Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Новые возможности аутогемотрансфузий в онкопульмонологии (клинико-экспериментальное исследование)

На правахрукописи

СЕРГОСТЬЯНЦ Геннадий Завенович

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЙ В ОНКОПУЛЬМОНОЛОГИИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2005 г.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ

(директор института - академик РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Сидоренко

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина

- доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Черкасов

- доктор медицинских наук, профессор Н.А.Огнерубов

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » 2005г. в /О часов

на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ и СР РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Самой распространенной формой в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в большинстве стран мира в настоящее время является рак легких. Порядка 16% всех вновь выявляемых он-копатологий приходится на данную локализацию. Кроме того, показатель заболеваемости раком легких в России постоянно растет, и к 2000 году достиг 14,1% в структуре всех злокачественных новообразований (Старинский В.В. и соавт., 2002,2004; Parkin, 2004).

В связи с этим вопрос о разработке новых методов комбинированного лечения данной патологии является необходимым и актуальным. Безусловно, основным методом лечения при раке легкого остается хирургическое вмешательство, которое позволяет достичь 5-летней выживаемости у 50-70% пациентов при 1 стадии заболевания. Однако наличие лимфо- и гематогенных метастазов, а также частая невыявляемость их до и во время оперативного вмешательства, существенно снижает этот показатель. Учитывая отсутствие явной тенденции к улучшению результатов хирургического лечения, многие авторы предлагают расширять объем операции за счет медиастинальной лимфодиссекции (Парса-данян А.М., 1998; Никуличев Л.А., 2000; Jungraithmayr, 2004; Juggino, 2004).

При этом, указанное направление разрабатывалось и применялось еще около 30 лет назад (Чирвина Е.Д., 1975) и не оправдало надежд на увеличение выживаемости больных (Вагнер Р.И., 1999).

Концептуальные основы консервативной и хирургической химиотерапии разработаны академиком РАМН Ю.С.Сидоренко и успешно применяются в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте. Предложенные им варианты использования аутосред организма - крови, лимфы и их компонентов для введения химиопрепаратов оказались высокоэффективными для лечения злокачественных новообразований различных локализаций (Чилинга-рянц С.Г., Зинькович С.А., 1999, 2000; Карташов С.З., 2002; Николаева Н.В., 2003; Григоров СВ., 2004).

Известно, что выполнение пневмонэктомии сопряжено с массивной кро-вопотерей, требующей ее восполнения. В последнее время происходит переосмысление значения гемотрансфузий в хирургии вообще, и в онкологии в част-

ности. Являясь незаменимым средством лечения во многих ситуациях, переливание чужеродной крови может быть не только жизнеспасительным, но и опасным. Известны пострансфузионные расстройства свертывающей системы крови, анафилактические реакции, острая печеночная и сердечно-сосудистая декомпенсация, в основе которых лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани, то есть сложный, многокомпонентный, недостаточно изученный, универсальный механизм иммунитета (Горобец Е.С. и соавт., 2000; Колосков А.В., 2004; Ykuta, 2003). Данные об ухудшении прогноза выживаемости у пациентов, страдающих раком легкого и получавших периоперационные гемо-трансфузии, были получены рядом авторов (Tartter et al., 1984; Hyman et al., 1985; Philipps, 1996). Причем, было отмечено, что у больных, которым переливание крови производили интраоперационно, прогноз оказался хуже, чем у тех пациентов, которые перенесли гемотрансфузию в послеоперационном периоде.

Анализируя данные, имеющиеся в литературе, можно придти к выводу, что переливание донорской крови несет в себе угрозу рецидивирования и/или метастазирования злокачественной опухоли, причем этот процесс носит дозоза-висимый характер.

Одним из альтернативных путей поддержания кислородтранспортной функции крови онкологических больных является аутотрансфузия, которая может быть осуществлена как заготовленной заранее кровью пациента - так называемая "острая нормоволемическая гемодилюция " с последующей реинфузией забранной крови, так и реинфузией излившейся во время операции крови (Го-робец Е.С. и соавт., 2000). Опыт применения в клинической онкологии последнего метода невелик из-за боязни врачей имплантировать больному его собственные опухолевые клетки с возвращаемой кровью (Klimberg I. et al., 1986; Hart O.J. et al., 1989; Ness P.M. et al., 1992; Huifang, 2001).

Имеются только единичные сообщения по вопросу аутогемотрансфузий в онкологии. Так, Peller et al. (1994) исследовали влияние периоперационных ге-мотрансфузий на клеточный иммунитет онкологических больных. Обнаружили нормализующее действие на показатели иммунного статуса только в группе пациентов, перенесших аутогемотрансфузию. Авторами высказано предположение о возможном улучшении прогноза у онкохирургических больных при

замене переливания донорской крови аутогенной. Это подтвердили результаты, полученные Heiss et al. (1994). Опубликованы экспериментальные данные, указывающие на существенную разницу в увеличении числа метастазов опухоли после переливания аллогенной крови по сравнению с аутотрансфузиями (Blajhan et al., 1993).

Вместе с тем, необходимо упомянуть и работы, в которых указывается на увеличение количества рецидивов злокачественной опухоли и снижении выживаемости онкологических больных вне зависимости от переливания чужеродной или собственной крови (Blajhan et al., 1993; Bush et al., 1993).

Очевидно, что преждевременно, основываясь на столь немногочисленных данных, делать выводы об отсутствии преимуществ аутогемотранс фузий онкологическим больным с точки зрения риска рецидивирования или метастазиро-вания злокачественной опухоли. Убедительно лишь то, что проблема восполнения кровопотери у онкологических, и в частности, онкопульмонологических, больных весьма сложна, требует большой осторожности, мудрости и глубокого изучения и осмысления.

Цель работы: усовершенствование метода аутогемотрансфузий для коррекции гомеостаза, разработки хирургической химио- и антибиотикотерапии при раке легкого и выяснения патогенетических основ действия химиопрепара-тов, введенных на аутоорганной крови.

Задачи исследования:

1. разработать способы реинфузии крови при пневмонэктомиях для восполнения кровопотери и проведения интраоперационной химио- и антибиотикотерапии;

2. изучить влияние реинфузированной крови на течение операционного, послеоперационного периодов;

3. изучить в крови, полученной из легкого до и после его удаления, показатели иммунитета, свободнорадикальных, энергетических и гидролитических процессов, адаптационных реакций, структуропостроения фаций сыворотки крови в сравнительном аспекте с аналогичными параметрами периферической крови больных раком легкого;

4. изучить в эксперименте влияние крови, полученной из легкого, пораженного злокачественной опухолью, на рост экспериментальных опухолей и продолжительность жизни животных;

5. провести экспериментальную химиотерапию крыс с саркомой С-45 и лимфосаркомой Плисса при традиционной их перевивке и в ткань легкого циклофосфаном, преинкубированным с кровью, полученною из легкого, пораженного злокачественной опухолью;

6. изучить свободнорадикальные и гидролитические процессы в ткани опухоли и ее перифокальной зоне после внутривенного введения крысам с опухолью легкого циклофосфана и циклофосфана, преинкубированного с орга-носпецифической аутокровью;

7. изучить особенности морфологического строения ткани опухоли и ее пе-рифокальной зоны у крыс с опухолью легкого после внутривенного введения циклофосфана и циклофосфана, преинкубированного с органоспецифи-ческой аутокровью;

8. разработать методы интраоперационной лекарственной терапии на крови, полученной из удаляемого легкого.

Научная новизна исследования и теоретическое значение

Впервые с помощью клинических, лабораторных и экспериментальных исследований доказана целесообразность интраоперационной реинфузии крови из удаляемого легкого, пораженного злокачественной опухолью, не приводящей к ухудшению результатов лечения больных раком легкого, способствующая быстрому восстановлению гомеостатических параметров и иммунного статуса организма

Впервые экспериментально показано, что кровь, полученная из пораженного злокачественной опухолью органа, после инкубации с химиопрепаратами, вызывает выраженный фиброз в ткани экспериментальных опухолей, и способствует увеличению продолжительности жизни животных. Доказано участие лимфоцитов и нейтрофилов крови, полученной из зоны активного роста неоплазмы в этом процессе.

Впервые в эксперименте показано, что проведение химиотерапии на ор-ганоспецифической крови меняет метаболический статус злокачественной опу-

холи и способствует значительному увеличению продолжительности жизни животных-опухоленосителей.

Впервые изучены в сравнительном аспекте основные звенья метаболизма форменных элементов крови, находящейся в органе, пораженном злокачественной опухолью и периферических венах. Сформулирована концепция влияния опухоли на метаболические процессы форменных элементов крови, находящихся на территории пораженного органа.

Разработан новый способ забора крови из удаляемого легкого с помощью специальных приемов.

Предложены новые способы хирургической химио- и антибиотикотера-пии, основанные на введении химиопрепаратов или антибиотиков, преинкуби-рованных с кровью, полученной из удаляемого органа.

Практическая значимость исследования. Разработанные способы забора и реинфузии крови из удаляемого органа позволят исключить негативные последствия использования донорской крови.

Предложенный новый метод хирургической химиотерапии позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком легкого и открывает новое направление в лечении онкологических больных.

Разработанный новый способ интраоперационной антибиотикотерапии с одномоментным применением колониестимулирующих факторов позволяет значимо снизить количество гнойно-септических осложнений после пневмо-нэктомий у больных раком легкого.

Впервые обоснована безопасность реинфузии крови из пораженного злокачественным процессом органа в плане увеличения вероятности развития рецидивов и отдаленных метастазов.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность торако-пластического отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее целесообразным и приемлимым методом аутогемо-трансфузии в онкопульмонологии является реинфузия крови из удаляемого

легкого, позволяющая получить количество, достаточное для восполнения ки-слородтранспортной функции крови.

2. Использование аутокрови из удаляемого легкого является щадящим методом коррекции гомеостаза у онкогических больных, защищающим организм с имеющимися признаками иммунологических, метаболических расстройств и эндотоксикоза от дальнейшего углубления этих процессов.

3. Кровь, полученная из зоны активного роста неоплазмы, не стимулирует рост в организме опухолевых клеток, т.е. не приводит к генерализации и активированию процесса метастазирования, а после инкубации с химиопрепа-ратами оказывает в эксперименте выраженный противоопухолевый эффект с формированием фиброза в опухоли.

4. Морфологические особенности в опухолевой ткани после химииотера-пии на аутоорганной крови определяют лимфоциты крови из зоны активного роста неоплазмы, отличающиеся от таковых из периферической крови по уровню основных метаболических процессов и проявлению специфических функций.

Апробация диссертации состоялась 16 декабря 2004г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции "Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения" (Москва, 2001); III Всероссийской научно-практической конференции " Функциональная морфология биологических жидкостей" (Москва, 2004); Всероссийской научно-технической конференции "Медицинские информационные системы МИС-2004" (Таганрог, 2004); II научно-практической конференции Южного Федерального округа " Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии (Пятигорск, 2004).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 17 печатных работах. По материалам исследования получен патент РФ, 2 приоритетные справки по заявкам на предполагаемые изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 342 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

указателя литературы, включающего 205 источников отечественной и 305 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В основу настоящего исследования легли данные о 100 больных перенесших хирургическое лечение в торакопластическом отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 2000 по 2004 год включительно.

Для оценки течения раннего послеоперационного периода была использована группа сравнения из архива торакального отделения РНИОИ, соответствующая контингенту основной группы по половому, возрастному составу (рис. 1), виду оперативного вмешательства, распространенности процесса (рис. 2), выраженности клинического течения и сопутствующей патологии (рис. 3) (ретроспективное исследование).

В проспективном исследовании все пациенты были разделены на две группы: 1 группа — 70 больных, которым во время оперативного вмешательства производили реинзузию крови по разработанной нами методике, из них 20 больных, которым проводили профилактику осложнений по разработанной нами методике;

2 группа — 30 больных, которым интраоперационно была проведена хирургическая химиотерапия с использованием крови из удаляемого легкого.

Мужчин в 1 группе больных было 61 (87,1%), во второй - 25 (83,3%). Женщин соответственно - 9 (12,9%) и 5 (16,7%). Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группа составило в среднем 6:1.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту (%).

Существенных различий в изучаемых группах по возрастному составу не выявлено. Большинство больных находились в возрастной группе 60-69 лет, составивших в среднем 44% пациентов, далее в равных значениях следовали интервалы 50-59 лет и 40-49 лет, на которые в среднем приходилось 28% и 24% больных соответственно.

Большинство пациентов поступили в клинику со II стадией процесса. Центральная форма опухоли наблюдалась у 60% пациентов, периферическая - у 40%.

Рис 2 Распределение больных по стадии злокачественного процесса (%) Верификация процесса имела место во всех случаях: плоскоклеточный рак обнаружен у 53 больных, мелкоклеточный рак -у 17, аденокарцинома имела место у 30 пациентов.

При поступлении в клинку у большинства больных заболевание было ярко манифестировано. Кашель отмечен в 90 % случаев, кровохаркание -у 55 % больных, боли в грудной клетке - у 82 %, одышка - 55,8% , гипертермия - 61,8%,

субфебрильная температура - у 30,5 % пациентов. Наиболее общими и частыми проявлениями опухолевой болезни в обеих группах оказались: слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, потеря в весе, депрессивное состояние.

74,3% больных в 1 и 66,6% больных в 2 группах страдали сердечнососудистыми заболеваниями. У 77,5 % больных 1 группы и у 75 % больных 2 группы имело место различное сочетание сопутствующей общесоматической патологии. Это прежде всего касалось патологии желудочно-кишечного тракта, осложненной нарушением функции печени. Обращает внимание достаточное большое количество пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

В нашем исследовании оказалось значительное число больных с предшествующей травмой грудной клетки, что зачастую осложняло начальные этапы операции в связи с выраженным спаечным процессом.

Общее состояние исследуемых больных было удовлетворительным. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале Карновского (Чиссов В.И., 1993).

Оперативные вмешательства в обеих группах больных были выполнены в объеме пневмонэктомии и расширенной пневмонэктомии и продолжались в среднем 3-3,5 часа.

В предоперационном периоде все больные прошли необходимый комплекс клинико-лабораторных методов обследования. Всем пациентам проводилось рентгенологическое дообследование, включающее ФЛО, рентгенографию, томографию и по показаниям рентгеноскопию, спиральную РКТ. Для определения степени распространенности процесса, его верификации выполнялась фибробронхоскопия.

Для исключения метастатического поражения печени и почек, а также изучения состояния внутренних органов применяли УЗИ брюшной полости.

При наличии у больного в анамнезе язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки проводили ФГДС.

Кардиомониторинг в обеих группах больных осуществлялся при помощи монитора МН-01 (Россия): ЭКГ, 8р02, ЧСС, АДС, АДд. Состояние сосудистого тонуса и эффективное среднее давление кровотока характеризует величина среднего артериального давления (САД), которое вычислялось по формуле Хикема:

САД = АДд + 1/3 • ПД, где АДд - диастолическое давление, ПД - пульсовое давление. В физиологических условиях величина среднего давления относительно стабильна. Пределы его нормальных колебаний составляют 90±1,0 мм рт. ст. (Брин В.Б. и соавт., 1984).

Пульсовое артериальное давление (ПД) рассчитывали по формуле:

ПД = Адс - АДц, где АДс - систолическое артериальное давление, АДц -диастолическое артериальное давление.

Потребление миокардом кислорода оценивали по показателю двойного потребления (ДП) миокардом кислорода, рассчитанному по формуле:

ДП = АДс • ЧСС, где АДс систолическое артериальное давление, ЧСС частота сердечных сокращений.

Ишемический индекс (ИИ) рассчитывали по формуле:

ИИ = САД / ЧСС, где САД среднее артериальное давление, ЧСС частота сердечных сокращений.

Тонус вегетативной нервной системы оценивался по вегетативному индексу Кердо. Индекс Кердо (ИК) рассчитывали по формуле:

ИК = (1(АДд / ЧСС)) 100, где АДц - диастолическое артериальное давление, ЧСС частота сердечных сокращений.

Биохимические методы

Определение активности каталазы (Королюк М.А. и соавт., 1988).

Определение суммарной пероксидазной активности (СПА) сыворотки крови методом А.А. Покровского (1969) в модификации В.В.Внукова (1979).

Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) по восстановлению тетразолиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина ксантиноксидазой (БсаисИашр, КМсмоИ, 1971).

Одновременное флуорометрическое определение концентрации витаминов А и Е в сыворотке крови (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984).

Измерение гемоглобинолитической активности катепсина Д (Оглоблина О.Г. и соавт., 1981).

Определение общей антитриптической активности (АТА) сыворотки крови (Веремеенко К.Н. и соавт., 1988).

Метод определения активности кислотостабильных ингибиторов (КСИ) протеиназ в плазме крови (Веремеенко К.Н. и соавт., 1988).

Активность щелочной (ЩФ) и кислой (КФ) фосфатаз определяли унифицированным методом с использованием набора реактивов фирмы "01уех".

Содержание белка определяли по методу Лоури.

Лимфоциты и нейтрофилы выделяли в градиенте плотности фикол-верографин.

Методика определения активности дегидрогеназ лимфоцитов по содержанию гранул формазана с использованием п-нитротетразолия фиолетового (Нарциссов П.Р., 1969).

Методика клиновидной дегидратации капли сыворотки крови (Шабалин В.В., Шатохина С.Н., 2001).

Гистохимические методы

Методика окраски мазков крови по Романовскому-Гимза и подсчет лейкоцитарной формулы крови на 200 клеток с идентификацией адаптационных реакций по методу Л.Х. Гаркави

Иммунологические методы

Определение содержания Т- и В- лимфоцитов и их функциональной активности ( РБГЛ с ФГА КонА, ЛПС), субпопуляционного состава (СД4+, СД8+, СД16+, иммунорегуляторный индекс, СД56+).

Экспериментальные исследования

Опыты проведены на 262 самцах белых беспородных крыс массой 150180 г. Лимфосаркому Плисса Саркому С-45 перевивали путем подкожной инъекции опухолевого материала, полученного из ОНЦ г.Москва, либо вводили в подключичную вену для воспроизведения опухоли в ткани легкого.

Кровь у крыс забирали при пункции подключичной вены в пробирки, содержащие гепарин. Кровь их пораженного опухолью легкого забирали при удалении органа в пробирки, содержащие гепарин. Циклофосфан добавляли в

кровь и инкубировали при 37°С в течении 30 мин, затем реинфузировали крысам в подключичную вену.

Морфологические исследования в эксперименте

Для морфологического исследования животных забивали на 40 сутки от момента перевивки С-45 в ткань легкого. Этот срок соответствовал средней продолжительности жизни животных контрольной группы. Были исследованы: опухоль и ее перифокальная зона при росте С-45 без всяких воздействий;

- опухоль и ее перифокальная зона при росте С-45 и внутривенном введении через 25 дней после перевивки 40 мг циклофосфана, разведенного на физиологическом растворе;

- опухоль и ее перифокальная зона при росте С-45 и внутривенном введении через 25 дней после перевивки 40 мг циклофосфана, преинкубированного с кровью из пораженного опухолью легкого.

Для гистологического исследования брали несколько кусочков опухоли и ее перифокальной зоны из центральной, периферической частей. Во всех случаях материал брали из разных участков, избегая заведомо некротизированных. Фиксацию проводили в растворе 10% нейтрального формалина с последующей стандартной проводкой через спирты восходящей концентрации и заключали в парафин. Приготовленные из парафиновых блоков гистологические срезы окрашивали гемотоксилинов и эозином и по Ван-Гизону.

У этих животных были изучены морфологические изменения некоторых центральных (тимус) и периферических (селезенка) органов иммунной системы, на основании которых можно судить об их функциональной активности и типе реакции системы в целом на оказанное в рамках эксперимента воздействие.

Иммуногистохимические исследования осуществляли на депарафинизи-рованных и регидратированных срезах толщиной 3 мкм с последующей демаскировкой кипячением в 0,1% цитратном буфере рН 6,0 в течение 20 мин. Результаты иммуногистохимического исследования анализировались по количественной оценке критериев системы подсчета Н-жоге.

Статистические исследования

Для статистической обработки клинических результатов и данных лабораторных исследований пользовались критериями Стьюдента и углового пре-

образования Фишера (Гублер Е.В., 1978). Различия считались достоверными при Р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее приемлемым и перспективным, на наш взгляд, методом восполнения кровопотери за счет собственных ресурсов у онкопульмонологиче-ских больных является реинфузия крови из удаляемого легкого, так как при этом появляется реальная возможность получения количества крови, оправдывающего реинфузию.

Однако, методика забора крови из удаленного органа, описанная в литературных источниках, сложна в выполнении, требует специальных навыков хирурга, длительна по времени, что затягивает оперативное вмешательство и, естественно, время проведения наркоза у достаточного сложного контингента больных раком легкого. Мы разработали новый метод интраоперационной ау-тогемотрансфузии, позволяющий производить забор достаточного количества крови не удлиняя при этом значительно сроки оперативного вмешательства.

Сущность разработанного нами способа возмещения кровопотери при операции пневмонэктомия заключается в следующем. После торакотомии и выделения сосудов корня легкого осуществляется последовательная перевязка центральных отделов легочной артерии, верхней и нижней легочных вен. Этим достигается прекращение кровотока в удаляемом легком. Затем производится пункция легочной артерии на выделенном участке дистальнее наложенной лигатуры толстой иглой, входящей в устройство для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения ПК-11—05, соединенной, в свою очередь, с флаконом, содержащим глюгицир. Кровь из удаляемого легкого самотеком заполняет флакон с глюгициром. Таким путем нам удавалось получить 400-500 мл крови, которая после удаления легкого переливается больному в локтевую вену капельно. Продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от его вида - простая либо расширенная пневмонэктомия не превышала 3-3,5 часов.

Операции с аутогемотрансфузией крови из удаляемого легкого были проведены 50 больных раком этого органа. В послеоперационном периоде ни одному из этих больных не требовалось дополнительное применение донорской крови.

Оценивая течение операционного и послеоперационного периодов после выполнения таких операций, мы использовали параметры эффективности кровообращения, как одного из ведущих звеньев в реализации стресса. Эти методы традиционно в виду простоты их выполнения и оперативности получения информации являются общепринятыми для оценки течения операционного периода. Наиболее частая комбинация, используемая в настоящее время в клинике, - мониторинг центральной и периферической гемодинамики.

При обследовании больных раком легкого до операции отмечались признаки артериальной гипертензии, что в сочетании с повышенными ишемиче-ским и вегетативным индексами свидетельствовало о напряжении компенсаторных реакций кровообращения уже в исходном состоянии. Это соответствовало представлениям об ухудшении деятельности сердечно-сосудистой системы на фоне повышенной активности симпатоадреналовой системы у онкологических больных (Dyer, 1985).

Было установлено, что реинфузия крови из удаленного легкого по разработанной нами методике позволила достичь адекватной коррекции гемодинамики и связанных с нею метаболических нарушений гомеостаза организма больных раком легкого. Это выражалось в том, что через сутки после операции у больных основной группы, которым была проведена гемотрансфузия крови из удаленного легкого, уровень потребления кислорода миокардом становился адекватным, тогда как исходные показатели больных свидетельствовали о повышенной потребности миокарда больных раком легкого в кислороде. У пациентов контрольной группы, получавших гемотрансфузию донорской крови, показатель двойного потребления через сутки после пневмонэктомии превышал исходные значения и показатели в основной группе пациентов на 17,2%.

Через сутки после операции и гемотрансфузии донорской крови в контрольной группе больных ИК оставался на отрицательных значениях, что свидетельствовало о сохраняющейся активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В основной группе больных после реинфузии крови из удаленного легкого и до конца 1 суток послеоперационного периода было отмечено полное "вегетативное равновесие" (эйтония) сердечно сосудистой системы и ИК= 0. Насыщение крови кислородом в основной группе после реинфузии собственной

крови достигало 98,7 ±1,3% и оставалось стабильным в течение последующих суток. В контрольной же группе этот показатель после гемотрансфузии донорской крови и до конца 1 суток не поднимался выше 96,2±1,3%.

Несомненную важность для оценки общего функционального состояния больных со злокачественными новообразованиями имеет исследование уровня эндогенной интоксикации. Во-первых, известно, что именно эндотоксемия является примером воздействия местного процесса на все жизненно важные системы и органы обеспечения и регуляции обмена веществ (Смолякова P.M. и со-авт., 2004). Во-вторых, именно синдром эндогенной интоксикации является одним из ключевых звеньев в развитии и прогрессировании тяжелых посттранс-фузионных осложнений у больных (Малахова М.Я., 2000; Саркисян А.П. и со-авт., 2001). Адекватными показателями токсичности принято считать уровень креатинина, молекул средней массы (МСМ), активность трансаминаз (АЛТ и ACT), а так же эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) крови и индекс эндогенной интоксикации, отражающий соотношение молекул средней массы и эффективной концентрации альбумина (Фомина Г.Г. и соавт., 2000; Самойлов М.В., Наумов А.Г., 2000). Мы провели сравнительный анализ основных биохимических показателей крови больных раком легкого до и через 1 сутки после проведения стандартной пневмонэктамии с гемотрансфузией донорской крови и пневмонэктомии с использованием аутологичной крови, полученной из удаляемого легкого по разработанной нами методике (рис. 4).

МСМ ACT АЛТ креатин ии ЭКА МСМ/ЭКА

□ контрольная до операции ■ контрольная 1 сут после операции □основная до операции ■основная 1 сут после операции

Рис. 4. Показатели эндогенной интоксикации.

Анализируя полученные результаты можно утверждать, что реинфузия крови из удаляемого легкого не усугубляет имеющуюся у больных раком легкого эндогенную интоксикацию. В контрольной группе больных исследуемые показатели указывали на нарастание после оперативного пособия и трансфузии донорской крови признаков эндотоксикоза и индукцию, в связи с этим, некоторых метаболических нарушений.

Вполне понятно, что при подборе донорской крови по формальной группе крови мы в настоящее время и в ближайшем будущем не можем обеспечить полное совпадение сложного антигенного состава всех ее компонентов. Например, известны уже около 250 эритроцитарных антигенов, более 250 лейкоцитарных, более 20 тромбоцитарных и около 100 сывороточных антигенов (Дут-кевич И.Г. и соавт., 1989). Это приводит к тому, что с донорской кровью в организме реципиента происходит более или менее выраженный иммунологический конфликт с образованием иммунных комплексов и последующим повреждением мембран форменных элементов крови. Это обстоятельство является объективной причиной иммунологической опасности аллотрансфузий, что постоянно подтверждается опытом применения донорской крови и ее компонентов (Дуткевич И.Г. и соавт., 2004).

Исходный иммунный статус больных раком легкого характеризовался иммунодефицитным состоянием, а именно, статистически значимым снижением всех количественных и функциональных показателей клеточного иммунитета (рис. 5). После окончания лечения у больных основной группы, которым в ходе пневмонэктомии выполнялась аутогемотрансфузия крови из удаляемого легкого, отмечено статистически достоверное повышение роцентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, абсолютного содержания В-клеток, в том числе, функционально активных (отвечающих на ЛПС в РБТЛ), а также процентного и абсолютного уровня моноцитов и активности моноцитарно-макрофагального звена, оцениваемой по ПМТМ. Исчисление иммунологических показателей в абсолютных значениях продемонстрировало, что после предлагаемого метода лечения повышение уровня Т-клеток происходит за счет цитотоксических лимфоцитов с маркером СБ8+.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ КРОВЬ ИЗ ЛЕГКОГО КРОВЬ ИЗ ЛЕГКОГО

ДО ЕГО УДАЛЕНИЯ ПОСЛЕ ЕГО УДАЛЕНИЯ

ИНДЕКС НСТ 1,54 1,58 1,47

ДО 1дА 1дМ

Рис. 5. Показатели иммунного статуса у больных раком легкого.

У больных контрольной группы, прооперированных с применением трансфузий донорской крови, после операции происходило статистически достоверное снижение по сравнению с исходными данными процентного содержания лимфоцитов, Т-клеток и их основных субпопуляций, ответственных за процессы распознавания, продукцию цитокинов и цитотоксичность (CD4+ и абсолютного количества CD8+ клеток), а также абсолютного уровня БГЛ (естественных киллеров).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что применение предлагаемого нами метода обеспечивает более благоприятную иммунологическую динамику, чем стандартный метод оперативного лечения рака легкого.

Одним из значимых осложнений гемотрансфузий является дестабилизация клеточных мембран форменных элементов крови. Основным и самым универсальным механизмом повреждения структуры и нарушения функции кле-

точных мембран являются свободнорадикальные реакции (Султанов Г.А. и со-авт., 2004; Biological membranes, 1990 и др.). А универсальным регулирующим механизмом организма, обеспечивающим нейтрализацию свободных радикалов, образование и разрушение продуктов пероксидаз, поддержание свободно-радикальных реакций на стационарном уровне, является и антиоксидантная система (Николаева А.А. и соавт., 1998; Duthie et al.,1990 и др.).

Учитывая роль в организме эритроцитов - самых многочисленных клеток крови, обеспечивающих основную жизненную функцию, и рассматривая эти клетки как уникальную модель для адекватной оценки состояния организма, мы исследовали в них, а также плазме крови больных контрольной и основной групп некоторые показатели активности процессов ПОЛ и антиокислительной системы для оценки влияния вида гемотрансфузии на это важное звено гомео-стаза. Полученные результаты показали, что проведение оперативного пособия, в ходе которого используют гемотрансфузии донорской крови, приводит к усугублению метаболических нарушений, связанных с наличием в организме больных раком легкого оксидативного стресса. При этом отмечена дальнейшая разбалансировка в системе "продукты ПОЛ - антиоксиданты", что, как известно, способствует нарастанию эндотоксикоза. Проведение оперативного пособия, в ходе которого реинфузируется собственная кровь из удаляемого легкого, напротив, способствует сохранению и даже некоторому накоплению эндогенных антиоксидантов в эритроцитах крови больных и снижению содержания в них продуктов ПОЛ.

Далее мы провели в двух аспектах анализ ситуации, связанной с полифакторным влиянием опухоли на региональные (легкое) и системные (организм) механизмы регуляции. Первый из них касался определения формирования структуры адаптивного ответа по морфологическому составу крови периферической сосудистой системы в различных фиксированных временных точках (до операции, на 2-е, 5-е и 10-е сутки после операции) для изучения динамики системной адаптивной деятельности организма. Второй аспект заключал в себе выяснение некоторых механизмов влияния локализующейся в легком опухоли на морфологический состав региональной крови легкого и идентификацию адаптационных реакций до и после удаления органа. Было установлено,

что позитивная динамика системообразующих адаптивных перестроек на уровне интегральных реакций организма выявлялась начиная с 5-х суток от момента проведения пневмонэктомии с последующей гемотрансфузией цельной крови, полученной из легкого. Формирование структуры адаптационных реакций на этапах до и после проведения оперативного лечения больных раком легкого, включающего гемотрансфузию цельной крови из удаляемого легкого с локализующейся в нем опухолью, сопровождалось колебательной динамикой содержания в периферической крови абсолютного числа лейкоцитов (рис. 6).

фон В Лдо Лп 2-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Рис. 6. Колебательная динамика соотношения адаптационных реакций на этапах хирургического лечения рака легкого, включающего гемотрансфузию аутокрови, полученной при пневмонэктомии.

Порядок количественных изменений клеток белой крови полностью коррелировал и со структурой общих адаптационных реакций, тестируемых по качественному составу клеточных элементов, образующих интегральный показатель адаптивного реагирования организма. А именно, выявление значительного повышения удельного веса реакции тренировки в общей структуре адаптационных реакций после проведения пневмонэктомии с реинфузией цельной ау-токрови из легкого с опухолью подтверждалось восстановлением свойственного именно этой реакции уровня лейкоцитов - уровня нормы или ее нижних границ. Очевидно, что формированию этого адаптивного состояния могло способствовать воздействие естественной биосреды, содержащей клеточную и неклеточную информацию о процессах в легком, пораженном опухолью.

Таким образом, мы определили, что аутотрансфузия крови из удаляемого легкого является метаболически щадящим методом коррекции нарушения ки-

слородотранспортной функции организма больных раком легкого и с успехом может заменить привычные, но не безопасные трансфузии донорской крови в оперативном лечении.

И вместе с тем, остался открытым вопрос: «Не имплантируем ли мы больному его собственные опухолевые клетки с возвращаемой кровью?» Тем более, что в настоящее время в литературе имеются, пусть единичные, работы, прямо показывающие наличие по меньшей мере у 1/3 больных раком легкого в периферической крови раковых клеток (Huifang et al.,2001). Наблюдение за нашими пациентами в сроки от 2 до 4 лет не показало увеличение числа рецидивов и/или метастазов у пациентов, которым осуществлялась аутотрансфузия крови из удаляемого легкого по сравнению со стандартными показателями. Тем более, что эти больные в послеоперационном периоде получали дальнейшее противоопухолевое химио- и/или лучевое лечение, которое, как известно, способствует элиминации таких диссеминированных опухолевых клеток. С другой стороны, перемещение опухолевых клеток из зоны активного роста неоплазмы в периферическую кровеносную систему, с некоторой долей спекуляции, можно рассматривать как своеобразный вариант биотерапии. Известно, что биотерапия является одним из старых и вместе с тем наиболее перспективных методов современного лечения злокачественных новообразований (Моисеенко В.М., 1998). По определению Rosenberg (1995) биотерапия представляет собой метод лечения рака путем активизации естественных защитных механизмов или введения естественных полимерных молекул.

Мы провели эксперимент для исследования влияния крови из пораженного опухолью легкого на различные патофизиологические, биохимические, морфологические аспекты опухолевого роста. Прежде всего нас, естественно, волновал вопрос: "Не вызывает ли кровь из зоны активного роста неоплазмы стимуляцию злокачественных опухолей в организме?». Для решения этого вопроса крысам с саркомой С-45 и лимфосаркомой Плисса вводили кровь, полученную из легкого, в котором росла злокачественная опухоль. Полученные результаты показали, что достоверных различий среднего объема опухоли в группах животных, которым вводили такую кровь, и крыс, у которых опухоль росла без каких-либо воздействий, не было на протяжении всего срока наблюдения (рис. 7).

8 15 20 25 35

Рис. 7. Средний объем опухоли (см2).

Введение крови из пораженного опухолью легкого не приводило к появлению метастазов лимфосаркомы Плисса и новых очагов злокачественного роста в организме экспериментального животного. Это дало нам возможность говорить об отсутствии негативного стимулирующего влияния крови, полученной из пораженного опухолью легкого, на процесс роста клеток С-45 и лимфо-саркомы Плисса в организме животного. Средняя продолжительность жизни животных в контрольных и опытных группах была практически одинаковой и составила 31-40 суток для С-45 и 23-36 суток для лимфосаркомы Плисса с момента перевивки опухоли.

Учитывая огромный положительный опыт нашего института по применению аутогемохимиотерапии в клинике, мы использовали кровь из пораженного опухолью легкого животных для проведения экспериментальной химиотерапии. В качестве модели для такой аутогемохимиотерапии на органоспецифич-ной крови первоначально мы избрали лимфосаркому Плисса, резистентную к традиционно введенным цитостатикам, в частности, к циклофосфану, наиболее часто применяемому для экспериментальной терапии опухолей. В качестве групп сравнения для доказательства роли именно крови, полученной из очага активного роста неоплазмы, в реализации эффекта экспериментальной химиотерапии мы использовали циклофосфан, преинкубированный с периферической кровью животных и циклофосфан в традиционном его применении. Животных разделяли на три группы: 1 — циклофосфан вводили троекратно по 30 мг на 3, 6 и 9 сутки от момента перевивки на физиологическом растворе внутривенно; 2 -циклофосфан вводили троекратно по 30 мг на 3, 6 и 9 сутки от момента пере-

вивки на периферической крови внутривенно; 3 — циклофосфан вводили троекратно по 30 мг на 3,6 и 9 сутки от момента перевивки на крови, полученной из легкого со злокачественной опухолью внутривенно.

Полученные результаты показали практическое отсутствие противоопухолевого эффекта от внутривенного введения циклофосфана на физиологическом растворе, что закономерно. Некоторый противоопухолевый эффект был получен при введении циклофосфана, преинкубированного с периферической кровью крыс. Принципиально отличные результаты были получены при использовании крови из пораженного опухолью легкого. Так, начиная с 6 суток от момента перевивки лимфосаркомы Плисса, отмечено выраженное противоопухолевое действие такого вида экспериментальной химиотерапии. Процент торможения роста опухоли на 6 сутки составил - 49,4%, на 9-12 сутки - 58,2%, на 15 сутки — 68,3% по отношению к росту опухоли без всяких воздействий. Показатели достоверно отличались от таковых при лечении животных циклофосфа-ном, инкубированным с периферической кровью крыс.

Результаты этого опыта позволили нам сделать вывод о том, что замена периферической крови на кровь, полученную из очага роста злокачественной опухоли, позволяет усилить противоопухолевый эффект аутогемохимиотерапии вообще и преодолеть резистентность опухоли Плисса к цитостатику, значительно увеличить продолжительность жизни экспериментальных животных (рис. 7).

Кумулятивная выживаемость (Kaplan-Meier)

1.0

0,0

Группе 1 Группа 2 Группе 3

О 20 40

60 00 100 120 140 100 180 Время жизни, сут

Рис. 7. Кумулятивная выживаемость экспериментальных животных.

Считаем полученные результаты важными, так как экспериментальная опухоль Плисса имеет железистое строение, характеризуется быстрым ростом и способностью к генерализации процесса. Возможно, применение подобной терапии в клинике позволит воздействовать на опухоли легких железистого строения, которые, как известно, резистентны к химиотерапии.

Далее, учитывая биохимические особенности легкого в сравнении с другими органами и активное участие этого органа в трансформации канцерогенов, мы воспроизвели рост злокачественной опухоли в ткани легкого крыс. В 1921 году Флетэн впервые трансплантировал экспериментальные опухоли, изменив традиционную перевивку под кожу, в мозг крысы, положив тем самым новое направление в изучении клиники, патоморфологической картины и влияния противоопухолевых воздействий на развивающиеся новообразования. Мы использовали эту идею для выяснения вопросов биологии злокачественной опухоли, разработки экспериментальной химиотерапии и выяснения некоторых механизмов ее действия, трансплантировав саркому подкожной жировой клетчатки С-45 в легкое крыс. В период отработки метода такая процедура была проведена 50 животным, которые погибали в течение 30-45 дней от момента перевивки. После вскрытия животных во всех случаях в легком был обнаружен многофокусный рост опухоли. При морфологическом исследовании удаленных опухолевых узлов отмечен клеточный полиморфизм с преобладанием верете-новидных форм, клетки располагались плотно, т.е. имела место морфологическая картина, характерная для саркомы С-45 (рис. 8).

Рис. 8. Саркома С-45. Четкая граница опухоли с окружающей тканью Участки некротизиро-ванной ткани Инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами. Ув. 60.

Результаты наших экспериментов полностью отвечали основным законам роста перевиваемых опухолей, сформулированным 8пе11 (1948, 1951, 1953), один из которых постулирует, что опухолевые изотрансплантанты перевиваются в 100% случаев, растут и приводят животных к гибели.

Экспериментальную химиотерапию проводили через 25 дней от момента перевивки С-45 в ткань легкого. Животным внутривенно вводили циклофос-фан, разведенный физиологическим раствором, либо циклофосфан, преинкуби-рованный с кровью из пораженного опухолью легкого. Для определения эффективности проведенной экспериментальной химиотерапии мы использовали показатель выживаемости животных и морфологическое исследование ткани опухоли и ее перифокальной зоны.

Было установлено, что проведение химиотерапии на крови, полученной из органа (легкого), пораженного С-45, увеличивало продолжительность жизни 70% животных в 2,2 раза по сравнению с показателем в контрольной группе. Необходимо отметить, что 30% крыс этой группы пережили указанный срок и были забиты по истечению 150 суток от момента перевивки опухоли в ткань легкого. Морфологическое исследование опухоли и ее перифокальной зоны показало, что отличительной особенностью противоопухолевого действия цитостатика, преин-кубированного с кровью из пораженного опухолью легкого, является возникновение в ткани опухоли очагового фиброзирования при полном отсутствии участков некроза; в перифокальной зоне - отсутствие очагов некроза, лейкоцитарной инфильтрации и опухолевых отсевов. Кроме того было показано, что хирургическая химиотерапия циклофосфаном, преинкубированным с кровью, полученной из пораженного опухолевым процессом легкого, является наиболее щадящим видом химиотерапии в отношении центрального и периферического органов иммунитета, что подтверждалось анализом массово-весового коэффициента соотношения массы тимуса к массе надпочечников (табл. 1).

Очевидно, что такая терапия оказывала не только прямое противоопухолевое действие, но и способствовала уменьшению общего угнетающего действия цитостатиков на организм, повышая его естественную резистентность.

Таблица 1

Масса надпочечников, тимуса, селезенки крыс носителей С-45 в легком и здоровых животных

Органы, мг М+т 2-я группа 3-я группа 5-я группа

1-я группа Надпочечники 35+2,9 35>26,1

Тимус 390±24,5 390>235**

Селезенка 820+103,2

2-я группа Надпочечники 38,3±2,9 38,3<62,6** 38,3>26,1**

Тимус 235+22,4 235<344* 235<480**

Селезенка 600+53,7 600<875** 600<750*

3-я группа Надпочечники 62,6+6,7 62,6<26,1***

Тимус 344+45,9 344<480*

Селезенка 875+62,0

5-я интактные Надпочечники 25,1+1,2

Тимус 480+27,1

Селезенка 750+28,9

Естественно, в такой ситуации интересно было исследовать биологическую активность опухоли, имеющую не стандартную морфологическую картину. Известно, что развитие адаптивных реакций организма на субклеточном уровне определяется динамическим равновесием между основными звеньями гомеостаза организмы, и основное место принадлежит процессам свободнора-дикального окисления и антиоксидантной защиты, а также гидролитическим процессам. Считается, что именно эти системы участвуют в прогрессии опухолевых клеток, поддерживают рост опухоли, ее инвазивность и метастатический потенциал. При этом имеется тесная взаимосвязь между показателями и метаболической активностью опухоли, которая считается информативной для прогноза клинического течения рака некоторых локализаций и оценки эффективности его лечения (Князева М.В. и соавт., 2000; Акбашева О.Е. и соавт., 2001; Ashish, Shyam, 1997).

Основываясь на принципе тканевой теории злокачественного роста, согласно которой рак есть результат нарушения механизма тканевого контроля пролиферации как надклеточной системы, мы сочли целесообразным изучить состояние гидролитических (рис. 9) и свободнорадикальных процессов (табл. 2, 3) при традиционном и предлагаемом нами способе экспериментальной

химиотерапии не только в ткани опухоли, но и в перифокальной зоне саркомы С-45, растущей в ткани легкого.

Рис. 9. Некоторые показатели активности гидролитической системы в ткани опухоли

и перифокальной зоне.

Было установлено, что разработанная нами аутогемохимиотерапия с использованием крови из пораженного опухолью органа, во-первых, снижает ин-вазивный, пролиферативный потенциал ткани злокачественной опухоли, регулируя гидролитические процессы в ней и в окружающей ее ткани.

При этом уже ткань перифокальной зоны с помощью протеолитической регуляции сдерживает рост и инвазию злокачественной опухоли, проявляя «агрессивность» в отношении неоплазии. Это, прежде всего, способствует восстановлению межклеточных контактов и приводит к сдерживанию роста и распространения опухоли на окружающие ткани. В отличие от этого стандартная экспериментальная химиотерапия не изменяет взаимоотношений в комплексе злокачественная опухоль - перифокальная зона. Т.е., так же как и до проведения

экспериментальной химиотерапии по общепринятой методике, превалирует про-теолитическая «агрессия» саркомы С-45 против окружающей легочной ткани.

Таблица 2

Некоторые показатели активности свободнорадикальных процессов ткани саркомы С-45, растущей в ткани легкого, до и после экспериментальной химиотерапии

Показатель До лечения (контрольная группа) 1-я группа 2-я группа С-45 при традиционно-ной дислокации

ДК (нМ/г ткани) 42,3±3,3 38,4±2,1 63,2±7,6 47,41±4.5

МДА (нМ/г ткани) 13,8±2,0 15,9± 13,1 28,2±3,21 23,412,22

СОД общая (ед.акт) 41,3±5,1 59,513,7 79,5±9,91 66.7±5,22

Мп-СОД (ед.акт) 31,8±2,6 50,0±5,9 50,1±4,51 59,11±3.92

Си-2п-СОД (ед акт) 9,5±0,8 9,510,7 29.511.31 7,6Ю,52

Катал аза (ед.акт) 20721±132 35251±2431 44221±3101 406913452

СПА (ед.акт) 8,0±0,3 32,014,5' 12,21±1,11 10,911,02

Витамин А (ед.) 6,010,4 5,010,5 5,110,6 10,811, 12

Витамин Е (ед.) 23,3±2.1 11,6±1,31 11,6±1,5' 25312,2

Примечание: 1- достоверно относительно значений в ткани до лечения (р<0,01); 2 -достоверно между показателями в контрольной группе и группе при традиционной дислокации опухоли.

Во-вторых, обнаружена корреляция изменения состояния свободнорадикальных процессов с некоторыми морфологическими признаками опухоли и ее перифокальной зоны до и по окончанию именно предложенного нами вида экспериментальной противоопухолевой терапии. Это, в частности, касается количества патологических митозов в опухоли и метастатических отсевов в перифо-кальной зоне. Параллелизм этих показателей в зависимости от степени выраженности патологического процесса и эффективности противоопухолевого воздействия указывает, прежде всего, на патогенетическую значимость изменения показателей взаимоотношения в системе ПОЛ - антиоксиданты для развития злокачественных новообразований. А значит - предлагаемый нами вид химио-терапевтического воздействия является патогенетически обоснованным и, в от-

личие от стандартной экспериментальной химиотерапии, приводит к нормализации свободнорадикальных процессов в перифокальной зоне опухоли, что может обусловить длительное сосуществование органа и находящегося в нем злокачественного процесса.

Таблица 3

Некоторые показатели активности гидролитической системы ткани перифокальной зоны саркомы С-45, растущей в ткани легкого, до и после экспериментальной химиотерапии

Показатель До лечения (контрольная группа) 1-я группа 2-я группа Ткань интактного легкого

ДК (нМ/г ткани) 37,1±2,9 35,91±3,4 75,816,21 71,4±13,92

МДА (нМ/г ткани) 12,1±2,4 16,1±2,1 39,814,3' 38.812.62

СОД общая (ед.акт) 41,313,9 9,51±1,91 80,2±9,11 90,615,32

Мп-СОД (ед.акт) 38,1+3,1 0 51,71±4,9' 50,9±3.72

Си-2п-СОД (ед.акт) 3,2±0,4 9,51±0,81 28,5±14,1' 39,7±14,72

Каталаза (ед.акт) 5268±476 5288+514 53401487 49981376

СПА (ед.акт) 37,6±2,9 8,0±0,91 18,0±2,11 14,0±1,22

Витамин А (ед.) 5,0±0,3 5,1±0,4 15,2±2,01 9,1±1,02

Витамин Е (ед.) 11,6±1,1 11,7+2,1 11,7±1,9 18,6±1,92

Примечание: 1 - достоверно относительно значений в ткани до лечения (р<0,01); 2 - дос-

товерно относительно значений в интактной ткани легкого (р<0,01).

В-третьих, полученные нами результаты изучения свободнорадикальных процессов и антиокислительной защиты в ткани перифокальной зоны злокачественной опухоли свидетельствуют о нарушении и в ней процесса апоптоза, что является, по-видимому, еще одним патогенетическим моментом развития злокачественных новобразований (Саприн А.Н., Калинина Е.В., 1999; Clement et al., 1998). Экспериментальная химиотерапия циклофосфаном, преинкубирован-ным с кровью из пораженного опухолью легкого, в отличие от стандартной химиотерапии, восстанавливает нарушенный процесс апоптоза в перифокальной зоне опухоли.

Итак, были найдены принципиальные отличия в морфологической структуре опухоли и ее перифокальной зоне, а также важные патогенетические пере-

стройки в метаболических процессах, обусловливающих биологическое поведение в системе опухоль - перифокальная зона. Корифеи экспериментальной химиотерапии И.В. Аникин, Г.Б. Плисе, А.Ю. Лимаренко (1998) писали: "...представляется целесообразным обратить внимание на поиск воздействий, которые могли бы заставить опухолевую клетку восстановить хотя бы некоторое количество утраченных тканеспецифических и других связей с родительским организмом, что теоретически должно привести хотя бы к торможению или стабилизации роста новообразования". Очевидно, что достаточно многим требованиям отвечает разработанный нами способ экспериментальной химиотерапии, основанный на введении химиопрепаратов, преинкубированных с ау-токровью, полученной из зоны активного роста неоплазмы.

И все-таки, осталось не ясным, какие форменные элементы крови, взятой из пораженного опухолью органа, определяют полученный эффект. При гистологическом исследовании образцов ткани опухоли больных раком молочной железы после аутогемохимиотерапии (Владимирова Л.Ю., 2000) и больных лимфогранулематозом после химиотерапии на аутотромбоэритромассе (Попова И.Л., 1999) основным морфологическим критерием было выявление обширных очагов некроза. Основной же отличительной особенностью противоопухолевого действия разработанной нами экспериментальной химиотерапии является возникновение в ткани опухоли очагового фиброзирования при полном отсутствии участков некроза. Это и явилось поводом для изучения участия белых клеток крови в выяснении особенности противоопухолевого действия гемохи-миотерапии на аутоорганной крови.

Для решения поставленного вопроса мы провели животным экспериментальную химиотерапию циклофосфаном, преинкубированным с кровью из пораженного опухолью легкого, но которая была лишена лимфоцитов и нейтро-филов. Не было обнаружено достоверных различий в результатах проведения экспериментальной противоопухолевой терапии (объем опухоли и продолжительность жизни крыс-носителей опухоли в легком) с использованием крови из пораженного опухолью легкого, лишенной лимфоцитов и нейтрофилов, и цельной периферической крови крыс-опухоленосителей.

Сравнив три вида примененной нами экспериментальной химиотерапии: с использованием периферической крови, цельной крови, взятой из пораженного опухолью легкого, и крови, полученной из пораженного опухолью легкого, но лишенной лимфоцитов и нейтрофилов, нам удалось выяснить, что основным морфологическим различием этих противоопухолевых воздействий было возникновение в ткани опухоли участков некроза в первом и в третьем случаях и очагового фиброзирования при полном отсутствии некротической ткани — во втором, т.е. именно там, где в крови присутствовали лимфоциты и нейтрофилы (рис. 10). Это дало основание полагать, что именно эти клетки крови, полученной из пораженного опухолью легкого, определяют морфологические особенности в ткани злокачественных новообразований при проведении экспериментальной химиотерапии на органоспецифической крови.

Рис. 10 Саркома С-45 после аутогемохимиотерапии (основная группа) Очаговое фиброзирование Ув 300

И снова, естественно, стал вопрос: «Чем же лимфоциты и нейтрофилы крови из очага активного роста неоплазмы принципиально отличаются от аналогичных клеток из периферической крови этого же организма-хозяина, чтобы обеспечивать такую специфику химиотерапевтического воздействия?»

Мы сочли целесообразным исследовать некоторые параметры свободнора-дикальных процессов и связанных с ними гидролитических реакций в форменных элементах крови в сравнительном аспекте, используя периферическую кровь больных раком легкого и кровь, полученную из удаляемого легкого у этих же пациентов на разных этапах выполнения пневмонэктомии: до и после удаления.

Было показано, что эритроциты, выделенные из периферической крови и крови из сосудов легкого на разных этапах выполнения пневмонэктомии, находились в состоянии пероксидазного стресса, приводящего к дезадаптации организма на субклеточном уровне. Об этом свидетельствовало накопление в них первичных и конечных продуктов ПОЛ, а также снижение активности обоих звеньев антиоксидантной защиты, т.е. нарушение динамического равновесия в системе ПОЛ — антиоксиданты (Антипова СВ. и соавт., 2004). В нейтрофилах крови больных раком легкого вне зависимости от источника их выделения так же отмечалось нарушение баланса в системе антиоксидантов (табл. 4), что могло обусловливать функциональную несостоятельность этих клеток, так как именно для них важна четкая слаженность и последовательность реакций образования и утилизации активных форм кислорода. Это согласуется с данными литературы о снижении функциональной активности нейтрофилов периферической крови онкобольных (Шевченко В.Е., 1998; Никифорова З.Н., 2003). Следует отметить, что метаболическое состояние нейтрофилов крови больных раком легкого исключало готовность их к адекватному реагированию на специфические раздражители и кооперативному функционированию всех звеньев иммунной системы. Такое состояние метаболизма нейтрофилов следует рассматривать как показатель ослабления защитно-приспособительных процессов организма, которые имеют исключительно важное значение в развитии, течении и исходе рака легкого (Noffz et al., 1998; Scheider et al., 2003).

Вероятно, наиболее интересным объектом для изучения именно при раке легкого являются лимфоциты крови, так как известно, что именно они по способности трансформировать канцерогены близки к клеткам легкого (Бушма М.И. и соавт., 1999).

Состояние антиокислительных процессов в лимфоцитах (табл. 5), вне зависимости от места забора крови, свидетельствовало о достаточно глубоких нарушениях в обоих звеньях антиперекисной защиты, способствующих изменению структурно-функциональной целостности их мембран. Однако, уровень активности ферментативного звена антиокислительной защиты этих клеток указывал на различный характер такого нарушения.

Таблица 4

Показатели состояния антиоксидантной системы в нейтрофилах крови больных раком легкого

Показатель Здоровые доноры Больные раком легкого

Периферическая кровь Кровь из легкого до манипуляции Кровь из легкого после манипуляции

СОД (ед.акт./мг белка) 2,9±0,3 3,6+0,3' 4,7+04" 4,4+0,41

СПА (ед.актУмг белка) 0,36+0,07 0,31+0,03 0,3+0,04 0,96+0,08"

Кагал аза (нмоль/мг белка) 14,2+2,9 3,8+0,3* 2,6+0,2" 10,1+0,9"

Коэф. СОД/СПА 7,3+0,9 11,6±1,11 15,7±1,312 4,6+0,5"

Коэф. СОД/катал. 0,2+0,02 0,9+0,081 1,8+0,15" 0,4+0,03"

Витамин Е (ед./мг белка) 27,8+0,7 4,0+0,51 6,6+0,6" 5,8+0,4"

Витамин А (ед./мг белка) 6,2+0,4 1,7+0,21 2,8+0,3" 3,1+0,31,2

Вит.Е/вит.А 4,0+0,4 2,4+0,2 2,4+0,21 1,9+0,21,2

МДА(нМ/мгб) 0,13+0,015 1,1+0,05 2,0+0,1 6,4+0,3

Так в клетках периферической крови уровень коэффициентов СОД/СПА и СОД/каталаза указывал на то, что снижение функциональной активности связано с депрессией активности основных ферментов. Согласующиеся данные были получены 8еП;егкег Ы а1. (1997) при исследовании лимфоцитов крови больных острым лимфоцитарным лейкозом, при этом в ДНК клеток были обнаружены типичные изменения азотистых оснований радикалами ОН-, при этом подчеркивалась связь между окислительным свободнорадикальным повреждением указанных оснований в ДНК и активностью антиокислительных ферментов (цит. по Лю Б.Н., 2003). Важно, что эти изменения азотистых оснований носили премутаген-ный характер и могли, по мнению авторов, играть роль в ходе канцерогенеза. Такие лимфоциты несут программу гибели клеток опухоли через некроз 8еПеткег et в1. (1997).

В лимфоцитах, выделенных из крови сосудов легкого, имел место другой механизм подавления их специфической функции. Уровень коэффициентов СОД/СПА и СОД/каталаза указывал на избыточное накопление в них О2". По мнению Скулачева в норме аэробная клетка располагает специальными меха-

низмами предотвращения избыточного образования этого радикала. С нарушением этих механизмов связывают факт принципиального значения - образование пор во внутренней мембране митохондрий, рассматриваемый как необходимый этап апоптоза (цит. по Лю Б.Н., 2003). Последующими этапами, ведущими к апоптозу, являются: поступление воды в матрикс, его набухание, расправление складчатости внутренней мембраны митохондрий, ее разрыв и следующие за этим апоптические изменения в ядре. Доказано, что причастность активированных природных киллеров и других эффекторных клеток к возбуждению апоптического состояния связана с присущей им генерацией активных форм кислорода (Голубев A.M., 1981). Генерированные активные формы кислорода окисляют тиоловые группы белков, а специфичные в отношении тио-лов антиоксидантные ферменты противодействуют этому. Избыток супероксид анион радикала приводит к фрагментации ДНК, а накопление в ней «кислородных» повреждений и делеций определяет биоэнергетический кризис, вызывающий «коллапс трансмембранного потенциала митохондрий, высвобождение в цитоплазму активирующих протеазы апоптических факторов (Лю Б.Н., 2003).

Таблица 5

Показатели состояния антиоксидантной системы в лимфоцитах крови больных раком легкого

Показатель Здоровые доноры Больные раком легкого

Периферическая кровь Кровь из легкого до манипуляции Кровь из легкого после манипуляции

СОД (ед.акг./мг белка) 2,6±0,3 1,4±0Д1 3,3±0,2U 3,9±0,1и

СПА (ед.акт./мг белка) 0Д8±0,03 0,16+0,02' 0Д1±0,021>2 0,53±0,04и

Катал аза (нмоль/мг белка) 11,9±1,2 13,7±1,2 8,3±0,9U 19,4±1,71Д

Коэф. СОД/СПА 9,1±1,0 6,9±0,8' 15,7±UU 7,4±0,61'2

Коэф. СО Докатал. 0,22±0,01 0,18±0,0l' 0,4±0,02u 0,18±0,01

Витамин Е (ед/мг белка) 38,3±2,7 3,6±0,3' 4,7± 0,4й 6,9±0,5U

Витамин А (ед/мг белка) 8,4±0,2 1,6±0,1' 2,0±0,18'

Вит.Е/виг.А 4,6±0,4 2,3±0,2' 2,4±0Д" 2,2+0,2*

МДА (нМ/мг б) 1,6±0,17 1,4±0,1 2,5±03 5,0+0,4

При исследовании некоторых показателей гидролитической системы, включающей активность протеаз, в лимфоцитах из периферической крови и зоны активного роста опухоли (легкого) полученные результаты указывали на то, что лимфоциты из всех указанных образцов крови находились в состоянии глубокого гипоксического состояния (табл. 6). А изученные коэффициенты свидетельствовали о нарушении целостности мембран внутриклеточных органелл клеток, в частности, лизосом.

Таблица 6

Показатели гидролитической системы лимфоцитов крови больных раком легкого

Покачатель Контрольные значения Периферическая кровь Кровь из легкого до его удаления Кровь из легкого после его удаления

Катепсин Д (нМ\мгб) 20,1±0,5 25,Ш Л 26,8±2,4 45,7±3,8

ATA (мг трипсина/мг б) 2,7±0,8 0,9±0,07 0,92±0,08 2,0±0,2

КСИ (мг трипсина/мг б) 2,4±0,5 1,4±0,1 1,4±0,1 3,3±0,3

Коэффициент Кэт.Д/АТА 7,5±0,5 28,4±2,7 27,9±2,6 22,9±1,8

Коэффициент Кат.Д/КСИ 8,3±0,3 18,3±1,5 19,1+1,7 13,8±1Д

Кислая фосфагаза (нМ/с/мг б) 7,8±0,7 43,3±3,9 56,114,2 105,7±9,3

Щелочная фосфата (Е\мгб) 3,3±0,0б 1,1±0,1 2,9±0,2 5,5±0,4

Коэффициент КФ/ЩФ 2,7±0,3 37,5+3,1 19,3±1,6 19 ,211,3

Это возможно, как в условиях гипоксии, так и при нерегулируемой активации липопереокисления. Учитывая полученные результаты, можно говорить, что состояние гидролитической активности лимфоцитов как периферической крови, так и крови, полученной из сосудов легкого до и после его удаления является отражением повышенной стрессорной реакции организма (Оглоблина О.Г., Арефьева Т.И., 1994) и прогностически неблагоприятным фоном для выполнения лимфоцитами своих специфических свойств. Причем в лимфоцитах из крови, полученной из сосудов легкого, эти нарушения были более выражены и достоверно отличны от показателей в периферической крови больных раком легкого.

При исследовании активности мембрановстроенных ферментных систем митохондрий мы выявили фазность состояний, отражающих перестройку энергетического метаболизма в лимфоцитах и характеризующих качественные различия крови в зависимости от ее региональной принадлежности (рис. 11).

вена Лф до Лф после вена Лф до Лф после

Рис 11 Усредненные показатели ферментативной активности лимфоцитов крови

Так, в лимфоцитах крови, полученной из сосудов легкого с опухолью на этапе до его удаления, в отличие от периферической крови наблюдалось достоверное снижение индекса активности СДГ, установленное по разнице индивидуальных отклонений. Такая динамика ключевого фермента основного энерго-дающего цикла Кребса подтверждалась показателями 1о, которые, как и следовало ожидать, возрастали в соответствии с увеличением пула "нулевых» лимфоцитов, не содержащих гранул фермента.

Вторым отличительным признаком угнетения дегидрогеназной активности лимфоцитов региональной крови из легкого, пораженного опухолью, явилось ослабление активности мембрановыстроенной митохондриальной ГФДГ, участвующей в процессе гликолиза. Выявленное нами возрастание пула клеток-нуллеров по а-ГФДГ активности четко обозначало условия дефицита энергизации митохондриальных систем лимфоцитов, характерных для глубоких гипоксических состояний.

Необходимо уточнить, что обнаруженные нами в лимфоцитах региональной крови из легкого до его удаления ферментативные эквиваленты митохонд-риальных дисфункций при гипоксии могли быть связаны, прежде всего, с нарушениями электронно-транспортной функции дыхательной цепи митохондрий.

Эти нарушения, как известно, неспецифичны, так как всегда начинаются в области митохондриального ферментного комплекса (НАД-зависимый участок дыхательной цепи) и затем распространяются на область цитохромов в-с и цито-хромоксидазу (Лукьянова Л.Д., 2001). Для понимания механизмов выявленных нами нарушений активности СДГ и а-ГФДГ считаем необходимым отметить, что именно дыхательная цепь митохондрий является одной из основных систем генерации свободнорадикальных форм кислорода (Сирота Т.В., 2001). Известно, что сценарий острой гипоксической ситуации включает угнетение каталитической активности флавопротеидов НАД Н и СДГ, в результате которого снижается транспорт электронов по дыхательной цепи и подавление фосфорилирования. Возникающий дефицит окисленных пириннуклеотидных компонентов дыхательной цепи митохондрий является критическим условием образования О2', что приводит к развитию событий окислительного стресса и повреждению внутренней мембраны митохондрий (Круглое А.Г. и соавт., 2001).

Именно такое сопряжение угнетения и биоэнергетических процессов нам удалось зафиксировать в лимфоцитах крови легкого, пораженного опухолью. Детерминированное опухолью нарушение доставки кислорода к клеткам в силу нарушения микроциркуляции и транспортной функции крови, а также появление в региональной крови легкого эндогенных токсических веществ — продуктов метаболизма опухоли — ингибиторов митохондрий, способствовало возникновению «тканевой гипоксии» или биоэнергетической гипоксии. Это послужило пусковым механизмом ферментативного опустошения лимфоцитов крови, полученной из сосудов легкого. Подобный эффект не регистрировался в лимфоцитах периферической крови при всех прочих равных условиях, сопровождающих оперативное вмешательство на легких.

Решение вопроса о том, сохраняются ли эти глубокие нарушения ферментативной активности лимфоцитов крови пораженного опухолью легкого после его удаления, дало возможность оценить роль быстродействующих экстраклеточных механизмов и выявить основную интригу компенсаторной биоэнергетики процесса пульмонэктомии. Она заключалась в смене синхронного снижения активности ферментной пары СДГ - а-ГФДГ на формирование реципрок-ных отношений, связанных с выявлением приоритетов активности СДГ. Факт

появления в крови, оттекающей из легкого, не опустошенных, а заполненных СДГ-гранулами лимфоцитов, свидетельствовал о появлении СДГ-зависимого субстрата окисления, т.е. сукцината. Мы полагаем, что основным источником его появления может быть не только эндогенный сукцинат, образующийся и локализующийся в матриксе митохондрий в острых гипоксических и аноксиче-ских условиях, но, главным образом, экзогенный, попавший в кровь из участков аноксии и ишемии при повышенной проницаемости мембран.

Наше предположение согласуется с работами М.Н. Кондрашовой и Е.И. Маевского (1999, 2001), согласно которым накопление экзогенного сукцината ускоряет выход лимфоцитов из низкоэнергетического состояния при переходе от гипоксии к нормоксии, так как сукцинат используется в этом случае митохондриями уже непосредственно в аэробной фазе энергопродукции.

В силу наблюдаемого в лимфоцитах крови, оттекающей из легкого после пульмонэктомии, скачка активности СДГ можно констатировать переход на преимущественное окисление сукцината, что повышает устойчивость клеток к неблагоприятным условиям.

Акцентируя внимание на факте появления в оттекающей из легкого крови сукцината, можно понять его сигнальную роль для развития компенсаторных процессов в организме после аутогемотрансфузии. Даже незначительное повышение содержания сукцината в периферической крови может обуславливать не только включение триггерных экстраклеточных корригирующих механизмов -систем гликолиза, окислительного фосфорилирования и свободнорадикальных реакций, но и дистанционного влияния интегративных систем организма (Шишло М.А., 1978; Кондрашова М.Н., Маевский Е.И., 2001).

Итак, удалось выяснить, что лимфоциты периферической крови больных раком легкого метаболически отличались от лимфоцитов, полученных из сосудов легкого, и различия эти касались механизмов, приводящих к функциональной несостоятельности этих клеток. Изучение специфической активности лимфоцитов показало, что кровь из сосудов легкого, по сравнению с кровью локтевой вены имела статистически достоверно более низкий уровень Т-лимфоцитов, СБ4+ клеток, В-лимфоцитов, реагирующих на липополисахари-

ды, а также индекс цитотоксичности, что представляется особенно важным, поскольку он характеризует функциональную активность естественных киллеров.

Однако морфологические особенности в опухоли после лечения химиоп-репаратами, преинкубированными с кровью из зоны активного роста опухоли, следует рассматривать не только и не столько с позиций специфической иммунологической функции лимфоцитов. В последние годы получены многочисленные данные, указывающие на существование широкого спектра действия лимфоцитов и на наличие у них свойств, не связанных с собственно иммунными (Подколзин А.А., Донцов В.И., 1995). Последнее касается, прежде всего, участия лимфоцитов в процессе регенерации. Известна важная роль лимфоцитов в механизмах регуляции при функционировании тканей различного типа и, прежде всего, соединительной. Так, иммунодефициты приводят к нарушению функционирования этого типа ткани, а основой такого феномена служит нарушение выделения лимфоцитами специфических факторов стимулирующих и ингибирующих пролиферацию фибробластов, а также влияющих на синтез колагеназы. Мы считаем, что обнаруженные нами метаболические перестройки в свободнорадикаль-ных, энергетических и гидролитических процессах в лимфоцитах переключают программу опухолевого надзора на программу участия в процессах регенерации, основанной на стимуляции роста соединительной ткани. Именно эти процессы являются решающими в реализации эффекта химиотерапии на органоспецифи-ческой крови с образованием фиброза в опухолевой ткани.

Наряду с изучением состояния клеточного звена крови, нами был проведен морфоструктурный анализ неклеточной части биожидкости - сыворотки крови из периферических сосудов и сосудов легкого. Эта работа носила пилотный характер, поскольку впервые проводилась идентификация морфострукту-ры твердотельных фаций сыворотки крови, взятой из легкого, пораженного опухолью, по методу клиновидной дегидратации С.Н. Шатохиной и В.Н. Ша-балина(1995).

Проведенные исследования показали, что независимо от источника взятия крови наблюдались нарушения и сбой системного ритма первого уровня самоорганизации, связанного с различной (органической и минеральной) природой вхо-

дящих компонентов, однако степень выраженности этих нарушений была различной (рис. 12). В отличие от периферической крови, наблюдающееся при дегидратации сыворотки крови из легкого значительное увеличение частоты встречаемости аномалий концентрационных волн свидетельствовало о хаотичности перераспределения компонентов сыворотки с различной осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием.

Рис. 12. Фации сыворотки крови А - здорового человека, Б - больного раком легкого, В - из легкого до удаления, В - из легкого после пневмонэктомии

Сбой ритмических круговых волн отражал нарушение системного вращения капли в процессе дегидратации, проходившего в виде тора, что приводило к образованию патологического типа - двойной фации. Частота выявляемости этого типа структуропостроения была максимально представлена именно в фации сыворотки крови из легкого.

Утрата симметрии ритма круговых концентрационных волн приводила к утрате симметрии формирования основных элементов фации - трещин, отдель-ностей и конкреций. Основными структурными отличиями региональной крови от периферической явились, во-первых, отсутствие трещин радиальной формы,

резкое уменьшение их количества и значительное укорочение. Во-вторых, нарушения системной структуры радиальных трещин препятствовало образованию поперечных трещин, что отразилось на формировании подсистемных элементов: наблюдалось значительное уменьшение количества и асимметрия расположения отдельностей и конкреций. Эти патологические признаки фаций сыворотки крови из легкого до удаления резко усиливались после пульмонэкто-мии, демонстрируя полный сбой системной организации - отсутствие отдель-ностей и конкреций в подавляющем большинстве фаций, а в остальных случаях

- появление полиморфизма и асимметрии их структуры.

Важной особенностью морфологической картины крови у больных раком легкого явилось появление маркеров опухолевого роста. В фациях сыворотки периферической и региональной крови отмечалось накопление черного пигмента

- одного из самых характерных признаков злокачественного роста. Обращало внимание появление мультиклеточных адгезированных структур, цветных белковых трубок с желтым, голубым, зеленым и красным оттенком, а также стекло-подобных структур с фрактальными свойствами. Появление кристаллической аллотропной модификации белка - «застекленной» фазы жидкого кристалла, характеризовало приобретение биожидкостью уникальных свойств активной среды, связанных с потерей организмом жидкокристаллических структур при развитии злокачественного процесса (Рапис Е., 2001). По интенсивности проявления этих признаков злокачественного роста явное преимущество имели фации сыворотки крови из легкого до и, особенно, после его удаления.

Помимо маркеров опухолевой болезни нами были выявлены маркеры разнообразных патологических процессов, включая воспалительные (языки Арнольда и ковры Серпинского), склеротические (структуры «листа»), ангиос-пазма («гребешковые» структуры), гипертензии («трещины серебра»), застойных явлений (трехлучевые трещины), кандидоза (полиморфный, точечный или бобовидный мицелий), а также интоксикации («бляшки», двойная фация) и гипоксии (структуры «жгута»).

Следует особо подчеркнуть высокую, практически 100% выявляемость маркера гипоксии в фациях крови легкого. При этом, выраженность гипоксиче-

ского состояния возрастала после пульмонэктомии, о чем свидетельствовало обнаружение значительного количества «жгутов». Этот морфологический показатель крови, взятой из легкого, четко коррелировал с биохимическими и биоэнергетическими параметрами клеточных систем лимфоцитов, подтверждая острую гипоксическую ситуацию в биосреде, окружающей опухоль.

Наконец, при росте опухоли в легком нами было обнаружено изменение соотношения биохимически разнородных субстратов сыворотки крови - белков, солей, липидов. Аморфный тип фации, характеризующийся отсутствием только органического компонента, чаще всего встречался в крови сосудов легкого после удаления, а кристалло-аморфный - до пульмонэктомии. При этом был отмечен карциноматозный тип кристаллизации солей. Включение значительного количества липидных комплексов характеризовалось эффектом «сма-занности» фаций, который чаще всего проявлялся в крови, оттекающей из легкого после удаления.

Вместе с тем, во всех исследуемых фациях обнаруживались скопления желчных пигментов, индикановых производных и иных «шлаковых» продуктов метаболизма, которые носили патологически устойчивый характер, поскольку морфотипы исходных и суточных фаций совпадали, что и характеризовало стабильность нарушений гомеостаза.

Подводя итог изменениям морфологической картины крови, следует отметить, что к главным отличиям между периферической и региональной кровью из легкого можно отнести, во-первых, возрастание частоты нарушений и сбоя системных ауторитмов биологической жидкости, контактирующей с опухолью. Мы полагаем, что в силу взаимосвязи метаболических и волновых процессов опухоль привносит в биосреду чужеродную информацию, что приводит к уменьшению упорядоченности, возрастанию негэнтропических свойств и дезинтеграции системы. Другим важным отличием региональной крови является насыщение морфоструктуры фации сыворотки крови маркерами злокачественного роста - черным пигментом, цветными мультипленочными трубками и стеклоподобными кристаллами белка. Наконец, выявленное нами максимальное появление маркеров «жгута», стало морфологическим обоснованием уси-

ления в крови легкого, пораженного опухолью, гипоксического состояния, что явилось подтверждением мембранных реакций клеточного звена биожидкости.

Итак, мы ответили на некоторые важнейшие вопросы, связанные с реин-фузией крови из пораженного опухолью легкого. Прежде всего, эта кровь не стимулирует рост оставшихся в организме опухолевых клеток, т.е. не приводит к генерализации и активированию процесса метастазирования. Кровь из зоны активного роста неоплазмы после инкубации с химиопрепаратами оказывала в эксперименте выраженный противоопухолевый эффект с формированием фиброза в опухолевых клетках.

Следуя рекомендациям академика РАМН Ю.С. Сидоренко, мы использовали кровь, полученную из удаляемого легкого для проведения интраопераци-онной антибиотикотерапии, так как практически у всех больных раком легкого с центральным расположением опухоли имеет место выраженный пульмонит, подлежащий, как правило, лечению в послеоперационном периоде. С другой стороны большинство больных раком легкого это люди пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями, с низкой сопротивляемостью организма, а оперативные вмешательства обширны, травматичны. Поэтому послеоперационные осложнения, связанные с развитием вторичной гнойной инфекции, до сих пор являются актуальной проблемой, поскольку наблюдаются у 30-50% оперированных больных.

Примененный нами способ антибиотикотерапии заключался в том, что кровь из удаляемого легкого собирали в стерильный флакон с глюгициром, который центрифугировали 10 мин при 1500 об/мин, в стерильных условиях отбирали плазму в другой стерильный флакон. В емкость с оставшейся клеточной взвесью добавляли антибиотики, тропные к патогенной микрофлоре конкретного пациента, в дозе, соответствующей максимальной суточной. Флакон инкубировали 30 мин при 37°С и во время продолжающейся операции внутривенно капельно вводили больному. Параллельно во флакон с плазмой крови добавляли нейпоген в дозе 60 мкг/кг массы тела, инкубировали 30 мин и после смеси антибиотиков и клеточной взвеси внутривенной капельно вводили больному.

Указанным способом проведено лечение 20 больных раком легкого, поступившим в отделение для выполнения оперативного лечения в объеме про-

стой или расширенной пневмонэктомии. Ни у одного больного не отмечено нагноения послеоперационной раны. Микронесостоятельность швов имела место у двух больных, однако, она была купирована консервативными мероприятиями и не требовала дополнительного оперативного вмешательства. Летальности в группе больных, пролеченных с использованием предлагаемого способа, не отмечено. Улучшение результатов лечения нам представляется как сочетание различных положительных факторов, заключающихся в удлинении срока пребывания в организме антибиотиков, связанных с форменными элементами крови, полученной из удаляемого легкого; стимуляции под действием нейпогена, связанного с альбумином плазмы крови, полученной из удаляемого легкого, выработки костным мозгом функциональных нейтрофилов, что нивелирует пониженную устойчивость организма больных к инфекционным осложнениям; возмещением объема кровопотери за счет собственно крови, которая традиционно не использовалась, поэтому требовалась гемотрансфузия донорской крови, которая, как известно, вызывает транзиторную иммунодепрессию.

Академиком РАМН Ю.С. Сидоренко предложена оригинальная концепция интраоперационной химиотерапевтической профилактики трансплантационных метастазов с использованием в качестве модификатора цитостатиков ау-тосред организма. В нашем исследовании эта цель достигалась тем, что при выполнении пневмонэктомии, собирали кровь из удаленного легкого, инкубировали ее с химиопрепаратами при 37°С в течение 30 мин, затем во время операции проводили полихимиотерапию следующими препаратами: цисплатин -50мг/м2, доксорубицин — 30мг/м2,

Предлагаемым способом было пролечено 30 больных раком легкого. Все больные наблюдаются в сроки 26-36 месяцев без признаков прогрессирования процесса.

Применение аутокрови из удаляемого легкого в качестве среды для растворения и введения химиопрепаратов обусловливает комбинирование их специфического противоопухолевого действия с дополнительной неспецифической стимуляцией иммунной системы, вызываемой содержащимися в этой крови опухоле-

выми антигенами, трансформированными воздействием химиопрепаратов, т.е. имеет место сочетание химио- и биотерапии антигенами аллогенной опухоли.

Итак, учитывая все вышеизложенное, считаем обоснованным и целесообразным широкое применение в онкологической клинике аутотрансфузии крови из удаляемого легкого для коррекции гомеостаза больных, восполнения кисло-родтранспотной функции крови и проведения лекарственной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами способ забора крови из удаляемого легкого позволяет свести к минимуму использование донорской крови при выполнении пневмонэктомии и в раннем послеоперационном периоде, предотвращает развитие возможных осложнений, связанных с трансфузией донорской крови и индивидуальной несовместимостью, экономически выгоден, незаменим при отсутствии крови или крови с необходимой группой и резус-фактором.

2. Реинфузия крови из удаляемого легкого позволяет достичь адекватной коррекции гемодинамики и связанных с нею метаболических нарушений го-меостаза организма больных раком легкого, не усугубляет имеющуюся у больных эндогенную интоксикацию, способствует сохранению и даже некоторому накоплению эндогенных антиоксидантов в эритроцитах крови и снижению содержания в них продуктов перекисного окисления липидов.

3. В ближайшем послеоперационном периоде обнаружено статистически более высокие относительные уровни Т- и В-клеток, показателя макрофагаль-ной трансформации моноцитов, а также процентное и абсолютное содержание СБ4+ клеток в крови больных раком легкого после интраоперационного использования аутологичной крови по сравнению с донорской, что коррелировало с развитием антистрессорных реакций.

4. Установлен фазный характер изменения соотношения адаптационных реакций под влиянием опухоли на регионарном (легкое) и системном (организм) уровне. Выявлено, что послеоперационная аутогемотрансфузия ограничивает стрессорный эффект пневмонэктомии путем формирования интегральных реакций физиологического типа, преимущественно реакции тренировки.

5. Не было обнаружено достоверных различий среднего объема саркомы С-45 в группах животных, которым вводили кровь из легкого, пораженного опухолью и контрольных крыс. Введение такой крови не приводило к появлению метастазов лимфосаркомы Плисса и новых очагов злокачественного роста в организме экспериментальных животных. Средняя продолжительность жизни крыс в контрольных и опытных группах была практически одинаковой.

6. В группе крыс с лимфосаркомой Плисса, получивших циклофосфан, преинкубированный с периферической кровью, выживаемость характеризовалась достоверным увеличением показателя на 58,3% против контроля. Продолжительность жизни крыс из группы, которым вводили внутривенно циклофос-фан, преинкубированный с кровью, полученной из легкого, пораженного опухолью, увеличивалась в 2,5 раза, при этом 25% крыс жили в течение 4 месяцев.

7. При морфологическом исследовании опухоли после химиотерапии циклофосфаном, преинкубированным с кровью из зоны роста неоплазмы отмечено выраженное очаговое фиброзирование в центре и по периферии, отсутствие патологических митозов и очагов некрозов. В перифокальной зоне опухоли в этой группе животных не обнаружено очагов некроза, инфильтрации сегмен-тоядерными лейкоцитами, кровоизлияний, не найдено метастатических отсевов. Ткань мало отличалась от нормальной легочной ткани. Морфологические особенности в ткани злокачественных новообразований при проведении экспериментальной химиотерапии на крови, полученной из зоны активного роста неоплазмы, определяются наличием лимфоцитов.

8. Разработанная нами аутогемохимиотерапия с использованием крови из пораженного опухолью органа снижает инвазивный, пролиферативный потенциал ткани злокачественной опухоли, регулируя гидролитические процессы в ней и в окружающей ее ткани и, в отличие от стандартной экспериментальной химиотерапии, приводит к нормализации свободнорадикальных процессов в перифокальной зоне опухоли, что в целом может обусловить длительное сосуществование органа и находящегося в нем злокачественного процесса.

9. Состояние антиокислительных процессов в лимфоцитах периферической крови и из сосудов легкого свидетельствовало о глубоких нарушениях в обоих звеньях антиперекисной защиты, приводящих к нарушению структурно-

функциональной целостности их мембран. Однако, различия в накоплении супероксид-анион радикала обусловливали принципиально иное участие лимфоцитов в некробиотических и апоптических процессах.

10. Состояние энергодающих систем лимфоцитов аутоорганной крови из легкого при пневмонэктомии характеризуется метаболическим переходом, связанным с компенсаторным повышением активности митохондриальных ферментов, окисляющих сукцинат, что способствует биоадаптивному влиянию ау-тогемотрансфузий.

11. Морфоструктура сыворотки регионарной крови из легкого, пораженного опухолью, отличается от периферической крови выраженной утратой системообразующих ауторитмов, накоплением маркеров опухолевого роста и продуктов деградации биохимически разнородных субстратов.

12. Разработаны новые методы лекарственной интраоперационной терапии больных раком легкого с использованием крови из удаляемого легкого, позволяющие снизить число послеоперационных гнойно-септических осложнений и добиться значимого удлинения безрецидивного периода заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для возмещения кровопотери при операции пневмонэктомия целесообразно использовать кровь из удаляемого легкого, прекращение кровотока в котором осуществляется последовательной перевязкой центральных отделов легочной артерии, верхней и нижней легочных вен. Затем, последовательно производится пункция легочной артерии, верхней и нижней легочных вен на выделенных участках дистальнее наложенных лигатур толстой иглой, входящей в устройство для переливания крови, кровозаменителей и инфузионных растворов однократного применения, соединенной, в свою очередь, с флаконом, содержащим глюгицир.

2. Для проведения интраоперационной химиотерапии, позволяющей увеличить продолжительность безрецидивного периода, следует использовать кровь из удаляемого легкого, которая собирается в стерильный флакон с глю-гициром в количестве 400-600 мл, затем туда добавляют химиопрепараты: цис-

платан - 50мг/м2, доксорубицин - 30мг/м2, инкубируют смесь при при 37°С в течение 30 мин и внутривенно капельно вводят больному во время продолжающегося оперативного вмешательства.

3. Для снижения числа гнойно-септических осложнений целесообразно проведение интраоперационной аутогемоантибиотикотерапии, для осуществления которой кровь из удаляемого легкого самотеком собирают в стерильный флакон с глюгициром, центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин, в стерильных условиях отбирают плазму в другой флакон. Во флакон с оставшейся клеточной взвесью добавляют антибиотики, тропные к патогенной микрофлоре конкретного пациента, в дозе, соответствующей максимальной суточной. Флакон инкубируют 30 мин при 37°С и во время продолжающейся операции внутривенно капельно вводят больному. Паралельно во флакон с плазмой крови добавляют нейпоген в дозе 60 мкг/кг массы тела, инкубируют 30 мин и после смеси антибиотиков и клеточной взвеси внутривенной капельно вводят больному.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование некоторых показателей активности ПОЛ в крови больных раком легкого для оценки токсичности применяемых видов гемо-трансфузий // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Медицина. Спецвыпуск, 2004. С. 3-8 (соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Спиченкова А.В., Черярина Н.Д.).

2. Влияние реинфузии собственной крови из удаляемого легкого на состояние гемодинамики у больных раком легкого после пневмонэктомии // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Медицина. Спецвыпуск, 2004. С. 9-13. (соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Спиченкова А.В., Черярина Н.Д.).

3. Влияние реинфузии крови из удаляемого легкого на показателя эндогенной интоксикации и основного обмена у больных раком легкого после пневмонэктомии // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Медицина. Спецвыпуск, 2004. С. 14-18 (соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Спиченкова А.В., Черярина Н.Д.).

4. Влияние крови из пораженного опухолью легкого на биологические свойства злокачественных новообразований (экспериментальное исследование) // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Медицина. Спецвыпуск, 2004. С. 19-22 (соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Ткаля Л.Д., Черярина Н.Д., Спиченкова А.В.).

5. Гидролитическая активность саркомы С-45, растущей в ткани легкого, после экспериментальной химиотерапии // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Медицина. Спецвыпуск, 2004. С. 23-28 (соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Черярина Н.Д., Ткаля Л.Д., Спиченкова А.В.).

6. Взаимоотношения местных и общих реакций организма при росте опухоли и различных видах экспериментальной противоопухолевой терапии// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Медицина. Спецвыпуск, 2004. С. 29-33 (соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Зубкова Т.В., Черярина Н.Д., Ткаля Л.Д., Спиченкова А.В.).

7. Особенности местной иммунореактивности у больных раком легкого // Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии. Пятигорск, 2004. С. 12 (соавт. Златник Е.Ю., Никипелова Е.А., Закора Г.И.).

8. Региональные отличия морфотипов фаций сыворотки крови при хирургическим лечении рака легкого // В сб. «Функциональная морфология биологических жидкостей». Москва, 2004. С. 21 (соавт. Сидоренко Ю.С., Шихля-рова А.И., Алаухова А.А.).

9. Показатели основного обмена и эндогенной интоксикации у больных раком легкого после пневномэктомии с реинфузией аутоорганной крови // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 24-29 (соавт. Сидоренко Ю.С., Чирвина Е.Д., Франциянц Е.М., Спиченкова А.В.).

10. Гемодинамические показатели у больных раком легкого после пнев-номэктомии с реинфузией аутоорганной крови // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 31-34 (соавт. Сидоренко Ю.С., Чирвина Е.Д., Франциянц Е.М., Спиченкова А.В.).

11. Применение многокомпонентной модифицированной аутолимфохи-миотерапии в лечении местнораспространенного рака легкого // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 37-41 (соавт. Сидоренко Ю.С., Карташов С.З., Спиченкова А.В., Карапетян К.С.).

12. Сравнительные данные по восстановлению утраченной крови во время операции (литературные сведения) // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 52-57 (соавт. Сидоренко Ю.С., Карапетян К.С., Спичен-коваА.В.).

13. Наш опыт восполнения утраченной крови при удалении легкого по поводу рака // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 58-63 (соавт. Карапетян К.С.).

Н.Особенности структуры адаптационных реакций у больных раком легкого на различных этапах хирургического лечения и аутогемотрансфузионной терапии // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 7074 (соавт. Шихлярова А.И.).

15. К оценке энергетического метаболизма лимфоцитов периферической и аутоорганной крови из пораженного опухолью легкого на этапах пульмонэк-томии // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 74-77 (соавт. Сидоренко Ю.С., Шихлярова А.И., Алаухова А.А.).

16. Влияние переливания донорской и реинфузии аутокрови при хирургическом лечении рака легкого на формирование адаптационных реакций // В сб. «Прогностические факторы в онкологии». Москва, 2004. С. 81-83 (соавт. Шихлярова А.И.).

17. Выяснение некоторых механизмов действия экспериментальной химиотерапии на крови, полученной из пораженного опухолью легкого// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Приложение № 11. 2004. С. 101-105 (соавт. Сидоренко Ю.С., Е.М. Франциянц, Н.Д. Черярина, Л.Д. Ткаля, Т.В. Зубкова).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ возмещения кровопотери при операции пневмонэктомии (Патент РФ № 223868 от 27.10.2004 г. Бюл. № 30).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат60x84/16. Объем 2,2 уч.-изд.-л.

Заказ №392. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Г Г I \

/ - * ^ ( î * f »

16 ОЕВ 2CG5 л

Актуальность темы. Самой распространенной формой в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в большинстве стран мира в настоящее время является рак легкого. Порядка 16% всех вновь выявляемых онкопатологий приходится на данную локализацию. Кроме того, показатель заболеваемости раком легкого в России постоянно растет и к 2000 г. достиг 14,1% в структуре всех злокачественных новообразований (Старинский В.В. и соавт., 2002).

В связи с этим разработка новых методов комбинированного лечения данной патологии является необходимой и актуальной. Безусловно, основным методом лечения при раке легкого остается хирургическое вмешательство, которое позволяет достичь 5-летней выживаемости у 50—70% пациентов при I стадии заболевания. Однако наличие лимфо- и гематогенных метастазов, а также частая невыявляемость их до и во время оперативного вмешательства существенно снижают данный показатель. Учитывая отсутствие явной тенденции к улучшению результатов хирургического лечения, многие авторы предлагают расширять объем операции за счет медиасти-нальной лимфодиссекции (Парсаданян A.M., 1998; Никуличев JI.A., 2000).

Вместе с тем данное направление разрабатывалось и применялось еще около 30 лет назад (Чирвина Е.Д., 1975) и не оправдало надежд на увеличение выживаемости больных (Вагнер Р.И., 1999).

Концептуальные основы консервативной и хирургической химиотерапии разработаны академиком РАМН Ю.С. Сидоренко и успешно применяются в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте. Предложенные им варианты использования аутосред организма — крови, лимфы и их компонентов — для введения химиопрепаратов оказались высокоэффективными для лечения злокачественных новообразований различных локализаций (Чилингарянц С.Г., Зинькович С.А.,1999; 2000; Карташов С.З., 2002 и др.).

Известно, что выполнение пневмонэктомии сопряжено с массивной кровопотерей, требующей восполнения. В последнее время происходит переосмысление значения гемотрансфузий в хирургии вообще и в онкологии в частности. Являясь незаменимым средством лечения во многих ситуациях, переливание чужеродной крови может быть не только жизнеспа-сительным, но и опасным. Известны пострансфузионные расстройства свертывающей системы крови, анафилактические реакции, острая печеночная и сердечно-сосудистая декомпенсация, в основе которых лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани, т.е. сложный, многокомпонентный, недостаточно изученный, универсальный механизм иммунитета (Горобец Е.С., Будейнок Ю.В., Николаева Е.В., 2000). Данные об ухудшении прогноза выживаемости у пациентов, страдающих раком легкого и получавших периоперационные гемотрансфузии, были получены рядом авторов (Tartter et al., 1984; Hyman et al., 1985). Причем было отмечено, что у больных, которым переливание крови производили интраопе-рационно, прогноз оказался хуже, чем у тех пациентов, которые перенесли гемотрансфузию в послеоперационном периоде.

Анализируя данные, имеющиеся в литературе, можно прийти к выводу, что переливание донорской крови несет в себе угрозу рецидивирова-ния и/или метастазирования злокачественной опухоли, причем этот процесс носит дозозависимый характер.

Одним из альтернативных путей поддержания кислородтранспорт-ной функции крови онкологических больных является аутотрансфузия, которая может быть осуществлена как заготовленной заранее кровью пациента - так называемая «острая нормоволемическая гемодилюция» с последующей реинфузией забранной крови, так и реинфузией излившейся во время операции крови (Горобец Е.С., Будейнок Ю.В., Николаева Е.В.,

2000). Опыт применения в клинической онкологии последнего метода невелик из-за боязни врачей имплантировать больному его собственные опухолевые клетки с возвращаемой кровью (Klimberg I. et al., 1986; Hart О J. et al., 1989; Ness P.M. et al., 1992).

Имеются единичные сообщения по вопросу аутогемотрансфузий в онкологии. Так, Peller et al. (1994), исследуя влияние периоперационных гемотрансфузий на клеточный иммунитет онкологических больных, обнаружили нормализующее действие на показатели иммунного статуса только в группе пациентов, перенесших аутогемотрансфузию. Авторами высказано предположение о возможном улучшении прогноза у онкохирургических больных при замене переливания донорской крови аутогенной. Это подтвердили результаты, полученные Heiss et al. (1994). Опубликованы экспериментальные данные, указывающие на существенную разницу в увеличении числа метастазов опухоли после переливания аллогенной крови по сравнению с аутотрансфузиями (Blajhan et al., 1993).

Вместе с тем необходимо упомянуть и работы, в которых указывается на увеличение количества рецидивов злокачественной опухоли и снижение выживаемости онкологических больных вне зависимости от переливания чужеродной или собственной крови (Blajhan et al., 1993; Bush et al, 1993).

Очевидно, что преждевременно, основываясь на столь немногочисленных данных, делать выводы об отсутствии преимуществ аутогемотрансфузий онкологическим больным в связи с риском рецидивирова-ния или метастазирования злокачественной опухоли. Однако проблема восполнения кровопотери у онкологических, и в частности онкопульмоно-логических, больных весьма сложна, применение этого метода требует большой осторожности, мудрости, глубокого изучения и осмысления.

Цель работы: усовершенствование метода аутогемотрансфузии для коррекции гомеостаза, разработка хирургической химио- и антибиотикотерапии при раке легкого и выяснение патогенетических основ действия химиопрепаратов, введенных на аутоорганной крови.

Задачи исследования:

1. Разработать способы реинфузии крови при пневмонэктомии для восполнения кровопотери и проведения интраоперационной химио- и ан-тибиотикотерапии.

2. Изучить влияние реинфузированной крови на течение операции и послеоперационного периода.

3. Изучить в крови, полученной из легкого до и после его удаления, показатели клеточного и гуморального иммунитета, свободноради-кальных, энергетических и гидролитических процессов, адаптационных реакций, структуропостроения фаций сыворотки крови в сравнительном аспекте с аналогичными параметрами периферической крови больных раком легкого.

4. Изучить влияние крови, полученной из легкого, пораженного злокачественной опухолью, на рост экспериментальных опухолей и продолжительность жизни экспериментальных животных.

5. Провести экспериментальную химиотерапию крыс с саркомой-45 и лимфосаркомой Плисса при традиционной их перевивке и в ткань легкого циклофосфаном, преинкубированным с кровью, полученной из легкого, пораженного злокачественной опухолью.

6. Изучить свободнорадикальные и гидролитические процессы в ткани опухоли и ее перифокальной зоне после внутривенного введения циклофосфана крысам с опухолью легкого и циклофосфана, преинкубиро-ванного с органоспецифической аутокровью.

7. Изучить особенности морфологического строения ткани опухоли и ее перифокальной зоны у крыс с опухолью легкого после внутривенного введения циклофосфана и преинкубированного циклофосфана с органоспецифической аутокровью.

8. Разработать методы интраоперационной лекарственной терапии на крови, полученной из удаляемого легкого.

Объектом исследования в нашей работе служили клинические наблюдения у 100 пациентов рака легкого II и III стадии заболевания перенесших хирургическое лечение с реинфузией аутоорганной крови во время операции. Из них 20 больным проводили профилактику послеоперационных осложнений по разработанной нами методике, 30 больным интраопе-рационно проведена химиотерапия на аутокрови из удаляемого легкого. При выполнении экспериментальной части нашей работы, призванной выяснить патогенетические основы действия химиопрепаратов, введенных на аутоорганной крови, использованы 262 животных (самцы беспородных крыс).

Научная новизна исследования и теоретическое значение

• Впервые с помощью лабораторных и экспериментальных исследований доказана целесообразность интраоперационной реинфузии крови из удаляемого легкого, пораженного злокачественной опухолью, не приводящей к ухудшению результатов лечения больных раком легкого, способствующей быстрому восстановлению гомеостатических параметров и иммунного статуса организма.

• Впервые экспериментально показано, что кровь, полученная из пораженного злокачественной опухолью органа, после инкубации с хими опрепаратами, вызывает выраженный фиброз в ткани экспериментальных опухолей и способствует увеличению продолжительности жизни животных. Доказано участие лимфоцитов и нейтрофилов крови, полученной из зоны активного роста неоплазмы, в этом процессе.

• Впервые в эксперименте показано, что проведение химиотерапии на органоспецифической крови меняет метаболический статус злокачественной опухоли и способствует значительному увеличению продолжительности жизни животных-опухоленосителей.

• Впервые изучены в сравнительном аспекте основные звенья метаболизма форменных элементов крови, находящейся в органе, пораженном злокачественной опухолью (малый круг кровообращения) и периферических венах (большой круг кровообращения). Сформулирована концепция информационного влияния опухоли , на метаболические процессы форменных элементов крови, находящихся на территории пораженного органа.

• Разработан новый способ забора крови из удаляемого легкого с помощью специальных приемов (патент РФ №2238680 от 27.10.2004. Бюл. №30).

• Предложены новые способы хирургической химио- и антибиоти-котерапии, основанные на введении химиопрепаратов или антибиотиков, преинкубированных с кровью, полученной из удаляемого органа.

• Доказано, что реинфузия крови из удаляемого органа позволяет свести к минимуму использование донорской крови.

Практическая значимость исследования. Разработанные способы забора и реинфузии крови из удаляемого органа позволяют исключить негативные последствия использования донорской крови.

Предложенный новый метод хирургической химиотерапии позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком легкого и открывает новое направление в лечении онкологических больных.

Разработанный новый способ интраоперационной антибиотикотера-пии с одномоментным применением колониестимулирующих факторов позволяет значимо снизить количество гнойно-септических осложнений после пневмонэктомий у больных раком легкого.

Впервые обоснована безопасность реинфузии крови из пораженного злокачественным процессом органа в плане увеличения вероятности развития рецидивов и отдаленных метастазов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практику ряда лечебных учреждений: хирургических отделений клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института, Ростовского государственного медицинского университета, областной клинической больницы, Ставропольского краевого онкодиспансера.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее целесообразным и приемлемым методом аутогемо-трансфузии в онкопульмонологии является реинфузия крови из удаляемого легкого, позволяющая получить количество крови, достаточное для восполнения ее кислородтранспортной функции.

2. Использование аутокрови из удаляемого легкого является щадящим методом коррекции гомеостаза у онкологических больных, защищающим организм с имеющимися признаками иммунологических, метаболических расстройств и эндотоксикоза от дальнейшего углубления этих процессов.

3. Кровь, полученная из зоны активного роста неоплазмы, не стимулирует рост в организме опухолевых клеток, т.е. не приводит к генерализации и активированию процесса метастазирования, а после инкубации с химиопрепаратами оказывает в эксперименте выраженный противоопухолевый эффект с формированием фиброза в опухоли.

4. Морфологические особенности в опухолевой ткани после химиотерапии на аутоорганной крови определяют лимфоциты крови из зоны активного роста неоплазмы, отличающиеся от таковых из периферической крови по уровню основных метаболических процессов и проявлению специфических функций.

Апробация диссертации состоялась 16 декабря 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследований доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, 2001); III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» (Москва, 2004); Всероссийской научно-технической конференции «Медицинские информационные системы — МИС-2004» (Таганрог, 2004); II научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии» (Пятигорск, 2004).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 18 печатных работах. По материалам работы получены: 1 патент РФ, 2 приоритетные справки по заявкам на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 349 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 6 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 273 отечественных и 305 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 49 рисунками.

выводы

1. Разработанный нами способ забора крови из удаляемого легкого позволяет свести к минимуму использование донорской крови при выполнении пневмонэктомии и в раннем послеоперационном периоде, предотвращает развитие возможных осложнений, связанных с трансфузией донорской крови и индивидуальной несовместимостью, экономически выгоден, незаменим при отсутствии крови или крови необходимой группы и резус-фактора.

2. Реинфузия крови из удаляемого легкого позволяет достичь адекватной коррекции гемодинамики и связанных с нею метаболических нарушений гомеостаза организма больных раком легкого, не усугубляет имеющуюся у больных эндогенную интоксикацию, способствует сохранению и даже некоторому накоплению эндогенных антиоксидантов в эритроцитах крови и снижению содержания в них продуктов ПОЛ.

3. В ближайшем послеоперационном периоде обнаружено статистически более высокие относительные уровни Т- и В-клеток, ПМТМ, а также процентное и абсолютное содержание СБ4+ клеток в крови больных раком легкого после интраоперационного использования аутологичной крови по сравнению с донорской, что коррелировало с развитием анти-стрессорных реакций.

4. Установлен фазный характер изменения соотношения адаптационных реакций под влиянием опухоли на регионарном (легкое) и системном (организм) уровне. Выявлено, что послеоперационная аутогемотранс-фузия ограничивает стрессорный эффект пневмонэктомии путем формирования интегральных реакций физиологического типа, преимущественно реакции тренировки.

5. Не было обнаружено достоверных различий среднего объема саркомы С-45 в группах животных, которым вводили кровь из легкого, пораженного опухолью, и контрольных крыс. Введение такой крови не приводило к появлению метастазов лимфосаркомы Плисса и новых очагов злокачественного роста в организме экспериментальных животных. Средняя продолжительность жизни крыс в контрольных и опытных группах была практически одинаковой.

6. В группе крыс с лимфосаркомой Плисса, получивших циклофос-фан, преинкубированный с периферической кровью, выживаемость характеризовалась достоверным увеличением показателя на 58,3% против контроля. Продолжительность жизни крыс из группы, которым вводили внутривенно циклофосфан, преинкубированный с кровью, полученной из легкого, пораженного опухолью, увеличивалась в 2,5 раза, при этом 25% крыс жили в течение 4 месяцев.

7. При морфологическом исследовании опухоли после химиотерапии циклофосфаном, преинкубированным с кровью из зоны роста неоплазмы отмечено выраженное очаговое фиброзирование в центре и по периферии, отсутствие патологических митозов и очагов некрозов. В пери-фокальной зоне опухоли в этой группе животных не обнаружено очагов некроза, инфильтрации сегментоядерными лейкоцитами, кровоизлияний, не найдено метастатических отсевов. Ткань мало отличалась от нормальной легочной ткани. Морфологические особенности в ткани злокачественных новообразований при проведении экспериментальной химиотерапии на крови, полученной из зоны активного роста неоплазмы, определяются наличием лимфоцитов.

8. Разработанная нами аутогемохимиотерапия с использованием крови из пораженного опухолью органа снижает инвазивный, пролифера-тивный потенциал ткани злокачественной опухоли, регулируя гидролитические процессы в ней и в окружающей ее ткани и, в отличие от стандартной экспериментальной химиотерапии, приводит к нормализации свобод-норадикальных процессов в перифокальной зоне опухоли, что в целом может обусловить длительное сосуществование органа и находящегося в нем злокачественного процесса.

9. Состояние антиокислительных процессов в лимфоцитах периферической крови и из сосудов легкого свидетельствовало о глубоких нарушениях в обоих звеньях антиперекисной защиты, приводящих к нарушению структурно-функциональной целостности их мембран. Однако различия в накоплении супероксид-анион радикала обусловливали принципиально иное участие лимфоцитов в некробиотических и апоптических процессах.

10. Состояние энергодающих систем лимфоцитов аутоорганной крови из легкого при пневмонэктомии характеризуется метаболическим переходом, связанным с компенсаторным повышением активности митохонд-риальных ферментов, окисляющих сукцинат, что способствует биоадаптивному влиянию аутогемотрансфузий.

11. Морфологическая структура сыворотки регионарной крови из легкого, пораженного опухолью, отличается от периферической крови выраженной утратой системообразующих ауторитмов, накоплением маркеров опухолевого роста и продуктов деградации биохимически разнородных субстратов.

12. Разработаны новые методы лекарственной интраоперационной терапии больных раком легкого с использованием крови из удаляемого легкого, позволяющие снизить число послеоперационных гнойно-септических осложнений и добиться значимого удлинения безрецидивного периода заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для возмещения кровопотери при операции пневмонэктомии целесообразно использовать кровь из удаляемого легкого, прекращение кровотока в котором осуществляется последовательной перевязкой центральных отделов легочной артерии, верхней и нижней легочных вен. Затем производится пункция легочной артерии на выделенном участке дисталь-нее наложенной лигатуры толстой иглой, входящей в устройство для переливания крови, кровозаменителей и инфузионных растворов однократного применения (ГЖ-11-05), соединенной в свою очередь с флаконом, содержащим глюгицир.

2. Для проведения интраоперационной химиотерапии, позволяющей увеличить продолжительность безрецидивного периода, следует использовать кровь из удаляемого легкого, которая собирается в стерильный флакон с глюгициром в количестве 400-600 мл, затем туда добавляют хи2 миопрепараты: цисплатин - 50 мг/м", доксорубицин — 30 мг/м , инкубируют смесь при при 37°С в течение 30 мин и внутривенно капельно вводят больному во время продолжающегося оперативного вмешательства.

3. Для снижения числа гнойно-септических осложнений целесообразно проведение интраоперационной аутогемоантибиотикотерапии, для осуществления которой кровь из удаляемого легкого самотеком собирают в стерильный флакон с глюгициром, центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин, в стерильных условиях отбирают плазму в другой флакон. Во флакон с оставшейся клеточной взвесью добавляют антибиотики, тропные к патогенной микрофлоре конкретного пациента, в дозе, соответствующей максимальной суточной. Флакон инкубируют 30 мин при 37°С, и во время продолжающейся операции внутривенно капельно вводят больному. Параллельно во флакон с плазмой крови добавляют нейпоген в количестве 60 мкг/кг массы тела, инкубируют 30 мин и после смеси антибиотиков и клеточной взвеси внутривенно капельно вводят больному.