Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Косинец Наталья Борисовна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА).

Научный руководитель: | № в I доктор медицинских наук профессор

Савченко Юрий Павлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Лаврешин Петр Михайлович;

доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич.

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится 20 мая 2005 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при КГМА (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА.

Автореферат разослан «/¿> » ¿(Л^б/иЯ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания структур тазового дна встречаются довольно часто, и среди них одним из основных является рек-тоцеле. Ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, которое встречается у 15-43% женщин [Аминев A.M., 1970; Федоров В.Д., 1984]. Оно составляет 0,91% среди заболеваний прямой кишки [Курбанов O.A., 2001]. Особенно часто данная патология встречается у рожавших, многорожавших женщин среднего и пожилого возраста [Абдуллаев М.Ж., Дульцев Ю.В., 1990; Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю. и соавт., 2001].

Нарушение акта дефекации, возникающее при данной патологии, ставит сложные психологические проблемы и отражается на моральном и физическом состоянии женщин. Подавляющая часть пациенток с данным недугом нуждается в оперативном лечении, но своевременно к врачам обращаются далеко не все. По анализу А.Ю. Баяхчиянца (1998) и ряда других авторов, причинами столь невысокой обращаемости являются, как правило, неосведомленность о симптомах болезни, скрытное ее течение, недостаточное внимание к собственному здоровью, неверие в излечение, а иногда и финансовые затруднения.

Между заболеваниями половых органов и прямой кишки существует патогенетическая связь, и они взаимно влияют друг на друга. Так, у больных с ректоцеле часто встречаются сопутствующие заболевания прямой кишки и мочеполовой сферы, такие, как геморрой, анальная трещина, недостаточность сфинктера заднего прохода, опущение и выпадение стенок влагалища, матки, миома и эндометриоз матки, заболевания яичников, шейки матки, цисто- или уретроцеле, недержание мочи при напряжении и др. [Баяхчиянц А.Я.. 1992; Богоявленская М.П., 1992; Радзинский В.Е. и соавт., 2002]. _____________

•»ос илииш:лльнля

BALJi ИСТйКА С. r»ew5>Sypr

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о высокой частоте послеоперационных осложнений при ректоцеле - от 17,3 до 31,6%, а рецидивов заболевания - до 5% [Абдуллаев М.Ш., 1989; Назаров Л.Х. и соавт., 1991; Зароднюк И.В., Титов А.Д., 1996; Федоров В.Д., 1998]. Эти явления не имеют тенденции к снижению.

Немаловажное значение для улучшения результатов лечения имеет так же совершенствование предоперационной подготовки больных с ректоцеле, ведение раннего и позднего послеоперационного периодов [Дульцев Ю.В. и соавт., 1977; Игнатьев В.Ф., 1988; Кулаков В.И., 1991].

Таким образом, наличие всех вышеперечисленных проблем послужило основанием для разработки новых подходов к хирургической коррекции ректоцеле, направленных на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна, снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов, ускорение социально- трудовой и бытовой реабилитации больных.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с ректоцеле посредством совершенствования хирургических технологий, обеспечивающих надежное восстановление ректовагинапьной перегородки и структур промежности, направленное на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1) разработать новые тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле;

2) доказать целесообразность проведения сочетанных оперативных вмешательств у больных с ректоцеле с наличием сопутствующих заболеваний аноректапьной и урогенитальной областей;

3) доказать эффективность применения съемных мышечно-фасциальных швов при проведении леваторопластики, в том числе с использованием аутодермального лоскута;

4) усовершенствовать способы профилактики нагноения операционной раны и доказать эффективность применения шовных материалов антимикробной направленности («Иикант», «Капромед») в хирургии промежности;

5) доказать эффективность применения квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Научная новизна исследования

1. Доказана целесообразность и эффективность проведения одномоментных сочетанных операций у больных с ректоцеле, имеющих патологию аноректальной и урогенитальной зон.

2. Впервые внедрен способ применения съемных мышечно-фасциальных швов при проведении леваторопластики (патент № 2103923), в том числе и с использованием аутодермального лоскута (патент № 2229852), проведена сравнительная характеристика.

3. Впервые доказана эффективность применения нитей с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») для профилактики нагноения операционной раны промежности.

4 Впервые использована квантовая терапия в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Теоретическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило углубить имеющиеся представления о причинах послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, а также о противовоспалительной активности хирургического шовного материала с антимикробной направленностью и чрескожного импульсного ультрафиолетового излучения в условиях повышенного риска бактериального обсеменения (выполнение пластических операций в области промежности).

Практическая значимость исследования

1. Разработанные новые подходы в хирургическом лечении ректоцеле и ведении в послеоперационном периоде больных после пластических операций позволили снизить процент рецидивов заболевания.

2. Выработана тактика и способы практического выполнения оперативных пособий при наличии различных вариантов сочетанных патологических состояний при ректоцеле.

3. Применение съемных мышечно-фасциапьных дренирующих швов в пластике тазового дна исключило образование лигатурных свищей и нагноение раны, что существенно сократило пребывание больных в стационаре и на больничном листе.

4. Полученные результаты позволили разработать рекомендации по улучшению диагностики и качества комплексного лечения больных с ректоцеле. Усовершенствованная методика послеоперационного ведения больных, позволила сократить сроки их стационарного лечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Работа включает 22 рисунка, содержит 10 таблиц, 12 фотографий, представлено 2 клинических примера. Библиографический указатель содержит 169 отечественных и 43 зарубежных источников.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения распространенности ректоцеле профилактическому осмотру в условиях краевой поликлиники ГУВД, отделении специализированной помощи ККБ ГУВД и гинекологическом отделении краевой клинической больницы города Краснодара были подвергнуты 854 женщины, в возрасте от 18 до 70 лет и старше.

Распределение обследованных женщин по возрастным группам и количество выявленных случаев ректоцеле представлено на рис. 1.

70 пет и > 60-69 лет 50-59 лет 40-49 лет 30-39 лет 20-29 лет

Ж

г \ \WSs5S4

ЧЯК^Ч

■ I' " " ......I " I' "......I " 11 " I' "

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 1. Частота выявления ректоцеле в возрастных группах.

В ходе исследования выявлено, что при профилактических осмотрах женщин ректоцеле встречается достаточно часто - в 59,5% случаев. Примерно в одинаковом процентном соотношении это заболевание встречается у женщин предменопаузального и паузального возраста. Средний возраст этой категории составляет 47 + 1,4 года (р < 0,05). Достаточно высокий процент ректоцеле отмечен у женщин репродуктивного возраста, средний возраст этой категории женщин равен 41 ±0,8 лет (р < 0,05).

В основу диссертации положен анализ результатов хирургического лечения 103 женщин с ректоцеле. Все обследованные женщины, страдающие ректоцеле и перенесшие тот или иной вид хирургического лечения, были нами разделены на три группы. В первую, контрольную группу, вошли 52 пациентки, которым была произведена задняя кольпоперинеорра-фия с леваторопластикой в классическом варианте, т.е. без применения ау-тодермапьного трансплантата и съемных швов. Вторую группу сравнения составили 34 человека, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных швов, но без применения ау-

тодермотрансплантата. Третья группа обследуемых женщин - 17 человек, были те, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с использованием аутодермапьного лоскута и съемных швов. Сравниваемые группы, были сопоставимы по возрасту и по степени выраженности ректоцеле.

В результате статистической обработки выявлено, что в контрольной группе большая часть пациенток была с II степенью ректоцеле - 34 человека (65,4%) и 18 человек (34,6%) - с III степенью. Во второй группе, соответственно, со II степенью - 23 человека (67,7%) и с III степенью - И человек (32,3%); в третьей группе - со II степенью выраженности ректоцеле было 11 человек (64,7%) и с III степенью - 6 человек (35,3%). Распределение больных по степени ректоцеле представлены в табл. I.

Таблица 1

Частота встречаемости ректоцеле П и Ш степени в группах больных

Степень 1 группа 2 группа 3 группа Всего

ректоцеле Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

II степень 34 65,4 ± 23 67,7 11 64,7 68 66 ±

6,6* ±8,0 ± 4,7

* 11,6

III степень 18 34,6 11 32,3 6 35,3 35 35 ±

±6,6 ±8,0 ± 4,7

* * 11,6

Всего 52 100 34 100 17 100 103 100

Примечание: * р < 0,05.

Достоверного различия степени выраженности ректоцеле в представленных группах по критерию Ньюмена-Кейлса не отмечено (р < 0,05). Сравниваемые группы сопоставимы.

Главным этиологическим фактором в возникновении данного заболевания по-прежнему остается посттравматическое повреждение тазового дна, наиболее часто возникающее в процессе родов.

При исследовании акушерского анамнеза были получены следующие данные. Из 103 женщин рожали 98 (95,2%). Из числа рожавших женщин

травматичные роды были у 92 (93,9%).

Таблица 2

Количество родов (из анамнеза) в сравниваемых группах

Количество родов (из анамнеза) 1 группа П группа Ш группа

Абс. % Абс % Абс %

А. Одни роды 5 9,6 ±4,1* 3 8,8 ± 4,6* 1 5,9 ±5,7*

Б. Двое родов 33 63,5 ± 6,7* 23 67,7 ± 8,0* 11 64,7 ± 11,6*

В. Три и более родов 14 26,9 ± 6,1* 8 23,5 + 7,3* 5 29,4 ± 10,5*

Всего 52 100 34 100 17 100

Примечание: * р < 0,05

Достоверно чаще по критерию Даннета (р < 0,05), ректоцеле возникает у женщин, имеющих в анамнезе повторные роды (группы Б и В) в сравнении с женщинами, имеющими одни роды (группа А), что представлено в табл. 2.

Кроме того, в 36% случаев, рассматриваемые пациентки дважды перенесли повреждения промежности в родах. В 48% отмечалось сочетание нескольких родовых травм в одном случае.

Следующей по частоте причиной ректоцеле являются перенесенные операции на прямой кишке и промежности. Чаще всего это геморроидэк-томия, иссечение анальной трещины, операции по поводу свищей прямой кишки. Эти больные отмечали сохранение, а в некоторых случаях даже усугубление такого симптома, как дискомфорт при дефекации. Анализ причин ректоцеле показывает, что 32 (34,8%) больные с травматичными родами в анамнезе позднее перенесли различные оперативные вмешательства на прямой кишке или промежности. В частности, 28 (27,2%) больным (из 103 рассматриваемых нами) были ранее проведены геморроидэктомия

или иссечение анальной трещины; 6 (5,8%) пациенток ранее были проопе-рированны по поводу свищей прямой кишки.

В результате обследования установлено, что только у 8 (7,8%) пациенток во всех рассматриваемых группах не были выявлены сопутствующие экстрагенитальиые заболевания. Наиболее часто встречающейся патологией являлись различные заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения углеводного и жирового обменов, а также варикозное расширение вен нижних конечностей. Сведения о частоте и вариантах сопутствующих заболеваний представлены на рис. 2.

Рис. 2. Экстрагенитальиые заболевания обследованных пациенток (%).

Кроме того, у всех обследованных женщин были выявлены сочетан-ные заболевания аноректальной области, промежности и (или) мочеполовой сферы. Необходимо отметить, что только в некоторых случаях ректо-целе встречается в виде монодиагноза. У большинства больных зафиксировано сочетание от двух до шести хирургических заболеваний прямой кишки и мочеполовой сферы.

Довольно часто симптомы ректоцеле, в случае сочетания его с каким-либо аноректальным заболеванием, проявляются нечетко и выступают на первый план лишь после излечения последнего.

Всем 103 больным в предоперационном периоде проводили традиционное клиническое обследование, цитологическое, кольпоскопическое, мануальное и инструментальное исследования влагалища и прямой кишки,

8,7

_ Гипертоническая и б-нь

£3 Варикозная б-нь И Ожирение [ЦЭ Холецистит Щ Грыжи □ Прочее

сонографическое различных областей; ректороманоскопию, сфинктеро-метрию, балонную проктографию и т.д.

Основными жалобами, предъявляемыми пациентками во всех рассматриваемых группах, являлись затруднение опорожнения прямой кишки, чувство неполного опорожнения, неприятные ощущения в области промежности, ручное пособие при эвакуации каповых масс и т.д. Клиническая картина заболевания была типична и существенно не отличалась в трех группах (табл. 3).

Таблица 3

Основные жалобы больных с ректоцеле

Жалобы I группа II группа III группа

Абс. % Абс. % Абс. %

Затруднение 43 82,7 ± 29 85,3 ± 14 82,4 ±

опорожнения 5,3* 6,1* 6,5*

прямой кишки

Чувство непол- 36 69,2 ± 24 70,6 ± 12 70,6 ±

ного опорожне- 6,4* 7,8* 7,8*

ния

Частые позывы к 17 32,7 ± 11 32,4 ± 6 35,3 +

дефекации 6,5* 8,0* 8,3*

Неприятные 13 25,0 ± 8 23,5 ± 23,5 ±

ощущения в об- 6,0* 7,3* 4 7,3*

ласти промежно-

сти

Ручное пособие 29 55,8 ± 19 55,9 ± 10 58,8 ±

при эвакуации 6,9* 8,5* 8,4*

каловых масс

Боли внизу жи- 8 15,4 ± 5 14,7 ± 2 11,8 ±

вота 5,0* 6,1* 5,5*

Метеоризм 11 21,2 ± 5,7* 7 20,6 ± 6,9* 4 23,5 ± 7,3*

Запоры 26 50,0 ± 6,9* 17 50,0 ± 8,6* 8 47,1 ± 8,6*

Примечание: * р <0,05.

Таким образом, проведенный анализ данных дооперационного периода показал, что комплексное обследование больных с применением

клинических и инструментальных методов исследования дает наиболее полную информацию о характере анатомических и функциональных нарушений в нижних отделах желудочнокишечного тракта при ректоцеле. Состояние этих параметров определяет лечебную тактику и выбор оперативной методики.

Полученные в результате исследований материалы диссертации подвергались статистическому анализу [Fisher R.A., 1936] с полным соблюдением методики [Dodge Y. и соавт., 1988; Winer В. J., 1971] и обоснованным использованием специальных критериев [Glantz S.A., 1994; Hays W.L. и соавт., 1988]. Статистический анализ производился на ПЭВМ с использование пакетов программ Statistica 6.0 [StatSoft, Inc. (1984-2001)], SPSS 12.0 [SPSS Inc., 1989-2003] и DeltaGraph 5.0.1 [SPSS, Inc. (2001)].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выбор способа лечения больных ректоцеле основывался на результатах анализа клинических проявлений заболевания и данных специальных методов исследования.

Показаниями к операции являлось ректоцеле II-III степени с наличием клинических признаков суб- и декомпенсации функции тазового дна (запоры, необходимость длительных натуживаний с активным вовлечением брюшного пресса, отсутствие или ослабление ощущения компрессии в прямой кишке во время дефекации и, как следствие, необходимость различных видов ручного пособия, чувство неполного опорожнения кишечника после стула, диспареуния и др.), а также ректоцеле с явлениями частичного недержания мочи, наличие синдрома опущения промежности. Помимо этого, к оперативному лечению прибегали в случае развития рецидива ректоцеле после операции по его коррекции.

Вместе с тем, если при опросе выяснялось, что у больной не исключаются в будущем роды, то мы считали целесообразным от операции вре-

менно воздержаться. В таких случаях назначался курс консервативного лечения (лечебная физкультура, физиопроцедуры, диетотерапия). Такие больные прослежены в 11,6% случаев. Если консервативное лечение оказывалось неэффективным, решались на проведение оперативного вмешательства, но при этом во время операции ограничивались экономной резекцией задней стенки влагалища, а планируемый в будущем родовой акт рекомендовали завершить посредством кесарева сечения (в 9,3% случаев).

У больных с ректоцеле I степени, а также у больных с П-Ш степенью и сопутствующими декомпенсированными соматическими заболеваниями, мы предпочитали воздерживаться от проведения оперативного лечения и ограничивались назначением комплекса консервативных лечебных мероприятий.

Результаты классических методов лечения ректоцеле привели нас к необходимости совершенствования способа хирургического лечения ректоцеле, обеспечивающего восстановление анатомических структур промежности. Так, в 7,1% случаев развился рецидив заболевания, в 7,1% -возникли лигатурные свищи, в 11,5% - нагноение раны, несостоятельность швов, заживление раны вторичным натяжением с формированием грубого послеоперационного рубца.

При сочетании ректоцеле с заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы, одновременно производили геморроидэктомию (в 46,6% случаев), иссечение трещин заднего прохода (11,7%), свища прямой кишки (3,4%), переднюю кольпоррафию (89,3%), переднюю кольпоррафию с пластикой задней стенки мочевого пузыря, уретры (54,4%) и др.

В случае комбинации ректоцеле с опущением (выпадением) передней стенки влагалища, элонгацией шейки матки, миомой матки, цисто-или уретроцеле, операцию начинали с ликвидации последних. При наличии проктологических заболеваний вначале производили пластические

операции на половых органах и промежности, а затем устраняли патологию аноректальной области.

Проведено изучение влияния современных синтетических нитей с антибактериальной направленностью («Никант» и «Капромед») при выполнении операций по поводу ректоцеле, и сочетанных с ними заболеваний урогенитапьной и аноректальной областей. Эффективность их применения оценивалась нами на основании осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, наличия рецидивов заболевания в позднем послеоперационном периоде, по результатам наблюдений за течением раневого процесса. Оценивались местные клинические признаки воспаления. Результаты проведенного лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты проведенного оперативного лечения с применением и без использования шовного материала с антимикробной направленностью

I группа II группа

Абс. % Абс. %

Местные клинические признаки воспаления 16 61,5 ±9,5* 5 22,7 ± 4,4 *

Гнойные осложнения 3 11,5 ±9,5 * 0 -

Заживление первичным натяжением 16 61,5 ±9,5 * 21 95,5 ± 4,4 *

Несостоятельность швов 3 11,5 ±9,5* 0 -

Келлоидоизменения послеоперационного рубца 6 23,1 ±9,5 * 1 4,6 ±4,4*

Рецидив ректоцеле 4 15,4 ±9,5 * 0 -

Примечание: * р < 0,05.

Сравнительная оценка рецидивов ректоцеле показала, что их количество в основной группе ( эту группу составили 26 больных, которым производилось восстановление тканей традиционным шовным материалом) составляло 4 (15,4%)%, а во II группе ( 22 пациентки, у которых использовались нити с антимикробной направленностью) - данный вид осложнения не наблюдался.

Наряду с использованием комплексного лечения послеоперационных ран промежности нами широко использовался метод импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1», применявшийся с первых суток. В основу наблюдений положены результаты лечения 74 больных, которым была проведена пластика промежности по поводу рек-тоцеле. Больные были разбиты на две группы. В первой группе (35 человек) проводилось лечение с использованием неинвазивного импульсного ультрафиолетового облучения аппаратом Ю.М.Беляева «Блик - 1». Контрольную группу составили 39 человек. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5

Влияние квантовой терапии на заживление послеоперационных ран

I группа 11 группа

Абс. % Абс. %

Заживление первичным натяжением 34 97,1 ± 2,8 * 32 82,1 ±6,1 *

Заживление вторичным натяжением 1 2,9 ±2,8* 7 17,9 ±6,1 *

Примечание: * р < 0,05.

Воздействие неинвазивного импульсного ультрафиолетового излучения на послеоперационную рану промежности после пластических операций по поводу ректоцеле приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления ран, следовательно, укорачиваются сроки лечения и пребывания больных на стационарной койке.

Как уже указывалось нами, отдаленные результаты лечения ректоцеле классическими способами являются недостаточно эффективными. Для улучшения существующего положения нами разработан и внедрен в прак-

тику способ лечения ректоцеле с применением съемных швов на леске (патент № 2103923 от 03.08.1994г.).

Суть данной операции заключается в следующем. Выкраивается треугольный лоскут задней стенки влагалища, который отсепаровывается. Размеры удаленного лоскута зависят от степени опущения и от величины излишка стенки, поэтому для каждого случая размеры лоскута индувиапи-зированы. Затем производим выделение леваторов и переднюю стенку t

прямой кишки гофрируем в продольном (или поперечном) направлении отдельными кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки у

кишки. Для того чтобы восстановить тазовое дно, необходимо соединить ножки леваторов, причем их не нужно выделять из фасциального окружения. С этой целью мы используем съемные швы. Нити каждого шва завязывают на один узел, ткани сближают до полного соприкосновения. Второй узел завязывают с образованием петли-бантика на одном из концов нити с тем, чтобы при потягивании за этот конец можно было бы развязать узел. По мере наложения швов через все петли-бантики проводят монофи-ламентную нить (рыболовную леску диаметром 0,8-1,0 мм). Концы лески выводят на кожу промежности и завязывают для фиксации на узел. После восстановления краев влагалища и промежности (на клетчатку и поверхностные мышцы промежности накладывается ряд узловых погружных швов из рассасывающегося материала), концы нитей остаются снаружи. Таким t**

образом, нити съемных швов выводятся в просвет влагалища между лигатурами. Края кожной раны соединяются шелковыми узловыми швами.

Способ кольпоперинеоррафии с леватороппастикой с применением съемных швов, позволяет добиться хороших результатов при лечении больных II-III степени. Однако, с учетом факта, что при лечении ректоцеле III ст. отмечены 2 случая рецидивов, нами предложено использовать при оперативном лечении ректоцеле аутодермальный трансплантат (патент №2229852, от 10.06.2004 г.). Было достигнуто не только улучшение спо-

соба хирургической коррекции недостаточности ректовагинапьной перегородки, обеспечение восстановления анатомических структур промежности, но не было отмечено рецидивов и возникновения осложнений в послеоперационном периоде, как в ближайшем, так и в отдаленном промежутке времени.

Основные этапы операции выполнялись по следующей методике. Размер лоскута кожи зависел от степени выраженности патологического процесса: степени опущения задней стенки влагалища и выраженности ректоцеле.

Полученный лоскут кожи диэпителизировапи термической обработкой физиологическим раствором хлорида натрия и освобождали от подкожной клетчатки. Подготовленный трансплантат перфорировали. Этим достигалось увеличение площади трансплантата, а также способствовало в дальнейшем дренированию пространства под трансплантатом.

Рис. 3. Применение аутодермотрансплантата и съемных швов.

Для наложения швов на леваторы, иглу проводили с выколом: сначала подводили под леваторы с одной стороны, с прошиванием края ауто-дермапьного лоскута, затем захватывали леватор с фасцией и краем лоску-

та с другой стороны. Нити съемных швов выводились через перфорационные отверстия в лоскуте. Затем производились общепринятые этапы оперативного лечения.

Результаты хирургического лечения ректоцеле нами оценивались с точки зрения наличия ранних послеоперационных осложнений и отдаленных результатов лечения. После хирургического лечения ректоцеле у пациенток, в сравниваемых нами группах, проведя анализ течения раннего послеоперационного периода, мы отметили следующие осложнения, представленные в табл. 6.

Таблица 6

Осложнения раннего послеоперационного периода

Вид осложнения 1 группа 2 группа 3 группа

Абс. % Абс. % Абс. %

Нагноение послеоперационной раны 6 11,5 ± 4,4* 0 0 0 0

Кровотечения 2 3,9 ± 2,7* 1 2,9 ± 2,9* 0 0

Цистит 9 17,3 ± 5,2* 4 11,8 ± 5,5* 2 11,8 ± 7,8*

Аноректальный тромбоз 3 5,8 ± 3,2* 2 5,9 ± 4,0* 1 5,9 ± 5,7*

Парапроктит 2 3,9 ± 2,7* 0 0 0 0

Всего 22 42,4 ± 6,9* 7 20,6 ± 6,9* 3 17,7 + 9,3*

Примечание: * р < 0,05.

В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 32 оперированных из всех рассматриваемых групп. В 5,85% случаях отмечено нагиоение промежностной части раны, не оказавшее отрицательного воздействия на окончательные результаты лечения. В 1,9% из этих наблюдений нагноение промежностной раны сочеталось с фрагментированным нагноением швов стенок влагалища.

В группе больных, оперированных с применением аутодермотранс-плантата и съёмных швов, гнойные осложнения отсутствовали. Снижению процента ранних послеоперационных осложнений также способствовало применение нитей с антимикробной направленностью, аппарата «Блик-1». Это позволило сократить сроки стационарного лечения в 1,8 раз.

Отдаленные результаты лечения ректоцеле оценивались нами с позиции излеченности заболевания, т.е. нормализации акта дефекации, отсутствия болевого синдрома, сохранения нормального тонуса мышц, отсутствия рецидива заболевания, кровотечений, необходимости оказания ручного пособия при дефекации, нарушений сексуальных ощущений.

Распределение результатов производилось по трехбалльной шкале: I - хорошие, II - удовлетворительные, III - неудовлетворительные. К хорошим относили случаи, когда у больных после операции исчезали клинические признаки заболевания, по поводу которых они оперировались, норма-лизовывапся акт дефекации, отсутствовали чувство неполного опорожнения кишечника, явления диспареунии, кровотечения, болевой синдром, сохранялся нормальный тонус мышц, при папьпаторном исследовании не наблюдалось выпячивания прямой кишки во вла1 алище. К удовлетворительным относили варианты, когда имели место эпизоды непроизвольного от-хождения газов при физической нагрузке, наблюдались проявления диспареунии или имелись какие-нибудь другие незначительные клинические признаки заболеваний. Неудовлетворительными считались случаи, когда отсутствовал эффект лечения, больные не чувствовали пользы от перенесенной операции, продолжали пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами.

Хорошие результаты получены в 57,1% случаев в контрольной группе, в 80,8% случаев во II группе, и в 83.3% случаев - в III сравниваемой группе. Удовлетворительные результаты достигнуты в 28,6% наблюдений в контрольной группе, во II и III сравниваемых группах соответственно в

11,5% и в 16,7% случаев. Рецидив заболевания, по данным клинического и рентгенологического обследования, возник у 4 (14,3%) больных в I группе, у 2 (7,7%) больных во И группе. Данные пациентки были повторно про-оперированны. Им была выполнена пластика влагалища с применением аутотрансплантата и съемных швов. После этого рецидива заболевания мы не выявили ни в одном случае.

У больных, которым была проведена задняя кольпоперинеоррафия и леваторопластика с использованием съемных швов, возникновения лигатурных свищей не отмечено. При этом у 2 (7,1%) больных, которым данный вид операции проводился в классическом варианте возникли рек-товагинапьные свищи в позднем послеоперационном периоде. Все эти пациентки, спустя 3-6 месяцев после образования свищей, были нами про-оперированны с использованием новых технологий. Рецидивов заболевания и повторного возникновения в последующем - не зарегистрировано.

Таким образом, предлагаемый способ проведения задней кольпопе-ринеоррфии с леваторопластикой с применением съемных швов и ауто-дермотрансплантата, позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с разной степенью ректоцеле. Способ обеспечивает надежное сопоставление однородных тканей, не приводит к образованию лигатурных свищей и рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Для оптимизации хирургического лечения больных ректоцеле необходимо четко определить тактические подходы и способы технического выполнения этапов операции, которые должны быть строго индивидуализированы с учетом клинических и объективных проявлений заболевания.

2. Проведение одномоментных вмешательств у больных ректоцеле с сочетанными заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы не увеличивает риска послеоперационных осложнений и позволяет избавить па-

циентку сразу от нескольких, патогенетически связанных между собой болезней.

3. Способ кольпоперинеоррафии и леваторопластики с применением съемных швов и аутодермального лоскута позволяет добиться хороших результатов при лечении больных ректоцеле И-Ш степени. Данный способ обеспечивает надежное сопоставление однородных слоев и тканей, исключает аллергическую реакцию на трансплантат и образование лигатурных свищей; снижает риск нагноения раны, формирование грубого фиброзного рубца и возникновение рецидива заболевания.

4. Применение шовного материала с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») статистически достоверно (р < 0,05) способствует снижению числа послеоперационных осложнений и улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных с ректоцеле.

5. Использование импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1» в послеоперационном периоде приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления, не вызывая местных нарушений в зоне воздействия.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б. Хирургическое лечение ректоцеле с применением съемных швов. // Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. -Т. II. - C.I64-165.

2. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбап A.A. Способ лечения ректоцеле съемными швами. // Вестник Смоленской медицинской академии. - № 2. - Смоленск, 2003. - С.59-62.

3. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б. К вопросу о хирургическом лечении ректоцеле. //Тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С.123-124.

4. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбап A.A. К вопросу о хирургическом лечении ректоцеле. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2003. - №1-2. - С.135-137.

5. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Старков Н.К. Профилактика и лечение послеоперационных гнойных осложнений. //Сборник научных трудов

III Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону, Анапа. - 2005.

6. Косинец Н.Б. Новые подходы в лечении ректоцеле. //Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. научной конференции с международным участием. - Москва, 2005. - С.491-492.

7. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Старков Н.К. Применение квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле. //Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. научной конференции с международным участием. - Москва, 2005. - С. 122-123.

8. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбап A.A. Способ хирургического лечения ректоцеле и разрывов промежности. Патент № 2229852 РФ (8 е.). -Приоритет от 09.09.2002.-0публ. 10.06.2004.-БИ №16.

Косинец Наталья Борисовна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.04.2004 г. Формат 60x84 1/16 Бумага 8уе1оСору. Печать трафаретная. Усл.-печ. л. 1,39. Заказ № 5044. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Просвещение-Юг» с оригинал-макета заказчика, 350059 г. Краснодар, ул Селезнева. 2, тел. / факс: 239-68-31.

РНБ Русский фонд

2005-4 47489

; г?*! л

2529

П :

Актуальность исследования. Заболевания структур тазового дна встречаются довольно часто, и среди них одним из основных является ректоцеле. Ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, которое встречается у 15-43% женщин [6, 155]. Оно. составляет 0,91% среди заболеваний прямой кишки [92,93]. Особенно часто данная патология встречается у рожавших, многорожавших женщин среднего и пожилого возраста [7, 50,51,166, 196].

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа пациенток пожилого и старческого возраста с проляпсом гениталий и сочетающемся с ним ректоцеле и цистоцеле [131, 187,191].

Среди причин, вызывающих данное заболевание, основной является родовая травма промежности и половых путей, которая по данным различных авторов, встречается у 4,2 - 60,0% рожениц [4,75, 97]. В среднем, каждые третьи роды сопровождаются травмой промежности [17,109, 179].

Тем не менее, несмотря на общепризнанную распространенность как ректоцеле, так и других заболеваний, связанных с травматическим повреждением тазового дна, в литературе до сих пор уделяется незначительное внимание изучению указанной патологии [5, 131, 209].

Нарушение акта дефекации, возникающее при данной патологии, ставит сложные психологические проблемы и отражается на моральном и физическом состоянии женщин. Подавляющая часть пациенток с данным недугом нуждается в оперативном лечении, но своевременно к врачам обращаются далеко не все. По анализу А.Ю. Баяхчиянца (1998) и ряда других авторов, причинами столь невысокой обращаемости являются, как правило, неосведомленность о симптомах болезни, скрытное ее течение, недостаточное внимание к собственному здоровью, неверие в излечение, а иногда и финансовые затруднения.

Между заболеваниями половых органов и прямой кишки существует патогенетическая связь, и они взаимно влияют друг на друга. Так, у больных ректоцеле часто встречаются сопутствующие заболевания прямой кишки и мочеполовой сферы, такие, как геморрой, анальная трещина, недостаточность сфинктера заднего прохода, опущение и выпадение стенок влагалища, матки, миома и эндометриоз матки, заболевания яичников, шейки матки, цисто- или уретроцеле, недержание мочи при напряжении и др. [14, 17, 24, 131, 170].

Успехи проктологии и урогинекологии за последние годы позволяют с качественно новых позиций рассматривать взаимосвязь проктологических, гинекологических и урологических заболеваний [88,111,211].

Совершенствование хирургической техники значительно .расширили возможности выполнения комбинированных операций на разных органах. Эти обстоятельства диктуют необходимость одновременного выполнения оперативных вмешательств на прямой кишке и органах мочеполовой сферы.

В настоящее время существуют различные мнения о выборе тактики и показаниях к хирургическому лечению, о выборе способа операции при данной патологии. Сторонники консервативной терапии ректоцеле, основываясь на теории расслаблении мышц малого таза, предлагают ограничиваться физиотерапевтическими мероприятиями и лечебной гимнастикой, которые эффективны лишь при начальных стадиях заболевания [50,51,92,99].

Гинекологи предпочитают трансвагинальную кольпоррафию с леваторопластикой, а у больных с ректоцеле Ш степени, наряду с этими этапами операции, производится и сфинктеропластика [39,40,156,157,176].

Хирурги, в отличие от них, чаще используют чреспромежностный и трансанальный хирургические доступы [84,153,155].

Однако, многочисленные исследования последних лет, свидетельствуют о высокой частоте послеоперационных осложнений при ректоцеле - от 17, 3 до 31, 6%, а рецидивов заболевания - до 5% [1,57,118, 157]. Эти явления не имеют тенденции к снижению.

После проведения хирургического лечения ректоцеле с применением трансвагинального доступа, примерно 1/3 пациенток испытывают болевой синдром, обусловленный Рубцовыми изменениями во влагалище [166,181].

Промежностный доступ позволяет ликвидировать болевой синдром в послеоперационном периоде, но после гофрирования передней стенки прямой кишки и леваторопластики, возможно формирование избытка слизистой, который мешает адекватному опорожнению прямой кишки [166]. Кроме того, по данным А.Г.Ускова (1973), Ю.Д.Торопова, В.Б.Козлова и соавт. (1996), I.T.Khubchandani (1967), S.Sehapayak (1973) образование ректовагинальных и трансанальных свищей после промежностной и трансанальной леваторопластики отмечается в 5,1 - 8% случаев. Классически выполненная леваторопластика и задняя кольпоперинеоррафия не всегда приносят ожидаемые результаты, а рецидивы ректоцеле достигают от 6,7 до 50 % [89].

Немаловажное значение для улучшения результатов лечения имеет так же совершенствование предоперационной подготовки больных с ректоцеле, ведение раннего и позднего послеоперационного периодов [49,59,84,85].

Таким образом, наличие всех вышеперечисленных проблем послужило основанием для разработки новых подходов к хирургической коррекции ректоцеле, направленных на улучшение функции мышц тазового дна и анального сфинктера, снижению числа послеоперационных осложнений и рецидивов, ускорение социально- трудовой и бытовой реабилитации больных.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с ректоцеле посредством совершенствования хирургических технологий, обеспечивающих надежное восстановление ректовагинальной перегородки и структур промежности, направленное на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. разработать новые тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле;

2. доказать целесообразность проведения сочетанных оперативных вмешательств у больных с ректоцеле с наличием сопутствующих: заболеваний аноректальной и урогенитальной зон;

3. доказать , эффективность применения съемных мышечно-фасциальных швов при проведении леваторопластики, в том числе с использованием аутодермального лоскута;

4. усовершенствовать способы профилактики нагноения * операционной^ раны и доказать эффективность применения шовных материалов антимикробной направленности («Никант», «Капромед») в хирургии промежности;

5. доказать эффективность применения квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Новизна результатов исследования

1) Доказана эффективность и целесообразность проведения сочетанных операций у больных с ректоцеле, имеющих сочетанную патологию аноректальной и урогенитальной зон.

2) Впервые внедрен способ применения съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов при проведении леваторопластики патент № 2103923), в том числе и с использованием аутодермального лоскута (патент № 2229852), проведена сравнительная характеристика.

3) Впервые доказана эффективность применения- нитей с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») для профилактики развития нагноения операционной раны промежности.

4) Впервые использована квантовая терапия в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Ректоцеле является распространенным заболеванием. Количество женщин, нуждающихся в оперативном лечении данной патологии, значительно превышает истинное число вмешательств.

2) Проблема лечения больных с ректоцеле до настоящего времени окончательно не изучена. Отмечается высокая частота послеоперационных осложнений (до 30%), а рецидив заболевания составляет до 5%.

3) При сочетанной патологии целесообразно проведение одномоментных операций на органах аноректальной и урогенитальной зон.

4) - Кольпоперинеоррафия и леваторопластика с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута сокращает процент развития рецидивов заболевания, исключает образование лигатурных свищей и нагноения раны, что позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с ректоцеле II- III степени.

5) Применение шовного материала с антимикробной направленностью и квантовой терапии в комплексном лечении больных после пластических операций по поводу ректоцеле, ведет к достоверному снижению количества послеоперационных осложнений.

Теоретическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило углубить имеющиеся представления о причинах послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, а также о противовоспалительной активности хирургического шовного материала с антимикробной направленностью и чрескожного импульсного ультрафиолетового излучения в условиях повышенного риска бактериального обсеменения (выполнение пластических операций в области промежности).

Практическая значимость исследования

1. Разработанные новые подходы в хирургическом лечении ректоцеле и ведении в послеоперационном периоде больных после пластических операций позволили снизить процент рецидивов заболевания.

2. Выработана тактика и способы практического выполнения оперативных пособий при различных вариантах патологических сочетаний при ректоцеле.

3. Применение съемных мышечно-апоневротических швов в пластике тазового дна исключило образование лигатурных свищей и нагноение раны, что существенно сократило пребывание больных в стационаре и на больничном листе.

4. Полученные результаты позволили разработать рекомендации по улучшению диагностики и качества комплексного лечения больных с ректоцеле. Усовершенствованная методика послеоперационного ведения больных, позволила сократить сроки их стационарного лечения.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. Предложенные методы хирургического лечения ректоцеле и сопутствующих заболеваний аноректальной зоны, мочеполовой сферы внедрены в Краевой клинической больнице им. проф. С.В. Очаповского и в Краевой клинической больнице Главного управления внутренних дел Краснодарского края (см. приложения 3.1-3.6).

Отдельные положения диссертации включены в лекции для врачей колопроктологов и гинекологов на курсах повышения квалификации.

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); на 1-ом съезде колопроктологов России (г.Самара, 2003); на Всероссийской конференции хирургов (г.Смоленск, 2003); на конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Москва, 2004); на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанской государственной медицинской академии от 28.02.2005г., на Региональном симпозиуме «Избранные вопросы современной проктологии» (г.Анапа, 12.03.2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 1 патент РФ на изобретение (смотри приложение 1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю-доктору медицинских наук профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследования^ и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии Кубанской государственной медицинской академии, а также коллег из Краевой клинической больницы имени профессора С.В.Очаповского, Краевой клинической больницы Главного управления внутренних дел Краснодарского края за помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

выводы

1. Для оптимизации хирургического лечения больных ректоцеле необходимо четко определить тактические подходы и способы технического выполнения этапов операции, которые должны быть строго индивидуализированы с учетом клинических и объективных проявлений заболевания.

2. Проведение одномоментных вмешательств, у больных ректоцеле с сочетанными заболеваниями прямой кишки и- мочеполовой сферы не увеличивает риска послеоперационных осложнений и позволяет избавить пациентку сразу от нескольких, патогенетически связанных между собой заболеваний.

3. Способ кольпоперинеоррафии и леваторопластики с применением съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута позволяет добиться хороших результатов при лечении больных ректоцеле II-III степени. Данный способ обеспечивает надежное сопоставление однородных слоев и тканей, исключает аллергическую реакцию на трансплантат и образование лигатурных свищей; снижает риск нагноения раны, формирование грубого фиброзного рубца и возникновение рецидива заболевания.

4. Применение шовного материала с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») статистически достоверно (р < 0,05) способствует снижению числа послеоперационных осложнений и улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных с ректоцеле.

5. Использование импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1» в послеоперационном периоде приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления, не вызывая местных нарушений в зоне воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений, многообразие способов оперативного лечения ректоцеле определили актуальность разработки новых хирургических технологий лечения больных с данным видом заболевания. Для этого были разработаны способы и технологические приемы хирургической профилактики осложнений, разработаны новые тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле, оценены новые подходы предоперационной подготовки больных, их ведения в период после операции. Усовершенствованы способы местной профилактики нагноения операционной раны.

Сравнивались ближайшие и отдаленные результаты различных способов хирургического лечения, количество и характер осложнений. Был проведен анализ эффективности сочетанных оперативных вмешательств при ректоцеле, использования шовного материала с антимикробной направленностью, применения квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

При изучении вопроса о распространенности ректоцеле выявлено, что это заболевание встречается достаточно часто, в 59,5% случаях. Примерно в одинаковом процентном соотношении это заболевание встречается у женщин предменопаузального и паузального периодов. Средний возраст женщин этой категории составляет 47±1,4 года. Достаточно высокий процент ректоцеле отмечен у женщин репродуктивного возраста. Средний возраст равен 41±0,8 года.

Работа построена на материале до- и послеоперационного обследования 103 больных с разной степенью ректоцеле и их хирургического лечения с использованием различных оперативных технологий. Все эти женщины были нами распределены по группам. В первую, контрольную группу, вошли те женщины, которым кольпоперинеоррафия и леваторопластика выполнялись в классическом варианте. Эту группу составляли 52 человека. Вторую группу сравнения составили 34 человека, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов, но без применения аутотрансплантата. Третья группа обследуемых женщин, 17 человек, это те, которым проводилась данная операция с использованием аутодермотрансплантата и съемных швов. Все сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и по степени выраженности ректоцеле. Оперативное лечение проводилось женщинам со II и III степенями ректоцеле. Так, из 103 оперированных больных ректоцеле II степени выявлено у 68 (66,0%), а III степени - у 35 (34%).

Анамнез по поводу ректоцеле во всех сравниваемых группах от 2 до 5 лет имел место у 42 человек (40,8%), более 5 лет - у 61 человека (59,2%). Средняя длительность заболевания составила 8,6±2,3 лет.

Ведущей причиной заболевания у обследованных больных являлись травматичные роды. Из 103 женщин рожали 98 (95,2%). Из числа рожавших женщин травматичные роды были у 92 (93,9%). У 9 (8,7%) женщин в анамнезе отмечены одни роды, у 94 (91,3%) - двое и более.

Второй по частоте причиной ректоцеле, отмеченной у 53 (51,5%) больных, были перенесенные операции на прямой кишке и промежности. Анализ причин ректоцеле показывает, что 32 (34,8%) больных с травматичными родами в анамнезе позднее перенесли различные оперативные вмешательства на прямой кишке или промежности. Несмотря на благоприятные исходы оперативных вмешательств, эти больные отмечали сохранение или даже нарастание дискомфорта при дефекации. Довольно часто симптомы ректоцеле, в случае его сочетания с каким-либо аноректальным заболеванием, проявляются нечетко и выступают на первый план лишь после излечения последнего.

Наиболее характерной жалобой при наличие ректоцеле являлось затруднение при дефекации, которое испытывали 86 (83,5%) пациенток. Чувство неполного опорожнения при дефекации отмечали 72 (69,9%) больных. К ручному вспоможению при дефекации прибегали 58 (56,3%) обследованных женщин.

У всех обследованных больных были выявлены сопутствующие заболевания аноректальной области, промежности и (или) мочеполовой сферы. Из урогенитальных заболеваний, чаще других ректоцеле сочеталось с опущением стенок влагалища различной степени - у 92 (89,3%) всех исследуемых больных, с миомой матки - у 78 (75,7%), с^ заболеваниями шейки матки - у 23 (22,3%) пациенток, рубцовой деформацией промежности - 28 (27,2%). Цистоцеле было выявлено у 56 (54,4%) больных, недержание мочи при напряжении - в 46 (44,7%) случаях. Из аноректальных заболеваний ректоцеле часто сочеталось с геморроем - 79 (76,7% от общего числа пациенток), недостаточностью*1 анального сфинктера прямой кишки - 67 (65,1%) женщин, анальной трещиной различных локализаций - 23 (22,3%).

В предоперационном периоде всем 103 больным проводилось традиционное клиническое обследование.

При электромиографическом исследовании у 62 (60.2%) больных с недостаточность сфинктера определялись дефекты мышц запирательного аппарата прямой кишки, но не более Ул окружности сфинктера. Показатели сфинктерометрических исследований у больных с ректоцеле без нарушения функции удержания кишечного содержимого оказались на уровне нижней границы нормы.

При проведении трансанальной ультрасонографии с применением цветового доплеровского картирования выявлено, что у больных с ректоцеле толщина ректовагинальной перегородки больше, нежели у женщин, не имеющих выпячивание прямой кишки во влагалище.

Рентгенологический метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние прямой кишки. Это исследование проведилось всем больным. Положительный результат при рентгенологическом исследовании в 99% случаев совпадал с заключительным клиническим диагнозом.

При эндоскопическом исследовании у всех больных отмечены признаки травматизации проксимальных отделов прямой кишки в виде отечности, гиперемии, подслизистых кровоизлияний и микротрещин.

Таким образом, комплексное обследование больных, как показал анализ дооперационного обследования, дает наиболее полную информацию о характере анатомических и функциональных нарушений в нижних отделах желудочно-кишечного тракта при ректоцеле, позволяет определить степень развития заболевания и, определиться с выбором лечебной тактики, техники и объемом оперативного вмешательства.

Причиной поиска оптимального способа коррекции ректоцеле послужило изучение отдаленных результатов лечения 28 больных из 52 человек рассматриваемой контрольной группы, оперированных по поводу данного заболевания с 1999 по 2004 гг. Всем этим больным была произведена задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте. При этом у 4 (14,3%) развился рецидив заболевания, у 6 (11,5%) человек из 52, были нагноения послеоперационной раны, у 2 (7,1%) образовались ректовагинальные свищи. Подобные результаты привели нас к необходимости совершенствования методики операции при ректоцеле.

С целью профилактики гнойных осложнений при проведении оперативного лечения ректоцеле применялись синтетические антимикробные шовные материалы «Капромед» и «Никант».

Эффективность применения этих нитей оценивалась на основании осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, наличия рецидивов заболевания в позднем послеоперационном периоде, по результатам наблюдений за течением раневого процесса (местные клинические признаки воспаления).

Сравнительный анализ проводился по результатам оперативного лечения 26 больных контрольной группы, т.е. тем больным, которым производилось восстановление тканей традиционным шовным материалом и 22 больных (II сравниваемая группа), у которых с этой целью использовались синтетические нити с антимикробной направленностью. Обе группы были сопоставимы по возрасту и степени выраженности ректоцеле.

По результатам наблюдений за течением раневого процесса было установлено, что в послеоперационном периоде у больных II рассматриваемой группы почти полностью отсутствовали местные клинические признаки воспаления. Гнойных осложнений в этой группе не отмечено. У всех больных этой группы заживление раны было первичным натяжением.

В результате проведенного исследования отмечено высокое местное антимикробное действие нитей «Капромед» и «Никант», способствующее снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения ректоцеле.

Наряду с другими методами комплексного лечения ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле в послеоперационном периоде использовалось применение импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1». Данный метод лечения применялся с первых суток послеоперационного периода. В основу наблюдений положены результаты лечения 74 больных, которым была произведена пластика промежности по поводу ректоцеле за период с 2001 года по июнь 2004 года. С целью исследования больные были разделены на две группы. Первая группа - 35 человек, это те пациентки, которым активно проводилось лечение с использованием квантовой терапии. Контрольную группу составили 39 человек, которым не применялось импульсное ультрафиолетовое облучение. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и степени выраженности ректоцеле.

Эффективность лечения и реабилитация больных после проведенных пластических операций по поводу ректоцеле в рассматриваемых группах оценивалась по совокупности клинических признаков. Изучалась фазность течения раневого процесса, приживляемость аутотрансплантата, сроки заживления раны, отдаленные результаты.

Средняя продолжительность пребывания на койке после операции' впервой группе составила 11,4 дня, во второй рассматриваемой группе -13,5 дней.

Таким образом, воздействие неинвазивного импульсного ультрафиолетового излучения на послеоперационную рану промежности, после пластических операций по поводу ректоцеле за счет противовоспалительного, антимикробного и иммунокоррегирующего действия, приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления ран, следовательно, укорачиваются сроки лечения и пребывания больных на стационарной койке.

Выбор способа лечения больных ректоцеле основывался на результатах анализа клинических проявлений заболевания и данных специальных методов исследования. При ректоцеле первой степени ограничивались назначением консервативного лечения, включающего диету, физиотерапевтическое лечение, заместительную гормонотерапию и комплекс упражнений лечебной физкультуры. От проведения оперативного лечения воздерживались и у пациенток с ректоцеле П-Ш степени, которые намерены рожать в будущем, или у больных с выраженной степенью ректоцеле и сопутствующими заболеваниями в декомпенсированной форме.

Задняя кольпоперинеоррафия и леваторопластика, направленные на ликвидацию деформации передней стенки прямой кишки и восстановление мышечной основы ректовагинальной перегородки, выполнялась в основном у больных со II степенью ректоцеле без нарушения функции удержания кишечного содержимого. В тех случаях, когда имелась недостаточность анального сфинктера, проводилась сфинктеролеваторопластика. После проведения анализа результатов лечения больных ректоцеле, которым проводилась кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте и, получив при этом достаточно большой процент неудовлетворительных результатов (в 21,4% случаев развиваются ранние и поздние послеоперациооные осложнения), сотрудники нашей кафедры попытались найти наиболее оптимальный способ коррекции ректоцеле.

Способ кольпоперинеоррафии с применением только съемных швов был апробирован на 34 больных в возрасте от 28 до 65 лет. Ректоцеле II степени отмечалось у 20 женщин, у 14 больных было диагностировано ректоцеле III степени. Пластика влагалища с применением аутодермального лоскута и съемных швов была произведена 17 пациенткам. Средний возраст женщин в этой группе составил 41±0,5 лет. Со II степенью выраженности ректоцеле было 23 человек (67,7%%), с III степенью - 11 больных (32,3%).

Необходимо отметить, что чаще аутодермальный трансплантат и съемные швы применялись нами в случае наличия ректоцеле II-III степени в сочетании с опущением (выпадением) стенок влагалища, со старыми разрывами промежности, недостаточностью анального сфинктера, синдромом опущения промежности или у пациенток, у которых возник рецидив заболевания после ранее проведенной коррекции данного заболевания. У пациенток со II степенью ректоцеле, без явных клинических проявлений ректоцеле, ограничивались задней кольпоперинеоррафией с леваторопластикой с применением только съемных швов. Если у женщин возникал лигатурный свищ, присутствовали все клинические и объективные признаки выпячивания прямой кишки во влагалище, обязательно использовался и аутотрансплантат, и съемные мышечно- фасциальные дренирующие ,швы .

При сочетании ректоцеле с другими хирургическими заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы, одновременно проводились сочетанные операции. Такой подход позволял избавить больных сразу от нескольких заболеваний, патогенетически связанных друг с другом.

В результате проведенных пластических операций у всех больных было ликвидировано выпячивание передней стенки прямой кишки и восстановлены анатомические взаимоотношения мышц тазового дна.

При оценке результатов лечения немаловажное значение имеет количество и характер имеющихся послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде в общей сложности осложнения наблюдались у 32 (31,1%) оперированных женщин из всех рассматриваемых групп. Из них в контрольной группе отмечены у 22 (42,4%) человек, во II группе - у 7(20,6%) пациенток и у 3 (17,7%) больных в III сравниваемой группе.

Полноценная трудовая и социальная реабилитация в основных группах наступала значительно быстрее, в среднем через 27,7± 5,3 дня, а в контрольной группе соответственно через 42,1±7,6 дня (р <0,05).

При сравнении средних сроков стационарного лечения больных в зависимости от вида оперативного вмешательства, установлено, что стационарное лечение в контрольной группе составило в среднем 18,5 ±1,4 дня, а;'при применении разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий-11,3± 1,1 дня.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 28 (53,9%) пациенток из 52 человек, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте, у 26 (76,5%) из 34 человек, которым проводилась пластика с использованием съемных швов, но без применения аутодермального трансплантата и у 12 (70,6%) пациенток из 17, которым проводился данный вид оперативного лечения с использование аутодермотрансплантата и съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов. Сроки наблюдения составили' от 6 месяцев до 3-х лет. Средний срок наблюдения составил в среднем 12±2,5 месяцев. , , .

В целом результаты лечения оценивались нами по трехбалльной шкале: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим мы относили случаи, когда у людей после операции исчезали клинические признаки- заболевания, нормализовывался акт дефекации, отсутствовали признаки диспареунии, кровотечения, не было болевого синдрома, сохранялся нормальный: тонус мышц, при пальпаторном исследовании не наблюдалось выпячивания прямой кишки во влагалище: Кроме этого, данные электромиографии, УЗ-исследования и проктографии, проведенные в позднем послеоперационном периоде были в пределах нормы.

К удовлетворительным мы относили варианты, когда сохранялись эпизодические затруднения при дефекации, корригирующиеся: с помощью диеты и легких послабляющих средств, если имели место эпизоды непроизвольного отхождения газов при физической нагрузке, наблюдались явления диспареунии и т.д. При контрольной электромиографйи выявлялось снижение тонуса мышц тазового дна, при проведении УЗИ -незначительное расхождение леваторов, по данным рентгенологического исследования отмечалось увеличение аноректального угла, а степень аноректальной границы превышала 20 мм.

Неудовлетворительными считались случаи, когда больные продолжали пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами, т.е., когда больные не чувствовали пользы от перенесенной операции, когда возникал рецидив заболевания или образовывались ректовагинальные свищи.

В итоге хорошие результаты получены у 16 (57,1%) пациенток в контрольной группе, у 21 (80,8%) человек во II группе , и у 10 (83,3%) больных - в III сравниваемой группе. Удовлетворительные результаты достигнуты в 28,6% случаях наблюдения в контрольной группе, во II и III сравниваемых группы соответственное 11,5% и в 16,7% случаях. Рецидив заболевания, по данным клинического и рентгенологического обследования, возник у 4 (14,3%) больных в первой группе, и у 2 (7,7%) пациенток во П рассматриваемой группе. Кроме этого, эта категория больных продолжала пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами. Данные пациентки были повторно прооперированны с применением аутодермотрансплантанта и съемных швов, после чего рецидива заболевания, как и неудовлетворительных результатов лечения у этой категории больных не наблюдалось. В III сравниваемой нами группе неудовлетворительных результатов лечения не было.

У больных, которым была проведена задняя кольпоперинеоррафия и леваторопластика с использованием съемных швов, возникновение лигатурных свищей не отмечено. При этом у 2 (7,1%) больных, которым данный вид операции проводился в классическом варианте возникли ректовагинальные свищи в позднем послеоперационном периоде. Все эти пациентки, спустя 3-6 месяцев после образования свищей, были нами прооперированны с использованием новых технологий. Рецидивов заболевания в последующем не зарегистрировано.

Практически во всех случаях ректоцеле сочеталось с другими хирургическими заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы. В данной ситуации результаты лечения оценивались только с позиций излеченности всех имеющихся у больной патологий, по поводу которых они подвергались оперативному лечению.

Таким образом; предлагаемый способ проведения, задней кольпоперинеоррафии с леваторопластикой с использованием съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов и аутодермотрансплантата, позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с разной степенью ректоцеле. Способ обеспечивает надежное сопоставление однородных тканей, не приводит к образованию лигатурных свищей и рецидивов заболевания. Кроме того, для снижения частоты послеоперационных осложнений необходимо проводить комплекс мероприятий интраоперационной защиты, местной профилактики. Использование нитей антимикробной направленности («Никант», «Капрмед»), воздействие неинвазивного импульсного ультрафиолетового излучения на послеоперационную рану промежности после пластических операций по поводу ректоцеле, стимулируют репаративные процессы и способствуют ускорению сроков заживления ран, следовательно, укорачиваются сроки лечения и прибывания больных на стационарной койке.