Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование показаний к релапаротомии и прогнозирование исхода при распространенном перитоните.

На правах рукописи

СТАРИКОВА АЛЛА ИВАНОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИИ К РЕЛАПАРОТОМИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.01.17-Хирургия

2е НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005539988

Пермь 2013

005539988

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Сандаков Павел Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Кукош Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород) Галимзянов Фарид Багизович

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург) Ведущая организация:

ГБОУ ««Южно-Уральский государственный медицинский университет»» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом — на сайтах академии: www.psma.ru и ВАК: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Малютина H.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенный перитонит (РП) до настоящего времени является основной причиной летального исхода у больных хирургического профиля. Летальность при РП, по данным разных авторов, колеблется от 12,5 до 60%.

Для успешного лечения тяжелых форм перитонита важно своевременно выявлять неэффективность проводимой терапии и необходимость релапаротомии. Особо важным является определение эффективности лечения на этапе прогноза, так как это позволяет своевременно проводить коррекцию лечебных мероприятий. Прогнозирование исходов распространенного перитонита в настоящее время производится при помощи шкал оценки полиорганной недостаточности (SOFA, MODS и др.). Однако существующие на сегодняшний день методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных методик прогноза исхода РП продолжается [Савельев B.C., 2012].

Показанием для релапаротомии обычно служит наличие 20 и более баллов прогностического индекса релапаротомии (ПИР) [Pusajo J.F. et al., 1993]. Однако достоверно оценить этот индекс возможно только через 96 часов после операции. К тому же он включает субъективные и не конкретизированные критерии оценки (боль в животе через 48 часов после операции; патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции). Продолжается разработка объективных показаний к релапаротомии [Суковатых Б.С., 2012].

Для прогноза различных явлений в экономических дисциплинах широко применяют трендовый анализ. При трендовом анализе динамики синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с использованием баллов шкалы динамической оценки

органной дисфункции (ШДООД) существует возможность оценки течения распространенного перитонита и прогноза для жизни больных.

Важной составляющей прогрессирующей полиорганной недостаточности у больных распространенным перитонитом является сердечная недостаточность, рост которой приводит к смерти. Контроль волемической нагрузки на малый круг кровообращения, профилактика развития отека легких и адекватная своевременная коррекция объема инфузионной терапии остаются важным компонентом при устранении сердечной недостаточности [Костюченко К.В., 2009].

Применение индекса торакального объема жидкости (ИТОЖ) [Думлер A.A., 2009] с целью определения волемической нагрузки на малый круг кровообращения, а также такие показатели, как центральное венозное давление (ЦВД), суточный объем диуреза, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрит позволяют проводить расчет объема инфузионной терапии при распространенном перитоните.

Объект исследования: больные распространенным перитонитом различной этиологии и тяжести течения в соответствии с классификацией B.C. Савельева (2006 г.).

Предмет исследования: тяжесть течения и эффективность лечения распространенного перитонита, адекватность устранения гиповолемии при распространенном перитоните.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных распространенным перитонитом за счет совершенствования оценки прогноза и выбора тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1) определить наиболее значимые прогностические факторы летального исхода при распространенном перитоните;

2) разработать способ определения показаний к релапаро-томии при распространенном перитоните, основанный на объективных критериях;

3) разработать способ оценки эффективности проводимого лечения на этапе прогноза исхода распространенного перитонита;

4) оценить способ проведения инфузионной терапии при распространенном перитоните под контролем индекса торакального объема жидкости и его эффективность на стадии прогноза исхода заболевания.

Научная новизна исследования. В результате трендового анализа баллов шкалы динамической оценки органной дисфункции установлено, что формирование и купирование полиорганной недостаточности при распространенном перитоните в смежные трое суток после операции развивается в виде полиномиальной функции. Динамика СПОН характеризуется периодами ускорения и замедления.

При установлении стадии полиорганной недостаточности в сочетании с оценкой количества палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови разработан способ определения показаний к релапаротомии в ранние сроки после операции. Впервые выявлено на этапе прогноза, что расчет объема инфузионной терапии при восполнении гиповолемии по данным ИТОЖ более эффективен, чем по данным центрального венозного давления, суточного объема диуреза и показателям гемоконцентрации (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).

Практическая значимость работы

Выявление прогностически значимых факторов летального исхода при распространенном перитоните позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия. ТПДООД позволяет проводить оценку динамики СПОН без измерения газов крови, что расширяет границы применения шкалы. Ее можно широко использовать не только в отделениях реанимации и интенсивной терапии, но и в хирургических отделениях стационара. Трендовый анализ баллов полиорганной

недостаточности позволяет установить стадию СПОН, что, в свою очередь, помогает своевременно определить показания к релапаротомии или коррекции интенсивной терапии. Оптимизация мер по коррекции гиповолемии исходя из данных ИТОЖ позволяет оценить волемическую нагрузку на малый круг кровообращения и своевременно выявить ранние признаки отека легких.

Положения, выносимые на защиту:

1. Способ определения показаний к релапаротомии в послеоперационном периоде позволяет своевременно установить необходимость повторного хирургического вмешательства при осложненном течении распространенного перитонита.

2. Способ определения эффективности лечения при распространенном перитоните позволяет в ранние сроки оценить его качество у конкретного больного.

3. Прогноз исхода распространенного перитонита позволяет оценить качество стандартных и вновь предложенных способов лечения.

4. Купирование гиповолемии под контролем индекса торакального объема жидкости является эффективным способом и позволяет снизить летальность при распространенном перитоните.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 2008), научно-практической конференции молодых ученых «Клинические и морфологические аспекты гнойной хирургии в рамках выставки "Медицина и здоровье"» (Пермь, 2008); V Всероссийской научной конференции общих хирургов (с международным участием), объединенной с Пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия и инфекция в хирургии межведомственного научного совета по

хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН» (Нижний Новгород, 2009); Краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2011), а также на сайте Российского общества хирургов - \у\у\у.общество-хирургов.рф от 17.06.13 г. в виде статьи и отзывов.

Внедрение в практику. Способ определения показаний к релапаротомии у больных РП, способ определения эффективности проводимых мероприятий, способ выявления гиповоле-мии по ИТОЖ и расчет адекватного суточного объема инфу-зионной терапии применяются в работе хирургических отделений Городской клинической больницы № 4 г. Перми.

Получены 3 акта внедрения результатов в практику от 31.03.2009 в ГКБ№ 4:

1) способ оценки динамики органной дисфункции у больных с РП,

2) способ оценки тяжести больных с РП,

3) способ определения степени нарушения центральной гемодинамики у больных РП.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично участвовала в операциях, курировала и обследовала 46 больных при помощи полиреокардиографии, предложила определять стадии полиорганной недостаточности у больных РП при помощи трендового анализа, способы определения показаний к релапаротомии и определения эффективности проводимой терапии, расчет необходимого объема инфузионной терапии в зависимости от индекса торакального объема жидкости и провела статистическую обработку полученного материала.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, 4 из них в журналах, рекомендованных для публикации ВАК;

получен 1 патент на изобретение, 2 приоритетные справки на патент, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт, 1 — на рацпредложение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстрирована 18 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 203 наименования, в том числе 131 — отечественных и 72 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базе кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, МУЗ ГКБ № 6 и МУЗ ГКБ № 4 (с 2012 г. - ГАУЗ ПК ГКБ № 4) г. Перми с 2001 по 2013 год.

Для прогнозирования исхода РП, определения показаний к релапаротомии и оценки эффективности проводимой терапии был проанализирован 241 случай РП: ретроспективно - 134 больных, проспективно — 92, дополнительно, для сравнения шкал оценки динамики полиорганной недостаточности, — 15 пациентов.

Статистическая совокупность больных РП была рандомизи-рована методом перемешивания генеральной совокупности. Необходимый объем выборки был рассчитан статистически и составил для ретроспективного анализа 10 человек, для проспективного — 17. Статистическую обработку материала и трендовый анализ производили при помощи программ Statistica 6 и Microsoft Office Excel 2003.

Ретроспективно проведен анализ 134 случаев распространенного перитонита. Для определения наиболее значимых прогностических признаков летального исхода были отобраны истории болезни 94 умерших пациентов. Истории болезни еще 40 больных с клиникой полиорганной недостаточности были выбраны для оценки прогноза релапаротомии. У 20 из 40 больных, составивших основную группу, была выполнена рела-паротомия не ранее 3 суток после операции. Средний возраст больных был 57,2 ± 6,2 года. Еще у 20 человек, составивших группу сравнения, релапаротомии не было. Их средний возраст составил 56,4 ± 8,8 года.

В обеих группах определяли необходимость релапаротомии по ПИР и по предложенному способу, а также оценивали эффективность прогноза этих способов.

При проспективном анализе больные были разделены на основную группу и группу сравнения. В основную группу вошли 46 человек - 34 мужчины и 12 женщин в возрасте от 15 до 85 лет, средний возраст - 48,9 ± 5,8 года. Группу сравнения составили 46 больных - 35 мужчин и 11 женщин в возрасте от 15 до 91 года, средний возраст 45,6 ± 5,7 года. Группы сформированы в зависимости от подхода к определению объема инфузионной терапии: в основной группе при расчете использовали ИТОЖ, а в группе сравнения - ЦВД, суточный объем диуреза, количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрит. Эффективность проводимого лечения в группах оценивали по стадии полиорганной недостаточности, определяющей исход заболевания, количеству осложнений и летальности.

К критериям включения были отнесены: распространенный характер перитонита (классификация В.С. Савельева, 2010), операция по экстренным показаниям, лапаротомный доступ при операции.

Критерии исключения: наличие лапаростомы и трахеосто-мьт у больных группы проспективного анализа (невозможно наложить электроды для расчета ИТОЖ), релапаротомия ранее

3 суток после операции у больных группы ретроспективного анализа, перитонит вследствие панкреонекроза.

Проведена проверка на однородность тяжести состояния больных РП основной группы и группы сравнения в обоих разделах анализа материала. Нозологические формы при РП были самые разнообразные: перфоративная язва желудка и ДПК, острый аппендицит, кишечная непроходимость, закрытая травма живота, перфорация тонкой кишки инородным телом, инфицированная киста поджелудочной железы с перфорацией, диверти-кулит тонкой кишки с перфорацией, тромбоз мезентериальных сосудов, рак желудка с перфорацией, ущемленная грыжа и др.

Прогностическая ценность факторов риска летального исхода при РП определена методом ранжирования. Было выбрано 19 критериев у 103 умерших пациентов (94 ретроспективно и 9 обследованных больных при проспективном анализе).

Для определения специфичности и чувствительности способа выявления гиповолемии по ЦВД, артериальному давлению, пульсу, суточному объему диуреза и показателям гемокон-центрации у пациентов с РП производилось определение этих же критериев у 49 больных с острой сердечной недостаточностью на фоне острого инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии.

СПОН выявляли при помощи ШДООД (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200600055 от 13.11.2006 г.) и шкалы Екатеринбург-2000. Корреляция баллов ШДООД с баллами шкалы SOFA была предварительно подтверждена методом Спирмена на группе больных РП (р = 0,000006, г = = 0,897907, п= 15).

Прогноз исхода РП оценивали при помощи трендового анализа, который позволил определить стадию СПОН (удостоверение на рац. предложение № 2581 от 17.04.2012 г.). Выбор объема инфузионной терапии осуществляли в зависимости от ИТОЖ (патент на изобретение № 2359617 от 27.06.2009 г.), оценивали эффективность лечения в целом

(заявка на патент № 2013120450 от 30.04.2013), а также выявляли необходимость проведения релапаротомии (заявка на патент № 2013120439 от 30.04.2013 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Методом ранжирования определены факторы риска летального исхода. Наиболее значимыми из них явились ИТОЖ, полиномиальная линия тренда баллов ШДООД за 1-е - 3-й сутки с признаками ускорения прогрессирования СПОН (табл. 1).

Таблица 1

Значимость признаков прогноза летальных исходов при перитоните

Признаки Доля значимости (Р)

ИТОЖ, полиноминальная линия тренда баллов ШДООД за 1-е-3-й сутки. 0,91-1,0

Баллы ШДООД, объем диуреза/сутки, гипопротеинемия, незрелые формы лейкоцитов более 2%, палочкоядерный сдвиг более 20% 0,81-0,9

Уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, показатели токсичности плазмы, температура тела менее 36°С или выше 38°С 0,71-0,8

Тромбоциты, СОЭ, глюкоза, изменение артериального давления в течение суток на 30 и более мм рт. ст., ЦВД, критерии SIRS 0-0,7

Таким образом, трендовый анализ баллов ШДООД является более достоверным критерием в плане прогноза летального исхода, чем количество баллов.

При трендовом анализе баллов ШДООД у всех 132 больных выявлен отрезок полиномиальной линии тренда, соответствующий одной из стадий СПОН, со статистически значимым коэффициентом аппроксимации Я2 = 1,0. В результате определены 4 стадии СПОН (рисунок.).

баллы

Рис. Кривая полиномиального типа

1-я стадия - стадия оживления — отражает прогрессиро-вание полиорганной недостаточности с ускорением. При этом отмечается прирост количества баллов ТТТДООД по отношению к предыдущим суткам — более чем на 100%. Термин «оживление» не отражает клинический смысл этого состояния. Целесообразно эту стадию назвать стадией возникновения и развития полиорганной недостаточности.

2-я стадия — стадия подъема — характеризует начало ответа организма на повреждение органов и систем и замедление процессов СПОН. Прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам — менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать стадией замедления развития полиорганной недостаточности.

3 -я стадия — стадия спада — выявляет начало процесса выздоровления и прогрессирующее уменьшение явлений полиорганной недостаточности. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - более чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать стадия регрессии полиорганной недостаточности.

4-я стадия - стадия депрессии — отражает процесс замедления регрессии полиорганной недостаточности, связанный либо с восстановлением функций органов, либо с подготовкой

ко второй волне СПОН. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать заключительной стадией полиорганной недостаточности. Стадия имеет двоякое значение: во-первых, она может отражать восстановление функций органов и систем; во-вторых - указывать на начало новой волны СПОН. Поэтому при отсутствии клинического подтверждения стабилизации состояния больного необходимо продолжать мониторинг полиорганной недостаточности.

Отрицательный прогноз для жизни больных РП со СПОН определяли при выявлении на 1-е-З-и сутки послеоперационного периода отрезка полиномиальной кривой, соответствующего 1-й и 2-й стадиям полиорганной недостаточности. Положительный прогноз - при выявлении 3-й и 4-й стадии полиорганной недостаточности.

Чувствительность и специфичность способа прогноза отрицательной динамики СПОН при РП путем определения стадии СПОН имеет более высокие показатели, чем сравнение баллов ШДООД: 0,86 и 0,73 против 0,75 и 0,7 соответственно. Была подтверждена корреляция баллов шкалы Екатеринбург-2000 и баллов ШДООД в течение первых трех суток после операции:

1-е сутки г = 0,51, р = 0, п = 92, 2-е сутки г = 0,54, р = 0, п = 92, 3-й сутки г = 0,47, р = 0,0 00002, п = 92.

СПОН констатировали при наличии у больного РП семи и более баллов ШДООД (р = 0,05, п = 92). Двухвыборочным ^критерием выявлено, что различие тяжести течения РП достоверно при семи и более баллах ШДООД: в основной группе (1-е сутки - I = 6,7832, р = 0, п = 46, 2-е сутки -I = 3,4179, р = 0,0014, п = 46, 3-й сутки - г = 3,1029, р = 0,0033, п = 46) и в группе сравнения (1-е сутки -1 = 7,3292, р = 0, п = 46,

2-е сутки - I = 3,8819, р = 0,0004 п = 46, 3-й сутки - г = 4,1022, р = 0,0002, п = 46).

При определении чувствительности и специфичности способов оценки полиорганной недостаточности при РП по баллам ШДООД и баллам шкалы Екатеринбург-2000 выявлено,

что у ШДООД чувствительность - 67%, специфичность - 100%, а у шкалы Екатеринбург-2000 чувствительность -56%, специфичность - 80%. Расчет производили методом Латинского квадрата. За золотой стандарт были взяты отклонения клинико-лабораторных показателей 2 и более систем организма.

У больных РГТ без СПОН также получена полиномиальная линия тренда при анализе баллов ШДООД трех смежных суток после операции. Таким образом, у больных без СПОН получены стадии: 1) возникновения и развития нарушения функций органов, 2) замедления развития нарушения функций органов, 3) регрессии нарушения функций органов, 4) заключительная стадия нарушения функций органов. Распределение стадий СПОН в группах было неодинаково (табл. 2).

Таблица 2

Стадии полиорганной недостаточности и нарушения функций органов в группах

Стадия Количество больных Критерий Фишера

Ретроспективный анализ

Осн. группа (п = 20) Группа сравн. (п = 20) Р = 3,1682*, р = 0,003*

1)возникновения и развития 9 (45%) 4 (20%)

2) замедления развития 4 (20%) 2(10%)

3) регрессии 5 (25%) 4 (20%)

4) заключительная 2(10%) 10(50%)

- Проспективный анализ -

Осн. группа (п = 46) Группа сравн. (п = 46)

1) возникновения и развития со СПОН 1 (9%) 4 (58%) со СПОН ¥ = 2,2449**, р-0,1112** без СПОН Р = 1,9317*, р = 0,0244*

без СПОН 3 (9%) 0 (0%)

2)замедления развития со СПОН 2(19%) 1 (14%)

без СПОН 1 (3%) 2 (5%)

3) регрессии со СПОН 4 (36%) 1 (14%)

без СПОН 20 (57%) 15(38%)

4) заключи тельная со СПОН 4 (36%) 1 (14%)

без СПОН 11 (31%) 22 (57%)

Примечание: * - статистически значимые различия по критерию Фишера, ** — статистически незначимые различия по критерию Фишера

В результате, отрицательный прогноз для жизни был подтвержден уровнем летальности в группах. Более высокий уровень летальности имели группы, у которых выявлен более высокий процент 1 -й и 2-й стадии СПОН.

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ

В группах ретроспективного анализа у всех пациентов присутствовал СПОН. Отрицательный прогноз исхода РП был у 13 (65%) больных основной группы, а летальность в этой группе составила 10 (50%) человек. Следовательно, 3 (15%) пациента преодолели СПОН и выздоровели, несмотря на то, что полиорганная недостаточность прогрессировала в первые трое суток после операции. Однако замедление прогрессирования СПОН (2-я стадия) было определено у 4 (20%) пациентов, то есть еще 1 (5%) больной мог выжить.

В группе сравнения отрицательный прогноз исхода РП был у 6 (30%) больных. Летальность составила 5 (25%) человек. 2-я стадия СПОН выявлена у 2 (10%) пациентов. Другими словами, также 1 (5%) больной мог выжить. Однако следует учесть, что погрешность в 5% (так как р = 0,05) при проведении исследований является допустимой. В результате прогнозируемый летальный исход при РП и уровень летальности совпал почти полностью в обеих группах ретроспективного анализа.

Прогнозирование релапаротомии у больных основной группы при ретроспективном анализе проводили по данным историй болезни при помощи ПИР и по предложенной методике (табл. 3).

Таблица 3

Выявление показаний для релапаротомии

при распространенном перитоните_

Способ прогнозирования Основная группа Группа сравнения Критерий Фишера

ПИР 11 (55%) 2(10%) Р = 1,3958, р = 0,1035"

По течению СПОН 18(90%) 4 (20%) Р = 1,0421, р = 0,4903**

Примечание: ** — недостоверное отличие в группах по критерию Фишера

Оба использованных способа не смогли достоверно выявить разницу между тяжестью состояния больных, перенесших релапаротомию, и пациентов без повторного вмешательства. Очевидно, это связано с тем, что полиорганная недостаточность встречалась и при прогрессировании перитонита, и при ухудшении общего соматического фона больного.

ПИР в основной группе составил 19,9 ± 2,9 баллов, в группе сравнения - 11,2 ± 2,6 баллов. Имеется полное несовпадение доверительных интервалов, что достоверно подтверждает различия в группах.

При оценке чувствительности и специфичности методик определения показаний к релапаротомии по предложенному нами способу чувствительность составила 0,9, а по ПИР - 0,55, специфичность - соответственно 0,8 и 0,9. Следовательно, предложенный способ определения необходимости релапаротомии при РП обладает более высокой чувствительностью и менее высокой (но достаточной) специфичностью.

Таким образом, при определении стадии полиорганной недостаточности при РП возможно не только достаточно точно прогнозировать исход заболевания, но и объективно выставить показания для релапаротомии в послеоперационном периоде. Для этого необходимо определить темп прироста баллов ШДООД в сочетании с палочкоядерным сдвигом в общем анализе крови.

ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ

При проспективном анализе в основной группе у 11 (23,9%) человек была определена полиорганная недостаточность, в группе сравнения 7 (15,2%) больных имели СПОН.

Недостоверность различий стадий у больных со СПОН в группах (см. табл. 2) может быть связана с тем, что выздоравливать больные, имеющие неблагоприятный прогноз, начали благодаря применению способа расчета инфузионной терапии по ИТОЖ. Выжили 2 (4,4%) больных, имевших 2-ю стадию СПОН, тогда как в группе сравнения все 5 (10,9%) пациентов, имевших неблагоприятный прогноз, погибли.

Получив на 3-й сутки одинаковый результат в группах по выявлению гиповолемии (41,3%), определили и разную летальность. В основной группе погибли 3 (6,5%) больных, а в группе сравнения — 6 (13%) (р = 0,0002, п = 18). То, что выживаемость больных в основной группе оказалась выше при ориентации введения объемов инфузионной терапии на ИТОЖ, свидетельствует об эффективности нового подхода к коррекции гиповолемии больных РП.

При сравнении стадий СПОН в основной группе отмечено смещение акцента на стадию регрессии и заключительную стадию — у 72% больных со СПОН прогноз был благоприятный (|стадия регрессии — у 36%, заключительная стадия — также у 36%). Выжили 72% пациентов, то есть показатели прогнозируемой и реальной летальности совпали. В группе сравнения, напротив, велик процент стадий возникновения и развития и замедления развития СПОН — у 72% пациентов был неблагоприятный прогноз для жизни (стадия возникновения и развития — у 58%, стадия замедления развития — у 14%). Умерло 85,7% больных, причем их количество оказалось выше прогнозируемого уровня на 13,7%, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения в группе.

Рассчитывали ИТОЖ при помощи полиреокардиографии. В каждом конкретном случае количество вводимой жидкости определяли с применением линейной функции обратной пропорциональности

(у = к/х).

Таким образом, формула для расчета суточного объема инфузионной терапии при РП без СПОН выглядит следующим образом:

у = к/х,

где у — требуемый объем инфузии, л, ¿—коэффициентрасчета объема инфузии, к = 8, х - ИТОЖ - индекс торакального объема жидкости.

Однако при выраженном СПОН данная практика недопустима. Сердечная недостаточность при этом выражена настолько, что возникает угроза развития отека легких. В таких случаях суточное количество требуемой инфузии рассчитывается по приведенной формуле, но после введения х/г необходимого объема показан мониторинг ИТОЖ. Если данный показатель превысил нормальные значения до введения требуемого объема жидкости (ИТОЖ в норме от 1,7 до 2,3 л/м2), следует начать мероприятия по предотвращению отека легких и резко сократить оставшийся суточный объем инфузии. Контроль ИТОЖ необходим после введения каждого литра жидкости сверх половины рассчитанного объема.

Таким образом, формула для определения суточного объема инфузионной терапии при РП с выраженной СПОН выглядит так:

у = 0,5 (к/х),

где у — требуемый объем инфузии, л, ¿-коэффициентрасчета объема инфузии, к = 8, х-ИТОЖ.

В группе сравнения гиповолемию оценивали по показателям красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит), данным артериального давления, ЦВД и суточному объему диуреза.

Для определения чувствительности и специфичности метода выявления гиповолемии по ИТОЖ дополнительно были включены 68 пациентов с абдоминальными грыжами различных локализаций. У них отсутствовала гиповолемия, но имела место операционная травма. Это позволило исключить выраженную интоксикацию, характерную для распространенного перитонита, но оставить модель операционной травмы. Грыжи с перитонитами и кишечной непроходимостью в данную выборку не вошли. Чувствительность ИТОЖ составила 89%, специфичность - 100% (п = 114).

Для определения чувствительности и специфичности метода выявления гиповолемии в группе сравнения (по суточному объему диуреза, ЦВД, гематокриту, количеству гемоглобина и эритроцитов) дополнительно были взяты 49 пациентов с острой коронарной патологией. У данных больных была исключена абсолютная гиповолемия, но имелись существенные нарушения гемодинамики. Значимым оказался только уровень специфичности для гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, который составил 96% (п = 95).

Устранение гиповолемии при РП под контролем ИТОЖ является более предпочтительным способом, чем под контролем ЦВД, суточного объема диуреза и показателей гемокон-центрации.

Учитывая разные способы устранения гиповолемии в группах, был проведен анализ эффективности лечения на этапе прогноза в зависимости от стадий СПОН, по данным летальности и осложнений в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4

Анализ эффективности восполнения гиповолемии при распространенном перитоните, осложнения и летальность

Показатели Группа Р. г

основная (п = 11) сравнения (п = 7)

Стадии СПОН (п = 18) 1-я 1 (9%) 4 (58%) р = 0,18**

2-я 2 (19%) 1 (14%)

3-я 4 (36%) 1 (14%)

4-я 4 (36%) 1 (14%)

Осложнения (п = 46) 5(10,9%) 6(13%) р = 0,03*, г = 0,51

Летальность (п = 46) 3 (6,5%) 6(13%) р = 0,01*, г = 0,57

Примечание ** — статистически незначимый результат по Вилкоксону,

* — статистически значимый результат корреляции по Спирмену со стадиями СПОН.

При проведении инфузионной терапии под контролем ИТОЖ в основной группе были получены лучшие результаты, чем в группе сравнения. Количество больных со СПОН, имеющих отрицательный прогноз, составило 28%, тогда как в группе сравнения — 72%, летальность соответственно 6,5% и 13%. Методом Спирмена подтверждена корреляция выявленных стадий СПОН с летальным исходом (р = 0,015, г = 0,565).

Таким образом, определение стадии полиорганной недостаточности при РП позволяет достоверно оценить прогноз для жизни у конкретного больного и в группе, а также провести оценку эффективности лечения. Использование ИТОЖ при проведении инфузионной терапии позволило получить более низкие показатели летальности и осложнений, что подтверждено меньшим количеством пациентов с отрицательным прогнозом для жизни в основной группе.

В результате работы представлен алгоритм оценки эффективности проводимого лечения и определения показаний

к релапаротомии. Сформированный алгоритм оценки СПОН при РП позволяет выявить пациентов, требующих более длительного наблюдения и контроля витальных функций, оценить прогноз исхода РП, а также определить показания к релапаротомии и изменению консервативной части лечения.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми прогностическими факторами летального исхода при распространенном перитоните являются индекс торакального объема жидкости и полиномиальная линия тренда баллов шкалы динамической оценки органной дисфункции за первые 3 суток послеоперационного периода, отражающая 1-ю стадию полиорганной недостаточности.

2. Способ определения необходимости релапаротомии при распространенном перитоните, основанный на выявлении 1-й стадии полиорганной недостаточности в сочетании с 20% и более палочкоядерных нейтрофилов, позволяет достоверно выставить показания к санации брюшной полости в послеоперационном периоде.

3. Определение одной из 4 стадий полиорганной недостаточности (возникновения и развития, замедления развития, регрессии или заключительной) не только позволяет прогнозировать исход, но и отражает эффективность проводимой терапии.

4. Проведение инфузионной терапии под контролем индекса торакального объема жидкости оказалось более эффективным способом лечения, что было установлено уже в первые трое суток после операции. В результате летальность в основной группе проспективного анализа составила 6,5%, а в группе сравнения — 13%, количество осложнений — 10,9% и 13% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для снижения количества летальных исходов при РП рекомендуем следующую тактику:

I. Определение эффективности проводимого лечения

1. Необходимо определить баллы ШДООД на 1-е-З-и сутки после операции, провести трендовый анализ полученных баллов.

2. При наличии 7 и более баллов ШДООД и определении 1-й стадии полиорганной недостаточности следует провести коррекцию лечения и продолжить контроль.

3. При определении трендовым анализом 1-й стадии полиорганной недостаточности и наличии 20% и более палочкоядерных лейкоцитов показана релапаротомия с целью санации брюшной полости; при палочкоядерном сдвиге менее 20% — коррекция лечения без операции.

II. Выбор объема инфузионной терапии

Произвести расчет суточного объема инфузионной терапии по ИТОЖ, исходя из наличия или отсутствия СПОН, по следующим формулам:

при РП без СПОН: Требуемый объем инфузии за сутки в литрах = 8/ИТОЖ,

при РП со СПОН: Требуемый объем инфузии за сутки в литрах = = 0,5 (8/ИТОЖ) + контроль ИТОЖ через каждый введенный литр инфузии. (Норма ИТОЖ - от 1,7 до 2,3 л/м2).

Контролировать ИТОЖ следует после каждого введенного 1 литра инфузии при явлениях СПОН и 1 раз в сутки - без явлений полиорганной недостаточности.

При быстром возрастании ИТОЖ (в течение суток) выше нормальных значений немедленно начать терапию, направленную на профилактику развития отека легких и существенно сократить объем инфузионной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Старикова А.И. Прогнозирование формирования затяжного синдрома интоксикации и исхода лечения больных распространенным перитонитом / Пермский медицинский журнал. — 2011. — Т. 28. — № 2. — С. 32—36.

2. Саадаков П.Я., Кон Е.М., Старикова А.И. Гиповолемия и нарушение реактивности организма при распространенном перитоните / Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - Т. 31. — № 3. - С. 103-105.

3. Сандаков П.Я., Старикова А.И. Обоснование показаний к релапаротомии и прогнозирование исходов при распространенном перитоните // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т. 30. - № 4. - С. 12-16.

4. Старикова А.И. Выбор объема инфузионной терапии при перитоните // Пермский медицинский журнал. - 2009. -Т.26. — № 1 - С. 47-52.

5. Особенности нарушения центральной гемодинамики при распространенном перитоните / П.Я. Сайдаков, В.А. Самарцев, Н.В. Новикова, А.И. Старикова / под ред. М.И. Прудкова и С.А. Совцова // Сб. науч. тр. Второй конференции хирургов Уральского федерального округа. «Перитонит. Хирургия и интенсивная терапия». - Челябинск-Магнитогорск, 2011. — С. 19-25.

6. Сандаков П.Я., Дьяченко М.И., Старикова А.И. Динамика некоторых показателей гомеостаза у больных с тяжелыми формами перитонита // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: сб. науч. тр. - Пермь, 2006. - С. 183-187.

7. Сайдаков П.Я., Старикова А.И. Оценка тяжести течения распространенного перитонита и выраженности полиорганной дисфункции/недостаточности у больных с перфоративной язвой желудка и ДГЖ // Актуальные вопросы современной хирургии: сб. науч. тр. - М. - Красноярск, 2008. - С. 401^03.

8. Старикова А.И. Прогнозирование исходов распространенного перитонита и оценка эффективности проводимой терапии путем определения стадии полиорганной недостаточности // Сб. науч. тр. VIII междунар. науч.-практ. конф. «Передовые научные разработки». — Прага, 2012. — С. 18—19.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ, ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ

Патенты на изобретения:

1. Способ определения гиповолемии у больных с распространенным перитонитом: патент 2359617. Российская Федерация / П.Я. Сандаков, М.А. Зубарев, A.A. Думпер, А.И. Старикова. № 2359617 от 27 июня 2009 г.; заявл. 24.04.2008; опубл. 27.06.2009. Бюл. № 18. - 5 с. http://www.findpatent.ru/patent/235/2359617.html

2. Определение необходимости релапаротомии при РП (заявка на патент № 2013120439 от 30.04.2013).

3. Определение эффективности проводимой терапии у больных РП при прогрессировании полиорганной недостаточности (заявка на патент № 2013120450 от 30.04.2013).

Интеллектуальный продукт:

Способ оценки динамики органной дисфункции у больных с РП / П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, А.И. Старикова, ДА. Ми-неевЛ° 73200600055 от 13.11.2006 г.

Рацпредложен ие:

Способ прогнозирования исхода распространенного перитонита в зависимости от стадии полиорганной недостаточности / П.Я. Сандаков, А.И. Старикова. - Удостоверение № 2581 от 17.04.2012 г.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ГАУЗ ПК - Государственное автономное учреждение здравоохранения Пермского края

ГКБ — городская клиническая больница

ИТОЖ - индекс торакального объема жидкости

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ПИР - прогностический индекс релапалатомии

РП - распространенный перитонит

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ЦВД — центральное венозное давление

ШДООД - шкала динамической оценки органной дисфункции

На правах рукописи

СТАРИКОВА АЛЛА ИВАНОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К РЕЛАПАРОТОМИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.11.2013 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 833

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19 тел./факс (342) 224-47-47