Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Нормальная рентгено-эхокардиографическая анатомия сердца у детей раннего возраста

РГБ од

2 7 МАЙ 1М

На правах рукописи

КУДРИС Ирина Викторовна

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань 2002

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Р.Ф. Акберов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор М.Г. Тухватуллин доктор медицинских наук профессор О.И. Пикуза

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " 24" апреля 2002 г. в 13.00. часов на заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 при Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 13).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

к.м.н., доцент Е.К. Ларюкова

* >1.4/0. I - ЧУ1-1,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Вопросам диагностики различных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста посвящено множество работ (Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1987; Медведенская В.В., 1989; Pombo J., Troy В., Russele R., 1971; Feigenbaum H, 1976; Teicholz G., 1976). Особенно их число возросло в последние годы в связи с быстрой технологической эволюцией эхокардиографии (Затикян Е.П., 1996; Воробьев A.C., Бутаев Т.Д., 1999; Белозеров Ю.М., Болбиков В.В., 2001; Walton S., Leech G., 1994; Weyman A., 1994). Современное эхокардиографическое оборудование обеспечивает высококачественную визуализацию сердечных структур, позволяет детально оценить внутрисердечную гемодинамику. Несмотря на большие достижения метода, неправильная трактовка получаемых результатов может повлечь за собой ошибки в диагнозе и лечении.

Большие затруднения в практической неонатологии представляет выявление минимальных нарушений, часто функционального характера, из-за недостаточно накопленных данных по возрастным и, особенно по весовым, нормам у новорожденных и недоношенных. Практический смысл подобных исследований кроется в необходимости раннего выявления функциональных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы для дифференциальной диагностики с органическими повреждениями. А также для разработки технологических приемов с целью предупреждения перехода первых во вторые (Гаврюшов В.В., Никитин C.B., Ефимов Н.С., 1986; Горожанина Т.З., 1999). Своевременная диагностика ранних отклонений, предшествующих развитию выраженного патологического процесса, возможна только при правильной оценке показателей, характеризующих норму. Решение этого вопроса имеет для медицины большое методологическое значение. В зависимости от понимания сущности нормы часто меняется оценка ряда клинических явлений (Гримм Г., 1967). В медицинской

науке широко распространен взгляд на норму как среднестатистическую величину. Однако, из-за большого размаха отклонений от средней величины изучение состояния детей не может быть основано только на "среднестатистической норме", хотя этот показатель имеет самостоятельное значение в оценке возрастной динамики. На современном этапе больше распространено представление о норме, как о диапазоне оптимального функционирования организма (Баевский P.M., 1979; Швахцабая И.К., Гундаров И.А., Константинов E.H., 1981). Это подтверждают исследования сердечно-сосудистой системы здоровых людей, которые показали, что максимальные и минимальные величины многих гемодина-мических параметров, исследованных в условиях, приближающихся к условиям основного обмена, различаются в 2-4 раза (Цейтлин А.Г., 1963; Властовский В.Г., 1986). Разброс гемодинамических параметров выявляется уже в детском возрасте (Кожарская Л.Г., Голдовская Д.Ш., 1979).

Несмотря на огромную значимость раннее проведенных исследований в области возрастной морфологии и физиологии системы кровообращения, многие вопросы требуют дальнейшего изучения.

Большой интерес представляет вопрос о влиянии такого фактора, как пол обследуемых детей на величину эхокардиографических показателей размеров полостей сердца. Исследователи, изучавшие эту тему, не нашли достоверных различий по основным размерам сердца у детей разного пола.

Не все возрастные периоды детально и в равной степени изучены. Кроме того, во многих работах результаты получены на объединенных и сравнительно малочисленных возрастных группах. Особенно это касается грудного возраста. Наряду с этим, наметившаяся тенденция к ретардации (Миклашевская H.H., Година Е.З., Соловьева B.C., 1989; Беренштейн Г.Ф., 1990; Берзинь В.И., Глу-щенко А.Г., Слепушкина И.И. и соавт., 1990) диктует необходимость систематического пересмотра нормативов.

Вместе с тем, некоторые вопросы эхокардиографии не имеют единого толкования. Это касается, в частности, нормальной рентгено-эхокардиографи-ческой анатомии сердца у новорожденных и особенно недоношенных детей, а также сроков закрытия артериального протока и овального окна.

В последние годы в связи с увеличением патологии, выявляемой у беременных женщин, значительными успехами медиков в вопросах реанимации и выхаживания новорожденных, возрос процент выживаемых недоношенных детей. Несмотря на то, что появились немногочисленные публикации с цифрами нормальной эхокардиологической картины сердца у недоношенных детей, результаты в них не систематизированы, значительно разнятся по нормативным показателям. Это затрудняет поиск необходимых данных.

Глубокий интерес представляет и получение конкретных данных по онтогенезу показателей центральной гемодинамики у новорожденных в зависимости от веса и пола. Проведенные исследования могут дополнить уже имеющиеся литературные данные по поставленному вопросу с целью постепенного формирования концепции по оценке здоровья доношенного и недоношенного ребенка. Указанное выше обосновывает, на наш взгляд, актуальность выполненного исследования.

Цель исследования: Изучение особенностей нормальной рентгено-эхокардиографической анатомии сердца у детей раннего возраста на основе современного рентгенологического и ультразвукового исследования с применением энергетического допплера, цветного допплеровского картирования.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи исследования/

1. Изучить рентгено-эхокардиографические показатели нормальной анатомии сердца у детей раннего возраста, новорожденных, недоношенных детей.

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики у здоровых детей на про-

тяжении первых трех лет жизни.

3. Изучить корреляцию рентгенологических и эхокардиографических показателей анатомии сердца в исследуемой группе.

4. Изучить сроки закрытия фетальных коммуникаций (артериального протока и овального окна) у новорожденных.

5. Разработать нормативы гемодинамических и морфологических показателей сердечно-сосудистой системы в зависимости от веса и пола и представить полученные данные в удобной для практического применения форме.

6. Изучить особенности кровотока в ветвях и стволе легочной артерии у недоношенных и незрелых новорожденных с явлениями незрелости легочной ткани.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного рентгенологического и ультразвукового исследования выявлены особенности анатомии сердца у новорожденных и детей раннего возраста.

На основании большого количества наблюдений выведены средние сроки закрытия фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока).

На основании эхокардиографических данных впервые показаны особенности кровотока в ветвях и стволе легочной артерии у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

Практическая значимость. Предложены нормативные константы эхокардиографических рентгенологических показателей у недоношенных, новорожденных и детей до трехлетнего возраста.

Рекомендованы нормативные сроки закрытия фетальных коммуникаций, после которых существующие шунты необходимо рассматривать, как патологию.

Предложены ранние эхокардиографические признаки незрелости легочной ткани у недоношенных и незрелых новорожденных детей.

Проведенное исследование позволяет дополнить рекомендации по выявлению в ранние сроки субклинических изменений и малых аномалий сердца, что повышает качество диспансерного наблюдения за новорожденными детьми с целью предупреждения формирования у них органических изменений сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции "Детский стационар в системе охраны здоровья детей" (Тольятти, 1999), заседании городского общества эхокардиографистов (Тольятти, 2001), VIII Международной конференции специалистов ассоциации Российского Допплеровского клуба (Сочи, 2001), научно-практической конференции, посвященной 99-летию Городской больницы №1 г. Тольятти (Тольятти, 2001), VIII съезде рентгенологов и радиологов (Челябинск-Москва, 2001), совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2001).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рентгенография органов грудной клетки в сочетании с эхокардиогра-фией с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера позволяет изучить особенности анатомии сердца, легочной и внутри-сердечной гемодинамики у недоношенных, новорожденных и детей раннего возраста.

2. На основании большого количества наблюдений с использованием эхо-кардиографии с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера установлены сроки закрытия фетальных коммуникаций (ар-

териального протока и овального окна), изучены особенности анатомии сердца, легочной гемодинамики у недоношенных, новорожденных.

3. Эхокардиография с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера является высокоинформативным методом в изучении особенностей развития различных отделов сердца, динамики параметров, характеризующих сократительную способность миокарда у детей первых трех лет жизни. Параметры оценки состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста имеют качественные и количественные особенности и зависят от веса и пола.

4. Кардиоторакальный индекс у детей первых трех лет жизни составляет 0,5 - 0,55%. Превышение этого показателя свыше 0,6% является показанием для проведения эхокардиографии с цветным допплеровским картированием для ранней диагностики врожденной или приобретенной патологии сердца и назначения своевременной терапии.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы отделений недоношенных, патологии новорожденных, функциональной диагностики и роддома Городской больницы № 5 "МедВАЗ" г.Тольятти, в работу отделений функциональной диагностики и лучевой диагностики Городской больницы №1 г. Тольятти, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры педиатрии и перинатологии КГМА.

Объем и структура. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 113 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 38 рисунками, 15 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Материалом для проводимой работы явились 1200 истории болезни с результатами рентгенологических и эхокардиографических исследований: 1160 для расчета статистического материала и 40 историй болезни пациентов с патологией сердца. Все дети были разбиты на группы по весу и полу. Всего 14 групп. Количество детей в группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей на группы в зависимости от веса и пола

Вес детей (г)

1000 1500 1501 2000 2001 2500 2501 3000 3001 3500 3501 4000 4001 4500 4501 5000 5001 6000 6001 7000 7001 8500 8501 12000 12001 16000 16001 21000

м ж м ж М ж м ж м ж м ж м |ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж

42 33 30 46 62 41 44 51 49 53 65 33 47 j 52 43 44 41 47 24 46 47 25 36 37 35 29 28 30

75 76 103 95 102 98 99 87 88 70 72 73 64 58

Техническое обеспечение реализации комплекса исследований включало ультразвуковые сканеры Sigma-44 фирмы Contron (Франция), датчик 3,5MHZ, Voluson -530 фирмы Kretz (Австрия), датчик 3-5MHZ, рентгеновский аппарат Diagnost - фирмы Philips, электрокардиограф Biosset 8800 (Германия). В работе использованы:

• электрокардиографические исследования;

• рентгенологические исследования;

• эхокардиографические исследования, включая: допплеровский метод, цветное допплеровское картирование, энергетический допплер;

• медико-статистические методы.

Статистическая обработка, регрессионный и дисперсионный анализ полученных данных осуществлялись на ЭВМ типа Pentium II с помощью специализированного пакета Statistica v.5.77. Для выявления взаимосвязей (корреляций) между изучаемыми показателями использовали дисперсионный анализ. Для подтверждения обоснованности выборки проводился регрессионный анализ. Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда, ее ошибка, дисперсия и среднее квадратичное отклонение.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Данные электрокардиографии выявили у недоношенных детей более выраженную вариабельность пульса, на протяжении всего неонатального периода склонность к тахикардии. У недоношенных детей чаще выявлялась сниженная электрическая активность миокарда, отмечались чаще и длительнее метаболические нарушения.

Проведенный анализ эхокардиографических данных показал, что размеры камер сердца зависели от массы тела и в меньшей степени от пола. Наибольшие изменения в неонатальном периоде претерпевал правый желудочек, уменьшаясь со второго-третьего дня до конца первой недели. У недоношенных детей II и III степеней недоношенности эти процессы были менее выражены. Насосная и сократительная функции левого желудочка были ниже и увеличение их в динамике происходило в меньшей степени у недоношенных детей.

Проведенный дисперсионный анализ выявил значимую зависимость показателей размеров и объемов сердечных камер от веса, а некоторых и от пола. Для любых задач с изменяющимися количественными переменными представляет интерес исследование влияния (действительного или подозреваемого) некоторых переменных на остальные. В нашем случае мы рассматривали с помощью регрессионного анализа влияние веса ребенка на количественные показа-

тели структур сердца. Во всех случаях мы получили нормальную кривую распределения значений переменных. При анализе влияния веса ребенка на размеры легочной артерии, мы получили объяснимую долю экспрессии от 22 до 29,0%, что свидетельствует о значимой, но небольшой зависимости, несколько более выражена зависимость размеров аорты (44,0%) от веса. Такая разница во влиянии веса на размеры магистральных сосудов по сравнению с размерами камер сердца, вероятно, обусловлена их различными функциями.

Таблица 2

Средние значения показателей, не зависящих от пола (по весовым группам)

Весовые группы (г) Количество Правый желудочек Аорта Левое предсердие Конечно-систолический размер Межжелудочковая перегородка Ударный выброс Минутный объем

1000-1500 75 7,1 7,5 8,7 8,6 2,4 3,5 0,5

1501-2000 76 8Д 8,2 9,4 9,0 2,6 4,3 0,7

2001-2500 103 8,9 9,0 9,8 9,6 2,9 5,1 0,7

2501-3000 95 9,0 9,2 10,3 10,1 3,0 5,8 0,9

3001-3500 102 9,7 9,9 10,8 11,1 3,1 5,1 0,7

3501-4000 98 10,1 10,1 11,3 11,2 3,3 7,5 1,1

4001-4500 99 10,2 10,4 И,9 12,0 3,3 8,5 1,2

4501-5000 87 10,6 10,7 12,6 13,1 3,5 11,1 1,6

5001-6000 88 12,1 11,3 13,6 14,1 3,8 13,2 1,8

6001-7000 70 12,1 12,2 12,5 13,7 4,0 13,0 1,7

7001-8500 72 13,6 12,9 14,3 14,0 4,4 16,2 2,3

8501-12000 73 14,0 13,5 16,0 16,0 4,6 18,5 2,6

12001-16000 64 15,1 14,0 18,4 18,4 5,3 24,7 3,1

16001-21001 58 16,7 14,3 19,1 18,4 5,8 28,5 3,3

Таблица 3

Средние значения показателей, зависящих от пола __ ( по весовым группам)__

Весовые группы (г) Пол Количество наблюдений легочная артерия Конечно-диастоличе-ский размер Конечно-диастоличе-ский объем

1000- 1500 ж 33 7Д 14 5,2

1000 - 1500 м 42 7,8 13,6 4,8

1501 -2000 ж 46 7,6 14,8 6,0

1501 -2000 м 30 8,3 14,6 5,8

2001 -2500 ж 41 8,6 15,9 7,1

2001 -2500 м 42 8,5 15,8 7,0

2501 - 3000 ж 51 8,8 16,5 7,9

2501 - 3000 м 44 8,6 16,7 8,1

3001 - 3500 ж 53 9,3 17,3 8,9

3001 - 3500 м 49 9,4 17,7 9,5

3501 - 4000 ж 33 9,8 17,8 9,7

3501 - 4000 м 65 9,7 18,4 10,9

4001 - 4500 ж 52 10,4 18,8 11,1

4001 - 4500 м 47 9,8 19,7 12,6

4501 - 5000 ж 44 9,3 21,7 15,8

4501 - 5000 м 43 10,6 21,4 15,4

5001 - 6000 ж 47 9,9 22,1 18,6

5001 - 6000 м 41 10,8 23,1 19,0

6001 - 7000 ж 46 11,3 21,7 16,3

6001 - 7000 м 24 11 23 18,7

7001 - 8500 ж 25 10,6 23,3 18,9

7001 - 8500 м 47 12,4 26 25,3

8501 - 12000 ж 37 10,8 26,3 26,6

8501 - 12000 м 36 11,2 26,6 25,7

12001 - 16000 ж 29 12,5 29,6 34,8

12001 - 16000 м 35 11,9 30 35,8

16001 - 21000 ж 30 13,5 31 38,4

16001 - 21000 м 28 12,1 31 39,5

Таблица 4

Диаметр правого желудочка в зависимости от массы тела

Весовые группы (г) м о п ш Р

1000 - 1500 7.1 1.31 75 0.273

1501 -2000 8.089 1.61 76 0.215 <0.01

2001 -2500 8.86 1.47 103 0.127 <.001

2501 -3000 8.988 1.61 95 0.119 0.489

3001 -3500 9.67 1.37 102 0.079 <.000001

3501 -4000 10.12 1.26 98 0.077 <.00006

4001 - 4500 10.23 1.46 99 0.164 0.51

4501 - 5000 10.57 1.19 87 0.289 0.37

5001 - 6000 12.12 1.17 88 0.284 <.0005

6001 - 7000 12.08 1.82 70 0.607 0.94

7001 - 8500 13.61 1.64 72 0.473 <.05

8501 - 1200 14.02 1.65 73 0.330 0.48

12001 - 16000 14.7 2.52 64 0.611 0.29

16001 -21000 16 1,72 58 0.444 <.0.1

Были рассчитаны средние эхокардиографические показатели: конечно-систолические и конечно-диастолические размеры и объемы левого желудочка, диаметры правого желудочка, корня аорты, легочной артерии, левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. фракция изгнания, ударный выброс и минутный объем (таблицы 2 и 3).

По каждому показателю были рассчитаны средняя арифметическая вариационного ряда (М), ее ошибка (а ), дисперсия (р) и среднеквадратичное отклонение (т). В качестве примера приводим таблицу 4 средних показателей диаметра правого желудочка.

По результатам обработки рентгенологических обзорных снимков грудной клетки (210), сделанным по поводу подозрения на патологию в легких (во всех случаях по данным эхокардиографии размеры камер сердца и внутрисер-дечная гемодинамика не выходили за пределы нормы), были рассчитаны средние показатели размеров сердца для разных возрастных групп: поперечник, косой диаметр сердца, длинник, кардиоторакальный индекс (КТИ). Результаты представлены в следующих таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Средние показатели кардиоторакального индекса у детей раннего возраста

Возраст детей

недоношенные новорожденные Змее бмес 9мес 1 ГОД 1,5 года 2 года 3 года

52 (48-55) 53 (47-56) 52 (46-58) 52 (45-57) 50 (44-53) 50 (44-51) 50 (46-51) 50 (44-51) 48 (45-49)

Таким образом, мы видим, что кардиоторакальный индекс у детей в норме составляет 50,0-55,0%. Показатель кардиоторакального индекса выше 55,0% является признаком врожденной или приобретенной патологии.

На рисунке 1 показана схема измерений для расчетов кардиоторакального индекса - поперечник сердца (сумма перпендикуляра 1 и перпендикуляра 2), деленный на поперечник грудной клетки 4, длинника сердца 3 и косого диаметра сердца 5.

клетки.

Таблица 6

Средние показатели размеров сердца по данным рентгенометрии

Возраст детей

недоношенные новорожденные Змее бмсс 9мес 1 год 1,5 года 2 года 3 года

Поперечник 48±0,9 50±0,8 61+1,4 68±0,9 70±1,4 73±1,5 73±1,3 78±1,7 79±1,8

Косой диаметр 34±1,2 36±1,4 48±1,3 54±1,2 56± 1,1 60±1,4 62±1,3 65±1,2 71±1,3

Длин-ник 48±1,2 50±2,1 63±2,4 72±2,3 78±1,9 78±2,0 78±2,1 80±1,9 86±2,3

Средний вес 1920 3140 4600 6100 8400 10300 12400 18000 19600

Рост показателей рентгенометрии сердца (поперечника, косого диаметра, длинника) в зависимости от веса показан на графике (график 1). Мы видим, что все показатели увеличиваются с ростом почти параллельно, но наиболее значимый рост всех показателей идет до года, когда отмечается быстрая прибавка веса детей

При уточнении сроков закрытия овального окна мы руководствовались следующими ультразвуковыми признаками: непостоянность визуализации дефекта в области овального окна, непостоянность сброса небольшого объема крови через дефект по цветному допплеровскому картированию (в ранних сроках сброс может быть перекрестным в зависимости от состояния ребенка), отсутствие изменений внутрисердечной гемодинамики. При рентгенологическом обследовании ни в одном случае у детей с функционирующим овальным окном мы не отметили отклонений со стороны сердца.

Поперечник Косой д на и етр -Длинник

возраст детей

График 1 .Зависимость рентгенометрических характеристик сердца от веса ребенка.

Из 600 обследованных новорожденных только у 2 мы не получили шунтирования крови через овальное окно. Динамика закрытия овального окна представлена в таблице 7.

Таким образом, мы видим, что закрытие овального окна к 6 месяцам происходит у 10,3% детей, к году - у 53,6%, причем почти одинаково у девочек и мальчиков. В дальнейшем у мальчиков овальное окно закрывается чаще, чем у девочек, и после 5 лет продолжает функционировать у 28,8% девочек и 9,0% мальчиков, в целом в 18% случаев. Мы обратили внимание на то, что у недоношенных детей закрытие овального окна происходит в более поздние сроки, по сравнению с доношенными детьми. Чем более выражена степень недоношенности, тем заметнее эта разница в сроках закрытия. Из 109 человек, у которых овальное окно продолжало функционировать после 5 лет, 73 ребенка (67,0%) были недоношенными.

Таблица 7

Распределение детей в зависимости от пола и сроков закрытия

овального окна _

Пол Возраст закрытия овального окна фоо кол-во

дни месяцы годы

1-5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1,5 2 3 5

М 1 1 6 2 1 14 12 24 17 21 32 36 48 28 17 18 27 305

Ж 2 2 2 4 11 16 9 14 18 19 24 33 24 14 8 13 82 295

всего 2 1 3 8 6 12 30 21 38 35 40 56 69 72 42 25 31 109 600

ФОО - количество детей с функционирующим овальным окном в возрасте по-

сле пяти лет.

Изменение количества детей с ФАП с возрастом

70 60 -50 -

о с 40 а <ч

' в зо Н

а

о Ч

о

<и

У

€ о ьс

20 -

10 -о

8 6

6 6

5 20 1 1,5 3

Дней Месяцев

Возраст детей

График 2. Изменение количества детей с функционирующим артериальным протоком в зависимости от возраста.

Артериальный проток по нашим наблюдениям довольно часто продолжает функционировать в первые дни и даже недели жизни.

Из 500 обследованных новорожденных - у 63 на 5 сутки от рождения продолжал функционировать артериальный проток, т. е. в 12,6 % случаев. Этим детям проводилось эхокардиографическое исследование ежемесячно до года. Результаты представлены на графике 2.

6

Мы увидели, что у большего процента детей с артериальными протоками (39,0%) закрытие шунта происходит в первые две-три недели жизни. И, практически, после двух месяцев закрытия протока не происходит. Исключение составляют недоношенные дети, у которых сроки закрытия увеличиваются до трех месяцев.

При проведении стандартного эхокардиографического обследования у недоношенных детей мы обратили внимание на часто встречающиеся отклонения от существующих нормативов кровотока в ветвях и стволе легочной артерии. Обследования, проведенные в первые 25 дней после рождения, выявили ускорение кровотока в ветвях легочной артерии у 37 детей (37,0%). Эта группа детей была взята под динамическое наблюдение. Контроль проводился каждые Юдней. Клинически у 26 детей определялся синдром дыхательных расстройств. На рентгенологических снимках у всех 37 человек выявлены изменения, свидетельствующие о незрелости легочной ткани: дольковые ателектазы, обеднение или усиление легочного рисунка

У недоношенных детей с синдромом дыхательной недостаточности определялось увеличение линейной скорости кровотока в обеих или одной из ветвей легочной артерии до 2,2 м/сек, градиент давления до 23 мм рт. ст. Чаще эти изменения регистрировались в правой ветви - в 61,0% случаев (таблица 8).

Величина скорости кровотока коррелировала с выраженностью патолог ческих процессов в легких по данным рентгенографии. По мере регресса изменений в легких (клинических и рентгенологических) - градиент давления в ветвях легочной артерии уменьшался. В целом нормализация кровотока наблюдалась у всех 37 детей максимально в течение 2,5 месяцев после рождения. В среднем - к 4-6 неделям жизни. Во всех случаях размеры камер сердца, магистральных сосудов, показатели центральной гемодинамики не отличались от показателей здоровых детей.

Таблица 8

Показатели кровотока в стволе и ветвях легочной артерии у новорожденных

Количество . Возраст Вес Степень GP вЛА GP в левой ветви вР в правой вет-

наблюдений. (дни) (г) недоношенно- мм ртст ЛА ви ЛА мм рт ст.

сти мм рт ст.

1 16 2750 II 6 6 12

2 14 1940 III 3 12 17,6

3 2 2080 И 5 19 16

4 8 3100 I 7,7 9 23

5 25 2380 I 4 10 19

6 11 1690 II 4 12 10

7 15 - 3500 I 6 10 10

8 7 2210 И 5 5 11

9 14 2150 И 8 9 16

10 15 3820 Донош. 3 5 13

11 3 " 3570 Донош. 10 12 19

12 22 3500 I 5,5 7 20

13 25 2270 11 4 20 12

14 17 3990 Донош. 7 18 20

15 11 2960 I 9 9 19

16 3 3300 Донош. 3 3 7

17 18 2620 I 4,3 6 19

18 23 3050 II 3 10 22

19 5 2010 III 3,6 11,4 7

20 18 2600 II 4,8 18 10

21 9 3100 Донош. 5,3 7 15

22 16 2060 I 3,2 11 12

23 20 1660 II 4,7 12 20

24 22 2060 11 8 16 11

25 18 2420 11 3,7 4.5 6,5

26 11 2000 II 3 4 6

27 6 2050 11 4 8 8

28 24 2970 II 6 6 15

29 14 3340 I 7 10 15

30 22 2040 III 8 10 15

31 3 3100 I 8,7 22 9

32 22 2240 II '•4,4 15 14

33 20 2080 111 5 16 19

34 17 2690 II 9 14 20

35 13 2540 II 7 18 22

36 20 3000 I 9 17 23

37 22 2380 I 4 15 18

ЛА - легочная артерия, вР - градиент давления.

Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии может быть ранним ди-

агностическим признаком незрелости легочной ткани.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств определялось увеличение линейной скорости кровотока в одной или обеих ветвях легочной артерии до 2,2 м/сек, градиентом давления до 23 мм рт. ст. Чаще (в 61,0% случаев) эти изменения регистрировались в правой ветви легочной артерии. Величина скорости кровотока в ветвях легочной артерии корреллировала с выраженностью патологических изменений в легких. По мере регресса изменений в легких градиент давления в ветвях легочной артерии уменьшался. Полная нормализация кровотока отмечалась к 4-6 неделям жизни новорожденного.

2. Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии по данным эхокардио-графии является ранним признаком незрелости легочной ткани у недоношенных детей.

3. По данным эхокардиографии с цветным допплеровским картированием закрытие овального окна к 6 месяцам происходит у 10,0% детей, к году у 53,0%, причем одинаково у девочек и мальчиков. В дальнейшем у мальчиков овальное окно закрывается чаще, чем у девочек, и после 5 лет продолжает функционировать у 29,0% девочек и 9,0% мальчиков.

4. По данным эхокардиографии с цветным допплеровским картированием артериальные протоки, продолжающие функционировать на 5 сутки после рождения, в 39,0% случаев закрываются в первые 2-3 недели жизни. После двух месяцев закрытия протока не происходит. Исключение составляют недоношенные дети, у которых сроки закрытия увеличиваются до 3-х месяцев.

5. По данным клинико-рентгенологического и эхокардиографического исследования на отрезке онтогенеза в период от рождения до трех лет рост и развитие детей сопровождается закономерным и прогрессивным увеличением полостей сердца (р < 0,03), диаметров корня аорты и легочной артерии (р < 0,04),

стенок желудочков (р < 0,05).

6. На основании регрессионного и дисперсионного анализов, данных эхо-кардиографии новорожденных и детей до трех лет жизни установлена коррелятивная связь (Р<0,001) диаметра легочной артерии, конечно-диастолического размера и объема левого желудочка от массы тела и пола. Диаметры корня аорты, левого предсердия, правого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также ударный выброс и минутный объем не зависят от совокупности признаков: пол плюс масса (Р<0,2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные об абсолютных величинах эхокардиографических и гемодинамических показателей могут быть использованы как нормативные для оценки сердечно-сосудистой системы у детей с момента рождения до трех лет.

2. Учитывая сложности в дифференцировании функционирующего овального окна и вторичного дефекта межпредсердной перегородки малых размеров, считаем целесообразным проведение эхокардиологического контроля один раз в год до 5 лет.

3. Функционирующий артериальный проток расценивать, как врожденный порок сердца с возраста 2 месяцев у доношенных детей, и 3 месяцев у недоношенных детей.

4. Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии, выявленное на эхокар-диографии, считать диагностическим критерием пневмопатии.

5. Для снижения лучевой нагрузки на ребенка мы считаем целесообразным при компенсированной врожденной или приобретенной патологии сердца у детей рекомендовать начинать обследование с эхокардиографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анализ состояния сердечно-сосудистой системы у детей по данным отделения выхаживания недоношенных //Материалы научно-практ. конференции "Детский стационар в системе охраны здоровья детей". Тольятти, 1998. - С. 7-8 (соавтор: Камбур А. О.).

2. О сроках закрытия овального окна //Сб. научн. трудов научно-практ. конференции, посвященной 99-летию Городской больницы №1 г. Тольятти. -Тольятти, 2001. - Т.1. - С. 6-8 (соавтор: Р.Ф.Акберов).

3. Структура патологических изменений сердца у новорожденных по данным эхокардиографии //Сб. научн. работ научно-практ. конференции, посвященной 99-летию Городской больницы № 1 г. Тольятти. - Тольятти, 2001. - Т.1. - С. 63.

4. Эхокардиографические особенности сердца у детей с незрелостью легочной ткани //Тез. докл. VIII Международной конференции "АНГИОДОП-2001". -Сочи, 2001.-С. 71-72.

5. Сроки закрытия фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока) у детей по данным эхокардиографии //Тез. докл. Научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2001. - С.155.

6. Эхокардиографические особенности сердца у детей с синдромом респираторной дыхательной недостаточности //Каз. мед. журнал. - 2001. - №6. - С. 60 (соавтор: Р.Ф,Акберов).

7. О сроках закрытия артериального протока по данным Эхо-КГ //Тез. докл. VIII съезда рентгенологов-радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С. 181-182 (соавтор: Р.Ф. Акберов).

8. Нормальная рентгено-эхокардиографическая анатомия сердца у детей раннего возраста (обзор) //Каз. мед.журнал. - 2002. - №1. - С.