Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Непосредственное протезирование съемными пластиночными протезами при удалении зубов с применением препаратов на основе гидроксиапатита

На правах рукописи

РГЗ сд

1 1 !1\Р т

ДОНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СЪЕМНЫМИ ПЛАСТИНОЧНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИАПАТИТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2002

Диссертация выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Э.С. Каливраджиян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М.А. Губин

кандидат медицинских наук, профессор Е.А. Брагин

Ведущая организация: Тверская государственная медицинская

академия

Защита состоится "___"_________2002 г. в _____часов на

заседании диссертационного совета Д.208.009.01. в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу: 394000, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10, Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан "/У " января 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор C.B. Мартемьянов

]J О С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных медико-социальных проблем ортопедической стоматологии является оптимальное сохранение объема тканей протезного ложа после операции удаления зубов. Поиск способов повышения эффективности лечения больных в период от экстракции зуба до изготовления постоянной ортопедической конструкции, а также методов, способствующих снижению атрофии костной ткани, остается одной из важнейших задач ортопедической стоматологии (Лебеденко И.Ю. 1998, Трезубов В.Н. 1998, Щербаков A.C. 1999, Маркова Г.Б. 1998).

К удалению зубов приводят, как правило, осложненные формы кариеса, травмы, заболевания пародонта и т.д. Это вызывает, в свою очередь, значительную убыль костной ткани в области оперативного вмешательства. Сильно атрофированные участки альвеолярного гребня верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти затрудняют лечение съемными протезами и нарушают эстетические показатели при протезировании несъемными конструкциями, а также служат относительным противопоказанием при использовании имплантатов из-за дефицита расстояния до важных анатомических образований (Арутюнов С.Д. 1998, Олесова В.Н. 1999, Брагин Е.А. 1997, Каливраджиян Э.С. 1997, Соловьев М.М., Ивасенко И.Н. 1992, Ashman A., Bruins Р. 1987).

Благодаря своевременным профилактическим мероприятиям, успехам хирургической и терапевтической стоматологии в лечении осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта, в последнее время число пациентов с полным отсутствием зубов существенно уменьшилось. Но несмотря на это, увеличился процент больных с дистально неограниченными дефектами зубных рядов. Поэтому при данной патологии потребность в ортопедическом лечении непосредственными протезами непрерывно растет (Ettinger R. et all 1983, Wentraub J. 1985).

Выжидательная тактика после экстракции зубов с применением искусственных остеозамещающих материалов может вызвать ряд осложнений - инфицирование раневой поверхности, непрогнозируемое формирование рельефа альвеолярных участков челюстей, увеличение подвижности оставшихся зубов, усиление резорбции костной ткани, перемещение зубов, обострение патологических процессов в тканях пародонта, снижение высоты нижнего отдела лица.

В научной литературе рассмотрен ряд клинических методик лечения больных с применением различных остеопластических материалов с целью восполнения дефектов костной ткани челюстей, возникающих после различных оперативных вмешательств (Гречишников В.И., Зеленская И.М. 1998, Каширина O.A. 1998, Чиркова Г.Д. 1998, Венц В. 1998.). Анализ исследований в области использования консервированной, лиофилизированной, замороженной, инкубированной в растворе формалина гомологичной кости в качестве трансплантата показал, что все они обладают существенными недостатками, выраженными в низкой биологической совместимости, дорогостоящем и трудоемком процессе получения, неустойчивости к патогенной микрофлоре (Хамраев Т.К. 1994, Григорянц А.П. 1994.). В последнее десятилетие широкое применение получили синтетические остеозамещающие материалы - биокерамика, стеклокерамика, силиконы, биоцементы, так как они во многом лишены вышеперечисленных недостатков. Наибольшее количество научных работ посвящено гидроксиапатитной керамике, которая по мнению исследователей обладает идеальной биологической совместимостью, способствует более быстрому и полноценному костеобразованию, служит направляющим матриксом в регенерации остеоидной ткани (Воложин А. И., Дьякова С. В. 1993, Леонтьев В. К., Воложин А. И. 1995, Чиркова Т.Д. 1998, Dennissen H.V., De Jroot P.C. 1980, Salyer K.E., Holl C.D. 1989 ).

При множественном удалении зубов лицам, профессия которых связана с постоянным общением с людьми, показано изготовление непосредственных съемных протезов. Эти ортопедические конструкции позволяют избежать изменения внешнего вида пациентов, нарушения функций зубочелюстной системы, а так же ускоряют регенерацию кости и формируют рациональную форму протезного ложа для последующего протезирования. Вопрос о влиянии непосредственных съемных пластиночных протезов с различными видами базиса в сочетании с применением препаратов гидроксиапатита на оптимизацию процессов регенерации тканей протезного ложа, атрофию подлежащей костной ткани альвеол и динамику функционального состояния зубочелюстной системы, остается малоизученным. Это определило формирование цели исследования.

Цель исследования. Создание оптимальных условий при лечении больных с постэкстракционными дефектами зубных рядов с помощью непосредственных съемных пластиночных

протезов с двухслойным базисом и использованием препаратов гидроксиапатита.

Задачи исследования:

1. Изучить действие непосредственных пластиночных протезов с различными видами базисов на сроки заживления слизистой оболочки протезного ложа при имплантации в лунки удаленных зубов "Гидроксиапола" (ГАП-99).

2. Исследовать влияние непосредственных пластиночных протезов с различными видами двухслойных базисов на процессы формирования костной ткани в альвеолах удаленных зубов, заполненных ГАП-99 с помощью КУв-комплекса.

3. Изучить действие непосредственных пластиночных протезов с двухслойным базисом при имплантации ГАП-99 в лунки удаленных зубов на динамику атрофических процессов тканей протезного ложа.

4. Исследовать функционально-динамические характеристики зубочелюстной системы при съемном иммедиат-протезировании и дать сравнительную оценку эффективности применения непосредственных протезов в сочетании с использованием ГАП-99 и без него.

Научная новизна:

¡.Изучена эффективность использования силиконовой мягкой пластмассы "Soft-Liner" в иммедиат-протезах в комплексе с остеозамещающим препаратом ГАП-99.

2. Исследована и дана сравнительная оценка жевательной эффективности при пользовании непосредственными протезами с различными видами эластичной базисной пластмассы.

3. Изучена динамика атрофических процессов костной ткани челюстей в области удаленных зубов при имплантации ГАП-99.

4. Определены сроки эпителизации слизистой оболочки протезного ложа в постэкстракционной области при использовании различных видов эластичных базисных пластмасс в комбинации с ГАП-99.

5. Разработан способ воспроизведения пространственного положения контрольных моделей челюстей в видоизмененном параллелометре.

Практическая значимость работы. Использование непосредственного протезирования съемными пластиночными протезами с мягкой базисной пластмассой "Soft-Liner" в сочетании с заполнением альвеол удаленных зубов гранулами ГАП-99 способствует решению задачи снижения интенсивности

течения атрофических процессов костной ткани протезного ложа, что определяет эффективность ортопедического лечения больных, нуждающихся в иммедиат-протезировании. Сохранение максимальной высоты альвеолярного гребня (части) позволяет осуществлять в дальнейшем протезирование несъемными конструкциями с высокими эстетическими показателями.

Модифицированная методика изготовления мягкой подкладки "Soft-Liner" непосредственно в полости рта позволяет получить максимальное соответствие рельефа базиса иммедиат-протеза и протезного ложа. Благодаря использованию эластичной пластмассы эпителизация раневой поверхности наступает в сокращенные сроки, снижается степень болевых ощущений и сокращаются сроки адаптации к протезу. Применение остеозамещающего препарата ГАП-99 ускоряет регенерацию костной ткани челюстей и способствует созданию рациональной формы протезного ложа для последующего протезирования. Использование методики воспроизведения пространственного положения моделей в параллелометре позволяет более точно производить измерения контрольных моделей челюстей, что влияет на достоверность результатов исследования. Применение метода ушивания лунок удаленных зубов синтетической рассасывающейся нитью на атравматической игле при подготовке к непосредственному протезированию способствует снижению процента несостоятельности швов и ускорению эпителизации слизистой оболочки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение клинических показаний к применению двухслойных иммедиат-протезов с базисной пластмассой "Soft-Liner" в комбинации с заполнением костного дефекта ГАП-99.

2. Совершенствование технологического процесса получения мягкого слоя базиса внутриротовым способом в комплексе с использованием погружного шва.

3. Сравнительная оценка функциональной эффективности использования съемных непосредственных двухслойных пластиночных протезов с различными видами эластичной пластмассы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины".-Воронеж,- май, 2000;

XII областной научно-практической конференции "День науки". - Липецк.- апрель, 2000.

Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины".-Воронеж.- май, 2001;

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта", номер государственной регистрации 011960012900.

Публикации. Основные результаты исследований опубликованы в 5 научных работах.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит 201 источник, в том числе 146 работ отечественных и 55 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В клинике ортопедической стоматологии было обследовано и проведено ортопедическое лечение непосредственными съемными пластиночными протезами после удаления зубов на верхней и нижней челюстях у 60 больных. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

^\Возраст Пол\ 31-40 41-50 51-60 61-70 Итого

Мужчин 5 6 8 7 26

Женщин 8 10 9 7 34

Всего 13 16 17 14 60

По виду изготавливаемых непосредственных протезов больные были распределены на три группы, по 20 человек в

каждой. Первую группу составили пациенты, пользующиеся двухслойными пластиночными иммедиат-протезами с мягкой подкладкой из ПМ-01 без имплантации ГАП-99. Вторую -пациенты, которым лунки удаленных зубов заполняли препаратом ГАП-99, с последующим наложением непосредственного протеза с двухслойным базисом с мягкой подкладкой из ПМ-01, третью -больные, получившие непосредственные двухслойные съемные пластиночные протезы с эластичной подкладкой "Soft-Liner" фирмы GC (Япония) и имлантацией препарата ГАП-99 в лунки удаленных зубов.

Больные всех исследуемых групп имели физиологические виды прикуса и дефекты зубного ряда первого класса по классификации Пономаревой В.А. (в зависимости от сохранности антагонирующих зубов в трех функционально-ориентированных группах). Было изготовлено 60 иммедиат-протезов, из них 33 на нижнюю челюсть и 27 на верхнюю челюсть. Комплексный метод ортопедического лечения с заполнением лунок удаленных зубов препаратом ГАП-99 был использован нами у 40 больных. Среди них было 22 женщины и 18 мужчин.

В комплексном лечении непосредственными протезами с двухслойным базисом в качестве искусственного остео-замещающего материала для активизации репаративного остеогенеза применяли препарат ГАП-99 в гранулах, выпускаемый АО "Полистом". Он полностью отвечает международному стандарту ASTM-F 1 185-88.

Клиническое обследование больных до и во время лечения проводилось комплексно по традиционной схеме и включало в себя осмотр, пальпацию, инструментальный и рентгенологический метод исследования. Визуально определяли состояние альвеолярного гребня (части), степень их атрофии, анатомо-топографическое расположение мест прикрепления связок мышц, состояние переходных складок, наличие дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов, состояние тканей пародонта, наличие гиперемии, отечности слизистой оболочки полости рта. При пальпаторном исследовании определяли зоны и степень болезненности слизистой оболочки полости рта на разных сроках протезирования, наличие или отсутствие экзостозов и их топографию, податливость и подвижность слизистой оболочки, степень подвижности зубов. С помощью инструментального метода проводили диагностическую перкуссию и исследовали глубину зубо-десневой бороздки или патологического пародонтального кармана. Оценивалась также болезненность в области оперативного вмешательства при проведении функциональных

проб и степень стабилизации протезов на разных сроках лечения иммедиат-протезами.

Рентгенологическое исследование проводили на основании ортопантомограмм, прицельных рентгенограмм и компьютерной радиовизиографии. Данный метод являлся основным при определении показаний к удалению зубов. Перед протезированием особое внимание уделяли подготовке тканей пародонта.

Изучали диагностические модели челюстей с целью уточнения анатомо-топографических особенностей полости рта и зубных рядов для планирования будущей ортопедической конструкции. Для исследования диагностических моделей использовали среднеанатомический артикулятор "Gysi-Simplex-2000" (Тайвань) с фиксированными суставными и резцовым углами, с помощью которого анализировали окклюзионные контакты в центральной, передней, боковой окклюзиях и задней контактной позиции. В случае обнаружения суперконтактов проводилось их устранение сначала на моделях, а затем в полости рта. Предварительная ортопедическая подготовка заключалась в изготовлении различных видов коронок(штампованных, цельнолитых, металлокерамических) под кламмерную систему иммедиат-протеза, а также с целью устранения вторичных деформаций зубных рядов. Шинирование зубов проводили по показаниям.

Подготовку рабочих моделей к изготовлению протезов осуществляли по известной методике с использованием параллелометра. Лабораторное изготовление съемных пластиночных иммедиат-протезов с мягкой подкладкой из ПМ-01 проводили по общепринятой технологии. По возможности старались добиться толщины мягкого слоя не менее 1 мм. Для пациентов третьей группы иммедиат-протезы изготавливались полностью из жесткой базисной пластмассы. Далее на внутренней поверхности базиса протеза в области планируемого удаления зубов выбирали пластмассу на 1-1,5 мм с целью создания места для эластичного подкладочного материала "Soft-Liner". По внутреннему краю протеза, отступя от него 1,5-2 мм, создавали уступ для уменьшения вероятности отслаивания эластичного слоя. Изготовление мягкого слоя осуществляли непосредственно в полости рта после удаления зубов и предварительной стерилизации иммедиат-протеза. Удаление зубов осуществляли по возхможности с минимальной травмой костной ткани и слизистой оболочки окружающих зуб. Далее вносили стерильные гранулы ГАП-99 в альвеолы до 2/3 их объема. При данной манипуляции старались добиться более плотного контакта препарата с костной тканью.

Оставшуюся часть альвеол заполняли коллагеновой губкой для предотвращения контакта гранул препарата со слизистой оболочкой, вымывания гранул током крови и ускорения формирования сгустка. Экстракционную рану ушивали кетгутом или синтетической рассасывающейся нитью "Vicryl" на атравматической игле размером 0000-00000, используя при этом одинарный погружной шов с узелками внутрь просвета (рац. предложение № 2513 от 16.04.2001). Наложение протеза осуществляли не позднее 60 минут, то есть до наступления стадии острого воспаления с развитием выраженного отека. Для изоляции постоперационной области пациентам третьей группы после наложения швов на место оперативного вмешательства накладывали заранее вырезанную на контрольной модели и простерилизованную холодным способом тонкую полиэтиленовую пленку (рац. предложение № 2514 от 16.04.2001). Затем готовили эластичную силиконовую пластмассу "Soft-Liner" для внутриротового использования. Тесто пластмассы стерильным шпателем наносили на внутреннюю поверхность базиса непосредственного протеза равномерным слоем и устанавливали иммедиат-протез в полости рта. При этом пациент смыкал зубы в положении центральной окклюзии на 4-5 минут. Далее протез извлекали из полости рта отделяли полиэтиленовую пленку и обрезали избыток материала по границе заранее сформированного уступа на жестком базисе. Данная подкладка использовалась в непосредственных протезах на срок до 4 недель по рекомендации фирмы-производителя. По истечении этого времени производили замену эластичного слоя. Последующее лечение пациентов всех групп было идентичным и проводилось по общепринятой схеме.

Для объективной оценки воздействия базисов иммедиат-протезов на слизистую оболочку протезного ложа после оперативного вмешательства проводилось макрогистохимическое исследование. Окрашиванию подвергались участки слизистой оболочки в зонах проведенных удалений зубов в сроки на 3, 7, 14, 30 и 60 сутки после фиксации иммедиат-протезов. При этом определялись зоны воспалительной реакции, возникшие после оперативного вмешательства, а также вследствие неравномерного распределения жевательного давления на подлежащие ткани под базисами иммедиат-протезов. Воздействие базисов непосредственных протезов на слизистую оболочку протезного ложа оценивалось по уменьшению суммарных площадей зон воспаления.

С целью оценки состояния костной ткани после хирургического вмешательства пациентам всех групп проводили рентгенологическое исследование с использованием

радиовизиографического комплекса фирмы "Trophy-2000" в сроки на 7, 14, 30, 60 и 120 сутки. Файлы, содержащие прицельные рентгенограммы, экспортировались в специализированное программное обеспечение Densit, которое является расширением программы Find для обработки рентгенограмм. Затем определяли средние значения распределения серого тона снимков обследуемых в области наименее возможных изменений. С этой целью был выбран участок корневого дентина зубов, ограничивающих дефект, размером 35x35 точек. Полученные различные значения автоматически усреднялись. Далее в одних и тех же участках исследуемых областей выделяли зоны 150x80 точек в форме эллипса. Программа автоматически выстраивает гистограммы этих областей с распределением градаций серого тона от 0 до 255 и высчитывает средние показатели этого распределения и его разброс. На основании показателя среднего значения серой шкалы судили о плотности структуры костной ткани.

С целью оценки степени влияния непосредственных съемных пластиночных протезов в сочетании с имплантацией ГАП-99 в лунки удаленных зубов на интенсивность атрофических процессов альвеолярной кости было проведено исследование высоты альвеолярного гребня и альвеолярной части при дефектах зубных рядов. После проведения соответствующего объема лечебных мероприятий пациентам всех групп, в общем количестве 60 человек, проводили снятие разгружающих слепков с использованием альгинатных масс "Эластик", "Дегупринт" на 7, 14 день, 1 месяц, 2 месяц, 6 месяц, 12 месяц. По полученным слепкам отливали контрольные модели. Изучение контрольных моделей челюстей проводили по известной методике (Э.С. Каливраджиян, 1984, 1990), используя модифицированный параллелометр с измерительной головкой часового типа с ценой деления 0,01 мм. Всего было исследовано 360 контрольных моделей. С целью получения наиболее достоверных результатов динамического исследования контрольных моделей одного пациента в разные сроки лечения использовали способ воспроизведения пространственного положения столика параллелометра с закрепленной на нем моделью (рац. предложение № 2495 от 6.02.2001).

Для исследования функциональной эффективности зубочелюстной системы был выбран метод бесконтактной регистрации динамических характеристик зубочелюстной системы (Э.С. Каливраджиян, Е.А. Лещева,1997). Исследования выполняли на 7, 14, 30, 60 и день после протезирования. Условия проведения тестов были стандартизированы для всех групп исследуемых. Для этого использовалась жевательная проба, которая заключалась в том, что исследуемому предлагалось разжевать тестовую порцию

стандартного пищевого продукта на произвольной стороне жевания с последующим ее проглатыванием. Регистрацию движений нижней челюсти проводили в течение всего времени пережевывания пищи до момента глотания. При регистрации определяли такие параметры, как время жевательного цикла, количество жевательных движений, частота жевательных движений, время глотательного периода. Исследования проводили по всем группам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании данных клинического обследования окончательная эпителизация постэкстракционной области у пациентов первой группы происходила на 8-9 день, во второй группе - на 7-8 сутки и в третьей группе на 6-7 сутки. Расхождение швов при пользовании иммедиат-протезами у пациентов первой группы возникло в одном случае, альвеолит - у двух пациентов, во второй группе - расхождение швов было у двух пациентов, у исследуемых третьей группы осложнений не отмечалось.

Оценка воздействия различных видов непосредственных съемных протезов на слизистую оболочку протезного ложа, на основании данных методики макрогистохимического окрашивания слизистой оболочки, представлена на рис.1.

Рис. 1. Сравнительная оценка суммарных площадей зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа под базисами непосредственных пластиночных протезов.

У пациентов первой группы суммарная площадь зон воспаления на третий день после фиксации непосредственного протеза составила 5840 мм2, у пациентов второй группы - 5920 мм2 и у пациентов третьей группы - 5244 мм2. В срок на 14 сутки этот показатель у пациентов третьей группы был в два раза ниже, чем у исследуемых первой группы и в 1,46 раза меньше, чем во второй группе. К 60 суткам суммарная площадь зон воспаления в областях оперативного вмешательства у пациентов первой группы составила 3,7% от исходного показателя, у больных второй группы - 2,6% и у пациентов третьей группы - 1,7%. Таким образом это косвенно свидетельствует о меньшем травматическом влиянии иммедиат-протеза с эластичным слоем из "Soft-Liner" на слизистую оболочку протезного ложа.

В результате применения рентгенологического исследования с помощью радиовизиографического комплекса фирмы "Trophy-2000" были получены прицельные рентгенограммы. Для объективной оценки процессов образования костной ткани на гистограммах полученных снимков оценивалась интенсивность серого тона в области проведенных удалений зубов (Рис. 2).

120 сутки У^^У^Л^у*У^ЧЧу^^уь

1-

60 сутки

30 сутки

14 сутки ^ w ^^^•^irsj

7 сутки 1ч\чу\чууч\\чч\у\учлч\\\\\ч^

j □ III группа ; 0II группа 1 HI группа

50

100

150

Рис. 2. Динамика среднего значения серого тона по гистограммам К.УО-снимков

На седьмые сутки после оперативного вмешательства среднее значение интенсивности серого тона на гистограммах у исследуемых первой группы составило 52,3±0,25, во второй и третьей группах 84,0±0,28 и 82,6+0,22 соответственно (р<0,05). На 14 сутки на гистограммах больных первой группы среднее значение интенсивности серого тона составило 72,0±0,35, во второй 111,3±0,35, и в третьей - 119,4±0,21. Через 30 суток после

оперативного вмешательства среднее значение интенсивности серого тона у пациентов первой группы в этот срок составило 97,8±0,19, во второй 126,5±0,22, в третьей 128,4±0,22. На 60 сутки радиовизиографического исследования по гистограммам снимков среднее значение интенсивности серого тона у пациентов первой группы составило 122,5±0,33, у больных второй группы 132,9±0,31, в третьей группе 134,4±0,29. Через 120 суток после •удаления зубов и ношения иммедиат-протезов средняя интенсивность серого тона на гистограммах полученных снимков у пациентов первой группы составила 133,8±0,27, у пациентов второй группы 135,9±0,29, третьей группы 136,5±0,22 (р<0,05).

Таким образом, данные радиовизиографического исследования объективно подтверждают то, что у пациентов первой группы окончательное формирование костной ткани в области удаленных зубов наступило к 120 суткам, а у больных второй и третьей групп уже по истечении 60 суток. Анализ результатов радиовизиографического исследования больных, которым было проведено иммедиат-протезирование с имплантацией ГАП-99, показал, что регенеративные процессы в этих группах больных протекают интенсивнее.

Для определения степени влияния применяемых модификаций протезов на динамику атрофических процессов, происходящих под базисами иммедиат-протезов в разных группах исследуемых, была проведена статистическая обработка результатов биометрических измерений, отражающих степень снижения высоты альвеолярного гребня верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Сравнительная оценка полученных результатов степени атрофических процессов у пациентов трех групп представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика измерений контрольных моделей челюстей (р<0,05)

Группы Сроки исследования (сутки), мм

7 14 30 60 120 360

Первая Исходное значение -0,25±0,09 -1,51±0,29 -!,8!±0,20 -1,95±0,32 -2,58±0,25

Вторая Исходное значение -0,!8±0,08 -0,86±0,24 -!,04±0,14 -1,18±0,24 -1,65±0,22

Третья Исходное значение -0,23±0,08 -0,64±0,24 -0,76±0,17 -0,88±0,08 -1,33±0,14

На 14 сутки достоверных различий между исследуемыми трех групп не наблюдалось. Через 30 дней у пациентов первой группы произошло снижение высоты альвеолярного гребня и части челюстей до 1,51 мм. Этот показатель был больше, чем у пациентов второй и третьей группы на 0,65 мм и 0,87 мм соответственно. На 60 сутки средний показатель убыли высоты альвеолярного гребня и части челюстей в третьей группе составил 0,76 мм, что меньше, чем в первой группе в 2,4 раза и ниже, чем во второй в 1,4 раза. Очевидно, что атрофия альвеолярного гребня и части челюстей в этот срок у исследуемых первой группы прогрессировала, а у больных второй и третьей групп наблюдалась относительная стабилизация атрофических процессов тканей протезного ложа. На 120 сутки среднее значение уменьшения высоты альвеолярного гребня и части челюстей практически совпадает с данными измерений на 60 сутки у пациентов всех групп. У пациентов первой группы средний показатель высоты альвеолярного гребня и части через 360 суток снизился до 2,58 мм, что на 0,93 мм больше, чем во второй и на 1,25 мм больше, чем в третьей группе.

Таким образом, анализ статистических результатов исследования позволяет сделать вывод, что степень интенсивности атрофических процессов тканей протезного ложа была наименьшей у пациентов третьей группы. В связи с этим можно сделать вывод о том, что применение методики получения мягкого слоя базиса съемных пластиночных иммедиат-протезов с использованием силиконового подкладочного материала "Soft-Liner" позволяет снизить интенсивность атрофических процессов тканей протезного ложа за счет более рационального распределения жевательной нагрузки на постэкстракционную область по сравнению с непосредственными съемными двухслойными протезами с эластичным слоем, выполненным из ПМ-01.

В результате применения бесконтактного способа регистрации динамических характеристик зубочелюстной системы с использованием компьютерного регистрирующего комплекса были получены массивы координат зарегистрированных меток "Nasion" и "Gnation" при совершении нижней челюстью функциональных тест-движений. Нормированные данные отображали истинную траекторию движения нижней челюсти, что давало возможность визуально оценивать различные параметры ее функциональных движений. На рис. 3 представлена нормированная траектория перемещения точки Gnation.

Рис. 3. Интерфейс программы Find. Нормированная траектория движения точки Gnation.

При проведении сравнительной оценки жевательной активности зубочелюстной системы по трем группам больных была выявлена следующая тенденция. Жевательный период у исследуемых первой, второй и третьей групп на 7 сутки составил 73,8±0,73 сек, 74,5+0,42 сек, 62,4±0,16 сек (р<0,05) соответственно. К 60 суткам этот показатель снизился в первой группе до 52,7±0,93 сек, во второй группе 49,5±0,90 сек и в третьей группе 45,5±0,55 сек (р<0,05).

Сутки

Рис. 4. Жевательный период у пациентов трех групп.

Количество жевательных движений на 7 сутки после иммедиат-протезирования в первой группе было равно 45,3±1,20, во второй группе 42,9±1,18, в третьей - 40,6+0,58. Через 60 суток эта величина составила в первой группе 38,7+0,54, во второй - 37,8±0,53, в третьей группе 37,2±0,67 (р<0,05). Очевидно, что количество жевательных движений в третьей группе было значительно ниже, чем в первой и второй группах исследуемых.

Сутки ои

Рис. 5. Количество жевательных движений у пациентов трех групп.

Частота жевательных движений на 7 сутки после оперативного вмешательства в первой группе составила 36,8±0,62, во второй группе 34,6±0,61 и в третьей группе она снизилась до 39,1 + 1,54. По истечении 60 суток этот показатель в первой группе составил 44,1±0,09, во второй группе - 45,0+0,43 и в третьей группе 48,0±0,98 (р<0,05).

□ 1 группа И 2 группа В 3 группа

Рис. 6. Частота жевательных движений пациентов трех групп.

Время глотательного периода в первой, второй и третьей группах на 7 сутки составило 8,7±0,81 сек, 9,5±0,25 сек и 7,6±0,86 сек соответственно. К 60 суткам произошло снижение данного показателя в первой группе до 5,8±0,48 сек, во второй до 5,5±0,61 сек и в третьей группе до 5,0±0,34 сек (р<0,05).

Сутки

Рис. 7. Время глотательного периода пациентов трех групп.

Таким образом, анализ результатов исследований выявил, что показатели функциональной эффективности зубочелюстной системы у пациентов третьей группы были выше, чем у пациентов первой и второй групп уже на 7 день исследования. В следующие сроки наблюдения отмечена более быстрая динамика улучшения всех функциональных характеристик у пациентов третьей группы по отношению к исследуемым первой и второй групп. Следовательно, комплексное применение ГАП-99 и непосредственного протеза с мягкой пластмассой "Soft-Liner" способствует сокращению сроков адаптации и повышает функциональную ценность пластиночных иммедиат-протезов.

ВЫВОДЫ

1. Использование предложенной методики получения эластичного слоя съемных пластиночных иммедиат-протезов непосредственно в полости рта позволило сократить сроки эпителизации слизистой оболочки и снизить число послеоперационных осложнений при имплантации в лунки удаленных зубов ГАП-99 по сравнению с двухслойными

пластиночными непосредственными протезами, выполненными по традиционной технологии.

2. Данные радиовизиографического исследования и измерения контрольных моделей челюстей свидетельствуют о целесообразности применения остеозамещающего препарата ГАП-99 в комплексе с двухслойными пластиночными непосредственными протезами после удаления зубов.

3. Применение силиконовой мягкой базисной пластмассы "Soft-Liner" в иммедиат-протезах позволило более рационально распределить жевательное давление на постэкстракционную область, тем самым способствуя снижению интенсивности атрофических процессов в тканях протезного ложа.

4. Данные бесконтактной регистрации параметров функционального состояния зубочелюстной системы свидетельствуют о более выраженной положительной динамике эффективности жевания в процессе пользования иммедиат-протезами с мягкой пластмассой "Soft-Liner" по сравнению с двухслойными непосредственными протезами, изготовленными по общепринятой технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения точности соответствия рельефа базиса иммедиатпротеза тканям протезного ложа в постоперационной области целесообразно использование методики получения мягкого слоя базиса с помощью силиконовой пластмассы "Soft-Liner" внутриротовым способом.

2. При использовании методики получения эластичного слоя базиса иммедиат-протеза необходимо изолировать раневую поверхность от возможного проникновения силиконовой пластмассы между наложенными швами на слизистой оболочке протезного ложа. Для этого рекомендуется покрывать ее тонкой полиэтиленовой пленкой простерилизованной в 3 % растворе перекиси водорода при экспозиции 6 часов (360 минут). Размер изоляционного материала определяется на диагностической модели. Пленку вырезают до апроксимальных поверхностей зубов, ограничивающих будущий дефект и по переходной складке. Площадь пленки должна превышать границы жесткого базиса иммедиатпротеза с целью беспрепятственного ее отделения от мягкого слоя после полимеризации эластичной пластмассы.

3.Во избежание разрывов слизистой оболочки протезного ложа после ушивания постэкстракционной раны и ее травмирования узлами шовного материала рекомендуется использовать однорядный погружной шов с узелками внутрь просвета раны. Ушивание проводится с помощью синтетической рассасывающейся нити (типа VICRYL) размером 0000-00000 на атравматической игле.

4. Для получения наиболее достоверных результатов измерения контрольных моделей челюстей, полученных в разные сроки лечения необходима их идентичная ориентация относительно оси стержня параллелометра с головкой часового типа. С этой целью рекомендуется использовать горизонтальную плоскость, представляющую собой пластинку из прозрачного оргстекла размером 100x100 мм, соединенную перпендикулярно со штифтом-анализатором параллелометра. После закрепления данного устройства в цанге прибора плоскость пластины находится в постоянно горизонтальном положении относительно основания параллелометра. Столик параллелометра ориентируют так, чтобы три наиболее выпуклые точки окклюзионной поверхности зубов или альвеолярных участков на гипсовой модели касались пластины координатного устройства. Найденные точки отмечают на модели черным маркером и переносят на последующие модели. В дальнейшем пространственная ориентация моделей на столике параллелометра не вызывает затруднений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение остеопластических материалов с целью улучшения условий для протезирования // Научно-медицинский вестник ВГМА им.Н.Н.Бурденко.- 2000.- №1. - С.98-104. (соавт. Т.А. Гордеева).

2. Комплексный метод ортопедического лечения непосредственными протезами // Материалы 12 научн.-практ. конф. "День науки". - Липецк, 2000. - С.78-79. (соавт. Т.А. Гордеева).

3. Ортопедическое лечение непосредственными протезами // "Современные проблемы экспериментальной и клинической

медицины": Тр. Всероссийской конференции молодых ученых, Воронеж, 2000.- С. 108-109.

4. Реабилитация больных с помощью непосредственных съемных протезов с различными видами базисов // Специализированная медицинская помощь: Сб. науч.-практ. работ ГКБ "Электроника",- Воронеж, 2000,- С.60-63.

5. Комплексное ортопедическое лечение непосредственными пластиночными двухслойными протезами с использованием препарата ГАП-99 // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. тр. - Воронеж, 2001.-С.59-61. (соавт. Т.А. Гордеева, Ю.О. Елькова).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Донов А.Н., Гордеева Т.А., Куралесин А.Н.. Способ воспроизведения пространственного положения контрольных моделей челюстей в видоизмененном параллелометре: Рац. предложение./ Воронеж, гос. мед. акад. - Воронеж, 2001. - № 2495 от 6.02.2001.

2. Донов А.Н., Гордеева Т.А.. Модифицированный метод получения эластичного слоя базиса съемного пластиночного иммедиат-протеза: Рац. предложение./ Воронеж, гос. мед. акад. -Воронеж, 2001. - № 2514 от 16.04.2001.

3. Донов А.Н., Губин М.А., Донов Н.М. Метод ушивания лунок удаленных зубов при подготовке к непосредственному протезированию: Рац. предложение./ Воронеж, гос. мед. акад. -Воронеж, 2001. - № 2513 от 16.04.2001.

Актуальность темы. Одной из актуальных медико-социальных проблем ортопедической стоматологии является оптимальное сохранение объема тканей протезного ложа после операции удаления зубов. Поиск способов повышения эффективности лечения больных в период от экстракции зуба до изготовления постоянной ортопедической конструкции, а также, методов, способствующих снижению атрофии костной ткани, остается одной из важнейших задач ортопедической стоматологии (Лебеденко И.Ю. 1998, Трезубов В.Н. 1998, Щербаков A.C. 1999, Маркова Г.Б. 1998).

К удалению зубов приводят, как правило, осложненные формы кариеса, травмы, заболевания пародонта и т.д. Это вызывает, в свою очередь, значительную убыль костной ткани в области оперативного вмешательства. Сильно атрофированные участки альвеолярного гребня верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти затрудняют лечение съемными протезами и нарушают эстетические показатели при протезировании несъемными конструкциями, а также служат относительным противопоказанием при использовании имплантатов из-за дефицита расстояния до важных анатомических образований (Арутюнов С.Д. 1998, Олесова В.Н. 1999, Брагин Е.А. 1997, Каливраджиян Э.С. 1997, Соловьев М.М., Ивасенко И.Н. 1992, Ashman A., Bruins Р. 1987).

Благодаря своевременным профилактическим мероприятиям, успехам хирургической и терапевтической стоматологии в лечении осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта, в последнее время число пациентов с полным отсутствием зубов существенно уменьшилось. Но несмотря на это, увеличился процент больных с дистально неограниченными дефектами зубных рядов. Поэтому при данной патологии потребность в протезировании при дефектах зубных рядов непосредственными протезами непрерывно растет (Ettinger R. et all 1983, Wentraub J. 1985).

Выжидательная тактика после экстракции зубов с применением искусственных остеозамещающих материалов может вызвать ряд осложнений - инфицирование раневой поверхности, непрогнозируемое формирование рельефа альвеолярных участков челюстей, увеличение подвижности оставшихся зубов, усиление резорбции костной ткани, перемещение зубов, обострение патологических процессов в тканях пародонта, снижение высоты нижнего отдела лица.

В научной литературе рассмотрен ряд клинических методик лечения больных с применением различных остеопластических материалов с целью восполнения дефектов костной ткани челюстей, возникающих после различных оперативных вмешательств (Гречишников В.И., Зеленская И.М. 1998, Каширина O.A. 1998, Чиркова Г.Д. 1998, Венц В. 1998.). Анализ исследований в области использования консервированной, лиофилизированной, замороженной, инкубированной в растворе формалина гомологичной кости в качестве трансплантата показал, что все они обладают существенными недостатками, выраженными в низкой биологической совместимости, дорогостоящем и трудоемком процессе получения, неустойчивости к патогенной микрофлоре (Хамраев Т.К. 1994, Григо-рянц А.П. 1994.). В последнее десятилетие широкое применение получили синтетические остеозамещающие материалы- биокерамика, стеклокерамика, силиконы, биоцементы, так как они во многом лишены вышеперечисленных недостатков. Наибольшее количество научных работ посвящено гидроксиапатитной керамике, которая по мнению исследователей обладает идеальной биологической совместимостью, способствует более быстрому и полноценному костеобразованию, служит направляющим матриксом в регенерации остео-идной ткани (Воложин А. И., Дьякова С. В. 1993, Леонтьев В. К., Воложин А. И. 1995, Чиркова Т. Д. 1998, Dennissen H.V., De Jroot P.C. 1980, Salyer K.E., Holl C.D. 1989 ).

При множественном удалении зубов лицам, профессия которых связана с постоянным общением с людьми, показано изготовление непосредственных съемных протезов. Эти ортопедические конструкции позволяют избежать изменения внешнего вида пациентов, нарушения функций зубочелюстной системы, а так же ускоряют регенерацию кости и формируют рациональную форму протезного ложа для последующего протезирования. Вопрос о влиянии непосредственных съемных пластиночных протезов с различными видами базиса в сочетании с применением препаратов гидроксиапа-тита на оптимизацию процессов регенерации тканей протезного ложа, атрофию подлежащей костной ткани альвеол и динамику функционального состояния зубочелюстной системы, остается малоизученным. Это определило формирование цели исследования.

Цель исследования. Создание оптимальных условий при лечении больных с постэкстракционными дефектами зубных рядов с помощью непосредственных съемных пластиночных протезов с двухслойным базисом и использованием препаратов гидроксиапа-тита.

Задачи исследования:

1) Изучить действие непосредственных пластиночных протезов с различными видами базисов на сроки заживления слизистой оболочки протезного ложа при имплантации в лунки удаленных зубов "Гидроксиапола" (ГАП-99).

2) Исследовать влияние непосредственных пластиночных протезов с различными видами двухслойных базисов на процессы формирования костной ткани в альвеолах удаленных зубов, заполненных ГАП-99 с помощью RVG-комплекса.

3) Изучить действие непосредственных пластиночных протезов с двухслойным базисом при имплантации ГАП-99 в лунки удаленных зубов на динамику атрофических процессов тканей протезного ложа.

4) Исследовать функционально-динамические характеристики зу-бочелюстной системы при съемном иммедиат-протезировании и дать сравнительную оценку эффективности применения непосредственных протезов в сочетании с использованием ГАП-99 и без него.

Научная новизна:

1. Изучена эффективность использования силиконовой мягкой пластмассы "Soft-Liner" в иммедиат-протезах в комплексе с остео-замещающим препаратом ГАП-99.

2.Исследована и дана сравнительная оценка жевательной эффективности при пользовании непосредственными протезами с различными видами эластичной базисной пластмассы.

3.Изучена динамика атрофических процессов костной ткани челюстей в области удаленных зубов при имплантации ГАП-99.

4. Определены сроки эпителизации слизистой оболочки протезного ложа в постэкстракционной области при использовании различных видов эластичных базисных пластмасс в комбинации с ГАП-99.

5.Разработан способ воспроизведения пространственного положения контрольных моделей челюстей в видоизмененном парал-лелометре.

Практическая значимость работы. Использование непосредственного протезирования съемными пластиночными протезами с мягкой базисной пластмассой "Soft-Liner" в сочетании с заполнением альвеол удаленных зубов гранулами ГАП-99 способствует решению задачи снижения интенсивности течения атрофических процессов костной ткани протезного ложа, что определяет эффективность ортопедического лечения больных, нуждающихся в иммеди-ат-протезировании. Сохранение максимальной высоты альвеолярного гребня (части) позволяет осуществлять в дальнейшем протезирование несъемными конструкциями с высокими эстетическими показателями.

Модифицированная методика изготовления мягкой подкладки "Soft-Liner" непосредственно в полости рта позволяет получить максимальное соответствие рельефа базиса иммедиат-протеза и протезного ложа. Благодаря использованию эластичной пластмассы эпителизация раневой поверхности наступает в сокращенные сроки, снижается степень болевых ощущений и сокращаются сроки адаптации к протезу. Применение остеозамещающего препарата ГАП-99 ускоряет регенерацию костной ткани челюстей и способствует созданию рациональной формы протезного ложа для последующего протезирования. Использование методики воспроизведения пространственного положения моделей в параллелометре позволяет более точно производить измерения контрольных моделей челюстей, что влияет на достоверность результатов исследования. Применение метода ушивания лунок удаленных зубов синтетической рассасывающейся нитью на атравматической игле при подготовке к непосредственному протезированию способствует снижению процента несостоятельности швов и ускорению эпителизации слизистой оболочки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Клинические показания к применению двухслойных имме-диат-протезов с базисной пластмассой "Soft-Liner" в комбинации с заполнением костного дефекта ГАП-99.

2. Совершенствование технологического процесса получения мягкого слоя базиса внутриротовым способом в комплексе с использованием погружного шва.

3.Сравнительная оценка функциональной эффективности использования съемных непосредственных двухслойных пластиночных протезов с различными видами эластической пластмассы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины".- Воронеж.- май, 2000;

XII областной научно-практической конференции "День науки". - Липецк.- апрель, 2000.

Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины".- Воронеж.- май, 2001;

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта", номер государственной регистрации 011960012900.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 201 источник, в том числе 146 работ отечественных и 55 зарубежных авторов.

выводы

1) Использование предложенной методики получения эластического слоя съемных пластиночных иммедиат-протезов непосредственно в полости рта позволило сократить сроки эпителизации слизистой оболочки и снизить число послеоперационных осложнений при имплантации в лунки удаленных зубов ГАП-99 по сравнению с двухслойными пластиночными непосредственными протезами, выполненными по традиционной технологии.

2) Данные радиовизиографического исследования и измерения контрольных моделей челюстей свидетельствуют о целесообразности применения остеозамещающего препарата ГАП-99 в комплексе с двухслойными пластиночными непосредственными протезами при удалении зубов.

3) Применение силиконовой мягкой базисной пластмассы "Soft-Liner" в иммедиат-протезах позволило более рационально распределить жевательное давление на постэкстракционную область, тем самым способствуя снижению интенсивности атрофических процессов в тканях протезного ложа.

4) Данные бесконтактной регистрации параметров функционального состояния зубочелюстной системы свидетельствует о более выраженной положительной динамике эффективности жевания в процессе пользования иммедиат-протезами с мягкой пластмассой "Soft-Liner" по сравнению с двухслойными непосредственными протезами, изготовленными по общепринятой технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения точности соответствия рельефа базиса им-медиат-протеза тканям протезного ложа в постоперационной области целесообразно использование методики получения мягкого слоя базиса с помощью силиконовой пластмассы "Soft-Liner" внутриротовым способом.

2. При использовании методики получения эластического слоя базиса иммедиат-протеза необходимо изолировать раневую поверхность от возможного проникновения силиконовой пластмассы между наложенными швами на слизистой оболочке протезного ложа. Для этого рекомендуется покрывать ее тонкой полиэтиленовой пленкой простерилизованной в 3% растворе перекиси водорода при экспозиции 6 часов (360 минут). Размер изоляционного материала определяется на диагностической модели. Пленку вырезаю^ до апрокси-мальных поверхностей зубов, ограничивающих будущий дефект и по переходной складке. Площадь пленки должна превышать границы жесткого базиса иммедиат-протеза с целью беспрепятственного ее отделения от мягкого слоя после полимеризации эластичной пластмассы.

3. Во избежание разрывов слизистой оболочки протезного ложа после ушивания постэкстракционной раны и ее травмирования узлами шовного материала рекомендуется использовать однорядный погружной шов с узелками внутрь просвета раны. Ушивание проводится с помощью синтетической рассасывающейся нити (типа VICRYL) размером 000000000 на атравматической игле.

4. Для получения наиболее достоверных результатов измерения контрольных моделей челюстей, полученных в разные сроки лечения необходима их идентичная ориентация относительно оси стержня параллелометра с головкой часового типа. С этой целью рекомендуется использовать горизонтальную плоскость, представляющую собой пластинку из прозрачного оргстекла размером 100x100x3 мм, соединенную перпендикулярно со штифтом-анализатором параллелометра. После закрепления данного устройства в цанге прибора плоскость пластины находится в постоянно горизонтальном положении относительно основания параллелометра. Столик параллелометра ориентируют так, чтобы три наиболее выпуклые точки окклюзионной поверхности зубов или альвеолярных участков на гипсовой модели касались пластины координатного устройства. Найденные точки отмечают на модели черным маркером и переносят на последующие модели. В дальнейшем пространственная ориентация моделей на столике параллелометра не вызывает затруднений.