Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения

На правах рукописи

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ В ОСТРОЙ СТАДИИ КРОВОИЗЛИЯНИЯ С УЧЕТОМ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ.

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 2 ДПР 222Э

Москва - 2009

003466325

Работа выполнена в ГУ «Научно - исследовательский Институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских паук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Григорян Юрий Алексеевич Лазарев Валерий Александрович Пирадов Михаил Александрович

Ведущая организация: Кафедра неврологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится » в 13:00 часов па

заседании диссертационного совета № Д 001.025.01 при ГУ «Научно -исследовательский Институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН. (125047 Москва, 4-я Тверская - Ямская ул. д.16. Тел. (495)251-35-42, (495)251-33-95. http://nsi.ru/ Email: Akonovalov@nsi.ru ).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «Научно -исследовательский Институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН. (Москва, 4-я Тверская - Ямская ул. д. 16.)

Автореферат разослан %009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор *" " ^ Лошаков В.А

АГ ВВК

вд

вжк

вк

вмг

впс

BCA

вчг вчд ДТ KT

КТ-АГ

лд лек

МРТ МРТ-АГ

нвд

OA ПА

пвк

ПМА

ПСА

САК

САП

СМА

ТК УЗДГ

ШИГ

WFNS

Н-Н

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

дигитальная субтракционная ангиография вынужденное временное клипирование артерий вентрикулярный дренаж, внутрижелудочковое кровоизлияние временное клипирование артерий внутримозговая гематома вентрикулоперитонелстомия внутренняя сонная артерия внутричерепная гипертензия внутричерепное давление декомпрессивная трепанация компьютерная томография спиральная компьютерная ангиография люмбальный дренаж линейная скорость кровотока магнитно-резонансная томография магнитно-резонансная ангиография наружный вентрикулярный дренаж основная артерия позвоночная артерия

превентивное временное клипирование артерий передняя мозговая артерия передняя соединительная артерия субарахноидальное кровоизлияние субарахноидальное пространство средняя мозговая артерия

транскраниальная ультразвуковая допплерография шкала исходов Глазго

Всемирная федерация нейрохирургических обществ Шкала Hunt & Hess

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хирургические вмешательства на аневризмах церебральных сосудов в остром периоде кровоизлияния оформились в отдельное направление сосудистой нейрохирургии около 30 лет назад, а в последнее десятилетие стали основным методом лечения этого заболевания. Обоснованием операций в остром периоде является, прежде всего, предотвращение повторных кровоизлияний, которые сопровождаются крайне высокой летальностью (Norlen G., Olivecrona Н., 1953; Locksley Н., 1966), а также возможность проведения интенсивной сосудистой терапии, направленной на устранение последствий кровоизлияния, сразу после выключения аневризмы. Вопрос о преимуществах и отрицательных аспектах операций в остром периоде широко обсуждался в зарубежной и отечественной литературе (Hunt W., Hess R., 1968; Drake Ch., 1968; Auer L., 1985; Никифоров Б.М. с соавт., 1985; Mayberg М„ et al, 1994; Лебедев В.В., Крылов B.B. 1996; Newton Т., et al, 2004). Было проведено несколько кооперативных исследований, направленных на оценку результатов и сравнительный анализ ранних и поздних операций (Kassell N., Drake Ch., 1982; Kassell N., et al, 1990). В последние годы активно обсуждаются преимущества эндоваскулярного выключения аневризм в остром периоде САК (Molyneux F., et al, 2002, 2005; Murayama Y., 2003). Выполнено большое количество исследований по различным аспектам патофизиологии, патоморфологии, биохимии, фармакотерапии острого периода. Многие клиники добились существенного улучшения результатов хирургических вмешательств в остром периоде САК, однако до настоящего времени послеоперационная летальность и инвалидизация больных остаются существенно более высокими, чем при операциях в холодном периоде. Это заставляет продолжать исследования по совершенствованию методов хирургического и медикаментозного лечения данной категории больных и вести поиск путей, которые могли бы улучшить исходы лечения (Dorsch N„ et al, 2000; Rosen D„ et al, 2004; Yoshimoto Y„ et. al, 2004; Mack W., et al, 2005).

Многочисленные исследования показали, что результаты хирургических вмешательств в острой стадии САК зависят от решения большого круга проблем. К ним относятся своевременная диагностика первичного САК и госпитализация больного в специализированный стационар, своевременная и максимально щадящая диагностика источника кровотечения. Крайне ажное значение имеет выбор

оптимального метода хирургического вмешательства (прямая или эндоваскулярная операция), методика выполнения операции, ее анестезиологическое обеспечение. Решающую роль в исходе заболевания играет послеоперационное ведение больного. На протяжении всего периода лечения ведущей проблемой является проблема предотвращения и лечения ангиоспазма, которая до настоящего времени остается нерешенной, и других осложнений, сопровождающих САК.

Среди всех этих проблем одной из наиболее дискуссионных остается проблема показаний и противопоказаний к операции и выбор оптимальных сроков ее проведения (Auer L., 1985; Kassell N., et al, 1990; Hernesniemi J„ et al, 1993; Rosen G„ et al., 2004) Ha протяжении многих лет основным критерием в определении показаний и противопоказаний к операции в острой стадии САК является клиническое состояние больного, определяемое по шкале Hunt & Hess или шкале WFNS. Однако, существует большая категория больных, у которых прогнозирование исхода операции согласно только этим критериям оказывается неэффективным. Это свидетельствует об актуальности проблемы и заставляет продолжать дальнейший поиск решений, направленных на совершенствование методов отбора больных на операцию

При оценке результатов хирургических вмешательств большинство исследований ограничиваются исходами в ближайшие месяцы после операции. Анализ степени инвалидизации больных и их последующей социальной адаптации представлен в ограниченном числе публикаций, а в отечественной литературе изучение отдаленных результатов у выживших больных практически отсутствует. Вместе с тем, этот анализ необходим для внесения корректив в хирургическое и медикаментозное лечение больных в остром периоде кровоизлияния из аневризмы, что обосновывает важность проведения катамнестических исследований. Цель исследования

Цель работы - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с разорвавшимися артериальными аневризмами на основе создания наиболее оптимального алгоритма их ведения в остром периоде кровоизлияния. Задачи исследования

1. Провести анализ клинического состояния больных и результатов инструментальных исследований цереброваскулярной системы при поступлении и определить наиболее значимые факторы, обусловливающие тяжесть состояния больного в остром периоде САК.

2. Сопоставить частоту и динамику основных показателей, определяющих тяжесть состояния больного в разные сроки острого периода САК на дооперационном этапе.

3. Проанализировать динамику неврологической симптоматики и показателей основных инструментальных исследований цереброваскулярной системы после операции на аневризме.

4. Изучить исходы хирургического и консервативного лечения оперированных и не оперированных больных с разорвавшимися аневризмами в ближайшие сроки после кровоизлияния и операции.

5. Провести анализ информативности различных предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей и выявить наиболее прогностически значимые факторы, определяющие исход заболевания.

6. Изучить целесообразность отсрочки операции у больных после САК в зависимости от совокупности прогностически благоприятных и неблагоприятных предоперационных факторов.

7. Изучить катамнез с оценкой степени неврологических расстройств, социальной и трудовой адаптации и установить факторы, в наибольшей степени определяющие инвалидизацию больных в отдаленные сроки после САК и операции.

8. Уточнить показания и противопоказания к операции на аневризме в зависимости от сроков после кровоизлияния и совокупности клинико-инструментальных показателей в остром периоде САК.

Научная новизна.

По единому протоколу систематизированы данные клинического и инструментального пооперационного, интраоперационного и послеоперационного обследования больных с разорвавшимися аневризмами; хирургические вмешательства, выполняемые больным на разных этапах лечения; исходы лечения у оперированных и не оперированных больных.

Проведен анализ информативности различных признаков для прогнозирования исхода лечения и определены наиболее значимые факторы, влияющие на результаты хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК. Установлена точность прогнозирования исхода операции в зависимости от сочетания предоперационных факторов.

Конкретизированы критерии отбора больных на операцию по выключению аневризмы в острой стадии САК, что позволило минимизировать число неблагоприятных исходов хирургического вмешательства.

Доказано, что хирургические вмешательства в ранние сроки после САК (0-3 сутки) и последующее послеоперационное ведение больных должны проводиться с учетом высокого риска развития ишемии, независимо от исходного состояния больного, что требует использования методов предупредительного печения возможных осложнений в условиях мультимодального мониторинга функционального состояния цереброваскулярной системы.

Впервые изучен катамнез оперированных больных в сроки до 7 лет после операции. Полученные данные показали, что в отдаленном периоде после САК и операции уровень инвалидизации существенно снижается по сравнению с ближайшими результатами. Регрессу подвергаются в равной степени как легкие и умеренные, так и выраженные неврологические дефекты, что дает возможность 81% больных вести независимый образ жизни, а 42% больных вернуться к работе и учебе. Практическая значимость.

В результате проведенного исследования внедрены в практику основные принципы ведения больных в остром периоде САК, выработаны критерии отбора больных на операцию в соответствии с клиническими и инструментальными данными и сроками поступления после САК.

Обоснована необходимость создания системы максимально раннего клинического и инструментального обследования больных с САК по месту первичной госпитализации с использованием стандартизированных критериев. Уточнен необходимый набор методов обследования, существенных для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции на аневризме.

Определен набор информативных факторов, позволяющих прогнозировать исход хирургического вмешательства на аневризме на разных этапах острого периода САК.

Показана необходимость сокращения времени временного клипирования артерий в ходе хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК.

Показана необходимость предупреждающего консервативного лечения основных осложнений САК и операции - ангиоспазма и отека мозга - в условиях мультимодального мониторинга состояния цереброваскулярной системы до и после операции. Показано, что при отсутствии достоверных методов лечения ангиоспазма,

основным условием профилактики и лечения ишемических осложнений является поддержание адекватной перфузии мозга в сочетании с контролем отека мозга и внутричерепного давления.

Обоснована необходимость и последовательность применения паллиативных хирургических вмешательств как при ведении тяжелых больных, не подлежащих хирургическому вмешательству в остром периоде САК, так и у больных, оперированных на аневризме в острой стадии.

Создана база данных для больных в острой стадии САК, позволяющая в унифицированной форме фиксировать признаки, характеризующие пред- интра- и послеоперационное состояние больного. Результаты исследования использованы при создании единого рекомендательного протокола по ведению больных в остром периоде САК для нейрохирургов РФ.

Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. При сопоставлении результатов лечения больных по пятилетним периодам, удалось достоверно снизить послеоперационную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, различающуюся по тяжести неврологических расстройств и выраженности патологических изменений в цереброваскулярной системе. Тяжесть состояния больного зависит, главным образом, от массивности и распространенности кровоизлияния, выраженности отека мозга и ангиоспазма. У больных в сходном клиническом состоянии может наблюдаться различное сочетание и степень выраженности патологических процессов в цереброваскулярной системе. Зависимость тяжести состояния от срока после САК является вторичной и связана с выраженностью и динамикой основных повреждающих факторов.

2. Точность прогнозирования исхода операции в острой стадии САК по проанализированным предоперационным признакам в среднем составляет 60%. Наиболее информативными предоперационными факторами являются состояние больного по Н-Н, массивность и распространенность кровоизлияния, срок после САК и выраженность ангиоспазма по данным прямой ангиографии. Определение прогностических критериев ограничено невозможностью рандомизированного исследования у данной категории больных и большим числом вариантов сочетания различных прогностически значимых признаков. Точность предоперационного

прогнозирования исхода операции снижается за счет «непредсказуемости» интраоперационных осложнений и послеоперационной динамики ангиоспазма.

3. Среди больных I - IV стадии по Н-Н наименьший риск летального исхода операции имеют больные I -II стадии, независимо от срока операции после САК, и больные, оперированные на 15-30 сутки после САК, независимо от стадии по Н-Н. Наихудший прогноз имеют больные III - IV стадий при операциях на 0 - 7 сутки. Основной причиной смерти оперированных больных является отек и дислокация мозга.

4. Наиболее тяжелые больные (V стадия по Н-Н), включая больных с гемотампонадой желудочков, могут перенести операцию, однако в функциональном отношении исходы у этих больных неблагоприятны и характеризуются тяжелой инвалидизацией или выходом в вегетативное состояние.

5. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме с последующей операцией при относительной нормализации этого показателя в пределах острого периода САК приводит к значительному снижению послеоперационной летальности без повышения общей летальности. Отсрочка операции у тяжелых больных с множественными церебральными осложнениями САК не приводит к существенному улучшению послеоперационных результатов при операции в пределах острого периода.

6. При отказе от операции на аневризме у тяжелых больных необходимо использовать комплексное лечение с применением паллиативных операций и консервативной терапии, что в ряде случаев позволяет добиться стабилизации и улучшения состояния с возможностью выключения аневризмы в отдаленные сроки после САК.

7. Прогноз в отношении восстановления неврологических дефектов, развившихся после САК и операции, благоприятен, вплоть до полного регресса выраженных неврологических нарушений. Среди оперированных больных 81% выживших полностью адаптированы в повседневной жизни, 42% возвращаются к работе.

8. Требования, предъявляемые к комплексной оценке состояния больных в остром периоде САК, необходимость дифференцированного подхода к выбору метода выключения аневризмы и паллиативных нейрохирургических вмешательств, необходимость проведения консервативной терапии в условиях нейромониторинга, в том числе, с использованием инвазивных методов, обосновывают лечение больного в

специализированном стационаре, располагающем перечисленными возможностями и соответствующим медицинским персоналом. Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде нейрохирургов, Ленинград, 1988 год; IX Европейском конгрессе нейрохирургов, Москва 1991 год; VII Конгрессе ассоциации нейрохирургов Балтики, Вильнюс, 1997 год; VI международной конференции по церебральному вазоспазму, Сидней, 1997 год; I съезде нейрохирургов Российской Федерации, Екатеринбург; 1995 год; III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002 год; Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2002, 2004 год; IV съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2006 год; Городской научно-практической Конференции по сосудистой нейрохирургии, Москва, 2007 год; Конгрессе по инсульту, Санкт-Петербург, 2007 год; Польско-Российской конференции по проблемам САК, Москва, 2008 год; на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 1989, 2000, 2003 годах.

Официальная апробация диссертации состоялась 22 декабря 2008г на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы. Публикации включают 4 главы и раздела монографий и 9 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 354 страницах текста, иллюстрирована 52 рисунками, 83 таблицами, диаграммами, схемами. Работа содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, который содержит 50 отечественных и 404 зарубежных источников, 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Представленная работа основана на результатах комплексного клинико-инструментального обследования, хирургического и консервативного лечения 506 больных, поступивших в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко в остром периоде кровоизлияния из аневризмы сосудов головного мозга за период с 1995 по 2005 год.

Средний возраст больных составил 44,5 лет. Наибольшая группа была представлена больными среднего и пожилого возраста (30 - 60 лет) - 80,8%. Дети (< 19 лет) составили 1,9 % . Мужчин было 290, женщин 216.

Подавляющее большинство больных поступили в институт из Москвы - 62,3%. Поступление из Московской области и других регионов РФ было достаточно равномерным - 19% и 18% соответственно.

Распределение больных по локализации разорвавшихся аневризм находилось в полном соответствии с типичной частотой аневризм разных сосудистых бассейнов (табл.1).

Таблица 1.

Распределение разорвавшихся аневризм по локализации.

Локализация аневризмы Количество больных %

ПМА-ПСА 234 46,2%

ВСА 139 27,5%

СМА 89 17,6%

Основная артерия 16 3,2%

Перикалезная артерия 10 2,0%

Позвоночная артерия 9 1,8%

Сегмент А2 ПМА 5 1,0%

ЗМА 4 0,8%

Всего 506 100%

Аневризмы передней циркуляции составили 94,3%, аневризмы вертебробазилярного бассейна - 5,7%.

Крупные и гигантские аневризмы диагностированы у 73 больных (крупные - 50 человек, гигантские -19 человек, фузиформные - 4 человека), что составило 14,4%.

Множественные аневризмы выявлены у 67 больных, что составило 13,2% от всех больных и 18,6% от больных, прошедших полное ангиографическое обследование. Общее число аневризм у 506 больных составило 585.

У 67% больных кровоизлияние было первичным, у 33% - повторным. Большинство больных с повторными САК перенесли 2 кровоизлияния. Максимальное число кровоизлияний до госпитализации составило 4. У 126 больных с рецидивирующими САК интервал между последним и предпоследним кровоизлиянием составил менее 30 суток, у 40 больных - более 30 суток. 87,8% больных поступили в первые 2 недели после САК (табл.2).

Сроки поступления больных после САК.

Срок после последнего САК (сутки) Количество больных (%)

0-3 177 (35%)

4-7 156 (30,8%)

8-14 111 (21,9%)

15-21 53 (10,5%)

22-30 9(1,8%)

Всего 506

При анализе сроков поступления по годам существенных изменений в сторону наиболее раннего поступления относительно дня САК не отмечено.

Всем больным проводили стандартное клиническое обследование, включавшее осмотр невролога, анестезиолога и реаниматолога, и стандартный набор инструментальных и лабораторных исследований.

KT головы выполняли при поступлении и после операции, а также по мере необходимости в случае изменения состояния и при проведении паллиативных хирургических вмешательств. При KT оценивали массивность САК в соответствии с градацией Fisher С., (1980), объем и локализацию ВМГ и ВЖК, наличие и выраженность отека, дислокации и ишемии мозга, состояние ликворной системы. При оценке выраженности гидроцефалии использовали бикаудатный индекс (VanGijn J.,1985), фиксировали наличие перивентрикулярного отека.

Для диагностики источника кровотечения большинству больных выполнена дигитальная субтракционная ангиография. В 58 случаях выполнена СКТ-АГ или МРТ-АГ.

Диагностику ангиоспазма проводили по результатам ангиографии и ТК УЗДГ. Последнюю выполняли ежедневно, по показаниям - до нескольких раз в сутки.

По результатам комплексного клинико-инструментального обследования определяли степень риска операции в соответствии с классификациями Н-Н и WFNS. При оценке по Н-Н обязательно учитывали наличие ангиоспазма, артериальной гипертензии или других тяжелых соматических заболеваний.

Результаты клинических и инструментальных методов обследования, особенности хирургического вмешательства, послеоперационного течения и исходы фиксировали в специально разработанной формализованной карте.

Хирургические вмешательства на аневризме выполнены у 465 больных. 454 больных оперированы в остром периоде САК, 11 больных - в холодном периоде.

Прямым доступом оперировано 440 больных (94,5%). Кпипирование аневризмы выполнено в 94,3% случаев, треппинг аневризмы - в 3,2% случаев, укрепление хирургической марлей - в 2,5% случаев. В 2-х случаях операция ограничилась попыткой доступа к аневризме. В 123 случаях (28,6%) в ходе операции использовали люмбальный дренаж, в 34 случаях (7,9%) - наружный вентрикулярный дренаж. Временное клипирование (ВК) несущих сосудов применили у 255 больных. В 201 случае оно было превентивным (ПВК), в 67 случаях - вынужденным (ВВК) в связи с интраоперационным разрывом аневризмы. ВК могло быть одно- и многократным. Среднее время выключения артерии при ПВК составило 6 минут (от 1 до 45 минут), при ВВК - 14,9 минут (от 1 до 70 минут).

Эндоваскулярные операции в остром периоде выполнены в 24 случаях. С помощью отделяемых спиралей аневризма была выключена полностью у 19 больных, частично - у 5 больных. В 2 случаях катетеризация аневризмы оказалась невозможной из-за ангиоспазма. В 2 случаях не удалось введение катетера в интракраниальные сегменты сосудов в связи с выраженным атеросклерозом.

При множественных аневризмах одноэтапные прямые вмешательства проведены 36 больным, двухэтапные - 9 больным. Комбинированная операция (прямая+спираль) произведена в одном случае.

Помимо операций на аневризмах, были выполнены разнообразные дополнительные хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на устранение негативных последствий различных осложнений САК: наружное вентрикулярное дренирование при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях (30 случаев), удаление больших (> 50 мл) ВМГ (27 случаев), декомпрессивная трепанация черепа при угрожающем отеке мозга (54 случая), шунтирующие операции на ликворной системе при развитии гидроцефалии (18 операций). Все эти операции могли быть выполнены на различных этапах лечения как в остром, так и в холодном периоде заболевания. Последовательность основной операции и других вмешательств могла быть различной. У некоторых больных в связи с тяжелым состоянием были выполнены только паллиативные вмешательства.

Исходы заболевания у оперированных и не оперированных больных оценивали в соответствии со Шкалой Исходов Глазго (ШИГ).

У 168 больных проведено катамнестическое исследование в сроки от 6 месяцев до 7 лет после операции, в ходе которого оценивали степень неврологического дефекта, уровень бытовой и трудовой адаптации.

Статистический анализ данных проводился в системе STATISTICA 6.1. Построены таблицы описательных статистик, таблицы сопряженности. Различия в группах проверяли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона для категоризованных переменных, а также с помощью медианного теста для непрерывных переменных. Был проведен дискриминантный анализ, построены деревья классификации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Кпинико-инструментальная оценка больных при поступлении.

Клиническая картина при поступлении складывалась из общемозговых и очаговых симптомов. Общемозговые симптомы, от головной боли до глубокого угнетения сознания, выявлены в 63,6%случаев, с преобладанием легких и умеренных. Очаговые неврологические симптомы различной степени выраженности отмечены у 53,3% больных. Они могли возникать непосредственно после САК, отсрочено, либо на фоне ангиографического обследования. Частота типичной для ангиоспазма отсроченной очаговой симптоматики составила 8% от всех поступивших и 19% от больных с очаговыми симптомами. Наиболее сложными для дифференцировки на общемозговые и очаговые симптомы являются нарушения ориентировки, памяти, снижение критики, поскольку они могут быть проявлением как очагового поражения мозга, преимущественно лобных долей, так и общемозговой симптоматики, обусловленной системным нарушением работы мозга в условиях острой патологии. В этих случаях квалификацию симптомов проводили с учетом уровня бодрствования и наличия очаговых изменений мозга (гематома, очаги ишемии при КТ).

В соответствии с классификацией Н-Н, основная часть поступивших равномерно распределилась между I и IV стадиями. Количество больных наиболее «легкой», I стадии, и наиболее тяжелой, V стадии, было одинаково невелико (табл.3).

Больные III - V стадий, являющиеся наиболее сложными для определения показаний к операции и для лечения, как хирургического, так и консервативного, составили 65% (329 человек).

Распределение больных по классификации Н-Н перед операцией на аневризме в

острой стадии САК

Н-Н Количество больных %

I + II 167 36,8%

111 130 28,2%

IV 134 29,5%

V 23 5,4%

Всего 454 100%

Определение распространенности кровоизлияния по данным КТ показало, что у большинства обследованных (44,6%) кровоизлияние протекало с формированием ВМГ и/или прорывом крови в желудочковую систему. Остальные типы распределения крови в САП встречались с одинаковой частотой: отсутствие видимой крови - 22%, тонкий слой - 18%, массивное САК - 16%. ВМГ выявлены у 38,3% больных. Они были различными по объему: большие ВМГ (более 50 мл) обнаружены у 29 больных (6,3% обследованных, 16,5% всех гематом). ВЖК выявлены у 24% больных. Заполнение желудочков кровью было частичным у 21% и в виде тампонады - у 2,8% обследованных. Сочетание ВМГ и ВЖК было у 64 больных, изолированное ВЖК - у 37. Объем ВМГ и ВЖК находил отражение в состоянии больного: больные с небольшими и средними ВМГ при отсутствии или при частичном ВЖК могли быть в состоянии от I до V стадии по Н-Н, в то время как больные с большими ВМГ и/или гемотампонадой желудочков всегда были в тяжелом состоянии.

Сопоставление состояния больных по Н-Н и распространенности кровоизлияния показало, что эти показатели достоверно взаимосвязаны. При отсутствии или незначительном количестве крови в САП состояние половины больных соответствовало I - II стадии. При массивном САК таких больных было около 30%, а при наличии ВМГ или ВЖК - только 12%. Благополучное состояние больных с 4-ым типом кровоизлияния может быть объяснено незначительными размерами ВМГ или небольшим объемом ВЖК. У 92 больных с 1 - 2-ым типами кровоизлияния состояние соответствовало III - IV стадии по Н-Н. Эти данные свидетельствует о том, что, помимо массивности САК, тяжесть состояния может быть обусловлена другими факторами.

Ангиоспазм по результатам прямой ангиографии выявлен у 43,3%, а по результатам ТК УЗДГ в день поступления - у 72,3% больных. Наиболее типичен, по результатам обоих видов исследования, был легкий и умеренный спазм. Частота выраженного спазма по результатам АГ и ТК УЗДГ была одинаковой (17% и 17,6% соответственно). Выраженность спазма по данным ТК УЗДГ в различные сроки после САК находилась в соответствии с известными закономерностями в развитии этого осложнения во времени: частота и выраженность увеличения скорости кровотока в СМА нарастала с 4-х суток и начинала снижаться с 15-х суток после кровоизлияния. В то же время, ускорение кровотока, соответствующее легкому или умеренному спазму, было зафиксировано в 0 - 3 сутки у 35 больных, а выраженному - у 2 больных с первичными кровоизлияниями. Зависимость между выраженностью спазма и состоянием больного в этом временном промежутке отсутствовала. Начиная с 4-х суток, отмечена более высокая частота ангиоспазма у наиболее тяжелых больных - IV и V стадия по Н-Н.

Поступление в разные сроки после САК, а также после повторных САК, обусловили тот факт, что среди поступивших были больные с развившейся ишемией мозга. Ишемические очаги при КТ выявлены у 53 больных (12,5%). Больные с распространенными очагами составили 3,9%. Сопоставление сроков САК и появления очагов ишемии у больных с первичными САК показало, что в первые 7 суток они были обнаружены в 4,5% случаев, а в сроки после 8 суток - в 30,2% случаев, что соответствует срокам развития ангиоспазма.

Гидроцефалия различной степени при поступлении выявлена у 100 больных (24,1%). В 21 случае (5,1%) она была выраженной (БКИ > 0,2, наличие перивентрикулярного отека). При первичном САК гидроцефалия выявлена у 18% больных, при 2-ом и 3-ем САК - у 32% и 62% больных соответственно. Гидроцефалия могла быть как у больных с ВЖК, так и при отсутствии признаков крови в желудочках. Связь между наличием ВЖК и частотой гидроцефалии особенно выражена у больных с 3-им кровоизлиянием: после первого и второго САК гидроцефалия при наличии ВЖК обнаружена у 50% больных, а в случае третьего САК эта цифра составляет 92%.

Признаки отека мозга по данным КТ были выявлены у 69,8% больных, у 14,8% он был выраженным. Признаки отека мозга могли быть у больных любой стадии по Н-Н, но нарастали по частоте и выраженности, начиная с III стадии. Распределение отека в соответствии со сроком после САК показало, что и по частоте, и по выраженности

отек преобладает у больных в 0 - 3 сутки САК, когда он присутствует у 81% больных, хотя его частота остается высокой (60%) на протяжении всего острого периода кровоизлияния .

Сопоставление частоты, сроков формирования, выраженности и динамики различных осложнений САК, выявляемых при инструментальном исследовании, и клинического состояния больных показывает, что существует отчетливая тенденция нарастания тяжести состояния больного по мере усугубления различных патологических процессов в цереброваскулярной системе. В то же время, у ряда больных клинические проявления этих патологических процессов могут отсутствовать или быть минимальными. В этой связи обоснованным следует считать подразделение больных в соответствии с совокупностью клинических и основных инструментальных показателей на компенсированное (I-II стадии по Н-Н), субкомпенсированное (III стадия по Н-Н) и декомпенсированное (IV-V стадии по Н-Н).

Сопоставление тяжести состояния больных и сроков после САК не выявило зависимости между этими показателями (Табл. 4).

Можно лишь отметить, что доля субкомпенсированных и декомпенсированных больных (III - V стадии Н-Н) максимальна среди больных в 0 - 3 сутки после САК (72,8%). В последующем доля тяжелых больных снижается, что особенно отчетливо прослеживается у больных, поступивших на 15-30 сутки, где она составляет 51,6%. Отсутствие отчетливой связи между тяжестью состояния больного и сроком после САК обусловлено сложным сочетанием формирования различных осложнений САК во времени.

Таблица 4.

Соотношение срока после САК и тяжести состояния по Н-Н при поступлении

Срок после Состояние по Н-Н: количество больных, % Всего

САК I+II III IV-V

0-3 48 58 71 177

27,1% 32,8% 40,1% 100%

4-14 98 74 95 267

36,7% 27,7% 35,6% 100%

15-30 30 91 23 62

48,4% 14,5% 37,1% 100%

Всего 176 141 189 506

34,8% 27,9% 37,3% 100%

Полученные данные позволяют подтвердить положение о динамичности и стадийности таких патологических процессов, как ангиоспазм, отек и ишемия мозга. В то же время, четких границ начала и окончания их развития не существует, а выраженность у разных больных крайне вариабельна. Можно лишь говорить о преобладании того или иного процесса на определенном отрезке времени. Ангиоспазмкак правило, нарастает с 4-х суток и достигает наибольшей выраженности к 8 - 14-м суткам, но может как отсутствовать или оставаться легким и умеренным на протяжении всего острого периода, так и быть выраженным с первых дней после САК. Отек мозга, особенно выраженный, наиболее типичен в первые дни САК, хотя он присутствует на протяжении всего предоперационного периода. Очаги ишемии формируются, как правило, на 2-ой неделе после САК.

Таким образом, тяжесть состояния зависит от массивности САК и последующей динамики основных патологических процессов в цереброваскулярной системе, как в сторону постепенной нормализации, так и в сторону ухудшения при развитии типичных осложнений САК.

2. Определение показаний и противопоказаний к операции. Сроки операции.

На основании результатов комплексного обследования принимали решение о тактике ведения больного. При определении показаний и противопоказаний к операции использовали основные критерии, принятые в международной практике. Эти критерии сформулированы в целом в последние 15 - 10 лет и рассчитаны главным образом на больных с первичными кровоизлияниями, попадающими к нейрохирургу не позже третьих суток после САК, то есть до начала развития ангиоспазма (КаБэеП N.. е1 а1, 1990, МауЬегд М„ е! а1,1994, Мо1упеих Р., е! а1, 2002). Контингент больных в настоящей работе существенно отличается по обоим показателям.

При решении вопроса об операции использовали три основных показателя: состояние по Н-Н, степень выраженности спазма по ТК УЗДГ, и, в случаях отсрочки операции, динамику ангиоспазма при наблюдении за больным в течение суток и более.

Операцию считали обоснованной у следующих больных:

I и II стадия по Н-Н - все больные, независимо от сроков поступления и степени ангиоспазма, кроме выраженного.

III стадия по Н-Н - больные с отсутствием ангиоспазма или признаками легкого ангиоспазма, независимо от срока после САК; больные с признаками умеренного ангиоспазма с рецидивирующими САК; больные с умеренным ангиоспазмом с признаками его стабилизации или регресса.

IV стадия Н-Н - больные без признаков ангиоспазма; больные с признаками легкого ангиоспазма, независимо от срока после САК; больные с признаками умеренного спазма в стадии регресса; больные с большими ВМГ.

V стадия по Н-Н - оперировали только больных с большими ВМГ, вызывающими дислокацию мозга; решение вопроса о клипировании аневризмы принимали в ходе операции по удалению гематомы.

От операции воздерживались:

У больных III - IV стадий по Н-Н при наличии выраженного ангиоспазма или умеренного нарастающего ангиоспазма по данным ТК УЗДГ или ангиографии.

У больных III - IV стадии по Н-Н при наличии выраженной соматической патологии в стадии декомпенсации, независимо от выраженности спазма.

У больных V стадии по Н-Н при отсутствии признаков большой ВМГ и выраженной дислокации мозга.

Необходимо отметить, что предложенные критерии в ряде случаев не соблюдались. Чаще всего изменения выражались в проведении операций у более тяжелых больных, что было, как правило, продиктовано страхом развития повторного кровоизлияния.

Согласно изложенным критериям, все больные были разделены на две основные группы: больные, состояние которых было расценено как позволяющее выполнить срочную операцию на аневризме, и больные, чье состояние было расценено как слишком тяжелое для проведения немедленной операции. Учитывая многообразие патологических процессов в цереброваскулярной системе в острой стадии САК, выявление основной причины отказа от срочной операции у тяжелого больного представляло определенные трудности.

Помимо приведенных критериев отказа от срочной операции, у ряда больных операция была отложена в связи с другими причинами (табл. 5).

Причины отсрочки операции на аневризме.

Причина Количество больных %

Тяжесть состояния, обусловленная ангиоспазмом 76 46%

Тяжесть состояния, обусловленная другими церебральными причинами 33 20%

Техническая 21 12,7%

Уточнение диагноза 12 7,3%

Сложная аневризма 8 4,9%

Осложнения при АГ 7 4,3%

Тяжелое соматическое заболевание 4 2,4%

Другое 4 2,4%

Всего 165 100%

У большинства больных операция была отложена по медицинским показаниям, сопряженным с высоким риском неблагоприятного исхода. Тактику ведения отложенных больных определяли в соответствии с основной причиной, по которой срочная операция была признана нецелесообразной.

Остальным больным операция была выполнена безотлагательно в сроки, соответствовавшие их поступлению в клинику.

Из 506 поступивших 454 больных были оперированы в пределах острого периода САК.

Ранние операции (0-3 сутки после САК) выполнены в 21,8% случаев. 52,6% больных оперированы в сроки, соответствующие формированию и максимальному развитию ангиоспазма (4 - 14 сутки). 23,6% больных оперированы через 14 и более суток после САК, когда преобладают репаративные процессы - рассасывание крови, регресс ангиоспазма.

По тяжести состояния оперированные больные достаточно равномерно распределились между II, III и IV стадиями. Число оперированных в I и V стадиях было одинаково невелико.

Больные, у которых операция по тем или иным причинам была отложена (165 наблюдений) могли быть затем оперированы на аневризме в пределах острого периода САК (113 больных), в холодном периоде САК (11 больных), либо операция вообще не проводилась, что в большинстве случаев было связано со смертью больного (41 наблюдение).

3. Ближайшие результаты лечения.

Исход заболевания среди всех поступивших в сроки через месяц после САК был следующим: выжило 79,9% больных, скончалось 16,4%. В целом больные с неблагоприятным исходом (смерть + вегетативный статус) составили 20,1%. Исход заболевания достоверно зависел от состояния по Н-Н при поступлении, существенно ухудшаясь по всем показателям у субкомпенсированных и декомпенсированных больных (III - V стадии по Н-Н).

Среди оперированных на аневризме в остром периоде выжили 89% больных. Послеоперационная летальность в среднем составила 11%, неблагоприятный исход - 14,1%. Эти цифры практически полностью соответствуют результатам наиболее крупных, в том числе, кооперативных исследований по хирургическому лечению больных в остром периоде САК (Kassell N., el al, 1990, Miyaoka M., et al, 1993, Hernesniemi J., et al, 1993, Ogilvy Ch., et al, 1998). Анализ динамики послеоперационной летальности за 5-летние периоды показал, что в 2000 -2005гг она была достоверно ниже по сравнению с предыдущим периодом (1995 -1999гг) - 8,2% и 15,1% соответственно. Общая летальность за это время практически не изменились (18% и 15,3% соответственно). С учетом стабильного соотношения больных по предоперационной тяжести состояния, эти данные позволяют говорить о том, что имеется тенденция к улучшению качества лечения больных в целом.

Временное или стойкое ухудшение неврологического статуса после операции в виде нарастания очаговых и/или общемозговых симптомов наблюдалось примерно в половине случаев, при этом преобладало обратимое нарастание общемозговых симптомов. Количество больных с необратимой неврологической симптоматикой увеличивалось по мере нарастания тяжести предоперационного состояния. При оценке в сроки 1 месяц после операции неврологические нарушения отсутствовали у 33% больных, у 18% были легкими и умеренными, у 34% - выраженными.

Среди не оперированных в остром периоде неблагоприятный исход в пределах острого периода САК был в 73% случаев. 16 больных пережили острый период. 7 из них были в последующем успешно оперированы на аневризме в холодном периоде САК.

4. Анализ летальности.

После операции скончалось 50 больных. В 76% случаев причиной летального исхода был отек и дислокация мозга, в 6% - тяжелые повреждения мозга при САК, в 6%

- разрыв после окутывания аневризмы или ее пришеечной части, в 4% -интраоперационые осложнения (табл 6).

Таблица 6.

Причины смерти оперированных на аневризме в острой стадии САК

Н-Нд/о I II III IV V Всего

Отек, дислокация мозга 1 1 14 21 1 38

Тяжесть повреждения мозга при кровоизлиянии 3 3

Разрыв не выключенной части аневризмы (окутывание) 1 2 3

Тромбоз ВСА (осложн. на операции) 1 1 2

Церебральные гнойно -воспалит, осложнения. 1 1 2

Инфаркт миокарда 1 1

Не ясно 1 1

Всего 1 2 17 25 5 50

Типичной причиной смерти больных, оперированных в I - IV стадиях, явилась ишемия, отек и дислокация мозга. Для этих больных было характерно наличие ангиоспазма различной степени выраженности в до - или послеоперационном периоде, однако в каждом конкретном случае можно было выявить ряд других факторов, которые являются факторами риска для развития или усугубления ишемии мозга (ВК артерий, падение АД, нарастающая анемия и др).

Ведущей причиной смерти больных, оперированных в V стадии по Н-Н, было тяжелое повреждение мозга после САК, что приводило к летальному исходу даже при условии не осложненного течения операции.

Среди не оперированных в острой стадии скончалось 36 больных (табл 7). Основной причиной смерти независимо от исходного состояния больного был повторный разрыв аневризмы (66%). Остальные больные погибли в результате ишемии, отека и дислокации мозга вследствие тяжелого ангиоспазма (19,4%) и тяжелых сочетанных повреждений мозга после САК (11%).

Причины смерти не оперированных в острой стадии .

н-н Отек, дислокац. мозга Осложнение при попытке операции Тяжелые повреждения мозга при САК Разрыв при отсрочке операции Разрыв у ожидающих операцию (0-2 сутки) всего

I - - - - 2 2

II - - - - 2 2

III - - - 1 1 2

IV 4 1 - 15 - 20

V 3 - 4 3 - 10

всего 7 1 4 19 5 36

5. Влияние различных факторов на послеоперационное течение и исход.

Большинство факторов, определяющих исход заболевания, по своему генезу являются следствием разрыва аневризмы и последующих осложнений САК (Рис. 1).

Рисунок 1.

Патогенетические механизмы неблагоприятных исходов САК.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ ИЗ АНЕВРИЗМЫ

Кровь и продукты ее распада в САП; ВМГ; ВЖК

Возраст

Артериальная гипертония Атеросклероз

Другие заболевания

* * * *

Наршение Прямое Нарушение

Ангиоспазм ауторег7ляции МК П0ВРме0™е циркуляции и

резорбции ликвора

Интраоперац. особенности

Послеоперац. ведение

Ишемия

Отек мозга Повышение ВЧД

Гидроцефалия

Кровоизлияние является пусковым механизмом для развития многочисленных взаимовлияющих патологических процессов в сосудистой системе мозга и системе ликворообращения, что, в свою очередь, приводит к нарушению функции как отдельных участков мозга, так и мозга в целом. Кроме того, немаловажное значение в исходе могут иметь преморбидные факторы (возраст, различные заболевания в анамнезе), а также церебральные и внецеребральные осложнения, возникающие в ходе лечения Выявление роли каждого отдельного звена этой сложной системы, как единственной причины плохого исхода, условно.

В процессе работы все анализируемые факторы были разделены по времени возникновения на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. Всего проанализирован 31 признак, характеризующий как клиническое состояние больного, так и результаты инструментальных исследований. С учетом цели исследования, основное внимание было уделено предоперационным факторам, что ни в коей мере не свидетельствует о второстепенном значении интра- и послеоперационных факторов в исходе болезни.

Состояние больного по шкале Н-Н и шкале \ZVFNS. Зависимость результатов операции от исходного состояния больного в соответствии со шкалой Н-Н имеет высокую степень достоверности (р <0,000) (табл. 8).

Таблица 8.

Состояние по Н-Н и исход операции на аневризме.

Н-Н при пост Исход в соответствии с ШИГ Всего больных

Хорошее восстановление Умеренный дефект Выраженный дефект Вегет. состояние смерть

1 22 68,7% 5 15,6% 4 12,5% 0,0% 1 3,1% 32

II 87 65,4% 23 17,3% 19 14,3% 2 1,5% 2 1,5% 133

III 38 29,2% 34 26,1% 39 30,0% 4 3,1% 17 11,5% 130

IV 3 2,2% 19 14,2% 80 59,7% 6 4,5% 25 19,4% 134

V 0,0% 1 4,3% 13 56,5% 3 13,0% 5 26,1% 23

Всего 152 33,5% 84 18,5% 154 33,9% 14 3,1% 50 11,0% 454 100%

Аналогичная достоверность получена и для шкалы WFNS. Точность прогнозирования вероятности того или иного исхода по этим шкалам сопоставима, хотя шкала Н-Н имеет более высокую чувствительность. Следует иметь в виду, что в основе обеих шкал лежит интегративная оценка клинического состояния больного. В соответствии с этим выявляются также достоверные различия в исходах в зависимости от очаговой и общемозговой симптоматики до операции (р < 0,000 для обоих показателей).

Возраст. При сопоставлении возрастных групп с 10-летним интервалом достоверных различий в исходах заболевания не выявлено, но при определении вероятности того или иного исхода в зависимости от возраста вероятность плохого исхода возрастает у больных старше 50 лет.

Артериальная гипертония в анамнезе. У больных с артериальной гипертонией в анамнезе число неблагоприятных исходов операции возрастает более чем в 2 раза по сравнению с нормотониками (17% и 7% соответственно). Исходы у не оперированных больных с артериальной гипертонией также хуже, хотя различия не столь существенны, как у оперированных больных. Эти данные еще раз подтверждают отрицательную роль артериальной гипертензии в исходе САК и операции, что обусловлено снижением возможностей адаптации на фоне изменений микрососудистого русла и нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в условиях сосудистой катастрофы (Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987).

Локализация аневризмы. Среди оперированных с аневризмами передней циркуляции наименьшее число плохих исходов (смерть + вегетативное состояние) отмечается при аневризмах СМА (8,8%), а наихудший результат имеют больные с аневризмами ПМА-ПСА и ВСА (15,3 и 14,9%). По степени инвалидизации в наихудшем положении находятся больные с аневризмами ПМА-ПСА, а хорошего восстановления чаще всего достигают больные с аневризмами ВСА. По выраженности неврологического дефекта на первом месте находятся больные с аневризмами СМА, что обусловлено наименее благоприятными условиями коллатерального кровоснабжения бассейна СМА и повреждением двигательных проводящих путей и речевых зон при паренхиматозном кровоизлиянии из аневризм этой локализации. Для аневризм задней циркуляции, оперированных в острой стадии САК, получены очень хорошие результаты в виде отсутствия летальных исходов и самого низкого уровня инвалидизации. Однако, при оценке этих данных необходимо учитывать, что среди больных этой группы показания к операции в остром периоде были существенно более

ограниченными, чем у остальных больных, как по тяжести состояния, так и по срокам операции.

Среди больных, не оперированных в рамках острого периода, уровень летальности также был наиболее высоким при аневризмах ПМА-ПСА (78%), а наиболее низким - при аневризмах СМА (33%). Больные с аневризмами ВСА и задней циркуляции имели сопоставимый уровень летальности (55% и 50% соответственно).

Таким образом, по совокупности всех показателей наихудшими следует признать исходы у больных с аневризмами ПМА-ПСА. Для аневризм СМА характерно развитие выраженного неврологического дефекта и сравнительно низкий уровень летальности, как при хирургическом лечении в остром периоде, так и при откладывании операции. Аневризмы ВСА характеризуются самым высоким уровнем исхода без неврологического дефекта при сопоставимой с аневризмами ПМА-ПСА послеоперационной летальности. Сопоставление результатов операций при аневризмах передней и задней циркуляции некорректно.

Распространенность САК. Различия в исходах операции в зависимости от распространенности САК имеют высокую степень достоверности (р<0,000). У большинства больных с хорошим исходом распространенность САК соответствовала 1-ой и 2-ой степени по Fisher, а у большинства с неблагоприятными исходами или смертью кровоизлияние сопровождалось образованием гематомы или прорывом в желудочки (4-ая степень по Fisher).

ВМГ и ВЖК являются определяющими при классификации САК по Fisher, однако в классификации не учитывается их объем. При оценке послеоперационных исходов у больных с ВМГ установлено, что наличие гематомы, независимо от ее объема, ухудшает исход: увеличивается число больных с неврологическими нарушениями, возрастает летальность и выход в вегетативное состояние. В целом среди больных с хорошим исходом не было гематомы у 81% больных, а среди умерших - у 42% больных. При больших гематомах отмечено возрастание числа летальных исходов по сравнению с небольшими и средними (26% и 19% соответственно), а также увеличение числа больных с выраженным неврологическим дефектом (59% и 41% соответственно). ВЖК также достоверно ассоциировано с неблагоприятными исходами. Среди больных с хорошим исходом ВЖК не было у 93,9% больных, в то время как среди умерших ВЖК было у 44,4% больных. Тем не менее, следует отметить, что даже при тампонаде желудочков возможно выживание больных. Так, из 12 больных с тампонадой 8 человек были оперированы на аневризме в условиях НВД

(6 - клипирование, 2 - спираль). 6 из этих больных выжили. Плохой исход для оперированных составил 37,5%, а смертность без операции - 75%. В то же время, все выжившие имели тяжелую степень инвалидизации (вегетативный статус или выраженный неврологический дефект).

Ангиоспазм. Не подлежит сомнению, что ангиоспазм является одним из основных факторов, влияющих на исход заболевания и операции. Основной задачей при анализе этого осложнения было установить, какие параметры его оценки позволяют прогнозировать исход заболевания.

Сопоставление последнего перед операцией измерения ЛСК и результатов операции не выявило достоверных отличий в исходах в зависимости от скорости кровотока. Аналогичные данные получены при делении выраженности предоперационного спазма относительно скоростного уровня, критического для развития очаговых симптомов (критический уровень - ЛСКсист в М1 СМА 280 - 310 см/сек), хотя при ЛСК выше критического уровня плохой исход наблюдался чаще. Следует учесть, что операция на фоне выраженного спазма была выполнена только у 10% больных, причем, начиная с 2000г, таких больных было всего двое. Операции могли быть отложены также у больных с нарастающим умеренным спазмом. Эти данные могут объяснить отсутствие достоверной зависимости исхода от предоперационной скорости кровотока.

По данным ТК УЗДГ, общее число больных с увеличением скорости кровотока после операции возросло с 72,3% до 95,4%, преимущественно за счет увеличения числа больных с показателями, характеризующими спазм, как выраженный - с 10,5% до операции до 48,2% после нее. Исследования в динамике и результаты последнего перед выпиской измерения ЛСК свидетельствовали о постепенной нормализации показателей скорости кровотока, что полностью соответствует закономерностям развития ангиоспазма. В то же время, сопоставление исходов заболевания и максимальной ЛСК после операции также не выявило достоверных отличий (табл 9). Тенденция к нарастанию неблагоприятных исходов (с 6,8% при легком спазме до 15,1% при выраженном) и уменьшению исходов без неврологического дефицита по мере нарастания спазма вполне отчетлива, тем не менее, больные без признаков спазма имеют сопоставимую летальность. Необходимо отметить, что причинами смерти двух больных, не имевших ангиоспазма ни до, ни после операции, были инфаркт миокарда и менинго - энцефалит.

Послеоперационная ТК УЗДГ и исход заболевания.

Хар-тика ангиоспазма п/о (по максимально му значению Усист в М1 СМА) Исход по ШИГ, кол-во б-ных, % Всего

Хорошее восст. Умеренн. дефект Выраженн. дефект Вегет. сост. смерть

Нет 7 (43,7%) 2 (12,5%) 5 (31,2%) (0,0%) 2 (12,5%) 16 (100%)

Легкий 16 (36,4%) 5 (11,4%) 20 (45,4%) 1 (2,3%) 2 (4,5%) 44 (100%)

Умеренный 36 (29,7%) 29 (24,0%) 42 (34,7%) 2 (1,6%) 12 (9,9%) 121 (100%)

Выраженный 49 (29,0%) 35 (20,7%) 59 (34,9%) 6 (3,5%) 20 (11,8%) 169 (100%)

Всего 108 (30,9%) 71 (20,3%) 126 (36,0%) 9 (2,6%) 36 (10,3%) 350 ( 100%)

Единственным параметром, достоверно связанным с исходом, оказался критический уровень кровотока после операции - при отсутствии спазма после операции преобладал хороший исход, при ЛСК ниже критического уровня преобладали исходы с отсутствием неврологических нарушений, умеренным или выраженным дефектом, а при ЛСК выше критического уровня преобладали исходы с выходом в вегетативный статус или смерть (р<0,01) (Рис. 2).

Рисунок 2.

Распределение исходов у оперированных больных в зависимости от скорости кровотока в М1 СМА относительно критического уровня.

(Исход: I |Исход: II (Исход: III (Исход: IV (Исход: V

Исход по ШИГ: I - выздоровление; V - смерть.

1 - нет ускорения кровотока. 2 - скорость кровотока ниже критического уровня. 3 -скорость кровотока выше критического уровня.

Таким образом, из всех использованных допплерографических характеристик ангиоспазма, наиболее точной для прогноза исхода является послеоперационная ЛСК при ее градации относительно критического уровня. Отсутствие четкой прогностической значимости предоперационных показателей ТК УЗДГ для исхода операции, как уже сказано выше, может быть связано с отсрочкой операции при выраженном спазме. Определенное значение могут иметь и дефекты измерений, связанные с недооценкой влияния различных физиологических и технических параметров на показатель ЛСК. Необходимо учитывать также, что нельзя ставить знак равенства между ЛСК и церебральной перфузией, которая, помимо ангиоспазма, зависит от ряда факторов (ВЧД, АД, состояние ауторегуляции мозгового кровотока; состояние коллатерального кровотока и др.). Следует учитывать также, что больные получали медикаментозную терапию, направленную на минимизацию спазма и его последствий.

Несмотря на полученные результаты, предоперационная ТК УЗДГ остается крайне важным инструментом в оценке больных, так как является по существу единственным неинвазивным методом, позволяющим судить о состоянии церебральной гемодинамики. Исследования в динамике имеют важное значение, так как позволяют судить о степени возрастания ЛСК и о достижении критического уровня, при котором наиболее вероятен переход бессимптомного спазма в симптоматический и который является признаком, достоверно ассоциированным с исходом.

Вместе с тем, для повышения прогностической значимости метода ТК УЗДГ необходимо учитывать возможные причины искажения результатов и использовать различные дополнительные критерии, позволяющие точнее характеризовать состояние кровотока с помощью допплерографии (относительные показатели кровотока, реактивность сосудов, объемный кровоток), а также проводить сопоставление с исследованиями мозгового .кровотока.

Отек мозга. Сопоставление числа больных с отеком мозга до и после операции показывает существенное увеличение этого показателя - с 68,3% до 85,5%. Наиболее существенно при этом увеличивается число больных с выраженным отеком - с 12,7% до 44,2%. Отличительной чертой отека мозга после операции является его латерализация.

Исследования в динамике показывают, что ишемический отек может регрессировать полностью, либо на его месте формируется типичный очаг ишемии.

Связь до - и послеоперационного отека мозга с исходом операции на аневризме статистически достоверна (Рис. 3, 4).

Рисунок 3.

Исходы операции у больных с разной степенью предоперационного отека мозга.

100%......

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

-4- 18 13 7

п 6

26 44 37 ■ V

26 ■ IV

■ III

59 24 21 ■ II ■ I

35 14 5 4

+ ++ +++

Рисунок 4.

Исходы у больных с разной степенью послеоперационного отека мозга.

100% 90% 80% -70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

+ ++ +++

Для рисунков 3 и 4: Шкала абсцисс - выраженность отека мозга («-» - нет; «+++» - выраженный).

Арабские цифры - количество больных, римские - исход го ШИГ (I - выздоровление, V - смерть).

При операциях, выполненных на фоне отека мозга, исход хуже как по показателю летальности, так и по количеству больных с тяжелым неврологическим дефектом. Это различие особенно отчетливо для выраженного отека: исходы при

— 14 25 4 30 40

12

12 22 * V

64

19 22 ■ IV ■ III ■ II ■ I

20 17

18 16

выраженном предоперационном отеке достоверно отличаются от исходов при других степенях отека.

При сопоставлении послеоперационного отека и исхода получены сходные данные. Обращает внимание факт, что при легком и умеренном отеке после операции исходы лучше, чем при аналогичных изменениях до операции. Статистически достоверное отличие исходов в зависимости от послеоперационного отека подтверждается только для выраженного отека. Эти данные показывают, что легкий и умеренный отек до операции прогностически более значим, чем отек такой же степени после операции.

Ишемия. Ишемия мозга является закономерным следствием ангиоспазма. В то же время, спазм не может считаться единственным патогенетическим механизмом этого осложнения. Существует целый ряд факторов, которые способствуют его развитию, как в условиях ангиоспазма, так и при его отсутствии. К ним относятся все факторы, приводящие к снижению перфузионного давления, оксигенации крови, локальному интраолерационному снижению МК (временное клипирование сосуда, выключение сосуда из кровотока, тракция мозга) и др.

Количество больных с очагами ишемии после операции возросло с 11,8% до 57,3%, а с распространенными очагами - с 3,4% до 19,5%.

Определение достоверности различий в исходах лечения показало, что как пред, так и послеоперационная ишемия влияют на исход. Значение предоперационной ишемии проявляется главным образом в выраженности послеоперационного дефекта и никак не отражается на послеоперационной летальности (р<0,01). Послеоперационная ишемия и ее выраженность ассоциированы как с уровнем неврологического дефекта, так и со смертью больного. Среди больных, не имеющих неврологического дефекта, у 72% очаги ишемии отсутствовали, а при выраженной ишемии хороший исход был только у 1 больного (1,3%). Среди больных с летальным исходом распространенные очаги ишемии выявлены в 44% случаев, а при исходе в вегетативный статус - в 56% случаев.

Гидроцефалия. Анализ распространенности и выраженности гидроцефалии до и после операции показал, что общее число больных с этим осложнением сохраняется примерно на одном уровне (23,1% и 27% соответственно). В то же время, в послеоперационном периоде число больных с выраженной гидроцефалией возросло примерно в 2 раза - с 4,6% до 8,4%. Эти цифры отражают известный факт отсроченного формирования арезорбтивной гидроцефалии после САК.

Получены статистически достоверные различия в исходах для больных без гидроцефалии и с гидроцефалией, как до операции, так и после нее. При этом гидроцефалия до операции была ассоциирована как с выраженностью послеоперационного неврологического дефекта, так и с уровнем летальности, которая при отсутствии гидроцефалии составила 15,6%, а при выраженной гидроцефалии -33%. Последнее, наиболее вероятно, обусловлено тем, что предоперационная гидроцефалия в большинстве случаев связана с ВЖК.

Послеоперационная гидроцефалия была достоверно ассоциирована с выходом в вегетативный статус - гидроцефалия была у 69% таких больных, а среди других исходов эта цифра не превышала 30%.

Эти данные соответствуют представлениям как о сроках формирования арезорбтивной гидроцефалии, так и о ее клинических проявлениях.

Рецидивы САК. При сопоставлении исходов операции у больных с единственным кровоизлиянием и у больных с рецидивирующим кровоизлиянием с коротким межрецидивным периодом существенных различий не выявлено -неблагоприятные исходы встречались с одинаковой частотой.

Можно отметить лишь некоторое увеличение исходов с выраженным дефектом и соответственное уменьшение благоприятных исходов у больных с повторными САК. Эти данные свидетельствует о том, что, если больной пережил повторное САК и его состояние позволило провести операцию, вероятность летального исхода после операции та же, что и при единственном САК, а вероятность развития выраженного неврологического дефекта повышается.

Срок после САК. Определение оптимального срока операции после САК было и остается одним из наиболее обсуждаемых вопросов лечения больных в остром периоде.

Сопоставление послеоперационных результатов по уровню неблагоприятных исходов показало, что наихудшие исходы были у оперированных на 0 - 3 сутки: летальность 16,2%, вегетативный статус 4,0%. У больных, оперированных на 4 - 7 и 8 -14 сутки, эти показатели несколько лучше: летальность 12,4% и 11,8% соответственно, вегетативный статус - 3,9% и 3,4% соответственно. Наилучшими являются исходы при операциях позже 15 суток - летальность 3,7%, выход в вегетативный статус - 0,9% .

Операции на 0 - 3 сутки уступают всем остальным группам и по числу функционально благоприятных исходов (хорошее восстановление + умеренный дефект) (Рис. 5).

Рисунок 5.

Исходы хирургических вмешательств (по ШИГ) в зависимости от сроков операции и состояния по Н-Н.

ь 40,00% 34,48% Ш| П« [1 [1

1+Н III IV V н&н 4-7 сутки

Щр| 2.50% Ш И6% J ^ °т

8-14 сутки 15 - 30 сутки

Цветом отмечены исходы по ШИГ, где 1- хороший исход, 5 -смерть.

При операциях в I - II стадии по Н-Н исходы не зависят от срока операции как по уровню летальности, так и по степени инвалидизации больных (р=0,79). Уровень летальности в этих группах не превышает 3,2%, вегетативный статус - не выше 2,2%, а уровень хороших исходов колеблется от 58,1% у оперированных на 0 - 3 сутки до 74% при операции на 8 -14 сутки.

При операциях в III стадии по Н-Н уровень летальности возрастает во всех группах, но в наибольшей степени - у оперированных на 0 - 3 сутки - до 22,6%, при летальности на 4 - 7 сутки - 8,2%, на 8 -14 сутки - 9,7%. Самый низкий уровень плохих исходов сохраняется при операциях позже 15 суток после САК - летальность 5,3%. Неврологические нарушения различной степени также чаще отмечаются у больных при операциях на 0 - 3 сутки - только 19,3% выписаны с хорошим результатом, против

32,6% и 38,7% оперированных на 4 - 7 и 8 -14 сутки. В то же время, при статистической обработке данных достоверных различий в исходах в зависимости от дня операции для оперированных в III стадии не получено (р=0,23).

При операциях в IV стадии по Н-Н наихудшие результаты получены для операций на 4 - 7 сутки - летальность 34,5%, вегетативный статус - 10,3%. У оперированных на 15 - 30 сутки летальность составляет только 4,6%. Функциональный исход у больных IV стадии был плохим, независимо от срока операции - хороший результат не превышал 3,7%, то есть практически все больные выписаны с той или иной степенью неврологического дефекта. Для больных IV стадии различия в исходах в зависимости от срока операции достоверны (р=0,01).

При оценке операций в V стадии необходимо учитывать, что практически все оперированные - больные с большими ВМГ и/или тампонадой желудочков. Из 10 оперированных на 0 - 3 сутки скончался 1 больной (10%), а при операциях на 4 - 7 и 8 - 14 сутки летальность составила 40% и 100% соответственно. При операциях на 15 -30 сутки все больные остались живы. Различия по группам достоверны (р=0,02). В то же время, только один больной после операции в V стадии выписан с умеренным неврологическим дефектом. Остальные были либо в вегетативном состоянии, либо с выраженными неврологическими расстройствами.

Таким образом, риск летального исхода для больных I - II стадии по Н-Н одинаков, независимо от срока операции, и является самым низким среди всех групп. Функциональные исходы у больных I - II стадий несколько лучше при операциях позже 8-х суток. Начиная с III стадии по Н-Н, послеоперационная летальность существенно возрастает, причем это особенно отчетливо проявляется при операциях на 0 - 3 сутки, хотя при статистической обработке различия в зависимости от срока операции недостоверны. Функциональный исход при операциях в эти сроки также хуже. Возможным объяснением такого результата может служить то, что операции в первые трое суток чаще проводятся на фоне отека мозга. Кроме того, для этих больных неизвестно, какова будет в последующем степень выраженности ангиоспазма. Максимальное число летальных исходов и выхода в вегетативное состояние наблюдается при операциях у больных IV стадии по Н-Н на 4 - 7 сутки после САК. При операциях в V стадии по Н-Н шансов выжить больше у больных при операциях на 0 -3 сутки и после 15-х суток, но хорошее восстановление после операции маловероятно.

Временное клипироеание сосудов на операции. Среди интраоперационных факторов, которые могут влиять на исход операции, наибольшее внимание уделяют ВК

артерий, так как оно широко используется в хирургии аневризм, имеет самое непосредственное отношение к кровоснабжению мозга и может быть достаточно точно характеризовано. Сопоставление частоты развития ишемических очагов в зависимости от использования ВК показывает, что ишемия после операции на аневризме может формироваться как при отсутствии ВК сосудов (48,7%), так и при его использовании, но в последнем случае вероятность развития ишемии возрастает, особенно при вынужденном кпипировании артерий (72,0%).

При сопоставлении исходов в группах больных с ВК и без него статистически достоверных различий не получено. Исходы у больных без ВК и с ПВК также не отличаются. При ВВК исходы хуже как по числу больных с выраженным дефектом, так и по уровню летальности, но эти различия статистически недостоверны. Тем не менее, при дискриминантном анализе факт ВВК оказался значимым для исхода операции. Очевидно, что при ВК имеет значение не сам факт выключения сосуда, а его длительность, которая при ВВК в среднем в два раза больше, чем при ПВК.

Анализ времени выключения сосуда показал, что по мере нарастания длительности ВК число неблагоприятных исходов увеличивается (табл. 10).

Данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев больной может переносить ВК длительностью более 20 минут без развития каких-либо осложнений. Тем не менее, границей дозволенного ВК следует считать 10 минут.

Таблица 10.

Исходы при различной длительности временного клипирования сосудов

Длительность Исход по ШИГ, кол-во б-ных, (%)

ВК, мин. Полное восст. Умерен, дефект Выраж. деффект Вегетативн. Состояние Смерть Всего

59 41 71 8 18 197

1 -10 29,9% 20,8% 36,0% 4,1% 9,1% 100%

11 7 13 1 6 38

11 -20 28,9% 18,4% 34,2% 2,6% 15,8% 100%

4 1 7 - 5 17

>20 23,5% 5,9% 41,2% 0,0% 29,4% 100%

74 49 91 9 29 52

Всего 29,4% 19,4% 36,1% 3,6% 11,5% 100%

Эндоваскулярные вмешательства (выключение аневризмы отделяемыми спиралями) в остром периоде были выполнены у 24 больных, в связи с чем сопоставления результатов этих операций с результатами прямых вмешательств не проводили. Больные, которым выполнены операции окклюзии аневризмы

отделяемыми спиралями, до операции отличались от основной группы по двум показателям: значительному преобладанию крупных и гигантских аневризм и аневризм развилки основной артерии. По всем остальным характеристикам предоперационного статуса и по срокам операции они соответствовали общей группе.

Эндоваскулярные операции были сопряжены с достаточно высоким риском интраоперационных осложнений, которые в основном были связаны с манипуляциями в слазмированных сосудах, и, в редких случаях, с техническими проблемами. Как и в случае прямых вмешательств, дифференцировать причины послеоперационного ухудшения состояния больных было сложно, так как факторы операционной травмы и осложнения САК в остром периоде развиваются параллельно.

Исходы заболевания после эндоваскулярных операций в целом соответствовали таковым при прямых вмешательствах. Послеоперационная летальность составила 16,6%.

б. Определение наиболее информативных факторов для прогнозирования исхода.

Двумерный анализ подтвердил достоверность известной из клинического опыта связи многих факторов с исходами заболевания и операции. Из 31 проанализированного пред- интра- и послеоперационного фактора достоверная связь с исходом установлена для 27. Несомненно, что оставшиеся вне анализа факторы, особенно касающиеся проблемы ВЧГ и различных моделей медикаментозной терапии, имеют существенное значение для результатов лечения.

При выявлении совокупности факторов, имеющих наибольшее значение для прогнозирования исхода (дискриминантный анализ), установлено, что среди предоперационных такими факторами являются: состояние по Н-Н до операции, срок операции после САК, массивность САК в соответствии с классификацией Fisher, срок поступления, наличие и выраженность очаговой симптоматики и выраженность общемозговой симптоматики.

Таким образом, на первое место вышли признаки, характеризующие клиническое состояние больного, массивность кровоизлияния, которая является первопричиной последующих изменений в цереброваскулярной системе, и сроки поступления и операции, которые тесно связаны между собой и имеют прямое отношение к этапности и степени выраженности патологических процессов в цереброваскулярной системе.

Точность прогноза по совокупности наиболее информативных признаков оказалась достаточно низкой - она составила в среднем только 60%. Добавление

других признаков, каждый из которых в отдельности связан с исходом, практически не отражалось на точности прогноза. Наиболее точно можно прогнозировать исход при Н-Н I, II и 1-ой степени САК по Fisher - при такой совокупности точность прогноза (скорее всего, больной выживет и не будет иметь неврологического дефекта) повышается до 79%. На втором месте по точности прогноза стоит сочетание Н-Н III - V при отсутствии операции (скорее всего, больной умрет) - точность прогноза 76%. На третьем месте -сочетание Н-Н III - V у больного с очаговой симптоматикой от умеренной до выраженной - скорее всего, больной выживет с грубым дефектом, точность прогноза 67%. Если больной оперирован в III - V стадии при отсутствии очаговой симптоматики, точность прогноза снижается примерно до 50%.

Таким образом, математически подтверждено известное по экспертной оценке правило, что прогнозирование исхода операции по предоперационным признакам является наиболее точным у компенсированных больных при небольшом по объему САК, а наиболее сложными для прогноза являются больные III - V стадии при отсутствии очаговых симптомов.

При прогнозировании исхода у оперированных больных с учетом до- интра- и послеоперационных факторов наиболее значимыми для прогноза вновь оказались клинические показатели - состояние больного по Н-Н до операции и динамика и выраженность очаговых и общемозговых симптомов после операции. Точность прогноза исхода по этим показателям возрастает в среднем до 77%.

Набор признаков, определяющих послеоперационную динамику общемозговой или очаговой симптоматики, в значительной степени совпадает. Общим для этих групп были: Н-Н до операции, распространенность САК по Fisher, артериальная гипертония в анамнезе, локализация аневризмы, день операции, предоперационная ишемия. Помимо этого, для развития общемозговой симптоматики имели значение отек, дислокация и наличие ВМГ до операции, ангиоспазм по результатам ангиографии до операции, вариант ВК на операции. Для развития очаговой симптоматики имел значение возраст больного.

7. Исходы при отсрочке операции по медицинским показаниям.

Ангиоспазм являлся самой частой причиной выжидательной тактики. По тяжести состояния эта группа больных характеризовалась преобладанием больных в III - IV стадиях по Н-Н (77,7%), поступивших на 4 — 14 сутки. Большинство отложенных в связи с ангиоспазмом были оперированы в сроки от 15 до 30 суток после САК (51,4%), и на 8 - 14 сутки (34,9%). Результаты операции соответствовали таковым в

группе поступивших и оперированных после 15 суток САК, как по уровню летальности, так и по функциональным исходам - ранняя послеоперационная летальность составила 4,0%, а исход с выраженным неврологическим дефектом - 55%.

Без операции умерли 8 человек, 1 остался в вегетативном состоянии. Причиной смерти в процессе ожидания операции в большинстве случаев послужило повторное САК.

Таким образом, в данной группе доля неблагоприятных исходов после операции составила 6,7%, а общая летальность - 13,2%, что не превышает показатель общей летальности по группе в целом.

Сочетанная патология стала причиной отсрочки операции у 39 больных, имевших более одного фактора, обусловливающего тяжелое состояние (ВМГ, ВЖК, ангиоспазм, соматические осложнения). Тактика ведения больных этой группы зависела от выраженности тех или иных осложнений. Помимо консервативной терапии, в период выжидания выполнялись различные паллиативные операции - установка НВД, шунтирующие операции, декомпрессивная трепанация черепа.

Состояние 12 больных из этой группы в процессе консервативного лечения улучшилось и они были оперированы в пределах острого периода, но результаты этих операций нельзя считать удовлетворительными: 33% больных имели неблагоприятный исход, 58% - выраженную инвалидизацию. Среди не оперированных смерть наступила в 81% случаев: в 10 - в результате повторных САК, в 12 - вследствие повреждения мозга после первичного САК. Общая летальность, таким образом, составила 64%. Трое больных пережили острый период и были оперированы в холодном периоде с исходами в виде тяжелой инвалидизации или вегетативного статуса.

Таким образом, доля неблагоприятных послеоперационных исходов в этой группе была в 2,5 раза выше, чем по группе в целом, а общая летальность превышала аналогичный показатель по группе в целом в 3 раза.

Результаты лечения «отсроченных» больных позволяют заключить, что откладывание операции по причине выраженного спазма у больных Ш-1\/ стадии по Н-Н приводит к снижению послеоперационной летальности и не сопровождается повышением общей летальности по сравнению с группой в целом, что делает данную тактику оправданной. У больных с сочетанием нескольких осложнений САК, находящихся в тяжелом состоянии, исходы операции остаются неблагоприятными, а риск смерти без операции - очень высоким. Прогнозирование исхода у каждого

конкретного больного при отсрочке операции практически невозможно, что связано с непредсказуемостью и отсутствием возможности предотвратить повторное САК. 8. Отдаленные результаты операций в острой стадии САК (катамнез).

Короткий период пребывания большинства больных в стационаре после операции был недостаточен для оценки степени восстановления церебральных функций после острого повреждения. Для более точных представлений об исходе заболевания, бытовой и социальной адаптации больных, были проведены катамнестические исследования. Катамнез собран у 168 больных (64,9% выписавшихся, находившихся на лечении в 1995-2001 гг).

60,6% опрошенных предъявляли разнообразные жалобы: головные боли, повышение артериального давления, головокружения, утомляемость, раздражительность, страх повторения заболевания, снижение памяти, чувство растерянности в незнакомой обстановке и др. У 5 больных (3,2%) с аневризмами ПМА-ПСА развились пароксизмальные или стойкие вегетативные нарушения. У 7 больных (4,5%) появились эпилептические припадки.

Объективные неврологические симптомы различных модальностей, отмечавшиеся при выписке у 63,7% больных, сохранялись у 43,6%, больных, но в отдаленном периоде преобладали легкие и умеренные расстройства (табл.11).

Таблица 11.

Сравнительная характеристика неврологических нарушений в ближайшем и отдаленном периоде после САК и операции.

неврологические нарушения Катамнестическая группа

На момент выписки (%) На момент опроса(%)

нет 61 (36,3%) 86 (55,5%)

легкие и умеренные 46 (27,4%) 54 (34,8%)

выраженные 61 (36,3%) 15(9,7%)

Всего 168 (100%) 155 (100%)

Регресс неврологических нарушений в позднем послеоперационном периоде касался всех основных неврологических функций: памяти, расстройств в эмоционально-волевой сфере, речи, движений и чувствительности.

Степень восстановления неврологических нарушений зависела, как и ближайшие результаты лечения, от предоперационного состояния больного: среди

оперированных в III стадии по Н-Н количество больных с выраженным дефектом оставалось примерно в два раза выше, чем среди оперированных в 1-11 стадиях, а среди оперированных в IV-V стадиях - в 2 раза выше, чем при операциях в III стадии. Количество больных с выраженными стойкими неврологическими нарушениями после операций в IV-V стадиях достигает 60%. Помимо предоперационного состояния, неблагоприятным фактором для последующего восстановления является локализация аневризмы в бассейне СМА. Среди больных с умеренными и выраженными неврологическими нарушениями больные с аневризмами СМА составили 37,5%, в то время как среди всех оперированных - 17,3%. Среди больных с выраженными неврологическими дефектами отмечен высокий процент больных с ВМГ - 40%, в то время как среди больных с отсутствием или легкими дефектами таких больных было только 3,7%.

Среди опрошенных оказалось 12 человек, которым в период пребывания в институте были выполнены шунтирующие операции по поводу арезорбтивной гидроцефалии. Длительность катамнеза у этих больных составила от 1 года до 6 лет. Пять из них на момент опроса практически не имели неврологических дефектов и вели независимый образ жизни, двое вернулись к работе. У двух больных инвалидизация была обусловлена умеренными двигательными нарушениями, не связанными с гидроцефалией. У 5 больных сохранялись нарушения высших корковых функций.

Анализ бытовой и социальной адаптации больных показал, что полная бытовая адаптация, то есть возможность вести независимый образ жизни, включая самообслуживание, приготовление пищи, покупки в магазине, поездки в городском транспорте, достигнута у 80,7% больных. 14 больных (9%) на момент опроса имели ряд ограничений в выполнении перечисленных функций и нуждались в непостоянной помощи. 9 больных (7,1%) полностью зависели от окружающих, но находились в домашних условиях. К работе или учебе вернулось 42% больных. При этом только 46 человек смогли вернуться к прежней работе, что составляет 39,6% от 116 человек, работавших до операции. 12% больных были вынуждены перейти на более простую работу. Какая-либо работа в связи с последствиями основного заболевания стала невозможна для 23,2% больных (Табл. 12).

Анализ причин инвалидизации показал, что ограничения как в бытовой, так и в трудовой адаптации могут быть в равной мере обусловлены двигательными, речевыми или психическими расстройствами. Уровень адаптации не всегда имеет прямую зависимость от выраженности неврологического дефекта. Нередко нарушения,

которые оцениваются врачом как «легкие», особенно касающиеся когнитивной и эмоционально-волевой сферы, могут создавать значительные трудности для адаптации в быту или обществе и являться источником дополнительных нагрузок для родственников больного.

Ограничения в трудовой деятельности в гораздо большей степени зависят от незначительных нарушений, а часто даже от функциональных расстройств, чем ограничения в быту.

Таблица 12.

Бытовая адаптация больных в отдаленном периоде после САК и операции.

Степень адаптации в быту Количество больных %

Независим от окружающих в повседневной жизни 125 80,7%

Обслуживает себя, но нуждается в непостоянной помощи 14 9,0%

Значительные ограничения в повседневной жизни, нуждается в постоянном наблюдении и помощи. 5 3,2%

Полностью зависит от окружающих 6 3,9%

Частично или полностью зависит от окружающих в связи с другим заболеванием 5 3,2%

Всего 155 100%

Таким образом, катамнестические данные свидетельствуют о том, что большинство больных, перенесших САК и операцию на аневризме в остром периоде и имевших после операции различные неврологические нарушения, в том числе, выраженные, после восстановительного периода могут быть полностью независимы в повседневной жизни и продолжать работу и учебу.

ВЫВОДЫ

1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, как по клиническому состоянию, так и по показателям инструментальных исследований. Тяжесть состояния зависит от распространенности кровоизлияния и последующей динамики и сочетания основных патологических процессов в цереброваскулярной системе, в первую очередь, отека мозга и ангиоспазма. При классификации больных по шкале Н-Н или УУЯМБ в одну группу могут

быть отнесены больные с различным сочетанием и выраженностью патологических процессов. Оценка этих процессов и их развития во времени имеет решающее значение при определении тактики ведения больного.

2. Исход операции на аневризме в острой стадии САК достоверно зависит от многих преморбидных, предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей, как клинических, так и инструментальных. Наиболее прогностически значимыми являются: вариант и распространенность кровоизлияния, состояние по Н-Н или WFNS, срок операции после САК. Точность прогноза исхода операции по этим факторам составляет в среднем 60%. Добавление менее информативных факторов не изменяет точность прогноза в целом, однако любой из факторов может оказать решающее влияние на исход в каждом конкретном случае. Наиболее точный прогноз возможен у больных в I - II стадии по Н-Н при небольшом по объему САК (точность 79%). Наиболее сложными для прогнозирования исхода являются больные III - V стадии по Н-Н при отсутствии очаговых симптомов (точность 50%).

3. Основной причиной смерти больных, оперированных в I - IV стадии по Н-Н, является отек и дислокация мозга вследствие ишемии. В основе развития ишемии лежит комплекс причин, среди которых ведущая роль принадлежит нарастающему после операции ангиоспазму. Ишемические осложнения чаще развиваются при ЛСК в М1 СМА, соответствующей выраженному ангиоспазму, однако могут возникать на фоне ЛСК, соответствующей умеренному и легкому ангиоспазму. Решающее влияние на переход бессимптомного ангиоспазма в симптоматический могут оказывать различные интра- и послеоперационные факторы. Основной причиной смерти больных, оперированных в V стадии, являются тяжелые предоперационные повреждения мозга.

4. Показания к операции в острой стадии САК должны быть строго индивидуализированы. Показаниями к операции следует считать: I - II стадии по Н-Н независимо от срока после САК; III-IV стадии по Н-Н в сроки от 14 суток после САК. У больных III-IV стадии при отсутствии или легкой степени ангиоспазма проведение операции на 0 - 3 сутки после САК требует контроля ВЧД и превентивного использования всех возможностей лечения ишемии в послеоперационном периоде. У больных III-IV стадии при поступлении на 4-7 сутки после САК и при наличии спазма, начиная с умеренного, от операции следует воздержаться. В V стадии операция показана только при наличии больших ВМГ. В этих случаях операция наиболее эффективна при максимально ранних вмешательствах.

5. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме позволяет существенно снизить послеоперационную летальность без повышения общей летальности. Длительность отсрочки зависит от показателей ТК УЗДГ: операция может быть выполнена при снижении скорости кровотока до соответствующей легкому спазму, либо при ее стабилизации на уровне умеренного спазма в течение нескольких дней, но не ранее 7-х суток после САК.

6. За анализируемый период послеоперационная летальность в ближайшие сроки после операции составила в среднем 11%. Дифференцированный подход к определению показаний к операции позволил достоверно снизить послеоперационную летальность за периоды 1995-1999 и 2000-2005гг с 15,1% до 8,2% при незначительном снижении общей летальности — 18% и 15,3% соответственно.

7. Влияние ВК сосудов на исход операции опосредовано длительностью выключения сосуда. Ухудшение исходов отмечается при длительности ВК более 10 минут. Средняя продолжительность одного ВК при интраоперационном разрыве аневризмы в 2 раза выше, чем при превентивном ВК, и превышает 10-минутный уровень.

8. Хирургическое лечение больного в остром периоде САК в зависимости от имеющихся осложнений должно включать различные дополнительные операции: удаление ВМГ, наружное вентрикулярное дренирование желудочков, декомпрессивную трепанацию черепа, шунтирующие операции на ликворной системе. Эти операции по показаниям могут быть выполнены до, одновременно или после операции на аневризме. Необходимость дополнительных операций обосновывает лечение больных с САК в специализированной нейрохирургической клинике.

9. Катамнестические данные свидетельствуют, что восстановление церебральных функций после САК и операции на аневризме продолжается в течение длительного времени. Неблагоприятным для восстановления следует рассматривать выход в вегетативный статус в ближайшие сроки после операции: подавляющее большинство таких больных в последующем погибают либо остаются глубокими инвалидами. Среди больных с другими вариантами ближайших исходов по прошествии реабилитационного периода большинство полностью независимы в повседневной жизни (81%), а многие возвращаются к работе и учебе (42%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с подтвержденным инструментальными методами САК должны быть в ускоренном порядке обследованы на предмет выявления источника кровотечения. Для выявления источника кровотечения предпочтительны неинвазивные методы ангиографии. При проведении ангиографии необходимо исследование всех сосудистых бассейнов. При невозможности полного обследования в связи с тяжестью состояния, оно должно быть дополнено после операции. При выявлении аневризмы необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о тактике ведения больного.

2. При решении вопроса о тактике ведения больного с аневризматическим САК необходимым минимумом является оценка состояния по шкале Н-Н или WFNS, КТ, ангиография или ТК УЗДГ с определением выраженности ангиоспазма. В случае отсрочки операции необходима ежедневная оценка клинического состояния и динамики ангиоспазма, повторная КТ при ухудшении состояния больного.

3. При положительном решении вопроса об операции последняя должна быть выполнена без промедления.

4. У больных с выраженным спазмом целесообразно отложить операцию. При отсрочке операции следует использовать антифибринолитическую терапию, как единственную возможность предотвращения повторного кровотечения.

5. В ходе прямого хирургического вмешательства необходимо учитывать, что мозг больного в остром периоде САК значительно более чувствителен к хирургической травме. В связи с этим необходимо использовать максимально щадящие способы доступа к аневризме с ограничением тракции мозга, использованием методов релаксации (маннитол, выведение ликвора) и защиты мозга от ишемии. При использовании временного превентивного клипирования сосудов необходимо минимизировать длительность выключения сосудов из кровотока с учетом особенностей коллатерального кровообращения. Риск ишемических осложнений в целом возрастает при длительности ВК более 10 минут.

6. В послеоперационном периоде практически все больные имеют риск развития как локальной, так и диффузной ишемии и отека мозга, включая больных, оперированных в I - II стадиях по Н-Н. Наибольший риск развития этих осложнений имеют больные III - V стадий при операциях в 0 - 7 сутки после САК. У этих больных необходимо использовать «опережающее» лечение, включающее комплекс мер по защите мозга от ишемии и борьбой с отеком мозга до развития клинических

проявлений этих осложнений, с использованием мультимодального контроля состояния цереброваскулярной системы.

7. При невозможности проведения операции в связи с тяжелым состоянием больного должен быть решен вопрос о необходимости выполнения паллиативного вмешательства (НВД, удаление ВМГ, декомпрессивная трепанация, шунтирующие операции на ликворной системе). Консервативное лечение тяжелых больных, не подлежащих операции на аневризме, должно проводиться в условиях специализированных ПИТ или отделений реанимации в условиях мониторинга гомеостаза и функционального состояния цереброваскулярной системы (ВЧД, КТ, УЗДГ).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. К характеристике стволовых нарушений у больных в острой стадии разрыва аневризм церебральных сосудов. / Белоусова О.Б. // В кн: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Таллинн, 1984, 2-21.

2. Динамическое исследование стволовых вызванных потенциалов у больных с аневризмами сосудов головного мозга. / Белоусова О.Б. II Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 1985,1,. 38-42.

3. Клинико-физиологическая характеристика стволовых нарушений при коматозных состояниях. / Шахнович А.Р., Дубова С.Б., Белоусова О.Б., Разумовский А.Е., Томас Д.Г., Милованова Л.С. //Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 1986, 4,7-14.

4. Обоснование показаний к хирургическому вмешательству в острой стадии разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга. / Мякота А.Е., Белоусова О.Б. // Материалы IV Всесоюзного съезда нейрохирургов, Ленинград, 1988, 137 - 138.

5. Timing of aneurysm surgery: indications and results. / Myakota A.E., Belousova O.B., Filatov Yu.M., Shachnovich A. R. // 9th European congress of neurosurgeons, Moscow, 1991, 13.

6. Prognostic significance of dynamic investigation of cerebral angiospasm in subarachnoid hemorrhage. / Shachnovich A.R., Dausheva A. A., Myakota A. E., Belousova О. B. 119th European congress of neurosurgeons, Moscow, 1991, 7.

7. Predicting outcomes of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage/ Shachnovich A., Dausheva A., Pliushcheva N., Filatov Yu., Myakota A., Belousova О. II Recent Advances in neurosonology, Exc. Medica, 1992,161 - 163.

8. Тактика лечения гидроцефалии у больных после внутричерепных кровоизлияний. / Белоусова О.Б., Мякота А.Е., Буклина С.Б., Торботряс Н.Л. // Материалы I Всероссийского съезда нейрохирургов, 1995, Екатеринбург, 354.

9. Прогнозирование ишемических осложнений, обусловленных церебральным артериальным спазмом после субарахноидальных кровоизлияний. I Даушева А.А., Белоусова О.Б., Мякота А.Е., Тиссен Т.П., Сазонова О.Б., Шишкина Л.В. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, 1996, 2, 6-10.

10. Posthemorrhagic hydrocephalus: time course and indications for shunting procedures. / Beloussova O.B., Myakota A.E., Scherbakova E.Ya. II 7th Congress of Baltic Neurosurgical Association, Vilnius, 1997,17.

11. Prediction of delayed cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. / Dausheva AA, Beloussova OB, Filatov Yu, Eliava Sh, Oganesian К. II In: 6th International Conference on Cerebral Vasospasm, Sydney, 1997, 254 - 255.

12. Послеоперационный мониторинг внутричерепного давления у больных в остром периоде аневризматического кровоизлияния. / Элиава Ш.Ш., Оганесян К.Г., Даушева А.А., Золотухин С.П., Белоусова О.Б. и др II Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, 1998, 3, 15-19.

13. Церебральная гемодинамика и метаболизм в острой стадии разрыва аневризм головного мозга. / Промыслов М.Ш.. Шахнович А.Р., Амчеславский В.Г., Арефьева И.А., Даушева А.А., Белоусова О.Б., Демчук М.А., Мякота А.Е., Оганесян К.Г.// Журнал вопросы нейрохирургии им .акад. Н.Н.Бурденко 1999,1,11 -15.

14. Выбор сроков хирургического вмешательства в острой стадии САК из артериальных аневризм на основании комплексного клинико-инструментального обследования. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Даушева А.А., Золотухин С.П., Руднев И.Н. II Материалы III Съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, 304 - 305.

15. Основные принципы хирургических операций в острой стадии разрыва артериальных аневризм головного мозга. // Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Золотухин С.П., Руднев И.Н., Хейреддин А-С., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.С., Сазонова О.Б., Белоусова О.Б., Даушева А.А. II Материалы III Съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002,391 - 392.

16. Биоэлектрическая активность мозга в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Сазонова О.Б., Элиава Ш.Ш., Хейреддин А-С., Огурцова А.А., Белоусова

О.Б., Сазонов И.А., Кристесашвили Д.В. // Материалы III Съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, 354 -355.

17. Катамнез больных, оперированных в острой стадии разрыва артериальных аневризм. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С.Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Немцов Г.И // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, 2004 , 3, 8 -

18. Спонтанные субарахноидальные кровоизлияния. / Белоусова О.Б. // В кн.: Никифоров A.C., Гусев Е.И., Коновалов А.Н., «Руководство по неврологии и нейрохирургии», Москва, Медицина, 2004, т. 3, ч. 2,122 - 124.

19. Артериальные аневризмы головного мозга. / Филатов Ю.М., Коновалов А.Н., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Яковлев С.Б. II В кн.: Никифоров A.C., Гусев Е.И., Коновалов А.Н., «Руководство по неврологии и нейрохирургии», Москва, Медицина, 2004, т. 3,4.2,125-161.

20. Семейные интракраниальные аневризмы. / Хейреддин А-С., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Шехтман О.Д. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2005, 4, .8 -11.

21. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с церебральными аневризмами в острой стадии кровоизлияния. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С.Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005,166.

22. Наружная декомпрессия в хирургии артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. / Сазонов И.А., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Хейреддин А-С., Белоусова О.Б. и др. II Материалы IV съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2006, 286.

23. Доказательная медицина в лечении больных в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Парфенов А.Л., Курдюмова Н.В., Пилипенко Ю.В. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 249 - 250.

24. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н., .Крылов В.В. Филатов Ю.М, Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б. и др. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2006, 3, 3 -11.

25. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Хейреддин А-С., Сазонов И.А., Цейтлин A.C., Курдюмова Н.В.,

Даушева A.A..// Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 249.

26. Современное состояние проблемы микрохирургии артериальных аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Корниенко В.Н., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А-С., Белоусова О.Б., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю., Цейтлин A.C., Парфенов А.Л., Курдюмова H.B.II Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 265.

27. Значение ЭЭГ - исследования в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Сазонова О.Б., Огурцова A.A., Белоусова О.Б., Сазонов И.А., Хейреддин А-С., Элиава LU.LU.// Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 287.

28. Интраоперационный разрыв церебральных аневризм - частота и факторы риска. / Хейреддин А-С., Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Золотухин С.П., Сазонов И.А. II Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2007, 4, 33 - 38.

29. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., .Буклина С.Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А-С. II Материалы городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями», Москва, 2007, 33 - 35.

30. Роль различных факторов в хирургическом лечении артериальных аневризм в острой стадии САК. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А-С. II Материалы VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2008,163.

31. О проблеме своевременной госпитализации больных с артериальными аневризмами в специализированное нейрохирургическое отделение (по опыту НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко). / Белоусова О.Б., Окишев Д.Н. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, 2009, 29 - 33.

32. Хирургическое лечение аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н., Белоусова О.Б. // В кн.: «Национальное руководство. Неврология», изд. ГЭОТАР - Медиа, Москва, 2009, 401 -417.

33. Субарахноидальное кровоизлияние. / Белоусова О.Б..11 В кн.: «Национальное руководство. Неврология», изд. ГЭОТАР - Медиа, Москва, 2009, 616 - 622.

Лечение больных с аневризмами сосудов головного мозга в острой стадии САК является одним из наиболее сложных разделов сосудистой нейрохирургии.

Необходимость максимально раннего хирургического вмешательства с целью выключения разорвавшейся аневризмы из кровотока диктуется крайне высоким риском смерти больного от повторного кровоизлияния в ближайшие 3-4 недели после манифестации болезни, что убедительно доказано еще в 60-е годы XX века при изучении естественного течения заболевания более чем у 6000 больных (Nishioka Н. 1966, Locksley Н. 1966) [262. 308]. К этому же времени был накоплен опыт хирургического лечения аневризм и была показана возможность успешного хирургического лечения аневризм в остром периоде САК (Norlen G., Olivercrona Н. 1953, Botterell Е. et al., 1956, Krayenbuhl H„ 1959, Pool J., 1961, Drake C.1968, Hunt W, Hess R., 1968, Коновалов A.H., 1971) [309, 82, 235, 333, 122, 184, 22]. Начиная с 70-х годов, операции на аневризме в острой стадии САК получили широкое распространение, а к концу 80-х годов раннее хирургическое вмешательство стало методом выбора при лечении разорвавшихся аневризм (Sano R., Saito I. 1978, Suzuki G. et al. 1979, Kassell N. Drake C. 1982, Auer L. et al. 1985) [362, 401,211, 65].

Успешное хирургическое вмешательство спасает больного и обеспечивает его возвращение к привычному образу жизни на все последующие годы. В то же время, операции в остром периоде САК, в отличие от операций в холодном периоде, сопряжены с высоким риском летального исхода и инвалидизации, так как выполняются на фоне различных осложнений САК, приводящих к значительным, в том числе, несовместимым с жизнью, нарушениям работы цереброваскулярной системы.

В связи с этим на протяжении нескольких десятилетий проводятся исследования, направленные на поиск оптимальных решений в отношении тактики ведения, хирургического и консервативного лечения больных в острой стадии САК. Выполнено большое количество исследований, в том числе кооперативных, касающихся изучения патофизиологии, биохимии, фармакотерапии острого периода (Fisher С. 1980, Brandt L. et al, 1985, Медведев Ю.Ф., Зубков Ю.Н., 1995., Kassell N. et al. 1996, Ogilvy Ch. et al., 1996, Kasuya H. et al. 1998, Nilsson O. 1997, Крылов В.В. с соавт., 2000) [140, 85, 31, 212, 315, 218, 307, 25]. Детально проанализированы особенности прямых операций в ближайшие сроки после САК, методы анестезиологического обеспечения и особенности послеоперационного ведения больных (Adams С. et al., 1976, Никифоров Б.М. с соавт, 1985, Зубков Ю.Н. 1987, Kassell N. et al. 1990, Лебедев В.В. с соавт. 1996, Dorch N., et al, 2000, Engelhard H., et al. 2003). [52, 33, 20, 213, 29, 119, 132]. В последнее десятилетие активно развивается и обсуждается эндоваскулярное лечение больных с использованием отделяемых спиралей (Molyneux A. et al, 2002, 2005). [293, 294]. Увеличивается число работ по различным аспектам проблемы, основанных на принципах доказательной медицины. Результаты всех этих исследований находят отражение в различных рекомендательных протоколах по ведению «острых» больных [23, 274]. Все это позволило добиться существенного улучшения качества хирургического лечения больных с разорвавшимися аневризмами. Тем не менее, до настоящего времени послеоперационная летальность как при прямых, так и при эндоваскулярных вмешательствах на аневризмах в остром периоде САК остается высокой, составляя, по разным данным, от 6% до 20%, что существенно превышает летальность при хирургических вмешательствах в отдаленные сроки после САК [213, 293]. Многие больные, перенесшие САК и операцию, остаются инвалидами.

В связи с этим проблемы лечения больных с разорвавшимися аневризмами продолжают оставаться в центре внимания.

Одним из главных остается вопрос о показаниях и сроках операции на аневризме, впервые поставленный еще в работах Botterell Е. 1956, Hunt W. Hess R. 1968, Drake С., 1968 [82, 184, 122], и тесно связанная с ним проблема прогнозирования исхода операции. Продолжается выявление и анализ факторов, наиболее существенно влияющих на результаты хирургических вмешательств (Jagger 1989, Ogilvy Ch. 2002, Rosen 2004, Yoshimoto Y.2004) [200, 316, 348, 450]

Нерешенной, несмотря на многолетнее интенсивное изучение, остается проблема предотвращения и лечения ангиоспазма, который является одним из ведущих осложнений САК, приводящих к инвалидизации и смерти больных, перенесших кровоизлияние. Ведется углубленное изучение биохимических механизмов формирования этого тяжелого осложнения и поиск медикаментозных и других способов его устранения.

До настоящего времени не найдено эффективных методов лечения отека мозга, который формируется как у не оперированных, так и оперированных больных в результате действия целого ряда первичных и вторичных повреждающих факторов.

Нет четких представлений о способах предотвращения и лечения ишемии мозга, возникающей на фоне ангиоспазма и других осложнений.

Важной проблемой остается минимизация повреждения мозга в ходе хирургического вмешательства.

Продолжается дискуссия о преимуществах и недостатках прямых и эндоваскулярных операций.

Помимо проблем, непосредственно связанных с хирургическим лечением, не менее важными остаются вопросы консервативного лечения больных в пред-, интра- и послеоперационном периодах [16, 28, 44, 119].

В последнее время все больше внимания уделяется оценке качества жизни и возможностям реабилитации больных, перенесших САК и операцию.

Все это свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего поиска решений, направленных на совершенствование методов хирургического и медикаментозного лечения больных в остром периоде кровоизлияния из аневризмы. (Dorsch N., et al , 2000, Mack W., et al 2003, Rosen D., Macdonald L. 2004, Yoshimoto Y. et. al. 2004, Leibenberg W. 2005) [119, 268, 348, 450, 251].

В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко операции на аневризмах в острой стадии САК выполняли с первых лет развития направления по хирургическому лечению артериальных аневризм (Салазкин М.А. с соавт., 1966, Коновалов А.Н. 1973) [37, 22]. Ряд исследований был посвящен теоретическим вопросам острого периода САК, в частности, изучению ангиоспазма (Арутюнов А.И. с соавт. 1969, 1975, Коновалов А.Н., 1965, Соколов А.Ф, 1970) [4, 5, 21, 38]. Однако планомерные хирургические вмешательства в остром периоде САК начаты только в 1995г, когда был предпринят ряд мер, направленных на активную госпитализацию в институт больных с разорвавшимися аневризмами, разработан план комплексного обследования больных, создан единый протокол учета многочисленных параметров, характеризующих пред- интра- и послеоперационное состояние больных и исход заболевания.

Опыт, накопленный за 10-летний период этой работы, требует обобщения для оценки эффективности лечения и внесения необходимых корректив с целью улучшения исходов этого тяжелого заболевания.

Цель исследования.

Цель работы - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с разорвавшимися артериальными аневризмами на основе создания наиболее оптимального алгоритма их ведения в остром периоде кровоизлияния. Задачи исследования.

1. Провести анализ клинического состояния больных и результатов инструментальных исследований цереброваскулярной системы при поступлении и определить наиболее значимые факторы, обусловливающие тяжесть состояния больного в остром периоде САК.

2. Сопоставить частоту и динамику основных показателей, определяющих тяжесть состояния больного в разные сроки острого периода САК на дооперационном этапе.

3. Проанализировать динамику неврологической симптоматики и показателей основных инструментальных исследований цереброваскулярной системы после операции на аневризме.

4. Изучить исходы хирургического и консервативного лечения оперированных и не оперированных больных с разорвавшимися аневризмами в ближайшие сроки после кровоизлияния и операции.

5. Провести анализ информативности различных предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей и выявить наиболее прогностически значимые факторы, определяющие исход заболевания.

6. Изучить целесообразность отсрочки операции у больных после САК в зависимости от совокупности прогностически благоприятных и неблагоприятных предоперационных факторов.

7. Изучить катамнез с оценкой степени неврологических расстройств, социальной и трудовой адаптации и установить факторы, в наибольшей степени определяющие инвалидизацию больных в отдаленные сроки после САК и операции.

8. Уточнить показания и противопоказания к операции на аневризме в зависимости от сроков после кровоизлияния и совокупности кпинико-инструментальных показателей в остром периоде САК. Научная новизна.

По единому протоколу систематизированы данные клинического и инструментального дооперационного, интраоперационного и послеоперационного обследования больных с разорвавшимися аневризмами; хирургические вмешательства, выполняемые больным на разных этапах лечения; исходы лечения у оперированных и не оперированных больных.

Проведен анализ информативности различных признаков для прогнозирования исхода лечения и определены наиболее значимые факторы, влияющие на результаты хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК. Установлена точность прогнозирования исхода операции в зависимости от сочетания предоперационных факторов.

Конкретизированы критерии отбора больных на операцию по выключению аневризмы в острой стадии САК, что позволило минимизировать число неблагоприятных исходов хирургического вмешательства.

Доказано, что хирургические вмешательства в ранние сроки после САК (0 -3 сутки) и последующее послеоперационное ведение больных должны проводиться с учетом высокого риска развития ишемии, независимо от исходного состояния больного, что требует использования методов предупредительного лечения возможных осложнений в условиях мультимодального мониторинга функционального состояния цереброваскулярной системы.

Впервые изучен катамнез оперированных больных в сроки до 7 лет после операции. Полученные данные показали, что в отдаленном периоде после САК и операции уровень инвалидизации существенно снижается по сравнению с ближайшими результатами. Регрессу подвергаются в равной степени как легкие и умеренные, так и выраженные неврологические дефекты, что дает возможность 81% больных вести независимый образ жизни, а 42% больных вернуться к работе и учебе.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования внедрены в практику основные принципы ведения больных в остром периоде САК, выработаны критерии отбора больных на операцию в соответствии с клиническими и инструментальными данными и сроками поступления после САК.

Обоснована необходимость создания системы максимально раннего клинического и инструментального обследования больных с САК по месту первичной госпитализации с использованием стандартизированных критериев. Уточнен необходимый набор методов обследования, существенных для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции на аневризме.

Определен набор информативных факторов, позволяющих прогнозировать исход хирургического вмешательства на аневризме на разных этапах острого периода САК.

Показана необходимость сокращения времени временного клипирования артерий в ходе хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК.

Показана необходимость предупреждающего консервативного лечения основных осложнений САК и операции - ангиоспазма и отека мозга - в условиях мультимодального мониторинга состояния цереброваскулярной системы до и после операции. Показано, что при отсутствии достоверных методов лечения ангиоспазма, основным условием профилактики и лечения ишемических осложнений является поддержание адекватной перфузии мозга в сочетании с контролем отека мозга и внутричерепного давления.

Обоснована необходимость и последовательность применения паллиативных хирургических вмешательств как при ведении тяжелых больных, не подлежащих хирургическому вмешательству в остром периоде САК, так и у больных, оперированных на аневризме в острой стадии.

Создана база данных для больных в острой стадии САК, позволяющая в унифицированной форме фиксировать признаки, характеризующие пред- интра- и послеоперационное состояние больного. Результаты исследования использованы при создании единого рекомендательного протокола по ведению больных в остром периоде САК для нейрохирургов РФ.

Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. При сопоставлении результатов лечения больных по пятилетним периодам, удалось достоверно снизить послеоперационную летальность. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, различающуюся по тяжести неврологических расстройств и выраженности патологических изменений в цереброваскулярной системе. Тяжесть состояния больного зависит, главным образом, от массивности и распространенности кровоизлияния, выраженности отека мозга и ангиоспазма. У больных в сходном клиническом состоянии может наблюдаться различное сочетание и степень выраженности патологических процессов в цереброваскулярной системе. Зависимость тяжести состояния от срока после

САК является вторичной и связана с выраженностью и динамикой основных повреждающих факторов.

2. Точность прогнозирования исхода операции в острой стадии САК по проанализированным предоперационным признакам в среднем составляет 60%. Наиболее информативными предоперационными факторами являются состояние больного по Н-Н, массивность и распространенность кровоизлияния, срок после САК и выраженность ангиоспазма по данным прямой ангиографии. Определение прогностических критериев ограничено невозможностью рандомизированного исследования у данной категории больных и большим числом вариантов сочетания различных прогностически значимых признаков. Точность предоперационного прогнозирования исхода операции снижается за счет «непредсказуемости» интраоперационных осложнений и послеоперационной динамики ангиоспазма.

3. Среди больных I - IV стадии по Н-Н наименьший риск летального исхода операции имеют больные I -II стадии, независимо от срока операции после САК, и больные, оперированные на 15-30 сутки после САК, независимо от стадии по Н-Н. Наихудший прогноз имеют больные III - IV стадий при операциях на 0 - 7 сутки. Основной причиной смерти оперированных больных является отек и дислокация мозга.

4. Наиболее тяжелые больные (V стадия по Н-Н), включая больных с гемотампонадой желудочков, могут перенести операцию, однако в функциональном отношении исходы у этих больных неблагоприятны и характеризуются тяжелой инвалидизацией или выходом в вегетативное состояние.

5. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме с последующей операцией при относительной нормализации этого показателя в пределах острого периода САК приводит к значительному снижению послеоперационной летальности без повышения общей летальности. Отсрочка операции у тяжелых больных с множественными церебральными осложнениями САК не приводит к существенному улучшению послеоперационных результатов при операции в пределах острого периода.

6. При отказе от операции на аневризме у тяжелых больных необходимо использовать комплексное лечение с применением паллиативных операций и консервативной терапии, что в ряде случаев позволяет добиться стабилизации и улучшения состояния с возможностью выключения аневризмы в отдаленные сроки после САК.

7. Прогноз в отношении восстановления неврологических дефектов, развившихся после САК и операции, благоприятен, вплоть до полного регресса выраженных неврологических нарушений. Среди оперированных больных 81% выживших полностью адаптированы в повседневной жизни, 42% возвращаются к работе.

8. Требования, предъявляемые к комплексной оценке состояния больных в остром периоде САК, необходимость дифференцированного подхода к выбору метода выключения аневризмы и паллиативных нейрохирургических вмешательств, необходимость проведения консервативной терапии в условиях нейромониторинга, в том числе, с использованием инвазивных методов, обосновывают лечение больного в специализированном стационаре, располагающем перечисленными возможностями и соответствующим медицинским персоналом.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде нейрохирургов, Ленинград, 1988 год; IX Европейском конгрессе нейрохирургов,

Москва 1991 год; VII Конгрессе ассоциации нейрохирургов Балтики, Вильнюс, 1997 год; VI международной конференции по церебральному вазоспазму, Сидней, 1997 год; I съезде нейрохирургов Российской Федерации, Екатеринбург; 1995 год; III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002 год; Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2002, 2004 год; IV съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2006 год; Городской научно-практической Конференции по сосудистой нейрохирургии, Москва, 2007 год; Конгрессе по инсульту, Санкт-Петербург, 2007 год; Польско-Российской конференции по проблемам САК, Москва, 2008 год; на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 1989, 2000, 2003 годах.

Официальная апробация диссертации состоялась 22 декабря 2008г на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы. Публикации включают 4 главы и раздела монографий и 9 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 340 страницах текста, иллюстрирована 52 рисунками, 85 таблицами, диаграммами, схемами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, который содержит 454 источника (49 отечественных и 405 зарубежных работ) и 4 приложений.

выводы

1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, как по клиническому состоянию, так и по показателям инструментальных исследований. Тяжесть состояния зависит от распространенности кровоизлияния и последующей динамики и сочетания основных патологических процессов в цереброваскулярной системе, в первую очередь, отека мозга и ангиоспазма. При классификации больных по шкале Н-Н или WFNS в одну группу могут быть отнесены больные с различным сочетанием и выраженностью патологических процессов. Оценка этих процессов и их развития во времени имеет решающее значение при определении тактики ведения больного.

2. Исход операции на аневризме в острой стадии САК достоверно зависит от многих преморбидных, предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей, как клинических, так и инструментальных. Наиболее прогностически значимыми являются: вариант и распространенность кровоизлияния, состояние по Н-Н или WFNS, срок операции после САК. Точность прогноза исхода операции по этим факторам составляет в среднем 60%. Добавление менее информативных факторов не изменяет точность прогноза в целом, однако любой из факторов может оказать решающее влияние на исход в каждом конкретном случае. Наиболее точный прогноз возможен у больных в I - II стадии по Н-Н при небольшом по объему САК (точность 79%). Наиболее сложными для прогнозирования исхода являются больные III - V стадии по Н-Н при отсутствии очаговых симптомов (точность 50%).

3. Основной причиной смерти больных, оперированных в I - IV стадии по Н-Н, является отек и дислокация мозга вследствие ишемии. В основе развития ишемии лежит комплекс причин, среди которых ведущая роль принадлежит нарастающему после операции ангиоспазму. Ишемические осложнения чаще развиваются при ЛСК в М1 СМА, соответствующей выраженному ангиоспазму, однако могут возникать на фоне ЛСК, соответствующей умеренному и легкому ангиоспазму. Решающее влияние на переход бессимптомного ангиоспазма в симптоматический могут оказывать различные интра- и послеоперационные факторы. Основной причиной смерти больных, оперированных в V стадии, являются тяжелые предоперационные повреждения мозга.

4. Показания к операции в острой стадии САК должны быть строго индивидуализированы. Показаниями к операции следует считать: I - II стадии по Н-Н независимо от срока после САК; III-IV стадии по Н-Н в сроки от 14 суток после САК. У больных III-IV стадии при отсутствии или легкой степени ангиоспазма проведение операции на 0 - 3 сутки после САК требует контроля ВЧД и превентивного использования всех возможностей лечения ишемии в послеоперационном периоде. У больных III-IV стадии при поступлении на 4-7 сутки после САК и при наличии спазма, начиная с умеренного, от операции следует воздержаться. В V стадии операция показана только при наличии больших ВМГ. В этих случаях операция наиболее эффективна при максимально ранних вмешательствах.

5. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме позволяет существенно снизить послеоперационную летальность без повышения общей летальности. Длительность отсрочки зависит от показателей ТК УЗДГ: операция может быть выполнена при снижении скорости кровотока до соответствующей легкому спазму, либо при ее стабилизации на уровне умеренного спазма в течение нескольких дней, но не ранее 7-х суток после САК.

6. За анализируемый период послеоперационная летальность в ближайшие сроки после операции составила в среднем 11%. Дифференцированный подход к определению показаний к операции позволил достоверно снизить послеоперационную летальность за периоды 1995-1999 и 2000-2005гг с 15,1% до 8,2% при незначительном снижении общей летальности — 18% и 15,3% соответственно.

7. Влияние ВК сосудов на исход операции опосредовано длительностью выключения сосуда. Ухудшение исходов отмечается при длительности ВК более 10 минут. Средняя продолжительность одного ВК при интраоперационном разрыве аневризмы в 2 раза выше, чем при превентивном ВК, и превышает 10-минутный уровень.

8. Хирургическое лечение больного в остром периоде САК в зависимости от имеющихся осложнений должно включать различные дополнительные операции: удаление ВМГ, наружное вентрикулярное дренирование желудочков, декомпрессивную трепанацию черепа, шунтирующие операции на ликворной системе. Эти операции по показаниям могут быть выполнены до, одновременно или после операции на аневризме. Необходимость дополнительных операций обосновывает лечение больных с САК в специализированной нейрохирургической клинике.

9. Катамнестические данные свидетельствуют, что восстановление церебральных функций после САК и операции на аневризме продолжается в течение длительного времени. Неблагоприятным для восстановления следует рассматривать выход в вегетативный статус в ближайшие сроки после операции: подавляющее большинство таких больных в последующем погибают либо остаются глубокими инвалидами. Среди больных с другими вариантами ближайших исходов по прошествии реабилитационного периода большинство полностью независимы в повседневной жизни (81%), а многие возвращаются к работе и учебе (42%).