Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Новые технологии комплексной диагностики причин женского бесплодия

На правах рукописи

Махотина Наталья Евгеньевна

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иио4/7784

0мск-2009

003477784

Работа выполнена в Институте Химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Шевела Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Баринов Сергей Владимирович

Кандидат медицинских наук,

МУЗ «Клинический родильный дом №4 Кашталинская Светла

Васильевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится*«_»__2009 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государ ственная медицинская академия Росздрава»: г. Омск, ул.Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г. Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан « »_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор-^^^^^^^//Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Яичниковый, трубно-перитонеальный, маточный факторы, а зачастую их сочетание, занимают ведущее место в структуре женского бесплодия (Сатрапа А., 1995). В России трубно-перитонеальная форма женского бесплодия диагностируется у 54% женщин в возрасте от 19 до 41 года (Белкина A.A., 2000), при первичном бесплодии - 42,5 - 80,5%, при вторичном бесплодии - 48,2-73,1% (Пшеничникова Т.Я., 1991). Врачам-репродуктологам необходим универсальный диагностический метод комплексной неинвазивной диагностики точно отвечающий на главные вопросы репродукции, высокоспецифично исключающий или высокочувствительно указывающий на основные факторы женского бесплодия (Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г., 1997; Jensen ТК et al. 1998; Balasch J., 2000; Strandeil A. et al., 2000; Hauge К. et al., 2000; Adamson GD, Baker VL., 2003; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2004).

Современные открытия в гинекологической ультрасонографии показали, что трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) может заменять многие инвазивные диагностические процедуры (Shalev J. et al., 2000). Контрастная гистеросальпингосоноскопия (КГССС) может с высокой диагностической точностью выявить причины бесплодия — патологию полости матки, аномалии развития, непроходимость маточных труб с образованием гидросальпинксов или яичниковой патологии, и во многих случаях, даже превышая традиционные методики, как гистеросальпингографию, гисте-рокопию и лапароскопию (Озерская И.А., 2005; Махотин A.A., 2006; Chenia F. et al., 1997; Ubaldi F.et al., 1998; Sladkevicius P., Campbell S„ 2000). Соответствие проходимости маточных труб между КГССС и лапароскопии с гистероскопией составило 90,9 % (Hauge К. et al., 2000). Доказано, что ТВУЗИ является самым точным инструментом для измерения объема яичников, фолликулярного запаса, кровотока, оценки их работы (Saxton DW . et al., 1990). В настоящее время КГССС мало доступна по нескольким причинам: отсутствие коммерческих эхопозитивных контрастных средств (КС) на рынке России, отсутствие организации кабинетов для проведения данной методики, с обязательным наличием ультразвуковых аппаратов с возможностью 3D-реконструкции и применением допплеровских методик, отсутствие координированной работы нескольких специалистов, низкая воспроизводимость методики, отсутствие навыков для проведения данной процедуры. Не достаточно проработаны эхографические критерии проходимости маточных труб, уровней окклюзии маточных труб, сам алгоритм процедуры. Не изучены гидродинамические особенности тока КС в системе: полость матки - маточная труба - брюшная полость. Остаются дискутабельными вопросы методологического подхода и алгоритма исследования: профилактики спазма маточных труб, выбора катетеров, контрастных средств, премедикации, положения пациентки во время процедуры, профилактики возможных осложнений, отсутствие наглядной информации в виде документированных фото-

снимков и видеозаписи органов репродуктивной системы в момент проведения процедуры.

Цель исследования: улучшить диагностические возможности ультразвуковых методов в диагностике репродуктивной системы женщины на основе новых способов и нового алгоритма диагностики полости матки, маточных труб и миометрия.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать способ диагностики полых органов применительно к диагностике матки и маточных труб на основе последовательного применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств.

2. Разработать и применить топографо-анатомическое обоснование визуализации ампулярного и фимбриального отделов маточных труб для оптимизации допплеровских методик в ходе ультразвуковой гистеро-сальпингоскопии.

3. Оценить гидродинамические особенности и скорости газо-жидкостного потока контрастных средств, при исследовании ампулярных и фимбри-альных отделов маточных труб, перистальтической активности маточных труб в норме и при патологии.

4. Разработать новый алгоритм ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе нового трёхэтапного способа диагностики полых органов и оптимизации допплеровских методик.

5. Оценить информативность и среднее затратное время контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии, выполненной на основе нового алгоритма исследования.

Научная новизна

Впервые с целью диагностики репродуктивной системы женщины применён авторский способ диагностики состояния полых органов (патент №2290067). Впервые показано, что для снижения доли висцеро-вагальных реакций при проведении исследования необходимо учитывать «предельный объём заполнения полости матки (ПОЗПМ), с целью дозированного подведения контрастного средства по впервые рассчитанной формуле ПОЗПМ (патент №2307590). Обоснованы, сформулированы, топографо-анатомически определены понятия ампулярной и фимбриальной точек применительно к эхоанатомии маточных труб и предложен новый алгоритм определения проходимости маточных труб при КГССС. Показано, что линейная скорость тока контрастных средств в ампулярном отделе маточных труб, спектр шума потока контрастного средства, регистрируемый в режиме импульсно-волнового допплера (ИВД) указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств. Показана возможность регистрации перистальтической активности маточных труб при проведении КГССС.

Практическая значимость результатов исследования

Разработанные и внедрённые в практику авторские способы диагностики состояния полых органов позволяют существенно повысить ценность

методики КГССС в диагностике шеечного, маточного и трубного факторов бесплодия.

Установленные типичные точки локализации ожидаемого появления контрастного средства применительно к эхоанатомии фаллопиевых труб имеют принципиальное значение для визуализации ампулярного и фимбри-ального отделов маточных труб.

Предложенное топографо-анатомическое понятие ампулярной и фим-бриальной точек и позволяет быстро и надёжно диагностировать проходимость маточных труб, повысить диагностическую точность, значительно уменьшить количество вводимых контрастных средств и снизить затратное время исследования.

Новый алгоритм ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе нового трёхэтапного способа диагностики полых органов и оптимизации допплеровских методик позволяет снизить количество реакций спазма маточных труб, висцеро-вагальных и отсроченных болевых реакций раздражения тазовой брюшины, повышает воспроизводимость данной методики.

Применение режима и ЗЭ томографии при проведении КГССС повышает точность диагностики патологии полости матки, аномалий шейки матки, матки и придатков матки, облегчает планирование маршрута органосбе-регающих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трёхэтапный способ ультразвуковой диагностики состояния полых органов на основе внутриполостного введения стерильных растворов звукопроводящих эхонегативных контрастных средств на первом этапе и эхопозитивного контрастного средства, на втором этапе, позволяет с высокой точностью выявлять различную патологию цервикального канала, полости матки и маточных труб, оценить проходимость маточных труб и на третьем, заключительном этапе - перистальтическую активность маточных труб.

2. Для прогноза требуемого количества контрастных средств, снижения доли висцеро-вагальных реакций, эффективной диагностики эндомет-риоза тела матки и рубцовых изменений миометрия при проведении КГССС необходимо учитывать предельный объём заполнения полости матки при дозированном подведении контрастных средств.

3. Новый алгоритм определения проходимости маточных труб при гисте-росальпингосоноскопии на основе «ампулярных и фимбриальных точек» при эхопозитивном контрастировании повышает диагностическую точность метода и снижает среднее затратное время исследования.

4. Линейные скорости тока контрастных средств и спектры шума потока контрастного средства в ампулярном отделе маточных труб, регистрируемые в режиме импульсно-волнового допплера указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств.

5. Анатомические особенности ампулярного и фимбриального отдела маточных труб позволяют успешно применять технологию импульсно-волнового допплера для регистрации потока контрастных средств в ампулярном отделе, и технологию энергетического допплера для реги-стрирации движения контрастных средств в фимбриальном отделе. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований использованы в практике клинического отдела Института Химической Биологии и Фундаментальной Медицины СО РАН, гинекологического отделения районной больницы №1 Новосибирской области, медицинских центров «Астрамед» (г.Новосибирск), «Репродуктивное здоровье +» (г.Новосибирск), курса ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (г. Новосибирск). Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2005); Санкт-Петербургском Международном Перинатальном Форуме «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); Международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» СО РАН (г. Новосибирск, 2006); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г.Томск, 2007); V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2007); III Международной конференции «Фундаментальные науки - медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2007); 7-ой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию ЦКБ СО РАН, «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (г. Новосибирск, 2008), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (г.Челябинск, 2008); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для медицины» СО РАН (г.Новосибирск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (г.Омск, 2009); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для медицины» СО РАН (г.Новосибирск, 2009). Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных научных работ, из них 5 - в ведущих, рецензируемых ВАК изданиях. Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 168 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 47 рисунками. Библиография включает 203 источника, из них 54 отечественных и 149 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 338 последовательных клинических случаев из числа пациенток, направленных для проведения КГССС для исключения патологии органов репродуктивной системы за 4-х летний период (2004 - 2008 гг.). Все полученные нами данные и сведения из электронных и документальных баз данных о последовательных клинических случаях пациенток, которым была выполнена КГССС, сопоставлены с документальной базой данных женских консультаций родильных домов, медицинских центров, гинекологических отделений стационаров г.Новосибирска и Новосибирской области и, соответственно проанализированы статистическими методами обработки. Пациенты были распределены в зависимости от использованного комплекса диагностических средств, алгоритма проведения КГССС и целей обследования на 3 равнозначные группы, состав которых, был, сопоставим по полу и возрасту, анамнезу, причинам направления на обследование, давностью заболевания, видам оперативных вмешательств. В I группу (основную) вошли 149 пациенток с анамнезом бесплодия, отяго-щённым гинекологическим анамнезом, планирующие беременность в схемах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), к которым в ходе обследования были применен новый трёхэтапный способ диагностики матки и маточных труб, но дополненный и усовершенствованный 1) предварительной оценкой предельного объёма полости матки при дозированном подведении контрастных средств, 2) исследованием спектра скоростей потока контрастных средств в ампулярных и фимбриальных точках, 3) новым алгоритмом КГССС, 4) последующим мониторингом фолликулогенеза и определением биофизического профиля матки. Во II группу (сравнения) вошли 92 пациентки с бесплодием, планирующих беременность, с отягощенным гинекологическим анамнезом, в том числе в схемах ВРТ, к которым в ходе обследования были применен предложенный нами, новый трёхэтапный способ диагностики полых органов применительно к диагностике матки и маточных труб на основе последовательного применения эхонега-тивных и эхопозитивных контрастных средств. В III группу (контрольную) вошли 97 пациенток, планирующих беременность, условно здоровых (без отягощенного оперативного и воспалительного анамнеза), к которым в ходе обследования были применен предложенный нами, новый трёхэтапный способ диагностики полых органов применительно к диагностике матки и маточных труб на основе последовательного применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств, усовершенствованный.

Критериями включения пациенток в исследование послужили следующие признаки: I) возраст от 21 до 41 лет включительно, 2) документально подтверждённый факт беременности и (или) наличие документированной информации референтных методов исследования - лапароскопии и гистероскопии после проведения КГССС, 3) пациентки, не вошедшие в группу исключения.

Критериями исключения пациенток из исследования послужили

следующие признаки: 1) пациентки, информация о которых по тем или иным причинам не доступна (выбывшие из региона, иногородние, прекратившие посещения репродуктолога), 2) пациентки, снятые с учёта по бесплодию по разным обстоятельствам и причинам, 3) пациентки, находящиеся на лечении заболеваний исключающим наступление беременности (лечение эндометриоза агонистами гонадолиберинов, прием КОК (по показаниям), иммунологическая несовместимость, изолированный мужской фактор бесплодия вне применения методов ВРТ, лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Всем пациенткам проводили клинико-физикальные, лабораторно-клинические, ультразвуковые методы исследования, КГССС, УЗ мониторинг фолликулогенеза, исследование биофизического профиля матки, эндоскопические - гистероскопию, лапароскопию (по показаниям), гистологические и методы статистической оценки полученных данных. У всех обследованных нами пациенток тщательно изучались жалобы, анамнез жизни, наследственную предрасположенность, наличие сопутствующей патологии, аллергологи-ческий и гемотрансфузионный анамнез, акушерско-гинекологический анамнез. У всех пациенток было получено информированное согласие на проведение процедуры КГССС. За двое суток до процедуры КГССС пациенткам назначались ингибиторы простагландинов (аспирин, индометацин, диклофе-нак) с целью профилактики спазма маточных труб и перед процедурой за 30 минут применяли кетанов в/м или ректально. Перед процедурой КГССС всем пациенткам определяли микрофлору и степень чистоты в мазках, взятых из влагалища и цервикального канала шейки матки.

На подготовительном этапе исследования (проводилось в гинекологическом кабинете) всем пациенткам выполнялось ТВУЗИ, с целью: 1) выявления положения, структурной аномалии, формы, размеров, подвижности внутренних половых органов, кровоснабжение матки; 2) определения толщины, морфологии, структуры, кровотока эндометрия, патологии полости матки; 3) изучения положения, подвижности, объёма, числа фолликулов, диаметра доминантного фолликула, кровоснабжение яичника, фолликулярного резерва, наличия кист; 4) обнаружения присутствия гидросальпинксов, наличия свободной жидкости в дугласовом пространстве. УЗИ проводили на стационарном ультразвуковом сканере экспертного класса VoIuson-730, GE Medical Systems - Kretztechnik GmbH & Co О HG (Австрия) с конвексными мультича-стотными датчиками - AB 2-5 МГц абдоминального и RIC 5-9 МГц эндока-витального сканирования. Далее, используя одноразовое зеркало Куско (применяется только разовый инструментарий), проводился осмотр и обработка дезинфицирующими растворами (0,05% водный раствор хлоргексиди-на) слизистой влагалища и шейки матки. В цервикальный канал и полость матки при помощи одноразового стерильного пластикового наконечника для внутриматочных инстилляций вводили местное анестезирующее средство -I -2 мл анестезирующего антисептического геля "Катеджель" (препараты выбора - "Инстиллагель", "Лидохлор"). Через 5 мин в полость матки устанавливали баллонный катетер Folley №10, №8 или №6 (в зависимости от анатоми-

ческих особенностей женщины), для фиксации которого в баллон вводили 11,5 мл физиологического раствора.

На первом этапе исследования в качестве звукопроводящего вещества по катетеру вводили теплый (30-36°С) стерильный физиологический раствор (0,002% водный раствор фурациллина, 0,05% водный раствор хлоргексидина, 5% раствор глюкозы или водные растворы антибиотиков). Оценивают характер подведения раствора (свободное, затрудненное), объём, форму и контуры полости матки (наличие в ней деформаций, аномалий, синехий, полипов, опухолевых масс), попадание раствора в позадиматочное пространство. Непроходимость маточных труб в фимбриальных отделах оценивалась по заполнению маточных труб без истечения раствора в брюшную полость.

На втором этапе после удаления из полости матки остатков физиологического раствора в качестве эхоконтрастного средства дозировано вводили (адекватно объему полости) стерильный 0,15% раствор перекиси водорода. Пузырьки кислорода, образующиеся при контакте перекиси водорода с биологическими средами, обеспечивают достаточно выраженный, стойкий и длительный эффект эхопозитивного контрастирования. Через 1-3 мин оценивали контрастирование пузырьками газа полости матки, трубных углов, просветов маточных труб, ток КС в просвете маточных труб (10 сек и более) в В-режиме и режимах МВД и ЦЦ, в B-режиме регистрировали появление КС в брюшной полости (по наличию газа на поверхности яичников, париетальной и висцеральной брюшине).

В основной группе второй этап КГССС выполнялся по разработанному и внедрённому нами усовершенствованному алгоритму (рис.6). В основу предложенного алгоритма положены гидродинамические параметры распространения жидких сред, запатентованный нами способ диагностики полого органа (патент №2307590), принципы гидродинамики газожидкостного потока и моделирование тока контрастного средства по системе полость матки -маточные трубы - брюшная полость. Усовершенствованный и дополненный алгоритм заключался в последовательном выполнении следующих главных моментов диагностики:

1. расчет объёма эхопозитивного КС, необходимого для заполнения полости матки. По предложенной нами формуле V = 0,lah", где а - ширина полости матки на уровне трубных углов, h - высота полости матки, прогнозировался V - предполагаемый объём полости матки при дозированном её заполнении (ПОЗПМ) КС. 3 D реконструкция матки.

2. после заполнения полости матки эхопозитивным КС, оценивался ток эхо-позитивного контрастного средства в интерсициальном отделе маточных труб и далее по возможности - в истмическом отделе (в B-режиме и режимах ИВД и ЦДК).

3. если ток контрастного средства в интерстициальных отделах регистрировался, то тотчас же проводился поиск т.н. «ампулярных» и «фимбриальных» точек в параовариальных зонах, по разработанной и предложенной нами схеме эхоанатомии локализации ампулярного и фимбриального от-

дел о в маточных чруб (рис. I). В ампулярных точках, выявляемых в В-режиме. регистрировались скоростные параметры и спектры скоростей потока мопозтивного контрастного средства в режиме импульсноволнового допплера. В фимбриалъных точках, при невозможности зарегистрировать ток контрастного средства в режиме ИВД применялся режим энергетического допплера (рис.2).

Для обнаружения ампулярнога отдела маточных труб нами введено понятие «ампулярная точка» - точка, выявляемая при контрастировании ампулярнога отдела маточной трубы лараовариально, интимно или достаточно близко к яичнику, медиальнее яичника, слева — с 6-ти до 11-ти «часов», справа — с 1-ого до 6-ти «часов». Для обнаружения фимбриального отдела маточных труб введено понятие «фимбриальная точка» - точка, выявляемая параовариально, но латеральнее яичника, слепа - с 1-го до 4-х «часов», спра-

Й I - - ^ | | \ ' | : | I | V | б

Рис. 1. ТВУЗИ. КГССС. Регистрации тока контрастных средств в ампуляр-ном отделе правой маточной трубы в режиме ИВД : а - снимок; б - схема. 1 -матка поперечно; 2 - полость матки и правый трубный угол полости матки; 3 - «ампуяярная точка» справа (соответствует ампулярному отделу правой маточной трубы), контрольный объем ИВД установлен в ампулярной точке: 4 -«фимбриальная точка»; 5 - КСК тока КС в режиме ИВД.

На третьем этапе, после удаления из полости матки катетера, через 2-8 МИН по фрагментации контрастного средства и его движению оценивали ток пузырьков газа из маточной трубы в полость матки и, если возможно, утери-нонаправленную пери стать тику маточных труб. При выявлении нарушений проходимости маточных труб, в последующем определяли титр поздних антител к хламидиям ИФА-методом, У женщин, включённых в основную группу в последующем проводился УЗ мониторинг фолликулогенеза и исследование биофизического профиля матки ультразвуковым методом в сроки им-плантационного окна, с целью оценки овуляторной функции и циклической трансформации эндометрия. Оценивался объём яичников по формуле V = Р] х х О* х 0,523, количество антральных фолликулов, с 10-го дня менструального цикла наличие доминантного фолликула, динамика роста доминантного фолликула и его предовул я торную трансформацию, исчезновение фол-

ликула - овуляция, появление жёлтого тела и фолликулярной жидкости в ду-гласовом пространстве, допплерометрия жёлтого тела.

Рис. 2. ТВУЗИ, КГССС. Регистрации тока контрастных средств в ампуляр-ном и фимбриальных отделах правой маточной трубы в режиме энергетического допплера: а - снимок; б - схема: 1 - матка поперечно; 2 - полость матки и правый трубный угол полости матки; 3 - «ампулярная точка« справа (при ТВУЗИ проекцией:но соответствует ампулярному отделу правой маточной трубы); 4 - «фимбриальная точка»; 5 - сигналы движения тока КС в режиме ЭДК в контрольных точках.

На 6-8 — ой день после овуляции проводилось исследование биофизического профиля матки в соответствии с протоколом разработанном в Women s Healts Cenler, г. Чикаго (Beer А., 1996) по бальной системе с целью оценки т.н. им плантационного окна. Измерялась толщина эндометрия, слоистость эндометрия, оценивалась сократительная активность матки, эхоген-ность миометрия, кровоснабжение мнометрия и эндометрия, кривые скоростей кровотока в режиме лмиульено-волновош Доплера.

По показаниям выполняли диагностические и лечебные лапароскопии. Применяли гисто-морфологический метод, метод компьютерной морфомет-рии и методы статистической оценки полученных данных. Материал гистологически верифицирован во всех операционных случаях тубэктомий независимыми экспертами патом орфол огам и. После удаления маточных труб проводилась гистологическая обработка ткани по общепринятой методике: материал {кусочки ткани) фиксировали в 10% нейтральном формалине, выполняли обезвоживание в серии спиртов возрастающей концентрации, просветление в ксилоле и заключение материала в парафин. Срезы толщиной в 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону (Елисеев В.Г. и др., ¡972). После гистологической обработки выполняли обзорную световую микроскопий) с морфометрической оценкой ткани. Для получения объективных данных, подтверждающих изменения в клеточных структурах, клетках и ядрах клеток проводилась КМ структурных компонентов ткани (толщина стенки маточной трубы и её структурных компонентов). Измерения производили с помощью морфометрической программы AxioVision 3.1 на базе компьютерного комплекса, состоящего из светового микроскопа AxioStar+ фир-

мы Carl Zeiss, компьютера Pentium IV IBM, цифровой видеокамеры MICROCAM W. Для получения адекватной характеристики выбранных групп наблюдений применяли метод случайного бесповторного отбора объектов исследования. При морфометрии структур стенки маточной трубы исследовали 5-10 полей зрения в 10-20 гистологических срезах стенки в наблюдениях каждой группы больных. Толщину измеряемых объектов определяли в абсолютных единицах измерения - мкм.

Статистическая обработка материала осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики с применением программы Statistika 6.0. Вычисляли элементарные статистические характеристики: среднее значение М, среднее квадратическое отклонение а (СКО), минимальное значение, максимальное значение, ошибка репрезентативности ш, достаточная точность среднего d, коэффициент вариации К. эксцесс Е, асимметрия А. Проведение параметрического сравнения полученных массивов данных для определения вероятности достоверности отличий проводили по тесту Колмогорова-Смирнова (р < 0,05). Показатели чувствительности, специфичности, положительной предсказательной ценности, отрицательной предсказательной ценности и диагностической точности рассчитывали по результатам верифицированных клинических диагнозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнестических данных и результатов клинико-инструментального обследования свидетельствовало о значительной распространенности среди обследуемых женщин отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, перенесенных оперативных вмешательствах на органах малого таза. У женщин с первичным бесплодием в основной группе длительность бесплодия составила в среднем 5,5 лет, длительность вторичного бесплодия — 5 лет. В группе сравнения средняя длительность первичного бесплодия составила 3 года, вторичного бесплодия - 2,75 лет. Перенесли различные операции на придатках 42% женщин в основной группе, 44,6% - в группе сравнения. Выявленная урогенитальная инфекция в основной группе составила 20%, в группе сравнения и контроля -7%. На первом месте по выявляемое™ в этих группах отмечена уреаплазменная инфекция. Нарушения менструального цикла в основной группе, в группе сравнения и контроля составили по 10% соответственно. В основной группе 42,3% женщин перенесли операции на придатках, в группе сравнения - 44,6%. В анамнезе были отмечены медицинские аборты у 16% женщин основной группы, в группе сравнения у 7,6% женщин. Наши исследования позволяют сделать вывод о том, что инфекция репродуктивного тракта, наличие абортов и оперативных вмешательств на матке и придатках играют ведущую роль при женском бесплодии.

В группе сравнения объем вводимых КС составил 15,7±3,1 мл, в основной группе и группе контроля 5,7±3,1 мл. Расчет и соответствующий прогноз ПОЗПМ при дозированном подведении контрастных средств позволил снизить висцеро-вагальные реакции в основной группе до 3% (в группе срав-

нения и в группе контроля 8%, и 1% соответственно); снизить суммарный объём вводимых контрастных средств. В группе сравнения полипы эндометрия выявлены у 2% женщин, субмукозная локализация миоматозного узла - у

2 %, синехии полости матки в 1% случаев, у 14% - эндометриоз тела матки, у

3 % женщин аномалии развития матки. В основной группе полипы эндометрия выявлены у 3% женщин, субмукозная локализация миоматозного узла - у 3 %, синехии полости матки в 1% случаев, у 20% - эндометриоз тела матки, у 10 % женщин аномалии развития матки. В группе сравнения в оценке патологии полости матки чувствительность КГССС составила 96,1%, специфичность 90,1%, точность = 94,2 %. В основной группе чувствительность КГССС - 95,9%, специфичность 92,1%, точность = 95,4 % (табл.2). Применение 3-хмерной реконструкции при ТВУЗИ входе КГССС в нашем исследовании позволяло более полно оценить репродуктивную систему пациенток. Полученные в ходе нашего исследования данные также свидетельствуют в пользу высокой информативности КГССС в выявлении внутриматочной патологии.

При проходимости маточных труб в фимбриальных отделах КС визуализировалось на всем протяжении трубы у всех пациенток, при непроходимости - в 87% случаях. При непроходимости в интерстициальных отделах МТ заполнение КС маточной трубы отсутствует у 100 % пациенток. Нами зарегистрирована средняя линейная скорость движения КС по трубам: при проходимости МТ 38,4 (15-100) см/сек, при нарушении проходимости 9,8 (020) см/сек (рис.2). Регистрация тока контрастных средств в режиме ИВД в «ампулярной точке» при проходимых МТ присутствовала у 95 % пациенток, при этом спектр шума движения продолжительный (более 5 секунд), высокоамплитудный у 94% пациенток. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения и ЭДК в фимбриальной точке при проходимых МТ регистрировались в 97% случаях. Визуализация маточных труб (МТ) до начала исследования встречалась в 5% случаях проходимых маточных труб и в 68% непроходимых маточных труб (рис.3). Уровень жидкости в заднем своде до начала исследования чаще встречался при непроходимых МТ - у 72% пациенток, у 18% пациенток с проходимыми МТ. Эхоскопические признаки спаечного процесса в полости малого таза встречались у 85% пациенток (визуализация спаек на фоне свободной жидкости или подведенных КС, изменение эхоана-томии расположения яичников и матки, ограничение подвижности придатков и матки при ТВУЗИ).

В группе сравнения в определении непроходимости маточных труб чувствительность метода составила 76%,специфичность 87,2%, точность 83,3 %. В основной группе, где КГССС была оптимизирована, дополнена и усовершенствована новым алгоритмом зарегистрированы более высокие показатели информативности метода: чувствительность определения непроходимости маточных труб составила 94,7%, специфичность - 88,6%, точность -91,8%. Встречаемость у пациенток, направленных на ЛС после КГССС, в оценке непроходимости маточных труб составила 52%. В группе контроля

чувствительность метода составила 96,3 % .специфичность 94,2%, точность 95,6 % (табл.3).

Таблица 1

Показатели информативности КГССГ в определении проходимости магоч-__ ных труб в группах 1.11. ГЦ _^_

Чувствительность, % Специфичность, % Точнсоть, % Положительная предсказательная ценность, % Отрицательная предсказательная ценность, % Отношение правдоподобия положительного результата теста, % Распространенность, %

Группа 1 основная 95,8* 94,9* 95,6* 97,9 90,2 18,7 71,55

Группа 11 сравнения 92,4* 78,6* 90* 95,3 68,3 4,31 82,5

Группа1П контрольная 98,6 100 98,7 100 66,7 - 97,3

Примечание: * - различия статистически достоверны (р < 0,0001)

Рис. 3. ТВУЗИ. КГССС. Визуализация ампулярной точки; а - регистрация тока контрастных средств в ампулярной точке левой маточной трубы в режиме ИВД, низкие значения скоростей тока контрастных средств, характерные для непроходимой маточной трубы; б - в проекции правой ампулярной точки визуализируется преходящий (входе исследования) гидросальпинкс.

Таким образом, выявление ампулярных и фимбриальных точек при подведении контрастных средств (при проходимых интерстициальных отделах маточных труб) и регистрация тока КС в режимах ИВД - в ампулярном отделе и в режимах ЭД и ИВД в фимбриальном - явилось ключевым элементом диагностики проходимости маточных труб при проведении КГССС в основной и контрольной группах, что позволяло быстро определять;

- анатомические особенности расположения ампулярного и фимбриального отделов относительно яичника, что имеет большое значение в оценке эхоана-томии придатков матки;

- проходимость интерстициального и истмического отделов исследуемой маточной трубы;

- своевременно обнаружить существующий гидросальпинкс и выявить преходящий гидросальпинкс (рис.3);

- оценить в режиме ИВД проходимость ампулярного отдела маточной трубы;

- оценить в режиме ЭД и ИВД проходимость фимбриального отдела маточной трубы (рис. 1, 2).

При отрицательном или сомнительном титре поздних антител к хлами-диям (менее 1/10) маточные трубы были проходимы в 90 % случаев, при титре положительном более 1/ 10 у 82 % пациенток МТ были непроходимы, либо проходимость крайне затруднена, при этом дополнительно визуализировался спаечный процесс в области малого таза, критерии непроходимости маточных труб, гидросальпинксы. Специфичность признака положительных ГТХА, при значениях > 1/10 в прогнозе непроходимости маточных труб в нашем исследовании составила 79,6%. Таким образом, положительные титры поздних антител к хламидиям высокоспецифично указывают на высокие риски повреждённости маточных труб и прогнозируют их непроходимость. Полученные данные соответствуют результатам зарубежных авторов о ценности метода определения титра ПХА, который уже на предварительном этапе, позволяет более точно высказаться в отношении прогноза непроходимости маточных труб и превосходит по специфичности рентгенологическую гистеросальпингографию (РГСГ) (Dabekausen Y.A. et al., 1994; Thomas К., 2000). При анализе данных в подгруппах больных с высоким риском повреждения маточных труб, хирургическим анамнезом операций на органах малого таза, воспалительным анамнезом отмечено как снижение диагностических возможностей метода КГССГ, так и увеличение среднего продолжительного времени исследования. Диагностическая точность метода КГССС в I группе, при повышении распространённости непроходимости с 28,45% (в I группе в целом) до 52% (в подгруппе направленных на лапароскопию), снижалась с

95.6 до 91,8%. Диагностическая точность метода во II группе, при повышении распространённости непроходимости с 17,5 (во II группе в целом) до

34.7 % (в подгруппе направленных на лапароскопию), снижалась с 90 до 83,3%. Средняя продолжительность исследования в подгруппах больных с высоким риском повреждения маточных труб в 3,2 превышала среднее затратное время КГССС среди пациенток не имевших риска повреждённости маточных труб. Таким образом, определение титра поздних антител к хламидиям должно, как минимум предшествовать исследованию проходимости маточных труб, и входить в диагностический алгоритм КГССГ как необходимый элемент исследования. Кроме того, пациенткам с повреждёнными или непроходимыми маточными трубами потребуется проведение хромолапаро-скопи как в диагностических так, возможно, и в лечебных целях. Таким обра-

зом, при выявлении значений титра поздних антител к хламидиям > 1/10, рациональным и оптимальным в тактическом плане в отношении маточных труб является проведение не лучевой диагностики (РГСГ, КГССС), а лапароскопических методик диагностики и, что высоковероятно, последующего оперативного лечения.

Нами отмечено, что на третьем этапе через несколько (2-8) минут после извлечения баллонного катетера из полости матки в норме, при неповрежденных маточных трубах, удается зарегистрировать утеринонаправленное движение КС, либо постепенную его фрагментацию и эвакуацию в полость матки, как критерий функциональной состоятельности маточных труб. Наблюдение за этим процессом в реальном времени позволило получить ценную информацию о направленности перистальтики и сократительной активности маточных труб. Фрагментарное движение эхопозитивных КС в маточных трубах по направлению к матке после извлечения внутриматочного катетера отмечено в 82% и 79 % проходимых маточных труб и в 14% и 12% оперированных маточных труб 1-ой и И-ой групп соответственно, и не регистрировалось при непроходимых маточных трубах. Таким образом, утерино-направленный клиренс маточных труб характерен для проходимых маточных труб и большей части функционально состоятельных маточных труб.

УЗ исследование фолликулогенеза, фолликулярного запаса и биофиз-ческого профиля матки являясь, по сути, отдельными функциональными исследованиями должны быть составной и неотъемлемой частью диагностического комплекса КГССС, дополняя оценку всех главных факторов бесплодия. КГССС проводилась в раннюю фолликулярную фазу, что является идеальным периодом для оценки фолликулярного запаса и кровоснабжения матки и яичников. День процедуры КГССС являлся отправной точкой для фоллику-лометрии и уже в этом же менструальном цикле у репродуктолога появляется информация о наличии или отсутствии овуляторной дисфункции у данной конкретной пациентки. Важно, чтобы УЗ мониторинг фолликулогенеза выполнялся специалистами учреждения, где проводилась процедура КГССС. Это, во-первых, формировало преемственность исследования, что очень важно для исследования в целом, а во-вторых, позволяло минимизировать лож-ноположительные диагнозы проходимости маточных труб, т.к. при определённых условиях, при непроходимых маточных трубах возможно формирование гидросальпинксов, которые не выявляются непосредственно в ходе процедуры КГССС, а регистрируются уже в отсроченном периоде.

Оценка биофизического профиля матки, или «имплантационного окна» также имеет очень большое значение в оценке маточного фактора женского бесплодия. Корректная оценка биофизического профиля матки по методике разработанной Women's Healts Center Чикаго (Beer А., 1996) позволяет минимизировать долю «идиопатического» женского бесплодия, т.к. часто позволяет объяснить причину, по которой не наступает беременность при отсутствии других факторов женского бесплодия. Предлагаемый нами способ КГССС, кроме диагностического назначения, имеет и ряд лечебно-профилактических эффектов. В некоторых случаях во время проведения ис-

следования нам удалось наблюдать реканализацию маточных труб, вследствие эффекта гидротубации и вымывания эпителиального детрита из просвета маточных труб. Эффект реканализации маточных труб вследствие вымывающего эффекта хорошо известен и также наблюдается и при проведении рентгенологических процедур. В нашем исследовании, это происходило без дополнительного подведения контрастных средств, и было обусловлено постепенным увеличением внутриматочного объёма и давления вследствие ка-талазного разложения перекиси водорода. Очищающие, бактерицидные, антианаэробные свойства перекиси водорода дополняются действием аналгези-рующего геля, который используется при катетеризации матки. Гель содержит хлоргексидин, который оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство грам-положительных и грам-отрицательных аэробных и анаэробных бактерий, трепонемы, гонококки, трихомонады.

Показатели информативности КГССГ в определении патологии полости матки в группах I, II, III демонстрируют высокую чувствительность, специфичность и диагностическую точность (таб. 2), что соответствует данным большинства литературных источников. При сопоставлении данных информативности метода по группам в отношении полости матки достоверных различий не зарегистрировано, так как этот этап КГССС не отличался в группах.

Таблица 2

Показатели информативности КГССГ в определении патологии полости мат_ки в группах I, II, III (по данным ГС)__

Чувствительность, % Специфичность, % Точность, % Положительная предсказательная ценность, % Отрицательная предсказательная ценность, % Отношение правдоподобия положительного результата теста, % Распространенность, %

Группа I Основная 95,9 92,1 95,4 95 84 10,94 11,9

Группа II сравнения 96,1 90,1 94,2 97 79 12,74 9,6

Группа III контрольная 97,3 94,2 95,9 98 95 7 5

Суммарно в I и II группах выявлено 4 однорогих, 6 двурогих, 7 седловидных, 8 инфантильных маток, 1 полная внутриматочная перегородка, седловидных маток. У одной пациентки выявлено полное удвоение шейки матки и влагалища. Таким образом, применение З-Б режима в ходе КГССС позволяло более полно оценить репродуктивную систему пациенток (Рис. 4, 5).

Рис. 4. ТВУЗИ. КГССС. Аномалии развития матки в режиме трехмерной реконструкция полости матки: а - полость матки V - образной формы, неполная внутри маточная перегородка; б - полость матки } - образной формы. Однорогая матка.

Рис. 5. 3-0 режим, полость матки «седловидной» формы.: а — снимок; б - схема: индекс «седла» = Ь : Ь = 6 : 32 мм = 0,18.

Преимущества КГССС перед РГСГ у женщин, планирующих беременность, очевидны: отсутствие ионизирующего излучения на репродуктивные органы, исключение индивидуальной непереносимости йодсодержащих контрастных веществ, бактерицидное действие перекиси водорода и хлоргекси-дина на возможную патологическую флору маточных труб, полости матки и цервикального канала, простота подготовки и проведения манипуляций, ма-лоинвазивность, возможность проведения одновременного ТВУЗИ со всеми преимуществами ультразвукового метода в оценке состояния эндометрия, миометрия, структуры яичников, фолликулярного аппарата и других органов малого таза, независимо от положения органов в полости малого таза, возможность дозированного подведения КС по объёму полости матки, что снижает побочные эффекты от проводимой процедуры. Таким образом, КГССС является приоритетным методом в диагностике проходимости маточных труб и других состояний полости и тела матки, комплексной диагностики репро-

дуктивной системы женщины л выявления главных факторов женского бесплодия.

Таблица 3

Показатели информативности КГССГ в определении непроходимости маточ-_ных труб в группах I, II, III (по данным лапароскопии)__

Чувствительность, % Специфичность, % Точность, % Положительная предсказательная ценность, % Отрицательная предсказательная ценность, % 1 Отношение правдоподобия положительного результата теста, % Распространенность, %

Группа I основная 94,7 88,6 91,8* 90 93,9 4,31 52

Группа И сравнения 76 87,2 83,3* 76 87,2 5,95 34,7

Группа III контрольная 96,3 94,2 95,6 95 68 - 95

Примечание: * - различия статистически достоверны (р < 0,0001).

Таблица 4

Сроки наступления беременностей после КГССС (маточные беременности, _при проходимых маточных группах)__

\ Интервал В первый Во второй С 3 по 6 С 6 по 12 После

менстру- менстру- менструаль- менстру- 12 мен-

альный альный ные циклы альные стру-

цикл цикл циклы альных

Группы \ циклов

Группа I 11 6 27 17 1

(основная)

62 женщи- 43,5%

ны 17,7% 9,7% 27,4% 1,6%

Группа II 8 жен- 5 женщин 11 женщин 9 женщин 5 жен-

(сравнения) щин 13,5 % 29% 23% щин

38 женщин 21,5% 13%

Группа III 8 жен- 16 женщин 15 женщин 9 женщин 4 жен-

(контроля) - щин 30,8% 28,8% 17,3% щины

52 женщи- 15,4% 7,7%

ны

$ пациентка, направленная для КГССС:

ПХА - тест, титр < 1:10->1.2.экспертное ТВУЗИ, 1.3. лапароскопия; Титр ПХА > 1:10 -» КГССГ

1 .ТВУЗИ: оценка матки, полости матки, яичников, маточных труб, свободной жидкости в брюшной полости. 3 Б реконструкция матки.

прогноз V - предполагаемого объёма полости матки, при дозированном её заполнении (ПОЗПМ) контрастным средством, по формуле: V = 0,1 ah2, где а - ширина полости матки на уровне трубных углов, h - высота полости матки

Подведение в полость матки анестезирующего антисептического геля и катетеризация полости матки баллонным катетером Ро11еу №10 или №8, фиксация баллона введением в него 1,5 мл физиологического раствора.

2. введение по катетеру теплого (30-36°С) стерильного анэхогенного контрастного средства. Оценивают характер подведения раствора, объём, форму и контуры полости матки, попадание раствора в позадиматочное пространство.

3. после удаления из полости матки остатков физиологического раствора дозированное подведение в полость матки и маточные трубы эхопозитивного контрастного средства, например теплый стерильный свежеприготовленный 0,15% раствор перекиси водорода. После заполнения полости матки эхопози-тивным КС, оценивался ток эхопозитивного КС в интерстициальном отделе маточных труб и далее по возможности - в истмическом отделе (в В-режиме и режимах импульсно-волнового и цветового допплера). Соответствующая оценка проходимости маточных труб проходима, непроходима.

поиск т.н. «ампулярных» и «фимбриальных» точек в параовариальных зонах, по разработанной и предложенной нами схеме эхоанатомии локализации ам-иулярного и фимбриального отделов маточных труб в В- режиме. Регистрация в ампулярных точках скоростных параметров и спектров скоростей потока ЭКС в режиме ИВД, в фимбриальных точках в режиме ИВД и (или) ЭДК, режиме бифлоу.___

В В-режиме регистрируют появление КС в брюшной полости (по наличию газа на поверхности яичников, париетальной и висцеральной брюшине).

4. по фрагментации КС и его движению оценивают ток пузырьков газа из маточной трубы в полость матки и, если возможно, утеринонаправленную перистальтику маточных труб.

5. Заключение по данным ТВУЗИ и трёхмоментной КГССГ.

УЗ мониторинг фолликулогенеза с оценкой биофизического профиля матки по бальной шкале (при овуляторном цикле), на 6-8 ой день от момента овуляции.

6.Комплексная оценка репродуктивной системы женщины. Рис.6. Усовершенствованный алгоритм КГССС.

Выводы:

1. Новый способ ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе последовательного применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств позволяет надёжно регистрировать критерии шеечного, маточного, трубно-перитонеального и яичникового факторов бесплодия.

2. При проведении ультразвуковой гистеросальпингоскопии ампулярные и фимбриальные точки являются принципиально значимыми и важными топографо-анатомическими, проекционными ориентирами как для визуализации ампулярного и фимбриального отделов маточных труб, так и для применения допплеровских ультразвуковых методик.

3. Учёт гидродинамических особенностей, оценка скоростей газожидкостного потока контрастных средств и перистальтической активности при исследовании фимбриапьных, ампулярных, истмических и интерстициальных отделов маточных труб повышают диагностическую точность в оценке проходимости маточных труб.

4. Новый алгоритм контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе поэтапного способа диагностики с применением эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств, дополненного допплеров-скими методиками с применением предложенных схем локализации ампулярных и фимбриальных точек оптимизирует метод и повышает его диагностическую ценность и воспроизводимость.

5. Дополнение КГССС допплеровскими методиками с применением предложенных схем локализации ампулярных и фимбриальных точек, повышает чувствительность метода с 92,4 до 95,5%, специфичность с 78,6 до 94,9%, точность диагностики проходимости маточных труб с 90% до 95,6%, снижает среднее затратное время этапа трансвагинального ультразвукового исследования с 24 минут до 13,5 минут, количество побочных эффектов - с 13% до 9%.

6. Предложенный способ диагностики, выполненный по новому алгоритму, позволяет получить информацию, сопоставимую по диагностической точности и на порядок меньше по стоимости комплекса инвазив-ных процедур для диагностики основных причин женского бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный метод и алгоритм диагностики прост в применении, легко воспроизводим, поэтому в женских консультациях, центрах планирования семьи и репродукции необходимо организовать мультидисципли-нарное звено в составе гинеколога и врача лучевой диагностики, владеющих методикой контрастной гистеросальпингосоноскопии.

2. Независимо от данных анамнеза бесплодия, необходимо определять титр поздних антител к хламидиям. При высоких положительных значениях титра поздних антител к хламидиям рекомендовать лапароскопию.

3. Для проведения гистеросальпингосоноскопии применять ультразвуковые сканеры с возможностями ИВД, ЭД, ЦЦК и ЗО-реконструкции.

4. При проведении гистеросальпингосоноскопии необходимо выполнять 30-реконструкцию матки, измерять скоростные показатели тока КС в ампулярных и фимбриальных точках, с последующим УЗ мониторингом фолликулогенеза в течение 3-х менструальных циклах и оценкой биофизического профиля матки на 6-8 сутки после овуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Махотин A.A. Новый способ поэтапной контрастной гистеросальпингосоно-графии для оценки проходимости и функциональной состоятельности маточных труб / A.A. Махотин, С.А. Курганов, Н.Е. Махотина // Мед. визуализация. - 2005. - № 6. - С. 95 - 104.

2. Махотин А.А.Возможности эхопозитивного контрастирования при ультразвуковой диагностике изменений миометрия / A.A. Махотин, С.А. Курганов, Н.Е. Махотина // Мед. визуализация. - 2006. - № 5. - С. 95 - 104.

3. Шевела А.И.Новый способ контрастной гистеросальпингосонографии в комплексном исследовании репродуктивной системы женщины / А.И. Шевела, С.А. Курганов, Н.Е. Махотина [и др.] // Успехи соврем, естествознания. -2006. - № 10

4. Махотин А.А.Способ диагностики состояния полых органов / A.A. Махотин, С.А. Курганов, А.Н. Бабко, А.И. Шевела, А.Н. Рябиков, Н.Е. Махотина, C.B. Ненарочнов, В.Г. Куликов: пат. № 2290067 ; опубл. 27.12.2006, Бюл. № 36.

5. Махотина Н.Е. Применение допплеровских методик при выполнении контрастной гистеросальпингосонографии : тез. докл. IV съезда ультразвуковых диагностов Сибири (Томск 25-27 апр. 2007 г.) / Н.Е. Махотина, С.А.Курганов, A.A. Махотин, Е.М. Долгова // Ультразвуковая и функцион. диагностика. -2007. - № 3. - С. 90.

6. Курганов С.А. Эхопозитивное контрастирование в исследовании проходимости и функциональной состоятельности маточных труб, аденомиоза и рубцов миометрия / С.А.Курганов, Н.Е. Махотина, А.Н. Бабко [и др.]. // Вестн. Ново-сиб. гос. ун-та. Сер.: Биология, клин, медицина. - 2007. - Т. 5, вып. 2. - С. 52 -59.

7. Махотин A.A. Способ диагностики изменений миометрия / А.А.Махотин., С.А. Курганов, Н.Е. Махотина, А.И. Шевела, А.Н. Бабко, И.М.Пупышев: пат. № 2307590; опубл. 10.10.2007; Бюл. № 28.

8. Курганов С.А.Новые технологии в комплексной диагностике женского бесплодия / С.А. Курганов, Н.Е.Махотина, Л.В. Каленицкая, A.A. Махотин // Ежегодная научная конференция «Фундаментальные науки - медицине» и научно - практическая конференция «Новые материалы и методы для медицины»: тез. докл. - Новосибирск, 2008. - С. 84.

9. Курганов С.А. Оптимизация допплерографических возможностей при выполнении контрастной гистеросонографии : тез. докл. II съезда врачей ультразвуковой диагностики Урал, федер. округа (Челябинск, 9-11 апр. 2008 г.) / С.А. Курганов, Н.Е. Махотина, Л.В. Каленицкая, Е.М. Долгова // Ультразвуковая и функцион. диагностика. - 2008. - № 2. - С. 78.

Ю.Каленицкая JI.B., Курганов С.А., Махотина Н.Е. Допплерография шейки матки в режиме ЗО-ТВУЗИ для планирования органосохра-няющих операций // Ультразвуковая и функцион. диагностика. -2008.- №2. -С. 77 -78.

11.Махотина Н.Е., Курганов С.А., Махотин A.A., Долгова Е.М. Оптимизация методики контрастной гистеросальпингосонографии: сб. тез. II Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики, Хабаровск // Ультразвуковая и функцион. диагностика. - 2008. - № 3. - С. 98.

12.Махотин А.А, Курганов С.А., Махотина Н.Е. Контрастная гистеро-сальпингосонгография - безопасный для генетического материала способ диагностики // Ежегодная научная конференция «Фундаментальные науки - медицине»: тез. докл. - Новосибирск, 2005. - С. 84.

13.Махотина Н.Е., Курганов С.А., Долгова Е.М., Махотин A.A. Новые технологии комплексной диагностики причин женского бесплодия // Ежегодная научная конференция «Медицинская геномика и протео-мика» тез. докл. - Новосибирск, 2009. - С. 164.

14.Курганов С.А., Махотина Н.Е., Каленицкая Л.В., Долгова Е.М. Оптимизация допплерографических возможностей при выполнении контрастной гистеросальпингосонографии: сб. тез. II съезда врачей ультразвуковой диагностики Урал, федер. окр., Челябинск // Ультразвуковая и функцион. диагностика. - 2008. - № 2. - С. 78.

15.Махотина Н.Е., Курганов С.А., Махотин A.A., Долгова Е.М. Применение допплеровских методик при выполнении контрастной гистеро-сальпингоэхографии: сб. тез. IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири // Ультразвуковая и функцион. диагностика. - 2007. -№ 3. - С. 90.

16.Махотин A.A., Курганов С.А., Махотина Н.Е., Каленицкая Л.В., Макогон A.B. Предварительное ХГЧ-тестирование, «ампулярная и фим-бриальная точки» в оптимизации ранней диагностики эктопической беременности// Ежегодная научная конференция «Медицинская геномика и протеомика» тез. докл. - Новосибирск, 2009. - С. 162.

П.Курганов С.А., Махотин A.A., Махотина Н.Е., Макогон A.B. Контрастное 3D трансвагинальное ультразвуковое исследование в планировании маршрута органосохраняющих операций на шейке матки // Вестник НГУ. Сер.: биология, клин, медицина. -2008. -Т. 6. - Вып. 2. -С. 72-76.

18. Долгова Е.М., Махотина Н.Е., Шевела А.И., Курганов С.А., Махотин А.А.Способы контрастного ультразвукового исследования репродуктивной системы женщины// Вестник НГУ. Сер.: биология, клин, медицина. -2009. -Т. 7. - Вып. 2. - С. 26-34.

19.Махотина Н.Е., Курганов С.А., Долгова Е.М., Махотин A.A. Новые технологии комплексной диагностики причин женского бесплодия // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста: Мат. Межрегион. научно-практической конференции. - Омск, 2009. - С.54-57.

Пописано в печать 04.09.2009 Формат 60x84x16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати оперативный Тираж 100 Копировальный центр «Оригинал» г. Новосибирск,ул.Ельцовская,20

Одной из важных задач в России в настоящее время является преодоление демографического кризиса. Приоритетными направлениями здравоохранения России являются не только сохранение и укрепление здоровья населения в целом, но и решение проблем, связанных с репродуктивным здоровьем нации (Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г., 1997; Вишневский А.Г., 2006).

Ухудшение демографической ситуации в России, продолжается уже около 10 лет. Бесплодие в браке - не только драма отдельной личности и семьи, но и жизненно важная, чрезвычайно актуальная социальная проблема современного общества в целом (Юнда И.Ф. и соавт.,1990; Пшеничникова Т.Я., 1991, Кулаков В.И.2005; Шевела А.И., Махотин A.A., 2006). Бесплодные пары в обществе - это именно та часть общества, которая способна переломить отрицательный демографический баланс, причём с минимальными затратами на одну семейную пару (относительно семьи физически способной иметь детей без медицинской помощи). 15-20% лиц чадородного возраста, состоящих в бесплодном браке - это мощный скрытый резерв популяции для повышения рождаемости (Шевела А.И., Махотин A.A., 2006). Этой, весьма большой в статистическом выражении, группе необходима быстрая, эффективная и своевременная помощь, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г., 1997). В 30 % бесплодных пар, причина бесплодия неизвестна, в 27 % - различные проблемы с овуляцией у женщины, в 19 % пар имеет место мужской фактор бесплодия, в 14 % пар ведущим является трубный фактор бесплодия (Cheong Y.C., Li Т.С., 2005). В России трубно-перитонеальная форма женского бесплодия диагностируется у 54% женщин в возрасте от 19 до 41 года (Белкина A.A., 2000), при первичном бесплодии 42,5 - 80,5%, при вторичном бесплодии 48,2-73,1% (Пшеничникова Т.Я., 1991). По зарубежным данным трубный фактор встречается в 30-85% случаях, перитонеальная форма в 9,4-34% (Хадсон Б., Пепперелл Р. Дж., 1983.). Таким образом, яичниковый, трубно-перитонеальный, маточный факторы, а зачастую их сочетание, занимают ведущее место в структуре женского бесплодия. (Сатрапа A. et al,1995).

В течение 1990-ых годов исследования по бесплодию были необоснованно увеличены за счет специализированных методов диагностики, что 1 привело к удорожанию протоколов обследования и увеличению временных затрат (Сатрапа A. et al., 1995; Balasch J., 2000; 185; Mol B.W. et al., 2000). Поскольку материнский возраст наиболее важный прогностический фактор при бесплодии, то длительные по времени диагностические исследования не в интересах бесплодных пар (Hull MG.et al., 1992; Tan SL et al., 1992; Roseboom TJ et al., 1995; Templeton A et al., 1996; Andersen Nybo A-M, et al., 2000).Поэтому, важно, чтобы диагностические процедуры были обоснованны и высокоинформативны, чтобы избежать дорогих и ненужных методик лечения и длительного обследования (Jaffe SB., Jewelewicz R., 1991; American Fertility Society,1992; Rowe PJ. et al., 1993; ESHRE Capri Workshop, 1996; 185; Mol BW. et al., 2000). Поэтому, врачам-репродуктологам необходим универсальный диагностический метод комплексной неинвазивной диагностики точно отвечающий на главные вопросы репродукции, высокоспецифично исключающий или высокочувствительно указывающий на основные факторы женского бесплодия - яичниковый, трубно-перитонеальный, маточный, шеечный (Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г., 1997;Hull MG et al. 1985; Rowe PJ. 1993; Campana A. et al., 1995; Jensen TK et al. 1998; Balasch J., 2000; Strandell A. et al., 2000; Hauge K. et al., 2000; Adamson GD, Baker VL., 2003; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2004).

В следствие прогресса в ультрасонографии, с применением контрастных методик, пересмотрены подходы в исследовании бесплодных пар и предложено перейти от рутинной диагностической работы в ультразвуке до возможности дальнейших прогнозов репродуктивной системы женщины I

Balasch J., 2000; Kelly SM. et al., 2000; Strandell A, et al.,2000; Fatum M. et al.,

2002; Tanahatoe S J. et al., 2003). Современные открытия в гинекологической ультрасонографии показали, что ТВУЗИ может заменять многие инвазивные диагностические процедуры (Shalev J. et al., 2000). Контрастная гистеро-сальпингосонография может с высокой диагностической точностью выявить причины бесплодия — патологию полости матки, аномалии развития, непроходимость маточных труб с образованием гидросальпинксов или яичниковой патологии, и во многих случаях, даже превышая традиционные методики, как ГСГ, гистерокопию и лапароскопию (Озерская И.А.,2005; Махо-тин A.A., 2006;Chenia F. et al., 1997; Ubaldi F.et al., 1998; Sladkevicius P., Campbell S., 2000). Соответствие проходимости маточных труб между КГССГ и лапароскопии с гистероскопией составило 90.9 % (Hauge К. et al., 2000). Доказано, что ТВУЗИ, что является самым точным инструментом для измерения объема яичников, фолликулярного запаса, кровотока, оценки их работы (Saxton DW. et al., 1990).

В настоящее время в России, как и в других странах, вопреки современным данным мультицентровых исследований, данным метаанализов о преимуществах ультразвуковых контрастных исследований в сравнении с рентгенологическими (Fayez J.A. et al., 1988; . Ayida G. et al., 1996; Strandell A. et al., 1999; Simpson W. L. et al., 2006), большинство алгоритмов обследования женщин при бесплодии включают в первую очередь методику рентгенологической гистеросальпингографии (РГСГ), применяющуюся с 30-х годов прошлого столетия, так как метод КГССГ мало распространён. «Попутное» облучение яичников со всем запасом первичного генетического материала оправдывается низкими радиобиологическими и радиогенетическими рисками (Gregan АС. et al., 1998; Damilakis J. et al., 2003; Kramer R. et al., 2006; Sulieman A. et al., 2008;)

В результате, не смотря на то, что РГСГ, для женской репродуктивной системы (в отличие от КГССГ) не является универсальным методом, дающим полный ответ на большинство вопросов по репродуктивной системе, клиницистами отдаётся предпочтение РГСГ, что зачастую связано с отсутствием выбора альтернативных методик. Для диагностики вероятной ¡причины бесплодия пациенты нуждаются« в очень эффективном, точном; комплексном, безопасном- быстром, безболезненном и недорогом обследовании (8ах1оп Б\У. еГаЬ, 1990). Такой процедурой иомножеству признаков ¡является КГССГ (Наияе К. еЬаЁ, 2000; 81гапс1еША. е1 а1., 2000);

В настоящее время КГССГ мало доступна по нескольким причинам: отсутствие- коммерческих эхопозитивных контрастных средств на рынке России,, отсутствие организации кабинетов для проведения данной, методики, с обязательным наличием ультразвуковых аппаратов с возможностью ЗВ-реконструкции и- применением допплеровских методик, отсутствие: координированной работы- нескольких специалистов, низкая воспроизводи/ мость методики, отсутствие гнавыков дляшроведения -данной; процедуры^ Не достаточно проработаны эхографические критерии; проходимости маточных.труб^ровнёшокклюзиишаточных труб;х^

Не изучены гидродинамические особенности« тока; контрастных средств в системе полость матки - маточная труба - брюшная полость. ' Остаются дискутабельными вопросы методологического; подхода и алгоритма исследования: профилактики спазма маточных труб, выбора катетеров, контрастных средств, премедикации, положения пациентки во время процедуры, профилактики возможных осложнений; отсутствует, наглядная-информация в виде: документированных фото- , видеоснимков органов репродуктивной системы в момент проведения процедуры. Цель.работыгулучшить диагностические возможности;ультразвуковых методов» в диагностике репродуктивной1 системы женщины на основе новых способов и алгоритма диагностики: полости матки; маточных труб и мио-метрия.

Задачи исследования;

1. Усовершенствовать способ диагностики полых органов применительно к диагностике матки и маточных тру б на основе последовательного' применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств'.

2. Разработать и применить топографо-анатомическое обоснование- визуализации ампулярного и фимбриального отделов маточных труб для оптимизации допплеровских методик в ходе ультразвуковой гистеро-сальпингоскопии.

3. Оценить гидродинамические- особенности и скорости газожидкостного потока контрастных средств, при исследовании ампу-лярных и фимбриальных отделов маточных труб, перистальтической активности маточных труб в норме и при патологии.

4. Разработать и внедрить алгоритм ультразвуковой гистеросальпинго-скопии на основе нового трёхэтапного способа диагностики полых органов и оптимизации допплеровских методик.

5. Оценить информативность и среднее затратное время контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии, выполненной на основе нового алгоритмаисследования.

Научная новизна

Впервые с целью диагностики репродуктивной системы женщины применён авторский способ диагностики состояния полых органов (патент №2290067. 27.12.2006. Бюл. №36)(Приложение 1,2). Впервые показано, что для снижения висцеро-вагальных реакций при проведении исследования необходимо учитывать «предельный объём заполнения полости матки (ПОЗПМ), с целью дозированного подведения контрастного средства по впервые рассчитаной формуле ПОЗПМ (Приложение 3,4).

Обоснованы, сформулированы, определены топографо-анатомически понятия ампулярной и фимбриальной точек применительно к эхоанато-мии маточных труб и предложен новый алгоритм определения проходимости маточных труб при контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии.

Показано, что линейная скорость тока контрастных средств в ампулярном отделе маточных труб, спектр шума потока контрастного средства, 1 регистрируемый в режиме импульсноволнового допплера указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств.

5. Показана возможность регистрации перистальтической активности маточных труб при проведении контрастной ультразвуковой гистеро-сальпингоскопии. Практическая значимость

1. Разработанные и внедрённые в практику авторские способы диагностики состояния полых органов позволяют существенно повысить ценность методики контрастной гистеросальпингосоноскопии в диагностике шеечного, маточного и трубного факторов бесплодия.

2. Показанные типичные точки локализации ожидаемого появления контрастного средства применительно к эхоанатомии фаллопиевых труб имеют принципиальное значение для визуализации ампулярного и фимбриального отделов маточных труб.

3. Предложенные топографо-анатомические понятия ампулярной и фим-бриальной точек и позволяют быстро и надёжно диагностировать проходимость маточных труб, повысить диагностическую точность, значительно уменьшить количество вводимых контрастных средств и снизить затратное время исследования.

4. Усовершенствовать алгоритм ультразвуковой гистеросальпингоско-пии на основе нового трёхэтапного способа диагностики полых органов и оптимизации допплеровских методик позволяет снизить количество реакций спазма маточных труб, висцеро-вагальных и отсроченных болевых реакций раздражения тазовой брюшины, повышает воспроизводимость методики гистеросальпингосоноскопии.

5. Применение режима и ЗО томографии при проведении контрастной гистеросальпингосоноскопии повышает точность диагностики патологии полости матки, аномалий шейки матки, матки и придатков матки, планировании маршрута органосберегающих операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трёхэтапный способ ультразвуковой диагностики состояния полых органов на основе 1) внутриполостного введения стерильных растворов звукопроводящих эхонегативных контрастных средств на первом этапе и 2) эхопозитивного контрастного средства, на втором этапе, позволяет с высокой точностью выявлять различную патологию цервикального канала, полости матки и маточных труб, оценить проходимость маточных труб и 3) на третьем, заключительном этапе, перистальтическую активность маточных труб.

2. Для прогноза требуемого количества контрастных средств, снижения доли висцеро-вагальных реакций, эффективной диагностики эндометриоза тела матки и рубцовых изменений миометрия при проведении контрастной гистеросальпингосоноскопии необходимо учитывать предельный объём заполнения полости матки при дозированном подведении контрастных средств.

3. Усовершентвованный алгоритм определения проходимости маточных труб при гистеросальпингосоноскопии на основе т.н. ампулярных и фим-бриальных точек при эхопозитивном контрастировании повышает диагностическую точность метода и снижает среднее затратное время исследования.

4. Линейные скорости тока контрастных средств и спектры шума потока контрастного средства в ампулярном отделе маточных труб, регистрируемые в режиме импульсноволнового допплера указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств.

5. Анатомические особенности ампулярного и фимбриального отдела маточных труб позволяют успешно применять технологию импульсноволнового допплера для регистрации потока контрастных средств в ампулярном отделе, и технологию энергетического допплера для эффективной регистри-рации движения контрастных средств в фимбриальном отделе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трёхэтапный способ ультразвуковой диагностики состояния полых органов на основе 1) внутриполостного введения стерильных растворов звукопроводящих эхонегативных контрастных средств на первом этапе и 2) эхопозитивного контрастного средства, на втором этапе, позволяет с высокой точностью выявлять различную патологию цервикального канала, полости матки и маточных труб, оценить проходимость маточных труб и 3) на третьем, заключительном этапе, перистальтическую активность маточных труб.

2. Для прогноза требуемого количества контрастных средств, снижения доли висцеро-вагальных реакций, эффективной диагностики эндометриоза тела матки и рубцовых изменений миометрия при проведении контрастной гистеросальпингосоноскопии необходимо учитывать предельный объём заполнения полости матки при дозированном подведении контрастных средств.

3. Усовершентвованный алгоритм определения проходимости маточных труб при гистеросальпингосоноскопии на основе т.н. ампулярных и фим-бриальных точек при эхопозитивном контрастировании повышает диагностическую точность метода и снижает среднее затратное время исследования.

4. Линейные скорости тока контрастных средств и спектры шума потока контрастного средства в ампулярном отделе маточных труб, регистрируемые в режиме импульсноволнового допплера указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств.

5. Анатомические особенности ампулярного и фимбриального отдела маточных труб позволяют успешно применять технологию импульсноволнового допплера для регистрации потока контрастных средств в ампулярном отделе, и технологию энергетического допплера для эффективной регистри-рации движения контрастных средств в фимбриальном отделе.

Внедрение. Результаты исследований использованы в практике клинического отдела Института Химической Биологии и Фундаментальной Медицины, гинекологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница, на ст. Новосибирск-главный ОАО «РЖД» (г.Новосибирск), медицинских центров, «Здравица», «Репродуктивное здоровье»,, «Авиценна» (г. Новосибирск), в учебном процессе на факультете повышения квалификации и переподготовки врачей кафедры терапии, курса ультразвуковой диагностики ГОУ ВИО НГМУ Росздрава (г. Новосибирск).

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); Санкт-Петербургском Международном Перинатальном Форуме «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); ежегодной школе-семинаре в рамках Сибирской» ярмарки МКДСИБ-2006 (г. Новосибирск, 2006); Международной научной; конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2006); IV съезде врачей ультразвуковой: диагностики Сибири (г.Томск, 2007);У съезде Российской ассоциации,: специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2007); III Международной конференции «Фундаментальные науки - медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2007); 7-ой научно-практической конференции врачей;, посвященной 50-летию ЦКБ СО РАН, «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (г. Новосибирск, 2008), П- съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального; Округа (г.Челябинск, 2008); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для; медицины» СО'РАН (г. Новосибирск, 2008).

Объём и структура диссертации. Диссертация^ состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 166 страни

Исследование результатов КГССС, выполненных по предложенным нами способу и новому алгоритму позволяют сделать следующие выводы: ВЫВОДЫ:

1. Усовершенствоанный способ ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе последовательного применения эхонегативных и эхопози-тивных контрастных средств позволяет надёжно регистрировать критерии шеечного, маточного, трубно-перитонеального и яичникового факторов бесплодия.

2. При проведении ультразвуковой гистеросальпингоскопии ампулярные и фимбриальные точки являются принципиально значимыми и важными топографо-анатомическими, проекционными ориентирами как для визуализации ампулярного и фимбриального отделов маточных труб, так и для применения допплеровских ультразвуковых методик.

3. Учёт и понимание гидродинамических особенности, оценка скоростей газо-жидкостного потока контрастных средств и перистальтической активности при исследовании фимбриальных, ампулярных, истмиче-ских и интерстициальных отделов маточных труб повышают диагностическую точность в оценке проходимости маточных труб.

4. Новый алгоритм контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе поэтапного способа диагностики с применением эхонегатив-ных и эхопозитивных контрастных средств, дополненного допплеров-скими методиками с применением предложенных схем локализации ампулярных и фимбриальных точек оптимизирует метод и повышает его диагностическую ценность и воспроизводимость.

5. Дополнение контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии допплеровскими методиками с применением предложенных схем локализации ампулярных и фимбриальных точек повышает чувствительность с 92,4 до 95,5%, специфичность с 78,6 до 94,9%, точность диагностики проходимости маточных труб с 90% до 95,6%, снижает среднее затратное-время этапа трансвагинального ультразвукового исследования с 24 минут до 13,5 минут, количество осложнений с 13% до 9%.

6. Предложенный способ диагностики, выполненный по новому алгоритму, позволяет получить информацию, сопоставимую по диагностической точности и на порядок меньше по стоимости комплекса инва-зивных процедур для диагностики основных причин женского бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время, ультрасонография - самый доступный, самый безвредный, универсальный, экономически выгодный и недорогой метод исследования репродуктивной системы женщины. Современные открытия в гинекологической ультрасонографии показали, что ТВУЗИ может заменять многие инвазивные диагностические процедуры. Предложенный ранее, разработанный и внедренный нами метод диагностики состояния полых органов (патент №2290067. 27.12.2006. Бюл. №36), применительно к диагностике патологии матки, маточных труб, в последующем дополненный новым алгоритмом, включающим предварительное определение ПХАТ и усовершенствованный применением допплеровских методик в ампулярных и фимбриальных точках показал высокую диагностическую точность КГССС в комплексной диагностике яичникового, трубно-перитонеального, маточного факторов женского бесплодия. Это позволяет снизить количество рентгенконтрастных и инвазивных методов диагностических исследований при бесплодии, уменьшить затратное время постановки клинического диагноза. Мы считаем, что в практическом плане возможны следующие организационные действия и шаги:

1. Предложенный новый метод и алгоритм диагностики прост в применении, легко воспроизводим, мы считаем, что в женских консультациях, центрах планирования семьи и репродукции необходимо организовать мультидисциплинарное звено в составе гинеколога и врача лучевой диагностики, владеющих методикой КГССС.

2. Независимо от данных анамнеза бесплодия, необходимо проведение количественное определения ПХАТ. При высоких положительных значениях титра ПХАТ рекомендовать лапароскопию.

3. Для проведения КГССС применять ультразвуковые саканеры с возможностями ИВД, ЭД, ЦДК и ЗЭ-реконструкции.

4. При проведении КГССС выполнять ЗЭ-реконструкцию матки, скоростные показатели тока КС в ампулярных и фимбриальных точках, фол-ликулометрию с последующим УЗ мониторингом фолликулогенеза и оценкой БФПМ на 6-8 сутки после овуляции.