Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Объем циркулирующей крови при шоке (механизмы регуляции, принципы коррекции)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ; САШТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописп

ДЗКУРНО Борис Иванович

ОБЪЕЛ ЩРКУЛИРУЩЕЙ КРОВИ ПРИ 1201® . (механизма ре гулящи, принципы коррекции),

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат : диссертации на соискание ученой степени доктора медицинский наук

Санкт-Петербург. - .1992

Работа вшолкена в Санкт-Петербургском научно-исследователь-

а

ском институте скорой помощи имени И.И.Джанелидзе.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Г.С.Мазуркевич.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Кочетыгов; доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Петрищев; доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ельский.

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт общей реаниматологии АМН России, Москва.

Защита диссертации состоится " " _ 19 г.

в. часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (шифр Д 07-4.16.02) в Санкт-Петербургской! Государственном институте усовершенствования врачей (15301Б, Сапкт-Пзтербург, ул. Свлтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией даяно ознакомиться в фундаментальной бийшотеке. института.

Автореферат разослан " !• ■ - _19 г.

.* уадша секретарь «цвциеяаааровавдаго совета доктор 1»дащинсаш1наук

профессор А.И.Шугаев

РОССИЯН !IÄ>1 СУДЛГ^Т ¿¿г.ИАЯ БИЬЛИОТеКА

Рт-'Л I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) возникла перед человеком, по-видимому, одновременно с осознанием им смертельной опасности кровопотери. Массивная потеря крови и гиповолемия являются одними из основных факторов развития шока (Беркутов А.Н. с соавг., 1969;, Бисенков Л-Н., Тынянкин H.A., 1992; Bufiat J.J., 1986), часто заканчивающегося гибелью пострадавших. Среди причин смерти шок составляет 17% (Штерн Р.Ф., 1981).

Давно уже было замечено, что казалось бы достаточная по объему инфузионная терапия при шоке не приводит к ожидаемым результатам. Так, переливание крови раненым с острой крово-потерей во время советско-финской войны не спасало их от гибели (Филатов А.Н., 1970). Несмотря на разработку новых крове- и плазмозаменителей и схем их применения, проблема восстановления ОЦК при массивной кровопотерэ и пока сохраняется до настоящего времени (Климанский В.А., Рудаев Я.А., 197^; Кочетыгов H.H., 1984).

Объем инфузионной терапии существенно превышает величину кровопотери из-за депонирования крови и экстравазадии яи-дкости. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составляет, по данным П.Г.Брюсова (I991), 7,96 л в сутки на одного пострадавшего, при этом основное внимание уделяется восполнению носителя глобулярной массы крови - объема циркулирующей плазмы (0Ш1), определяющего стабильность роьстановления ОЦК. Объем переливаемых плазмозаменителей и крови возрастает по мере утяжеления шока (Сяпич П.И., Горельчик К.И., Тихоновец А.П., ГЭ79; Брюсов П.Г., 1991).

Гем не менее, надежное восстановление ОЦК достигается обычно на 2-3 сутки после травмы (Алагова Х.С., Тимофеев В. В., Цьгбуляк Г.Н., IS6S; Lucas С., 1977), т.е. после выхода пострадавших из шока. Массивная инфузионная терапия может провоцировать развитие серьезных осложнений, в частности отека легких (Кочетыгов H.H., 1984), являющегося одной из наиболее частых причин гибели пострадавших в постшоковом периоде (Schmlt-Neuerburg K.P., Holter H.W., 1983).

Иной аспект проблема восстановления ОЦК приобретает во время массового поступления пострадавших с кровопотерей и шоком, тачальным примером которого является землетрясение в Армении. Отсутствие достаточного количества медицинского персонала, средств и времени для проведения инфузионной терапии одновременно большому количеству пострадавших обрекла многих из них на гибель. Такая не участь может постигнуть и людей, выполняющих работы в условиях, которые исключают оказание быстрой квалифицированной медицинской помощи, например , под водой, землей, в космосе и т.д.

По данным R.r.Bellamy (3984), 385S погибших в результате массивного кровотечения на поле боя .во время современных вооруженных конфликтов могли быть спасены при своевременном оказании им медицинской помощи. Более половины (55-60%) раненых армии республики Афганистан не получали медицинской помощи до поступления в лечебные учреждения (Бисенков Л.Н., Тынянкин H.A., 1992). У 86,БЖ этих пострадавших в результате длительно некомпенсируемой массивной кровопотери развился тяжелый шок.

Единственным реальным способом восстановления ОЦК и профилактики шока у пострадавших в этих условиях представля-

ется активация восполнения ОЦК за счет перемещения в кровеносное русло внесосудистой жидкости, которая могла бы быть осуществлена в результате подкопного илп внутримышечного введения фармакологического препарата, в »'ом числа в виде само- и взаимопомощи Основанием для попытки разработать такой способ послукили результаты исследований, свидетельствующих о том, что способностью восстанавливать ОЦК в течение 2-6 ч после массивной кровопотери за счет внесосудистой жидкости скелетных гашц и кохи обладают нэ только ш!зшиэ позвоночные, птицы (Тюкавин А.И., Мазуркевич Г.С., 1985; Kovach A.G.V., Szasz Е., Pllmayer N.. 1969; Salts A.V7., Kozubowskl M.M., 1985), но и новорожденные млекопитающие (LeGal Y.M., 1983).

Однако лишь в не?дк>гих работах более или менее полно изучались механизмы быстрого восстановления ОЦК у низших позвоночных и новорожденных млекопитающих без попыток спроецировать результаты исследований на проблему ликвидации гипо-волемии у взрослых млекопитающих и повышения эффективности иифузионной терапии у пострадавших с шоком.

Таким образом, актуальность текы настоящего исследования определяется, с одной стороны» больной смертностью пострадавших с массивной кровопотерей и паком, а с другой, невысокой эффективностью инфузионной терапии, во многом связанной с. отсутствием спонтанного восстановления ОЦК пря шоке, неизученностьм причин этого явления, а следовательно и неразработанностью способов его фармакологической стимуляции.

Цель и задачи. Целью исследования явилось • изучение механизмов восстановления ойъвт циркулирующей крови за счет внесосудистой жидкости с последующи?,«! обосновали-

ем и разработкой путей коррекции гиповолемии при шоке.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи. I) Изучить механизмы транскашишярного обмена жидкости. 2) Определить основные механизмы ограничения кровоснабжения скелетных мыши и коки. 3) Оценить эффективность некоторых нейрогенных и гуморальных механизмов восстановления объема крови. 4) Установить причины различной скорости ликвидации гиповолемии в онто- и филогенезе. 5) Разработать способ фармакологической активации восстановления объема крови за счет внесосудистой жидкости. 6) Обосновать пути профилактики и терапии шока, базирующиеся на фармакологической активации спонтанного восстановления объема крови.

Новизна и практическая значимость результатов исследования. В процессе выполнения работы получены следующие новые данные в области патогенеза, профилактики и терапии шока, а также методики физиологического эксперимента.

Выявлена причина различной скорости спонтанного восстановления ОЦК за счет внесосудистой жидкости у взрослых и новорожденных млекопитающих. Потеря способности быстрого и полного спонтанного восстановления ОЦК происходит в течение нескольких недель после рождения и тесно связана с двукратным возрастанием концентрации гликозамингликанов в интврстиции.

Снижение показателя гематокрита на 10% и более в первые 4-5 ч после кровопотери у взрослых млекопитающих связано не с перемещением внесосудистой жидкости в кровеносное русло, а

о прогрессированием гштоволемии вследствие депонирования глобулярного объема крови и является неблагоприятным прогностическим признаком.

У взрослых млекопитающих при пока механизмы обеспечения перфузионного давления за счет, возрастания тонуса сосудов сопротивления имеют приоритет над махвнизмами восстановл9Ш!Я оцк и обладают большим запасом прочности. Если в условиях нормоволемии достигается ослабление тонуса сосудов сопротивления, увеличение объема плазмы и кровоснабжения скелетных мышц и кожи, то посла кровспотери тонус сосудов значительно возрастает, а объем плазмы, сердечный выброс и регионарные потоки крови не восстанавливаются. Посла пересечения спинного мозга между шейным и грудным отделами позвоночника тонус сосудов сопротивления и уровень артериального давления крови после первоначального непродолжительного шикания возрастают, а объем плдзмы, сердечный выброс и регионарные потоки крови уменьшаются.

Ограничение при шоке кровоснабжения скелетных мышц л кожи, обладающих наибольшим запасом внесосудистой жидкости в организме, достигается уменьшением сердечного выброса и возрастанием тонуса сосудов сопротивления. Увеличение кровотока по артериоло-венулярнын енастомозам не играет роли в этом процессе. Более того, шунтируемый кровоток уненьяается в большей степени, чем капиллярный.

Спонтанная ликвидация гиповолемии при шоке у взрослых млекопитающих возможна в результате активации выьэдения жидкости из организма, т.е. является составной честью процесса перемещения жидкости в направлении: клетки—интерстициальное

пространство—кровеносное русло—почки, который может быть активирован лактином.

Разработан "Способ восстановления объема циркулирующей крови при шоке" (приоритетная справка N5019333/14/081276), основанный н'а использовании лактина как до, так и посла кро-вопотери. Он позволяет увеличить выживаемость и продолжительность г.сизин при шоке. Способ может иметь самостоятельное значение при отсутствии условий для проведения инфузионной терапии и быть использован с целью повышения ее эффективности в клинических уловиях.

Надежность восстановления ОЦК под влиянием лактина возрастает прк одновременном использовании диуретиков. Противошоковый эффект лактина усиливается тиреоидином за счет его положительного изотропного влияния на мышцу сердца.

В ходе выполнения работы разработаны: "Способ определения величины тканевого кровотока" (получено положительное решение об изобретении от 27 февраля 1992 г., приоритетная справка N4844071/14/040717), "Способ оценки "нарушения утилизации кислорода" (приоритетная справка N4838782/14/065270), "Термозонд для измерения регионарного кровотока" (авторское свидетельство N1003805, М.Кл.з А 61 В 5/02) и другие способы и устройства, на которые получено 13 свидетельств о рационализаторских предложениях.

Результата исследования могут быть использованы в научных исследованиях по проблемам, связанным с изучением патогенеза шока, механизмов нарушений водно-электролитного обмена, кровообращения, транскапиллярного и трансинтерстицизль-ного массопереноса, разработкой кровезаменителей, а также с целью диагностики, прогноза, профилактики и лечения шока в

противошоковых и реанимационных отдалениях учреждений практического здравоохранения. "Способ восстановления объема ци-ркулирущэй крови" может Сыть примвген также с профилактической целью ограниченному контингенту лиц, выполняющих работы, связанные с риском получения иокогенной травмы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Активация нейроэндокршшой системы и определяемые о та реакции организма в ответ на кровопотерю на приводят к ликвидации гиповолемии при шоке у взросла млекопитающих.

2. Кровоток через артэриоло-венулярные анастомозы кони и скелетных мшщ при шоке умепьпается в большой степени, чем через капилляры.

3. Снижение показателя гематокрхга на 103 и более в первые 4-5 ч поело кровопотери связано с уменьшением объема эритроцитов, а-пе с интравазацпой тдкости.

4. Неодинаковая скорость ликвидации гиповолемии за счет внесосудастой жидкости у взрослых и новорожденных млекопитающих определяется различной концентрацией гликозамингликанов в интерстиции.

5. Спонтанное восстановление объема плазш после массивной кровопотери является частью общего процесса перемещения жидкости в направлении: клетки—меислеточное пространство— кровеносное русло—почки.

в. Ускорение восстановления объема плаз,та при иоке у взрослых млекопитающих как за счет внесосудастой жидкости, так и в результате проведения инфузионной терапия, возмогло в результате активации процесса выведения жидкости из организма .

7. Повышение эффективности икфузионной терапии при шоке возможно на основе изучения свойств интерстицнального геля и разработки способов их регуляции.

Апробация работы. Материалы диссертации долокеш но проблемной комиссии N2 союзного значения 30 сентября 1981 года, Итоговой научной конференции НИИ скорой помощи им. И.И.Дкашлидзэ 1988 года, 269-м заседании Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества патофизиологов , сателлитном симпозиуме "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и тер,шальных со стояний1" пленума патофизиологов Сибири I99Q года, 3-м Всесоюзном съезде патофизиологов (Тбилиси, 1982), Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери" (Москва, 1986), Мекдународноы конгрессе патофизиологов (Москва, 1991).

По теме диссертации опубликовано II научных работ.

Объем и стр у к тура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 24 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и .списка литературы. Последний представлен 347 источниками литературы (81 отечественными и 266 иностранными).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ '

Материал и методы исследов.а-, н и й. Большинство экспериментов-'Выполнено на 316 котках (опыты с использованием гормональных иргтаратов прО№двнн на котах). Часть экспериментов-.лостдолвод на 24 »w^wi«

поросятах. Перед началом опытов животные наркотизировались нембуталом (30-40 мг/кг массы тела). Выжившие животные умерщвлялись передозировкой эфира или нвмбутала.

Геморрагический шок воспроизводился выпусканием крови из бедренной артерии в объеме 2% массы тела (3QX ОЦК) в течение 8-10 мин. С учетом объема крови, забиравшейся для исследований после кровопотерй, общая ее величина достигала 2,5% массы тела или 37» 0Щ. В нескольких сериях экспериментов воспроизводилась стабилизированная геморрагическая гапо-тензия на уровне /Д=60-70 мм рт.ст. с целью предотвращения фильтрации жидкости в почках. Принимая во внимание тяяееть возможных последствий пересечения спинного мозга и разрушения некоторых структур головного мозга, в этих опытах у конек осуществляли меньшую по объему кровопотерю (1,5% и 1% массы тела).

артериальное давление (АД) крови определяли в бедренной артерии кровавым способом с помощью ртутного манометра. ОЦК измеряли с помощью разведения в плазме крови краски T-ia~4 (Gregersen v.J., Gibson J.G., 1935). Сердечный выброс (СВ) определяли методом термодашоции•(Fegler G., 1954), а кровоток в сонной и бедренной артериях - методом электромагнитной флоуметрии (Kolin А., 1936) с помощью расходомера марки "Gould statham SP-2204". Первоначально в ряде экспериментов величина кровотока в бедренной артерии измерялась методом тор-модилюции с использованием "Терюзонда для измерения регионарного кровотока" собственной конструкции (авт.овид. N100-3805).

Кровоток через капилляры и артериоло-венулярные анастомозы тканей задних конечностей кошек оценивался методом шун-

тирования надэритроцитарных частиц - микроефер (Prinzmetal М. et al., 1948). Использовались норакриловае микросферы диаметром 5-50 мкм.

Показатель гематокрита (ПГ) расчитывался после центрифугирования крови в стеклянных гепаринизированных капиллярах при 5 ООО об/мин в течение 20 мин. Количество гемоглобина (НЪ) определяли цианмэтгемоглобиновым методом на гемометре фирмы I.LJungberg & Со.

Показатели кислородного режима и кислотно-основного состояния измеряли на аппарате АВС-2 (Radiometer Copenhagen) по методике микро-Аструп (Astrup Р., 1959).

Объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) определяли с помощью тиоцианата натрия (Crandal L., Anderson М., 1934). Диурез измерялся после катетеризации мочевого пузыря. Осмоляльность плазмы крови оценивалась на микро-осмометре фирмы "Knauer". Содержание общего белка в сыворотке крови определяли микро-биурвтовым методом (Вейли Д., 1965). Тканевое гидростатическое давление измеряли "фитльковым" методом (Brace R.A., Guyton А.С., Taylor А.Е./1975). Для инъекции в подкожную соединительную ткань применялись стандартные инъекционные иглы, с введенными в них нейлоновыми волокнами. У животных, выживших на еледукщие сутки после начала опыта, измерения производились после подкожного введения новой иглы.

Концентрация гликозамингликанов (мукополисахаридов) определялась в тканях аорты новорожденных поросят по методу, разработанному П.Н.Шараевым с соавт. (1987). Количество гликозамингликанов определялось именно в аорте, а не в скелетных мышцах и коке (обладающих наибольшим объемом ккесосудис-той жидкости в организме), т.к. последние кчибо.ш'в огрчкичи-

ваются в кровоснабжении при шоке, что существенно сказывается на метаболизме гликозамингликанов (Лабори А., 1970).

Электролитическое разрушение супраоптических и парзвен-трикулярных ядер гипоталамуса производилось за 10-15 дней до опыта в стерильных условиях с помощью стереотаксического метода (Мещерский P.M., 1961) согласно координатам атласа J.Ssentagothai (1957). Пересечение спинного мозга кошек производилось также в стерильных условиях как в день опытов с кровопотврей, так и за 10-15 дней до них, с помощью ультразвуковой установки УРСК-7Н.

Двусторонняя нефрэктомия выполнялась у кошек после ла-паротомии, перевязки и пересечения сосудисто-нервных пучков и мочеточников.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возможные механизмы необратимости ггагаволемии при шоке.

Анализ изменений объемов водных пространств организма и показателей системной гемодинамики при шоке проведен на двух группах животных: I) с в/в введением на 90 мин после кровопотери 5 мл физиологического раствора (контроль для экспериментов с использованием фармакологических препаратов) и 2) без него. Первую'группу составили когн, поскольку опыты с введением фармакологических препаратов, в том числе гормональных, такке проводились на котах с целью исключения возможных значительных различий концентрации в крови эндогенных гормонов. Все 7 котов с введенным им раствором погибли в среднем через 420±П0 мин после кровопотери. Из 13 кошек 2-й

- и -

группы вышли лишь 3, остальные погибли в среднем через 483± 101 мин.

У животных обет групп кровопотеря вызывала практически одинаковое уменьшение ОЦК, не компенсируемое в течение всего времени наблюдения. Так, ОЦК уменьшался с 68±3,5 до 48±2,4 мл/кг на 5 шш после кровопотери, а на 270 мин составлял 48* 3,6 мл/кг. На сладувдие сутки ОЦК и объем циркулирующей плазмы (ОВД) оказались даже меньше, чем сразу после выпускания крови. Несмотря на сохранение дефицита ОВД, ОВЖ соответствовал исходной величине <252*4,4 мл/кг) за счет восполнения объема интерстициальной кидкости (ОЮК).

Устойчивый дефицит. ОЦК опосредовался несколькими механизмами. В частности, уменьшение концентрации белка плазмы крови о 6,4±0,18 до 4,3*0,29 г/100 мл (р<0,05) предопределяло снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови и тем самым препятствовало перемещению внесосудистой жидкости в кровеносное русло. Потеря значительного количества белка плазмы крови в результате кровопотери представляло собой еще одно препятствие для восстановления ОВД, поскольку заранее ограничивало количество жидкости,. которое могло бы удержаться в кровеносном русле. Незначительное возрастание осмоляльности плазмы крови безусловно не могло повлечь за собой существен-нную интравазацию жидкости. В то же время возрастание гидро-фильности йнтврстицивльного геля, выражавшееся в уменьиенш тканевого гидростатического давления с -1,9*0,46 до -2,7* 0,42 мм рт.ст. на фоне некоторого увеличения ОИЖ, создавало условия для экстравазации жидкости и усугубления гиповолемии.

Значимость изменений капиллярного и шунтируемого кровотока в ограничении кровоснабжения скелетных мышц и кожи

Важным фактором сохранения дефицита ОЦК при шоке является ограничение кровоснабжения скелетных мышц и кожи, приводящее к уменьшению количества функционирующих капилляров и таким образом в значительной степени изолирующее наибольший запас внесосудистой жидкости в организме от участия в восполнении ОЦП. Ограничение кровоснабжения тканей может происходить как вследствие возрастания тонуса мелких артерий и ар-териол, так и за счет проброса доли органного кровотока минуя капилляры, т.е. по артериоло-венуляршм анастомозам (ABA) и так называемым магистральным капиллярам иди метвртериолам.

Шунтирование кровотока через ABA тканей задних конечностей кошек составляло всего 6,7%. ABA локализовались преимущественно в коже стопы, в меньшей степени - в остальной коже конечности и в минимальном количестве - в скелетных мышцах и других тканях. После потери крови кровоток в бедренной артерии уменьшался в 9 раз по сравнению с исходным. Учитывая значительное возрастание сопротивления сосудов бассейна бедренной артерии (в 2-4 раза), практическое отсутствие в скелетных мышцах ABA и существенное уменьшение шунтируемого кровотока в коже (в 18 раз выраженное капиллярного) можно заключить, что ограничение кровоснабжения этих тканей при шоке происходит в результате уменьшения СВ и возрастания тонуса мелких регионярных артерий и артериол.

Благодаря последнему механизму в условиях гиповолемии обеспечивается поддержание перфузионного АД и достигается перераспределение кровотока к жизненно важным органам от так

называемых менее жизненно вакных органов. При этом может ог- '

ч

раничиваться перемещение внесосудистой жидкости в кровеносное русло.

Некоторые нейрогенные и гуморальные механизмы восстановления объема циркулирующей крови

Обеспечение водно-электролитного гомеостаза организма в физиологических условиях находится, как полагают, под жестким контролем нейро-эндокринной системы. Но что происходит с этим контролем после массивной кровопотери? Сохраняется ли он? Если да, то почему не происходит ликвидации гиповолемии? Данные литературы и результаты проведенных исследований свидетельствуют об активной реакции нейроэндокринной системы на кровопотерю, но не позволяют ответить на последний вопрос. '

В результате пересечения спинного мозга между грудным и поясничным отделами позвоночника происходило достоверное увеличение ОВД на 17% по сравнению с исходным. По нашему мнению, это объясняется ослаблением вазотонического влияния центральной нервной системы, последующим снижением тонуса пре- и посткапиллярных сосудов, падением уровня как систем- .'• ного АД, так и внутрикагшллярного гидростатического давления, и перемещением внесосудистой жидкости в кровеносное русло. Ыеханизмы обеспечения перфузионного давления крови за счет увеличения тонуса сосудов сопротивления,при шоке имеют значительный "запас прочности". После кровопотери у кошек с пересеченным спинным мозгом, происходило значительное возрастание тонуса сосудов сопротивления, обусловленное как вазо-тоническим влиянием нейронов.спинного мозга, так и воздейст- .

вием сосудосуживающих гуморальных веществ на гладкие мышцы сосудов- В этих условиях у кошек отсутствовало восстановление ОВД.

После пересечения спинного мозга между шейным и грудным отделами позвоночника тонус сосудов сопротивления и уровень АД первоначально снижался, а кровоток в бедренных артериях увеличивался. В дальнейшем тонус сосудов сопротивления возрастал, достоверно превышая исходные значения, что определяло постепенное восстановление АД, При этом ОЦП, СВ и регионарные потоки крови уменьшались.

Результаты опытов с заменой части ОВД (256 массы тела) интактных кошек равным объемом крови, взятой у кошек с соком в фазе стабилизации АД, свидетельствуют об отсутствии в крови доноров гуморальных веществ в концентрациях, достаточных для существенного влияния на величину ОЦК. Наряду с этим результаты опытой с двусторонней вефрэктонией и последующим (через 1,5 ч) в/в введением физиологического раствора в объеме 2% массы тела позволяют предполокить влияние почек на свойства интерстициального геля, поскольку половина объема физиологического раствора длительное время (в течение 3,5 ч) сохранялась в кровеносном русле. Следствием влияния гиалуро-нидазы (вводившейся медленно в/в в дозе 20 мг/кг) на повышение проницаемости соединительной ткани, в том числе межклеточного вещества стенки капилляров, явилось быстрое и значимое уменьшение 01Я1.

По всей вероятности, активация нейро-эндокринной системы после массивной кровопотери направлена не на скорейшее ьттиноялвике ОЦК, а в первую очередь на сохранение жидкости ь ор'Л'.низке (посредством АДГ и альдостерона), на торерас-

о

- IB -

пределенив имеющегося ОЦК к жизненно важным органам, в также на обеспечение перфузионвого давления за счет увеличения тонуса сосудов сопротивления. По-ввдимому, в условиях кровопо-тери и шока проблема восстановления ОЦК "отодвигается" на второй план и отдается, таким образом, "на откуп" местным механизмам регуляции.

Результаты проведенных экспериментов с введением гиалу-ронидазы, наводят на мысль о том, что изменения свойств ин-терстициального геля могут повлиять на величину ОЦП не только в сторону его уменьшения, во, возможно, и увеличения, в том числе - восстановления после кровопотери. это предположение в достаточной мере подкрепляется и результатами опытов с введением физиологического раствора нефрэктомированным кошкам.

Скорость восстановления объема крови в онтогенезе.

У 13-ти 1-3 недальних поросят (средний возраст 14,5± 1,5 суток) ОЦП достоверно восстанавливался до 87% к 6 ч после кровопотери, в через 12 ч составлял уже 108? исходного уровня (рис.1). Однако потеря способности быстрого спонтанного восстановления ОЦК происходит уже в первые, Недели после роадения. Так, у II—тк 4 недельных поросят (средний возраст 28,0±0,9 суток) ОЦП не только не восстанавливался, но происходило усугубление гиповолёмии, т.е. динамике изменений ОЦП у 4 недельных поросят й взрослых кошек с кровопотерей' оказалась аналогичной (рис.2).Быстрая ликвидация гиповолёмии у. 1-3 недельных поросят обеспечила им 100% выживаемость. Все

%

Рис Л. Изменения показателя гемвтокритв (ПГ), объема циркулирующей плазмы (ОЦП) у взрослых кошек и новорожденных поросят после кровопотери. По оси абсцисс:-время после кровопотери в мин. По оси ординат сверху вниз: ПГ и ОШ в Ж к исходному уровню.

Сплошной линией обозначены лзменения показателей у 1-2 недельных поросят, пунктирной - у 4 недельных поросят, штрихпунктирной - у кошек.

4 недельные поросята погибли (средняя продолжительность жизни составила 3,7±0,8 ч).

Обращает на себя внимание более значительное снижение показателя гематокрита (ПГ) у кошек, чем у новорожденных поросят, в том числе и 1-3 недельных, быстро восстанавливавдих ОЦП (рис.1). Этот факт не соответствует устоявшемуся представлении о том, что более или менее выраженное восстановление ОЦК эа счет внесосудастой жидкости, происходящее уже во время кровопотери, обусловливает снижение ЦТ, В связи с этим бал предпринят ретроспективный анализ изменений ОЦК и ЯГ у 49 кошек после кровопотери о целью определения связей между этими показателями.

Выявление связей между величинами ОЦК и ПГ проведено после группировки животных в зависимости от продолжительности кйзни. В первую группу вошли животные, жившие после кровопотери в среднем ' 299*45 мин (п=17), во вторую - жившие 829±82 мин (п-15) и в треть» - выжившие животные (п=17). Оказалось, что значительное снижение ПГ (в среднем с 47$ до 36Я у животных I.группы) в ближайшие 4-5 ч после кровопотери тесно связано (г=0,74; р<0,01) с уменьшением продолжительности кизни' животных

Снижение ПГ происходило одновременно с прогрессировани-ем пшоволемии у котов I группы. Существенное уменьшение.ПГ (с 47% до 38Ж) на 90 мин после кровопотери связано с прогрессировавшим уменьшением ОЩ (г=0,30; р<0,05). Быстрое снижение ПГ с 47% до 40% на 20 мин после кровопотери сопровождалось укорочением продолжительности жизни (г=0,64; р<0,01). Небольшое снижение ПГ. (с.44% до .41%) с последующей текд-этт ей к его увеличению сопровождалось. у выживших тавотных н?з-

начительным восстановлением ОВД. У котов 2 группы наблюдалось снижение ПГ с 47% до 413 после кровопотери с его последующей стабилизацией при отсутствии восстановления ОЩ.

У 1-3 недельных поросят полное восстановление ОЩ на 6 ч после кровопотери 1/3 ОЦК сопровождалось снижением ПГ на 1% как в наших экспериментах, так и в опытах LeGal (1983). Снижение ПГ на 1% уже на 20 мин после кровопотери у кошек I группы, не восстановивших ОВД, свидетельствует о депонировании крови, в основном эритроцитарной массы, происходившим, возможно, на фоне незначительного разбавления крови внесосу-диетой жидкостью. Немаловажное значение в величине продолжительности жизни кошек после; кровопотери имели исходные значения ОЦК и ПГ. Коэффициент корреляции составлял соответственно 0,56 (р<0,01) и -0,34 (р<0,05).

Анализ данных литературы позволил установить, что в ответ на потерю крови, асфиксию, гипоксию и гшгаксемшз у плодов и новорожденных млекопитающих, так кэ как и у взрослнх, происходит значительное увеличение кровоснабжения сердца и мозга за счет его ограничения в коке, скелетных мышцах и других органах. Однако плода и новорожденные млекопитающие, в отличие от взрослых, быстро восстанавливают ОЦК за счет внеклеточной жидкости, чему способствуют следующие факторы.

I) Мобильность, внутриклеточной жидкости, сравнительно л«гко используемой для восстановления ОЦК. Малейшие изменения объема жидкости, или содержания химических кош нентов во внеклеточном пространстве новорс:кденных немедленно, отражаются на количестве и качественном составе внутриклеточной жидкости (Ррльтищез'Ю.с., IPS?)., После нагрузки гипертоническим ¡.ж:тк«к<м N'iOi. в период питания материнским молоком в

организме крысят происходят значительные перемещения воды.-Так, вскоре после введения солевого раствора внеклеточная, жидкость перемещается в пищеварительный тракт, при этом ее убыль возмещается водой из клеток. При обезвоживании организма «шдкость вместо с калием также легко покидает клетки (Елинек И., 1962).

2) Малая масса соединительной ткани в интерстициальном пространстве предопределяет большую плотность капилляров и близкое расположение их. к клеткам. Масса интерстиция и кол-лагевовых волокон в миокарде крыс значительно возрастает по мере их взросления, а плотность распределения капилляров уменьшается (Zweihoîï R., Bürrig K.P.,. Frenzel H.. 1989). У щенков к 16-18 дням после рождения плотность капилляров в скелетных мышцах также существенно снижается из-за увеличения массы соединительной ткани (Аршавский И.А., 1982).

3) Податливость интерстиция у плодов в 5-10 раз больше, чем у взрослых (Brace R.F.. Gold P.S., 1984). Увеличение массы соединительной ткани с возрастом сопровозадается возрастанием градиента диффузии между капиллярами и клетками (Apr шавский И.А., 1982).

4 ) В антенатальном периоде функционируют все кровеносные капилляры и, следовательно, велика удельная величина площади для транскапиллярного обмена (Аршавский M.А., 1982).

5) Количество внеклеточной жидкости у новорожденных в насколько раз больше, чем у взрослых. Так, у однодневных ,кры сят количество внеклеточной жидкости при расчете на единицу массы тела без жира в 4 раза больше, чем у взрослых (Jelinek J., Martinet J., Stanlnköva/У.,1963). Когда крысята переста ют питаться молоком и переходят на обычный корм, общее коли-

чество воды в их телэ рэзко сздпгаэтся главкш образом за счет внеклеточной жидкости. Объем интерстициальной кидкости у плодов человека массой 0,34 и 2,92 кг составлял соответственно его и 430 мл/кг, а у взросли 230 мл/кг (Harrinson Н., Darrow D., Yannet Н., 1936).

6) В межклеточном пространстве новорозденных, в отличие от взрослых, содержится свободная гладкость (LeGal Y., 1983), что и предопределяет не отрицательное (как у взрослых), а нулевое значение гидростатического давления в интерстицяи.

7) Преимущественное кровоснабжение скелетных мышц и коки, на долю которых приходится треть системного кровотока и лишь ЮЖ его распределяется меаду мозгом, сердцем, почками и некоторыми другими органами (Hott J.C., 1982).

Постоянство нулевого гидростатического давления в тка-. нях новорожденных в физиологических условиях при существенном превалировании сил фильтрации- над силами' ревбсорбцин обеспечивается дренажной функцией лимфатической системы. Ео роль особенно велика в сохранении осмотического равновесия между водными пространствами организма в периоде его постна-тального развития (Куттумуратова А.Г., IS83), характеризующегося функциональной незрелостью почки. Однако наличие свободной жидкости в тканях в окружении интерстициального геля, не пересыщенного жидкостью, объяснить трудно. Это может иметь место при отсутствии или малом содержании в тканях гликозамингликанов, составляющих основу геля взрослых млекопитающих. :

Действительно, количество гликозамингликанов у 1-2 недельных поросят оказалось почти в два раза меньше, чем у 4 недельных, соответственно 262±24 мгЖ и 479±60 мгЖ (р<0,02).

По мере взросления организма увеличивалась концентрация гли-козвмингликанов в тканях {г^О/Ю', р<0,05) и снижалась способность спонтанного всссгяновления ОЩ (г=-0,69; р<0,01). Эта закономерность была наиболее выражена в период меаду 3-4 неделями после роадения |рис,21!. Увеличение концентрации гли-козамингликанов в интеретащш оказалось тесно связанным с уменьшением скорости восстановления ОЦП (г—0,81; р<0,05).

Таким образом, потеря способности спонтанного восстано-.вления ОЩ за очет ^сосудистой жидкости, происходящая у млекопитающих в первые ведали после роадения, обусловлена значительным возрастанием ¡кассы вдтерстиция и изменением его свойств и функций вслвдгшие интенсивного увеличения содержания в нем гидрофильных гдикозамингликвнов. Так, если у * новорожденных млекошягащта -защита клеток от изменений их ионного состава и дайсяшя токсических веществ обеспечивается за счет . большого ©Оьаиа внеклеточной жидкости, то у взрослых эту функция более рационально выполняют 'гликозамин-гликаны (ЛаОори А., 1970). „

Негативной стороной ©вей "•рационализации" является утрата взрослыми млекошстащшв способности быстрого спонтанного восстановления ОЩ. Сформировав в ходе эволюции быстрый и эффективный механизм вдвтацгш к гчповолемии - перераспределение кровотока к хазавшо важным органам за счет его ограничения в большинстве «ргдаав.и тканей и имея при этом ми. вимальное количество свобвдвпй жнтерстициальной хидкости, в условиях продолжавдаЕся ■ врсдашотери млекопитающие получили возможность максимально сберегать жидкость в организма с тем, чтобы реализовать еа резерв для восстановления еда пор-ле остановки кровотечения.

мг5» %

800 600400200 О

ПО

90-

70

50-

—1— 10

20

30 сутяя

Рис.2. Изменения концентрации гликозамингликанов (ГАГ) в аорте7 и эффективность восстановления ОЦП после кровопотери у новорожденных поросят в зависимости от возраста.

. По оси абсцисс: возраст шросят в сутках. По оси ординат слева неправо: концентрация ГАГ в мг$ (I), ОЦП на 360 мин после кровопотери в % к исходному уровню (2). . ■

Об одном из путей активации восстановления объема циркулирующей плазмы за счет внесосудистой жидкости у взрослых млекопитающих

Сопоставление собственных и литературных данных о скорости восстановления ОЦП и резистентности к кровопотере но-воровденных, а также взрослых беременных млекопитающих позволило высказать гипотезу о возможном стимулирующем влиянии пролактина на перемещение внесосудистой жидкости в кровеносное русло. Эта гипотеза нашла свое подтверждение при использовании лактина как до, так и после кровопотери.

Введение лактина в/м в дозе 5 Ед/кг массы тела за I ч до кровопускания, а также в/в введение лактина в дозе 50 Ед/Г кг через 1,5 ч после выпускания крови сопровождалось достоверным восстановлением ОЦП через 4-5 ч после кровопотери до 90» и 103%.исходного уровня соответственно. Быстрое восстановление ОЩ предотвратило развитие тяжелого шока, имевшего место у животных контрольной группы и способствовало существенному увеличению их выживаемости и продолжительности жизни. Тек, если все 7 котов контрольной группы погибли; то из 8. котов с профилактическим введением лактина выжили 8, из II котов, леченных лактином выжило 5 (продолжительность жизни составила 1058+107 мин).

' Следует отметить, что восстановление ОШ у котов, леченных лактином, происходило в раз личной'степени, причем у одних ОЩ практически не восстанавливался, а у других достигал исходной величины. На следующие сутки ОЦК и ОЦП не отличались от таковых в ближайшее время после кроропотепи, что

объясняется, по-видимому, инактивацией лактина и экстравазв-' цией жидкости по ряду причин, изложенных выше.

Введение лактина до инъекции плазмозаменителей увеличивало надежность удержания последних в кровеносном русле по сравнению с введением плазмозаменителей без лактина. Из 8-ми котов, леченных лактином и полиглюкином, выжили 5, а из 8-ми котов, леченных только полиглюкином выжил I (р<0,05).

Тиреоидин (15 мг/кг, в/б на 20 мий после кровопотери) увеличивал противошоковый эффект лактина, что было обусловлено несколькими факторами, в том числе положительным инот-ропным влиянием на Мышцу сердца, что выражалось в увеличении систолического объема сердца и СВ; Наряду о возрастанием общего периферического сопротивления сосудов, это предопреде-. лило возрастание перфузионного АД и сохранение на исходном уровне потребления кислорода тканями. - Последнее обстоятельство, с другой стороны объясняется увеличением потребностей тканей в кислороде в; связи с активирующим влиянием тиреоидина на окислительные процессы в организме, следствием которого являлось повышение температуры крови.- Указанные свойства тиреоидина определяют целесообразность его использование только на фоне соответствующего энергетического обеспечения.

Восстановление объема циркулирующей плазмы и активация

процессов выведения жидкости из организма

Представленные вше данные свидетельствуют о принципиальной возможности - активации; восстановления ОЦП за счет вне-сосудистой- жидкости у взрооЛнх млекопитающих» которая может ;•

'• -быть р^ялкзов^на ■ с -поусщьв л,актина.-.. Остаётся, неясным меха-

- га -

низм этого явления. Благоприятствующие восстановлению ОЦП фактор!, характерные для новорожденных, отсутствуют у взрослых млекопитающих. Какие же факторы восстановления ОЦП у них активируются ?

Восполнение ОЦК внесосудистой жидкостью под влиянием лактина не сопровождалось сколько киОудь выраженными изменениями ОВЗК и ОИЖ, что могло быть следствием перемещения внутриклеточной жидкости во внеклеточное пространство. Это предположение находит себе подтверждение в практически неизменном тканевом гидростатическом давлении. На 270 мин оно оказалось большим (-2,0*0,46), чем у'котов контрольной группы . (-2,6*0,70; р<0,01 - по критерию и Вилкоксонэ-Манна-Уитни).

Осмоляльность плазмы кройи имела лишь тенденцию к повышению., Концентрация общего белка плазмы крови сохранялась уменьшенной после кровопотери, но общее содержание белка несколько возрастало к 330 мин, что совпадало по времени с восстановлением ОЦП.

Не 90 мин после кровопотери диурез уменьшился в 10 раз по сравнению с исходной величиной, однако после введения лактина постепенно возрастал и на 330 мин в 3 раза превышал величину диуреза на 90 мин после кровопотери (0,34±0,08 мл/ч.кг .против 0,1110,04 мл/ч.кг, р<0,05). Увеличение диуреза совпало по времени с;восстановлением ОЦП, что дало основание считать быстрое восстановление ОЦП после кровопотери результатом активации процессов выведения жидкости и?'организма.

• Если восстановлейие ОЦП при'шоке является следствием активизации процессов.выведения жидкости из организма, то логично было-допустить, что. отсутствие, выраженного повышения

концентрации в крови АДГ также может сопровождаться восстановлением ОЦП или, по крайней мэре, выраженной тенденцией к его восстановлению.

Опыты были проведены на кошках с разрушенными супраоп-тическими или паравентрикулярными ядрами гипоталамуса. По данным литературы, это должно было вызвать снижение концентрации вазопрессина в крови. Хирургическая денервация супра-оптических ядер гипоталамуса у крыс сопровождалась значимым снижением экскреции с мочой вазопрессина (Phelpa Ç.J., Carlson. S.W., Sladek C.D., 1990). ■

' Через 260 мин после потери крови в объеме 1,5% массы тела, у кошек с разрушенными супрвоптическим ядрами гипоталамуса ОЦП восстановился до 96% исходного (р>0,05), однако па Я20 мин кошки, у которых восстановление ОЦП было наиболее выражено, погибли, по-видимому, вследствие снижения ОПС и АД.

В связи с установленным влиянием лактина на перемещение жидкости в направлении:, клетки-интерстициальное пространство-кровеносное русло-почки, приводящим к восстановлению ОВД, логично было предположить возможное усиление эффекта лактина диуретиками. В качестве последних были выбраны лазикс, увеличивающий выведение воды из организма при избытке натрия (Моррисон А., 1987), и конкурентный,ингибитор альдостерона (Робсон А., 1987) - верошпирон.

Предварительно была проведена оценка возможности влияния диуретиков на перемещение жидкости между, водными пространствами организма в условиях, исключающих фильтрацию жидкости в почках, т.е. в условиях стабилизированной геморраги-ческо-.' гартрнзий, поддерживащеЙсй на'уровне АД > 60-70 мм рт.ст. Вероисшчж вводился котам .'в дозе. 3' мг/кг внутрибрши-.

нво, лазикс - внутривенно в дозе 10 мг/кг за 10 мин до выпускания крови. Оба препарата вводились также и одновременно в указанных дозах. Оказалось, что введение верошпирона и ла-виксв в указанных дозировках не вызывает активации перемещения жидкости из интерстиция в кровеносное русло, но в то же . время и не сопровождается экстравазацией жидкости.

Однако в результате одновременного введения лактина и верошпирона через 1,6 ч после кровопотери у выживших котов на следующие сутки 0ЦЕ1 превышал исходную величину на 4 мл/кг, ■а ОЦК составлял 66% исходного (т.е. происходило более надежное восстановление ОЦК, чем у ко*ов, леченных только лакти-ном). Кровоток в бедренной артерии был существенно больше, чем на 90 мин после кровопотери (р<0,05), а кровоток через сонную артерию в два,раза превышал свои значения на 270 мин * после потери крови <р<0,05), Продолжительность жизни котов этой группы (I123*164 мин) оказалась значительно (р<0,01) больше, чем у котов контрольной группы <420*110 мин), но существенно ее отличалась от таковой котов, леченных только лактином.

Таким образом, восстановление 0Щ1 при шоке является частью более общего процесса: перемещения жидкости в направления: клетки—межклеточное пространство—кровеносное русло— почки. В самом деле, маловероятно, ч™о значительные изменения объема одного из трех водных пространств - внутрисосуди-стого могут пройти бесследно для остальных двух, если не произойдет быстрого восполнения .жидкости извне. . Но если у низших позвоночных и новорожденных млекопитающих уменьшенный объем одного из водных пространств быстро компенсируется за счет других, то у взрослых млекопитающих, в силу-специфичее-

ких свойств интерстициального геля, такая компенсация чрез-• вычайно замедленна. При массивной кровопотере и шоке это может привести к парадоксальному результату - дальнейшему уменьшению объема внутрисосудисгой жидкости.

У низших позвоночных и новорожденных млекопитающих сразу после массивной кровопотери жидкость перемещается от клеток через интерстиций в кровеносное русло и в конечном счете - к почкам. У взрослых же млекопитающих активизируются механизмы сохранения жидкости в организме. Наиболее надежным (безопасным) "местом" сохранения воды (тем более в условиях продолжающейся кровопотери) является интерстиций. Эта механизмы безусловно целесообразны для млекопитающих в естественных условиях , тем более, что они могут быстро перераспределять кровоток к жизненно важным органам.

Сохранение вода в организме при кровопотерэ достигается огрвничешем выведения жидкости и натрия почками и последующим их перемещением от почек через кровеносное русло в интерстиций и поэтому никак не может привести к ликвидации гипово-лемии. Спонтанное восстановление ОЦП может произойти в результате перемещения жидкости в обратном направлении. Только в этом случае могут быть разрезервированы запасы воды в организме.

С целью реализации этой возможности целесообразна разработан и использование фармакологических препаратов, с помощью которых можно было бы нейтрализовать механизмы сохранения жидкости в' организме и активизировать ее выведение. В конечном счете аналогичным эффектом обладает и массивная ин-•)>у?ие.«нчч '"^п'чп'.я, огнчко «нзнвзщая 'первоначально увеличе-М'» 'лб-Ы-ЧУ ИЧТ^-СТИНИаЛЬНОЙ жидкости.

- ЭЙ -

Создание благоприятных условий для восстановления ОЦП может и не привести к эффективной ликвидации гиповолемии у пострадавших с шоком, если не будет согласовано с проведением других терапевтических мероприятий, входящих в состав комплексной противошоковой терапии. Очевидно, например, что активация процессов перемещения жидкости из клеток и интерс-тиция в кровеносное русло не сможет осуществиться в полной мере при одновременном вольном или невольном поддержании выраженной централизации кровообращения.

■ В связи с этим для повышения эффективности как инфузио-нной, так и противошоковой терапии в целом, по нашему мнению, необходимо решение еще одной проблемы: разработки принципов последовательного и/или одновременного применения конкретных терапевтических мероприятий на основе изучения при-" чинно-следственных отношений между функциями важнейших систем жизнеобеспечения организма не в периоде шока, а в процессе их спонтанного восстановления.

Современные схемы противошоковой терапии базируются, как правило, не результатах изучения характера, реже - механизмов нарушений различных функций организма без анализа биологического смысла уклонений параметров регуляторных и исполнительных систем. При этом подразумевается, что уклонение показателей функций от их среднестатистического уровня сви- , детельствувт о нарушении жизнедеятельности организма и чем раньше и полнее произойдет "нормализация" параметров, тем быстрее организм выйдет из шока.

Положенные в основу противошоковой терапии принципы, по нашему мнению, практически не учитывают собственных попыток организма бороться со стресеирукдами Фактсргми. Аадатяпзд

организма к экстремальным условиям существования предполагает наличие нескольких уровней адаптации, обусловленное различным соотношением силы экстремального воздействия и резистентности организма, В зависимости от исхода патологического процесса можно условно выделить два уровня адаптации, предполагающие : I) спонтанное восстановление функций и выход из экстремального состояния, и 2) продление жизни при невозмоз-ности полного спонтанного восстановления функций.

Массированный терапевтический "удар", имеющий целью нормализацию параметров функций организма, мокет способствовать как выжванию обреченного на гибель пострадавшего, так и утяжелению течения обратимого шока и вынужденной борьбе с издержками терапии в постиоковом периодо. Для последаого варианта наиболее характерны, пожалуй, результаты массивной ¡гафузионной терапий, нередко провоцирующей отеки легких.

Есть основания полагать, что используя даяе уге известный арсенал средств мохш достичь значимого улучкения результатов лечения пострадавших, если ориентировать противошоковую терапию на поддержание и патогенетически оправданную коррекцию собственных попыток организма восстановить жизненно важные функции.

Известные нам теории шока основаны на знаниях, полученных в результате изучения закономерностей развития патологического процесса. Исходя из этих представлений шокисты-тео-ретики предлагают схемы противошоковой терапии, шокисты-пра-ктики в большей степени испЪльзуют богатый опыт своих предшественников. Но для тех и других остается неизвестной последов .цельность спонтанного восстановления функций организма ори выходе его из состояния шока. Скорее всего она не являе-

тся зеркальным отражением последовательности изменений функций в процессе развития шока. Ибо восстановлением ОЦК вряд ли может быть завершен пата логический процесс,' одним из пусковых факторов которого являлась гшоволемия. Быть мокет последовательность восстановления функций организма аналогична последовательности их нарушения? В таком случае все должно начинаться о восстановления ОВД в крайне неблагоприятных для этого условиях. Представляется маловероятным, что восстановление всех измененных функций .может начаться одновременно. Но что-то должно послужить толчком к налаживанию причинно-следственных отношений между функциями жизнеобеспечения в такой последовательности, которая привела бы к "раскручиванию" процесса в обратном направлении.

Разработка этой проблемы связана с решением серьезных * методических и методологических задач. В честности таких, как обеспечение условий проведения хронических экспериментов на животных о шоком,.выбор оптимальных параметров, определение которых позволило ба оценить деятельность важнейших ре-■ гуляторных и исполнительных систем организма к, наконец, -разработка новых методов исследований, с помощью которых можно было бы провести комплексную оценку деятельности жизненно важннх систем организма, выявить между ниш как неочевидные в настоящее время связи, так и обоснованные теоретически, нр не подтвержденные практически из-за отсутствия соответствующих методов исследований.

Таким образом; результаты-проведенного исследования позволяют считать, что к потере способности спонтанного восстановления ОЦК при шоке у взрослеющих млекопитащих приводит возрастание концентрации гликозамингликанов в интерстиции,

влекущее за собой увеличение гидрофялыюсти интерстащально-го геля, отсутствие в нем свободной жидкости и затруднение ее перемещения между клетками и кровеносными капиллярами. Ускорение восстановления ОШ при шоке у взрослых млекопитающих как за счет внесосудиетой жидкости, так и в результате проведения инфузионной терапии возможно в результате активации процессов выведения жидкости из оргэшшма, что может быть достигнуто при условии соответствующих иэменений свойств интер-сткция.

Посхддаее обстоятельство предопределяет перспективность изучения свойств интерстициального геля и разработки способов их регуляции. Реализация этих способов, по-видагсму, гике т быть осуществима с помощью фармакологических препаратов, в связи с чем целесообразны исследования по синтезу новых и поиску среда известных препаратов .таких, которые гогно условно разделить по конечному эффекту действия и условиям их применения на две группы.

Препараты первой группы должны способствовать перемещению внесосудистой жидкости в кровеносное русло в условиях дефицита или отсутствия кровезаменителей, а.также при массовом поступлении пострадавших с шоком и отсутствии возможности немедленного проведения им■инфузионной терапии. Их действие должно быть направлено на освобождение связанной пнтерс-тициялытнм гелем жидкости и создания условий для перемещения рнутрикл«точнчк и межклеточной жидкости в кровеносной русло. Применение■этих препаратов предполагает обязательное проведение в дальнейшем полноценной инфузионной терапии.

Действ;к пр^пзрзтов второй группы должно быть направлено на создание благоприятных условий для проведения инфузио-

нной тервшш в минимально необходимом объеме, возможно, за счет блокирования свободннх связей геля, уменьшения его ион-дэпонирувщей функции и гидрофильности.

Разработку схем противошоковой терапии, в том числе кн-фузнонной, целесообразно проводить на основе изучения последовательности спонтанного восстановления функций организма при выходе его из состояния шока.

ВЫВОДЫ

1. Активация нейро-ендокринной системы и определяемые ею приспособительные реакции.организма взрослых млекопитающих в ответ на массивную кровопотерю направлены в первую очерэдь не на восстановление объема циркулирующей крови вне-сосудистой жидкостью, а на сохранение ее в организме и обеспечение пэрфузионного давления в основном за счет возрастания тонусе сосудов сопротивления. Ни изменения тонуса сосудов сопротивления, ни гуморальные веществе, содержащиеся в плазме крова» не влияют на величину объема крови. По мере развития шока возрастает значение местных механизмов регуляции объема крови, главным образом изменений свойств интерс-ящиалзьвого геля.

2. Механизмы обеспечения дарфузионного давления крови за счет увеличения тонуса сосудов сопротивления при шоке у взрослых млекопитающих пшат большой "запас прочности". В условиях яормоволамли пересечением спинного мозга между грудным и поясничным отделами позвоночника достигается ослабление тонуса сосудов сопротивления, увеличение объема плазмы.

кровоснабжения скелетных мышц и кожи. Однако после кровопо-тери тонус сосудов сопротивления возрастает в такой яо степени, как и в контрольных опытах. При этом объем плазмы, сор-дачный выброс и регионарные потоки крови не восстанавливаются.

После пересечения спинного мозга мевду шейным и трудны;,! отделами позвоночника тонус сосудов сопротивления и уровень артериального давления вслед за первоначальным снижением возрастают, а объем плазмы, сердечный выброс и регионарные потоки крови уменьшаются. Значительное снижение тонуса сосудов сопротивления (после разрушения ядер солитарного тракта за 10-15 суток до опита) в условиях гиповолемми приводит к быстрому уменьшению показателей системной гемодянгмпси и гибели.

3. Ограничение при шоке кровоснаОкэния скелетных мышц и кожи, обладающих наибольшим запасом внесосудиетой гсидкоста, происходит вследствие снижения сердечного выброса и возрастания тонуса мелких артерий и артериол (судя по повышению сопротивления сосудов), а не за счет увеличения кровотока по вр-териоло-венулярннм анастомозам.

4. Скорость спонтанного восстановления объема плазмы связана с концентрацией гидрофильных гликозвшнгликанов, составляющих основу интерстициального геля взрослых млекопитающих . По мере взросления организма существенно, увеличивается концентрация гликозамингликанов в тканях и снижается скорость интравазации 'внесосудистой жидкости.

5. Новорожденные поросята 1-3 недельного возраста восстанавливают объем плазмы за счет внесосудистой жидкости в течение 6 ч после потери 30% объёма крови. Через 12 ч после кровопотери. обт-ем плазмы превышает исходные значения. Двукратное увеличение концентрации гликозамингликвнов в интерс-

- за -

тнцни 4-х надельных поросят, по сравнению с 1-3-х недельными, сопровождается потерей способности быстрой спонтанной ликвидации гиповолемии.

6. У взрослых кошек не происходит спонтанного восстановления объема циркулирующей крови и его составляющих в течение первых суток после потери 30% объема крови. Значительное уменьшение показателя гемзтокрита (на 10% и более) в ближайшие- 4-5 ч после кровопотери свидетельствует не об интрзваза-ции хзддкости, а о прсгрессировании гиповолемии за счет депонирования эритроцитов и является неблагоприятным прогностическим признаком.

7. После кровопотери у кошек внутриклеточная жидкость перемещается в межклеточное пространство и связывается ин-терстицивлкным гел^м, о чем свидетельствуют отсутствие изменений объема внеклеточной жидкости и сохранение отрицательного тканевого гидростатического давления. Интраваззции жидкости препятствует также снижение концентрации общего белка плазмы крови, а уменьшение его количества ограничивает объем жидкости, удерживаемой в кровеносном русле.

8. Спонтанная ликвидация гиповолемии при шоке за счет внеоосудистой жидкости возможна при активации процессов выведения жидкости из организма. Восстановление объема плазмы является частью общего процесса - помещения, жидкости в направлении: клетки—межклеточное пространство—кровеносное русло—почки.

9. Выведение жидкости из организма взрослых млекопитающих- при шоке может быть стимулировано инъекцией лакткна внутримышечно за I ч до кровопотери в дозе 5 Ед/кг или внутривенно' через 2,5 ч после потери крови в дозе № Ед/кг. ¡5

результате происходит восстановление объема плазмы в течение 5 ч после кровопотери и увеличение диуреза без изменений объема интерстициальной жидкости, общего содержания белка, осмо-ляльности плазмы, тканевого гидростатического давления. Эти изменения сопровождаются увеличением выживаемости и продолжительности жизни.

10. Гемодилюция, могущая возникнуть после потери 30& объема крови и последующего его восстановления внесосудистой жидкостью или плазмозаменителями, безопасна для организма. Уменьшение показателя гематокрита с 43% до 25Ж в условиях нормоволемии создает более благоприятные условия функционирования организма Сзз счет возрастания сердечного выброса,-снижения общего периферического сопротивления сосудов и уровня артериального давления), чем его увеличение с 42% до 57%.

11. Снижение эффективности инфузионной терапии при шоке связано с доминированием механизмов сохранения вода в организме. Повышение эффективности инфузионной терапии возможно в результате активации процессов выведения жидкости из организма. Одновременное внутривенное введение полиглюкина в объеме 1% массы тела и лактина в дозе 50 Ед/кг массы тела через 40 мин после кровопотери (2% массы тела) приводит к более надежному сохранению восстановленного объема плазмы, чем при инъекции одного полиглюкина.

12. Разрушение супрэоптических ядер гипоталамуса и последующее снижение активности одного из факторов, способствующих сохранению жидкости в организме - антидиуретического т'льмонч. г..!!гюгч.«яч«-т<\п «нденцией восстановления объема пла-

«

зкы. Разрушение парагентрикуляркых ядер гипоталамуса не приводит к извинению объема плазмы.

13. Диуретики усиливают активирующее влияние лактина на процессы перемещения жидкости от клеток через кровеносное русло к почкам. Внутривенное введение лактина (50 Ед/кг) и внутримышечное вэроапирона (3 мг/кг) сопровоадается более отабилыша восстановлением объема плазма (сохраняющимся и из едэдуизде сутки после кровопотери), чем при введении одного лантана.

Внутрибрншшюе введение вероапирона (3 мг/кг) или вку-трщвзныая инъекция лазикса (10 Ед/кг), а таккэ одновременная шзъекщш обоих препаратов в указанных дозах до воспроизведения етабшкзированной геморрагической гипотензин на уровне 50-70 зсл рт.ст. не приводит к достоверным изменениям объема " плазмы. Введение веропширока, а также одновременное введение лазикса в верошпирона сопровождаются увеличением продолжительности жизни по сравнению с контролем.

14. Тиреоидин способствует усилению противошокового эффекте дахтша за счет положительного шотропного влияния на мышцу сердца, что, наряду с возрастанием общего периферического сопротивления сосудов, обеспечивает увеличение артериального давления. Инъекция на 20 мин после кровопотери тиреоидина (0,35 г/кг; внутрибршвшпю) и -актина (50 Ед/кг; внутривенно) стимулирует восстановление объема плазмы, сердечного выброса за счет увеличения систолического объема сердца, уровня артериального давления. Усиление сократительной способности миокарда, вызываемое тиреоидином, связано с интенсификацией окислительных процессов, о чем свидетельствуют возрастание коэффициента утилизации кислорода и сохранение

его потребления ка исходном уровне при иске, в твжэ кратковременное увелгченке температура кров:-!.

15. Стимуляция кнтравазацки шесссудистсй ходкости пря шоке у млекопитающих возможна на основе управления свойстза-ми интерстициального геля. Око монет Сыть реализовено как местным, твк и опосредованным (фактора:® регуляции объема крови) фармакологическим влиянием ка голь.

Такой путь восстекозлзкия объема крови, с одюЗ стороны, позволяет повысить еффзхтивкость иифузяокноЗ терапия, о с другой - может оказаться единственно реальным з условиях дефицита персонала, средств и времени для еэ проведения.

реко;лэдаши ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ внводов В процессе проведения противошоковой терапия целесообразно учитывать выводы работы о возможности восстановления ОЦП при стимуляции выведения жидкости из организма, противо-иоковом эффекте лактина и тиреоидина (с учетом уквзенных з тексте диссертации оговорок), положительном эффекте уменьпге-ния показателя гематокрита до 25% на гемодинамику в условиях нормоволемии.

При разработке мероприятий по оказанию медицинской помощи в условиях массового поступления пострадавших, возможной нехватки сил, средств и времени для проведения инфузион-ной терапии, а также в условиях, полностью исключающих оказание экстренной -медицинской помощи, могут быть учтены вывода диссертации о стимулирующем эффекте лактина (пролактинв) нч восстановление ОЦП за счет вне'сосудистой жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Регионарный и тканевый кровоток при шоке // Повреждение и регуляторные процессы организма: тезисы ¿окладов

Щ Всесоюзного съезда патофизиологов, 16-19 ноября, 1982.-М., 1982.-С.272 (соввт. Забродин О.Н., Лебедев В.А.).

2. Клинико-экспериментальное обоснование требований к плвзмозаменителям, используемым для лечения пострадавших с травматическим шоком // Актуальные вопросы военной травматологии. -1983.-Вып.13.-С.3-9 (соавт. Гвоздев М.П., Селезнев С.А., Ершова H.H., Мазуркевич Г.С.).

3. Регионарный и тканевый кровоток в залтах конечностях кошек при острой кроьопотере // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1983.-N2.-С.22-25.

4. Термозонд для определения регионарного кровотока // Авторское свидетельство N1003805 М Кл A6I В 5/62; Заявл. 04.07.80 ; Опубл. 1983, Бкшл. N10.

5. Соотношение капиллярного и шунтируемого кровотока

в тканях задних конечностей кошек при острой кровопотере // Нарушение функций важнейших систем организма при травматическом шоке и их коррекция: Реслубл.сб.науч.трудов.-Л., 1984.-С.61-67.

6. Капиллярный и шунтируемый кровоток б тканях задних конечностей кошек // Физиологический журн. СССР.-1984.-N3.-С.351-354.

7. Проблема лечения геморрагического шока с позиции патофизиолога // В материалах Всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопоток".-М.-

1986.-С.38 (соавт.* Мазуркевич Г.С., Ткнавин A.M., Сенчук D. С., Крецер И.В.).

8. Некоторые итоги и перспективы разработки проблемы адаптации организма к иокогенной травме // Актуальные вопросы военной травматологии.-IS87.-Еш.18.-С.30-35 (соавт. Мазурке вмч Г.С., Тккавин А.И., Крецер И,В.).

9. О некоторых принципах восстановления функций организма при иоке с позиции теория адаптации // В материалах са-теллитного симпозиума "Зксперзкентальная й клиническая патофизиология экстремальных состояния" пленума пэтеф'зпологов Сибири.-Новокузнецк.-1990.-С.8-9 (сзазт.' Цазуриевич Г.С.).

10. Физиологические аспекты восстановления объема циркулирующей крови при соко // Шгфузкокно-трзлсфузпоппзя терапия при неотложных состояниях "и травма ка догоспитальном этапе и в клинике: Республ.сб.науч.трудов.-Л., I9D0.-C.9-I3.

11. Principies oí governing adaptación reactions In shock atate // Constituent Congress International Society ior Pathophysiology,. Moscowf Kay 28-June I, 1991: Abstr.-P..307-308 (with Kretser 1.7., Krylov rJ.K., Kuznetso?a L.A., Mazurkevlch G.S.„ Sentchuk V.S., Tyutovln A.I.).