Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование открытого метода ведения двухэтапных дентальных имплантатов

На правах рукописи

УДК 616.314-089.843

Степанянц Степан Арамаисович

I

' Обоснование открытого метода

ведения двухэтапных дентальных имплантатов

14.00.21 -«Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена вГОУВПО "Московский государственный медико-

стоматологический университет " РОСЗДРАВА.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Юрьевич Иванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Алексеевич Кулаков доктор медицинских наук, профессор Эрнест Арамович Базигаш

Ведущая организация -Институт повышения квалификации Федерального

диссертационного совета 1 . ПО "Московский государственный

медико-стоматологическом университет" МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: ул. Вучетичадом 10а.

Управления «Медбиоэкстрэм».

Защита состоится « »

1сов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

ОЛДашкова.

jmszl

WJL03

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Современная дентальная имплантология, является одним из методов выбора в комплексном лечении частичного отсутствия зубов. Эффективность лечения во многом определяется информативностью обследования пациента, совершенством оперативной техники, методик, и инструментария. Немалое значение имеют характеристики дентального имплантата, его технологические свойства: прочность, биоинтегративные качества, функциональные свойства материала и его конструкция. С.П. Чепулис (1984); О.Н. Суров (1985-1998); A.C. Черникис (1988); В.М. Безруков (19861996); Т.Г. Робустовой (1987-1997); Б.П. Марков (1988); В.А. Вигдерович (1991); А.И. Матвеевой (1993); В.Н. Олесовой (1993); A.A. Кулаков (1997); С.Ю. Иванов (1997).

В настоящее время в отечественной имплантологии наиболее актуальными направлениями в развитии являются:

• - совершенствование имплантатов путем применения новых материалов, оптимизации или придания новых свойств имеющимся материалам и имплантатам.

• повышение качества обследования пациентов и планирования операции дентальной имплантации.

• - совершенствование методик операции при дентальной имплантации. Отработка комплекса лечебных мероприятий, их преемственность и последовательность на всем протяжении лечения пациента с применением дентальных имплантатов, обусловливают эффективность данного метода стоматологической реабилитации. В то же время длительность \тапов лечения, которая исчисляется от 3 до 6 месяцев, не всегда отвечает

потребности пациентов и склоняет ихлшравбдению одноэтапной методики

РОС НАЦИОНАЛЫ!\Я } БИЬ„1И0ТСКА I < ileicpoypr '

2ooi рк ;

дентальной имплантации, такой как установка пластиночных имплантатов или винтовых одноэтапных имплантатов.

У пластиночных имплантатов положительным является: одноэтапность методики, - отсутствие повторной хирургической агрессии, -короткие сроки начала ортопедического лечения. Отрицательным фактором считается возникновение фиброостеоинтеграции и резорбции костной ткани в пришеечной области имплантата уже с первых месяцев его внедрения.

Винтовые двухэтапные имплантаты положительно отличаются: -соединением с костной тканью по типу остеоинтеграции, - первичная стабильность фиксации имплантата. Отрицательным качеством является: -повторное оперативное вмешательство второго этапа, - асептичность заживления раны, - длительный срок до момента ортопедического этапа.

Возможное объединение положительных качеств этих двух методов путём проведения операции установки винтовых имплантатов, но ведение их до момента протезирования открытым способом помогло бы устранить отрицательные свойства двух широко применяемых имплантационных систем.

Хорошее визуальное наблюдение установленных имплантатов с наддесневой частью при осмотре пациента на всех этапах послеоперационного периода позволяет качественно отслеживать все изменения, происходящие в зоне операции и сократить сроки наблюдения от хирургического этапа до протезирования.

Этими положениями определяется актуальность темы диссертационной работы, которая обосновывает применение открытого способа ведения двухэтапных дентальных имплантатов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и внедрение метода открытого ведения двухэтапных имплантатов доя повышения эффективности лечения на имплантатах больных с частичной и полной адентией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику открытого ведения двухэтапных дентальных имплантатов.

2. Провести клиническое обследование пациентов с открытым методом ведения двухэтапных имплантатов.

3. На основании клинических данных и исследования микрофлоры в динамике изучить особенности открытого метода ведения двухэтапных дентальных имплантатов в послеоперационном периоде.

4. Предложить методы профилактики воспалительных осложнений при открытом ведении двухэтапных имплантатов.

5. Оценить эффективность применения открытого метода ведения двухэтапных дентальных имплантатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенных исследований обоснована методика открытого ведения двухэтапных винтовых имплантатов. Дана оценка процессу остеоинтеграции на этапах послеоперационного периода и до этапа протезирования на основании данных прибора «Периотест», а так же по клиническим и бактериологическим показаниям. Впервые проведены микробиологические исследования в динамике с оценкой структуры и количества микрофлоры при открытом способе ведения двухэтапных имплантатов системы «ЛИКо».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные исследования позволяют использовать комплекс мероприятий, направленный на совершенствование метода двухэтапной дентальной имплантации посредством применения открытой методики ведения имплантатов, что позволило избежать воспалительных осложнений и профилактики периимплантитов в раннем послеоперационном периоде. Для практического здравоохранения результаты исследования позволяют

оптимизировать методику двухэтапной имплантации, сократить сроки между хирургическим этапом и протезированием.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование методики открытого ведения двухэтапных имплантатов.

2. Особенности остеоинтеграции в зоне имплантации на этапах послеоперационного периода при открытом ведении двухэтапных имплантатов.

3. Разработка методов профилактики воспалительных осложнений при открытом ведении двухэтапных имплантатов на основе данных о характере микрофлоры и её патогенное™.

4. Эффективность применения разработанного метода открытого ведения двухэтапных дентальных имплантатов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на совещании кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (дата) февраля 2004 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов исследования, обсуждения результатов клинического применения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 124 странице, содержит 17 таблиц, 24 рисунков. Указатель литературы содержит 167 источников, из них, 85 отечественных и 82 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В клинике кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ проводили исследование и лечение 60 пациентов с частичной вторичной адентией за период 2000-2002год. Из 60 больных мужчин было 28 (46,7%), женщин - 32 (53,3%). Возраст больных составил от 21 до 57 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

У всех обследованных были изучены и проанализированы местные жалобы, анамнестические данные, (наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний).

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных по возрасту и полу.

Пол Возраст (лет) Всего %

21-30 31-40 41-50 51-57

Мужчины 6 15 5 2 28 46,7

Женщины 7 20 3 2 32 53,3

Показания к проведению операции дентальной имплантации определялись на основании тщательного клинико-рентгенологического обследования пациентов. При внутриротовом обследовании обращали внимание на величину альвеолярного отростка, высоту прикуса, наличие аномалий и деформаций.

При проведении рентгенологического обследования, предпочтение отдавали стандартной форме ортопантомографии. В сложных клинических ситуациях прибегали к компьютерной томографии. На основании анализа полученных данных выявляли возможные изменения костных тканевых структур вокруг предполагаемой зоны оперативного вмешательства.

Сведения фиксировались в истории болезни пациента и в специальной карте для обработки клинических данных.

Для сравнительной характеристики процесса остеоинтеграции и характера микрофлоры в зоне имплантации на этапах послеоперационого наблюдения при открытом способе ведения двухэтапных имплантатов было предпринято сравнение со стандартной закрытой двухэтапной методикой и с методикой установки и открытого ведения пластиночных имплантатов.

Для возможности проведения этого сравнения все пациенты были разделены на Ш клинические группы. Характеристика пациентов с установленными имплантатами представлена в таблице 2. Группа I - пациенты, у которых проведена стандартная операция двухэтапной дентальной имплантации с применением системы «ЛИКО».

Группа II - пациенты, у которых проведена операция установки винтовых имплантатов по двухэтапной открытой методике с применением системы имплантатов «ЛИКо». Группа III - пациенты, у которых были установлены одноэтапные открытые пластиночные имплантаты ВНИИИМТ.

Таблица 2.

Характеристика пациентов с установленными имплантатами

Группы пациентов Количество пациентов Количество имплантатов Всего

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

1 - стандартный метод 20 23 13 36

2 - открытый метод 22 18 19 37

3 - пластиночные имплантаты 18 9 20 29

Всего 60 50 52 102

В I группе пациентов операцию установки дентальных имплантатов проводили по стандартной методике: под внутривенной примедикацией, выполнялась проводниковая и инфильтрационная анестезия. Разрез слизистой оболочки полости рта и надкостницы проводили так, чтобы он перекрывал место установки на несколько миллиметров. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаивали в обе стороны. По альвеолярному гребню шаровидным бором намечали место установки имплантата. Формирование ложа имплантата начинали фрезой Линдемана и продолжали последовательным использованием цилиндрических фрез увеличивающегося диаметра по заданной оси. Этапы препарирования кости проводили со скоростью 1000-1500 об/мин с обильным охлаждением режущего инструмента стерильным физиологическим раствором. Глубину и параллельность проверяли глубиномерами. В цилиндрическом ложе имплантата нарезали резьбу титановым метчиком. Костные опилки вымывали струей стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

В подготовленное ложе устанавливали имплантат с помощью кточа-имплантатовода и погружали его на 0,5-1 мм ниже уровня кости. Далее устанавливали винт-заглушку, слизисто-надкостничные лоскуты укладывали на место и зашивали рану узловыми швами из атравматического шовного материала (Vicryl, Polysorb, шелк).

Отличительным моментом хирургического этапа для П клинической группы пациентов была установка формирователя десны, вместо винта заглушки. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывали на место и зашивали рану вокруг шейки формирователя десны узловыми швами из атравматического шовного материала (Vicryl, Polysorb, шелк). После данного вмешательства над поверхностью швов оставляли введенные формирователи десны.

В Ш группе пациентов операцию проводили общепринятым методом установки пластиночных имплантатов. В сформированное в альвеолярном отростке челюсти ложе плотно вводили пластиночный имплантат, погружая

плечи и шейку имплантата в костную ткань. Вокруг головки пластиночного имплантата, которая оставалась над уровнем альвеолярного отростка, укладывали слизисто-надкостничный лоскут и фиксировали узловыми швами. Таким образом, супраструктура пластиночного имплантата оставалась в полости рта, над альвеолярным отростком, на весь срок послеоперационного наблюдения вплоть до этапа протезирования.

Микробиологические исследования включали выделение микрофлоры в области импланто-десневого соединения в различные сроки наблюдения.

Забор и доставка материала осуществлялась с использованием транспортной системы. Система включала в себя пробирку с 2 мл транспортной среды АС и стандартного стерильных корневых пойнтов № 40.

Корневой пойнт обматывали вокруг шейки имплантата и погружали в импланто-десневое соединение. После произведения забора материала корневой пойнт помещали в пробирку, содержащую вышеуказанную среду и в течение 2-3 часов доставляли в бактериологическую лабораторию.

Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили у пациентов II и Ш группы трех- и четырехкратно. Всего выполнили 142 исследования.

1-ой забор осуществляли непосредственно после завершения операции, в области импланто-десневого соединения.

2-ий забор - на третьи сутки после операции, в области импланто-десневого соединения.

3-ый забор - на седьмые сутки после операции, в области импланто-десневого соединения.

4-ый забор проводили на тридцатые сутки в области импланто-десневого соединения при открытом методе ведения винтовых и пластиночных форм имплантатов.

Бактериологическое исследование проводили в 2 этапа.

1-этап. Получение чистой культуры бактерий.

П-ой этап. Идентификация чистой культуры.

и

Сравнительная оценка устойчивости установленных имплантатов на этапах послеоперационного периода во всех трех клинических группах пациентов проводилась с использованием прибора «Периотест». Данный прибор информирует об микроподвижности имплантата установленного в костную ткань. По полученным данным можно косвенно судить о происходящих процессах остеоинтеграции вокруг введённых имплантатов.

Прибор «Периотест» фирмы «Siemens» (Германия) компактен, состоит из двух частей: приборного блока компьютерного анализа и наконечника, соединенных между собой кабелем. Компьютерный анализатор имеет микросхемное строение, снабжен источником питания, четырьмя микропроцессорами, логическими схемами сравнения. Результаты измерения выдаются в звуковом виде и в виде цифровой информации на дисплее. Два микропроцессора служат для обработки информации, третий содержит программу управления, в четвертом заложена речевая программа. Программа предусматривает автоматическое перкутирование коронки зуба или внекостной части имплантата 16 раз (4 секунды со скоростью 4 удара в секунду). При каждом измерительном импульсе прибор издает короткий звуковой сигнал. За тем, на цифровом индикаторе появляется соответствующий индекс, который сопровождается звуковой и речевой информацией. Удар бойком проводился по поверхности формирователя десны установленного в имплантат через промежутки времени 25 мсек. За этот период, возбужденный ударом, импульс проходит по имплантату, передается тканям, окружающим имплантат и отражается от них. В зависимости от состояния окружающих имплантат тканей, степени подвижности имплантата и изменений демпфирующих свойств импланто-десневого соединения, сигнал существенно изменяется.

Пределы колебаний (от -8 до +50 усл. ед.) величин «Периотеста» (ВП) определяются степенью сопротивляемости зуба или имплантата движению, когда к ним прилагается определенная стандартная сила. Конечная цифровая

ВП отражает свойства костной ткани как биологической опоры зуба или имплантата.

Наиболее распространенным критерием оценки подвижности зуба является индекс Миллера. Существует статистически значимая связь между величиной «Периотеста» и индексом подвижности по Миллеру (табл. 6.)

Таблица 6.

Шкала Миллера Степень подвижности Уровень величин «Периотеста» (усл. ед.)

0 Клинически устойчивые зубы -8 до+9

I Ощутимая подвижность 10 до 19

П Видимая подвижность 20 до 29

ш Подвижность при надавливании зубом или языком 30 до 50

Методика измерения заключается в следующем: - исследуемый имплантат перкутируется бойком наконечника, который должен быть направлен горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхности формирователя десны имплантата, располагаясь от него на расстоянии 0,5-2 мм.

В I группе пациентов со стандартной операцией установки двухэтапных винтовых имплантатов эти измерения проводили после истечения срока Зх месяцев, на нижней челюсти и 6-ти месяцев на верхней челюсти, т.е. после установки формирователя десны. На нижней челюсти исследования проводили на 90 сутки после операции. На верхней челюсти исследования проводили на 180 сутки после операции.

Во II группе пациентов с двухэтапной открытой методикой установки винтовых имплантатов системы «ЛИКо» исследования с применением прибора «Периотест» были выполнены в сроки 3, 7, 9, 11, 14, 20, 30, 45, 60, 90,120,180 сутки.

В Ш группе у пациентов, где были установлены одноэтапные пластиночные имплантаты ВНИИИМТ. Также проводили исследования с помощью прибора «Периотест». В этой группе пациентов измерения подвижности проводилось на 3, 7, 9, 11, 14 сутки после операции.

Таблица 3.

Сроки и количество исследований при стандартной методике ведения имплантатов (I клиническая группа)._

Сроки исследования Количество исследований

Нижняя челюсть 90-100 дней 24

Верхняя челюсть 180-190 дней 45

Таблица 4. Сроки и количество исследований при открытой методике ведения имплантатов (П клиническая группа).

Сроки исследования Количество исследований

Нижняя челюсть 3,7,9,11,14,20,30,45,60,90 дней 160

Верхняя челюсть 3,7,9,11,14,20,30,45,60,90,120,180 дней 120

Таблица 5. Сроки и количество исследований при установке пластиночных имплантатов (Ш клиническая группа).

Сроки исследования Количество исследований

Нижняя челюсть 3,7,9,11,14 100

Верхняя челюсть 3,7,9,11,14 75

Рентгенологическое исследование пациентов проводили с помощью ортопантомографии и компьютерной томографии по специальной дентальной программе. Предварительное рентгенологическое исследование проводили на этапе клинического обследования, определяя высоту

альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти, а также учитывали расположение нижнечелюстного канала и альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи, тем самым, решая вопрос о возможности установки имплантата и выбора клинически предпочтительной системы имплантатов.

По рентгенограмме и компьютерной томографии оценивали функциональное состояние тканей вокруг имплантата. Это в разные послеоперационные сроки позволяло в динамике оценить структуру и плотность костной ткани в области, проведенной имплантации. В I группе рентгенография была проведена до операции, сразу после операции, на нижней челюсти через 90 дней, на верхней челюсти через 180 дней, а также по после протезирования.

Во II группе данное исследование, данное исследование проводили по аналогичной схеме.

В Ш группе рентгенологические исследования проводили до операции, после операции и после проведения ортопедического лечения.

Всего было проведено 254 рентгенологических исследований во всех группах пациентов.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовали 60 пациентов, из них 28 мужчин и 32 женщины в возрасте от 21 до 57 лет, с различными дефектами зубного ряда. Для определения выраженности клинических признаков в группах наблюдения в послеоперационном периоде нами была использована балльная система учета. Данная система включала в себя перечень клинических признаков (жалобы, повышение температуры тела, данные осмотра снаружи и в полости рта) и позволяла сравнивать показатели в группах.

На третьи сутки после операции у всех пациентов I контрольной группы отмечали эпизодические или иногда возникающие боли. В 1П группе

пациентов оперированных с использованием пластиночных форм имплантатов боли на 3-е сутки носили постоянный характер.

Повышение температуры тела отмечали у 5 (22,7%) пациентов П экспериментальной группы в данные сроки наблюдения, она составила 37,1-37,3°С, аналогичные показатели температуры тела зарегистрированы в III группе пациентов, где использовали пластиночные формы имплантатов. При традиционном методе ведения винтовых имплантатов, температура тела пациентов достигала 37,5°С.

Увеличение регионарных лимфатических узлов, поднижнечелюстных, подбородочных, околоушных, наблюдали во всех группах наблюдения пациентов. Доминирование воспалительной реакции той, или иной группы лимфатических узлов, было связано с областью установки имплантатов.

Отек и гиперемия мягких тканей при внешнем осмотре наблюдалась во всех клинических группах пациентов. Степень выраженности данных признаков зависела только от количества установленных имплантатов, и в целом не имела достоверно значимых различий.

При осмотре полости рта, отек и гиперемия слизистой оболочки в области операционной раны, на третьи сутки после операции, регистрировали у всех пациентов во всех клинических группах.

Данные прибора «Периотест» полученные на третьи сутки после операции при перкутировании формирователя десны при открытом методе ведения двухэтапных имплантатов, и при использовании пластиночных имплантатов не различались. Показатели устойчивости в обеих группах составили в среднем -3,7.

При стандартном методе установки винтовых имплантатов измерение подвижности на 3-е сутки не проводили, так как эта группа являлась контрольной, и была установлена только внутрикостная часть имплантата.

Клиническая картина на третьи сутки после проведения дентальной имплантации не имела резко выраженных отличий у пациентов опытных II и Ш групп - при открытом методе ведения двухэтапных винтовых имплантатов

и при использовании пластиночных форм, а так же в I контрольной группе пациентов при проведении имплантации традиционным методом.

На седьмые сутки после операции дентальной имплантации у всех пациентов при открытом и традиционном методе ведения с использованием двухэтапной винтовой конструкции боли не отмечались. В группе пациентов с установленными пластиночными формами имплантатов боли на 7-е сутки носили эпизодический характер у 4 пациентов (22,2%).

Температура тела в данные сроки наблюдения у пациентов П экспериментальной группы отмечалась нормальная. Аналогичные показатели температуры тела зарегистрированы в III группе пациентов, где использовали пластиночные формы имплантатов. Не было отклонений и в контрольной группе.

Увеличение регионарных лимфатических узлов, поднижнечелюстных, подбородочных, околоушных, не наблюдалось во всех трех группах пациентов.

Воспалительная реакция мягких тканей была отмечена во всех группах пациентов. Клиническая картина этих признаков мало, чем отличалась от пятых суток наблюдения.

Отек и гиперемия слизистой оболочки в области послеоперационных швов на седьмые сутки отмечались только у двух (9%) пациентов во II экспериментальной группе и у одного (5,5%) пациента с пластиночными имплантатами. В контрольной I группе эти изменения имели место у трех пациентов, что составило 15%.

Данные прибора «Периотест» полученные на седьмые сутки после операции при перкутировании формирователя десны при открытом методе ведения двухэтапных имплантатов, зарегистрированы в пределах от -3 до +4 (+1,4), а при исследовании пластиночных имплантатов средний показатель «Периотеста» составил +3,3.

При традиционном методе установки винтовых имплантатов измерение «Периотеста» на 7-е сутки не проводили.

Клиническая картина на седьмые сутки после проведения дентальной имплантации не имела резко выраженных отличий у пациентов П и 1П групп

- при открытом методе ведения двухэтапных имплантатов и при установке пластиночных форм. ВI контрольной группе, при проведении традиционного метода, при осмотре в полости рта, отмечались выраженные клинические признаки у трех пациентов (15%).

Всем пациентам на девятые сутки проводили клинический осмотр по стандартной схеме. На девятые сутки после операции у всех пациентов трех групп боли не отмечались.

Температура тела в данные сроки наблюдения у пациентов всех групп была зарегистрирована в пределах нормы (36,6°С).

Увеличение регионарных лимфатических узлов, поднижнечелюстных, подбородочных, околоушных, не наблюдалась у всех пациентов.

Отек и гиперемия мягких тканей у пациентов во всех трех группах отсутствовала.

При осмотре в полости рта отек, и гиперемия слизистой оболочки в области послеоперационных швов на девятые сутки после операции имплантации отмечалась у 3-х пациентов в I контрольной группе, что составило (15%).

Данные прибора «Периотест» полученные на девятые сутки после операции при перкутировании формирователя десны имплантата, во II группе с открытым методом ведения двухэтапных имплантатов, зарегистрированы в среднем (-1,8), а при исследовании пластиночных конструкций показатель устойчивости составил (+3,2). Тем самым показатели незначительно отличались от данных на седьмые сутки. В I контрольной группе, при традиционном методе установки винтовых имплантатов измерение «Периотеста» на 9-е сутки не проводили.

Клиническая картина на девятые сутки после проведения операции дентальной имплантации не имела резко выраженных отличий у пациентов всех наблюдаемых групп - при открытом способе ведения двухэтапных имплантатов и при использовании пластиночных форм, а так же в контрольной группе при проведении двухэтапной дентальной имплантации традиционным способом. Анализ клинической картины у пациентов всех

наблюдаемых групп показал отсутствие выраженных отличий в разные сроки после операции.

В более поздние сроки динамического наблюдения за пациентами в клинических группах результаты подвижности колебались в пределах от +5 до -4 (-3,4). Эти показатели свидетельствовали о начальных процессах интеграции винтовых двухэтапных имплантатов в костную ткань. Через 6 месяцев после операции имплантации значение величин «Периотеста» снизились и были в пределах от -1 до -4 (-3,6). Анализ амортизационных характеристик имплантатов показал, что происходит качественные изменения в структуре костной ткани, окружающей тело имплантата. В этот период происходит дальнейшее дифференцирование костных структур вокруг имплантата. Первые полгода после операции имплантации можно рассматривать как период активного репаративного остеогенеза. Поэтому динамический контроль за состоянием имплантатов в это время позволил нам определить дальнейшую тактику.

Так у 3-х пациентов (13,6%) с открытым методом ведения двухэтапных имплантатов среднее значение подвижности колебались от +5 до +15 (+8,7). Клинически отмечалась незначительная подвижность имплантатов. Поэтому этим пациентам были назначены противовоспалительные лечебные процедуры, позволившие стабилизировать имплантаты. Анализ результатов измерений показал, что существует связь между величиной подвижности и состоянием костной ткани вокруг винтового имплантата.

От степени остеоинтеграции в зоне операции зависит устойчивость имплантатов. Поэтому объективная клиническая диагностика стабильности имплантатов имеет прогностическое значение.

Таким образом, применение прибора «Периотест» в ранний послеоперационный период позволяет получить информацию о состоянии тканевого комплекса, выявлять ранние признаки осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде, что позволит более надежно прогнозировать успех имплантации.

Сопоставление результатов обнаружения представителей стабилизирующих резидентных видов у здоровых людей и пациентов при

использовании различных форм имплантатов позволяет заключить следующее. Также как и у 20 обследованных нами здоровых людей, в группе пациентов, которым были установлены пластиночные или винтовые имплантаты в 100% случаев во все сроки наблюдения выделяли стрептококки Streptococcus sanguis. У 50% на 1-ые и 8-ые сутки выделяли Streptococcus salivarius H.Corynebacterium spp. На 5-ые сутки после операции представителей данной ipymm стабилизирующих оральный микробиоценоз бактерий обнаруживали в 33,3% случаев. При открытом способе ведения винтовых имплантатов Corynebacterium spp выделяли у 50% на 5-ые и 8-ые сутки. На 1-ые и 30-ые сутки после операции представителей данной группы стабилизирующих бактерий обнаруживали несколько реже - в 33,3% случаев. Частота выделения коринебактерий у здоровых лиц составляла 50% (Рис.1).

Среди грам-отрицательных представителей стабилизирующей флоры особого внимания заслуживает выделение Prevotella oralis. Частота встречаемости бактерий этого вида колебалась в пределах от 16,6% до 33,3%. При открытом способе ведения винтовых имплантатов на 30-ые сутки частота обнаружения бактерий данного вида снижалась до 16,6%. У здоровых пациентов этот показатель также не превышал 20%.

Анализ количественной динамики стабилизирующих видов показал, что в раннем послеоперационном периоде при применении обоих форм имплантатов наблюдается тенденция к резкому увеличению на 5-ые сутки микроаэрофильных стрептококков полости рта: Streptococcus sanguis и Streptococcus salivarius. На 8-ые сутки количество представителей данных видов практически не менялось, а на 30-ые сутки наблюдалось некоторое снижение количества представителей вышеупомянутых видов.

В тоже время количество других стабилизирующих видов -Corynebacterium spp. и Prevotella oralis постепенно нарастало с 1-х суток наблюдения по 8-е сутки и сохранялось приблизительно на одном количественном уровне до 30-ых суток.

Рис. 1. Показатели представителей стабилизирующих видов бактерий влапртп и 5ла1Каг1ш при открытом способе ведения имплаятатов.

9 8 7 6

5

во

4

3 2 1 0

1-ый забор 2-ой забор 3-ий забор 4-ый забор —*— З.загщшв —Б-мНуапив

В целом, следует отметить высокую частоту встречаемости почти всех видов бактерий стабилизирующих оральный микробиоценоз и положительную динамику их количества.

Рис. 2. Показатели количества представителей стабилизирующих видов бактерий в.аявдшз, СогупеЬас1егшт зрр., Рг.огаНя при использовании пластиночных имплантатов

8 7 6 5 4 3 2 1 0

—*— 8.8ап^^м8 СогупеЬасгегпдп врр. * Рг.ога1в

1-ый забор 2-ый забор 3-ый забор 4-ый забор

Представленная динамика стабилизирующих видов в раннем послеоперационном периоде при использовании пластиночных имплантатов может отражать течение раневого процесса и положительно его характеризовать (Рис.2). Компенсаторное увеличение стабилизирующих видов на 5-ые сутки после операции, по-видимому, отражает снижение местной неспецифической резистентности в результате оперативного вмешательства. Резкое повышение количества некоторых стабилизирующих видов при применении винтовых имплантатов, по-видимому, также отражает активную воспалительную реакцию в ответ на повреждение тканей при хирургическом вмешательстве. Дальнейшее снижение количества некоторых стабилизирующих видов (на 8-ые и 30-е сутки) свидетельствует о формирования нормального микробиоценоза в раннем послеоперационном периоде после применения как пластиночных, так и винтовых имплантатов.

Таким образом, в последующем количество стабилизирующих видов возвращается к уровню, характеризующему здоровых людей. Данный факт можно расценивать как благоприятный признак с точки зрения формирования нормального микробиоценоза вокруг имплантата в ранний послеоперационный период (к концу 1-й недели) и его сохранности в более поздний период (через месяц) в случае применения открытого способа ведения винтовых имплантатов.

Более важное значение в развитии воспаления и возникновении возможных осложнений гнойно-воспалительного характера играет агрессивная грам-отрицательная анаэробная флора - Prevotella, Porphyromonas, A.actinomycetemcommitans а также некоторые виды актиномицетов.

Сопоставление результатов обнаружения представителей агрессивных видов у здоровых и пациентов при использовании различных форм имплантатов в нашей работе показало следующее. При применении пластиночных имплантатов отмечалась относительно невысокая частота встречаемости представителей агрессивных видов бактерий (Prevotella melaninogenica, Actynomyces naeslundii), которая после завершения

послеоперационного периода не превышала 33,3% для Prevotella melaninogenica и 16,6% для Actinomyces naeslundii.

При открытом способе ведения больных с винтовыми имплантатами картина была сходной. У 33,3% пациентов в первые сутки после оптации обнаруживали представителей вида Prevotella melaninogenica. И хотя на 5-ые сутки данный вид обнаруживали уже у 50% пациентов, но на 8-ые сутки частота выделения данного вида вновь резко снижалась до 16,6%. Однако к 30-м суткам частота встречаемости Prevotella melaninogenica снова увеличивалась до исходного уровня - 33,3%. Частота выделения бактерий вида Actinomyces naeslundii в первый день составляла 16,6%. На 5-ые сутки отмечалось резкое увеличения процента пациентов у которых обнаруживали бактерии данного вида - 50%. На 8-ые сутки прослеживалась тенденция к снижению частоты выделения актиномицетов (33,3%), которая сохранялась к 3-ым суткам наблюдения и уже составляла 16,6%.

У здоровых выделение данных видов также не превышало 33,3%. Следовательно, можно сделать заключение о восстановлении качественного (видового) состава микробиоценоза полости рта пациентов по рассматриваемым параметрам.

При рассмотрении кривых количественной динамики агрессивных видов бактерий, полученным при открытом способе ведения винтовых имплантатов, на 8-ые сутки наблюдалось достоверное снижение количества представителей Prevotella melaninogenica (Р<0,05). К 30-у дню наблюдения отмечалось снижение количества бактерий данного вида. Количество бактерий вида Actinomyces naeslundii имело тенденцию к постепенному повышению при снижении частоты выделения данного вида (Рис.3). В результате при применении винтовых имплантатов с открытым способом ведения у одного пациента на 30-й день наблюдения обнаружен лишь один агрессивный вид - Candida albicans. Агрессивные представители актиномицетов, актинобацилл и порфиромонад в этот период уже не выявлялись. Снижение частоты выделения и количества бактерий агрессивных видов наблюдавшееся нами к 30-у дню, можно расценивать как прогностический благоприятный признак.

Рис. 3. Показатели количества представителей агресивных видов бактерий Рг.тс1ашпо8еп1са н А.пае$1ип<Ш при открытом способе ведения ямшшнтатов.

г"11Л

1 >— «по ; ¡6,48

,5,39

—"

1 r2J

1-ый забор 2-ой забор 3-ий забор 4-ый забор

—*- Pr.melaninogenica -*-A.naeslundii

При рассмотрении кривых количественной динамики агрессивных видов бактерий (рис.4) при применении пластиночных имплантатов наблюдалось незначительное увеличение количества представителей количества Prevotella melaninogenica. на 5-ые сутки с последующим достоверным снижением на 8-ые и 30-е сутки послеоперационного периода (Р<0,05). Достоверных отличий от количества представителей данного вида у здорвых не выявлено. Также не отмечено каких-либо достоверных отличий для актиномицетов (Р>0,05). Такие агрессивные виды как Porphyromonas gingivalis, Actinomyces israelii, Actinobacillus actinomycetemcommitans, Candida albicans, не обнаруженные нами у здоровых лиц, в данной группе, после 1-ой недели наблюдения также практически отсутствовали (за исключением единичных случаев для каждого вида).

Рве. 4. Показатели представителей агрессивных видов бактерий Рг.те1апиндов!са, А.пез1пп<Ш, Р.пнсгоз при использовании пластиночных имплантатов.

В целом, следует отметить, что количественная динамика представителей агрессивных видов у пациентов с винтовыми имплантатами при открытом способе ведения мало отличается от таковой при применении пластиночных имплантатов. В целом она характеризовалась сглаженностью динамики количества бактерий изученных видов с более резким снижением к 8-му дню послеоперационного периода. Наряду, с достаточно низкой частотой встречаемости представителей данных видов, наблюдается восстановление нормальной микробной ассоциации с достаточно низким содержанием представителей агрессивных видов бактерий и грибов кандида.

ВЫВОДЫ

1. Ведение двухэтапных винтовых имплантатов открытым методом является перспективным вариантом выбора в индивидуальной клинической ситуации.

2. Открытый метод ведения двухэтапных винтовых имплантатов сокращает сроки проведения лечения и полной реабилитации пациентов.

3. Клинические исследования устойчивости с применением прибора «Периотест» не показали различий в значениях при стандартном методе и открытом методе ведения двухэтапных винтовых имплантатов.

4. При открытом методе ведения двухэтапных имплантатов частота встречаемости и количество агрессивных ввдов бактерий снижается к моменту снятия послеоперационных швов до уровня сопоставимого со здоровыми пациентами.

5. Микробиологические исследования в клинической группе при использовании отрытого метода ведения двухэтапных имплантатов показали что, к 8-у дню после операции происходит формирование нормального микрбиоциноза полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Открытый способ ведения имплантатов может применяться самостоятельно для лучшего динамичного наблюдения за установленными имплантатами, в место винта заглушки устанавливать стандартный формирователь десны.

2. Применение открытого способа ведения имплантатов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства по раскрытию имплантатов перед ортопедическим лечением, уменьшая вероятность воспалительных осложнений.

3. Во время осложнений в виде воспалительного инфильтрата' над установленным закрытым способом имплантатом или сформировавшимся свищевым ходом над ним рекомендуется установка формирователя десны и ведение данного имплантата открытым методом.

4. В целях лучшего воздействия местных антисептических средств и скорейшего формирования зоны импланто - десневоного соединения возможно ведение имплантата открытым способом на любом этапе наблюдения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иванов С.Ю., Бычков А.И., Степанян С. А., Старостина А.И. Использование аппарата «Периотест» в различные сроки после проведения операции дентальной имплантации. // Материалы конференции Мораг-ЭКСПО 2001., - С. 33-34.

2. Иванов С.Ю, Бычков А.И., Чувилкин В.И., Степанянц С.А. «Микробиологические аспекты открытого способа ведения внутрикостных остеоинтегрированных имплантатов ЛИКо». // Всероссийский стоматологический форум 15-17 октября 2001г., посвященный 25-летию стоматологического факультета Башкирского государственного медицинского университета, Уфа 2001. - С. 108-110.

3. Иванов С.Ю., Бычков А.И., Чувилкин В.И., Степанянц С.А. Структура бактериальной ассоциации в зоне раневой поверхности при открытом способе ведения винтовых имплантатов. // Материалы VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург, 28-30мая2002г.-С. 65-66.

4. Бычков А.И., Степанянц С.А. «Использование аппарата «Периотест» в разные сроки после проведения операции дентальной имплантации». VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С.-Петербург. 26-28 мая. 2003. - С 42.

РНБ Русский фонд

2005-4 41203

Заказ № 341. Объем 1 n~i. Тираж 100 экз., -*

Отпечатано в ООО «Нстроруш». f ' *

г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 ' //Ц/ www.postator.ru ' '

19 МАЙ 2005 "

Актуальность проблемы

Дентальная имплантация, являясь одним из методов выбора в комплексном лечении адентии, за последние 20 лет получила широкое развитие. Согласно литературным данным внутрикостные двухэтапные имплантаты являются одним из основных методов, используемых в современной дентальной стоматологии (100,86,98). Начало отечественной дентальной имплантологии положено еще в 1955 и 1956 гг. Э.Я. Варесом и В.Г. Елисеевым. В дальнейшем, после продолжительного перерыва, отечественная дентальная имплантология получила возможность активного развития, благодаря исследованиям (26, 27, 30, 45, 46, 64, 65, 66, 70,71,72).

Несмотря на накопленный опыт проведения данных операций, актуальным остается вопрос совершенствования методов оперативных вмешательств с целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Эффективность лечения во многом определяется информативностью обследования пациента, проведенного с применением самого современного оборудования, обуславливаемым совершенством оперативной техники и методик, инструментария, качеством оперативного вмешательства, немало важное значение имеют характеристики дентального имплантата, его технологические свойства: прочность, биоинтегративные качества и функциональные свойства материала и конструкции.

В настоящее время в отечественной имплантологии наиболее актуальными направлениями в развитии являются:

• совершенствование имплантатов путем применения новых материалов, оптимизации или придания новых свойств имеющимся материалам и имплантатам за счет использования новейших достижений научно-технического прогресса в области материаловедения и технологии их обработки;

• повышение качества обследования пациентов и планирования операции дентальной имплантации путем применения современных методов, в том числе компьютерной томографии, компьютерного моделирования, иммунологических исследований, определения индивидуальной совместимости имплантируемого материала и организма пациента.

• совершенствование методик операции дентальной имплантации и остеотомии, как основного этапа, путем разработки более качественного оборудования и инструментария, способного обеспечить наименьшую травматичность операции и максимальное соответствие имплантационного ложа форме имплантата, от чего зависит характер интеграции и функционирования системы человек -имплантат в последующем.

Отработка комплекса лечебных мероприятий, их преемственность и последовательность на всем протяжении лечения пациента с применением дентальных имплантатов, обусловливают эффективность данного метода стоматологической реабилитации. В то же время длительность этапов лечения, которая исчисляется от 4 месяцев до 6 месяцев, зачастую склоняет пациентов к проведению одномоментной, непосредственной или открытой методике дентальной имплантации.

В связи с этим нами предприняты исследования, которые конкретизируют значимость бактериального фактора при открытой методике ведения внутрикостных винтовых дентальных имплантатов в сравнении с одноэтапной методикой ведения пластиночных дентальных имплантатов. Этим и определяется актуальность темы диссертационной работы, которая обосновывает применение открытого способа ведения дентальных имплантатов.

Цель исследования

Разработка и внедрение метода открытого ведения двухэтапных имплантатов для повышения эффективности лечения больных с частичной и полной адентией на имплантатах.

Задачи исследования

1. Разработать методику открытого ведения двухэтапных дентальных имплантатов.

2. Провести клиническое обследование пациентов с открытым методом ведения двухэтапных имплантатов.

3. На основании исследования микрофлоры в динамике изучить клинические особенности открытого метода ведения двухэтапных дентальных имплантатов в послеоперационном периоде.

4. Предложить методы профилактики воспалительных осложнений при открытом ведении двухэтапных имплантатов.

5. Оценить эффективность применения данного метода.

Научная новизна

В результате проведенных исследований обоснована методика открытого ведения двухэтапных винтовых имплантатов, дана оценка остеоинтеграции на этапах послеоперационного периода до 30 суток по клиническим и бактериологическим показаниям. Впервые проведены микробиологические исследования в динамике с оценкой структуры и количества микрофлоры при открытом способе ведения имплантатов системы «ЛИКо». Предложены методы профилактики воспалительных осложнений при открытом ведении двухэтапных имплантатов и проведена оценка эффективности данного метода.

Практическая значимость исследований

Проведенные исследования позволяют использовать комплекс мероприятий, направленный на совершенствование метода двухэтапной дентальной имплантации посредством целенаправленной антибактериальной терапии воспалительных осложнений и профилактики периимплантитов в раннем послеоперационном периоде. Для практического здравоохранения результаты исследования позволяют оптимизировать методику двухэтапной имплантации, сократить сроки между хирургическим этапом и протезированием.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Обосновать методику открытого ведения двухэтапных имплантатов.

2. Особенности остеоинтеграции в зоне имплантации на этапах послеоперационного периода при открытом ведении двухэтапных имплантатов.

3. Разработка методов профилактики воспалительных осложнений при открытом ведении двухэтапных имплантатов на основе данных о характере микрофлоры и его патогенности.

4. Эффективность применения разработанного метода открытого ведения двухэтапных дентальных имплантатов.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Все новые разработки внедрены в практическую деятельность кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ. Диссертация апробирована на заседании кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов исследования, обсуждения результатов клинического применения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Ведение двухэтапных винтовых имплантатов открытым методом является перспективным вариантом выбора в индивидуальной клинической ситуации.

2. Открытый метод ведения двухэтапных винтовых имплантатов сокращает сроки проведения лечения и полной реабилитации пациентов.

3. Клинические исследования устойчивости с применением прибора «Периотест» не показали различий в значениях при стандартном методе и открытом методе ведения двухэтапных винтовых имплантатов.

4. При открытом методе ведения двухэтапных имплантатов частота встречаемости и количество агрессивных видов бактерий снижается к моменту снятия послеоперационных швов до уровня сопоставимого со здоровыми пациентами.

5. Микробиологические исследования в клинической группе при использовании отрытого метода ведения двухэтапных имплантатов показали что, к 8-у дню после операции происходит формирование нормального микрбиоциноза полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Открытый способ ведения имплантатов может применяться самостоятельно для лучшего динамичного наблюдения за установленными имплантатами, в место винта заглушки устанавливать стандартный формирователь десны.

2. Применение открытого способа ведения имплантатов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства по раскрытию имплантатов перед ортопедическим лечением, уменьшая вероятность воспалительных осложнений.

3. Во время осложнений в виде воспалительного инфильтрата над установленным закрытым способом имплантатом или сформировавшимся свищевым ходом над ним рекомендуется установка формирователя десны и ведение данного имплантата открытым методом.

4. В целях лучшего воздействия местных антисептических средств и скорейшего формирования зоны импланто - десневоного соединения возможно ведение имплантата открытым способом на любом этапе наблюдения.