Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование лапароскопического лечения паховых грыж

На правах рукописи

Галин

Владимир Александрович

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ (клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Федорович

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич

Кандидат медицинских наук Ситников Виктор Николаевич

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится "о/// " 2004 г. в -/У-' часов на заседании

диссертационного совета Д208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения паховых грыж до настоящего времени остается актуальной и далекой от окончательного решения, свидетельство тому более 400 оперативных методик, не исключающих рецидива (Пучков К.В. и соавт., 2004). Революционное развитие эндоскопической хирургии в 90-е годы XX столетия изменило взгляд на хирургию и, в частности, на герниологию. Новую жизнь получило учение В.Н. Шевкуненко и А.Ю. Созон-Ярошевича, пересмотрены хирургические подходы к различным патологическим процессам, не только с точки зрения выполнения манипуляций на пораженном органе, но и с позиции оптимального доступа, который может обеспечить наиболее эффективное выполнение эндовидеохирургических манипуляций (Шнитко С.Н. и соавт., 1999; Сальваджи Р. и соавт., 2000; Бондарев А.А., 2002). При этом недостаточное внимание уделяется последствиям неизбежных и нередко достаточно значительных изменений общего состояния больного, возникающих во время эндовидеохирургических операций, обусловленных положением больного на операционном столе (Франтзайдес К., 2000). Паховое грыжесечние из операции, которую в 1940-1980-е годы зачастую выполняли под местным обезболиванием, а в странах Западной Европы амбулаторно и в стационарах одного дня (О^юпШп D.S. et а1., 1999; Vaagenes Р. Et а1., 2000), в эндовидеохирургии становится полостной операцией, выполняемой под общим обезболиванием, с применением миорелаксантов и карбоксиперитонеума. Во много раз возрастает опасность возникновения тяжелых ятрогенных осложнений, обусловленных травмой сосудисто-нервных образований подчревья (Рутенбург Г.М. и соавт., 1997; Егиев В.Н. и соавт., 2003; Тимошин А.Д., и соавт, 2003; Arregш М.Е. et а1, 1993)

Оправданный интерес к видеоэндохирургии, обусловленный многочисленными преимуществами для пациентов, появившимися в результате использования новых хирургических технологий, явился стимулятором хирургического сознания и повысил требования к внедряемым оперативным вмешательствам. Возможность выполнять симультанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в «холодный» период, также значимый аргумент в пользу развития социальноадаптированной хирургии (Сальваджи Р. и соавт., 2000). Ядром малоинвазивной хирургии является выполнение малотравматичного доступа и широкое применение новых технологий, а также синтетических материалов, что позволяет достичь такого же конечного эффекта от оперативного вмешательства, как при выполнении традиционной открытой операции, охватив при этом более широкий круг пациентов, по тем или иным причинам отказывавшихся от традиционной операции (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). В тоже время работ, фундаментально обосновывающих эндовидехирургические герниопластики, имеется недостаточно и это в свою очередь, ограничивает данный метод для широкого клинического использования (Сальваджи Р. и соавт., 2000; Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Эндовидеохирургическая герниопластика обладает высокой эффективностью, малой травматичностью и является во многих случаях альтернативой традиционным герниопластикам, особенно при двусторонних паховых грыжах. Таким образом, дальнейшая разработка эффективных и малотравматичных

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ{

БИБЛИОТЕКА | 1

эндоскопических вмешательств при паховых грыжах представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных паховыми грыжами путем совершенствования техники хирургической герниопластики.

Задачи исследования:

1. Изучить хирургическую анатомию мягкого остова подчревья в зависимости от типа телосложения и пола человека, применительно к эндовидеохирургической герниопластике паховых грыж.

2. Разработать алгоритм диагностики состояния задней стенки пахового канала на основании данных объективного и инструментального исследований.

3. На основе топографо-анатомических исследований определить и проанализировать значения объективных критериев видеоэндохирургических доступов к задней стенке пахового канала в зависимости от типа телосложения и пола.

4. Усовершенствовать методику выполнения эндовидеохирургической герниопластики.

5. Провести сравнительный клинический анализ результатов видеоэндохирургической герниопластики у больных с паховыми грыжами, оперированных по известной или оригинальной методикам.

Научная новизна

Диссертация представляет собой топографо-анатомическое и клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности строения мягкого остова подчревья в зависимости от пола и типа телосложения человека, применительно к видеоэндохирургической герниопластике.

Впервые обоснован выбор доступа к задней стенке пахового канала при видеоэндохирургической герниопластике в зависимости от типа телосложения (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2004106878).

Проведен сравнительный анализ клинического применения способа эндовидеохирургической герниопластики без глубокого положения Тренделенбурга (II клиническая группа) и известного способа (I клиническая группа), с учетом изменений системы гемодинамики и функции внешнего дыхания.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в том, что научные положения диссертации аргументируют целесообразность и возможность выполнения эндовидеохирургической герниопластики у больных с паховыми грыжами при отсутствии соответствующих противопоказаний. Усовершенствован ряд

технических приемов выполнения видеоэндохирургической герниопластики, которые позволили значительно упростить технику операции, повысить эффективность и надежность результатов, улучшить показатели системной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности хирургической анатомии передней брюшной стенки в конституциональном аспекте позволяют дифференцировать показания к выполнению видеоэндохирургической герниопластики.

2. Топографическая анатомия пахового канала и его биомеханические свойства могут быть определены в предоперационнм периоде на основании индексов и угловых величин, характеризующих переднюю брюшную стенку в целом.

3. Размеры, фиксация и крой сетчатого протеза должны производиться с учетом топографии фасциальных узлов и биомеханики широких мышц передней брюшной стенки в области пахового треугольника.

4. Клинико-анатомические исследования указывают на возможность выполнения эндовидеохирургической герниопластики без положения Тренделенбурга, для чего необходимо изменение положения пациента вокруг вертикальной оси и оригинальное расположение троакаров.

5. Данные, полученные на основании общеклинических, специальных и дополнительных методов исследования, позволили сравнить выполнение видеоэндохирургической герниопластики общепринятыми и оригинальным способами.

6. Применение оригинального способа у больных с паховыми грыжами позволило улучшить ближайшие результаты их хирургического лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 57-й и 58-й научных конференциях молодых ученых и студентов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2003,2004), IX и X Российской гастроэнтерологических неделях (Москва, 2003, 2004), I Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), III конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004) и IV сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в работу кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС в отделении эндовидеохирургии РОКБ №1 и отделении хирургии №1 БСМП №2 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов и студентами РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 таблицами и 54 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (Глава I), трех глав собственных исследований (II- IV главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 100 источников, в том числе 58 отечественных и 42 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристикаматериалов иметодованатомического исследования

Хирургическая анатомия паховой области изучена на 100 трупах людей обоего пола в возрасте от 17 до 74 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями органов пищеварения, передней брюшной стенки и малого таза. Наблюдения распределены в соответствии с возрастной периодизацией, утвержденной Международным симпозиумом в 1965 г. (Бунак В.К.), наименование анатомических образований соответствует официальному списку русских эквивалентов Международной анатомической номенклатуры (М., 1980).

Тип телосложения объекта определялся по относительной длине туловища -отношение Distantia jugolopubica x 100 к росту стоя: долихоморфный - при относительной длине туловища < 28,5; мезоморфный - при 28,5-31,5; брахиморфный - при > 31,5 (Островерхое Г.Е., 1972).

Форма живота определялась по поперечному индексу: отношение Distantia costaгum x 100 к Distantia spinaгum. При индексе более 100 живот имеет «мужскую» форму, при индексе, равном 100, живот имеет цилиндрическую форму, при индексе менее 100 живот шире внизу (Шевкуненко В.Н., Геселевич А.М., 1935). Типовая анатомия подчревья определялась в соответствии с величиной поперечного индекса: отношение ширины лона х 100 к Distantia spinaгum (Шевкуненко В.Н., Геселевич А.М., 1935) и угла раскрытия задней стенки пахового канала (Апсатаров Э.А., 1984).

Топографическую анатомию подчревья, а также голотопию, синтопию и скелетотопию изучали методом «обкалывания» измерительными иглами. Для оценки эндовидеохирургических доступов на 60 трупах изучены объективные критерии, характеризующие операционную рану (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Feгgusson M.K. et я1., 1988; Винд Г. Дж., 1999), при этом использовалось видеоэндохирургическое оборудование (рис.1).

Рис. 1. Объективные критерии оперативных доступов при видеоэндохирургических герниопластиках

Условные обозначения: 1 - ось операционного действия, видеолапароскопа; 2, 3 - эндоскопические инструменты; 4 -поверхность объекта оперативного вмешательста; а - угол наклонения операционного действия; Ь - угол операционного действия.

Исследование мягкого остова подчревья (фасции и их отроги, фасциальные узлы, фасциальные футляры) выполнялось методами макро- микроскопического препарирования.

Биомеханические свойства мягкого остова изучали на разрывной машине МРС-250 и рассчитывали по формулам:

где Е - модуль упругости, Р - нагрузка, Б - площадь поперечного сечения образца, Ь - длина образца, ДЬ — абсолютное удлинение, £ - относительное удлинение, а — предел прочности, Рр—нагрузка, при которой происходит разрушение образца.

Характеристикаклиническихнаблюдений иметодов исследования

Анализ клинических наблюдений основан на комплексной диагностике и результатах видеоэндохирургического лечения 112 больных (долихоморфный тип - 30, мезоморфный тип - 38, брахиморфный тип - 44). Исследования проводились на кафедре хирургических болезней №4 РостГМУ (в отделении эндоскопической хирургии), отделении эндовидеохирургии ОКБ №1 г. Ростова-на-Дону, отделении хирургии №1 БСМП №2 в период с 1995 по 2004 годы. В I клинической группе (группа контроля) эндовидеохирургические герниопластики выполнены в модификации К. Франтайдес и 1.Б. СогЫй, во II клинической группе (группа сравнения) - оригинальным способом.

У вех больных, помимо традиционных общеклинических и специальных методов исследования грыженосителя, определяли угол Фюрпоссона; у грыженосителей (п=25) и в группе контроля (п=25) паховый промежуток исследован ультразвуковым методом; выборочно (п=10) ,до операции методом доплерографии изучена топография нижней надчревной артерии. Применение искусственной вентиляции легких и карбоксиперитонеума обуславливали исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем перед операцией.

При клиническом описании грыжи использовали классификацию КуИш (ВиндГ.Дж., 1999):

Тип I: Косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового

кольца.

Тип II: Косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без

вовлечения прямого пространства. Ослабление пахового дна. Прямая грыжа.

Большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство:

1) на уровне внутреннего пахового кольца;

2) опускающаяся в паховый канал;

3) достигающая наружного пахового кольца;

4) достигающая мошонки. Бедренная грыжа. Любая рецидивирующая грыжа.

Для дифференциальной диагностики прямых и косых грыж использовали таблицы В.Э. Салищева (1948 г.). При подозрении на вовлечение в грыжу мочевого пузыря выполняли цистоскопию и цистографию, при подозрении на выпадение в грыжевый мешок толстой кишки - ирригоскопию.

В таблице 1 приведены симптомы, выявленные у больных I и II клинических групп.

Тип III: Тип III а: Тип III б:

Тип III в: Тип IV:

ПРИЗНАКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ УГРЫЖЕНОСИТЕЛЕИ

Таблица 1

Признаки Всего (n=112) %

Боли в паховой области 112 100

Выпячивание в паховой области при нагрузке 112 100

Выпячивание в паховой области в покое 53 47,3

Выпячивание в паховой области при напряжении 75 66,9

В выпячивании пальпируются плотные дольки 25 22,3

Выпячивание «урчит» при пальпации 7 6,3

Положительный симптом «кашлевого толчка» 112 100,0

Техническое обеспечение видеоэндохирургическихгерниопластик

Операции выполнялись в специализированных эндовидеохирургических операционных. При видеоэндохирургической герниопластике пользовались качественными полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами ведущих фирм-производителей размерами от 12,0x10,0 см до 15,0x15,0 см. Использованы оборудование и инструментарий фирмы «Karl Storz» Германия: эндовидеокамера «Telecam pal 202110020», монитор «Soni» с. диагональю 37,0 см; осветитель ксеноновый «Xenon light source 615»; инсуфлятор «Electronic Laparoflator 26430020» с максимальным давлением газа 160,0 бар, интенсивность подачи газа-0-9,9 л/мин, давление вдувания - 0-30 мм рт.ст.; отсос - «Hamon endomat 26331020», интенсивность нагнетания в режиме HYS - 0-500,0 мл/мин., в режиме LAP - 0-1000 мл/мин., давление отсасывания в режиме HYS - от 0 до - 0,5 бар, в режиме LAP - от 0 до -0,8 бар; электрохирургический блок «Electrosurgical unit 860021», работающий в моно- и биполярном режимах.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов

Тяжесть оперативного вмешательства и послеоперационное течение оценивали на основании динамики основных показателей системной

гемодинамики и периферического кровообращения: систолическое артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), минутный объем сердца (МОС), амплитуда реоволны голени (АРГ), амплитуда реоволны пальца (АРП), период изгнания (LVET), период напряжения (Pep). Оценку адекватности наркоза и тяжести течения послеоперационного периода проводили по данным полиреографии в виде комплексной оценки периферических и центральных реограмм, кардиоинтервалографии с автоматизированной обработкой полученных данных на мониторе «Кентавр - 1А», разработанном НИИТ «Полет». Основными критериями мониторинга кровообращения были класс и жесткость. Класс указывал на тенденцию перемещения неравномерности в рамках жесткости. Жесткость характеризовала общность сосудистой регуляции всех регионов (Женило В.М. и соавт., 1998). Исследовали динамику показателей кислотно-щелочного состояния и газового состава капиллярной крови в течение операции и в послеоперационном периоде: показатель концентрации ионов водорода (рН), парциальное напряжение кислорода (рО2), парциальное напряжение углекислого газа (рСО2), актуальный бикарбонат (АВ), стандартный бикарбонат (SB), избыток или дефицит оснований (BE).

Непосредственные результаты видеоэндохирургического лечения паховых грыж оценивались, как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, на основании длительности периода стабилизация общего состояния, отсутствия или возникновения местных осложнений (инфильтрат троакарного разреза, серома, гематома, эмфизема мошонки и др.), осложнений общей анестезии, карбоксиперитонеума и глубокого положения Тренделенбурга, ятрогенных травм и конверсии эндовидеохирургической герниопластики.

Отдаленные результаты оценивались через 6-12 месяцев с момента операции, их критериями являлись: рецидив паховой грыжи или водянка оболочек яичка, ишемия яичка и признаки его дисфункции, другие состояния, обусловленные нарушением техники фиксации сетчатого эндопротеза или ятрогенной травмой сосудисто-нервных образований подчревья (невралгия, лобковый периостит и др.).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере PC intel® Pentium® 24 Ghz.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования

Клиническая анатомия подчревья

У грыженосителей живот грушевидной формы с широким основанием вверху (рис. 2) встретился в 71,0% наблюдений, в общей популяции - в 25,0%, цилиндрическая форма живота (рис. 3) у грыженосителей - в 10,0%, в общей популяции - 21,0%, живот грушевидной формы с широким основанием внизу (рис. 4) у грыженосителей - в 1,0%, а в общей популяции - в 11,%, «женская» форма живота (рис. 5) выявлена у 18,0% и 43,0% соответственно.

Величина угла (Р) между куперовой и паховой связками указывает на степень раскрытия задней стенки пахового канала во внутреннем отделе и определяет ее прочность в проекции поверхностного пахового кольца. У женщин, не

страдающих паховой грыжей, значение угла B варьировалось от 28° до 33°, у мужчин - от 30° до 50°, причем в 93,0 % анатомических наблюдений угол не превышает 40°, в 7,5 % он изменяется от 45 до 50°. Характерно, что у грыженосителей женского пола угол наклонения паховых связок (а) больше, чем среди женщин в общем, а подчревье на основании индексов и антропометрических величин приближается к мужской форме. Так, например, ширина лона уменьшается от 7,63±0,13 см до 6,91±0,07 см.

В наружном отделе поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой, расположенной между медиальной и латеральной паховыми ямками. Толщина фасции изменяется от 130,05±20,4 мкм — в юношеском возрасте до 132,03±20,02 мкм - во втором зрелом, относительное удлинение - от 10,43±0,11 мкм до 10,36±0,13 мкм, предел прочности - от 10,41 ±0,12 кгс/мм2 до 10,48±0,13 кгс/мм2, модуль упругости — от 11,41±0,33 кгс/мм2 до 11,75±1,02 кгс/мм2 соответственно.

Структура внутрибрюшной фасции и высота пахового промежутка зависят от величины давления и характера действующих сил со стороны фасциальных футляров мышц внутренней группы бедра и подчревья. Так, если в среднем толщина внутрибрюшной фасции равна 131,52± 11,20 мкм, то за лобковым симфизом внутрибрюшная фасция утолщена до 138,0б±10,98 мкм. Ее радиальные отроги фиксируют париетальную брюшину надпузырной ямки и формируют пространство Bogгos биомеханические свойства, которого определяют размеры ворот при грыжах типа Ша. За подвздошно-лобковым возвышением и верхней передней подвздошной остью внутрибрюшная фасция утолщена до 136,32± 11,26 мкм.

Нами установлено, что отрог внутрибрюшной фасции, идущий от лобкового бугорка до передней верхней подвздошной ости, на всем протяжении выражен равномерно. Перед прикреплением подвздошно-гребешковой дуги к верхней ветви лобковой кости он более рыхлый - 130,17±11,23 мкм, а кнаружи от нее становится плотнее - 139,64± 10,91 мкм и имеет волокнистое строение.

Клинико-анатомические исследования показали, что у 70,0% здоровых

мужчин и у 90,0% женщин внутренняя косая мышца живота отходит от большей части паховой связки, паховый промежуток округлый или щелевидный. У 15,0% мужчин и у 10,0% женщин внутренняя косая мышца живота отходит от латеральной половины паховой связки. У 15,0% мужчин паховый промежуток — треугольный. Поперечная мышца живота прикрепляется к паховой связке более латерально. Округлая форма пахового промежутка отмечается преимущественно у женщин (35,0%); щелевидная (45,0%) - у мужчин долихоморфного типа телосложения, с животом грушевидной формы с широким основанием внизу; овальная (12,0%) - у мужчин мезоморфного телосложения с животом цилиндрической формы; треугольная (8,0%) - у мужчин брахиморфного типа телосложения с животом грушевидной формы с широким основанием вверху.

При овальной форме пахового промежутка внутренняя косая и поперечная мышцы прикрепляются к паховой связке в пределах двух верхних третей. При этой форме пахового промежутка паховый канал узкий и непрочный, в связи с чем у женщин даже при невысоком подчревье в 42,1% встречаются грыжи типа 111а. Паховый промежуток треугольной формы обусловлен высокой фиксацией внутренней косой и поперечной мышц к наружной половине паховой связки. Такая форма пахового промежутка определяет анатомическую предрасположенность к паховым грыжам типа III, IIIa, III61-3.

В среднем длина пахового промежутка занимает у мужчин 44,8±0,62% длины паховой связки, у женщин - 39,2±1,0%. При грушевидной форме живота с широким основанием вверху длина пахового промежутка равна 44,8±0,68% длины паховой связки, при цилиндрической форме живота — 43,3±1,27%, при «женской» и грушевидной форме с широким основанием внизу - 39,6 ±1,63%. Средняя высота паховых промежутков в наших наблюдениях у здоровых мужчин -1,6±0,05 см, у женщин - 1,3±0,07 см. При грушевидной форме живота с широким основанием вверху она была в среднем 1,6±0,06 см, при цилиндрической форме — 1,36±0,21 см, при «женской» и грушевидной форме с широким основанием внизу - 1,0±0,12 см. При высоком и нешироком подчревье высота паховых промежутков была больше, чем при низком и широком. При грыжах паховые промежутки у женщин короче и ниже, чем у мужчин. У 48% женщин — грыженосителей паховые промежутки имеют овальную форму, у 50,7% мужчин - треугольную форму, средняя длина составила 5,7±0,11 см, а средняя высота — 5,2±0,14 см.

При овальной и щелевидной форме внутренняя косая и поперечная мышцы живота сначала прикрывают семенной канатик (круглую связку матки) спереди, участвуя в формировании передней стенки пахового канала (у женщин на большем протяжении, чем у мужчин). Затем края мышцы перекидываются поверх семенного канатика (круглой связки матки), образуя верхнюю стенку канала. Конечная часть волокон мышц или их апоневрозы располагаются позади семенного канатика, укрепляя заднюю стенку канала в области медиальной паховой ямки. Такая форма встречается в 80% анатомических наблюдений. При овальном и щелевидном паховом промежутке функция «заслонки» пахового канала при сокращении внутренней косой и поперечной мышц реализуется более совершенно, особенно при низком паховом промежутке. При треугольной форме пахового промежутка функция «заслонки» не реализуется, тем более что их

средняя высота 3,21±0,14 см, при отсутствии грыжи такие топографо-анатомические взаимоотношения встретились у 5,0% мужчин и лишь у одной женщины.

В пожилом или старческом возрасте длина и высота паховых промежутков увеличивается, этот процесс более выражен у мужчин. Если у мужчин юношеского и первого зрелого возрастного периода их средняя высота- 1,51+0,09 см, то в старческом - 1,91 ±0,8 9 см.

У грыженосителей, готовящихся к операции и при диспансеризации форма пахового промежутка может быть установлена с помощью ультразвукового исследования, а у лиц с индексом Рорера от 20 до 40 единиц - пальпаторно, по углу Ферпоссона (у). Чем ниже фиксированы внутренняя косая и поперечная мышцы к пупартовой связке, тем меньше угол Ферпоссона и паховый промежуток и прочнее паховый канал. Чем выше (латеральнее) прикреплены мышцы, тем больше угол Ферпоссона и больших размеров достигает паховый промежуток, например у мужчин при грыжах типа I он равен 30°, при грыжах типа Ша - 44°, а у женщин - 30° и 35° соответственно.

Прочным апоневроз наружной косой мышцы живота был у 28% здоровых мужчин и у 38% здоровых женщин. Толщина от 131,06+ 10,41 мкм - в юношеском возрасте до 124,01+10,11 мкм — во втором зрелом, относительное удлинение — от 10,42+0,11 мкм до 10,36+0,12 мкм, предел прочности - от 10,42+0,14 кгс/мм2 до 10,48+0,10 кгс/мм2, модуль упругости - от 11,41+0,31 кгс/мм2 до 11,76+0,15 кгс/мм2 соответственно. Апоневроз средней прочности отмечен у 52% мужчин и у 55% женщин. Толщина от 120,01+0,12 мкм - в юношеском возрасте до 122,17+0,07 мкм - во втором зрелом, относительное удлинение - от 10,44+0,11 мкм до 10,37+0,12 мкм, предел прочности - от 9,41+0,24 кгс/мм2 до 9,45+0,09 кгс/мм2, модуль упругости - от 9,51+0,33 кгс/мм2 до 9,79+0,22 кгс/мм2 соответственно. Слабым апоневроз был у 20% мужчин и у 3% женщин. Толщина-от 119,09+0,4 мкм - в юношеском возрасте до 121,01+0,02 мкм во втором зрелом, относительное удлинение - от 0,45+0,01 мкм до 0,37+0,03 мкм, предел прочности - от 8,40+0,22 кгс/мм2 до 7,44+0,03 кгс/мм2, модуль упругости - от 8,45+0,21 кгс/мм2 до 8,75+0,02 кгс/мм2 соответственно.

Средняя длина паховых связок у мужчин - грыженосителей составляет 12,21+0,11 см, у здоровых - 13,82+0,08 см, у больных женщин - 12,44+0,13 см, у здоровых - 13,93+0,07 см. Биомеханические свойства паховых связок соответствуют таковым апоневроза наружной косой мышцы живота, что является морфологической причиной возврата паховых грыж, при безупречно выполненной герниопластике паховым доступом.

При паховой грыже размеры поверхностного пахового кольца меньше у женщин, кроме того, следует иметь в виду, что область лонного бугорка и связки Cooper является опасным местом для диссекции мягких тканей, здесь возможно повреждение стенки мочевого пузыря, чему способствует выраженный рубцовый процесс при больших грыжах типа 111а и IV. При грыжах типа 111а средние размеры поверхностного пахового кольца 4,0x4,0 см - у мужчин и 4,0x3,0 см - у женщин.

Средние размеры глубокого пахового кольца равны у мужчин

1,51±0,03х1,1±0,03 см, у женщин - 1,1±0,04х0,8±0,04 см. При отсутствии грыж оно полностью прикрыто спереди мышцами. Глубокое паховое кольцо проецируется на 0,61-3,03 (1,51±0,31) см выше паховой связки, кнутри от ее середины С внутренней стороны глубокое паховое кольцо окаймлено начальным отделом нижней надчревной артерии, здесь сходятся элементы семенного канатика - семявыносящий проток и сосуды яичка и придатка При грыжах типа Шб размеры глубокого пахового кольца составляют от 2,0x1,5 см до 4,0x3,5 см у мужчин и от 2,0x1,5 см до 3,0x1,5 см - у женщин.

Специфическими осложнениями лапароскопической герниопластики являются ятрогенные травмы нижних надчревных сосудов и сосудов семенного канатика при разрезе и препаровке брюшины наружной паховой ямки, известны случаи повреждения наружной подвздошной артерии, огибающей ветви глубокой подвздошной и запирательной артерий Сосуды семенного канатика и семявыносящий проток, соединяясь у внутреннего пахового кольца, формируют верхушку условного треугольника (рис 6), наружной стороной которого являются яичковые сосуды, внутренней - семявыносящий проток, внутренний угол соответствует пересечению семявыносящего протока и медиальной пупочной складки (пупочный сосудистый пучок), верхний угол - нижнее-внутреннему сектору глубокого пахового кольца. Внутри треугольника расположены наружные подвздошные артерия (средний диаметр 11,4±1,3 мм), и кнутри от нее наружная подвздошная вена (средний диаметр 13,1± 1,1 мм). Перед переходом через поперечную фасцию, за семявыносящим протоком от наружной подвздошной артерий отходит нижняя надчревная артерия, которая, петлеобразно изгибаясь, ложиться на внутренний край глубокого пахового кольца, нижняя надчревная вена расположена медиальнее одноименной артерии. Если яичковая артерия делится на две ветви к яичку и его придатку на уровне нижнего полюса почки (8,0%) или три (3,0%), то наружная сторона «рокового треугольника» представлена несколькими последовательно расположенными сосудами, что чаще отмечается у лиц долихоморфного телосложения. В связи с установленными анатомическими данными мы рекомендуем не фиксировать сетку сразу латеральнее семявыносящего протока и медиальнее сосудов семенного канатика.

Рис 6 Труп мужчины второго зрелого возрастного периода, обозначен «роковой треугольник», после препарирования внутреннего пахового кольца 1 - нижняя надчревная артерия, 2 - нижняя надчревная вена, 3 - сосуды яичка, 4 — семявыносящий проток, 5 - наружная подвздошная артерия, б - наружная подвздошная вена, 7— ветвь бедренно полового нерва, 8-наружныйкожныйнерв бедра

При видеоэндохирургической герниопластике без учета топографической анатомии подчревья существует вероятность повреждения латерального кожного

нерва бедра, бедренной ветви полово-бедренного нерва и срединной кожной ветви бедренного нерва. Мы не использовали герниостеплер сразу латеральнее глубокого пахового кольца, где проходят основные нервные стволы, «треугольник боли» (рис. 6). В 13,0% случаев отмечается аномальное положение латерального кожного нерва бедра в 0,5 см от подвздошно-паховой связки латерально или в непосредственной близости от передней верхней подвздошной ости. Нижний край имплантата мы рекомендуем фиксировать к верхней части гребенчатой связки, здесь она хорошо выражена и имеет толщину до 0,4 см, что предотвращает развитие периостита в послеоперационном периоде.

При предбрюшинной герниопластике целесообразно учитывать топографию плотных фасциальных структур подчревья (рис. 7), фиксация сетчатого протеза к которым обеспечивает максимальное укрепление задней стенки пахового канала и сосудистой лакуны: нижний фасциальный узел пахового промежутка (глубокая часть паховой, гребенчатая и лакунарная связки) - апоневротического типа; верхний фасциальный узел пахового промежутка (паховый серп) - мышечно-апоневротического типа, участвует в образовании передней стенки пахового канала; внутренний фасциальный узел пахового промежутка (глубокая часть верхне-внутреннего сектора наружного пахового кольца, подвздошно-гребенчатая дуга) - мышечно-апоневротического типа; наружный фасциальный узел пахового промежутка (верхне-наружный сектор глубокого пахового кольца) - мышечно-апоневротического типа, наружный фасциальный узел сосудистой лакуны (подвздошно-поясничная дуга) - мышечно-апоневротического типа.

Округдый или щелевидный Овальный паховый Треугольный паховый

паховый промежуток промежуток промежуток

Рис. 6. Фасциальные структуры подчревья 1 - паховая связка; 2 - паховый серп; 3 - наружный фасциальный узел пахового промежутка; 4 —внутренний фасциалъныйузел пахового промежутка;

5—подвздошно-гребенчатая дуга.

Важной для расположения скрепок, кроме общей фиброархитектоники пахового канала является конфигурация расположения наиболее прочных фасциальных узлов задней стенки пахового канала. При брахиморфном телосложении количество скрепок на верхнем крае эндопротеза должно быть не менее трех, по углам и в центре, скрепка на наружном крае должна проходить

через наружный фасциальный узел пахового промежутка, при большой высоте пахового промежутка возможно использование двух или даже трех скрепок. При мезоморфном телосложении верхний край сетчатого эндопротеза достаточно фиксировать по углам, однако в связи с широким прямым пространством внутренний край должен быть хорошо фиксирован к внутреннему фасциальному узлу пахового промежутка - обычно достаточно одной скрепки по внутреннему краю. При долихоморфном типе достаточно фиксации эндопротеза по углам, с дополнительными скрепками по наиболее длинным сторонам, где отсутствует плотный контакт эндопротеза с подлежащими тканями.

Из приведенных клинико-анатомических данных ясно, что первоначальная площадь сетчатого протеза для полноценного закрытия грыжевых ворот должна быть не менее 150 см2, при этом перед имплантацией его углы необходимо закруглить, разрез для семенного канатика предпочтительно проводить в верхненаружном секторе сетки, поскольку при фиксации он будет перекрыт плотным верхне-наружным краем глубокого пахового кольца. При фиксации не следует применять герниостеплер в нижнее-наружном участке сетки, за исключением угла, поскольку возможна ятрогенная травма сосудисто-нервных образований подчревья.

Итак, антропометрическое исследование грыженосителя в предоперационном периоде в сочетании с клиническими данными о типе грыжи позволяет получить достоверные данные о сохранности структур мягкого остова подчревья и их пространственной ориентации, также определить целесообразность и способ выполнения видеоэндохирургической герниопластики.

Клинико-анатомическое обоснование видеоэндохирургической герниопластики без использования глубокого положенияТренделенбурга

При эндовидеохирургической герниопластике в первой клинической группе использовали следующие места введения троакаров: I - в области пупка (для лапароскопа); II и III троакары - с наружной стороны прямой мышцы сразу ниже пупка или III троакар - с наружной стороны прямой мышцы живота между пупком и лонным сочленением. Больному в соответствии с рекомендациями авторов метода (Франтзайдес К., 2000; Гэри Дж. Винд, 1999; Тимошин А.Д. и соавт., 2003) придавали положение Тренделенбурга с большим углом наклона стола (рис. 8).

Как отмечено в таблице 2, при «женской» форме и грушевидной с широким нижним основанием выполнение доступа к ямкам подчревья таким способом наиболее благоприятно: зона доступности достоверно больше — до 200 см , угол операционного действия 60°. При брахиморфном и мезоморфном типах телосложения выполнение доступа к грыжевым воротам менее благоприятно зона доступности при грушевидной форме с широким верхним основание - 160 см2 и при цилиндрической - 170 см2, а угол операционного действия при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения снижается до 35°. Применение углового лапароскопа (30745°) и придание положения Тренделенбурга с большим углом наклона операционного стола позволяет достичь угла наклона оси операционного действия до 85°.

А-К Франтзайдес; В - J.D. Corbitt. 1,2, 3- троакары.

Рис. 8 Точки введения троакаров и направления осей оперативного действия при предбрюшиннойэндовидеохирургической герниопластике известнымиметодами

А

В

Во второй клинической группе использовали оригинальную методику расположения троакаров (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке номер государственной регистрации 2004106878/14). I - в умбиликальной области выше пупка (для лапароскопа); II - на стороне грыжи, на уровне пупка по середине расстояния между передней подмышечной линией и линией, проведенной через середину паховой складки: III - на стороне, противоположной грыже на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком (рис. 9). Смещение органов из подвздошной ямки достигали наклоном операционного стола до 25°, в сторону, противоположную грыже и наклоном головного конца стола до 15°, что в условиях карбоксиперитонеума и поднятой передней брюшной стенки позволяло достичь угловых критериев и сместить петли кишечника, как при положении Тренделенбурга с большим углом наклона головного конца стола.

Применение предложенной методики расположения троакаров и положения больного позволили выполнять операции у больных II клинической группы в более комфортных условиях (таблица 2). Существенно улучшились критерии доступов при цилиндрической и что особенно важно при грушевидной с широким

Рис 9 Точки введения троакаров и направления осей оперативного действия при предбрюшинной эндовидеохирургической герниопластике оригинальным способом

1,2,3- троакары

верхним основанием формах живота, когда наиболее часто встречались паховые грыжи. Зона доступности при грушевидной форме с широким верхним основанием — 180 см и при цилиндрической форме живота - 200 см2, угол операционного действия при применении углового лапароскопа (45°) у вех типов телосложения варьировался от 60° до 90°.

Таблица 2

ОБЪЕКТИВНЫЕКРИТЕРИИВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХДОСТУПОВ

Критерии Клиническая группа Форма живота

Грушевидная с широким верхним основанием Цилиндрическая Грушевидная с широким нижним основанием и «женская»

I II I II I II

Угол операционного действия (°) 35 60 40 60 60 60

Угол наклона оси операционного действия (°) 80 90 83 90 85 90

Зона доступности (см2) 160 180 170 200 200 210

Отмечены достоверные отличия угла наклона оси операционного действия, угла операционного действия и зоны доступности при цилиндрической форме живота и грушевидной с широким верхним основанием. Так, при грушевидной форме живота с широким верхним основанием при использовании предложенной методики укладки больного и расположения троакаров угол наклона оси операционного действия в среднем был на 10° больше, чем при общепринятой, при цилиндрической - на 7°. При всех типах телосложения изменилась площадь зоны доступности к объекту оперативного вмешательства, а именно увеличилась в среднем на 25,0% при грушевидной с широким верхним основанием, на 18,0% -при цилиндрической и на 5,0% - при «женской» формах живота и грушевидной с широким нижним основанием.

Необходимо отметить, что при трансабдоминальной экстраперитонеальной герниопластике имеется возможность прецизионного препарирования структур мягкого остова, в особенности пространства Вс^гов, что при достаточном опыте оператора предотвращает травму нижней подчревной артерии, нервных стволов и элементов семенного канатика и улучшает репаративную регенерацию задней стенки пахового канала. Предложенный способ введения лапаропортов и укладки больного значительно улучшили условия выполнения операции как для больного (отсутствуют отрицательные эффекты положения Тренделенбурга), так и для оператора (комфортные условия для выполнения оперативных приемов) и анестезиолога (нет необходимости в дополнительном использовании медикаментозных средств, для коррекции гемодинамических и вентиляционных расстройств, возникающих в положении Тренделенбурга, облегчается проведение ИВЛ).

Клинические исследования

Клинический раздел работы обобщает эндовидеохирургические герниопластики у 112 больных, из них 95 (85%) мужчин, 48 (50,5%) относились к I клинической группе, 47 (49,5) - ко II. Возрастной состав мужчин I и II групп клинических исследований был следующим: от 11 до 20 лет - 10 ; от 21 года до 30 лет - 20; от 31 года до 40 лет - 25; от 41 года до 50 лет - 23; от 51 года до 60 лет -7; от 61 года до 70 лет - 10.

Большинство мужчин-грыженосителей находились в самом трудоспособном возрасте от 31 года до 60 лет (п=65). Из них лиц, занимающихся умственным трудом, - 26, легким физическим — 23, тяжелым физическим трудом — 7.

У мужчин достоверно чаще встречались грыжи типа Ша (46,3%), в основном у лиц брахиморфного типа телосложения. Грыжи типа Шб отмечались одинаково часто у лиц мезоморфного и брахиморфного типов телосложения. Грыжи типа IV у лиц брахиморфного типа телосложения отмечены в 3 случаях, тогда как у лиц мезоморфного типа телосложения - в 1 и у лиц долихоморфного телосложения - в 1. Двусторонние паховые грыжи выявлены у 16 мужчин (32 грыжи), двусторонние косые - у 3 мужчин (6 косых грыж), прямые двусторонние грыжи — у 7 мужчин (14 прямых грыж), сочетание косой и прямой грыжи - у 6 мужчин (6 косых и 6 прямых грыж) (таблица 3).

У мужчин-грыженосителей грушевидная форма живота с широким верхним основанием встречалась на 45% чаще, чем в общей популяции, грушевидная форма живота с широким нижним основанием на - 4% чаще, при этом для них были характерны грыжи типов I и II. Цилиндрическая форма живота встречалась на 7% реже, при этом в основном при грыжах типа Шб.

Таблица3

Нозологические Всего грыж Тип телосложения

формы по Долихоморфный Мезоморфный Брахиморфный

М Ж М Ж М Ж

Тип I 12(2) 1 - 3 1 5(2) 2

Тип II 18(3) 3 - 5(1) 1 8(2) 1

Тип Шб1 17(3) 3 - 6(1) - 7(1) 1(1)

ТипШ б2 21(5) 3(1) 1 6(2) 2 8(2) 1

Тип III б3 7 1 - 2 - 4 -

Тип Ша 52(15) 6(1) 1 12(4) 3(2) 26(7) 4(1)

Тип IV 6 1 - 1 - 3 1

Итого: 133 18 2 35 7 61 10

Примечание: в круглых скобках - количество грыж с каждой стороны при двусторонних грыжах

Округлая и щелевидная формы пахового промежутка у мужчин-грыженосителей встречаются редко, и только при грыжах I и II типов. Овальная форма пахового промежутка свойственна мужчинам мезоморфного типа телосложения с животом цилиндрической формы, у них встречаются грыжи от I до Шб2 типов. Паховый промежуток треугольной формы - наиболее предрасположенный к формированию грыжи, выявлен преимущественно у мужчин брахиморфного типа телосложения, с животом грушевидной формы с широким основанием вверху. В последнем случае деструкция задней стенки

пахового наиболее выражена, у этих пациентов достоверно чаще встречались грыжи Ша, Шб3 и IV типов.

У мужчин при грыжах типа Ша отношение длины пахового промежутка к длине паховых связок увеличивается на 6,3%, а высота пахового промежутка увеличивается на 2,2 см, при грыжах типа Шб прямое пространство изменяется в меньшей степени, а именно: отношение длины пахового промежутка к длине паховых связок увеличивается на 2,0%, а высота пахового промежутка увеличивается на 1,74 см, что свидетельствует о нарушении структуры задней стенки пахового канала в наружном отделе.

Диафаноскопией и УЗИ установлено, что по характеру содержимого грыжи у мужчин распределялись следующим образом: грыжевой мешок без содержимого -70%; прядь большого сальника - 17%; тонкая кишка - 6%. Врожденные косые паховые грыжи встретились у 7% больных.

В обеих клинических группах нами отмечены следующие сочетания паховых грыж с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. С хроническим аппендицитом - 9 (9,5%), с хроническим калькулезным холециститом - 7 (7,4%). Этим больным были выполнены симультанные операции.

Конверсия эндовидеохирургической герниопластики была у 2 мужчин с грыжами типа III63-4 и Ша в связи невозможностью мобилизовать большой грыжевой мешок при длительно существующей грыже; кроме того, грыжа типа Ша была скользящей с вовлечением стенки мочевого пузыря. Этим больным выполнены эндовидеоассистированные герниопластики по I. Lichtenstein.

Фиксация протеза осуществлялась с учетом результатов анатомического исследования и степени деструкции задней стенки пахового канала, минимальный размер протеза составил 8x13 см, максимальный -11x16 см.

Женщин в наших наблюдения было 17 (15%), из них 9 (53%) относились к I первой клинической группе и 8 (47%) - ко II.

Возрастной состав женщин I и II групп исследований был следующим: от 21 года до 30 лет - 2; от 31 года до 40 лет - 2; от 41 года до 50 лет - 5; от 51 года до 60 лет - 7; от 61 года до 70 лет - 1. Большинство женщин находилось в предпенсионом и пенсионном возрасте - от 41 года до 60 лет (n=12). Из них лиц, занимающихся умственным трудом - 7, легким физическим - 5.

Следует отметить, что у женщин грыжи типа I были быстрорастущими, при этом в 2 случаях отмечалось ослабление медиального отдела задней стенки пахового канала, в 1 случае такая грыжа встретилась в двухсторнней паховой грыже, при этом с контрлатеральной стороны была маленькая грыжа типа Ша. Грыжи типа II также были быстро растущими. Двусторнние паховые грыжи выявлены у 2 женщин (4 грыжи), прямые двусторонние грыжи — у 1 женщины (2 прямые грыжи), сочетание косой и прямой грыжи -у 1 женщины (1 косая и 1 прямая грыжа) (таблица 3).

Грыжи типа Шбз У женщин не встречались, что связано с меньшим углом наклонения паховых связок у женщин всех конституциональных типов и с большей прочностью глубокого пахового кольца, обусловленной биомеханическими свойствами и топографией поперечной фасции.

У 12% женщин-грыженосителей по форме и поперечному индексу живот мог быть отнесен к цилиндрической форме, у них чаще встречаются грыжи типа Ша. Еще у 12% — живот имел грушевидную форму с широким нижним основанием, тогда отмечали грыжи типа Ш61-2.

Округлая форма пахового промежутка отмечалась у женщин в 48% в основном при долихоморфном типе телосложения и встречалась при небольших прямых и косых грыжах, треугольная форма (26%) отмечалась при грыжах типа Ша и животе, приближающемся по данным антропометрии к цилиндрической форме. Овальная форма пахового промежутка также встречалась в 26%, у этих больных были выявлены грыжи типа Ша и Шб1-2

У женщин при грыжах тип Ша отношение длины пахового промежутка к длине паховых связок увеличивается на 2,9%, а высота пахового промежутка увеличивается на 1,14 см, у женщин при грыжах типа Шб прямое пространство практически не повреждается, то есть отношение длины пахового промежутка к длине паховых связок не изменяется, высота пахового промежутка увеличивается на 0,5 см. У женщин значимо изменяется угол наклона паховых связок (47°) по сравнению с общей популяцией (35°).

Диафаноскопией и УЗИ установлено, что по характеру грыжевого содержимого у женщин наблюдалось следующее соотношение: грыжевой мешок без содержимого - 79%; прядь большого сальника - 16%; тонкая кишка - 5%.

В обеих клинических группах у женщин отмечены следующие сопутствующие хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза: хронический аппендицит - 2(11,8%), хронический калькулезный холецистит

— 3 (17,4%), киста яичника — 2 (11,8%). Двум женщинам выполнены эндовидеоассистированные флебэктомии (11,8%).

В целом эндовидеохирургические герниопластики у женщин не вызывали технических трудностей, средний размер имплантата составил 8x13 см.

Видеоэндохирургическое лечение паховых грыж и его анализ

В I клиническую группу вошли 57 больных, у которых эндовидеохирургические герниопластики выполнены с использованием общепринятых доступов и кроя сетчатого протеза. II группу клинических наблюдений составили 55 пациентов, у которых использовали оригинальный доступ и крой протеза. С целью установления связи между конституцией пациента, состоянием мягкого остова задней стенки пахового канала и результатами видеоэндохирургического лечения в исследовании отдельно учитывалась каждая грыжа. Таким образом, по поводу косых грыж выполнено 75 операций (56%), прямых паховых грыж - 52 (39%) и при рецидивах паховых грыж

- 6 (5%).

Эндовидеохирургические герниопластики справа выполнены у 68 больных, что составило 51%; слева - у 65 (49%).

Диафаноскопией и УЗИ установлено, что по характеру грыжевого содержимого наблюдения распределялись следующим образом: грыжевой мешок без содержимого — 71%; прядь большого сальника — 17%; тонкая кишка — 6%. Врожденные косые паховые грыжи встретились у 6% больных.

В обеих группах больных нами отмечены следующие сочетания паховых грыж с терапевтическими заболеваниями, наиболее часто встречалось сочетание с хроническим бронхитом - 8 (7,1%), а также язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 7 (6,3%).

На момент оперативного вмешательства перечисленные заболевания находились в стадии ремиссии или компенсации, однако заболевания систем дыхания и кровообращения у 21 (18,8%) больного требовали особого внимания при проведении общей анестезии.

Ультразвуковым методом определяли угол Фергюссона и структуру края грыжевых ворот (рис. 10). Установлено, что наибольшим угол Фергюссона был при грыжа типа Ша, с наружными размерами до 4,5x5,5 см и достигал 40°, наименьшим - при грыжах I типа и равнялся 25°. Оригинальный крой сетчатого протеза, с учетом клинической анатомии фасциальных узлов задней стенки пахового канала, выполнили у 64,2% мужчин и у 58,8% женщин, что составило 63,4% от всех больных; при небольших грыжах типа Ша без признаков грыжи в латеральной паховой ямке использовали сетчатый протез без кроя размером 8x13 см. Наиболее выраженные изменения структуры задней стенки пахового канала отмечались при больших грыжах типа Ша, Шб2-3, и IV, в этих случаях требовалось увеличение размеров протеза до 11x16 см.

Рис. 10. УЗИ-исследование пахового промежутка мужчины долихоморфного типа телосложения, грыжа типа Illa, содержимое - тонкая кишка. 1 - нижний край внутренней косой и поперечной мышц; 2 - тонкая кишка; 3 -наружная подвздошная артерия; обозначен паховый промежуток.

В I клинической группе видеоэндохирургические герниопластики выполняли по методике J.D. Corbitt (n=57). После предоперационной подготовки больного вводили в наркоз и интубировали. Головной конец стола опускали на 20°. Монитор располагался в ногах больного, хирург находился со стороны, противоположной грыже. В умбиликальной области выше пупка вводили I троакар (для лапароскопа 45°) и накладывали карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст.. Затем II и III троакары вводили на уровне пупка, по наружным краям прямых мышц живота. Со стороны грыжи вводили 5-мм троакар, а с противоположной -12-мм троакар (рис 11).

При двусторонних грыжах в точки введения II и III устанавливались троакары диаметром 11,0 мм для инструментов 10,0 мм, с переходником-конвектором 11,0 мм => 5,0 мм, после герниопластики с одной стороны выполнялась рокировка рабочих инструментов.

Рис 11 Общий вид расположения троакаров при видеоэндохирургической герншпластике стандартным доступом

Эндоножницами и электрокоагуляцией выкраивали лоскут париетальной брюшины в паховой области, грыжевой мешок, отделяли от мышечного дефекта. Грыжевые ворота закрывали сетчатым эндопротезом размерами 8x12-9x14 см, с наружным разрезом длиной 4 см, заканчивающимся отверстием 1 см в диаметре, для семенного канатика. Сетчатый эндопротез фиксировали к подлежащим тканям, разрез сетки скрепляли эндостеплером. Давление в брюшной полости снижали до 9,0 мм рт.ст.. Эндопротез укрывали брюшинным лоскутом, края разреза париетальной брюшины сопоставляли и фиксировали эндостеплером. Промывали брюшную полость, удаляли сгустки крови. После контроля гемостаза троакары извлекали, снижали давление в брюшной полости, накладывали швы на кожу.

Все больные I клинической группы были оперированы в глубоком положении Тренделенбурга и у них не учитывалась топография фасциальных узлов подчревья. При этом при прямых паховых грыжах и у женщин крой эндопротеза не выполняли.

Во II клинической группе использовали оригинальный видеоэндохирургический доступ к паховым ямкам, крой и фиксацию сетчатого эндопротеза осуществляли с учетом топографии фасциальных узлов подчревья (п=55).

После предоперационной подготовки больного вводили в наркоз и интубировали. В умбиликальной области выше пупка по «открытой» методике вводили первый троакар (для лапароскопа 45°). Край операционного стола, противоположный грыже, наклоняли на 25°, а головной его конец — до 15° к горизонтальной плоскости. При таком положении стола нам вполне хватало карбоксиперитонеума 10 мм рт.ст. для выполнения операции. II троакар 5,0 мм вводили в брюшную полость на стороне грыжи, через точку, расположенную на уровне пупка и на середине расстояния между передней подмышечной линией и линией проведенной через середину паховой связки, далее III троакар 12,0 мм вводили в брюшную полость на стороне, противоположной грыже, через точку, расположенную на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 лини, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком (рис. 12).

Рис 12 Общий видрасположения троакаров и инструментов при

видеоэндохирургической герниотастике оригинальным доступом

При двусторонних грыжах в точки введения II и III устанавливались троакары диаметром 11,0 мм для инструментов 10,0 мм, с переходником-конвектором 11,0 мм => 5,0 мм, после герниопластики с одной стороны выполнялись рокировка рабочих инструментов и перемещение пациента вокруг вертикальной оси на 50°.

Эндоножницами и электрокоагуляцией выкраивали лоскут париетальной брюшины, грыжевой мешок отделяли от мышечного дефекта (рис.13,14). Грыжевые ворота закрывали хирургической сеткой размерами 8x13 см, с наружным разрезом длиной 4 см, заканчивающимся отверстием 1 см в диаметре, для семенного канатика.

Рис 13 Вид задней стенки пахового канала больной С-ко 60лет прирецидивной паховой грыже (предыдущая операция выполнена видеоэндохирургическим методом, виден эндопротез)

Рис 14 Пластика грыжи типа IV, грыжевые ворота (предыдущая операция выполнена не видеоэндохирургическим методом)

Верхний край эндопротеза при брахиморфном телосложении фиксировали по углам и в центре, скрепка на наружном крае проходила через наружный фасциальный узел пахового промежутка (рис. 15), при большой высоте пахового промежутка использовали две-три скрепки.

Рис.15. Фиксация эндопротеза к фасциальному узлу латерального отдела пахового промежутка.

При мезоморфном телосложении верхний край сетчатого эндопротеза фиксировали по углам, при широком прямом пространстве внутренний край дополнительно фиксировали к внутреннему фасциальному узлу пахового промежутка - обычно было достаточно одной скрепки по внутреннему краю (рис. 16). При долихоморфном телосложении эндапротез фиксировали по углам, с дополнительными скрепками по наиболее длинным сторонам, где отсутствовал плотный контакт эндопротеза с подлежащими тканями.

Давление в брюшной полости снижали до 8,0-9,0 мм рт.ст.. Эндопротез укрывали брюшинным лоскутом, края разреза сводили и фиксировали эндостеплером. Промывали брюшную полость, удаляли сгустки крови. После контроля гемостаза троакары извлекали, снижали давление в брюшной полости, накладывали швы на кожу.

Во II клинической группе эндовидеохирургические герниопластики выполнены без использования положения Тренделенбурга с углом наклона головного конца операционного стола не более 15°, что позволило выполнять

двухсторонние герниопластики в более благоприятных условиях, у всех больных при фиксации эндопротеза учитывалась типовая анатомия подчревья, уточненная данными УЗИ в предоперационном периоде. Крой эндопротеза не использовали только у женщин при грыжах типов 111а и IV.

У больных перед операцией, после премедикации отмечался гипердинамический тип кровообращения. Ввод в наркоз характеризовался гиподинамическим вариантом кровообращения, со снижением уровня основных показателей системной гемодинамики; более выраженными изменения были в I клинической группе. В течение операции происходила нормализация показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения, что достигалось индивидуальным и адекватно проводимым наркозом.

В течение двух часов после операции отмечалась тенденция к гипердинамическому типу кровообращения, что обусловлено реактивным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Об этом свидетельствовали показатели жесткости и класса в пределах 45-49.

Через 3 часа после операции у больных первой клинической группы полностью нормализовались показатели системной гемодинамики (АД, СИ, ЧСС, УО, МОС, LVET, Pep) и периферического кровообращения (АРП, АРГ), которые соответствовали второй жесткости системы и 35-41 классам. Данные показатели оставались стабильными на протяжении всего раннего послеоперационного периода (таблица 4).

Таблица 4

ДИНАМИКА ОСНОВНЫХПОКАЗАТЕЛЕЙСИСТЕМНОЙГЕМОДИНАМИКИИ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯУБОЛЬНЫХВО ВРЕМЯ _ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙГЕРНИОПЛАСТИКИ_

Время показатели Исходный уровень Вводный наркоз Карбокси-перитонеум Висцеральная боль

Класс 45,21±4,18 32,42±3,31 32,71±3,21 35,73±2,54

Жесткость 1,52±0,11 1,87±0,16 2,09±0,12 2,03±0,13

АРП (мОм) 2б,5б±2,б4 64,16±5,77 58,31±4,31 47,04±3,44

АРГ (мОм) 35,24±3,16 33,53±3,43 36,73±2,85 40,13±2,72

АДсист, (мм рт. ст) 130,07±11,56 117,29±10,12 115,15±10,73 122,15±10,П

СИ (л/мин х м) 3,92±0,09 2,18±0,08 2,25±0,11 3,64±0,10

ЧСС (мин) 94,76±8,56 91,64±8,17 87,45±5,73 81,75±7,22

УО (мл) 50,33±3,33 38,17±3,43 38,18±3,14 41,21±3,18

МОС (л/мин) 4,79±0,39 3,83±0,46 3,35±0,41 3,81±0,51

LVET (мс) 198,14±10,53 175,32±10,66 195,23±11,18 199,18±10,67

Pep (мс) 128,34±12,24 149,36±12,82 134,21±12,36 150,21±11,17

Pep/LVET 0,65±0,08 0,85±0,09 0,71±0,08 0,76±0,08

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

У больных II клинической группы вышеуказанные показатели нормализовались в среднем за 2,2 часа, что связано с устранением положения Тренделенбурга.

Наркотические анальгетики потребовались лишь 5 (4,5%) больным, из которых 4 входили в I клиническую группу, у 2 были выполнены двусторонние герниопластики. Ненаркотические анальгетики вводились в среднем в течение 2,73±0,22 суток, что составило 4,48±0,62 инъекции (р<0,05).

Нормализация показателей функции внешнего дыхания наступала к концу первых суток после операции. При этом достоверных различий у больных обеих клинических групп не выявлено, что обусловлено фармакологическими эффектами использованных миорелаксантов.

Кислотно-щелочное равновесие изменялось в сторону ацидоза как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов, однако указанные изменения наблюдались только в первые сутки послеоперационного периода (таблица 5).

При видеоэндохирургической герниопластике оригинальным способом время оперативного вмешательства достоверно не изменялось (48,7+17,1 мин. в I группе против 52,5± 13,4 мин. во II группе (р<0,05)).

Таблица 5

ДИНАМИКАПОКАЗАТЕЛЕЙКИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯИГАЗОВОГО

СОСТАВА КРОВИУБОЛЬНЫХПРИВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙГЕРНИОПЛАСТИКЕ

Время/показатели Исходный уровень 1 сутки 3 сутки

РН 7,38±0,03 7,38±0,02 7,36±0,04

Р02 (мм рт. ст.) 85,04±5,6б 83,64±4,97 82,07±4,18

РСОг (мм рт. ст.) 38,71±3,14 39,71±4,26 38,89±3,14

АВ (ммоль/л) 22,14±2,03 20,64±2,16 21,93±2,22

ЭВ (ммоль/л) 20,82±2,17 20,43±2,18 21,18±2,25

ВЕ (ммоль/л) -0,32±0,0б -0,50±0,08 -0,21±0,04

Р <0,05 <0,05 <0,05

В первые часы после операции у всех больных наблюдался гипердинамический тип кровообращения, что обусловлено напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. В I группе клинических наблюдений после операций нормализация показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения происходила к 3 часам, тогда как у больных II клинической группы после оперативных вмешательств данные показатели нормализовались через 2,2 часа и соответствовали второй жесткости системы и 32-40 классам, что обусловлено устранением эффектов положения Тренделенбурга.

Таким образом, период нормализации системной гемодинамики и периферического кровообращения более продолжительны у больных I группы клинических наблюдений, что свидетельствует о нарушениях в системе кровообращения в положении Тренделенбурга с большим углом наклона головного конца операционного стола во время эндовидеохирургической герниопластики стандартным доступом.

Длительные изменения дыхательных функций в послеоперационном периоде наблюдались у больных при двухсторонних видеоэндохирургических герниопластиках и симмультантных видеоэндохирургических вмешательствах на органах брюшной полости, когда более продолжительные операции (1,3±0,51

часа) приводили к большим изменениям показателей объема форсированного выдоха и минутной вентиляции легких.

Установлено, что симультанные операции при эндовидеохирургических герниопластиках значимо не влияют на общее состояние пациента и не изменяют жесткости и класса оперативного вмешательства, а изменения общего состояния, отмеченные в первые сутки послеоперационного периода, нормализуются к третьим. Осложнения отмечены после видеоэндохирургической герниопластике у 5 (4,5%) пациентов. После выполнения операции в условиях неотложной помощи у 2 больных выявлен инфильтрат одного из проколов передней брюшной стенки. Серомы мошонки встретились у 2 больных, гематома мошонки — у 1. В среднем после операции больные находились в стационаре 6,1± 1,1 суток.

Итак, операционная травма у больных обеих клинических групп была слабо выражена. Однако во II клинической группе были устранены отрицательные эффекты глубокого положения Тренделенбурга. Об этом свидетельствуют нарушения показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения, КЩС, газового состава крови и более длительное время их нормализации у больных I группы клинических наблюдений. Предложенный метод кроя и фиксации эндопротеза позволили эффективно ликвидировать паховую грыжу, предотвратить ее рецидив и осложнения, обусловленные ятрогенной травмой сосудистых и нервных образований подчревья.

Общий итог видеоэндохирургического лечения паховых грыж следующий: местные осложнения после видеоэндохирургической герниопластики отмечены у 5 (4,5%) пациентов; после выполнения операций в условиях неотложной помощи у 2 (1,8%) больных выявлен инфильтрат одного из проколов передней брюшной стенки; серомы мошонки встретились у 2 (1,8%) больных; гематома мошонки - у 1 (0,9%). В среднем после операции больные находились в стационаре 6,1± 1,1 суток.

Хорошие отдаленные результаты лечения отмечены у 47 (82,3%) пациентов I клинической группы, удовлетворительные - у 8 (14,0%), неудовлетворительные -у 2 (3,5%). Во II клинической группе хорошие результаты получены у 51 (92,7%) пациента, удовлетворительные - у 4 (7,3%), неудовлетворительных результатов не было.

Отсутствие отдаленных неудовлетворительных результатов во II клинической группе мы связываем с применение топографо-анатомически обоснованного способа фиксации эндопротеза на основании данных коплексной антропометрии передней брюшной стенки и подчревья, благоприятным положением больного и расположением троакаров.

Итак, полученные в обеих клинических группах, по сравнению с литературными данными, достаточно хорошие отдаленные результаты видеэндохирургического лечения паховых грыж позволяют нам рекомендовать разработанные алгоритмы антропометрической диагностики и способ хирургического лечения к широкому клиническому применению.

выводы

1. Форма и фиброархитектоника пахового канала и пахового промежутка у больных с паховыми грыжами предопределены полом и типом конституции, что подтверждено ультразвуковым исследованием угла Ферпоссона. У мужчин при грыжах типа 1-П он равен 30°, типа Ша - 44°, типа Ш61.3 — ЗЗо-40°, у женщин -30°, 32°-33° и 35° соответственно.

2. Применение оригинальной методики расположения троакаров и положения больного на операционном столе для лечения паховых грыж позволяет достичь хороших объективных критериев оперативного вмешательства в независимости от типа телосложения, не используя при этом глубокого положения Тренделенбурга.

3. При предбрюшинной эндовидеохирургической герниопластике сетчатый протез необходимо фиксировать к нижнему фасциальному узлу пахового промежутка (глубокая часть паховой, гребенчатая и лакунарная связки), верхнему фасциальному узлу пахового промежутка (паховый серп), внутреннему фасциальному узлу пахового промежутка (глубокая часть верхне-внутреннего сектора наружного пахового кольца, подвздошно-гребенчатая дуга), наружному фасциальному узлу пахового промежутка (верхне-наружный сектор глубокого пахового кольца) и наружному фасциальному узлу сосудистой лакуны (подвздошно-поясничная дуга). При фиксации сетчатого эндопротеза необходимо учитывать конституциональную изменчивость топографии фасциальных узлов задней стенки пахового канала и фиксировать эндопротез к наиболее прочным фасциальным узлам.

4. При соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний видеоэндохирургическое лечение паховых грыж — высокоэффективная методика, ее малая травматичность и возможность сочетания с симультантными операциями подтверждаются быстрой нормализацией параметров системной гемодинамики, периферического кровообращения, КЩС и функции внешнего дыхания.

5. Дифференцированный отбор больных для эндовидеохирургической герниопластики при паховых грыжах позволяет добиться хороших отдаленных результатов в 78,9% случаев при операциях общепринятыми методами и в 96,4% случаев при операции по оригинальной методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планируя видеоэндохирургическую герниопластику у больных с паховыми грыжами необходимо осуществлять дифференцированный подход к фиксации сетчатого эндопротеза в зависимости от индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей пациентов: при долихоморфном типе телосложения не следует фиксировать сетчатый эндопртез сразу латеральнее семявыносящего протока и медиальнее сосудов семенного канатика, а так же использовать мануальную компрессию. При всех типах конституции не следует пользоваться герниостеплером и электрокоагуляцией на расстоянии менее 0,5 см от подвздошно-паховой связки.

2. При брахиморфном телосложения пациента количество скрепок на верхнем

крае эндопротеза должно быть не менее трех: по углам и в центре, скрепка на наружном крае должна проходить через наружный фасциальный узел пахового промежутка, при большой высоте пахового промежутка возможно использование двух или даже трех скрепок. При мезоморфном телосложении пациента верхний край сетчатого эндопротеза достаточно фиксировать по углам, однако при широком прямом пространстве внутренний край должен быть фиксирован к внутреннему фасциальному узлу пахового промежутка - обычно достаточно одной скрепки по внутреннему краю. У лиц долихоморфного типа достаточно фиксации эндопротеза по углам, с дополнительными скрепками по наиболее длинным сторонам эндопротеза, где отсутствует его плотный контакт с подлежащими тканями.

3. Нижний край сетчатого эндопротеза необходимо фиксировать к верхней части гребенчатой связки, где она имеет толщину до 0,4 см, что предотвращает развитие периостита в послеоперационном периоде.

4. Первоначальная площадь сетчатого эндопротеза для полноценного закрытия грыжевых ворот - не менее 150 см2, перед имплантацией его углы необходимо закруглить, разрез для семенного канатика предпочтительно выполнять в верне-наружном секторе имплантата, поскольку при фиксации он будет перекрыт плотным верхне- наружным краем глубокого пахового кольца.

5. С целью профилактики отрицательных эффектов положения Тртенделенбурга и «улучшения» объективных критериев видеоэндохирургической герниопластики целесообразно использовать следующую методику расположения троакаров (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке номер государственной регистрации 2004106878/14). I - в умбиликальной области выше пупка (для лапароскопа); II - на стороне грыжи, на уровне пупка на середине расстояния между передней подмышечной линией и линией проведенной через середину паховой складки; III - на стороне, противоположной грыже на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком. Смещение органов из подвздошной ямки достигается наклоном операционного стола до 25°, в сторону, противоположную грыже, и наклоном головного конца стола до 15°

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Татьянченко В.К., Галин ВА., Сотникова И.С. Наш опыт лапароскопического лечения паховых грыж // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2003, - №5, - т.ХП - С. 147.

2. Татьянченко В.К., Галин ВА, Сотникова И.С, Гаербеков А.Ш. Лапароскопическое лечение паховых грыж с использованием сетчатого трансплантата // В кн.: Многопрофильная больница: проблемы и решения Ленинск-Кузнецкий - 2003 - С. 280.

3. Галин ВА., Андреев Е.В. К лапароскопической анатомии латеральной паховой ямки // В кн.: Новое в реконструктивной хирургии - Москва - 2004 - С. 35-36.

4. Галин В.А., Андреев Е.В., Грошилина Г.С. К хирургической анатомии «рокового треугольника» // В кн.: Актуальные проблемы хирургии - Ростов-на-Дону-2004-С.127

5. Галин В.А., Андреев Е.В., Грошилина Г.С. Эндоскопическая анатомия паховой области // В кн.: Актуальные вопросы современной морфологии - Ростов-на-Дону -2003-С.6.

6. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Галин В.А. Выбор метода хирургического лечения паховых грыж // В кн.: Актуальные проблемы хирургии - Ростов-на-Дону -2004-С.153-154.

7. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Галин В.А., Андреев Е.В., Жаров А.Л. Пути улучшения результатов эндовидеохирургических герниопластик // В кн.: IV сессия Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону -2004-С.332-333.

8. Галин В.А., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К. Способ расположения троакаров при трансабдоминальной герниопластике // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - М., - 2004 № 5- т. XIV С. 143.

9. Галин В.А., Володин К. Хирургическая анатомия подчревья в аспекте лапароскопической герниопластики // В кн.: 58-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов — Ростов-на-Дону — 2004 - С.68.

10. Галин В.А., Андреев Е.В. Способ расположения троакаров при трансабдоминальной экстраперитонеальной герниопластике // Южно-Российский медицинский журнал - 2004 - №3 - С.72.

11. Галин В.А., Татьянченко В.К., Чубарян К.А. Значение ультразвукового исследования пахового промежутка// В кн.: Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» - М., - 2004 - С.39.

Подписано в печать 15.11.2004 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Заказ № 336. Тираж 100 экз. Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд. л. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

Р23126

Актуальность проблемы

Проблема хирургического лечения наружных грыж паховой локализации до настоящего времени остается актуальной и далекой от окончательного решения. Свидетельство тому более 400 оперативных методик, при этом ни одна из них не гарантирует пациента от возникновения рецидива (Пучков К.В. и соавт., 2004). Революционное развитие эндоскопической хирургии в 90-е годы XX столетия изменило взгляд на общую абдоминальную хирургию и, в частности, на герниологию. Новую жизнь получило учение В.Н. Шевкуненко и А.Ю. Созон-Ярошевича, пересмотрены хирургические подходы к различным патологическим процессам, не только с точки зрения выполнения манипуляций на пораженном органе, но и с позиции оптимального доступа, который может обеспечить наиболее эффективное выполнение эндовидеохирургических манипуляций (Шнитко С.Н. и соавт., 1999; Сальваджи Р. и соавт., 2000; Бондарев А.А., 2002). При этом недостаточное внимание уделяется последствиям неизбежных и нередко достаточно значительных изменений общего состояния больного, возникающих во время эндовидеохирургических операций, связанных с положением больного на операционном столе (Франтзайдес К., 2000). Паховое грыжесечние из операции, которую в 19401980-е годы зачастую выполняли под местным обезболиванием, а в странах Западной Европы амбулаторно или в стационарах одного дня (O'Riordain D.S. et al., 1999; Vaagenes P. Et al., 2000), в эндовидеохирургии становится полостной операцией, выполняемой под общим обезболиванием, с применением миорелаксантов и карбоксиперитонеума. Кроме того, во много раз возрастает опасность возникновения тяжелых ятрогенных осложнений, обусловленных травмой сосудисто-нервных образований подчревья (Рутенбург Г.М. и соавт., 1997; Егиев В.Н. и соавт., 2003; Тимошин А.Д., и соавт, 2003; Arregui М.Е. et al, 1993)

Оправданный интерес к видеоэндохирургии, обусловленный многочисленными преимуществами для пациентов, появившимися в результате использования новых хирургических технологий, явился стимулятором хирургического сознания и повысили требования к внедряемым оперативным вмешательствам. Возможность выполнять симультанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в «холодный» период является еще одним веским аргументом в пользу развития социальноадаптированной хирургии (Сальваджи Р. и соавт., 2000). Ядром малоинвазивной хирургии является выполнение малотравматичного доступа и широкое применение новых технологий, а также синтетических материалов. Это позволяет достичь такого же конечного эффекта от оперативного вмешательства, как при выполнении традиционной открытой операции, охватив при этом больший круг пациентов, которые по тем или иным причинам отказываются от традиционной операции (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). В тоже время работ, в которых проведено обоснование эндовидехирургического лечения больных с паховыми грыжами, имеется недостаточно, и это, в свою очередь, ограничивает данный метод для широкого клинического использования (Сальваджи Р. и соавт., 2000; Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Эндовидеохирургия при паховых грыжах обладает высокой эффективностью, малой травматичностью и является во многих случаях альтернативой традиционным герниопластикам, особенно при двусторонних паховых грыжах. Таким образом, дальнейшая разработка эффективных и малотравматичных эндоскопических вмешательств при паховых грыжах, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных паховыми грыжами путем совершенствования техники хирургической герниопластики.

Задачи исследования

1. Изучить хирургическую анатомию мягкого остова подчревья в зависимости от типа телосложения и пола человека, применительно к эндовидеохирургической герниопластике паховых грыж.

2. Разработать алгоритм диагностики состояния задней стенки пахового канала на основании данных объективного и инструментального исследований.

3. На основе топографо-анатомических исследований определить и проанализировать значения объективных критериев видеоэндохирургических доступов к задней стенке пахового канала, в зависимости от типа телосложения и пола.

4. Усовершенствовать методику выполнения эндовидеохирургической герниопластики.

5. Провести сравнительный клинический анализ результатов видеоэндохирургической герниопластики у больных с паховыми грыжами, оперированных по известной или оригинальной методике.

Научная новизна

Диссертационная работа представляет собой топографо-анатомическое и клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности строения мягкого остова подчревья в зависимости от пола и типа телосложения человека, применительно к видеоэндохирургической герниопластике.

Впервые обоснован выбор доступа к задней стенке пахового канала при видеоэндохирургической герниопластике, в зависимости от типа телосложения.

Проведен сравнительный анализ клинического применения способа эндовидеохирургической герниопластики без глубокого положения Тренделенбурга (II клиническая группа) и известного способа (I клиническая группа) с учетом изменений системы гемодинамики и функции внешнего дыхания.

Основные подозрения, выносимые на защиту

1. Особенности хирургической анатомии передней брюшной стенки в конституциональном аспекте позволяют дифференцировать показания к выполнению видеоэндохирургической герниопластики.

2. Топографическая анатомия пахового канала и его биомеханические свойства могут быть определены в предоперационнм периоде на основании индексов и угловых величин, характеризующих переднюю брюшную стенку в целом.

3. Размеры, фиксация и крой сетчатого протеза должны производиться с учетом топографии фасциальных узлов и биомеханики широких мышц передней брюшной стенки в области пахового треугольника.

4. Клинико-анатомические исследования указывают на возможность выполнения эндовидеохирургической герниопластики без положения Тренделенбурга, для чего необходимо изменить положение пациента вокруг вертикальной оси и оригинально расположить троакары.

5. Данные, полученные на основании общеклинических, специальных и дополнительных методов исследования, позволили сравнить выполнение видеоэндохирургической герниопластики собщепринятыми и оригинальным способами.

6. Применение оригинального способа у больных с паховыми грыжами позволило улучшить ближайшие результаты их хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в том, что научные положения диссертации аргументируют целесообразность и возможность выполнения эндовидеохирургической герниопластики у больных с паховыми грыжами, при отсутствии соответствующих противопоказаний. Усовершенствован ряд технических приемов выполнения видеоэндохирургической герниопластики, которые позволили значительно упростить технику операции, повысить эффективность и надежность результатов, улучшить показатели системной гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 57-й и 58-й научных конференциях молодых ученых и студентов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2003,2004), IX и X Российской гастроэнтерологических неделях (Москва, 2003, 2004), I Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), III конференции гастроэнтерологов ЮФО . (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), IV сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС в отделении эндовидеохирургии РОКБ №1 и отделении хирургии №1 БСМП №2 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов и студентами РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 таблицами и 54 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), трех глав собственных исследований (глава II — глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 100 источников, в том числе 58 отечественных и 42 иностранных авторов.

В ы в оды

1. Форма и фиброархитектоника пахового канала и пахового промежутка у больных с паховыми грыжами предопределены полом и типом конституции, что подтверждено ультразвуковым исследованием угла Фергюссона. У мужчин при грыжах типа I-II он равен 30°, типа Ша - 44°, типа III6i3 - 33°-40°, у женщин - 30°, 32°-33° и 35° соответственно.

2. Применение оригинальной методики расположения троакаров и положения больного на операционном столе для лечения паховых грыж позволяет достичь хороших объективных критериев оперативного вмешательства в независимости от типа телосложения, не используя при этом глубокого положения Тренделенбурга.

3. При предбрюшинной эндовидеохирургической герниопластике сетчатый протез необходимо фиксировать к нижнему фасциальному узлу пахового промежутка (глубокая часть паховой, гребенчатая и лакунарная связки), верхнему фасциальному узлу пахового промежутка (паховый серп), внутреннему фасциальному узлу пахового промежутка (глубокая часть верхневнутреннего сектора наружного пахового кольца, подвздошно-гребенчатая дуга), наружному фасциальному узлу пахового промежутка (верхне-наружный сектор глубокого пахового кольца) и наружному фасциальному узлу сосудистой лакуны (подвздошно-поясничная дуга). При фиксации сетчатого эндопротеза необходимо учитывать конституциональную изменчивость топографии фасциальных узлов задней стенки пахового канала и фиксировать эндопротез к наиболее прочным фасциальным узлам.

4. При соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний видеоэндохирургическое лечение паховых грыж — высокоэффективная методика, ее малая травматичность и возможность сочетания с симультантными операциями подтверждаются быстрой нормализацией параметров системной гемодинамики, периферического кровообращения, КЩС и функции внешнего дыхания.

5. Дифференцированный отбор больных для эндовидеохирургической герниопластики при паховых грыжах позволяет добиться хороших отдаленных результатов в 78,9% случаев при операциях общепринятыми методами и в 96,4% случаев - при операции по оригинальной методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планируя видеоэндохирургическую герниопластику у больных с паховыми грыжами необходимо осуществлять дифференцированный подход к фиксации сетчатого эндопротеза в зависимости от индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей пациентов: при долихоморфном типе телосложения не следует фиксировать сетчатый эндопртез сразу латеральнее семявыносящего протока и медиальнее сосудов семенного канатика, а также использовать мануальную компрессию. При всех типах конституции не следует пользоваться герниостеплером и электрокоагуляцией на расстоянии менее 0,5 см от подвздошно-паховой связки.

2. При брахиморфном телосложения пациента количество скрепок на верхнем крае эндопротеза должно быть не менее трех: по углам и в центре; скрепка на наружном крае должна проходить через наружный фасциальный узел пахового промежутка; при большой высоте пахового промежутка возможно использование двух или даже трех скрепок. При мезоморфном телосложении пациента верхний край сетчатого эндопротеза достаточно фиксировать по углам, однако при широком прямом пространстве внутренний край должен быть фиксирован к внутреннему фасциальному узлу пахового промежутка - обычно достаточно одной скрепки по внутреннему краю. У лиц долихоморфного типа достаточно фиксации эндопротеза по углам, с дополнительными скрепками по наиболее длинным сторонам эндопротеза, где отсутствует его плотный контакт с подлежащими тканями.

3. Нижний край сетчатого эндопротеза необходимо фиксировать к верхней части гребенчатой связки, где она имеет толщину до 0,4 см, что предотвращает развитие периостита в послеоперационном периоде.

4. Первоначальная площадь сетчатого эндопротеза для полноценного закрытия грыжевых ворот - не менее 150 см2, перед имплантацией его углы необходимо закруглить, разрез для семенного канатика предпочтительно выполнять в верне-наружном секторе имплантата, поскольку при фиксации он будет перекрыт плотным верхне-наружным краем глубокого пахового кольца.

5. С целью профилактики отрицательных эффектов положения Тртенделенбурга и «улучшения» объективных критериев видеоэндохирургической герниопластики целесообразно использовать следующую методику расположения троакаров (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке, номер государственной регистрации 2004106878/14): I - в умбиликальной области выше пупка (для лапароскопа); II - на стороне грыжи, на уровне пупка по середине расстояния между передней подмышечной линией и линией, проведенной через середину паховой складки, III - на стороне, противоположной грыже, на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком. Смещение органов из подвздошной ямки достигается наклоном операционного стола до 25°, в сторону, противоположную грыже и наклоном головного конца стола до 15°