Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Неотложные и критические состояния при сахарном диабете у детей и подростков

На правах рукописи

005046649

Петряйкина Елена Ефимовна

НЕОТЛОЖНЫЕ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 — педиатрия 14.0/.ОД/— эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 А В Г 2012

Москва 2012

005046649

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детсь гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Министерс здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских паук, профессор

Петеркова Валентина Александровна Доктор медицинских наук, профессор

Картелишев Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович Доктор медицинских паук, профессор

Волеводз Наталья Никитична Доктор медицинских паук, профессор

Логачев Михаил Федорович

Ведущая организация:

Научный Центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится «30» ОКТЯБР Я2012 г. в_часов на заседан

диссертационного Ученого совета Д 208.050.01 в ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитр Рогачева Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 1171! Москва, ул. Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ФНКЦ ДГС им. Дмитрия Рогачева.

Автореферат диссертации разослан « ИЮЛЯ_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор ............Чернов Вениамин Михайлов

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

гуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) у детей и подростков является актуальной проблемой пе-1трии по ряду причин, важнейшая из которых — ранняя инвалидизация больных. Согласно данным статистики, в настоящее время очень быстро меняется эпидемио-ия СД у детей и подростков. Наблюдается снижение возраста его манифестации :дов И.И. и соавт., 2002). Эта тенденция особенно тревожна. На рост заболеваемости i оказывают влияние социоэкономические, экологические и генетические факторы. В ;сии, суммируя данные за 2001-2006 гг., средний показатель заболеваемости СД у ей составляет 10,2 на 100000 детского населения. Среднегодовой темп прироста забо-¡аемости СД у детей по РФ за описываемый период составляет 2,8%, в Европе 4,2% [иряева Т.Ю. и соавт., 2007; Patterson С. и соавт., 2009).

Возможности полного излечения СД пока нет. Хороший уход и квалифицирован-i врачебная помощь ребенку с СД предотвращает развитие многих осложнений, смотря на наличие скрининговых систем и достижений в технологиях лечения СД, некоторых больных развиваются медицинские и психосоциальные осложнения, нняя манифестация заболевания у детей подвергает их риску развития осложнений ыадшем возрасте. Осложнения СД можно разделить на острые (кетоз, диабетиче-гй кетоацидоз — ДКА и гипогликемия) и хронические (ретинопатия, нефропатия, лропатия и др.). Несмотря на современные достижения в области помощи детям с [, ДКА остается основной причиной госпитализации, инвалидизации и смерти детей подростков с СД. По нашим данным (Petryaykina Е.Е. и соавт., 2009), согласуются с результатами зарубежных исследований (Wolfsdorf J. и соавт., 2007), чаще ;го ДКА развивается у детей и подростков, которым диагноз СД уже был поставлен

ранее. При этом около 50% случаев ДКА можно было предотвратить, если бы больь больше внимания уделял самоконтролю и более четко следовал указаниям врача.

Этому же способствует и ранняя диагностика СД у детей, находящихся в груш риска по генетическим и иммунологическим показателям, которая, по данным Перво: исследования предотвращения диабета (DPT-1), снижает частоту ДКА при вперв! выявленном СД (ВВСД) (Diabetes Prevention Trial - Type 1 Diabetes Study Group DPT-1, 2002). Кроме того, в ходе исследования DPT-1 было обнаружено, что poi уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) позволяет предсказать развитие СД предотвратить его манифестацию с ДКА. Диагностика ДКА у детей с ВВСД мож! быть также затруднена, если врач не задумывается о том, что ребенок мог заболеть С, Недавно проведенный анализ показал, что чаще всего больные, поступающие в энд кринологическую службу с диагнозом ДКА, обращались к врачу за неделю до маниф стации ДКА (Vanelli М., 2008), но возможность предотвращения ДКА была упущен;

Осложнения, связанные с ДКА и диабетической комой (ДК), — наиболее част; причина смерти детей, подростков и молодых взрослых, страдающих СД, и вызывав примерно 50% смертей среди больных СД в возрасте до 24 лет (Brown Т.В., 2004 Отек головного мозга (ОГМ) — самое серьезное осложнение ДКА, ведущее к смерч и инвалидизации. Из всех случаев ДКА ОГМ встречается у 0,4-3,1% больны Недавние исследования этого вопроса, проводившиеся в США и Великобритани сообщают об уровне смертности от ОГМ в 21-24% и тяжелых последствиях для нер ной системы больного в 21-35%. ОГМ является причиной 60-90% всех смертей дете связанных с ДКА (Edge J.А. и соавт., 2006).

Поиск научно обоснованной и максимально безопасной методики лечения ДКА детей и подростков остается актуальной задачей клиницистов на современном этап Исходя из недостаточной обоснованности и общности выводов различных исследов ний, в настоящее время существует потребность в эффективной и безопасной страт гии лечения ДКА с позиций доказательной медицины. В некоторых исследованш предполагается, что ОГМ связан с изменением осмотического давления, однако друп большие исследования не показывают связи между стратегией регидратации и ОГ1 (Wallace Т.М., 2004).

По данным современной литературы, большинством исследователей признано, ч" зависимость риска развития ОГМ от методов лечения ДКА существует, и, следов; тельно, поиск оптимальной методики лечения ДКА, минимизирующей риск развита критического состояния, актуален.

Чтобы снизить или предотвратить смертность от тяжелой метаболической деко» пенсации, необходимо предотвращать случаи ДКА. Стратегии предотвращения включак

,:бя соответствующее обучение, улучшение качества помощи больным СД и убежде-: их как можно точнее следовать рекомендациям врача и проводить постоянный мони-1инг гликемии. Согласно данным исследований SEARCH for Diabetes in Youth Study jup, 2006, проведение обучения, включающего информацию о том, как действовать время сопутствующих заболеваний, и открытие горячих телефонных линий в меди-тских центрах помогает снизить частоту развития кетонемии при СД и ДКА с 50-до 5-10 случаев на 100 больных в год. У больных, получающих помповую терапию, ;А можно предотвратить частым мониторингом гликемии и концентрации кетонов в к и крови и, при необходимости, корректировкой дозы инсулина.

Обозначенный круг проблем, отсутствие единых рекомендаций по предотвращению ¡ечению неотложных и критических состояний (НиКС) при СД, необходимость управ-шя данным заболеванием в самом широком смысле, включающем усилия врачей, паци-гов и членов их семей, и определили цель собственных исследований проблемы.

ль исследования

Научно обосновать принципы и разработать единую систему оптимизации техно-гий диагностики, комплексной терапии и профилактики при неотложных и крити-;ких состояниях у детей и подростков, больных сахарным диабетом.

дачи исследования

1. Изучить показатели заболеваемости и распространенности сахарного диабета Д) у детей и подростков Москвы за 1996-2011 гг. с акцентом на частоту неотложных фитических состояний (НиКС) (ДКА, ОГМ, тяжелая гипогликемия).

2. Изучить синдромологические и метаболические характеристики нарушений ферных свойств крови и этапности восстановления рН на фоне комплексной тера-и больных с ДКА и ДК.

3. На базе полученных данных обосновать с позиции доказательной медицины инфицированную технологию комплексной терапии ДКА, базирующуюся на введе-и «малых доз» инсулина, персонификации выбора инфузионных глюкосолевых створов и коррекции электролитных нарушений на протяжении всего лечения, обходимых для поддержания рН и гликемии в безопасном диапазоне. Провести авнение данной терапии с методикой лечения ДКА в соответствии с Междуродным Консенсусом ISPAD по критериям эффективности и безопасности.

4. Оценить возможности инсулинотерапии с применением современных аналогов [сулина и помповой инсулинотерапии для профилактики развития НиКС при СД у тей и подростков.

5. Оценить роль современных возможностей верификации редких форм СД д. назначения патогенетического лечения и достижения клинико-метаболической компенс ции заболевания, профилактики развития НиКС у детей и подростков при СД.

6. Проанализировать возможности профилактики у детей и подростков с С возникновения НиКС, включая пациентов с выраженным риском развития ОГ (глубокий ацидоз, ранний возраст), в том числе с использованием социальной реклам Горячей телефонной линии по детской эндокринологии.

7. На основании итоговых результатов научно обосновать, сформулировать внедрить в практику профильных центров рекомендации по усовершенствовани диагностики, комплексной терапии и профилактики НиКС у детей и подростко страдающих СД.

Новизна исследования

Впервые на базе анализа не только основных эпидемиологических показателей С у детей и подростков в Москве за 15 лет, но и эпидемиологии острых осложнен! этого заболевания в форме НиКС (ДКА, ОГМ и тяжелая гипогликемия) установл< рост частоты НиКС, несмотря на современные возможности достижения клиник метаболической компенсации СД. Также впервые с позиции доказательной медицин научно обоснован и сформулирован алгоритм оптимизации технологии комплекснс терапии профильных больных при НиКС, базирующийся на персонификации выбо] инфузионных глюкосолевых растворов на протяжении всего лечения и введен! «малых» доз инсулина, поддерживающих динамические значения рН и гликемии безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском отека мозга (глуб< кий ацидоз, ранний возраст). Впервые применена теория устойчивости биологическг систем к клинико-метаболическим данным, полученным в результате лечения пащ ентов с ДКА различной тяжести при различных сроках СД1, по результатам прим нения процесс восстановления рН в ходе лечения ДКА показан как единый биохим] ческий механизм. С ее помощью впервые показано наличие трех стационарных знач! ний рН у пациентов в ходе лечения ДКА и определена «точка невозврата соответствующая рН около 6,9 как стационарное неустойчивое состояние.

Впервые научно обоснована необходимость индивидуализации выбора процент глюкозы в глюкозосодержащих растворах для лечения больных с ДКА в зависимое! от уровня гликемии, несмотря на гипергликемию, в сочетании с такой же персониф! цированной инсулинотерапией в малых дозах и параллельной коррекцией электроли-ных нарушений, что способствует более плавному снижению гликемии при нормал! зации рН, делая лечение более безопасным, протектируя опасное для жизни развита

tea и набухания головного мозга. И также впервые установлено, что при наибольшем ке развития отека мозга — критическом ацидозе, для исключения быстрого сниже-[ гликемии, старт терапии ДКА с физиологического раствора наиболее опасен. Этот юмен объяснен перераспределением градиентов осмотического давления между удистым руслом и внеклеточной жидкостью в головном мозге.

Впервые детализирован клинико-патогенетический механизм феномена перехода ■аболического ацидоза в дыхательный при исчерпывании карбонатной буферной темы крови и подключении для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной темы, метаболически проявляющийся увеличением рС02 крови при максимальном ищите буферных оснований при глубоком ацидозе, а клинически — в переходе у (иента дыхания типа Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углуб-[ием нарушения сознания.

актическое значение

Оригинальная методика лечения ДКА на основе инфузии глюкосолевых растворов протяжении всего лечения и «малых доз» инсулина, которая под держивает значение и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском :ка мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст) применяется в Морозовской ДГКБ >сквы. На основании клинического опыта с использованием доказательной базы ли подготовлены и оформлены в виде Методических рекомендаций алгоритмы лече-я ДКА у детей и подростков с СД (2006, 2012 гг.). Данные рекомендации утвер-ены Департаментом здравоохранения Москвы и рекомендованы к применению как догоспитальном этапе оказания медицинской помощи детям и подросткам, так и •м московским стационарам. Представлены подробные алгоритмы обследования и гения при ДКА, обосновывающие оптимизацию его результатов. Выделенные и обоснованные в работе риски развития ОГМ при лечения ДКА: выра-нный ацидоз и быстрое снижение гликемии, что наиболее часто происходит при 1рте терапии ДКА с физиологического раствора, делают необходимым оптимизацию депринятых методик лечения ДКА. Для практических врачей в работе данный фено-н объясняется перераспределением градиентов осмотического давления между сосу-стым руслом и внеклеточной жидкостью в головном мозге. Также впервые описанный номен перехода метаболического ацидоза в дыхательный способствует оптимизации агностики этапа ДКА с прогнозированием развития дыхательной недостаточности на не прогрессирующего отека мозга, требующего искусственной вентиляции легких. >актическую значимость для профилактики развития этого состояния имеет деталь-е описание основных показателей динамики кислотно-щелочного равновесия в ходе

лечения ДКА и предлагаемая интерпретация отмеченных изменений. Эффективность безопасность модифицированного способа терапии ДКА, разработанной на базе отделе иия эндокринологии Морозовской ДГКБ, позволили снизить показатели смертности с ДКА в Москве детей и подростков с СД за период 1996-2011 гг. — до 0,06±0,03%, чт ниже данных ведущих мировых медицинских центров — 0,15-0,3%. С 2007 г. смертност в Москве от ДКА у детей и подростков не было. Доказано, что для оптимизации диаг ностики и лечения СД у детей и подростков следует учитывать многообразие форм С, (различные формы моногенного СД, митохондриальные нарушения и др.) и проводит специальное клинико-генетическое и инструментальное обследование, используя дл постановки окончательного диагноза электронные базы данных КРАВ, что позволяв повысить его надежность, а в последующем обеспечить оперативное достижени клинико-метаболической компенсации заболевания, а также профилактику развита осложнений, в том числе НиКС. На основании мониторинга статистических данных з 15-летний период наблюдения о неуклонности роста заболеваемости ДКА среди дете и подростков с «текущим» СД1 в Москве обоснована необходимость создания круглс суточной Горячей линии по детской эндокринологии для врачебного консультировани пациентов и членов их семей по коррекции лечения при декомпенсации заболевани для профилактики развития ургентных состояний.

Приведенные данные демонстрируют не только актуальность проблемы ургентны состояний детей и подростков, страдающих СД в Москве, но и являются научной базо" при разработке эффективных программ профилактики развития ургентных состоят« включающих распространение знаний о симптомах сахарного диабета и возможност его развития в детском и подростковом возрасте среди педиатров и родителей здорс вых детей для профилактики развития ДКА при ВВСД, основанием созданной 2009 г. в отделении эндокринологии Морозовской ДГКБ Москвы круглосуточно" Горячей линии по детской эндокринологии (+74992360545) для врачебного консуль тирования пациентов и членов их семей по коррекции лечения при декомпенсаци: заболевания для профилактики развития ургентных состояний.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. Разработаны новые рекомендации по лечению ДКА на основе инфузии глюко солевых растворов и «малых доз» инсулина на протяжении всего времени терапии поддерживающие значения рН и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациента с выраженным риском отека мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст).

2. Показано, что глюкозосодержащие растворы с индивидуализацией выбор процента глюкозы в зависимости от уровня гликемии при лечении ДКА, несмотря н

[ергликемию, с адекватной инсулинотерапией, коррекцией электролитных наруше-л способствуют более плавному снижению гликемии при нормализации рН, делая [ение более безопасным, предотвращая развитие отека и набухания головного мозга.

3. Установлено, что базисом в восстановлении рН в ходе лечения ДКА является шый биохимический механизм. Применение теории устойчивости к данной системе сазало наличие трех стационарных значений рН у пациентов в ходе лечения ДКА.

них состояние с рН = 7,4 — устойчивое стационарное состояние, состояние с рН )ло 6,9 — неустойчивое состояние, «точка невозврата», состояние с рН < 6,9 — гойчивое, но несовместимое с жизнью, высокий риск летального исхода.

4. Представлено новое осмысление феномена перехода метаболического ацидоза в хательный при исчерпывании карбонатной буферной системы крови и подключе-и для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной системы, что выражается лабо-горно в увеличении рС02 крови при максимальном дефиците буферных оснований и глубоком ацидозе, а клинически этому состоянию соответствует переход дыхания на Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углублением нарушения шания.

5. Доказано, что использование аналогов инсулина длительного и быстрого 1ствия и помповой инсулинотерапии у детей различных возрастных групп с различ-й длительностью СД1 приводит к стойкому улучшению гликемического контроля, j является фактором снижения риска развития острых осложнений СД (ДКА, тяже-я гипогликемия), в том числе у пациентов с декомпенсацией заболевания и низкой мплаентностью.

6. Для оптимизации диагностики и лечения СД у детей и подростков следует итывать многообразие форм сахарного диабета (СД2, различные формы моногенного I и др.) и проводить специальное клинико-генетическое и инструментальное обсле-вание, используя для постановки окончательного диагноза электронные базы данных PAD, для назначения патогенетической терапии, что позволяет достичь клинико-таболической компенсации заболевания, профилактики развития осложнений, в том еле неотложных и критических состояний у детей и подростков при СД.

7. Научно обоснован лечебно-профилактический принцип, что фактором снижения ска развития неотложных и критических состояний при СД у детей и подростков ляется круглосуточная Горячая телефонная линия по детской эндокринологии для ачебного консультировании пациентов и членов их семей о безопасных для здоровья жизни сроках диагностики, лечения при манифестации заболевания и коррекции ш его декомпенсации, а также для профилактики развития ургентных состояний и угих мероприятий.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отд| ления ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамент здравоохранения города Москвы», ГБУ «Российская детская клиническая больнш Росздрава». На основании проведенных исследований изданы Методические рекоме] дации по лечению диабетической комы у детей (Департамент здравоохранения Mockbi 2006 г.), рекомендованные для всех ЛПУ Москвы. Авторская методика лечения ДЮ разработанная в Морозовской ДГКБ, применяется в областных детских клинически больницах г. Екатеринбурга, Саратова, Самары, Твери, Оренбурга и Курска.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 87 научных работ. Одна статья сдана в печать журнал из перечня ВАК («Доклады академии наук»). Из 87 научных работ опубликован 25 статей: 10 — опубликованы в журналах, входящих в перечень ВАК, 2 — в ведущи иностранных журналах по диабетологии: Pediatric Diabetes 2007: 8 (Suppl. 9): 1-8 Diabetic Medicine 2008, 25:8, p. 956-959, 11 — в журналах, не входящих в перечень ВА1 Опубликованы тезисы на русском языке в отечественных сборниках — 45, на английско языке в иностранных журналах и сборниках — 17. Кроме того, изданы два сборника мет( дических рекомендаций (№16): «Лечение диабетической комы у детей», М., 2006 «Методика лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков», М., 2012, утве] жденные Департаментом здравоохранения Москвы. Данной методике присуждена премн Мэра Москвы в области медицины 2012 года (указ №38-УМ от 15.07.2012 г.)

Официальная апробация работы проведена 29.03.2012 г. на заседании Ученого совет ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Результаты диссе! тационной работы доложены и обсуждены на 32 научном форуме: 10 — всероссийски и 8 — международных и 14 — московских конгрессах и конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит из введс

ния, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственны исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, практических реке мендаций и списка литературы, включающего 190 отечественных и зарубежных исто* ников. Работа иллюстрирована_рисунками и_таблицами.

ЭДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

териалы и методы исследования

Работа проводилась совместно и при непосредственном руководстве НИИ детской (окринологии ФГБУ «Эндокринологический Научный Центр Минздрава» (дирек-> - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.А. Петеркова). В материалах ¡ственных наблюдений диссертации (3 и 4 Главы) изучена заболеваемость, распро-раненность СД1, СД2, ожирения у детей и подростков Москвы за период 996-2011 Были проанализированы следующие возрастные группы: 0-4 года (младшая), 5-9 : (средняя), 10-14 лет (старшая) и подростки (15-18 лет). Были изучены частота и соды при неотложных и критических состояниях СД: ДКА в Москве с 1964 по LI гг. (всего 3167 пациентов с ДКА, из которых за 47 лет погибли 109 человек), дробно рассмотрен период за последние 15 лет с 1996 по 2011 гг. — 2878 пациентов [КА, из которых 20 погибли, и частота встречаемости тяжелых гипогликемических ;тояний (гипогликемических ком) у детей и подростков с СД1 в Москве. Исходные эпидемиологические данные были получены по данным Статистического )ро Департамента здравоохранения Москвы, синхронизированы с ежегодными отче-,,и окружных детских эндокринологов Москвы и данными ежегодных отчетов отде-яий детской эндокринологии Морозовской детской городской клинической больницы Москвы, Тушинской детской городской клинической больницы г. Москвы, Респуб-канской детской клинической больницы Росздрава, суммированными в организа-онно-методическом отделе по эндокринологии Эндокринологического диспансера партамента Здравоохранения Москвы. Результаты обрабатывались с помощью мето-в описательной статистики, рассчитывались средние значения, стандартные отклоне-я и доверительный интервал ошибки определения среднего значения для р < 0,05.

Заболеваемость рассчитывалась как число пациентов с впервые выявленным заболъ нием на данной территории, деленное на среднюю численность целевой возрасти группы населения данной территории и умноженное на 100 ООО. Распространенное рассчитывалась как число пациентов с исследуемым заболеванием на данной территор деленное на среднюю численность целевой возрастной группы населения данной терр тории и умноженное на 100 ООО. Цифровые значения на рисунках в автореферате не пр< ставлены, так как они подробно описаны в тексте диссертации.

В 5 Главе описывается динамика клинико-метаболических показателей у детей подростков, поступивших в состоянии ДКА различных степеней тяжести при разли ных сроках СД1 на фоне лечения.

В первое исследование было включено 90 детей с ДКА различных степеней тяжее госпитализированных в отделение эндокринологии МДГКБ на различных сроках СД1 2005-2008 гг. В данную группу были включены пациенты с максимально документир ванной информацией о мониторинге ключевых показателей кислотно-щелочного состс ния крови, уровня гликемии, электролитов, лактата, гематокрита. Из них детей с ВВС; было 56, средний возраст 7,8±1,05 лет (мальчиков — 38, девочек — 18). Детей и подр стков с СД1 с различными сроками заболевания было 34, средний возраст 12,2±0,44 л (мальчиков — 15, девочек - 19), средняя длительность заболевания — 4,15+0,81 лет. В дети лечились по протоколу лечения ДКА, утвержденному Департаментом здравоохр нения Москвы в 2006 г., были выведены из состояния ДКА без осложнений. Пациент были разделены по возрасту и стажу заболевания на две группы: дети до 6 лет п] ВВСД1 (эта группа была выделена отдельно как группа с максимальным риском развит] ОГМ) - 21 ребенок; и группа детей и подростков от 7 до 18 лет: при ВВСД1 (35 пац ентов) и с различным стажем СД1 (34 пациента) (табл. 1).

В каждой из выделенных групп детей и подростков с ДКА выделялись по три по группы по степени выраженности ацидоза при поступлении: 7,3-7,15, 7,0-7,14 и мен 7,0. Это деление связывает уровень рН со степенью ДКА (нарушением сознания), соо ветствует оценке тяжести ДКА по критериям Международного Консенсуса по лечени ДКА ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Международ» общество диабета у детей и подростков) (2007) и оценке уровня сознания по шка комы Глазго (ШКГ).

Во втором исследовании проанализированы уровни кетонемии (З-3-оксибутир; крови), рН и BE в крови при различных фазах СД1 по классификации М.] Мартыновой (1984) у 69 пациентов с СД1 в динамике в возрасте от 3 месяцев до : лет с момента поступления в стационар на фоне лечения и сравнительные исслед вания различных протоколов лечения ДКА: с определением кетонемии и кетонур* ю

лнамике у 25 детей с ВВСД1, 17 девочек, 18 мальчиков. Пациенты были разделены две группы: 1-я группа - (средний возраст 11,2±1,2 лет) - 13 детей, 2-я группа едний возраст 9,7+1,5 лет) - 12 детей. В 1 группе исследовались Р-кетоны крови, 2-й группе — ацетон в моче; исследование проводилось каждые три часа. По шико-метаболическому состоянию на момент поступления группы были сравнимы, товерных отличий по уровню гликемии и рН не было, клинически группы соот-ствовали уровню ДК 2-й степени по классификации М.И. Мартыновой и ДКА дней тяжести по международной классификации (2007).

В третье исследование — сравнение двух протоколов лечения ДКА — были включены : группы детей с ВВСД1 (64 пациента), поступившие в состоянии ДКА. Пациенты методу применяемого лечения ДКА были разделены на две группы. 1-я группа — детей, средний возраст 10,3±1,4 лет, 13 мальчиков и 15 девочек, при поступлении: :дний рН 7,14±0,11, средняя гликемия 28,7±4,2 ммоль/л, средняя кетонемия + 1,5 ммоль/л, уровень сознания — сопор, оценка степени нарушения сознания по КГ 11,3+1,5. 2-я группа - 38 детей, средний возраст 9,6±1,24 лет, 23 девочки, 15 мальков, при поступлении: средний рН 7,02±0,05, средняя гликемия 24,6± 1,84 ммоль/л, ;дняя кетонемия 6,2+1,7 ммоль/л, уровень сознания — сопор, оценка степени нару-ния сознания по ШКГ 10,8±1,7.

По клинико-метаболическим параметрам обе группы были сравнимы, тяжесть клико-метаболических нарушений достоверно не отличалась, соответствуя ДК 2-й степени классификации М.И. Мартыновой (1984) и тяжелому ДКА по классификации ISPAD )07), прекоме по ШКГ. В 1-й группе пациентов ДКА лечился по методике Междуродного Консенсуса ISPAD (2007), во 2-й группе - по методике лечения ДКА, разра-ганной в Морозовской ДГКБ (Методические рекомендации, 2006).

У всех пациентов с ДКА в Главе 5 при оценке состояния метаболизма исследованы едующие показатели в крови: глюкоза, рН, BE, гематокрит, калий, натрий, кальций, ктат - с помощью газового анализатора GEM Premier 3000 Instrumentation Laboratory, НА, с внутренним тройным контролем качества. Прибор позволяет за три минуты+ ределить описанные выше параметры в капиллярной, венозной и артериальной крови, нашем исследовании определялись показатели в капиллярной крови в динамике, ¡тонемия оценивалась с помощью прибора Оптимум (ABBOT Diabetes Care). ;моляльность плазмы (эффективная осмолярность) рассчитывалась в динамике по зрмуле: 2x(Na + К )+глюкоза крови (плазмы).

Результаты изменения указанных клинико-метаболических параметров на фоне лече-[я ДКА во всех исследованиях Главы 5 отмечались каждые три часа, обрабатывались с мощью методов описательной статистики и методов математического моделирования,

Таблица 1.

Характеристика метаболических показателен у детей и подростков с ДКА при поступлении в стационар в зависимости от возраста и длительности СД1, разделенные по уровню снижения рН.

Возрастная группа Стаж СД1 ВВСД1 (56 пациентов) «Стажный» СД1 (34 пациента)

Число пациентов 15 5 1

рн ДКА легкой степени тяжести 7,15...7,3 ДКА средней степени тяжести 7,0...7,14 ДКА тяжелой степени <7 ДКА легкой степени тяжести 7,15...7,3 ДКА средней степени тяжести 7,0...7,14 ДКА тяжелой степени <7

0-6 лет (21 ребенок) ВЕ -19,9±1,73 1 24,7±2,32 11 -29,6 II

рС02 18±4,9 4 * 61±5 11 30 1

НСОЗ 9±2,5 11 17+2,3 l 7 11

К* 4,7±0,59 N 3,7±0,87 N 4,7 N

Иа" 135,0±2,53 1 134,0± 1,13 1 136 N

Са2* 1,3±0,1 N 1,3±0,34 N 1,81 1

Глюкоза 22,8±2,54 1Т 20,8±2,97 11 34 М

Лактат 2,0±0,55 \ 1,5 N 2,3 М

Гематокрит 44,5±2,69 N 44,8±4,36 N 38,7 N

Осмоляльность плазмы/ кетонемня 302,2±3,63 1 4,8±1,3 1 296,2±3,29 t 315,4 1 1

Число пациентов 19 11 5 12 10 12

7-18 лет (69 детей и подростков)

ВЕ

рСОг НСОЗ" К* Ка Са2

Глюкоза

Лактат

Гематокрнт

Осмоляльность плазмы/ кетонемня

117,7+2,33 11

21±4,8 4 ;

9±2,3 1 4

5,0±0,39 N

133,7±2,23 I

1,2±0,04 N

21,3+4,05 Т 1

2,2±0,55 Т

49,5±3,59 Т

298,7±4,64 \ 4,9±1,2 I

-24,9±0,98 4 I 21±5 4 * 7±2,4 11 4,8±0,63 N 135,2+3,23 А 1,3±0,14 N 24,5±3,83 11 2,4±0,99 1 49,8±2,89 Т

304,5±5,05 Т

-26,9±2,25 Л

43+4,9 N

8±2,5 и

5,0+0,83 N

133,8+6,30 ;

1,4+0,13 N 38,4+14,061 Т

4,3 П

53,9+5,13 Г

316± 15,43 Т1

-18,3+2,00 11

18+4,7 I I

9+2,3 I1

4,8±0,34 N

136,1±2,08 N

1,2+0,06 N

23,3±2,69 Т Т

2,7+0,84 Т Т

48,1+2,24 Г

305,1±3,42 I Т 4,0±0,9 1

-25,5± 1,17 11 17±4,8 1 4 6±2,5 ; 4,3±0,63 N 135,3±3,38 I 1,3+0,10 N 24,6±4,19 1Т 3,8±2,20 Т Г 48,4±4,56 1

303,8±5,42 Т

38+5 N 6±2,4 11 6,1±1,29 Т 133,6±1,82 1 1,3+0,13 N 31,4±5,46 IТ 3,0+0,62 1 Т 49,9±1,87 Т

310,8±5,9 П

рассчитывались средние значения, стандартные отклонения и доверительный интер. ошибки определения среднего значения для р < 0,05. При математическом моделиро! нии динамики рН в зависимости от времени использовались методы качественной теор: дифференциальных уравнений. Все дети и подростки в результате лечения были успеш выведены из состояния ДКА без осложнений.

Всего в Главе 5 представлены результаты исследований 248 пациентов разно возраста с ДКА различной степени тяжести при различных сроках СД1.

В первое исследование Главы 6, посвященной изучению роли внедрения нов] технологий в достижении стойкой компенсации СД как фактора профилактики неотло: ных и критических состояний, было включено 67 детей, страдающих СД1 с различны? сроками заболевания, госпитализированных в отделение эндокринологии Морозовсю ДГКБ. Обследованные дети были разделены на две группы: группа детей с различны» сроками заболевания и впервые выявленным СД1. Первая группа детей со «стажньп СД1 была разделена на две подгруппы по критерию компенсации заболевания на моме начала лечения базисным аналогом инсулина: НвА1с до 10% — субкомпенсированш (удовлетворительной компенсацию у детей принято считать при НвА1с до 7,5%, ISPA 2007); декомпенсированные — при НвА1с более 10%. Во вторую группу включены : ребенка с ВВСД1, средний возраст 8,8±3,7 лет, 14 мальчиков, 9 девочек.

Во втором исследовании Главы 6 оценивалась клинико-метаболическая эффекта ность в достижении компенсации заболевания при применении различных препарат! инсулина в базис-болюсном режиме многократных инъекций с помощью шприц-руч по динамике НвА1с, динамике изменения удельных доз болюсного и базального инс лина при наблюдении групп пациентов с ВВСД1 на протяжении года с контроле описанных параметров исходно, через 6 и 12 месяцев от начала исследования. В иссл дование длительностью год было включено 93 ребенка с ВВСД1, госпитализированнь в отделение эндокринологии Морозовской ДГКБ Москвы. Включенные в исследован] дети были разделены на три группы по рекомендованным им в стационаре с момен манифестации СД1 схемам инсулинотерапии и типам применяемых инсулинов. За г< наблюдения никто из пациентов от участия в исследовании не отказался. Случа> острых осложнений СД1 (ДКА, тяжелая гипогликемия) у детей, включенных в иссл дование, выявлено не было.

В третьем исследовании Главы 6 проанализированы ретроспективно данные 105 д тей с СД1 московского региона в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 13,8±1,7 лет 68 мальчиков (65%), 37 девочек (35%), до и в течение 18 месяцев после постанов! инсулиновой помпы по динамическому мониторингу НвА1с и дозировок суточной доз инсулина на 1 кг массы тела. Средняя длительность СД1 составляла 5,3±3,1 го

.определение возрастных групп детей и подростков в исследовании: дошкольники — ; детей (15,2%) в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст в группе 4,3+2,1 года), колышки - 43 ребенка (41%) в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст в группе -|,5±2,9 лет), подростки - 46 человек (43,8%) в возрасте от 15 до 17 лет (средний зраст в группе — 16,4+0,8 лет).

Качество компенсации углеводного обмена во всех исследованиях 6 Главы оценили по величине НвА1с, определяемой хроматографическим методом с использова-гем микроколонок в биохимической лаборатории Эндокринологического диспансера осквы.

Данные представлены в виде средних +1 стандартная ошибка среднего. Сравнение 1блюдений: исходно, три месяца, год проводилось с помощью непараметрического штерия Уилкоксона, аналога парного критерия Стьюдента. Выбор непараметриче-:ого критерия связан с неравновесными выборками на разных этапах исследования, 1зличными дисперсиями в ряде случаев, неприменимостью гипотезы нормального определения в силу разнородности групп (по возрасту, количеству пациентов, ажу заболевания для текущего СД1). При расчетах использовались программы: rATISTICA 6.0 EDITION, Microsoft Office Excel 2003.

Таким образом, в представленной работе кроме эпидемиологических показателей Д1, СД2 и ожирения, частоты ДКА и тяжелых гипогликемий у детей и подростков [осквы за 1996-2011 гг. были изучены частота и исходы (летальность) ДКА у детей подростков в Москве с 1964 по 2011 гг. Также в различных исследованиях были эедставлены клинико-метаболические результаты 513 детей и подростков, страдаю-,их СД1, в различных фазах и при различных сроках заболевания с анализом различ-ых вариантов терапии.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Годы

Рисунок 1.

Динамика показателя заболеваемости СД1 детей и подростков в Москве в 1996-2011 г. (на 1000 детского н подросткового населения).

-Линейная (0-4)

-Линейная (5-9)

-Линейная (10-14)

1 1 " I \-1-1-1-1-1-1-1-1

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2003 2009 2010 2011

Годы

Рисунок 2.

Динамика показателей заболеваемости СД1 у детей в различных возрастных группах в Моек-в 1996-2011 гг.

езультаты собственных наблюдений их обсуждение

ониторинг эпидемиологических характеристик сахарного диабета 1 типа

1996-2011 гг.

Тенденция к увеличению заболеваемости СД1, описанная ранее (Дедов И.И. и авт., 2002), в 1996-2011 гг. сохраняется (рис. 1).

Заболеваемость детей СД1 в московской популяции увеличивается до максималь->й — 15,8 случаев на 100 000 детей в 2007 г. Средняя заболеваемость за описываемый ¡-летний период составила 13,1 случай СД1 на 100 000 детей. Неуклонный рост забо-:ваемости СД1 прослеживается и у мальчиков, и у девочек с 1996 по 2011 гг. эстоверных различий в росте заболеваемости по половому признаку не наблюдается.

За исследуемый период заболеваемость СД1 была разной в каждой возрастной iynne (рис. 2). В отличие от предшествующих исследований, максимальная заболе-1емость отмечается в младшей возрастной группе, впервые в Москве, повторяя нденцию в странах Европы (Patterson С.С. и соавт. и EURODIAB Study Group, 2009). ри линейной аппроксимации на рисунке 2 виден наиболее выраженный достовер->ш рост в младшей возрастной группе за последние 15 лет. Линейная аппроксима-1Я допустима на ограниченном интервале исследования (Patterson С.С., 2009). нализ данных до 2006 г. показывает, что наибольший рост заболеваемости прихо-1лся у детей на протяжении многих лет на старшую возрастную группу. Можно сазать, что смещение пика заболеваемости СД на возраст детей от 0 до 4 лет — :нденция последних пяти лет.

Максимальный рост заболеваемости СД — в младшей возрастной группе, также 1стет, но в меньшей степени заболеваемость в группе детей от 5 до 9 лет (средней),

20--

0 -I-t-1-т-.-т-,-т-,-,-,-,-,-,-,-,-,

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Годы

Рисунок 3.

Динамика показателя распространенности СД1 у детей и подростков Москвы за перпод 1996-2011 гг.

а в группе с самым большим ранее ростом заболеваемости — старшей, имеется тенде] :-ция к уменьшению заболеваемости СД1.

Среднегодовой показатель распространенности СД1 за этот период составил 77,5 i 100 000 детей (рис. 3). Достоверных тенденций к изменению распространенности г годам выявлено не было. Также не было получено достоверной разницы в изменения распространенности по годам по полу. Выявлена некоторая тенденция к увеличению х 2002 г., далее — некоторое снижение показателей распространенности: 1996 г. — 73, 2000 г. - 81, 2005 г. - 68,6, средний показатель за период 1996-2006 гг. - 79,1. Эт может быть обусловлено демографическими изменениями возрастного состава дете московской популяции.

Тенденция к увеличению заболеваемости СД, описанная ранее у детей, сохраняется и у подростков до максимальной в 1999 г. — 9,46, после чего заболеваемост: снижается до минимальной в 2003 г. — 3,98, затем — снова тенденция к постепенном -увеличению (рис. 1). Средняя заболеваемость за описываемый 15-летний перис 1996-2011 гг. составила 5,6+1,3 случаев на 100 ООО подросткового населения в Москв что практически более чем вдвое ниже средней заболеваемости детей от 0 до 14 ле~ за описываемый период - 13,1+1,12 (р < 0,05) на 100 000 детского населения.

Но, в отличие от стойкого постепенного тренда к увеличению заболеваемости СД у детей, заболеваемость подростков за 15 лет имеет выраженные колебания, что видн 18

л представлении графиков на одном рисунке (рис. 1). Достоверных различий забо-ваемости СД1 подростков по годам не выявлено.

На рисунке 3 представлены кривые по данным распространенности СД1 у детей и «ростков Москвы за период 1996-2011 гг. Можно сказать, что и у детей, и у подростков 15 лет имеются выраженные колебания распространенности, достоверно не отличаю-иеся, хотя у подростков имеется тенденция к увеличению распространенности СД1.

астота встречаемости неотложных и критических состояний »и сахарном диабете у детей и подростков в Москве

Нами изучена проблема ургентных состояний при СД1 на всех сроках заболева-ш. Имеется выраженная достоверная тенденция к росту количества детей и подро-ков с СД1 (Я2 = 0,7), но также выражена тенденция к росту детей в ургентном »стоянии при различных сроках СД1 (И2 = 0,8), выявляется тенденция к росту мани-гстации заболевания в фазе ДКА (II2 = 0,5). В среднем, за 15 лет (1996-2011 гг.) кегодно госпитализировались по поводу ДКА в Москве 131+14,5 детей и подростков, -о составляет среднее значение 7,1+0,77% от всех пациентов от 0 до 18 лет, стра-1ющих СД1.

При изучении среднего числа пациентов (0-18 лет) с ДКА при ВВСД1 и всего мичества больных (0-18 лет), госпитализированных по поводу ДКА в различные :риоды за последние 15 лет, дети и подростки с ДКА при ВВСД1 составляют более эловины, до 1999 г. - 70%, до 2003 г. - 60% , до 2006 г. - 52%, до 2008 г. - 56%, ) 2011 г. — 53% всех случаев ДКА. Средний процент детей и подростков с манифе--ацией СД1 в фазе ДКА от всех госпитализированных по поводу ДКА пациентов )—18 лет) за 15 лет составил 61,4±8,2%.

Пациенты с ВВСД1 составляют более половины всех случаев ургентных состояний, го свидетельствует о недостатках работы педиатрической службы, недостаточности эосветительской работы об основных симптомах заболевания среди педиатров, врачей эугих специальностей, среднего персонала и широких слоев населения.

Эти факты отражают необходимость улучшения работы амбулаторной педиат-ической службы для своевременной верификации диагноза, диктуют необходи-ость расширения пропаганды знаний о СД1 среди врачей общего профиля и сроч-ого исследования уровня гликемии при любом тяжелом заболевании у ребенка, более при невыясненном диагнозе. Несмотря на давно и хорошо известные шптомы СД1: полиурия, поллакиурия, полидипсия, полифагия, похудание, в диаг-остике этого заболевания сохраняются на протяжении многих лет одни и те же шибки. По данным анамнестических исследований, правильный предварительный

Годы

Рисунок 4.

Частота ДКА на 1000 детей и подростков, страдающих СД1 в московском регионе с 1996 по 2011 гг.

диагноз при первичном обращении к педиатру устанавливается только у 21% детс (Мартынова М.И. и соавт., 1984, 1994; Касаткина Э.П., 1996; УапеШ М., 2008; Наиболее частыми ошибочными диагнозами в предыдущие годы (1986-1995 гг были ОРВИ, инвагинация кишечника, обострение гастродуоденита; в настоящ< время (1996-2011 гг.) — вегето-сосудистая дистония пубертатного периода, пер утомление, астенический синдром, а также острый аппендицит, пневмония и глистная инвазия.

Развитие кетоацидотического состояния может обусловливать как кардиоваскуля] ный, так и абдоминальный или смешанный тип развивающегося острого ДКА, то ее. появление выраженной мышечной слабости, тахикардии, бледности кожи, повторнс рвоты, жалоб на боли в животе без ясной локализации, отсутствие стула. Эти сим: томы без тщательного выявления анамнеза болезни и приводят к ошибочным диагне зам, вследствие чего или неправильно назначается лечение, или пациента направляк в специализированные, чаще хирургические стационары, что отдаляет назначение срочной адекватной терапии больному ребенку. Следует отметить, что затруднения правильном диагнозе могут вызвать интеркуррентные заболевания, часто предше ствующие манифестации СД (ОРВИ, корь, краснуха и др.).

На рисунке 4 показана общая динамика частоты ДКА, рассчитанная на 1000 все детей и подростков с СД (0-18 лет), динамика частоты ДКА у детей и подростке: при ВВСД на 1000 всех детей с ВВСД, динамика заболеваемости ДКА от 0 до 18 ле.

детей с различным стажем СД на 1000 всех детей, страдающих СД, с различными юками заболевания по годам в Москве за период с 1996 по 2011 гг. Такой расчет болеваемости ДКА на 1000 пациентов, страдающих СД, принят в США (Bismuth Е, iffel L. 2007). В европейских исследованиях, так же как и в РФ, при описании стати-ических данных по ДКА принято считать % случаев ДКА от всех пациентов с СД ни рассчитывать частоту ДКА на 100 пациентов с СД (Сапелкина Л.В. и соавт., 2006, folfsdorf J. и соавт., 2007).

Как видно из рисунка 4, в различные временные промежутки с 1996 по 2011 гг. гстота ДКА у детей и подростков в Москве на 1000 пациентов с СД1 менялась с шденцией к увеличению. Средняя частота ДКА на 1000 всех детей и подростков, градающих СД1, за исследуемый период составила 81,6±22,4 пациентов (от 57 до 131 ациента). Средняя частота ДКА среди детей и подростков с ВВСД1 на 1000 впервые ыявленных пациентов была достоверно (р < 0,05) выше и составила 249±59,3 эазброс по годам от 173 до 370). На каждую 1000 детей и подростков с СД1 при азличных сроках заболевания ДКА выявлено в среднем у 58,6± 17,7 пациентов при азбросе значений по годам от 15,6 до 31,1 случаев. Эти значения достоверно ниже э < 0,05), чем средние показатели ДКА в общей популяции детей и подростков с :Д1 и аналогичные показатели при ВВСД1. Таким образом, частота ДКА в общей опуляции детей и подростков с СД на 1000 пациентов достоверно ниже (р < 0,05), ем в аналогично рассчитанной популяции детей и подростков с ВВСД, и достоверно ыше, чем в группе детей и подростков с различной длительностью СД за период с 996 по 2011 гг. В статистических исследованиях США и Европы выявлены анало-ичные различия (Wolfsdorf J. и соавт., 2007; Bismuth Е, Laffel L., 2007). В работе одтверждается ежегодный рост общей частоты ДКА у детей и подростков на 1000 ациентов при большом разбросе количества госпитализированных по поводу ДКА жегодно, делающем недостоверным рост ДКА при ВВСД и у пациентов с различимы сроками СД. В этих группах пациентов достоверный рост частоты случаев ДКА оказан только при исследовании на более коротком временном интервале из описы-аемого периода с 1996 по 2011 гг.

Анализ летальности детей и подростков (0-18 лет) it диабетического кетоацидоза в московском регионе

Смертность детей от 0 до 14 лет от СД в Москве за период с 1996 по 2011 гг. колебалась от 0,0 до 0,3 и в среднем составляла 0,07 на 100 000 детского населения. 1ричина смерти во всех случаях — гапергликемическая кома. Смертности детей с СД1 ; Москве от гипогликемической комы за исследуемый период не было.

Т-1-1-г

иэг-.сюсг>о«-1мп->тги-1101^.ооа10«н

§5?>а?88888888888о©

чНгН^гЧг^г^р^гмгмгмг^мгмгмгдгм __Годы

Рисунок 5.

Количество пациентов (0-18 лет), погибших от ДКА, ко всем детям и подросткам с ДКА СД1 за период 1996-2011 гг. в Москве.

при

На рисунке 5 показано количество детей и подростков в Москве, лечившихся пс поводу ДКА за период 1996-2011 гг., с указанием погибших от ДКА пациентов. Выражена достоверная тенденция к увеличению количества детей и подростков с СД. ежегодно госпитализирующихся по поводу ДКА, наблюдался некоторый рост смертности от ДКА в 2001 и в 2003 гг. С 2007 г. смертности от ДКА в Москве не было.

За исследуемый период средний процент детей с СД, умерших от ДКА (20 человек), относительно всех детей с ДКА (2878 человек) составил 0,7%.

Методики лечения неотложных и критических состояний при СД, применяемые в отделении эндокринологии Морозовской ДГКБ, основаны на огромном, не имеющем аналогов в России опыте. Отделение открыто в условиях скоропомощной больницы в 1964 г. — первое в СССР отделение эндокринологии в условиях городского стационара. За 48 лет работы отделения медицинскую помощь получили 25 000 детей и подростков с СД — большинство детей и подростков с СД в Москве. Средний процент детей и подростков, госпитализированных в отделение эндокринологии МДГКБ с ДКА, по отношению ко всем госпитализированным в данном ургентном состоянии детей и подростков в Москве за 15-летний период, составил 91,2±2,6%. Средний процент детей и подростков с ДКА при ВВСД, госпитализированных в эндокринологическое отделение Морозовской ДГКБ, относительно всех детей с ВВСД в фазе ДКА по годам в Москве составил 93,5%±1,69%. Учитывая долю детей с ДКА при СД, лечившихся в отделении, по отношению ко всем детям и подросткам в московском

-гионе (более 90%), госпитализированным по поводу ДКА с различными сроками 1болевания, выборка пациентов в неотложных и критических состояниях отделения вдокринологии Морозовской ДГКБ может считаться репрезентативной, описывающей жономерности ургентных состояний в московском регионе. С 1964 по 2011 гг. в отде-гнии эндокринологии Морозовской ДГКБ получили лечение от ДКА 3167 пациенте — процент летальности составил 3,4% (109 детей). До суток пребывания в МДГКБ з 109 человек погибли 57 пациентов (52,3%), поступивших в тяжелой форме ДКА. [з пациентов, умерших до суток пребывания в стационаре, 26 человек (45,6% от умер-[их за этот период до суток) погибли в первые шесть часов после поступления; все ни были госпитализированы в состоянии крайней тяжести, с симптомами ОГМ, без эзнания (по шкале комы Глазго менее 8 баллов), признаками сердечно-сосудистой и ыхательной недостаточности, ацидозом ниже 7,0, то есть более 50% погибших от ДКА мели крайнюю тяжесть состояния, что снижало их курабельность.

Из 109 погибших за период с 1964 года — 46 пациентов были с ВВСД (42,2%). Следовательно, у около половины погибших детей развитие ДКА можно было бы пред-твратить, если бы диагноз ВВСД был поставлен раньше.

При летальном исходе ДКА у детей и подростков в Морозовской ДГКБ выявля-ись следующие осложнения: отек и набухание вещества головного мозга — 100% езависимо от длительности заболевания; синдром диссеминированного внутрисо-удистого свертывания крови (ДВС-синдром): при ВВСД — 82%, при различном таже СД — 48%; присоединение интеркуррентной инфекции: в 65 и 88% соответ-твенно; сердечно-сосудистая недостаточность с развитием отека легких, гидрото-акса, гидроперикарда, асцита: в 35 и 39% соответственно; острая почечная недоста-очность: в 12 и 13% соответственно.

Процент умерших детей составил 3,4% от всех лечившихся по поводу ДКА. Общее исло погибших от ДКА детей в Москве с 1964 по 2011 г. за 48 лет работы отделения ю выше мировых данных по аналогичным выборкам. Мировая статистика представляет •средненные данные по смертности детей и подростков в репрезентативных выборках ;о 6-10% от всех случаев ДКА в этих возрастных группах (Лавин Н„ 1999).

За период с 1996 по 2011 гг., когда существенных изменений в лабораторно-техни-[еском обеспечении стационаров не было, летальность от ДКА в Москве детей и подро-тков составила 0,06±0,03%, что ниже мировых данных — 0,15-0,3% (\Volfsdorf ]. I соавт., 2007).

Представленная работа — обоснование наиболее оптимальной тактики при разви-ии неотложного и критического состояния, когда жизнь пациента зависит от выбранного протокола лечения.

30 25 20

•s

I 15

5

0

1 10

о с. о

' 5 о

Рисунок 6.

Частота тяжелой гипогликемии у детей и подростков с СД1 в Москве на 1000 пациентов до 18 ле в период с 1996 по 2011 гг.

Анализ эпизодов тяжелых гипогликемий, требующих госпитализации, у детей и подростков (0-18 лет) в московском регионе за 1996-2011 гг.

Средняя частота тяжелой гипогликемии (гипогликемической комы), потребовав шей неотложной госпитализации, в Москве среди детей и подростков, рассчитанная на 1000 пациентов с СД1 до 18 лет за период с 1996 по 2011 гг., составила 8,5±0,6. Это гораздо ниже европейских цифр статистики тяжелых гипогликемий (Clarke W., ц соавт., 2008), одна из причин этого расхождения — различие в локальной клинической практике. В РФ в статистических отчетах как тяжелые верифицируются только гипогликемии, требующие госпитализации. В практике других стран все гипогликемии с нарушением сознания, выведенные из этого состояния с помощью глюкагона амбула-торно или госпитализированные, расцениваются как тяжелые.

На рисунке 6 представлена средняя частота тяжелой формы гипогликемии, потребовавшей госпитализации, у детей и подростков в московском регионе на 1000 пациентов с СД в динамике с 1996 по 2011 гг. в различные периоды.

Средняя частота гипогликемии у детей и подростков на 1000 пациентов с СД, с 1996 по 1999 гг. составившая 13,8+1,7, за период 2000-2002 гг. достоверно снизилась - 8,8±2,2, недостоверно повысившись за период 2003-2005 гг. - 9,4±1,2 (различие с периодом 1996 по 1999 гг. осталось достоверным), далее - опять достоверное снижение с 2006 г. до 7,9+0,8 до 2008 г., снова недостоверное снижение до 6,5±0,7 - 2009-2011 г. (рис. 6). Определенную роль в этом снижении сыграли широкое внедрение в практическую

ticticjIctSOOSSOOOSOOOO ^HrH1-I^Hrvjr>J<4J(N(NC4<NC'JrNrN(NrN __Годы

гскую и подростковую диабетологию в московском регионе с начала 2000-х годов инсу-шовых аналогов, снижающих частоту тяжелых гипогликемических состояний, а в ;риод с 2007-2008 г. — помповой инсулинотерапии. Летальности от тяжелого гипогли-:мического состояния (гипогликемической комы) за описываемый период с 1996 по )11 гг. в московском регионе не было.

Учитывая, что тяжелая гипогликемия (гипогликемическая кома) особенно опасна лертностью и инвалидизацией у детей, страдающих СД до 7 лет, представляется 1жным анализ этих тяжелых состояний у этой возрастной группы. Средняя частота гжелой гипогликемии (гипогликемической комы) детей с СД на 1000 пациентов с СД э 7 лет за период с 1996 по 2011 гг. составила 5,7±0,3, что достоверно ниже, чем общая 1стота тяжелой гипогликемии на 1000 пациентов с СД от 0 до 18 лет (р < 0,05). Одной з причин этого явления может быть то, что дети в таком возрасте находятся под ристальным контролем обученных членов семьи, активно занимающихся профилак-лкой гипогликемических состояний.

[инамика клинико-метаболических показателей течения диабетического етоацидоза в наблюдаемых группах детей и подростков

В ходе выполнения диссертационной работы были проанализированы показатели тикемии, рН, ВЕ, рС02, НСОз; осмоляльности плазмы, гематокрита, лактата, натрия, алия, кальция в крови в динамике при ДКА различной степени тяжести у детей азного возраста при различных сроках СД. Это было необходимо для оценки эффек-ивности и безопасности методики лечения ДКА, используемой в отделении эндо-ринологии Морозовской ДГКБ, сравнения протокола лечения ДКА, принятого в тделении эндокринологии Морозовской ДГКБ с протоколом лечения, рекомендо-анным 15РАВ.

Основные параметры: скорость и плавность роста рН, снижение гликемии, снижете дефицита оснований — в процессе терапии определены как критерии безопасности [ эффективности лечения. По уровню рС02, наряду с дефицитом оснований - ВЕ, [роводилась дифференциальная диагностика между метаболическим и дыхательным цидозом при ДКА. Актуальный (истинный) бикарбонат НСОз является расчетным юказателем, косвенно характеризующим степень буферной емкости крови, иперосмолярность плазмы создает дополнительные предпосылки для развития ОГМ. вровень гематокрита, оценивающего степень сгущения крови, оценивает адекватность («гидратации. Снижение уровня лактата, контроль уровня калия, натрия, кальция в ;рови и поддержание этих показателей на безопасном уровне в динамике демонстри->ует адекватность мероприятий, направленных на купирование ДКА, снижает риск

1 группа рН 7,15 до 7,3, 7-18 лет

а.

Д.

РС02

часы печения

Риа/нок 7.

Пракврж дзеяивэег г? куткгиигзстп ЯКА у_я

3 группа рН менее 7,0, 7-18 лет

в.

ж.

рС02

часы печения

«вития осложнений при лечении ДКА. Для эффективного и безопасного лечения ,КА необходима комплексная динамическая оценка этих показателей.

Также для оценки адекватности лечения ДКА изучалась динамика снижения показа-;лей кетонемии в корреляции с другими метаболическими показателями. В таблице 1 ша характеристика метаболических показателей у детей и подростков с ДКА при поступ-ении в стационар. Показана степень изменения каждого показателя относительно нормы.

Классифицирующим признаком деления детей по тяжести ДКА, наряду с возрас-эм, является глубина исходного ацидоза, что отражено в таблице 1.

На рисунке 7 в качестве иллюстрации метаболических изменений при наиболее яжелом и наиболее легком ДКА (по степени ацидоза) представлены примеры: при егком ДКА — сниженное рС(Э2 позволяет эффективно компенсировать метаболиче-кий ацидоз через усиление дыхательной активности, выделение углекислоты и связы-ание избыточных ионов, что в рамках данного рН сопровождается умеренными линическими проявлениями ДКА (рис. 7, графики а, д). Дефицит оснований (ВЕ) в анной группе не ниже чем (-20).

В группе наиболее тяжелого ДКА (3-я группа пациентов от 7 до 18 лет) отмечаются ормальные и даже повышенные значения рСО, при старте терапии (рисунок 7, рафики в, ж), что свидетельствует о смешанном характере ацидоза, присоединении .ыхателыюго ацидоза. Это, по-видимому, связано с истощением буферной емкости :рови, обусловленной карбонатной системой, и задействованием резервной белково-емоглобиновой буферной системы. При этом часть гемоглобина, связанного с С02, — :арбоксигемоглобин, связывает протоны водорода с наибольшей константой диссоциации — рК, по сравнению с константой связывания ионов водорода гемоглобином и жсигемоглобином. Эта часть гемоглобина оказывается выбывшей из дыхательного цикла, гемоглобин «вхолостую» циркулирует в кровеносном русле, поддерживая буфер-[ую емкость, присоединяются явления дыхательного ацидоза. Клинически это выра-кается в развитии дыхания типа Куссмауля, при ухудшении состояния — Чейн-Стокса. Переход при развитии ДКА метаболического ацидоза в смешанный путем присоединения дыхательного ацидоза — признак близкой необратимой декомпенсации состояния и усугубления тканевой гипоксии с прогрессирующими признаками нарушения сознания до 8 баллов по ШКГ и развитием ОГМ (СошпэЬапкаг М. и соавт., 2007).

Следует заметить, что исходно пониженные показатели рС02 в группе легкой и средней тяжести ДКА наблюдались в возрастной группе с 7 до 18 лет как ВВСД1, так и «текущего» СД1, а также в группе пациентов с ВВСД1 легкой степени ДКА от 0 до 6 лет. В ходе лечения отмечается восстановление рС02 до субнормальных величин. В этих группах больных ацидоз имеет изолированный метаболический характер.

аи

45

-Верхняя граница нормы рН 7.42

-Нижняя граница нормы рН 7.38

-ч^рН 7,2-7,3 легкий ДКА, ВВСД1

-*-рН 7,2-7,3 легкий ДКА, текущий СД1

-•-рН 7,1-7,2 ДКА средней тяжести, ВВСД1 -♦-рН 7,1-7,2 ДКА средней тяжести, текущий СД1

10

5

О

О

5

10

часы лечения

15

20

25

Рисунок 8.

Динамика гликемии во времени при лечении ДКА, представлены зависимости для основных групп ДКА, разделенных по степени первоначального ацидоза. Доверительные интервалы представлены для группы с максимальным уровнем гликемии (ДКА тяжелой степени в группе ВВСД1) и минимальным уровнем (ДКА легкой степени, текущий СД1). Рассмотрен интервал лечения в пределах суток. В ряде групп мониторинг показателен продолжался (графики уходят вправо), в ряде групп графики оканчиваются ранее суток, это означает прекращение инфузионной терапии вследствие улучшения состояния больного.

У пациентов во всех группах отмечаются следующие основные тренды: восстаног ление дефицита оснований до нормальных и околонормальных значений, по крайне" мере, не менее (-10,0) для ВЕ к исходу первых суток после начала инфузионной терапии, независимо от исходной тяжести ДКА, возраста детей и стажа заболевания. Такж^ отмечается восстановление показателя НСОэ в ходе лечения ДКА. При поступлени: показатель НСОз регистрировался заниженным в диапазоне от 5 до 10 ммоль/л, чт ниже нормальных показателей более чем в два раза.

Особо следует отметить ход изменения гликемии у пациентов с ДКА в ход: лечения (рис. 8), поскольку ключевой особенностью обсуждаемой в рамках данной диссертационной работы терапии ДКА является применение глюкосолевых раство ров на протяжении всей инфузионной терапии, контроль гликемии имеет ря,

рН

7,5

7,4 ж

7,3 —

Ж ' / /

7,2 ? X 7,1 О- I 7 6,9 -/у / / 9 ' / Г ♦ / / ' / / / / X' ' Л / / ♦ / / / 1. / / -Верхняя граница нормы рН 7.42 ^—Нижняя граница нормы рН 7.38 -*-рН 7,2-7,3 легкий ДКА, ВВСД1 -Ж-рН 7,2-7,3 легкий ДКА, текущий СД1 -•-рН 7,1-7,2 ДКА средней тяжести, ВВСД1 -♦-рН 7,1-7,2 ДКА средней тяжести, текущий СД1 -♦-рН меньше 7,1 тяжелый ДКА, ВВСД1 -♦-рН меньше 7,1 тяжелый ДКА, текущий СД1

6,8

Э 5 10 15 20 25 30 35 40 Часы лечения

Рисунок 9.

Динамика ацидоза во времени при лечении ДКА. Представлены зависимости для основных групп ДКА, разделенных по степени первоначального ацпдоза. Доверительные интервалы не предоставлены ввиду того, что именно по данному показателю и производилось деление на группы. В ряде групп графики оканчиваются ранее суток, это означает прекращение инфузионной терапии вследствие улучшения состояния больного.

особенностей. Скорость падения гликемии не должна быть слишком высокой, особенно в группе пациентов с тяжелым ДКА. Известно, что существует условная зона возникновения риска ОГМ, лежащая в области быстро снижающейся гликемии (Дедов И.И. и соавт., 2002; Edge J.A. и соавт., 2006; Wolfsdorf J. и соавт., 2007). Как видно из всех графиков (рис. 8, 9), в ходе инфузионной терапии восстановление рН сопровождается незначительным и плавным снижением уровней гликемии в группе пациентов с тяжелым ДКА и практически неизменным уровнем гликемии у пациентов с менее тяжелым уровнем ДКА. Следует обратить внимание, что нормальных значений гликемии в ходе первых суток лечения ДКА у пациентов не достигается, за исключением группы ДКА легкой степени у детей от 0 до 6 лет. Компенсация гликемии не является целью лечения ДКА в ходе инфузионной терапии, напротив,

Рисунок 10.

Вид интегральных кривых, описывающих решения системы дифференциальных уравнений для восстановления рН крови в ходе лечения ДКА. Семейство кривых, обозначенных как «восстановление рН пациентов», соответствует ходу кривых реального восстановления рН при лечении ДКА, представленных на рисунке 9. Приведенные значения рН 1, 2, 3 соответствуют стационарным состояниям, из них значения 1, 3 — устойчивые. Горизонтальная ось — время, вертикальная ось — концентрация гидроксильных ионов. Единицы измерения условные.

быстрое снижение уровня гликемии до нормальных или околонормальных значений может рассматриваться как неблагоприятный признак по риску развития ОГМ при лечении ДКА.

Также было показано отсутствие корреляции (р > 0,05) между уровнем кетонов в крови и одними из ключевых показателей кислотно-щелочного состояния (КЩС) — рН и ВЕ в группе пациентов с ДКА слабой степени тяжести, что показывает, что измерение уровня кетонемии необходимо сопоставлять с клиническим состоянием пациента, уровнем гликемии в динамике, при необходимости — с выполнением исследования КЩС. Диагноз ДКА не может быть поставлен только по данным кетонемии.

Рисунок 11.

Влияние кинетики притока и вывода Н' на активность фосфофруктокнназы при различных значениях рН. Отмеченные значения рН (точки 1, 2 и 3) соответствуют стационарным состояниям, из которых состояния 1 и 3 — устойчивые, а 2 — нет. Горизонтальная ось — концентрация гидрокснльных ионов. Вертикальная ось v — скорость реакции. Единицы измерения условные. На дополнительном графике (вверху справа) представлена схема зависимости активности фосфофруктокнназы от рН среды по работе (Popov V.N. с соавт., 1998). Горизонтальная ось на дополнительном графике — значения рН среды, вертикальная ось на дополнительном графике — десятичный логарифм (lg) относительной ферментативной активности, максимальное значение величины соответствует 2 (lg(100) = 2)).

Анализ закономерностей лечения ДКА различных степеней тяжести у детей и подростков при СД и объяснение полученных результатов с использованием элементов теории устойчивости биологических систем

Несмотря на публикации, посвященные научному обоснованию лечения ДКА и попыткам рассмотрения патофизиологических механизмов развития осложнений лечения ДКА, единого объяснения патологических процессов при лечении этого ургентного состояния при СД до сих пор не найдено. В данной работе впервые предлагается общая клинико-биохимическая концепция, объясняющая динамику восстановления КЩС-крови при лечении ДКА с формированием научно обоснованного прогноза лечения на основе теории устойчивости биологических систем, рассматривается теория и практика

современных аспектов лечения ДКА на основе динамики показателей метаболизма при лечении у пациентов с СД1 (табл. 1, рис. 8, 9). Основные положения данной теории (Varfolomeev S.D., Gurevich K.G., 2001; Варфоломеев С.Д., Луковенков А.В., 2010) основаны на теории «проточного реактора».

На рисунках 8 и 9 представлена динамика параметров снижения гликемии и нормализации рН в зависимости от времени лечения ДКА у детей и подростков с различным исходным уровнем ацидоза и длительностью СД1. Обращает на себя внимание наиболее выраженная гипергликемия при крайней тяжести ацидоза в группе детей с ВВСД1 как фактор риска развития ОГМ при лечении. Оптимальный (безопасный) уровень сахара крови при лечении ДКА составляет 12-18 ммоль/л. Уровень гликемии ниже 8 ммоль/л на фоне тяжелого ДКА опасен развитием гипогликемии и ОГМ, особенно при быстром снижении сахара крови (более 3-5 ммоль/л за час). Как представлено на рисунках 8 и 9, на фоне лечения ДКА снижение гликемии у пациентов при повышении рН проводилось медленно и плавно, не более чем на 1-2 ммоль/л за час. Кривые изменения гликемии и рН при лечении ДКА (рис. 8, 9) соответствуют безопасному диапазону лечения по данным современных мультицентровых исследований (Edge J.А. с соавт., 2001, 2006; Brown Т.В., 2004). Постоянное введение глюкозы необходимо для профилактики резкого снижения гликемии и ОГМ на фоне лечения. В связи с тем, что дети, поступающие в состоянии ДКА, как правило, исходно имеют нормальный или часто повышенный уровень натрия в сыворотке крови (табл. 1), дополнительное введение натрия при старте терапии может быть опасным вследствие возможности развития гиперосмолярной комы.

При анализе кривых восстановления рН в ходе лечения ДКА было отмечено, что все зависимости относятся к одному классу кривых (рис. 9). Разница состоит в различных начальных условиях (разная степень закисления). На основе детального анализа формы данных кинетических кривых отдельных пациентов была обнаружена точка перегиба у кривых при значении рН = 7,1 (тонкая горизонтальная линия на рис. 9). Был сделан вывод о том, что для всех пациентов кривая одинакова (с точностью до малых величин, связанных с индивидуальными особенностями пациента) и имеет сигмоидный характер: две горизонтальные асимптоты и плавный переход между ними в определенный момент времени. На рисунке 9 показано, что все кривые стремятся к нормальным значениям рН — коридору, выделенному плотными черными линиями, в диапазоне от рН 7,38 до рН 7,43. У пациентов с низкой степенью закисления точка перегиба сдвинута влево и нивелируется вследствие дискретности проводимых измерений. Было предположено, что в основе подобного поведения кривых восстановления рН должен лежать единый патофизиологический процесс.

Для объяснения наблюдаемых явлений предложена модель процессов, протекающих в организме пациента при инфузионной терапии, в которой итоговое состояние системы определяется взаимодействием двух процессов — притока и оттока протонов (или ионов ОН , концентрация которых выражается через рН) (рис. 11). Данная модель получила ранее название «проточный реактор» и описана в ряде публикаций (Варфоломеев С.Д., Луковенков А.В., 2008, 2010, 2011). В обработке результатов и создании описанной модели лечения ДКА принимала участие академическая группа под руководством директора Института биохимической физики имени Н.М. Эмануэля члена-корреспондента РАН, профессора, доктора химических наук С.Д. Варфоломеева.

С точки зрения модели, основанной на представленных метаболических параметрах группы детей и подростков с ДКА различной степени тяжести во время лечения (табл. 1, рис. 11), рН в состоянии 1 (асимптотически устойчивом) может сохраняться длительно без изменения, но резкое снижение активности многих жизненно важных ферментов, в том числе фосфофруктокиназы, при таких значениях рН приведет к гибели организма, поэтому состояние 1 можно считать устойчивым (в физиологическом смысле) только условно. Фактически оно соответствует биологической смерти. Фосфофруктокиназа (ФФК) — фермент класса трансфераз, катализирующий перенос фосфатного остатка с аденозинтрифосфорной кислоты на фруктозо-6-фосфат с образованием фруктозо-1,6-дифосфата. ФФК — один из важнейших ферментов гликолиза в тканях организма.

Как видно из схемы на рисунке 11 (пунктирная линия) и дополнительных данных из работы (Popov V.N. и соавт., 1998), приложенных к рисунку 11 в виде дополнительного графика справа вверху, отмечается резкое снижение активности фосфофруктокиназы в диапазоне рН среды от 6,9 до 7,3. Активность данного фермента на указанном интервале рН снижается более чем в 100 раз.

Стационарное состояние 2 (неустойчивое) — имеет важный физиологический смысл, поскольку представляет собой «точку невозврата» — если «промывка» (инфу-зионная терапия) больного началась с рН меньшего, чем в данном состоянии, вернуть больного в норму окажется крайне затруднительным, поскольку в этом случае все пути из данного состояния ведут в состояние 1. Можно предположить, что большое значение в отношении перспектив лечения пациентов при рН близком 6,9 имеет состояние буферных систем организма (карбонатная буферная система и гемоглобиновая буферная система). При исчерпании буферных свойств крови риск неблагоприятного исхода повышается (Варфоломеев С.Д., Луковенков А.В., 2008).

Стационарное состояние 3 (асимптотически устойчивое) является физиологически нормальным — в нем рН внутренней среды организма близок к 7,4, при этом

активность ферментов, производящих кислоту, снижена, а активность обычных ферментов, например ферментов гликолиза или цикла Кребса, находится в пределах нормы. Если пациент с ДКА имел начальное значение рН между значениями для состояний 2 и 3, то лечение по изложенной методике будет эффективным.

Если рассмотреть интегральные кривые дифференциального уравнения, определяющего установление рН в рассматриваемой системе с тремя стационарными состояниями, то они будут выглядеть так, как показано на рисунке 10. Таким образом, решением дифференциальных уравнений, схематически отраженных на рисунке 11, являются интегральные кривые, представленные на рисунке 10. Следует обратить внимание на схожесть семейства кривых восстановления рН у исследованны: групп пациентов в ходе лечения ДКА (рис. 9) и расчетных интегральных кривы: на рисунке 10.

Данная теория позволяет углубленно рассмотреть ингибирование ферментов энергетического метаболизма при закислении сред организма. На рисунке 11 в точке 1 наблюдается высокая активность ферментов, производящих протоны (вероятно ферментов (3-окисления), в то время как при соответствующем рН (меньше 7 и, веро ятно, близко к значению 6,9, которое может быть определено как критическое) актив ность многих важных ферментов снижена, как, например, для фосфофруктокиназы играющей важнейшую роль в процессе гликолиза, активность которой схематическ! представлена. Учитывая резкий спад кривой активности данного фермента (пас = 7) это означает практически полное прекращение катализируемой данным ферментол реакции (перехода фруктозо-6-фосфата во фруктозо-1,6-дифосфат), что, в свок очередь, приводит к утрате единственного альтернативного катаболизму кетокисло-пути снабжения энергией мозга. Такой (необратимый в силу устойчивости стационар ного состояния 1) процесс приводит к тяжелому угнетению мозговой активности — коме. Вместе с тем это является подтверждением необходимости избытка субстрат; для каскада реакций цикла Кребса, то есть поддержания нормального или даже избы точного содержания глюкозы в ткани головного мозга, что косвенно подтверждав': необходимость инфузии растворами на основе глюкозы.

Сравнение двух протоколов лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом

Нами было проведено исследование: две сравнимые группы пациентов в фаз< ДКА лечились по международному протоколу и «московской» методике (см. разде; Материалы и методы). По клинико-метаболическим параметрам обе группы был! сравнимы, тяжесть клинико-метаболических нарушений достоверно не отличалась,

,тя во второй группе пациенты по метаболическому статусу при поступлении были есколько тяжелее.

В 1-й группе дети лечились по международному протоколу ведения ДКА, приня-эму ISPAD в 2006-2007 гг. Во 2-й группе дети лечились по протоколу ведения ДКА, твержденному в виде Методических рекомендаций в Москве (2006), который в анном случае отличался только выбором стартового раствора — вводился 2,5-5% аствор глюкозы в зависимости от гликемии при старте терапии ДКА; продолженная нфузия инсулином короткого действия 0,12-0,15 ЕД/кг в час, дозировки введения алия, гепарина и другими препаратами не отличались в двух группах. Раствор но козы 2,5-5% в зависимости от уровня гликемии сменялся физиологическим раство-ом (0,9% хлорида натрия) с добавлением от 20 до 50 мл 40% глюкозы, образуя глюко-олевой раствор нужной концентрации. Инфузионная терапия и внутривенное введете инсулина при ДКА в обеих группах проводились постоянно до полной ликвидации цидоза, исчезновения всех клинико-метаболических симптомов ДКА. При сравнении вух протоколов лечения ДКА критерием эффективности терапии были выбраны: корость нормализации рН; медленное (безопасное) снижение уровня гликемии в роцессе лечения; скорость купирования признаков нарушения сознания по ШКГ, оддержание оптимального уровня гликемии более или равного 12 ммоль/л; наличие сложнений терапии ДКА.

У детей, которые лечились по протоколу ISPAD, зависимость гликемии от ремени лучше аппроксимируется S-образной кривой, с временной задержкой около рех часов с момента начала лечения до начала падения гликемии. Далее — гликемия [ачинает падать со скоростью 2,5 ммоль/л в час между четырьмя и 12 часами лече-[ия. Именно в это время наиболее часто развивается отек мозга при терапии ДКА ю данным литературы (Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., 2002; Edge J.A., и оавт. 2006; Wolfsdorf J., и соавт. 2007). Возможно, это падение гликемии имеет начение в формировании осложнений лечения ДКА.

У детей, которые лечились по «московскому» протоколу, зависимость гликемии от |ремеии аппроксимируется экспоненциальной кривой без задержек. Скорость снижения гликемии — 1 ммоль/л в час. Кривые были просчитаны и визуализированы во 1сероссийском научно-исследовательском Институте физико-химической медицины 4едико-биологического агентства РФ (директор — академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И. Сергиенко).

Далее демонстрируется распределение детей в обеих группах по уровню рН и жорости снижения гликемии (рис. 12). На данном графике представлены четыре квадранта. Вертикальная линия соответствует уровню рН 7,2 — уровень развития

с 3

11

1| £ ®

г £

1

7,6

рН

Рисунок 12.

Динамика рН и скорость снижения гликемии в двух группах детей (группа 1 — 13РАВ-протокол, синий цвет, группа 2 — «московская» методика, красный цвет).

Квадрант 1 — пациенты, у которых на фоне лечения ДКА при снижении рН ниже 7,2 гликемия снижалась.

Квадрант 2 — пациенты, у которых на фоне лечения ДКА при увеличении рН гликемия снижалась.

Квадрант 3 — пациенты, у которых на фоне лечения ДКА при снижении рН ниже 7,2 гликемия повышалась.

Квадрант 4 — пациенты, у которых при росте рН выше 7,2 гликемия повышалась.

ацидоза. Горизонтальная линия — это линия «постоянной» гликемии, неизменяю щейся, что соответствует нулевой скорости падения гликемии. Также на горизон тальной оси отображены изменения уровней рН крови. Вертикальная ось демонстрирует скорость снижения гликемии (отрицательные значения говорят о повышени] гликемии). На этом графике (рис. 12) пациенты, лечившиеся при ДКА по 15РАО протоколу, отмечены голубыми точками и пациенты 2-й группы («московский протокол) отмечены красными точками. Пересекающиеся линии делят рисунок 12 на 4 квадранта, отмеченные как 1, 2, 3, 4. В ходе лечения уровень гликемии может колебаться, при этом за определенный временной интервал (в нашей работе — три часа), уровень гликемии может как повышаться, так и понижаться. Колебания глике мии нередко встречаются при лечении ДКА. Точки на рисунке 12 имеют значения по горизонтальной оси, соответствующие рН, при котором отмечалось изменен»;

гликемии, а само изменение (со знаком «+» — уменьшение, со знаком «-» — увеличение гликемии) определялось на интервале, предшествовавшем измерение pH.

Согласно данным литературы (Мартынова М.И. и соавт., 1994; Касаткина Э.П., 1996; Glaze г N. и соавт. 2001; Картелишев A.B. и соавт., 2005; Демидова Л.В., Пилютик В.Ф. и соавт., 2005; Edge J.A. и соавт., 2006) и приведенным описаниям динамики метаболических изменений и рисков развития ОГМ при лечении ДКА, наиболее безопасна для пациента динамика метаболических показателей, соответствующих 2-му квадранту. Это нормализация уровней pH с плавным снижением гликемии (Wolfsdorf J. и соавт., 2007). Метаболические показатели при лечении ДКА, отображенные в квадранте 4, — менее безопасны. Уровень pH также нормализуется, но сохраняется гипергликемия. Метаболические показатели лечения ДКА, демонстрирующиеся в 1-м и 3-м квадранте, опасны из-за очевидного ацидоза. Особенно опасны метаболические показатели при лечении ДКА в 1-м квадранте, когда при сохраняющемся ацидозе у пациентов снижалась гликемия (Brown Т.В., 2004). Данные литературы согласовывались с полученными нами клиническими данными степени нарушения сознания у пациентов, лечивших ДКА по различным методикам. В 1-м, 3-м квадрантах у пациентов обеих групп повышение баллов по ШКГ, как признак купирования нарушения сознания, составило 0,85 за первые 6 часов лечения. У пациентов, вне зависимости от выбранного протокола лечения, динамика pH и гликемии, соответствовующая 2-му и 4-му квадрантам, демонстрировала повышение баллов при улучшении сознания по ШКГ 1,8 (различие достоверно, р < 0,05). Оценка степени нарушения сознания является одним из важных показателей рисков развития ОГМ, и скорость восстановления сознания при лечении ДКА может свидетельствовать об эффективности и безопасности методики лечения (Edge J.A. и соавт., 2006; Wolfsdorf J. и соавт., 2007). Различия баллов по ШКГ, повышающихся при лечении ДКА в зависимости от выбранного протокола лечения, достоверны, но определение клинико-метаболических различий между группами пациентов в каждом квадранте затруднено из-за их количественной разницы. Поэтому мы продемонстрировали в процентах количество пациентов, леченных по каждому протоколу в каждом из выделенных квадрантов.

На рисунке 13 продемонстрирован процент детей исследованных групп, метаболические показатели лечения ДКА которых соответствовали определенному квадранту. Здесь также голубым выделены пациенты, лечившиеся по протоколу ISPAD, красным — по «московской» методике. Наиболее опасными по риску развития ОГМ являются метаболические показатели пациентов, которые соответствуют 1-му и 3-му квадранту. В этих группах наибольший процент детей лечились по протоколу ISPAD

■ Группа 2

70 ч- п « -

■ Группа 1

60 ------_-

50---Н—

|40--1 ¡Ш

* 30 --------Щщ---Щ ;

Л±лМ

12 3 4

Номера квадрантов

Рисунок 13.

Изменение метаболических показателей при лечении ДКА в группах детей, леченных по протоколу КРАБ (синий цвет) и по «московской» методике — красный цвет.

по сравнению с детьми, лечившимися по «московской» методике. Следует отметить, что в наиболее опасном из «неблагоприятных» квадрантов — 1-м (падение гликемии на фоне нарастания ацидоза), эта разница наиболее очевидна. Пациентов (в %), лечившихся по «московской» методике было достоверно больше в 4-м квадранте, и достоверно меньше в 3-м и особенно в 1-м квадранте.

Роль внедрения новых технологий в практику ведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа как одного из факторов профилактики неотложных и критических состояний при сахарном диабете

Одним из факторов предотвращения неотложных и критических состояний при СД у детей и подростков является обучение и доступность медицинской помощи.

С октября 2009 г. в отделении эндокринологии Морозовской ДГКБ Москвы функционирует круглосуточная неотложная помощь детям с эндокринной патологией. Это позволило оказывать детям и подросткам, находящимся в отделении эндокринологии, а также пациентам с эндокринной патологией, находящимся в других отделениях Морозовской ДГКБ, круглосуточную эндокринологическую помощь. Особенно важно отметить работу врачей в приемном отделении Морозовской ДГКБ, позволяющую быстро и эффективно круглосуточно консультировать пациентов с использованием

приборов отделения, работающих круглосуточно: анализаторов гликемии, КЩС, Ш, лактата и НвА1с в крови, — позволяющих проводить верификацию сомнительного диагноза и оценить тяжесть состояния пациента.

Также на базе отделения с октября 2009 г. работает телефонная Горячая линия +74992360545 по неотложной эндокринологической детской медицинской помощи, в круглосуточном режиме, с предоставлением возможности родителям и врачам любых специальностей задать вопрос по ведению детей, страдающих эндокринной патологией, квалифицированному специалисту — детскому эндокринологу. Так же, в рамках Горячей линии, осуществляется поддержка детей и подростков, использующих носимые дозаторы инсулина.

За время работы Горячей линии за 2009-2011 гг. ее услугами воспользовались около 3500 родителей пациентов, подростков, даже взрослых пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями, и врачи различных специальностей из детских и взрослых стационаров и поликлиник не только московского, но и других регионов России. Ежедневно врачи отделения отвечают на 3-10 телефонных вопросов в рамках Горячей линии. Наиболее часто задаваемые вопросы — коррекция дозы инсулина и диетотерапии при присоединении интеркуррентных инфекций у пациентов, страдающих СД1 типа, находящихся на помповой инсулинотерапии и терапии инсулином с помощью шприц-ручек. Каждая проблема была подробно обсуждена, пациентам давались подробные рекомендации по коррекции гликемии, коррекции дозы инсулина, смене расходных материалов инсулиновой помпы или коррекции подачи инсулина в базальном или болюсном режиме инсулиновой помпы. Наиболее частое время звонка на Горячую линию — в вечернее и ночное время, так как именно в это время пациенту при ухудшении состояния невозможно связаться с лечащим врачом-эндокринологом.

Создание службы круглосуточной неотложной эндокринологической детской помощи с реально работающей телефонной Горячей линией в скоропомощном стационаре не имеет аналогов в России, призвано снизить риск развития неотложных состояний и повысить качество оказания специализированной помощи, своевременность госпитализации, уменьшить инвалидизацию и смертность детей и подростков при развитии ургентного состояния в детской эндокринологии. Работа круглосуточной Горячей телефонной линии с возможностью постоянного доступа для консультации к специалисту — детскому эндокринологу является одним из факторов снижения риска развития НиКС при сахарном диабете у детей и подростков. За время работы службы за 2010-2011 гг. уменьшилась госпитализация пациентов с СД по сравнению с суммарными данными за 2007-2008 гг. с ДКА слабой

степени тяжести при ВВСД1 с 99 до 75 (на 24,2%), с ДКА средней и тяжелой степени тяжести (ДК) с 68 до 55 (на 19,1%) случаев за два года. При «стажном» СД1 за 2010-2011 гг. по сравнению с 2007-2008 гг. вдвое уменьшились госпитализации пациентов ДКА тяжелой степени тяжести (ДК) со 126 до 63 случаев за два года. К сожалению, также практически вдвое выросла госпитализация пациентов с СД1 различных сроков заболевания в состоянии ДКА слабой степени тяжести с 74 до 140. Но ДКА слабой степени имеет более благоприятный прогноз лечения, меньший риск развития осложнений лечения и меньшую длительность и необходимой инфузионной терапии, и госпитализации. По этим предварительным данным (Горячая линия работает менее трех лет) можно судить об улучшении своевременности госпитализации пациентов с СД при развитии НиКС.

Для профилактики развития неотложных и критических состояний при СД существенное значение имеет компенсация заболевания.

Использование аналогов инсулина длительного действия (на примере гларгина) у детей различных возрастных групп с различной длительностью СД1 приводит к стойкому улучшению гликемического контроля и снижает риск развития острых осложнений СД1 (ДКА, тяжелая гипогликемия), в том числе у пациентов с декомпенсацией заболевания и низкой комплаентностью. В результате исследования (см. раздел Материалы и методы) в группе пациентов с ВВСД1 степень компенсации углеводного обмена через три месяца лечения достоверно улучшилась по сравнению с исходными показателями (13,8±0,4 и 7,5±0,3% соответственно, уровень значимости — р < 0,022). Через год от начала лечения показатель НвА1с в этой группе недостоверно повысился до 8,2±0,7%, оставшись в рамках удовлетворительной компенсации СД1. У детей с различными сроками СД1, имевшими на момент начала исследования декомпенсацию заболевания, выявлено через три месяца лечения достоверное снижение уровня НвА1с (с 11,7+0,3% до 9,5±0,2%, р < 0,001) с последующим недостоверным повышением через год от начала лечения Лантусом до 9,8+0,4%. Эти цифры показывают, что у детей с декомпенсированным СД1 при различном стаже заболевания на фоне лечения сохранялась стойкая субкомпенсация показателей углеводного обмена в течение года. Это особенно важно, если учесть, что практически все пациенты с декомпенсацией СД1, включенные в исследование, — дети с плохо контролируемым СД1, часто с низкой комплаентностью к интенсивному лечению СД1. Острых осложнений СД1: ДКА, тяжелых гипогликемий — за год наблюдения в данной группе зарегистрировано не было. В подгруппе детей с различным стажем СД1, имеющих на момент начала исследования субкомпенсацию заболевания выявлено через три месяца достоверное снижение НвА1с с 8,6±0,3% до 8,0±0,3%, р < 0,048, через год показатель НвА1с недостоверно повысился

,о 9,3±0,9%. В данной группе лечение Лантусом не привело к стойкой компенсации СД1. Эту динамику показателя НвА1с можно объяснить сокращением числа обследованных детей, снижением точности оценки параметра НвА1с. Но острых осложнений СД1: ДКА, тяжелых гипогликемий — за год наблюдения во всех группах зарегистри-ювано не было.

В группах детей, страдающих СД1 с различными сроками заболевания, была проанализирована динамика изменения удельных доз болюсного, базисного и уммарных доз инсулина на кг массы исходно, через три и 12 месяцев после пере-;ода детей па инсулинотерапию, где базальным инсулином был Лантус (гларгин). В группе детей с впервые выявленным СД1 удельная доза суммарного инсулина, недостоверно уменьшившись через три месяца с 0,72±0,08 до 0,67±0,07, достоверно возросла через год от начала заболевания до 0,99±0,07 ЕД/кг веса. Доза болюсного шсулина в течение года достоверно не изменялась, сначала снижаясь с 0,56+0,07 Ю 0,46±0,04, затем возрастая до 0,62±0,07 ЕД/кг веса. Доза гларгина, назначенного в качестве базисного инсулина при манифестации СД1, достоверно увеличилась в ечение первых трех месяцев лечения с 0,16±0,02 до 0,20±0,03 (р < 0,05) ЕД/кг. Через год лечения доза Лантуса также достоверно выросла до 0,37±0,04 ЕД/кг веса (р < 0,02). Эти данные полностью согласуются с особенностями потребности в инсу-гане в течение первого года СД1: снижение потребности в болюсном инсулине в первые месяцы заболевания («медовый месяц» ВВСД1) с последующим увеличением потребности в инсулине с увеличением стажа СД1. В группе детей с деком-пенсированным СД1 при различных сроках заболевания на момент начала терапии гларгином удельная суммарная доза инсулина на протяжении исследования практически не менялась, составляя при первом мониторинге 0,95±0,05, через три месяца 0,95±0,06, через год — 0,94+0,11 ЕД/кг. Доза болюсного инсулина также практически не менялась, составляя при переводе на гларгин 0,66±0,04, через три месяца — 0,63±0,05, через год - 0,64±0,07 ЕД/кг массы тела. Доза гларгина (Лантуса) также достоверно не менялась, оставаясь стабильной: на момент начала исследования 0,29±0,01, через три месяца лечения 0,32±0,02, через год лечения - 0,3±0,05 ЕД/кг веса. В этой группе мы не проводили сравнения удельных доз инсулина на терапии Лантусом с «домашней» дозой, так как НвА1с исходно в этой группе при переводе на Лантус был более 10%, следовательно, предыдущая инсулинотерапия была неадекватна. Учитывая низкую комплаентность детей и подростков в этой группе, следует отметить полученный эффект стойкой субкомпенсации СД1 в течение года, практически без значимых изменений назначенных в стационаре при переводе на Лантус доз инсулина. Редкая смена рекомендованных в стационаре доз инсулина

характерна для детей с низкой комилаентностью и неудовлетворительным контролем заболевания (Дедов И.И. и соавт., 2002; ^сгеоп А. и соавт., 2003). В группе детей с субкомпенсированным СД1 при переводе на терапию Лантусом (гларгином) суммарная суточная удельная доза инсулина недостоверно снизилась по сравнению с «домашней» дозой при переводе на Лантус: с 0,89±0,06 до 0,77±0,05 ЕД/кг, практически не изменившись через три месяца — 0,76±0,05 ЕД/кг. Через год суммарная суточная удельная доза инсулина увеличилась до 0,81±0,073, но осталась ниже исходной потребности. Достоверных изменений удельных доз болюсного инсулина при переводе с ЫРН-инсулина на Лантус в этой группе также отмечено не было. Суточная удельная доза болюсного инсулина при переводе на Лантус недостоверно выросла с 0,46±0,03 до 0,53±0,03 ЕД/кг веса, вернувшись практически к исходной через три месяца: 0,48±0,04 ЕД/кг. Через год лечения удельная доза болюсного инсулина не отличалась от дозы через 3 месяца лечения: 0,53±0,06 ЕД/кг веса. При использовании в качестве базисного инсулина Лантуса удельная доза при переводе с ЫРН-инсулина достоверно снизилась с 0,43±0,03 до 0,24+0,02 ЕД/кг веса (р < 0,022). Далее достоверных изменений удельной дозы Лантуса не выявлено: через три месяца и через год — практически одинаковые значения — 0,28±0,03 и 0,28±0,042 ЕД/кг веса. Эти данные достоверно ниже исходной дозы ЫРН-инсулина. Достижение стойкой клинико-метаболической компенсации СД1 у детей при использовании инсу-линового аналога базисного действия не сопровождается достоверными изменениями потребности в инсулине на кг веса. Суммарная и болюсная дозы инсулина практически аналогичны дозам при использовании в виде базисной терапии ЫРН-инсулина. При переводе детей, страдающих СД1 различной длительности, имеющих субкомпенсацию заболевания, на лечение с использованием в качестве базисной терапии аналога инсулина длительного действия его потребность на кг веса достоверно ниже потребности при лечении с помощью ЫРН-инсулина. Эта тенденция сохраняется при улучшении клинико-метаболической компенсации заболевания. У детей, страдающих СД1 с различными сроками заболевания и различным уровнем гликемического контроля, при переводе на терапию с помощью аналога инсулина длительного действия повышается удовлетворенность лечением. Пациенты и их родители при этом особенно отмечают снижение количества ежедневных инъекций при данном виде инсулинотерапии.

В другом исследовании (см. Главу материалы и методы) длительностью год дети с ВВСД1 (93 пациента) были разделены на три группы по рекомендованным им в стационаре с момента манифестации заболевания схемам инсулинотерапии и типам применяемых инсулинов («традиционная» схема — регуляр+ЫРН-инсулины,

„мешанная» схема — аналог инсулина ультракороткого или длительного дей-гвия+ЫРН или регуляр-инсулины, и «аналоговая» схема — только инсулиновые налоги ультракороткого или длительного действия). При начальном отборе паци-нтов никаких специальных требований к детям и их семьям, кроме желания частвовать в исследовании и наличия ВВСД1 у ребенка, не было выставлено. Случаев острых осложнений СД1 (ДКА, тяжелая гипогликемия) у детей, включен-ых в исследование, за год наблюдения выявлено не было. По полученным данным ыявлено достоверное уменьшение необходимой средней дозы базисного инсулина а кг веса ребенка для начальной компенсации ребенка с ВВСД1 на «смешанной» «аналоговой» типах инсулинотерапии по сравнению с «традиционной» (р < 0,001) ри отсутствии достоверных различий в суммарной дозе инсулина, необходимой ля начальной компенсации заболевания. Достоверные различия по уровню НвА1с значально при ВВСД1 отсутствовали, что говорит об исходной однородности детей, ключенных в исследование, по степени нарушения углеводного обмена. Через тесть месяцев наблюдения также сохранилась достоверно сниженная средняя доза азисного инсулина на кг веса ребенка (р < 0,001) на «смешанной» и «аналоговой» хемах инсулинотерапии по сравнению с «традиционной», средняя доза базального [нсулина на кг веса в «аналоговой» схеме становится достоверно меньше средней озы базального инсулина, требуемой для компенсации детям из 2-й группы, полу-ающих «смешанную» инсулинотерапию (р < 0,02). Также выявлено достоверное нижение среднего уровня НвА1с через шесть месяцев наблюдения в «аналоговой» руппе лечения по сравнению с группами, получающими другие типы инсулиноте->апии (р < 0,02). Анализируя данные через 12 месяцев наблюдения, можно сказать, [то выявлены достоверно сниженные средние дозы и болюсного, и базисного инсу-[ина на «аналоговой» схеме лечения по сравнению с другими группами (р < 0,04). Гакже выявлено достоверное снижение среднего уровня НвА1с у детей, получающих олько аналоги инсулина с момента манифестации СД1, по сравнению с детьми, сходящимися на других схемах инсулинотерапии (р < 0,002). При этом следует аметить, что наиболее близкие значения к целевым показателям уровня НвА1с акже достигнуты только в «аналоговой» группе. Рассматривая экономический 1спект лечения, на который часто ссылаются критики назначения «аналоговой» ерапии при ВВСД1 у детей, следует обратить внимание на достоверно меньшие юзы аналогов инсулина при достоверно лучшей компенсации заболевания, которые теобходимы для достижения оптимального контроля с целью профилактики острых I хронических осложнений, снижения риска инвалидизации и смертности при СД1 ; момента манифестации заболевания. Цифровые данные этого исследования

представлены в таблице 2 (дозы инсулина даны на кг массы тела). Использование быстродействующих и базальных аналогов инсулина у детей с ВВСД1 с момента манифестации заболевания приводит к стойкому улучшению гликемического контроля и снижает риск развития острых и хронических осложнений. Достижение стойкой клинико-метаболической компенсации при ВВСД1 у детей при использовании инсулиновых аналогов базисного действия и быстродействующих болюсных аналогов сопровождается достоверным снижением потребности в базисном и болюсном инсулине на кг массы тела по сравнению с пациентами, получающими другие типы инсулинотерапии.

Полученные результаты согласуются с данными, полученными в аналогичных исследованиях в РФ, США и Европе (White N.H. и соавт., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2002; Jacrson А. и соавт., 2003; Петеркова В.А. и соавт., 2003, 2004; Steck A.R. и соавт., 2007).

Таблица 2.

Клиннко-метаболические данные наблюдения детей с ВВСД1, получающих различные типы пнсулинов в динамике.

Тип инсулинотерапии «Традиционная» 30 детей «Смешанная» 32 ребенка «Аналоговая» 31 ребенок

Стаж СД1 Средняя ежедневная доза

ВВСД1 Болюсный инсулин 0,42±0,03 0,51 ±0,07 0,45±0,09

Базисный инсулин 0,34±0,3 0,17±0,03 0,161±0,03

Суммарная доза 0,76±0,33 0,68+0,1 0,611±0,12

Средний НвА1с 11,6±0,44 12,77±0,6 11,86+1,1

Через 6 месяцев Болюсный инсулин 0,41±0ДЗ 0,45±0,07 0,34±0,15

Базисный инсулин 0,38±0,05 0,2±0,03 0,12±0,05

Суммарная доза 0,79±0,18 0,65±0,1 0,46±0,2

Средний НвА1с 8,2±0,96 8,1±0,64 7,2±0,2

Через 12 месяцев Болюсный инсулин 0,48±0,09 0,55±0,08 0,38±0,08

Базисный инсулин 0,41±0,06 0,31 ±0,05 0,27±0,09

Суммарная доза 0,89±0,15 0,86±0,13 0,65±0,17

Средний НвА1с 9,6±2,1 9,3±1,8 7,8±0,9

Далее мы оценивали возможности длительного применения помповой инсулиноте-рапии в популяции детей и подростков, страдающих СД1, с плохим контролем заболевания до начала помповой инсулинотерапии как средство улучшения контроля заболевания для профилактики НиКС у детей и подростков при СД. Назначение помповой инсулинотерапии со всеми ее преимуществами — это трудный, но иногда единственно возможный путь для врача ребенка или подростка, страдающего СД1, с плохим глике-мическим контролем независимо от возраста пациента и стажа заболевания. Современный дизайн и уникальные возможности инсулиновой помпы мотивируют более старших детей к правильному лечению и облегчают жизнь маленьким пациентам. Были проанализированы ретроспективно данные 105 детей с СД1 Москвы от 2 до 17 лет до и в течение 18 месяцев после постановки инсулиновой помпы по динамическому мониторингу НвА1с и дозировок суточной дозы инсулина на кг массы тела.

Назначение помповой инсулинотерапии улучшает показатели гликемического контроля (НвА1с) у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение длительного периода наблюдения (рис. 14). Назначение помповой инсулинотерапии снижает среднесуточную дозу инсулина на кг массы тела у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение длительного периода наблюдения (рис. 15). Помповая инсулинотерапия — эффективный способ улучшения клинико-метаболиче-ской компенсации СД1 у детей и подростков с плохим контролем заболевания независимо от возраста пациента и длительности заболевания. Внедрение современных возможностей инсулинотерапии, в том числе помповой, в широкую клиническую практику улучшает самоконтроль гликемии, что является одним из факторов профилактики развития неотложных и критических состояний при сахарном диабете.

Во время проведения исследования у детей и подростков возникало много проблем технического и медицинского характера, но не было ни одного пациента или членов семьи пациента, включенного в исследование, переведенного на помповую инсулино-терапию, который пожелал бы прервать помповое введение инсулина и перейти на шприц-ручки с интенсифицированной схемой инсулинотерапии. Кроме того, следует отметить, что за все время проведения исследования ни один пациент не был госпитализирован по поводу острых осложнений СД1 (тяжелой гипогликемии или диабетического кетоацидоза — ДКА), в то время как до начала помповой терапии средняя частота госпитализаций по поводу неотложных состояний при СД1 у детей и подростков, включенных в исследование, составляла 3,3+2,5 в год.

Дети с мало выраженными симптомами СД при отсутствии кетоза требуют более прицельной дифференциальной диагностики нарушений углеводного обмена для верификации возможного моногенного СД, СД2 и других форм СД. При верификации диаг-

Рисунок 14.

Улучшение уровня НвА1с во всех возрастных группах за время проведения исследования по помповой инсулинотерапии. Достоверное снижение уровней НвА1с через 18 месяцев помповой инсулинотерапии во всех возрастных группах (р < 0,05).

§

га

х

с

>, о т

1.8 1.6 1.4

1.2 1

0.8 0.6 0,4 0.2 0

□ 0-6 лет

17-14 пет

□ 15-18 лет

ш

0 6 12 18 Месяцы после инициации помповой терапии

Рисунок 15.

Динамика средннх доз инсулина на кг массы тела во всех возрастных группах за время проведения исследования. Достоверное снижение необходимой дозы инсулина на кг массы тела через 18 месяцев помповой инсулинотерапии во всех возрастных группах (р < 0,05).

,.îa следует, в основном, опираться на наличие и выраженность клинико-метаболиче-ких симптомов нарушения углеводного обмена, тщательный сбор семейного анамнеза, тягощенность в наследственности по СД, особенно по материнской линии, наличие в одословной тугоухости или эпилепсии (митохондриальный СД), аутосомно-доминантою типа наследования нарушений углеводного обмена (MODY). В клинико-метабо-ическом обследовании при дифференциальной диагностике вида СД обязательны пределение GAD-антител, антител к островковым клеткам (ICA), инсулину (IAA) для ерификации СД1, для углубленной дифференциальной диагностики формы СД еобходимо проводить клинико-генетические консультации, специализированные [етоды обследования сопутсвующих пороков развития. Для верификации редких типов 'Д следует использовать специальные электронные ресурсы под эгидой ISPAD.

Проведение патогенетического лечения СД в зависимости от его типа позволяет дос-ичь клинико-метаболической компенсации заболевания, профилактики развития ослож-[ений, в том числе неотложных и критических состояний у детей и подростков при СД.

Современные возможности точной диагностики нарушений углеводного обмена, воевременная верификация манифестации сахарного диабета — основа профилактики развития ургентного состояния у пациента — невозможна без просветительской работы I клинических симптомах СД и его манифестации в детском и подростковом возрасте ie только среди педиатров, но и среди родителей здоровых детей. Основную роль в средотвращении развития ургентных состояний, а значит, в профилактике инвалидиза-(ии и смертности среди пациентов с СД играет компенсация углеводного обмена при [оставленном диагнозе с назначением адекватного, соответствующего типу СД, лечения. Огромную роль при этом играет обученность и приверженность самоконтролю пациента [ членов его семьи, особенно обучение тактике коррекции лечения при присоединении штеркуррентных заболеваний, так как именно в этом состоянии чаще всего развивают JKA и тяжелые гипогликемии пациенты с СД1. Пациентам с СД, при соответствующем »бучении, должно быть предоставлено самое современное обследование и лечение: инсу-чиновые аналоге, возможность применения помповой инсулинотерапии, измерения кето-нов в крови, непрерывного мониторинга гликемии в режиме реального времени, что необходимо для профилактики развития у них ургентных состояний.

При развитии неотложных и критических состояний имеет огромное значение применение наиболее эффективной и безопасной методики лечения для профилактики осложнений.

Выводы

1. Среднегодовой показатель заболеваемости СД1 среди детей до 14 лет в Москве за 15 лет (1996-2011 гг.) составил 13,1 случаев на 100 ООО детского населения. Так же, как и в странах с высоким уровнем заболеваемости, максимальный прирост СД в московской популяции сместился с возраста детей 10-14 лет на возраст детей от 0 до 4 лет. При этом среднегодовой показатель распространенноси заболевания за этот же период составил 77,5 на 100 000 детей. Достоверных тенденций к изменению распространенности по годам выявлено не было.

2. Показатель смертности детей от 0 до 14 лет от СД в Москве за период с 1996 по 2011 гг. колебался от 0 до 0,3 и в среднем составлял 0,07 на 100 000 детского населения в структуре общей детской смертности, что ниже или сопоставимо с показателями в развитых странах (до 0,5). Причина смерти во всех случаях — гипергликеми-ческая кома, острое осложнение СД.

3. Частота ДКА на 1000 пациентов с СД до 18 лет составляет 81,6±22,4 (от 57,6 до 131,9). Однако при ВВСД частота ДКА возрастает до 249±59,3 (разброс по годам от 172,6 до 369,3) и достоверно выше, чем в группе детей и подростков с различными сроками СД: 58,6± 17,7 пациентов при разбросе значений по годам от 39,7 до 96,5 случаев — в группе с самой маленькой заболеваемостью ДКА, рассчитанной на 1000 пациентов за период с 1996 по 2011 гг. За период с 1996 по 2011 г. отмечена тенденция к росту детей и подростков с СД в ургентном состоянии ДКА за счет увеличения количества детей с СД при различных сроках заболевания.

4. Средняя частота тяжелой гипогликемии (гипогликемической комы), требующей неотложной госпитализации, среди детей и подростков Москвы (0-18 лет), рассчитанная на 1000 пациентов с СД за период с 1996 по 2011 гг., составила 8,5±0,6.

5. Введение в стартовую терапию ДКА глюкозосодержащих растворов с индивидуализацией выбора процента глюкозы в зависимости от уровня гликемии при лечении ДКА, несмотря на гипергликемию, с адекватной инсулинотерапией, коррекцией электролитных нарушений способствует более плавному снижению гликемии при нормализации рН, делая лечение более безопасным, предотвращая развитие отека и набухания головного мозга по сравнению с применением только солевых растворов.

6. Установлено, что базисом в восстановлении рН в ходе лечения ДКА является единый биохимический механизм. Применение теории устойчивости к данной системе показало наличие трех стационарных значений рН у пациентов в ходе лечения ДКА. Из них состояние с рН = 7,4 — устойчивое стационарное состояние, состояние с рН около 6,9 — неустойчивое состояние, «точка невозврата», состояние с рН меньше 6,9 — устойчивое состояние, высокий риск летального исхода.

7. Представлено новое осмысление феномена перехода метаболического ацидоза в дыхательный при исчерпывании карбонатной буферной системы крови и подключении для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной системы, что выражается лабора-торно в увеличении рС02 крови при максимальном дефиците буферных оснований при глубоком ацидозе, а клинически этому состоянию соответствует переход дыхания типа Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углублением нарушения сознания.

8. Доказано, что использование аналогов инсулина длительного и быстрого действия и помповой инсулинотерапии у детей различных возрастных групп с различной длительностью СД1 приводит к стойкому улучшению гликемического контроля, что является фактором снижения риска развития острых осложнений СД (ДКА, тяжелая гипогликемия), в том числе у пациентов с декомпенсацией заболевания и низкой комплаентностью.

9. Фактором снижения риска развития неотложных и критических состояний при СД является круглосуточная Горячая телефонная линия по детской эндокринологии для врачебного консультирования пациентов и членов их семей о безопасных для здоровья и жизни сроках диагностики, лечения при манифестации заболевания и коррекции при его декомпенсации, а также для профилактики развития ургентных состояний и других мероприятий. За два года работы круглосуточной Горячей телефонной линии по детской эндокринологии в Морозовской ДГКБ уменьшилась госпитализация пациентов с СД по сравнению с суммарными данными за 2007-2008 гг. с ДКА слабой степени тяжести при ВВСД1 на 24,2%, с ДКА средней и тяжелой степени тяжести — на 19,1%. При СД с различными сроками заболевания за 2010-2011 гг.

по сравнению с 2007-2008 гг. вдвое (50%) уменьшились госпитализации пациенте ДКА тяжелой степени тяжести (ДК) со 126 до 63 случаев. На сегодняшний ден преобладание ДКА слабой степени в структуре госпитализации как показатель улу1 шения своевременности поступления в стационар имеет более благоприятны" прогноз лечения, меньший риск развития осложнений лечения и экономическу] эффективность из-за снижения сроков госпитализации и объемов необходимо" медицинской помощи.

Практические рекомендации

1. Для профилактики развития острых осложнений лечения ДКА рекомендуется юдифицированный способ лечения ДКА на основе инфузии глюкосолевых растворов :а протяжении всего лечения и «малых доз» инсулина, которая поддерживает значение Н и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском )ГМ (глубокий ацидоз, ранний возраст). Его использование целесообразно во всех пециализированных центрах, так как научно обосновано, что глюкозосодержащие «створы с выбором процента глюкозы в зависимости от уровня гликемии при лечении ЦСА, несмотря на гипергликемию, с адекватной инсулинотерапией, коррекцией элек-ролитных нарушений способствуют более плавному снижению гликемии при норма-шзации рН, делая лечение более безопасным, предотвращая развитие набухания и тека ОГМ.

2. Выбор и проведение комплекса лечебных мероприятий при ДКА должны быть (ерсонифицированы, следует постоянно анализировать у каждого пациента индиви-(уальные факторы риска развития ОГМ, изученные и обоснованные в работе, особенно [ыраженный ацидоз и быстрое снижение гликемии при лечении, что наиболее часто [роисходит при старте терапии ДКА с физиологического раствора и требует оптими-ации общепринятых методик лечения.

3. Пациентам с сахарным диабетом, при соответствующем обучении, должно быть предоставлено самое современное обследование и лечение: инсулиновые аналоги, возможность применения помповой инсулинотерапии, измерения кетонов в крови, непрерывного мониторинга гликемии в режиме реального времени, что необходимо для улучшения контроля заболевания и профилактики развития ургент-ных состояний.

4. Рекомендуется дальнейшая разработка научно обоснованных, эффективна программ профилактики развития ургентных состояний, способствующих дальней шему снижению инвалидизации и смертности детей и подростков, страдающих С^ включающих:

• распространение знаний о симптомах СД и возможности его развития в детско: и подростковом возрасте среди педиатров и родителей здоровых детей для профилак тики развития ДКА при ВВСД1,

• поддержка созданной в 2009 г. в отделении эндокринологии Морозовской ДГК] Департамента здравоохранения города Москвы круглосуточной Горячей линии п детской эндокринологии для врачебного консультирования пациентов и членов и семей о коррекции лечения при декомпенсации заболевания для профилактики развн тия ургентных состояний и других мероприятий, создание подобных Горячих лини по эндокринологии в других медицинских центрах.

5. Для оптимизации диагностики и лечения СД у детей и подростков следуе учитывать многообразие его типов (различные формы моногенного СД, СД2, митс хондриальные нарушения и др.) и в связи с этим проводить специальное клинике генетическое и инструментальное обследование, используя для постановки оконча тельного диагноза электронные базы данных ¡БРАБ, что позволяет более оперативн достичь клинико-метаболической компенсации заболевания, а также обеспечит профилактику развития осложнений, в том числе НиКС.

Список работ, опубликованных ю теме диссертации

1. Сапелкина Л.В., Пилютик В.Ф., Петряйкина Е.Е., Анциферов М.Б. Опыт лече-:ия диабетической кетоацидотической комы у детей \\ Детская больница. — 2005. —

(21). - С. 60-64.

2. Петряйкина Е.Е., Рытикова Н.С. Диагностика сахарного диабета 1 и 2 типов \\ 1ечащий врач. - 2005. - №5. - С. 54-58.

3. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т. )птимизация самоконтроля и инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа на совре-[енном этапе \\ Диабет. Образ жизни. — 2005. — №5. — С. 34-36.

4. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Михайлова Т.Д., 1етряйкин A.B., Мартынов А.К., Кошурников Д.С. Катриджный анализатор газов рови, электролитов и метаболитов Gem Premier 3000 в отделении детской эндокри-[ологии \\ Материалы 6 Международной конференции «Радиоэлектроника в меди-дане», 14-16 декабря 2005 года, Москва, РФ в рамках Московского конгресса Здоровье столицы». Тезисы и доклады. — Москва. — 2005 г. — С. 64-65.

5. Янковская В.Н., Демидова Л.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф., Петряй-:ина Е.Е., Михайлова Т.Д. Лечение диабетической кетоацидотической комы у детей \\ 1едиатрия им. Г.М. Серанского. — 2005. — №6. — С. 106-110.

6. Мартынова М.И., Смирнов В.В., Картелишев A.B., Марченко Л.Ф., Сапел-:ина Л.В., Петряйкина Е.Е., Кукса В.П., Родионова Е.М. Ошибки диагностики и :линико-биохимические особенности неотложных состояний при сахарном диабете у ;етей \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2005. — №6. — С. 103-105.

7. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Михайлова ".Д., Духарева О.В., Пашинцева Л.П. Преимущество назаначения аналогов инсулина [ри манифестации сахарного диабета 1 типа у детей и подростков \\ Материалы • Московского городского съезда эндокринологов «Современные концепции клини-еской эндокринологии», 23-24 марта 2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Лосква. - С. 84-87.

8. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Михайлова Т.Д. Значение длительного мониторинга содержания глюкозы в крови (CGMS) для выбора тактики лечения детей с сахарным диабетом \\ Материалы 5 Московского городского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии», 2324 марта 2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Москва. — С. 88-91.

9. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т., Демидова Л.В., Пилютик В.Ф., Коробко Л.М. Сравнение эффективности двух протоколов лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков \\ Материалы 5 Московского городского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии», 23-24 марта 2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Москва. - С. 92-95.

10. Петряйкина Е.Е., Демидова Л.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф., Коробко Л.М., Михайлова Т.Д., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т. Оценка тяжести и тактика лечения диабетического кетоацидоза у детей \\ Материалы 2 Международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе», 20-21 апреля 2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Москва. — С. 49.

11. Сапелкина Л.В., Пилютик В.Ф., Демидова Л.В., Коробко Л.М., Петряйкина Е.Е., Коцыганова Г.Г., Андрейченко А.П., Марченко Л.Ф., Смирнов В.В., Батурин A.A., Михайлова Т.Д., Жирнов Е.В., Саделов О.И., Янковская В.Н., Крючко В.И. Лечение диабетической комы у детей \\ Методические рекомендации (№16). Правительство Москвы. Департамент здравоохранения Москвы. — Москва. — 2006.

12. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Клиника и диагностика сахарного диабета в детском возрасте. Тактика ведения детей в ургентных состояниях, связанных с сахарным диабетом \\ Сборник материалов 1 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 23-24 ноября 2006 года, Москва. Тезисы докладов. — Москва. — С. 21-22.

13. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Табидзе Н.Д. Новые эффективные методы контроля сахарного диабета: применение системы мониторирования уровня глюкозы в педиатрической практике \\ Фарматека. — №17 (132). — 2006. — С. 20-22.

14. Гаряева И.В., Петряйкина Е.Е., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Эффективность и переносимость питательной смеси «Нутриен Диабет» для энтерального лечебного питания детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа в фазе острого диабетического кетоациацидоза \\ Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова. Научно-практический журнал. Тематический номер по Материалам Международного форума «Фундаментальные и прикладные проблемы питания». Тезисы докладов. — Приложение №2 (2). - 2007. - С. 32-33.

15. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т., Духарева О.В. Оптимизация контроля гликемии при нарушении углеводного обмена ; детей \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — №3. — Том 86. — 2007 — С. 58-65.

16. Petryaykina Е., Pozzilli P., Gugliemi С., Pronina Е. Double or hybrid diabetes associated with an increase in type 1 and type 2 diabetes in children and youths \\ Pediatric Diabetes. - 2007. - 8 (Suppl. 9). - P. 1-8.

17. Petryaykina E., Pronina E., Rybkina I., Mikhailova Т., Mandzhieva E., Piliutik V. Comparison of 2 protocols for treatment of diabetic ketoacidosis in children with T1D V

jstrncts for the 33rd Annual Scientific Meeting of the International Society for Pediatric id Adolescent Diabetes (ISPAD), Berlin, Germany, 26-29 September 2007, 0/FRI/1/02: 3. - Pediatric Diabetes. - 2007. - 8 (Suppl. 7). - P. 18.

18. Petryaykina E., Pronina E., Duchareva O., Rybkina I., Mikhailova T., Mandzhieva . Advantages of treatment children manifesting T1D with insulin analogues \\ Abstracts ir the 33rd Annual Scientific Meeting of the International Society for Pediatric and dolescent Diabetes (ISPAD), Berlin, Germany, 26-29 September 2007, P/FRI/86. -ediatric Diabetes. - 2007. - 8 (Suppl. 7). - P. 79-80.

19. Петряйкина E.E., Гаряева И.В., Ваганов П.Д., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., [ихайлова Т.Д., Манджиева Э.Т. Клиническое значение применения энтерального итания при диабетическом кетоацидозе у детей \\ Сборник материалов 2 Городской пучно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 145 ноября 2007 года, Москва. Тезисы докладов. — 2007. — С. 18.

20. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т. [овейшие технологии обследования и лечения детей при сахарном диабете в практике зтского эндокринолога \\ Сборник материалов 2 Городской научно-практической конфе-знции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва, ёзисы докладов. — 2007. — С. 18-19.

21. Петряйкина Е.Е., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., рошша Е.А., Демидова Л.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф. Сравнение двух прото-элов лечения диабетического кетоацидоза у детей, страдающих сахарным диабетом типа \\ Сборник материалов 2 Городской научно-практической конференции «Эндо-ринологические аспекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва. Тезисы докла-ав. - 2007 - С. 19-20.

22. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Про-ина Е.А., Пашинцева Л. П., Духарева О.В. Преимущество назначения аналогов инсу-ина при манифестации сахарного диабета 1 типа у детей и подростков \\ Сборник атериалов 2 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические спекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва. Тезисы докладов. — 2007 — :. 20-21.

23. Petryaykina Е.Е., Pronina Е.А., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Petryaykin A.V., [oschurnicov D.S. Gas, electrolyte and metabolite analyzer Gem Premier 3000 in the chilien endocrinology department \\ Abstracts for the 1st International Conference on dvanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), P/160, Prague, Gzech ¿public, February 27 - March 1. - 2008. - P. 112.

24. Petryaykina E.E., Pronina E.A., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Mandzhieva E.T., ¡aryaeva I.V. Clinical importance of capillary blood 3-(3-hydroxybutyrate level measure-îent in treatment of DKA in children \\ Abstracts for the 1st International Conference n Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), P/161, Prague, Gzech Republic, February 27 - March 1. - 2008. - P. 113.

25. Petryaykina E.E., Pronina E.A., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Mandzhieva E.T., rolkov I.E., Grenkova N.M., Dukhareva O.V. Improvement of HbAlc level in children and dolescents of Moscow region with T1D after CSII therapy \\ Abstracts for the 1st aternational Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), '/162, Prague, Gzech Republic, February 27 - March 1. - 2008. - P. 112.

26. Петряйкина Е.Е., Волков И.Э., Гренкова Н.М., Духарева О.В., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т. Улучшение уровня гликированного гемоглобина у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при длительном использовании помповой инсулинотерапии \\ Сборник материалов 6 Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 года, Москва. Тезисы. - 2008. - С. 63-64.

27. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Гаряева И.В., Духарева О.В. Клиническое значение определения уровня З-3-оксибутирата в капиллярной крови при лечении диабетического кетоацидоза у детей \\ Сборник материалов 6 Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 года, Москва. Тезисы. - 2008 - С. 64-65.

28. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Гаряева И.В., Духарева О.В. Клиническое значение определения уровня 3-[3-оксибути-рата в капиллярной крови при лечении диабетического кетоацидоза у детей \\ Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта „Здоровье"», 3-4 июня 2008 года, г. Уфа. Тезисы. - 2008. - С. 89-90.

29. Кураева Т.Л., Захарова Е.Ю., Емельянов А.О., Мордвинова И.В., Лавина Н.Н., Петряйкина Е.Е., Шапкина Л.А., Малиевский О.А., Казарина И.И., Апеллесова Н.В., Домрачева Э.Г., Петеркова В.А. Неонатальный сахарный диабет: первые исследования наиболее частых мутаций в России \\ Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта „Здоровье"», 3-4 июня 2008 года, г. Уфа. Тезисы. — 2008 — С. 39-40.

30. Petryaykina Е.Е., Pronina Е.А., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Mandzhieva E.T., Volkov I.E., Grenkova N.M., Dukhareva O.V. Improvement of HbAlc level in children and adolescents of Moscow region with T1D after CSII therapy \\ Abstracts for the 34th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), August 13-16, 2008, Durban, South Africa, P/WED/37. - Pediatric Diabetes. - 2008. - 9 (Suppl. 10). - P. 34.

31. Petryaykina E., Antsiferov M., Dukhareva O., Novitskaya A., Dorofeeva L., Sergi-enko V., Martynov A., Lurye O. Some Epidemiological Characteristics of T1D, T2D and Obesity in Children of Moscow Population \\ Abstracts for the 34th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), August 13-16, 2008, Durban, South Africa, P/WED/46. - Pediatric Diabetes. - 2008. - 9 (Suppl. 10). - P. 37.

32. Emelyanov A., Kuraeva T., Peterkova V., Zakcharova E., Petryaykina E. Neonatal diabetes mellitus: the first investigations of more frequent mutations in Russia \\ Abstracts for the 34th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), August 13-16, 2008, Durban, South Africa, P/THU/24. - Pediatric Diabetes. - 2008. - 9 (Suppl. 10). - P. 49.

33. Petryaykina E., Pronina E., Antsiferov M., Dukhareva O., Gugliemi C., Khazrai M., Pozzilli P. Glucose RapidSpray for a new management of hypoglycaemia in children up to 5 years of age with type 1 diabetes \\ Abstract Volume 44th Annual Meeting of The European Association for the Study of Diabetes (EASD), Rome, 8-11 September 2008, P/085/952. - 2008. - P. 383.

34. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Петряйкина Е.Е., Ларионова В.И. Взаимосвязь габолических нарушений и генетических факторов у детей с ожирением \\ Сборник гериалов конгресса «Детская кардиологая 2008», Москва. Тезисы. — 2008 — С. 231.

35. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Петряйкина Е.Е., Ларионова В.И. Мета-шческий сивдром у детей \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — №5. — Том 87. — )8 - С. 124-127.

36. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., эяева И.В. Возможности профилактики диабетического кетоацидоза при выявлении сарного диабета у детей и подростков. Эндокринологический вестник \\ Совместный пуск Всероссийской ассоциации эндокринологов, Московского общества эндокрино-гов и Российской диабетической ассоциации. — 2008. — Выпуск №5. — С. 2-3.

37. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Петряйкина Е.Е., Ларионова В.И. Роль гено-па в формировании метаболических нарушений у детей с ожирением. Материалы ссийского Национального Конгресса кардиологов «Повышение качества и доступно-1 кардиологической помощи» , 7-9 октября 2008 года, Москва \\ Кардиоваскулярная эапия и профилактика. — 2008. — 7(6). — Приложение 1. — С. 340.

38. Гаряева И.В., Петряйкина Е.Е., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., шджиева ЭТ., Пронина Е.А. Эффективность применения энтерального питания у гей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, при декомпенсации заболевания \\ стериалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специ-истов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», 14 октября 2008 года, эсква. — Сборник тезисов. — С. 73.

39. Пронина Е.А., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Демидова Л.В., ыютик В.Ф., Коробко Л.М. Сравнение эффективности двух протоколов лечения диабе-ческого кетоацидоза у детей и подростков \\ Материалы Всероссийской научно-прак-ческой конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы совре-нной эндокринологии», 14 октября 2008 года, Москва. — Тезисы докладов. — С. 83.

40. Pronina Е.А., Petryaykina Е.Е., Antsiferov М.В., Duchareva O.V, Petrone A., izzetti R., Pozzilli P. A 10-year (1996-2005) prospective study of the incidence of Type diabetes in Moscow in the age group 0-14 years \\ Diabetic Medicine. — 2008. — 25:8. —

956-959.

41. Петряйкина E.E., Анциферов М.Б., Духарева O.B., Новицкая А.И., Дорофеева Л.Г., :ргиенко В.И., Мартынов А.К. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета типа, сахарного диабета 2 типа и ожирения у детей и подростков в Москве \\ атериалы 3 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические пекты в педиатрии», 12-13 ноября 2008 года, Москва. — Тезисы докладов — С. 16-18.

42. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева ЭТ., wikob И.Э., Гренкова Н.М., Духарева О.В. Улучшение уровня гликированного гемо-обина у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, на фоне помпо-|й инсулинотерапии в Москве \\ Материалы 3 Городской научно-практической «ференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 12-13 ноября 2008 года, осква. — Тезисы докладов. — С. 18-19.

43. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манд-иева Э.Т., Гаряева И.В. Роль определения кетонемии в диагностике, самоконтроле и чении при сахарном диабете \\ Фарматека. — №17 (171). — 2008. — С. 64-69.

44. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В Манджиева Э.Т., Волков И.Э., Гренкова Н.М., Духарева О.В. Помповая инсулиноте рапия у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 \\ Эффективная фармакотс рапия в эндокринологии. — №5 (декабрь). — 2008 г. — С. 36-41.

45. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В Манджиева Э.Т., Духарева О.В. Помповая инсулинотерапия — путь достижени клинико-метаболической компенсации заболевания у детей и подростков с сахарны: диабетом типа 1 \\ Фарматека. - №3 (177). - 2009. - С. 70-75.

46. Зубкова H.A., Арбатская Н.Ю., Петряйкина Е.Е., Акопова А.Г., Васильев А.И Демидова Л.В., Пилютик В.Ф., Тимофеев A.B., Черных Л.Г., Тюльпаков А.Г Клиническая и молекулярно-генетическая характеристика 30 случаев MODY2 \ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетны национальный проект "Здоровье", задачи детской эндокринологии в его реализации! 1-2 июня 2009 года, Санкт-Петербург. — Тезисы. — С. 30-31.

47. Кураева Т.Л., Дубинина И.А., Васюкова О.В., Дианов O.A., Петряйкина Е.Е Малиевский O.A., Волков И.Э., Петеркова В.А. Клиническая характеристика сахарног диабета 2 типа у детей и подростков \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практичс ской конференции «Приоритетный национальный проект "Здоровье", задачи детско эндокринологии в его реализации», 1-2 июня 2009 года, Санкт-Петербург. — Тезисы. -С. 48-49.

48. Петряйкина Е.Е., Анциферов М.Б., Сергиенко В.И., Духарева О.В., Новин кая А.И., Мартынов А.К., Дорофеева Л.Г., Лурье О.М. Некоторые эпидемиологически показатели сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и ожирения у детей московской популяции \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конфереи ции «Приоритетный национальный проект "Здоровье", задачи детской эндокринологи в его реализации», 1-2 июня 2009 года, Санкт-Петербург. — Тезисы. — С. 66-67.

49. Гаряева И.В., Петряйкина Е.Е., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Эффективность применения смеси «Нутрие Диабет» для энтерального питания детей с острым кетоацидозом при манифестаци сахарного диабета 1 типа \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — №3. — Том 87. -2009 - С. 70-74.

50. Petryaykina Е.Е., Dukhareva O.V., Antsiferov М.В., Dorofeeva L.G., Novit skaya A.I., Pilyutik V.F., Mikhailova N.D., Rybkina I.G., Pronina E.A., Mandzhieva E.T Garyaeva I.V. Epidemiology of DKA in children and adolescents in Moscow, 1996-200 \\ Abstracts for the 35th Annual Meeting of the International Society for Pediatric an Adolescent Dia-betes (ISPAD), 2-5 September 2009, Ljubljana, Slovenia, P/147/FRI. -Pediatric Diabetes. - 2009: 10 (Suppl. 11). - P. 77.

51. Petryaykina E.E., Dukhareva O.V., Pilyutik V.F., Demidova L.V., Andrej chenko A.P., Mikhailova N.D., Rybkina I.G., Pronina E.A., Mandzhieva E.T., Garyaeva I.V Mortality caused by DKA in children and adolescent of Moscow, 1964-2008 \\ Abstract for the 35th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescen Diabetes (ISPAD), 2-5 September 2009, Ljubljana, Slovenia, P/151/FRI. - Pediatri Diabetes. - 2009: 10 (Suppl. 11). - P. 78.

52. Гаряева И.В., Петряйкина E.E., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Эффективность применения энтерального питания

ей в лечении кетоацидоза при сахарном диабете 1 типа \\ Российский медицинский шал - 2009. - №4 - С. 28-30.

53. Воронюк Г.М., Коробко Л.М., Петряйкина Е.Е., Саделов О.И., Ильина Н.Г. [ибки догоспитальной диагностики сахарного диабета в неспециализированных ционарах \\ Материалы 5 Российского конгресса «Анестезиология и интенсивная апия детского возраста», 4-5 октября 2009 года, Москва. — Тезисы. — С. 91.

54. Петряйкина Е.Е., Духарева О.В., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Михайлова Т.Д., 1яева И.В., Манджиева Э.Т., Волков И.Э., Гренкова Н.М. Помповая инсулинотера-I у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в московском ионе \\ Сахарный диабет. — 2009. - №3. - С. 60-63.

55. Емельянов А.О., Кураева Т.Л., Захарова Е.Ю., Петряйкина Е.Е., Петеркова В.А. (можность эффективной терапии неонатального сахарного диабета препаратами суль-яилмочевины при наличии мутации в гене KCNJ11: собственные наблюдения \\ «рный диабет. - 2009. - №3. - С. 86-89.

56. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Тюльпаков А.Н. Мутации в генах KCNJ11, СС8 и гене инсулина как причина развития неонатального сахарного диабета \\ ^российский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (тиреодология, "фоэндокринология, эндокринная хирургия), 23-26 ноября 2009 года. Москва. — орник тезисов. — С. 307.

57. Петряйкина Е.Е., Анциферов М.Б., Духарева О.В., Новицкая А.И., Дорофеева Л.Г., онина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т., Гаряева И.В. Клиническое дение применения метформина при сахарном диабете и ожирении у детей и подрост-I \\ Педиатрическая фармакология. — 2009. — №3. — Том 6. — С. 89-96.

58. Зубкова H.A., Арбатская Н.Ю., Петряйкина Е.Е., Акопова А.Г., Васильев А.И., мидова Л.В., Пилютик В.Ф., Тимофеев A.B., Черных Л.Г., Тюльпаков А.Н. учение молекулярных основ диабета MODY в Российской популяции: клини-:кая и молекулярно-генетическая характеристика 35 случаев MODY2 \\ Сборник ¡исов 5 Всероссийского диабетологического конгресса, 23-26 мая 2010 года >сква. — С. 71-72.

59. Зубкова H.A., Арбатская Н.Ю., Петряйкина Е.Е., Малиевский O.A., Тюль-<ов А.Н. Клиническая и молекулярно-генетическая характеристика 9 случаев DDY3 \\ Сборник тезисов 5 Всероссийского диабетологического конгресса, 23-26 я 2010 года, Москва. — С. 73.

60. Тюльпаков А.Н., Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Волков И.Э., отикова О. В. Особенности лечения пациентов с неонатальным сахарным диабетом ависимости от локализации мутации в гене KCNJ11 \\ Сборник тезисов 5 Всерос-йского диабетологического конгресса, 23-26 мая 2010 года, Москва. — С. 95.

61. Емельянов А.О., Захарова Е.Ю., Петряйкина Е.Е., Мордвинова И.В., Лавина H.H., апкина Л.А., Малиевский O.A., Казарина И.И., Апеллесова Н.В., Домрачева Э.Г. онатальный сахарный диабет: первые исследования распространенности и спектра таций в генах KCNJ11 и АВСС8 в России \\ Сборник тезисов 5 Всероссийского диабе-югаческого конгресса, 23-26 мая 2010 года, Москва. — С. 221.

62. Тюльпаков А.Н., Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Про-на Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д., Юрцева Е.Л. Коррекция сахароснижающей janiiii у пациентки 17 лет с перманентным неонатальным сахарным диабетом.

Клинический случай. Сборник тезисов 5 Всероссийского диабетологического конгресс. 23-26 мая 2010 года, Москва. - С. 246.

63. Tichonovich J., Petryaykina Е., Garyaeva I., Pronina E., Rybkina I., Mikhailova T Timofeev A., Tiulpakov A. Case report: permanent neonatal diabetes mellitus due to novel mutation in the INS gene \\ Abstracts for the 36th Annual Meeting of th International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 27-30 Octobe 2010, Buenos Aires, Argentina, P/166/FRI. - Pediatric Diabetes 2010. - Volume 11. -Supplement 14. - P. 97-98.

64. Петряйкина E.E., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А Гаряева И.В. Возможности профилактики диабетического кетоацидоза при выявлени сахарного диабета у детей и подростков \\ 4 Городская научно-практическая конферег ция «Эндокринологические аспекты в педиатрии», Москва, 16-17 ноября 2010 года -Тезисы докладов. — С. 25-26.

65. Пронина Е.А., Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г Гаряева И.В. Опыт применения помповой инсулинотерапии у детей младшего возраст в сравнении с терапией инсулиновыми шприц-ручками при впервые выявленно] сахарном диабете 1 типа \\ 4 Городская научно-практическая конференци «Эндокринологические аспекты в педиатрии», Москва, 16-17 ноября 2010 года Тезис] докладов. — С. 26-27

66. Рыбкина И.Г., Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Пронина Е.А Гаряева И.В. Эффективность и безопасность различных методов инсулинотерапии детей с сахарным диабетом 1 типа \\ 4 Городская научно-практическая конференци «Эндокринологические аспекты в педиатрии», Москва, 16—17 ноября 2010 года Тезис] докладов. — С. 27-29.

67. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г Пронина Е.А., Гаряева И.В.. Тюльпаков А.Н. Неонатальный сахарный диабет: от диаг ностики к лечению. Опыт московского детского городского стационара \\ Тезис) докладов 9 Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», 16-17 декабря 2010 год; Москва. - С. 113-115.

68. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Черных Л.Г., Черняк И.Ю., Зубкова Н.А., Волков И.Э Стотикова О.В., Тюльпаков А.Н. Особенности клинических проявлений, диагностик и лечения неонатального сахарного диабета, ассоциированного с активирующим мутациями в гене KCNJ11 \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2011. — Том 90. -№1. - С. 48-55.

69. Petryaykina Е.Е., Fomina V.L., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Pronina Е.А Garyaeva I.V. Efficiency and safety of two methods of insulin therapy in children wit diabetes mellitus type 1 \\ Abstracts for the 4th International Conference on Advance Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), London, UK, February 16-19, 2011. -P/175. - Abstract №P-182. - P. 90.

70. Petryaykina E.E., Fomina V.L., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Pronina E.A Garyaeva I.V. An experience of pump insulin therapy in children under 6 years in compar ision to injection pens in newly diagnosed T1D \\ Abstracts for the 4th Inteniation; Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), London, UK February 16-19, 2011. - P/176. - Abstract №P-183. - P. 91.

71. Петряйкина Е.Е. Четвертая международная конференция «Высокие технологии [ечении сахарного диабета». ATTD-2011: инновационные технологии в обследовании лечении пациентов с различными формами нарушений углеводного обмена \\ зфективная фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск. «Сахарный диабет», рель. 2011. - С. 74-86.

72. Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., ряева И. В. Опыт применения аналога человеческого инсулина ультракороткого йствия глулизин (Апидра) у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа \\ эфективная фармакотерапия. Эндокринология. 2/2011. — С. 42-47.

73. Петряйкина Е.Е. Отделение эндокринологии Морозовской ДГКБ \\ Детские докринологические клиники России. Москва. Министерство здравоохранения и циального развития Российской Федерации. ФГУ «Эндокринологический Научный :нтр» Минздравсоцразвития России. — Москва. 2011. — С. 48-52.

74. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Порядина Г.И., Петряйкина Е.Е., Хмырова А.П., рионова В.И., Пронина Л.А., Фомина В.Л. Генетические основы формирования обмен-[X нарушений у детей с ожирением \\ Вестник РГМУ 2011. — №4. — С. 26-31.

75. Синицын П.А., Щербакова М.Ю., Петряйкина Е.Е., Пронина Л.А. Влияние «тора избыточной массы тела на липидный обмен у детей и подростков \\ Сборник териалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», осква, 2011. - С. 125.

76. Tichonovich J., Petryaykina Е., Zubkova N., Stotikova О., Volkov I., Tiulpakov A. ie identification of KNCJ11, ABBC8 and INS gene mutations in patients with fancyonset diabetes mellitus: results of 2-year investigation \\ Abstracts for the 37th inual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes 5PAD), 19-22 October 2011, Miami Beach, Florida, USA, P/224/WED. - Pediatric abetes. - 2011. - Volume 12. - Supplement 15. - P. 118.

77. Petryaykina E.E., Ribkina I.G., Pronina E.A., Fomina V.L., Garyaeva I.V., Mikchay-гл T.D. The importance of using insulin dosage devices in young children with newly-mifested T1D in Moscow region \\ Abstracts for the 37th Annual Meeting of the ternational Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 19-22 October 2011, iami Beach, Florida, USA, P/245/WED. - Pediatric Diabetes. - 2011. - Volume 12. -ipplement 15. — P. 126.

78. Петряйкина E.E., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина Е.А., Гаряева И.В., ихайлова Т.Д. Гипогликемия — важный барьер для достижения компенсации сахарного абета \\ Сборник материалов 5 Городской научно-практической конференции «Эндо-инологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 года. — С. 37-38.

79. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина Е.А., Гаряева И.В., ихайлова Т.Д. Оптимизация инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным [абетом 1 типа при использовании непрерывного мониторирования гликемии в жиме реального времени \\ Сборник материалов 5 Городской научно-практической 1нференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября ill года. - С. 40-41.

80. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина Е.А., Гаряева И.В., ихайлова Т.Д. Опыт применения помповой инсулинотерапии при оперативных вмеша-льствах у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа \\ Сборник

материалов 5 Городской научно-практической конференции «Эндокринологически аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 года. — С. 41-42.

81. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина ЕJ Волков И.Э., Стотикова О.В., Зубкова H.A., Тюльпаков А.Н. Дефекты генов KCNJ1 АВСС8, INS в структуре причин развития сахарного диабета у детей первого ro,z жизни \\ Сборник материалов 5 Городской научно-практической конференции «Энд< кринологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 года. — С. 45-4

82. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Волков И.с Рыбкина И.Г., Стотикова О.В., Черных Л.Г. Молекулярно-генетическая верификацг и лечение неонатального сахарного диабета, обусловленного дефектами АТФ-завис] мых калиевых каналов: результаты наблюдения 9 больных и первое описание мут, ций гена АВСС8 в России \\ Проблемы эндокринологии. — 2011. — №2. — С. 3-8.

83. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Фомина В.Л., Пронина Е.А., Гаряева И.1 Михайлова Т.Д. Клиническое значение применения инсулиновых дозаторов у детей сахарным диабетом 1 типа младшего возраста в начальном периоде заболевания \\ Сбо] ник тезисов 6 Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 27-31 мая 2012 года. С. 595 // Проблемы эндокринологии. — 2012. — №2. — Выпуск 2. — С. 37.

84. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Фомина В.Л., Пронина Е.А., Гаряева И.1 Михайлова Т.Д. Опыт проведения оперативных вмешательств у детей, страдающг сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии с мониторингом гликеми в режиме реального времени \\ Сборник тезисов 6 Всероссийского конгресса эндокр] нологов. Москва, 27-31 мая 2012 года. — С. 596 \\ Проблемы эндокринологии. 2012. - №2. - Выпуск 2. - С. 37.

85. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Волков И.с Стотикова О.В., Зубкова H.A., Тюльпаков А.Н. Дефекты генов KCNJ11, АВСС8, INS структуре причин развития сахарного диабета у детей первого года жизни \\ Сборнг тезисов 6 Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 27-31 мая 2012. — С. 62

86. Пронина Е.А., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Гаряева И.Е Михайлова Т.Д. Опыт применения помповой инсулинотерапии при оперативнь: вмешательствах у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа N Проблемы эндокринологии. — 2012. — №2. — Выпуск 2. — С. 38.

87. Петряйкина Е.Е., Луковенков A.B., Варфоломеев С.Д., Колтунов И.Е., Петряйки A.B., Семенова H.A. Современные аспекты лечения диабетического кетоацидоза у дете: Теория и практика \\ Анастезиология и реаниматология, 2012. — №3. — С. 62-67.

писок сокращений, ^пользованных в диссертации

\ — Антитела к инсулину.

А, АОК — Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы. F — Международная диабетическая федерация, Intenational Diabetes Federation. ^AD — International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Международное цество диабета у детей и подростков.

Na — Натрий. ^ — Артериальное давление.

[А — American Diabetes Association, Американская Диабетическая Ассоциация.

титела к GAD — Антитела к глутаматдекарбоксилазе.

!СД — Впервые выявленный сахарный диабет.

1СД1 — Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа.

НС — Гиперосмолярная (некетонемическая) кома, гиперосмолярный гипергликеми-;кий некетотический синдром или статус. I Москвы — Департамент здравоохранения города Москвы.

£ — Диабетическая кетоацидотическая кома (шпергликемическая), диабетическая кома. СА — Диабетический кетоацидоз. КТ — Желудочно-кишечный тракт. víT — Индекс массы тела. , К — Калий.

ЦС — Кислотно-щелочное состояние. 1ВП — Липопротеины высокой плотности.

ЛПНП — Липопротеины низкой плотности. ЛПОНП — Липопротеины очень низкой плотности.

Морозовская ДГКБ — Морозовская детская городская клиническая больница. НвА1 — Гликозилированный или гликированный гемоглобин. НвА1с — Гликозилированный или гликированный гемоглобин, фракция С. НСОз — Бикарбонат.

НиКС — Неотложные и критические состояния.

НТГ — Нарушение толерантности к глюкозе.

ОГМ — Отек головного мозга.

О ЦК — Объем циркулирующей крови.

ПГН — Повышение (нарушение) гликемии натощак.

С1, С1 — Хлор.

Са2+, Са — Кальций.

СГТТ — Стандартный глюкозотолерантный тест. СД — Сахарный диабет.

СД1 — Сахарный диабет 1 типа, инсулинзависимый сахарный диабет.

СД2 — Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый сахарный диабет.

ФФК — Фосфофруктокиназа.

ЦНС — Центральная нервная система.

ЧД — Частота дыхательных движений.

ЧСС — Частота сердечных сокращений.

ШКГ — Шкала комы Глазго.

ЭКГ — Электрокардиография.

Петряйкина Елена Ефимовна Неотложные и критические состояния при сахарном диабете у детей и подростков. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук. Подписано п печать 23.07.2012. Заказ №30953 Формат 420x297/8. Печ. л. 8. Тираж 100 экз. ООО «ПрессТайм».

Актуальность научного исследования

Сахарный диабет (СД) у детей и подростков является актуальной проблемой педиатрии по ряду причин, важнейшая из которых — ранняя инвалиди-зация больных.

Согласно данным статистики, в настоящее время очень быстро меняется эпидемиология сахарного диабета (СД) у детей и подростков. Наблюдается снижение возраста его манифестации [10, 11, 13, 14]. Эта тенденция особенно тревожна. На рост заболеваемости СД оказывают влияние социоэкономические, экологические и генетические факторы. В России, суммируя данные за 2001 — 2006 гг., средний показатель заболеваемости СД у детей по РФ составляет 10,2 на 100000 детского населения. Средний годовой темп прироста заболеваемости СД у детей по РФ за описываемый период составляет 2,8%, в Европе — 4,2% [46, 140].

Возможности полного излечения СД пока нет. Хороший уход и квалифицированная врачебная помощь ребенку с СД предотвращает развитие многих осложнений. Несмотря на наличие скрининговых систем и достижений в технологиях лечения СД, у некоторых больных развиваются медицинские и психосоциальные осложнения. Ранняя манифестация заболевания у детей подвергает их риску развития осложнений в младшем возрасте. Осложнения СД можно разделить на острые (кетоз, диабетический кетоацидоз — ДКА и гипогликемия) и хронические (ретинопатия, нефропатия, нейропатия и другие). Несмотря на современные достижения в области помощи детям с СД, ДКА остается основной причиной госпитализации, инвалидизации и смерти детей и подростков с СД. По нашим данным [143], согласующимся с результатами зарубежных исследований [195], чаще всего ДКА развивается у детей и подростков, которым диагноз СД уже был поставлен ранее. При этом около 50% случаев ДКА можно было предотвратить, если бы больной больше внимания уделял самоконтролю и более четко следовал указаниям врача.

Этому же способствует и ранняя диагностика СД у детей, находящихся в группе риска по генетическим и иммунологическим показателям, которая, по данным Первого исследования предотвращения диабета (DPT-1), снижает частоту ДКА при впервые выявленном СД (ВВСД) (Diabetes Prevention Trial - Type 1 Diabetes Study Group — DPT-1) [72]. Кроме того, в ходе исследования DPT-1 было обнаружено, что рост уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) позволяет предсказать развитие СД и предотвратить его манифестацию с ДКА. Диагностика ДКА у детей с ВВСД может быть также затруднена, если врач не задумывается о том, что ребенок мог заболеть СД. Недавно проведенный анализ показал, что чаще всего больные, поступающие в эндокринологическую службу с диагнозом ДКА, обращались к врачу за неделю до манифестации ДКА (Vanelli М., 2008), но возможность предотвращения ДКА была упущена.

Осложнения, связанные с ДКА и диабетической комой (ДК) — наиболее частая причина смерти детей, подростков и молодых взрослых, страдающих СД, вызывают примерно 50% смертей среди больных СД в возрасте до 24 лет [61]. Отек головного мозга (ОГМ) — самое серьезное осложнение ДКА, ведущее к смерти и инвалидиза-ции. Из всех случаев ДКА ОГМ встречается у 0,4-3,1% больных. Недавние исследования этого вопроса, проводившиеся в США и Великобритании, сообщают об уровне смертности от ОГМ в 21-24% случаев и тяжелых последствиях для нервной системы больного в 21-35% случаев. ОГМ является причиной 60-90% всех смертей детей, связанных с ДКА [82].

Поиск научно обоснованной и максимально безопасной методики лечения ДКА у детей и подростков остается актуальной задачей клиницистов на современном этапе. Исходя из недостаточной обоснованности и общности выводов различных исследований, в настоящее время существует потребность в эффективной и безопасной стратегии лечения ДКА с позиций доказательной медицины. В некоторых исследованиях предполагается, что ОГМ связан с изменением осмотического давления, однако, другие исследования не показывают связи между стратегией регидратации и ОГМ [187].

По данным современной литературы, большинством исследователей признано, что зависимость риска развития ОГМ от методов лечения ДКА существует, и, следовательно, поиск оптимальной методики лечения ДКА, минимизирующей риск развития критического состояния, актуален.

Чтобы снизить смертность от тяжелой метаболической декомпенсации, необходимо предотвращать случаи ДКА. Стратегии предотвращения включают в себя соответствующее обучение, улучшение качества помощи больным СД, мотивация как можно точнее следовать рекомендациям врача и проводить постоянный мониторинг гликемии. Согласно данным исследования SEARCH for Diabetes in Youth Study Group [162], проведение обучения, включающего информацию о том, как действовать во время сопутствующих заболеваний, и открытие горячих линий в медицинских центрах помогает снизить частоту развития кетонемии при СД и ДКА с 50-60 до 5-10 случаев на 100 больных в год. У больных, получающих помповую терапию, ДКА можно предотвратить частым мониторингом гликемии и концентрации кетонов в моче и крови, а при необходимости корректировкой дозы инсулина.

Обозначенный круг проблем, отсутствие единых рекомендаций по предотвращению и лечению неотложных и критических состояний (НиКС) при СД, необходимость управления данным заболеванием в самом широком смысле, включающем усилия врачей, пациентов и членов их семей, и определили цель собственных исследований проблемы.

Цели исследования

Научно обосновать принципы и разработать единую систему оптимизации технологий диагностики, комплексной терапии и профилактики при неотложных и критических состояниях у детей и подростков, больных сахарным диабетом.

Задачи исследования

1. Изучить показатели заболеваемости и распространенности сахарного диабета (СД) у детей и подростков Москвы за 1996-2011 гг. с акцентом на частоту неотложных и критических состояний (НиКС) (ДКА, ОГМ, тяжелая гипогликемия).

2. Изучить синдромологические и метаболические характеристики нарушений буферных свойств крови и этапности восстановления рН на фоне комплексной терапии больных с ДКА и ДК.

3. На базе полученных данных обосновать с позиции доказательной медицины модифицированную технологию комплексной терапии ДКА, базирующуюся на введении «малых доз» инсулина, персонификации выбора инфузионных глюко-солевых растворов и коррекции электролитных нарушений на протяжении всего лечения, необходимых для поддержания рН и гликемии в безопасном диапазоне. Провести сравнение данной терапии с методикой лечения ДКА в соответствии с Международным Консенсусом ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Международное общество диабета у детей и подростков) по критериям эффективности и безопасности.

4. Оценить возможности инсулинотерапии с применением современных аналогов инсулина и помповой инсулинотерапии для профилактики развития НиКС при СД у детей и подростков.

5. Оценить роль современных возможностей верификации редких форм СД для назначения патогенетического лечения и достижения клинико-метаболической компенсации заболевания, профилактики развития НиКС у детей и подростков при СД.

6. Проанализировать возможности профилактики у детей и подростков с СД возникновения НиКС, включая пациентов с выраженным риском развития ОГМ (глубокий ацидоз, ранний возраст), в том числе с использованием социальной рекламы, горячей телефонной линии по детской эндокринологии.

7. На основании итоговых результатов научно обосновать, сформулировать и внедрить в практику профильных Центров рекомендации по усовершенствованию диагностики, комплексной терапии и профилактики НиКС у детей и подростков, страдающих СД.

Научная новизна исследования

Впервые на базе анализа не только основных эпидемиологических показателей СД у детей и подростков в Москве за 15 лет, но и эпидемиологии острых осложнений этого заболевания в форме НиКС (ДКА, ОГМ и тяжелая гипогликемия), установлен рост частоты НиКС, несмотря на современные возможности достижения клинико-метаболической компенсации СД. Также впервые с позиции доказательной медицины научно обоснован и сформулирован алгоритм оптимизации технологии комплексной терапии профильных больных при НиКС, базирующийся на персонификации выбора инфузионных глюкосолевых растворов на протяжении всего лечения и введении «малых» доз инсулина, поддерживающих динамические значения рН и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском отека мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст). Впервые применена теория устойчивости биологических систем к клинико-метаболическим данным, полученным в результате лечения пациентов с ДКА различной тяжести при различных сроках СД1; по результатам применения процесс восстановления рН в ходе лечения ДКА показан как единый биохимический механизм. С ее помощью впервые показано наличие трех стационарных значений рН у пациентов в ходе лечения ДКА и определена «точка невозврата», соответствующая рН около 6,9 как стационарное неустойчивое состояние.

1. Впервые научно обоснована необходимость индивидуализации выбора процента глюкозы в глюкозосодержащих растворах для лечения больных с ДКА в зависимости от уровня гликемии, несмотря на гипергликемию, в сочетании с такой же персонифицированной инсулинотерапией в малых дозах и параллельной коррекцией электролитных нарушений, что способствуют более плавному снижению гликемии при нормализации рН, делая лечение более безопасным, протектируя опасное для жизни развитие отека и набухания головного мозга. И также впервые установлено, что при наибольшем риске развития отека мозга — критическом ацидозе, для исключения быстрого снижения гликемии, старт терапии ДКА с физиологического раствора наиболее опасен. Этот феномен объяснен перераспределением градиентов осмотического давления между сосудистым руслом и внеклеточной жидкостью в головном мозге.

2. Впервые детализирован клинико-патогенетический механизм феномена перехода метаболического ацидоза в дыхательный при исчерпывании карбонатной буферной системы крови и подключении для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной системы, метаболически проявляющийся увеличением рС02 крови при максимальном дефиците буферных оснований при глубоком ацидозе, а клинически — в переходе у пациента дыхания типа Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углублением нарушения сознания.

Практическая значимость исследования

Оригинальная методика лечения ДКА на основе инфузии глюкосолевых растворов на протяжении всего лечения и «малых доз» инсулина, которая поддерживает значение рН и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском отека мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст) применяется в Морозовской ДГКБ Москвы. На основании клинического опыта с использованием доказательной базы были подготовлены и оформлены в виде Методических рекомендаций алгоритмы лечения ДКА у детей и подростков с СД (2006, 2012 гг.). Данные рекомендации утверждены Департаментом здравоохранения Москвы и рекомендованы к применению как на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи детям и подросткам, так и всем московским стационарам. Представлены подробные алгоритмы обследования и лечения при ДКА, обосновывающие оптимизацию его результатов.

Выделенные и обоснованные в работе риски развития ОГМ при лечении ДКА: выраженный ацидоз и быстрое снижение гликемии, что наиболее часто происходит при старте терапии ДКА с физиологического раствора, делают необходимым оптимизацию общепринятых методик лечения ДКА. Для практических врачей в работе данный феномен объясняется перераспределением градиентов осмотического давления между сосудистым руслом и внеклеточной жидкостью в головном мозге. Также впервые описанный феномен перехода метаболического ацидоза в дыхательный способствует оптимизации диагностики этапа ДКА с прогнозированием развития дыхательной недостаточности на фоне прогрессирующего отека мозга, требующего искусственной вентиляции легких. Практическую значимость для профилактики развития этого состояния имеет детальное описание основных показателей динамики кислотно-щелочного равновесия в ходе лечения ДКА и предлагаемая интерпретация отмеченных изменений. Эффективность и безопасность модифицированного способа терапии ДКА, разработанной на базе отделения эндокринологии Морозовской ДГКБ, позволили снизить показатели смертности от ДКА в Москве детей и подростков с СД за период 1996-2011 гг. — до 0,06±0,03%, что ниже данных ведущих мировых медицинских центров — 0,15-0,3%. С 2007 г. смертности в Москве от ДКА у детей и подростков не было. Доказано, что для оптимизации диагностики и лечения СД у детей и подростков следует учитывать многообразие форм СД (различные формы моногенного СД, митохондриальные нарушения и др.) и проводить специальное клинико-генетическое и инструментальное обследование, используя для постановки окончательного диагноза электронные базы данных КРАБ, что позволяет повысить его надежность, а в последующем обеспечить оперативное достижение клинико-метаболической компенсации заболевания, а также профилактику развития осложнений, в том числе НиКС. На основании мониторинга статистических данных за 15-летний период наблюдения о неуклонности роста заболеваемости ДКА среди детей и подростков с «текущим» СД1 в Москве обоснована необходимость создания круглосуточной Горячей линии по детской эндокринологии для врачебного консультирования пациентов и членов их семей по коррекции лечения при декомпенсации заболевания для профилактики развития ургентных состояний.

Приведенные данные демонстрируют не только актуальность проблемы ургентных состояний детей и подростков, страдающих СД в Москве, но и являются научной базой при разработке эффективных программ профилактики развития ургентных состояний, включающих распространение знаний о симптомах сахарного диабета и возможности его развития в детском и подростковом возрасте среди педиатров и родителей здоровых детей для профилактики развития ДКА при ВВСД, основанием созданной в 2009 г. в отделении эндокринологии Морозовской ДГКБ Москвы круглосуточной Горячей линии по детской эндокринологии (+7(499)236-05-45) для врачебного консультирования пациентов и членов их семей по коррекции лечения при декомпенсации заболевания для профилактики развития ургентных состояний.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработаны новые рекомедации по лечению ДКА на основе инфузии глюкосолевых растворов и «малых доз» инсулина на протяжении всего времени терапии, поддерживающие значения рН и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском отека мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст).

2. Показано, что глюкозосодержащие растворы с индивидуализацией выбора процента глюкозы в зависимости от уровня гликемии при лечении ДКА, несмотря на гипергликемию, с адекватной инсулинотерапией, коррекцией электролитных нарушений, способствуют более плавному снижению гликемии при нормализации рН, делая лечение более безопасным, предотвращая развитие отека и набухания головного мозга.

3. Установлено, что базисом в восстановлении рН в ходе лечения ДКА является единый биохимический механизм. Применение теории устойчивости к данной системе показало наличие трех стационарных значений рН у пациентов в ходе лечения ДКА. Из них состояние с рН = 7,4 — устойчивое стационарное состояние, состояние с рН около 6,9 — неустойчивое состояние, «точка невозврата», состояние с рН < 6,9 — устойчивое, но несовместимое с жизнью, высокий риск летального исхода.

4. Представлено новое осмысление феномена перехода метаболического ацидоза в дыхательный при исчерпывании карбонатной буферной системы крови и подключении для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной системы, что выражается лабораторно в увеличении рС02 крови при максимальном дефиците буферных оснований при глубоком ацидозе, а клинически этому состоянию соответствует переход дыхания типа Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углублением нарушения сознания.

5. Доказано, что использование аналогов инсулина длительного и быстрого действия и помповой инсулинотерапии у детей различных возрастных групп с различной длительностью СД1 приводит к стойкому улучшению гликемического контроля, что является фактором снижения риска развития острых осложнений СД (ДКА, тяжелая гипогликемия), в том числе у пациентов с декомпенсацией заболевания и низкой комплаентностью.

6. Для оптимизации диагностики и лечения СД у детей и подростков следует учитывать многообразие форм сахарного диабета (СД2, различные формы моногенного СД и др.) и проводить специальное клинико-генетическое и инструментальное обследование, используя для постановки окончательного диагноза электронные базы данных ISPAD, для назначения патогенетической терапии, что позволяет достичь клинико-метаболической компенсации заболевания, профилактики развития осложнений, в том числе неотложных и критических состояний у детей и подростков при СД.

7. Научно обоснован лечебно-профилактический принцип, что фактором снижения риска развития неотложных и критических состояний при СД у детей и подростков является круглосуточная Горячая телефонная линия по детской эндокринологии для врачебного консультировании пациентов и членов их семей о безопасных для здоровья и жизни сроках диагностики, лечения при манифестации заболевания и коррекции при его декомпенсации, а также для профилактики развития ургентных состояний и других мероприятий.

Апробация работы

По теме диссертации опубликованы 87 научных работ, 1 статья сдана в печать в журнал из перечня ВАК. Из 87 научных работ опубликованы 25 статей: 10 — в журналах, входящих в перечень ВАК, 2 — в ведущих иностранных журналах по диабетологии: Pediatric Diabetes 2007: 8 (Suppl. 9): 1-8 и Diabetic Medicine 2008, 25:8, P. 956-959, 11 — в журналах, не входящих в Перечень ВАК. Опубликованы тезисы на русском языке в отечественных сборниках — 45, на английском языке в иностранных журналах и сборниках — 17. Кроме того, изданы 2 сборника Методических рекомендаций (№16): «Лечение диабетической комы у детей», М., 2006 и «Методика лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков», М., 2012, утвержденные Департаментом здравоохранения Москвы.

Официальная апробация работы проведена 29.03.2012 г. на заседании Ученого Совета ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздравсоц-развития России. Кроме того, результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 32 научных форумах ученых: 10 — всероссийских, 8 — международных и 14 — московских конгрессах и конференциях: на 6 Международной конференции «Радиоэлектроника в медицине», 14-16 декабря 2005 года, Москва, РФ в рамках Московского Конгресса «Здоровье столицы»; на 5 Московском городском съезде эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии», 23-24 марта 2006 года, Москва, РФ; на 2 Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», 20-21 апреля 2006 года, Москва, РФ; на 1 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 23-24 ноября 2006 года, Москва, РФ; на 33 Международной конференции международного общества по лечению детского и подросткового диабета, Берлин, Германия, 2007 — 33rd Annual Scientific Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), Berlin, Germany, 26-29 September 2007; на 2 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва, РФ; на 1 Международной конференции «Продвинутые технологии и способы лечения диабета», Прага, Чехия, 2008 — 1st International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), Prague, Gzech Republic, February 27 - March 1, 2008; на 6 Московском городском съезде эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 года, Москва, РФ; на 6 Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье», 3-4 июня 2008 года, г. Уфа, РФ; на 34 Международной гонференции Международного общества по лечению детского и подросткового диабета, Дурбан, ЮАР, 2008 — 34th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), August 13-16, 2008, Durban, South Africa; на 44 Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета, Рим, Италия, 2008 — 44th Annual Meeting of The European Association for the Study of Diabetes (EASD), Rome, 8-11 September 2008; на Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» , 7-9 октября 2008 г., Москва, РФ; на 3 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 12-13 ноября 2008 г., Москва, РФ; на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», 14 октября 2008 г., Москва, РФ. на 7 Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации», 1-2 июня 2009 г., Санкт-Петербург, РФ; на 35 Международной конференции Международного общества по лечению детского и подросткового диабета, Любляна, Словения, 2009 — 35th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 2-5 September 2009, Ljubljana, Slovenia; на 5 Российском конгрессе «Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста», 4-5 октября 2009 г., Москва, РФ; на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (тиреодология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). Сборник тезисов, 23-26 ноября 2009, г. Москва, РФ; на 5 Всероссийском диабетологическом конгрессе, 23-26 мая 2010 г., Москва, РФ; на 36 Международной конференции Международного общества по лечению детского и подросткового диабета, Буэнос-Айрес, Аргентина, 2010 — 36th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 27-30 October 2010, Buenos Aires, Argentina; на 4 Городской научно-практической конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии», Москва, 16-17 ноября 2010 г., РФ; на 9 Московской ассамблее «Здоровье столицы». 16-17 декабря 2010 г., Москва, РФ; на 4 Международной Конференции «Продвинутые технологии и способы лечения диабета», Лондон, Великобритания, 2011 — 4th International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), London, UK, February 16-19, 2011; на XVIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство». Москва, 2011 г., РФ; на 37 Международной конференции Международного общества по лечению детского и подросткового диабета, Майами-Бич, США, 2011 — 37th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 19-22 October 2011, Miami Beach, Florida, USA; на 5 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 г. на 6 Всероссийском конгрессе эндокринологов. Москва, 27-31 мая 2012 г.

В 2012 году авторская «Методика лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков», разработанная в Морозовской ДГКБ Департамента Здравоохранения Москвы, научное обоснование эффективности и безопасности которой представлено в данной работе, получила Премию Мэра Москвы в области медицины 2012 года (Указ Мэра Москвы «О присуждении премий города Москвы 2012 года в области медицины» №38-УМ от 15 июня 2012 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента Здравоохранения города Москвы», ГБУ «Российская детская клиническая больница Росздрава». На основании проведенных исследований изданы Методические рекомендации по лечению диабетической комы у детей (Департамент Здравоохранения Москвы, 2006 г.), рекомендованные для всех ЛПУ Москвы. Авторская методика лечения ДКА, разработанная в Морозовской ДГКБ, применяется в Областных детских клинических больницах г. Екатеринбурга, Саратова, Самары, Твери, Оренбурга и Курска.

выводы

1. За предшествующие 15 лет (1996-2011 гг.) средняя заболеваемость СД1 среди детей до 14 лет в Москве составила 13,1 случаев на 100000 детского населения. Как и в странах с высоким уровнем заболеваемости, максимальным прирост СД1 в московской популяции сместился с возраста детей 10-14 лет на детей от 0 до 4 лет.

2. Средняя распространенность СД1 за этот же период составила 77,5 на 100000 детей. Достоверных тенденций к изменению распространенности по годам выявлено не было.

3. Смертность детей от 0 до 14 лет от СД1 в Москве за период с 1996 по 2011 гг. колебалась от 0 до 0,3 и в среднем составляла ОД на 100000 детского населения в структуре общей детской смертности, что ниже общемировых данных по развитым странам (до 0,5). Причина смерти во всех случаях — гипергликемическая кома — острое осложнение сахарного диабета 1 типа.

4. Частота ДКА среди детей и подростков с СД1 на 1000 пациентов составляет 81,6+22,4 (от 57,6 до 131,9), что достоверно ниже, чем у детей и подростков с ВВСД1 249±59,3 (разброс по годам от 172,6 до 369,3) — группе с самой большой заболеваемостью, и достоверно выше, чем в группе детей и подростков с различными сроками СД1: 58,6±17,7 при разбросе значений по годам от 39,7 до 96,5 случаев — группе с самой низкой заболеваемостью ДКА, рассчитанной на 1000 пациентов за период с 1996 по 2011 гг. В статистических исследованиях США и Европы выявлены аналогичные различия.

5. За период 1996 по 2011 г. отмечена тенденция к росту детей и подростков с СД1 в ургентном состоянии ДКА за счет увеличения количества детей с «текущим» СД1.

6. Средняя частота тяжелой гипогликемии (гипогликемической комы), требующей неотложной госпитализации, в Москве среди детей и подростков (0-18 лет), рассчитанная на 1000 пациентов с СД1 за период с 1996 по 2011 гг., составила 8,5±0,6.

7. Предложена методика лечения ДКА на основе инфузии глюкосолевых растворов на протяжении всего лечения и «малых доз» инсулина, которая поддерживает значение рН и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском отека мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст).

8. В основе восстановления рН в ходе лечения ДКА лежит единый биохимический механизм. Применение теории устойчивости к данной системе показало наличие трех стационарных значений рН у пациентов в ходе лечения ДКА. Из них состояние с рН = 7,4 — устойчивое стационарное состояние, состояние с рН около 6,9 — неустойчивое состояние, «точка невозврата», состояние с рН < 6,9 — устойчивое, но не физиологическое состояние с высоким риском летального исхода.

9. Глюкозосодержащие растворы с выбором процента глюкозы в зависимости от уровня гликемии при лечении ДКА, несмотря на гипергликемию, с адекватной инсулинотерапией, коррекцией электролитных нарушений, способствуют более плавному снижению гликемии при нормализации рН, делая лечение более безопасным, предотвращая развитие отека и набухания головного мозга.

10. Риск развития отека мозга возрастает при выраженном ацидозе и быстром снижении гликемии, что наиболее часто происходит при старте терапии ДКА с физиологического раствора. Это объясняется перераспределением градиентов осмотического давления между сосудистым руслом и внеклеточной жидкостью в головном мозге.

11. Описан феномен перехода метаболического ацидоза в дыхательный при исчерпывании карбонатной буферной системы крови и подключении для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной системы. Это выражается лабораторно в увеличении рС02 крови при максимальном дефиците буферных оснований на фоне глубокого ацидоза, а клинически этому состоянию соответствует переход дыхания типа Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углублением нарушения сознания.

12. Использование аналогов инсулина длительного и быстрого действия и помповой инсулинотерапии у детей различных возрастных групп с различной длительностью заболевания сахарным диабетом 1 типа приводит к стойкому улучшению гликемического контроля, что является фактором снижения риска развития острых осложнений СД1 (ДКА, тяжелая гипогликемия), в том числе у пациентов с декомпенсацией заболевания и низкой комплаентностью.

13. При диагностике и лечении сахарного диабета у детей и подростков следует учитывать многообразие форм сахарного диабета (СД2, различные формы моногенного СД и др.), проводить специальное клинико-генетическое и инструментальное обследование, используя для постановки окончательного диагноза электронные базы данных ¡БРАБ для назначения патогенетической терапии. Это позволяет достичь клинико-метаболической компенсации заболевания, профилактики развития осложнений, в том числе неотложных и критических состояний у детей и подростков при СД.

14. Круглосуточная Горячая телефонная линия по детской эндокринологии для врачебного консультировании пациентов и членов их семей по коррекции лечения при манифестации и декомпенсации заболевания для профилактики развития ургентных состояний и других мероприятий является фактором снижения риска развития неотложных и критических состояний при СД у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима дальнейшая разработка научно обоснованных, эффективных программ для профилактики развития ургентных состояний, способствующих снижению инвалидизации и смертности детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, включающих: распространение знаний о симптомах сахарного диабета и возможности его развития в детском и подростковом возрасте среди педиатров и родителей здоровых детей для профилактики развития ДКА при впервые выявленном СД; поддержка созданной в 2009 г. в отделении эндокринологии Морозовской ДГКБ Департамента здравоохранения города Москвы круглосуточной Горячей линии по детской эндокринологии для врачебного консультировании пациентов и членов их семей о коррекции лечения при декомпенсации заболевания для профилактики развития ургентных состояний и других мероприятий, создание подобных Горячих линий по эндокринологии в других медицинских центрах.

2. Методика лечения ДКА на основе инфузии глюкосолевых растворов на протяжении всего лечения и «малых доз» инсулина поддерживает значение рН и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском отека мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст). Глюкозосодержащие растворы с выбором процента глюкозы в зависимости от уровня гликемии при лечении ДКА, несмотря на гипергликемию, с адекватной инсулинотерапией, коррекцией электролитных нарушений, способствуют плавному снижению гликемии при нормализации рН, делая лечение более безопасным, предотвращая развитие отека и набухания головного мозга. Эффективная и безопасная методики лечения ДКА у детей, разработанная в Морозовской ДГКБ Москвы может быть использована в других медицинских центрах для оптимизации лечения ДКА.

3. Выделенные и обоснованные в работе риски развития отека мозга при лечении ДКА: выраженный ацидоз и быстрое снижение гликемии, что наиболее часто происходит при старте терапии ДКА с физиологического раствора, делают необходимым оптимизацию общепринятых методик лечения ДКА.

4. Пациентам с сахарным диабетом при соответствующем обучении должно быть предоставлено самое современное обследование и лечение — инсулиновые аналоги, возможность применения помповой инсулинотерапии, измерения кетонов в крови, непрерывного мониторинга гликемии в режиме реального времени — все необходимое для улучшения контроля заболевания и профилактики развития ур-гентных состояний.

5. При диагностике и лечении сахарного диабета у детей и подростков следует учитывать многообразие форм сахарного диабета (СД2, MODY, митохондриальные нарушения и др.), проводить специальное клинико-генетическое и инструментальное обследование, используя для постановки окончательного диагноза электронные базы данных ISPAD, так как патогенетическое лечение СД в зависимости от его типа позволяет достичь клинико-метаболической компенсации заболевания, профилактики развития осложнений, в том числе неотложных и критических состояний у детей и подростков при СД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сапелкина Л.В., Пилютик В.Ф., Петряйкина Е.Е., Анциферов М.Б. Опыт лечения диабетической кетоацидотической комы у детей \\ Детская больница. — 2005. - №3 (21). - С. 60-64.

2. Петряйкина Е.Е., Рытикова Н.С. Диагностика сахарного диабета 1 и 2 типов \\ Лечащий врач. — 2005. — №5. — С. 54-58.

3. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджи-ева Э.Т. Оптимизация самоконтроля и инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа на современном этапе \\ Диабет. Образ жизни. — 2005. — №5. — С. 34-36.

4. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Михайлова Т.Д., Петряйкин A.B., Мартынов А.К., Кошурников Д.С. Катриджный анализатор газов крови, электролитов и метаболитов Gem Premier 3000 в отделении детской эндокринологии \\ Материалы 6 Международной конференции «Радиоэлектроника в медицине», 14-16 декабря 2005 года, Москва, РФ в рамках Московского конгресса «Здоровье столицы». Тезисы и доклады. — Москва. — 2005 г. — С. 64-65.

5. Янковская В.Н., Демидова Л.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф., Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д. Лечение диабетической кетоацидотической комы у детей \\ Педиатрия им. Г.М. Серанского. — 2005. — №6. — С. 106-110.

6. Мартынова М.И., Смирнов В.В., Картелишев A.B., Марченко Л.Ф., Сапелкина Л.В., Петряйкина Е.Е., Кукса В.П., Родионова Е.М. Ошибки диагностики и клинико-биохимические особенности неотложных состояний при сахарном диабете у детей \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2005. — №6. — С. 103-105.

7. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Михайлова Т.Д., Духарева О.В., Пашинцева Л.П. Преимущество назаначения аналогов инсулина при манифестации сахарного диабета 1 типа у детей и подростков \\ Материалы 5 Московского городского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии», 23-24 марта 2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Москва. — С. 84-87.

8. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Михайлова Т.Д. Значение длительного мониторинга содержания глюкозы в крови (CGMS) для выбора тактики лечения детей с сахарным диабетом \\ Материалы 5 Московского городского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии», 23-24 марта 2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Москва. — С. 88-91.

9. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджи-ева Э.Т., Демидова Л.В., Пилютик В.Ф., Коробко Л.М. Сравнение эффективности двух протоколов лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков \\ Материалы 5 Московского городского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии», 23-24 марта 2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Москва. — С. 92-95.

10. Петряйкина Е.Е., Демидова Л.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф., Коробко Л.М., Михайлова Т.Д., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т. Оценка тяжести и тактика лечения диабетического кетоацидоза у детей \\ Материалы 2 Международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе», 20-21 апреля

2006 года, Москва, РФ. Тезисы докладов. — Москва. — С. 49.

11. Сапелкина Л.В., Пилютик В.Ф., Демидова Л.В., Коробко Л.М., Петряйкина Е.Е., Коцыганова Г.Г., Андрейченко А.П., Марченко Л.Ф., Смирнов В.В., Батурин A.A., Михайлова Т.Д., Жирнов Е.В., Саделов О.И., Янковская В.Н., Крюч-ко В.И. Лечение диабетической комы у детей \\ Методические рекомендации (№16). Правительство Москвы. Департамент здравоохранения Москвы. — Москва. - 2006.

12. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Клиника и диагностика сахарного диабета в детском возрасте. Тактика ведения детей в ургентных состояниях, связанных с сахарным диабетом \\ Сборник материалов 1 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 23-24 ноября 2006 года, Москва. Тезисы докладов. — Москва. — С. 21-22.

13. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Табидзе Н.Д. Новые эффективные методы контроля сахарного диабета: применение системы мониторирования уровня глюкозы в педиатрической практике \\ Фарматека. — №17 (132). — 2006. — С. 20-22.

14. Гаряева И.В., Петряйкина Е.Е., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Эффективность и переносимость питательной смеси «Нутриен Диабет» для энтерального лечебного питания детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа в фазе острого диабетического кетоациацидоза \\ Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова. Научно-практический журнал. Тематический номер по Материалам Международного форума «Фундаментальные и прикладные проблемы питания». Тезисы докладов. — Приложение №2 (2). - 2007. - С. 32-33.

15. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т., Духарева О.В. Оптимизация контроля гликемии при нарушении углеводного обмена у детей \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — №3. — Том 86. —

2007 - С. 58-65.

16. Petryaykina Е., Pozzilli P., Gugliemi С., Pronina Е. Double or hybrid diabetes associated with an increase in type 1 and type 2 diabetes in children and youths \\ Pediatric Diabetes. - 2007. - 8 (Suppl. 9). - P. 1-8.

17. Petryaykina E., Pronina E., Rybkina I., Mikhailova Т., Mandzhieva E., Piliu-tik V. Comparison of 2 protocols for treatment of diabetic ketoacidosis in children with T1D \\ Abstracts for the 33rd Annual Scientific Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), Berlin, Germany, 26-29 September 2007, 0/FRI/1/02: 18. - Pediatric Diabetes. - 2007. - 8 (Suppl. 7). - P. 18.

18. Petryaykina E., Pronina E., Duchareva O., Rybkina I., Mikhailova T., Mand-zhieva E. Advantages of treatment children manifesting T1D with insulin analogues \\ Abstracts for the 33rd Annual Scientific Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), Berlin, Germany, 26-29 September 2007, P/FRI/86. - Pediatric Diabetes. - 2007. - 8 (Suppl. 7). - P. 79-80.

19. Петряйкина E.E., Гаряева И.В., Ваганов П.Д., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т. Клиническое значение применения энтерального питания при диабетическом кетоацидозе у детей \\ Сборник материалов 2 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва. Тезисы докладов. — 2007. - С. 18.

20. Петряйкина Е.Е., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т. Новейшие технологии обследования и лечения детей при сахарном диабете в практике детского эндокринолога \\ Сборник материалов 2 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва. Тезисы докладов. — 2007. — С. 18-19.

21. Петряйкина Е.Е., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А., Демидова Л.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф. Сравнение двух протоколов лечения диабетического кетоацидоза у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа \\ Сборник материалов 2 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва. Тезисы докладов. — 2007 — С. 19-20.

22. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А., Пашинцева Л.П., Духарева О.В. Преимущество назначения аналогов инсулина при манифестации сахарного диабета 1 типа у детей и подростков \\ Сборник материалов 2 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 14-15 ноября 2007 года, Москва. Тезисы докладов. - 2007 - С. 20-21.

23. Petryaykina Е.Е., Pronina Е.А., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Petryay-kin A.V., Koschurnicov D.S. Gas, electrolyte and metabolite analyzer Gem Premier 3000 in the children endocrinology department \\ Abstracts for the 1st International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), P/160, Prague, Gzech Republic, February 27 - March 1. - 2008. - P. 112.

24. Petryaykina E.E., Pronina E.A., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Mandzhi-eva E.T., Garyaeva I.V. Clinical importance of capillary blood 3-(3-hydroxybutyrate level measurement in treatment of DKA in children \\ Abstracts for the 1st International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), P/161, Prague, Gzech Republic, February 27 - March 1. - 2008. - P. 113.

25. Petryaykina E.E., Pronina E.A., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Mandzhieva E.T., Volkov I.E., Grenkova N.M., Dukhareva O.V. Improvement of HbAlc level in children and adolescents of Moscow region with T1D after CSII therapy \\ Abstracts for the 1st International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), P/162, Prague, Gzech Republic, February 27 - March 1. - 2008. - P. 112.

26. Петряйкина E.E., Волков Н.Э., Гренкова H.M., Духарева О.В., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т. Улучшение уровня гликированного гемоглобина у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при длительном использовании помповой инсулинотерапии \\ Сборник материалов 6 Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 года, Москва. Тезисы. — 2008. — С. 63-64.

27. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджи-ева Э.Т., Гаряева И.В., Духарева О.В. Клиническое значение определения уровня 3-(3-гидроксибутирата в капиллярной крови при лечении диабетического кетоацидоза у детей \\ Сборник материалов 6 Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы», 18-19 марта 2008 года, Москва. Тезисы. — 2008 — С. 64-65.

28. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджи-ева Э.Т., Гаряева И.В., Духарева О.В. Клиническое значение определения уровня 3-|3-гидроксибутирата в капиллярной крови при лечении диабетического кетоацидоза у детей \\ Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта „Здоровье"», 3-4 июня 2008 года, г. Уфа. Тезисы. — 2008. — С. 89-90.

29. Кураева Т.Л., Захарова Е.Ю., Емельянов А.О., Мордвинова И.В., Лавина Н.Н., Петряйкина Е.Е., Шапкина Л.А., Малиевский О.А., Казарина И.И., Апел-лесова Н.В., Домрачева Э.Г., Петеркова В.А. Неонатальный сахарный диабет: первые исследования наиболее частых мутаций в России \\ Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта „Здоровье"», 3-4 июня 2008 года, г. Уфа. Тезисы. - 2008 - С. 39-40.

30. Petryaykina Е.Е., Pronina Е.А., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Mandzhi-eva E.T., Volkov I.E., Grenkova N.M., Dukhareva O.V. Improvement of HbAlc level in children and adolescents of Moscow region with T1D after CSII therapy \\ Abstracts for the 34th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), August 13-16, 2008, Durban, South Africa, P/WED/37. - Pediatric Diabetes. - 2008. - 9 (Suppl. 10). - P. 34.

31. Petryaykina E., Antsiferov M., Dukhareva O., Novitskaya A., Dorofeeva L., Sergienko V., Martynov A., Lurye O. Some Epidemiological Characteristics of T1D, T2D and Obesity in Children of Moscow Population \\ Abstracts for the 34th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), August 13-16, 2008, Durban, South Africa, P/WED/46. - Pediatric Diabetes. - 2008. - 9 (Suppl. 10). - P. 37.

32. Emelyanov A., Kuraeva T., Peterkova V., Zakcharova E., Petryaykina E. Neonatal diabetes mellitus: the first investigations of more frequent mutations in Russia \\ Abstracts for the 34th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), August 13-16, 2008, Durban, South Africa, РДНи/24. -Pediatric Diabetes. - 2008. - 9 (Suppl. 10). - P. 49.

33. Petryaykina E., Pronina E., Antsiferov M., Dukhareva O., Gugliemi C., Khaz-rai M., Pozzilli P. Glucose RapidSpray for a new management of hypoglycaemia in children up to 5 years of age with type 1 diabetes \\ Abstract Volume 44th Annual Meeting of The European Association for the Study of Diabetes (EASD), Rome, 8-11 September 2008, P/085/952. - 2008. - P. 383.

34. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Петряйкина E.E., Ларионова В.И. Взаимосвязь метаболических нарушений и генетических факторов у детей с ожирением \\ Сборник материалов конгресса «Детская кардиология 2008», Москва. Тезисы. - 2008 - С. 231.

35. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Петряйкина Е.Е., Ларионова В.И. Метаболический синдром у детей \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — №5. — Том 87. — 2008 - С. 124-127.

36. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджи-ева Э.Т., Гаряева И.В. Возможности профилактики диабетического кетоацидоза при выявлении сахарного диабета у детей и подростков. Эндокринологический вестник \\ Совместный выпуск Всероссийской ассоциации эндокринологов, Московского общества эндокринологов и Российской диабетической ассоциации. — 2008. — Выпуск №5. - С. 2-3.

37. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Петряйкина Е.Е., Ларионова В.И. Роль генотипа в формировании метаболических нарушений у детей с ожирением. Материалы Российского Национального Конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» , 7-9 октября 2008 года, Москва \\ Кардио-васкулярная терапия и профилактика. — 2008. — 7(6). — Приложение 1. — С. 340.

38. Гаряева И.В., Петряйкина Е.Е., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Эффективность применения энтерального питания у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, при декомпенсации заболевания \\ Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», 14 октября 2008 года, Москва. — Сборник тезисов. — С. 73.

39. Пронина Е.А., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Демидова Л.В., Пилютик В.Ф., Коробко Л.М. Сравнение эффективности двух протоколов лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков \\ Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», 14 октября 2008 года, Москва. — Тезисы докладов. — С. 83.

40. Pronina Е.А., Petryaykina Е.Е., Antsiferov М.В., Duchareva O.V, Petrone A., Buzzetti R., Pozzilli P. A 10-year (1996-2005) prospective study of the incidence of Type 1 diabetes in Moscow in the age group 0-14 years \\ Diabetic Medicine. — 2008. - 25:8. - P. 956-959.

41. Петряйкина E.E., Анциферов М.Б., Духарева О.В., Новицкая А.И., Дорофеева Л.Г., Сергиенко В.И., Мартынов А.К. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и ожирения у детей и подростков в Москве \\ Материалы 3 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 12-13 ноября 2008 года, Москва. — Тезисы докладов — С. 16-18.

42. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Волков И.Э., Гренкова Н.М., Духарева О.В. Улучшение уровня гликирован-ного гемоглобина у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, на фоне помповой инсулинотерапии в Москве \\ Материалы 3 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии», 12-13 ноября 2008 года, Москва. — Тезисы докладов. — С. 18-19.

43. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Манджиева Э.Т., Гаряева И.В. Роль определения кетонемии в диагностике, самоконтроле и лечении при сахарном диабете \\ Фарматека. — №17 (171). — 2008. — С. 64-69.

44. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаря-ева И.В., Манджиева Э.Т., Волков И.Э., Гренкова Н.М., Духарева О.В. Помповая инсулинотерапия у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 \\ Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. — №5 (декабрь). — 2008 г. — С. 36-41.

45. Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаря-ева И.В., Манджиева Э.Т., Духарева О.В. Помповая инсулинотерапия — путь достижения клинико-метаболической компенсации заболевания у детей и подяяростков с сахарным диабетом типа 1 \\ Фарматека. — №3 (177). — 2009. — С. 70-75.

46. Зубкова H.A., Арбатская Н.Ю., Петряйкина Е.Е., Акопова А.Г., Васильев А.И., Демидова Л.В., Пилютик В.Ф., Тимофеев A.B., Черных Л.Г., Тюльпаков А.Н. Клиническая и молекулярно-генетическая характеристика 30 случаев MODY2 \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект "Здоровье", задачи детской эндокринологии в его реализации», 1-2 июня 2009 года, Санкт-Петербург. — Тезисы. — С. 30-31.

47. Кураева Т.Л., Дубинина И.А., Васюкова О.В., Дианов O.A., Петряйкина Е.Е., Малиевский O.A., Волков Н.Э., Петеркова В.А. Клиническая характеристика сахарного диабета 2 типа у детей и подростков \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект "Здоровье", задачи детской эндокринологии в его реализации», 1-2 июня 2009 года, Санкт-Петербург. — Тезисы. — С. 48-49.

48. Петряйкина Е.Е., Анциферов М.Б., Сергиенко В.И., Духарева О.В., Новицкая А.И., Мартынов А.К., Дорофеева Л.Г., Лурье О.М. Некоторые эпидемиологические показатели сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и ожирения у детей в московской популяции \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект "Здоровье", задачи детской эндокринологии в его реализации», 1-2 июня 2009 года, Санкт-Петербург. — Тезисы. — С. 66-67.

49. Гаряева И.В., Петряйкина Е.Е., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Эффективность применения смеси «Нут-риен Диабет» для энтерального питания детей с острым кетоацидозом при манифестации сахарного диабета 1 типа \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — №3. — Том 87. - 2009 - С. 70-74.

50. Petryaykina Е.Е., Dukhareva O.V., Antsiferov M.В., Dorofeeva L.G., Novitskaya A.I., Pilyutik V.F., Mikhailova N.D., Rybkina I.G., Pronina E.A., Man-dzhieva E.T., Garyaeva I.V. Epidemiology of DKA in children and adolescents in Moscow, 1996-2006 \\ Abstracts for the 35th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 2-5 September 2009, Ljubljana, Slovenia, P/147/FRI. - Pediatric Diabetes. - 2009: 10 (Suppl. И). -P. 77.

51. Petryaykina E.E., Dukhareva O.V., Pilyutik V.F., Demidova L.V., Andrey-chenko A.P., Mikhailova N.D., Rybkina I.G., Pronina E.A., Mandzhieva E.T., Garyaeva I.V. Mortality caused by DKA in children and adolescent of Moscow, 1964-2008 \\ Abstracts for the 35th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 2-5 September 2009, Ljubljana, Slovenia, P/151/FRI. -Pediatric Diabetes. - 2009: 10 (Suppl. 11). - P. 78.

52. Гаряева И.В., Петряйкина Е.Е., Ваганов П.Д., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Манджиева Э.Т., Пронина Е.А. Эффективность применения энтерального питания у детей в лечении кетоацидоза при сахарном диабете 1 типа \\ Российский медицинский журнал — 2009. — №4 — С. 28-30.

53. Воронюк Г.М., Коробко Л.М., Петряйкииа Е.Е., Саделов О.И., Ильина Н.Г. Ошибки догоспитальной диагностики сахарного диабета в неспециализированных стационарах \\ Материалы 5 Российского конгресса «Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста», 4-5 октября 2009 года, Москва. — Тезисы. — С. 91.

54. Петряйкииа Е.Е., Духарева О.В., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Михайлова Т.Д., Гаряева И.В., Манджиева Э.Т., Волков И.Э., Гренкова Н.М. Помповая инсу-линотерапия у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в московском регионе \\ Сахарный диабет. — 2009. — №3. — С. 60-63.

55. Емельянов А.О., Кураева Т.Л., Захарова Е.Ю., Петряйкииа Е.Е., Петерко-ва В.А. Возможность эффективной терапии неонатального сахарного диабета препаратами сульфонилмочевины при наличии мутации в гене KCNJ11: собственные наблюдения \\ Сахарный диабет. — 2009. — №3. — С. 86-89.

56. Тихонович Ю.В., Петряйкииа Е.Е., Тюльпаков А.Н. Мутации в генах KCNJ11, АВСС8 и гене инсулина как причина развития неонатального сахарного диабета \\ Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (тиреодология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия), 23-26 ноября 2009 года. Москва. — Сборник тезисов. — С. 307.

57. Петряйкииа Е.Е., Анциферов М.Б., Духарева О.В., Новицкая А.И., Дорофеева Л.Г., Пронина Е.А., Рыбкина И.Г., Михайлова Т.Д., Манджиева Э.Т., Гаряева И.В. Клиническое значение применения метформина при сахарном диабете и ожирении у детей и подростков \\ Педиатрическая фармакология. — 2009. — №3. — Том 6. - С. 89-96.

58. Зубкова H.A., Арбатская Н.Ю., Петряйкииа Е.Е., Акопова А.Г., Васильев А.И., Демидова Л.В., Пилютик В.Ф., Тимофеев A.B., Черных Л.Г., Тюльпаков А.Н. Изучение молекулярных основ диабета MODY в Российской популяции: клиническая и молекулярно-генетическая характеристика 35 случаев MODY2 \\ Сборник тезисов 5 Всероссийского диабетологического конгресса, 23-26 мая 2010 года. Москва. - С. 71-72.

59. Зубкова H.A., Арбатская Н.Ю., Петряйкииа Е.Е., Малиевский O.A., Тюльпаков А.Н. Клиническая и молекулярно-генетическая характеристика 9 случаев MODY3 \\ Сборник тезисов 5 Всероссийского диабетологического конгресса, 23-26 мая 2010 года, Москва. — С. 73.

60. Тюльпаков А.Н., Тихонович Ю.В., Петряйкииа Е.Е., Рыбкина И.Г., Волков И.Э., Стотикова О.В. Особенности лечения пациентов с неонатальным сахарным диабетом в зависимости от локализации мутации в гене KCNJ11 \\ Сборник тезисов 5 Всероссийского диабетологического конгресса, 23-26 мая 2010 года, Москва. - С. 95.

61. Емельянов А.О., Захарова Е.Ю., Петряйкииа Е.Е., Мордвинова И.В., Лавина H.H., Шапкина Л.А., Малиевский O.A., Казарина И.И., Апеллесова Н.В., Домра-чева Э.Г. Неонатальный сахарный диабет: первые исследования распространенности и спектра мутаций в генах KCNJ11 и АВСС8 в России \\ Сборник тезисов 5 Всероссийского диабетологического конгресса, 23-26 мая 2010 года, Москва. — С. 221.

62. Тюльпаков А.Н., Тихонович Ю.В., Петряйкииа Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д., Юрцева Е.Л. Коррекция сахароснижающей терапии у пациентки 17 лет с перманентным неонатальным сахарным диабетом.

Клинический случай. Сборник тезисов 5 Всероссийского диабетологического конгресса, 23-26 мая 2010 года, Москва. — С. 246.

63. Tichonovich J., Petryaykina Е., Garyaeva I., Pronina E., Rybkina I., Mikhai-lova Т., Timofeev A., Tiulpakov A. Case report: permanent neonatal diabetes mellitus due to a novel mutation in the INS gene \\ Abstracts for the 36th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 27-30 October

2010, Buenos Aires, Argentina, P/166/FRI. - Pediatric Diabetes 2010. - Volume 11. -Supplement 14. - P. 97-98.

64. Петряйкина E.E., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В. Возможности профилактики диабетического кетоацидоза при выявлении сахарного диабета у детей и подростков \\ 4 Городская научно-практическая конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии», Москва, 16-17 ноября 2010 года — Тезисы докладов. — С. 25-26.

65. Пронина Е.А., Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Гаряева И.В. Опыт применения помповой инсулинотерапии у детей младшего возраста в сравнении с терапией инсулиновыми шприц-ручками при впервые выявленном сахарном диабете 1 типа \\ 4 Городская научно-практическая конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии», Москва, 16-17 ноября 2010 года — Тезисы докладов. — С. 26-27.

66. Рыбкина И.Г., Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Пронина Е.А., Гаряева И.В. Эффективность и безопасность различных методов инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом 1 типа \\ 4 Городская научно-практическая конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии», Москва, 16-17 ноября 2010 года Тезисы докладов. — С. 27-29.

67. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В. Тюльпаков А.Н. Неонатальный сахарный диабет: от диагностики к лечению. Опыт московского детского городского стационара \\ Тезисы докладов 9 Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», 16-17 декабря 2010 года, Москва. — С. 113-115.

68. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Черных Л.Г., Черняк И.Ю., Зубкова Н.А., Волков И.Э., Стотикова О.В., Тюльпаков А.Н. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения неонатального сахарного диабета, ассоциированного с активирующими мутациями в гене KCNJ11 \\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. —

2011. - Том 90. - №1. - С. 48-55.

69. Petryaykina Е.Е., Fomina V.L., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Pronina E.A., Garyaeva I.V. Efficiency and safety of two methods of insulin therapy in children with diabetes mellitus type 1 \\ Abstracts for the 4th International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), London, UK, February 16-19, 2011. - P/175. - Abstract №P-182. - P. 90.

70. Petryaykina E.E., Fomina V.L., Rybkina I.G., Mikhailova T.D., Pronina E.A., Garyaeva I.V. An experience of pump insulin therapy in children under 6 years in compa-rision to injection pens in newly diagnosed T1D \\ Abstracts for the 4th International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD), London, UK, February 16-19, 2011. - P/176. - Abstract NaP-183. - P. 91.

71. Петряйкина E.E. Четвертая международная конференция «Высокие технологии в лечении сахарного диабета». ATTD-2011: инновационные технологии в обследовании и лечении пациентов с различными формами нарушений углеводного обмена \\ Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск. «Сахарный диабет». Апрель. 2011. — С. 74-86.

72. Петряйкина Е.Е., Фомина В.Л., Михайлова Т.Д., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В. Опыт применения аналога человеческого инсулина ультракороткого действия глулизин (Апидра) у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа \\ Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2/2011. — С. 42-47.

73. Петряйкина Е.Е. Отделение эндокринологии Морозовской ДГКБ \\ Детские эндокринологические клиники России. Москва. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ФГУ «Эндокринологический Научный Центр» Минздравсоцразвития России. — Москва. 2011. — С. 48-52.

74. Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Порядина Г.И., Петряйкина Е.Е., Хмы-рова А.П., Ларионова В.И., Пронина Л.А., Фомина В.Л. Генетические основы формирования обменных нарушений у детей с ожирением \\ Вестник РГМУ 2011. — №4. - С. 26-31.

75. Синицын П.А., Щербакова М.Ю., Петряйкина Е.Е., Пронина Л.А. Влияние фактора избыточной массы тела на липидный обмен у детей и подростков \\ Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2011. — С. 125.

76. Tichonovich J., Petryaykina Е., Zubkova N., Stotikova O., Volkov I., Tiul-pakov A. The identification of KNCJ11, ABBC8 and INS gene mutations in patients with Infancyonset diabetes mellitus: results of 2-year investigation \\ Abstracts for the 37th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 19-22 October 2011, Miami Beach, Florida, USA, P/224/WED. -Pediatric Diabetes. - 2011. - Volume 12. - Supplement 15. - P. 118.

77. Petryaykina E.E., Ribkina I.G., Pronina E.A., Fomina V.L., Garyaeva I.V., Mikchaylova T.D. The importance of using insulin dosage devices in young children with newly-manifested T1D in Moscow region \\ Abstracts for the 37th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 19-22 October 2011, Miami Beach, Florida, USA, P/245/WED. - Pediatric Diabetes. - 2011. -Volume 12. - Supplement 15. - P. 126.

78. Петряйкина E.E., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д. Гипогликемия — важный барьер для достижения компенсации сахарного диабета \\ Сборник материалов 5 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 года. — С. 37-38.

79. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д. Оптимизация инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при использовании непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени \\ Сборник материалов 5 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 года. - С. 40-41.

80. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д. Опыт применения помповой инсулинотерапии при оперативных вмешательствах у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа \\ Сборник материалов 5 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 года. — С. 41-42.

81. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Пронина Е.А., Волков И.Э., Стотикова О.В., Зубкова H.A., Тюльпаков А.Н. Дефекты генов KCNJ11, АВСС8, INS в структуре причин развития сахарного диабета у детей первого года жизни \\ Сборник материалов 5 Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». Москва, 23-24 ноября 2011 года. - С. 45-46.

82. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Волков И.Э., Рыбкина И.Г., Стотикова О.В., Черных Л.Г. Молекулярно-генетическая верификация и лечение неонатального сахарного диабета, обусловленного дефектами АТФ-зависимых калиевых каналов: результаты наблюдения 9 больных и первое описание мутаций гена АВСС8 в России \\ Проблемы эндокринологии. — 2011. — №2. - С. 3-8.

83. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Фомина В.Л., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д. Клиническое значение применения инсулиновых дозаторов у детей с сахарным диабетом 1 типа младшего возраста в начальном периоде заболевания \\ Сборник тезисов 6 Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 27-31 мая 2012 года. — С. 595 // Проблемы эндокринологии. — 2012. — №2. - Выпуск 2. - С. 37.

84. Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Фомина В.Л., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д. Опыт проведения оперативных вмешательств у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии с мониторингом гликемии в режиме реального времени \\ Сборник тезисов 6 Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 27-31 мая 2012 года. — С. 596 \\ Проблемы эндокринологии. — 2012. — №2. — Выпуск 2. — С. 37.

85. Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Волков И.Э., Стотикова О.В., Зубкова H.A., Тюльпаков А.Н. Дефекты генов KCNJ11, АВСС8, INS в структуре причин развития сахарного диабета у детей первого года жизни \\ Сборник тезисов 6 Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 27-31 мая 2012. - С. 623.

86. Пронина Е.А., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Колтунов И.Е., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д. Опыт применения помповой инсулинотерапии при оперативных вмешательствах у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа \\ Проблемы эндокринологии. — 2012. — №2. — Выпуск 2. — С. 38.

87. Петряйкина Е.Е., Луковенков A.B., Варфоломеев С.Д., Колтунов И.Е., Пет-ряйкин A.B., Семенова H.A. Современные аспекты лечения диабетического кетоаци-доза у детей. Теория и практика \\ Анастезиология и реаниматология, 2012. — №3. — С. 62-67.