Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Новые походы к профилактике и коррекции близорукости у детей и подростков

ргб оа

- в о«т «й

На правах рукописи

ДЕМБСКИЙ ЛЕОНИД КОНСТАНТИНОВИЧ

УДК 613. 955—956

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.07 — гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996 г.

Диссертация выполнена в Крымском центре реабилитации зрения МЗ Крыма

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ЦАМЕРЯН Альфред Петрович

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор

ЖИЛОВ Юрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор КУИНДЖИ Наталья Николаевна

Ведущая организация — Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 3 » 996 г.

в 13—00 час. на заседании диссертационного совета К 176.01.01 в НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи ГКСЭН (103064, Москва, М. Казенный пер., д. 5, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи ГКСЭН

рф" у7 ^ Л

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь диссертационного совета ХРАМЦОВ П. И.

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Все возрастающее количество близоруких детей, высокая степень инвалидности при злокачественном течении миопии, являются неослабевающий стимулом поиска новых методов профилактики и лечения близорукости. Осевая природа близорукости, связанная с наследственным Фактором ослабленной склеры и аккомодапионно - конвергентного аппарата - общеизвестна ( э. с. Аветисов. 1966; Т. Б. Тодрик, 1984; В.В.Волков. H. Н. Никитин, 1976; С. Я. фриднан, 1964; О, Ю. Нюренберг, 1968; Т. Г. Березина. 1984; Huiler et al. 1990; Р. П. Шикунова, 1991; и др. ). Несомненными причинани в развитии миопии являются: нарушение гигиены зрения при работе на близком расстоянии, недостаточная освещенность, неполноценное питание, соматические и неврологические заболевания детей (Ю. Д. Хилов. 1969; H. Н. Куинджи, 1968; Л.Л.Богомолов. 1981; А.А.Сычев, 1980; и др. ).Однако, ни обширные теоретические знания в области миопии, ни предлагаемые консервативные и хирургические методы лечения не дают желаемого результата.

Наиболее массовыми видами нарушений зрения являются близорукость, другие виды анетропий, косоглазие. Количество близоруких детей продолжает увеличиваться. По данным НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи по прежнему высок процент (25-33 х) выявления у школьников патологии зрения (Г. Н. Сердюковская, 1991;) ( в США - 18 х, в Германии - 13,4 г , Польше - 21,г к). За период обучения в школе к моменту ее окончания доЛя лиц с близорукостью увеличивается в 5 раз ( Г. Н.Сердюковская, Л.Г.Антонова, л. Н. Сухарева, 1991). Близорукость занимает особое место в этой патологии, так как является одной из причин инвалидности и ограничения в- выборе профессии. Более 70'/ всех инвалидов по зрению являются близорукими.

За последние десятилетия сложилась система выявления, профилактики и лечения нарушений зрения у детей.

- г -

Эта система включает массовый осмотр детей в определенном возрасте, оптическую коррекцию. раннее Функциональное лечение в специализированных учреждениях ( в кабинетах охраны зрения, спецдетсадах, глазных санаториях, профилакториях ) и . наконец. при показаниях - стационарное (главным образом хирургическое)-лечение.

Эффективность этой системы показана в многочисленных отчетах и публикациях, и жизненность ее не вызывает соннений (A.A. Ватченко. 1981; Л. А. Комлева. н. Н. Тимофеев. А. А. Ватченко. 1984; А. С. Сенякина. В. И. Сердюченко, 1984; Л. К. Дембский. 1994; В. Э. Аве-тисов, 1988; и др. ).

Вместе с тем в ходе ее применения обнаруживаются значительные узкие места, затрудняющие работу системы и снижающие конечный результат.

Эти узкие места носят как организационный, так и технический характер, а большей частью включают.и те и другие момента Этому способствует несовершенство организации профилактики и отсутствие системного подхода в лечении, в частности близорукости. Поиски исследований в этом направлении актуальны и являются необходимыми для успешной борьбы с близорукостью.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является теоретическая и клинико-экспериментальная разработка проблемы профилактики и коррекции спазма аккомодации и близорукости на основе современных представлений Физиологии зрения; разработка и изучение эффективности наиболее рациональной Формы организации лечебно-профилактического процесса как на этапе.лечебного учерехдения, так на домашнем уровне.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

1. Разработать теоретическую основу наиболее оптимальной Формы организации профилактики, коррекции спазма аккомодации и близорукости.

2. Разработать проект технического перевооружения амбула-торно-оздоровительного звена детской офтальмологии .

3. Разработать, создать новые и усовершенствовать ряд аппаратов известных и ранее применяемых в офтальмологии для тренировки аккомодации, конвергенции, развития фузии, повышения остроты зрения, улучшения кровообращения в оболочках глаза.

4. создать Центр реабилитации зрения, реализующий принцип индустриальной медицины - лечебный конвейер.

5. изучить эффективность конвейерной аппаратной коррекции спазма аккомодации и также лечения близорукости в Крымской центре реабилитации зрения.

6. Разработать систему профилактики и коррекции спазма аккомодации и близорукости на дому, а также унифицированные схемы лечения различных клинических вариантов одной и той же нозологии и эффективный тест на переносимость сФеропризматической коррекции зрения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Проведенное исследование отличается комплексным подходом к коррекций спазма аккомодации и близорукости, включающим в себя не только достижения ведущих офтальмологических школ,но собственные разработки в создании тренажеров, способствующих увеличению резерва аккомодации, снятию спазмов аккомодации, увеличению остррты зрения и Фузии, стабилизации близорукости. Впервые применен конвейерный метод тренировки зрительного аппарата, включающий ряд усовершенствованных и вновь созданных автором тренажеров.

- 4 -

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Предлагаемый конвейерный нетод тренировки зрительных Функций почти у всех больных снимает астенопические явления,в 82,5и повышает некоррегированную остроту зрения, в 79. 5 '/- повышает резервы акконодации, при выполнении всех необходимых требований к гигиене зрения и тренировкам в домашних условиях отмечается стабилизация миопического процесса в

Особенностью данной работы служит реализация автором на практике методологии НИИ глазных болезней им. Гельмгольпа о комплексном подходе коррекции и профилактики нарушений зрения у детей посредством организации Крымского центра реабилитации зрения и оснащения его аппаратами, созданными и усовершенствованными самим автором. За 10 лет работы Центра, обследовано более 7 тысяч детей и подростков со спазмом аккомодации и близорукостью. Серийный выпуск аппаратов, разработанных в Центре, позволил оснастить ими кабинеты охраны зрения детей в лечебных учреждениях Крыма и за его пределами. Конвейерная коррекция спазма аккомодации и близорукости положена в создание новой системы охраны зрения с производительностью в в раз больше существующей, что послужило основой создания целевой программы "Охрана зрения школьника".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ. Конвейерный метод тренировки зрительных функций и коррекции спазма акконодации и близорукости приводит к увеличению резерва акконодации. снятию спазма аккомодации и предотвращает дальнейшее прогрессирование близорукости. Учитывая трудоемкость такой реаблитации зрения, повторение курсов каждые 3-6 месяца, необходимо создание специальной службы, обеспечивающей профилактическую, лечебную, и санитарно-просветительную работу в борьбе с близорукостью. Этими функциями обладает созданный автором (с помощью Министерства здравоохранения Республики Крым) Центр реабилитации зрения;

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Разработанный проект технического перевооружения детской офтальмологии (амбулаторно-оздоровительного звена), на основе конвейерного принципа коррекции нарушений зрения, в полном объеме внедрен в практическую работу Крымского центра реабилитации зрения министерства здравоохранения Украины, и отдельными фрагментами в работу специализированного офтальмологического санатория "Барвинок" Тернопольской области, в офтальмологическую службу городов Севастополь, Ялта. Керчь, Феодосия, районов Первомайского, Кировского крымской области, а также в работу школы для детей с ослабленным зрением г. Полтава, детского глазного отделения г. Винницы и др. (Экспертное заключение от оз. 01.94 г., акты внедрения N 54/9 от 20. 09. 95 г. , Н 61/11 от 14. И. 95 г. ).

Основные научные и практические достижения работы включены в программу областных монотематических циклов обучения врачей-офтальмологов, излагаются в лекциях и на практических занятиях, организованных при центре, а также в научно-практических конференциях кафедры глазных болезней Крымского медицинского института.

Работа проведена при участии доктора медицинских наук К. П. Московченко.

За разработку новой технологии охраны зрения автор Л. К. Демб-ский удостоен звания лауреат Государственной премии республики Крым.

ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссегтаиия состоит из введения, трех глав, заключения и выводов; изложена на 176 страницах машинописи; содержит 25 таблиц, 43 рисунка, указатель литературы с перечнем 147 источников.

- б -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОРГАНИЗАЦИЯ И НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Конвейерную аппаратную коррекцию спазма аккомодации и лечение близорукости получили более тооо пациентов. Углубленному анализу полученных непосредственных результатов подвергнуты 105 детей и подростков с начальной и средней степенью близорукости. Отдаленные- результаты изучены у 45 пациентов, получивших плеопто-ор-топто-диплоптическое лечение в течение 2. 5 - 3 лет.

Работа проведена в Крымском центре реабилитации зрения при участии доктора недицинских наук профессора К. П. носковченко.

Крымский центр реабилитации зрения входит в состав крымского лечебно - восстановительного общеобразовательного центра-комбината для детей с ослабленным зрениен. включающего,помимо центра, среднюю общеобразовательную школу и детский сад для детей с ослабленным зрением .

Организационной основой при создании новых подходов к профилактике и коррекции близорукости явился системный подход.

Системность при этом проявилась как в недицинскон аспекте, так и в организационном. Принцип системности в медицинском аспекте заключается в воздействии на глаз для развития всех его функций прямым и опосредованным путем:

1. Создания опосредованно через окружающие глаз мыпшы избыточной циркуляции крови в аккомодационной мышце обеспечивалось прибором биомеханический стимулятор "Юность" ;

2. Улучшения трофики цилиарной мышцы путем электростинуля-ции. Для этого применялся прибор электростимулятор офтальмологический ЭСО - 2;

3. тренировки аккомодации по релаксационному типу с помощью оптики, линз и призм на тренажерах: аккомодотренер АТ-1, макулостимулятор "КЭНВЭЛ", офтальмологический лечебно трениро-

вочный конбайн О/ГГК-Д и по силовону типу с изменением угловых размеров зрительного теста и объекта, а также дистанции глаз -тест - объект на тренажере - визотренере с генераторон сигналов;

4. Развития фузионных резервов с поношью тренажера для развития Фузионных резервов и комплекта призм "Диплоптик - П";

5. Нивелирования анблиопичного Фактора с помощью засветов панорамными фигурными слепящими полями и лазер-плеоптики ;

принцип системности в организационном аспекте представлен конвейером тренировки зрительных функций.

Кроме того,обеспечив системность воздействия на зрительный аппарат на уровне лечебного учреждения, авторон обеспечена системность определенных воздействий и профилактики на дону с использованием оптики, созданных аппаратов и приборов. Тен самым впервые в офтальмологической практике создана реально работающая модель системы охраны зрения с техническим оснащением на уровне лечебного учреждения - школы - дона.

-Полученный клинический эффект при этом объясняется несколькими Факторани:

1. Модернизацией известных нетодик. их улучшением и дополнением;

г. Созданиен новых методов, аппаратов, приборов и нового комплексного подхода к воздействию на зрительный аппарат;

3. Новым качеством как результатом суммирования эффекта применяемых и разработанных клинических методов и методик, удачно скомпанованных в технологии;

Процесс реабилитации зрения проводится по унифицированным схемам.

Каждая процедура представляет отдельную технологическую операцию. а в целом комплекс процедур составляет технологический процесс продолжительностью 1.5-2 часа ежедневно. Курс лечения длится 10 - 15 дней.

Конвейерный принцип коррекции нарушений зрения представляет комплекс аппаратов, приборов, оптики, инструментария, последовательно воздействующих на глаз пациента.

компонентом конвейерного принципа является поточная многопозиционная линия, представляющая поток пациентов, переметающихся вдоль аппаратов, приборов, оптики, т. е. по всему конвейеру с целью развития и совершенствования у них элементов зрительного акта (силы аккомодации, фузионных резервов, моно, бинокулярного зрения и т. д. ).

в процессе коррекции на пациента воздействуют от 7 до 10 различных приборов и аппаратов, скомпанованных в определенной последовательности.

Пропускная способность организованного конвейра составляет 250 человек в смену.

Методика обследования пациента производится на этапе диагностики и представляет собой отдельный самостоятельный процесс.

Конвейерную аппаратную реабилитацию зрения в Крымском центре получили более 7000 пациентов с начальной и средней степенью близорукости. Углубленному анализу подвергнуты 185 историй болезни. Из них у 35 (1 группа) со слабой степенью близорукости и 105 (2 группа)с начальной и средней степенью близорукости изучены непосредственные результаты сразу после конвейерной коррекции, у 45 (3 группа)-отдаленные результаты при получении многократных аналогичных курсов коррекции в течении 2-5 лет.

распределение пациентов по полу и возрасту представлены в 1 2 и 3 таблицах.

Все пациенты обратились в Крымский центр реабилитации зрения (КЦРЗ) с жалобами на снижение зрения вдаль, утомляемость при чтении, головную боль. Большинство из них были предварительно обсле-

*

дованы в районных поликлиниках и коррегированы после цикпоплегии. Однако,с течением времени острота зрения у них снижалась, астено-

- 9 -

пические жалобы усиливались.

Таблица 1. Распределение пациентов с близорукостью по полу и возрасту по 1-й группе до конвейерной коррекции.

Возрастные пол Всего

группы Н | X человек

5 - 9 л 2 2 4

10 - 14 Л 9 10 19

15 - 19 л 1 10 11

20 - 24 г - 1 1

ИТОГО: 12 23 35

min возраст : Н-8л I - 9 л

тах возраст : Н - 16 г I - 20 г

Таблица 2. Распределение пациентов с близорукостью по полу и возрасту по 2-й группе до конвейерной коррекции.

Возрастные группы пол Н | x Всего человек

5 - 9 л 4 9 13

10 - 14 л 16 32 48

15 - 19 л 8 26 34

20 - 24 г 4 6 10

ИТОГО: 32 73 105

min возраст : м-8л I- Тл тах возраст : М - 24 г X - 22 г

Таблица 3. Распределение пациентов с близорукостью по полу и возрасту по 3-й группе до конвейерной коррекции.

Возрастные группы М Пол x Всего человек

5 - 9 Л 9 8 17

10 - 14 л 14 10 24

15 - 19 л 3 1 4

ИТОГО: 26 19 45

возраст : М -. 5 Л x - 5 л

возраст : М - 18 л x - 15 л

Учитывая сроки наблюдений детей и подростков (от 2 до 5 лет) - три группы наблюдаеных вполне сопоставимы как по возрасту, так и по степени близорукости, о чей будет сказано нихе.

Последовательность технологических операций, их название, а такте средства технологического оснащения, т. е. приборы, аппараты. которыми производится та или иная технологическая опе-

рация представлены в таблице Н 4.

Таблица Н 4

ПРИНЕНЯЕНЫЕ НЕТОДЫ. ПРИБОРЫ И ОБЪЕН ВЫПОЛНЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

н Название технологической Средства техйологического Обьеи

п/п операции - нетодика оснащения (приборы, аппараты выпол.

иссл.

1 2 3 4

1 Определение остроты - Аппарат Ротта - таблица 568

зрения вдаль Головина-Сивцева

- Прибор для определения

остроты зрения вдаль-ПОЗД

- Комплект оптотипов Поляка

2 Определение остроты - Прибор для определения 566

зрения вблизи остроты зрения вблизи-ПОЗБ

3 Рефрактонетрия - Рефрактометр Корэ 568

4 Определение степени - Таблица сивдева 568

аметропии - Прибор для определения

остроты зрения вдаль-ПОЗД

- Прибор для определения

остроты зрения вблизи-ПОЗБ

- Универсальная пробная

оправа

- Набор пробных очковых линз

5 Уточняющая проба - Красно-зеленый тест

-дуохромный тест - Скрещенные цилиндры 568

-осевая проба 568

б Определение гетерофории - Прибор для определения

вдаль и вблизи: остроты зрения вблизи-ПОЗБ

- без коррекции - ОФтальмокомпенсатор приз- 568

- с коррекцией сферичес- менный окп-г 568

кой, цилиндрической или - Универсальная пробная

сфероцилиндрической оправа

- Точечный источник света

- Цилиндр Иэддокса

7 Исследование фузионных - СиноптоФор

резервов - ОФтальмокомпенсатор приз-

-в условиях гаплоскопии менный ОКП-г 568

-в естественных условиях - Универсальная пробная 568.

оправа

- Тест-черная полоса на

белом экране

8 исследования конвергенции ч - Аккомоконвергенцтренер АКТ 568

1 2 3 4

9 Определение абсолютной - Аккомодометроастоптонетр 568

аккомодации ака

10 Определение относительной - Прибор для определения 568

акконодации остроты зрения вблизи-ПОЗБ

- Универсальная пробная

оправа

- набор пробных очковых линз

11 Определение характера - Цветотест ЦТ-2

зрения: - вдаль - Прибор для определения 568

- вблизи острота зрения вблизи-ПОЗБ 568

- без коррекции - Красно-зеленые очки 568

- с коррекцией 568

12 Тест на сФеропризнати- - Прибор для определения 568

ческую переносимость остроты зрения вблизи-ПОЗБ

- Универсальная пробная

оправа

- точечный источник света

- ОФтальноконпенсатор приз-

менныйОКП-2

- Цилиндр Нэддокса

- тест-черная полоса на

белом экране

- Пробные очковые линзы

planum с наклеенными в

нихнен сегненте сФероприз-

матическини зленентани ЭСП

- Красно-зеленые очки

- Полосчатые стекла Баголнни

13 Эхобионетрия - эхограф 250

14 Биомнкроскопия - иелевая ланпа 200

15 Офтальмоскопия - ОФтапьноскоп 568

16 Компьютерная корректурная - Недюшнский офтальмологи- 4280

программа ческий компьютерный комп-

лекс -HOKK

Обследование пациента на этапе диагностики осуществлялось

известными стандартными негодами, существенный дополнением в диагностический процесс явилось внедрение теста на сфероприз-натическую переносимость и компьютерной корректурной программы.

в работе установлено, что тест на сФеропризнатическую переносимость способствует не только качественно определять переносимость бспо, но и количественно указывать наиболее приемлемое расстояние от глаз пациента в бспо до объекта.

Специфика коррекции на конвейере состоит в необходимости длительного, не ненее двух часов, получения различных процедур.

В результате этого происходит утомление центральной нервной системы и эффективность коррекции резко снижается.

Для продолжения работы с пациентом надо снять утомление с центральной нервной.системы, дать ей возможность по прежнему воспринимать процедуры.

Это достигалось применением методики нейрогенной релаксации - электросна (Фоменко И. Н. ),

организация конвейерного метода тренировки решает проблему профилактики и коррекции спазмов аккомодации и близорукости только на первом этапе - этапе лечебного учреждения.

По окончанию конвейерной коррекции на контрольном осмотре у врача назначаются очки БСПО и другая оптика. При этом по их изготовлению осуществляется тестирование на сферопризматическую переносимость конкретных очков БСПО пациента •.

Сам процесс миопизации растянут во времени и требует, соответственно. длительного системного подхода и в лечении, следовательно. если достигнут клинический эффект от применения функционального лечения в лечебном учреждении, то актуальной была задача пролонгировать его на этапе дома.

С этой целью была разработана система профилактики и лечения спазма аккомодации на дому.

Она включала:

1. Обеспечение школьнику нормального зрительного режима, а иненно контроля и соблюдения нормативной освещенности на рабочем месте, так как функциональное состояние глаз, его работоспособность. а в итоге и результаты коррекции нарушений зрения напрямую зависят от освещенности, в которой пребывает глаз.

2. Создание и внедрение серий аппаратов для реабилитации зрения на дому.

Для контроля за режимом освещенности был создан портативный, размером со спичечный коробок датчик - индикатор освещенности.

Простой в обслуживании, не требует никакой регулировки и источника питания, так как работает по принципу солнечной батареи, он используется самим школьником как в школе, так и дома .

В домашних условиях с целью тренировки аккомодации и конвергенции используется тренажер - домашний аккомодотренер - ДАК, при наличии гетероФории и слабости фузионных резервов разработан комплект "Диплоптик - ПН" (призменный, малый), используемый для домашнего применения.

Таким образом, профилактика заболевания, а также прогресси-рования уже имеющегося на дому включает : нормализацию освещенности, сферопризматическую коррекцию (бспо), домашний аккомодотренер и, при необходимости. "Диплоптик - пн".

В целом клинический эффект со значительной, длительной стабилизацией достигается благодаря комплексному, системному подходу. согласно представленной схемы:

Лечебный конвейер

нормализация освещенности ( датчик -индикатор )

БСПО

ДАК

Диплоптик пм

Лечебное учреждение

Школа, дом РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ.

Как видно из таблиц 1. 2, 3 большинство наблюдавшихся приходится на возраст 1-19 лет, 95 пациентов были с начальной степенью близорукости. 45 - со средней. Соотношение возрастных групп по степени близорукости наглядно изображено на рисунке 1. Он подтверждает известное положение, что близорукость с возрастом увеличивается .

Пациенты в течение 10 дней получали насыщенную аппаратную плеопто-ортоптическую конвейерную коррекцию, направленную на снятие спазма аккомодации, улучшение кровообращения органа зрения, улучшение зрительных функций.

таблица 5. Офтальмологические показатели до и после конвейерной коррекции у пациентов со слабой степенью близорукости ( 1-я группа ) независимо от пола и возраста.

функции Кол-во Значения показателей Достоверность различий ( р )

Полное название Условные обозначения п до коррекции M + га после коррекции н + m

Рефракция правого глаза И ОВ Рефракция левого глаза к ОБ Ед.измерений - диоптрии

35 35

1. 23 + О, 12 О. 96 + 0. И

0. 89 + 0. 11 0. 64 + 0. 11

P 0,05 P 0,05

фузионные

резервы С ( + ) FUS ( + ) 35 10.03 + 1.42 19.95 + 1.66

фузионные

резервы с (-) FUS <-) 35 4. 02 + 0.43 7.46 ♦ 0.51

Ед. измерений - призменные диоптрии

Р 0,001 Р 0,001

острота зрения правого глаза острота зрения левого глаза Ед.измерений - единицы

ов

713 ОБ

35 35

0.43 + 0.04 0.45 + 0.03

0. 57 + 0,05 0.64 + 0.05

Р 0,05 Р 0,001

Коррегируюшее стекло правого глаза

Коррегируюшее стекло левого глаза

Ед, измерений -

КОВ 00

КОК ОБ диоптрии

35 0.92 + 0, 21 0, 56 + 0. 19 недостоверен

35 о. 96 + о. 17 0. 64 + 0.18 недостоверен

I

ф I

Острота зрения

правого глаза с

корр. стеклом У13.00 с корр. 35 0. 91 + 0. ог

Острота зрения

левого глаза с

корр. стеклом У13 ОБ с корр. 35 0. 93 + 0. 02

Ед. измерений - единицы

Относительная

аккомодация

(отрин. часть) АК (-) 33 г. 57 + 0. 23

Относительная

аккомодация 24

(поло*, часть) АК ( + ) 35 г. 93 + 0.

Ед.измерений - диоптрии

0. 96 + 0. 01 P 0.05

0. 99 + 0. 02 P 0,05

3. 66 + 0. 21 P 0,001

4. 84 + 0. 34 P 0,001

I

(Л I

Б таблице 5 представлены офтальмологические показатели до и после проведенной коррекции нарушений зрения у пациентов со слабой степенью близорукости. Из нее следует, что почти все показатели у этой группы пациентов улучшены в той или иной степени. Так,по данным рефрактометрии близорукость на обоих глазах уменьшилась на 0, 33 Д., увеличилась острота зрения без коррекции ( на правом глазу на о, 14 Д. и на левом на о, 19 Д. ) и с коррекцией. Эффективность этих изменений статистически достоверна.

Обращает на себя внимание высокая достоверность (р < 0,001) увеличения фузионных резервов на б,26 призменных диоптрий как в отрицательной, так и положительной их части, и относительной аккомодации (положительной на 1,91 Д. и отрицательной на 1,09 Д.).

Динамика изменения остроты зрения и фузионных резервов представлена на рисунках 1, 2.

В таблице 6 предсталены офтальмологические показатели до и после проведения аппаратно-конвейерной коррекции. Из нее следует, что по данным рефрактометрии на обоих глазах близорукость уменьшилась на о, 32 д. однако данные эти статистически недостоверные. Это же касается фузионных резервов, которые в результате коррекции увеличились на 2.призм, единицы как в положительной, так и отрицательной ее части.

статистически достоверным является увеличение остроты зрения без коррекции (на 0,12 на правом и о, 13 на левом глазах) и с коррекцией. Последняя величина незначительна ( о, 04 и о, 05 ), но статистически достоверна. Определение рефракции субъективным методом показывает уменьшение коррегируюшего стеклу на о,2 Д что однако статистически не является достоверным.

Обращает на себя внимание высокая достоверность (р<0.001) увеличения в результате аппаратно-конвейерной коррекции резервов аккомодации. Относительная аккомодация, определяемая с вогнутым стеклом, возросла на 2, 38 Д, с выпуклым на 0,73 Д.

VIS OD VIS OD VIS OS VIS OS

без корр. с корр. без корр. с корр.

- до конвейерной коррекции

- после конвейрной коррекции

Рис.1. показатели динамики остроты зрения у пациентов 1 группы

1 - до конвейерной коррекции

- после конвейерной коррекции

Рис. 2. Показатели динамики фузионных резервов у пациентов 1 группы

таблица б, офтальмологические показатели до и после конвейерной коррекции у пациентов 2-й группы

независимо от пола.возраста и выраженности заболевания.

функции Кол-во Значения показателей Достоверность

пчя пштт/а

различии

Полное Условные п до коррекции после коррекции < р )

название обозначения Н + т Н + т

Рефракция пра- 105 2. 62 + 0. 18

вого глаза И ОВ 2. 23 + 0. 18 недостоверна

Рефракция лево-

го глаза Б ОЭ 105 г. 31 + о. 18 2. 56 + 0. 18 недостоверна

Ед.измерений - диоптрии

Фузионные

резервы с (+) 105 13. оо + г. 16 15. 00 +3. 32 недостоверны

фузионные

резервы с (-) гс/г (-) 105 5. 00 + 0. 58 7. 00 + 0. 83 недостоверны

Ед,измерений - призменные диоптрии

Эхобиометрия

правого глаза « ЕСНО ОБ 66 20. 78 + 0, 27

эхобиометрия

левого глаза « ЕСНО ОБ 66 20. 67 + 0. 24

Ед.измерений - миллиметры

Острота зрения

правого глаза ОБ 105 0, 34 + 0. 02 0..46 + 0. 02 р 0.001

острота зрения

левого глаза У1Б 05 105 0. 36 + 0. 02 0. 49 + 0. 02 р 0,001

Ед.измерений - единицы

Коррегируюшее

стекло правого

глаза ■ К01? ОБ 105 2. 39 + 0. 14 2. 17 + 0. 13 р 0,05

Коррегируюшее

стекло" левого

глаза КО!? ОБ 105 2. 29 + 0. 14 2. 09 + 0. 13 р 0.05 0

Ед. измерений - диоптрии •

Острота зрения

правого глаза с

корр. стеклом viб об с корр. 105 0. 93 + 0. 01 0. 97 + 0. 001 р 0.05

Острота зрения

левого глаза с

корр.стеклом У1Б ОБ с корр. 105 0. 92 + 0. 01 0. 97 + 0. 01 р 0,001

Ед.измерений - единицы

Относительная

аккомодация

(отриц. часть) АК (-) 105 3.02 + 0.19 3. 75 + 0. 24 р 0,05

Относительная

аккомодация

(полож. часть) АК (♦) 105 2.42 + 0. 17 4. 80 + 0. 31 р 0,001

Ед.измерений - диоптрии

ПРИМЕЧАНИЕ: показатели, отмеченные («)-только до лечения; ,

после лечения эхобиометрическое исследование ю

I

проводилось крайне редко.

- го -

Динамика изменения остроты зрения и относительной аккомодации представлена в рисунках 3 и 4.

О. АКК- О. АПК*

О. АКК- О. АКК+

О. АКК- относительная аккомодация (отрицательная часть) О. АКК» относительная аккомодация (положительная часть)

О

до конвейерной коррекции после конвейерной коррекции

Рис. 3. 1 -

0. 80, 6-о. 4-

о, го

Показатели динамики относительной аккомодации у пациентов 2 группы

._х:

V

А

Ч

ОБ

без корр.

У1Б СШ с корр.

ОБ

без корр.

У1Б ОБ с корр.

- до конвейерной коррекции

- после конвейерной коррекции Рис. 4. Показатели динамики остроты зрения у пациентов г группы

В таблице 7 представлена эффективность конвейерной аппаратной коррекции остроты зрения в зависимости от возраста пациентов и степени миопии.

Все пациенты жаловались на. ухудшение зрения вдаль. Часть из них отмечали быструю утомляемость при чтении, неприятные опушения в глазах, головную боль при зрительной работе, в результате обследования выявлено у 4 человек спазн аккомодации при эм-метропической рефракции, у 61 чел.- слабая степень близорукости и у 40 - средняя степень близорукости и спазм аккомодации, который "наслаивался" на истинную рефракцию пациента. Чем моложе был пациент, тем больше он был склонен к спазну аккомодации.

В результате конвейерного воздействия на зрительные Функции некоррегированная острота зрения повысилась у 62, 5 '/. детей и подростков. Увеличение остроты зрения и " уменьшение " близорукости наблюдалось тем чаше, чем моложе был пациент и чем раньше начата реабилитация (таблица -7).

Таблица 7.

Увеличение остроты зрения без коррекции после проведенной аппаратной тренировки зрительных функций на конвейере в зависимости от возраста пациентов и степени миопии.

диагноз Возраст 5-9 лет 10-14 лет 15-19 лет 20-24 лет ВСЕГО больных

кол-во глаз 26 96 68 20 210

спазм

аккомодации 8 0,25 Ниопия

слабой 122 0,21 0.19 0,23 0,17

степени

Миопия

средней 80 0,2 о, 09 0,14 0,06

степени

среднее увеличение 0.21 0,14 0.18 0,11

Распределение пациентов 2-й группы с учетом эффективности

произведенной им аппаратно-конвейерной тренировки зрительных функций представлено в таблице 8.

Таблица 6.

Распределение пациентов 2-й группы с учетон эффективности произведенной ин аппаратно-конвейерной тренировки зрительных Функций.

Название показателей всего обследовано не изменилось абсолютное */ число повысилось абсолютное число понизилось у. абсолютное число

острота зрения без коррекции 210 глаз 25 12 174 62.5 И 5.5

острота зрения с коррекцией 210 глаз 132 66.5 71 33. 5

Динамическая рефракция 210 глаз 67 41. 6 12 6. 3 105 52. 1

Относительная аккомодации 105 чел 34 16. 5 168 79.5 6 4.0

(по л ох. часть)

Из таблицы следует.что проведенная аппаратно-конвейерная тренировка зрительных функций дает нассовый положительный эффект (в'79.5 у. - 82.5 у.) по повышению остроты зрения без коррекции и увеличению запаса аккомодации (положительной части относительной аккомодации).

Таблица 9.

Сравнительная оценка улучшения офтальмологических показателей в результате проведенной коррекции у пациентов 1-й и 2-й групп.

название показателей

острота зрения без коррекции

Динамическая рефракция

относительная акконодация положительная часть

1-я группа 2-я группа

9Т. i у. 65.7 У.

62,5 У. 52, 1 У.

94.3 У. 79.5 У.

Из таблицы видно, что офтальмологические показатели в результате коррекции улучшаются больше при слабой ( начальной ) степени близорукости. Это доказывает - с одной строны. необходимость ранней офтальмологической коррекции близорукости, а с другой - высокую эффективность ее вторичной профилактики посредством разработанной аппаратно-конвейерной тренировки зрительных функций.

Эффективность коррекции миопий конвейерным методом возрастала для ряда функций при повторении курсов тренировки зрительного аппарата.

Отдаленные результаты систематического конвейерного метода коррекции спазма аккомодации и близорукости.

Анализу подвергнуты 45 историй болезни пациентов с начальной и средней степенью близорукости. Каждый из них получил от ! двух до пяти курсов конвейерной коррекции с интервалами в б и 12 месяцев. В интервалах между курсами пациент должен был выполнять следующие рекомендации:

- постоянно пользоваться сФеро-прйзматическими очками (БСПО) во время чтения и письма;

- использовать на дому в обязательном порядке домашний акко-модотренер;

- соблюдать рекомендованный режим зрительной работы;

- обеспечить нормативное освешение зоны зрительной работы, используя для этого портативный индикатор освещенности;

- контролировать расстоние от глаз до книги, тетради во время работы с ними.

Проведение сравнительной оценки результатов конвейерной аппаратной тренировки зрительных Функций сразу после первого курса (2-я группа) и у лиц, получивших несколько таких курсов и пользовавшихся домашним аккомодотренером, наряду с выполнением правил зрительной гигиены (3-я группа) выявило с высокой степенью достоверности увеличение остроты зрения, особенно некоррегированной, и относительной аккомодации.

фузионные резервы при повторных курсах коррекции значительно возрастали (во второй группе на 4 призменные единицы . в третьей - на 12 ).

Распределение пациентов 3-й группы с учетом эффективности проведенных им курсов аппаратно-конвейерной тренировки зрительных функций показала, что у подавляющего большинства пациентов ( 82-94 '/■) в результате многократных курсов конвейерного воздействия на зрительный аппарат возросли резерв аккомодации, фузионные резервы и некоррегированная острота зрения. У половины больных уменьшилась динамическая рефракция, а у трети - она повысилась.

Результаты сопоставления эффективности разовой конвейерной коррекции и ее нескольких курсов на протяжении 2-5 лет представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Сравнительная оценка изменения офтальмологических показателей в результате коррекции во 2 и 3 группах пациентов.

Название показателей

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Динамическая рефракция

Относительная аккомодация (полож. часть)

не изменилось 2 гр. 3 гр.

повысилось

2 гр. з гр.

понизилось

2 гр. 3. гр.

12 бб, 5 41. б ' 16, 5

5. б 54. 5 16. 7 И. 1

82, 5 33, 5 б. 3 79.5

93. 3 43. 3 33. 3 82. 2

5. 5

52. 1 4

1. 1

2. 2 50 б. 7

При повторных курсах конвейерной коррекции ( 3-я группа) установлена тенденция к еше большему увеличению остроты зрения, резерва аккомодации.

Однако, на 27 '/• чаше шч* длительных наблюдениях отмечался рост рефракции.

Таким образом, бб, 7 х случаев - близорукость в результате применения курсов конвйерного метода уменьшилась или стабилизировалась без дальнейшего прогрессирования.

Обрашает на себя внимание понижение динамической рефракции в 52К случаев. Следовательно можно говорить о стабилизации близорукости.

выводы

1. Впервые создан центр, осуществляющий комплексный подход в решении задач охраны зрения детей и подростков, объединяющий различные звенья детской офтальмологической службы и-разрабатывающий организационные, профилактические, санитарно - просветительные, научные и лечебные вопросы по рефракции глаза.

2. Впервые в целях профилактики прогрессирования близорукости применен "конвейерный" метод тренировки зрительных функций, воздействующий не только на аккомодационно - конвергентный аппарат, но и на гемодинамику, трофику, иннервацию глазного яблока, а также на центральную нервную систему ребенка. ■

3. В методы лечения спазма аккомодации и близорукости, разработанные и рекомендованные НИИ глазных болезней им. гельгольда. внесены рационализаторские предложения и изобретения (всего /£).

4. Разработка унифицированных схем коррекции ранних нарушений, а также лечения различных клинических вариантов одной и той же офтальмологической нозологии, внедрение их в обязательную медицинскую документацию, наряду с максимальным использованием усовершенствованных аппаратов и методов значительно повысили эффективность реабилитации зрения детей и подростков.

5. Работа по разработке и налаживанию серийного выпуска аппаратов и приборов решила актуальный для детской офтальмологии вопрос коррекции спазма аккомодации и лечения близорукости на дому.

6. Обоснованная в работе технология и внедрение ее в Крымском центре реабилитации зрения дает клинический эффект,превосходящий известные в литературе результаты.

7. В результате конвейерной аппаратной коррекции нарушения зрения у всех пациентах исчезли астенопические жалобы, непосредственно после ее проведения у 82. 5 '/. повысилась некоррегирован-ная острота зрения и увеличились запасы аккомодации, приблизив-

шись к возрастным нормам. Отмечено увеличение Фузионных резервов в среднем на 4 пр. дптр. после курса коррекции и на 2 - после нескольких таких курсов (р 0.01 ). Отмечено уменьшение динамической рефракции в 52,1 у. случаев.

8. систематические повторные курсы тренировки зрительных функций при условии соблюдения необходимых норм гигиены зрения, использования домашнего аккомодотренера - ДАХ, а при слабости фузии - прибора "Диплоптик - ПИ",а также сферо - призматической коррекции во время чтения и письма, позволяют остановить прог-рессирование близорукости в 66, 7 V. .

9. В результате комплексного проведения тренировки зрительных функций отмечается увеличение Фузионных резервов, что в сочетании с разработанным тестом на сферо-призматическую переносимость в двух его модификациях, позволяет широко использовать сферо-призматическую коррекцию при зрительной работе, не опасаясь ослабления конвергенции и экзоФории.

10. Внедрение в работу Крымского центра реабилитации зрения разработанных комплексных технологий коррекции нарушений зрения наряду с использованием в этих технологиях целого ряда усовершенствованных аппаратов и приборов, позволяют широко применять их в детской офтальмологической практике и решить тем самым вопрос технического перевооружения детской офтальмологии в целях первичной и вторичной профилактики нарушений зрения у детей и подростков.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт организации построения лечебно - диагностического комплекса лаборатории оптической коррекпиии восстановления зрения // Тез. докладов III Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. Суздаль. 1989. - С. 26-27.

2. Опыт работы центра реабилитации зрения в свете оФтальмо-эргономики:Тезиса оФтальмоэргономика:итоги и перспективы. Москва,

1991. - С. 43-44.

3. Организация офтальмологической помоши детям в Крымском центре реабилитации зрения // ОФт., 1994. -Hl.- с. 10-13.

4. Опыт лечения нарушений аккомодационно-конвергентного аппарата у детей с прогрессирующей близорукостью с помощью сФеро-призматической коррекции: Тези Доповидей межнародного симпоз1уму иикр0х1рург1я ока. Вплив п1двишених доз рад1аШ1 на орган зору. - ЯРемча. 1992. - С. 97-98.

5. Результаты лечения нарушений аккомодационно-конвергентного аппарата у детей с прогрессирующей миопией с помощью сФеро-признатической коррекции: Тезисы Актуальн1 проблеми патологии судинного тракту ока при його захворюваннях та пошкодженнях. Одесса, 1993. - 56 с.

6. Изучение воздействия сферопризматической коррекции на орган зрения у детей с миопией: Тезисы М1крох1рург1я ока. - Киев,

1994. -170 с.

7. Эффективность применения конвейерного метода аппаратного лечения спазма аккомодации и начальных стадий близорукости // Мед. консультация, 1995, Н 2, С. 48-50.

8. Эффективность применения конвейерного метода аппаратного лечения спазма акконодапии и начальных стадий близорукости // ОФт.,

1995, N 3. С. 172-177.