Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомия ушек сердца плода человека 15-28 недель внутриутробного развития

005007634

ФИЛИППОВА Екатерина Сергеевна

АНАТОМИЯ УШЕК СЕРДЦА ПЛОДА ЧЕЛОВЕКА 15-28 НЕДЕЛЬ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.03.01 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В 2Gi2

Оренбург-2011

005007634

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Спирина Галина Алексеевна

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

заседании диссертационного совета д /ий.иоо.ич при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Молдавская Анна Аркадьевна

Защита диссертации состоится

года в _ часов на

Автореферат разослан [ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Н.Н. Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ушки сердца играют существенную роль как в нормальном функционировании организма человека, так и в патогенезе различных заболеваний (Nakamura M. et al., 1997; Massoudy P. et al., 1998; Yoshihara F. et al., 1998; Chun K.J. et al., 2009). Анатомия ушек сердца y лиц зрелого возраста подробно освещена в работах отечественных и зарубежных авторов (Swan W.K., Lomasney T.L., Rodriges G., 1954; Бусалов A.A., Микаэлян А.Л., 1955; Сюэ Гань-син, 1957; Орлов Г.А., 1961; Нигматуллина A.B., 1963; Михайлов С.С., Филатова A.B., 1964; Сагиева А.Т., 1973; Ernst G. et al., 1995; Козлов

B.A., 1996; Veinot J.P. et al., 1997; Al-Saady N.M., 1999; Wongcharoen W. et al., 2006; Lacomis J.M. et al., 2007).

В связи с развитием пренатальной диагностики и хирургии плода «in utero», а также совершенствованием технологий по выхаживанию глубоко недоношенных детей, растет интерес российских и зарубежных ученых к анатомии плодного периода. Об этом свидетельствуют публикации, посвященные морфологии различных органов и систем плода: топографической анатомии печени (Попова P.A., 2005), органов грудной полости (Железнов JI.M. и др., 2006), трахеи и главных бронхов (Михайлов

C.Н., 2008), гортани (Луцай Е.Д., 2008), почек и надпочечников (Лисицкая C.B., 2010), головного мозга (Bekiesinska-Figatowska M., 2010), носовой полости (Yilmaz N.A. et al., 2010), опорно-двигательного аппарата (Murlimanju B.V. et al, 2010), легких (C.M. Щербаков, 2011).

Отдельные аспекты анатомии сердца плода человека исследованы Г.А. Спириной (1989, 1994, 1996, 1999, 2003, 2004), И. Касым-ходжаевым (1983, 1990, 2002), А.И. Дорониным (2001), А.К. Косоуровым и C.B. Матюшечкиным (2002), A.A. Якимовым (2009, 2010), но анатомия ушек сердца плода мало изучена. В литературе встречаются единичные работы, отражающие некоторые особенности морфологии предсердных ушек на

этапе внутриутробного развития (Жеденов В.Н., 1960; Максимов В.В., 1970; Галеева Э.Н., 2008).

Новые диагностические технологии сделали доступной визуализацию структур сердца у плода. Диагностика врожденных пороков сердца возможна с 16 недели внутриутробного развития (Simpson L.L., 2004; Галкина О.Л. и др., 2005). Раннее выявление структурных аномалий сердца позволяет повысить качество неонатологической помощи и уменьшить младенческую смертность (Brown K.L. et al., 2006; Lee J.E., 2010). Знание возрастных и индивидуальных особенностей размеров и топографии ушек предсердий необходимо для диагностики врожденных пороков сердца у плода.

В зарубежных клиниках сегодня не только проводят хирургическую коррекцию врожденных пороков сердца в первые часы после рождения ребенка, но и оперируют на сердце плода «in uthero» (Coceani F., Menciassi A., Murzi В., 2010; Rychik J. et al., 2010; McElhinney D.B., Tworetzky W„ Lock J.E, 2010; Menon P.N., Rao K.L., 2005; Verrier E.D., Gus J.V., 1992; Deprest J.A. et al., 2010). Оперативные вмешательства на сердце плода требуют знания анатомии предсердпых ушек, так как через них может быть осуществлен хирургический доступ к межпредсердной перегородке и атриовентрикулярным клапанам.

Цель исследования - описать анатомию правого (ПУС) и левого (ЛУС) ушек сердца плода человека 15-28 недель внутриутробного развития.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить положение ушек сердца плода человека 15-28 недель внутриутробного развития.

2. Дать характеристику внешнего строения ушек сердца плода 15-28 недель развития: исследовать их форму, рельеф краев, определить морфометрические параметры.

4. На основании анализа морфометрических данных установить характер роста ушек с 15 по 28 неделю развития, выявить корреляционные взаимоотношения между параметрами ушек и размерами сердца плода.

5. Исследовать объем и архитектонику полостей правого и левого ушек сердца плода, особенности внутреннего рельефа стенок ПУС и ЛУС 15-28 недель пренаталыюго онтогенеза.

6. Раскрыть особенности гистотопографии ушек сердца плода человека в возрасте 15-28 недель.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности синтопии ушек сердца плода человека 15-28 недель внутриутробного развития. Впервые на основании топографо-анатомических взаимоотношений ушек с окружающими образованиями выделены морфологические типы ушек сердца плода человека: три типа для правого и два - для левого ушка.

Описано внешнее строение и дана полная морфометрическая характеристика ушек сердца плода 15-28 недель внутриутробного развития. Проанализированы характер и скорость роста ушек в процессе внутриутробного развития, выделены критические периоды роста ушек. Доказана значительная вариабельность размеров и формы ушек сердца плода, определен диапазон их индивидуальной изменчивости. Установлены взаимосвязи размеров ушек с параметрами сердца и плода.

Выделены критерии различия правого и левого ушек сердца плода на основании их внешнего строения.

Получены слепки полостей ушек сердца плода человека и исследованы особенности структурной организации внутреннего пространства ПУС и ЛУС на этапе антенатального развития.

В процессе изучения микроанатомии ушек сердца плода в их различных отделах определена толщина слоев, составляющих стенку. Выявлены особенности индивидуальной и возрастной изменчивости гистотопографических параметров ПУС и ЛУС: толщины стенок ушек по верхнему и нижнему краям в области основания, верхушки и в средних отделах. Впервые подтверждено наличие и установлена локализация безмышечных участков в стенках ушек сердца плода человека. На

фотографиях слепков гистологических препаратов продемонстрированы этапы формирования гребенчатых мышц в ушках сердца плода. Выявлены зоны наиболее активного роста правого и левого ушек.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные данные о строении ушек сердца на пренаталыюм этапе развития являются фундаментальными и могут служить основой для исследований в области анатомии человека, феталыюй кардиологии и кардиохирургии плода.

Варианты строения, положения и морфометричсские параметры предсердных ушек имеют значение для внутриутробной диагностики врожденных пороков сердца. Установленные критерии различия правого и левого ушек могут быть использованы для выявления изомерии предсердий у плода.

Описана пространственная структура полостей правого и левого ушек сердца плода, что помогает выбрать оптимальные доступы через ушки к структурам сердца при кардиохирургических операциях т и&его.

Наличие лишенных миокарда участков в стенках ушек сердца подтверждает их уникальные пластические свойства в плодном периоде онтогенеза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Правое и левое ушки сердца плода человека имеют неодинаковое внешнее и внутреннее строение. Критерии различия правого и левого ушек сердца плода заключаются в различной их топографии, форме, рельефе краев и внутренней поверхности стенок.

2. Развитие ушек сердца 15-28 недель внутриутробного периода протекает по определенным закономерностям, свидетельствующим о том, что ушки не являются рудиментарными образованиями, а прогрессивно изменяются и совершенствуются в процессе пренатального онтогенеза.

3. Наличие в стенках ушек гребенчатых мышц определяет сложную пространственную организацию их полостей.

4. В стенках ушек сердца плода, преимущественно по нижнему краю, имеются участки, лишенные миокарда.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры анатомии человека, кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, используются в научно-исследовательской работе лаборатории патоморфологии ГУЗ «Центра организации специализированных видов медицинской помощи Института медицинских клеточных технологий».

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 61-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (II место в секции «Клиническая морфология»; Екатеринбург, 2006), XV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт Петербург, 2007), 62-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (II место в секции «Клиническая морфология»; Екатеринбург, 2007), конкурсе научно-исследовательских работ студентов высших учебных заведений Свердловской области «Научный олимп» (III место; Екатеринбург, 2007), IX Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008), 64-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (I место в секции «Клиническая морфология»; Екатеринбург, 2009), 65-ой

Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (победитель в номинации «Олимп доказательной медицины»; Екатеринбург, 2010), III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа: «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (III место в конкурсе молодых ученых; Самара, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (лауреат конкурса молодых ученых; Екатеринбург, 2011), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011).

Публикации

По теме исследования опубликовано 16 работ. Из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, в том числе 3 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего 215 источников, в том числе, 68 работ отечественных и 147 иностранных авторов.

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, 29 фотографий с препаратов, 1 схему, 53 графика и диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общая характеристика объекта исследования

Исследование выполнено на препаратах 152 сердец от трупов плодов человека 15-28 недель внутриутробного развития. Материал для исследования был получен в результате спонтанных абортов и прерывания беременности по социальным или медицинским показаниям. Прерывание

беременности по социальным показаниям осуществлялось в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 485 от 11. 08. 2003. Набор материала производили в соответствии с закреплённой в законодательстве «презумпцией согласия» на изъятие органов (ст. 8 ФЗ РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 20. 06. 2000) и ФЗ РФ «О погребении и похоронном деле» в ред. от 26. 06. 2007 г. При работе с трупным материалом соблюдались принципы деонтологии и медицинской этики.

Критериями включения в исследование считали прерывание беременности на 15 - 28 неделе беременности и соответствие антропометрических показателей плода сроку гестации. Критериями исключения из исследования являлись: 1) видимые аномалии развития плода; 2) диагностированные в ходе исследования пороки и аномалии развития сердца плода; 3) нарушение целостности ушек сердца при вскрытии плода или в процессе фиксации препарата. При отборе препаратов для гистологического исследования исключались также образцы, для которых срок между гибелью плода и вскрытием трупа превышал 3 суток.

Возраст плодов определялся по теменно-пяточному, теменно-копчиковому размерам способом Moll, а также с учетом акушерского анамнеза (Б.М. Пэттен, 1959). Сроки гестации дополнительно уточнялись по медицинским документам: обменной карте беременной и истории болезни.

При установлении возраста плода учитывали также размеры сердца, согласно рекомендациям А.К. Косоурова и C.B. Матюшечкина (1996; 1999).

Вскрыто 155 плодов, 3 препарата сердец исключены из исследования в соответствии с критериями исключения (при аутопсии повреждены ушки предсердий), вошли в исследование - 152 образца.

Распределение секционного материала по полу и возрасту представлено в таблице 1. В соответствии с возрастом плодов препараты были разделены на группы: 15-16, 17-18, 19-20, 21-22, 23-24, 25-26 и 27-28 недель.

Таблица 1

Распределение материала исследования по возрасту и полу

Пол 15-16 17-18 19-20 21-22 23-24 25-26 27-28 Всего

плода недель недель недель недели недели недели недели

Мужской 9 9 14 18 23 7 7 87

Женский 6 7 8 13 17 8 6 65

Всего 15 16 22 31 40 15 13 152

По классификации Э.И. Вальковича (2003), выбранный для исследования возрастной диапазон принадлежал раннему плодному периоду развития, препараты последней возрастной группы (27-28 недель) соответствовали началу позднего плодного периода развития. Согласно рекомендациям В.В. Бунака (1964), первые две группы можно отнести к раннему, а остальные - к среднему плодному периоду.

Изученный в работе период внутриутробного развития плода охватывает основные этапы становления топографии внутренних органов и завершение процессов органогенеза.

Исследование топографии, формы, рельефа краев и морфометрические измерения проведены на 152 препаратах, слепки полостей ушек изготовлены для 28 сердец 15-28 недель развития, гистологические срезы ПУС и ЛУС сделаны также для 28 сердец от плодов человека в возрасте 1528 недель.

2. Методы исследования

При вскрытии плода оценивали топографо-анатомические взаимоотношения ушек сердца с окружающими органами.

После извлечения из грудной клетки препараты сердец фиксировали в растворах формалина восходящей концентрации (5%, затем 7%).

Далее описывали внешнее строение правого и левого ушек сердца, их форму, рельеф краев, расположение относительно камер сердца и магистральных сосудов.

Определяли размеры сердца и ушек с учетом рекомендаций М.П. Митрофанова, Н. Стэрнби (1970), Г.Г. Автандилова, (1990), Г.С. Кирьянова, Н.И. Яблучанского, И.Н. Шляховера, Т.В. Рябаевой (1990).

Для измерений использовали штангенциркуль ШЦ-И-150-0,05 (ГОСТ 166-89), микроскоп МБС-9 (г. Лыткарино) и окулярную вставку, проверенную по объект-микрометру (ГОСТ 7513-75). Препараты изучали в падающем и проходящем свете. Морфометрию проводили с использованием окуляра 8х; точность измерений от 0,17 мм при об. 0,6х до 0,014 мм при об. 7х.

Определяли размеры сердца: длину, ширину и толщину. У каждого из ушек измеряли длину по наружной и внутренней поверхности, ширину в области основания и в области верхушки. Вычисляли расстояние между верхушками правого и левого ушек и верхушкой сердца.

Для изготовления микропрепаратов ушки заливали парафином. С каждого образца делали по 12 гистологических срезов толщиной 8-10 мкм в плоскости, параллельной продольной оси ушка. Микропрепараты окрашивали гематоксилин-эозином и, с целью выявления коллагеновых волокон, пикрофуксином по методу Ван-Гизон. Гистологические срезы исследовали с помощью прямого микроскопа Olympus ВХ51 (Япония), укомплектованного оптикой UIS2 с цифровой видеокамерой. Для анализа и морфометрии объектов, а также регистрации полученных изображений использовали программное обеспечение «Cell'A». Определяли общую толщину стенки ушка и соотношение составляющих ее слоев в различных участках: по верхнему и нижнему краям ушек в области основания, середины и ближе к верхушке ушка.

С помощью полисилоксанового эластомера низкой вязкости «Speedex light body» (ISO 4823:1992) фирмы «Coltene Whaledent AG» (Швейцария) получали слепки полостей. Силиконовую массу смешивали с активатором «Speedex universal activator» того же производителя в пропорции 1:1. Время замешивания - 30 секунд, время схватывания - 3 минуты. Материал хранили

в плотно закрытом контейнере при температуре 15-23° С и относительной влажности не более 50%. Слепки хранили при нормальной комнатной температуре вне воздействия солнечных лучей и повышенных температур. Морфометрию слепков проводили не позднее, чем через 70 часов с момента их получения. Объем слепков определяли по методу Архимеда, измеряя объем вытесненной жидкости. В качестве градуированного цилиндра использовали серологическую пипетку (ГОСТ 29227-91) вместимостью 5 см3 и ценой деления 0,05 см3.

Макропрепараты и силиконовые слепки фотографировали цифровой камерой «Olympus С-70 zoom» (7,1 млн. пикселей, разрешение 3072 х 2304, Япония). Фотографии редактировали с помощью компьютерных программ MS Office Picture Manager, Paint, Paint.NET.

Все количественные данные обработаны методами математической статистики в программном пакете «SPSS 14.0 for Windows», согласно рекомендациям С. Гланца (1999) , В.И. Юнкерова (2002) , А.Н. Герасимова (2007), Ю.Н. Тюрина, A.A. Макарова (2003), А. Бююля (2005). Оценку статистической значимости различий проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. Для установления характера связи между переменными строили диаграммы рассеяния и проводили регрессионный анализ данных; для определения степени тесноты связи использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что топографо-анатомические взаимоотношения ушек сердца плода с прилежащими образованиями с 15 по 28 неделю развития не претерпевают значительных изменений. Сверху от правого и левого ушек сердца у плода находится вилочковая железа. Латералыю ушки граничат, соответственно, с правой и левой медиастиналыюй плеврой, спереди соприкасаются с грудиной.

На 15-28 неделях внутриутробного развития внутренняя поверхность левого ушка сердца прилежит к передней стенке левого желудочка, передней межжелудочковой борозде и, частично, к передней стенке правого желудочка. Начальный отдел ушка располагается в венечной борозде. Справа от ушка находится легочный ствол (рис.1).

3 Я ¡Яр лс

2 ВБ** / ПУС ПЖ

1 см ЛЖ

Рис. 1. Топография ушек сердца плода человека: ПУС - правое ушко сердца, ЛУС - левое ушко сердца, ВА - восходящая часть аорты, ЛС -легочный ствол, ВБ - венечная борозда, МЖБ - межжелудочковая борозда, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек (фото с препарата сердца плода 17 недель развития).

В зависимости от ориентации продольной оси ушка и положения верхушки выделено три морфологических типа ЛУС. При I типе верхушка левого ушка ориентирована вверх, при II - верхушка обращена медиально, и ушко лежит в венечной борозде, при III - продольная ось ушка направлена вниз, вдоль передней межжелудочковой борозды (рис. 2). Наиболее распространенным морфологическим типом ЛУС является третий (70%), реже встречаются ушки I (5%) и II (25%) типов. Первый и второй морфологические типы ЛУС определяются у плодов, начиная с 24 недели внутриутробного развития. В этих случаях ушко сердца полностью располагается в венечной борозде и сверху прилежит к передним стенкам правого и левого желудочков.

Рис. 2. Морфологические типы левого ушка сердца плода: ЛУС -левое ушко сердца, ЛС - легочный ствол, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ -левый желудочек.

На 15-26 неделях внутриутробного развития правое ушко сердца находится в венечной борозде. Внутренняя поверхность ушка прилежит к передней стенке правого желудочка. Аорта располагается слева от ушка таким образом, что верхний край ушка огибает ее (рис.1).

С топографической точки зрения выделено два морфологических типа правого ушка сердца плода (рис. 3). При I типе верхушка правого ушка направлена вверх и лежит в борозде между легочным стволом и восходящей частью аорты. Ушко II морфологического типа располагается вдоль венечной борозды сердца, его верхушка направлена медиально.

Рис. 3. Морфологические типы правого ушка сердца плода: ПУС -правое ушко сердца, ЛС - легочный ствол, ПЖ - правый желудочек, ВА -восходящая часть аорты.

Для оценки изменения положения ушек сердца в течение пренатального периода онтогенеза использовался показатель, равный отношению расстояния между верхушкой ушка и верхушкой сердца к длине сердца.

С 15 по 28 неделю внутриутробного развития отмечено увеличение этого показателя в 1,8 раза для ПУС и в 1,9 раза для ЛУС, следовательно, с возрастом расстояние между верхушками ушек и верхушкой сердца увеличивается. Причем, во всех возрастных группах верхушка правого ушка сердца лежит ближе к венечной борозде, чем верхушка левого. Зависимость расстояния от верхушки ушка до верхушки сердца от возраста плода описывается для правого ушка уравнением линейной регрессии вида у=0,901х + 0,368 (где х - возраст плода в неделях), для левого - у=0,831х -2,862.

На 15-28 неделях пренатального онтогенеза выявлено 3 варианта формы правого ушка: треугольная (58%), овальная (29%), неправильная четырехугольная (13%). Статистически значимых различий в частоте встречаемости определенных форм ПУС в рассматриваемых возрастных группах не выявлено.

В одном препарате в стенке правого предсердия позади правого ушка имелось выпячивание конусовидной формы - добавочное правое ушко.

Форма левого ушка более разнообразна, чем правого. Выделено 5 вариантов формы ЛУС: червеобразная (25%), Б-образная (24%), неправильная четырехугольная (23%), овальная (18%) и треугольная (10%). Простые овальные, треугольные или четырехугольные ушки чаще встречаются у плодов в возрасте 15-24 недель. Вероятно, в процессе роста форма ЛУС усложняется, так как к 27-28 неделям развития левое ушко, как правило, имеет Б-образный или червеобразный вид.

В 24% случаев верхний и в 21% случаев нижний края ПУС ровные. У 64,5% сердец верхний край правого ушка имеет одну или две вырезки, у 11,5% - 3 - 5 вырезок. По нижнему краю ПУС встречается, как правило, от

одной до четырех вырезок (74%), реже - 5 - 7 (5%). По краям ЛУС может быть от 1 до 15 вырезок. Чаще всего верхний край несет 1 - 4 вырезки (77,5 %), нижний - 4-7 вырезок (60%).

Длина правого ушка сердца плода по наружной поверхности на 15-16 неделе внутриутробного развития равна 7,50±1,45 мм, к 27-28-й неделе она увеличивается в 2,2 раза и составляет 16,60±2,48 мм. Длина ушка левого предсердия по наружной поверхности с 15 по 28 неделю пренаталыюго периода онтогенеза возрастает в 1,6 раза: от 8,50±1,87 мм до 13,97±3,25 мм.

Рост ПУС по наружной поверхности описывается уравнением линейной регрессии у=0,427х+1,81 (мм), где у - размер ушка, х - возраст плода. Для ЛУС уравнение принимает вид у=0,393х+3,51 (мм).

В течение рассматриваемого периода правое ушко становится длиннее по внутренней поверхности в 2,4 раза, увеличиваясь от 4,67±0,98 мм до 11,13±2,86 мм. Аналогичный параметр левого ушка сердца увеличивается в 1,7 раза от 6,66±1,75 мм на 15-16 неделе развития до 11,37±2,64 мм на 27-28 неделе.

Зависимость длины правого ушка сердца по внутренней поверхности от возраста плода можно выразить формулой у=0,464х-2,239 (мм), длины левого - у=0,329х+2,277 (мм).

Ширина правого ушка сердца плода в области основания изменяется в 1,6 раза от 6,83±1,37 мм до 11,23±3,14 мм. Левое ушко сердца плода с 15 по 28 неделю развития становится шире в области основания в 1,5 раза от 5,75±1,47 мм до 8,46±2,49 мм.

Ширина ПУС в области основания с 15 по 28 неделю внутриутробного развития изменяется как у=0,243х+4,042 (мм), ширина ЛУС принимает значения у=0,197х+3,274 (мм).

Ширина правого и левого ушек сердца в области верхушки не имеет линейной зависимости от возраста плода. На 15-28 неделях пренаталыюго периода ширина верхушки ПУС составляет, в среднем, 3,34±1,54 мм, ЛУС -2,78±1,46 мм.

Морфометрические параметры ушек сердца плода характеризуются значительной индивидуальной изменчивостью. Наиболее вариабельным параметром ушка правого предсердия у плодов во всех возрастных подгруппах является длина по наружной поверхности, коэффициент эксцентриситета, в среднем, равен 2,63±1,43. Длина ушек по внутренней поверхности и ширина в области верхушки имеют наименьший диапазон индивидуальной изменчивости.

Исходя из отношения длины ушка по наружной поверхности к ширине в области основания, правое ушко можно определить как «широкое и короткое», а левое - как более «узкое и длинное».

Результаты анализа корреляций между параметрами ушек и сердца плода показали, что в наибольшей степени от размеров сердца зависят длина правого и левого ушек по наружной и внутренней поверхностям, а также ширина ушек в области основания (0.51 < г > 0,7).

Форма слепков полостей правого и левого ушек сердца плода человека соответствует внешним очертаниям ушек.

Полость ЛУС перешейком отделена от полости левого предсердия, в области нижнего и верхнего краев она имеет от 5 до 9 выпячиваний, которые, в свою очередь, древовидно ветвятся (рис.4). Рельеф слепков по передней и задней поверхности относительно гладкий.

\ \

выпячивания полости ушка по нижнему краю

Рис. 4. Слепок полости левого ушка сердца плода человека 24 недель развития (вид спереди).

Полость правого ушка сердца представляет собой непосредственное продолжение полости правого предсердия.

Слепок полости имеет многочисленные выпячивания, рельеф которых определяется расположением гребенчатых мышц в стенке ушка. Толщина гребенчатых мышц в правом ушке сердца плода уменьшается в направлении от верхнего края - к нижнему и от основания - к верхушке

Объем полости ушка правого предсердия с 15 по 28 неделю внутриутробного развития возрастает в 7,25 раза: от 0,04 ± 0,005 см3 до 0,29 ± 0,01 см3. Увеличение объема полости ПУС описывается уравнением линейной регрессии: у = 0,021х - 0,29 см3, где у - объем полости ушка, х -возраст плода в неделях. Размеры полости левого ушка возрастают от 0,03 ± 0,01 см3 на 15-16 неделях развития до 0,19 ± 0,02 см3 на 27-28 неделях, то есть в 6,3 раза. Уравнение линейной регрессии для ЛУС принимает вид: у = 0,013х-0,173 см3.

Стенка ушек сердца плода человека имеет неодинаковую толщину в различных областях - становится тоньше по направлению от основания к верхушке.

Толщина стенки левого ушка в области основания с 15 по 28 неделю возрастает от 532,1±26,3 мкм до 1196,4±23,1 мкм. В средней части стенка левого ушка увеличивается от 184,4±12,9 до 718,9±26,3 мкм. Толщина стенки правого ушка в области основания изменяется от 180,0±45,5 мкм в начале исследуемого периода до 1117,3±101,4 мкм - в конце периода, в средней зоне - от 77,5±9,4 до 614,18±29,5 мкм.

Стенка ушек сердца состоит из трех оболочек: эндокарда, миокарда и эпикарда. На 15-28 неделях антенатального развития продолжается начавшийся в эмбриональном периоде процесс формирования гребенчатых мышц. На первом этапе на внутренней поверхности стенки ушка образуется вырост, выступающий в полость ушка, в дальнейшем происходит отделение гребенчатой мышцы от стенки и перемещение ее в просвет полости. В местах

закладки гребенчатых мышц стенка ушка сердца имеет наибольшую толщину, в межгребневых промежутках она значительно тоньше (рис.5).

Продолжающийся рост стенок ушек приводит к формированию сети гребенчатых мышц, которая к 25-26 неделе внутриутробного развития может быть представлена 2-3 слоями. Диаметр гребенчатых мышц в левом ушке сердца на 15-16 неделе онтогенеза составляет 188,2±34,1 мкм, к 27-28 неделе он четырехкратно умножается и становится равным 766,7± 108,8 мкм. В правом ушке толщина гребенчатых мышц возрастает в 5,3 раза: от 141,3±46,3 до 753,3±96,8 мкм. Диаметр гребенчатых мышц и их зачатков в стенках ушек увеличивается по направлению от основания ушка к верхушке.

В стенках ПУС и ЛУС, преимущественно по нижнему краю, встречаются участки, лишенные мышечного слоя и представленные только эндо- и эпикардом (рис.5).

К 15 неделе внутриутробного развития во всех слоях стенок ушек присутствуют коллагеновые волокна. Наибольшее их число отмечено в эндокарде и эпикарде. Максимально выражены коллагеновые волокна в тех участках стенок ПУС и ЛУС, где мышечный слой истончен или отсутствует.

Рис. 5. Стенка правого ушка сердца плода человека на 24 неделе внутриутробного развития (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 200). А — межгребневые промежутки, Б - гребенчатые мышцы, В — безмышечный участок.

выводы

1. Критерии различия правого и левого ушек сердца плода заключаются в различной их топографии, форме, рельефе краев и внутренней поверхности стенок.

2. Правое ушко имеет треугольную, овальную или неправильную четырехугольную форму и ровные края, по сравнению с левым, оно «широкое» и «короткое».

3. Левое ушко сердца плода человека на 15-28 неделе пренаталыюго периода чаще червеобразной, S-образной или неправильной четырехугольной формы с большим количеством вырезок по краям. Левое ушко «узкое» и «длинное».

4. С топографической точки зрения у сердца плода выделено три морфологических типа левого ушка и два - правого. При I типе верхушка ушка ориентирована вверх, при II - обращена медиально, и ушко лежит в венечной борозде. III тип характерен только для левого ушка, в этом случае продольная ось ушка направлена вниз, вдоль передней межжелудочковой борозды.

5. Наличие в стенках ушек гребенчатых мышц обуславливает сложную пространственную структуру их полостей. Полость ПУС по передней поверхности имеет многочисленные щелевидные выпячивания, количество которых увеличивается по направлению от верхнего края - к нижнему и от основания - к верхушке. Передняя и задняя стенки слепков полости левого ушка ровные.

6. Стенка ушка сердца плода образована эндокардом, миокардом и эпикардом, толщина ее уменьшается по направлению от основания к верхушке. В стенках правого и левого ушек выявлены лишенные миокарда участки, преимущественно по нижнему краю ушек.

7. Увеличение морфометрических параметров ушек сердца на 15-28 неделе внутриутробного развития представляется возможным описать уравнениями линейной регрессии. С 15 по 28 неделю онтогенеза ушки

сердца плода увеличиваются в длину в большей степени, чем в ширину. Правое ушко характеризуется более высокими темпами роста в длину, в ширину и в толщину, чем левое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты и выводы диссертационной работы рекомендуется использовать в образовательном процессе на кафедрах анатомии человека, гистологии, цитологии и эмбриологии, а также кардиологических кафедрах медицинских ВУЗов и академий последипломного образования.

2. При исследовании ушек сердца плода человека морфологическими критериями ушка левого предсердия следует считать наличие шейки и удлиненную червеобразную или S-образную форму, критериями правого -широкое основание, являющееся непосредственным продолжением правого предсердия, треугольную, овальную или четырехугольную форму и ровные края.

3. При оценке размеров ушек сердца плода человека рекомендуется ориентироваться на приведенные в работе средние значения параметров правого и левого предсердных ушек для соответствующих возрастных групп, на индексы и коэффициенты корреляции.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филиппова Е.С. Анатомия ушек сердца плода человека / Е.С. Филиппова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 61 межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов / Под. Ред. проф. В.И. Шилко. - Екатеринбург: Уральская государственная медицинская академия, 2006. - С. 165 - 166.

2. Филиппова Е.С. Индивидуальная изменчивость формы и параметров ушек сердца плодов человека 19-26 недель развития / Е.С. Филиппова // Морфология. - 2006. - Т. 130, №5. - С. 87.

3. Филиппова Е.С. Особенности анатомии ушек сердца плодов человека 2126 недель развития / Е.С. Филиппова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 62 межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов / Под. Ред. проф. О.П. Ковтун. - Екатеринбург: Уральская государственная медицинская академия, 2007. - С. 123 - 125.

4. Филиппова Е.С. Анатомия ушек сердца плода человека 21-26 недель развития / Е.С. Филиппова // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: Материалы XV Всероссийской конференции с международным участием / Под. Ред. проф. Г.М.Семенова. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 97 -99.

5. Филиппова Е.С. Индивидуальная изменчивость ушек сердца плода человека на 21-26 неделях внутриутробного развития / Е.С. Филиппова // Тезизы студенческих научных работ: Направление «Естественные науки». -Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2007. - С. 46 - 48.

6. Филиппова Е.С. Вариантная анатомия ушек сердца плода человека 21-26 недель развития / Е.С. Филиппова // Морфология. - 2008. - Т. 133, №2.-С. 142.

7. Филиппова Е.С. Морфология ушек сердца плода человека 16-28 недель развития / Е.С. Филиппова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 64-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов / Под. Ред. проф. О.П. Ковтун. - Екатеринбург: Уральская государственная медицинская академия, 2009. - С. 274 - 275.

8. Филипппова Е. С. Морфометрические показатели ушек сердца плодов человека 16-28 недель развития / Е.С. Филиппова // Материалы V Всероссийской Бурденковской научной конференции. - Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко,

2009.-С. 85-88.

9. Филиппова Е.С. Морфометрическая оценка ушек сердца плода человека 16-28 недель развития / Е.С. Филиппова // Актуальные вопросы биомедицинской антропологии и морфологии: сборник научных трудов / Под. Ред. проф. В.г. Николаева. - Красноярск: Типография КрасГМУ, 2009. -С. 271 -274.

10. Филиппова Е.С. Индивидуальная и возрастная изменчивость ушек сердца плода человека на 16-28 неделе антенатального развития / Е.С. Филиппова // III Съезд кардиологов Приволжского федерального округа: «Кардиология ПФО: возможности и перспективы»: информационные материалы. - Самара,

2010. - С. 300-301.

11. Филиппова Е.С. Строение ушек сердца плода человека на 16-28 неделе антенатального развития / Е.С. Филиппова // Уральский медицинский журнал, 2010. - № 13. - С. 155 - 158.

12. Филиппова Е.С. Особенности строения и закономерности роста ушек сердца человека в плодном периоде онтогенеза / Е.С. Филиппова // V съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. -Екатеринбург, 2011. - С. 276 - 279.

13. Филиппова Е.С. Вариабельность внешнего и внутреннего строения ушек сердца плода человека на 16-28 неделе развития / Е.С. Филиппова // II Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук»: сборник тезисов. - Тюмень, 2011. - С. 331 - 332.

14. Филиппова Е.С. Архитектоника полостей правого и левого ушек сердца плода человека на 17-28 неделе развития / Е.С. Филиппова, Г.А. Спирина // Вестник уральской медицинской академической науки. -

2011.-№2.-С. 67-69.

15. Филиппова Е.С. Гистотопография ушек сердца плода человека на 15-28 неделе развития // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2011. -№3. - С. 51-54.

16. Филиппова Е.С. Морфогенез ушек сердца плода человека на 16-28 неделе развития / Е.С. Филиппова // Морфология. - 2011. - Т. 140, №5. -С. 48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВА - восходящая часть аорты

ВБ - венечная борозда

ЛС - легочный ствол

ЛУС - левое ушко сердца

МЖБ - межжелудочковая борозда

ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек

ПУС - правое ушко сердца

Подписано в печать 07.12.11. Формат 60x84/16 Бумага писчая. Усл. печ. л. 1,7 Тираж 150 экз. Заказ № 1050

Отпечатано в ООО «Типография Для Вас» 620026, Екатеринбург, ул. С. Морозовой, 180, оф. 328 тел. 8(343) 297-42-13