Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические и компьютерно-томографические прогностические признаки посттравматической церебральной атрофии

На правах рукописи

САГЕЛЬ МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

1 I

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АТРОФИИ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗШЭЗЬэи

Саратов - 2007

003159360

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Шоломов Илья Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Воскресенская Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук, Чехонацкий Андрей Анатольевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_» _ 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета К 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бородулин В Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в настоящее время остается важнейшей медико-социальной проблемой вследствие сохраняющейся высокой распространенности, смертности и инвалидизациии населения наиболее активного трудоспособного возраста

Повреждения центральной нервной системы в общей структуре травматизма составляют около 30-40%, а среди причин инвалидизации выходят на первое место [Лихтерман JIБ с соавт, 2001, Непомнящий В П с соавт, 2002,

Maas AI et al, 2000]

По данным отечественных авторов, частота черепно-мозговых травм составляет в среднем 2-4 случая на 1000 человек в год [Даллакян Н О с соавт, 2003, Кондаков Е Н, Лебедев Э Д, 2003] При этом отмечается неуклонная тенденция к увеличению травматических повреждений центральной нервной системы (ежегодно регистрируется прирост случаев ЧМТ до 2%) [Педаченко Г А с соавт, 2001, Воскресенская О Н с соавт , 2003, Лихтерман Л Б с соавт , 2004] Это объясняется увеличением числа транспортных катастроф, ухудшением криминогенной обстановки, постоянно возникающими локальными военными конфликтами [Гайдар Б В, 2002, Лихтерман Л Б с соавт, 2004, Fearnside М, 1997, Munch Р , Horn L et al, 2000]

С середины 90-х годов вновь остро возникла проблема последствий военных черепно-мозговых травм [Нечипоренко В В с соавт, 1997] В структуре нейротравматизма большую часть (до 71%) составляют легкие боевые черепно-мозговые травмы - сотрясение головного мозга и ушибы легкой степени (Одииак ММ с соавт, 1997) Чаще всего легкие боевые черепно-мозговые травмы встречаются при минновзрывном поражении (Таланкина Н 3 , 2001)

Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых зависит от тяжести поражения и составляет при тяжелых травмах до 60%, а со временем

число инвалидов увеличивается на 18% в результате отдаленных последствий ЧМТ [Кондаков Е H, Кривецкий В В , 2002, George J, Dochmau M D , 2001] Одним из наиболее актуальных последствий ЧМТ в неврологической практике является церебральная атрофия По данным многочисленных исследований, травматический фактор является самой распространенной причиной вторичных церебральных атрофий [Корниенко ВН,1987, Аминов РФ,1995, Лихтерман Л Б с соавт, 2001, Brüske J, 1993]

С внедрением в клиническую практику методов нейровизуализации значительно увеличилось количество работ, посвященных изучению посттравматической церебральной атрофии (ПЦА) головного мозга, что нашло отражение в отечественной и зарубежной литературе [Дамулин ИВ с соавт, 1999, Черкасова В Г , 2003, Шапошников С M, 2005, Bigler ED et al, 2002] Однако в доступной нам литературе нет сведений о развитии ПЦА после ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага, а также после перенесенной легкой минновзрывной травмы (МВТ) Не изучены вопросы прогнозирования ПЦА на основании комплексного анализа неврологической симптоматики и КТ-диагностики Все это определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования Проведение комплексного анализа неврологических симптомов и компьютерно-томографических признаков ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации и легкой минновзрывной травмы в остром и отдаленном периодах, а также возможность прогнозирования посттравматической церебральной атрофии

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи

Задачи исследования

1 Оценить частоту встречаемости контузионных очагов в зависимости от их локализации, типа и вида

2 Изучить неврологические и нейропсихологические синдромы посттравматической атрофии

3 Исследовать локализацию и типы посттравматической церебральной атрофии методом компьютерной томографии

4 Проанализировать связь между локализацией, видом первичного очагового поражения головного мозга и развитием церебральной посттравматической атрофии

5 Провести сравнительный анализ КТ - изменений легкой МВТ в остром и отдаленном периодах

Научная новизна работы

Впервые проведен детальный анализ закономерностей формирования посттравматической церебральной атрофии в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга

Впервые описаны основные и дополнительные зоны атрофии головного мозга в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга

Выявлены неврологические и нейропсихологические синдромы, характерные для посттравматической церебральной атрофии

Практическая значимость работы

1 Возможность прогноза восстановления нарушенных мозговых функций в отдаленный период ушиба головного мозга и легкой минновзрывной травмы

2 Построение индивидуальной научно-обоснованной лечебной и реабилитационной программы

Внедрение в практику

Результаты исследования внедряются в практику работы нейрохирургического и неврологического отделений Областной клинической бочьницы г Ульяновска, используются в лекционном курсе и в проведении практических занятий со студентами и врачами на кафедрах медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии, лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Ульяновского государственного университета

Основные положения, выносимые на защиту

1 У большинства пациентов с ушибом головного мозга в отдаленном периоде

развивается посттравматическая церебральная атрофия

2 Характер и локализация посттравматической церебральной атрофии

зависят от вида и локализации первичного очага ушиба, что подтверждает количественная оценка линейных и денситометрических церебральных КТ-показателей

3 Совокупность неврологических и нейропсихологических синдромов и

показателей КТ в остром периоде ЧМТ является прогностическим признаком типа и локализации посттравматической церебральной атрофии.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (ХХХХ1-2006, ХХХХ11-2007), обсуждались на конференции ученых Ульяновского государственного университета (2006) Материалы диссертации представлены на Всероссийских симпозиумах и конференциях Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения В М Бехтерева (С - Петербург, 2007), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора ННСоловых (Саратов, 2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В М Бехтерева (Казань, 2007) По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах из списка, рекомендованного ВАК

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций Список

литературы содержит 274 источника, из них 155 отечественных и 119 зарубежных авторов

Содержание работы Материалы и методы

Клинико-неврологическое исследование пострадавших проходило по общепринятой методике, использовалось также нейропсихологическое тестирование по методике АРЛурия [Хомская ЕД, 1987, Вассерман ЛИ, Дорофеева С А, Меерсон Я А, 1997, Рощина ИФ, Жариков ГА, 1998], которое включало в себя исследование различных психических функций памяти, речи, гнозиса, праксиса, мышления, внимания, счета, письма, чтения Это позволило диагностировать поражение 1-го структурно-функционального блока мозга («энергетического», по АРЛурия), 2-го блока (блока получения, переработки и хранения информации, включающего вторичные и третичные корковые поля) и 3-го блока мозга (блок программирования и контроля, расположенного в лобных долях мозга)

Методика КТ - исследования Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМТ в остром и отдаленном периодах проводился в комплексе с КТ-исследованием на компьютерном томографе «Somatom AR С» («Siemens», Германия) и шагом 3-510 мм

Оценивали наличие патологических очагов в веществе головного мозга с указанием их размеров, локализации и томоденситометрических характеристик, изменения объема и плотности мозгового вещества Детальному анализу подвергали признаки диффузного, локального и асимметричного расширения желудочковой системы (ЖС), субарахноидального пространства (САП), Сильвиевых и межполушарной щелей Изучали состояние борозд и извилин мозга, базальных цистерн

Имеются четкие КТ-критерии, позволяющие отграничить посттравматическую гидроцефалию от ПЦА КТ-признаками ЦА считаются равномерное расширение ЖС, САП и цистерн основания мозга, отсутствие перивентрикулярного свечения

Результаты КТ - исследования оценивались как визуально (качественно), так и путем линейных и денситометрических (количественных) измерений Линейные КТ-показатели

1 Ширина III желудочка (ШТЖ) и ширина Сильвиевых борозд

2 Ширина правого и левого передних, задних рогов и тел боковых желудочков, индекс передних рогов (ИПР)

3 Максимальная ширина межполушарной щели и усредненная ширина корковых борозд (УПЖБ)

Денситометр ические КТ-показатели Наличие локальной ЦА устанавливалось визуально, а также при сравнении КТ-показателей правого и левого полушарий головного мозга Статистическая обработка результатов Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc и Excel

В зависимости от типа распределения использовались параметрические или непараметрические методы статистического анализа Тип распределения признака определялся с использованием вероятностного калькулятора программы Statistica 6 О

Данные результатов исследования представлены в виде М±а (SD), где М - среднее арифметическое, a (SD) - стандартное отклонение Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (р < 0,05)

Для проверки гипотезы о различии средних для двух групп в остром и отдаленном периодах ЧМТ применяли непараметрический критерий Уилкоксона Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью метода регрессионного анализа

Оценку разности между долями числа или процентами проводили с использованием углового преобразования Фишера [Сергиенко В И, Бондарева И Б ,2001]

Результаты собственных исследований

Проведен анализ результатов комплексного клинического и КТ -исследования 247 больных с ушибами головного мозга (ГМ) и легкой МВТ в остром и отдаленном периодах. Пациентам с МВТ в острый период был поставлен диагноз «сотрясение гол он но [-о мозга» (CI М) V нсех больных прослежен катамвез через год после травмы, а у пациентов с МВТ - через год и 5 лет после граи мы.

Критериями исключения явились: возраст более 60 лег, алкоголизм, острая и хроническая патология центральной нервной системы нетравматического генеза, психические заболевания, инфекционные и демиелинизирующие заболевания ЦНС, суб- и эпидуральные гематомы, очаги ушиба 5-го типа. Распределение больных с ушибом по иолу и возрасту показано на рис I

Рис.1. Распределение больных с ушибом головного мозга по полу и возрасту.

В нашем исследовании больных с ушибами ГМ было 185 пациентов, из пих 160 мужчин и 25 женщин. Наиболее часто ушибы встречаются у мужчин в возрасте от 31 до 40 лет.

Отдельную группу представляли больные с минновзрывной травмой (МВТ) - 62 человека. Наиболее часто МВТ источается у мужчин в возрасте от 31 до 35 лет (48,4%). У 20 человек отмечались повторные легкие МВТ.

9

Причины возникновения ЧМТ представлены в табл 1

Таблица 1

Причины возникновения черепно-мозговых повреждений

Причина ЧМТ Количество пациентов, п Проценты

Бытовой травматизм 108 43,7

Дорожно-транспортный травматизм 37 15,0

Производственный травматизм 21 8,5

Военный травматизм 62 25,1

Невыявленная причина 19 7,7

Всего 247 100 0

Ведущие причины ЧМТ - бытовой (43,7%), военный (25,1%) и дорожно-транспортный травматизм (15,0%)

Из 247 пациентов консервативная терапия проводилась 174 больным (70,5%) Оперативное лечение предпринято у 73 пациентов (29,5%) 58 человек прооперированы по поводу ушибов с геморрагическим компонентом, 15 пациентам с посттравматической гидроцефалией проводились ликворошунтирующие операции (ЛШО), у 7 из них наблюдались осложнения после ЛШО, что привело к повторным ЛШО

В группе больных с ушибом ГМ у 185 человек диагностировано 230 контузионных очагов Большая часть контузионных очагов локализовалась в лобной (46,1%) и височной долях (17,4%) Из очагов ушиба распространяющихся на две доли, преимущественно определялась лобно-височная локализация

Распределение типов локализации контузионного поражения в зависимости от локализации очага по отношению к месту приложения травмирующего агента представлено на рис 2

количество больных

I ТИП Н ТИП III ТИП IV ТИП ушиба ушиба ушиба ушиба

Рис.2. Распределение больных по типам ушиба.

Наиболее часто встречались признаки ушиба мозга в месте удара - I тип (44%) и в зоне противоудара - Ш тип (30%). Реже наблюдалось сочетание ушибов в месте приложения травмирующей силы и в зоне противоудара (II тип) (22%). Диффузное кошузионное поражение мозга IV типа представлено лишь в восьми наблюдениях (4%).

Виды ушиба. В зависимости от выраженности геморрагического компонента выделяют 4 вида контузионных очагов (КорниенхоВ.Н. с соавт., 1987).

В наших исследованиях наиболее часто встречался 3-й вид ушиба -участки с плотностью свежих сгустков крови, чередующиеся с участками отечной иди размозженной ткани, - 2 и 4-й виды распределились практически равномерно (рис.3).

43 19 * 6

Л в ид j НИНг

3 шя ид J 62 43 13 в

38 19 в 6

2 вид

ю т

Л вид j Ш

И лобная СЕ Височная GZD Теменная шЗатылочная|

Рис 3 Распределение очагового контузионного поражений головного мозга по виду и локализации.

!

Клиническая характеристика больных

Клинико-неврологические проявления ушиба головного мозга в острый период рассматривались согласно долевой локализации

Неврологическая симптоматика больных в острый период ушиба головного мозга характеризуется существенным полиморфизмом, проявляется очаговым, менингеальным и общемозговым синдромами Очаговый диагностирован в 100%, выяснен характер его зависимости от поражений соответствующей доли мозга, менингеальный чаще встречался при поражении затылочной (44%) и теменной (41%) долей мозга Общемозговой синдром достигал 90-100% при поражении всех долей, кроме теменной (53%)

Для оценки клинической симптоматики в отдаленном периоде был применен нейропсихологический метод. Это обусловлено высокой чувствительностью метода в оценке динамики очаговых нарушений в остром и отдаленном периодах легкой МВТ и ушиба ГМ (Яхно Н Н , 2002)

В результате использования данного метода выявлено, что при очаговом поражении лобной доли в отдаленном периоде у 77% больных страдала произвольная регуляция деятельности, в 39% случаев определялся распад реципрокной координации, в 20,5% случаев наблюдалось легкое нарушение программирования деятельности, показателей контроля за деятельностью

У больных с расположением первичного очага в лобных долях нарушения внимания в 75% случаев носили модально-неспецифический характер, в 38,5% случаев наблюдался распад реципрокной координации, у 77% больных страдала произвольная регуляция деятельности В 20,5% случаев наблюдалось легкое нарушение программирования деятельности

Трудности в оценке и восприятии ритмов наблюдались у 45,1% больных, что свидетельствовало о дисфункции коры височной доли Исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур предполагало оценку слухового анализа предложенного ритма и «перешифровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных движений

При преимущественно затылочной локализации первичного очага поражения ГМ в 58,3% случаев имелось легкое расстройство произвольной регуляции деятельности, а в 33,3% - выявлена оптико-пространственная агнозия Нарушения высших зрительных функций проявлялись в большинстве случаев агнозоподобными расстройствами, выражавшимися в замедленном темпе выполнения проб, что на фоне истощаемости больных свидетельствовало о страдании лимбико-ретикулярного комплекса В то же время, у 15,9% больных отмечались трудности пространственного мышления и ориентировки в пространстве Расстройства мышления преимущественно выражались в нарушении динамики мыслительной деятельности (16,5%), снижении уровня процессов обобщения (34,1%) и реже - в нарушении критичности мышления (10,6%)

Признаки поражения теменной доли головного мозга сводились к первичному нарушению праксиса, гнозиса, речи в виде кинестетической апраксии (16%), аритмии (28%), семантической афазии (21%), акалькулии (25%) Нейропсихологическая симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного мозга свидетельствует о поражении П структурно-функционального блока мозга Выявляются также признаки недостаточности процессов межполушарного взаимодействия

При наличии признаков внутренней атрофии сопоставление неврологических синдромов с данными нейропсихологического тестирования показало, что пирамидный синдром проявлялся преимущественным нарушением операциональных составляющих при относительной сохранности регуляторных параметров, т е наблюдалось преимущественное поражение структур II структурно-функционального блока мозга В 54,6% случаев выявлены симптомы поражения теменно-височной области (семантическая афазия, первичная акалькулия, конструктивная апраксия), в 72,7% - височной (акустико-мнестическая афазия, аритмия), в 63,6% - затылочной (зрительная и зрительно-пространсгвенная агнозии) и в 31,7% - теменной областей (нарушение дискриминационной чувствительности, кинестетического праксиса, . стереогноза)

При амиостатическом синдроме наблюдались наиболее выраженные нарушения динамических параметров, реципрокной координации, эмоций, динамического праксиса, активационного обеспечения, произвольной регуляции деятельности и контроля над ней

КТ-исследование в отдаленном периоде Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМГ в остром и отдаленном периодах проводился в комплексе с детальной оценкой линейных и денситометрических КТ - признаков

Посттравматическая церебральная атрофия в отдаленном периоде ЧМТ была выявлена у большинства больных (212 человек) Значительно реже выявлялись признаки посттравматической гидроцефалии (15 человек ) В 20 случаях при проведении КТ-исследований в отдаленном периоде ЧМТ не было выявлено отклонений от нормы

В диагностике ПЦА для определения вопросов лечебной тактики, а также при решении прогностических аспектов, весьма важная роль принадлежит классификации В нашей работе мы использовали классификацию ПЦА, дополненную С М Шапошниковым (2005)

Посттравматическая церебральная атрофия

Фокальная Генерализованная

Преимущественно наружная Преимущественно внутренняя

Сочетанная

Смешанная

Наружный и внутренний типы генерализованной ПЦА практически не встречались в «чистом» виде Во всех наблюдениях в той или иной степени выявлялись атрофические изменения корковых или подкорковых отделов ГМ, поэтому мы согласны, что более правильно говорить о наличии преимущественно наружной или преимущественно внутренней ПЦА При смешанной ПЦА возникает относительно пропорциональное расширение и САП, и ЖС

В большинстве случаев одновременно определялись признаки и фокальной, и генерализованной ПЦА- сочетанная ПЦА (135 человек - 63,7%) Генерализованная ПЦА встречалась у 80 пациентов (37,7%) Смешанный тип генерализованной ПЦА в наших наблюдениях занимал доминирующее положение (45 больных - 56,3%) Он характеризовался относительно равномерным расширением как САП, так и ЖСМ Преимущественно наружная ПЦА встречалась у 21 больного (26,2%) от всех пациентов с генерализованной ПЦА, преимущественно внутренняя ПЦА - у 14 больных (17,5%)

В 6 наблюдениях (2,8%) определялся фокальный тип церебрально-атрофических изменений

Признаками локальной церебральной атрофии при фокальном и сочетанном типах являются ишемические участки, кисты, порэнцефалии Порэнцефалия в отдаленный период чаще встречалась у пациентов с 4 (62%) и 3-м видами ушиба (28%) При 1 и 2-х видах ушиба порэнцефалии в отдаленном периоде отмечено не было Гиподенсивный участок преимущественно диагностировался при 2 и 3-м видах ушиба - 53% и 39% соответственно При 1-м виде ушиба гиподенсивных участков отмечено не было Кисты чаще определялись при 2-м виде ушиба (23% пациентов)

Локализация фокусов ПЦА, как правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга по данным КТ в остром периоде ЧМТ, но при лобной, лобно-височной и при височно - затылочной локализациях ушиба у 28 больных (13,2%) очаги ПЦА в проекции первичного очага сочетались с участками ишемии в других отделах мозга при ушибе в лобной доле сочетались преимущественно с ишемическими участками в затылочной доле на той же стороне и в лобной доле - на противоположной стороне, при лобно-височной локализации - с ишемическими очагами в височной, лобной долях с противоположной стороны и в затылочной доле - на стороне поражения, при височно-затылочной - с участками ишемии в лобной доле на стороне поражения, а также в затылочной и височной долях на противоположной стороне Очевидно, это связано с действием механизма противоудара,

диффузного сотрясения, а также с формированием очагов ЦА в зонах вторичных альтераций вследствие цереброваскулярных и метаболических нарушений

При лобной локализации очага ушиба (79 человек) в 94,9 % случаев определена посттравматическая церебральная атрофия В 83% случаев (62 человека) отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия В 12,0% случаев (9 человек) - генерализованная ПЦА В 5,0 % случаев (4 человека) выявлен фокальный тип ПЦА При всех параметрах прослеживается нарастание атрофии от 1 к 4-му виду ушиба Субарахноидальное пространство в проекции лобной доли расширяется больше чем в проекции других долей при всех видах ушиба При 1, 2 и 3-м видах ушиба наблюдалось симметричное расширение ликворных систем При 4-м виде ушиба отмечалось выраженное ассиметричное расширение боковых желудочков и Сильвиевых щелей Во всех видах ушиба динамика роста 3-го желудочка значительно превышала динамику роста боковых желудочков и в 4-м виде составила 409,3%

В височной доле очаг ушиба локализовался у 37 человек В 13,5 % случаев определена норма В 62,2% случаев отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия В 18,9% случаев отмечалась генерализованная ПЦА В 5,4 % случаев выявлен фокальный тип ПЦА При данной локализации диагностировались только гиподенсивный участок - 15 человек (40,5%) и кисты - у 10 человек (27%) Отмечалось нарастание ПЦА от 1 к 4-му видам Наибольшее расширение субарахноидального пространства в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции лобной доли При 4-м виде отмечено выраженное асимметричное расширение боковых желудочков

У 9 человек в острый период очаг ушиба локализовался в затылочной доле При данной локализации первичного очага ушибов первого вида не встречалось В 55,6% случаев отмечалась генерализованная ПЦА В 44,4% случаев отмечалась сочетанная ПЦА, а также нарастание атрофического процесса от 2-го к 4-му виду При 4-м виде наблюдалось выраженное асимметричное расширение боковых желудочков Наибольшее расширение

САП в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции лобной и височной доли При 4-м виде ушиба у всех больных диагностировалась сочетанная церебральная атрофия

У 17 человек очаг ушиба локализовался в теменной доле При теменной локализации первичного очага в 70,6% случаев отмечалась генерализованная ПЦА, в 23,6% случаев - сочетанная посттравматическая церебральная атрофия В 5,8% случаев определена норма Фокальный тип ПЦА не выявлен Расширение ликворных систем при 1 и 2-м видах ушиба было менее выражено, чем при 3 и 4-м видах ушиба, и являлось примерно равным между собой При всех видах ушиба отмечено достаточно симметричное расширение боковых желудочков Максимальное расширение субарахноидального пространства в отдаленный период ЧМТ было в проекции лобной и височной долей

Из очагов, распространяющихся за границы одной доли, преимущественно определялась лобно-височная локализация (32 больных) При данной локализации первичного очага ушибов 1-го вида не встречалось У всех больных в отдаленный период диагностировалась сочетанная ПЦА При 3 и 4-м видах ушиба наблюдается асимметричное расширение ликворных систем Субарахноидальное пространство во всех долях увеличилось более чем в 2 раза, преимущественно в лобной и височной доле Фокальные изменения при сочетанном типе ПЦА проявлялись преимущественно порэнцефалическими кистами в проекции первичного очага в 56,3% случаев (18 человек) Ишемический участок проекции первичного очага диагностировался в 18,8% случаев (6 человек)

При височно-затылочной локализации первичного очага ушиба - 5 человек - у всех больных в отдаленный период диагностировалась сочетанная ПЦА У 2 человек определялась порэнцефалия, у 3 человек - гиподенсивный участок

Височно-теменная локализация первичного очага ушиба была у 6 человек В 66,7% случаев (4 человека) отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия

Полученные данные подтверждены методом множественной регрессии

При анализе данных КТ в отдаленном периоде ЧМТ обращает на себя внимание частое развитие асимметричного расширения боковых желудочков (103 больных - 48,58%) Степень асимметрии редко достигала значительной выраженности В этой группе больных при сопоставлении данных нейровизуализации острого и отдаленного периодов ЧМТ определялась следующая закономерность в остром периоде боковой желудочек, который испытывал большую компрессию (вследствие отека ГМ, воздействия гематомы, ушиба мозга), как правило, подвергался большему расширению в отдаленном периоде травмы

Через год после перенесенного ушиба, развивается атрофический процесс преимущественно диффузного характера Он затрагивает как желудочковую систему, так и субарахноидальные пространства Наиболее выраженные атрофические изменения были выявлены при 4-м виде очагового поражения головного мозга, поэтому особенности распространения наружной церебральной атрофии в отдаленном периоде ушиба были проанализированы на примере данного вида очагового поражения головного мозга (рис 4)

%

-Лобная доля - Височная доля Затылочная доля Теменная доля -УШКБ

1 - лобная локализация, 2 - височная локализация; 3 - затылочная локализация; 4 - теменная локализация; 5 - л об но-височная локализация, 6 - височно-затылочная локализация; 7 - височно-теменная _локализация._

Рис 4 Динамика роста размеров САП при 4-м виде ушиба в зависимости от локализации первичного очага поражения головного мозга

При лобной локализации первичного очагового поражения головного мозга вторичная атрофия затрагивает нее отделы САП, но преимущественно локализуется з проекции лобной и височной долей мозга. Аналогичные тенденции развития посправматическогё атрофнчссхого процесса были выявлены и для очагов другой локализации Однако выраженность трофического процесса при локализации первичного очага в затылочной и теменной долях мозга была меньшей, хотя и сохраняла общие закономерности.

Для прогнозирования ¿Трофических процессов головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага ушиба проведен статистический анализ полученных данных. Использовался метод множественных регрессий. Высокая процентная корреляционная зависимость Получена при 4-м виде ушиба головного мозга. Самым показательным параметром внутренней атрофии была динамика роста 3-го желудочка. Это наглядно представлено на рис 5.

О Л оОно висо Ч1К1Я

доля I Теменная ДОЛЯ

I затылочная доля :_] иисочнл! доля

I полная доня

Рис.5. Динамика роста 3-го желудочка в отдаленный период и зависимости от локализаций и вида первичного очага ушиба.

При сравнении размеров 3-го желудочка в острый и отдаленный периоды отмечены нарастание расширения 3-го желудочка от 1-го к 4-му виду ушиба и наиболее выраженная динамика роста при лобной и лобно-вис очной локализации.

Анализу подверглись результаты исследования ликворноЙ системы у больных с минновзрывной травмой. В остром периоде и через г од после травмы КТ карт ина соответствовала норме, а при повторном КТ - исследовании через 5

лет у 5.4 пациентов (85,5%) развивалась поеггравмагическая церебральная атрофия преимущественно легкой степени. В 96 % - генерализованный тип.

Синдром нарушений »¡лсгних психических функций в отдаленном периоде МВТ определялся сочетанием отчетливых дефектов актинациотшого обеспечения деятельности и ее динамических параметров с модально-неспецифическими нарушениями кратковременной памяти, внимания и эмоциональными расстройствами, обусловленными дисфункцией срединно-р ас положенных структур мозга, представляющих собой ! структурно-функциональный блок.

Таблица 2

Сравнение динамики роста размеров лик вор пых систем в остром и отдаленном периодах у пациентов е Одиночной и повторной МВТ (п=62)

Ликворная Период Одиночные, Повторные,

система п-42 п-20

острый, М (мм) ■ 1.85 10.51 ¡.85 »0.46

Сшгьвиевые отдаленный, М (мм) +8Б 5.00 +1.73 5.50 +1.33

рост, проц. 170.47 196.79

острый, М (мм) 2.80 -Ю.62 2 80 +0.74

УШКК отдаленный, М (мм) 3.90 +1.34 4.10 ±1.10

рост, проц 39.29 46.43

острый. М (мм) (-ЯО 14 85 4,23 14.30 +1,14

ИПР отдаленный, М (мм) 16.31 +2.16 18.60 +1.93

рост, проц. 9.83 30.07

острый, М (мм) 3.20 -0.82 3.05 +0.81

3-й желудочек отдаленный. М (мм) ■ У1> 6.00 +1.83 7.55 +1.48

рост, проц. 87.50 147 54

Более наглядно это представлено на рис. 6.

Рие 6. Сравнение динамики роста размеров ликворных систем при МВТ.

20

Из табл 2 следует, что у пациентов с повторной МВТ имеется тенденция к более выраженной ПЦА Увеличение индекса передних рогов в отдаленный период более выражено у пациентов с повторной МВТ и статистически достоверно (Р < 0,02%), поэтому несмотря на то что клинический диагноз при легкой МВТ - «сотрясение головного мозга» (СГМ), (по данным литературы, СГМ является обратимым, «функциональным» повреждением головного мозга), у 85,5% больных с МВТ через 5 лет наблюдаются КТ - признаки ПЦА В связи с этим эту категорию больных в острый период следует отнести к легким ушибам головного мозга и проводить соответствующее лечение

Изучение процессов развития, формирования и локализации очагов вторичной атрофии улучшает понимание механизмов пластичности головного мозга и определяет выздоровление, что является прогностически важным для пациента и ставит новые цели для терапевтического вмешательства, направленного на предотвращение вторичных изменений головного мозга

Выводы

1 Контузионные очаги при ушибе головного мозга наиболее часто локализуются в лобной (46,1%) и височной (25,2%) долях головного мозга, реже - в теменной (7,4%) и затылочной долях (4,8%) Из очагов, распространяющихся за границы одной доли, чаще встречались очаги лобно-височной локализации (16,1%) Признаки ушиба наиболее часто определяются в месте удара (44%) и в зоне противоудара (30%); преобладают очаги ушиба 3-го вида (113), очаги ушиба 2 и 4-го видов распределяются равномерно (68 и 71 соответственно)

2 В отдаленном периоде легкой МВТ у больных преобладают симптомы поражения I структурно-функционального блока мозга Нейропсихологическая симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного мозга свидетельствует о поражения II структурно-функционального блока мозга Выявляются также признаки недостаточности процессов межполушарного взаимодействия У больных с внутренней посттравматической атрофией головного мозга, в первую очередь, страдают I и III структурно-функциональные

блоки мозга Вторично, в связи с нарушением нейродинамики и произвольной регуляции деятельности, нарушается функция II блока мозга При пирамидном синдроме происходит поражение преимущественно II структурно-функционального блока мозга, при вестибуломозжечковом - I структурно-функционального блока мозга, при амиостатическом - поражение I и III блоков мозга

3 По данным КТ, через год после перенесенного ушиба развивается сочетанная (63,7%) и генерализованная (37,8%) ПЦА Смешанный тип генерализованной ПЦА диагностирован в 56,3%, реже выявляются преимущественно наружный (26,3%) и внутренний (17,5%) типы ПЦА

4 Наиболее выраженные атрофические процессы при всех локализациях первичного очага определяются при 4-м виде ушиба Более выраженная ПЦА диагностирована при лобной локализации Локализация фокусов ПЦА, как правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга в остром периоде, но при лобной и лобно-височной локализации фокальные очаги ПЦА сочетались с ишемическими участками в затылочной доле на стороне поражения и в тех же долях с противоположной стороны

5 В отдаленном периоде легкой минновзрывной травмы в 85,5% развивается посттравматическая церебральная атрофия, чаще генерализованного типа (96,2%) При повторной МВТ имеется тенденция к более выраженной посттравматической церебральной атрофии, что предполагает отнести эту категорию больных к легким ушибам головного мозга

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Артериальная гипертензия и легкая ЧМТ/ MB Сагель, С А Рыкер, В В Машин, М В Вдовина //Артериальная гипертензия и ассоциированные состояния Материалы научно-практической конференции -М , 2006 - С 75

2 Осложнения после повторных ликворошунтирующих операций / Р К Корженевич, MB Сагель, ИИ Шоломов, ОН Костин // Поленовские чтения Материалы Всероссийской науч -практ конф , посвященной 150-летию со дня рождения В М Бехтерева - СПб, 2007 - С 268-269

3 Сагель, М В Ранние и поздние осложнения после проведения ликворошунтирующих операций / MB Сагель, РК Корженевич, ИИ Шоломов // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии Материалы науч -практ конф , посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н Н Соловых -Саратов, 2007 -С 58-62

4 Компьютерно-томографическая диагностика черепно-мозговых травм / М В Сагель, РК Корженевич, ИИ Шоломов, В В Машин // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины Материалы 42-й науч -практ межрегиональной конф врачей Ульяновской области - Ульяновск, 2007 - С 171-172

5 Компьютерно-томографические особенности черепно-мозговой травмы различного характера/ М В Сагель, Р К Корженевич, И И Шоломов, В В Машин // Саратовский научно-медицинский журнал- 2007-№3(17) -С 73-75

6 КТ - диагностика послеоперационных осложнений ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией/ MB Сагель, ИИ Шоломов, РК Корженевич, В В Машин // Неврологический вестник «Журнал им В М Бехтерева»-2007 - Том XXXIX- Вып 1 Материалы научного конгресса -Казань-С 153-154

Список принятых сокращений

ВМК - внутримозговое кровоизлияние ГМ - головной мозг ЖСМ - желудочковая система мозга ИПР - индекс передних рогов КА - коэффициент абсорбции МВТ - минно-взрывная травма МРТ - магнитно-резонансная томография OAK - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи ПГ - посттравматическая гидроцефалия

23

ПЦА - посттравматическая церебральная атрофия РКТ (КТ) - рентгеновская компьютерная томография САК - субарахноидальное кровоизлияние САП - субарахноидальное пространство СМЖ - спинномозговая жидкость

ТКТР - трехмерная компьютерно-томографическая реконструкция УГМ - ушиб головного мозга

УШКБ - усредненная ширина четырех максимальных корковых борозд

ЦА - церебральная атрофия

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШИГ - шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала ком Глазго

ШМЩ - ширина межполушарной щели

ШТЖ - ширина третьего желудочка

М - среднее арифметическое

вО - стандартное отклонение

Подписано в печать - 24 09 07г Объем - 1 печ л Тираж 100 Заказ № 216 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Клуб» по адресу 410026, г Саратов, у л Московская, 160 Тел (845-2)507-888

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма — важнейшая медико-социальная проблема. Актуальность обусловлена высокой распространенностью, смертностью, инвалидизацией населения наиболее активного возраста. Среди общего числа пострадавших в структуре травматизма повреждения центральной нервной системы составляют около 30-40%, а среди причин инвалидизации выходят на первое место (Лихтерман Л.Б. с соавт., 2001; Непомнящий В.П. с соавт., 2002; Kraus J.F., 1996). Пик заболеваемости ЧМТ приходится на 2540 лет с преобладанием мужского населения в 2-3 раза (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000). Отмечается тенденция к ежегодному увеличению повреждений центральной нервной системы, причем чаще всего у людей трудоспособного возраста. Это объясняется увеличением числа транспортных катастроф, ухудшением криминогенной обстановки, постоянно возникающими локальными военными конфликтами (Гайдар Б.В., 2002; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2004; Fearnside М., 1997; Gentleman D., 1990). Частота черепно-мозговых травм составляет в среднем 2-4 на 1000 населения в год (Даллакян Н.О. с соавт., 2003; Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д., 2003). В течение последнего десятилетия вновь возникла проблема последствий военных черепно-мозговых травм. Это связано с регулярными командировками в зоны боевых действий, где сохраняется вероятность получения различных ранений, в том числе и минно-взрывных травм (Нечипоренко В.В. с соавт., 1997). В структуре нейротравматизма легкие боевые черепно-мозговые травмы составляют до 71% (сотрясение головного мозга и ушибы легкой степени) (Одинак М.М. с соавт., 1997). Чаще всего легкие боевые черепно-мозговые травмы встречаются при минно-взрывном поражении (Таланкина Н.З., 2001).

В России летальность в результате травмы занимает второе место (15,8%), а среди трудоспособного населения травматизм является ведущей причиной смерти (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Лошаков В.А., 1995).

В США примерно 95 из 100 ООО жителей ежегодно получают черепно-мозговые повреждения, требующие госпитализации (Kraus J.F., 1996). В Германии травмы ЦНС составляют примерно 10 ООО случаев в год (Ficort-bus M.D., Stendol W.I., 2001). Нейротравматизм был назван молчаливой эпидемией (Munch P., Horn L. et al, 2000). Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых при тяжелых травмах составляет 59,1%, травмах средней тяжести — 5,7%, при легких травмах - 0,15%. В последующие годы контингент инвалидов пополняется на 17,9% за счет инвалидности в результате отдаленных последствий ЧМТ (Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002; George J., Dochmau M.D., 2001).

По данным многочисленных исследований, травматический фактор является самой распространенной среди причин вторичных церебральных атрофии (Корниенко В.Н.,1987; Аминов Р.Ф.,1995; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2001).

Внедрение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в клиническую практику дало мощный импульс для изучения церебрального атрофического процесса. Метод позволяет визуализировать мозговое вещество и ликворосодержащие пространства, определить форму и выраженность ЦА (Дамулин И.В. с соавт., 1999; Сааде Э.Ю., 1989; Черкасова В.Г., 2003; Ratti М.Т. et al, 1997).

Вопросы классификации и течения посттравматической церебральной атрофии (ПЦА) нашли отражение в имеющейся литературе (Черкасова В.Г., 2001; Шапошников С.М., 2005; Bigler E.D. et al, 2002), однако не изучено развитие ПЦА после перенесенной легкой минно-взрывной травмы, ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага, а также вопросы прогнозирования ПЦА на основании анализа неврологической симптоматики и КТ-исследований.

Цель исследования. Провести комплексный анализ неврологических симптомов и компьютерно-томографических признаков ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации и легкой минно-взрывной травмы в остром и отдаленном периодах, а также возможность прогнозирования посттравматической церебральной атрофии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости контузионных очагов в зависимости от их локализации, типа и вида.

2. Изучить неврологические и нейропсихологические синдромы посттравматической атрофии.

3. Исследовать локализацию и типы посттравматической церебральной атрофии методом компьютерной томографии.

4. Проанализировать связь между локализацией, видом первичного очагового поражения головного мозга и развитием церебральной посттравматической атрофии.

5. Провести сравнительный анализ КТ-изменений легкой МВТ в остром и отдаленном периодах.

Научная новизна работы

Впервые проведен детальный анализ закономерностей формирования посттравматической церебральной атрофии в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга.

Впервые описаны основные и дополнительные зоны атрофии головного мозга в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга.

Выявлены неврологические и нейропсихологические синдромы, характерные для посттравматической церебральной атрофии.

Практическая значимость работы

Возможность прогноза восстановления нарушенных мозговых функций в отдаленный период ушиба головного мозга и легкой минно-взрывной травмы.

Построение индивидуальной научно обоснованной реабилитационной программы. Улучшение качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства пациентов с ушибом головного мозга в отдаленном периоде развивается посттравматическая церебральная атрофия.

2. Характер и локализация посттравматической церебральной атрофии зависят от вида и локализации первичного очага ушиба, что подтверждает количественная оценка линейных и денситометрических церебральных КТ-показателей.

3. Совокупность неврологических и нейропсихологических синдромов и показателей КТ в остром периоде ЧМТ является прогностическим признаком типа и локализации посттравматической церебральной атрофии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (XXXXI-2006, XXXXII-2007); обсуждены на конференции ученых Ульяновского государственного университета (2006). Материалы диссертации были представлены на всероссийских симпозиумах и конференциях: всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н. Соловых (Саратов, 2007); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Казань, 2007). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах из списка, рекомендованного ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического и неврологического отделений Областной клинической больницы г. Ульяновска, г. Саратова, используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами и врачами на кафедре медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Ульяновского государственного университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 264 источника, из них 153 отечественных и 111 зарубежных.

Выводы

1. Контузионные очаги при ушибе головного мозга наиболее часто локализуются в лобной (46,1%) и височной (25,2%) долях головного мозга, реже в теменной (7,4%) и затылочной долеях (4,8%). Из очагов, распространяющихся за границы одной доли, чаще встречались очаги лобно-височной локализации (16,1%). Признаки ушиба наиболее часто определяются в месте удара (44%) и в зоне противоудара (30%); преобладают очаги ушиба 3 вида (113), очаги ушиба 2 и 4 вида распределяются равномерно (68 и 71 очаг соответственно).

2. В отдаленном периоде легкой МВТ у больных преобладают симптомы поражения I структурно-функционального блока мозга. Нейро-психологическая симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного мозга свидетельствует о поражения II структурно-функционального блока мозга (по А.Р. Лурия). Выявляются также признаки недостаточности процессов межполушарного взаимодействия.

У больных с внутренней носттравматической атрофией головного мозга в первую очередь страдают I и III структурно-функциональные блоки мозга. Вторично, в связи с нарушением нейродинамики и произвольной регуляции деятельности, нарушается функция II блока мозга. При пирамидном синдроме происходит поражение преимущественно II структурно-функционального блока мозга, при вестибуло-мозжечковом - I структурно-функционального блока мозга, при амиостатическом — поражение I и III блоков мозга.

3. По данным КТ, через год после перенесенного ушиба развивается преимущественно сочетанная (135 человек — 63,68%) и генерализованная (80 пациентов - 37,74%) ПЦА. Смешанный тип генерализованной ПЦА диагностирован в 56,25%, реже выявляются преимущественно наружный (26,25%) и внутренний (17,5%) типы ПЦА.

4. Наиболее выраженные атрофические процессы при всех локализациях первичного очага определяются при 4 виде ушиба. Более выраженная ПЦА диагностирована при лобной локализации. Локализация фокусов ПЦА, как правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга в остром периоде, но при лобной и лобно-височной локализации фокальные очаги ПЦА сочетались с ишемическими участками в затылочной доле на стороне поражения и в тех же долях с противоположной стороны.

5. При легкой минно-взрывной травме в отдаленном периоде (через 5 лет) у 85,5% развивается посттравматическая церебральная атрофия, чаще генерализованный тип (96,2%). У пациентов с повторной МВТ имеется тенденция к более выраженной ПЦА. Исходя из этого, появились основания эту категорию больных в острый период отнести к легким ушибам и проводить соответствующее лечение.

Практические рекомендации

Все больные с ушибом головного мозга и легкой минно-взрывной травмой подлежат КТ-обследованию не только в остром, но и в отдаленном периодах заболевания.

Результаты этих исследований определяют направление и организацию индивидуальной научно обоснованной лечебной и реабилитационной программы для больных с посттравматической церебральной атрофией.