Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Нейро-гуморальные аспекты синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

л На правах рукописи

# - -------

%

СЕМЕНОВ Игорь Юрьевич УДК (616. 716.4+616.724)-008.65-07

НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА

БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

(14.00.21 -- "Стоматология", 14.00.13 — "Нервные болезни")

Автореферат

диссерташш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологичес-

Научные руководители: Член-корр. РАМН, профессор В.Н. Копейкин Доктор медицинских наук, профессор Пузин М.Н.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор X. А. Каламкаров Доктор медицинских наук, профессор A.B. Степанченко

Ведущее учреждение -Акционерное общество "Стоматология"

Защита состоится 1997 г. в ц часов на

заседании диссертационного совета Московского медицинского стоматологического института (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Н.В. Шарагин

Актуальность проблемы.

Болевая дисфункция височно-нижнечелюетного сустава (БДВНЧС) является одной из наиболее частых разновидностей миофасциального болевого синдрома лица. По данным разных авторов на долю БДВНЧС как этиологического фактора прозолалгий приходится более 30% от общего числа лиц, страдающих лицевыми болями (Хватова В.А.,1986, J. Travel1,D.Simons,19S9, Карлов В. А. ,1991, Егоров П.М.,Лузин M.Н.,Кушлинский H.Е. ,1991).

Несмотря на более чем полувековую историю изучения БДВНЧС, (первое описание Costen, 1934г.) имеющиеся в литературе сведения о патогенезе заболевания весьма противоречивы. Существует две основные концепции развития БДВНЧС: I- одон-то-артрогенная. сторонники которой считают, что основной причиной развития заболевания являются нарушения со стороны зу-бочелюстной системы (Costen, 1934, Рубин Л.Р., Шаргородский Л.Е.,1954, Хватова В.А.,1986 и др.), II- миогенная. представители которой доказывают, что причина развития БДВНЧС -формирование триггерных точек в жевательных мышцах (Laskin D, 1980. Travell J., 1984, Егоров П.M.,Карапетяк И. С., 1986, Travell J. Simons D.,1989. Егоров П.М,Лузин M.Н.,Кушлинский H.Е.,1991). Среди сторонников миогенной концепции развития БДВНЧС также нет единого мнения об этиологии миогенных нарушений. Описаны одоногенные, психогенные, соматогенные и др. причины формирования триггерных точек в жевательных мышцах. Предполагается, что активация мышечных триггерных точек происходит вследствие нарушения гомеостаза: гиповита миноз, нарушение метаболизма гормонов (инсулин), микроэлементов (Travell J., Simons D.,1989). В то же время в литературе отсутствуют сведения о состоянии основных регуляторных систем, обеспечивающих гомеостаз: нервной, иммунной и эдокринной, при БДВНЧС, также нет описания объективных критериев диагностики тяжести клинических проявлений заболевания.

Таким образом, разнообразие клинических проявлений БДВНЧС, отсутствие общепринятых критериев диагностики тяжести процесса, противоречия во взглядах на этиопатогенез, отсутствие в этой связи концепции этипатогенетической тера-

пии,- определяют актуальность изучения этиопатогенетических и лечебно-диагностических аспектов болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава.

Цели исследования.

Целью настоящего исследования было изучение клинических особенностей и нейро-гуморальных нарушений у больных с болевой дисфункцией височно-нияснечелюстного сустава.

Задачи исследования.

1. Изучение клинических особенностей БДВНЧС, выявление роли одонтогенного и психогенного факторов в его развитии.

2. Разработка объективных критериев диагностики заболевания на основе клинико-электромиографических сопоставлений.

3. Исследование метаболизма половых стероидных гормонов в начале и в конце курса комплексного лечения БДВКЧС.

4. Изучение состояния общего и местного иммунитета, биологически активных веществ по изменению показателей содержание А, простагландина Е в сыворотке крови,

в слюне больных БДВНЧС в начале и в конце курса лечения.

5. На основе полученных результатов разработка способов патогенетического лечения и вторичной профилактики с применением медикаментозных и немедикаментозных средств.

Научная новизна.

Предложены объективные критерии диагностики степени тяжести БДВНЧС. Впервые выявлены изменения уровней половых стероидных гормонов у пациентов, страдающих болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Показано, что у лиц репродуктивного возраста имеет место гиперандрогения.

Установлено, что при БДВНЧС отмечается напряжение мест-

ного иммунитета, проявляющаяся повышением содержания секреторного иммуноглобулина з^А в слюне и дисиммуноглобулинеми-ей 18М, на системном уровне. Выявлено повышение про стаглагдина Е в крови, что в сопоставлении с данными психологического тестирования может указывать на заинтересованность центральных механизмов регуляции боли при БДВНЧС. Установлено, что при БДВНЧС иммунные, гормональные и биохимические нарушения имеют вторичный компенсаторно-приспособительный характер. Разработана гипотетическая схема патогенеза БДВНЧС.

Научная и практическая ценность.

Проведенные исследования расширили представления о возможных механизмах развития БДВНЧС, выявили вклад одонтоген-ного и психогенного факторов в этиопатогенез заболевания.

Проведенные в работе клинико-электромиографические корреляции позволяют объективизировать диагностику тяжести БДВНЧС. Исследование метаболизма половых гормонов, показателей местного и общего иммунитета, простагландина Е и их динамики в процессе лечения углубило представления о механизмах болевого синдрома при БДВНЧС.

Предложенная нами гипотетическая схема патогенеза заболевания позволяет в каждом конкретном случае определить значимость отдельных его компонентов, и на этой основе разработать индивидуальную программу комплексного лечения.

Внедрение в практику.

Разработан и внедрен в практику работы 2-го неврологического отделения 50 ГКБ метод диагностики БДВНЧС на основе специальных методик внутриротовой пальпациии жевательных мышц и ЭМГ-исследования. Предложен новый способ комплексного лечения, включающий блокаду мышечных триггерных точек, окк-люзионную коррекцию, лазеротерапию по специальной методике.

постизометрическую релаксацию жевательных мышц и релаксирую-щие приемы лечебной физкультуры.

По результатам исследования опубликованы 2 научные статьи, сделаны доклады на межкафедральной конференции, прочитаны лекции практическим врачам невропатологам и стоматологам.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях кафедры нервных болезней стоматологического факультета ММСИ (1992, 1993г.г.) и кафедры нейростоматологии ФПДО с лабораторией нейростоматологии ММСИ (1996, 1997г.г).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Содержит 10 таблиц, список литературных источников на русском и на иностранных языках.

Материал и методы исследования.

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 90 больных БДВНЧС. Контрольную группу составили 45 человек соответствующего возраста и пола без признаков поражения ВНЧС и мнофасциального болевого синдрома иной локализации.

Распределение больных по возрасту и полу отражено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

1 | пол 1 1 | возраст | | ' 1 всего больных |

1— - 1 111111 ■■ 1 | ! 26-29130-39140-49150-59160-69170-79! ! 1 1111(11 ,

| женщин 1 111111 1 8 | 12 | 17 | 23 | 9 | 5 | I 111111 1 111111 74 |

| мужчин ,.---- 1 111111 1 2 |3 15 |6 1-1-1 1 111111 1 111111 16 | 1

Как следует из таблицы 1 среди наблюдаемых преобладали женщины в возрасте старше 40 лет, мужчин было в 4,9 раза меньше, чем женщин.

В соответствии с задачами исследования больным основной и контрольной групп проведено обследование, включавшее стоматологические, клинико-неврологическое и психологические, гормонально-иммунологические методы.

Стоматологическое обследование.

Стоматологическое обследования начиналось с опроса больных, выявления жалоб на боль в области определенных групп зубов, других отделов полости рта. Из катамнеза выяснялось факторы, которые по мнению больных способствовали возникновению БДВНЧС (травматическое удаление зубов, протезирование, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, подвижность, смещение зубов вследствие хронического пародонтита, переохлаждение).

Внешний осмотр позволял выявить асимметрию нижнего отдела лица вследствие бокового смещения нижней челюсти, гипертрофию жевательных мышц, состояние кожных покровов в области мышц лица и ВНЧС.

Оценивалась степень ограничения открывания рта. направление последовательность и степень бокового смещения нижней челюсти при открывании рта. наличие хруста, щелканья в ВНЧС при открывании рта. При пальпации мышц, участвующих в движениях нижней челюсти (поверхностная пальпация, сравнительная, бимануальная, клещевая) выявлялись участки гипертрофии, уплотнения мышечной ткани.размеры и степень уплотнения этих участков, их болезненность, зоны иррадиации боли.

При осмотре полости рта оценивалось состояние слизистой оболочки, тканей пародонта.При наличии патологических изменений в пародонте определялась распространенность, степень атрофии десны, кровоточивость, глубина пародонтального кармана по группам зубов, подвижность, смещение зубов. Дефекты зубных рядов при частичной вторичной адентии оценивались по классификации Кенеди. Особое внимание обращалось на наличие феномена Попова-Годона, снижениям окклюзионной высоты в результате патологической стираемости твердых тканей зубов, смещения зубов при хроническом генерализованном пародонтите. При наличии несъемных или съемных протезов оценивалось их состояние, функциональная пригодность.

Проводилось также рентгенографическое исследование ви-сочно-нижнечелюстных суставов с целью выявления в них органических изменений костной ткани и топографии элементов сустава справа и слева. При визуальном анализе рентгенограмм оценивали величину суставной щели, состояние костной ткани суставных поверхностей. Результаты стоматологического и рентгенологического обследования заносились в специальную карту, разработанную в лаборатории нейростоматологии НИИ при

ММСИ .

Неврологическое и психологическое обследование.

Объем неврологического и психологического обследования определен с учетом необходимости изучения периферического нейромоторного аппарата челюстно-лицевой области и состояния

эмоциональной сферы больных БДВНЧС. Пациенты обеих групп осмотрены неврологом. С целью изучения состояния периферической иннервации жевательных мышц проведено электромиографическое обследование, предполагавшее регистрацию суммарной интерференционной ЭМГ жевательных мышц с двух сторон и определение длительности латентного периода подбородочного рефлекса (тест Мс Call WD, Ulthman АН et all.,1978). Работа выполнена на электромиографе М 400 фирмы "Медикор".

Для выявления особенностей болевого синдрома при БДВНЧС и динамики его компонентов в процессе лечения использована шкала боли Р.Мелзак в модификации Степанченко А.В., 1992. Анализ результатов проводился по принципу количества слов, используемых больным при индивидуальной оценке боли.

Оценка состояния эмоциональной сферы проводилась при помощи психологического тестирования с использованием тестов реактивной и личностной тревожности Ч.Спилбергера (в баллах) и теста дифференцированной самооценки функционального состояния (самочувствие-активностьнастроение "САН" В. А.Доскин с соавт.,1987).

Гормонально-иммунологические и биохимические исследования.

Исследование метаболизма половых стероидных гормонов

предполагало:

а) определение общего тестостерона и 17-бета эстрадио-ла, их биологически активных свободных фракций радиоиммунологическим методом в образцах сыворотки крови больных БДВНЧС и в контрольной группе. В работе использованы наборы реактивов фирмы Farmos Diagnostica (Финляндия).

б) определение фракций тестостерона и 17-бета эстрадио-ла, связанных с альбумином и половые стероиды связывающим глобулином. Расчет проводился методом W Bartsch 1981 и Sodergard t 1983.

Образцы сыворотки крови забирались натощак из локтевой вены. Из исследования исключались больные с сопутствующими

заболеваниями эндокринной системы, сердечно-сосудистыми болезнями, хроническими заболеваниями печени и почек. Обследовано 42 больных, контрольную группу составили 14 мужчин и 28 женщин в репродуктивном возрасте и постменопаузе ( средний возраст 32 года ).

Изучение показателей общего и местного иммунитета включало:

а) определение содержания иммуноглобулинов А, М, с в сыворотке крови больных БДВНЧС

б) исследование показателя секреторного компонента иммуноглобулина А в слюне.

Для иммунологического исследования производили забор крови из локтевой вены. Сыворотку хранили до использования при - 20 С. Супернатант слюны, взятой натощак (получали путем центрифугирования при 3000 g в течение 20..мин.), хранили до проведения исследований при температуре -70 С. Концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке и слюне определяли методом радиальной иммунодиффузии (Фримель Г. ,1987).

Исследование биологически активных веществ предполагало определение простагландина Е в плазме крови больных БДВНЧС.

Простагландины - биологически активные соединения, по химическому строению представляющие собой производные полиненасыщенных жирных кислот. По данным Ferreira et all., 1978 про стагландины способны вызвать гипералгические ответы как при местном воздействии на рецепторы, так и путем снижения порога восприятия ноцицептивной информации центральными структурами.

В работе проведено исследование уровней концентрации простагландина серии Е (ПГЕ) в плазме крови 18 больных

БДВНЧС в начале и в конце курса лечения.

Обработка полученных результатов.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программ на персональном компьютере системы IBM PC. Проводилось определение средней, средней ошибки средней, сравнение исследуемых групп статистическими методами: среднее, достоверность различий в группах определялась по критерию Стьюдента, использовался корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение.

Состояние зубочелюстной системы.

В зависимости от состояния зубочелюстной системы все обследованные больные БДВНЧС были разделены на две основные группы:

I группа - пациенты с интактными зубными рядами и без окклюзионных нарушений либо с частичной вторичной адентией, леченной ортопедическими конструкциями (иск.коронки, мосто-видные протезы), удовлетворяющими функциональным требованиям - 29 человек (33%). У 19 человек этой группы выявлены пара-функции жевательных мышц - бруксизм - по данным опроса и наличию характерных зон стираемости бугров и режущего края зубов.

II группа - пациенты с патологическими изменениями со стороны зубочелюстной системы - 61 человек (67%) в том числе:

1. Частичная вторичная адентия без снижения окклюзион-ной высоты - 21 человек,

2. Частичная вторичная адентия со снижением окклюзион-ной высоты - 30 человек,

3. Феномен Попова-Годона - 32 человека,

4. Патологическая стираемость твердых тканей зубов со

снижением окклюзионной высоты - 8 человек,

5. Суперконтакты, балансирующие контакты, гипербалансирующие контакты, выявленные при определении передней и боковых окклюзии - 56 человек.

6. Смешение зубов в результате хронического генерализованного пародонтита - 12 человек.

7. Нелеченная полная вторичная адентия одной из челюстей - 5 человек.

8. Односторонний тип жевания у 50 больных.

Состояние нервной системы

Клинико-неврологическое исследование установило наличие периферических чувствительных расстройств в зоне иннервации тройничного нерва, преимущественно в области щеки и околоушно-жевательной зоны на стороне боли ( 64 чел.) и электромиографические признаки нарушений в жевательных мышцах.

Результаты электомиогуаФического обследования

больных с БДВНЧС в конце курса комплексного лечения.

Электромиографическое обследование проводилось больным с БДВНЧС в начале в конце курса лечения. Первичная регистрация миограмм жевательных мышц и латентного времени подбородочного рефлекса была необходима для уточнения тяжести заболевания. Все повторно обследуемые пациенты разбиты на 2 группы: 1. с полным регрессом клинических проявлений БДВНЧС. 2. с наличием остаточных явлений (незначительные боли при жевательной нагрузке и при эмоциональном перенапряжении, ощущение дискомфорта в околоушно-жевательной области, чувствительные нарушения). Результаты ЭМГ-обследования представлены в таблице 2

Таблица 2.

Параметры ЭМГ у больных с БДВНЧС в начале (I) и в конце (II) курса комплексного лечения.

1 группы .. частота в Гц амплитуда в мкВ г- -- -1 длительность ЛП в мс |

больных I 1 И 1 I 1 И 1 i 1 I 1 II 1 i i

полный per ресс клин. БДВНЧС 1 1 123+34 Ц32+41 1 1 i 1 245+981 338+77 1 1 i i 1 1 34+8 | 27+6 | 1 I i i

остаточн. явл.БДВНЧС 1 1 111+13 1129+24 | i ! 123+19 | 265^2 i 1 1 I 1 36tS I 37+9 | i '

Как видно "из таблицы 2 у пациентов с полным регрессом клинических проявлений БДВНЧС параметры электромиографичес-хого исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время, в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются изменения ЭМГ, свидетельствующие о снижении биоэлектрической активности жевательных мышц и увеличении латентного времени проведения возбуждения по дуге подбородочного рефлекса.

Психологическое исследование.

Психологическое исследование с использованием шкалы личностной и реактивной тревожности Ч. Спилбергера проведено в начале и в конце курса лечения. Среди больных с БДВНЧС имеется значительное число лиц, реагирующих на стрессовые ситуации сжатием челюстей, бруксизмом и иными формами мышечного напряжения различной локализации. В этой связи психологическое тестирование является информативным способом определения психо-змоционального состояния пациента и позволяет

адекватно подобрать как медикаментозную психотропную терапию, так и разработать индивидуальную программу ЛФК с акцентом на расслабление или растяжение определенных мышечных групп.

Изменение показателей по шкалам реактивной и личностной тревожности у больных с БДВНЧС отражено в таблице 3.

Таблица 3.

Средние показатели психологического тестирования в баллах у больных с БДВНЧС в начале (I) и в конце (II) курса лечения.

г ,_ - , | группы больных 1 т р е в о ж н 0 с 1 т ь |

| по ст. тяжести ) реактивная 1 личностная |

I БДВНЧС | I 1 И 1 I 1 1 1 II 1 [ 1

| легкая 1 29+06 1 I 27+02 1 32+06 1 1 1 29+05 | ! 1

| средняя | 31+07 ( | 27+01 1 35+04 1 1 | 30+02 | 1 |

| тяжелая 1 1 . ....., 1 46+05 1 I 41+07 . 1 51+03 1 1 I 42+09 | | |

Как следует из таблицы 3 в группах с различной степенью тяжести БДВНЧС в процессе комплексного лечения отмечается положительная динамика показателей по шкалам реактивной и личностной тревожности. У больных с легкой и средней степенью тяжести БДВНЧС показатели шкал тревожности в конце курса лечения приближаются к норме, в группе с тяжелым течением - улучшались.

Изменение концентрации половых стероидных гормонов в процессе лечения.

В нашей работе проведено исследование уровней концентрации половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) в начале и в конце курса лечения. ПССГ является транспортным белком сыворотки крови, осуществляющим транспорт половых стероидов к клеткам-мишеням. По уровням концентрации ПССГ можно косвенно судить о содержании полевых стероидов (Пузик М.Н. с соавт. 1990).

Анализ результатов проводился в группе мужчин (I группа), женщин репродуктивного возраста (II группа) и женщин в постменопаузе (III группа). После курса проведенной терапии у большинства больных I и II групп (66,7%) ПССГ в сыворотке крови повышался в пределах от 34 до 96 нМ и в среднем после лечения составил 42.2+4, 0 нМ. Представленные данные показывают, что лечение приводит к достоверному (Р <0. 05) увеличению содержания ПССГ в сыворотке крови мужчин и женщин репродуктивного возраста,сравнимому с контрольной группой. У больных III группы, где показатели содержания ПССГ в сыворотке крови были наиболее высокими, отмечено снижение его концентрации в конце курса лечения 80,2+ 6. 2нМ, что сравнимо с показателями контрольной группы (78,0 + 2. 4 нМ).

Таким образом, в группах с различными уровнями содержания половых стероидных гормонов отмечена нормализация показателей в конце курса лечения без применения гормональной коррекции.

Изменение показателей ишинитета и больных БДВНЧС после проведения комплексной терапии.

Проведено изучение изменения показателей иммуноглобулинов в сыворотке крови и секреторного иммуноглобулина slgAl в слюне и прсстагландина Е (ПГЕ) в начале и в конце курса комплексной терапии.

Динамика показателей иммунитета и простагландина Е у больных БДВНЧС до и после курса комплексного лечения отражена в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика показателей иммунитета и простагландина Е у больных БДВНЧС в процессе комплексного лечения.

г | этапы 1 1дА 1 1ёМ 1 1 1 ----п I | 1 ПГЕ |

| наблюдения г/л | г/л 1 I г/л | г/л | нг/ л | 1 II 1

| до лечения 1 0.19+0,0210,11+0.01 1 1 11 1 |11,86+0,1|60+0,7 12.66+0,241 1 II 1

Iпосле лечения 1 0,21+0,0210,12+0,01 1 1 II 1 |12,13+0,1|40 +0,6| 0,86+0,141 1 II 1

| контрольная 1 1 1 1 1 1 1111

| группа и ... 0,24+0,0210,12+0,01 I 112,88+0,11 31+0,5| 1,04+0,011 I II 1

Как видно из таблицы 4 у больных с БДВНЧС до начала лечения отмечалась тенденция к снижению показателей сывороточных иммуноглобулинов А. М, й (дисиммуноглобулинемия) и увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне и простагландина Е в крови. После проведения курса комплексного лечения показатели перечисленных иммуноглобулинов приближаются к таковым в контрольной группе. Проявления напряжения местного иммунитета (по данным секреторного иммуноглобулина в слюне 1вА) уменьшились, снизилась концентрация ПГЕ.

Сопоставление динамики клинико-иммунологических и биохимических показателей у больных БДВНЧС в процессе комплексного лечения показывает, что нормализация перечисленных параметров гомеостаза происходит без применения специальной (гормональной, иммунной и др) коррекции выявленных нарушений. . Это свидетельствует о вторичном,адаптационном характере указанных расстройств при БДВНЧС,и, вероятно, о вовлечении не только периферических, но и центральных механизмов формирования болевого синдрома у данной группы больных.

Всем наблюдаемым основной группы проведено комплексное патогенетическое лечение по индивидуальной программе, кото-

рая включала:

1) купирование болевого синдрома;

2) выявление и устранение одонтогенных причин заболевания (окклюзионная коррекция, протезирование);

3) курсовое лечение транквилизаторами и тришклическими антидепрессантами (с учетом данных психологического тестирования и результатов анализа компонентов болевого синдрома по зрительно-аналоговой шкале);

4) разработка индивидуальной программы предупреждения обострений.

1. Купирование болевого синдрома проводилось с учетом

предполагаемого механизма его формирования: уравновешивание сенсорных потоков из области мышечных ТТ (использовались блокады ТТ 0, 5% раствором новокаина или орошение кожных покровов в области проекции ТТ хлорэтилом) и активация тормозных ГАЖ-эргических систем на уровне ядра спинального тракта тройничного нерва (пациенты принимали ГАМК-эргичеекий aro-нист баклофен по 10 мг в 9 и 21 час в соответствии с фарма-кокинетикой препарата). С целью уменьшения дистрофических процессов в области мышечных гипертонусов пациентам назначали терапию инфракрасным гелий-неоновым лазером по специальной методике, включающей местное воздействие на мышечные ТТ с последующим расширением зоны облучения на область верхнего шейного симпатического узла с двух сторон. Указанный способ лазеротерапии обладает обезболивающим, противовоспалительным, ускоряющим местные репаративные процессы, действием (Брискин Б.С.. Полонский А.К с соавт..1990).

2. Стоматологическое лечение проводилось с учетом характера патологии со стороны зубочелюстной системы как предполагаемого этиологического фактора БДВНЧС. Объем стоматологической помощи определялся индивидуально. Проводилось избирательное сошлифовывание зубов с целью устранения окклюзион-ных нарушений, мешающих множественным контактам зубов в центральной передней и боковых окклюзиях, устранение феноме-

на Попова-Годона.Ортопедическая коррекция была направлена на нормализацию окклюзионной высоты, протезирование при частичной или полной вторичной адентии.

3. С учетом данных психологического тестирования и результатов анализа болевого синдрома по зрительно-аналоговой шкале больным проводилось курсовое лечение транквилизаторами или трициклическими антидепрессантами в терапевтических дозах в течение 3-4 недель.

4. Индивидуальная программа профилактики обострений была направлена на формирование физиологического стереотипа движения нижней челюсти и включала специальные приемы релаксации и лечебной физкультуры, которые в начале курса лечения выполнялись под руководством врача, а затем - больными самостоятельно.

Результаты лечения больных по группам были следующими:

в группе больных с легкой степенью БДВНЧС полный регресс клинических проявлений отмечен у 93% наблюдаемых. У 2 больных сохранялись незначительные болевые ощущения при пережевывании твердой пищи и переохлаждении. В группе со сред-нетяжелым течением БДВНЧС в конце курса комплексного лечения боли не беспокоили 69% больных, 6 человек жаловались на тупые боли в области ВНЧС по ночам, 3 пациентки жаловались на боли в области ВНЧС без иррадиации при нагрузке на сустав, у 2-х пациентов существенного улучшения отмечено не было. Это были больные с длительностью заболевания более 10 лет, с грубыми нарушениями со стороны зубочелюстной системы.

ВЫВОДЫ.

1. Активные триггерные точки в жевательных мышцах (МТТ) являются основными патогенетическими факторами развития болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава (БДВНЧС) (Р<0,01). Причиной активации МТТ в 67% случаев являются одонтогенные, а в 33% психогенные нарушения.

2. Окклюзионная дисгармония и частичная вторичная аден-тия с односторонним типом жевания в 75% случаев являются одонтогенными причинами развития БДВНЧС (Р<0, 05).

3. Наиболее часто ' встречающаяся локализация МТТ (89% наблюдений) при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава - передняя часть жевательной и латеральная крыловидная МЫШЦЫ (Р< 0,05).

4. Данные электромиографического исследования жевательных мышц (амплитудно-частотные характеристики и латентное время подбородочного рефлекса) являются объективными критериями диагностики тяжести БДВНЧС (Р<0,05).

5. Имунные (увеличение содержания з1£А, дисиммуноглобу-линемия в сыворотке крови) и гормональные (гиперандрогения у лиц репродуктивного возраста и гипоандрогения в менопаузе) нарушения при БДВНЧС имеют вторичный компенсаторно-приспособительный характер и не нуждаются в специальной коррекции.

6. При одонтогенном механизме развития БДВНЧС необходимым условием эффективности комплексного лечения являются коррекция окклюзионной дисгармонии посредством избирательного сошлифовывания зубов и протезирование при вторичной частичной или полной адентии (Р<0.05).

7. Психологическое тестирование позволяет выявить характер эмоциональных расстройств при БДВНЧС (Р<0, 05) и может служить объективным критерием для адекватного подбора психотропных средств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Изменения биоэлектрической активности жевательных мышц при миофасциальном болевом синдроме. М., Ж. Неврология и психиатрия. N 3. 1994. С. 67-70. Соавт.: В.Е. Гречко. А. Я. Филюк, Л. Г. Турбина.

2. Рецепторы эстрогенов в тканях маргинального пародон-та у больных хроническим генерализованным пародонтитом. М.. Ж. Стоматология. N 4. 1995. С. 13-15. Соавт.: В.Н. Копейкин, Н.Е. Кушлинский, М. Н. Пузин.

3. Современные представления о возможных патогенетических механизмах генерализованного пародонтита. Сб. Актуальные научные и практические проблемы стоматологии. М.-1996-. С. 112-116. Соавт.: М.Н. Пузин. Л.Г. Турбина, В.Д. Даминов, И.Ф. Ильбеева, А.Е. Лаптева. Т. В. Сухова, Н.В. Гришина.