Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Обоснование дифференцированного подхода к коррекции постменопаузальных расстройств с учетом клинико-эмоциональных и эстетических аспектов

На правах рукописи

ЗЕЛЕНСКАЯ ЕКАТЕРИНА МИХАЙЛОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К КОРРЕКЦИИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ

АСПЕКТОВ /

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009

003479064

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится «.........» ................................. 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Доброхотова Юлия Эдуардовна

Стрижова Нина Владимировна

Кузнецова Ирина Всеволодовна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.З. Хашукоева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ВСД - вегето-сосудистая дистония ГА - гиперандрогения

ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды ДГЭА - S - дегидроэпиандростерон сульфат ДРП - дроспиренон Е2 - эстрадиол

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИА - индекс атерогенности

ИМТ - индекс массы тела

ИСТ - индекс свободного тестостерона

КЖ - качество жизни

JTT - лютеинизирующий гормон

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

ОКЖ - общее качество жизни

ОХС - общий холестерин

П.С. - психическая сфера

C.B. - социальные взаимоотношения

ТГ - триглицериды

Ф.С. - физическая сфера

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеины высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеины низкой плотности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время во всем мире отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. Согласно данным ВОЗ средняя продолжительность жизни женщин к 2025 году достигнет 73 лет, в настоящее время составляющая в среднем 68 лет. Количество людей в возрасте старше 65 лет, возрастет от 420 млн. до 825 млн., то есть от 6,9 до 10,4% всего населения, из которых 60% составляют женщины. В связи с чем, управление менопаузой становится все более и более важной областью здравоохранения [Nielsen T.F. et al., 2006].

Гормональные изменения, возникающие в организме женщины в результате естественных инволюционных процессов в репродуктивной системе или, как следствие, хирургического вмешательства на яичниках характеризуются в первую очередь состоянием дефицита эстрогенов, которое определяет развернутый клинический симптомокомплекс в виде вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений [Вихляева Е.М., 2000]. Наряду с проявлениями климактерического синдрома, примерно 63% женщин отмечают эмоциональные расстройства, которые являются основой для формирования «психологических жалоб», и 65% - имеют различную степень депрессивных нарушений [Richardson Т.А. et al., 2000], что по всей вероятности связано с отсутствием достаточного эстрогенного эффекта на рецепторы, расположенные в миндалевидном ядре и гипоталамусе [Genazzani A.R. et al., 2002]. Кроме того, эстрогены влияют на нейротрансмиттерные системы (серотониновую, ацетилхолиновую, норадреналиновую, дофаминовую и опиоидную) и их рецепторные механизмы. Однако некоторые авторы не подтвердили существование менопаузального синдрома,

характеризующегося высоким уровнем депрессии. Помимо психоэмоциональных нарушений, одной из распространенных жалоб женщин в постменопаузе являются нарушения в сексуальной сфере,

находящейся под влиянием сложного взаимодействия

мотивационноэмоциональных, познавательных процессов,

нейрофизиологических и биохимические механизмов [Кулаков В.И.,

Сметник В.П., 2001]. Если традиционно «климактерическим» расстройствам

уделяется достаточно много внимания, то так называемые «средневременные

проявления» эстрогенного дефицита менее изучены, хотя состояние

комфорта, качества жизни не в меньшей степени зависит от

дерматологических, косметологических, сексуальных, и урогенитальных

проблем. При рассмотрении биологических механизмов, можно

предполагать, что нарушения в сексуальной сфере у женщин в состоянии

менопаузы объясняются недостаточностью уровня половых стероидов.

Недостаточность андрогенов, ведет к снижению чувствительности

наружных половых органов, сексуальной удовлетворенности и полового

влечения - либидо, которое является интегральным состоянием, зависящим

так же от множества внешних аспектов, включающих социокультурные и

эстетические факторы [Оеппе^ет Ь., е1 а1. 1997]. Недостаточность

эстрогенов проявляется атрофией слизистых и диспареунией. Снижение

эстрогенного влияния на ЦНС уменьшает поддержание внутреннего чувства

женственности [Бе1апое Б., е1 а1. 1997]. Состояние недостаточности половых

гормонов затрагивает все органы-мишени в организме женщины, включая

кожу. Помимо естественных процессов старения, наблюдаемых в течение

всей жизни женщины, недостаточность гормонального влияния

существенным образом проявляется в структурных и функциональных

изменениях кожи. Данные проявления характеризуются атрофическими

изменениями, ведущими к появлению морщин, истончению кожи,

снижению тургора, увеличению сухости, а так же снижению репаративных

процессов в коже, что во многом определяет настроение, чувство

уверенности и самооценку женщины в целом [Сметник В.П., 2006]. Таким

образом, состояние недостаточности половых гормонов, связанное с

менопаузой, оказывает существенное влияние на различные аспекты

5

жизнедеятельности женщин, тем самым, влияя на качество их жизни [Зайдиева Я.З., 2003]. Тенденцией последних лет в мировой медицине является не отдельное рассмотрение и лечение проявлений менопаузы, а целостное виденье женщины в ее очень «специальный» период жизни с выбором тактики лечения, направленной на сохранение здоровья и улучшение качества жизни [Burger H.G., 2004].

В связи с вышеизложенным представляется актуальной оценка состояния репродуктивной системы, изменений в эмоциональной и сексуальной сферах, исследование состояния кожных покровов у женщин в постменопаузе для обоснования дифференцированного подхода к выбору препарата заместительной гормональной терапии, что позволит улучшить качество жизни данной категории пациенток.

На основании вышеизложенного ЦЕЛЬЮ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ явилось: улучшение качества жизни у женщин в постменопаузе, включая эмоциональную, сексуальную сферы, а так же состояние кожи.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Проанализировать взаимосвязь сексуальной, эмоциональной сфер и состояния кожи у женщин в постменопаузе.

2. Оценить метаболический и гормональный статус у женщин в постменопаузе с учетом проводимой терапии.

3. Изучить влияние различных видов терапии на состояние кожи лица у женщин в постменопаузе.

4. Разработать дифференцированный подход к ведению пациенток в постменопаузе с проявлениями дефицита эстрогенов с учетом состояния кожи, эмоциональных и сексуальных расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в работе на основании клинико-лабораторного обследования женщин в постменопаузе проведена комплексная оценка изменений в психоэмоциональной, сексуальной сферах, состояния кожи и качества жизни с учетом особенностей

гормонального и метаболического профиля. Обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальных режимов заместительной гормональной терапии. Показана клиническая значимость эффективности индивидуального подбора заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, нормализующей гормональный и психический статус, а так же оказывающей положительные эффекты на эстетическую и социальную сферы качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В работе разработаны дифференцированные оптимальные режимы применения заместительной гормональной терапии в зависимости от характера клинических проявлений, метаболических процессов и состояния кожи, с учетом переносимости препаратов и выявления возможных побочных эффектов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Терапия препаратом ЗГТ (Е2+ДРП) и тиболоном положительно влияет на психовегетативную сферу, при этом эффект ЗГТ (Е2+ДРП) более выражен в отношении психоэмоциональных нарушений, а тиболона -депрессивных расстройств.

2. Терапия препаратом ЗГТ (Е2+ДРП) и тиболоном оказывает положительный эффект на сексуальную функцию, при этом эффект ЗГТ более выражен на местные проявления, а тиболона - на психологические составляющие сексуальных нарушений.

3. Реализация гормональных эффектов препарата ЗГТ (Е2+ДРП) и тиболона на кожу проявляется уменьшением деградации коллагена I типа и улучшением характеристик состояния кожи лица.

4. Индивидуализация применения заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, с учетом гормонального профиля, состояния кожи, психоэмоционального фона и метаболических показателей оказывает благоприятное влияние на качество жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования

внедрены в практику работы женских консультаций №15 УЗ ЦАО и №181 УЗ

7

СЗАО г. Москвы, а так же поликлинического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г.Москвы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 5-7 июля 2009г), а также на московской городской конференции «Новый взгляд на менопаузу» (Москва, 2 сентября 2009г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация написана на русском

языке, состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы,

материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе

выполнения работы и их обсуждению; выводов; практических рекомендаций

и списка литературы. Работа изложена на 138 листах машинописного текста.

Содержит 6 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает

309 источников, из них 27 - на русском и 282 - на иностранных языках.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на объединенной научно-

практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии

московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного

Медицинского Университета и сотрудников акушерско-гинекологического и

онкогинекологического отделений городской клинической больницы №1 им.

Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы 3 марта 2009г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика групп больных. Материалом исследования

послужили данные комплексного обследования 97 женщин с жалобами на

климактерические симптомы в постменопаузе в возрасте 46 - 58 лет,

средний возраст пациенток составил 52,6 + 0,7 года. Длительность

постменопаузы составила 3,7+ 0,5 года. Критерии включения: длительность

постменопаузы более 1 года, наличие проявлений климактерического

8

синдрома, отсутствие приема заместительной гормональной терапии в течение последних 6 месяцев и отсутствие противопоказаний для заместительной гормонотерапии.

I группу составили 34 пациентки с повышенным риском развития метаболического синдрома, страдающие артериальной гипертензией и проявлениями гиперандрогении. Средний возраст пациенток составил 52,7+1,2 года. Лечение в данной группе проводилось препаратом Анжелик (SCHERING, Германия). Препарат содержит 1 мг эстрадиола в виде гемигидрата и 2 мг дроспиренона в качестве прогестагена. Схема применения

- по 1 таблетке ежедневно в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Также пациентки применяли косметические средства для кожи лица NeoVadiol (Vichy, Франция). Во II группу вошли 32 женщины в большей степени с проявлениями астеноневротического синдрома, без выраженных метаболических нарушений. Средний возраст пациенток составил 51,4+1,4 года. Лечение в данной группе проводилось препаратом Ливиал (Shering-Plough, США), содержащим активный ингредиент тиболон - 2,5 мг. Схема применения — по 1 таблетке ежедневно в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Также пациентки применяли косметические средства для кожи лица NeoVadiol (Vichy, Франция). Группа сравнения (III группа) состояла из 31 женщины с жалобами на проявления климактерического синдрома, которые отказались от применения гормонотерапии. Средний возраст пациенток составил 51,8 + 0,5 года. Этой группе женщин проводилась негормональная коррекция климактерических симптомов, и использовались косметические средства для кожи лица NeoVadiol (Vichy, Франция).

При анализе перенесенных заболеваний, которые являются факторами, усугубляющими проявления климактерического синдрома, обращали на себя внимание: наличие артериальной гипертензии (I группа - 58,8%, II группа -21,9%, III группа - 58%), заболевания желудочно-кишечного тракта (I группа

- 41,1%, II группа - 37,5%, III группа - 29%), эндокринную патологию,

включающую аутоиммунный тиреоидит со сниженной функцией

9

щитовидной железы (Irpynna - 11,7%, II группа - 3,1%, III группа - 12,9%), нарушение толерантности к глюкозе (I группа - 5,8%, III группа - 9,7%), хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы (Irpynna - 5,8%, II группа - 9,4%, III группа - 12,9%), а также бронхиальная астма (I группа - 5,8%) и варикозное расширение вен нижних конечностей (I группа - 23,5%, II группа - 28,1%, III группа - 32,2%). Из данных анамнеза по гинекологическим заболеваниям было выявлено, что наиболее часто встречаемой гинекологической патологией являются хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, которые в I группе составили 52,9% (18), во II группе - 34,3% (11) и в группе сравнения - 48,4% (15). Достаточно высокой оказалась частота встречаемости миомы матки, которая в I группе составила 32,4% (11), во II группе - 50% (16) и 54,8% (17) - в III группе. Операции на яичниках в I группе перенесли 14,7% (5), во второй группе - 9,4% (3) и 3,2% (1) в III группе женщин.

Методы исследования Методы клинического обследования больных. Обследование всех больных проводилось до лечения, через 3 и 6 месяцев терапии. Помимо общего клинического, включающего в себя сбор анамнеза, общего и гинекологического осмотров, также включало в себя следующие методики: определение индекса массы тела по Brey, анкетирование, оценка биохимических показателей крови, гормонального профиля, исследование гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза, вакуум-кюретаж эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки с гистероскопией. А также проводились специальные методы обследования, включавшие в себя определение С-терминальных телопептидов коллагена I типа в сыворотке крови и объективная оценка состояния кожи лица.

Определение ИМТ по Brey G.A. (1990) по формуле: ИМТ = Масса тела (кг)/рост2 (м2).

Анкетирование. С целью оценки тяжести климактерического синдрома определялся модифицированный менопаузальный индекс (ММИ). Для выявления синдрома вегетативной дистонии использовалась анкета, разработанная в отделе патологии вегетативной нервной системы под руководством A.M. Вейна.

Оценка эмоционального состояния проводилась при помощи специализированного вопросника депрессии Бека (Back А.Т., 1987), разработанного для качественной и количественной оценки депрессии. Оценка сексуальной функции проводилась при помощи анкеты по выявлению сексуальных нарушений у женщин, разработанной в отделе сексопатологии научно - исследовательского института психиатрии РАМН. Для количественной оценки эффективности проводимой терапии использовался модифицированный вопросник по качеству жизни, разработанный на основе вопросника ВОЗ КЖ-100, состоящий из 15 вопросов, и включающий в себя такие сферы как «общее качество жизни» (ОКЖ), «физическую», «психическую» и сферу «социальные взаимоотношения».

Исследование биохимических показателей крови производились на анализаторе «FLEXOR - Е», «VITALAB» (Нидерланды) при помощи стандартных наборов «Biocon» (Германия) с использованием энзиматического колориметрического теста. Определялись такие показатели как общий белок (г/л), альбумин (г/л), глюкоза (ммоль/л), креатинин (ммоль/л), холестерин общий сыворотки (ОХС) (ммоль/л), триглицериды (ТГ) (ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ХС-ЛПНП) (ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВП) (ммоль/л), индекс атерогенности (ИА), который рассчитывался по формуле Климова А.Н.: ИА = ОХС - ЛПВП / ЛПВП.

Исследование гормонального профиля крови проводилось

иммунохемилюминисцентным методом на анализаторе «Architect» (Эбботт,

США) с использованием тест-систем фирмы «DSL» (США). Изучались

И

уровни ЛГ (мМЕ/мл), ФСГ (мМЕ/мл), Е2 (пг/мл), тестостерона общий (нмоль/л), ГСПС, нмоль/л, ИСТ (%), 17-ОН-прогестерона (нмоль/л), ДГЭА-S (мкг/дл).

Исследование системы гемостаза производились на автоматическом коагулографическом анализаторе «Cormay KG-4» (Польша) и включало в себя определение фибриногена (г/л), протромбинового времени (сек.), тромбинового времени (сек.), протромбинового индекса по Квику (%), антитромбина III , активированного частично тромбопластинового времени (сек.), агрегации тромбоцитов (%), растворимых комплексов мономеров фибрина (мкг/мл).

Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью продольных и поперечных сечений аппаратом «Shimasonic SDU500» с использованием трансабдоминального и эндовагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5мГц. В процессе обследования определялось расположение, размеры, строение и структура матки и яичников. Особое внимание уделялось состоянию срединного маточного эхо (М-эхо). За норму М-эхо принималось отражение от стенок полости матки и эндометрия не превышающее 5 мм. Вакуум-кюретаж эндометрия проводился перед началом терапии с использованием атравматичных аспирационных кюреток «Medscand Endorette» (фирмы «Medscand Medical», Швеция). Кюретаж производился в амбулаторных условиях, после соответствующей обработки, без расширения цервикального канала. Длина полости метки (см) измерялась по шкале на кюретке. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и гистероскопия проводились традиционно.

Специальные методы исследования. Объективная оценка состояния кожи лица проводилась на базе лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (руководитель лаборатории - чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор С.Б. Ткаченко).

Исследование состояния кожи лица: данное исследование производилось

при помощи прибора VISIOSCAN VC 98 (Courage+Khazaka, Германия) - это

12

видеокамера с встроенным видеосенсором и УФ-А источником света, которая позволяет исследовать состояние микротопографии и микрорельефа кожи. Видеосенсор воспроизводит черно-белое изображение кожи с 256 оттенками серого. Эти оттенки используются для подсчета таких геометрических характеристик кожи как количество и глубина морщин, шелушение и степень гладкости кожи, структуру волос и другие функциональные характеристики кожи. Область измерений составляет 6x8мм. Программное обеспечение (SELS-surface of the living skin), разработанное под Windows в Институте экспериментальной дерматологии университета Witten-Herdecke, Германия, анализирует изображение, подсчитывает и оценивает геометрические характеристики поверхности кожи.

Исследование С-терминальных телопептидов коллагена I типа (ng/ml)

производилось иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе «Elecsys» (Roche, Швейцария) с использованием тест-систем того же производителя.

Статистическая обработка проводилась в пакете прикладных программ «Stat Soft Ins.» (США) Statistica 6.0 для Microsoft Windows. Данные описательной статистики представлены в виде средней статистической величины (М), стандартного отклонения (су) и стандартной ошибки среднего (ш). Сравнение групп по количественным и порядковым признакам проводилось непараметрическим методом с использованием критериев Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. Сравнение результатов лечения внутри групп проводилось с использованием критериев Фридмана и Вилксона. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием критериев Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Для изучения связи между показателями использовался корреляционный анализ методом Спирмена с определением коэффициента корреляции (г) и установлением его значимости по критерию t с 95% уровнем надежности (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние заместительной гормональной терапии и тканеселективного регулятора эстрогенной активности на психовегетативные нарушения. При анализе данных было выявлено отсутствие достоверных различий между группами по нейровегетативным симптомам. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения преобладали у пациенток I группы (по сравнению с контрольной группой).

В I группе на фоне терапии через 3 месяца лечения у 92,1% (32)

практически отсутствовали нейровегетативные нарушения и у 8,8% женщин

они имели легкую степень выраженности. Средний балл выраженности

симптомов составил 2,5+0,5 (р<0,05), через 6 месяцев - 1,1+0,1 балла. На

фоне лечения психоэмоциональные нарушения через 3 месяца отсутствовали

у 5,9% (2) женщин, и у 94,1% (32) пациенток они носили легкий характер.

Средний балл через 3 месяца составил 2,4+0,3, через 6 месяцев - 1,6+0,2.

Обменно-эндокринные нарушения при исходных значениях 7,8+0,5, через 3

месяца составили 1,7+0,2 (р<0,05), через 6 месяцев 1,1+0,1 балла. Общий

средний балл ММИ до лечения ЗГТ (Е2 + ДРП) составил 38,5+1,7, через 3

месяца лечения - 6,5±0,8 , через 6 месяцев - 3,7+0,3 (р<0,05). Во II группе,

которая получала тиболон, через 3 месяца лечения наблюдалось уменьшение

нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных

нарушений. Нейровегетативные нарушения легкой степени выраженности

наблюдались у 12,5% (4) женщин, у 90,6% (29) были менее 10 баллов, т.е.

практически отсутствовали. Средний балл через 3 месяца составил 5,3+0,5

(р<0,05), через 6 месяцев - 3,2+0,2 балла. Обменно-эндокринные нарушения

отсутствовали через 3 месяца у 9,4% (3) и носили легкий характер

проявления у 90,6% (29). Средний балл через 3 месяца составил 2,8±0,3

(р<0,05), через 6 месяцев лечения - 2,4+0,3 балла. Психоэмоциональные

нарушения легкой степени выраженности присутствовали у 96,9 % (31) и

средней степени выраженности у 3,1% (1). Средний балл через 3 месяца

составил 3,1+0,2, через 6 месяцев - 2,1+0,1 балла. Общий средний балл

14

ММИ до лечения тиболоном составил 31,8+1,4, через 3 месяца терапии 11,3+0,5, через 6 месяцев - 7,8+0,3 (р<0,05). Таким образом, через 6 месяцев лечения максимальный эффект терапии был выявлен в отношении психоэмоциональных нарушений в I группе, которые сократились на 79,7%, по сравнению с контрольной группой и на 86,2% по сравнению с исходными показателями. Во II группе также отмечалось снижение

психоэмоциональных расстройств, которое составило 73,4% при сравнении с контролем и на 74%, по сравнению с исходными значениями.

До лечения, по данным вопросника для выявления синдрома ВСД А.М.Вейна, все пациентки набрали более 15 баллов, что свидетельствовало о наличие ВСД. Достоверных различий между группами не выявлено. Степень выраженности синдрома вегетативной дистонии в I группе до лечения составляла 36,1+2 балла, через 3 месяца терапии - 20,9+2,2 балла, через 6 месяцев 9,9+1,1 балла (р<0,05). Во II группе средний балл до лечения составил 40,9+0,9, через 3 месяца лечения - 17,8+1,6, через 6 месяцев -11,6+1,2 балла (р<0,05). Таким образом, оба препарата были достаточно эффективны в лечении вегетативно-сосудистых расстройств, а степень их выраженности коррелировала с психоэмоциональными (в I и II группах г=0,5 и г=0,6 соответственно) и нейровегетативными нарушениями (в I и II группах г=0,56 и г=0,6 соответственно).

Влияние заместительной гормональной терапии и

тканеселективного регулятора эстрогенной активности на

психосоциальные факторы. Из проведенной оценки психологического

статуса мы выявили наличие депрессивных расстройств в I группе у 91,2%

женщин, с исходным уровнем 18,4+0,8 балла, что соответствовало умеренно

- мягкой степени выраженности расстройств. Положительный эффект ЗГТ

(Ег+ДРП) отмечался уже через 3 месяца приема. Через 3 месяца терапии

средний балл составил 8,7+1,3 (р<0,05), что соответствовало мягкой степени

выраженности депрессивных расстройств. К 6 месяцам приема ЗГТ (Е2+ДРП)

депрессивные расстройства отсутствовали у 88,2% женщин, средний балл

15

составил 4,4+0,5, что свидетельствовало об их отсутствии в целом по группе. Во II группе депрессивные расстройства отмечались у 90,6% женщин, исходный уровень которых соответствовал умеренно-мягкой степени (средний балл 15,7+0,7). Через 3 месяца лечения депрессивные расстройства отсутствовали у 87,5% (28) женщин, в мягкой степени проявлялись у 9,4% (3), в умеренно-мягкой степени у 3,1% (1) женщин. Средний балл через 3 месяца составил - 3,9+0,6 (р<0,05). Через 6 месяцам терапии депрессивные расстройства отсутствовали у 96,9% женщин. Средний балл составил 1,3+0,4. В контрольной группе отмечалось некоторое снижение депрессивных расстройств через 6 месяцев применения косметических средств по уходу за кожей лица - на 5,8%. Таким образом, на фоне лечения нами был отмечен существенный эффект тиболона на выраженность депрессивных расстройств.

После оценки сексуальной функции до лечения было выявлено

негативное влияние менопаузы на параметры сексуальной жизни женщин.

Средний балл в I группе составил - 7,6+0,9 балла, во II группе - 7,9+0,7

балла, III группе - 8,1+0,7 балла. В основной массе пациенток отмечался

низкий уровень половой активности и наступления оргазма, а также были

снижены эротические фантазии и желания. При оценке влияния терапии на

выраженность сексуальной дисфункции в I группе отмечалась

положительная динамика. Слабая степень выраженности нарушений

наблюдалось у 20,6% (исходно - отсутствовала) женщин, средняя степень

нарушений наблюдалась у 79,4% (исходно у 35,4%) женщин, а сильная

степень выраженности отсутствовала вовсе (исходно - у 64,5%). На фоне

терапии в I группе треть пациенток отметила уменьшение сухости, также

значительно уменьшились проявления диспареунии (р<0,05), возрос уровень

половой активности (исходно 1,17+0,2 балла, через 6 месяцев - 1,7+0,2

балла), однако, такие составляющие сексуальной функции, как, половое

влечение и наступление оргазма претерпели незначительные изменения на

фоне ЗГТ (Ег+ДРП). В совокупности через 6 месяцев гормонотерапии

16

отмечено усиление половой функции, средний балл, характеризующий состояние сексуальной сферы составил 14,1+0,9 (исходно 7,6+0,9 балла). Наиболее выраженный эффект наблюдался у женщин, предъявлявших жалобы на сухость влагалища и дискомфорт при половом акте. При проведении корреляционного анализа в I группе была выявлена зависимость между сывороточным уровнем Е2 и степенью выраженности диспареунии (г=0,39), а также уровнем Е2 и сухостью влагалища (г=0,5). В меньшей степени изменения затрагивали количество оргазмов и сниженное половое влечение. К 6 месяцу гормонотерапии увеличилось содержание ГСПС. Наблюдалось некоторое снижение общего тестостерона, и существенное снижение ИСТ. Во II группе, характеризующейся активными жалобами на снижение полового влечения и удовлетворения от половых контактов, до лечения существенное снижение сексуальной функции наблюдалось у 71,9%, умеренное у 28,1% женщин. Через 6 месяцев лечения оценка удовлетворения половой жизнью выросла на 76,4%, выделение влагалищной слизи на 50%, значительно увеличилась частота наступление оргазма и выраженность полового влечения, уменьшилась диспареуния, и также возрос уровень половой активности (78,8%). Сильная степень выраженности сексуальной дисфункции не отмечалась ни у одной пациентки, среднюю степень имели 18,8% (6) женщин, остальная часть пациенток - 81,3% (26) имела низкую степень выраженности сексуальной дисфункции. Средний балл во II группе до лечения составлял 7,9+0,3, через 6 месяцев лечения 17,6+0,5 балла (р<0,05). При анализе данных была выявлена положительная зависимость половым влечением и ИСТ (г=0,54). А так же депрессивные расстройства коррелировали с количеством оргазмов (г=-0,49). К 6 месяцу терапии отмечалось существенное увеличение уровней общего тестостерона и ИСТ (р<0,05). В III группе, применявшей косметические средства по уходу за кожей лица, через 6 месяцев мы отметили некоторое улучшение сексуальной функции (на 7,4%). Данные изменения связаны с некоторым

повышением удовлетворения от половых контактов и половой активностью.

17

Средний балл исходно составлял 8,1±0,7, через 6 месяцев 8,7+0,6 балла. Таким образом, на фоне терапии как в I, так и во II группах отмечалось улучшение общего состояния, что проявлялось снижением ММИ (р<0,05), а также отмечалось благоприятное влияние на уровень эмоционального фона, чему способствовала нормализация сексуальной функции.

Влияние заместительной гормональной терапии и тканеселективного регулятора эстрогенной активности на состояние сердечно-сосудистой системы. Риск развития метаболических нарушений у пациенток I группы до терапии был выявлен у 67,7% женщин, и 79,4% -страдали АГ. Через 6 месяцев лечения ИМТ снизился на 1,4% и составил 27,2+0,5 балла (исходно 27,6±0,6). Через 6 месяцев лечения в липидном спектре отмечалось снижение уровня ОХС на 12,1%, который составил 5,1+0,1 ммоль/л., и ХС-ЛПНП на 11,7%, уровень которых составили 3,3+0,1ммоль/л. ХС-ЛПВП возросли на 13,1% и составили 1,56+0,06 ммоль/л. Также отмечалось незначительное увеличение ТГ на 5,5%, уровень которых через 6 месяцев лечения составили 1,14+0,04 ммоль/л. ИА, уровень которого коррелировал с ИСТ (г=0,48), уменьшился на 17,2% и составил 2,4+0,2. В группе получавшей тиболон через 6 месяцев лечения ИМТ увеличился на 0,5%, и составил 25,7+0,5 балла (исходно 25,5+0,5), что соответствует малой степени вероятности развития метаболических нарушений. При оценке липидного спектра крови через 6 месяцев лечения отмечалось снижение уровня ОХС на 10,9% , который составил 4,9+0,1 ммоль/л, и уровня ТГ - на 14,1%, который составил 0,85+0,07ммоль/л, Отмечалось снижение ХС-ЛПВП (на 3,6%) и ХС-ЛПНП (на 4,2%), показатели, которых составили соответственно 1,71+0,2 ммоль/л и 3,24+0,1 ммоль/л. ИА на фоне лечения тиболоном за 6 месяцев лечения снизился на 6,1% и составил 2,3+0,12. Таким образом, наблюдалось общее положительное влияние препаратов на липидный спектр крови. Эффект в I группе выражен в большей степени, за счет снижения уровня ХС-ЛПНП и

повышения ХС-ЛПВП, а во II группе за счет снижения ТГ и ОХС.

18

Эффекты заместительной гормональной терапии и тканеселективного регулятора эстрогенной активности на состояние кожи. Через 6 месяцев терапии препаратом ЗГТ (Е2 + ДРП) положительный эффект наблюдался более чем у половины пациенток (55,8%). 32,4% женщин отмечали уменьшение возрастного изменения кожи. Кроме того, пациентки I группы отмечали уменьшение сальности кожи и волос, 41,1% - замедление процесса поредения волос. Через 6 месяцев лечения также было выявлено увеличение объема кожи по сравнению с III группой на 18,3% и на 19,3% с исходными показателями. Отмечалось снижение шероховатости (на 24,4%) и шелушения (на 43%) по сравнению с III группой и с исходными значениями на 43,2% и на 80% соответственно (табл.1).

Табл.1.

Показатели состояния кожи височной области до и после терапии в исследуемых группах.

Группы больных Параметры До лечения После лечения

I п=34 II п=32 III п=31 I п=34 II п=32 III п=31

Гладкость (у.е.) 25,7 25,5 25,5 29,2 27,3 25,8

Шероховатость (у.е.) 9,7 9,8 9,5 5,5* 7 8,6

Шелушение (у.е.) 2 1,8 1,8 0,4* 0,8* 1,58

Объем (у.е.) 47,7 47 47,5 56,9 59,8 48,1

* - р<0,05 при сравнении с контрольной группой.

Во II группе через 6 месяцев лечения отмечалось увеличение объема кожи на 24,3% по сравнению с контролем и на 27,2% - по сравнению с исходными показателями. Уменьшилась шероховатость (на 18,6%), шелушение (на 30,3%,) по сравнению с контрольной группой, и соответственно на 28,6% и 55,5% с исходными значениями. Визуальный эффект улучшения состояния кожи после терапии подтверждался также объективными данными, полученными в результате оптического мониторинга кожи (рис.1). В

качестве примера ниже приведены результаты цифровой обработки полученных изображений кожи пациентки из исследуемой группы (рис.2).

Рис.1. Трехмерное изображение поверхности больной 3., 49 лет до и после лечения тиболоном.

Рис.2. Гистограмма поверхности кожи больной М., 50 лет до и после лечения препаратом ЗГТ (эстрадиол + дроспиренон).

Исходно Через 6 месяцев

I группа II группа III группа

Рис.3. Изменение глубины морщин на фоне терапии в исследуемых группах.

Сужение среднего диапазона гистограммы от 135 до 97 у.е. (28,1% после ЗГТ (Е2 +ДРП) указывает на позитивные изменения - уменьшение количества и глубины морщин. В группе, получавшей тиболон, диапазон гистограммы сузился от 132 до 104 у.е. (21,2%), что также свидетельствует о положительном эффекте на состояние кожи. В контрольной группе сужение диапазона гистограммы произошло только на 8,3% - от 132 до 124 у.е. (рис.3).

Таким образом, добавление тиболона или системной гормональной терапии косметическим средства уменьшает глубину морщин в 2,5 - 3,3 раза по сравнению с изолированным применением косметических средств (рис.3).

20

У пациенток в исследуемых группах до и на фоне лечения проводилось исследование на содержание в сыворотке крови С-терминальных телопептидов, являющимися специфическими продуктами деградации коллагена 1-го типа (рис. 4).

группа

Рис.4. Изменение содержания С-терминальных телопептидов на фоне лечения.

При оценке результатов в I группе через 3 месяца лечения (исходно 0,47+0,03 мг/мл) было выявлено снижение концентрации С-терминальных телопептидов в сыворотке крови на 8,8%, и на 21,3% через 6 месяцев лечения. Была выявлена отрицательная зависимость между уровнем С-терминальных телопептидов и сывороточным уровнем эстрадиола (г=-0,52). Оценка результатов во II исследуемой группе свидетельствует о благоприятном влиянии на коллаген, так через 3 месяца терапии показатель С-терминальных телопептидов уменьшился на 10,4% и через 6 месяцев - на 18,7%.

Влияние заместительной гормональной терапии и

тканеселективного регулятора эстрогенной активности на качество жизни женщин. При оценке полученных данных в I исследуемой группе было выявлено, что оценка параметров качества жизни до лечения составила от 36 до 56% от максимальной положительной оценки (5 баллов) по каждой сфере, при этом минимальная оценка наблюдалась по сфере «Общее качество жизни» (ОКЖ), и по сфере «социальные взаимоотношения». На фоне лечения в I группе выявлено существенное улучшение качества жизни женщин (р<0,05). Максимальный эффект был достигнут в «психической

сфере» (на 38%) и сфере «ОКЖ» (на 38%), также наблюдалась положительная динамика в сфере «социальные взаимоотношения» (на 14%) и в «физической сфере» (на 12%) по сравнению с исходными данными. Во II группе до лечения параметры качества жизни составляли от 34 до 56% от максимальной оценки. Минимальные баллы отмечались в сфере «ОКЖ» и сфере «социальные взаимоотношения»

I группа

II группа

100 80 60 40 20 0

°и 7470'74* 56 58 ..66 Ш«И-врГ

хЛ-Лп ш\±

контроль до лечения после лечения

10КЖ ИФ.С. ОП.С. 1С.В,

контроль до лечения

■ окж рф.с. ап.с. нс.в.

после лечения

*- р<0,05 (различия статистически достоверны по сравнению с исходными показателями). Рис.4. Характеристика изменений в сферах качества жизни в исследуемых группах.

После 6 месяцев лечения тиболоном отмечено значительное изменение КЖ (р<0,05). Существенное улучшение отмечалось в сфере «социальные взаимоотношения» (на 40%), «ОКЖ» (на 38%) и «физической сфере» (на 26%). Также, на 14% улучшилось состояние «психической сферы» по сравнению с исходными данными (рис. 4).

Таким образом, препарат ЗГТ (Е2+ДРП) и тиболон оказывают существенное положительное влияние на сферу «ОКЖ», т.е. сферу, которая отражает, каким образом человек воспринимает свое качество жизни, здоровье и благополучие. Эффект препарата ЗГТ (Е2+ДРП) более ярко проявился в отношении «психической сферы», а тиболона - в отношении «физической сферы» и сферы «социальные взаимоотношения».

ВЫВОДЫ

1. У пациенток в постменопаузе у 89,6% выявляются эмоциональные расстройства, степень которых определяется выраженностью

сексуальной дисфункции (г=0,49) и состоянием кожи лица (морщинистостью, г=0,48). Эффект традиционной ЗГТ (Е2+ДРП) и тиболона на психоэмоциональные нарушения одинаков (80% и 76%), однако при коррекции депрессивных расстройств эффект тиболона на 15,7% выше по сравнению с ЗГТ (Е2+ДРП).

2. Пациентки в постменопаузе с проявлениями гиперандрогении в 67,7% имеют метаболические нарушения и в 79,4% случаев страдают артериальной гипертензией. У пациенток в постменопаузе риск развития метаболических нарушений (повышение ИА) коррелирует с уровнем свободной фракции тестостерона (г=0,48). Применение гормональной терапии оказывает благоприятное влияние на липидный спектр крови, однако эффект ЗГТ (Е2+ДРП) более выражен в нормализации показателей ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП, а тиболона - в отношении показателей ОХС и ТГ.

3. Применение гормональной терапии благоприятно влияет на состояние кожи. ЗГТ (Е2 +ДРП) снижает содержание продуктов деградации коллагена I типа (на 21,3%), улучшает показатель микрорельефа кожи, по сравнению с изолированным применением косметических средств в 3,3 раза. Тиболон снижает содержание продуктов деградации коллагена I типа (на 18,7%), а также улучшает показатель микрорельефа кожи по сравнению с изолированным применением косметических средств в 2,5 раза.

4. Дифференцированное применение препарата ЗГТ (Е2+ДРП) и тиболона, позволяет существенно улучшить качество жизни женщин, включая эстетические, сексуальные и эмоциональные аспекты. При терапии ЗГТ (Е2+ДРП) и максимальный эффект отмечался в «психической сфере» (на 24%) по сравнению с терапией тиболоном. При терапии тиболоном максимальный эффект был достигнут в «физической сфере» (на 14%) по сравнению с терапией ЗГТ (Е2+ДРП), а также в сфере «социальные взаимоотношения» (на 26%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам в постменопаузе с явлениями эстрогенного дефицита, с избыточной массой тела и другими проявлениями метаболических нарушений (гипертензивным синдромом, гиперхолистеринемией, гиперандрогенией) целесообразно назначение препаратов традиционной заместительной гормональной терапии, гестагенный компонент которой обладает антиминиралкортикойдным и антиандрогенным эффектом (дроспиренон). При наличии сексуальных расстройств сенсорного характера, а также андроген-зависимой возрастной дермопатии (акне) и выраженной морщинистости предпочтительным является назначение препаратов ЗГТ (эстрадиол+дроспиренон).

1. Пациенткам в постменопаузе с проявлениями эстрогенного дефицита и эмоциональными расстройствами с преобладанием депрессивных нарушений, а также с проявлением астенизации (повышенная утомляемость, снижение работоспособности) предпочтительно назначение тканеселективного регулятора эстрогенной активности -тиболона. Сексуальная дисфункция, в большей степени обусловленная психологическими аспектами (сниженное половое влечение, уменьшение оргазма, отсутствие удовлетворенности при половых контактах) требует назначения препаратов с некоторым андрогенным воздействием (тиболон). При эстетической недостаточности, в виде тонкой дряблой кожи также целесообразно назначение тканеселективного регулятора эстрогенной активности - тиболона.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Зеленская Е.М., Бигвава Е.Г., Кузьмина Т.В. Анжелик: клиническая эффективность и влияние на некоторые лабораторные показатели.//Журнал «Гинекология».-2006.-том 8.-№3.-с.51-54

2. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Зеленская Е.М., Бигвава Е.Г., Кузьмина Т.В. Влияние заместительной терапии эстроген-гестагенным препаратом Анжелик (эстадиол+дроспиренон) на состояние кожи у женщин в постменопаузе.//Научно-практический журнал «Клиническая дерматология и венерология».-2006.-№4.-с.55-58.

3. Доброхотова Ю.Э., Зеленская Е.М., Корсунская И.М. Ливиап -некоторые аспекты влияния на кожу у женщин в постменопаузе.//Российский вестник акушера-гинеколога 2007.-№4.-С. 72-78.

4. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Зеленская Е.М. Ливиал -некоторые аспекты влияния на кожу лица и качество жизни у женщин в постменопаузе.//Журнал акушерства и Женскихъ Болезней специальный выпуск, материалы Ш-го Международного Научного Конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».Санкт-Петербург- 2007,- Специальный выпуск. Том LVII.-C. 146-147

5. Доброхотова Ю.Э., Зеленская Е.М., Корсунская И.М. Эстетические эффекты заместительной гормональной терапии.//Журнал Медицина. Качество жизни, 2008.-№2(25).- С. 42-45.

6. Зеленская Е.М., Корсунская И.М., Доброхотова Ю.Э. Гормонотерапия в постменопаузе - клиническая эффективность и влияние на некоторые лабораторные показатели.//Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры: «Акушерство и гинекология: современность й традиции». Под ред. Проф. Ю.Э. Доброхотовой.

2008,- С. 145-150.

7. Доброхотова Ю.Э., Зеленская Е.М. Ливиал: влияние на кожу у пациентов в постменопаузе // Российский вестник акушера-гинеколога,

2009,- №5. - с.58-62

В настоящее время во всем мире отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. Согласно данным ВОЗ средняя продолжительность жизни женщин к 2025году достигнет 73 лет, в настоящее время составляющая в среднем 68 лет. Количество людей в возрасте более 65 лет, возрастет от 420млн. до 825млн., то есть от 6,9 до 10,4% всего населения, из которых 60% составляют женщины. В связи с чем, управление менопаузой становится все более и более важной областью здравоохранения [221].

Гормональные изменения, возникающие в организме женщины в результате естественных инволюционных процессов в репродуктивной системе или, как следствие, хирургического вмешательства на яичниках характеризуются в первую очередь состоянием дефицита эстрогенов, которое определяет развернутый, клинический симгггомокомплекс в виде вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений [8].

Наряду с проявлениями климактерического синдрома, примерно 63% женщин отмечает эмоциональные расстройства, которые являются основой для формирования «психологических жалоб», и 65% - имеют различную степень депрессивных нарушений [247], что по всей вероятности связано с отсутствием достаточного эстрогенного эффекта на рецепторы, расположенные в миндалевидном ядре и гипоталамусе [118]. Кроме того, эстрогены влияют на нейротрансмиттерные системы (серотониновую, ацетилхолиновую, норадреналиновую, дофаминовую и опиоидную) и их рецепторные механизмы. Однако некоторые авторы не подтвердили существование менопаузального синдрома, характеризующегося высоким уровнем депрессивных расстройств.

Помимо психоэмоциональных нарушений, одной из распространенных жалоб женщин в постменопаузе являются нарушения в сексуальной сфере, находящейся под влиянием сложного взаимодействия мотив ационноэмоциональных, познавательных процессов, нейрофизиологических и биохимические механизмов [14]. Если традиционно «климактерическим» расстройствам уделяется достаточно много внимания, то так называемые «средневременные проявления» эстрогенного дефицита менее изучены, хотя состояние комфорта, качества жизни не в меньшей степени зависит от дерматологических, косметологических, сексуальных, и урогенитальных проблем.

При рассмотрении биологических механизмов, можно предполагать, что нарушения в сексуальной сфере у женщин в состоянии менопаузы объясняются недостаточностью уровня половых стероидов. Недостаточность андрогенов, ведет к снижению чувствительности наружных половых органов, сексуальной удовлетворенности и полового влечения - либидо, которое является интегральным состоянием, зависящим так же от множества внешних аспектов, включающих социокультурные и эстетические факторы [95].

Недостаточность эстрогенов проявляется атрофией слизистых и диспареунией. Снижение эстрогенного влияния на ЦНС уменьшает поддержание внутреннего чувства женственности [94].

Состояние недостаточности половых гормонов затрагивает все органы-мишени в организме женщины, включая кожу. Помимо естественных процессов старения, наблюдаемых в течение всей жизни женщины, недостаточность гормонального влияния существенным образом проявляется в структурных и функциональных изменениях кожи. Данные проявления характеризуются атрофическими изменениями, ведущими к появлению морщин, истончению кожи, снижению тургора, увеличению сухости, а таге же снижению репаративных процессов в коже, что во многом определяет настроение, чувство уверенности и самооценку женщины в целом [20].

Таким образом, состояние недостаточности половых гормонов, связанное с менопаузой, оказывает существенное влияние на различные аспекты жизнедеятельности женщин, тем самым, влияя на качество их жизни [12].

Тенденцией последних лет в мировой медицине является не отдельное рассмотрение и лечение проявлений менопаузы, а целостное виденье женщины, в ее очень «специальный» период жизни с выбором тактики лечения, направленной на сохранение здоровья и улучшение качества жизни [66].

В связи с вышеизложенным представляется актуальным оценка репродуктивной системы, изменений в эмоциональной и сексуальной сфере, с использованием в комплексном обследовании, наряду с традиционными методами, исследование состояния кожных покровов, что позволит более объективно подойти к оценке изменения качества жизни, с учетом выбора препарата для заместительной гормональной терапии.

ЦЕЛЬЮ настоящего ИССЛЕДОВАНИЯ явилось улучшение качества жизни у женщин в постменопаузе, включая эмоциональную, сексуальную сферы, а так же состояние кожи.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Проанализировать взаимосвязь сексуальной, эмоциональной сфер и состояния кожи у женщин в постменопаузе.

2. Оценить метаболический и гормональный статус у женщин в постменопаузе с учетом проводимой терапии.

3. Изучить влияние различных видов терапии на состояние кожи лица у женщин в постменопаузе.

4. Разработать дифференцированный подход к ведению пациенток в постменопаузе с проявлениями дефицита эстрогенов с учетом состояния кожи, эмоциональных и сексуальных расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в работе на основании клинико-лабораторного обследования женщин в постменопаузе проведена комплексная оценка изменений в психоэмоциональной, сексуальной сферах, состояния кожи и качества жизни с учетом особенностей гормонального и метаболического профиля. Обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальных режимов заместительной гормональной терапии. Показана клиническая значимость эффективности индивидуального подбора заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, нормализующей гормональный и психический статус, а так же оказывающей положительные эффекты на эстетическую и социальную сферы качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе разработаны дифференцированные оптимальные режимы применения заместительной гормональной терапии в зависимости от характера клинических проявлений, метаболических процессов и состояния кожи, с учетом переносимости препаратов и выявления возможных побочных эффектов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику на базе женской консультации №15 УЗ ЦАО, №181 УЗ СЗАО г. Москвы и городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, отражающих ее основное содержание из них 2 в изданиях, рекомендованных

ВАК министерства образования и науки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 листах машинописного текста. Содержит 6 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 309 источника, из них 26 - на русском и 282 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток в постменопаузе у 89,6% выявляются эмоциональные расстройства, степень которых определяется выраженностью сексуальной дисфункции (г=0,49) и состоянием кожи лица (морщинистостью, г=0,48). Эффект традиционной ЗГТ (Е2+ДРП) и тиболона на психоэмоциональные нарушения одинаков (80% и 76%), однако при коррекции депрессивных расстройств эффект тиболона на 15,7% выше по сравнению с ЗГТ (Ег+ДРП).

2. Пациентки в постменопаузе с проявлениями гиперандрогении в 67,7% имеют метаболические нарушения и в 79,4% случаев страдают артериальной гипертензией. У пациенток в постменопаузе риск развития метаболических нарушений (повышение ИА) коррелирует с уровнем свободной фракции тестостерона (г=0,48). Применение гормональной терапии оказывает благоприятное влияние на липидный спектр крови, однако эффект ЗГТ (Ег+ДРП) более выражен в нормализации показателей ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП, а тиболона — в отношении показателей ОХС и ТГ.

3. Применение гормональной терапии благоприятно влияет на состояние кожи. ЗГТ (Е2 +ДРП) снижает содержание продуктов деградации коллагена I типа (на 21,3%), улучшает показатель микрорельефа кожи, по сравнению с изолированным применением косметических средств в 3,3 раза. Тиболон снижает содержание продуктов деградации коллагена I типа (на 18,7%), а также улучшает показатель микрорельефа кожи по сравнению с изолированным применением косметических средств в 2,5 раза.

4. Дифференцированное применение препарата ЗГТ (Ег+ДРП) и тиболона, позволяет существенно улучшить качество жизни женщин, включая эстетические, сексуальные и эмоциональные аспекты. При терапии ЗГТ (Е2+ДРП) и максимальный эффект отмечался в «психической сфере» (на 24%) по сравнению с терапией тиболоном. При терапии тиболоном максимальный эффект был достигнут в «физической сфере» (на 14%) по сравнению с терапией ЗГТ (Е2+ДРП), а также в сфере «социальные взаимоотношения» (на 26%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам в постменопаузе с явлениями эстрогенного дефицита, с избыточной массой тела и другими проявлениями метаболических нарушений (гипертезивным синдромом, гиперхолистеринемией, гиперандрогенией) целесообразно назначение препаратов традиционной заместительной гормональной терапии, гестагенный компонент которой обладает антиминиралкортикойдным и антиандрогенным эффектом (дроспиренон). При наличии сексуальных расстройств сенсорного характера, а также андроген-зависимой возрастной дермопатии (акне) и выраженной морщинистости предпочтительным является назначение препаратов ЗГТ (эстрадиол+дроспиренон).

2. Пациенткам в постменопаузе с проявлениями эстрогенного дефицита и эмоциональными расстройствами с преобладанием депрессивных нарушений, а также с проявлением астенизации (повышенная утомляемость, снижение работоспособности) предпочтительно назначение тканеселективного регулятора эстрогенной активности — тиболона. Сексуальная дисфункция, в большей степени обусловленная психологическими аспектами (сниженное половое влечение, уменьшение оргазма, отсутствие удовлетворенности при половых контактах) требует назначения препаратов с некоторым андрогенным воздействием (тиболон). При эстетической недостаточности, в виде тонкой дряблой кожи также целесообразно назначение тканеселективного регулятора эстрогенной активности - тиболона.