Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты многоклапанного протезирования

На правах рукописи

РГБ ОД

3 1 АВГ 1999

Прокопчук Елена Федоровна

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОКЛАПАННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

14.00.06. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ, Санкт-Петербург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Б.Бондарснко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.ВЛИляхто

доктор медицинских наук, профессор И.М.Суворов

Ведущее учреждение: Институт физиологии РАН им. И.ППавлова

Защита состоится "_"_ 1999 года в _ часов на

заседании Диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

1999 года.

Т.В. Антонова

руг-т*-■ ЗУГ. •/ - 33,0

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования определяется большой частотой встречаемости многоклапанных (МК) пороков в странах с широкой распространенностью ревматизма и инфекционного эндокардита. Последние являются основными причинами МК поражений сердца. Общепризнанно, что методом выбора лечения гемодинамически значимых пороков является хирургическое вмешательство. Наиболее распространенной операцией при клапанных пороках остается имплантация искусственных клапанов сердца (ИКС) (Desmond G. Julian et al., 1996, В. Gometza et al., 1993, KLM. Taylor et al., 1992)

Изучение непосредственных и отдаленных результатов кардиохирургических вмешательств за рубежом является необходимым этапом анализа и совершенствования лечения данной категории больных. В нашей стране исследования, посвященные изучению результатов МК протезирования, единичны. Данные о госпитальной летальности, которые приводятся различными авторами, очень разнородны, а сведения об отдаленной выживаемости пациентов и о частоте клапан-зависимых осложнений, сообщаемые в отечественных публикациях, трудно поддаются сопоставлению, так как сроки наблюдения за пациентами варьируют.

В настоящее время все больше расширяются границы операбельности больных - увеличиваются показания и сокращается перечень противопоказаний к кардиохирургическим вмешательствам. В литературе практически не используется понятие неоперабельности, обсуждается лишь степень риска операции и неблагоприятных отдаленных результатов. Постоянным предметом дискуссий остаются факторы, определяющие как ближайший, так и отдаленный прогноз прооперированных больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить факторы, определяющие непосредственный и отдаленный прогноз после МК протезирования, и усовершенствовать схемы ведения пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Изучить значимость дооперационных (демографических, анамнестических, клинико-инструментальных) характеристик больных для прогнозирования непосредственных результатов протезирования (в сроки до 1 месяца после операции).

2.Определить значимость сочетания до- и интраоперационных факторов, отражающих особенности состояния больных и оперативного вмешательства, для прогнозирования непосредственных результатов.

3.Изучить значимость сочетания до-, шггра- и ранних послеоперационных характеристик больных для прогнозирования непосредственных результатов операции.

4,Оценшъ гемодинамический эффект операции МК протезирования.

5.Изучить отдаленный прогноз больных после МК протезирования (в сроки до 6 лет) и факторы его определяющие.

6.Провести анализ структуры осложнений и летальности в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Сочетание различных характеристик (до-, интра- и послеоперационных) имеет большую прогностическую ценность, чем каждая характеристика в отдельности.

Значимость факторов, определяющих ближайший прогноз МК протезирования меняется на разных этапах прогнозирования. По мере включения в анализ новых характеристик больного более ранние признаки теряют или уменьшают свою прогностическую ценность, что отражает эволюцию заболевания в до- и послеоперационном периоде. Точность прогноза возрастает по мере включения новых признаков и приближения к последнему этапу прогнозирования.

Отдаленный прогноз МК протезирования определяется как объективными факторами - риском развития специфических протезных осложнений у больных с механическими ИКС, так и качеством оказания медицинской помощи в условиях общеполиклинической сети.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлено сочетание до-, интра- и послеоперационных характеристик, определяющее ближайший прогноз МК протезирования, выполненного в условиях современной кардиохирургической клиники. Определены структура и риск осложнений и смерти на госпитальном этапе и в отдаленном послеоперационном периоде. Основными причинами неблагоприятных отдаленных результатов являются специфические протезные осложнения. Установлено, что тромбоэмболические (ТЭ) осложнения в большинстве случаев обусловлены нарушениями принципов проведения ангикоагулянтной терапии у больных с ИКС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлено сочетание дооперационных признаков, имеющих наибольшее прогностическое значение для непосредственных результатов МК протезирования (признаки перечислены в порядке убывания их значимости): размер левого предсердия (ЛП), функциональный класс сердечной недостаточности (ФК СН), возраст, этиология, артериальная

пптсртензия (АГ), вегетации на аортальном клапане (АК), фракция выброса (ФВ), длительность заболевания, аортальная комиссуротомия в прошлом, размер правого желудочка (ПЖ), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), антибактериальная терапия, митральная катетерная баллонная вальвулопластика (МКБВ) в прошлом, сопутствующая патология легких и пол.

Установлено, что непосредственные результаты операции во многом определяются течением послеоперационного периода, о чем свидетельствует максимальная точность прогнозирования при использовании совокупности до-, интра- и послеоперационных факторов.

Долгосрочное наблюдение за больными показало, что после МК протезирования наблюдается значительный и стойкий регресс СН, что сопровождается уменьшением полостей сердца.

Нарушения принципов проведения антикоагулянтной терапии, показанной пациентам с имплантированными ИКС, значительно ( в четыре раза) повышают риск развития ТЭ осложнений.

Результаты работы свидетельствуют о том, что госпитальная летальность после МК протезирования, выполненного в отечественной кардиохирургической клинике, соответствует данным ведущих клиник мира.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на Ученом Совете НИИ кардиологии МЗРФ, Санкт-Петербург (1997, 1998 гг.), Санкт-Петербургском кардиологическом обществе им. Г.Ф.Ланга (1999 г.), научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (1996 г.), 2-м Конгрессе Балтийской ассоциации хирургов (Тарту, Эстония, 1998 г.). Результаты исследования используются в учебной работе с клиническими ординаторами НИИ кардиологии, внедрены в учебную и практическую работу Кафедры и клиники Пропедевтики Внутренних Болезней СПбГПМА, кардиохирургамеского и кардиологических отделений НИИ кардиологии, г. Минск.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 1 страниц машинописи. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 125 литературных источников (27 отечественных и 98 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика группы

Для решения поставленных задач были проанализированы данные о 109 пациентах, которым выполнена одномоментная имплантация ИКС в аортальную и митральную позиции в течение периода с января 1991 по июль 1998 гг. Больные, которым одновременно с протезированием клапанов выполнялось шунтирование коронарных артерий, в исследование не включали. В изучаемой группе были 67 мужчин (61 %) и 42 женщины (39 %) в возрасте от 14 до 64 лет. Средний возраст больных составил 42,7+11,3 года. Самой частой причиной формирования МК пороков был ревматизм - у 72 человек (66%), на втором месте - инфекционный эндокардит (ИЭ): первичный - у 6 больных (5,5%) и вторичный у 25 (23%). У 4 больных был врожденный порок сердца (3,5%) и у 2 - травматический (2%).

Анализируемую совокупность больных характеризовала тяжесть исходного состояния, что свидетельствует о позднем их направлении на хирургическое лечение: высокий ФК СН регистрировался в 94% случаев (III ФК - у 50 чел., IV ФК - у 52 чел.), нарушения ритма - в 51%, симптоматическая стенокардия - в 23 % случаев, поражения трикуспидального клапана - у 30% больных. У больных ревматизмом длительность существования порока в среднем составляла 22,1+1,5 г. Среди больных инфекционным эндокардитом у 58% длительность анамнеза была более полугода.

Объем дооперационного обследования больных

Объем предоперационного обследования включал необходимые лабораторные данные, ЭКГ (электрокардиограф ЕК-51, Hellige, ФРГ), ЭхоКГ-исследование (Ultramaik-4, ATL, США, Sonotron-800, Германия, Hewlett-Packard, США), рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, коронарографию пациентам старше 40 лет, консультации стоматолога, гинеколога, уролога, дополнительные исследования при подозрении на сопутствующую патологию.

Особенности операции и послеоперационного ведения

Всем больным операция проводилась в условиях экстракорпорального кровообращения (аппарат искусственного кровообращения CAPS, Stockert Instrument, Германия) и фармакохолодовой кардиоплегии. Имплантировали отечественные

низкопрофильные протезы ЛИКС, ЭМИКС и двустворчатые протезы МЕДИНЖ, КАРБОНИКС, а также импортные двустворчатые протезы StJUDE, CARBOMEDICS, ATS-MEDICAL.

В послеоперационном периоде выполнялись как можно более ранняя экстубация и активизация больных, стандартная антибактериальная профилактика, профилактика «стрессовых» язв Н2-гистаминоблокаторами, подбор дозы фенилина, поддерживающей протромбиновый индекс на уровне 40-50%. Кардиотропная терапия подбиралась в зависимости от наличия сердечной недостаточности и нарушений ритма. Перед выпиской всем пациентам выполняли ЭхоКГ-исследование для оценки динамики размеров полостей и функции протезов. Все больные получали информацию о необходимости пожизненной терапии антикоагулянтами и мер профилактики ИЭ.

Наблюдение за больными в послеоперационном периоде проводилось по месту жительства и в поликлинике НИИ кардиологии (с посещением при благоприятном течении 2 раза в год) и включало оценку состояния больных и результатов операции по данным опроса, осмотра, ЭхоКГ-исследования и контроля за протромбиновым индексом. Завершающее обследование, предваряющее «закрытие» карты наблюдения перед включением в анализ, выполнялось в кардиохирургическом отделении НИИ кардиологии. Информация об иногородних больных была получена в основном путем анкетирования. Специально разработанные для больных и их лечащих врачей анкеты, предварительно апробированные в Санкт-Петербурге, содержали подробные перечни вопросов, характеризующих эволюцию заболевания и состояния больных и такие показатели отдаленного послеоперационного периода как ФК СН, данные ЭхоКГ, проводимая терапия, уровень протромбина, возможные осложнения, связанные с протезированием и другие.

В целом, информация о течении отдаленного послеоперационного периода в сроки до 6 лет была собрана в отношении 65 человек. Общий срок наблюдения составил 193 пациенто-года.

Анализ результатов исследования

Для характеристики больных с МК протезированием была разработана карта, содержащая 142 признака, в том числе эволюцию заболевания и состояния больного, интра- и послеоперационные показатели (в срок до 6 лет после операции). Применялись методы одно- и многомерного математического анализа с использованием пакета прикладных программ статистической обработки результатов биологических исследований BMPD - 90 версии PC 90 (Biomedical Department Computer Programs, University of California (UCLA), Los -Angeles, 1990; ЮМ PC / MS - DOS Version, Cork Technology Park, Model

s

Farm Rd., Cork, Ireland). Для решения задач исследования использованы подпрограммы ID, 2D, 3D, 4F, 8D, 7М, обеспечивающие соответственно получение данных элементарной статистики, вычисление t-критерия Стьюдента, анализ таблиц сопряженности, корреляционный анализ, пошаговый дискриминантный анализ.

Выбор способов математического анализа проводился при участии С.В.Лебедева ( СПбГМУ им. акад. И.ППавлова).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ближайшие результаты

Анализ ближайших результатов МК протезирования проводился в двух группах больных. Первая включала пациентов, которым операция была выполнена в 1991-1994 гг., вторая - в 1995-1998 гг. Такой подход определялся тем, что в последние годы наблюдалось достоверное улучшение результатов. Во втором периоде на госпитальном этапе не наблюдалось таких осложнений как ранний ИЭ протезированного клапана (ИЭПК), ТЭ, параклапанная фистула; госпитальная летальность снизилась с 16% до 10% (начиная с 1996 г., она составляет 0%).

Положительная динамика результатов МК протезирования обусловлена совершенствованием всех этапов лечения пациентов и в первую очередь операционного этапа. Об улучшении хирургической техники свидетельствует достоверное уменьшение времени искусственного кровообращения со 172+95 до 142+41 мин и времени операции с 335+123 до 275+50 мин во второй группе пациентов, а также тенденция к уменьшению времени аноксии со 119+33 до 108+27 мин.*

Наиболее частой причиной смерти в первые 30 суток после операции является ОСН (40 %), на втором месте - септический шок (20%) и параклапанная фистула (20%), далее - полиорганная недостаточность на фоне массивных гемотрансфузий (13%) и кровоизлияние в мозг (7%).

Сопоставляемые группы достоверно различались по средним значениям ряда показателей (Таблица 1). Эти параметры считаются общепризнанными факторами риска. Однако, полученные данные не исключали опосредованного влияния других характеристик на прогноз.

* здесь и далее указано среднее значение, и среднее квадратично« отклонение

Таблица 1

Значения и встречаемость характеристик, достоверно отличающих выживших и умерших больных

Характеристики больных Выжившие п = 94 Умершие п= 15 Р

Возраст, гг 41,7+1,2 48+2,5 Р<0,05

Выраженная аортальная регургитация 37% 44% Р<0,05

Длительность искусственного кровообращения (ИК), мин 151,2+4,7 211,3+20,1 Р<0,05

Длительность ишемии, мин 109,9+2,7 131,4+7,1 Р<0,05

Длительность операции, мин 296,2+7,2 374,7+24,5 Р<0,05

Сопутствующие операции * 15% 25% Р<0,05

С целью количественной оценки связи различных факторов и ближайшего прогноза предпринят дискриминангный анализ, обеспечивающий выделение значимых критериев прогноза с учетом их вклада в него на отдельных этапах вмешательства.

На первом этапе дискриминантного анализа (А1) оценивали влияние дооперационных характеристик на непосредственный прогноз. Из 58 признаков выделено 17 ** (точность прогноза составила 83%): размер ЛП (ЛП), ФКСН (ЛУНА), ВПС (ВПС), возраст (В), артериальная гипертензия (АГ), травматическая этиология (Травм), фракция выброса (ФВ), КСР ЛЖ (КСР), вегетации на АК (Вег), ревматическая этиология (Ревм), переднезадний размер ПЖ (ПЖ), аортальная комиссуротомия (АКТ), МКБВ (МКБВ), патология легких (Пат Л), антибактериальная терапия (АБТ), длительность заболевания (Дл заб), пол (П)- Выделенные признаки можно условно разделить на две группы. Первая характеризует степень нарушений центральной и системной гемодинамики и выраженность декомпенсации порока (ФК СН, размер ЛП, этиология, наличие вегетаций на АК, ФВ, размер ПЖ, КСР ЛЖ).

* аннулопластика трикуспидального клапана, трикуспидальная комиссуротомия, тромбэктомия из левого предсердия, пластика аорто-легочной фистулы, устранение субаоргального стеноза

** признаки перечислены в последовательности, определяемой их вкладом в прогноз; в скобках приводится аббревиатура, используемая в решающих правилах и далее в тексте

Вторая группа признаков характеризует общие компенсаторные возможности организма и тяжесть состояния (возраст, наличие АГ, длительность заболевания, перенесенная аортальная комиссуротомия или МКБВ, антибактериальная терапия до операции как свидетельство текущего воспалительного процесса, сопутствующая патология легких, пол).

Сочетание выделенных признаков обозначалось как «дискриминатор» или «решающее правило» вероятного исхода. Дискриминатор вероятного исхода на этапе прогнозирования А1 имеет следующий вид:

У = 0Д18ЛП - 1,734ЫУНА - 0,797ВПС - 0,072В + 2,511АГ -2,858Травм - 0,096ФВ - 0.065КСР + 1,747Вег + 2,742Ревм - 0,085ПЖ + 2,025 АКТ - 5,408МКБВ - 2,726Пат Л +0,5АБТ - 0,025Дл заб + 0,386П + 11,85

При этом, благоприятному' исходу соответствует значение У>0, а летальному исходу У<0. При анализе совокупности до- и интраоперационных факторов (А2) из 80 выделено 17 признаков: размер ЛП (ЛП), ФКСН (КУНА), артериальная гипертензия (АГ), шариковый протез (Шар), ВПС (ВПС), вегетации на АК (Вег), ЭМИКС (ЭМИКС), патология печени (Пат Печ), патология почек (Пат Поч), вид анестезии (А), длительность операции (Дл опер), митральная комиссуротомия (МКТ), аортальная недостаточность (АН), антибактериальная терапия (АБТ), тромб в ЛП (Тромб), инфекционный эндокардит (ИЭ), МедИнж (МедИнж). Точность прогноза составляла 82%, то есть была идентична таковой на этапе А1.

Кроме признаков, характеризующих исходное состояние больных, на исход операции оказывают влияние особенности самого вмешательства (метод анестезии, тип протеза митрального клапана) и признаки, которые обуславливают технические трудности в проведении операции (вегетации на АК, митральная комиссуротомия в анамнезе, тромбы в ЛП). Выделение на этом этапе прогнозирования такого признака как длительность операции отражает его интегральное значение как показателя сложности и травматичности операции.

Дискриминатор вероятного исхода на этапе прогнозирования А2 может быть рассчитан по следующей формуле:

У = 0Д21ЛП - 1,432ЫУНА + 1,246АГ - 2,67Шар - 1,265ВПС + 1,165Вег + 1,91ЭМИКС + 1,436Пат Печ - 0,762Пат Поч + 0,685А - 0,002Дл опер - 214МКТ - 0,032АН + 0,659АБТ - 1,081Тромб - 0,878ИЭ + 2,194МедИнж -1,435

При анализе совокупности до-, интра- и признаков госпитального послеоперационного периода (АЗ) точность прогноза возросла до 97%, то есть повысилась почти на 17%. На этом этапе из 142 было выделено 16 показателей, связанных с непосредственным прогнозом: острая почечная недостаточность (ОПН), анемия (Ан), ИЭПК и неизлеченный ИЭ (ИЭПК), гемолиз (Г), вес (Вес), длительность инотропной поддержки (Дл инотр), длительность ИК (ИК), синкопальные состояния до операции (Синкоп), гнойные осложнения (Гн), рестренотомия (Реет), стенокардия (Стен), патология печени (Пат Печ), АН>АС (АН>АС), антагонисты кальция (Ант Са), вегетации на АК (Вег), АС>АН (АОАН). В послеоперационном периоде среди выделенных признаков на первый план выходят послеоперационные осложнения (острая почечная недостаточность, анемия, ИЭПК, гемолиз, длительность инотропной поддержки, характеризующая тяжесть синдрома малого выброса, рестернотомия и гнойные осложнения).

При этом дискриминатор прогнозирования АЗ описывается следующей формулой:

У = - 7,9760ПН + 3,438Ан - 7.682ИЭПК - 2,137Г + 0,17Вес - 0,697Дл инот - 0,051Дл ИК - 6,147Синкоп + 1,8 Гн - 3,273Рестер + 2,313Стен -4,411ПатПеч + 5,939АН>АС + 3,542Ангаг Са + 3,046Вег + 4.471АОАН -0,151

Полученная математическая модель была проверена на контрольной выборке из 7 пациентов, прооперированных с января 1995 по июль 1998 гг, с благополучным исходом операции. При расчетах по первой формуле (А1) оказалось, что в одном случае результат не соответствовал действительности, что допустимо, учитывая точность прогноза в 83%. При расчетах по второй формуле (А2) также в одном случае была допущена ошибка, что соответствует точности прогноза в 82%. При расчетах по третьей формуле (АЗ) все пациенты были распознаны правильно, что соответствует точности прогноза в 97%.

Отдаленные результаты

Согласно общепринятым подходам к оценке отдаленных результатов протезирования клапанов сердца, нами учитывались данные о выживании больных, гемодинамическом эффекте и наличии/отсутствии специфических протезных осложнений.

По нашим данным, уже на четвертой неделе после операции при всех возможных сочетаниях пороков аортального и митрального клапана достигается положительный гемодинамический эффект, что выражается в динамике ЭхоКГ-показателей (Рисунок 2).

Положительный гемодинамический эффект операции подтверждается значительным и стабильным регрессом функциональных классов сердечной недостаточности в сроки наблюдения до 6 лет (Рис. 1).

100%

90% -

80% - ШШк ||||Щ

70% ■

60% - ~ Я „ лщ

50% -

40%

□ I

□п □ш

11IV

/ ^ ^ ^

V V

Рис. 1. Динамика функциональных классов сердечной недостаточности

а) размеры левого желудочка

АН+МН АН+МС АС+МН АС+МС

О 10 20 30 40 50 60

□ КСР ЛЖ после операции

□ КСР ЛЖ до операции

АН+МН АН+МС АС+МН АС+МС

0 20_40_60 80

□ КДР ЛЖ после операции

□ КДР ЛЖ до операции

б) размеры левого предсердия

АН+МН АН+МС АС+МН АС+МС

0 10 20 30 40 50 60

□ ЛП после операции

□ ЛП до операции

Рис. 2. Динамика размеров левых камер к четвертой неделе после операции

-1-1-1-1--

1

1

- 1 1 1

i

1 1 1

ívX-- ■>> ■■•У' ы • '-¿i«; > L

\

1 1 1

• •«YVA <

i

----

1 1

1

1 1

1 1

I

I I

i

--1-1-

- i -1---- i -■ | (

1

lili

i

lili

i

1 1 1 1 1

i

ii

iii

Рис. 3. Актуарная кривая выживания после МК протезирования

Летальность на отдаленных этапах после операции составила 6,7 % /100 пациенго-лет. К шестому году наблюдения выжило 68,5% пациентов (Рис. 3). Риск смерти был максимален в течение первого года после операции. Такая выживаемость превосходит выживаемость пациентов при естественном течении порока. Известно, что через 5 лет с момента появления симптомов СН умирает каждый второй больной, а остальные имеют Ш-1У ФК СН. Основными причинами смерти на отдаленных этапах оказались ТЭ осложнения.

Считается, что наличие механического ИКС не является физиологическим состоянием для сердечно-сосудистой системы и организма в целом, и определяет возможность развития целого ряда клапан-зависимых осложнений. Актуальным признается оценка частоты таких осложнений, так как они определяют риск неблагоприятных отдаленных результатов протезирования. Данные о частоте клапан-зависимых осложнений существенно различаются, поскольку частота их развития определяется как типом имплантированного протеза, так контингентом больных и качеством диспансерного наблюдения в отдаленные сроки. Поэтому одной из задач работы было выявление частоты и риска развития осложнений у пациентов, перенесших МК протезирование. Наши данные о частоте развития клапан-зависимых осложнений представлены в Таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости клапан-зависимых осложнений и их исходы

Осложнения, связанные с Количество % на 100 Количество

протезированием больных пациенто- умерших от

лет осложнения

Тромбоэмболические 16 8,3% п-л 6

осложнения

Поздний ИЭПК 2 1% п-л 2

Параклапанная фистула 2 1% п-л 1

Механическая дисфункция 1 0,5% п-л 0

Геморрагические осложнения 0 0% п-л 0

Тромбоз протеза 0 0% п-л 0

Репротезирование 2 1% п-л 0

Всего наблюдалось 65 193п-л

Оказалось, что встречаемость ТЭ на отдаленных сроках после операции у наших пациентов существенно выше, чем сообщается в большинстве англоязычных публикаций. В первую очередь это связано с полноценностью антикоагулянтной терапии. По нашим данным, последняя, более чем у половины больных, наблюдавшихся в общеполиклинической сети, была неадекватна.

Частота развития ТЭ в группе пациентов, не получающих адекватную антикоагулянтную терапию, оказалась в 4 раза выше, чем в группе пациентов с адекватной терапией.

Анализ причин смерти на отдаленных этапах после операции выявил, что некоторых пациентов с ИЭПК и параклапанной фистулой, которым было показано повторное хирургическое вмешательство, на операцию не направляли.

Полученные данные, а именно: низкая госпитальная летальность в последние годы и положительный гемодинамический эффект операции, позволяют широко использовать оперативное лечение МК пороков. Частота специфических протезных осложнений на фоне значительного и стабильного регресса симптомов сердечной недостаточности, указывает на погрешности в ведении больных на отдаленном этапе после операции. Эти сведения позволяют искать новые возможности и пути улучшения результатов многоклапанного протезирования. С одной стороны целесообразно дальнейшее обучение врачей принципам ведения больных после протезирования клапанов сердца. С другой стороны, - возможно более широкое применении биопротезов и реконструктивных операций на клапанах сердца.

Выводы

1 .Непосредственные результаты многоклапанного протезирования, выполненного в отечественной кардиохирургической клинике, соответствуют данным ведущих клиник мира. Госпитальная летальность за период с 1991 по июль 1998 г составляет 14%, при том, что с 1996 по июль 1998 г она равна 0%.

2. Структура осложнений госпитального послеоперационного периода включает сивдром малого выброса (92%больных), ранний ИЭПК (6,4%), параклапанную фистулу (2,8%), тромбоэмболические осложнения (2,8%), нагноение раны и медиастенит (15,6%), кровотечения (15,6%). Их частота в значительной мере определяется качеством хирургической техники и анестезиологического пособия.

Причинами смерти на госпитальном этапе являются миокардиальная слабость в 53%, параклапанная фистула в 20%, септический шок в 20% кровоизлияние в мозг в 7%.

3.На основании многофакторного анализа для прогнозирования непосредственных результатов из числа дооперационных признаков выделены следующие: размер левого предсердия, ФК СН, возраст, этиология, артериальная гипертензия, вегетации на АК, ФВ, длительность заболевания, аортальная комиссуротомия в анамнезе, размер правого желудочка, систолический размер левого желудочка, антибактериальная терапия до операции, митральная катетерная балонная вальвулопластика в анамнезе, сопутствующая патология легких, пол (признаки перечислены в порядке убывания их значимости).

4.Наибольшая точность прогноза обеспечивается совокупностью следующих до-, интра- и ранних послеоперационных признаков: острая почечная недостаточность, анемия, ИЭПК и неизлеченный ИЭ, гемолиз, вес, длительность инотропной поддержки, длительность ИК, синкопальные состояния до операции, гнойные осложнения, рестернотомия, стенокардия до операции, патология печени, АН>АС, антагонисты кальция, вегетации на АК, АО АН.

5.Имплантация современных ИКС в аортальную и митральную позиции обеспечивает значимый и стабильный гемодинамический эффект, что сопровождается уменьшением полостей сердца и регрессом сердечной недостаточности.

6.В структуре причин смерти в отдаленные сроки после операции ведущее значение имеют тромбоэмболические осложнения, обусловленные неадекватной ангикоагулянгной терапией.

7.Частота специфических протезных осложнений и летальность в отдаленные сроки при удовлетворительном гемодинамическом эффекте операции являются косвенным свидетельством неадекватной тактики ведения больных в условиях общеполиклинической сети.

Практические рекомендации

¡.Больные после имплантации ИКС должны ежегодно направляться на консультацию кардиолога и на ЭхоКГ-исследование. В течение первого года после операции необходим частый контроль больных - 1 раз в 1-2 месяца.

2.Всем больным с ИКС показана терапия антикоагулянтами под контролем протромбинового индекса 1 раз в месяц. Должная величина протромбинового индекса 40-50%.

3.При развитии ИЭПК, гемодинамически значимой параклапанной фистулы, тромбоза протеза необходимо направлять больных в кардиохирургические клиники для решения вопроса о ре протезировании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

¡.Сравнительная характеристика непосредственных результатов многоклапанного протезирования у больных с ревматизмом и инфекционным эндокардитом // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний». - Санкт-Петербург. - 1996.- с.49. (соавт. Барбухатти К.О., Гордеев M.JL, Новиков В.К., Бондаренко Б.Б.)

2.Результаты хирургического лечения многоклапанных пороков сердца у больных с высокой степенью риска // Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск. - 1998, №1. - с.31-33. (соавт. Новиков В.К., Бондаренко Б.Б.)

3.Динамика функционально-морфологического состояния левого желудочка и сердечной недостаточности после многоклапанного протезирования // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний». - Санкт-Петербург. - 1998. - с.69. (соавт. Новиков В.К., Бондаренко Б.Б.)

4. Are coexistant disease the risk factors for cardiosurgery in patients with infective endocarditis?// Baltic assotiation of surgeons 2" congress. - Tartu, Estonia. -1998. - p. 106. (соавт. Novicov V.K., Sternin M.O., Curapeev I.S., Barbuhatti K.O.)

5.Multivalve heart surgery in high risk patients (early and late results) // Baltic assotiation of surgeons 2 congress. - Tartu, Estonia. -1998. - p. 126. (соавт. Novicov V.K., Barbuhatti K.O., Bondarenko B.B.)