Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Манифестные шизофренические психозы у девушек-подростков (клинико-психопатологические и терапевтические аспекты)



На правах рукописи

Соколов Роман Евгеньевич

МАНИФЕСТНЫЕ ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ У ДЕВУШЕК-

ПОДРОСТКОВ (клинико-психоиатологические и терапевтические аспекты)

14.01.06- Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1:юн 2011

Москва-2011

4848886

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

Научный руководитель;

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Мазаева Наталия Александровна

Симашкова Наталья Валентиновна

Бобров Алексей Евгеньевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится: « 20 » июня 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.028.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

Автореферат разослан:« мая 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола определяется радом факторов. От 20 до 35% острых дебютов шизофрении приходится на подростковый возраст [Курашов А.С., 1973; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И, 1979].

Несмотря на возросший в последние годы интерес к изучению манифестных шизофренических психозов юношеского возраста [Бархатова Л.Н., 2005; Кузюкова А.А., 2007; Алексеев А.В., 2009; Каледа В.Г., 2010; Голубев С.А., 2010], исследования, выполненные на женских контингентах, практически отсутствуют. Данное обстоятельство не позволяет составить четкое представление об особенностях заболевания у лиц женского пола. В то же время в литературе имеются сведения о тендерных различиях в психопатологии и течении шизофрении. В частности, показано, что женщины, в отличие от мужчин заболевают шизофренией позже, имеют более высокий уровень преморбидного функционирования, лучшие когнитивные показатели, но больший риск наследственной заболеваемости шизофренией, а также различия в структурных и функциональных особенностях мозга [Алексеев Б.Е., 1999; Митрофанова О.И., 2008; Мазаева Н.А., 2008; Goldstein J.M., 1988; Castle D.J., 1995; Gur R.E. et al., 1996; Rajji Т.К., 2009].

На современном этапе при изучении манифестных шизофренических психозов существенные трудности возникают при использовании клинических данных, полученных несколько десятилетий тому назад, в связи с патоморфозом шизофрении [Хохлов Л.К., 1992; Двирский А.Е., 2002; Вильянов В.Б ., 2004; Griga I., Vorotyntsev Т., 1996]. В настоящее время, в сравнении с серединой прошлого века, практически полностью исчезла кататоническая шизофрения при учащении смешанных и полиморфных шизофренических состояний со смещением симптоматики в сторону более легких регистров, уменьшилась выраженность синдрома Кандинского-

Клерамбо и парафренного бреда, значительно участились случаи более благоприятных исходов [Старичков ДА. с соавт., 2009].

Несомненную актуальность изучаемая проблема представляет в свете ранних превентивных терапевтических вмешательств на инициальных этапах болезни [Смулевич А.Б., 2005; Schennach-Wolff et al., 2010; Friis S., 2010] и современных представлений о патогенетических механизмах развития шизофрении, согласно которым уже в раннем возрасте выявляются факторы риска и обнаруживаются отклонения в нейроразвитии у лиц, впоследствии заболевающих шизофренией [Walker E.F., 1994; Cannon М. et al, 2002; Lahti J. et al, 2009]. Особую прогностическую значимость имеет коррелирующий с длительностью нелеченного психоза (duration untreated psychosis) продромальный (препсихотический) этап в структуре манифестного шизофренического приступа, в котором прослеживаются основные тенденции развития приступа и наиболее высока вероятность редукции еще не развернутой психотической симптоматики [Yung A.R., McGorry P.D.,1996; Cornblatt В A., 2001; Saravanan В. et al., 2010].

Требуют дополнительного изучения вопросы терапии манифестных шизофренических психозов у подростков в связи с появлением атипичных нейролептиков, с учетом имеющихся указаний в современной литературе на повышенный риск возникновения метаболического синдрома при их применении в этом возрасте [Мосолов С.Н., 2008; Каледа В.Г., Бархатова А.Н., 2003; Горобец Л.Н., 2007; Ш.Капе, 2003].

Нельзя также не учитывать, что наибольшее количество самоповреждений и суицидальных попыток больные шизофренией совершают в начальных ее стадиях [Жезлова JUL, 1978; Куликов А.В., 2008; Hawton К., 1997; Harvey S.B. et al., 2008], раннее распознавание которых способствовало бы снижению суицидального риска.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение клинико-динамических особенностей продромальных и

манифестных этапов шизофренических психозов у подростков женского пола.

В работе решались следующие задачи:

1. Клипико-психопатологический анализ доманифестного этапа заболевания.

2. Установление наиболее типичных клинических вариантов манифестных шизофренических психозов у девушек-подростков.

3. Выделение критериев краткосрочного прогноза первых приступов шизофрении.

4. Выявление признаков клинического и терапевтического патоморфоза шизофренических психозов у подростков женского пола.

5. Определение тендерных различий в клинико-динамических показателях манифестных психозов у подростков.

6. Разработка дифференцированных терапевтических подходов с учетом современных достижений фармакотерапии и психотерапии для данного контингента больных.

Научная новизна. Впервые предпринята попытка изучения манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола. В ходе исследования изучены основные факторы, предрасполагающие и способствующие формированию болезни в подростковом возрасте. Подробно описаны и типологически структурированы инициальные проявления заболевания, а также их соотношения с последующими этапами развития психоза. Соответственно отечественной классификации выделены пять клинических разновидностей приступов в зависимости от преобладающего психопатологического синдрома. Проведен анализ динамики клинических проявлений и особенностей выхода из приступа, выявлены прогностические критерии краткосрочного исхода манифестного психоза. В результате сравнительного анализа установлены определенные структурные и динамические различия манифестных психозов у подростков мужского и женского пола. Получены данные о влиянии патоморфоза на течение манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола за

последние 30-40 лет. Сформированы подходы к терапии данного вида патологии в соответствии с современными стандартами.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные обеспечивают решение вопросов ранней диагностики и терапии шизофрении на ее инициальных этапах, что приводит к снижению риска суицидов и повышению частоты благоприятных исходов манифестных шизофренических приступов. Результаты работы облегчают выявление факторов риска развития первых приступов шизофрении у подростков, назначение своевременной купирующей терапии и профилактику ранних рецидивов болезни. Сформирован клинически обоснованный подход к фармакотерапии манифестных шизофренических психозов, предложен комплекс реабилитационных мероприятий на выходе из острого психотического состояния.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную практику консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного подросткового отделения при ПКБ 15 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы.

Личный вклад автора. При личном участии автора проведен анализ 210 клинических случаев манифестных шизофренических психозов у девушек-подростков (в том числе в 70 случаях непосредственное наблюдение и лечение больных).

Публикации. Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях (4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов), список которых приводится в конце автореферата.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского в НЦПЗ РАМН (20 мая 2009г.), и межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (16 марта 2011г.)

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения (4 главы), заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 291 литературный источник (из них 156 на русском языке, 135 на иностранных языках). Содержание диссертации изложено на 194 страницах машинописного текста (основной текст 12В, указатель литературы 25, приложения 41) и содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 8 клинических наблюдений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Манифестные шизофренические психозы у девушек-подростков представляют собой клинически неоднородную группу состояний с различиями в доманифестных проявлениях, патогенетических механизмах развития приступов, их синдромалыюй структуре. В клинической картине первых психотических эпизодов у девушек-подростков преобладают психопатологические феномены, характерные для взрослых контингентов.

2. Острая манифестная шизофрения в подростковом возрасте у лиц женского пола соотносится с преимущественно отчетливо приступообразным течением шизофренического процесса, обратимостью психопатологических расстройств и относительно благоприятным краткосрочным исходом.

3. Можно констатировать за прошедшие несколько десятилетий изменение клинической картины манифестных шизофренических психозов, обусловленное как биологическими, так и социальными факторами. При этом тендерный фактор оказывает существенное влияние на клинико-динамические параметры болезни у подростков, особенно на ее инициальных этапах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель -д.м.н., профессор Мазаева НЛ) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, профессор Тиганов A.C.).

Основную изученную выборку составили 70 пациентов женского пола, находившиеся на стационарном лечении в подростковом отделении клинической психиатрической больницы № 15 г. Москвы (главный врач -к.м.н. Герасимов Н.П.) в 2007-2010 гг. Помимо основного контингента, для изучения патоморфоза манифестных психозов и поиска тендерных различий были сформированы две группы сравнения, сопоставимые по клиническим характеристикам с основной. Первая га них Еключала 70 подростков женского пола, стационировавшихся в период с 1960 по 1969 гг. в клинические отделения ПКБ №1 г. Москвы, обследованных сотрудниками Института психиатрии АМН СССР. Вторую составили 70 подростков мужского пола, находившихся на лечении в ПКБ №15 г. Москвы в 20072010г.

Критериями включения являлись: возраст пациентов на момент манифестации психоза 15-17 лет; наличие манифестного острого развернутого психотического приступа шизофренической и шизоаффективной структуры. В качестве критериев исключения выступали: перенесенный шизофренический психоз в анамнезе; психотические расстройства, обусловленные другими уточненными причинами; злокачественные формы шизофрении; выраженные формы органического заболевания ЦНС и умственная отсталость.

Нозологическая и синдромальная оценка состояния больных, в целом, проводилась в соответствии с отечественной систематикой шизофрении. Клинический диагноз, с учетом использования в нашей стране международной классификации болезней, выставлялся в соответствии с МКБ 10 (шифры Р 20, Р 23, Б 25). Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический, применялись также патопсихологический, клинико-катамнестический, статистический методы. Статистическая обработка результатов производилась с помощью программы 81а11511са 6.0 путем сравнительного анализа таблиц сопряженности и определения критерия 12 -Пирсона (р-уровень < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Проведенное исследование выявило наибольшую частоту манифестации шизофренических психозов у девушек-подростков в более старших возрастных группах: в 62,9% случаев психоз развивался в возрасте 17 лет, в 24,2% - в 16 лет, и только 12,9% наблюдений приходилось на возраст 15 лет. Семейная отягощенность патологией шизофренического спектра установлена в 22,9% случаев, из них по линии отца - в 10% случаев, по линии матери - в 12,9%. Почти у половины обследованных подростков отмечалась пренатальная и перинатальная патология, ранние экзогенные вредности.

Наиболее часто у изученных больных в преморбиде доминировали шизоидный и психастенический радикалы (у 22,9% и 17,2%), несколько реже циклоидный и возбудимый (у 15,7% и 12,9%). Среди пациентов шизоидного круга преобладали сензитивные и стеничные личности. В единичных случаях встречались гипертимный, истерический и смешанный типологические варианты преморбида. 12,9% подростков до болезни характеризовались гармоничным складом личности.

Лишь у 17,1% больных в детском и раннем подростковом возрасте удалось выявить доманифестные нарушения в виде немотивированных вычурных страхов, патологических увлечений, бредоподобного фантазирования, нарастающей аутизации, кратковременных субпсихотических нарушений, близких к «форпостсимптомам» болезни.

Значительно чаще (в 65,7% случаев) инициальные психопатологические симптомы обнаруживались уже в пубертатном возрасте за 1-3 года до первого развернутого приступа. Более чем у половины обследованных девушек - подростков длительность инициального этапа не превышала 12 месяцев, у 30% составляла более 1 года, достигая лишь у 15,7% больных 3-5 лет.

В половине случаев в клинической картине инициального этапа болезни доминировала аффективная патология (51,5%), наиболее часто представленная депрессивной симптоматикой (рис.1)

Рис. 1. Клинические варианты инициального этапа

При формировании в возрасте 13-15 лет в ее структуре преобладали субсиндромальные депрессии с астеническими и соматизированными проявлениями. При дебюте депрессии в 16-17 лет они были клинически схожи с наблюдениями у взрослых, с появлением в динамике смешанных состояний. В этом же возрасте определялись атипичные гипомании (8,6% больных) с наличием психопатоподобных расстройств, а также биполярные нарушения (5,7%). Неврозоподобный вариант (18,6%) был представлен тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными, реже — сенесто-ипохондрическими и истерическими расстройствами. Психопатоподобные нарушения (10%) выступали в виде бродяжничества, алкоголизации, уходов из дома, промискуитета, шантажно- демонстративных реакций. Сверхценные переживания (10%) включали отдельные метафизические образования, идеи влюбленности и ревности, симптомы анорексии. В 4,3% наблюдений преобладали исподволь нарастающие негативные расстройства с явлениями социальной дезадаптации при малой выраженности отдельных позитивных симптомов. В структуре полиморфного варианта (5,7%) доминировала равномерно представленная полиморфная симптоматика.

60 г1

Щ Аффективный

□ Неврозоподобный

□ С негативной симптоматикой

И Психопатоподобный □ Сверхценный В Полиморфный

Была выявлена взаимозависимость клинической картины инициальных и манифестных этапов болезни. Так, наличие аффективных и неврозоподобных инициальных расстройств чаще соотносилось с формированием в манифестном периоде аффективно-бредовых и онсйроидно-кататонических состояний, а психопатоподобных и сверхценных расстройств - с развитием острых бредовых и галлюцинаторно-бредовых приступов. Приступам полиморфной структуры предшествовали инициальные этапы с полиморфизмом клинических проявлений.

Психотические состояния в 60% случаев возникали аутохтонно, в остальных же им предшествовали различные провоцирующие факторы: психотравмирующис воздействия (11,4%), инфекционные заболевания с гипертермией (8,6%), повышенные психофизические нагрузки (8,6%), в меньшем числе наблюдений - злоупотребление психоактивными веществами, смена климата с инсоляцией и беременность.

При описании стадийности в развитии приступов особое внимание нами уделялось собственно продромальному этапу (СГГЭ). Исходя из синдромальной структуры, начальных механизмов бредообразования и особенностей динамики было выделено три его клинических варианта.

1) Вариант с острым течением и формированием элементов острого чувственного бреда чаще наблюдался у подростков 17 лет (38 больных), с периодом развертывания психотических синдромов от нескольких часов до 1-2 недель, формированием на фоне сомато-вегетативных расстройств и выраженного аффекта элементов бредового восприятия и образного бреда, отрывочных галлюцинаторных феноменов, быстро трансформировавшихся в аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические и полиморфные картины.

2) Вариант с подострым течением и доминированием предвестников синдрома Кандипского-Клерамбо длительностью от 2 до 8 недель встречался у 23 больных с манифестацией шизофрении в 16-17 лет и определялся появлением неразвернутых идей отношения, особого значения и воздействия, выраженных идеаторных нарушений. Этот вариант характеризовался

преимущественно смешанным механизмом бредообразования и соотносился с наличием в клинической картине психоза параноидной и галлюцинаторяо-параноидной симптоматики с синдромом Кандинского - Клерамбо.

3) Вариант с затяжным течением и преобладанием интерпретатшных механизмов бредообразования наблюдался в более раннем возрасте (15-16 лет) у 9 больных с указанием в анамнезе на бедное преморбидное функционирование. В сравнении с вышеописанными вариантами он оказался более продолжительным (3-6 месяцев) и был представлен идеями отношения, ревности, чужих родителей, ипохондрическим бредом и, в отдельных случаях, исподволь нараставшими негативными изменениями.

Анализ клинико-динамических особенностей манифестных приступов у обследованных нами девушек-подростков не выявил каких—либо новых, ранее не описанных вариантов. Типологически приступы были представлены аффективно-бредовыми, острыми бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми, онейроидно-кататоническими и клинически полиморфными состояниями (рис.2).

Гаппюцинатпрно- КррДгъпыо

(ря «»/¡¡I Аффективно-онейроидные (15,7%) Депрессивно- бредовые (10%) Маниакально- бредовые (8,6%) | Острые парафренные (4,3%) С преобладанием синдрома Кандинского- Клерамбо (15,7%) Галгмоцинаторно- бредовые с кататонисй (5,7%) Острые галлюцинаторные (4-3%4..-----

Типологические разновидности манифестного приступа

&

I Онейраидно-\к а та тонически?

I I тгл

и

Нет

Острые бредовые

(Ю%)

1

"ЗУ

Клинические полым орфные (17,1 "Л)

Рис. 2. Типологическая характеристика манифестных шизофренических

приступов

Общими характеристиками для аффективно-бредовых приступов (38,6%) являлись: присутствие яркого аффекта, острое развитие и течение, малая продолжительность и «критический» выход из психоза. Аффектшно-онейроидный вариант (15,7%) встречался в наиболее старшей возрастной группе (ближе к 18 годам) у лиц гармоничного, сенситивного и психастенического склада. Приступы отличались коротким по длительности инициальным этапом с доминированием тревожной депрессии, высокой частотой экзогений, острейшим и острым течением. В клинической картине преобладал острый чувственный бред с ложными узнаваниями, симптомами инсценировки, преходящими фантастическими переживаниями, а в дальнейшем сновидностью и кратковременным онейроидным помрачением сознания с транзиторными субкататоническими включениями. Депрессивно-бредовые приступы (10%) развивались аутохтонно в возрасте 16-17 лету лиц сенситивного, шизоидного и циклоидного склада. Симптоматика инициального периода определялась астено-апатической депрессией и неврозоподобными расстройствами. На фоне углубления депрессии возникал острый чувственный бред депрессивной фабулы, слуховые псевдогаллюцинации, элементы синдрома психического автоматизма, кататонический субступор, а в дальнейшем - мегаломанический и антагонистический бред. В то же время перехода к меланхолической парафрении с характерным для нее синдромом Котара не происходило. Маниакально- бредовые приступы (8,6%) возникали в возрасте 15-17 лет у лиц с возбудимыми, гнпертимньшн и смешанными преморбидными чертами. Инициальный период был представлен биполярными аффективными нарушениями, психопатоподобными расстройствами и сверхценными образованиями. Отличительными особенностями приступов являлись: наличие стойкого маниакального аффекта, как экспансивных, так и персекуторных форм бреда, инвертированного синдрома психического автоматизма и элементов парафренного бреда. Острые парафренные приступы (4,3%) характеризовались быстрым формированием устойчивого

парафренного синдрома с его последующим доминированием в клинической картине в структуре острой экспансивной и фантастической парафрении. Состояний по типу острой паранойи с идеями реформаторства и изобретательства не наблюдалось.

В группе больных с галлюцинаторио-бредовымн приступами (25,7%) в сравнении с предыдущей более часто встречались случаи семейной отягощенности шизофренией. Типичными являлись более ранняя манифестация психоза (15-16 лет), большая длительность инициальных проявлений, тенденция к затяжному течению и литической редукции симптоматики. Наиболее часто (15,7%) встречались приступы с доминированием синдрома Кандинского-Кперамбо с формированием на фоне невыраженного тревожного аффекта бредовых идей преследования и воздействия, отдельных псевдогаллюцинаторных переживаний. Проявления психического автоматизма ограничивались идеаторным вариантом, лишь в двух случаях выявлялся его сенсорный компонент, кинестетические автоматизмы отсутствовали. Наряду с классическим синдромом психического автоматизма в 1/3 случаев встречался его активный (инвертированный) вариант. Наиболее затяжным течением и неблагоприятным прогнозом (до 6 месяцев и более) отличался галлюцинаторно-бредовый вариант с кататоническими включениями (5,7%). Помимо развернутых галлюцинаторных и параноидных расстройств, высокий удельный вес имела кататоническая симптоматика. Превалировало кататоническое возбуждение с эхолалией, дурашливостью, стереотипиями, расторможенностью влечений и регрессом поведения, реже отмечались кратковременные ступорозные явления. Уже на выходе из психоза по отдельным особенностям поведения больных и динамики их состояния можно было констатировать формирование изменений личности. Клиническая картина острых галлюцинаторных приступов (4,3%) ограничивалась наличием возникающих первично по отношению к бреду вербальных галлюцинаций. Содержание «голосов» чаще было конкретным,

обыденным, у двух больных возникал рудиментарный галлюцинаторный бред.

Острые бредовые состояния (10%) включали две разновидности с различными клиническими характеристиками. Острые параноидные приступы (7,2%) характеризовались малой длительностью инициальных расстройств и возникали у преморбидно возбудимых и истероидных личностей под воздействием психотравмирующих факторов и соматогенных воздействий. Приступы развивались остро, на фоне выраженного аффекта тревоги возникала растерянность, симптомы конкретного наглядно-образного бреда, явления инсценировки, ложные узнавания, зрительные иллюзии, в двух случаях в дальнейшем преобладал бред преследования. Для острых паранойяльных состояний (2,8%) было характерно более раннее их возникновение (15-16 лет), длительный (3-5 лет) инициальный этап с неврозоподобными, сверхценными расстройствами и отдельными неразвернутыми идеями отношения, значительная продолжительность психотического периода (до 2-4 месяцев), преобладание интерпретативного бреда с синдромальной незавершенностью.

Клинически полиморфные приступы (17,1%) манифестировали в возрасте 17 лет у лиц с гармоничными и мозаичными личностными чертами, инициальный этап отличался полиморфизмом. В большинстве случаев наблюдалось острейшее/острое развитие психоза при его незначительной продолжительности. Основной особенностью приступов было сочетание аффективных, галлюцинаторно-бредовых, парафренных, реже кататонических нарушений с затруднением выделения ведущего синдрома и отсутствием последовательности в развитии приступа, незавершенностью симптоматики, отсутствием стабильности клинических проявлений.

Онейроидно-кататонические приступы (8,6%) наблюдались лишь у 6 больных в возрасте 16-17 лет с шизоидными чертами характера и развивались аутохтонно. Инициальные проявления длительностью 1-2 года включали в себя астенические, субдепрессивные и неврозоподобные

расстройства. В отличие от вышеописанных аффективно-онейроидных состояний приступы онейроидной кататонии были более продолжительными, предшествующие онейроиду стадии чаще представлены галлюцинаторно-параноидными симптомами, явления кататонического ступора отличались массивностью и стойкостью. Выход из психоза был во всех случаях литическим с формированием отчетливых нейрокогнитивных нарушений.

На этапе редукции психотической симптоматики и становления ремиссии в исследованном контингенте в целом преобладали нейрокогнитивные нарушения и явления психической астении (48,6%), постпсихотическая депрессия определялась в 31,5% случаев, резидуальный бред имел место в 11,4% наблюдений.

Анализ факторов, ассоциирующихся с краткосрочным прогнозом показал, что более чем в половине случаев речь шла о благоприятном исходе (58,5%). Длительность манифестных проявлений у большинства больных не превышала трех месяцев (80%), выход из психоза в 58,6% случаев был «критический». Благоприятный краткосрочный исход коррелировал с более поздним возрастом больных на момент манифестации психоза (17 лет), наличием гармоничных, стеничных, сенситивных и циклоидных свойств в преморбиде, инициальным периодом небольшой длительности (до года), острейшим/острым началом и развитием психоза, преобладанием аффективных (чаще депрессивных) расстройств на протяжении приступа, аффективно-бредовой и полиморфной структурой приступов с доминированием острого чувственного бреда.

Одним из результатов исследования явилось выявление у девушек признаков патоморфоза манифестных шизофренических психозов в соответствии с классификацией Л.К. Хохлова. Так, на современном этапе, для девушек-подростков характерна манифестация психоза в более старшем возрасте (возрастной патоморфоз). Уменьшился удельный вес семейной отягощенности шизофренией, но возросла частота перинатальной патологии (конституционаяьно-генетический патоморфоз). Наблюдается меньшая

длительность доманифестного периода, уменьшилась длительность приступа в целом, стало преобладать острое и острейшее течение, случаи «критического» выхода из приступа (интрадинамичный патоморфоз). У заболевших в последние годы подростков доманифестный период характеризуется меньшей представленностью психопатоподобной, обсессивно-компульсивной симптоматики, сверхценных образований; в структуре психоза реже встречаются кататонические и острые парафренные синдромы, преобладают аффективно- бредовые состояния с доминированием острого чувственного бреда (интерсиндромалъный патоморфоз). В основной группе отмечена более быстрая редукция как позитивной симптоматики, так и нейрокогнитивных нарушений в процессе терапии, в сравнении с группой пациентов 1965-1969х гг. (лекарственный патоморфоз).

В ходе работы установлено существенное влияние тендерного фактора на примере манифестных психозов. Для девушек, в сравнении с юношами, оказались характерны: меньшее число случаев наследственной отягощенности шизофренией (44,3% и 22,9%), причем в женском контингенте отмечено преобладание случаев наследственной передачи шизофрении по линии матери (56,3%), а в мужском - по линии отца (58%), Преморбидно преобладали лица с циклоидными чертами (15,7% и 5,7%) и личностными отклонениями, не выходящими за рамки акцентуации. Девушкам были свойственны лучшие преморбидные поведенческие, учебные и социально- трудовые характеристики. Также у них можно отметить более короткий инициальный этап с доминированием аффективных расстройств и более частую встречаемость экзогенно провоцированных приступов. В остром периоде для женского контингента отличительными особенностями являлись: преобладание острого чувственного бреда, аффективно- бредовых (в первую очередь, аффективно- онейроидных состояний) и полиморфных состояний, меньшая длительность психоза, острое и острейшее течение, частая встречаемость постпсихотической депрессии.

У юношей, в отличие от девушек, в преморбиде преобладали личностные девиации, соответствующие уровню расстройства личности. Доманифестный период чаще определялся психопатоподобными и паранойяльными расстройствами с асоциальными тенденциями и злоупотреблением психоактивными веществами, признаками нейрокопштивпого дефицита (68,6% и 35,7%). Манифестные проявления чаще были представлены галлюцинаторно-бредовыми приступами с наличием, помимо острого чувственного и интерпретативного бреда. Приступы в целом характеризовались затяжным течением и большим, чем у девушек, удельным весом нейрокогнитивных нарушений на выходе из психоза.

В фармакотерапии манифестных шизофренических психозов у девушек-подростков, в сравнении со взрослым контингентом, использовались относительно меньшие дозировки препаратов с их постепенным титрованием, выбор препарата ограничивался лекарственными средствами, разрешенными к применению у подростков. При купировании острых психотических эпизодов условно были выделены несколько этапов, различающихся по задачам и предпочтительности терапевтической тактики. На этапе купирования психомоторного возбуждения предпочтение отдавалось в первую очередь инъекционным и быстрорастворимым формам нейролептиков, как седативного (аминазин, хлорпротиксен, азалептин, тиаприд), так и антипсихотического действия (клопиксол-акуфаз, галоперидол). На этапе купирования собственно психотических расстройств, наряду с конвенциональными нашли применение атипичные нейролептики, преимущественно их пероральные формы (рисполепт, солиан). Вместе с тем на фоне приема последних существенно повышался риск метаболических нарушений и гиперпролактинемии. На этапе становления ремиссии препаратами выбора становились атипичные нейролептики, на фоне приема последних происходила заметная редукция нейрокогнитивных нарушений. Частая встречаемость в постприступном

периоде депрессий и смешанных состояний обусловливала использование антидепрессантов (золофт, анафранил, феварин) и нормотимиков. На этом этапе широко применялась психотерапия (когнитивно-поведенческая, семейная, сказкотерапия), психокоррекция, лечебно- педагогические и социо-реабилитационные мероприятия. Основными задачами психотерапии при данной патологии являлось обучение больных навыкам психологической защиты, расширение способов социального взаимодействия, психообразовательная работа, нормализация детско-родительских отношений.

В целом наиболее курабельными оказались состояния с преобладанием острого чувственного бреда, острой шизоаффективной и полиморфной картиной приступа, а наименее поддающимися терапии - галлюцинаторно-бредовые приступы с явлениями психического автоматизма и кататонией.

ВЫВОДЫ.

1. Манифестные шизофренические психозы у подростков женского пола характеризуются значительным полиморфизмом клинической картины с преобладанием симптомов, характерных для больных шизофренией зрелого возраста.

1.1. Типичная картина манифестного психоза у подростков женского пола включает симптомы острого чувственного бреда и отчетливые аффективные расстройства с меньшей представленностью персекуторного бреда и кататонии.

1.2. Большинству манифестных шизофренических приступов свойственны острое и острейшее развитие, относительно быстрая редукция клинических проявлений, обратимый характер нейрокогнитивных нарушений.

2. Доманифестный период, включающий патологическую «почву», преморбид, инициальный и собственно продромальный этапы болезни, характеризует ряд отличительных особенностей. Почти в половине случаев в

анамнезе встречается перинатальная патология и ранние экзогенные вредности. В преморбиде у больных доминируют шизоидные (22,9%), психастенические (17,2%) и циклоидные (15,7%) черты. Чаще (60%) имеет место аутохтонное развитие приступов, в 40% случаев им предшествуют провоцирующие факторы, среди которых преобладают психотравмирующие воздействия.

2.1. Этап инициальных расстройств преимущественно не продолжителен (не превышает 6 месяцев) и клинически не однороден. Его психопатологическую картину чаще всего определяют аффективные (51,5%) и неврозоподобные (18,6%), реже- психопатоподобные (10%), сверхценные (10%), полиморфные (5,7%) расстройства, а в единичных случаях -негативные симптомы (4,3%). Обнаруживаются корреляции между картиной инициального этапа и структурой острого психотического состояния.

2.2. Собственно продромальный этап представлен тремя основными вариантами, различающимися по механизмам бредообразования и последующей динамике приступа: с острым течением и формированием элементов острого чувственного бреда, с подострым течением и доминированием предвестников синдрома Кандинского-Клерамбо, и вариантом с затяжным течением и преобладанием штерпретативных механизмов бредообразования.

3. Манифестные шизофренические приступы у девушек- подростков типологически близки наблюдаемым во взрослом возрасте и представлены аффективно-бредовыми, острыми бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми состояниями, а также приступами онейроидно-кататонической, клинически полиморфной структуры.

3.1. Прогностически наиболее благоприятными являются аффективно-онейроидные, острые парафренные, клинически полиморфные и острые параноидные приступы. Краткосрочный благоприятный прогноз коррелирует с более поздним возрастом больных на момент манифестации психоза (17 лет), наличием гармоничных, стеничных, сенситивных и

циклоидных свойств в преморбиде, инициальным этапом небольшой длительности (до года), острым началом и развитием психоза, присутствием аффективных (чаще депрессивных) расстройств на всем протяжении приступа, его аффективно-бредовой и полиморфной с доминированием острого чувственного бреда структурой.

4. В ходе исследования выявлены признаки патоморфоза манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола, произошедшего в течение последних десятилетий, в том числе возрастного со сдвигом момента манифестации психоза на более старший возраст больных (р=0,01); интерсиндромального, проявляющегося в уменьшении в клинической структуре инициальных проявлений психопатоподобной, обсессивно-компульсивной симптоматики, сверхценных образований, а в остром периоде - кататонических и парафренных расстройств, интерпретативного бреда; интрадинамичного с укорочением инициального этапа (р=0,004), уменьшения продолжительности приступа в целом (р=0,02), увеличения числа психозов с острейшим/острым течением (р=0,04) и «критическим» разрешением (р=0,04). Следствием лекарственного патоморфоза является меньшая выраженность нейрокогнитивных нарушений на стадии разрешения психоза (р=0,04).

5. Установлено участие гендерного фактора в формировании клинико-динамических проявлений манифестных психозов подросткового возраста. У девушек, в сравнении с юношами, реже встречаются случаи наследственной отягощенности шизофренией (р=0,01), лучше показатели преморбидного функционирования. Чаще отмечается непродолжительный инициальный этап (до 6 месяцев) с доминированием аффективной патологии (р=0,001) и меньшим удельным весом доманифестных нейрокогнитивных нарушений (р=0,002), экзогенная провокация приступов (р=0,05). Структуру манифестного психоза в значительной степени определяют острый чувственный бред, аффективно- бредовые и клинические полиморфные

состояния с малой продолжительность психоза (р=0,027), острым/острейшим течением с высокой частотой постпсихотической депрессии.

У юношей, в отличие от девушек, инициальные проявления болезни чаще определяются психопатоподобными, паранойяльными (р=0,02) и негативными (р=0,048) расстройствами с длительностью 3-5 и более лет (р=0,03). Манифестные проявления чаще представлены острыми бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми приступами (р=0,04) с наличием помимо острого чувственного и интерпретативного бреда, которые характеризуются затяжным течением (р=0,01) и большим, чем у девушек, удельным весом нейрокогнитивных нарушений в постприступном периоде.

6. Лечение манифестных психозов у девушек-подростков требует комплексного подхода с использованием наряду с фармакотерапией психотерапии, лечебно- педагогических и социо-реабилитационных мероприятий. Терапевтическое воздействие должно быть более щадящим и дифференцированным, чем у взрослых, в связи с повышенным риском возникновения экстрапирамидных и метаболических нарушений у подростков. На стадии купирования психомоторного возбуждения и психотической симптоматики предпочтительно использование конвенциональных нейролептиков в их парентеральной форме, а в периоде становления ремиссии в первую очередь показано широкое применение атипичных нейролептиков с учетом их селективного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В большинстве случаев возникает необходимость избирательного терапевтического воздействия ещё на догоспитальных этапах манифестных шизофренических психозов.

2. Терапия манифестных психозов у подростков, с учетом их выделенных разновидностей с имеющимися различиями в клинической картине и исходах, предполагает дифференцированный подход. В случае прогностически неблагоприятных и резистентных к терапии приступов

(острые паранойяльные, галлюцинаторно-бредовые с кататоническими включениями, онейроидно-кататонические) показана более длительная и интенсивная фармакотерапия. При аффективно-бредовых и полиморфных состояниях целесообразно более раннее присоединение психотерапии и медицинской реабилитации.

3. В смешанных контингентах оценку состояния и терапию больных целесообразно проводить с учетом тендерного фактора.

4. Изучение патоморфоза шизофрении с учетом биологических и социальных характеристик, и манифестных ее форм в частности, позволяет прогнозировать основные тенденции развития болезни, что способствует появлению новых терапевтических подходов.

5. Повышенный риск возникновения побочных эффектов психофармакотерапии у подростков определяет необходимость применения более низких дозировок препаратов с их более постепенным титрованием, обязательным назначением корректоров и оценкой гормонального статуса. Высокая встречаемость у девушек-подростков депрессивной симптоматики является основанием для широкого использования антидепрессантов. На выходе из психоза показана работа с семьей подростка, его обучение в щадящем режиме либо оформление академического отпуска, поддерживающая психотерапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клюшник Т.П., Сиряченко Т.М., Брусов О.С., Сармаиова З.В., Отман И.Н., Дупин А.М., Соколов P.E. Поиск предикторов эффективности антипсихотической терапии шизофрении по иммунологическим показателям сыворотки крови//Журн. невролог, и психиатр, им. С.С. Корсакова-2008.- Т.108.-№1.- С. 31-35.

2. Клюшник Т.П., Сиряченко Т.М., Сарманова З.В., Отман И.Н., Дупин A.M., Соколов P.E.// Динамика содержания антител к нейроантигенам в сыворотке крови больных шизофренией в процессе терапии// Журн. невролог, и психиатр, им. С.С. Корсакова-2008.- Т.108.-№8.-С. 61-64.

3. Соколов P.E. Особенности терапии острых манифестных психозов у подростков// Вопросы психического здоровья детей и подростков.-2008 (8).-№2,- С.81-88.

4. Соколов P.E. Инициальные этапы манифестных шизофренических психозов у девочек-подростков//Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии», Киров, 2008, С. 61-63

5. Соколов P.E. Синдромальная характеристика доманифестного этапа приступообразной шизофрении у подростков женского пола// Материалы X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине»- М., 2009.-С. 375-376.

6. Соколов P.E. Вопросы патоморфоза манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола // Материалы IV Международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Киров, 2009- С. 269-270

7. Мазаева H.A., Соколов P.E. Патоморфоз манифестных шизофренических психозов у девочек-подростков//Психиатрия, 2010 .№2.- С 5-15.

8. Соколов P.E. Роль фактора пола в формировании манифестных шизофренических психозов у подростков// Журн. невролог, и психиатр, им. С.С. Корсакова- 2011.- Т. 111.-JV». 5- С. 9-15

Подписано в печать: 04.05.2011

Заказ № 5451 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское щ., 36 (499) 788-78-56 vsfww.autoreferat.ru

Манифестные эндогенные психозы, несмотря на большое количество исследований в этой области [Мазаева H.A., 1969; Ануфриев А.К.1969; Курашов A.C. 1973; Личко А.Е.1989; Krevelen Van D.A., 1971; McGorry P.D., 1995; Volkmar F. R., 1996; Fleischhacker W., 2005; Crossley N.A. et al., 2010], учитывая их значимость для краткосрочного и отдаленного прогноза и перспектив социальной и клинической компенсации больных, продолжают оставаться актуальной проблемой в современной психиатрии. При этом одним из наименее изученных аспектов представляются психотические состояния в дебюте шизофрении, развивающиеся у девушек-подростков. Имеющиеся немногочисленные работы посвящены в большинстве своем описанию первых психотических эпизодов у юношей либо выполнены на смешанных контингентах [Каледа В.Г.,1998, 2010; Бархатова А.Н., 2005; Кузюкова A.A., 2007; Schmidt М. et al., 1994; FreedmanR., 2005].

Согласно отечественной концепции эволютивно - онтогенетического подхода в психиатрии [Сухарева Г.Е.,1955; Вроно М.Ш.,1972; Ковалев В.В.,1979], возрастной фактор оказывает важное патопластическое влияние на клиническую картину психозов у детей и подростков, к которой относятся: рудиментарность, фрагментарность, неразвернутость, эпизодичность проявлений. Синдромальная оценка психических расстройств, возникающих на фоне интенсивно протекающего пубертатного криза, может представлять значительные трудности, обнаруживая определенные отличия от сходных состояний у взрослых. К последним, в частности, можно отнести: меньшую выраженность идеаторного компонента, преобладание чувственного бреда, слабую тенденцию к систематизации бредовых идей.

Требуют дополнительного исследования, важного для клинической практики, вопросы дифференцированной терапии у подростков в связи с появлением психотропных препаратов нового поколения - атипичных нейролептиков. В современной литературе имеются указания на повышенный риск возникновения метаболического синдрома при их применении в этом возрасте [Мосолов С.Н., 2008; Д.М.Капе, 2003; Каледа В.Г., Бархатова А.Н., 2003; Горобец Л.Н., 2008], что, вероятно, связано в этом возрасте с незрелостью регуляторных механизмов эндокринной системы. В то же время выбор своевременной и адекватной терапии определяет благоприятный прогноз и дальнейшее развитие личности подростка с возможностью приобретения коммуникативных и профессиональных навыков, а также способствует снижению суицидального риска.

Учитывая проявляющуюся в последнее время тенденцию к своеобразному «омоложению» манифестных психозов, т.е. к появлению в структуре и динамике приступа проявлений, характерных для более старшего возраста, представляет интерес проблема патоморфоза этих состояний. Изучение вопросов клиники и дифференциальной диагностики манифестных психозов у подростков может способствовать раннему распознаванию и лечению болезни с учетом появления новых лекарственных препаратов, выработке оптимальной терапевтической и социально-реабилитационной тактики.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось определение клинико-динамических особенностей продромальных и манифестных этапов шизофренических психозов у подростков женского пола. В работе были поставлены следующие задачи:

1. Клинико-психопатологический анализ доманифестного этапа заболевания.

2. Установление наиболее типичных клинических вариантов манифестных шизофренических психозов у девушек-подростков.

3. Выделение критериев краткосрочного прогноза первых приступов шизофрении.

4. Выявление признаков клинического и терапевтического патоморфоза шизофренических психозов у подростков женского пола.

5. Определение тендерных различий в клинико-динамических показателях манифестных психозов у подростков обоих полов.

6. Разработка дифференцированных терапевтических подходов с учетом современных достижений фармакотерапии и психотерапии для данного контингента больных.

Научная новизна. Впервые предпринята попытка изучения манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола. В ходе исследования были изучены основные факторы, предрасполагающие и способствующие формированию болезни в подростковом возрасте. Подробно описаны и типологически структурированы инициальные проявления заболевания, а также их соотношения с последующими этапами развития психоза. Соответственно отечественной классификации выделены пять клинических разновидностей приступов в зависимости от преобладающего психопатологического синдрома. Проанализирована динамика клинических проявлений и особенности выхода из приступа, приведены корреляции между проявлениями болезни на разных этапах приступа, выявлены прогностические критерии краткосрочного исхода манифестного психоза. В результате сравнительного анализа установлены определенные структурные и динамические различия манифестных психозов у подростков мужского и женского пола. Получены данные о влиянии патоморфоза на течение манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола за последние 30-40 лет. Сформированы подходы к терапии данного вида патологии с соответствии с современными стандартами.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные обеспечивают решение вопросов ранней диагностики и терапии шизофрении на ее инициальных этапах, что приводит к снижению риска суицидов и повышению частоты благоприятных исходов манифестных шизофренических приступов. Результаты работы облегчают выявление факторов риска развития первых приступов шизофрении у подростков, назначение своевременной купирующей терапии и профилактику ранних рецидивов болезни. Сформирован клинически обоснованный подход к фармакотерапии манифестных шизофренических психозов, предложен комплекс реабилитационных мероприятий на выходе из острого психотического состояния. Результаты исследования внедрены в повседневную практику консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного подросткового отделения при ПКБ 15 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы.

ВЫВОДЫ.

1. Манифестные шизофренические психозы у подростков женского пола характеризуются значительным полиморфизмом клинической картины с преобладанием симптомов, характерных для больных шизофренией зрелого возраста.

1.1. Типичная картина манифестного психоза у подростков женского пола включает симптомы острого чувственного бреда и отчетливые аффективные расстройства с меньшей представленностью персекуторного бреда и кататонии.

1.2. Большинству манифестных шизофренических приступов свойственны острое и острейшее развитие, относительно быстрая редукция клинических проявлений, обратимый характер нейрокогнитивных нарушений.

2. Доманифестный период, включающий патологическую «почву», преморбид, инициальный и собственно продромальный этапы болезни, характеризует ряд отличительных особенностей. Почти в половине случаев в анамнезе встречается перинатальная патология и ранние экзогенные вредности. В преморбиде у больных доминируют шизоидные (22,9%), психастенические (17,2%) и циклоидные (15,7%) черты. Чаще (60%) имеет место аутохтонное развитие приступов, в 40% случаев им предшествуют провоцирующие факторы, среди которых преобладают психотравмирующие воздействия.

2.1. Этап инициальных расстройств чаще не продолжителен (не превышает 6 месяцев) и клинически не однороден. Его психопатологическую картину чаще всего определяют аффективные (51,5%) и неврозоподобные (18,6%), реже - психопатоподобпые (10%), сверхценные (10%), полиморфные (5,7%) расстройства, а в единичных случаях - негативные симптомы (4,3%). Обнаруживаются корреляции между картиной инициального этапа и структурой острого психотического состояния.

2.2. Собственно продромальный этап представлен тремя основными вариантами, различающимися по механизмам бредообразования и последующей динамике приступа: с острым течением и формированием элементов острого чувственного бреда, с подострым течением и доминированием предвестников синдрома Кандинского-Клерамбо, и вариантом с затяжным течением и преобладанием пнтерпретативных механизмов бредообразования.

3. Манифестные шизофренические приступы у девушек - подростков типологически близки наблюдаемым во взрослом возрасте и представлены аффективно-бредовыми, острыми бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми состояниями, а также приступами онейроидно-кататонической, клинически полиморфной структуры.

3.1. Прогностически наиболее благоприятными являются аффективно-онейроидные, острые парафренные, клинически полиморфные и острые параноидные приступы. Краткосрочный благоприятный прогноз коррелирует с более поздним возрастом больных на момент манифестации психоза (17 лет), наличием гармоничных, стеничных, сенситивных и циклоидных свойств в преморбиде, инициальным этапом небольшой длительности (до года), острым началом и развитием психоза; присутствием аффективных (чаще депрессивных) расстройств на всем протяжении приступа, его аффективно-бредовой и полиморфной с доминированием острого чувственного бреда структурой.

4. В ходе исследования выявлены признаки патоморфоза манифестных шизофренических психозов у подростков женского пола, произошедшего в течение последних десятилетий, в том числе возрастного со сдвигом момента манифестации психоза на более старший возраст больных (р=0,01); интерсиндромалъного, проявляющегося в уменьшении в структуре инициальных проявлений психопатоподобной, обсессивно-компульсивной симптоматики, сверхценных образований, а в остром периоде - кататонических и парафренных расстройств, интерпретативного бреда; интрадинамичного с укорочением инициального этапа (р=0,004), уменьшением продолжительности приступа в целом (р=0,02), увеличением числа психозов с острейшим/острым течением (р=0,04) и «критическим» разрешением (р=0,04). Следствием лекарственного патоморфоза является меньшая выраженность нейрокогнитивных нарушений на стадии разрешения психоза (р=0,04).

5. Установлено участие гендерного фактора в формировании клинико-динамических проявлений манифестных психозов подросткового возраста. У девушек, в сравнении с юношами, реже встречаются случаи наследственной отягощенности шизофренией (р=0,01), лучше показатели преморбидного функционирования. Чаще отмечается непродолжительный инициальный этап (до 6 месяцев) с доминированием аффективной патологии (р=0,001) и меньшим удельным весом доманифестных нейрокогнитивных нарушений (р=0,002), экзогенная провокация приступов (р=0,05). Структуру манифестного психоза в значительной степени определяют, аффективно- бредовые и клинические полиморфные состояния с преобладанием острого чувственного бреда с малой продолжительность психоза (р=0,02), острым/острейшим течением и высокой частотой постпсихотической депрессии.

У юношей, в отличие от девушек, инициальные проявления болезни чаще определяются психопатоподобными, паранойяльными (р=0,02) и негативными (р=0,04) расстройствами с длительностью 3-5 и более лет (р=0,03). Манифестные проявления чаще представлены острыми бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми приступами (р=0,04) с наличием помимо острого чувственного и интерпретативного бреда, которые характеризуются затяжным течением (р=0,01) и большим, чем у девушек, удельным весом нейрокогнитивных нарушений в постприступном периоде.

6. Лечение манифестных психозов у девушек-подростков требует комплексного подхода с использованием наряду с фармакотерапией психотерапии, лечебно- педагогических и социо-реабилитационных мероприятий. Терапевтическое воздействие должно быть более щадящим и дифференцированным, чем у взрослых, в связи с повышенным риском возникновения экстрапирамидных и метаболических нарушений. На стадии купирования психомоторного возбуждения и психотической симптоматики предпочтительно использование конвенциональных нейролептиков в парентеральной форме, а на стадии разрешения психоза - в первую очередь показано широкое использование атипичных нейролептиков с учетом их селективного действия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Вопрос пола, как в медицине, так и смежных областях (социология, психология, педагогика и т.д.), относится к наименее изученным аспектам жизнедеятельности человека. В общей медицине существуют лишь отдельные направления и подходы, базирующиеся преимущественно на биологических различиях мужчин и женщин. Исследования, выполненные на женском контингенте в психиатрии, несмотря на сходные показатели распространенности отдельных нозологий (в том числе шизофрении) среди мужчин и женщин, по прежнему немногочисленны. При включении в исследуемый материал женщин в большинстве случаев не учитываются морфофункциональные особенности женского организма. В частности, свойственная женщинам цикличность с колебаниями в интенсивности процессов метаболизма и различной активностью эндокринной системы может обусловливать различный ответ на сходные воздействия в определенные временные интервалы (в том числе на лекарственное влияние). При изучении смешанных контингентов, как правило, игнорируются имеющие место половые различия, чаще всего не проводится сравнительного анализа биологических и социальных факторов, лежащих в их основе.

Не менее актуален и возрастной аспект, учитывая различную распространенность той или иной психической патологии в зависимости от возраста. Согласно общепринятому мнению, высокая частота возникновения шизофрении в целом больше характерна для юношеского и зрелого возраста. В сравнении с преобладающими в детстве неразвернутыми, клинически неоформленными шизофреническими проявлениями, на подростковый и юношеский возраст приходится от 20 до 35% острых дебютов шизофрении. Хотя шизофренические психозы, манифестирующие у подростков, сохраняют отдельные черты детской психопатологии, в целом доминирует симптоматика, характерная для более старших возрастных групп. Для этой возрастной категории являются относительно редкими состояния дефекта, при своевременно начатом лечении имеется высокая вероятность благоприятных исходов.

Инициальные проявления шизофрении, манифестирующей в подростковом возрасте, наиболее часто приходятся на период пубертатного криза, чему способствует повышенная уязвимость в этом возрасте к экзогенным воздействиям, в том числе в отношении стресса в процессе социального научения. На ранних этапах возникают трудности дифференциации инициальных шизофренических проявлений с разнообразными непроцессуальными состояниями невротического круга и личностной патологией. Клиническая картина ранних стадий болезни, преморбидные свойства личности прогностически значимы для последующих ее этапов и отдаленных исходов. Нельзя также не учитывать, что наибольшее количество суицидальных попыток больные совершают в начальных стадиях шизофрении, раннее распознавание которых способствовало бы снижению суицидального риска. Во многих случаях диагноз шизофрении устанавливается ошибочно [МсС1е11ап 1.М., 1994, 2000] и в дальнейшем не подтверждается. Трудности в диагностике начальных проявлений психозов, недостаточная определенность прогноза в подростковом возрасте и важность своевременной терапии для успешного социального функционирования при манифестных формах шизофрении с учетом фактора пола определяют актуальность настоящего исследования.

В процессе выполнения работы проводилось исследование факторов, способствующих формированию болезни, изучение инициальных ее этапов, особенностей типологии и психопатологии манифестных эндогенных психозов у подростков женского пола. Полученные результаты способствовали выделению прогностических критериев и разработке терапевтических подходов. Кроме того, получены данные о проявлениях произошедшего за последние более чем 30 лет патоморфоза манифестных шизофренических психозов.

Было обследовано 70 пациентов женского пола в возрасте 15- 17 лет с острыми манифестными шизофреническими психотическими состояниями, находившихся на лечении в подростковом отделении ПКБ 15 г. Москвы в 20072010 гг. В целом для изученных состояний был характерен приступообразный (эпизодический) тип течения с высокой представленностью в структуре психотического приступа на разных его этапах аффективной патологии с доминированием депрессивной симптоматики. Первым психотическим эпизодам оказались свойственны острота и полиморфизм симптоматики, что позволяет относить большинство приступов к «острой шизофрении». Состояния с неразвернутыми формами психозов и затяжным течением наблюдались значительно реже, нежели относительно кратковременные (до 2 месяцев) психозы с острым началом и развитием. При анализе отдельных психопатологических расстройств в целом отмечено преобладание острого чувственного бреда над его интерпретативными и персекуторными формами, отсутствие или редкая встречаемость систематизированного бреда. Кроме того, у подростков высокий удельный вес составили формы бреда со смешанным механизмом бредообразования. Среди кататонических расстройств доминировали симптомы «малой» кататонии.

Настоящее исследование выявило наибольшую частоту манифестации психоза (62,5% случаев) в более старшей возрастной группе, средний возраст больных к моменту манифестации составлял в среднем 17,3 года. Наличие семейной отягощенности шизофренией было установлено в 22,9% случаев, из них по линии отца расстройства шизофренического спектра наблюдались в 10% случаев, по линии матери — в 12,9%.

У большинства изученных больных доминировал шизоидный (22,9%) и психастенический (17,2%) радикалы. Среди пациентов шизоидного круга преобладали сенситивные и стеничные шизоиды. 15,7% больных обнаруживали циклоидные, в 12,9% - с одинаковой частотой возбудимые и гармоничные черты личности. Остальные наблюдения относились к гипертимному, истерическому и смешанному типологическим радикалам.

Более чем в половине наблюдений (54,3%) личностные аномалии ограничивались уровнем акцентуации.

У больных обследованной нами группы в раннем анамнезе были выявлены состояния, которые могли быть расценены как своеобразная «патологическая почва» (по С.Г. Жислину), создающие повышенную уязвимость для развития шизофренического процесса. К ним относились: перинатальная патология (44,3%), различные экзогенные вредности (нейроинфекции, интоксикации, травмы головы - в 15,7% случаях), ситуационно спровоцированные аффективные и невротические расстройства (18,6%).

У 17,2% больных выявлялись доманифестные расстройства с началом в детском и раннем подростковом возрасте. Чаще всего они присутствовали в виде формирующихся немотивированных страхов, патологических увлечений, бредоподобного фантазирования, нарастающей шизоидизации с постепенным расширением и усложнением симптоматики, а также возникавших на их фоне транзиторных субпсихотических состояний в виде «фортпостсимптомов» болезни. В большинстве наблюдений доминировала отчетливая тенденция к приступообразованию. В части случаев можно было предполагать предшествующее психотическому манифесту вялое развитие болезни, которое соотносилось в последующем с подостро возникающими и затяжными приступами, малой развернутостью симптоматики в приступе, незначительным нарастанием дефицитарной симптоматики.

Инициальные проявления заболевания, начавшегося в подростковом и юношеском возрасте (65,7%), обнаруживались за 1-3 года до манифестации психоза и отличались большим полиморфизмом и завершенностью симптоматики. Синдромально они были представлены аффективными, психопатоподобными, сверхценными, неврозоподобными нарушениями, реже — негативной симптоматикой и вариантом с полиморфизмом проявлений. У половины подростков женского пола преобладала аффективная патология, большинство случаев которой (37,2%) приходилось на депрессии. Для более раннего возраста (13-15 лет) были характерны субсиндромальные депрессии с астеническими и соматизированными проявлениями, возникавшие у лиц с циклоидными чертами и сохранявшиеся в таком виде вплоть до манифестации психоза. При возникновении депрессий в более старшей возрастной группе (1617 лет) депрессивные фазы были более отчетливыми и по своим характеристикам приближались к «взрослым» депрессиям с углублением в динамике симптоматики и появлением биполярных и смешанных состояний. Гипомании (8,6%) развивались в возрасте 16-17 лет и отличались атипией с наличием психопатоподобных проявлений. Биполярные расстройства (5,7%) соответствовали по своим клиническим проявлениям критериям биполярного аффективного расстройства 2 типа. Неврозоподобный вариант инициального этапа (18,6%>) был представлен тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами, реже - сенесто-ипохондрическими и истерическими. Психопатоподобные проявления (10%) не сопровождались в большинстве случаев грубым нарушением социального функционирования, сверхценные переживания (10%) включали отдельные метафизические явления, идеи влюбленности и ревности, симптомы анорексии. При начале инициальных проявлений в подростковом возрасте в сравнении с периодом детства дефицитарная симптоматика обнаруживалась реже (4,3%), но отличалась большей глубиной расстройств и более высоким уровнем социальной дезадаптации.

Таким образом, вышеописанные доманифестные расстройства имели возрастную специфику, а также различную динамику и прогностическую значимость. Наиболее продолжительными и менее благоприятными в прогностическом отношении оказались неврозоподобные нарушения с началом в детском возрасте, а также выявлявшиеся уже у подростков негативные симптомы. Возникающие в подростковом возрасте психопатоподобные, неврозоподобные, сверхценные расстройства определялись меньшей длительностью и относительно благоприятным прогнозом. Наименьшую продолжительность и наиболее благоприятный прогноз имели аффективные и полиморфные инициальные проявления.

Аффективный и неврозоподобный варианты инициальных расстройств чаще соотносились с формированием в манифестном периоде аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических состояний. Психопатоподобный и сверхценный типы инициальных расстройств и случаи с преобладанием негативной симптоматики чаще предшествовали галлюцинаторно-бредовым приступам. В анамнезе больных с клинически полиморфными манифестами встречались преимущественно инициальные проявления с полиморфизмом симптоматики.

В целом большее число составили наблюдения с длительностью инициального периода менее 6 месяцев (40%) и от 1 до 3 лет (27,2%).

При рассмотрении непосредственно предшествующего психозу собственно продромального этапа удалось выявить несколько его разновидностей:

1. Вариант с острым течением и формированием элементов острого чувственного бреда (54,3%) наблюдался в более старшем возрасте (17 лет) и характеризовался малой длительностью (от нескольких дней до двух недель), остротой и полиморфизмом симптоматики. Он ассоциировался с развитием в динамике аффективно-бредовых, онейроидно-кататонических и полиморфных клинических картин с высоким удельным весом острого чувственного бреда, а также с наиболее благоприятным краткосрочным прогнозом.

2. Вариант с подострым течением и доминированием предвестников синдрома Кандинского-Клерамбо (32,9%) соотносился с манифестацией шизофрении в более раннем возрасте (15-17 лет), большей продолжительностью (от 2 до 8 недель), преобладанием смешанного механизма бредообразования, наличием симптомов 1 ранга по Шнейдеру, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и синдромом психического автоматизма в структуре психоза.

3. Собственнно продромальный этап с затяэюным течением и преобладанием интерпретативных механизмов бредообразования (12,9%) был наиболее продолжительным (3-6 месяцев), наблюдался при манифестации психоза в возрасте 15-16 лет при наличии в анамнезе дизонтогенетических проявлений, бедного преморбидного функционирования и социальной дезадаптации. Преобладающими в данном случае являлись: интерпретативный механизм бредообразования, затяжное течение, тенденция к неблагоприятному прогнозу.

В исследованном контингенте психотические состояния у 60% больных возникали аутохтонно, у остальных были провоцированы экзогенными факторами, среди которых чаще встречались психотравмирующие воздействия (11,4%), инфекционные заболевания с гипертермией (8,6%), повышенные психофизические нагрузки (8,6%), реже — инсоляция (4,3%), употребление психоактивных веществ (5,7%) и в одном случае беременность.

На основе синдромологического подхода были определены основные типологические разновидности манифестных приступов (аффективно-бредовые, острые бредовые, галлюцинаторно-бредовые, онейроидно-кататонические, клинически полиморфные), наблюдавшиеся у девушек-подростков с выделением внутри каждой из них наиболее характерных клинических подтипов.

Аффективно- бредовые приступы (38,6%) подразделялись на депрессивно- параноидные, маниакально- бредовые, острые парафренные и близкие к шизоаффективным (аффективно-онейроидные). Аффективно — онейроидные психозы (15,7%) возникали в наиболее старшей возрастной группе (ближе к 18 годам) у сенситивных шизоидов и лиц психастенического склада, отличались коротким по длительности инициальным этапом с доминированием тревожной депрессии, высоким удельным весом провоцирующих экзогенных факторов, острым началом и течением. В клинической картине преобладали симптомы острого чувственного бреда с ложными узнаваниями, симптомами двойника и инсценировки, с появлением в дальнейшем фантастических переживаний, сновидности и онейроидного помрачения сознания. Галлюцинаторно-бредовая и кататоническая симптоматика для этих приступов не являлась характерной, выход из психоза был критическим.

В отличие от аффективно-онейроидных, депрессивно-параноидные приступы (10%) развивались в возрасте 16-17 лет у сенситивных и дефицитарных шизоидов, а также подростков циклоидного склада; в 1\3 случаев выявлялись симптомы резидуальной органической недостаточности. Развитие приступов происходило по аутохтонным механизмам, в инициальном периоде присутствовали астено-апатические депрессии. В структуре психоза, наряду с аффективно-бредовыми, наблюдались неразвернутые галлюцинаторно-бредовые нарушения и симптомы «малой» кататонии, онейроидное помрачение сознания встречалось реже и было кратковременным.

Маниакально-бредовые приступы (8,6%) возникали в возрасте 15-17 лет у лиц с возбудимыми, гипертимными и смешанными преморбидными чертами. Инициальный период отличался значительным полиморфизмом, развитие приступа было острейшим и острым. Отличительными особенностями приступов являлось наличие стойкого маниакального аффекта, возникновение инвертированного синдрома психического автоматизма, преобладание на последующих этапах персекуторного бреда над его экспансивными формами. Онейроидные переживания отсутствовали, в части случаев встречались гиперкинетические варианты кататонического синдрома.

Острые парафренные приступы (4,3%) формировались в 17 лет после короткого инициального этапа, характеризовались острым течением с доминированием устойчивого парафренного бреда в рамках экспансивной и фантастической парафрении при незначительной выраженности циркулярных расстройств и отсутствии онейроидных и кататонических симптомов.

Если при аффективно-онейроидных и острых парафренных приступах преобладающим являлся «критический» выход из психоза, то при депрессивно-бредовых и маниакально-бредовых - литический.

Острые бредовые состояния (10%) были представлены острыми параноидными и острыми паранойяльными приступами. Острые параноидные состояния (7,2%) оказались наиболее близки аффективно-бредовым приступам, они характеризовались наличием симптомов чувственного бреда, остротой течения и малой длительностью инициальных расстройств. Структура личности больных определялась возбудимыми, истерическими или психастеническими чертами. Возникновение приступа было чаще аутохтонным. В отличие от аффективно-бредовых состояний, отчетливых депрессивных или маниакальных расстройств при этом типе приступов не обнаруживалось, преобладал аффект тревоги. В сравнении с острыми парафренными приступами не происходило фантастического видоизменения бреда.

Для острых паранойяльных состояний (2,8%) было характерно возникновение в более раннем возрасте (15-16 лет), наличие острого интерпретативного бреда паранойяльной структуры с синдромальной незавершенностью на фоне длительного (3-5 лет) инициального этапа полиморфной структуры и малой выраженности аффективных расстройств.

Галлюцинаторно-бредовые приступы (25,7%) подразделялись на острые галлюцинаторные приступы, приступы с доминированием синдрома Кандинского-Клерамбо и галлюцинаторно-бредовые приступы с кататоническими включениями. В этих случаях в сравнении с вышеописанными более часто встречалась семейная отягощенность шизофренией, была характерна манифестация в более раннем возрасте (15-16 лет). Чаще встречались инициальные проявления с началом в детстве и пубертатном периоде, обнаруживалась тенденция к затяжному течению (длительность приступов составляла 3-6 месяцев и более) и литической редукции симптоматики. В 15,7% наблюдений отмечались приступы с доминированием синдрома Кандинского-Клерамбо, ограниченного преимущественно идеаторным компонентом. В 1/3 случаев наблюдался его инвертированный вариант. Бредовые идеи чаще всего носили персекуторный характер и сопровождались идеями воздействия, наблюдался смешанный механизм бредообразования. В отдельных случаях на фоне сохраняющихся психических автоматизмов формировались антагонистический и мегаломанический бред без симптомов помрачения сознания.

Наиболее затяжным течением (до 6 месяцев и более) отличалась галлюцинаторно-бредовая разновидность с кататоническгши включениями (5,7%). Помимо развернутых галлюцинаторных и параноидных расстройств, значительное место в клинической картине занимала кататоническая симптоматика (как гипокинетический, так и гиперкинетический ее варианты). Симптоматика острых галлюцинаторных приступов (4,3 %) ограничивалась наличием возникающих первично по отношению к бреду вербальных галлюцинаций с постепенным их усложнением при малой выраженности синдрома Кандинского-Клерамбо и кататонических расстройств.

Клинически полиморфные приступы (17,2%) манифестировали в возрасте 16-17 лет у лиц с гармоничными и мозаичными личностными чертами. Инициальный этап отличался наличием разнообразных психопатологических нарушений (сочетанием психопатоподобных, аффективных, сверхценных, неврозоподобных расстройств) и значительной вариабельностью по длительности. В большинстве случаев наблюдалось острейшее и острое течение, короткая длительность психоза (не более 2 месяцев), преобладали случаи критического выхода из приступа. Основной особенностью приступов было сочетание аффективных, галлюцинаторно-бредовых, парафренных, кататонических нарушений с затруднением выделения ведущего синдрома и отсутствием последовательности в развитии, незавершенностью симптоматики, отсутствием стабильности клинических проявлений.

Онейроидно-кататонические приступы (8,6%) возникали в более старшей возрастной группе (старше 17 лет), характеризовались аутохтонными механизмами развития, в преморбиде доминировали тормозимые и шизоидные черты. Длительность инициальных проявлений составляла 1-2 года с наличием астенических, субдепрессивных и биполярных аффективных расстройств, неврозоподобных нарушений. В отличие от аффективно-онейроидных состояний, близких по структуре описываемым, приступы онейроидной кататонии были более длительными, предшествующие онейроиду стадии приступа- короче, чаще представлены галлюцинаторными и параноидными включениями. Онейроидные переживания характеризовались кратковременностью и стертостью проявлений, сопровождались явлениями кататонического ступора. У больных с этой разновидностью по миновании психоза наблюдались отчетливые нейрокогнитивные нарушения.

В зависимости от динамики психопатологических нарушений в приступе (по Т.Ф. Пападопулосу) выделялись психозы с наличием (либо отсутствием) стадийности и завершенности симптоматики в приступе. Так, для варианта с последовательным развитием стадий и синдромальной завершенностью приступа были характерны аффективно-онейроидные и галлюцинаторно-бредово-кататонические состояния. Приступы с синдромальной незавершенностью и последовательностью в развитии стадий включали острые параноидные, острые парафренные, депрессивно-бредовые и маниакально-бредовые синдромы. К приступам с отсутствием последовательности в развитии стадий, но синдромальной завершенностью относились острые паранойяльные, острые псевдогаллюцинаторные и приступы с доминированием синдрома психического автоматизма. Приступы с отсутствием стадийности и синдромальной завершенности были представлены полиморфными психотическими состояниями.

На этапе редукции психотической симптоматики и становления ремиссии в исследованном контингенте преобладали явления психической астении (48,6%), постпсихотическая депрессия определялась в 31,5% случаев, резидуальный бред имел место в 11,4% наблюдений. При рассмотрении прогностической значимости изученных нами манифестных психозов в целом удалось выявить больший процент корреляций с благоприятным и относительно благоприятным (58,5%) течением, нежели с относительно неблагоприятным и неблагоприятным (41,5%).

Помимо определения клинической характеристики манифестных шизофренических психозов с целью выявления признаков патоморфоза нами был проведен сравнительный анализ двух групп подростков женского пола со сходными характеристиками (по 70 пациентов): изученного контингента (2007

2010 гг.) и больных, стационировавшихся в отделения ПКБ№1 г. Москвы в 1960-1969 годах, обследованных сотрудниками Института психиатрии АМН СССР. Сопоставлялись следующие параметры: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, патология беременности и родов у матери, инициальные проявления, клинико-динамические показатели манифестных стадий. Были выявлены признаки возрастного, интрадинсьчичного, интерснндромалъного, конституционально-генетического и лекарственного патоморфоза. Так, на современном этапе для подростков стали характерны: более поздний возраст больных к моменту манифестации психоза, более короткий период инициальных проявлений и меньшая длительность приступа, преобладание случаев острого и острейшего течения с критическим выходом из приступа. У заболевших в 2007-2010гг. в структуре психоза оказались менее представлены кататоническая и острая парафренная симптоматика, реже встречались случаи интерпретативного бреда. Уменьшился удельный вес семейной отягощенности шизофренией, но возросла частота перинатальной патологии, в доманифестном периоде реже стала встречаться психопатоподобная, обсессивно-компульсивная симптоматика, сверхценные образования. В процессе терапии была отмечена более быстрая редукция нейрокогнитивных расстройств в сравнении с группой пациентов 1960-1969х гг.

Одним из разделов работы явилось изучение на примере 70 подростков мужского (2 группа сравнения) и 70 подростков женского пола (основная группа), находившихся на лечении в подростковых отделениях ПКБ 15 г. Москвы в 2007-20 Юг, гендерных различий в распространенности психозов, возрасте пациентов на момент их манифестации, наследственных и преморбидных характеристиках, инициальных и манифестных проявлениях психозов, их динамике и краткосрочных исходах.

Для девушек, в отличие от юношей, были характерны: меньшее число случаев наследственной отягощенности шизофренией, преобладание характерологических нарушений, ограниченных уровнем акцентуации (с большей представленностью циклоидных черт), лучшие преморбидные поведенческие, учебные и социально - трудовые характеристики. Также можно отметить более короткий инициальный период с доминированием аффективных расстройств и более частую встречаемость экзогенно провоцированных приступов. В остром периоде у девушек имело место: преобладание бреда восприятия и бреда воображения, аффективно- бредовых (в первую очередь, аффективно- онейроидных состояний) и полиморфных состояний с более короткой длительностью психоза, острым и острейшим течением с частой встречаемостью постпсихотической депрессии.

У юношей, в сравнении с девушками, доминировали более выраженные характерологические отклонения, соответствующие уровню расстройства личности, а в инициальном периоде чаще встречались психопатоподобные и паранойяльные расстройства, негативная симптоматика. Манифестные проявления чаще были представлены галлюцинаторно-бредовыми приступами с наличием помимо острого чувственного и интерпретативного бреда. Приступы в целом характеризовались затяжным течением и большей, чем у девушек, представленностью нейрокогнитивных нарушений на выходе из психоза.

Пснхофармакотерапия подростков с манифестными шизофреническими психозами имела ряд особенностей: использовались относительно меньшие дозировки препаратов с их более постепенным титрованием в, сравнении со взрослым контингентом в связи с высоким риском развития разнообразных побочных эффектов и осложнений за счет недостаточной зрелости мозговых структур и дисбаланса в эндокринной системе. Дополнительные трудности представляли ограничения при выборе препаратов, разрешенных к применению у подростков. Применялся комплексный подход: наряду с медикаментозным лечением большое внимание уделялось психотерапии, психокоррекции, лечебно- педагогическим и реабилитационным мероприятиям.

На этапе купирования психомоторного возбуждения предпочтение отдавалось парентеральным и сублингвальным, в меньшей степени — пероральным формам нейролептиков, как седативного (аминазин, хлорпротикеен, азалептин, тиаприд), так и антипсихотического действия (клопиксол-акуфаз, галоперидол, рисполепт-квиклет). В дальнейшем препаратами выбора становились атипичные нейролептики, после редукции острых психотических расстройств проводилось уменьшение их дозировок. Вместе с тем на фоне приема последних повышался риск метаболических нарушений и гиперпролактинемии. В постпсихотическом периоде в связи с частой встречаемостью депрессии и смешанных состояний нашли применение антидепрессанты (сертралин, анафранил, феварин) и нормотимики. На этом этапе широко использовались различные психотерапевтические подходы (когнитивно-поведенческий, арт-терапия, сказкотерапия и др.), а также основные методы медицинской реабилитации.

Таким образом, изучение манифестных шизофренических психозов у девушек-подростков позволило выявить основные закономерности в их развитии, структуре и динамике, а также отличия по ряду характеристик от манифестных психозов у юношей. При наличии психопатологических расстройств, присущих пубертатному возрасту, клинические проявления психозов у девушек-подростков в большей степени представлены симптоматикой, характерной для взрослых контингентов. Сохраняются трудности в прогностическом отношении в связи с ограниченным возрастным диапазоном (15-17 лет) исследованного контингента и отсутствием данных длительного катамнеза. Дальнейшее изучение этих аспектов будет способствовать разработке и усовершенствованию реабилитационных программ с целью повышения адаптации пациентов с перенесенным эндогенным психозом в современном мире.

125