Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нейроциркуляторная дистония кардиального типа у детей пубертатного возраста

?го од

«» '.0Р Г"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТВЕРСКОЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КУШНИР Семён Михайлович

УДК 616.12—009.86—053.5—084

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

КАРДИАЛЬНОГО ТИПА У ДЕТЕЙ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

14.00.06 — кардиология 14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь 1994

/?■>, ■■•/,■ о

< <4 ■ " ^ / ■ -

Работа выполнена в Тверском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Виноградов доктор медицинских наук, профессор В. С. Волков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Виноградов доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Белозёров

Ведущая организация — Российский государственный медицинских университет

Защита диссертации состоится «_»_1994

в_часов на заседании Специализированного Учёного Совета

К 084.38.01 Минздрава РФ по адресу: 170000, Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «_.»_1994

Учёный секретарь Специализированного Учёного Совета

кандидат медицинских наук, доцент

А. А. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время важным направлением в изучении проблем кардиологии детского и подросткового возраста являются функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы (Белозё-ров 10. М., 1990, ГригорьеваН. М., 1990, Куршев В. А., 1992, Theoreil Т., 1988) и, в частности, нейроциркуляторная дистония (НЦД) кардинального типа (БелоконьН. А., 1989, Воробьёв А. С., 1990, Вейн А. М., 1991, Fabian М., 1985). Высокая распространённость последней среди детей, сложность диагностики, неясность патогенеза, неразработанность методов реабилитации делают эту проблему весьма актуальной, требующей дальнейшего детального исследования (Князев Ю. А., 1988, Остропо-лец С. С., 1991, Haase J., 1986, Imai U., 1990). Необходимость этого подтверждается также мнением целого ряда авторов (Бабина JI. М., 1990, Попова О. В., 1991, Калинина А. М., 1992, Мс. GearE., 1988) о том, что НЦД является предстадией заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых.

Как известно из данных литературы (Медведев В. П., 1987, Надежди-на Е. А., 1990, Никитюк Б. А., 1990, Andre J, 1983), НЦД наиболее часто возникает у детей пубертатного возраста. Это обусловлено тем, что в этот период в организме происходит не только морфо-функциональная перестройка и становление репродуктивной функции, но и формирование подростка как личности: у него возникает необходимость выбора профессии и приобретения трудовых навыков.

И тем не менее особенности НЦД кардиального типа у детей пубертатного возраста не подвергались до настоящего времени углублённому и всестороннему исследованию. В частности, не изучены объективные симптомы, подтверждающие наличие сердечно-болевого синдрома (СБС), не исследованы клинические аспекты вегетативных кризов, вопросы толерантности к физической (динамической и статической) нагрузке, которые могли бы стать важными критериями как в диагностике, так и в определении эффективности проводимого лечения. Остаются не исследованными нарушения регуляции сердечного ритма со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) у больных НЦД кардиального типа и их роль в оформлении клинической картины заболевания.

Особенно важной остаётся проблема реабилитации больных НЦД, несмотря на то, что в последнее время ей уделяется достаточно много внимания (Бисярина В. П., 1990, КудряшоваМ. Ю., 1990, Орлова Н. В., 1991, Lehmann Matall., 1988). Однако до сих пор остаются неизученными вопросы физической реабилитации и, в частности, подростков, больных НЦД кардиального типа. Неразработаны методы лечения с использованием дозированных физических нагрузок (ДФН) у этих больных в зависимости от выраженности заболевания, переносимости ими физических

(изотонических и изометрических) нагрузок, степени нарушений у них вегетативной регуляции сердечного ритма.

Можно полагать, что комплексное изучение субъективных и объективных признаков НЦД кардиального типа и результаты функциональных исследований сердечно-сосудистой системы позволит более глубоко оценить состояние больных детей пубертатного возраста и более целенаправленно осуществлять реабилитационные мероприятия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить клинико-функциональные особенности НЦД кардиального типа у детей пубертатного возраста, разработать объективные критерии диагностики заболевания и подходы к физической реабилитации больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основе субъективных и объективных данных разработать дифе-ренцированный подход к оценке сердечно-болевого синдрома у подростков, больных НЦД кардиального типа.

2. Изучить клинику перманентных и пароксизмальных нарушений ВНС у больных НЦД кардиального типа.

3. Исследовать регуляцию ритма сердца со стороны ВНС у больных НЦД кардиального типа.

4. Изучить и сопоставить толерантность к динамической и статической нагрузкам у больных НЦД кардиального типа.

5. Определить роль дозированных физических нагрузок в реабилитации больных НЦД кардиального типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показано, что стержневой частью клиники НЦД кардиального типа у детей пубертатного возраста являются перманентные и пароксизмальные нарушения со стороны ВНС. Учёт частоты и интенсивности их проявлений позволяют объективно подойти к оценке выраженности не только сердечно-болевого синдрома, но и заболевания в целом.

В основе функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных НЦД кардиального типа лежит преобладание симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма и снижение толерантности к динамической и статической нагрузкам.

Доказано, что ДФН положительно влияют на состояние подростков, больных НЦД кардиального типа. Это выражается в улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы и уменьшении клинических проявлений дисфункции ВНС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Градация НЦД кардиального типа на 3 степени выраженности, проводимая с учётом субъективных и объективных признаков, а также функциональных проб, дает возможность к дифференцированному подходу в оценке состояния пациента, назначению адекватной терапии и эффективно контролировать результаты лечения. Представляется, что с помощью таких объектив-

ных тестов как проба со статической нагрузкой, ВЭМ, КИГ можно выделить среди детей пубертатного возраста группу риска в отношение развития у лих НЦД или больных со стёртой клинической картиной заболевания и проводить целенапраленную профилактику или своевременное лечение.

ВНЕДРЕНИЕ. Предложенный клинико-функциональный подход к оценке степени выраженности НЦД кардиального типа используется при обследовании больных в областной и городской № 1 детских больницах г. Твери, при обследовании учащихся общеобразовательных школ Тверской области, Московском областном кардиологическом центре. Материалы диссертации использованы при разработке и внедрении приказа Министерства здравоохранения и Министерства образования России № 186/272 от 30.06.92 г. «О совершенствовании медицинского наблюдения за детьми образовательных учреждений».

АПРОБАЦИЯ. Основные положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции педиатров (Иваново, 1992 г.), рабочем совещании Министерства здравоохранения и Министерства образования России (Тверь, 1992 г.), на заседании Тверского областного научного общества детских врачей (Тверь, 1993 г.).

ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста (имеет 4 иллюстрации и 41 таблицу) и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой материалам и методам исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 163 работы отечественных и 139 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе представлены результаты обследования 479 подростков 14—15 лет, среди которых у 191 (мальчики — 93, девочки — 98) диагностирована НЦД кардиального типа, 126 подростков (мальчики — 68, девочки — 58) были взяты при безвыборочном обследовании учащихся общеобразовательных школ (группа общей популяции) и 156 (мальчики — 96, девочки — 60) — здоровые подростки, активно занимающиеся физкультурой и спортом (контрольная группа). Больные обследованы дважды в течение одного года. Катамнез (2—3 года) прослежен у 63 больных.

Поскольку СБС является ведущим в клинике НЦД кардиального типа, в работе обоснованы подходы к объективной его оценке. С этой целью были использованы клинические признаки, основанные на определении болезненности мягких тканей и вегетативных точек на грудной

клетке, шее, голове, левой руке (Волков В. С., Анталоци 3., 1982). Разработанные критерии (субъективные и объективные) легли в основу градации СБС на 3 степени выраженности.

Для изучения регуляции сердечного ритма со стороны ВНС использовалась КИГ (Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987) с определением следующих показателей: мода (М0), амплитуда моды (АМ0), вариационный размах (ДХ), индекс напряжения (ИН), а также отношения АМ0/М0 и АМ0/ДХ. Кроме того, с помощью клиноортостатической пробы определялась вегетативная реактивность (BP). Интерпретация полученных результатов проводилась с учётом рекомендаций Соболевой Е. А. (1984).

Толерантность к динамической нагрузке определялась с помощью велоэргометра «Medicor». Использовалась непрерывная ступенеобразно повышающаяся нагрузка с частотой педалирования 60 оборотов в 1 мин с начальной мощностью 150 кгм/иин. Через- каждые 3 мин работы мощность повышалась на 150 кгм/шш. Исследование прекращалось при достижении испытуемым ЧСС 175 в 1 мин (субмаксимальная нагрузка).

Толерантность к статической нагрузке исследовалась с помощью ручного эргометра, выполненного на базе серийного манометра «13713—68» с ценой деления 0,1 кг/см2. При этом определялись: сила правой кисти (наибольший результат из 3-х попыток) и выносливость — время удержания стрелки манометра на уровне, составляющем 75% от максимального усилия. Вычислялся также показатель работы в изометрическом режиме (РИР), представляющий собой произведение силы на выносливость (Поздняков Ю. М., 1982).

В течение 9 недель 31 (мальчики — 16, девочки — 15) больному НЦД кардиалыюго типа проводилась физическая реабилитация. В основу разработанной методики применения ДФН были положены общие принципы физических тренировок. В качестве физического тренинга был выбран бег, интенсивность которого на высоте нагрузки достигала, как правило, субмаксималышй величины (ЧСС — 175 в 1 мин). Результаты реабилитации сравнивались с данными обследования 31 больного подростка, не получавшего указанного лечения (естественное течение заболевания).

Полученные данные обработаны с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различий оценивалась по критерию Стыо-дента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. На основании проведенного исследования больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности СБС. При 1-ой степени его выраженности боли в области сердца возникают относительно редко, имеют колющий характер, длятся несколько минут и локализуются преимущественно у левого соска. Болевые ощущения возникают вне зависимости от времени суток, но всё-таки более часто беспокоят подростков после школьных занятий.

У таких больных во время осмотра обнаруживаются немногочисленные, но весьма определённые симптомы в виде гиперестезии кожи на левой половине грудной клетки, болезненности при пальпации межрёберных промежутков слева по средней подмышечной линии. Кроме этого, в объективном статусе больного имеются и некоторые слабо выраженные симптомы вегетативной дисфункции: нарушение потоотделения, изменение дермографизма, лабильность АД и ЧСС.

При 2-ой степени выраженности СБС его проявления становятся более яркими. Боли в области сердца обычно имеют ноющий характер и возникают неоднократно п течение недели и могут длиться до 30—60 мин. Важным диагностическим признаком СБС 2-ой степени является иррадиация болевых ощущений. Она охватывает область левого плеча, лопатки, левой половины шеи. У таких больных обнаруживаются и невротические изменения в виде тенденции к уходу в болезнь и фиксации внимания на своих болевых ощущениях, а также раздражительности, нарушений сна и быстрой утомляемости.

Объективно у больных со 2-ой степенью выраженности СБС определяется более значительная распространённость болезненности мягких тканей и вегетативных точек в прекардиалыгой области и межлопаточном пространстве, при пальпации левых паравергебральных точек ("С, 6 и Д[_4). Клинические симптомы, характерные для вегетативной дисфункции, при 2-ой степени СБС более насыщены и проявляются головными болями, изменением влажности кожных покровов и дермографизма, дистальным гипергидрозом и др.

СБС при 3-ей степени выраженности характеризуется максимальными проявлениями клинических симптомов. Кардиалгия беспокоит больного практически ежедневно, а её длительность достигает нескольких часов. Боли носят сжимающий или давящий характер и имеют обширную зону иррадиации, охватывающую всю левую половину грудной клетки, шеи, левую руку, нижнюю челюсть. Важно отметить, что при локализации боли в области грудины, иррадиация распространяется в эпигастрий и правую половину грудной клетки.

Невротические изменения у больных с 3-ей степенью выраженности СБС включают расстройства сна, снижение памяти, интереса к окружающему, апатию, неверие в свои силы, пессимистическую окраску своего будущего.

При 3-ей степени выраженности СБС у больных при осмотре наблюдаются гиперстезия кожи в зоне иррадиации кардиалгии, болезненность при разминании кожной складки и пальпации межрёберных промежутков не только в левой, но и в правой половине грудной клетки. Интенсивная болезненность выявляется также и при надавливании в области паравер-тебральных точек с обеих сторон (больше слева). Кроме того, у больных имеются болезненные ощущения при давлении в местах выхода ветвей

тройничного нерва, а также между ножками грудино-ключично-сосце— видной мышцы слева и по ходу нервно-сосудистого пучка на левом плече и предплечье. При 3-ей степени выраженности СБС у больных наблюдается яркая клиническая картина и других проявлений вегетативной дисфункции.

Таким образом, у больных НЦД кардиального типа помимо субъективных признаков СБС, наличия невротического фона, имеются и объективные признаки, которые позволяют подтвердить его наличие и уверенно ориентироваться в степени его выраженности.

Как показало проведенное исследование, одним из основных проявлений НЦД кардиального типа у детей пубертатного возраста являются вегетативные кризы, которые дополняют клиническую картину заболевания. Замечено, что с нарастанием интенсивности СБС отчётливо увеличивается частота и клиническая окраска вегетативных пароксизмов. При этом особенностью вегетативных кризов у подростков, больных НЦД кардиального типа, является преимущественно абортивный их характер с длительностью от 2 до 20 мин.

У больных с 1-ой степенью выраженности СБС вегетативные пароксизмы встретились в 67,0% случаев и характеризовались внезапно возникающими сердцебиением, чувством жара, похолоданием конечностей, повышенной потливостью. У некоторых больных они проявлялись тошнотой, болями в животе, метеоризмом. Они возникали несколько раз в течение года и обычно не имели определённой вегетативной направленности.

У больных со 2-ой степенью выраженности СБС абортивные пароксизмы наблюдались в 75,3% случаев и возникали почти ежемесячно. Клиническая картина вегетативного криза у этих больных была более яркой и в большинстве "случаев имела вегетативную направленность. Абортивные симпато-адреналовые кризы проявляются приливами жара, распространяющегося по грудной клетке, шее и голове, пульсацией сосудов в височной области, сердцебиением и краниалгией. Ваго-инсулярные абортивные кризы характеризовались чувством нехватки воздуха, частыми беспричинными вздохами, головной болью, сопровождающейся тошнотой и болями в животе.

Абортивные вегетативные кризы у больных с 3-ей степенью выраженности СБС встретились у 92,4% подростков. Они возникали несколько раз в неделю, а нередко и ежедневно. Симпато-адреналовые абортивные кризы у этих больных характеризовались ощущением жара, пульсацией в голове, потемнением в глазах, тремором пальцев рук и нижней челюсти, ознобом. При этом больные были возбуждены, плаксивы и раздражительны. Ваго-инсулярные абортивные кризы проявлялись головной болью в лобной области с иррадиацией в глазные яблоки и верхнюю челюсть, парестезией кожи лица, похолоданием конечностей,

зябкостью, схваткообразными болями в животе, тошнотой, метеоризмом, раздражающим действием света и звуков. Такой пароксизм сопровождался тревожно-фобической симптоматикой.

К сказанному следует добавить, что у части больных подростков вегетативные кризы носили смешанный характер, а у некоторых больных параллельно встречались и полные вегетативные пароксизмы.

Проведенное исследование показало, что у подростков, больных НЦД кардиального типа, имеются нарушения регуляции сердечного ритма со стороны ВНС в виде значительного преобладания симпатических влияний на синусовый узел. Так, по данным КИГ, показатель АМ0 у больных подростков, в сравнении с данными контрольной группы, был выше: у мальчиков — на 38,7%, у девочек — на 87,5% (все р<0,001), при одновременном снижении показателя АХ на 12,0% и 33,3% у мальчиков и девочек соответственно (все р<0,001). Однако при обследовании подростков, больных НЦД кардиального типа, наиболее значимым было изменение у них ИН. Его величина составила у мальчиков — 151,2±3,80 усл. ед., у девочек — 210,0±4,96 усл. ед., что превышало данные контроля соответственно на 180,0% и 363,6% (все р<0,001).

При анализе данных КИГ у больных подростков оказалось, что сим-патикотония в регуляции сердечного ритма у последних нарастала параллельно интенсивности СБС. Так, у больных НЦД со 2-ой и 3-ей степенью выраженности кардиалгии в сравнении с 1-ой АМ0 была выше на 15,1% (р<0,02) и 37,8 (р<0,001) соответственно, а ИН соответственно на 11,2% (р<0,05) и 65,0% (р<0,001). Кроме того, у больных НЦД со 2-ой и 3-ей степенью кардиалгии показатель АХ был ниже соответственно на 9,5% (р<0,05) и 36,8% (р<0,001), чем у подростков с Той степенью интенсивности СБС.

Изучение данных КИГ при клиноортостатической пробе у подростков, больных НЦД кардиального типа, показало, что среди мальчиков лица с нормотоническим типом ВР составляют всего 25,7%, среди больных девочек — 11,8%, что значительно меньше, чем у подростков контрольной группы (мальчики — 87,5%, девочки — 83,3%). Важно отметить, что у больных подростков определялся в основном асимпатикото-нический типВР (мальчики — 57,1%, девочки — 57,9%) и лишь у небольшого числа лиц (мальчики — 15,7%, девочки — 30,3%) — гиперсимпати-котонический тип ВР. К этому следует добавить, что среди больных с Той степенью выраженности СБС подростки с изменённой ВР были выявлены в 67,1% случаев, а со 2-ой и 3-ей соответственно в 77,8% и в 90,3%.

Таким образом, у подростков, больных НЦД кардиального типа, имеется нарушение регуляции сердечного ритма в виде выраженной симпати-котонии и снижения вагусного влияния на синусовый узел. Вышеописанные нарушения в регуляции сердечного ритма со стороны ВНС усугубляются с нарастанием интенсивности СБС.

При определении толерантности к динамической нагрузке оказалось, что объём выполненной работы у подростков, мальчиков и девочек, больных НЦД кардиального типа, составил соответственно 3081,0±77,52 кгм и 1870,0+744,49 кгм (у детей контрольной группы: 5316,0+108,71 кгм и 3570,0±99,28 кгм). Рассчитанный на 1 кг массы тела этот показатель был 42,0% и 47,7% к данным контроля у мальчиков и девочек соответственно (все р<0,001). При этом у больных подростков величина пороговой мощности (у мальчиков — 600 кгм/мин, у девочек — 450 кгм/мин) оказалась значительно ниже, чем у детей контрольной группы (1200 кгм/ мин и

750 кгм/мин соответственно). Кроме того, у больных был существенно удлинён период реституции. К этому следует добавить, что на высоте изотонической нагрузки у больных подростков отмечался неадекватный подъём ЧСС, САД и ДП.

Объём выполненной на велоэргометре работы подростками, больными НЦД кардиального типа, в зависимости от степени выраженности СБС представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объём работы, выполненный на велоэргометре подростками, больными нейроциркуляторной дистопией кардиального типа, в зависимости от степени выраженности сердечно-болевого синдрома (М±ш)

Показатель Степень интенсивности сердечно-болевого синдрома

первая п=79 вторая п=36 третья п=31

А, кгм 2632,0±62,2 2340,0±95,7 р<0,01 2015,0+92,1 р<0,05

А/кг массы тела,кгм/кг 59,7±1,41 51,7±2 ДО р<0,01 43,8±1,91 р<0,01

Примечание: здесь и в таблице 2 достоверность различий (р) представлена по отношению к предыдущей группе.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, объём выполненной динамической работы в выделенных клинических группах (суммарные результаты у мальчиков и девочек) имел существенные различия. Указанный показатель у подростков со 2-ой степенью выраженности СБС оказался на 11,1% меньше, чем в предыдущей группе больных (р<0,01). При 3-ей степени интенсивности кардиалгии этот показатель

был ещё ниже (на 13,9%; р<0,05) по сравнению с данными, полученными в группе больных со 2-ой степенью СБС.

Величина объёма выполненной работы, рассчитанная на 1 кг массы тела, также существенно различалась в сравниваемых группах. Так, оказалось, что этот показатель у больных со 2-ой степенью интенсивности СБС был па 13,4% (р<0,01) меньше, чем в предыдущей группе. Наиболее низким он был у подростков с максимальной выраженностью СБС (на 15,3% меньше по сравнению с данными 2-ой клинической группы; р<0,01). Кроме того, было установлено, что с нарастанием кардиалгии у больных НЦД кардиалыгого типа параллельно снижалась пороговая мощность изотонической нагрузки и удлинялся период реституции.

Таким образом, толерантность к динамической нагрузке у подростков, больных НЦД кардиалыюго типа, существенно снижена. Особенностью реакции на изотоническую нагрузку у них следует считать значительное уменьшение пороговой мощности, объёма выполненной работы, удлинение периода реституции, а также относител .но большие величины ЧСС и ДП при субмаксималыюй нагрузке. Толерантность к физической нагрузке отчётливо снижается с нарастанием интенсивности СБС.

При определении толерантности к статической нагрузке оказалось, что сила кисти у подростков, мальчиков и девочек, больных НЦД кардиалыюго типа, составила соответственно 46,8% и 31,4% к данным контроля (все р<0,001). Помимо этого, как показало исследование, у больных подростков наблюдалось существенное снижение выносливости к статической работе: на 51,2% и 35,1% к данным контроля у мальчиков и девочек соответственно (все р<0,001). Необходимо также отметить и значительное снижение у больных детей показателя РИР: на 72,3% и 52,7% у мальчиков и девочек соответственно по сравнению с данными контрольной группы (все р<0,001). У подростков, больных НЦД кардиалыюго типа, наблюдался также неадекватный подъём ЧСС, АД и ДП на изометрическую нагрузку и значительное удлинение периода реституции.

Данные о переносимости изометрической нагрузки больными подростками в зависимости от степени выраженности СБС представлены в таблице 2.

Как видно из данных, приведённых в таблице 2, у больных со 2-ой степенью интенсивности кардиалгии (суммарные данные у мальчиков и девочек) сила кисти была на 22,7% меньше, чем при 1-ой степени СБС (р<0,001). Более низким у подростков этой группыы в сравнении с предыдущей оказался и показатель выносливости (на 21,8%; р<0,001), а РИР был ниже на 39,8% (р<0,001).

Сила кисти, выносливость и РИР у больных с 3-ей степенью выраженности СБС по сравнению с данными предыдущей группы были ещё ниже (на 26,5%; р<0,001, 16,4%; р<(),01 п 36,0%; р<0,02). Необходимо также

Таблица 2

Толерантность к статической нагрузке у подростков, больных нейроциркуляторной дистопией кардиального типа, в зависимости от степени выраженности сердечно-болевого синдрома (М+ш)

Показатель Степень интенсивности сердечно-болевого синдрома

первая п=79 вторая п=36 третья п=31

Сила, кг/см2 0,44+0,010 0,34±0,016 р<0,001 0,25±0,011 р<0,001

Выносливость, с 25,1±0,59 19,6±0,87 р<0,001 16,4±0,73 р<0,01

РИР, усл. ед. 8,3±0,20 5,0у0,22 р<0,001 3,2±0,14 р<0,02

отметить, что с нарастанием выраженности СБС у больных подростков существенно удлиняется период реституции.

Таким образом, у подростков, больных НЦД кардиального типа, толерантность к статической нагрузке значительно снижена. Это выражается в уменьшении как силы кисти, так и выносливости. Сердечнососудистая система у них реагирует на изометрическую нагрузку существенно большим, чем у здоровых лиц, увеличением ЧСС, АД и ДП. Период реституции несмотря на меньший объём выполненной работы, характеризуется большей длительностью. Толерантность к статической нагрузке у больных НЦД кардиального типа, связана со степенью выраженности СБС, а именно, с нарастанием интенсивности кардиалгии у них снижается работоспособность в изометрическом режиме.

Проведенное исследование позволило значительно расширить представления о клинике НЦД кардиального типа у детей пубертатного возраста. В частности, установлено, что при указанной патологии имеются признаки, характерные для сегментарных (болезненность мягких тканей и вегетативных точек) и надсегментарных (абортивные и полные вегетативные кризы) нарушений ВНС, изменения в регуляции сердечного ритма в сторону преобладания симпатических влияний, а также снижение толерантности к динамическим и статическим нагрузкам. Наличие чёткой зависимости между интенсивностью кардиалгии и клинико-функцио-нальными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы позволили выделить у детей пубертатного возраста 3 степени выраженности не

только СБС, но и в целом НЦД кардиалыюго типа. Это позволило дифференцированно подойти к оценке тяжести состояния больных подростков и, следовательно, более обоснованно проводить реабилитационные мероприятия.

При рассмотрении результатов обследования подростков общей популяции установлено, что эта группа занимает промежуточное место между детьми контрольной группы и больными с 1-ой степенью выраженности НЦД кардиалыюго типа. Возможно, что часть из этих детей составляет группу риска в плане развития у них НЦД кардиалыюго типа.

Вопросы лечения подростков, больных НЦД, довольно широко освещены в литературе (Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987, Вардимиа-ни Н. Д., 1987, Острополец С. С. с соавт., 1988, Кудряшова М. 10., 1990, КегеятзЫ .1. М., Ков^е в. Ь. е1 а11,1985 и др.). Однако при этом не затрагиваются возможности использования в качестве восстановительной терапии физических нагрузок. Обнаруженное з гачительное снижение толерантности к физической работе у больных Н ЦД кардиалыюго типа явилось основанием для применения в реабилитац] ш этих больных ДФН.

Физические тренировки в виде дозированного бега проводились больным с 1-ой и 2-ой степенью выраженности НЦД кардиалыюго типа. Она осуществлялась в 3 этапа: подготовительного, врабатынанмя и работы в тренирующем режиме. Общая длительность тренировок составила 9 нед. Интенсивность нагрузок постепенно нарастала и при этом стремились, чтобы к концу курса лечения ЧСС на высоте физической работы достигала субмаксимальной величины. Реабилитационные мероприятия проводились в летнее время года, когда подростки, больные НЦД, практически не подвергались достаточно высоким пенхо-эмоциоиальным и длительным статическим нагрузкам. Кроме того, в летнее время происходит естественное улучшение состояния больных НЦД, что позволяет закрепить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Как показало проведенное исследование, в результате физических тренировок у 21 (67,7%) больного подростка исчезла кардиалгия, а у 27 (86,9%) — вегетативные кризы. При этом у всех больных был устранён невротический фон заболевания.

Под воздействием физических тренировок у больных подростков повысиласть толерантность к динамической нагрузке: объём выполненной на велоэргометре работы у них в сравнении с данными начального, до реабилитации, обследования увеличился на 56,7% (р<0,001). При этом число больных с пороговой мощностью в 450 кгм/мин уменьшился с 25 (80,6%) до 14 (45,2%). К этому следует добавить, что у подростков после реабилитации отмечался более низкий в сравнении с данными начального обследования прирост ЧСС, ДП, а также менее длительный период реституции.

Как показало проведенное исследование, у больных НЦД карднлль-

ного типа после физических тренировок имелось значительное повышение показателей, характеризующих толерантность к изометрической нагрузке: силы кисти, выносливости и РИР соответственно на 25,0%, 35,0% и 52,4% (все р<0,001). При этом у больных отмечался значительно меньший в сравнении с исходными данными прирост ЧСС, АД и ДП, а также менее длительный период реституции.

Анализ полученных результатов показал, что у подростков, больных НЦД кардиального типа, под воздействием физических тренировок имелось существенное снижение симпатических влияний в регуляции сердечного ритма: показатель АМ0 и ИН в сравнении с данными до физической реабилитации оказались достоверно более низкими (соответственно на 16,9% и 52,4% все р<0,001). При этом отмечено значительное повышение вагусного влияния на синусовый узел: показатель ДХ у больных подростков после реабилитации увеличился на 20,8% (р<0,001). К этому следует добавить, что после физических тренировок нормотонический тип ВР встретился у 20 (64,6%) детей, т. е. в 1,8 раза чаще, чем до реабилитации.

Необходимо отметить, что в группе сравнения вследствие снижения психо-эмоциональных нагрузок и большей физической активности в летнее время года также улучшились клинико-функциональные показатели, однако, при естественном течении заболевания у этих подростков их изменения были менее выраженными, чем у детей, подвергшихся целенаправленной реабилитации.

Таким образом, длительное применение ДФН у подростков, больных' НЦД кардиального типа, является весьма эффективным методом их реабилитации. В процессе физических тренировок улучшается состояние больных (уменьшаются боли в области сердца, снижается частота вегетативных кризов, исчезают невротические изменения), повышается толерантность к динамическим и статистическим нагрузкам, наблюдается отчётливое снижение симпатических влияний в регуляции сердечного ритма.

ВЫВОДЫ

1. Наличие сердечно-болевого синдрома и его интенсивность у детей пубертатного возраста, больных НЦД кардиального типа, подтверждается болезненностью мягких тканей и вегетативных точек преимущественно на левой половине грудной клетки, шеи, головы, верхней конечности. Суммарная оценка субъективных и объективных данных позволяет не только поставить диагноз НЦД кардиального типа, но и определить степень выраженности заболевания.

2. Характерной особенностью НЦД кардиального типа у подростков являются абортивные вегетативные кризы. Частота их возникновения и

клиническая окраска нарастают одновременно с другими проявлениями заболевания.

3. При НЦД кардиалыюго типа имеется значительное нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма. С увеличением интенсивности клинических проявлений НЦД в вегетативном дисбалансе начинают отчётливо доминировать симпатические влияния.

4. У больных НЦД кардиального типа существенно снижается толерантность к динамической и статистической нагрузкам. При изотонической работе это выражается в основном уменьшением пороговой мощности и бъёма выполненной работы, а при изометрической — снижением силы и выносливости.

5. При выполнении как динамической, так и статистической нагрузки у больных НЦД кардиалыюго типа в сравнении со здоровыми подростками наблюдается неадекватный под-ъём частоты < 'ердечных сокращений и двойного произведения, а также значимо удлш яется период реституции.

6. Дозированные по частоте и длительности, а также назначаемые с учётом выраженности заболевания, физические нагрузки приводят к значительному улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы и устранению сердечно-болевого синдрома и являются важнейшим компонентом реабилитации подростков, больных НЦД кардиалыюго типа.

7. Оценка в динамике состояния вегетативной регуляции сердечного ритма, толерантности к физическим нагрузкам может использоваться в качестве объективных критериев, позволяющих контролировать эффективность реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Характерной особенностью клиники НЦД кардиалыюго типа у детей пубертатного возраста является наличие перманентных и нароксиз-мальных вегетативных нарушений. Первые проявляются болезненностью мягких тканей и вегетативных точек преимущественно на левой половине грудной клетки, шеи, головы, верхней конечности, а вторые — вегетативными кризами, которые носят в основном абортивный характер. Учёт этих особенностей заболевания позволяет обоснованно поставить диагноз НЦД кардиалыюго типа и планировать лечебные мероприятия.

2. Толерантность к изотонической и изометрической нагрузкам у больных НЦД кардиалыюго типа, а также данные КИГ являются объективными критериями, позволяющими получить дополнительные сведения о выраженности заболевания и динамике ег-; ¡;.:;шмческих проявлений.

3. Физические тренировки, дозируемые с учётом клинических проявлений НЦД кардиального типа, являются важнейшей частью комплекса реабилитационных мероприятий у больных подростков. Они должны назначаться с учётом функциональных показателей, проводиться длительное время и постепенно увеличиваться в своей интенсивности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые пути формирования содержания целевых комплексных программ по охране материнства и детства. — Сб. научных трудов. Целевые комплексные программы по охране материнства и детства. — Л. —1990. — С. 23—24 (в соавт. с JI. К. Самошкиной).

2. Толерантность к физическим нагрузкам девочек 14 лег, учащихся 8-х классов общеобразовательной школы. — Сб. научных трудов. Формирование здоровья будущих родителей. — Тверь. — 1991. — С. 109— 116.

3. Реабилитация детей пубертатного возраста с хроническими очагами носоглоточной инфекции и синдромом вегетативно-сосудистой дис-тонии. — Сб. научных трудов. Реабилитация инвалидов и детей с хроническими заболеваниями. —Саратов. •— 1991. — С. 59—60.

4. Современные методы исследования системной гемодинамики в детском возрасте. —В кн. Кардиология детского возраста (учебное пособие для студентов, интернов-педиаторов и курсантов факультета повышения квалификации).—Тверь. —1992. — С. 18—23 (в соавт. с А. А. Курочки-ным, В. В. Давыдкиным).

5. Вегетативно-сосудистая дистопия. —Там же. — С. 24—37 (в соавт. с А. Ф. Виноградовым).

6. О вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков общеобразовательной школы. —В сб. научных трудов. Психосоматические аспекты кардиологии. — Тверь. — 1993. — С. 72—73.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Световая индикация параметров давления кистевого эргометра. Войсковая часть № 26276, № 149.

2. Система механических ограничителей'уровня давления в кистевом эргометре. Войсковая часть № 26276, № 150.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ВНС — вегетативная нервная система

ВР — вегетативная реактивность

ВЭМ — велоэргометрия

ДП — двойное произведение

ДФН — дозоированные физические нагрузки

ИВТ— исходный вегетативный тонус

ИН — индекс напряжения

КИГ — кардиоинтервалография

НЦД — нейроциркуляторная дистопия

САД — систолическое артериальное давление

ЭКГ — электрокардиография