Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Новые подходы к оптимизации работы популяционно-больничного канцер-регистра

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ни. Н.Н.БЛОХИНА

На правах рукописи УДК 616-006:313.13

УШАКОВА Татьяна Игоревна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ ПОПУЛЯЦИОННО-БОЛЬНИЧНОГО КАНЦЕР-РЕГИСТРА

14.00.14 - онкология

Ав гореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата бнологнчехих наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Центральной клинической больнице и Главном научно-исследовательском вычислительном центре Правительственного медицинского центра РФ.

Научные руководители: .

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических цаук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.В.Поддубная Доктор биологических наук Л.Е.Комарова

• Ведущая организация- Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена ¿13 РФ

Защита состоится « »..... 1994 г. на заседании

Специализированного совета Д.001.17.01 по защите диссертаций на степень доктора наук при Онкологическом научном центре РАМН (115478, Москва, К ширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « »..... 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкин

Л.Е.Денисов Е.М.Аксель

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основной информационной и технической базой для планирования и оценки лечебно-■ профилактических и организационных мероприятий,

предусматриваемых противораковыми программами. является официальная статистика злокачественных новообразований. Для обеспечения ее достоверности необходимо использовать единые классификации, системы кодирования и общие методические подходы к статистической обработке информации (В.В.Двойрин, 1975, О.М Jensen and H.H.Storm, 1991).

Общепринято использовать термин "канцер-регистр" для обозначения системы сбора и анализа информации об онкологических больных из одной и той же группы населения. Больничные регистры включают более детальную информацию о каждом больном и позволяют анализировать данные лечения и выживаемости. В некоторых случаях они могут являться базой для регистрации и анализа клинических испытаний. Популяционные канцер-регистры организуются на региональной, национальной или интернациональной (International Agency for Research on Cancer, Lyon) базе данных..В сочетании с больничными регистрами их функции и возможности значительно расширяются. Однако, на сегодняшний день опыт работы смешанных популяционно-больничных регистров достаточно ограничен. На национальном уровне такие регистры организованы в Дании (Hans Н. Storm, 1991), в Великобритании (R.G.Skeet, 1991), в Канаде (E.A.Clarke et al., 1991) и на Филиппинах (A.V.Laudico and D.Esteban, 1991). Подобные регистры обеспечиваю» относительно дешевый метод планирования и оценки деятельности онкологической службы наряду с обеспечением выбора направления и приоритетов при изучении профилактики рака (Olweny, 1985).

Медицинское обслужиьапие в Правительственном медицинском центре (ПМЦ) РФ в основном направлено на профилактические скришшговые мероприятия, однако, решить эту проблему реально лишь при наличии данных не только о. стационарных больных, по и об обследуемой группе населения в целом. Такие возможности открывает Канцер-регистр ПМЦ, который по своей сути является популяционно-больничн ым.

За последния десятилетия накоплен богатый опыт проведения исследований по изучению онкологической заболеваемости и смертности на базе информации канцер-регистр( >.. Совершенствование методических подходов относится к последним трем десятилетиям и связано, в первую очередь, с. деятельностью отчествепных ученых

П.А-.Кувшинникова, А.М.Меркова и Н.Н.Петрова, В.В.Двойрина, Е.М.Аксель, Г. Ф. Церковного, А.В.Чаклина и зарубежных исследователей Clemmesen, R.Doll, R.F.Mould, С.S.Muir, D.M.Parkin, O.M.Jensen, R.G.Skeet, P.Boyle.

Многие годы регистры представ/шли собой ручную картотеку, работа с которой становилась особенно трудоемкой при анализе информации. С привлечением ЭВМ к автоматизации работы службы онкологической статистики значительно расширились возможности обработки данных при минимально затраченном времени. Наиболее продуктивный путь привлечения к работе ЭВМ - это использование автоматизированных систем, включенных в повседневную деятельность подразделения онкологической статистики, для решения г 1министрагиш(ых, рутинных, и научных задач.

Использование ЭВМ для сбора, хранения, анализа и обмена информацией канцер-регистров широко распространено. По последним литературным данным (M.P.Coleman, C.A.Bieber, 1991 и Menck, 1986) в 61 канцер-регистрах различных объемов и в различных странах мира использовались 20 различных типов ЭВМ, 12 типов Систем Управления Базами Данных, 30 различных языков программирования и статистических пакетов. Только в 24 регистрах использовались персональные ЭВМ, и лишь в 5 из них работа полностью переведена на компьютер. На территории бывшего СССР с 1985 г. была внедрена автоматизированная система обработки информации (АСОИ) по 10 территориям 7 союзных республик (А.Е.Океанов, 1991). Автоматизированные системы канцер-регистра создавались в Латвии (В.М.Брамберга, 1991) и Эстонии (М.Раху,1989). Однако, все эти системы направлены на решение задач либо популяционных, либо больничных регистров рака.

Таким образом, необходимость автоматизации работы отделения Канцер-регистр , с одной стороны, и отсутствие готовых программных продуктов, позволяющих решать возникающие в условиях ПМЦ РФ и аналогичных структур задачи, с другой, определили цель создания собственной автоматизированной информационно-статистической системы (АИСС) "Канцер-регистр".

Цель исследования. Целью настоящего исследования является создание автоматизированной информационно-статистической системы для оптимизации работы популяционно-больничного канцер-регистра.

'Задачи исследования. 1. Сформировать формализованную историю болезни онкологического больного с учетом реально доступной и практически имеющейся в ПМЦ РФ информации.

2. Разработать на ПЭВМ автоматизированную систему для получения обобщенных показателей онкологической статистики на базе минимального набора исходных признаков.

3. Обеспечить наравне с получением показателей заболеваемости, смертности, выживаемости и состояния онкологической помощи возможность проведения углубленного автоматизированного анализа информации с учетом особенностей организации медицинского обслуживания в ПМЦ РФ.

4. Стандартизовать в системе входную и выходную информацию для обеспечения возможности ее сопоставления с международными данными.

5. Определить оптимальный набор выходных форм для всестороннего анализа имеющейся информации.

6. Проиллюстрировать возможности АИСС "Канцер-регистр" на реальных данных канцер-регистра ПМЦ РФ за 1983-1993 г.г. но раку желудка.

Научная новпзпа. Разработана структура автоматизированной системы для всестороннего анализа информации популяционно-больничного канцер-регистра. Изучены, обощены, систематезированы в полном объеме методики традиционного и углубленного статистического анализа, рекомендованных ОНЦ РАМН, ВОЗ, 1А1?С. Выработаны оптимальные подходы к расчету популяционной выживаемости по многим критериям, характеризующих больных злокачественными {новообразованиями, одногодичной летальности в зависимости от причин смерти и стадии заболевания, показатели заболеваемости . в зависимости от стадии й возраста, а также проведения вероятностного анализа первично-множественной формы рака.

Практическая_значимость_исследования. Создана

автоматизированная информационно-статистическая система на базе ПЭВМ для решения задач популяционно-болышчного канцер-регистра. В полном объме проиллюстрированы методики расчета показателей заболеваемости, смертности, выживаемости и показателей качества онколологической помощи на реальных данных ПМЦ РФ по раку желудка за 1983-1993 г.г. Разработанная система учета онкологических больных и проведение автоматизированного анализа информации может быть использована широким кругом лечебных учреждений для всесторонней оценки эффективности противораковых программ.

Апробапня работы. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции Центральной клиг-теской' больницы Правительственного

Медицинского Центра РФ и Главного научно-исследовательского вычислительного центра ПМЦ РФ (июль, 1994);, на конференции хирургической службы Центральной клинической больницы ПМЦ РФ (сентябрь, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе получено авторское свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Автоматизированная информационно-статистическая система "Канцер-регистр" является необходимым звеном для оптимизации работа отделения онкологической статистики.

2. При использовании оптимальной системы автоматизированного ) !ета онкологических больных представляется возможным проведение всестороннего углубленного анализа показателей заболеваемости, смертности, выживаемости, качества онкологической помощи.

3. Стандартизация входной и выходной информации в системе обеспечивает сопоставимость результатов ее автоматизированной обработки с международными данными.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из сведения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 166 отечественных и 130 зарубежных источника литературы, и приложения.

Работа наложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками и схемами, в приложении представлено 6 типовых выходных форм, получаемых из базы данных.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Правительственного Медицинского Центра РФ и является самостоятельным исследованием, выполненным в плановом порядке, номер Государственной регистрации 01.89.0067857.

Материал и методы исследования.

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями в России и во всех развитых странах заставляет разрабатывать и проводить эффективные мероприятия для выявления и лечения опухолевых и хронических заболеваний, раннего выявления злокачественных опухолей.

Изучение вопроса своевременной диагностики злокачественных новообразований в условиях проведения диспансеризации и активного наблюдения лиц, входящих в группу повышенного онкологического риска, показало настоятельную необходимость разработки специальных целевых программ скрининга обслуживаемого

контингента (Л.Е.Денисов, В.Д.Володин, С.В.Одинцов, 1982; Л.Е.Денисов, В.Д.Володин 1988).

В результате разработана и постепенно, начиная с 1983 года, была внедрена в -фактику программа ранней диагностики злокачественных новообразований и активного на' тюдения лиц, имеющих факторы онкологического р"ска по основным локализациям. Диспансерному обследованию подлежит весь контингент, обслуживаемый 6 • поликлиниками ПМЦ. Оно может также проводиться в условиях стационара, если сроки госпитализат"<и и проведения обследования совпадают.

Особенностью возрастной структуры обслуживаемого в ПМЦ контингента является наличие в основном взрослого населения (98% лиц старше 18 лет). Необходимо отметить, что около 15% составляет группа старше .70 лет. Индекс отношения мужчин к женщинам в контингенте равен 80:100. Начиная с 1991 года прозошли Значительные изменения в численности и структуре контингента за счет "омоложения" контингента.

• В ПМЦ РФ. существует реальная возможность выполнения ряда конкретных задач по оценке эффективности медицинской и онкологической службы. Для этого создано и функционирует уже 15 лет отделение Канцер-регистр, разработана централизованная система сбора, хранения и обработки информации о всех случаях злокачественных новообразованиях, встречающихся в наблюдаемой популяции, с их последующим динамическим наблюдением, Свою работу служба канцер-регистр координирует с онкологическими отделениями стационара, онкокабинетами поликлиник, патологоанатомическим отделением и другими службами ПМЦ. Данные тщательно выверяются по каждому случаю заболевания, полностью исключаются случаи недоучета больных, а также случаи дублирования информации.

Канцер-регистр основан на принципах строгого персонального учета всех онкологических больных и последующего наблюдения за состоянием их здоровья с ежегодным отражением результатов обследования или проведенного специального лечения.

. Информационная основа регистра разработана в соответствии с "Руководством ВОЗ по стандартизации больничных регистров рака" (1980), что обеспечивает сравнимое ь .данных регистра как на национальном, так и на международном уровне. Первичным документом, данные которого непосредственно используются при анализе заболеваемости, качества ранней диагностики, лечения, выживаемости и смертности, является "арта онкологического больного, специально разработанная для регистра и впоследствии

переработанная для введения в автоматизированную базу данных на ПЭВМ .

Для оптимизации работы службы Канцер-регкстр возникла необходимость в разработке автоматизированной информационно-статистической системы (АИСС) "Канцер-регистр", предназначенной для использования в отделении онкологической статистики на базе многопрофильного стационара либо поликлиники.

__" _ . _____Схема!.

Основные этапы и принципы работы кавцер-регисгтра. СБОР ДАННЫХ

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

• выписные эпикриза стационара

• поликлинические истории болезни

• . протоколы патологоанатомического вскрытия •

• данные отделений медицинской статистики

МЕТОДЫ СБОРА ИНФОРМАЦИИ:

• использование автоматизированной системы "СТАЦИОНАР"

• использование АСУ "ПОЛИКЛИНИКА"

• сбор данных производится вручную

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТОВЕРНОСТИ И НАДЕЖНОСТИ :

• исключение возможности дублирования информации » полнота информации

• точная верификация диагнозов

• четкая регистрация факта н момента выбытия больного из-под динамического наблюдения.

ХРАНЕВИЕ ПЕРРИЧНРЙ ИНФОРМАЦИИ СПОСОБЫ ХРАНЕНИЯ:

• ручная картотека

• база данных "КАНЦ£Р-РЕГИСТР"

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

• надежность

• конфиденциальность

• возможность оперативного поиска по различным критериям

• возможность оперативной корректировки и дополнения данных

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

• выбор адекватных поставленной задаче статистических методик

• расчет статистических показателей и их ошибок

• определение статистической значимости результатов ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

• списки больных, сформированные по любому заданному критерию

• табличные формы

• графическое представление информации и результатов обработки._

Для использования АИСС в минимальной конфигурации

необходимо иметь персональный компьютер, совместимый с IBM XT или IBM.AT, имеющий оперативную память 640 Кбайт и жесткий (винчестерский) диск 20 Мбайт. Компьютер должен иметь

операционную систему MS-DOS версии 3.0 или более позднюю и должен быть укомплектован принтером, совместимым с серией FX фирмы EPSON.

АИСС "Канцер-регистр" реализована в среде Системы Управления Базой Данных (СУБД) "DATA-FLEX " версии 2.2.

Анализ данных регистра проведен при помощи, современных методов медицинской и демографической статистики. В работе использовались также методические рекомендации и справочные материалы, разработанные отделением онкологической статистики ОНЦ РАМН. Обработка данных проводилась средствами АИСС, пакета Microsoft EXCEL и статистического пакета программ CSS.

Содержание работы.

АИСС "Канцер-регистр" предназначена для использования в отделении онкологической статистики на базе многопрофильного стационара либо поликлиники. Система включает в себя больничный и популяционный онкологические регистры.

Рис.2

СХЕМА ФОРМАЛИЗОВАННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Под больничным регистром мы подразумеваем формализованную историю болезни онкологического больного от момента установления

диагноза злокачественной опухоли с учетом постоянного контроля ее течения и результатов лечения (Рис.2). Он содержит общую информацию о больном, характеристику заболевания, данные лечения и контроля состояния. Отде; ной возможностью больничного регистра является анализ ранней диагностики злокачественных новообразований, что позволяет косвенно оценивать эффективность и качество диспансеризации.

Больничный регистр в сочетании с данными о ежегодном половозрастном составе изучаемой популяции, а также с учетом стандарта распределения населения составляет популяциокный регистр (Рис.3). Популяционный регистр позволяет анализировать заболеваемость, смертность, выживаемость, распространенность опухолей. по стадиям для определенной замкнутой популяции. Условием точности популяционных данных является полная ежегодная регистрация всех онкологических заболеваний в данной системе.

Рис.3

Структура входной информации системы "КАНЦЕР-РЕГИСТР"

Основным документом, включающим полную информацию об онкологическом больном, является учетная форма канцер-регистра, содержащая 3 экранных формы для ввода данных (Рис.4). Собранные в порядке текущей регистрации и введенные в ЭВМ данные об онкологических больных дополняются в процессе динамического контроля необходимыми сведениями в пределах разработанной программы. Четыре нижних строки на каждой странице экранной формы высвечивают подсказку для облегчения ввода данных, содержащую информацию о шифруемых показателях. При этом содержимое коротких шифраторов (до Ы значений) высвечивается полностью. Что касается более объемных шифраторов, таких как

МКБ, шифры гистологических диагнозов* шифры операций и др., то в качестве подсказки и нижней части экрана высвечиваются "отправные" шифры, используй которые можно легко и быстро вызвать соответствующий перечень.

Рис.4

УЧЕТНАЯ ФОРМА "КАНЦЕР-РЕГИСТРА" Регистрационный N ESS N и/б ЕЕЗ N поликлиники

N учао-tx» С223

Фамилия Имя

ГоД рождения

ДаП взятия иа учет Дата снятия с учета

Отчество

Пол GZ3 Контингент u^I'.'.LJ Число зарегистрированных опухолей Е2Я

Да*а смерти ГГ7Г1 Возраст иа момент смерти N протокола вскрытия СЗ Мгсто смерти

Результат »скрытия .,.-

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Порядковый Номер опухоли ПЗ

После^М!**лЬМостъ возникновения г- ^-туу'-УиТ"^

ДаТа усТгИюмеНнл диагноза Волраст £3

Окончательный Лиан«оз ^гЧ^п-'-чт^т^Нг?

Сторона +1иражРИА>1 Клиническая труппа Е2Э

Форма р»н.тя *"и-"'--V,-'-'-1 Стадия заболевания -".¡а

Сяс1*йа ТКМР • [ ■ 3 Гнел »логический д-з

Прмчимь» запущенности

□ Q Дата появления рецидива СЗ CSS3 КЗ

Диагноз поликлиники СД ПрК"ина расхождения д-эои Место усганоьленил д-за CS3 Обстоят. выявления

ИеГаДЫ тюл+пгржкння Д-зА О Q О О Пртнна смгргн

Число врожитыд месяце* оТДагы уст.д .та

чп

ПЕРЬ 5ЧИОЕ ЛЕЧЕНИЕ Программа лечения Г"1'"1"? Дата начала лечения Место проведения лечения 1 у,',', ,".г,1

Хирургическое

Повторное хирургическое леч.

г , - ^ Осложнении

Лучевая терапия П:У" Сочетания с др. «етод.чмя

Осложнены СЭ

Химиотерапия-. вид Г^Т^Т? 1мсло никло» пи леречеиь препаратов П □ О О О □ Осложнения СИЗ Гормонотерапия: операция лрспяраты □ □ СЗ

Иммуностнмул. преп^рг.ты СЭ Прочес (спец.) леч. 22Я

Непосредственный результат лечения **;?,,-'"-'- -СГГ*

Заболевание учтено в 19 СЗ году.

Проводится автоматический контроль ввода первичной информации по типу введенных, данных и дкапозопу возможных

значений. При окончании заполнения одной страницы экранной формы автоматически происходит переход на следующую. В любой момент работы с экранной формой можно вызвать экран справочной информации, содержащий данные об использовании функциональных клавиш.

Процедура введения информации при имеющемся единственном злокачественном новообразовании у больного сводится к последовательному заполнению трех страниц экранной формы. В случае первичной множественности для каждой опухоли заполняются две последние страницы.

Для идентификации больного в структуре записи предусмотрен "регистрационный номер".

Наша программа статистического наблюдения предусматривает регистрацию 58 признаков и их анализ с учетом различных критериев формирования выборки.

Определенный интерес представляет учет обстоятельств выявления опухоли, возможность регистрации и последующего анализа случаев первично-множественной формы рака.

Система позволяет производить оперативный поиск информации по каждому состоящему на учете больному, производить ее корректировку и дополнение, выводить учетную форму на печать. Имеется возможность формирования спискоа больных па различным критериям (шифр локализации, пол, номер поликлиники, дата регистрации опухоли и т.д.) и их совокупности.

На базе введенной в систему информации производится глубокий статистический анализ. Выходные таблицы описывают полную картину заболеваемости, смутности, выживаемости а качества онкологической помощи для изучаемого контингента.

В качестве модели для иллюстрации работы АИСС "Канцер-регистр" была использована информация относительно всех зарегистрированных заболевших раком желудка и умерших от его прогрессирования за период с 1983 по 1993 г.г.

Показатели качества онкологической помощи. Основным критерием достоверности диагноза и данных о вновь выявленных больных является морфологическая верификация заболевания. В среднем по России в 1992 г. рак желудка был подтвержден в 61.3%, по Санкт-Петербургу - 64.8%, а по Москве - 75,8%. Особые условия наблюдения контингента ПМЦ позволили довести этот показатель до 93%. Благодаря высоким диагностическим возможностям заболевание распознано у 72.9% больных уже в поликлинике, и лишь в 26.9% потребовалось углубленное стационарное обследование.

Уровень диагностики в ПМЦ подтверждается значительной эффективностью скрининга. Если на профилактических осмотрах рак желудка в России выявляется, по данным В.В.Двойрина в соапт. (1994), в 3.5% случаев, тэ в ПМЦ активное выявление таких больных превышает 62%. Диагноз установлен при самостоятельном обращении больных лишь в 31.1%, а на секции - в 4%. Уточнить обстоятельства выявления не удалось у 12 больных (2.3%).

Качество диспансеризации в ПМЦ раскрывает и распределение больных раком желудка по степени распространения процесса По нашим данным за этот период рак желудка в первой стадии был выявлен в 27.9%, а доля ранней диагностики (1+И стадии) достигла 47.4%.

Запущенность рака желудка в ПМЦ составляет 19%. Половина случаев поздней диагностики (IV стадия) приходится на группу больных старше 70 лет. Следует отметить , что имеется реальная возможность ранней диагностики рака желудка у лиц старше 70 лег в условиях диспансеризации и активного наблюдения за группами повышенного онкологического риска, и доля ее составляет около 40% случаев (как в I , так и во II стадии).

На 1-ом году с момента установления диагноза рака желудка в ПМЦ погибает 38.7% мужчин, н 33.2% женщин. Чем выше стадия распространения процесса, тем выше летальность на 1-ом году. Одновременно увеличивается доля умерших от лрогрессирования основного заболевания. В отличии от официальной статистики наши программы позволяют оценить этот показатель в зависимости от стадии заболевания и причины смерти у лиц обоего пола.

Анализ заболеваемости. Рак желудка у мужчин в 1983-1993 г.г. был диагностирован в 369 случаях, что составляет 11.6% от всех случаев злокачественных но; ообразований, и занимает второе ранговое место в структуре общей заболеваемости после немеланомных опухолей кожи.

У женщин рак желудка был выявлен в 226 случаях, что составило 6,9% в структуре заболеваемости, и находится на третьем месте после злокачественных новообразований молочной железы и кожи. В структуре заболеваемости женского населения России первые три ранговые места, как и в ПМЦ, занимают рак молочной железы, . кожи и желудка (12.4%).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями доля рака желудка наиболее высока у мужчин в возрастной группе 40-49 лет (27.7%), у женшгч - в 70 лет и старше (8.1%).

■ В общем числе больных раком желудка наибольшую долю составляют лица старше 70 лет. Во всех возрастах мужчин больше, чем женщин (Табл. 1).

Таблица 1.

ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВШИХ РАКОМ ЖЕЛУДКА, 1983-1993 Г.Г.

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ОВЛ ПОЛА . ИНДЕКС муж/жен

абсолют, числа % абсолют, числа % абсолют, числа %

до 30 1 0.3 - 1 0.2 -

30-39 - - 3 1.3 3 0.5 -

40-49 29 7.9 13 5.8 42 7.1 2.2

50-59 63 17.1 41 18.1 104 17.5 1.5

60-69 105 28.5 52 23.0 157 26.4 2.0

70 + 171 46.3 117 51.8 288 48.4 1.5

ВСЕГО 369 too 226 100 595 100 1.6

Надо отметить, что 48.4% заболеваний раком желудка были выявлены у лиц старше 70 лет. В целом возрастное распределение заболевших следующее; до 70 лет - 50%, 70-84 года - 40%, 85 лет и старше - 10%.

Средний возраст заболевших раком желудка мужчин в России -62.3 (в ПМЦ - 67.( ).6), у женщин - 67.8 (в ПМЦ - 68.5±0.8).

Таблица 2.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЖЕЛУДКА КОНТИНГЕНТА ПМЦ, 1983 - 1993 Г.Г.

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ЕЕ ДОВЕРИТЕЛЬНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ, (нижняя граница верхний граница), р~Э8%

МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ОБА ПОЛА

до 30 2.0 0.02 <-» 13 . 0 85 0.02 ++4.S

30-39 - . 6.26 0.95 «-» 21 3.68 0.74 <-» И

40-49 • 60.0 37 90 17.7 8.3 « 34 34.5 24 о 47

50-59 83.8 61 о 108 43.4 29*-» 61 61.3 48 «73

S0-69 * 190.7 151 <+241 70.0 49 «-»98 121.4 102 <-» 174

70+ • 442.7 368*+532 2157 172 266 310.1 267 « 341

ВСЕГО* 128.4 113 ** 145 S7.8 49 <->68 87.8 81 ** 95

' - р < 0.05 при равнении возрастных показателей заболеваемости у мужчин и женщин.

Частота злокачественных новообразований может выражаться только з интенсивных показателях. Показатели заболеваемости раком

желудка, рассчитанные на 100000 прикрепленного контингента, представлены в таблице 2.

Среди лиц старше 60 лт отмечаются наибольшие различия показателей заболеваемости мужчин и женщин (заболеваемость у мужчин достовено выше). В возрастной группе 50-59 лет эти различия статистически не значимы .

Возможности системы "Канцер-регистр" достаточно широки. Наряду с расчетом традиционных показателей частоты он позволяет изучить заболеваемость контингента в зависимости ог стадии и возраста (Табл. 3).

Наибольшее распространение во всех возрастных группах составили заболевания, диагностированные в первой стадии , особенно высоки эти показатели для возрастной группы 70 лет и стапше. Частота заболеваний с II, III и IV стадией в самой старшей возрас.ной группе практически одинакова к составляет 53,8 - 58,2 на 100000 населения, подверженного риску заболеть.

Таблица 3.

СРЕДНЕГОДОВАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ И ВОЗРАСТА , 1983-1993 Г.Г.

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ СТАДИИ I п m IV ВСЕГО СТАЛИРОВАННЫХ (АБС.ЧИСЛА)

до 30 - - - 0.82 1

30-39 1.22 1.22 - 1.22 3

40-40 9.86 9.04 6.57 8.22 41

50-59 18.26 15.90 11.78 13.55 101

бо-еэ 40.99 25.52 28.62 18.56 147

70 + 74.31 52.77 36.00 58.15 224

ВСЕГО 24.48 17.84 17.25 1S.6G 517

Следует отметить, что показатели заболеваемости раком желудка в группе 70 лет и старше достоверно выше по сравнению с остальными возрастными группами при всех стадиях.

При изучении особенностей распространения зле ачественных новообразований сопоставление возрастных показателей затруднено из-за их обилия, а использование обычных показателей невозможно из-за различий половозрастных структур изучаемых групп населения. Чтобы элиминировать влияние возраста применяются различные методические приемы.

При достаточном числе наблюдений для исключения влияния на общие показатели различий в возрастной структуре населения применяется прямой метод стандартизации. При этом стандартизованный показатель представляет собой сумму ожидаемых

чисел забс :еваний в отдельных возрастных группах, рассчитанных на основе фактических возрастных показателей заболеваемости и возрастного распределения населения по стандарту. Наша программа позволяет использовать российский, мировой и европейские стандарты.

Для сравнения . уровня заболеваемости раком желудка у изучаемого контингента с другими странами и регионами были рассчитаны среднегодовые стандартизованные показатели заболеваемости за 1983-1993 годы.

Данные по России и странам СНГ приведены за 1992 год из сборника ОНЦ РАМН, Е.М.Аксель с соавт. (1994), а по остальным, странам мира за 1983-1987 годы из сборника "Рак на пяти континентах", том VI (1992). Расчет стандартизованных показателей по ! -ссийскому и европейскому стандартам для этих стран проведен нами.

Таблица 4.

СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ЖЕЛУДКА КОНТИНГЕНТА ПМЦ (1983-1993 г.г.) В СРАВНЕНИИ С НЕКОТОРЫМИ РЕГИОНАМИ РОССИИ И МИРА .

РЕГИОНЫ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

СТАНДАРТ РОССИЯ ЕВРОПА МИР СТАНДАРТ РОССИЯ ЕВРОПА МИР

ПМЦ РФ 63.2 68.0 46.5 28.6 30.4 20.3

МОСКВА 52.2 55.8 37.9 24.1 25.7 17.3

СТ.ПЕТЕРБУРГ 68.6 72 Л 48.8 31.8 33.8 22.3

РОССИЯ 59.2 63.6 43.9 24.5 26.3 18.2

ЭСТОНИЯ 52.3' 55.6 37.0 25.1 26.6 18.6

БЕЛАРУСЬ 60.3 64.4 45.0 25.9 27.7 19.4

ФРАНЦИЯ 29.8 31.2 24.9 15.4 16.5 10.6

ГЕРМАНИЯ 32.5 34.4 22.2 16.6 17.5 11.2

АНГЛИЯ 25.1 26.3 16.9 10.5 11.2 6.9

КАНАДА 13.5 19.6 12.4 9.2 10.1 5.4

США (ЯЕРЧ-бслыс) 14.4 15.5 8.0 6.4 6.6 3.5

ИЗРАИЛЬ 18.4 19.5 14.6 10.5 11.1 7.5

ЯПОНИЯ (ОСАКА) 104.1 110.2 73.6 46.8 49.5 32.7

индия (БОМБЕЙ) 10.1 10.7 7.3 5.7 6.0 4.3 .

Уровень заболеваемости раком желудка в ГЧЦ несколько выше, чем в среднем но России. У женщин различия в заболеваемости раком желудка как в крупных городах (Москва и Ст.Петербург), так и в среднем по России выражены не значительно, показатели заболеваемо .и колеблются и диапозоне 17.3 - 22.8. У мужчин при раинешш данных по тем же регионам разброс по уровню

заболеваемости раком желудка более высок и находится в пределах 37.9 - 48.8.

. Для анализа дннампкч заболеваемости среднегодовые интенсивные показатели рассчитывались по двум пятилетним интервалам (1984-1988 и 1989-1993 .оды). Были вычисл .¡ы абсолютные приросты показателей и темпы прироста в процентах к исходному уровню.

Рак желудка относится к немногим- формам опухолей с устойчивой тенденцией к снижению заболеваемости.

Рис.5

Диядмям оЛичиыг !ЮКягДТ«ЛсВ забаяеиеностм раком желудка а« 19М-1993 г.г.

>00

о ----.---> ■ ■ ----I

о> Л Л « оь » о. л « а, а,

ИНН^^ИЙ^НН!.

["* * — Мужмщц ——Женщины |

Снижение грубого показателя заболеваемости раком желудка отмечается в основном у . мужчин (Рис.Л). Наибольшое снижение выявлено в возрастной группе 50-59 лет. Некоторый рост показателя заболеваемости наблюдается только в возрастной группе 40-49 лет . Тенденции динамики показателей заболеваемости у женщин в разных возрастных группах ( рост для возрасга 40-59 лет и снижение в группах 60 и старше) нивилируют итоговый прирост грубого показателя.

Компонентный анализ для изучения в какой мере прирост числа заболевших зависит от изменения возрастной структуры изучаемого контингента, а в какой - изменением "риска заболеть", проведен нами на основании сопоставления среднегодовых интенсивных показателей заболеваемости по двум пятилетиям 1984-1988 и 1989-1993 г.г. в соответствии с методическими указаниями ОНЦ РАМН.

За исследуемые 2 пятилетия общий прирост числа заболевших раком желудка мужчин оказался р.чвным нулю. Однако, при разложении этого показателя на составляющие было устан'члено, что главная компонента снижения заболеваемости у мужчин связана со снижением "риска заболеть", что полностью компенсируется приростом за счет изменения возрастной структуры и численности

мужского соитингента (по абсолютному значению обе компоненты равны 19.3%).

У женщин наблюдаются похожие тенденции, но уже на фоне общего прироста заболеваемости: ведущая компонента й динамике заболеваемости обусловлена изменением возрастной структуры И численности женского контингента (+-27.2%). Следует отметить, что все компоненты, связанные с "риском заболеть" имеют отрицательный прирост и в сумме состявляют -16.8%. В целом по России уменьшение числа заболевших раком желудка в 1980-1991 г.г: произошло также за счет снижения риска заболеть.

Анализ перзично-множествсниой формы рака. Теоретически, возникновение первично-множественных злокачественных опухолей может быть обусловлено тем, что Первая опухоль повышает восрпиимчивость к заболеванию злокачественными новообразованиями (или конкретной формой опухоли),. генетической предрасположенностью у определенных лиц, канцерогенным эффектом мете л лечения первой опухоли и, наконец, общностью этиологических факторов.

При экологически неблагополучной ситуаций"'можно ожидать повышенную частоту первично-множественных опухолей, а в ряде случаев .предсказать и их конкретные сочетания. В зависимости от характера гипотезы и используемой для ее оценки информации применяются различные методические приемы, каждый из которых имеет свои разрешающие возможности и ограничения. На вопрос, насколько случайно возникновение повторных случаев злокачественных новообразований, ориентировочный ответ можно найти на популяционном уровне путем сопоставления фактической и "ожидаемой" вероятности заболевания первично-множественными опухолями. Важным показателем, косвенно подтверждающим связь заболеваемости злокачественными новообразованиями со средовыми факторами, является доля синхронных опухолей в общем числе первично-множественных новообразований.

При использовании материалов лечебных учреждений наиболее ьадежны методы изучения первично-множественных опухолей, учитывающие человеко-годы наблюдения и использующие в расчетах таблицы смертности и заболеваемости. При этом важны обоснованность диагноза и тщательное диспансерное наблюдение всех пролеченных больных на протяжении длительного периода времени. Начиом периода наблюдения считае я первый день лечения.

Рами "пиведен пример расчета ожидаемого числа повторных заболеваний но материалам Канцер-регистра за 1983-1993 г.г. Ключевым в таблице является показатель вероятности заболеть

злокачественным новообразованием, рассчитанный в отделе статистики ОНЦ РАМН на 1983 год для Москвы. Различия между ожидаемым (18 случаев) и факти' :ким (60 случаев) числом повторных заболеваний злокачественнными новообразованиями после первичного рака желудка оказались статистически значимыми (Р<0.05).

Таким образом, повторные злокачественные новообразования среди больных, имевших в качестве первого заболевания рак желудка, встречаются достоверно чаще, чем в целом в изучаемом контингенте населения.

Анализ смертности. Наиболее адекватно эффективность ' противораковой борьбы, по мнению многих авторов (В.И.Грубов с соавт., 1987; Я. >о11, 1989), отражает не заболеваемость, а смертность, на которую влияют повышение выживаемости и улучшение диагностики (О.Ь.Эаг^ с соавтр, 1988).

В задачу данного исследования входило изучение особенностей и тенденций смертности от рака желудка в ПМЦ за 1983-1993 годы. За этот период в АИСС "Канцер-регистр" ретроспективно введена полная информация о всех зарегистрированных случаях смерти от рака желудка (269 человек, среди которых 171 (63.5%) мужчина и 98 (36.5%) женщин. Индекс соотношения мужчии к женщинам на протяжении этого периода составил 1.8 (в России - 2,4). Все расчетные показатели смертности получены в виде разработанных нами выходных форм.

В структуре смертности мужчин в ПМЦ, также как и в России в целом, первые два места занимают рак легкого (21.9% ) и же. /дка (15.9%). У женщин в наблюдаемом контингенте рак желудка стоит на втором месте (10.6%) по причинам смерти от злокачественных новообразований после рака молочной железы (16.7%).

Интенсивные показатели смертности от рака желудка, рассчитанные на 100000 контингента составили 59.5 - для мужчин и 25.1 - для женщин. Для сопоставления показателей смертности в различных половозрастных- группах были вычислены их 98-процентные доверительные интервалы.

Среди лиц старше 60 лет отмечаются статистически значимые различия показателей смертности от рака желудка мужчин и женщин (р<0.05). Смертность от рака желудка среди мужчин достоверно выше.

Представленные грубые и половозрастные интенсивные показатели смертности от рака основных локализаций, в частности желудка, и их ранговые места отражают истинную картину, складывающуюся в ПМЦ, но не могут быть сопоставлены с другими странами и регионами мира. Для адекватного сравнения г указателей

смертности, так же как и заболеваемости, между различными географическими регионами и за различные годы регистрации умерших применяются стандартизованные показатели.

При вычислении стандартизованных показателей нами использовались мировой, европейский и российский стандарты возрастного распределения населения. Расчеты стандартизованных показателей производились прямым методом. Нами были вычислены среднегодовые стандартизованные показатели смертности от рака желудка га период 1983-1993 г.г. Стандартизованные показатели смертности (мировой ста>.дарт) у мужчин России наиболее высоки при раке легкого (72.5) и желудка <39.8 против 21.3 в ПМЦ). У женщин лидирует показатель рака желудка - 16.7 (в нашем случае - 8.4). Таким образом, смертность наблюдаемого контингента от рака желудка в 1.5-2 раза ниже, чем в среднем по России.

Одной из немногих форм опухоли, при которой сохраняется тенденция к снижению смертности у лиц обоего пола, является рак желудка. За 1980-1992 г.г. стандартизованный показатель снизился у мужчин в России на 23.4%, у женщин - на 26.5%.

Анализ дкнамикк обычных и возрастных показателей смертности от рака желудка контингента ПМЦ проводился нами за период с 1983 по 1993. г.г. Снижение грубого показателя смертности у мужчин наблюдал ось на протяжении всего периода, за исключением 1990г. У женщин отмечается стабилизация обычных годовых показателей смертности от рака желудка за весь изучаемый период.

Точная регистрация причин смерти онкологических больных позволяет определить долю умерших от других причин, не связанных с прогрессированием опухолевого процесса. Особый интерес представляет определение процента умерших от других причин в различных половозрастных группах (Табл.5).

Таблица 5.

ДОЛЯ УМЕРШИХ ОТ ДРУГИХ ПРИЧИН СРЕДИ ВСЕХ УМЕРШИХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫ Ш НОВООБРАЗРВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА,

1983-1993 г.г. (%).

Возраст Мужчины Женщины

40-49 7.7 44.4

50-59 16.1 15.8

60-69 35.1 0

70+ 42.1 45.5

Всего 36.0 37.6

В целом от других причин среди больных раком желудка мужчины и женщины погибают в равном проценте случаев (36-38%). Однако, при анализе этих по! ззателей в зависимости от возраста выявлено, что максимальная доля умерших не от прогрессирования рака желудка приходится на возрастную группу 70 лет и старше. Наибольшие различия показателей характерны для возрастов 40-49 и 60-69 лет. В молодом возрасте, по нашим данным, мужчины в-92.3% случаев погибают от прогрессирования рака желудка. Женщины в 100% случаев среди лиц 60-69 лет погибают от прогрессирования опухоли.

Анализ выжимаемости. Наиболее корректным способом расчета показателей выживаемости в настоящее время считается актуариальный метод, главным достоинством которого явлг'-тся возможность максимального использования информации, накопленной исследователем (В.В.Двойрин, 1985). Наиболее адекватными, отражающими сущность явления, надо считать выживаемость, рассчитанную на основе данных о всех больных, зарегистрированных в постоянно наблюдаемой группе населения или живущих на одной территории (Аарелейд Т.П., 1987).

Рис.6

Наблюдаемая и «..сорректрошмнм выживаемость болькьст раком желудка, прослеженных в 1383-1093 г.г (595 чел.)

| - «абяодаемая — — скорректированная

С помощью актуариального метода могут быть получены три вида показателей выживаемости: наблюдаемая, скорректированная и относительная. Наблюдаемая выживаемость, отражает долю "ыживших больных после определенного периода времени наблюдения. Во многих случаях важно оценить вероятность смерти больных только от данного злокачественного новообразования. Для определения специфической выживаемости, когда единственной причиной смерти

больных является данное заболевание, надо иметь или точные данные о при нах смерти всех погибших больных (какими располагает канцер-регистр ПМЦ), или использовать имеющиес в поиуляционных таблицах дожития вероятности смерти или выживания. На этих двух способах учета летальности только от данного злокачественного новообразования основаны соответственно методики расчета скорректированной и относительной выживаемости.

Надежная информация о причинах смерти позволила рассчитать как наблюдаемую, так и скорректированную кумулятивную выживаемость (т.е. учитывающую причину смерти только от прогрессирования рака желудка или осложнений в его лечении) (Рис.б).

Основным методом лечения больных раком желудка является хирургический. В зависимости от стадии его процент составил от 83,7% в I стадии до 21,2% в IV стадии. А в целом около половины больных были подвергнуты только хирургическому лечению.

На показатель общей выживаемости (без учета стадии) значительное влияние оказывает особенности распределения по стадиям впервые выявленных больных "Злокачественными новообразованиями : чем больше доля больных с 1+Н стадиями, тем выше выживаемость в целом (Табл. 6).

Таблица б.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

СТАДИЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ <±т)

5- ЛЕТНЯЯ 10-ЛЕТНЯЯ

I 91.2% . ±3.3% 88.9% ±3.4%

и 60.9% ±3.5% 56.1% ±3.7%

ш 43.0% ±5.1% 37.5% ±5.9%

XV 6.4% ±6.1% 0.0% ±0.0%

Наличие автоматизированного банка данных о больных, а также создание программы на ЭВМ для расчета выживаемости по актуариалььой методике, подробно описанной в литературе, позволило проанализировать пятилетнюю и десятилетнюю выживаемость всех больных раком желудка, зарегистрированных за период 1983-1993 г.г. в ПМЦ. Анализ проводился по многим критериям с учетом пола, возрастч, стадии процесса и т.д. (Табл. 7).

Наиболее распространенным методом сравнения кривых выживаемости является тест Мап1е1-НаеШ2е1 (1959), позволяющий оценить существенность различий выживаемости больных в сравниваемых группах.

Таблица 7.

СКОРРЕКТИРОВАННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА.

пол ВЫЖИВАЕМОСТЬ <£т)

ЛЕТНЯЯ 1» - ЛЕТНЯЯ

МУЖЧШШ 51.8% ±2.4% 49.6% ±3.0%

ЖЕ1ШПП1Ы 54.6% ±2.5% 50.9% ±3.'%

ОБАПОЛА 52.8% ±2.3% 50.1% ±2.8%

Изучение выживаемости больных злокачественными новообразованиями к настоящему времени стало одним из наиболее важных направлений онкологич. окой статистики. В дополнение к таким традиционным статистическим показателям как заболеваемость, смертность и распространенность, выживаемость больных является важным критерием оценки состояния противораковой борьбы. Только при одновременном анализе этих всех взаимосвязанных показателей можно адекватно отразить эффективность противораковой борьбы.

Используя преимущества нопуляцнонно-болышчного регистра рака современного типа, в частности наличие автоматизированного банка данных о текущем наблюдении за всеми больными, при помощи АИСС канцер-рсгистр можно было приступить к качественно новому типу статистического анализа, результаты которого необходимы онкологам и организаторам здравоохранения. В практическом решении возможности получения обобщенного статистического показателя оценки состояния противораковой борьбы в любой временной период (скорректированной и наблюдаемой выживаемости) заключается актуальность и значимость исследования.

Выводы.

1. Разработана и реализована система получения обобщенных . показателей состояния онкологической помощи с использованием

минимального набора входных признаков.

2. На . основе методических рекомендаций ВОЗ с4 рмирована формализованная история болезни онкологического больного, содержащая реально доступную и практически имеющуюся информацию.

3. Показап возможность использования минимального набора входной информации для получения как традиционных показателей онкологической статистики, так и углубленного анализа имеющихся данных с учетом особенностей организации медицинского обслуживания в ПМЦ.

4. Впервые реализована на ПЭВМ статистическая информационно-поисковая система с возможностью обучения, применимая в любых учреждениях онкологического профиля.

5. Стандартизация входной и выходной информации, обеспечивающая сопоставимость результатов ее ' обработки в системе с международными данными.

6. В выходных формах предусмотрен оптимальный набор критериев при данном типе статистического анализа, позволяющих формировать запрос по различным параметрам.

7. Рак желудка явился реальной моделью, отражающей состояние основных показателей онкологической помощи для этой локализации опухоли, со всеми характерными тенденциями и особенностями: получены показатели заболеваемости, смертности, качества онкологической помощи, попу ляционно!Г выживаемости по различным критериям и временным периодам.

Внедрение в практику. АИСС "Канцер-регистр" зарегистрирована в Российском Агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологий интегральных микросхем (РосАПО).

Система внедрена в эксплуатацию в ЦКБ ПМЦ РФ с 1988 г. и в поликлинику ПМЦ с 1989 г. В 1990 г. система была внедрена в работу госпиталя КГБ СССР.

Список работ, опубликованных по теме диссертаппп.

1. Прогноз заболеваемости и ранней диагностики злокачественных опухолей до 1995 года //В сб.научных трудов:Выявление ранних форм злокачественных опухолей, МЗ СССР, 4 ГУ, М., 1989, с.3-9 (соаы. Денисов Л.Е., Грсцова В.И., Заева H.H.)

2. Основные направления по формированию группы риска в отношении рака легкого// Там же, с.34-38 (соавт. Одинцов C.B., Заева H.H. и др.)

3. Колоноскопия в выявлении ранних форм р'ака толстой кишки / / Там же, с.58-62 (соавт. Соколов Л.К., Никифоров П.А. и др.)

4. Автоматизированная система данных (канцер-регистр) по онкологии на б (зс персональной ЭВМ // В "б. научных трудов: Актуальные вопросы онкологии, Душанбе, 1992, с. 146-148 (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H.)

5. Реализация противораковой программы в ПМЦ с использованием автоматизированной системы "Канцер-регистр"//Клинический вестник, ПМЦ РФ, N1, М., 1993, с. 43-45 (соавт. Виноградова H.H.)

6. Популяционная выживаемость онкологических больных в условиях совершенной диспансеризации//Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г., М., ОНЦ РАМН, 1994, с.179-184 (соавт. Виноградова H.H., Денисов Л.Е.)

7. Заболеваемость н смертность от злокачественных новообразований днспансеризуемого контингента населения// Там же, с. 185-194 (соавт. Виноградова H.H., Денисов Л.Е.)

8. Автоматизированная информационно-статистическая система "Канцер-регистр" (АИСС "Канцер-регистр")// Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ N 940234 от 31.05.94 г., РосАПО (соавт. Виноградова H.H., Денисов Л.Е., Тарасов В.В.)