Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Обоснование и разработка системы применения физических факторов в целях лечения и реабилитации лиц опасных профессий с мочекаменной болезнью (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ГАРИЛЕВИЧ Корне Александрович

ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ЦЕЛЯХ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЙ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (клиннюкнсспср «ментальное исследование)

14.iD.SI - восстетшшттыш ме&вцтш, лечебная физкультура и спортивном медицина, курортология и физиотерапия 14.00.40 ■ - урочогия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2005 г»

Работа выполнена в 7-м Центральном военном клиническом авиационном госпитале

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Бобровницкий Игорь Петрович докгор медицинских наук, профессор Сергиенко Николай Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пугачев Анатолий Георгиевич Доктор медицинских наук Ли Анатолий Андреевич Доктор медицинских наук Оковитов Виктор Васильевич

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства обороны России

Защита состоится "13" октября 2005 г. в "11" часов на заседании диссертационного совета Д-208.060.01 в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121009, г. Москва, пер. Борисоглебского, дом 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121009, г. Москва, пер. Борисоглебского, дом 9

Автореферат разослан "12" сентября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков

Валерий Константинович

мое- f ff

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз), - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. Так, в Европе 1-4 % населения страдает МКБ (Х.Куманов X. и др., 1990; Джавад-Заде С.М., 1997; Переверзев A.C., 1999). Надолго этого заболевания в среднем в России приходится 33,9-34,2 % всей урологической заболеваемости (Даренков А.Ф. и др., 1992; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2003), и распространенность его продолжает прогрессивно увеличиваться. Данные Минздравсоцразвития России свидетельствуют; что только за последние 4 года заболеваемость МКБ младшей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 000 населения, в подростковой - с 68,9 до 81,7, а во взрослой - с 405,2 до 460,3 (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003).

Таким образом, предварительный анализ свидетельствует, что МКБ является одним из самых распространенных урологических заболеваний среди населения.

Что касается лиц опасных профессий (военнослужащие, летный состав, космонавты и др.), то, как показывает тот же анализ, больные с камнями мочевых путей составляют свыше 50 % от общего числа пациентов с патологией мочевыво-дящих путей (Шевцов И.П, 1988). Здесь необходимо указать на то, что у лиц летного состава МКБ возникает гораздо чаще, чем у лиц наземного состава (Вядро М.Д., 1986; Голубчиков В.А., 1990; Bellanger G.s 1972; Didier А., 1970; Frans D., 1987; Heiberg A, Blod С., 1983; Kusic S., Rajsic R., 1969; Frans D.,1987; Clark J.Y., 1990, и др.).

Кроме того, отмечено, что у людей, находящихся в состоянии невесомости во время космического полета (Whitson P.A. et al., 1997, 1999, 2001; Zerwekh J.E., 2002, и др.), работающих в горячих цехах (Borghi L. et al., 1993), глубоководников (Filikowski J. et al., 1998), марафонцев (Milvi P.M. et al., 1981) и у лиц других профессий повышен риск образования почечных камней.

МКБ наблюдается у больных всех возрастных категорий (Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., 1986; Лопаткин Н.А, 1998). В большинстве случаев она выявляется в наиболее трудоспособном возрасте (Лопаткин H.A., 1998; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998, и др.).

До настоящего времени МКБ остается одной из главных причин увольнения из Вооруженных Сил (ВС), особенно специалистов, у которых предъявляются повышенные требования к состоянию здоровья (летный состав, плавсостав, военнослужащие ВДВ и др.). Так, по данным ЦВЖ МКБ только в 2000 г. послужила причиной дисквалификации летного состава авиации ВС РФ в 3,7 % случаев, что значительно превышает частоту данного заболевания в общей структуре дисквалификации летного состава в 1991 п -1,1 % (Пицык С.Г., Книга В.В., 2002). Увеличение заболеваемости МКБ и профессиональная дисквалификация летного состава приводят к значительным материальным затратам государства.

Анализируя причины данного обстоятельства, можно показать, что летный состав находится в условиях сильного влияния отрицательных факторов полета:

перегрузки, радиальные ускорения, гиподинамия, гипоксия, вибрация, перепады температур, повышенные психоэмоциональные нагрузки и т. д. (Пономаренко В.А., 1991; Ступаков Г.П., 1995; Ушаков И.Б., Зорилэ В.И., 2001, и др.). В деятельности летного состава всегда будут иметься те или иные профессиональные вредности (Вартбаронов P.A., 1995; Mendez М.А., 1979, Clark J.Y., 1990). Очевидно, что они приводят к дисфункциональным и обменным нарушениям в организме (Бобровницкий И.П., 1994,1995; Голубчиков В.А., 1990; Schmidt К., 1982; Schwill P.O., 1984). Однако до настоящего времени недостаточно исследовано, каким образом эти нарушения влияют на развитие уролнтиаза и какие новые методы можно использовать для нивелирования этах нарушений.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсш (ДУВЛ) является эффективным методом лечения МКБ, но и она не лишена недостатков. После ДУВЛ наблюдаются такие серьезные осложнения, как интрареналыше и периренальные гематомы, обструкция мочевых путей с развитием острого пиелонефрита. В отдельных случаях эти осложнения требуют экстренного инструментального либо оперативного вмешательства, вплоть до нефрэкгомии (Лопаткин H.A. и др., 1991; Кадыров З.А., 1994; Соломахин СЛ. и др., 1998, 1999; Кудрявцев Ю.В.и др., 1994; Дзеранов Н.К.И др., 2002, и др.). Морфологический субстрат этих повреждений окончательно не установлен. Остаются неясными механизмы повреждающего действия ударной волны, степень альтерации ткани почки и факторы, ее определяющие. До настоящего времени проблема профилактики осложнений после ДУВЛ окончательно не решена (Гулямов С.и др., 2003).

Другая отдельная проблема - метафилактика МКБ. Удаление камня из мочевых путей является лишь этапом в комплексном лечении больных уролитиазом. (Константинова О.В.и др., 2003; Михайличенко В.В.и др., 2003). Достаточно большая частота рецидива почечных камней - от 17 до 65 % (Джавад-Заде С.М., 1997; Дзеранов Н.К.и др., 1998; Корниенко H.A., 1992), даже при комплексном лечении - в 22,6 % случаев (Тыналиев М.Т. и др., 1990) - требует разработки новых и рационального использования существующих способов метафилактики МКБ.

Все изложенное выше определяет актуальность исследований.

Цель исследования - разработка и совершенствование системы применения физических факторов в комплексном лечении и реабилитации лиц опасных профессий, страдающих мочекаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения мочекаменной болезни у летного состава. Обобщить данные о функциональных и структурных нарушениях почек и верхних мочевых путей у летного состава с развившейся МКБ. Провести анализ причин дисквалификации летного состава с уролитиазом.

2. Исследовать влияние основных факторов опасной деятельности на изменения в почках, которые предрасполагают к развитию уролитиаза, используя модель летного труда. Установить основные патогенетические звенья этих изменений.

3. Изучить физические характеристики сфокусированных ударных волн и механизм их разрушающего действия на мочевые конкременты. Исследовать эффективность и качество разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами в зависимости от режимов работы генератора ударных волн, химического состава, размеров и их плотности.

4. Изучить в эксперименте морфологическое состояние почек в фокальной и пе-рифокальной областях воздействия сфокусированных ударных волн в зависимости от их параметров.

5. Установить причины и механизмы повреждающего действия сфокусированных ударных волн на ткань почек.

6. Изучить метаболические и репаративные эффекты ударно-волновых импульсов микросекундного диапазона и оценить перспективу их клинического применения.

7. Провести клинические испытания отечественных ударно-волновых комплексов "Урат-П", "Урат-П2", «Компакт» и «Улито-ЛитУрат» в комплексном лечении и реабилитации летного состава с МКБ.

8. Разработать устройство, генерирующее постоянные магнитные поля геомагнитного уровня, предназначенное для нормализации метаболических процессов у лиц опасных профессий, страдающих МКБ. Провести экспериментальные испытания разработанного устройства.

Научная новизна работы

Впервые в эксперименте на животных и в клинике обоснован алгоритм развития экстрарекальных и ренальных изменений, возникающих под влиянием профессиональных факторов летной деятельности, при которых создаются условия для развития уролитиаза. Показано, что в крови накапливаются токсические продукты, возрастает активность внутриклеточных ферментов-маркеров повреждения, активируется перекисное окисление мембранных липидов. В почках развиваются полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, периваскулярный отек, зернистая и мелкокапельная гидропическая дистрофия эпителия почечных канальцев. Эти изменения нарушают обменные процессы в почках, снижают функциональную активность гладкомышечных клеток чашечно-лоханочной системы и мочеточника (увеличение ширины базальных мембран, снижение степени кавеоляции и увеличение отношения числа светлых и темных лейомиоцитов).

Доказано, что дисметаболические расстройства в почках с развитием интерсти-циального нефрита и нарушение уродинамики являются предрасполагающим фактором формирования мочевых конкрементов.

Установлено, что клиническое течение МКБ у летного состава имеет свои особенности. Она развивается в более молодом возрасте, чем в контрольной группе, чаще наблюдаются камни небольших размеров с локализацией их в чашечках почек, сравнительно чаще формируются уратные камни (в 8 раз чаще, чем в контрольной группе) и в более ранние сроки наблюдаются рецидивы камнеобразования (в среднем через 2 года, а в контрольной группе - через 8 лет).

Представлены физические характеристики формирования сформированных, ударных волн (СУВ) и механизм эрозионного разрушающего действия на конкременты. Установлено, что при воздействии СУВ на камень с амплитудой давления, превышающего прочностные характеристики конкремента, камень разрушается не только с лицевой стороны воздействия, но и с противоположной. В механизме разрушающего действия СУВ важная роль принадлежит образованию зоны разрежения, которая формируется после прохождения ударной волны через камень, а также при отражении ее части от поверхности соприкосновения. Установлено, что камень менее прочен на растяжение, чем на сжатие.

Впервые дана комплексная оценка морфофункциоиальным изменениям почек после ДУВЛ. Выявлены причины и механизмы разрушающего и стимулирующего биологического действия сфокусированных ударных волн.

Показано, что причинами повреждения ткада почки при ударно-волновом воздействии является избыточное давление в фокусе ударной волны, увеличение межэлектродного промежутка более 1,5 мм и при дефокусировании ударной волны. Механизм повреждающего действия обусловлен искажением ударно-волнового импульса (УВЙ) с увеличением его длительности (более 1 мкс), амплитуды и длительности отрицательной (повреждающей) фазы ударной волны. При действии этих причин в зоне воздействия фокальной области ударной волны происходят деструкция ткани размерами от ОД до 3,0 мм, интраренальные и субкапсулярные гематомы, а в пери-фокальной зоне - феномен кавитации в цитоплазме клеток, которая может быть обратимой и необратимой. Выявлены причины развития макрогемагурии при литотри-псии, которая может быть связана как с повреждением ткани почки, так и с развитием выраженного полнокровия сосудов микроциркуляторного русла субэпителиального слоя. В последнем случае наблюдаются диапедезные кровоизлияния в просвет канальцев почек без нарушения целости сосудистой стенки.

При исследовании физических характеристик ударных волн и при экспериментальных медико-биологических исследованиях впервые выявлены параметры стимулирующего их влияния на клеточный метаболизм и репарагивные процессы. Предложен способ стимуляции метаболических процессов в тканях (пат. РФ на изобретение № 2076641 от 10.04.1997 г.).

Результаты экспериментальных исследований позволили впервые предложить разработку многопучкового генератора СУВ с генерацией спаренных импульсов (пат. на изобретение № 2247539 от 10.03.2005 г.).

Комплексными исследованиями установлено, что при использовании постоянных магнитных полей геомагнитного уровня нормализуются метаболические нарушения, возникающие в тканях при воздействии неблагоприятных факторов профессиональной деятельности у лиц опасных профессий.

Практическая значимость работы

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований впервые нами совместно с сотрудниками Московского радиотехнического института (МРШ) АН СССР и НИИ урологии МЗ РСФСР разработан и внедрен в клиниче-

скую практику первый отечественный литотриптер «Урат-П».

В последующем разработаны новые ударно-волновые комплексы с электрогидравлической системой генерации ударных волн: «Урат-П2» (разработчик - МРШ, пат. РФ на изобретение № 2063177 от 10.07.1996 г.) и «Улито-ЛитУрат». Эти литот-риптеры отличаются тем, что в них используются низкоэнергетические режимы работы генератора ударных волн, уменьшена длительность УВМ до 0,4 мкс, что позволило минимизировать отрицательное воздействие ударных волн на ткань почек и проводить литотрипсию без анестезии. Результаты дистанционной литотрипсии более чем у 2000 пациентов показали, что ни в одном случае не выявлено повреждающего действия СУВ на ткань почек, а эффективность литотрипсии не уступает ли-тотриптеру «Урат-П».

Результаты экспериментальных и клинических исследований были использованы при разработке и внедрении в клиническую практику первого отечественного ли-тотригггера с электромагнитной системой генерации ударных волн и ультразвуковой системой наведения (разработчик - ООО «ЛПС»). В данном литотриптере длительность УВИ уменьшена до 0,3 мкс, что позволило разрушать камни небольших размеров (менее 5 мм). Практически полностью удалось избавиться от отрицательной фазы импульса и исключить повреждение биологической ткани. На этом же литотриптере отработана технологий дистанционного разрушения камней желчного пузыря.

Разработано несколько (5) других типов генераторов ударных волн с электрогидравлической и электромагнитной системами генерации (а. с. № 1372658 от 8.10.1987 г., пат. РФ на изобретение № 2122363 от 27.11.1998 г., №. 2139687 от 20.10.1999 г., № 2118129 от 27.08.1998 г. и № 2247539 от 10.05.2005 г.). Это перспективные разработки, внедрение в клиническую практику которых позволит повысить эффективность и качество разрушения мочевых и желчных камней с уменьшением общего количества УВИ, используя идею генерации спаренных ударных волн.

Усовершенствована комплексная система реабилитации пациентов, перенесших ДУВЛ в почках и мочевых путях в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, и определены рациональные методы профилактики и мета-филактики МКБ у летного состава, что приемлемо и для пациентов других опасных профессий.

Выявленные особенности развития МКБ у летного состава, с учетом влияния неблагоприятных факторов полета позволяют определить оптимальные способы лечения и патогенетически обоснованные методы метафилактики данной болезни.

Проведенные исследования по изучению биологического действия ударных волн имеют практическое значение не только для разработки метода дистанционной литотрипсии, но и для создания новых способов лечения больных. Это разработка аппаратуры для стимуляции метаболических процессов в тканях (пат. РФ на изобретение № 2151559 от 27.06.2000 г.) и подавления роста злокачественных новообразований (пат. РФ на изобретение № 2127615 от 20.03.1999 г.), что позволяет значительно расширить спектр применения данного физического метода в клинической практике. Впервые в РФ созданы экспериментальные модели устройств для проведения

ударно-волновой стимуляции метаболических и репаративных процессов, испытание которых проводится на базе 7 ЦВКАГ.

Экспериментальные исследования позволили разработать устройство, генерирующее постоянные магнитные шля геомагнитного уровня «Геомаг» (пат. РФ на изобретение № 2034582 от 10.05.1995 г.), позволяющее воздействовать на метаболические процессы. Общая геомагнитная терапия может быть использована для реабилитации лиц опасных профессий с МКБ, а также непосредственно после воздействия неблагоприятных факторов труда с профилактической целью.

Полученные в диссертации научные результаты и положения позволяют решить актуальную научную проблему, имеющую важное научно-прикладное значение в восстановлении профессионального здоровья лиц опасных профессий (летного состава) с МКБ, в разработке и внедрении в клиническую практику новых технических средств и технологий для решения этой важной проблемы. Результаты исследований открывают новое направление в научных разработках по применению физических факторов в комплексном лечении различных болезней и патологических состояний, при использовании разрушающего, стимулирующего и подавляющего действия ударных волн, а также широкого применения общей геомагнитной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мочекаменная болезнь у лиц опасных профессий, в частности у летного состава, имеет свои особенности развития и клинического течения, обусловленные влиянием опасных условий профессиональной деятельности. Морфофункциональ-ныне изменения в почках, возникающие при воздействии отрицательных факторов, являются предрасполагающими факторами развития МКБ.

2. Разработанные нами и внедренные в клиническую практику модифицированные литотриптеры, методы и технологии неоперативного удаления мочевых камней из почек и мочеточников позволяют практически всех больных

МКБ избавить от конкрементов и вернуть их к профессиональной деятельности.

3. Обоснованные режимы ударно-волного воздействия (и =15-19 кВ, С = 0,02

-0,04мкФ,МЭР = 0,8-1,5 мм,= 2,89 - 7,22 Дж,Р-400- 1000 атм, длительность импульса 0,3 - 0,6 мкс, N до 3000 импульсов) позволяют полностью исключить осложнения, связанные с отрицательным воздействием их на биологические ткани при дистанционном разрушении мочевых камней.

4. Предложенный метод и разработанное устройство для общей геомагнитной терапии положительно влияют на метаболические процессы в почках и организме в целом, который имеет перспективу его применения для метафилактики и профилактики МКБ у летного состава и других лиц, работающих в опасных условиях профессиональной деятельности, что позволяет снизить частоту рецидивов с 33,6 до 4,3 %.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на 9 международных симпозиумах и конгрессах, 6 всероссийских съездах и конференциях, 3 пленумах Российского общества урологов и 15 научно-практических конференциях:

- VIII Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988);

- Международном симпозиуме по дистанционной литотрипсии (Москва, 1989);

- IV Всесоюзном съезде уролотв (Москва, 1990);

- IX Всесоюзной конференции по космической биологии и авиа-космической медицине (Калуга, 1990);

- научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (Москва, 1990, 1994, 2001, 2003, 2004);

- научно-практической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы военной урологии» (Санкт-Петербург, 1992);

-- научно-практических конференциях 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя (Москва, 1993,1994, 1995,1997,2002,2004);

- Пленуме Всероссийского общества урологов (Пермь, Í 994);

- V Европейском семинаре по авиационной медицине (Москва, 1996);

- IV семинаре СНГ по акустике неоднородных сред (Новосибирск, 1997);

- IX Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997);

- XI конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Москва, 1998);

- i научно-практическом конгрессе «Человек в авиации и безопасность полетов» (Москва, 1998);

- Пленуме правления Российского общества урологов (Саратов, 1998);

- VII Международном конгрессе урологов (Харьков, 1999);

- First International Symposium on Nonthermal Medikal/Biologikal Treatments Using Elektromagnetig Fields and ionized Gases Norfolk (Virginia, 1999);

-VI Национальном конгрессе по урологии с международным участием (София, 2000);

- научно-практических конференциях 32-го Центрального военно-морского клинического госпиталя ВМФ (Купавна, 1998,2003);

- Пленуме Всероссийского общества урологов (Сочи, 2003);

- XIII International Symposium on High Current Electronics (Tomsk, Russia, 2004);

- IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий» (Москва, 2004);

- VII научно-практической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005);

~ 27th Annual International Conference IEEE Engineering in Medicine & Biology Society (Sanghai, China, 2005).

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического бюро 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя (Москва, 28 декабря 2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 112 научных работ, из них 18 - в центральной печати, 10 - в отчетах по НИР, 10 - в материалах съездов и пленумов Российского общества урологов, И - в материалах международных и всероссийских кон-

ференций и симпозиумов, 63 - в материалах научно-практических конференций и сборниках научных работ различных учреждений. Получено 10 патентов на изобретения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений 7 ЦВКАГ, 5 ЦВКГ ВВС, 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, ГКВГ им. Н.Н.Бурденко, 878 ОВГ КСпН, ГКБ № 70 г. Москвы, в педагогическую практику кафедры урологии ГИУВ МО РФ.

Научные разработки в области применения ударных волн использованы при написании главы «Мочекаменная болезнь» трехтомного Руководства по урологии -(М.: «Медицина», 1998). Разработаны и утверждены Минздравом СССР методические рекомендации «Ультразвуковое исследование при дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии» - (М.: 1991).

Связь с планом научных работ госпиталя, отраслевых программ

Работа выполнялась в соответствии с планом НИР 7 ЦВКАГ, решением ЦВМУ МО СССР № 161/7/304186 от 22.10.1982 г., а также в рамках исследований по разработке отечественных литотриптеров в соответствии с Постановлением Государственного комитета СССР, Государственной комиссии СМ СССР и Бюро СМ СССР по машиностроению от 27.12.1986 г. № 230/431/БНб 5712.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 289 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 75 рисунками. Список используемой литературы содержит 338 работ, в том числе 249 отечественных и 89 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общая характеристики экспериментального материала

Экспериментальная часть работы выполнена на базе 7 ЦВКАГ, Государственного научно-исследовательского испытательного института ВМ МО РФ, лаборатории экспериментального моделирования урологических заболеваний и лаборатории патологической анатомии НИИ урологии МЗ РФ. Все исследования проводились в соответствии с требованиями «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей».

Серия экспериментальных исследований проведена на 432 белых лабораторных крысах обоего пола массой 250 - 350 г.

При экспериментальных исследованиях животных наркотизировали путем ин-траперитонеального введения дроперидола в дозе 12,5 мг/кг массы тела и фентани-ла - 0,125 мг/кг массы или интраперитонеального введения 5% раствора тиопента-

ла натрия, или гексенала в дозе 100-150 мг/кг. После завершения экспериментов эвтаназию животных производили путем интраперитонеального введения гиопента-ла натрия либо гексенала в дозе 300-400 мг/кг.

В 1-й группе экспериментов (88 животных) выявляли структурные и обменные нарушения в почках, возникающих при моделировании отрицательных факторов летного труда (иммобилизационного стресса и радиальных перегрузок). Иммоби-лизационной стресс моделировался путем помещения крыс в пластиковую клетку на одни сутки, не позволявшую совершать животным свободных движений. Наличие стрессовой реакции документировалось после умерщвления животных с помощью гистологического исследования надпочечников (исчезновение липидов в коре надпочечников). Радиальные перегрузки у животных моделировали на центрифуге ОС-6М (5д в течение 2 мин) иод наркозом. Повторные воздействия (3 сеанса) осуществляли через каадые 24 ч.

Во 2-й группе экспериментов (60 животных) изучали влияние постоянных магнитных полей геомагнитного уровня на клеточный метаболизм и показатели гоме-остаза при моделировании иммобилизационного стресса.

Цель настоящего исследования - поиск наиболее адекватного физического воздействия на организм для устранения изменений, возникающих после отрицательного влияния экстремальных факторов полета, и противорецщщвного лечения МКБ у лет-нош состава. После моделирования иммобилизационного стресса животных размещали на устройстве «Геомаг» (индукция магнитного поля 40 мкТл) с экспозицией в 30 мин, 3 ч и 6 ч однократно после проведения эксперимента, а также на 3 ч ежедневно в течение 5 дней.

Животных 1-й и 2-й групп вскрывали с взятием материала для исследований непосредственно после воздействия и через 5 сут. Животных, подвергшихся радиальным перегрузкам, вскрывали непосредственно после эксперимента, а также через 6, 12, 24 ч, и через 5 сут. Проводились следующие исследования: световая и электронная микроскопия, исследование окислительно-восстановительного потенциала ткани почек, определение концентрации средних молекул в сыворотке крови, Са-зависимой АТФазы микросомальной фракции коркового вещества почек, тканевой концентрации малонового альдегида, активности ЛДГ, АлАТ и АсАТ, а таюке ГТТП в крови и моче.

В 3-й труппе экспериментов (284 животных) исследования проводили с целью выбора оптимальных параметров СУВ для клинического применения, изучения биологического воздействия ударных волн на почки, окружающие органы и ткани, выявления причин и механизмов развития осложнений после ДУВЛ, а также терапевтического воздействия УВИ.

Эксперименты проводили на ударно-волновых комплексах «Урат-П» (196 животных) и «Урат-П2» (88 животных). Исследованы морфологическое состояние почек после ударно-волнового воздействия в зависимости от энергетических режимов генератора ударных волн (С - 0,01,0,02, 0,03, 0,04, 0,05, 0,06 и 0,08 мкФ), от величины напряжения (11 = 15- 18 кВ и 28-30 кВ), от величины межэлектродного расстояния разрядника (МЭР = 0,5-0,8, 1,0-1,2 и 1,2-1,4 мм) и при моделировании де-

фокусирования ударной волны. Кроме того, проведено 16 экспериментов но исследованию влияния УВИ (U = 13 -15 кВ, С = 0,02 мкФ, N = 500-1000 импульсов) на репаративные процессы (заживление раны). При экспериментах воздействовали на почки УВИ в количестве от 500 до 3000 и с частотой 1 Гц.

Животных вскрывали непосредственно после эксперимента, через 7,14,30 и 60 сут. При их вскрытии производились макроскопическая оценка почек, окружающих органов и тканей, а также взятие ткани почки и окружающих органов для гистологического исследования. Полученный материал подвергали светооптическому, электронно-микроскопическому и гистохимическому исследованиям.

В 4-й группе эксперименты были направлены на изучение эффективности разрушения мочевых конкрементов in vitro. Для этого использовали мочевые конкременты (118 камней). На основе исследований была изучена зависимость эффективности литотрилсии от от различных свойств камней: химического состава, плотности и размеров, а также от энергетических режимов генератора ударных воли. Данные обработки конкрементов заносили в карту разрушения камня и строили гистограмму для каждого раздробленного конкремента.

Общая, характеристика клинического материала

Материалом для клинического исследования явились результаты комплексного обследования и лечения 412 лиц летного состава с МКБ. Контрольную группу составили 145 лиц инженерно-технического состава ВВС. В основной и контрольной группах возраст пациентов варьировал от 20 до 50 лет.

На клиническом материале изучались особенности течения уролитиаза у летного состава в сравнении с группой пациентов инженерно-технического состава, находившегося в аналогичных условиях проживания, но не выполнявших полетов. У 86 больных МКБ, списанных с летной работы, проведен анализ причин их дисквалификации. В настоящей работе приводятся результаты комплексной консервативной метафилактики МКБ у 70 пилотов после дистанционной литотрипсии.

Представлен анализ результатов клинических испытаний экспериментальных ударно-волновых комплексов «Урат-П», «Урат-П2», «Улито-ЛитУ-рат» и «Компакт», на которых проведена клиническая оценка результатов ДУВЛ у 412 лиц летного состава.

При клиническом обследовании больных помимо общего анализа крови и мочи и посева мочи на микрофлору определяли уровни мочевины, мочевой кислоты, креатинина и билирубина, активность АсАТ, АлАТ, ГГТП в плазме крови, проводили обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование, радиоизотопную ренографию с внутривенным введением Ш1 - гиппурана, а при необходимости - компьютерную томографию почек. Линейную скорость кровотока в почечных артериях определяли с помощью доплера «ЕМЕ-ТС 64».

Для оценки достоверности полученных результатов экспериментальных и клинических исследований проводили статистическое исследование с использованием критерия t Стыюдента. Уровень безошибочного суждения принят равным 95 %, что соответствует требованиям к статистическим исследованиям.

Результаты исследований и их обсуждение

I. Влияние основных факторов полета на развитие мочекаменной болезни

(экспериментальные исследования)

В опытах с животными, перенесшими иммобилизационный стресс и радиальные перегрузки, отмечалось резкое возрастание концентрации средних молекул в крови, практически в 3 раза (с 0,154+0,07 до 0,447±0,07 и 0,441+0,29 усл. ед. соответственно, р < 0,05). Другим показателем выраженности эндотоксикоза, который использовался в исследованиях, была ингибирующая активность плазмы крови по отношению к тестовой ферментативной системе. В качестве тестовой системы использовалась Са-зависимая АТФаза микросомальной фракции коркового вещества почек, которая высокочувствительна к содержанию в крови токсических продуктов метаболизма. При добавлении к тестовой системе плазмы крови животных, подвергшихся иммобилизационному стрессу и радиальным перегрузкам, выявилось резкое возрастание ингибирующей активности плазмы (до 47 и 56% соответственно), что подтверждало эндотоксикоз у этих животных (таблица 1).

Таблица 1 - Активность Са-АТФазы в почках экспериментальных животных при моделировании экстремальных ситуаций, мкмтъ/мг/мин

Состояние животных Исходная активность Са-АТФазы Активность Са-АТФазы после добавления плазмы Процент инги-бирования

Интактные 1,88+0,02 1,72+0,03 9

Иммобилизационный стресс 1,84+0,05 5,25+0,03* 47

Через 5 дней 1,82+0,04 1,47+0,02* 25

Радиальные перегрузки. .1,91 ±0,04 1,22+0,02* 56

* Различия достоверны по отношению к интактным животным, р < 0,05.

Исследованием активности внутриклеточных ферментов - маркеров повреждения обнаружено резкое возрастание активности всех исследованных ферментов в крови (ЛДГ, АлАТ, АсАТ, ГГШ) и ГГТП в моче (табл. 2).

Таблица 2 - Активность внутриклеточных ферментов в крови животных при моделировании экстремальных ситуаций

Фермент Активность фермента

Ед. измерения У интактных При иммобилиза- При радиальных

животных ционном перегрузках

ЛДГ МЕ/л 183,2+2,0 1184,0+137,0* 1042,0+122,0*

АлАТ МЕ/л 21,0+4,0 44,0+6,0* 42,0+4,0*

АсАТ МЕ/л 18,0±4,0 41,0+6,0* 45,0+5Ь0*

ГТТП в крови МЕ/л 49,0+8,0 84,0+11,0* 77,0+8,0*

* Различия достоверны по отношению к интактным животным, р<0,05 Основным фактором клеточного и мембранного повреждений считается активация процессов перекисного окислении липидов (ПОЛ) мембран.

У животных, перенесших иммобилизационный стресс и радиальные перегрузки, повышалась базальная концентрация малонового альдегида (МДА) -конечного продукта окисления липидов - практически в 2 раза: с 19,8+2,1 до 38,4+2,7 и 29,6+1,9 соответственно, р < 0,05. Эти данные свидетельствуют о резкой активации процессов ПОЛ с истощением эндогенных антиоксидантов.

Для изучения морфофункционального состояния гладкомышечных клеток лоханки почки и мочеточника при воздействии экстремальных факторов определяли степень кавеоляции лейомиоцитов (отношение количества казеол на единицу длины клеточной оболочки), ширину базальной мембраны и соотношения числа светлых и темных клеток, т. е. функционально пассивных (светлые клетки - это «отдыхающие» клетки^ находящиеся в состоянии относительного покоя) и функционально активных клеток.

При иммобилизационном стрессе степень кавеоляции составляет практически 1/3 от своего нормального показателя. По всей видимости, столь резкое снижение функциональной активности лейомиоцитов при иммобилизационном стрессе объясняется, с одной стороны, эндотоксикозом, а с другой - резкими гормональными сдвигами, характеризующими любую стрессовую реакцию, в том числе реакцию при иммобилизационном стрессе. При моделировании радиальных перегрузок снижение функциональной активности лейомиоцитов происходит в меньшей степени.

Ширина базальной мембраны лейомиоцитов - показатель адекватности проведения возбуждения по гладкомышечному волокну. Чем она шире, тем ниже степень проведения возбуждения и тем хуже функциональная активность гладкомышечного волокна.

Ширина базальной мембраны у интактных животных составила 2,36+0,12 мк. При моделировании иммобилизационного стресса и радиальных перегрузок она значительно увеличивалась и составила 5,68+0,37 и 4,25±0,17 мк соответственно, р < 0,05. Эти результаты указывают на то, что при экстремальных воздействиях снижается скорость передачи нервного импульса по шадкомы-шечным волокнам мочевыводящих путей.

Таблица 3 - Состояние гладкомышечных клеток лоханки почки и мочеточника животных при воздействии экстремальных факторов полета

| Показатель Контрольная Иммобилизационный стресс Радиальные перегрузки

группа После " Через 5 сут. После Через 5 сут.

эксперимента эксперимента

Степень 31,17+0,25 12,08±0,63 * 11,24+0,16 * 23,56+0,84 * 33,26+0,28

кавеоляции

Соотношение 0,75+0,01 0,92+0,07 * 0,76+0,08 1,03±0,08 * 0,79+0,03

числа светлых и

темных клеток

Ширина 2,36+0,12 5,68+0,37 * 5,24+0,27* 4,25+0,17 * 2,81+0,63

базальных

мембран

* Результаты достоверны по отношению к интакгным животным, р<0,05.

При гистологическом исследовании ткани почек животных, перенесших однократные радиальные перегрузки, морфологические изменения заключались во внутрисосудистом гемостазе в сосудах микроциркуля горного русла, который проявлялся в сладж-феномене эритроцитов. В мелких артериях и венах отмечалось выраженное полнокровие, вследствие которого развивался периваскулярный отек. Указанный комплекс изменений сохранялся непродолжительно и к 24-му часу после окончания эксперимента бесследно исчезал. Однако через 6 ч от начала эксперимента выявлялась зернистая дистрофия эпителия проксимальных канальцев, а через 12 ч - в дистальных. При электронно-микроскопическом исследовании в эпителиальных клетках наблюдались гиперплазия митохондрий и большое количество вакуолей.

При многократно повторяющихся скоростных перегрузках помимо описанных морфологических феноменов формируется ту^лоинтерстициальный блок, наблюдается повышение сосудистой проницаемости на отрезке микроциркуляторного русла: артериола - капилляр - венула. При этом происходит плазматическое пропитывание, поскольку лимфатический дренаж, работающий в почках с высокой интенсивностью, не может обеспечить адекватного лимфооттока и возникает «заболачивание» интерстиция отечной жидкостью.

Выявленные изменения - предрасполагающие факторы развития уролитиаза. На рисунке 1 представлен алгоритм патогенеза МКБ при воздействии иммобили-зационного стресса и радиальных перегрузок.

Так, при иммобилизационном стрессе происходит избыточный выброс катехо-ламинов, стероидов и других биологически активных веществ, вызывающих чрезмерную активацию клеточного метаболизма, который сопровождается усиленным образованием среднемолекулярных токсических продуктов. В результате происходят клеточные и мембранные повреждения эпителиоцитов извитых канальцев и снижение функциональной активности гладкомышечных клеток верхних мочевых путей.

При действии хронических скоростных перегрузок на первый план выступают морфофункциональные изменения с последующим развитием эндотоксикоза и нарушением уродинамики верхних мочевых путей. В реальной ситуации комбинированное действие этих и других отрицательных факторов профессиональной деятельности способствуют развитию дисметаболической нефропатии с нарушением уродинамики, что и может обусловливать формирование мочевых конкрементов в почках.

Результаты исследования свидетельствуют, что при моделировании экстремальных факторов полета определяется своеобразный комплекс компенсаторно-приспособительных процессов, цель формирования которого - нейтрализация патогенного фактора. Происходит централизация кровотока, в периферических отделах сосудистого русла возникает гсШоволемия. В ответ на это развивается спазм периферических сосудов микроциркуляторного русла, а в сосудах (артериях) более крупного калибра возникает блок кровообращения. Именно этот блок первоначально приводит к гиперфункции лейомиоцитов, которая очень быстро сменяется истощением.

Избыточный выброс катехоламинов, стероидов и других биологически активных веществ с развитием эндотоксикбза

Внутрисосудистый гемостаз в сосудах микроциркуля торного русла

Функциональное перенапряжение гладкой мускулатуры лоханки н мочеточника

Чрезмерная активация клеточного метаболизма с образованием среднемодекулярных токсических продуктов

Централизация кровотока, спазм сосудов микроциркуляторного русла

ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ

I

Формирование периваскулярного отека

Активация ПОЛ (клеточные и мембранные повреждения)

Истощение антиоксидантной системы зпителиоцитов почечных канальцев

Нарушение функции^ эпителиоцитой канальцев почек и лейомиоцитов лоханки и мочеточника. Десквамация щеточной каемки апикального слоя I зпителио питов

Зернистая и мелкокапельная гидропическая дистрофия эпителия канальцев, десквамация ^щеточной каемки,

Активация фибробласгов

Разрастание соединительной ткани в ннтерстиции почек с развитием

диффузного интерстициального отека

УГРОЗА РАЗВИТИЯ УРОЛИТИАЗА

Ж.

Появление коллагеновых

волокон в базальной мембране лейомиоцитов

Снижение электропроводности и сократительной активности лоханки и мочеточника

Нарушение уроди нам ики

1

Рис. 1. Алгоритм структурно-функциональных изменений в почках и мочевых путях при воздействии неблагоприятных факторов внешней

среды, ведущих к развитию уролитиаза

Данный процесс манифестируется гипокавитацией, расширением базальных мембран, нарушением уродинамики и развитием нефропатии «экстремальных ситуаций». Эти изменения приводят к дисфункции эпителия извитых канальцев с наличием в их просвете десквамированной щеточной каемки апикального слоя эпи-телиоцитов, который может служить матрицей для формирования конкремента. Этому способствует нарушение уродинамики в связи со снижением функциональной активности гладкомышечных клеток лоханки и мочеточника.

2. Перспективы использования общей геомагнитной терапии для профилактики и метафилактики мочекаменной болезни у летного состава

Данные литературы и собственные наблюдения показали, что летный состав в большей степени предрасположен к развитию уролитиаза, а существующие методы метафилактики недостаточно эффективны. В связи с этим возникает необходимость разработки новых методов метафилактики и профилактики уролитиаза у летного состава, которые позволили бы устранять те изменения в организме, которые наблюдаются после полетов.

Наряду с большим количеством методов физиотерапевтического воздействия, важное место отводится магнитотерапии. Новое направление в этой области - лечение различных болезней, в том числе и уролитиаза, общим воздействием постоянного магнитного поля геомагнитного уровня.

Желание, с одной стороны, свести к минимуму медикаментозное воздействие, а с другой, - применять физиотерапевтические способы в самых мягких режимах привело к варианту использования магнитотерапевтического воздействия. Кроме того, поскольку сочетание различных полей воздействия, как правило, приносит больший эффект, встает вопрос об использовании какого-либо поля, близкого к магнитному полю Земли. Естественно, это электромагнитное поле в СВЧ-диапазо-не.

Для изучения воздействия постоянных магнитных полей геомагнитного уровня разработано устройство «Геомаг», принцип лечебного действия которого основан на создании в зоне интереса электромагнитного поля при помощи магнитных материалов, размещенных определенным способом по отношению к поверхности воздействия. Величина индукции магнитного поля, генерируемого устройством, составляет 5 - 40 мкТл. Отражательная база «работает» в диапазоне 3-25 ГГц.

Оценка влияния геомагнитных полей на выраженность эндотоксикоза

В опытах на животных, перенесших иммобилизационный стресс, отметили резкое возрастание концентрации средних молекул в крови. На фоне терапии устройством «Геомаг» при однократном воздействии в течение 30 мин и 3 ч концентрация средних молекул достоверно не изменялась. После сеанса терапии длительностью 6 ч достоверно снижалась концентрация средних молекул почти в 1,5 раза. После курса терапии показатель эндотоксикоза полностью нормализовался. Уровень средних молекул был достоверно ниже, чем в контрольной группе животных через 5 дней после стрессового воздействия, и достоверно не отличался от этого показателя у интактных крыс (таблица 4).

Таблица 4 - Изменение концентрации средних молекул (в единицах оптической плотности) в плазме крови лабораторных крыс в условиях воздействия постоянных магнитных полей геомагнитного уровня при моделировании иммобилизационного стресса

Режим воздействия Интактные животные Иммобилизационный стресс

Без воздействия; 0,154+0,070 0,447+0,022*

- после моделирования

- через 5 суток - 0,298+0,014**

После воздействия с экспозицией:

30 мин 0,169+0,080 0,429+0,031*

3 ч 0,157+0,011 0,385+0,026*

6ч 0,141+0,070 0,234±0,012**

5 дней по 3 ч 0,144+0,05 0,174+0,011***

* Различия достоверны по отношению к интшктным животным (р < 0,05)

** Различия достоверны по отношению к значениям сразу после моделирования патологии (р < 0,05)

*** Различия достоверны по отношению к значениям через 5 дней после моделировании патологии (р < 0,05).

Таким образом, терапия с помощью устройства «Геомаг» способствует более быстрому снижению концентрации среднемолекулярных токсических продуктов в крови животных, перенесших иммобилизационный стресс. Это улучшение можно связать с ускоренной детоксикацией и выведением токсических продуктов метаболизма в результате улучшения функций печени и почек. Ускоренное выведение среднемолекулярных веществ должно способствовать более быстрому восстановлению клеточного метаболизма и нормализации параметров гомеостаза организма.

Основным фактором клеточного и мембранного повреждения считается активация процессов перекисного окисления мембранных липидов. Воздействие геомагнитными полями в течение 30 мин не влияло на выраженность активации ПОЛ, но увеличение экспозиции до 3 - 6 ч (таблица 5) способствовало меньшему росту уровня МДА, а после курсового воздействия в течение 5 дней по 3 ч отмечена нормализация изучаемого показателя. То есть, воздействие геомагнитных полей способствовало нормализации процессов ПОЛ, а следовательно, сохраняло целость клеточных мембран и повышало устойчивость клеток к стрессорному повреждению.

Таблица 5 - Влияние геомагнитных полей на базальную концентрацию МДА (в нмоль/г) в почках лабораторных крыс при моделировании иммобилизационного стресса

Режим воздействия Интакткые животные Иммобилизационный стресс

Без воздействия: 19,8+2,1 38,4+2,7*

После воздействия с экспозицией:

30 мин 18,6+1,8 36,4+2,3*

Зч 20,4+2,2 28,5±2,1 * **

6ч 19,3±1,9 26,9±1,6 * **

5 дней по 3 ч 18,1+1,4 22,5+2,1**

* Различия достоверны по отношению к интактным животным (р< 0,05). ** Различия достоверны по отношению к значениям без терапии геомагнитными полями при моделирования иммобилизационного стресса(р < 0,05).

Результаты исследований состояния гладкомышечных клеток лоханки при воздействии геомагнитных полей представлены в таблице 6.

Таблица б - Влияние геомагнитных полей на состояние гладкомышечных клеток (лей-омиоцитов) лоханки почки и мочеточника лабораторных крыс при моделировании иммо-билизационнош стресса

Режим воздействия Соотношение числа светлых и темных клеток Степень кавеоляции Ширина базальной мембраны

К Э К Э К Э

Без воздействия 0,75±0,01 0,96+0,11 34,17±0,25 12,08+0,63 2,36+0,12 5,68+0,37

Через 5 сут после однократного воздействия 0,92+0,07 11,24+0,16 5,24+0,27

Через 30 мин после однократного воздействия 0,68+0,04 0,85+0,06 3,21+0,08 17,51+0,57 2,38+0,05 5,71±0,24

Через 3 ч после однократного воздействия 0,63±0,03 0,83+0,07 38,71+0,87 21,17+0,44* 2,51+0,07 5,81+0,08

Через 6 ч после однократного воздействия 0,56+0,04* 0,81+0,01* 42,15+0,28* 24,56+0,58* 2,24+0,03 4,93+0,08

После 5 сеансов воздействия по 3 ч 0,50+0,09* 0,78+0,07* 58,31+0,49* 39,01+0,03* 2,28+0,04 2,87+ 0,01*

Примечание: К - контрольная группа, Э - Экспериментальная группа. * Различия достоверны по отношению к значениям без геомагнитной терапии (р < 0,05)

При иммобилизационном стрессе степень кавеоляции лейомиоцитов через 5 дней незначительно повышается в сравнении с исходными данными. В то же время даже после 30-минутного воздействия она несколько выше,-чем в группе без магнитного воздействия* и значительно повышается к 5-му дню.

Ширина базальной мембраны лейомиоцитов у интактных животных не изменяется вне зависимости от длительности геомагнитного воздействия. В экспериментальной группе ширина базальной мембраны уменьшается при воздействии с экспозицией от 30 мин до 6 час, а к 5-м суткам практически приходит в норму.

При анализе соотношения числа светлых и темных и клеток лейомиоцитов установлено, что при геомагнитном воздействии отмечается выраженное уменьшение этого показателя, которое происходит в результате двух сопряженных процессов - увеличения количества темных клеток и одновременного уменьшения количества светлых клеток. При иммобилизационном стрессе количество функционально активных гладкомышечных клеток снижается и к 5-му дню не приходит к норме, и только при геомагнитном воздействии величина этого показателя несколько нормализуется.

Таким образом, эффективность положительного воздействия общей геомаг-

нитной терапии на клеточный метаболизм, состояние гомеостаза и функцию гладкомышечных клеток лоханки почки подтверждена экспериментальными исследованиями, что послужило основанием к использованию данного метода для метафилактики и профилактики МКБ у лиц, работающих в условиях профессиональных стрессовых ситуаций.

,3.Экспериментальные исследования дистанционной ударно-волновой питотрмсии

Учитывая тот факт, что у летного состава камни локализуются преимущественно в чашечках почек, одним из основных методов их удаления является ДУШ. До существования указанного метода эти пациенты подлежали профессиональной дисквалификации, поскольку консервативными методами удалить чашечные камни проблематично, а оперативное удаление их не показано. Во время полетов не исключена возможность миграции камня из чашечки в лоханку и мочеточник, в результате чего мойсете возникнуть почечная ш!Ша с вшешшцйми шследствйямй.

Задачей настоящего раздела исследования - выбор оптимальных параметров ударных волн, которые обеспечивали бы эффективное разрушение мочевых конкрементов в почках и мочеточниках до мелкодисперсных фракций, способных к самостоятельному спонтанному отшждению их по мочевым путям, а также изучение биологического воздействия УВИ на ткань почек.

УВЙ состоит из одного импульса давления с крутым фронтом нарастания и постепенным спадом (положительная фаза) и небольшой долей отрицательной фазы (рисунок 2). Он отличается от ультразвуковой волны, которая характеризуется си-нусообразной кривой изменения давления со следующими друг за другом периодами повышения и спада давления с одинаковой амплитудой положительной и отрицательной фаз.

Электрогидравлическая ударная волна образуется при электрическом высоковольтном разряде между остриями электродов в воде. При таком разряде за счет выделения энергии в малом объеме возникает быстро расширяющийся парогазовый пузырь. Так как скорость расширения пузыря в первый момент больше местной скорости звука, то в воде образуется сферическая ударная волна, которая, дойдя до металлической поверхности эллипсоидного рефлектора, отражается от него.

АРА

О

■

т х

X

Рисунок 2 - Ударно-волновой импульс давления в терапевтическом фокусе

Разряд, исходящий из первого фокуса эллипсоидного рефлектора» отражаясь от стенок рефлектора, будет фокусироваться в точке его второго фокуса (рисунокЗ). Для эффективного разрушения мочевых камней амплитуда давления ударной волны должна во много раз превышать механическое сопротивление камня. Как показывают результаты экспериментальных исследований, общую картину процесса воздействия СУВ на камни можно представить в виде схемы (рисунок 4).

фОКуСИРСМНИОЙ УВ *

В* V5

Рисунок 3 - Образование и фокусирование ударной волны: 1 - электрический разряд, 2 - парогазовый пузырь, 3 - стенки рефлектора, 4 - терапевта« ческий фокус ударной волны

Рисунок 4 - Процесс воздействия СУВ на камень

При схождении ударной волны (момент времени 1^) ее избыточное давление во фронте и интенсивность непрерывно увеличиваются до точки схождения. В моменты времени формируется поле лицевых осколков. После прохождения ударной волны точки схождения (момент времени ^) она расширяется и ее избыточное давление и интенсивность уменьшаются. Заметим, что в момент времени формируется поле осколков с тыльной стороны камня. В идеальном случае камень превращается & совокупность мелкодисперсного песка и небольших осколков.

Для дистанционного разрушения мочевых камней необходимо создать избыточное давление на камни величиной от 300 до 1000 атм. Длительность импульсов давления должна быть менее 1 мкс, а общее количество их для разрушения конкрементов - более 500.

Исходя из большого разброса параметров, при которых разрушаются мочевые конкременты, необходимо установить оптимальный уровень их для клинического применения с учетом влияния на биологическую ткань,

3.1. Исследование эффективности разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами

Результаты экспериментальных исследований показали, что эффективнее разрушаются фосфатные камни, на втором месте - уратные камни» на третьем -оксалатные. Все камни были разрушены до мелкодисперстных фракций с максимальными размерами менее 3 мм. Поэтому эффективность разрушения камней оценивали по качественным показателям: чем больше фракций размерами менее 1,6 мм, тем лучше результаты (рисунок 5).

68,9

Л1

Таблица 7 - Эффективность разрушения мочевых камней в зависимости от их плотности (р<0,05)

о

Фосфаты У(шы Оксагигы

С, мкФ Р, г/см3 % МФ/100

0,04 0,04 1,24+0,05 1,89+0,03 38,97+4,99 5,43+0,73

Рисунок 5 - Эффективность разрушения Примечание: С - емкость конденсаторов, Р -

мочевых' камней в зависимости от их плотность камней, % МФ/100 - % мелких фракций

химического состава с размерами фракций на 100 импульсов. м§нее 1,6 мм (р<0,05)

0,01 мкй> 0,02 мкО 0,03 йжФ 0,04 шФ Энергетические режимы ГУВ

Рисунок 6 - Эффективность разрушения мочевых камней в зависимости от энергетических режимов ГУВ

1-----—--,——

| ( {_ .А- ^ * V ь« - !..' л». ;; , -А.

1 1« 1 " Г* < ' Щй |§1 I | "Г

Р~ -т.:-; , (

Базудапеиип Приудалскии

Рисунок 7 - Эффективность разрушения крупных камней в зависимости от удаления мелких фракций через каждые 100 импульсов

При оценке эффективности разрушения мочевых камней в зависимости от 1« плотности (таблица 7) установлено, что от нее существенно не зависит раз-рушаемость камней до показателей 1,5 г/см3. При плотности камней более 1,5 г/см3, эффективность разрушения камней значительно снижается.

Исследования эффективности разрушения конкрементов в зависимости от энергетических режимов ГУВ проведены при их плотности до 1,5 г/см3 и массой менее 1,0 г. Результаты представлены на рисунке б.

Как показали результаты исследований, при С = 0,01 мкФ (Р=300 атм, II -17-19 кВ, зарядная энергия - от 1,44 до 1,81 Дж„ длительность импульса - 0,3 мкс) эффективность разрушения камней является недостаточной для клинического применения, поскольку для полного разрушения конкремента, даже небольших размеров, требуется значительное количество импульсов (более 3000). Режим С - 0,02 мкФ (энергия - от 2,89 до 3,61 Дж, Р = 400-500 атм, длительность импульса - 0,3-0,4 мкс) рекомендуется использовать для разрушения мочевых камней небольших размеров (до 5-6 мм). Режим С = 0,03 мкФ (энергия

- от 4,34 до 5,41 Дж, Р = 500-800 атм, длительность импульса - 0,4-0,5 мкс) эффективен для разрушения камней размерами от 7 до 12 мм. Для разрушения более крупных камней целесообразно использовать режим при С = 0,04 мкФ (энергия - от 5,78 до 7,22 Дж, Р = 800-1000 атм, длительность импульса - 0,5-0,6 мкс).

3.2. Оценка воздействия ударных волн на ткань почек Изучение морфологических, изменений в почках, окружающих органах и тканях при ударно-волновом воздействии проводилось у 284 белых лабораторных крыс массой от 250 до 350 г без учета пола,

В 1-й группе экспериментов при зарядном напряжении от 17 до 19 кВ варьировали ёмкостью генератора импульсного напряжения (С = 0,04; 0,06 и 0,08 мкФ, что соответствовало «щадящему» (Щ), «рабочему» (?) и «экстремальному» (Э) режимам).

При вскрытий животных 1-й группы при Щ режиме макроскошчёскйх изменений в почках, окружающих органах и тканях не выявлено. При Р режиме при подаче 3000 импульсов наблюдались кровоизлияния в области ворот почек и субкапсулярные гематомы. Аналогичные изменения отмечены и при подаче 500 импульсов в режиме Э.

При экспериментальных исследованиях прослеживается четкая зависимость повреждающего воздействия ударной волны от режимов работы ГУВ при МЭР от 1,0 до 1,5 мм. С увеличением емкости конденсаторов увеличивается и участок деструкции (таблица 8).

Таблица 8 - Размеры участка деструкции в ткани почки в зависимости условий эксперимента

U, кВ Режим МЭР, мм D, мм

Щ 0,1-0,3

15 -19 Р 1,0-1,5 0,2 - 0,5

э 0,3-1,0

18-22 щ 2,5-3,0 1,0 - 2,0 гематомы

15-19 щ 1,0 - 1,5, с 1,0 - 3,0 гематомы

дефокусированием

Примечание: МЭР - межэлектродиоё расстояние, D - диаметр участка деструкции.

Гистологические исследования показали, что при воздействии СУВ на ткань почки отмечались выраженные альтеративные изменения непосредственно в центре терапевтического фокуса, которые заключались в деструкции клеточных элементов. Диаметр (О) очага деструкции колебался от 0,1 до 3,0 мм в зависимости от условий проведения эксперимента (таблица 8).

При С = 0,04 мкФ ("№ = 5,78 Дж) в перифокальной области почек отмечалось полнокровие сосудов микроциркуляторного русла (рисунок 8), как в корковом, так и в мозговом веществе. В отдельных полях зрения перитубулярных капилляров мозгового вещества видны мелкие диапедезные кровоизлияния без нарушения целости сосудистой стенки. Кроме того, выявлены плазменные белки вокруг перитубулярных капилляров во всех отделах извитых канальцев. При окраске

Рисунок 8 - Выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла субэпителиального слоя. 30 мин после воздействия СУВ. Овфаска гематоксилином и эозином, X 200. Эксперимент

препаратов толуовдиновым синим выявлялась выраженная метахромазия в стро-ме почек, которая может быть вызвана как альтерацией волокнистых струюур воздействием ударных волн, так и является следствием плазматического пропитывания. В эпителиальных клетках извитых канальцев и собирательных трубочек морфологические изменения заключались в появлении различной степени выраженности зернистой и гидропической дистрофии.

Следует отметить, что при С = 0,08 мкФ и МЭР = 1,0-1,5 мм уже при подаче 500 импульсов отмечаются значительные морфологические изменения как на световом, так и на электронно-микроскопическом уровнях. Отмечались очаги повреждения от некробиоза, выраженного фокальным коликвационным некрозом и крупнокапельной гидропической дистрофией, до полного некроза ткани почек (при 1ÖÖÖ импульсах и более).

Помимо резкого полнокровия сосудов микроциркуляторного русла и массивных диапедезных кровоизлияний отмечалось повреждение целости базальной мембраны извитых канальцев и значительное количество эритроцитов в просвете канальцев и собирательных трубочек.

Микроскопическое исследование почек позволило проследить сохранение морфологических изменений до 14 сут от момента ударно-волнового воздействия. Эта изменения характеризовались полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, диапедезными кровоизлияниями и десквамацией эпителиальных клеток. К 21-м суткам реакция сосудистой системы исчезала. В гпомерулах полнокровие капилляров развивалось в более поздние сроки, и признаки его сохранялись до 30 сут. В эти сроки сохранялась зернистая и мелкокапельная гидропическая дистрофия в эпителии извитых канальцев.

Во 2-й группе при увеличении межэлектродного расстояния более 2,0 мм макроскопически у отдельных животных отмечались точечные кровоизлияния в клетчатку поясничной области, ворота почек и субкаплулярные гематомы. При гистологическом исследовании в отдельных участках ткани почки имелись признаки необратимых повреждений (рисунок 9), Наблюдались повреждения почки с массивными субкап-

сулярными кровоизлияниями, интрамуральными гематомами, очагами разрыва капсулы почки.

При электронно-микроскопическом исследовании выявлены выраженные нарушение целости мембраны извитых канальцев, гомогенизация базальной мембраны капилляров клубочков. Вакуоли не имели четкой капсулы, а были представлены скоплением цитоплазматической жидкости без связи с внутриклеточными органел-лами. Следовательно, указанное проявление гидропической дистрофии с полным основанием можно отнести за счет феномена кавитации при воздействии неадекватно воспроизведенной ударной волны (рисунок 10).

Рисунок 9 - Участок деструкции ткани почки. Окраска гематоксилином и эозином, X 200. Эксперимент

Рисунок 10 - Электронограмма. Феномен кавитации. Эксперимент

Кроме того, отмечалось нарушение целости базальной мембраны извитых канальцев, распрямление базального лабиринта дистального отдела извитых канальцев, уплощения ножек подоцитов и уменьшение подподоцитарного пространства.

Наиболее выраженные изменения ткани почки наблюдались при дефокусиро-вании ударной волны. Во всех случаях наблюдались гематомы, участки некроза достигли 3 мм в диаметре, повреждение целости базальных мембран.

Таким образом, результаты комплексных исследований показали, что уровень поражающего фактора (УПФ) изменяется в зависимости от используемого режима (Щ, Р, Э), а также от величины межэлектродного расстояния в разряднике. Кроме того, УПФ зависит от дефокусироваййя ударной волны, которая возникает в результате смещения центра межэлектродного промежутка разрядника от разрядного фокуса рефлектора.

Установлено, что на комплексе «Урат-П» наиболее безопасные режимы наблюдаются при С = 0,04 мкФ, что соответствует = 5,78-7,22 Дж. При этом давление в фокусе ударной волны будет колебаться от 300 до 800 атм, а длительность импульса * 0,5-0,6 мкс.

Проведенные экспериментальные медико-биологические и технические исследования позволили установить, что УВИ определенных параметров оказывают не только разрушающее, но стимулирующее воздействие. Так, терапевтическое действие на метаболические процессы в тканях оказывают УВИ микросе-

кундного диапазона в пределах от 3 до 20 МПа по амплитуде и в диапазоне от 15° до 60° по углу наклона фронта импульса к оси времени. При указанных параметрах размеры возмущения соответствуют 1-3 мм. Наиболее эффективно эти процессы происходят при нагрузке, близкой к колоколообразным импульсам. При наклонах фронта менее чем 15° стимуляция резко идет на убыль из-за превышения характерных размеров по длине волны импульса, и просто недостаточно амплитуды для активации процессов на клеточном уровне. При наклоне больше, чем 60" в УВИ уже начинают проявляться характеристики с поражающим фактором.

При гистологическом исследовании ткани почки после ударно-волнового воздействия в режиме стимуляций, отмечались обратимые изменения эпителия извитых канальцев, свидетельствовавшие об активации метаболических процессов в нефроцитах. Наблюдалось выраженное полнокровие сосудов микроциркулятор-ного русла коркового и мозгового вещества почек, преимущественно капилляров и артериол, что указывает на повышение эффективности внепочечной нейрогумо-ральиой регуляции гомеостаза за счет усиления синтеза простагландинов при стимуляции интерстициальных клеток мозгового вещества.

Эксперименты с нанесением кожной раны показали, что ударно-волновая стимуляция способствовала заживлению раны на 5-7 дней раньше,, чем в контрольной группе. При гистологическом исследовании зажившей раны эпидермис был правильно сформирован с обычным расположением клеточных слоев. В контрольной группе животных отмечали большую площадь разрастания грубоволок-нистой соединительной ткани, а также меньшую сохранность пиадкомышечных волокон дермы.

Таким образом, результаты исследований показали, что сфокусированные ударные волны в зависимости от их физических характеристик оказывают разрушающее, подавляющее и стимулирующее воздействие на биологические ткани с соответствующим проявлением и исходом (рисунок 11).

Полученные результаты исследований дают основание для снижения энергии при генерации СУВ для проведения дистанционной литотрипсии, а также расширить область применения данного метода для лечения других заболеваний. Применение низкоэнергетических УВИ для дистанционного разрушения камней не приводит к выраженным морфологическим изменениям, а перифокальная зона ударной волны даже способствует положительном}' воздействию на ткань почки.

4. Особенности клинического течений мочекаменной болезни у летного состава и определение их профессиональной пригодности

Проведенные эксперименты по изучению влияния отрицательных факторов летной деятельности показали, что они способствуют развитию МКБ. Некоторые клинические особенности МКБ у летного состава представлены в таблице 9.

Средний возраст у пилотов с МКБ составил 35,6+1,0 год, в контрольной группе - 39,8+0,7 года. Среди лиц летного состава летчики составили 72,1 %,

' БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СФОКУСИРОВАННЫХ УДАРНЫХ ВОЛН

шюявления шсхоц

I----- фвмчздздввд —* шэдодввд»« футццим

ндастроФШ

Рисунок 11 - Биологическое действие СУВ

штурманы -13,1 %, члены экипажа -14,8 %. Из них 18,8 % имели стаж летной работы от 1 года до 5 лет, 18,7 % - от 6 до 10 лет, 22,5% - от 10 до 15 лет, и у 40,0 % - стаж летной работы более составил более 15 лет.

Отмечено, что только у 23 % летчиков имелись клинические признаки заболевания: почечные колики, болевой синдром, макрогематурия. У остальных болезнь протекала бессимптомно, камни почек были выявлены при плановом обследовании в период прохождения очередной врачебно-летной комиссии.

Установлено, что у летного состава конкременты локализовались в чашечках почек в 70,0 % случаев, а у больных инженерно-технического состава (ИТС) -только в 33,1. % больных. У 89,9 % летного состава камни были средних размеров (до 10 мм), в 45,3 % случаев размеры их не превышали 5 мм.

Рецидивный уролитиаз у летного состава и в контрольной группе наблюдался соответственно в 29,6 и 29,0% случаев. Однако отмечены существенные различия в сроках возникновения повторного камнеобразования. Так, из 122 лиц

Таблица 9 - Сравнительные показатели уролитиазау летнош и инженерно-технического состава

Показатель Летный состав Контрольная группа

Число больных 412 145

Количество камней 457 157

Возраст больных, лет 35,6+1,0 39,8+0,7

Локализация конкрементов: в чашечках почек в лоханке почки в мочеточнике 457 камней 320 (70,0 %) 60 (13,1 %) 77 (16,9 %) 157 камней 52 (33,1 %) 43 (27,4 %) 62 (39,5 %)

Уратные камни 163 (39,6 %) 7 (4,8 %)

Рецидивный уролитиаз В том числе: рецидивы, возникшие через 1 год среднее число лет, через которые возникли рецидивы 122 (29,6 %) 68 (55,7 %) 2,1+0,3 42 (29,0 %) 2 (4,8 %) 8,1+0,8

Наличие клинических признаков уролитиаза, % 23 80

летного труда с рецидивными камнями у 68 (55,7 %) они наблюдались через 1 год, а в контрольной группе больных в эти же сроки рецидивы отмечены только у 4,8 % больных, В среднем у летного состава рецидивные камни диагностировались через 2,1 года, а в контрольной группе - через 8,1 года.

Структурные изменения в почках выявлены у 48,1 % летного состава с МКБ. Участки склероза и обызвествления в паренхиме почек выявленные у 19,5 % летчиков и только у 7,7 % в контрольной группе^ которые могут свидетельствовать о нарушениях метаболических процессов в почках. Мелкие кистозные образования в паренхиме почек выявлены в 5,2 % летного состава с МКБ, которые могут возникать в связи с нарушением внутриканальцевой уродинамики и при обтурации их микролитами.

По данным радиоизотопной ренографии выявлены нарушения секреторно-экскреторной функции почек у 33 (64,7 %) из 51 обследованного летчика с камнями в чашечках почек. Приведенные данные косвенно свидетельствуют о том, что у большинства летного состава с уролитиазом (при отсутствии обструкции мочевых путей) были изменения в канальцевом эпителии почек, по всей видимости, предшествовавшие развитию уролитиаза, а не наоборот.

Преимущественно уратные камни у летного состава наблюдались в 8 раз чаще, чем в контрольной груше больдых (в 39,6 й 4,8 % случаев соответственно). При биохимическом исследовании крови нарушений метаболических процессов не выявлено. Отмечена лишь тенденция к повышению уровня кальция в сыво-

ротке крови в сравнении с таковой в контрольной группе больных.

У летного состава альбуминурия наблюдалась в 5,2 раза чаще, чем в контрольной группе - в 35,5 и 6,8 % случаев соответственно, лейкоцшурия - в 7,3 %, в то время как в контрольной группе - в 66,7 %. Бактериурия у летного состава не выявлена. Эти результаты указывают на то, что у летного состава альбуминурия является ренальной, не связанной с воспалительными заболеваниями мочевых путей. Следовательно, и хронический пиелонефрит как сопутствующее заболевание или причина развития уролитиаза у летного состава не является характерным.

Присутствие солей в осадке мочи обнаружено у 45,7 % летного состава, в контрольной группе - у 39,1 %. Оксалурия и уратурия (в 38,4 и 7,3 % случаев соответственно), а также полное отсутствие фосфатов в осадке мочи подтверждает, что в почках развиваются метаболические нарушения с образованием моче-кислых и оксалатных камней, которые формируются при смещении рН мочи в кислую сторону. При этом мочевая кислота служит катализатором кристаллизации щавелевокислого кальция (8асЫс1еу К. et а1., 1989).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что МКБ у летного состава развивается в более молодом возрасте. Риск развития заболевания повышается с продолжительностью летного труда, у них наблюдаются преимущественно камни небольших размеров с локализацией в чашечках почек. Заболевание чаще протекает бессимптомно, У летного состава чаще развивается уратный уролитиаз. В более ранние сроки наблюдаются рецидивы камнеобра-зования.

К лицам опасных профессий существуют повышенные требования к состоянию здоровья. Наличие конкрементов в мочевых путях препятствует из профессиональной деятельности.

5. Анализ причт дисквалификации летного состава при МКБ

Принципиально экспертное решение зависит от того, удалось ли избавить больного от конкремента или нет. Это связано с тем, что наличие камня в мочевых путях, вне зависимости от его локализации и размеров, является противопоказанием к продолжению летной деятельности.

Врачебная экспертиза при МКБ неразрывно связана с диагностикой и эффективностью лечения этого заболевания. При диагностике МКБ следует обратить особое внимание на выявление рентгенонегативных камней, которые встречаются почти у 40 % летного состава.

При локализации конкрементов в чашечках почек (более 70 %) возникает необходимость в дифференциальной диагностике с участком склероза или обызвествления. Кроме того, у части больных, страдающих МКБ, с развитием воспалительных: изменений в узкой шейке чашечки, содержащей конкремент, наступает облитерация. Чашечка перестает выполнять собирательную функцию и отключается от лоханки. Конкремент, заключенный в замкнутом пространстве, клинически себя не проявляет и нет опасности его миграции в лоханку и моче-

точник с развитием почечной колики. Камень в «отшнурованной» чашечке не требует удаления, а летный состав с имеющейся особенностью допускается к летной работе с последующим динамическим наблюдением.

Проведен анализ причин дисквалификации 86 лиц летного состава, у которых диагностировалась МКБ, проходивших обследование в 7 ЦВКАГ. Возраст дисквалифицированного летного состава варьировал от 26 до 50 лет (в среднем -38,5+1,7года). При этом 8,1 % больных были в возрасте до 30 лет; 55,8 % - от 31 до 40 лет, 36,3 % - от 41 до 50 лет. Следовательно, около 70 % летчиков были в наиболее трудоспособном возрасте.

Стаж летной работы был от 6 до 27 лет (в среднем - 19,7+1,3 года). У 96,3 % из них стаж летной работы составлял более 11 лет, что указывает на высокую их профессиональную квалификацию.

МКБ, как основная причина дисквалификации выявлена у 50 (58,1 %) человек. У остальных 36 пациентов ведущей причиной дисквалификации являлись другие сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, миокардиоди-строфия, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, неврологические расстройства, снижение остроты зрения и др.).

У всех обследованных больных мочевые конкременты локализовались в чашечках почек, имели небольшие размеры и существенно не влияли на функциональное состояние почек. Нарушений проходимости мочевых путей не выявлено. Рецидивный уролитиаз наблюдался у 25 (29,1 %) пациентов. В 53,3 % случаев нарушений секреторно-экскреторной функции почек не выявлено.

Таким образом, из 50 летчиков, основной причиной дисквалификации которых являлась МКБ, 44 (более 50 %) могли быть восстановлены на летной работе.

Анализ причин дисквалификации летного состава с МКБ показал, что все они были списаны с летной работы без предварительного лечения, в наиболее трудоспособном возрасте и с высокой профессиональной подготовкой. Наиболее существенной ошибкой является дисквалификация летного состава без проведения курса лечения, направленного на избавление больного от камня.

Эти обстоятельства требуют разработки и совершенствования щадящих методов удаления камней из мочевыводящих путей, совершенствования системы метафилактики и профилактики мочекаменной болезни.

6. Результаты клинических испытаний отечественных ударно-волновых комплексов при лечении летного состава с мочекаменной болезнью

Полученные результаты экспериментальных исследований позволили разработать и внедрить в клиническую практику ударно-волновые комплексы отечественного производства «Урат-П»,«Урат-П2»,«Компакт» и «Улито-ЛитУрат».

В ходе клинических испытаний указанной аппаратуры с 1988 по 2002 г. на базе 7 ЦВКАГ проведено 6334 сеанса дистанционной литотрипсии у 3856 больных, из них у 412 (10,7 %) лиц летного состава.

6.1. Клиническая оценка эффективности дистанционной литотрипсии и состояния почек на первом отечественном литотриптере «Урат-Л»

За 4 года клинического применения первого отечественного литотриптера «Урат-П» проведено 2593 сеанса ДУВЛ 1892 больным с МКБ возрасте от 18 до 78 лет (средний возраст - 44 года). Мужчин было 1419 (75 %), женщин - 473 (25 %). Разрушено 2146 камней размерами от 0,3 до 6,0 см. В 68,7 % случаев камни локализовались в почках, в 31,2 % - в мочеточниках. Коралловидные камни наблюдались у 23 (1,2 %) больных, рецидивные -у 314 (16,6 %), множественные - у 212 (11,2 %). Двусторонний уролитиаз выявлен у 28 (1,5 %).

Наиболее эффективно разрушаются камни с максимальными размерами до 1,5 см, локализацией их в лоханке и расширенных чашечках почки, вследствие того, что они хорошо омываются мочой. Такие конкременты разрушаются в эрозионном режиме в основном за один сеанс ДУВЛ (500-2000 импульсов). Следует отметить, что размеры и количество камней, их локализация, функциональное состояние почки влияют на выбор режима дробления. При разрушении крупных и коралловидных камней в тактических целях планировалась поэтапная фрагментация их, так как при одномоментном разрушении образуется значительная масса песка и осколков камня. Мигрируя по мочеточнику, они формируют на большом протяжении «каменную дорожку», что может привести к обструкции мочевых путей и развитию острого пиелонефрита.

Результаты литотрипсии считались хорошими, когда максимальные размеры фрагментов разрушенных камней не превышали 3 мм. При более крупных фрагментах камней проводили повторные сеансы литотрипсии: нефролитотри-псию через 6-7 дней, а уретеролитотрипсшо - через 3-5 дней.

На комплексе «Урат-П» эффективность литотрипсии отмечена в 98,5 % случаев. При выписке из стационара у 64,1 % больных имелись остаточные фрагменты разрушенных камней в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике. Фрагменты разрушенных камней в большинстве случаев в течение 3 мес отходили самостоятельно, или на фоне лнтокинетической терапии. Через 3-6 мес 56 (3,0 %) больных были госпитализированы для повторных сеансов литотрипсии.

Непосредственно после ДУВЛ у 30 % больных в области вхождения ударной волны отмечалась гиперемия кожи. Петехий и подкожных кровоизлияний не отмечено. Практически у всех больных после литотрипсии наблюдалась макрогематурия, которая была умеренной, продолжительностью не более суток.

У 6 (0,3 %) больных выявлены субкапсулярные гематомы, которые не требовали проведения оперативных вмешательств. У 2 (0,1 %) больных на фоне повреждения паренхимы почек развился острый гнойный пиелонефрит. У этих больных выполнена нефрэктомия. Ретроспективный анализ причин развития гематом после литотрипсии показал, что во всех случаях увеличивалось межэлектродное расстояние в ходе литотрипсии до 2 мм с развитием спонтанного дефокусирования.

После ДУВЛ у 677 (35,8 %) больных наблюдалась почечная колика; у 25 из

них с целью ее купирования выполнена катетеризация мочеточника, у остальных эффективной оказалась консервативные мероприятия. Острый пиелонефрит после ДУВЛ наблюдался у 95 (5,0 %) больных.

Исследование функциональною состояния почек показало, что у больных, которым литотрипсию проводили в «щадящих» режимах работы ГУВ, нарушений секреторно-экскреторной функции почек не отмечено. При использовании более жесткого «рабочего» режима выявлено снижение секреторной и экскреторной функций почек, восстановление которой наблюдалось на 4-14-е сутки в зависимости от количества импульсов. Линейная скорость кровотока по ре-нальной артерии в первые сугки после ДУВЛ снижается до 63,7 % от исходных показателей. При этом в контралатеральной почке она увеличивалась с 38,7±2,3 до 54,0+3,6 см/с. К 5-7-м суткам после литотрипсии нормализовался почечный кровоток. В дальнейшем за весь период наблюдения (до 1 года) снижения его не отмечено.

При ультразвуковом сканировании почек после ДУВЛ размеры их увеличиваются на стороне воздействия при использовании «рабочего» режима генератора ударных волн, но уже через сутки восстанавливается. При «щадящих» режимах работы ГУВ размеры почки не увеличиваются. При контрольном УЗИ через год после литотрипсии в группе больных, у которых использовались «щадящие» режимы работа ГУВ, патологических изменений в почках не выявлено. У больных, которым литотрипсия проводилась в более жестком «рабочем» режиме, в 35 % случаев наблюдались очаги склероза, в 16 % - в ткани почек были мелкие фокусы обызвествления, в 2 % - посттравматические кисты.

Исследование клинических показателей крови показало, что через 1 сут после ДУВЛ с использованием «рабочего» режима наблюдалось достоверное снижение уровня гемоглобина (с 150,30+3,00 до 142,33+4,02 г/л, р < 0,05) и количества эритроцитов (с (4,70+0,10)х 1012/л до (4,30+0,10) х10|2/л, р <0,05) в сравнении с исходными данными. При использовании только «щадящего» режима достоверных изменений этих же показателей не отмечено.

Показатели активности цитоплазматических ферментов в крови больных сразу же после окончания ДУВЛ значительно увеличивались по сравнению с исходными данными (АсАТ с 2,94+0,12 до 4,38+0,45, р<0,01) при работе аппарата с использованием «рабочего» режима ГУВ, чего не наблюдалось при использовании «щадящих» режимов литотрипсии. Кроме того, выявляется достоверное увеличение активности гамм-аглутамилтранспептидазы, свидетельствующее о повреждении почечной ткани (с 3,85+0,53 до 6,50+0,59, р<0,01).

За период клинических испытаний комплекса «Ураг-П» проведено лечение 177 больных летного состава с МКБ в возрасте от 23 до 48 лет. Средний возраст их составил 34,4 года. Из 177 больных 65,0 % являлись летчиками, 17,5 %

- штурманами, 15,3 % - членами экипажа, 2,3 % - руководителями полетов.

Уратные камни наблюдались у 67 (37,9 %) больных, множественные камни

- у 32 (18,1 %), двусторонний уролитиаз - у 8 (4,5 %). Всего диагностировано

207 камней. У 125 (70,6 %) больных камни были размерами от 0,5 до 1,0 см, у остальных 65 (33,2 %) - менее 0,5 см.

Дня достижения полной фрагментации мочевых камней проведено 227 сеансов литотрипсии с использованием режимов работы ГУВ (С = 0,04 и 0,06 мкФ). Режим при С - 0,08 у летного состава не применяли. Напряжение регулировали от 16 до 18 кВ. Во всех случаях наблюдалось эффективное разрушение конкрементов (таблица 11).

Повторные сеансы проведены 50 больным (28,2 %). Они были связаны с недостаточной фрагментацией камней после первого сеанса литотрипсии или наличием множественных камней почек. При этом 2 сеанса проведено 37 больным, 3 - 9 и 4 - 2.

В виде осложнений после литотрипсии наблюдались почечные колики - у 19,8 % больных. Все лица летного состава восстановлены на летной работе, дисквалификации их после литотрипсии не было.

Таблица 11 - Результаты ДУВЛ у летного состава на комплексе «Урат-П»

Локализация камней Достигнуто полное разрушение камней Количество сеансов ДУВЛ Проведены повторные сеансы ДУВЛ Среднее количество сеансов ДУВЛ

Лоханка почки (32 больных, 37 камней) 32 39 7(21,9%) 1,2

Чашечки почки (108 больных, 132 камня) 108 142 34 (31,5 %) 1,3

Мочеточник (37 больных, 38 камней) 37 46 9 (24,3 %) 1,2

В С Е Г О: (177 больных, 207 камней) 177 227 50 (28,2 %) 1,3

Исходя из приведенных данных следует отметить, что ДУВЛ на литотрип-тере «Урат-П» позволяет эффективно разрушать камни почек и мочеточников с различной их локализацией. Однако метод ДУВЛ не является абсолютно безвредным, и после его применения могут возникать различные осложнения: от микротравм почечной ткани до выраженных повреждений.

Для предупреждения осложнений, связанных с отрицательным воздействием СУВ, необходимо использовать оптимальные режимы генератора ударных волн и технологию литотрипсии.

6.2 Дистанционная литотрипсии на комплексе «Урат-Ш»

Технические решения при разработке нового отечественного литотриптера были направлены на сохранение эффективного разрушения мочевых конкрементов и ликвидацию осложнений, связанных с отрицательным воздействием сфокусированных ударных волн на почки.

В литотриптере «Урат-П2» используется самый низкоэнергетичный ГУВ из

| ?ОС НАЦИОНАЛЬНА« .о

БИБЛИОТЕКА . ^

С Петербург I

Ч 09 Ж шН I

всех применяющихся в практике литотриптеров, в том числе и зарубежных образцов. В литотриптере имеется возможность варьирования параметрами ударной волны в широком диапазоне. В нем имеется 4 режима по емкости запасенной энергии (С = 0,02-0,03-0,04-0,05 мкФ), длительность импульса изменяется от 0,3 до 0,8 мкс, а давление в фокальной области - от 300 до 1200 атм. Кроме того, в ГУВ используется рефлектор с расширенным зрачком (210 мм) по сравнению с рефлекгором комплекса «Урат-П» (170 мм). Такой вариант рефлектора использован, с одной стороны, для снижения плотности энергии на коже пациента (более широкий пучок), а с другой, дня создания большей плотности энергии в терапевтическом фокусе.

За период клинические испытания комплекса «Урат-П2» (1992-2002) проведено лечение 1760 больных с МКБ, из них 190 (10.8 %) лиц летного состава: 65,8 % - летчики, 14,7 % - штурманы, 15,8 % - члены экипажа и 3,7 % - руководители полетов. Средний их возраст - 36 лет.

Уратные камни наблюдались у 68 (35,8 %) больных, множественные камни -у 15 (7,9 %), двусторнний уролитиаз - у 2 (1,1 %). У 127 (66,8 %) больных камни были размерами от 0,5 до 1,0 см, у остальных 63 (33,2 %) - менее 0,5 см. У 81,6 % летного состава камни локализовались в почках.

Результаты ДУВЛ камней почек и мочеточников у летного состава представлены в табл.12, из которой следует, что во всех случаях достигнуто их разрушение. Для полной фрагментации камней проведено 310 сеансов ДУВЛ с использованием различных режимов работы ГУВ.

Таблица 12- Результаты ДУВЛ у легкого состава на комплексе «Урат-П2»

Локализация камней Полная фрагментация Количество сеансов Повторные сеансы ДУВЛ Шадящие режимы ГУВ Среднее количество сеансов ДУВЛ

Абс. % Абс. число %

Лоханка почки (10 больных) 10 14 2 20,0 10 100,0 3,4

Чашечки поки (145 больных) 145 229 84 57,9 109 75,2 1,6

Мочеточник (35 больных) 35 67 32 91,4 7 20,0 1,9

ВСЕГО: (190 больных) 190 310 62 32,6 126 66,3 1,6

Режимы при С = 0,02 и 0,03 мкФ являются наиболее щадящими. Напряжение регулировали от 17 до 19 кВ. Варьирование режимами ГУВ осуществляли по специально разработанной технологии литотрипсии с учетом локализации конкрементов, их размеров и функционального состояния почек.

Особо следует отметить, что, используя «щадящие» режимы литотрипсии, удалось достичь разрушения мелких камней (размерами менее 5 мм) у всех 63 больных, что является важным для профессиональной реабилитации летного со-

става. Камни таких размеров на зарубежных аппаратах не разрушаются.

Повторные сеансы ДУШ проведены у 62 больных (32,6 %) и были связаны с недостаточной фрагментацией камней после первого сеанса. При этом 2 сеанса проведено 41 больному, 3 - у 9 и 4 - 12. Недостаточная эффективность литотри-псии наблюдалась, в основном при локализации камней в мочеточниках. Для их разрушении использовались более жесткие режимы работы ГУБ (при С = 0,04 и 0,05 мкФ).

Кратковременная макрогематурия отмечена у 68,2 % больных, почечные колики наблюдались у 14,2 % больных. Повреждений паренхимы почек, окружающих органов и тканей не выявлено.

Исходя из приведенных данных следует отметить, что использование низких энергий при ДУВЛ позволяет эффективно разрушать камни почек и мочеточников у летного состава, в том числе и мелких конкрементов.

Используя положительные результаты клинических испытаний литотриптера «Урат-П2», была разработана новая модель отечественного литотриптера «Улито-ЛитУрат» с рентгеновской и ультразвуковой системами наведения и «безванно-вым» вариантом подвода энергии (через «водяную подушку»). На данном литот-риптере успешно удалены камни почек (25 больных) и мочеточников (5 больных) у инженерно-технического состава ВВС. Литотрипсия проводилась без общего обезболивания. Осложнений после ДУВЛ не отмечено.

Проведенные клинические испытания показали, что комплексы «Урат-Ш» и «Улито-ЛитУрат» являются новыми литотриптерами, предназначенными для дистанционного разрушения камней мочевой системы. Они имеют ряд преимуществ перед серийным аппаратом «Урат-П», которые заключаются в том, что ли-тотрипсию можно проводить без анестезии, разрушать камни с любой локализацией в мочевыводящих путях и любых размеров. Используемые параметры СУВ не приводят к повреждающему воздействию на ткань почек.

63. Дистанционная литотрипсия на литотриптера «Компакт» с электромагнитным генераторам ударных волн

Сравнительный анализ параметров УВЙ в литотриптерах с различными ГУВ показал, что электромагнитный генератор обеспечивает наилучшую стабильность амплитудно-временных характеристик ударной волны в фокусе - разброс значений не превышает 3 % от среднего значения при достаточно большом числе импульсов. Для сравнения укажем, что для электроразрядных ГУВ разброс составляет 16-50 %, а для пьезоэлектрических -6%.

Как показывают экспериментальные исследования, разработанные электромагнитные ГУВ обеспечивают достаточно эффективное разрушение мочевых камней. Обоснованные конструктивные особенности генераторов позволили значительно снизить амплитуду полуволны отрицательного давления. Для электромагнитных генераторов не требуются специальная подготовка воды, замена электродов в ходе литотрипсии, как это необходимо в электроразрядном генераторе, они более дешевы и долговечны, чем пьезоэлектрические.

Дистанционная литотрипсия проводилась на фоне премедакации или без ее

использования. В проведении общей анестезии необходимости не возникало. На каждый камень воздействовали от 500 до 3000 ударно-волновых импульсов с частотой 1,0-1,5 Гц.

На литотриптере «Компакт» проведено 473 сеанса литотрипсии 339 больным уролитиазом, из них 45 пилотам: 32 (71,1 %) летчикам, 7 (15,5 %) штурманам, 3 (6,7 %) членам экипажа и 3 (6,7 %) руководителям полетами. Возраст больных вырьировал от 22 до 48 лет, 68,9 % лиц летного состава были в возрасте до 40 лет.

У 43 (95,6 %) больных камни локализовались в чашечках почек. У 66,7 % камни были размерами от 5 до 10 мм. Более чем у 30 % больных размеры камней не превышали 5 мм. Множественные камни наблюдались у 2 больных, а двухсторонний уродитиаз с локализацией камней в чашечках почек - у 6. Всего в чашечках почек диагностировано 60 камней. У одного больного выявлен камень лоханки размерами 11 мм, еще у одного - в предпузырном отделе мочеточника размерами 9 мм. Следует отметить, что у 34 (66,7 %) больных были реитгенонегатавные (ураткые) камни.

Всего проведено 69 сеансов ДУВЛ, что составляет 1,5 сеанса на одного больного и 1,1 сеанса на один камень. Повторные сеансы литотрипсии проведены 18 (40,0 %') больным через 5-7 суток после первого сеанса: у 11 из них в связи с недостаточной эффективностью после 1-го сеанса, у 7 - в связи с наличием множе-сгвенных камней.

Камни разрушены у всех 45 больных до мелкодисперсных фрагментов. По данным других авторов, удовлетворительный результат ДУВЛ камней чашечек получен у 44,0-84,7 % случаев (Трапезникова М.Ф. и др., 1994; Кузнецов Г.В., 2002) с размерами фрагментов до 4-5 мм. Они отмечают отсутствие эффекта разрушения камней размерами меньше 5 мм. На аппарате «Компакт» проблемы разрушения мелких камней не существует в связи с тем, что удалось уменьшить длительность УВИ до 0,3 мкс.

После ДУВЛ у 7 больных отмечались незначительные болевые ощущения в поясничной области. Макрогематурия наблюдалась в 77,8 % случаев и только в 1-2 порциях мочи. При определении уровня гемоглобина крови и количества эритроцитов до и после ДУВЛ достоверных различий между группами не выявлено. Также не выявлено изменений при-исследовании содержания биллирубина, мочевины, креатшшна, активности АлАТ и АлАТ, что свидетельствует об отсутствии повреждений почек и окружающих органов. При радиоизотопной ренографии с внутривенным введением 1Я,1-гиппурана у 12 больных через 30 мин, 1, 3 и 7 сут после ДУВЛ нарушений секреторно-экскреторной функции почек не выявлено.

За период лечения больных в стационаре фрагменты разрушенных камней отошли по мочевым путям у 29 (64,4 %) больных. Остальные больные выписаны с остаточными фрагментами камней в чашечках почек. При обследовании летного состава через 2-3 мес после ДУВЛ остаточные фрагменты камней выявлены у 2 больных, которым проведены повторные сеансы литотрипсии с последующим назначением литокинетинеской терапии, после которой больные полностью изба-

вились от конкрементов.

Результаты ДУВЛ показали, что параметры, генерируемые литотриптером «Компакт», позволяют эффективно разрушать мочевые конкременты различных размеров. Мелкодисперсгная фрагментация мочевых камней способствует самостоятельному их отхожденшо по мочевым путям без развития обструкции мочеточника и связанных с ней осложнений. ДУВЛ на литотриптере «Компакт» не приводит к повреждающему воздействию сфокусированных ударных волн на ткань почки, окружающие органы и ткани.

Таким образом, разработанные отечественные ударно-волновые комплексы позволяют достигнуть качественного разрушения камней почек и мочеточников при минимальном отрицательном воздействии на ткань почек, что позволяет избавить летный состав от мочевых конкрементов и сохранить их профессиональную пригодность.

7. Пути совершенствования реабилитации летного состава при мочекаменной болезни

Проблема реабилитации летного состава при МКБ остается актуальной до настоящего времени, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов камне-

образования.

Следует отметить, что удаление камня тем или иным способом не означает окончательного излечения от МКБ, поскольку оно не устраняет причину болезни. У летного состава сохраняются профессиональные факторы риска рецидивного камнеобразования. Удаление камня - только этап терапии, которую следует продолжать еще длительное время. Периодический контроль над больными является, безусловно, необходимым. С течением времени могут измениться клиническое течение, рН мочи появиться инфекции, изменение, функциональные и морфологические изменения в почках, требующие своевременного изменения лечения в зависимости от новых условий.

Основным методом, способным предотвратить наступление патологических процессов в почках в условиях выполнения полетов, является оптимизация летной деятельности и соблюдение достаточных интервалов отдыха после полетов.

Система реабилитации летного состава с МКБ должна включать следующие этапы: госпитальный, амбулаторный и санаторно-курортный. На госпитальном этапе проводятся диагностика МКБ, определение функционального состояния почек и диагностика сопутствующих болезней. В дальнейшем выбирается метод удаления конкремента из мочевыводящих путей: литокинетиче-ская терапия, ДУВЛ, ретроградная контактная уретеролитотрипсия, оперативное лечение и др.

В настоящей работе мы анализируем данные комплексной консервативной метафилактики МКБ у 70 лиц летного состава с уролитиазом, находившихся на лечении в 7 ЦВКАГ. Возраст больных колебался от 25 до 46 лет, 52 % из них были в возрасте от 30 до 40 лет Контрольную группу составили 140 лиц летного состава, которые не выполняли требований по проведению консерватив-

ной терапии МКБ после выписки из стационара. Срок наблюдения - 5 лет.

На первом этапе лечения пациентам с МКБ проведена дистанционная ли-тотрипсия. Начиная со стационарного этапа лечения схему противорецидивно-по лечения МКБ строили на определенных принципах. К ним относятся:

- коррекция кислотности мочи до значений рН 6,2-6,8 назначением цитрат-ных препаратов (блемарен, уралит-У, магурлит и др.);

- стимуляция диуреза приемом жидкости и растительных диуретиков для снижения концентрации камнеобразующих веществ и уровня пересыщения мочи оксалатом кальция и мочевой кислотой;

- диетическая и медикаментозная коррекция и лечение обменных и туб-улярных нарушений, приводящих к гиперэкскреции кальция (гипотиазид, орто-фосфаты), оксалата (пиридоксин, препараты магния) и мочевой кислоты (алло-пуринол);

- литокинетическая терапия, направленная на ускоренное отхождение фрагментов разрушенною камня после литотрипсии (амплипульстерапия, наружная звуковая стимуляция, вибротерапия, ЛФК);

- после полетов лечебная тактика должна быть направлена на нормализацию микроциркуляторного кровотока в почках, снижение дефицита кислорода и повышение резистентности к гипоксии почек, нормализацию метаболических процессов, активацию антиоксидантов; для этих целей рекомендовано назначать актовегин, трен тал, рибоксин, витамины (веторон) и др.;

- санаторно-курортное лечение.

Кроме того, 46 больным проведены курсы лечения с использованием общей геомагнитной терапии в период стационарного лечения, через 2 мес, затем через год. Геомагнитную терапию (8-10 сеансов) назначали после ДУВЛ с экспозицией в 30 мин при индукции магнитного поля 40 мкТл.

Алгоритм лечения больных основывали на указанных выше принципах в различных сочетаниях в зависимости от исходных размеров камней, размеров и локализации фрагментов камней после литотрипсии, а также лабораторных данных и функционального состояния почек. Установленная схема лечения доя каждого больного продолжалась в амбулаторных условиях.

Благодаря консервативному лечению снизилась частота рецидива камне-образования с 33,6 (в контрольной группе) до 7,1 %. В группе больных, которым проводилась геомагнитная терапия, рецидивное образование камней отмечено у 4,3 % больных.

Следует отметить, что у больных, которым проводилась общая геомагнитная терапия после ДУВЛ, клинические и биохимические показатели крови до и после лечения были в пределах нормы. Анализ полученных результатов исследований не выявил достоверных различий в сравнении с исходными показателями. Следует отметить тенденцию к снижению уровня билирубина, активности АсАТ и АлАТ в сыворотке крови.

Таким образом, проведенная нами метафилактика при МКБ позволила в значительной степени снизить процент рецидивного камнеобразования.

выводы

1. МКБ у летного состава развивается в наиболее трудоспособном возрасте, протекает преимущественно бессимптомно (77,0 %), чаще выявляются камни небольших размеров (в 89,9 % - до 10 мм), наблюдается высокий процент уратных камней (в 8 раз чаще, чем в контрольной группе), в более ранние сроки развиваются рецидивы камнеобразования (в среднем через 2 года, а в контрольной группе - через 8 лег). У летного состава с уролитиазом нарушается секрегорно-эк-скреторная функция почек, изменяются метаболические процессы, следствием которых в паренхиме почек и чашечно-лоханочной системе образуются участки склероза, обызвествления, кисты, указывающие на предрасположенность к возникновению мочевых конкрементов.

2. Путем моделирования экстремальных факторов полета установлено, что при их воздействии в крови накапливаются токсические продукты (повышение концентрации средних молекул, активности Са-АТФазы), возрастает активность внутриклеточных ферментов-маркеров повреждения (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТП), активируется перекисное окисление мембранных липидов (повышение концентрации МДА). В почках происходят нарушения со стороны сосудов микроцирку-ляторного русла и интерстициальной ткани с развитием метаболических сдвигов в эпителиальных клетках извитых канальцев (дисметаболическая нефропатия), снижается функциональная активность гладкомышечных клеток верхних моче-выводящих путей (снижение количества функционально активных клеток, увеличение ширины базальных мембран лейомиоцитов). Совокупность защитно-приспособительных реакций способствует развитию мочекаменной болезни.

3. Основными параметрами, влияющими на эффективность и качество дистанционного разрушения мочевых камней, являются амплитуда давления в фокусе ударной волны и длительность УВИ. Эффективность разрушения мочевых камней зависит от энергетических режимов ГУВ, структуры камней, их плотности и размеров. Более эффективно разрушаются фосфатные камни, менее - окса-латные и уратные, С увеличением размеров камня (более 1,5 см) эффективность их разрушения снижается в связи с экранизацией ударной волны разрушенными фракциями.

4. При воздействии СУВ на ткань почек наблюдаются альтеративные изменения непосредственно в центре терапевтического фокуса, которые выражаются в деструкции клеточных элементов, диаметр которой колебался от 0,1 до 3,0 мм в зависимости от режимов работы ГУВ. С увеличением режимов работы ГУВ увеличивается и участок деструкции. В перифокальной области ударно-волнового воздействия изменения носят обратимый характер. Установлено, что УВИ микросекундного диапазона в пределах от 3 до 20 МПа по амплитуде и от 15° до 60° по углу наклона фронта ударной волны к оси времени положительно воздействуют на метаболические и репаративные процессы в тканях.

5. Причинами повреждающего действия СУВ являются: дефокусирование ударной волны, большая амплитуда давления отрицательной фазы УВИ (превы-

шая 150 атм) и высокие энергетические режимы работы ГУВ (более 12 Дж). Повреждающее действие СУВ обусловлено искажением ударно-волновых импульсов, которое приводит к развитию в цитоплазме клеток феномена кавитации и повреждению мембранных структур с последующим развитием склеротических изменений в зонах повреждения паренхимы почки.

6. Ударно-волновые комплексы «Урат-П», «Урат-Ш», «Улито-ЛитУрат» и «Компакт» генерируют ударные волны с требуемыми техническими параметрами. ДУВЛ позволяет эффективно удалить мочевые конкременты с различной их локализацией, что позволяет значительно снизить количество инвазивных методов удаления камней и практически полностью отказаться от открытого оперативного вмешательства при лечении уролитиаза. При оптимальных параметрах СУВ и соблюдении технологии ДУВЛ исключается развитие осложнений после литот-рипсии.

7. Больные уролитиазом у лиц опасных профессий после удаления камней из мочевыводящих путей нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении и продолжении патогенетически обоснованных лечебных мероприятий в течение длительного времени с использованием индивидуального подбора лечебных мероприятий.

8. Постоянные магнитные поля геомагнитного уровня способствует быстрому восстановлению клеточного метаболизма и нормализации параметров гомеос-таза организма, уменьшению токсического поражения внутренних органов при стрессовых ситуациях, нормализации процессов ПОЛ, сохранению целости клеточных мембран и улучшению функционального состояния гладкомышечных клеток лоханки и мочеточника. Общую геомагнитную терапию можно использовать для метафилактики уролитиаза у лиц опасных профессий и снизить рецидивы камнеобразования с 33,6 до 4,3 %.

9. Анализ причин дисквалификации летного состава с мочекаменной болезнью показал, что все они были признаны профессионально непригодными без предварительного лечения, в наиболее трудоспособном возрасте и с высокой профессиональной подготовкой. Более 50 % из них после удаления конкрементов могли продолжать полеты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая преимущественно бессимптомное течение МКБ у лиц опасных профессий (у 77,0 %) с относительно большим процентом рентгенонегативных конкрементов (около 40 %), необходимо их ежегодное урологическое обследование с обязательным применением УЗИ почек с целью ранней диагностики заболевания.

2. Данные экспериментальных исследований по воздействию отрицательных факторов профессиональной деятельности на состояние почек и гомеостаза свидетельствуют о необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию микроциркуляторного русла и метаболических процессов в почках.

3. Для сохранения профессиональной пригодности лиц опасных профессий с мочекаменной болезнью, экспертное решение следует выносить только после проведения лечебных мероприятий.

4. Для предупреждения осложнений, связанных с отрицательным влиянием ударной волны при дистанционной литогрипсии предлагаются следующие рекомендации.

4.1. При электроразрядном способе генерации при нефролитотрипсии следует использовать максимальную амплитуду давления до 800 атм, и длительность импульса менее 0,8 мкс, дальнейшее увеличение давления и длительности импульса повышает риск повреждения ткани почки с развитием гематом. Более жесткий режим допустимо использовать только при уретеролитотрипсии и с подачей не более 500 импульсов.

4.2. Межэлектродный промежуток не должен превышать 1,5 мм, поскольку с увеличением его возрастает длительность УВИ с последующим повреждением ткани почки и снижением качества разрушения камня (наблюдается крупноди-сперстная фрагментация).

4.3. С увеличением режимов работы Г'УВ следует соответственно уменьшать количество импульсов.

4.4. При использовании максимальных режимов ГУВ, повторные сеансы ли-тотрипсии допустимы не ранее двухнедельного срока, при щадящих режимах -через 5-7 дней. При уретеролитотрипсии сроки повторных сеансов воздействия могут быть сокращены до 3-5 сут.

5. При дистанционной нефролитотрипсии у летного состава следует использовать только щадящие режимы работы ГУВ.

6. После дистанционной литотрипсии больным следует назначать комплексную литокинетическую терапию, направленную на улучшение функционального состояния почек и сократительной функции верхних мочевых путей (наружную звуковую стимуляцию, динамическую амплипульстерапию, вибротерапию, бальнеологические процедуры, медикаментозные препараты и др.).

7. Для предупреждения рецидивного камнеобразования и профилактики мочекаменной болезни, рекомендовано продолжать комплексную консервативную терапию в амбулаторных условиях с ежегодным санаторно-курортным лечением, включая курсы машитотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрилсия в эксперименте на отечественной установке «Урат-П»// Урол. и нефрол.-1987, - № 6. - С. 8-11 (соавт. Н.А.Лотаткин, М.М. Шокуров., В.А.Голубчиков и др.).

2. Функциональное состояние почек при воздействии сфокусированных ударных волн (экспериментальное исследование)// Урол. и нефрол. - 1987. - N 5. - С. 3-6 (соавт. Н.А.Ло-иапшн, А.Ф Даренков, Б.С Гусев, и др).

3. Особенности дистанционной ударно-волновой литотрипсии на отечественной установке «Урат-П»// Материалы УШ Вееросс. съезда урологов: Тез. докл. - М., 1988. - С. 167-168 (соавт. В.А Голубчиков., Ю.И.Авдейчук, М.М.Шокуров и др.).

4. Ультразвуковой контроль за состоянием почки после дистанционной ударно-волновой нефролитотршхсии// Клин. мед. - 1990. - Т. 68, № 9. - С. 96-98 (соавт. А.Н Руденко, А.Ю. Васильев, В.А. Голубчиков).

5. Наш опыт .дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии на урологическом комплексе «Урат-П»// Воен.-мед. жури. - 1990. - № 12.- С. 27-29 (соавт. В. А .Голубчиков, Ю.И.Авдейчук, В.В.Кузнецов).

6. Оценка анатомо-функционального состояния почек после дистанционной литотри-псии на установке «Урат-П»// Материалы IV Всесоюз. съезда урологов, Москва. - Тверь: Обл. тип., 1990. - С. 34-36 (соавт. В.А. Голубчиков, Ю.И.Авдейчук, Ю.В.Олефир, А.А.Матвеев).

7. Наш опыт дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии крупных и коралловидных камней иа урологическом комплексе «Урат-П»// Материалы ГУ Всесоюз. съезда урологов, Москва. - Тверь: Обл. тип., 1990. - С. 41-42 (соавт. В.А Голубчиков., Ю.И.Авдейчук, Ю.В.Олефир),

8. Значение дистанционной литотрипсии в системе профессиональной реабилитации лиц летного состава при уролитиазе// Материалы ТУ Всесоюз. съезда урологов, Москва. - Тверь: Обл. тип., 1990. - С.34-36 (соавт. В.А.Голубчиков, Ю.И.Авдейчук).

9. Дистанционная ударно-волновая нефроуретеролитотрипсия в лечении уролитиаза у летного состава// Материалы IX Всесоюз. конф. «Космическая биология и авиакосмическая медицина»: Тез. Докл. - М.:, ВИНИТИ, 1990. - С. 67-68 (соавт. А.П. Иванчиков, В.А. Голубчиков, ЮН. Авдейчук, ЮБ.Олефир).

10. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии при оказании неотложной помощи больным с уролитиазом// Специализированная медицинская помощь при экстремальных ситуациях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1990. - С. 107-109 (соавт. В.А. Голубчиков, КХВ.Олефир, Ю.И.Авдейчук).

11. Дистанционная литотрипсия у больных с уратным нефролитиазом на установке «Урат-Г1// Специализированная медицинская помощь при экстремальных ситуациях: Тез. докл. науч.-пракг. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1990. - С. 105-106 (соавт. В.А. Голубчиков, Ю.И. Авдейчук, Л.Ю.Васильев).

12. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с единственной почкой// Специализированная медицинская помощь при экстремальных ситуациях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1990. - С. 109-111 (соавт. Н.Ф. Сергиенко).

13. Ультразвуковой контроль за состоянием почки после дистанционной ударно-волновой нефрошгютрипсии// Клин. мед. - 1990. - № 9. - С. 96-98 (соавт. А.Н Руденко., А.Ю. Васильев, В.А. Голубчиков).

14. Ультразвуковые исследования при дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии: Методические рекомендации/ МЗ СССР. - М., 1991.-14 с. (соавт. А.Ю.Васильев, Н.С. Гвоздева, Е.С.Фшшппова).

15. Результаты лечения уролитиаза у летного состава с использованием дистанционной ударно-волновой литотрипсии// Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы военной урология». - СПб: ЦФК ВМФ, 1992. - С. 46 (соавт. Ю.В.Олефир, Ю.И.Авдейчук).

16. Исследование факторов возможного повреждения почек при дистанционной литотрипсии на комплексе «Урат-П»// Авиакосм, и экол. мед. - 1993. - № 4. - С. 65-63 (соавт. Ю.В.Кудрявцев, В.Н.Захаров).

17. Перспективы применения ударно-волновой стимуляции органов и тканей в клинической практке// Материалы юбилейной науч.-пракг. конф. «Актуальные вопросы авиационной и военной медицины». - М.: Изд. № 6355, 1993. - С. 77 (соавт. Ю.В. Кудрявцев,

В.И.Кирпатовский, В.Н.Захаров).

18. Система ранней диагностики уролитиаза у лиц летного состава// Материалы юбилейной науч.-пракх конф. «Актуальные вопросы авиационной и военной медицины». - М.: Изд. № 6355, 1993. - С. 87-88 (соавт. В.А.Голубчиков, А.Ю.Васильев, Ю.И Авдейчук).

19. Патогенез нефроиатий экстремальных ситуаций// Материалы юбилейной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы авиационной и военной медицины». - М.: Изд. № 6355, 1993. - С. 146-147 (соавт. Ю.В.Кудрявцев, А.М.Чумаков).

20. Особенности методики и технологии дистанционной литотрипсии на литотрипте-ре «Ураг-П»// Тез. науч. конф. «Современные методы лечения нефролитиаза». - М.: ГВКГ ям. Н.Н.Бурденко, 1994. - С. 12-15 (соавт. Ю.И.Авдейчук).

21. Структурно-функциональные изменения почек после ударноволнового воздействия»// Тез. науч. конф. «Современные методы лечения нефролитиаза». - М.: ГВКГ им. НЛ.Бурденко, 1994. - С. 47-49 (соавг. Ю.И. Авдейчук, Ю.В. Кудрявцев).

22. Морфологические изменения почек при нарушениях технологии дистанционной нефролитотринсии// Материалы пленума Всерос. общества урологов. Тез. докл. - Пермь: АО «Звезда», 1994. - С. 215-216 (соавт. Ю.В.Кудрявцев, Ю.И.Авдейчук, В.Н.Иванов)

23. Применение постоянных магнитных полей геомагнитного уровня для реабилитации больных с уролитиазом// Материалы науч.-практ. конф. «Диагностика, лечение и экспертиза больных с уролитиаом». - М.: ВВИА им. Н.Е.Жуковского, 1995. С. 34-36 (соавт. Ю.В.Кудрявцев, В.И.Кирпатовский).

24. Опыт работы ЦВНИАГ по профессиональной реабилитации летного состава после литотрипсии// Авиац. и экол. мед. - 1995. - Т. 29, № 2. - С. 40-42 (соавт. К.Г.Багаудинов, Ю.И.Авдейчук, В.Е.Кохан).

25. Некоторые особенности мочекаменной болезни у летного состава и результаты лечения ее методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии на отечественном литот-риптере «Урат-П2»// Авиац. и экол. мед. -1995. - Т. Да 2. - С. 46-48 (соавт. Ю.И Авдейчук).

26. Влияние постоянных магнитных полей геомагнитного уровня на выраженность эн-дотоксикоза при моделировонии иммобилизационяого стресса// Материапы V Европейского семинара по авиационной медицине «Актуальные вопросы медицинского обеспечения полетов, врачебно-летной экспертизы и реабилитации летного состава»: Тез. докл. - М., 1996. - С. 104-106 (соавт. В.И.Кирпатовский, Ю.В. Кудрявцев).

27. Роль дастанционной ударно-волновой литотрипсии в системе реабилитации летного состава с уролитиазом// Материалы V Европейского семинара по авиационной медицине «Актуальные вопросы медицинского обеспечения полетов, врачебно-летной экспертизы и реабилитации летного состава»: Тез. докл. - М., 1996. - С. 106-107. (соавт. Ю.В.Олефир, ВА.Голубчиков, Ю.И.Авдейчук).

28. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия// Авиационная медицина, психология и эргономика. - 1996. - Вып.1. - С. 11-16 (соавт. ВАГолубчиков, Ю.И.Авдейчук).

29. Перспективы развития дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Воен.-мед. жур. - 1997. - Т. 318, № 3. - С. 44-47.

30. Поле давления в зоне пересечения трет слабо фокусированных звуковых импульсов// Сб. науч. тр. 4-го семинара СНГ «Акустика неоднородных тел». - Новосибирск, 1997. - Вып. 112. - С. 10-14 (соавт. Ю.ВАндриянов, О.Н.Андриянова, К.Г.Багаудинов).

31. Трехпучковый генератор акустических ударно-волновых импульсов// Приборы и техника эксперимента. - 1997. - № 2. - С. 123-125 (соавт. Ю.ВАндриянов, О.Н.Андрияно-ва, К.Г.Багаудинов, Д.В.Максимов).

32. Место фитотерапии в комплексном лечении больных различными формами уроли-тиаза в стационарных условиях// Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины». - М., 1998. - С. 257-258. (соавт. Ю.И.АвдеЙчук, В.Н.Иванов, КХИ.Олефир).

33. Особенности течения мочекаменной болезни у летного состава // Материалы XI конф. «Космическая биология и авиакосмическая медицина»: Тез. Докл. - М., 1998. - Т. 1. -С. 197-198 (соавт. Ю.И.АвдеЙчук, Ю.В Олефир).

34. Тактика лечения рентгенонегативнош уретеролитиаза у летного состава// Материалы XI конф. «Космическая биология и авиакосмическая медицина»: Тез. докл. - М., 1998.

- Т. 2, - С. 102-104 (соавт. Ю.В.Олефир, Ю.И.АвдеЙчук, А.В.Касаикин, М.Ю.Акименко).

35. Дистанционная ударно-волновая нефроуретеролитотрштсия на отечественном ли-тотриптере «Урат-П2»// Материалы Пленума правления Рос. общества урологов. - М., 1998.

- С: 288-289 (соавт. Ю.ИАвдейчук, Ю.В.Олефир).

36. Морфологические изменения ткани почек в отдаленные сроки после воздействия сфокусированных ударных волн// Материалы Пленума правления Рос. общества урологов.

- М., 1998. - С. 305-306 (соавт. Ю.В.Кудрявцев, НХДзеранов, А.М.Чумаков, Г.В.Романов).

37. Оценка влияния постоянных магнитных полей геомаг нитного уровня на выраженность эндотоксикоза // Авиакосм, и экол. мед. - 1998. - Т. 32, № 3. - С. 58-62 (соавт. В.И.Кир-патовский, Ю.В.Кудрявцев).

38. Современные подходы в лечении мочекаменной болезни // Материалы науч. тр. VI Международного Конгресса урологов «Мочекаменная болезнь». - Харьков, 1999. - С. 384-394 (соавт. Н.Ф.Сергиенщ Л.В.Шаплыгин, Ю.В.Кудрявцев).

39. За целесьобразкостта на дистанционнага литотрипсия на чашковите конкремента// VI национален конгресс по урология с международно участие: Резюмета. - София, 2000. -С. 9-10 (соавт. А.В.Касаикин, Ю.В.Олефир, Ю.И.АвдеЙчук, М.Ю.Акиментко).

40. Мочекаменная; болезнь у личного состава // Авиац. и экол. мед. - 2002.- №2.- С.49-53 (соавт. Ю.В. Олефир).

41. Приоритетная дистанционная ударно-волновая литотрипсия в Центральном военном клиническом авиационном госпитале // Воеи.-мед. журнал.- 2001.- №4.- С. 19-20 (соавт. В.Е. Кохан, Ю.В. Олефир, Ю.И.АвдеЙчук, К.Г. Багаутдинов).

42. Этапы научных разработок в области применения ударных волн // Материалы Пленума правления Рос. общества урологов. Сочи. - М.: ООО «Информполиграф», 2003. - С. 106-108 (соавт. Н.К.Дзсранов, Ю.В.Кудрявцев, Ю.В. Олефир, В.А. Голубчиков, Ю.И. Ав-дейчук).

43. Исследование причин развития острого необструкшвного пиелонефрита после дистанционной литотрипсии // Материалы Пленума правления Рос. общества урологов. Сочи. - М.: ООО «Информполиграф», 2003. - С. 109-110 (соавт. Ю.В. Кудрявцев, Ю.В. Олефир).

44. Результаты дистанционной литотрипсии на ударно-волновом комплексе «Компакт» // Материалы Пленума правления Рос. общества урологов. Сочи. - М.: ООО «Информполиграф», 2003, - С. 110-111 (соавт. Ю.В. Олефир).

45. Новое решение элекгрогидравлической генерации ударно-волновых импульсов// Материалы Пленума правления Рос. общества урологов. Сочи. - М.: ООО «Информполиграф», 2003. - С. 145-146. (соавт. В.Н.Захаров, В.СЛикулин, НХДзеранов)

46. Преимущество использования сфокусированных ударных волн низких энергий при проведении литотрипсии // Материалы Пленума правления Рос. общества урологов.

Сочи. - М.: ООО «Информнолиграф», 2003. - С. 230-231 (соавт. ЮБ.Олефир, В.Е.Кохан, Ю.И.Авдейчук).

47. Литотриптер «Компакт» в лечении мочекаменной болезни // Воен.-мед. журн. -2003. - Т. 324, № 11.-С. 30-33 (соавт. ЮБ.Олефир, В.Е.Кохан).

48. Исследование влияния экстремальных факторов полета на развитие мочекаменной болезни у летного и инженерно-технического состава ВВС // Научные чтения проф. Н.Е. Жуковского: Научно-методические материалы. - М.: ВВИА, 2004 (статья, 5 с).

49. Лечение мочекаменной болезни в условиях специализированного урологического отделения // Воен.-мед. журн. - 2004. - № 6. - С. 26-32. (соавт. Ю.В.Олефир. М.Ю.Акимен-ко)

50. Опыт отечественных литотриптеров - в клиническую практику // Над. мед. каталог. - 2004, № 1(4. - С. 99-100 (соавт. Ю-В.Олефир)

51. Комбинированное воздействие акустических ударных волн и импульсных электрических полей на опухолевые клетки // Воен.-мед. журн. - 2004. - Т. 325, № 5. - С. 49-50 (соавт. Ю.В.Андриянов, Ю.В.Олефир, М.В.Г'олованов).

52. Результаты лечения мочекаменной болезни у летного состава с использованием метода дистанционной литотрипсии на новом отечественном литотриптере «Компакт» // Авиац. и экол. мед. - 2004, № 2. - С. 43-45 (соавт. В.Е.Кохан, КХВ.Олефир).

Изобретения

1. Устройство для электрогидравлического разрушения конкрементов в теле человека.

A. С. № 1372658 от 8.10.1987 г. (соает. ВЛ.Захаров, В.Н.Зотов, В.И. Никулин, А.Ф. Рябов).

2. Устройство для магнитотералии. Пах РФ на изобретение № 2034582 // Бюл. № 13 от 10.05.1995 г. Приоритет на изобретение от 15.02.1993 г. (соавт. В.Н.Захаров, Л.В.Боровков).

3. Литотриптер. Нат. РФ на изобретение № 2063177 // Бюл. № 19 от 10.07.1996 г. Приоритет на изобретение от 01.02.1993 г. (соавт. Ю.ИАвдейчук, Г.В.Акулишш, В.Н.Захаров).

4. Способ подавления опухолей. Пат. РФ на изобретение № 2127615// Бюл. № 8 от 20.03.1999 г. Приоритет на изобретение от 20.08.1996 г. (соавт. Ю.В.Андриянов, К.Г. Багау-динов, В .П.Смирнов).

5. Электромагнитный генератор ударных волн с рефлектором. Пат. РФ на изобретение № 2122363 // Бшл. № 33 от 27.11,1998 г. Приоритет на изобретение от 24.05.1996 г. (соавт. Ю.В. Андриянов, О.В. Андриянова, К.Г.Багаудинов).

6. Многопучковый генератор фокусированных ударно-волновых акустических импульсов. Пат. РФ на изобретение № 2118129 // Бюл. № 24 от 27.08.1998 г. Приоритет на изобретение от 20.08.1996 г. (соавт. Ю.В Андриянов., О.В Андриянова., К.Г.Багаудинов).

7. Способ стимуляции метаболических процессов в тканях. Пат. РФ на изобретение № 2076641 // Бюл. № Ю от 10.04,1997 г. Приоритет на изобретение от 16.12.1992 г. (соавт.

B.Н.Захаров, Ю.В .Кудрявцев, В.И.Кирпаговский).

8. Устройство для стимуляции метаболизма тканей ударно-волновыми импульсами. Пат. РФ на изобретение № 2151559 // Бюл. № 18 от 27.06.2000 г. Приоритет на изобретение от 05.08.1997 г. (соавт. Ю.В.Андриянов, ВБ.Кохан, Ю.В.Кудрявцев).

9. Электромагнитный генератор фокусированных ударных волн. Пат. РФ на изобретение № 2139687 // Бюл. № 29 от 20.10.1999 г. Приоритет на изобретшие от 23.07.1997 г. (со-анг. Ю.В.Андриянов, С.НАндриянова, Г.В.Рябцев).

10. Многопучковый генератор фокусированных ударных волн. Пат. РФ на изобретение № 2247539 // Бюл. № 7 от 10.03.2005 г. Приоритет на изобретение от 31.03.2003 г. (соавт. Ю.В.Аидриянов, В.Н.Зотов, Ю.В.Олефир).

Использованные сокращения

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза ГУВ - генератор ударных волн

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИТС - инженерно-технический состав

КФК - креатининфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МДА - мапоновый альдегид

МКБ - мочекаменная болезнь

МФ - мелкие фрагменты

МЭР - межэлектродное расстояние

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СУВ - сфокусированные ударные волны

УВ - ударная волна

УЗИ - ультразвуковое исследование

УВИ - ударно-волновой импульс

ЦВЖ - Центральная врачебно-летная комиссия

УПФ - уровень поражающего фактора

О - диаметр участка деструкции

ГАРИЛЕВИЧ Борис Александрович

ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ЦЕЛЯХ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (клинико-экспериментальное исследование)

Подписано в печать 08.09.2005 г. Тираж 80 экз. Зак.№ 2668

Формат 60x84/16 3,0 п.л._ 2,79 усл.п.л.

Типография ВВИА имени профессора Н.Е. Жуковского

И 1Ь Русским фонд

2006-4 1 1607

Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. Так, в Европе % населения страдает МКБ [61, 109, 154, 208, 209]. На долю этого заболевания в среднем в России приходится 33,9-34,2 % всей урологической заболеваемости [50, 124, 126, 175], и распространенность его продолжает прогрессивно увеличиваться, что отражается в увеличении числа пациентов, страдающих МКБ. Данные Минздравсоцразвития России свидетельствуют, что только за последние 4 года заболеваемость МКБ младшей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 000 населения, в подростковой - с 68,9 до 81,7, а во взрослой - с 405,2 до 460,3 [126].

Таким образом, предварительный анализ свидетельствует, что МКБ является одним из самых распространенных урологических заболеваний среди населения.

Что касается лиц опасных профессий (военнослужащих Вооруженных Сил РФ), то, как показывает тот же анализ, больные с камнями мочевых путей составляют свыше 50 % от общего числа больных с патологией мочевыводящих путей [243]. Здесь необходимо указать на то, что у лиц летного состава МКБ возникает гораздо чаще, чем у лиц наземного состава [36, 42, 46, 263, 273, 281, 287, 292].

Кроме того, отмечено, что у людей, находящихся в состоянии невесомости во время космического полета [335, 336, 337], работающих в горячих цехах [257], глубоководников [282], у лиц выполняющих наружные физические работы [313], марафонцев [304] и у лиц других профессий наблюдается повышенный риск образования почечных камней.

Мочекаменная болезнь наблюдается у больных всех возрастных категорий [115, 126, 175]. В большинстве случаев она выявляется в наиболее трудоспособном возрасте (30-55 лет) [175, 224, 232, 234]. Кроме того, наблюдается четкая тенденция к омоложению лиц летного состава, страдающих этой патологией [42].

До настоящего времени МКБ остается одной из главных причин увольнения из Вооруженных Сил, особенно специалистов, к состоянию здоровья которых предъявляются повышенные требования (летный состав, плавсостав, военнослужащие ВДВ и др.). Так, по данным ЦВЛК МКБ только в 2000 году послужила причиной дисквалификации летного состава в 3,7 % случаев, что значительно превышает частоту данного заболевания в общей структуре дисквалификации летного состава в 1991 г. - 1,1 % [157]. Для сравнения уместно заметить, что в целом доля группы хирургических болезней в общей структуре дисквалификации летного состава авиации ВС РФ снизилась с 4,5 % в 1991 г. до 3,2 % в 2000 г. Увеличение заболеваемости МКБ и профессиональная дисквалификация летного состава приводят к значительным материальным затратам государства.

Анализируя причины данного обстоятельства, можно показать, что летный состав находится в условиях сильного влияния отрицательных факторов полета: перегрузки, радиальные ускорения, гиподинамия, гипоксия, вибрация, перепады температур, повышенные психоэмоциональной нагрузки и т. д. [33, 164, 204, 229, 303]. В деятельности летного состава всегда будут иметься те или иные профессиональные вредности [31, 263, 303]. Очевидно, что они приводят к функциональным и обменным нарушениям в организме [24, 25, 42, 328]. Однако до настоящего времени недостаточно исследовано, каким образом эти нарушения влияют на развитие уролитиаза, и какие новые методы можно использовать для нивелирования этих нарушений.

До 1988 года возможности урологов в избавлении от мочевых камней были ограничены классическим оперативным лечением, литолитической и литокинетической терапией, которые не всегда давали желаемые результаты. В прошлые годы в военно-лечебных учреждениях до 80 % больных с МКБ подвергались оперативному лечению. При этом более чем у 40 % пациентов наблюдались рецидивы камнеобразования [234]. У 70 % летного состава диагностировались конкременты в чашечках почек, по поводу которых оперативное лечение не проводилось. Этим обусловливались колоссальные экономические убытки для государства, т. к. затраты на подготовку одного пилота, летающего на самолетах четвертого поколения, составляют более 5 млн. долларов США.

Учитывая специфику работы 7 ЦВКАГ (лечение и освидетельствование летного состава и космонавтов), его сотрудники вели поиск новых методов лечения МКБ, позволявших с минимальной инвазивностью извлекать камни из мочевых путей. С 1983 г. в госпитале совместно с Московским радиотехническим институтом АН СССР и НИИ урологии Минздрава РСФСР начались опытно-конструкторские и медико-биологические исследования с целью создания отечественного аппарата для дистанционного разрушения мочевых конкрементов [116]. В 1987 г. впервые в СССР был внедрен в клиническую практику первый отечественный урологический комплекс "Урат-П", который удостоен Государственной премии СССР.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является эффективным методом лечения МКБ, но и она не лишена недостатков. На исходы литотрипсии влияет множество факторов: размеры и локализация камней, их химический состав, структура и плотность, длительность пребывания в мочевых путях, функциональное состояние почки и мочеточника, параметры и количество ударно-волновых импульсов (УВИ), технические характеристики литотриптеров и др.

Кроме того, после ДУВЛ могут возникать такие серьезные осложнения, как интраренальные и периренальные гематомы, обструкция мочевых путей с развитием острого пиелонефрита. В отдельных случаях эти осложнения требуют проведения экстренного инструментального либо оперативного вмешательства, вплоть до нефрэктомии [72, 90, 119, 194, 195]. Указанные травматические повреждения неприемлемы для лиц опасных профессий, поскольку они могут являться причиной их профессиональной дисквалификации, даже после избавления от конкрементов в мочевыводящих путях. Морфологический субстрат этих повреждений окончательно не установлен. Остаются неясными механизмы повреждающего действия ударной волны, степень альтерации ткани почки и факторы, ее определяющие.

Следует отметить также, что в резолюции Пленума правления Всероссийского научного общества урологов по проблеме "Нефролитиаз" (1994) указано на недостаточную изученность анатомо-функциональных изменений в почках, возникающих при ДУВЛ и необходимости в проведении дальнейших исследований. Только осложнениям, возникающим после применения метода ДУВЛ, полностью посвящен 2-й Всероссийский симпозиум по литотрипсии. До настоящего времени проблема профилактики осложнений после ДУВЛ окончательно не решена [47].

Таким образом, многие принципиальные вопросы технологии лечения МКБ с использованием метода ДУВЛ требуют своего решения, а имеющиеся аппараты для ударно-волнового разрушения камней - совершенствования. Проведенные исследования являлись основанием для дальнейших работ по созданию новых технических средств и технологий для удаления конкрементов из мочевыводящих путей.

Другая отдельная проблема - метафилактика МКБ, поскольку метод ДУВЛ не устраняет причину камнеобразования. Удаление камня из мочевых путей является лишь этапом в комплексном лечении больных уролитиазом [98, 138]. Достаточно большая частота рецидива почечных камней - от 17 до 65 % [60, 68, 102, 193, 215, 228], даже при комплексном лечении - в 22,6 % [215] - требует разработки новых и рационального использования существующих способов метафилактики МКБ.

Исследование механизмов развития мочекаменной болезни у летного состава, выбор и оптимизация новых методов лечения позволит не только успешно лечить данное заболевание, но и патогенетически обоснованно проводить противорецидивное лечение, что позволит продлить трудовую деятельность лиц опасных профессий, к состоянию здоровья которых предъявляются повышенные требования.

Таким образом, существует объективная необходимость в разработке новых методов лечения и совершенствовании метафилактики мочекаменной болезни у летного состава. Данное обстоятельство определяет актуальность и основное содержание данной работы.

Работа выполнялась в соответствии с планом НИР 7 ЦВКАГ, решением ЦВМУ МО СССР № 161/7/304186 от 22.10.1982 г., а также в рамках исследований по разработке отечественных литотриптеров в соответствии с Постановлением Государственного комитета СССР, Государственной комиссии СМ СССР и Бюро СМ СССР по машиностроению от 27.12.1986 г. № 230/431/БНб 5712.

Цель исследования - разработка и совершенствование системы применения физических факторов в комплексном лечении и реабилитации лиц опасных профессий, страдающих мочекаменной болезнью Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения мочекаменной болезни у летного состава. Обобщить данные о функциональных и структурных нарушениях почек и верхних мочевых путей у летного состава с развившейся МКБ. Провести анализ причин дисквалификации летного состава с уролитиазом.

2. Исследовать влияние основных факторов опасной деятельности на изменения в почках, которые предрасполагают к развитию уролитиаза, используя модель летного труда. Установить основные патогенетические звенья этих изменений.

3. Изучить физические характеристики сфокусированных ударных волн и механизм их разрушающего действия на мочевые конкременты. Исследовать эффективность и качество разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами в зависимости от режимов работы генератора ударных волн, химического состава, размеров и их плотности.

4. Изучить в эксперименте морфологическое состояние почек в фокальной и перифокальной областях воздействия сфокусированных ударных волн в зависимости от их параметров.

5. Установить причины и механизмы повреждающего действия сфокусированных ударных волн на ткань почек.

6. Изучить метаболические и репаративные эффекты ударно-волновых импульсов микросекундного диапазона и оценить перспективу их клинического применения.

7. Провести клинические испытания отечественных ударно-волновых комплексов «Урат-П», «Урат-П2», «Компакт» и «Улито-ЛитУрат» в комплексном лечении и реабилитации летного состава с МКБ.

8. Разработать устройство, генерирующее постоянные магнитные поля геомагнитного уровня, предназначенное для нормализации метаболических процессов у лиц опасных профессий, страдающих МКБ. Провести экспериментальные испытания разработанного устройства.

Во введении дается обоснование актуальности темы, кратко излагается состояние вопроса по теме диссертации, выбираются основные направления исследований.

В первой главе на основании анализа имеющихся литературных данных обосновывается выбор основных направлений исследований, разработка наиболее эффективных и целесообразных методов лечения мочекаменной болезни у летного состава. Определен объект исследования и сформулированы основные задачи работы.

Во второй главе представлен материал и современные методы исследований, которые использованы при выполнении работы. Экспериментальные исследования проведены на 432 белых лабораторных крысах. Материалом для клинического исследования явилось комплексное обследование и лечение 412 лиц летного состава с мочекаменной болезнью. Контрольную группу составили 145 лиц инженерно-технического состава ВВС.

В третьей главе исследования направлены на выявления изменений со стороны почек, которые могут способствовать развитию мочекаменной болезни у летного состава. Для этого на экспериментальных животных моделировались основные неблагоприятные условия летной деятельности (иммобилизационный стресс и радиальные перегрузки). На основе этого установлено, что неблагоприятные факторы летного труда могут способствовать развитию мочекаменной болезни.

В четвертой главе приводятся данные по разработке и экспериментальным испытаниям устройства, предназначенного для проведения общей геомагнитной терапии «Геомаг». Показано, что предложенные параметры полей положительно влияют на метаболические и регуляторные процессы в организме, не вызывают побочных действий, ускоряют обратное развитие изменений в организме, которые наблюдаются при влиянии неблагоприятных факторов внешней среды.

Пятая глава посвящена исследованиям, связанным с определением оптимальных параметров сфокусированных ударных волн для дистанционной литотрипсии, оценке эффективности разрушения камней в зависимости от режимов работы генератора ударных волн, влиянию их на ткань почки. Выявлены основные технические причины повреждающего влияния ударных волн на ткань почек, показана их физическая природа и способы устранения. Впервые установлено, что сфокусированные ударные волны обладают не только разрушающим действием, но и, при определенных параметрах, оказывают положительное воздействие на метаболические процессы в тканях.

В шестой главе рассматриваются особенности клинического течения мочекаменной болезни у летного состава на основе анализа результатов обследования 412 больных, находившихся на обследовании и лечении в 7 ЦВКАГ, в сравнении с военнослужащими инженерно-технического состава (145 больных). Проведен анализ причин дисквалификации летного состава с МКБ.

В седьмой главе представлен анализ результатов клинических испытаний экспериментальных отечественных ударно-волновых комплексов «Урат-П», «Урат-П2», «Компакт», «Улито-ЛитУрат». Проведена клиническая оценка применения разработанной технологии литотрипсии. На основании анализа проведенных испытаний выявлены преимущества и недостатки испытанных комплексов, установлены основные требования к разработке новых моделей литотриптеров. Представлены результаты комплексной реабилитации летного состава с мочекаменной болезнью.

В заключении сформулированы обобщенные выводы по основным результатам исследований, даны рекомендации по их реализации, а также показаны возможные пути дальнейшего развития рассматриваемой проблемы. В процессе разработки диссертации получены следующие основные результаты, отличающиеся своей новизной.

Научная новизна работы

Впервые в эксперименте на животных и в клинике обоснован алгоритм развития экстраренальных и ренальных изменений, возникающих под влиянием профессиональных факторов летной деятельности, при которых создаются условия для развития уролитиаза. Показано, что в крови накапливаются токсические продукты, возрастает активность внутриклеточных ферментов-маркеров повреждения, активируется перекисное окисление мембранных липидов.

В почках развиваются полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, периваскулярный отек, зернистая и мелкокапельная гидропическая дистрофия эпителия почечных канальцев. Эти изменения нарушают обменные процессы в почках, снижают функциональную активность гладкомышечных клеток чашечно-лоханочной системы и мочеточника (увеличение ширины базальных мембран, снижение степени кавеоляции и увеличение отношения числа светлых и темных лейомиоцитов).

Доказано, что дисметаболические расстройства в почках с развитием интерстициального нефрита и нарушение уродинамики являются предрасполагающим фактором формирования мочевых конкрементов.

Установлено, что клиническое течение МКБ у летного состава имеет свои особенности. Она развивается в более молодом возрасте, чем в контрольной группе, чаще наблюдаются камни небольших размеров с локализацией их в чашечках почек, сравнительно чаще формируются уратные камни (в 8 раз чаще, чем в контрольной группе) и в более ранние сроки наблюдаются рецидивы камнеобразования (в среднем через 2 года, а в контрольной группе - через 8 лет).

Представлены физические характеристики формирования сфокусированных ударных волн (СУВ) и механизм эрозионного разрушающего действия на конкременты. Установлено, что при воздействии СУВ на камень с амплитудой давления, превышающего прочностные характеристики конкремента, камень разрушается не только с лицевой стороны воздействия, но и с противоположной. В механизме разрушающего действия СУВ важная роль принадлежит образованию зоны разрежения, которая формируется после прохождения ударной волны через камень, а также при отражении ее части от поверхности соприкосновения. Установлено, что камень менее прочен на растяжение, чем на сжатие.

Впервые дана комплексная оценка морфофункциональным изменениям почек после ДУВЛ. Выявлены причины и механизмы разрушающего и стимулирующего биологического действия сфокусированных ударных волн.

Показано, что причинами повреждения ткани почки при ударно-волновом воздействии является избыточное давление в фокусе ударной волны, увеличение межэлектродного промежутка более 1,5 мм и дефокусирование ударной волны. Механизм повреждающего действия обусловлен искажением ударно-волнового импульса (УВИ) с увеличением его длительности (более 1 мкс), амплитуды и длительности отрицательной (повреждающей) фазы ударной волны. При действии этих причин в зоне воздействия фокальной области ударной волны происходят деструкция ткани размерами от 0,1 до 3,0 мм, интраренальные и субкапсулярные гематомы, а в перифокальной зоне - феномен кавитации в цитоплазме клеток, которая может быть обратимой и необратимой. Выявлены причины развития макрогематурии при литотрипсии, которая может быть связана как с повреждением ткани почки, так и с развитием выраженного полнокровия сосудов микроциркуляторного русла субэпителиального слоя. В последнем случае наблюдаются диапедезные кровоизлияния в просвет канальцев почек без нарушения целости сосудистой стенки.

При исследовании физических характеристик ударных волн и при экспериментальных медико-биологических исследованиях впервые выявлены параметры стимулирующего их влияния на клеточный метаболизм и репаративные процессы. Предложен способ стимуляции метаболических процессов в тканях (пат. РФ на изобретение № 2076641 от 10.04.1997 г.).

Результаты экспериментальных исследований позволили впервые предложить разработку многопучкового генератора СУВ с генерацией спаренных импульсов (пат. на изобретение № 2247539 от 10.03.2005 г.).

Комплексными исследованиями установлено, что при использовании постоянных магнитных полей геомагнитного уровня нормализуются метаболические нарушения, возникающие в тканях при воздействии неблагоприятных факторов профессиональной деятельности у лиц опасных профессий.

Практическая значимость работы

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований впервые нами совместно с сотрудниками Московского радиотехнического института (МРТИ) АН СССР и НИИ урологии МЗ РСФСР разработан и внедрен в клиническую практику первый отечественный литотриптер «Урат-П».

В последующем разработаны новые ударно-волновые комплексы с электрогидравлической системой генерации ударных волн: «Урат-П2» (разработчик - МРТИ, пат. РФ на изобретение № 2063177 от 10.07.1996 г.) и «Улито-ЛитУрат». Эти литотриптеры отличаются тем, что в них используются низкоэнергетические режимы работы генератора ударных волн, уменьшена длительность УВИ до 0,4 мкс, что позволило минимизировать отрицательное воздействие ударных волн на ткань почек и проводить литотрипсию без анестезии. Результаты дистанционной литотрипсии более чем у 2000 пациентов показали, что ни в одном случае не выявлено повреждающего действия СУВ на ткань почек, а эффективность литотрипсии не уступает литотриптеру «Урат-П».

Результаты экспериментальных и клинических исследований были использованы при разработке и внедрении в клиническую практику первого отечественного литотриптера с электромагнитной системой генерации ударных волн и ультразвуковой системой наведения (разработчик - ООО «ЛГК»). В данном литотриптере длительность УВИ уменьшена до 0,3 мкс, что позволило разрушать камни небольших размеров (менее 5 мм). Практически полностью удалось избавиться от отрицательной фазы импульса и исключить повреждение биологической ткани. На этом же литотриптере отработана технология дистанционного разрушения камней желчного пузыря.

Разработано несколько (5) других типов генераторов ударных волн с электрогидравлической и электромагнитной системами генерации (а. с. № 1372658 от 8.10.1987 г., пат. РФ на изобретение № 2122363 от 27.11.1998 г., № 2139687 от 20.10.1999 г., №2118129 от 27.08.1998 г. и № 2247539 от 10.05.2005 г.). Это перспективные разработки, внедрение в клиническую практику которых позволит повысить эффективность и качество разрушения мочевых и желчных камней с уменьшением общего количества УВИ, используя идею генерации спаренных ударных волн.

Усовершенствована комплексная система реабилитации пациентов, перенесших ДУВЛ в почках и мочевых путях в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, и определены рациональные методы профилактики и метафилактики МКБ у летного состава, что приемлемо и для пациентов других опасных профессий.

Выявленные особенности развития МКБ у летного состава, с учетом влияния неблагоприятных факторов полета позволяют определить оптимальные способы лечения и патогенетически обоснованные методы метафилактики данной болезни.

Проведенные исследования по изучению биологического действия ударных волн имеют практическое значение не только для разработки метода дистанционной литотрипсии, но и для создания новых способов лечения больных. Это разработка аппаратуры для стимуляции метаболических процессов в тканях (пат. РФ на изобретение № 2151559 от 27.06.2000 г.) и подавления роста злокачественных новообразований (пат. РФ на изобретение № 2127615 от 20.03.1999 г.), что позволяет значительно расширить спектр применения данного физического метода в клинической практике. Впервые в РФ созданы экспериментальные модели устройств для проведения ударно-волновой стимуляции метаболических и репаративных процессов, испытание которых проводится на базе 7 ЦВКАГ.

Экспериментальные исследования позволили разработать устройство, генерирующее постоянные магнитные поля геомагнитного уровня «Геомаг» (пат. РФ на изобретение № 2034582 от 10.05.1995 г.), позволяющее воздействовать на метаболические процессы. Общая геомагнитная терапия может быть использована для реабилитации лиц опасных профессий с МКБ, а также непосредственно после воздействия неблагоприятных факторов труда с профилактической целью.

Полученные в диссертации научные результаты и положения позволяют решить актуальную научную проблему, имеющую важное научно-прикладное значение в восстановлении профессионального здоровья лиц опасных профессий (летного состава) с МКБ, в разработке и внедрении в клиническую практику новых технических средств и технологий для решения этой важной проблемы. Результаты исследований открывают новое направление в научных разработках по применению физических факторов в комплексном лечении различных болезней и патологических состояний, при использовании разрушающего, стимулирующего и подавляющего действия ударных волн, а также широкого применения общей геомагнитной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мочекаменная болезнь у лиц опасных профессий, в частности у летного состава, имеет свои особенности развития и клинического течения, обусловленные влиянием опасных условий профессиональной деятельности. Морфофункциональные изменения в почках, возникающие при воздействии отрицательных факторов, являются предрасполагающими факторами развития МКБ.

2. Разработанные нами и внедренные в клиническую практику модифицированные литотриптеры, методы и технологии неоперативного удаления мочевых камней из почек и мочеточников позволяют практически всех больных МКБ избавить от конкрементов и вернуть их к профессиональной деятельности.

3. Обоснованные режимы ударно-волнового воздействия (U = 15 - 19 кВ, С = 0,02 - 0,04 мкФ, МЭР = 0,8 - 1,5 мм, W = 2,89 - 7,22 Дж, Р = 400 - 1000 атм, длительность импульса 0,3 - 0,6 мкс, N до 3000 импульсов) позволяют полностью исключить осложнения, связанные с отрицательным воздействием их на биологические ткани при дистанционном разрушении мочевых камней.

4. Предложенный метод и разработанное устройство для общей геомагнитной терапии положительно влияют на метаболические процессы в почках и организме в целом, который имеет перспективу его применения для метафилактики и профилактики МКБ у летного состава и других лиц, работающих в опасных условиях профессиональной деятельности, что позволяет снизить частоту рецидивов с 33,6 до 4,3 %.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на 9 международных симпозиумах и конгрессах, 6 всероссийских съездах и конференциях, 3 пленумах Российского общества урологов и 15 научно-практических конференциях:

-VIII Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988);

- Международном симпозиуме по дистанционной литотрипсии (Москва, 1989);

-IV Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990);

- IX Всесоюзной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Калуга, 1990);

- научно—практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (Москва, 1990, 1994, 2001, 2003, 2004);

- научно-практической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы военной урологии» (Санкт-Петербург, 1992);

- научно-практических конференциях 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя (Москва, 1993, 1994, 1995, 1997, 2002, 2004);

- Пленуме Всероссийского общества урологов (Пермь, 1994);

- V Европейском семинаре по авиационной медицине (Москва, 1996);

- IV семинаре СНГ по акустике неоднородных сред (Новосибирск, 1997);

- IX Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997);

- XI конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Москва, 1998);

-1 научно-практическом конгрессе "Человек в авиации и безопасность полетов" (Москва, 1998);

- Пленуме правления Российского общества урологов (Саратов, 1998);

-VII Международном конгрессе урологов (Харьков, 1999);

- First International Symposium on Nonthermal Medikal/Biologikal Treatments Using Electromagnetig Fields and Ionized Gases Norfolk (Virginia, 1999);

- VI Национальном конгрессе по урологии с международным участием (София, 2000);

- научно-практических конференциях 32-го Центрального военно-морского клинического госпиталя ВМФ (Купавна, 1998, 2003);

- Пленуме Всероссийского общества урологов (Сочи, 2003);

- XIII International Symposium on High Current Electronics (Tomsk, Russia, 2004);

- IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий» (Москва, 2004);

- VII научно-практической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005);

- 27th Annual International Conference IEEE Engineering in Medicine & Biology Society (Sanghai, China, 2005).

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического бюро 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя (Москва, 28 декабря 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 112 научных работ, из них 18 - в центральной печати, 10 - в отчетах по НИР, 10 - в материалах съездов и пленумов Российского общества урологов, 11 - в материалах международных и всероссийских конференций и симпозиумов, 63 - в материалах научно-практических конференций и сборниках научных работ различных учреждений. Получено 10 патентов на изобретения.

В заключении введения автор считает приятным долгом поблагодарить своих научных консультантов: доктора медицинских наук, профессора Сергиенко Н.Ф. (клиническая часть работы), доктора медицинских наук, профессора Бобровницкого И.П. (разделы воздействия отрицательных факторов профессиональной деятельности). Выражаю искреннюю благодарность доктору технических наук, профессору Попову A.M. (техническая часть работы), докторам медицинских наук Кудрявцеву Ю.В. и Кирпатовскому В.И. (экспериментальная часть работы), сотрудникам 7 ЦВКАГ и другим за помощь в решении ряда конкретных задач. Их ценные советы и замечания позволили значительно улучшить изложение материала. Автор искренне признателен за все критические замечания и пожелания, поступившие от сотрудников, и благодарит их за оказанную в процессе работы помощь и поддержку.

ВЫВОДЫ

1. Мочекаменная болезнь у летного состава развивается в наиболее трудоспособном возрасте, протекает преимущественно бессимптомно (77,0 %), чаще выявляются камни небольших размеров (в 89,9 % до 10 мм.), наблюдается высокий процент уратных камней (в 8 раз чаще, чем в контрольной группе), и в более ранние сроки развиваются рецидивы камнеобразования (в среднем через 2 года, а в контрольной группе — через 8 лет). У летного состава с уролитиазом нарушается секреторно-экскреторная функция почек, изменяются метаболические процессы, следствием которых в паренхиме почек и чашечно-лоханочной системе образуются участки склероза, обызвествления, кисты, указывающие на предрасположенность к возникновению мочевых конкрементов.

2. Путем моделирования экстремальных факторов полета установлено, что при их воздействии в крови накапливаются токсические продукты (повышение концентрации средних молекул, активности Са-АТФазы), возрастает активность внутриклеточных ферментов-маркеров повреждения (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТП), активируется перекисное окисление мембранных липидов (повышение концентрации малонового альдегида). В почках происходят нарушения со стороны сосудов микроциркуляторного русла и интерстициальной ткани почек с развитием метаболических сдвигов в эпителиальных клетках извитых канальцев (дисметаболическая нефропатия), снижается функциональная активность гладкомышечных клеток верхних мочевыводящих путей (снижение количества функционально активных клеток, увеличение ширины базальных мембран лейомиоцитов). Совокупность защитно-приспособительных реакций способствует развитию мочекаменной болезни.

3. Основными параметрами, влияющими на эффективность и качество дистанционного разрушения мочевых камней, являются амплитуда давления в фокусе ударной волны и длительность ударно-волнового импульса. Эффективность разрушения мочевых камней зависит от энергетических режимов генератора ударных волн, структуры камней, их плотности и размеров. Более эффективно разрушаются фосфатные камни, и менее — оксалатные и уратные. С увеличением размеров камня (более 1,5 см) эффективность их разрушения снижается в связи с экранизацией ударной волны разрушенными фракциями.

4. При воздействии сфокусированных ударных волн на ткань почек наблюдаются альтеративные изменения непосредственно в центре терапевтического фокуса, которые выражаются в деструкции клеточных элементов, диаметр которой колебался от 0,1 до 3,0 мм в зависимости от режимов работы ГУВ. С увеличением режимов работы увеличивается и участок деструкции. В перифокальной области ударно-волнового воздействия изменения носят обратимый характер. Установлено, что УВИ импульсы микросекундного диапазона в пределах от 3 до 20 МПа по амплитуде и от 15 до 60° по углу наклона фронта ударной волны к оси времени положительно воздействуют на метаболические и репаративные процессы в тканях.

5. Причинами повреждающего действия СУВ являются: дефокусирование ударной волны, большая амплитуда давления отрицательной фазы УВИ (превышая 150 атм) и высокие энергетические режимы работы ГУВ (более 12 Дж). Повреждающее действие СУВ обусловлено искажением ударно-волновых импульсов, которое приводит к развитию в цитоплазме клеток феномена кавитации и повреждению мембранных структур с последующим развитием склеротических изменений в зонах повреждения паренхимы почки.

6. Ударно-волновые комплексы «Урат—П», «Урат—П2», «Улито-ЛитУрат» и «Компакт» генерируют ударные волны с требуемыми техническими параметрами. ДУВЛ позволяет эффективно удалить мочевые конкременты с различной их локализацией, что позволяет значительно снизить количество инвазивных методов удаления камней и практически полностью отказаться от открытого оперативного вмешательства при лечении уролитиаза. При оптимальных параметрах СУВ и соблюдении технологии ДУВЛ исключается развитие осложнений после литотрипсии.

7. Больные уролитиазом у лиц опасных профессий после удаления камней из мочевыводящих путей нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении и продолжении патогенетически обоснованных лечебных мероприятий в течение длительного времени с использованием индивидуального подбора лечебных мероприятий.

8. Постоянные магнитные поля геомагнитного уровня способствуют быстрому восстановлению клеточного метаболизма и нормализации параметров гомеостаза организма, уменьшению токсического поражения внутренних органов при стрессовых ситуациях, нормализации процессов ПОЛ, сохранению целости клеточных мембран и улучшению функционального состояния гладкомышечных клеток лоханки и мочеточника. Общую геомагнитную терапию можно использовать для метафилактики уролитиаза у лиц опасных профессий и снизить рецидивы камнеобразования с 33,6% до 4,3 %.

9. Анализ причин дисквалификации летного состава с мочекаменной болезнью показал, что все они были признаны профессионально непригодными без предварительного лечения, в наиболее трудоспособном возрасте и с высокой профессиональной подготовкой. Более 50 % из них после удаления конкрементов могли продолжать полеты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая преимущественно бессимптомное течение МКБ у лиц опасных профессий (в 77,0 % случаев) с относительно большим процентом рентгенонегативных конкрементов (около 40 %), необходимо ежегодное урологическое обследование с обязательным применением УЗИ почек с целью ранней диагностики заболевания.

2. Данные экспериментальных исследований по воздействию отрицательных факторов профессиональной деятельности на состояние почек и гомеостаза свидетельствуют о необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию микроциркуляторного русла и метаболических процессов в почках.

3. Для сохранения профессиональной пригодности лиц опасных профессий с мочекаменной болезнью экспертное решение следует выносить только после проведения лечебных мероприятий.

4. Для предупреждения осложнений, связанных с отрицательным влиянием ударной волны при проведении дистанционной литотрипсии предлагаются следующие рекомендации.

4.1. При электроразрядном способе генерации при нефролитотрипсии следует использовать максимальную амплитуду давления до 800 атм и длительность импульса менее 0,8 мкс, дальнейшее увеличение давления и длительности импульса повышает риск повреждения ткани почки с развитием гематом. Более жесткий режим допустимо использовать только при уретеролитотрипсии и с подачей не более 500 импульсов.

4.2. Межэлектродный промежуток не должен превышать 1,5 мм, поскольку с увеличением его возрастает длительность УВИ с последующим повреждением ткани почки и снижением качества разрушения камня (наблюдается крупнодисперсная фрагментация).

4.3. С увеличением режимов работы ГУВ следует соответственно уменьшать количество импульсов.

4.4. При использовании максимальных режимов ГУВ повторные сеансы литотрипсии допустимы не ранее двухнедельного срока, при щадящих режимах — через 5 — 7 дней. При уретеролитотрипсии сроки повторных сеансов воздействия могут быть сокращены до 3 — 5 суток.

5. При дистанционной нефролитотрипсии у летного состава следует использовать только щадящие режимы работы генератора ударных волн.

6. После дистанционной литотрипсии больным следует назначать комплексную литокинетическую терапию, направленную на улучшение функционального состояния почек и сократительной функции верхних мочевых путей (наружную звуковую стимуляцию, динамическую амплипульстерапию, вибротерапию, бальнеологические процедуры, медикаментозные препараты и др.).

7. Для предупреждения рецидивного камнеобразования и профилактики мочекаменной болезни, рекомендовано продолжать комплексную консервативную терапию в амбулаторных условиях с ежегодным санаторно-курортным лечением, включая курсы магнитотерапии.