Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии гестоза

На правахрукописи

Сударикова Елена Геннадьевна

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в ГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Севостьянова О.Ю.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент А.Д. Попов

кандидат медицинских наук, доцент В. В. Скрябина

Ведущее учреждение:

Российский государственный университет Дружбы народов

¿у У/О^

Защита диссертации состоится ........2004 года в .%.....часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д.39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Е.А.

Актуальность исследования Проблема ведения беременности, осложненной гестозом, по-прежнему представляет трудности в акушерской практике. Несмотря на достижения в изучении этиологии и патогенеза этого осложнения, возможности ранней диагностики и внедрения новых методов терапии, гестоз является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (В.И. Кулаков, 2003; МА Репина, 2000; Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 1999; А.Р. Mac Kay, C.G.Berg, H.K. Atrash, 2001). Велика значимость данного осложнения беременности в формировании соматического здоровья у женщин после родов. Постоянный поиск методов диагностики и лечения направлен на коррекцию механизмов развития гестоза. Схемы базовой терапии дополняются новыми препаратами, возрастает медикаментозная нагрузка не только на беременную, но и на плод (В.И. Кулаков, 2003; В.Е. Артемьев, Л.А Ецко, 1997). В связи с этим актуальным является изучение поливалентно действующих эфферентных методов лечения, одним из которых является лазерное излучение. Известны методики внутривенной лазеротерапии при гестозе, основной результат которых определяет влияние на систему детоксикации организма (В.В. Ветров, 2000; А.С. Беднарский, Н.А Чайка, 1995). Дальнейшее изучение механизмов лазерного действия показывает, что выбор диапазона и параметров излучения открывает возможности для применения неинвазивных чрескожных методик в клинической практике (М.А Каплан, 1997).

Таким образом, является актуальным обоснование применения новой методики низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексной терапии беременных с гестозом.

Цель исследования Разработать методику применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии беременных с гестозом легкой степени на основе механизмов л е действия к и

ее эффективности.

1 С.ПетеЛ»г г Л

' ОЭ ТЯЛрыаЮЬХ

Задачи исследования

1. Обосновать при экспериментальных исследованиях безопасность и дезинтоксикационное действие НИЛИ с суммарной дозой энергии 1,6х10-3Дж для применения в клинической практике.

2. Исследовать показатели системы гемостаза, иммунитета, степень эндотоксикоза при применении лазеротерапии у беременных женщин в комплексе лечения гестоза легкой степени.

3. Определить механизм лечебного действия НИЛИ при чрескожной методике.

4. На основе клинико-лабораторных исследований провести оценку эффективности чрескожной методики низкоинтенсивной лазеротерапии на область почек у беременных женщин с гестозом.

Научная новизна

Впервые для применения в комплексном лечении беременных с гестозом легкой степени в сроке 30-33 недели разработана методика чрескожной лазерной терапии на область почек с суммарной курсовой дозой энергии 1,6х10-3 Дж на основе экспериментальных и клинико-лабораторных исследований. Безопасность предложенной методики обоснована результатами экспериментальных исследований - отсутствием эмбриотоксического, тератогенного эффекта, отрицательного действия на репродуктивную функцию потомства 1-го поколения животных.

При включении курса лазеротерапии в комплекс лечения беременных с гетозом легкой степени отмечено более интенсивное купирование симптомов гестоза непосредственно после лечения, предупреждение прогрессирования степени тяжести данного осложнения в сроке доношенной беременности. Значимым результатом предложенного комплекса терапии явилось увеличение доли здоровых младенцев в 2 раза по сравнению с группой с традиционным лечением.

Впервые при гистологическом исследовании показано системное влияние лазерного излучения на сосудистое русло беременных в виде усиления микроциркуляции и развития ангиоматоза в плацентарной ткани.

Практическая значимость Предложена неинвазивная чрескожная методика лазеротерапии для применения в комплексном лечении гестоза легкой степени тяжести, оценка эффективности которой показана по клиническим параметрам: купирование симптоматики гестоза после завершения курса терапии, предупреждение прогрессирования гестоза к сроку доношенной беременности, снижение медикаментозной нагрузки у. пациенток в сроке доношенной беременности, снижение . частоты внутриутробной гипоксии и ишемических и геморрагических поражений ЦНС у новорожденных; и по динамике лабораторных показателей - снижение маркеров эндотоксикоза.

Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены на 4-ой научно-практической конференции «Лазер в медицине» (Екатеринбург, 2002г.), на заседании Ученого Совета ГУ НИИ ОММ (12.11.2003), областной комиссии по родовспоможению (Екатеринбург, 2003).

Публикации и внедрение По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Результаты клинической части работы внедрены в практику акушерских отделений ГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ». Результаты экспериментальных исследований используются в лекциях и практических занятиях биологического факультета кафедры «Физиология человека и животных» Уральского Государственного Университета.

Положения, выносимые на защиту 1. Использование НИЛИ на область почек с суммарной дозой энергии 1,6х10-3 Дж и поверхностной плотностью энергии 0,006 Дж/см2 является

б

безопасным для организма матери и плода, обладает дезинтоксикационным действием.

2. Применение выбранного режима НИЛИ на область почек в комплексе лечения беременных с гестозом легкой степени в сроке 30-33 недели является обоснованным с позиции предупреждения прогрессирования гестоза и профилактики перинатальной заболеваемости.

3. Локальное воздействие лазера на область почек при беременности обладает системным терапевтическим эффектом в виде усиления микроциркуляции и снижения показателей эндогенной интоксикации.

Объем и структура диссертации *

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на а* страницах, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 19 таблиц. Включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 228 источников, из них 153 отечественных и 75 иностранных.

Характеристика групп и методы исследования

Работа выполнена в два этапа и состоит из двух разделов: экспериментально-биологического и клинического. Экспериментальная часть проведена на базе Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий МЗ РФ в течение 2001-2002г.г. (директор д.м.н. СВ. Кузьмин). Клиническая часть исследования выполнена в акушерских клиниках ГУ НИИ ОММ МЗ РФ в течение 20012003 г.г. (директор д.м.н., проф. Г.А. Черданцева).

Для проведения лазеротерапии использовали АЛТ «Мустанг», модель 024 с излучающим терминалом МЛО1К (в клинической части работы), с излучающим терминалом ЛО3.2 (в эксперименте). Выходная мощность импульса соответствовала 10 Вт, частота импульсов - 80 Гц. Доза энергии (Е) составила 0,16х 10"'Дж, поверхностная плотность энергии (ППЭ)— 0,006Дж/см2. Время излучения для пациенток выбрано с использованием методики определения индивидуальной чувствительности к лазеру (Центр

лазерной медицины, рук. акад., д.м.н. В.М. Лисиенко ), в среднем составило 4,0±0,25 мин. Время облучения у экспериментальных животных определено с учетом меньшей площади излучателя для получения одинаковой поверхностной плотности энергии, составило в 1-ой серии эксперимента — 40 секунд, во 2-ой - 400 сек.

Экспериментальный раздел работы включал исследование влияния НИЛИ на организм беременных животных, развитие плода и новорожденного, проспективное наблюдение за потомством и их репродуктивной функцией для выявления возможного отрицательного отдаленного эффекта воздействия НИЛИ, исследование дезинтоксикационного действия, выбранной методики лазеротерапии при беременности. Проведено 3 серии опытов на 98 беременных белых крысах массой 180-240г. Постановка эксперимента основана на принципах, изложенных в Методических указаниях «По изучению эмбриотоксического действия химических веществ при гигиеническом обосновании ПДК в воде водных объектов» с соблюдением требований Приказа МЗ СССР №755 от 12.08.77 «О мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальных животных ».

Первая серия эксперимента выполнена на 40 здоровых беспородных белых беременных крысах, которые были разделены на 2 группы по 20 самок. Животным 1-й группы, начиная с 1-2-го дня беременности, через день применялось низкоинтенсивное лазерное излучение в импульсном режиме по чрескожной контактной методике в проекции почек. На 20-21-е дни беременности производился забой 10 крыс из каждой группы для проведения анализа эмбрионального материала, макроскопического и гистологического исследования органов самок. Определены следующие показатели: общая эмбриональная смертность, гибель эмбрионов до и после имплантации, показатель внутриутробной выживаемости, плодово-плацентарный индекс, количество живых плодов на одну самку. Проведено гистологическое и сследование печени, почек, надпочечников, плацент (работа выполнена зав.

лаборатории морфологических исследований ЦНИЛ УГМА к.м.н. Медведевой С.Ю.). Из показателей крови исследовали уровень лейкоцитов, тромбоцитов методом подсчета в камере Горяева. Остальные животные (по 10 самок из каждой группы) были оставлены до родов для наблюдения за потомством.

Во второй серии эксперимента было проведено исследование влияния НИЛИ на показатели эндотоксикоза. Животные были разделены на 3 группы. Первая группа - контрольная (11 крыс) - с физиологическим течением беременности. У беременных самок 2-й (10 крыс) и 3-й (10 крыс) групп был моделирован эндотоксикоз способом иммобилизации в течение 6 часов однократно на 18-й день беременности. Животным 3-й группы через сутки была предпринята лазеротерапия на область почек в течение 400 сек однократно (доза соответствовала суммарной дозе в 1-й серии эксперимента). Вторая группа не подвергалась воздействию НИЛИ. На 20-е сутки животные были умерщвлены способом декапитации, при котором осуществляли забор крови из яремной вены для исследования. Изучали показатели эндотоксикоза -вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) эритроцитов и плазмы (М.Я. Малахова, 1995), содержание гликогена в нейтрофилах (А.Л. Шабадаш, 1949). Уровень малонового диальдегида сыворотки (МДА) определяли унифицированным методом с использованием тест-наборов «Биоконт», триглицеридов - унифицированным ферментативным методом с использованием тест наборов «Вюсоп».

Третья серия эксперимента была посвящена наблюдению за потомством (87 крысят), родившимся от крыс, подвергавшихся воздействию НИЛИ в течение всей беременности (из 1-й серии эксперимента) и сравнена с контролем (67 крысят, родившихся от крыс с физиологической беременностью). Были оценены весовые показатели, поведенческие реакции животных. В половозрелом возрасте самки опытной-группы (17 крыс) были скрещены с интактными самцами для исследования показателей репродуктивной функции. Эмбриональные показатели сравнены с контролем (10 крыс)

Клинический раздел работы заключался в исследовании влияния НИЛИ в комплексной терапии гестоза легкой степени тяжести. Пациенток для обследования отбирали открытым когортным методом (по мере поступления беременных в акушерский стационар), в группы не были включены пациентки с тяжелыми формами экстрагенитальных заболеваний, с наличием опухолевых процессов любой локализации. По способу лечения беременные были разделены на 2 группы методом парной выборки.

Основную группу составили 30 беременных в сроке гестации 30-33 недели, которым в комплексе медикаментозной терапии был проведен курс лазеротерапии (7-10 процедур). В группу сравнения вошли 40 беременных в аналогичном сроке. Продолжительность и степень тяжести гестоза у беременных до начала лечения были одинаковы. Базовая терапия в обеих группах была сопоставима, соответствовала стандартам, изложенным в Методических рекомендациях МЗ РФ (1999) и включала препараты магния (магнезиальная инфузионная терапия в суточной дозе 5г сухого вещества, магне В6), седативные средства, дезагреганты, витамины, метаболическую терапию.

Из факторов риска в обеих группах следует отметить высокий процент беременных, имеющих отягощенную наследственность по гипертонической болезни - в основной группе 40,0+7,3%, в группе сравнения 45,0+6,3% (р>0,05), а также страдающих патологией сердечно-сосудистой системы (36,70 + 8,80% в основной и 32,50 + 7,41% в группе сравнения, р>0,05) и мочевыводящих путей (33,3 + 8,60 и 32,50 + 7,41% соответственно, р>0,05). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели большинство пациенток обеих групп -66,67+8,61% и 77,5+6,6% (р>0,05). У 6,7+4,56% женщин основной и у 7,5+4,16% беременных группы сравнения предыдущие беременности осложнились преэклампсией. Оперативные абдоминальные роды перенесли 16,7+6,81% пациенток основной группы и 5,0+3,45% женщин группы сравнения (р>0,05). Доля женщин, имевших перинатальные потери в анамнезе,

в группах не имела достоверных различий, составила 13,3+6,2% и 7,5± 4,16%, соответственно.

Таким образом, пациентки исследуемых групп по анамнестическим данным относились к группе высокого риска по развитию гестоза и перинатальных осложнений при данной беременности. Прежде всего, к факторам риска относилось наличие экстрагенитальной патологии матери и осложненное течение предыдущих беременностей и родов.

Обследование беременных обеих групп проводили по единой схеме. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале, рекомендованной МЗ РФ 1999г (методические рекомендации № 99/80).

Использованы гемограмма с подсчетом ЛИИ. Биохимические исследования (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, триглицериды, глюкоза) проводили унифицированными методами на полуавтоматическом фотометре «Coimay Plus». Из показателей гемостаза унифицированными методами определяли количество тромбоцитов (методом подсчета в камере Горяева), каолиновое время, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, тромбиновое время (З.С. Баркаган,1998), содержание фибриногена в плазме (хронометрический метод Клаусса), фибринолитические свойства крови (по эуглобиновому лизису), коэффициент тромбоэластографической активности (на гемокоагулографе ГКГМ4-02).

В комплекс иммунологических критериев входили сывороточные иммуноглобулины (класса А, М, G), которые определялись стандартным методом радиальной иммунодиффузии по Manchini G., уровень ЦИК (метод В. Гашковой,1978), определение комплементарной активности сыворотки (методика Л.С. Резниковой, 1967), изучение функционального состояния лейкоцитов (спонтанный и стимулированный НСТ-тест) (по Н. Виксману и А. Маянскому).

Для сопоставления полученные результаты в основной группе и группе сравнения с параметрами неосложненной беременности использованы

нормативы, разработанные в ГУ НИИ ОММ (К.М. Атаянц, 2000; Л.А. Пестряева, 2003).

Для определения состояния внутриутробного развития плода применены стандартные методики УЗИ (В.В. Митьков,1999). Осуществлено ультразвуковое исследование почек беременных (В.В. Митьков, 1999).

Морфологическое исследование плацент проводили по стандартной методике (В.А. Цинзерлинг,1998). Работа выполнена в отделении пато-морфологии НИИ ОММ научным руководителем, к.м.н., с.н.с. Н.Р. Шабуниной-Басок.

Обработку полученных данных проводили по общепринятым методам вариационной статистики. Изучали качественные и количественные параметры с определением средних величин и их квадратичных отклонений. Достоверные интервалы для всех величин вычислены с использованием таблиц распределения Стьюдента с уровнем вероятности 0,95. Оценку различий между опытными и контрольными группами по показателям эмбриональной гибели определяли методами непараметрической статистики по критерию X2. Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 8,0 для Windows 2000.

При изложении результатов исследования и оформлении таблиц использованы общепринятые сокращения: n — количество элементов в группе, р - достоверность различий сравниваемых групп, М±т - среднее значение исследуемого показателя и ошибка средней.

Результаты исследования В результате проведенного экспериментального исследования отрицательного влияния НИЛИ на организм беременной самки, плод и новорожденных не выявлено. Метрические и весовые показатели самок и плодов в опытной группе не отличалась от контроля. Беременность закончилась в срок рождением живых крысят. Анализ эмбриональных показателей не выявил отличий в исследуемых группах. При наблюдении за потомством и оценке их репродуктивной функции отдаленного неблагоприятного эффекта

лазеротерапии при беременности не получено. Гистологическое исследование внутренних органов животных (печени, почек, надпочечников и плацент) выявило усиление микроциркуляции без структурного поражения тканей. Локальное облучение привело к системному воздействию на микроциркуляторное звено органов, что согласуется с ранее исследованными механизмами взаимодействия луча лазера с биологическими тканями.

В эксперименте при сравнительной оценке уровня тромбоцитов и лейкоцитов, отражающих миелоидный и лейкоцитарный ростки кроветворения, достоверных отличий не обнаружено. Уровень МДА сыворотки крови, одного из наиболее значимых показателей функционирования антиоксидантной защиты, оставался неизменным при лазерном облучении в течение всего периода беременности.

При моделировании эндогенной интоксикации у беременных крыс были получены лабораторные маркеры эндотоксикоза: повышение ВН и СММ на эритроцитах, уменьшение содержание гликогена в нейтрофилах. После

Таблица 1

Анализ показателей эндотоксикоза у экспериментальных животных, М±т

Исследуемые параметры 1 группа (п=11) 2 группа (п=9) 3 группа (п=9) Р 1-2 Р 2-3 Р 1-3

ВН и СММ плазмы, усл. ед. 0,025±0,004 0,04610,011 0,054±0,008 <0,05 >0,05 <0,05

ВН и СММ эритр. усл. ед. 0,33± 0,02 0,69 ±0,04 0,43±0,01 <0,001 <0,001 <0,001

МДА, Мкмоль/л 1,19± 0,07 1,63+ОД 4 1,53±0,21 <0,05 >0,05 >0,05

Гликоген, уел ед. 228,4±7,51 160,8+7,55 208,4±10,32 <0,01 <0,01 >0,05

Триглицериды, ммоль/л 3,41±0,48 3,22+0,39 2,93+0,38 >0,05 >0,05 >0,05

лазерного воздействия обратная динамика этих показателей отражает начальные этапы детоксикации и элиминации (табл.1). Полагаем, что дезинтоксикационный эффект НИЛИ связан с его действием на клеточную мембрану и нормализацией внутриклеточного гомеостаза.

Таким образом, результаты эксперимента показали безопасность и лечебный эффект избранного режима лазерного излучения при беременности.

В клинической части работы у беременных женщин основной и сравнительной групп было отмечено раннее начало гестоза. Отечный симптом регистрировался в основной группе с 25,60+0,60 недель беременности, в группе сравнения — с 24,40+0,50 недель (р>0,05). По результатам контроля за суточным гидробалансом исходно группы были сопоставимы, что подтверждено его структурой и величиной превышения диуреза над водной нагрузкой (р>0,05). Субъективная оценка отечного симптома в виде парестезий пальцев рук представлена равнозначно: 33,30+8,60% и 37,50+2,10% (р>0,05).

Впервые артериальная гипертензия зарегистрирована у 26,7+8,1 % женщин основной группы в сроке 25,40+1,96 недель беременности, в группе сравнения у 27,5+7,1 % пациенток - в 29,91+ 0,81 недель (р>0,05). Исходный

уровень максимальных значений систолического, диастолического, среднего артериального давления и минимального значения пульсового давления в обеих группах не имел различий (р>0,05) (рис.1) Структура форм гестоза в

исследуемых группах при первичном обследовании была равнозначной (табл.2).

Таким образом, при поступлении в отделение патологии беременных перед началом лечения все пациентки страдали гестозом легкой степени, а группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Сравнительный анализ, проведенный непосредственно после лечения, показал более высокую эффективность медикаментозного комплекса с применением НИЛИ, что выразилось в интенсивности купирования отечного симптома. При этом у женщин основной группы объем превышения диуреза над водной нагрузкой возрастал в сопоставлении с исходными данными в 2,6 раза (р<0,01) и с группой сравнения - в 1,6 раза (р<0,001). Положительная динамика в лечении отечного симптома наблюдалось в среднем через 1,73+0,13 дня после начала использовании НИЛИ и лишь через 1 неделю (7,03+0,39 дня) при проведения традиционной терапии (р<0,01). После лечения парестезии пальцев рук купировались у всех беременных основной группы (р<0,01). Однако они сохранялись у каждой пятой пациентки в группе сравнения (р<0,01). На этом же этапе в обеих группах наблюдалось статистически значимое снижение всех основных характеристик артериального давления (р<0,01) (рис.1).

В последующем проводили сопоставление степени выраженности симптоматики гестоза перед родоразрешением, которое было предпринято у пациенток основной группы в сроке беременности 38,63+0,22 недель и в группе сравнения - в 38,45+0,19 недель (р>0,05).

Заслуживала внимания динамика частоты патологических прибавок массы после завершения лечения, которая в 2,62 раза была ниже в основной группе (р<0,01). При анализе динамики артериальной гипертензии следует отметить, что в сроке доношенной беременности у женщин основной группы сохранялся уровень АД и всех его составляющих в пределах нормальных значений (р>0,05) (рис.1). В группе сравнения наблюдалось прогрессирование этого симптома, как по частоте (р<0,05) (табл.2), так и по степени

выраженности (р<0,001) (рис.2). Кроме того, традиционная терапия не предотвращала развития в доношенном сроке классической триады симптомов гестоза, которая в 2 раза чаще регистрировалась в основной группе (р<0,05).

Одним из косвенных критериев степени тяжести- гестоза является потребность в медикаментозном лечении. Существенные различия наблюдались в необходимости применения базовой магнезиальной терапии перед родами. Пациентки основной группы, получившие этот препарат, составили в сроке доношенной беременности 43,30±9,10%, в группе сравнения - 70,00+7,30% (р<0,05). В группе сравнения потребность в использовании плановой гипотензивной терапии прогрессивно возрастала к сроку родов (р<0,05). Предпочтение отдавалось антагонистам кальция.

После использования лазеротерапии при доношенной беременности

Таблица 2.

Удельный вес форм гестоза при первичном обследовании и в сроке доношенной беременности, М± ш

Исследуемые параметры Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=40) Р1-2 Р1-3 РЗ-4 Р2-4

Первич обсл-е Перед родами Первич обсл-е Перед родами

Вызванные беременностью отеки,% 56,6± 9,1 66,7± 8,6 70,0± 7,3 35,0± 7,5 > 0,05 > 0,05 < 0,01 < 0,01

Вызванные беременностью отеки с про-теинурией, % 16,7 ±6,8 6,/ ±4,6 2,5 ±2,5 7,5 ±4,2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Вызванная беременностью гипертензия без значительной про-теинурии,% 26,7 ±8,1 20,0 ±7,3 27,5 ±7,1 45,0 ±7,9 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеин-урией, % 6,7 ±4,6 12,5 ±5,2 > 0,05 < 0,05 > 0,05

структура клинических форм гестоза не имела существенных различий при сопоставлении с этапом первичного обследования. К моменту родов в основной группе преобладал гестоз легкой степени, в группе сравнения конкурировали по частоте легкая и средняя степень тяжести патологии, что

было обусловлено статистически значимым ростом удельного веса последней в сопоставлении с основной группой (рис.2).

Обобщая полученные результаты, следует заключить, что при применении традиционного медикаментозного комплекса коррекции гестоза отмечены более интенсивные темпы прогрессирования осложнения и развитие

основная группа группа сравнения

□ легкая @ средняя ■ тяжелая Рис.2. Структура гестоза по степени тяжести в доношенном сроке переменности

качественно иных, более тяжелых форм, нежели при использовании НИЛИ.

На следующем этапе нами проведено сравнение особенностей родов и развития новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Отмечен одинаковый удельный вес срочных родов, который составлял в основной группе 96,70+3,26%, в группе сравнения - 95,00+3,45%. У 23,30+7,72% женщин основной группы и у 20,00+6,32% пациенток группы сравнения роды имели физиологическое течение (р>0,05). Среди осложнений в родах в группе сравнения чаще регистрировалось прогрессирование гестоза (р<0,01), несвоевременное излитие околоплодных вод (р>0,05).

Роды через естественные родовые пути произошли у 63,30+8,80% беременных основной группы и - 77,50+6,6-% группы сравнения. Операцией кесарева сечения беременность завершилась у 11 пациенток основной группы и

у 9 - группы сравнения. При одинаковом удельном весе оперативных родов доля экстренных вмешательств была выше в группе сравнения (р<0,05).

Таким образом, при исходно сопоставимых группах по основным клиническим характеристикам при использовании традиционной терапии гестоза отмечалось более выраженное прогрессирование осложнения в сроке доношенной беременности, потребовавшее большей медикаментозной нагрузки и активной акушерской тактики.

Большинство пациенток родоразрешились доношенными детьми с пропорциональным типом физического развития. Оценка по шкале Apgar соответствовала удовлетворительному состоянию новорожденных детей. На 1-ой минуте младенцы основной группы были оценены на 7,27+0,18 балла, группы сравнения - 6,98+0,17 балла. На 5-ой минуте этот показатель соответствовал 8,25+0,12 балла и 8,03+0,12 балла. Средние значения антропометрических показателей новорожденных были сопоставимы. Структура заболеваемости новорожденных наглядно демонстрирует более благоприятные исходы в основной группе - уменьшение частоты ишемических и геморрагических поражений ЦНС за счет преобладания легкой степени внутриутробной гипоксии при сопоставлении с группой сравнения (табл.3). Перинатальных потерь в исследуемых группах не наблюдалось. Таким образом, применение лазеротерапии в комплексе лечения гестоза легкой степени определило не только более выраженный положительный эффект непосредственно сразу после завершения лечения по сравнению с традиционной терапией, но и характеризовалось пролонгированным действием, что продемонстрировали результаты сравнительного анализа. Ведущим положительным моментом лечебного воздействия в отдаленном периоде явилось сохранение в сроке доношенной беременности исходной структуры гестоза как по клиническим вариантам, так и по степени тяжести с последующим формированием более благоприятных перинатальных исходов и лучшего уровня здоровья новорожденных детей.

Таблица 3

Структура заболеваемости новорожденных исследуемых групп, М±ш

Исследуемые параметры Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=40) Р

Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов, абс. число, % 3 (10,00+5,48) 12 (30,00±7,25) <0,05

легкой степени, абс. число, % 3 (100,00) 5 (41,70±13,23) <0,01

средней степени, абс. число, % - 7 (58,30±14,23) <0,01

Средняя и умеренная асфиксия при рождении, абс. число, % 13 (43,30±9,05) 12 (30,00±7,25) >0,05

легкой степени, абс. число, % 6 (46,20±13,83) 5 (41,70±14ДЗ) >0,05

средней степени, абс. число, % 7 (53,80±13,82) 7 (58,30±13,23) >0,05

Морфофункциональная незрелость, абс. число, % 11 (36,70±8,80) 23 (57,50±7,81) >0,05

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, абс. число, % 8 (20,00±6,32) <0,01

Синдром угнетения ЦНС, абс. число, % - 1 (2,50±2,47) >0,05

Ишемия мозга, абс. число, % 6 (20,00±7,30) 31 (77,50+6,60) <0,01

Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние, абс. число, % 6 (15,00+5,64) <0,01

Инфекция перинатального периода (неуточненная), абс. число, % 3 (10,00±5,48) 10(25,00±6,85) >0,05

По исходным лабораторным показателям группы были сопоставимы. Динамика лабораторных изменений в группе сравнения указывала на повышение содержания продуктов метаболизма, отражающих эндогенную интоксикацию: креатинина, триглицеридов, ЦИК, а также снижение уровня общего белка и альбуминов сыворотки крови. Нарастание токсических метаболитов соответствовало клинической картине прогрессирования гестоза. Основными эффектами комплексной терапии гестоза с применением лазера являлись снижение показателей интоксикации: метаболических (триглицеридов), иммунологических (ЦИК, НСТ-теста, лейкоцитов), гемостазиологических (повышение числа тромбоцитов). После лечения в

Таблица 4

Динамика лабораторных показателей эндогенной интоксикации у беременных, М±ш

Исследуемые показатели Неослож пенная бер-ть (п=25) Основная группа Группа сравнения PI-2 PI-3 P2-3 P4-S P« Р5-6

До лечения (1) После лечения (2) Перед родами (3) До лечения (4) После лечения (5) Перед родами (6)

ЦИК, усл. ед 37,04± 4,70 п=33 60,24± 5,44" п=17 28,00± 3,70*** п=10 30,46± 5,13** п=13 60,63± 5,50" п=27 58,85± 4,85' п=13 58,84± 6,70" п=19 < 0,001 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

НСТ-тест лейкоцитов, % 19,81t 2,16 п=32 15,13± 2,01 п=15 8,90± 2,27" п=10 13,20± 2,91 п=10 13,24± 1,74' п=25 12,33± 2,70" п=12 15,05± 3,26 п=19 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Триглицери ды, ммоль/л 1,60± 0,23 п=30 1,52± 0,11** п=30 1,17± 0,06 п=25 1,18± 0,06 п=19 1,04± 0,04' п=10 1,23± 0,11 п=10 1,48± 0,16 п=10 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

Общий белок, г/л 68,08± 1,41 п=45 67,63± 1,04. п=30 68,53± 1,15 п=29 67,16± 1,03* п=29 69,65± 1,08 п=39 -н sS-b 64,17± 0,79' п=31 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01 >0,05

Альбумин, г/л 40,75± 1,01 п=45 38,85± 0,56 п=30 40,38± 0,63** п=28 40,12± 0,74** п=22 39,26±0, 40 п=8 38,00± 0,34 п=8 37,95± 0,23' п=8 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01 >0,05

Лейкоциты, 10'/л 7,83 А 0,20 п=25 10,94± 0,48'" п=29 9,3 6± 0,46" п=23 9,12± 0,37" п=26 9,81± 0,38"' п=34 9,80± 0,49" п=34 9,33± 0,43" п=33 <0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ЛИИ, усл.ед. 1,23± 0,14 п=25 1,57± 0,14 п=24 1,15± 0,13 п=24 1,43± 0,15 п=20 1,59± 0,16 п=20 1,44± 0,17 п=20 1,51± 0,16 п=21 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Тромбоциты Ю'/л 231,67± 3,71 п=45 185,47± 4,07'" п=30 199,17± 4,05**"' п=30 190,57± 4,06"' п=30 186,80± 3,83"' п=35 183,07± 4,44"' п=30 182,26± 4,20'" п=34 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: * - уровень достоверности различий соответствующих этапов обследования в группах при р<0,05, ** - при р <0,01*** - при р<0,01;'-достоверность различий с параметрами неосложненной беременности при р<0,05, "-при р<0,01, '"-при р<0,001.

основной группе наблюдалось сохранение уровня общего белка и фракции альбумина на уровне «нормы беременных», оставаясь таким до родов (табл.4).

По клинической классификации фетоплацентарная недостаточность у беременных исследуемых групп относилась к компенсированной форме. Однако морфологические изменения, отмеченные при гистологическом исследовании, позволили объяснить различия перинатальных исходов.

При микроскопии плацент основной группы в 92,9+4,85% исследований отмечался компенсаторный ангиоматоз (образование новых сосудов) зрелых хориальных ворсин, носящий выраженный характер — до 70-85% ворсин в поле зрения. Ворсины содержали до 8-9 сосудов, в то время, как в группе сравнения их число не превышало 3-4. Сосуды имели тонкую стенку, увеличено общее количество синцитиокапиллярных мембран, через которые происходит транспортный обмен. Компенсаторные преобразования затрагивали также сосуды стволовых ворсин.

Таким образом, лазерное излучение обладает действием на клеточные мембраны, нормализует функцию клеток. Принимая во внимание результаты морфологических исследований, можно отметить системное влияние локальной чрескожной лазеротерапии на кровообращение. Клинически эффект НИЛИ проявлялся детоксикацией, усилением микроциркуляции и пролиферации компонентов сосудистой системы. Применение лазеротерапии в комплексном лечении гестоза имело положительный эффект не только после лечения, но и сохраняло отдаленное влияние на дальнейшее течение беременности, что способствовало благоприятному течению родов и состоянию новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. Применение лазеротерапии на область почек с суммарной дозой энергии 1,6х10-3Дж и поверхностной плотностью энергии 0,006 Дж/см2 у беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести определяет купирование клинической картины гестоза, которое проявляется снижением частоты и степени выраженности отечного симптома, увеличением диуреза, снижением среднего артериального давления с 89,85+2,14 до 79,69+1,12 мм рт

ст (р<0,01). Под действием лазера уменьшается степень прогрессирования осложнения к сроку доношенной беременности - в основной группе преобладает легкая степень гестоза (86,7±6,21% пациенток), гестоз тяжелой степени отсутствует. Улучшаются перинатальные исходы - у новорожденных основной группы при сопоставлении с группой сравнения в 3 раза реже регистрируется вутриутробная гипоксия и в 3,9 раза - ишемические поражения

цнс.

2. Под влиянием лазеротерапии происходит снижение и нормализация лабораторных маркеров эндотоксикоза: снижение концентрации триглицеридов с 1,52±0,11 до 1,17±0,06 ммоль/л, сохранение уровня альбумина в пределах нормы до срока родов - 40,38±0,63 г/л в основной группе и 37,95±0,23 г/л в группе сравнения, снижение интенсивности образования активных форм кислорода в спонтанном НСТ-тесте с 15,13±2,01 до 8,90±2,27 % при сохранении функционального резерва фагоцитов, снижение ЦИК в 2,2 раза (60,24±5,44 усл. ед. до лечения и 28,00±3,70 усл. ед. после лечения), уменьшение ЛИИ на 26,8%.

3. Локальное воздействие лазера на область почек вызывает усиление микроциркуляции внутренних органов у экспериментальных животных, усиление микроциркуляции, ангиоматоз ворсин, повышение функциональной активности периферических «резервных» отделов плаценты человека.

4. Дезинтоксикационное действие лазеротерапии показано снижением интегрального показателя эндотоксикоза (ВН и СММ эритоцитов) с 0,69±0,04 до 0,43±0,01 усл. ед, снижением ЦИК в 2,2 раза, триглицеридов в 1,3 раза, уменьшением ЛИИ с 1,57±0,14 до 1,15±0,13.

5. Методика чрескожной низкоинтенсивной лазеротерапии на область почек является безопасной в связи с отсутсвием эмбриотоксического и тератогенного эффекта, а также неблагоприятного действия на репродуктивную функцию 1-го поколения экспериментальных животных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение чрескожной лазеротерапии на область почек рекомендуется в сроке беременности после 30 недель пациенткам с гестозом легкой степени (шкала МЗ РФ 1999) в условиях отделения патологии беременности акушерского стационара.

2. Перед началом процедур проводят исследование функции почек беременных с помощью лабораторных тестов (общий анализ мочи, проба Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи), ультразвуковое сканирование почек беременной, УЗИ плода, обследование на маркеры эндотоксикоза: ЛИИ, ЦИК, триглицериды, НСТ-тест.

3. До начала процедур рекомендуется обследование на маркеры урогенитальной и бактериальной инфекции, при выявлении - санация.

4. Противопоказаниями к применению лазеротерапии являются — индивидуальное отсутствие чувствительности к лазерному излучению, опухолевые процессы, острая стадия воспалительных заболеваний, мочекаменная болезнь и аномалии расположения почек, декомпенсированная стадия экстрагенитальных заболеваний, суб- и декомпенсированная форма ХФПН, гестоз средней и тяжелой степени тяжести, неотложные акушерские состояния.

5. Критериями контроля эффективности лечения являются клинические стандарты ведения женщин с гестозом (АД, диурез, масса тела) и

"ллабораторные: ЛИИ, уровень лейкоцитов, тромбоцитов, триглицеридов, ЦИК, ЛИИ, НСТ-тест, лабораторные почечные пробы.

6. Методика проведения лазеротерапии. Процедуры лазеротерапии проводятся медицинским персоналом в условиях кабинета физиолечения акушерского стационара, ежедневно (допустим перерыв не более 2-х дней). Для проведения лазеротерапии рекомендуется использование АЛТ «Мустанг», модель 024 или другого аппарата, имеющего аналогичные параметры и режим воздействия.

Перед проведением 1-ой процедуры осуществляют забор крови из периферической вены для определения чувствительности к лазерному воздействию по методике, разработанной в Центре лазерной хирургии (г. Екатеринбург). Методика, основанная на определении оптической плотности плазмы с помощью рефрактометрии, позволяет выбрать индивидуальное время воздействия для каждой пациентки.

Мощность излучения на конце световода АЛТ «Мустанг» устанавливают на 10 Вт, частота импульсов — на 80 Гц.

7. Перед и после процедуры регистрируют жалобы пациентки проводится измерение АД, пульса, частоты сердцебиений плода. В положении беременной сидя на область почек (уровень Т10 - Т-Ц) поочередно справа и слева по паравертебральным линиям по контактной стабильной методике с помощью излучателя типа МЛО1К проводится сеанс лазеротерапии. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

8. После завершения курса лазеротерапии беременным проводят исследование лабораторных критериев эндотоксикоза, функция почек контролируется почечными лабораторными пробами, УЗ-сканирование почек проводят по показаниям. Состояние плода оценивают с помощью стандартных методик УЗИ и КТГ-мониторинга. При удовлетворительных результатах клинико-лабораторного обследования беременную выписывают из стационара с рекомендацией контрольной явки в 34-35 недель в однодневный клинико-диагностический стационар и дородовой госпитализации в 38 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунные показатели беременных животных // Иммунология Урала. - 2002. - №1 (2). - С.86, соавт. О.Ю. Севостьянова.

2. Поиск новых методов терапии гестоза // Сборник статей «Новые идеи в философии науки и научном познании». - Екатеринбург: УрО РАН, 2002. -С. 152-157.

3. Экспериментальное обоснование дезинтоксикационного эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения при беременности // Материалы 4-го Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2002. - С.584-585, соавт. О.Ю. Севостьянова, Л.Д. Шейко.

4. Современные методы лечения гестоза (литературный обзор) // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь.-Екатеринбург, 2001. -С.232-235, соавт. О.Ю. Севостьянова, В.В. Якушева.

5. Экспериментальное исследование отдаленного эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения на репродуктивную функцию // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. -С.469, соавт. О.Ю. Севостьянова, Л.Д, Шейко.

6. Оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляторное русло в эксперименте // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - С. 194, соавт. О.Ю. Севостьянова, Л.Д, Шейко, С.Ю. Медведева.

Подписано к печати 19.O1.O4 Формат 60х84 1/16 Объем 1. 0 п. л. Тираж 100 Заказ 102

Цех № 4 ОАО "Полиграфист" г. Екатеринбург. Тургенева, 20

Р- 2644