Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Объемно-контурная пластика лица методом инъекционного введения аутожира

003486457

На правах рукописи

Висаитова Зулихан Юсуповна

Объёмно - контурная пластика лица методом инъекционного введения

аутожира

14.00.21. - «Стоматология» 14.00.27. - «Хирургия»

~ з ДЕК 2009

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003486457

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Малаховская Вера Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Балин Виктор Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Абалмасов Константин Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО « Московский государственный медико -стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «16» декабря 2009 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Ученый секретарь

диссертационного совета ^ ^ кандидат медицинских

наук

Гусева Ирина Евгеньевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Несмотря на свою давшою историю, интерес к использованию жировой ткани как к материалу для восполнения утраченного объёма в настоящее время достиг своего пика. Техника выполнения липофиллинга включает стандартные этапы, и если относительно забора и введения аутотрансплантата между хирургами достигнуто определённое согласие, то отсутствие стандартизированного подхода к методам обработки жировой ткани зачастую приводит к неоправданному усложнению техники выполнения липофиллинга, а использование отдельных химических веществ в качестве протекторов на этапе обработки липоаспирата ( Ullmann, Y., Hyams, M., Ramon, Y., 1999), по мнению ряда авторов (Coleman , S.R., 1999; Ramon, Y., Shoshani, О., Peled, I. J., 2005), не только не оправдано, но может и негативно отражаться на результатах коррекции аутожиром.

Надо признать, что, говоря о липофиллинге, мы обращаемся в большей степени к опьтгу наших западных коллег. В отечественной медицинской литературе встречаются единичные работы по аутотрансплантации жировой ткани (Данищук И, Боровиков А., 2003; Савченко C.B., Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М., 2003). По имеющимся работам можно судить об активном использовании липофиллинга при коррекции возрастных изменений, данные о применении его в реконструктивной хирургии, весьма ограничены.

Материалы настоящей работы основаны на пятилетних клинических наблюдениях результатов липофиллинга у пациентов с различной степенью дефицита объёма тканей лица. Экспериментальная часть заключалась в определении структурной целостности элементов жировой ткани при различных вариантах её обработки после аспирации. Безусловно, для дальнейшего развития заданного направления необходимо проведение культуральных исследований, и представленный материал является «первой ступенью» в поиске оптимального способа обработки жировой ткани. Тем не менее, переоценить значимость определения структурной целостности

элементов липоаспирата на этапе подготовки его к введению - невозможно, так как органически повреждённая ткань априори нежизнеспособна.

Актуальность настоящего исследования на клинико - экспериментальном уровне очевидна. Цель исследования:

Повышение эффективности результатов объёмно - контурной пластики у пациентов с дефицитом объёма мягких тканей лица методом инъекционного введения аутожира. Задачи исследования:

1. Изучить основные клинические характеристики дефицита объёма мягких тканей лица в зависимости от этиологических факторов.

2. На основании анализа результатов липофиллинга определить оптимальный в отношении приживления объём аутожировой ткани, необходимый для коррекции каждой анатомической зоны.

3. Обосновать целесообразность включения липофиллинга в план многоэтапного лечения пациентов с комбинированными дефектами челюстно - лицевой области.

4 Экспериментальным путём определить влияние различных вариантов обработки аспирированной жировой ткани на целостность её структурных элементов.

5. Проследить динамику изменений структуры инъецированных жировых трансплантатов в различные промежутки времени методом ультразвукового исследования. Научная новизна:

Впервые проведён сравнительный анализ результатов липофиллинга у пациентов с различной этиологией возникновения дефицита объёма тканей челюстно - лицевой области. Полученные данные способствуют дифференцированному подходу к определению объёма хирургического лечения в зависимости от степени выраженности дефекта тканей, что позволяет повысить эффективность оперативного лечения.

Впервые, анализ отдалённых результатов метода инъекционного введения аутожира позволил определить целесообразность включения его в план комплексного лечения пациентов с комбинированными дефектами челюстно -лицевой области, что способствует сокращению количества этапов оперативного лечения и периода полной реабилитации пациента.

Впервые экспериментально установлено отсутствие различия во влиянии использованных методов обработки жировой ткани на морфологическую целостность её структурных элементов, которая составила 93 - 96%. Деструктивные изменения наблюдались в образцах, после центрифугирования. Не подтвердилось различие в морфологической картине образцов жира обработанного в анаэробных и аэробных условиях. Воздействие низких температур не оказало значимого влияния на целостность адипоцитов. Полученные данные способствуют стандартизации методов обработки жировой ткани.

Впервые, методом ультразвукового исследования изучена динамика адаптации жировых трансплантатов в реципиентной зоне в ближайшие (2 недели), промежуточные (2,3,4,6 месяцев) и отдалённые (1 и 3 года) сроки после операции.

Практическая значимость работы:

Предложена оптимальная комбинация различных вариантов объёмно -контурной пластики лица в зависимости от степени выраженности дефицита объёма, что позволяет повысить эффективность хирургического лечения.

Метод липофиллинга включён в комплексную реабилитацию пациентов с обширными дефектами и деформациями челюстно - лицевой области, что способствует достижению оптимальных эстетических результатов.

Подтверждена целесообразность применения упрощённого варианта обработки аспирированной жировой ткани, что способствует широкому распространению метода в практике.

Даны рекомендации по кратности проведения процедур липофиллинга,

соблюдению определённых интервалов времени между повторными инъекциями жировой ткани, объёму вводимого в каждую анатомическую зону аутожира для каждой отдельной группы пациентов, что в целом повышает эффективность метода аутотрансплантации жировой ткани.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Результатами клинических исследований подтверждено, что объём

единовременно вводимого жирового трансплантата не должен превышать рекомендуемых значений независимо от степени выраженности дефицита тканей. Оптимальные результаты коррекции достигаются за счёт увеличения кратности проведения процедур.

2. В эксперименте установлено отсутствие достоверно значимого различия во влиянии использованных вариантов обработки жировой ткани на морфологическую целостность её структурных элементов. Ни один из приведённых вариантов обработки жировой ткани не вызвал существенное повреждение её структурных элементов, доля площади морфологически целостных адипоцитов от проанализированной общей площади срезов жировой ткани составляла 93- 96 %.

3. Эффективность применения метода липофиллинга с использованием обработки жировых трансплантатов путём промывания физиологическим раствором доказана данными клинических наблюдений: хорошие результаты корригирующего лечения в группе пациентов с эстетическими показаниями к контурной пластике аутожиром составили - 79%, у пациентов с реконструктивными показаниями удовлетворительные результаты коррекции составили 59,4%.

Апробация диссертации Основные материалы диссертации доложены на научно - практической конференции «Антивозрастная и восстановительная медицина» (Москва, 2008).

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников отделений: реконструктивной хирургии и микрохирургии лица и шеи,

клинической и экспериментальной имплантологии; ортопедической стоматологии и имплантологии; амбулаторной хирургической стоматологии; отдела общей патологии ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий». Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, содержит заключение, выводы и практические рекомендации. Библиография включает 185 источников, из них 178 зарубежных авторов и 7 отечественных.

Содержание диссертации Материал и методы исследования Экспериментальное исследование. Целью экспериментального исследования явилось определение влияния различных вариантов обработки жировой ткани на морфологическую целостность её структурных элементов.

Забор жировой ткани проводился у 10 пациенток, обратившихся для выполнения липосакции. Донорскими участками являлись верхне - наружные области бёдер. Аспирацию жира проводили после надфасциальной инфильтрации раствором Кляйна, канюлей диаметром 2,0 мм и 10,0 мл шприцом.

В каждом из десяти случаев было получено по 6 проб, которые были подвергнуты следующим режимам обработки:

1. физиологическим раствором непосредственно в шприце без контакта с воздухом

2. промывание через сито физиологическим раствором

3. обработка 5 % раствором глюкозы в шприце для забора, без контакта с воздухом

4. промывание через сито физиологическим раствором и замораживание при температуре (-20 С), в течение 20 минут

5. промывание через сито физиологическим раствором и замораживание в контейнере с жидким азотом при (-197 С), также на 20 минут

6. центрифугирование при следующих режимах: 1500 об. 2 мин., 2000 об. 2 мин., 2500 об. 2 мин., 3000 об. 2 мин., 3500 об. 2 мин.

После проведения вышеописанных процедур обработки и замораживания материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. При этом, образцы жировой ткани подвергшиеся действию низких температур (пункт 4 и 5), перед фиксацией в формалине размораживались при температуре +25°С в течение 1 часа.

Для морфологического анализа использовали замороженные срезы жировой ткани. Для выявления липидов и ядер клеток срезы окрашивали Суданом III с докраской железным гематоксилином. Для изучения морфологии липоцитов, а также соединительнотканных элементов и сосудов жировой ткани была проведена окраска срезов гематоксилином - эозином. Кроме того, были изготовлены давленые препараты, на таких препаратах можно было наблюдать структуру жировых долек в объеме. Было проведено микроскопическое изучение полученного материала и описание морфологии жировой ткани после ее обработки использованными в исследовании методами. Анализировали сохранность структуры жировых клеток, соединительнотканной стромы и кровеносных капилляров. Морфометрические исследования проводили на телевизионном анализаторе изображения «МЕКОС-Ц» (ЗАО «МЕКОС», Россия).

Статистическая обработка материала была проведена методами альтернативной статистики с использованием программы (ЗАО «Мекос», Россия), прилагаемых к компьютерному анализатору изображения « Мекос-С». При сравнении различных экспериментальных групп использовали три уровня значимости Р<0,05; Р<0,01; РОДИ.

Материал и методы клинического исследования.

Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 226 пациентов с дефицитом мягких тканей лица различной этиологии. Возраст

пациентов колебался в интервале от 16 до 70 лет, из них - 195 женщин и 31 мужчина. Для определения зависимости результатов липофиллинга от исходного состояния тканей реципиентной зоны, распределение было произведено следующим образом:

1. липофиллинг проводился по эстетическим показаниям - 156 пациентам, из них по возрастным показаниям - 148, которые, в свою очередь, были разделены на 4 возрастные группы. И 8 пациентам молодого возраста, которым липофиллинг проводился в целях увеличения контуров лица;

2. липофиллинг проводился в реконструктивных целях - 70 человек, разделённых на 6 групп по этиологии возникновения дефицита объёма мягких тканей челюстно - лицевой области.

Пациенты, которым липофиллинг проводился по эстетическим показаниям.

I группу составили пациенты в возрасте от 31 до 40 лет.

Общее количество пациентов - 37; из них женщин - 35, мужчин - 2. Объективно: выраженность возрастных изменений, варьировала от незначительной до умеренной. При этом основной точкой приложения являлась средняя зона лица (проекция носогубных складок, слёзных борозд, уплощение контуров скуловых областей).

II группу составили пациенты в возрасте от 41 до 50 лет. Общее количество пациентов - 59; женщин-56, мужчин-3. Усугубление степени выраженности птоза мягких тканей лица, с

распространением возрастных изменений на нижнюю зону лица. Объективно: перераспределение объёма мягких тканей с акцентом на нижней зоне лица, выраженные носогубные и губоподбородочные складки, слёзные борозды, уплощение контуров скуловых областей, дефицит объёма щёчных, предушно - жевательных, височных областей.

III группа была сформирована из пациентов в возрасте от 51 до 60 лет. Всего - 46 человек; из них женщин - 42, мужчина - 4.

IV группа состояла из пациентов в возрасте от 61 до 70 лет.В эту группу вошли 6 пациенток.

Для пациентов последних двух групп характерны все перечисленные во II группе признаки возрастных изменений, с усугублением степени выраженности таковых в зависимости от возраста. Приведённые данные отражены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика клинического материала, когда лечение проводилось по эстетическим показаниям.

Возрастные группы

Пол I II III IV Всего человек %

31 -40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет

мужчин 2 чел. 3 чел. 4 чел. - 9 6

женщни 35 чел. 56 чел. 42 чел. 6 чел. 139 94

Всего 37 чел. 59 чел. 46 чел. 6 чел. 148 100

% 25 40 31 4

В группу пациентов молодого возраста, которым липофиллинг проводился исключительно с целью увеличения контуров в эстетических целях вошли 8 человек, в возрасте от 18 до 25, из них 7 женщин и 1 мужчина.

Объективно: при осмотре отсутствовали явные признаки нарушения пропорции лица. Пациенты мотивировали своё обращение за хирургической помощью желанием иметь более чёткий контур скуловых областей, подбородка, больший объём в области щёк, губ. Все пациенты были ориентированы на малоинвазивные методы коррекции. Пациенты, которым липофиллинг проводился в реконструктивных целях.

Общее количество пациентов - 70, в возрасте от 15 до 54 лет, из них женщин - 49, мужчин - 21.

Выраженность клинических проявлений дефицита объёма у пациентов данной категории зависела в большей степени от причинного фактора, его вызвавшего и не подчинялась строго возрастному цензу.

Все больные были распределены на 6 групп. В 1 группу вошёл 41 (58. 5%), пациент с остаточным дефицитом объёма мягких тканей лица после оперативного лечения основного забалевания; II группу составили 9 (12,8%) больных с различного рода травмой челюстно - лицевой области; III группа была сформирована из 8 (11,4%) пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани; в IV группу вошли 5 (7%) человек с последствиями лучевой терапии; V состояла из 4 (5,7%) больных с сочетанной деформацией челюстей; в самую малочисленную VI группу вошли 3 (4,2%) пациента с липодистрофией (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по этиологическому фактору, возрасту и полу

Этиологический Возрастные группы по стандартам ВОЗ

фактор вызвавший дефицит 15-19 20-24 25-29 30-34 35-44 45-54 Итого:

объёма мягких тканей лица лет года лет года года года

После операций по поводу 2 9 7 5 7 11 41

основного заболевания

Травма 2 - 3 1 2 1 9

Системные заболевания - - 1 2 4 1 8

соединительной ткани

Липоднстрофия - - - 1 2 - 3

Лучевая терапия 2 - 1 2 - - 5

Сочетаиная деформация - - 1 2 - 1 4

челюстей

Всего: 6 9 13 13 15 14 70

Необходимо отметить, что у пациентов внутри одной этиологической группы степень выраженности дефекта тканей варьировала в широких пределах.

I. Пациенты с остаточным дефицитом объёма тканей, после реконструктивных операций по поводу основного заболевания: характер основного заболевания: новообразования челюстно-лицевой области - 32 (78,3%) пациента, системные заболевания соединительной ткани - 4 (9,7%), травматические повреждения лица - 5 (12%). Во всех случаях в анамнезе

имелись указания на микрохирургический этап лечения - аутотрансплантацию различного вида лоскутов в зону дефекта тканей.

II. Пациенты с дефицитом объёма тканей, возникшим в результате травмы: аутотрансплантация жировой ткани проводилась с целью коррекции макрорельефа в проекции рубца. По клинико - морфологическому типу подлежащие коррекции рубцы относились к атрофическим.

III. Пациенты с дефицитом объёма возникшим на фоне системных заболеваний соединительной ткани: клиническая картина заболевания в большинстве случаев соответствовала таковой при очаговой (лобно -теменной) или прогрессирующей форме склеродермии. Хирургическому лечению предшествовала консультация ревматолога с подтверждением стабилизации деструктивного процесса на момент госпитализации в стационар.

IV. Пациенты с дефектом тканей после проведения лучевой терапии:

локальный дефицит тканей явился следствием лучевой терапии гемангиом, проведённой в детском возрасте.

V. Пациенты с сочетанной деформацией челюстей: клиническая картина соответствовала верхней ретрогнатией, нижней прогнатией. От предложенной реконструктивной операции пациентки отказались, объяснив это: нежеланием кардинальных изменений во внешности, наличием отягощенного соматического анамнеза или страхом перед объёмом операции.

VI. Пациенты с дефицитом объёма возникшим на фоне липодистрофии: во всех случаях клиническая картина соответствовала таковой при болезни Барракера - Симонса: липоатрофия лица и верхней половины туловища, при повышенном отложении жира в других областях. Метод липофиллинга состоял из стандартных этапов: микролипоаспирации, обработки жировой ткани и введения в реципиентную зону.

Предоперационная подготовка включала: 1. заполнение индивидуальных медицинских карт: сбор анамнеза по стандартной схеме (дополнительным и обязательным является вопрос о

колебаниях массы тела в ближайшем прошлом и о планах по коррекции веса в ближайшие сроки после операции), описание общего состояния пациента и топографии локального дефицита тканей и степени выраженности данных изменений;

2. клинико-лабораторное обследование для плановой операции, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, осмотр терапевта.

Отдалённые результаты хирургического лечения изучали в сроки от 6 месяцев до 5 лет.

Объективную оценку результатов лечения проводили по нескольким параметрам:

1. восстановлению симметрии лица в результате увеличения объёма тканей реципиентной зоны, очевидном при осмотре и сравнении фотографий, сделанных в стандартных условиях.

Для хорошего результата коррекции характерны: восстановление симметрии лица в результате увеличения объёма тканей реципиентной зоны;

- существенная коррекция асимметрии;

- отсутствие рубцовых деформаций, пальпируемых грануломатозных уплотнений в реципиентной зоне.

Результат можно считать удовлетворительным, если на фоне достижения увеличения объёма тканей в реципиентной зоне, имеются негативные изменения, не связанные со стойкой деформацией покровов:

- легкие неровности контуров реципиентной зоны, заметные для пациента, но неуловимые при фотографировании;

- дооперационная асимметрия стала меньше, но остается заметной и после хирургической коррекции;

Описанные деформации можно считать незначительными и устранить при повторной коррекции по желанию пациента. Для неудовлетворительного результата характерны:

- ухудшение состояния реципиентной или донорской зоны, видимое на фотографиях по сравнению с дооперационным состоянием, как правило, за счет формирования подкожных рубцов;

- отсутствие увеличения объёма тканей в реципиентной зоне в сочетании с любыми негативными проявлениями, перечисленными в разделе «удовлетворительный результат»;

- появление или увеличение дооперационной асимметрии.

2. результатам ультразвукового исследования, которое проводилось на аппарате экспертного класса "Sonoline Antares" Parker Lab. USA в режимах двухмерного серошкального сканирования, с использованием трансдъюсера VFX-13-5 на частоте 10 МГц. в группу исследования вошли 6 пациентов, из них 3 липофиллинг проводился по эстетическим показаниям и 3, коррекция аутожиром была проведена в реконструктивных целях. Исследование реципиентных участков выполнялось на следующих этапах: до липофиллинга, через 2 недели после липофиллинга, спустя 2, 3, 4, и 6 месяцев после липофиллинга, по прошествии 1 года и 3 лет Исследованию подлежали следующие характеристики: однородность тканей реципиентной зоны, взаимоотношения пересаженных жировых трансплантатов с окружающими тканями, расположение их относительно слоёв реципиентного участка, преобразование с течением времени.

Субъективная оценка результатов коррекции аутожиром была определена при анкетировании 28 пациентов в сроки: до липофиллинга, спустя 6 месяцев и 3 года после липофиллинга.

В послеоперационном периоде проводилась противоотёчная, десенсибилизирующая терапия, при необходимости (большой объём оперативного лечения) - антибиотикотерапия.

Статистический анализ. Для решения графических задач применяли электронные таблицы Microsoft Excel 2003. Графические и аналитические показатели структуры, средние величины и их средние ошибки обрабатывали

статистически с помощью компьютерной программы «Statistics for Windows» (Copyright©Stat Soft, Inc., 1993).

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты экспериментально - морфологических исследований. Проведенное исследование показало, что при всех использованных в работе методах обработки жировой ткани последняя, в целом, хорошо сохраняла свою структуру.

Адипоциты располагались в виде групп и формировали дольки отделённые друг от друга перегородками из рыхлой соединительной ткани с многочисленными фибробластами. Количество адипоцитов составляло в среднем 171 ± 15 на 1 мм2 площади среза, количество стромальных перегородок - 11,3 ± 0,715. Цитоплазма адипоцитов обычно имела вид узкой полоски на периферии клетки, у ряда клеток можно было видеть крупное овальное ядро. Все перечисленные структурные элементы, как правило, имели вид, соответствующий морфологическим элементам неповрежденной жировой ткани.

Деструктивные изменения: разрушенные адипоциты и стромальные перегородки, участки ткани с поврежденными капиллярами и выходом эритроцитов в окружающее пространство, очаги кровоизлияний, содержащие деформированные эритроциты. Данные изменения чаще наблюдались в образцах, полученных после центрифугирования.

Были также обнаружены вакуолизированные ядра адипоцитов и пикнотически измененные ядра фибробластов, что более характерно для образцов, подвергнутых замораживанию при (-20°С) и в меньшей степени для ткани, замороженной в жидком азоте. Минимальные морфологические изменения выявлены в образцах, обработанных физиологическим раствором (таблица 3).

Доля площади морфологически целостных адипоцитов, поврежденных адипоцитов и кровоизлияний в % от общей проанализированной площади срезов жировой ткани.

№ экспер имента льной серии Способ обработки Процент ^Площадь нормальны 'разрушенных х 'адипоцитов адипоцитов ) Площадь адипоцитов, утративших жировое содержимое Площадь кровоизлияи

1 физиологическим раствором непосредственно в шприце дез контакта с воздухом 96,3%± 0.4% 3,7%± 0.4% 2,9%± 0.4% 2,3 %± 0.2%

г промывание через сито физиологическим раствором 96,1%± 0.4% 3,9 %± 0.4% 4,0 %± 0.4% 1,8 %± 0.2%

3 обработка 5 % раствором глюкозы в шприце для забора, без контакта с воздухом 95,9%± 0.5% 4,1%± 0.4% 3,8 0.4% 1,7 %± 0.2%

4 промывание через сито физиологическим раствором и замораживание при температуре (-20 С) в течение 20 минут 94,5%± 0.5% 5,5%± 0.6%* 5,7%± 0.6%* 2,2 %± 0.2%

5 промывание через сито | физиологическим раствором и|94,8%±0.5% замораживание в контейнере с] жидким азотом при (-197 С),\ также па 20 минут | 5,2%± 0.5%* 4,7%± 0.5%* 1,9 %± 0.2%

6 центрифугирование при режиме: 3000 об. в 1 мин. в течение 3 мин. 93,5%± 0.6% 6,5%± 0.6%* 5,8%± 0.6%* 4,1 %± 0.5%*

Примечание: *- различия с экспериментальной серией №1 достоверны (Р<0,05).

Из представленного материала следует, что доля площади морфологически целостных адипоцитов от проанализированной общей площади срезов жировой ткани 93- 96 %, т.о. ни один из приведённых вариантов обработки жировой ткани не вызвал существенное повреждение её структурных элементов.

Деструктивные изменения чаще наблюдались в образцах, полученных после центрифугирования, однако, степень достоверности (Р<0,05) не позволяет утверждать о преимуществах какого-либо из приведённых выше вариантов. Воздействие низких температур не оказывает значимого влияния на целостность адипоцитов.

Результаты клинических исследований Клиническая характеристика результатов липофиллинга, проведённого в эстетических целях.

Анализируя результаты липофиллинга в разных возрастных группах, мы имели возможность, по сути, проследить в динамике процесс старения. Данные о частоте коррекции отдельных анатомических зон при проведении объёмно - контурной пластики лица аутожиром, рознились в каждой возрастной группе (таблица 4).

Таблица 4

Частота коррекции отдельныхреципиентныхучастков в каждой возрастной группе

№ Реципиентная зона Возрастные группы Итого:

I 31-40 лет II 41-50 лет III 51-60 лет IV 61-70 лет

1. Надбровная область 1 8 5 - 14

2. Верхнее веко 5 7 3 - 15

3. Слёзная борозда 23 31 37 4 95

4. Височная 2 23 42 6 73

5. Скуловая 15 42 38 4 99

6. Щёчная 4 29 43 5 81

7. Верхняя губа 27 41 39 3 110

8. Нижняя губа 29 41 39 3 112

9. Носогубная складка 36 53 39 3 131

10. Подбородок 12 17 8 - 37

11. Губоподбородочная складка 28 52 39 4 123

12. Область переноснцы 3 9 17 4 33

13. Преду шно-жевательная 5 38 43 6 92

14. Овал лица 2 9 3 - 14

В целом, наиболее часто проводилась коррекция носогубных складок -12,6%, губоподбородочных - 11,8%, губ - 10,8%, скуловой области - 9,6%, слёзных борозд - 9%.

У пациентов I группы основными точками приложения явились: носогубные складки - 18,7%, губы - 15,1%, губоподбородочные складки -14,5%, слёзные борозды - 11,9%.

Для пациентов II группы, было характерно следующее соотношение: носогубные складки - 13,2%, губоподбородочные складки - 13%, скуловая область - 10,5%, губы - 10,2%, предушно - жевательная область - 9,5%, слёзная борозда - 7,7%.

В III группе смещение ориентиров происходило следующим образом: с одинаковой частотой проводилась коррекция щёчной и предушно -жевательной областей - 10,8%, височная область - 10,6%, соотношение показателей частоты коррекции носогубного треугольника соответствовало -9,8%, скуловой области - 9,6%, слёзной борозды - 9,3%.

Изменение объёмных соотношений лица в IV группе пациентов характеризовалось тем, что наиболее часто проводился липофиллинг височных и предушно — жевательных областей - 14,2%, а также щёчной области - 11,9%.

В целом, характер задействования приведённых в таблице анатомических зон, у пациентов различных возрастных групп, подчинялся проявлениям физиологического процесса старения.

Кратность коррекции аутожиром одного реципиентного участка, является важнейшей характеристикой. Отражает процесс адаптации жировых трансплантатов в «новых» условиях. Зависит от структурной организации (исходный объём подлежащих аугментации тканей, особенности кровоснабжения, наличие опорных структур) и функциональной активности этой области. У данной категории пациентов, кратность не превышала 3 коррекций, в таблице приведены максимальные значения (таблица 5).

Таблица 5.

Кратность коррекции аутожиром одной реципиеитной зоны в каждой возрастной группе пациентов.

№ Рециппентная зона Возрастная группа

I 31-40 лет II 41-50 лет III 51-60 лет IV 61-70 лет

1. Надбровная область 1 1 2 -

2. Верхнее веко 1 2 3 -

3. Слёзная борозда 1 1 2 2

4. Височная 1 2 2 2

5. Скуловая 2 2 2 2

6. Щёчная 1 2 3 3

7. Верхняя губа 2 2 3 3

8. Нижняя губа 2 2 3 3

9. Носогубная складка 2 2 3 3

10. Подбородок 1 1 2 -

11. Губоподбородочная складка 1 2 3 3

12. Область переносицы 1 1 2 2

13. Преду шно-жевательная 1 1 2 3

14. Овал лица 1 1 1 -

Таким образом, кратность проведения процедур липофиллинга возрастала с увеличением возраста пациентов. Наиболее часто в повторной коррекции нуждались носогубные складки и губы. В старших возрастных группах необходимость в повторной коррекции слёзных борозд составляла не менее 2 процедур липофиллинга, предушно - жевательной области до 2 - 3.

Каждая отдельная анатомическая область лица специфична по объёму вводимого аутожира и он не должен превышать «предельной ёмкости» реципиеитной зоны (таблица 6).

Показатели объёма аутожира, единовременно введённого в каждую отдельную реципиентную зону

JV« Рециписнтная зона Объём единовременно введённого аутожира (мл)

средний шах min

1. Надбровная область 2,5 4 1

2. Верхнее веко 2 3 1

3. Слёзная борозда 1,5 2 0,5

4. Височная 4 8 2

5. Скуловая 3 6 2

6. Щёчная 5,5 10 2

7. Верхняя губа 2,8 4 1

8. Нижняя губа 2,5 4 1

9. Носогубная складка 2,5 4,5 1

10. Подбородок 3,5 8 2

11. Губоподбородочная складка 2,8 6 1

12. Область переносицы 2 4 1

13. Предушно-жевательная 4,5 8 3

14. Овал лица 5 10 4

Из приведённых в таблице данных следует, что наименьшая «предельная ёмкость» соответствует слёзным бороздам, кроме того, именно в этой зоне высок риск гиперкоррекции при проведении липофиллинга.

У группы пациентов молодого возраста, которым аутотрансплантация жировой ткани проводилась исключительно с целью увеличения контуров в эстетических целях, кратность процедур липофиллинга не превышала 2 раз.

Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в 123 из 156 наблюдений.

Хороший результат коррекции отмечался у 97 (79%) человек. Основную часть составили пациенты I и II возрастных групп — 76 (78%) человек, а также, вся группа пациентов молодого возраста, которым липофиллинг проводился исключительно с целью увеличения контуров лица - 8 (8%) человек.

Удовлетворительный результат отмечен у 25 (20,3%) человек. Большую часть, которых, представляли пациенты III и IV возрастных групп - 16 (64%).

Неудовлетворительный результат наблюдался у 1 (0,8%) пациента и выражался в резорбции пересаженной жировой ткани, без ухудшения в целом состояния тканей реципиентных зон и усугубления дооперационной картины дефицита объёма.

Клиническая характеристика результатов липофиллинга проведённого в реконструктивных целях: характерное для пациентов данной категории многообразие клинических проявлений дефицита объёма мягких тканей обусловливало вариабельность применения методов хирургического лечения.

I. Пациенты с остаточным дефицитом объёма тканей, после реконструктивных операций по поводу основного заболевания: наличие комбинированного дефекта тканей челюстно - лицевой области предусматривало восстановление опорных структур лица и восполнение основного массивного дефицита объёма мягкотканого компонента путём аутотрансплантации различного рода лоскутов с применением микрохирургической техники. Желая добиться оптимальных результатов лечения, не менее чем через 8 месяцев или год после аутотрансплантации лоскута, проводили контурную коррекцию остаточного дефекта тканей аутожиром. В ряде случаев липофиллингу предшествовала контурная коррекция отдельных анатомических областей (скуловая, височная, подбородочная) силиконовыми имплантатами - 8 больных (19,5%).

II. Пациенты с дефицитом объёма тканей, возникшим в результате травмы: во всех случаях аутотрансплантация жировой ткани проводилась как самостоятельный метод корригирующего лечения. Рубцы, поверхность которых связана плотными фиброзными перемычками с подлежащими малоподвижными анатомическими структурами, не подлежали коррекции аутожиром.

III. Пациенты с дефицитом объёма возникшим на фоне системных заболеваний соединительной ткани: для клинической картины

прогрессирующей гемиатрофии лица, характерным проявлением являлось похудание половины лица, обусловленным преимущественно дистрофическими изменениями кожи, подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани. Оптимальные результаты достигались путём комбинации различных методов объёмно - контурной пластики лица.

IV. Пациенты с дефектом тканей после проведения лучевой терапии: во

всех случаях имелся локализованный дефект тканей лица до 5 см в диаметре. Дефект тканей в большей степени затрагивал поверхностные слои. Несмотря на то, что рубцовая ткань была не столь грубой по сравнению с проявлениями посттравматических патологических деформаций, изменения, вызванные воздействием лучевой терапии, также затрудняли выполнение операций, направленных на восстановление объёма.

V. Пациенты с сочетанной деформацией челюстей: проводился липофиллинг приротовой области - губ, фильтрума. Смещению акцентов способствовала коррекция аутожиром скуловых, щёчных областей.

VI. Пациенты с дефицитом объёма возникшим на фоне липодистрофии: липоатрофия лица носила симметричный характер, патологический процесс не затрагивал опорные структуры, эффект скелетезации был наиболее выражен в височных, предушно - жевательных, скуловых, параорбитальных областях. Во всех случаях липофиллинг проводился как самостоятельный метод коррекции.

Вне зависимости от степени выраженности дефицита тканей, объём единовременно введённого в соответствующую реципиентную зону аутожира не превышал указанных в таблице 8 показателей. Оптимальные результаты коррекции достигались увеличением кратности процедур липофиллинга (таблица 7).

Кратность проведения лнпофпллннга отдельных анатомических зон у пациентов с различным этиологическим фактором возникновения дефицита объема тканей

Реципиентная зона Этиологический фактор, вызвавший дефицит объёма тканей

после операций травма сист. заболев, соедини т. ткани после лучевой терапии сочет. деформац. челюстей липодистро фии

Надбровная область 3 2

Верхнее веко 2 - - - - -

Слёзная борозда 2 - - 2 - -

Височная 2 2 3 2 - 3

Скуловая 4 3 3 2 2 2

Щёчная 5 4 4 - 2 5

Верхняя губа 3 2 4 - 3 3

Нижняя губа 3 - 4 - 3 3

Носогубная складка 5 2 3 3 2 3

Подбородок 4 - 4 - - 4

Губоподбородочна я складка 4 3 2 4

Область переносицы 2

Преду шно-жевательная 4 2 4 2 5

Овал лица 3 - - - - 4

Таким образом, максимальная кратность процедур липофиллинга

составила 5, наблюдалась в группе пациентов с остаточным дефицитом объёма мягких тканей лица после операций и у больных с липодистрофией.

Отдалённые результаты хирургического лечения изучены у 32 из 70 больных: удовлетворительный результат коррекции наблюдался у 19 (59,4%) пациентов. Большую часть из них пациентов составили больные с дефицитом объёма тканей на фоне системных заболеваний соединительной ткани - 8 (42%). Хорошие отдалённые результаты наблюдались у 13 (40,6%)

пациентов. Из них с остаточным дефицитом тканей после операции по поводу основного заболевания - 6 (46%) человек, после лучевой терапии - 5 (38,4%) и после травмы - 2 (15,6%) пациентов.

Метод ультразвуковой диагностики. По результатам исследования: отёк тканей в области липофиллинга сохранялся до 2 месяцев после операции. Спустя 4 месяца после операции ткани реципиентной зоны приобретали однородную консистенцию. Преобразование жировых трансплантатов в кальцификаты, грануломатозные образования, кисты - не наблюдалось ни в одном из случаев.

Субъективная оценка результатов корригирующего лечения была получена в ходе анкетирования пациентов. По результатам опроса:

• все пациенты (100%) в качестве основного достоинства метода липофиллинга назвали использование аутоткани;

• 64% опрошенных отметили длительно сохраняющиеся отёки в области липофиллинга после операции - более 1 месяца после операции;

• 84% пациентов отметили наиболее выраженную потерю объёма в зоне липофиллинга спустя 2 месяца после введения аутожира;

а в целом, удовлетворённость результатами корригирующего лечения у пациентов, которым липофиллинг проводился по эстетическим показаниям, составила - 87%; у больных, которым липофиллинг проводился в реконструктивных целях, этот показатель соответствовал -63%.

Обобщая результаты проведённого экспериментального исследования, анализ отдалённых результатов аутотрансплантации жировой ткани на примере пациентов различных этиологических групп, мы можем заключить, что: правильный отбор пациентов, соблюдение всех особенностей техники проведения липофиллинга обеспечивает благоприятный, стабильный результат объёмно-контурной пластики лица методом инъекционного введения аутожира.

Выводы

1. Изучение клинических проявлений дефицита объёма мягких тканей лица, у пациентов с различной этиологией его возникновения, позволило определить показания к применению метода инъекционного введения аутожира, что способствовало достижению оптимальных эстетических результатов.

2. Включение метода инъекционного введения жировой ткани в план комплексного лечения пациентов с комбинированными дефектами челюстно - лицевой области, способствует достижению оптимальных результатов корригирующего лечения.

3. Эффективность метода липофиллинга зависит от состояния тканей реципиентной зоны и корректной техники проведения. Объём единовременно вводимого жирового трансплантата не должен превышать рекомендуемых значений независимо от степени выраженности дефицита тканей. Оптимальные результаты коррекции достигаются за счёт увеличения кратности проведения процедур.

4. Экспериментально установлено, что при всех использованных вариантах обработки - морфологическая целостность жировой ткани составила 93 - 96%. Несмотря на то, что деструктивные изменения наблюдались чаще в образцах, полученных после центрифугирования, низкая степень достоверности (Р<0,05) не позволяет утверждать о преимуществах какого - либо из приведённых выше вариантов.

5. Эффективность применяемого способа обработки жировой ткани подтверждена результатами представленного клинико -экспериментального исследования. Экономичность и простота техники выполнения - промывание липоаспирата физиологическим раствором, способствуют широкому распространению метода в практической деятельности.

6. Максимальная потеря объёма в зоне липофиллинга через 2 месяца после его проведения, подтверждённая результатами клинических

наблюдений и опросом пациентов (анкетирование), по данным ультразвукового исследования соответствовала уменьшению степени выраженности отёка тканей реципиентной зоны. Спустя 4 месяца после операции ткани в области липофиллинга приобретали однородную консистенцию, что при клинически определяемом увеличении объёма в зоне коррекции, рассматривалось как период адаптации аутожира.

Практические рекомендации:

1. С целью достижения оптимальных клинических результатов необходимо строго придерживаться правил техники проведения липофиллинга, основные из которых минимальная травматизация жировых трансплантатов на этапе забора и обработки и дробное введение в реципиентную зону.

2. Пациенты должны быть предупреждены о том, что для достнжен стойкого благоприятного результата может понадобиться не од процедура липофиллинга, а в восстановительной хирургии так коррекция будет обязательной.

3. Интервал между повторными процедурами липофиллинга должен составлять не менее 4 месяцев.

4. При повторных коррекциях аутожиром, забор жировой ткани желательно производить из новых донорских участков.

5. У пациентов молодого возраста липофиллинг может рассматриваться как альтернативный применению различного рода имплантатов метод объёмно - контурной пластики лица;

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ: 1. В. И. Малаховская, З.Ю. Висаитова. Метод объёмно - контурной пластики лица аутожиром. Тезисы //Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского.-М., 2008, -Т.З,- №2 (1), -С. 72-73.

2. В. И. Малаховская, З.Ю. Висаитова. Липофиллинг в объёмно-контурной пластике лица (опыт использования) //Вестник Эстетической медицины М., -2008,-Т.7,-№2, - С. 26-31.

3. В. И. Малаховская, A.C. Абдулмаджидова, З.Ю. Висаитова. Тактика хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны

лица. //«Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», - 2009, №1. - С. 41- 48.

4. В. И. Малаховская, З.Ю. Висаитова, Е.И. Гоуфман, A.A. Гусев. Влияние различных режимов обработки аспирированной жировой ткани на её морфологическую структуру, //«Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», - 2009, №4. - С. 52- 54.

Актуальность проблемы.

Темпы развития медицины в последние десятилетия впечатляют своей масштабностью. Инновационные открытия и, как следствие, новые возможности, которые наука вкладывает в руки врачей, ведут к повышению качества оказываемой медицинской помощи. Хирургия в целом, независимо от своей направленности, стремится к снижению степени травматичности, которая, как бы парадоксально это не звучало, всегда лежит в её основе. Особую значимость и своевременность приобретает сама идея создания и привнесения малоинвазивных технологий в реконструктивную и эстетическую хирургию.

Деформация контуров лица в результате дефицита мягких тканей сопровождает большинство травматических повреждений, часто встречается при врождённых аномалиях развития, кроме того, является результатом инволюционных изменений.

Бесспорно, применение аутоткани заведомо снижает риск отторжения, инфицирования, развития аллергических реакций [25], что в различной степени наблюдается при использовании филлеров биологического происхождения и материалов синтетического производства [46,83]. Кроме того, жировая ткань доступна в необходимых объёмах и не нуждается в сложной предварительной подготовке, как в случае с разного рода имплантатами или аллогеными материалами [32,43, 48]. Немаловажен и тот факт, что забор и введение аутотрансплантата выполняются через проколы кожи, а значит, минимальной травматизации подвергаются как донорская, так и реципиентная зоны.

Несмотря на свою давнюю историю [110], интерес к использованию жировой ткани как к материалу для восполнения утраченного объёма в настоящее время достиг своего пика. Совершенствование метода происходило по мере наблюдения долгосрочных клинических результатов аутотрансплантации жировой ткани, соответственно чему, приходило осознание процессов адаптации адипоцитов в реципиентной зоне и необходимость соблюдения определённых условий для максимально возможного их приживления [118,88,57].

Техника выполнения липофиллинга включает стандартные этапы, и если относительно забора и введения аутотрансплантата в мнении между хирургами достигнуто определённое согласие, то методы обработки жировой ткани до настоящего времени вызывают горячие споры [105,80,134,135,136,137,63]. Безусловно, в ходе дискуссий, поиска, совершенствования липофиллинга на всех этапах его проведения - мы получаем всё новую информацию об особенностях метаболизма жировой ткани [108,128,131], соответственно чему открываются новые перспективы использования метода [81,150]. Однако, отсутствие стандартизированного подхода в этом вопросе, зачастую приводит к неоправданному усложнению техники выполнения липофиллинга, а использование отдельных химических веществ в качестве протекторов на этапе обработки липоаспирата [102,144,33,136,137,151], по мнению ряда специалистов [126,107], не только не оправдано, но может и негативно отражаться на результатах коррекции аутожиром.

Надо признать, что, говоря о липофиллинге, мы обращаемся в большей степени к опыту наших западных коллег [77,117,57,142,143,147]. В отечественной медицинской литературе мы встретили единичные работы по аутотрансплантации жировой ткани [1,8]. Столь ограниченное применение метода, по всей видимости, обусловлено многочисленной и весьма противоречивой информацией относительно техники проведения и результатов липофиллинга, что, при отсутствии собственного клинического опыта по его применению заставляет хирургов склоняться к знакомым, проверенным альтернативным вариантам коррекции, пусть и не всегда столь эффективным.

По имеющимся работам, можно судить об активном использовании липофиллинга при коррекции возрастных изменений

42,33,101,141,34,78,37], данные о применении его в реконструктивной хирургии весьма ограничены [123,29]. Тем временем, в восстановительной хирургии, применение малоинвазивных методов приветствуется не в меньшей степени. При сложных, комбинированных дефектах челюстно -лицевой области, на завершающих этапах лечения, имеются определённые ограничения в использовании новых донорских зон для получения аутотканей. Отсутствие выраженных болевых ощущений и деформации в области забора аутожира, позволяют сократить сроки реабилитации пациентов, что в целом благотворно сказывается на их физическом и психо -эмоциональном состоянии.

Материалы настоящей работы основаны на более чем пятилетних клинических наблюдениях результатов липофиллинга у пациентов с различной степенью выраженности дефицита объёма тканей лица, причинными факторами его вызвавшими. Наибольшую ценность представляет возможность сравнительного анализа результатов липофиллинга у пациентов с различным исходным состоянием тканей реципиентной зоны. Полученные сведения позволяют повысить эффективность результатов объёмно - контурной пластики лица методом инъекционного введения аутожира. Способствуют расширению границ применения липофиллинга.

Экспериментальная часть работы основана на определении структурной целостности элементов жировой ткани при различных вариантах её обработки. Безусловно, для дальнейшего развития заданного направления необходимо проведение культуральных исследований и данный материал является «первой ступенью» в поиске оптимального способа обработки жировой ткани. Тем не менее, переоценить значимость определения структурной целостности элементов липоаспирата на этапе подготовки его к введению - невозможно, так как органически повреждённая ткань априори нежизнеспособна.

Таким образом, липофиллинг должен занять свою нишу в реконструктивной и эстетической хирургии, а значит актуальность настоящего исследования на клинико - экспериментальном уровне, очевидна.

Цель исследования:

Повышение эффективности результатов объёмно - контурной пластики у пациентов с дефицитом объёма мягких тканей лица методом инъекционного введения аутожира.

Задачи исследования:

1. Изучить основные клинические характеристики дефицита объёма мягких тканей лица в зависимости от этиологических факторов.

2. На основании анализа результатов липофиллинга определить оптимальный в отношении приживления объём аутожировой ткани, необходимый для коррекции каждой анатомической зоны.

3. Обосновать целесообразность включения липофиллинга в план многоэтапного лечения пациентов с комбинированными дефектами челюстно - лицевой области.

4 Экспериментальным путём определить влияние различных вариантов обработки аспирированной жировой ткани на целостность её структурных элементов.

5. Проследить динамику изменений структуры инъецированных жировых трансплантатов в различные промежутки времени методом ультразвукового исследования.

Научная новизна:

Впервые проведён сравнительный анализ результатов липофиллинга у пациентов с различной этиологией возникновения дефицита объёма тканей челюстно - лицевой области. Полученные данные способствуют 6 дифференцированному подходу к определению объёма хирургического лечения в зависимости от степени выраженности дефекта тканей, что позволяет повысить эффективность оперативного лечения.

Впервые, анализ отдалённых результатов метода инъекционного введения аутожира позволил определить целесообразность включения его в план комплексного лечения пациентов с комбинированными дефектами челюстно - лицевой области, что способствует сокращению количества этапов оперативного лечения и периода полной реабилитации пациента.

Впервые экспериментально установлено отсутствие различия во влиянии использованных методов обработки жировой ткани на морфологическую целостность её структурных элементов, которая составила 93 - 96%. Деструктивные изменения наблюдались в образцах, после центрифугирования. Не подтвердилось различие в морфологической картине образцов жира обработанного в анаэробных и аэробных условиях. Воздействие низких температур не оказало значимого влияния на целостность адипоцитов. Полученные данные способствуют стандартизации методов обработки жировой ткани.

Впервые, методом ультразвукового исследования изучена динамика адаптации жировых трансплантатов в реципиентной зоне в ближайшие (2 недели), промежуточные (2,3,4,6 месяцев) и отдалённые (1 и 3 года) сроки после операции.

Практическая значимость работы:

Предложена оптимальная комбинация различных вариантов объёмно -контурной пластики лица в зависимости от степени выраженности дефицита объёма, что позволяет повысить эффективность хирургического лечения.

Метод липофиллинга включён в комплексную реабилитацию пациентов с обширными дефектами и деформациями челюстно - лицевой области, что способствует достижению оптимальных эстетических результатов.

Подтверждена целесообразность применения упрощённого варианта обработки аспирированной жировой ткани, что способствует широкому распространению метода в практике.

Даны рекомендации по кратности проведения процедур липофиллинга, соблюдению определённых интервалов времени между повторными инъекциями жировой ткани, объёму вводимого в каждую анатомическую зону аутожира для каждой отдельной группы пациентов, что в целом повышает эффективность метода аутотрансплантации жировой ткани.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Результатами клинических исследований подтверждено, что объём единовременно вводимого жирового трансплантата не должен превышать рекомендуемых значений независимо от степени' выраженности дефицита тканей. Оптимальные результаты коррекции достигаются за счёт увеличения кратности проведения процедур.

2. В эксперименте установлено отсутствие достоверно значимого различия во влиянии использованных вариантов обработки жировой ткани на морфологическую целостность её структурных элементов. Ни один из приведённых вариантов обработки жировой ткани не вызвал существенное повреждение её структурных элементов, доля площади морфологически целостных адипоцитов от проанализированной общей площади срезов жировой ткани составляла 93- 96 %.

3. Эффективность применения метода липофиллинга с использованием обработки жировых трансплантатов путём промывания физиологическим раствором доказана данными клинических наблюдений: хорошие результаты корригирующего лечения в группе пациентов с эстетическими показаниями к контурной пластике аутожиром составили - 79%, у пациентов с реконструктивными показаниями удовлетворительные результаты коррекции составили 59,4%.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отделения реконструктивной хирургии и микрохирургии лица и шеи ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Апробация диссертации:

Основные материалы диссертации доложены на научно - практической конференции «Антивозрастная и восстановительная медицина» (Москва, 2008).

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников отделений: реконструктивной хирургии и микрохирургии лица и шеи, клинической и экспериментальной имплантологии; ортопедической стоматологии и имплантологии; амбулаторной хирургической стоматологии; отдела общей патологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации:

По теме опубликовано 4 научные работы, из них 2 в центральной печати. Структура и объём:

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, содержит заключение, выводы и практические рекомендации. Библиография содержит 155 источников, из них 8 отечественных и 147 зарубежных авторов. Работа содержит 9 таблиц и иллюстрирована 52 рисунками.

Выводы

1. Изучение клинических проявлений дефицита объёма мягких тканей лица, у пациентов с различной этиологией его возникновения, позволило определить показания к применению метода инъекционного введения аутожира, что способствовало достижению оптимальных эстетических результатов.

2. Включение метода инъекционного введения жировой ткани в план комплексного лечения пациентов с комбинированными дефектами челюстно - лицевой области, способствует достижению оптимальных результатов корригирующего лечения.

3. Эффективность метода липофиллинга зависит от состояния тканей реципиентной зоны и корректной техники проведения. Объём единовременно вводимого жирового трансплантата не должен превышать рекомендуемых значений независимо от степени выраженности дефицита тканей. Оптимальные результаты коррекции достигаются за счёт увеличения кратности проведения процедур.

4. Экспериментально установлено, что при всех использованных вариантах обработки - морфологическая целостность жировой ткани составила 93 - 96%. Несмотря на то, что деструктивные изменения наблюдались чаще в образцах, полученных после центрифугирования, низкая степень достоверности (Р<0,05) не позволяет утверждать о преимуществах какого - либо из приведённых выше вариантов.

5. Эффективность применяемого способа обработки жировой ткани подтверждена результатами представленного клинико -экспериментального исследования. Экономичность и простота техники • выполнения - промывание липоаспирата физиологическим раствором, способствуют широкому распространению метода в практической деятельности.

6. Максимальная потеря объёма в зоне липофиллинга через 2 месяца после его проведения, подтверждённая результатами клинических наблюдений и опросом пациентов (анкетирование), по данным ультразвукового исследования соответствовала уменьшению степени выраженности отёка тканей реципиентной зоны. Спустя 4 месяца после операции ткани в области липофиллинга приобретали однородную консистенцию, что при клинически определяемом увеличении объёма в зоне коррекции, рассматривалось как период адаптации аутожира.

Практические рекомендации

1. С целью достижения оптимальных клинических результатов необходимо строго придерживаться правил техники проведения липофиллинга, основные из которых минимальная травматизация жировых трансплантатов на этапе забора и обработки и дробное введение в реципиентную зону.

2. Пациенты должны быть предупреждены о том, что для достижения стойкого благоприятного результата может понадобиться не одна процедура липофиллинга, а в восстановительной хирургии такая коррекция будет обязательной.

3. Интервал между повторными процедурами липофиллинга должен составлять не менее 4 месяцев.

4. При повторных коррекциях аутожиром, забор жировой ткани желательно производить из новых донорских участков.

5. У пациентов молодого возраста липофиллинг может рассматриваться как альтернативный применению различного рода имплантатов метод объёмно - контурной пластики лица.