Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты после холедоходуоденостомий, выполненных ручными и аппаратными способами (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи КОШАК Сергей Феодосьевич

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ, ВЫПОЛНЕННЫХ РУЧНЫМИ И АППАРАТНЫМИ СПОСОБАМИ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 Хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991 г.

•. Работа. выполнена в Запорожском институте усовершенствования врачей им. М. Горького и Запорожском медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор В. Ф. Гусарев.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии СССР В. П. Бапилсс;

— доктор медицинских наук, профессор И. Д. Канорский.

Ведущая организация ■— 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пнрогова.

Защита состоится « & --> № 1 д5"^тдп в £}£. ч.

на заседании специализированного Совета К.07.35.01 Научно-

исследовательского института лазерной медицины (121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Ваши отзывы, заверенные печатью учреждения, просим направлять в адрес института в 2-х экземплярах.

.//< Г о ?

Автореферат разослан ' ' * __■

Ученый секретарь специализированного

хирургического Совета, доктор

медицинских иаук, профессор В. И. КОЗЛОВ

-— *

, • 1

, .г. За псслэдяго дайглдегся понгсеотаэ боль-

вагологзоЗ сргагоз гевато&таародаЕквайет?э«гвй сссгзгяг р-ззко уЕзжгакооь а яродоггаог аззрасг-агь / Б.А.Корох52, яозг 1871,1580; В.В.Йегровскай а др.,1980; Э.Й.Гагмгрпз, Й.Ь.ЕояаогаДЭаз /.

•.В города Звпорокьо,гдо яроводхлись наая зсслодозасяя,ЕгоЬегл числеяноогь ваоагвная ЭОО гке.человек,согласно вооледовазпяа Г.В.Балаиоаа Д980/,' харургзческвя гоепитавазяруокая заболэваэ-косгь. бодьЕыг о патологией органов гелагой2лиароиадвреагяческо2 озсгсхш ежегодно составляв? 10 чел, на Ю тио. нас-злэння,в тса число 2,9 чел. - большое о квзгавичаской оэлцхой.Пря отом яа&га-даегся ?енжепция роста заболеваемости.

Ео данный различите авторов, 20-4.0% больша гкса? 'осагошюн-.- йыэ форин холецистита,чаща гакнокак холэдоходютаз,стеноз боль-кого дуоденального соска / НПО /, паякрэатет.которно напутает паосаз педча а гроЗув? Емопатадьства са протеках.

На сегсдпясвай дояь дра огоасзах ЕДС озкозлой операцией,вн~ дслияокоЗ ¿одьепзсмэм хлрургоз сгрвли, язляется оуяраяуодев&аадзя хсигодогодуодоноогомая / СДДС / а рагдагшвс ео иодЕфзхацяяг.По дад-гшм А.В.Гудошза а др. / 1973 /, А.И.Краковского / 1981 /, В.З.Бл-ггоградова а др. / 1681 /» О.Б.г/ляовова д С.Н.Гряэзова / 1253 /г :£>Stef&nini /1974/, К.РоедеС е( ¿¿?ДЭ76/ояа привода? о? 12,4,1 да к недостаточно удоаяотворятвдьшм шш шюшга роауяьтазаи.

, Это ааставдяот хирургов разрабатаваэгь воваз штодпка пало со кет холэдсходусдозалышх соуотхй о уиодааапеи водшше^оггозпого про-отрапотаа /Я,Д.ВэтебсппЯ,1373,1377; В.11.Тагкп1;ов,1Э78;А.А.Еор, 1378/.

Псздс^ппяяз? пазорзо дссдодовавпя аппарат из; способов запоганил 2ДО / А.П .Рогоггппмв, 1631; Л.М.Егоров, КС! Д .У.Я.Куздя

•■; ■ Д283/.-(гшсао'г'-гвеопокгппнш зкэдрзЕйз апязрагаюг опоообоя сяэрз-

ции в развитии хирургии -¿алчных путей.

Бее вышеизложенное определяет актуальность теш в целесообразность дальнейинх исследований по вопросу аппаратных способов МО.

Цель работы .Провести сравнятельнус оценку непосредственных Е отдаленных результатов после ручного и механического способов на-" локенвя холедоходуоденостошй. Для шханжчоскшс способов операций использовать новый опытным образец хирургического сш&вашэго аппарата В.Ф.Гусарева.

Задачи исследования. I. Изучить непосредственные я отдаленные результаты лечения больных, которш была выполнена С2ДС ручнш швоы.

Кодифицировать опктннй образец хирургического сшшаэдегс аппарата Б.Ф.Гусарава для наложения круглых бя^шоднгеотнвнш: соустий с цельв оптимизации его использования^ такйэ разработать сшвающай аппарат с лазерным лучом для вырезания отверстия балио-днгестивногс соустья. •

3. В хроническом аксизрпкекто на собаках провести испытания .нового образца хирургического сшивающего аппарата с опрэдедонк-ек ого надежности, техники цаяокешт соустья,а такке изучать гас-тологичоскеэ особенности морфологического формирования соустья, вагоноввого ыехааическтг швои. • • .

• 4. Провести ЮШВЕЧЗСКЕС испытания нового образца хирургичес-. кого сашвавщего-аппарата у больных с непроходимостью «ергшваль-■ ного отдела холедоха Евопухолевого генеза'путей наложения ш различных способов холедоходуоденостошгй" механическим швои с изучением нзаосрсдс-хвенних и отдаленных: результатов лечения.

5, Провести сравюгагльвую оценку., ноаоорвдогвенннг н оэдаяав-ниг результатов хпрургкческого .яачвшш с ияозьаовгвн&и ручшх и аппаратных способов холедоходуоденостсшй.

Научная новизна исследоватая заключается в слвдущош

Допояяеш свэдекдя по нздосродскзеяйьа л отдалокшш результатам яосло ходвдоходуодвностокнй, рушьтл способами,внполиввннх у ,О)Е£0: о нопроходЕиостьэ тзрьинальнсго отдела холедоха пеопу-холввого геябза.

Вяарвыэ разработав д изготовлен опытный образец кодхфщиро-ванкого хирургического спивающего аппарата В.Э.Гусарова а провз-дзяы его экспер^евтально-юпЕЯтсскиэ испытания /раддрэдяо-гвппэ Й 1055 БВД о!-' 12.05.63г./.. '

Впервые разработан йовкй тал хирургического спшвающэго аппарата для ншгоЕзагя-круглых бюжодзгасиганнх соусгай, внрезаегжх лучом лазера.

Ваершз разработан способ аппаратного казогошш ХДС баз вскры-тшх просвета двенедцакшврсгной кивка /рацпредлоЕвняо й 1125 ЕНУВ от 12.01.87 г./.

Взерзыэ разработан способ двойного ввутропнэго дрзшровашш хслелоха аппаратным способом /рацпродаокзЕИб $ 1954 ЁИУВ от 07.05.SS Г./. ",- ' ^

Вязрвкз ярокзввдезз ораваягельзая одешга цазду ручная сяосо-б&лг ДСнспо^огць» опнгйого сброзца кодпфкцпрсЕанного спядазщвго аппарата В.О.Гусарева с догазатодьствсц древауцэсгза аппаратных сзоообоз пагоззшгя соусгья.

Оаиовшю яологепЕя.вциоавмыа га ввеяту;

1. Пр^-чягги поудоагзтЕорЕтогьшвс пезосрзяствешшзс ж отдаяоиннг равудьгагов хврурготеского лэчеаия большее с вввроаюдооотьз тор-шшъвого оэдела хшшдока несвухохового гевеза поп аовольвовавня ручного способа голодоходуодоаоскжй.

2. Споссбн пвлоасзнви. хояэдоходуодввосшша аохаянчвсввн вваи с псггоеьв нового сяаткого образца хирург.тческого сгавассего авпп-

paya для важгащея' круглых башишгесгаввых соусшЬ

3. Капосрздствонкыо s отдаленные результаты хирургического дэчошш больных о непроходаместьв аерзгвналъного отдела холодоха веопухояевого гвяеза арк использовании аппаратных способов дра-

инрующкх оаерашш.' . ■

».

4. Преимущество холодоходуодевосгсмш механически швои песэд ручгшы способом холедоходуодовоото^л.

Практическая ценность работа. Разработаанкй овн-гвый образец хирургического сшивающего аппарата упрощаог технику операция ЩС, сшгеае® es грашамтосз»,устраняет '"врздвоо"• подшшогоиозноа пространство хсяедюа.л не приведет, s дейоркацпк сшвваоина органы. &î2 факторы значительво расшаряв? диадавок кспосьадвашш. ад-варатвого способа ДДО у крайне гягелих больных к з саучаях острого воспалительного процосса. В целом,нсподьзовангв сазвазщз-го аппарата улучшат пзЕосрэдсгвоннке к 'огдажоввые розультаян хЕрургвческоге. яочевЕя большее о явпрсхбдщ.зос?ьв гергшшького огдеда хогедоха веовухолевого гевова. ; ,

Взэдрзяия в ппакишу. Авваратшт 2ЩС внедрена в практику в ... кишках -кафедр xnpyprsn-2 8НУВ /3 больница-г.Заворогья/ к общей хврургна Запородасого иедаэдивокого -явоииуга /5 горболъна-ца/.

Апробация диссертации. Основные полокония работы дологзгш sa обяастноц ваучноы общество хврурюв в IS88 году; на l-sskû-фадральноа совещании хирургов Заворокского института усовэрсзд-ствованая врачей ем. И.Горького и Запорожского ыедащшского ее-■ статута в IS9Q году.

Публикации.До материалам двссертадии опубликовано 12 вауч-вах работ в отечественных журналах и сборниках, получено -4 ра-цгонадазаторсквх предгожаавЗ. '

Объем и структура табстн. Работа излокена на 142 страницах и состоят из введения,обзора литературы, описания штеряаяов а usto-дик исследования,собственных исследований /4 главы/, обсугдеиля по-лу^'зшх результатов исследований,выводов и списка литературы.Ш-ториалы ишгнетрированы 50 рисунка:ли п 10 тайдадаю. Список литературы содераит 250 источников,из которых 124 отечественных я I2G иностранных.

Моторная и штодн исследований.Э коп ори ы витальны е и с с л о д о в а н и я проведена «однэицзроваянш и изготовленным Hai® опылим образом хирургического сшпзаищего аппарата по А.с.СССР й S63392 от 07.04.76 г.Автора: D.O.Гусаров, Г.П.Кудриченко, А.П.Рогошкков.РисЛ /рахшродлозогоа й 1055 Э11УВ/.

С0ДЕР2АШЕ ДИССЕРТАЦИИ

Ейс.1. Новш! образец хирургического свиваллого аппарата, • ' Г '

В новой конструкции хирургического сшивавдого аппарата, который отличается от известного опытного образца,ранее изготовленного А,П.Рогозниковш и А.М.Егяровыы.винтовая подача едина доя но- ' ка и толкателя скобок. При вворачивании тела толкателя происходит наложение скобочных швов с одновременным вырезанной отверстия соустья. Увеличено расстояние моаду вшашз полкагли Е-образной скобц/упорная часть/. При этом разведоние брапшей аппарата увели- ; чено о 4 до 10 си, что значительно упростило их введение в полоо-ти сшиваемых органов. Опытный образец хирургического сишвалцого аппарата оснащен измерителем рабочего зазора ыезду бравшами о упорной и скобочной частей.

Оштныа образец аппарата позволяет выполнить различные виды бшшодигестнвных соустий при диаметре протока'15 ш и более. Он вырезает ооустье круглой формы диаметром 9 ш г сшивает его края 6 металлическими скобками о основанием 4 ш.

Как показали ноаытаная различвьк образцов хирургических слш-■ ващих аппаратов дая н&таЕеоия друзяилэ бялиодвгеотивного соустья, а такае других шнващих аппаратов, выпускаемых ыедацшекей проьщщденностью, наиболее частым осложнением шханического скобочного шва являемся кровотечение из раневого края, что особенно : > опасно у больных о нелтухой /В.В.Виноградов и др, ,1975} К.Д.Госкш и др.,1978; В.Г.Йреако, 1986/.

Исходя из стих соображений,наш,совместно.о О.К.Скобалзшным и ; др.»разработада конструкция сашваадаго аппарата для налогэгшя кд/г-лых билиодагезтивных соустий,в котором вырезание отверстия соустья производится лазерный излучением контактнш способом,Этот аппарат 1 является весьма перспективным ш нуждается в экспершдантально-юпши чоских испытаниях,однако это во входило в задачи наших иссяодссашй

Has образец аппарата был испытан на 31 собака путей валоаэная ш холедестолуодеЕОотош без веревязвя холедоха.

Эвтаназня оперированных тавотных производилась под наркозом в _ -лжчта орокн доело одерацшг, начиная с I суток и до X года 8 месярев.Исседалея органодомплеко,соогоядгй из печет,вяодэчояоч-нше келчныт путей, часта кэлудка я двевадцатяпврзтной яяшгя о под-хелудочной колезой.

Производилась обзорная а яонтраотная ронтгонографдя яоишгвдеа, осмотр славнсттг.дзмаронио соустья.

На края соуотья иссекался участок ткани для гястологячеокого Есоледовааия.Окраока пронзводшгаоь гематокешпш-зоадногл и по Еан-Гнзону. ■..'■..

В к л и и а ч о с к о 3 чао ч и р a d о s н изучались дво груши болышх.

I группа. Изучеян доторая бодезпз 140 больше, которым по до-» воду напрэходшоога »ермнвалыюго отдала ходадоха ноояуходегого roaasa была продовэдона оупрадуод&заяьаал 2Д0.Составлены анкеты да каадого больного,аваетз которнз дозволил опрэдеянть возрастной п полосой еоотав опер&роваяшк бозышХяДрттани цедроходнотогз прогонов, сояутствуьш5 ваболеваяня, кетраояорацадннш осдозгкзвзя* в тон чволэ задоачавагаеся логальнкн походом.

Отдаленные результаты даучонн у 33 болшх з сроки о? 3 до 20 лет поело опарыша.При оцегко отдадезкого результата дсподьзо-заяыг рвнугзйаяогячвогаФ мз?од,а основной ренгтздодояграегднй о арлиевошгеы резггеногалевадодая, внутривенная голегррЛля; фдбро-гаотродуодвпоошишя /ФШС/; рЕ-мзтрня кеяуяна} ультраззукозпэ ао-оладоваагя /УВД/ печени, «оячннх ду?ей я подейздудотдоЯ таяэзи.

Вторая группа соотокт га 83 больных о иепроходЕыостьэ тэрмя-иальяого отдела хододоха неоауходевого т8нзаа»которна о noisoass

нового опытного образца хирургического свивающего аппарата была произведена трансдуоденальная ХДС в панкреатическом или ретродуо-денальноы отделе протока,в том числа у 2? больных наложение ХДС сочеталось с рассечением стенозированного дуодейитьного соска/БЦС/, т.е. произведено двойное внутреннее дренирование холедоха /ДДЦ/.

Методика выполнения ЗДС хирурги-чео к и м с ш и в а ю щ и м аппаратом. Доступ в брвк-куо полость,кая правило,осуществляется косым или угловым разрезом в правом подреберье .Удалялся скоьшроментироваяный желчный пузырь. Упорная головка /матрица/ сливавшего аппарата' проводилась в тер-шшальвый отдел холедоха через его разрез в супрадуоденадьном отделе,а скобочный корпуо аппарата - в полость двенадцатиперстной кишка через разрез ее передяей стенки.Обо части аппарата сближались до рабочего полояення,посл8 чего,поворотами взкта толкателя скобок и пока производилось.налогенза соустья. Рис.2.

Рио. 2. Схема операции ХИС аппаратный способом.

■

Операция закапчивалась зашиванием рана двенадцатиперстной кепкк к нарутяым дренированием гопатякохолодоха.

При ДВД холедоха /27/ у 25 больных палшшос&шктеротоьшя /ИСТ/ производилась траясхоледохаально /ТХПСТ/ днетрушктом В.Ф.Гусарева - С.А.Снцинского.а в двух случаях,при вклиненном каше SIC травсдуодзнальЕО.

ПалЕллосфкнктерсзом B.S.iyсарева - С.А.Сицикского представляем собой изогнутую под пряшм углом ыеташшческуи трубку, за-

канчавающуюся конически! концом о эксцентячяо располокенвш яугов-чатки зондом.В коническом концеинструмента раснолозан плоский нон»который прп назсатии на рукоятку, выдвигается до кенавяо зовда.

Поя выполнении операция ДЩ холэдоха корпус дашшюсфзнктеро-msa проводился з терминальна отдел протока через ого разрез,который потом использовался для введения упорной головка сшивающего аппарата, ПугэвчаткЗ зодц инструмента дроводаоя чороз стэнознро-занннй какая ЕДС в просвет двенадцатиперстной кншки под контролем вальца,введенного в вроев8г.кишш через разроз,ко?орыА аатеи но~ пользовался для введения' скобочной части спивающего аппарата .Наха-твем на. рукоятку валетюсфянктзрогома выдвигался коз,путем продвя-аання корпуса , анструшнта вперед проззводаяооь рассеченжо стенозн-рованного ГДС. Посла зшншоняя ТДЮТ накладывалась 2ДС_в рзтроду-одовальноа отдела холедоха. Ргс.З.

?до.З, Схема опера. цен ДБД ходэдоха.

Огяаяоазшз резулагсга пзучогп: у 33 ¿о.гж-: з орокгг" до 3 да? ■.■-■поело онеращш,

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКШШйШТАЖШХ ШЭДШАШЙ йсшшшяй нового образца ешшавдего аппарата путем прояэвоя-ства ходэпзсгопуодоЕосгогж показала,чго работа в аппаратом т •-врвдегшшет затпуднешй. Несрабатагвазяй- его на .на&тадаяоов.Нало-здаяа соустья оташчазгея -■ простотой, и до прододаиташгноога это? этап операция: составляв* 2-5 мину?.Работа аппарата о?лячаэтся шсокоЗ вадада>й«».Д01ймгаяхва»вы9 яэрзтоазаарувгззэ ebb не аакладаваязоь.

При холецистодуоденостохня без перевязки калчвого протока вина коделировадась операция ДВД холедоха,ставилась задача исслодо-вать процесс формирования соустья в условиях двойного пути Еохче-оттока.

На аутопсии собак /I сутки - X год 8 ыес./во всех случаях установлена полная гераегнчпость скобочных швов,которые через неделю посла операции погружаются в глубь тканей и в дальнейшей инкапсулируются фиброзной капсулой без выраженного перифокальаого воспаления.

С 2 ыес.до I года 7 то. во всех опытах отмечено уменьшение

диаметра соустья, за исклвчение&з трах случаев, в которых он оставался первоначальном,максимально до 3-4 ьм /три однта/, что достаточно для шлчеоттока.Наиболее часто дкаьштр соустья составлял 5-7 №. .

В период морфологического формования соустья скобки сбли-гаатся макцу собой,что евдот к уузньиеш:» диаметра скобочного кожьца.В большинство опетов.з период 4 t:oc. - I год 6 пзс.посла о дорацш, отмечено оиортакЕС 1-3 скобок.

Эиителизацпя раяоього соустья заканчивается к концу первого кесяца поело оиэрацзш/^орф-олоиласкиЛ процосо формирования анастомоза захлачаогся, пож/о глЕтал2зац51л,Б развптю; рубцовой

созрзвання по jeeehs стыка разового края "¿элчкого пузыся г: двенадцатиперстной кишш н,в основной,завершаэгея на 4 кесяцз , после osepaism,

J трех собаг; в сроки белее I года было обзарукедо по.тнеэ гарсетзЕе соустья.Состояние собак било вполне удоЕлзтворгтель-щаг.так как Еоггчеотток осуществлялся -естественным путек. . . . ..

Отсутствует зависимость козду послеоперационные сро;:ои и степаньа у^зньегния диаметра соустья. ото свидетельствуем о том, что окончательный диаметр сформированного соустья завлек? от икдивялуальньп: особенностей репарации ссодишгсользой ткани ка-12

вотного.

Полученнно данные являлись обоснованная для внедрения опытного образца сиаваэцзго аппарата в клинячоояув практику.

ТЗЗУЛЬТАТЫ ШНИЧЕСКИХ НСШДОМНЙ! ПОСЛЕ ХДО

I. Непосрздствеяшо результаты поело ЗДС, выполненных ручавм ' .швом. .-

Хярургачзскому лзтеяшз подвергалось 140 больнах ! ауетия 23, кенпш 117,5.0. з соотношении 1:5.

Из чпога найлпдав^ея больных 53 /37,85/ находились в легален а старческое возраста, у 85 /6С#/ заболевавяз сопровождалось цаяа-нкчесяой кэлтухой.оодошжгоа у 3 /5,?^/ гяойши холангдтом.

В плановой порядка одорировано 112 человзп.з ургсатнои-28 большяг.шэвгаа: деотрукиЕВЕКЗ фора холвцистята. У 24 больных: яягг-- дяческна проявлена! бала обусловлена постхолецкстэктюетгсоква сян-дрои5и,а у 4 - огеЕОЗПрозазиоа ранее нажиздкой СУМ.

Гатрзоарпцпонпо у 00 /55,7;?/ боль гл." бал з^язлгп гсслпрованний огокоз ЩС,у С2 /58,655/ кшнулеэ щютозоа.Прл отоа сочетание стеноза ®0 з холодояйдааава- опюодо -у 20 большй.Еторкчянй /бши-аркн:\/ аашсроасп? б1'Т. сбпгртгхя у 53 -олове.-:,числа которых у 8 /6,7^/ озз послуXII пр.та::оЯ плк'уж:.

, Показанном к пеоззводегоу СЭДО,каЕ зравхшо,олугщля тубулироЕан-

стонов БДС,а кита лзоллсоз.г^п:^! стс20э,п с;:: случаях,когда :п> •' шй7»вавоянязшвЗ опарздкэ.Ее вяаяоз. изтодакоЗ- 5ЯШ!.

Урмодуодояааглач ХЮ производилась вол г-'.гтхоп;:^: ввивях пан-«угат:гсеспо?о отлога яолодохги

Шда Ероягводствев!т виеаатальстз :: :;:с исходи др$дс?а&тава в • таблица

Виды операций к доходы Т а б ли ц а I

Вид операции Число случаев Из них , ушерлоД/

Первичные операции

холецаотзктомш + супрадуоденальная ХДС 105 10

холецастостомйя + супрадуоденальная ЗДС . ■ I

холецдстзктогаия + супрадуоденальная 2ДС +

+ транодуодэнаяьная ИСТ - ДВД/ 3 / - ■

холецясгэктомяя + трансдуоденальная оупра-пшшялярзая 2ДС 3

Итого: 112 ю /%/

Повторнне операции

супрадуоденальная ЗДС 24 3

ДЩ холедоха /супрадуоденальная ХДСГ + V-

+ транодуоданалькая ПСТ/ 2 т

ДВД хследоха /оуврадуодосальная ХДС +

+ гранедуоделаягнап ПОП/ . I i :

трансдуоденальная сунрапашшшрнаЕ ШО. i

Итого: 28 5/17,2£/

Всего: 140 15/10,72/

.Как видно, пз таблтзг, наиболее частой./120/ операцией была. СХДС,которая в одеон случае сочеталась о гояецнстоотомпей.

СДС, как дравзло, продзво,цг.л2св до нзтодшго Фняогерера-А.Л.Ва-лнкова двухрядным швоы.В послодцдо года тагхо шдольеовалаоа ко« тоднка Зассо-Юраа-Б,В. Виноградова.

У 4 большее с шцшненши камней 5ДС дронзводллась траксдуодо-надьная еупрапппиллярвая ХДС.

ДВДходедоха вытолкано у 6 больных. Подазаядаа к втой операции ^тоташ ПЕОларовакыы!* рубцовай стеноз ЕчС с расшзрэшзи дпанетра %за бодеэ 3 сл.

Иа числа оперированных больных умерли 15 /10,7$?/ человек.

Причинами сперта поело СХДС явились ; несостоятельность швов соустья о развитием перитонита - 4, ианяреонекроз - 4,острая пэ-чаночно-почечная недостаточность /СШШ/ - 4, острая сердечно-сосудистая недостаточность /СССН/ - I,послеоперационная пневмония -I. Умерла такта больная пооле СХДС и обходного энтероанастсмоза,наложенного по доводу частичной спаечной кишечной непроходимости, от несостоятельности швов иэякишечного соустья.

Из числа первично выполненных СХДС /106/,еще 6 человек ¡в:еля послеоперационные осложнения в вида несостоятельности швов соустья, закончившиеся благоприятным исходом. ,

Анализ наблюдений свидетельствует,что возникновение ослоане-еей после СХДС в значительной мэре зависит от качества ручного ива и самой штодики операции.:

2. Непосредственные результаты посла ХДС,выполненных механическим способом.

Хирургическое? леченио с использованием аппаратных способов операций было предпринято у 82 больных : нугчзщ - 28,яеяита- 54, т.з. соотношение 1:2. Более-половины больных /65,8$/ были по ¡алого и старческого возраста.

Из числа поступивших'больных 8 оперированы в экстренном порядке по поводу ; деструктивного холецистита - 4, катарального холецистита - 2, холецистопаикроатита - 2.

При поступлении у 83 /89£/ больных ултпаоъ гелтуха,которая у 22 /26,8%/ била осложнена гноанш холангптси.

Причину частичкой или полной непроходимости гепатикс-холодо-ха окончательно устанавливались пнтраонерэцнонно.Изолированный Рубцовы! стеноз НДС был выявлен у 25 /30,5,5/ больных.У 49 /52,8%/ патентов обнаружен калькулзз протоков,который сочетался со стенозов ЖС,панкреатитом ели обеими этапа'факторами, эдо: а слукило

основанием для выполнения реконструктивной операции.Индуративны£ панкреатит только у 8 /9,?^/ больных являлся причиной желтуха. При наличЕй панкреатита стеноз Щ.С чаще *шел тубулгровавный характер.

Внды пронзведенных операций представлены в таблице 2.

Табица 2

Виды аппаратных способов операцкй и вх исходы

Вады;операций Число сольных у!ерли/$/

х ■ 1 а , , ^ , ,

I. Дерввчные операции: . холецвстэктокгя ХДС ходохщстостокия + ХДС холецистохоледохостоуля + ХДС ■ холецнс?оетоаия-+.ДВД ДХНСТ + ХД.С/ •холодастэкхоиая +• ДВД ДШСГ + Ш/ : холэцвстэктокжя + тоаксдуодснадьЕйя ИСТ + аде - .двд/ 35 2 1 2 17 I . . 3' 3

И; о г о ! ез 6

2, Повторено операции: здо двд дают + шс/ тразсдуодэвальная ПСТ -1- 2ДО - .ДВД/» 17 е I I

■ ■ й г о г о :. . 24 I

Зооро : 63

ДС ¡'.зхандчоок:.^ ?с:л чвсла в сочеташп с холзцпс-гохо-

ледохосгокиой в одной сдучаз,бшга произведена у 63 йодъвнд.Поза-' занвем 1." со произволетгу сдувала язкроходч:,'ое*'Ь чзрха:аль^ого сг-

дела холодоха вслодотавз губуяпрсвазпуго ру&ксого огевоза £ДС с _ раешхрзявегг диаизура гонатгвохоледохс до 2 см .'В огдельшаг случаях,у красно улисли:: больных, хил, есяп хирург нодос^ауочво влага:: гег.щжой ПСТ.ЗДС производилась прл ггооллровацпол рубцовоу стоко-ее ДДС без о то уогранвпия;

16 •

лДС выполнялась спаваюцЕм аппаратом в панкреатическом отдела протона пря его близком расположения к задней стенке кишки идя в его ретродуоденальном отдало при глубоком расположения терминального отдела протока в нелезяотой ткани,а такгэ при ту-булированнок стенозе ЕЦС.

По указанной методика ХДО произведена у 51 больного.У 4 пациентов при выполнении ДС холедохо- и дуодёноотошя производилась лучом С02-лазерапРош111ка-Г'.

В 4 наблюдениях гш отказались от дуодено>томии из-за резко выракенного спаечного перипроцесса. У этих больных окобочная часть аппарата была проведена в двенадцатиперстную кдаку через гастротогш) в дрепдяорическоы отделе.Такая методика ХДС технически цаяэв удобна. .

Наложение ХДО механический ивш отличается от ручного способа ее выполнения технической простотой и большой падегшостьв са-шх швов. В области соустья отсутствует иатягэние тканей .Устраняется злз зкачптальпо уменьшатся "вредноо" поданастомозное пространство протопа.Исньшая гравматячность операция и биологическая интактность скобочных пеов позволяла значительно расширить показания к операции у крайне тякзлнх больных,в том числе с гяойшяз холангятом.

С,чя~епио операционного риска у. ярайсо тяаелых больных косно добпться путей отказа от удаления геячаого пузыря при сохране-гхзц проходимости его пузырного протока, что было использовало в двух наблюдениях.У больных о кеяроходш.:остьв пузырного протока . такко возможно не удалять ззлчннй пузырь,а нолокзть холзндстохо-' ледохостоиив с помощью сшввавщёго аппарата.Кы располагаем одним подобным яаблэдензец /рацпрвдяозанжв $ 1055 £Ш$/.Иэ актраопара-цлонных ослоепзней при использовании епшвавщего аппарата,надо отметать случай кровотечения из раневого края соустья,останов-

17 0

лэнкого ручным швом. Кровотечение мото объяснить техническом погрешностью яря вспользовании алдарата.так как его браншн не были полностью сведаны до рабочего пологеняя,что привело к неполному загибу скобок.Учитывая возможность подобного ослокненяя,надо считать целесообразный применение лазерного луча для вырэза-нял отверстия соустья.Другвх осложнений при использования аппарата не отиечено.

После ХДС механическим швом /55/ умерли 4 человека.Причиной смерти одной больной явился панкроонекроз,развивавшийся в послеоперационном периода,возиояно,вследствие грубой ревизии ЩС.Одна больная,72 лот,умерла от послеоперационного тромбоза казонте-риальвых сосудов.Один больной,повторно оперированный по поводу ранней спаечной кишечной кепроходикоотв /резекцая тонкой кишка/, уыер на 65 сутки от несостоятельности ыевкшпэчцого соустья в перитонита .Причиной еггертп одной больной явилось вровоточзвш в свободную брапшуи полость,во всей вороятБосга.нз культл яуаноно2 артерва, '* .

ДВД холедоха проазведэно у 27 больных.

Показанием к операции ДЩ хслэдоха явллся изолированный руб-цовый стеноз ЕДС о расварениеа диаметра холодоха более 2 си. Операция заключалась в мяокоеш Щ! аппаратов в реяродуодзнааь-ном отдела протока в трансхододохсакьной ПСТ ипогрукзвгоа В.О. ' Гусарева-С.А.Сгацшского.Исклвчонио составляет двое больных,еме-шгх.шшшешшИ кегонь ВД»,которые ПСХ выполнена вручную.Наружное яроннровашз холодоха, как'правило, осуществляется черзз кудь-тю пувырного протока.

При ..-внполваззв ДЩ холедоха ыехааическаи способом ннтраоне-рациоввнх осложнений по отиочаяооь.Посяа опорацкз углорлв 3 пациента: больной ,80 лет,ушр от ОППН.имавгоЁоя до операции; -больная,76 лет,повторно оперированная по поводу евзнтараани ап-

вечника,умерла от перитонита,развивавшегося вследствие пролекня кишка дренаняой трубкой} больная 65 лет,умерла после операция от игрового панкреонекроза,возникшего,вероятнее всего,вследствие технических погрешностей яря выполнения JICT.

ОТДАЛЕШШ РЕЗУЛЬТАТЫ Л ОСЛЕ Щ} I. Отдаленные результаты посла Довыполненных ручным швом, В срока от 3 до 20 лет после операции обследовано 33 человека: 21 стационарно,3 амбулаторно а 9 анкетным опоообом,- Отдаленный результат оценивался согласно слэдувдаи клинкческин показателям по 4-х бальной системе 1 . ,

отличный - хорошее состояние больногоотсутствие галоб,несоблюдение диеты;

хороший - изредка возникавшие бола в правса подреберье и эпкгастральЕой области,связанные о варупением даэты,проходящие самостоятельно,не тробутаще лечения я не нарушвсаэ трудоспособность;

удовлетворителъннй - часто возникающие боли в правом подреберье, даке при соблюдении диеты,кратковременно нарушавшие трудоспособность больного;

плохой - постоянные или часто возникающие боля в правой подреберье без погрешностей з даете,нарушение трудоспособность н трабутащэ лечения больного,

Отдаленные результаты представлены в таблица 3,

2-а б л и ц а 3

Отдаленные результаты посла ручных способов ХдС

Количество Отдаленные клинические результаты

обследованных больных Отличный Хороши . Удовлетворит» Плохой

■ 33 . 2 ' 10 10 11

Всего: ■¿1% щл зз;

Обследование больных производилось о использованием различных специальных ыетодик.

По данным УЗИ /24/ отмечено повышение эхоганнооти печева £ подшлудочной Еелеаы о увеличением ее головки /3/.

Фиброгастроскопия /ФГС/, произведенная у 23 больвшувкявияа хроническяй атрофячэокяй гастродуоденит/13/, гипертрофический гастрит /I/, пбверхвостный. гастрит /10/, подипозный гаотрит /2/. 7 всех больных при осмотра гелудка обнаружен дуоденогаотрашшй рефявко. _

При рН-метрии галудка у всех больных, аа исключением двух,кио-лотность была снагеана, вплоть до полной ахилии в 4 наблюдениях.

. ФГДС у этих пациентов выявила : у одного - гешорагичеокий дуоденит, у 6 - анастонозит /ДО/ о грозней в одном олучаа г ве-отошедшей лятатурок а другой. Размеры соустья кохобадиоьв пределах 3-15 ш, а чада бит 5-6 ии, В двух случаях соуотья была круглой форш дишвтром 3 в 4 ш, у 14 - в вяде овала и 4 - вд-левкдное. 7 трах человек обнарувэно варащвйиа ХДС.Рентгеноков-траотныэ жсследовАндя хелудочно-гашечдого тракта, проведенные у 24 человек,выявили дуодонобилнарный рафдюяс ДБР/ бариевой взвэ-од,аа гохжчв&яех случаев'об¡явтерадан соуотая. У большинства больных /3 ав 9/ о вадерккой ДБР бариевой.взвеои До 24 часа и более отиечонн плохдз отдаленнее результаты.

Трое больных о варащением ХДО страдала рецддиварупгщц гзла-тохолаягигои /отдаленные результаты плохие/.

2. Отдалзнннэ результата поело 2ДС а ДЩ механическим опособои.

После валохвдкя ХДС в чистом аадо в а сочетания о ЛОТ » сро-хк до 9 дет ободедоваво 43 человека t 32 - отацЕоааряо,Э - акбу-латорво в 2 - авяетнш способом; Результата представ®нн в таблице Ai

Таблица 4 Отдаленные результата после ХДС г ДВД механическим

ОИОООбОИ ..

Вид операции Отдаленные клинические результаты Всего больных

Отличи. Хорош. Удовлетв. Плохой

1. хдс 2. ДВД 3 3 10 10 9 I б 2 23 20

Всего: 6/13, %/ 20/46,62/ 14/32,558/ 3/7,0?!/ 43

Как видно из таблицы, отдаленные результаты после ХДС и ДЩ ив икели существенных отличий,поэтому целесообразно рассматривать их вместе.

При УЗИ у подавлявшего числа больных но выявлено выраженных патологических изменений. В 5 наблюдениях отмечено увеличение размера голозки подквлудочной гэлезы,которое было и да операция.

При обзорной рентгенографии больных /41/ установлено,что у двух пациентов имело место отховдение по 3 скобки. 7 остальннх-онп в той или иной степени сближены меаду'собой с деформацией кольца в трах наблюдениях.

Рентгенисолэдования желудочно-кишечного тракта о бариевой взвооьв /41/ выявили ДЕР у 27 больных.После ВДС Д5/ он продолжался в течение 2 чаоов /7/,до 6 часов /8/. У больных с ДВД /12/ рофлско бариевой взвеси наблюдался до 30 цанут.

Задержка ДБР до 2 часов соответствовала отличному я хорошецу клиническому результату.

., Посла ХДС у б человек ДЕР на был выявлея.При ФДС установлено,что у одного, пациента соустье было заращено, у 5 стенозирова-но до, диаметра 3-4 им. Из них,у 2 клинический результат был хо-рошш,у 3 - удовлетворительным, у I - плохим.

Поола ДЩ при ЙЩС в 3 случаях обнару^йю варащание соустья,

что у 2 больных соответствовало плохог«у клвнкчеокоцу результату, а у X - удовлетворительному.

Хорошие к удовлетворительные отдаленные клдничвокга результата после ДДД прв заращенил ют резво стенозированноа соустье доёно объяснить наличием удовлетворительного гелчеоттока черев рассеченный ЕДС,

По даннш <51ДС 24 пациента, нз числа обследованных, нмедн различные формы гастрита.

При рН-цетрни здлудка повышенная кислотность выявлена в одно!' случае,нормальные показатели - у 4, в в 35 - различная степень снижения кислотности. ;\

Отдаленные клинические результаты после ШО я АЭД механическим способом опрадэляютоя,главным образоа,состоянием наложенного соустья,а таксе наличием сопутствующих патологических йвыоезнеЕ в печенв.подкелудочной железо г кэлудочно-квшечнси тракта.

ВЫВОДЫ

1. Супрадуодональнал ХДО - основной вщ? оперативного bi:eca-тельства,используемый ври нвпрскодакоогп торшшадьного отдела хо-дедоха, приводит к высокой досдеоверацЕоаной гётальсоота /10,7%/, ■ во многом обусловленной индивидуальной техникой оперврующзго а вачествои шовного ыаториаяа.%оие того, эта операция в значительном числе случаев прхшоднт к шгахш отдаленным результатам /33^/. Указанные недостатки йокао устранить заменой ручного ива на иоха-Елческвй.

2, Предложенный наш опытный образец хпрургачосвэго свзвазщз-го аппарата накладывает соустье круглой формы диаыэтроы 9 ш. Аппарат когет быть использован даз наложения всех видов бшшода-гествввнх соустли при условий дныэтра протона 15 ш н болоо,а такаа для анаотогозированпя келчного пузыря с йтяаХшт отдола-uz колудочво-киЕвчного тракта /яалудок, двенадцатиперстная низка,' ,

тотая япЕка/.

3. В эксперименте на собадах,вакязчавзекся в валогэнаа ш холзцистолуодеяального соустья,установлено,что процесс криологического формирования соустья заканчивается на четвертом кзся-цэ после операции. Он заключается в эаятодизация раневого края соустья /3 неделя/ н его рубцеваввя.З бтот период диаметр соустья уменьшается с 9 гт до 4-6 их, В большинства наблюдении отмечено отторзениэ' 1-3 скобок,

4. Холедоходуоденостоиая механический швом,по сраввенно о ручник способана ее внполвешш,менее травматична и более вадез-на в силу'биологической пятактяоота скобочных пзов9что расширяет возиозностп ее использования у арайне тяаеянх большое и при острой воспадктадьаом процессе.Опа кэ образует "вредного" яодава-стоиозного пространства холодоха /"слепого кепка"/,но вывивает дсфор:-*ациц ' сшвае'-ах органов.Пэ ослоянвеей;обусловленных яояоль-бовзнпоы аппарата,откачена вовхокнеоть вровогочекня.зэ раневого края соустья,профилактика которого предусмотрена наш ара разработка такого типа аппарата,но с лазерным лучом для зырезаюхя отверстия соустья. -

5. Разработанная па:сз операция двойного внутреннего дренирования холодоха с аокоцьа сшивающего 'аппарата и пашшгосфавктвро-то?*а В.&.Гусарова-С.Л.СпцЕЕС-'сого игзет Енрааанвнэ дреефтцзства пзрод• все;ш ручники способами ее пропзводстза.в салу технической простоты, меньшей трашатичностп и продолжительности, надежности механических зеов,что,в целом,расширяет возмокноота ее выполнения у крайне тягаиых больных и ведет при этом в улучшению непосредственных результатов лечения,

6» Проведенные исследования показали целесообразность замены ручнвх способов холодоходуодовостошш,а такхз двойвого вну-

треннего дренирования холедоха на аппаратные способы производства этих операций.Их внедрение,возкоаиоэ врк условии пропиленного езготошшийя инструментов,позволит значительно улучшить качество хирургического лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха доброкачественного текеза.

' •. двдшчшшв дашщдош

Согласно проведенным исйледованнш операция оупрадуодевадь-вой ХдС является весьма распространенной и одной из основных в арсенале восстановнтольно-реконструктиввой хирургии згедчннх путей. Вместе'с те!:, она икает крупные недостатки,обусловленные ручным способом шва и штодакаш ев выполнения,что в значительном процента сдучаэв приводит к неблагоприятные непосредственным в отдаленным результатам. Внедрение в клжническуи яршшшу разработанного надо хирургического спивающего аппарата позволит устранить недостатки ручных способов ХДС,и главноа, улучшигь качество леченая больных с зеироходЕвгостьа терминального отдела золедоха.Вовроо упирается в отоутстиго ироиынге'ацого изготовления сшивавшего аппарата.!^ надеемся,в связи с зрозсжодяцзй в стране перестройкой и изьтакашгелг закона об изобретателях, в блг> ваЛвее вреия получить возиоаность ирошцденного изготовлзиия ввпарага« Б 7 СО? этот воароо ухе практически реиен.Ив убаздеги:, что внедрение кехаигч-оеко^о ¡зга б хпрурпга талгашк путей является не только ногкц.но с воск» порсаокгавнЕИ салрависБзеы. .

список нлушж ран)т,ош'Ж1кодшнш: по та® доссзрэдип ■

I. Непосредственные и отдаленные результаты несло супрадучн девальной ходадохэдуодоноагомЕИ // I цбшиниггтутакая обла&гпая конференция колодах учзннх и ояоциаластов-медиков./тозиез до» £ладов/.Бшгорокьэ.-1935.-С.54-55. Соавт. {Егоров Л.М.

2.Непосрадственнне а отдаленные результаты холедоходуодено-стошш механичеекЕа способом // П негинститутская областная конференция молодых ученых я спецналистов-цедпков по вопросам теоретической я практической ыедиядны /тезисы докладов/.2алоро-isa.-I987.-C.45. .

3. Отдаленные результаты холедоходуоденостомяи нехавячоскдк способом //Тозноы докладов итоговой/за XI пятилетку/ научно-практической конференция рационализаторов я изобретатолей медучреждений Оапорококой областд 7-8 апреля IS87 г .Запорожье .-ISC?.--С.19-21.Соавъ:Мягков А.П.

4. Отдаленные результаты оупрадуоденальной холедоходуодесо-стоави//Там ет.-С.17-18. Соавт.: Егоров A.M.

5. Летальность при лэчзяея больякх о обтурадасаной яэлтухой я путя ее онпяения //Клан.хирургия.-1987.-3 9.-C.-I2-I4.Coabî.{ Гусаров В.Ф.,Баданов Г.В., Ярешко В.Г., Попов П,И.,Каменев В.Д.

6. Холедоходуодапостоиш мезаничаснш способом //Шшя.хнрур-гдя.-1Э87.- В 9.-C.39-4I., ,

Соавт.:Гусарсв В.Ф.^Егоров A.M.,Сицннский G.A.

7. Отдаленные результаты посла двойного внутреннего дренирования общего езлчного протока // Ш квакнствтутская областная конференция глолоднх ученых я спецпалЕстов-игадпков по актуальна возросси теоссякчзской п практической шдацдйи /тезисы докда-доэ/.Задорогао.-19Ш.-0.60-61. .

8. ХолецдсгодуодзкэетомЕЯ изханяческки способом в експэрз-йввгэ // Tea гэ.-С.61-82.

Э. Огдалеавно результаты хирургического леченая больных с веяроходтазегьа зориакаяьвого отдела холедоха кзопуходового гя-незз// Врачебноэ доло.-1968.-й 8,-СД4-16. •

10, Поо2холац2ст5ктонсчвсг22 <ящром : дрэтсзз.ооо&зпс'с?«;

хирургического леченая //Ш съезд хирургов Украинской ССР /т~ висы докладов/.Кеэв.~1383»-C.I97-IS3.

Соавг. : Сацкясгай O.A..Егоров L.U., йрэаао В.Г»,Попов П«К.

11. ПрЕкэнешю. кзханичвоких аппаратов •» шщртж вегчвкх путей /Дщ)ургня.-1989.-й 7.-C.II4-IIS.

Соавт. : IVcapeB В,0.,Ярзшко В.Г.,Балашов Г.В.,Попов П.Н.

12. Травсдуодевалъвая холедоходуоденосгошя аппаратная способов //Экстренная хирургическая гастроэнтерология.Материала соваг-ско-польского научно-практического симпозиума городов-побратвков Ёапорокье-Вроцлав.-Saaoposbo-I9S9.-С.41-42.

РАЩЮЕШВАТОРСКИЕ ПВДЯОШШЯ

1. Двойное внутреннее дренирование холедоха ыеханпчесшл спо-собоу.УдостоверенЕЗ # 1054 от 07.05.8Sr.

Соавт.5 ХУоарев В.©.,СвцянокЕй С.А.,Ярешко В,Г.

2. Хирургический сшивав-днй еппарат.Удостовзрзниз й 1055 от I2.05.86r« Соавт.: Попов П.И,

• 3. Двойное внутреннее дренирование келчашс путей врл субу-дкрнои стенозе большого дуоденального сооочка.УдОотовзренпо ä 1056 or I2.05.86r. Соавт. : Ярвшко В.Г., Полов ПЛ.

4. Хододоходуоденостоиия механический опоообоа.Удостовора-аие В 1125 от 12.01,87г. Соавт. > Ярешко В .Г., Попов П.И.