Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Немедикаментозная аэрозольтерапия больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой

На правах рукописи

СМИРНОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ АЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Зарипова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Бодрова Тамара Николаевна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Клеменков Сергей Вениаминович Доктор медицинских наук, профессор Федотченко Александр Александрович

Ведущая ор анизация: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Защита состоится " 2004 года в ^[Р часов на

заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан " (Рс ¿-С 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук /У^ , _—7 Г.Г. Решетова

2004-4 1

26957 -

, Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания (БОД) являются одной ич самых актуальных проблем современной медицины. Особенно возрос интерес к БОД в последние десятилетия, когда сформировалась четкая тенденция к их неуклонному росту (Программа GOI D, 1999, А.Г. Чучалин, 2000; GIN А, 2002; Sigurs N.. 2000; Von Mutius Е., 2000 и др.).

Одним из методов физического лечения данной категории больных является аэрозольтерапия, основным преимуществом которой является возможность быстрого и непосредственного воздействия на орган-мишень, безболезненность процедуры и минимизация системного влияния на организм больного (Г.Н. Пономаренко с соавт., 1998; С.В Безрученко, 2002).

Минеральные воды (MB) относятся к наиболее безопасным и доступным средствам немедикаментозного лечения (О. Knusel, 2001). Несмотря на широкое практическое использование в курортной практике, до настоящего времени бальнеоаэрозольтерапия не получила должного научного обоснования. Исследований, рассматривающих механизм действия MB и производных пелоидов на отдельные звенья патогенеза БОД, явно недостаточно (И.Г. Иволгина, 1976; А.И Алгазин, 1976; О В. Егоров с соавт., 1996; Осина Т.Д. с соавт., 2002). Следствием этого является отсутствие концептуальных положений индивидуализированного подхода к назначению бальнеоаэрозольтерапии, изучения механизма действия и влияния различных типов MB на патогенетические звенья хронического бронхита (ХБ) и бронхиальной астмы (БА).

Механизм лечебного действия немедикаментозной аэрозольтерапии, в частности ингаляций минеральных вод, тесно связан с ее влиянием на факторы местной защиты респираторного тракта (Л.А. Матвеева с соавт., 1980, 1990, 1998; Осина Т.Д. с соавт., 2002, Staffieri A. et al, 1998; Cristalli G. et al., 1996; Belometti C. et al., 1998), однако исследований по данной проблеме недостаточно. Не изучены вопросы дифференцированного влияния различных

типов минеральных вод на активность воспали ^^остояние

БИБЛИОТЕКА Cflmpfpi-уд

о» моУ«»^ 1

системы иерекисного окисления липидов у больных ХБ и БЛ. Малоизученной остается проблема влияния бальнеоаэрозольтерапии на состояние системы адаптации Вместе с тем возможность реализации адаптогенного эффекта МВ при ингаляционном использовании представляет большой интерес и нашла свое отражение в публикациях последних лег (Б.П. Хинчагов с соавт., 1998).

Для достижения стойкого терапевтического эффекта и стабилизации патологического процесса у больных пульмонологического профиля часто недостаточно одного курса восстановительного лечения на курорте. В связи с этим появилась необходимость в разработке новых, удобных для транспортировки и хранения препаратов из нативных МВ и пелоидов, сохраняющих все лечебные свойства природных факторов. Исходя из этого, несомненный интерес представляет обоснование применения ингаляций растворов из сухих препаратов МВ и пелоидов в восстановительном лечении больных ХБ и БА.

Приведенные факты свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований, посвященных раскрытию механизмов влияния ингаляций различных типов МВ, производных из МВ и лечебных грязей на ведущие патогенетические звенья ХБ и БА.

Цель исследования: разработка индивидуализированного подхода к назначению ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов на основе изучения механизма их лечебного действия у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

Задачи исследования: 1 Изучить механизм лечебного действия ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов путем сравнительного анализа их местного и системного воздействия на клиническое течение, функцию внешнего дыхания, активность воспалительного процесса, состояние системы перекисши о окисления липидов и антиоксидашной защиты и адаптационные реакции у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Провести анализ состояния защитных механизмов верхних дыхательных пулей у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой и изучить в сравнительном аспекте возможность корректирующего влияния ингаляций минеральных вод, производных минеральных вод и пслоидов на состояние факторов местной защиты верхних дыхательных путей.

3 Разработать способ оптимизации аэрозольтерапии минеральными водами и их производными путем использования ультрафиолетовою облучения ингалирусмого раствора

4. Разработав на основе полученных данных индивидуализированный подход к дифференцированному назначению ингаляций различных типов минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

Научная новизна:

1. Впервые выявлено, что у больных хроническим бронхитом и бронихальной астмой нарушения местной защиты верхних дыхательных путей заключаются в резком снижении количества эпителиальных клеток на слизистой оболочке полости носа, наличии в них деструктивных изменений, уменьшении функциональной активности клеток эпителия мигрирующих лейкоциюв, изменении активности лизоцима и уровня А в назальном секрете. Установлены взаимосвязи между гуморальными и клеточными факторами местной защиты верхних дыхательных путей и выраженностью вентиляционных нарушений, клипико-биохимических параметров системного воспаления при хроническом бронхите и бронхиальной астме. Впервые выявлены сезонные особенности состояния факторов местной защиты верхних дыхательных путей. Установлена связь между эффективностью немедикаментозной аэрозольтерапии и исходным состоянием факторов местной защиты.

2. Впервые доказано корректирующее влияние ингаляций различных типов минеральных вод на цитологические и гуморальные факторы местной защиты верхних дыхательных путей, показана однонаправленность их позитивных

изменений и зависимость от особенностей химического состава ингалируемых минеральных вод.

3. Впервые проведено изучение в сравнительном аспекте лечебного действия ингаляций различных типов минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов и показано, что немедикаментозная аэрозольтерапия оказывает не только местное, но и системное противовоспалительное действие, улучшает состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, бронхиальную проходимость и адаптационные возможности у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

4. Впервые выявлено, что предварительное облучение минеральных вод и/или раствора их производных ультрафиолетовыми лучами усиливает позитивное влияние ингаляций на местные факторы защиты респираторного гракта, воспалительный процесс, систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, проходимость бронхов. Показано, что под действием ультрафиолетовых лучей происходит распад металлоорганических соединений, высвобождение активных катионов, переход металлов с переменной валентностью в более биологически активные формы, повышение восстановительных свойств растворов.

5. Впервые усыновлено, что лечебное дейс1вие ингаляций оптимизированного варианта грязевых препаратов - комбинированного средства «Тонус плюс» - заключается в благоприятном влиянии на клиническое течение, состояние факторов местной защиты, проходимость бронхов, систему перекисного окисления липидов и антиоксиданшой защиты, адаптационные возможности у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой

6. Определены общие закономерности механизма действия немедикаментозной аэрозольтерапии и разработаны методические подходы к ее назначению.

Научно-практическая значимость работы: Научно обоснована целесообразность дифференцированного использования ингаляций

минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов в восстановительном лечении и профилактике заболеваний органов дыхания. Разработаны методические приемы к назначению ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов, определены показания и противопоказания к их применению

Разработан способ оптимизации результатов бальнеоаэрозольтерапии. заключающийся в использовании предварительного ультрафиолетового облучения ингалируемого раствора, отработана методика по осуществлению данного способа.

На основе полученных данных разработаны и внедрены в практику методические рекомендации: «Применение «Ширсала» в клинике внутренних болезней в физиотерапевтической практике» (Томск, 1992), «Минеральные воды Камчатки, их лечебное применение для питья и ингаляций» (Томск, 1994), «Синдромно-патогенетический подход к назначению физических факторов больным с обструктивными заболеваниями легких» (№ 2002/62, Томск, 2003); пособия для врачей: «Дифференцированное назначение внутрь (питье, ингаляции) минеральных вод у больных с заболеваниями органов пищеварения и дыхания» (Томск, 1996), «Внутренний прием Борисовской минеральной воды с лечебной целью» (Кемерово, 1996), «Лечебное применение минеральных вод, содержащих метакремниевую кислоту либо бром, в виде питья и ингаляций» (Томск, 1997), «Галотерапия и ингаляции минеральных вод в лечении больных с респираторной патологией» (Томск, 2001). По материалам работы утверждены «Способ аэрозольтерапии» (патент РФ № 2111753), «Способ аэрозольтерапии больных с воспалительной патологией респираторного тракта» (патент РФ № 2184572), «Способ определения сиаловых кислот в слизи верхних дыхательных путей» (патент РФ № 215661), рационализаторское предложение № 157 от 15.05.98.

Разработанные лечебные методики ингаляций минеральных вод и препаратов из минеральных вод и пелоидов используются в клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, курортах «Аршан» (Бурятия), «Горячинск»

(Бурятия), «Шира» (Хакасия), санаториях «Туманный» (Хакасия), «Борисовский» (Кемеровская область), «Топаз» (Кемеровская область), «Славино» (Кемеровская область), «Синий утес» (Томск), «Серебряный ключ» (Алтайский край), «Чажемто» (Томская область), «Доволенский» (Новосибирская облас ть) и поликлинических учреждениях региона.

Результаты исследований включены в лекционный материал и практические занятия на кафедре постдипломной подготовки врачей по курсу «Физиотерапия и курортология».

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Использование ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения, поскольку оказывает позитивное воздействие на активность воспалительного процесса, дренажную функцию бронхов, систему перекисного окисления липидов и антиоксидангной 5ащиты, адаптационные возможности организма у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Аэрозольтерапия минеральными водами, производными из минеральных вод и пелоидов способствует коррекции нарушений местной защиты верхних дыхательных путей у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

3. Предварительное облучение ингалируемых минеральных вод и/или производных из них позволяет повысить лечебное действие немедикаментозной аэрозольтерапии за счет усиления влияния на проходимость бронхов, воспалительный процесс и местную защиту респираторного тракта.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях ТНИИКиФ (1991, 1994); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях» (Барнаул, 1995), «Физиотерапия в комплексной

реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях» (Саратов, 1999), научной конференции, посвященной 55-летию санатория «Барнаульский» (Барнаул, 2000); X, XI, XII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2000, 2001, 2002); научно-практической конференции, посвященной 80-лешю курорта «Аршан» и 190-летию курорта «Горячинск» (Бурятия, Аршан, 2000); научно-практической конференции «Дни Томского НИИ курортологии и физиотерапии на курорте Белокуриха» (Белокуриха, 2001); областных конференциях пульмонологов (Томск, 2001, 2002); конференциях научно-практического общес1ва физиотерапевтов и курортологов (Томск, 1994, 2000, 2001), научно-практической конференции «Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири» (Новосибирск, 2001); юбилейной конференции Томскою НИИКиФ (Томск, 2002), научно-практической конференции "Роль санаторно-куротного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона (Новосибирск, 2003); Всероссийском форуме "Здравница - 2003" (Кисловодск, 2003), III Международной конференции "Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации"(Казахстан, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе: 2 монографии «Пелоиды в терапии воспалительных заболеваний легких» (Томск, 2001) и «Немедикаментозная аэрозольтерапия в пульмонологии» (Томск, 2002), 3 патента на изобретение, 7 методических рекомендаций и пособий, 25 публикаций в центральной печати, из них 10 журнальных.

Структура диссертации Основной текст диссертации изложен на 328 страницах машинописного текста, содержит 61 таблицу, 30 рисунков, состоит из введения и следующих глав: обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы результаюв собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 357 источников, из них 140 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Клинические исследования проведены у 539 больных, средний возраст которых составил 46,5±0,6 лет. Женщин было 317 (58,8 %), мужчин - 222 (41,2 %). Средняя давность заболевания составила 9,1б±0,98 лет. Хронический необструктивный бронхит (ХНБ) диагностировался у 156 (28,9 %) пациентов, хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - у 259 (48,1 %), бронхиальная астма смешанного генеза (БА) -у 124 (23,0 %) больных. Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) отсутствовали у 177 (32,8 %) больных (ВН 0), были умеренными у 246 (45,6 %) - ВН I степени по обструктивному типу и значительными (ВН 11, III по смешанному типу) у 116 (21,6 %) больных (Классификация Н Н. Канаева, 1980). Признаки активности воспалительного процесса не обнаруживались у 96 (17,8 %) больных (СА 0), у 333 (61,8 %) имела место минимальная активность воспаления (СА 1) и у 110 (20,4 %) - выраженная (СА П) (Классификация ВНИИ11, 1984).

В клинике состояние больных оценивалось по основным симптомам ХБ и БА (кашель, количество выделяемой мокроты, приступы экспираторного удушья, затруднение дыхания, экспираторная одышка, симптомы астении) и физикальным данным (характер дыхания, наличие хрипов в легких), выраженность каждого признака оценивалась в баллах (Т.Н. Зарипова, 1990). Об активности воспалительного процесса судили по результатам общеклинических и биохимических показателей: белковому спектру (метод электрофоретического разделения на ацетатцеллюлозной пленке), содержанию серомукоидов (турбодиметрический метод по Хуэрго), сиаловых кислот (метод с реактивом Эрлиха). Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) определялось по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида (МДА) (метод с тиобарбитуровой кислотой), обшей антиокислительной активности плазмы (АОА) (по степени гемолиза), церулоплазмина (ЦП) (метод Ревина), каталазы (метод с молибдатом аммония) Для уточнения наличия противовоспалительного эффекта

предлагаемых методов цитохимически определялось содержание в лейкоцитах пероксидазы (по Грэхем-Кноллю), катионных белков (по МЛ'. Шубичу, 1974) и кислой фосфатазы (по Берстону).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали по данным спирографии (annapai «Flowscreen»). Определялись показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированною выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимальная вентиляция легких (МВЛ), максимальная объемная скорость на уровне 25, 50 и 75 % ФЖЕЛ (МОС 25, 50, 75) и средняя объемная скорость (СОС 25-75) в процешах.

Состояние местных факторов защиты (МФЗ) респираторного тракта оценивалось по методике Л.А Матвеевой (1993). В мазках-отпечатках определяли содержание нейтрофилов (Н), клеток цилиндрического (ЦЭ) и плоского (ПЭ) эпителия, вычисляли удельный вес каждой клетки в процентах с учетом степени деструкции (0, 1, 2, 3, 4), определяли средний показатель деструкции (СПД) и индекс деструкции (ИДК), а также тип дифференцированной цитограммы деструкции (ДЦД) для каждого вида клеток. Функциональную активность клеток оценивали по показателям фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) и адсорбционной способности плоского эпителия (АПЭ). Оценка выраженности микробной колонизации слизистой -показатель обсемененности (ПО) - проводилась по балльной системе (от 1 до 4 баллов). В назальном секрете определяли содержание SIg А (мегод Mancmi, 1965), белка (Lowry et al., 1951), лизоцима (В.Г. Дорофейчук, 1968), сиаловых кисло г (Д.И. Кузьменко с соавт., 2002). Полученные результаты исследования местного иммунитета сравнивали с данными донорской группы, основным критерием отбора которых было огсутстствие болезней ЛОР-органов и дыхательного тракта.

Состояние системы адаптации и реактивности организма оценивалось по методике Л.Х. Гаркави (1998) с определением типа адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов периферической крови и уровня реактивности по соотношению элементов лейкоцитарной формулы.

Оценка эффективности лечения проводилась по методике Т.Н. Зариновой (1990), исходя из балльной характеристики всех учтенных признаков с определением общего коэффициента эффективности. Отдаленные результаты лечения оценивались через год анкетным методом.

Исследование бактериостатических свойств МБ проводилось на кафедре микробиологии Сибирского медицинскою университета методом серийного разведения на мясопептонном бульоне, использовались следующие тест-культуры микроорганизмов: Staphylococcus aureus Р-209, Echericia coli Н-304, Pseudomonas aerginosae, Proteus vulgaris 4175, Klebsiella pneumonia 2482.

Статистическая обработка фактического материала проведена на базе Центра доказательной медицины Сибирского государственного медицинского университета Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет SAS 8.0. Проверку на нормальность проводили с использованием критерия Шапиро-Вилкса. Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±т). Для определения достоверности различий независимых выборок при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При проведении межгрупповых сравнений использовали дисперсионный анали? и метод сравнения контрастов Шиффе. При несоответствии выборки нормальному закону распределения применяли непараметрический аналог дисперсионного анализа - Н-критерий Краскала-Уоллиса и метод Данна для выборок разного объема. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции Пирсона или Спирмена Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия согласия (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точный критерий Фишера. Для оценки степени взаимосвязи частот вычисляли коэффициент сопряженности. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

Основным методом лечения исследуемых больных являлась аэрозольтерапия. Аэрозоли получали методом ультразвуковой дисперсии на аппарате "Муссон" или "Туман", продолжительность процедуры была 10-12 минут, курс лечения состоял из 12-15 ингаляций, проводимых ежедневно. В лечебный комплекс входили также ручной массаж грудной клетки и лечебная физкультура. Во всех группах исследования больные продолжали получать базисную медикаментозную терапию, назначенную ранее в соответствии с современными требованиями.

Таблица 1.

Структура исследования

Обьединяющий Номер Тин минеральных Название Число

фактор групп вод Ингалянта больных

I Хлоридные Ширинская 50

Минеральные воды Чажемто 33

без специфических II Гидрокарбонатные Борисовская 35

компонентов Серебряная 20

III Бромсодержащие Белоярская 35

Доволенская 30

Минеральные воды IV Кремнистые Малкинская 14

со специфическими В.-Паратунская 19

компонентами Кеткинская 20

Горячинская 27

Жемчужная 29

Терсинка 51

Сухие препараты из V «Ширсал» 40

минеральных вод и VI «Тонус плюс» 53

лечебных грязей

Оп ги м изированная VII УФО-«Ширсал» 50

немедикаментозная

аэрозол ьтерап ия

Контрольная группа VIII Изотонический раствор хлорида 33

натрия

Итого 539

В качестве ингалянтов в работе использовались 12 видов МВ (|абл. 1), для удобства анализа объединенных в 4 группы согласно Классификации минеральных вод, 2 вида сухих препаратов из МВ и лечебных грязей. В качестве контроля использовались ингаляции изотонического раствора хлорида натрия. По типу ингалируемых минеральных вод и растворов все больные разделены на 8 групп (табл. 1), рандомизация групп проведена случайным меюдом, группы сопоставимы между собой по всем основным параметрам: форма заболевания, активность воспаления, выраженность и форма вентиляционных нарушений.

Группа I. Хлоридные воды:

1 МВ озера «Шира» (Хакасия) - среднеминерализованная хлоридно-сульфатная ма1 ниево-натриевая

М 20,2 5 0 4 73С1 27

(1Ма+К) 60 39 рН 8,7

Содержит Сорг 25,1 мг/дм' в основном гумусовой природы.

Для ингаляций использовалась в разведении 1:1.

2. МВ «Чажемто» (скв 2-ч., Томская обл.) маломинералшованная хлоридно-1 идрокарбонатная натриевая.

М 1,08 НСОз 52С1 48

(N8 + К) 96 Са 2 Mg2 рН 7,96

1 руппа П. Гидрокарбонатные воды:

1. МВ «Борисовская» (скв. II, с. Борисово, Кемеровская обл.) -гидрокарбонатная натриевая

М 3,5 НСОз 90 СОз 6 С14

(Ыа + К) 100 рН 8,4

Содержит Сорг 24 мг/дм3 (гумусовой природы).

2 МВ «Серебряная» (источник «Серебряный ключ», Алтайский край) -пресноватая гидрокарбонатная магниево-кальциевая

М 0,5 НСОз 95

Са 70 28 рН 7,8

Содержит серебро до 4,7мкг/дм3

Группа Ш. Бромсодержашие воды:

1. МВ «Доволенская» (скв. 1-443, Новосибирская обл.) среднем инсрализованная, бромная, хлоридная, натриевая.

М 7,87 С1 91 (НСОЗ +СОЗ) 9

(№+К) 93 М§ 4 Са 3 рН 7,88

Содержание брома 22,5 мг/дм3, Сорг 11 мг/дм3.

2. МВ «Белоярская» (скв. 1-К, Красноярский край) - бромная, борная, хлоридная, кальциево-натриевая.

М 30,2 СЬ95Б04 5

(1Ча+К) 60Ca28Mgl2 рН 7,15

Содержание брома 123-137 мг/дм3, НгВОз 37 мг/дм3, Сорг 11 мг/дм3.

Для ингаляций использовалась в разведении 1:3, при этом минерализация составляла 7,1-7,5, а содержание брома 30,7-37 мг/дм1.

Группа IV. Кремнистые воды.

1. МВ «Жемчужная» (скв. 385Р, Томская обл.) -маломинерализованная, кремнистая, хлоридная, кальциево-магниево-натриевая.

М 1,7 С1 93 НСОз 7

(Ка+К) 37 Ме 32Са 31 рН 7,7-7,9

Содержит Н2810з 40-59 мг/дм3, Ре 7,2 мг/дм \

2. МВ "Терсинка" (скв. 1011, Кемеровской обл.) среднеминерализованная кремнистая, углекислая, железистая, гидрокарбонатная кальциево-натриевая.

М 5,1 НСОз 94 С1 б

№ 66 Са 24 М§ 10 рН6,9

Содержит НгБЮз 78-83 мг/дм3, СОг 1,3 г/л, Ре 0,012 мг/дм1.

3. МВ «Горячинская» (скв. 1/76, Бурятия) - пресноватая кремнистая, хлоридно-сульфатно-гидрокарбонатная кальциево-натриевая.

М 0,20 (НСОз + СОз) 37 804 35 С128

(ТЧа+К) 54 Са 46 рН 9,0

Содержит НгБЮз 75-87,9 мг/дм3

4. МВ «Кеткинская» (екв. 6, Камчатская область) - кремниевая, борная, хлоридная, натриевая.

М 3,7 С 98 СОз 2

(ТМа+К)87Са12 рН 9,1

Содержит НгБЮз 63-90 мг/дм3, НзВОз 71-75 мг/дм3, Сорг 11,3 мг/дм3.

5. МВ «Верхне-Парату некая» (скв.32, Камчатская обл.) -маломинерализованная кремнистая, мышьяковистая, сульфатная, кальциево-нагриевая.

М 1,1 504 77 С1 18

(Ма+К)71Са25 рН 8,3-9,1

Содержи г Н2БЮЗ 72,8-106мг/дм3, Аэ 0,25 -0,51 мг/дм3

6. МВ «Малкинская» (скв.9, Камчатская обл.) - пресноватая кремнистая, хлоридно-сульфатная натриевая

М 0,6 80 4 41 С1 27-41 СОЗ (7-19)

(Ыа+К) 98-100 рН 9,2-9,8

Содержит Н28ЮЗ 157 -187 мг/дм3.

V. Сухой водорастворимый концентрат из МВ озера Шира «Ширсал», полученный путем вакуумного высушивания нативной воды. Параметры технологического процесса определялись из условия сохранения в неизменном виде всех минеральных и органических веществ. Для ингаляций использовался 1% раствор:

М 8,5 504 67С1 32

(Ыа+К) 64 Ме 35 рН 7,4.

VI. Модифицированный вариант грязевого прапарата - средство «Тонус плюс», содержащее экстракт иловой сульфидной и сапропелевой грязи, экстракты лекарственных трав и солевые носители природного происхождения, использовался в виде 0,1% раствора при рН 7,0-7,2 (табл. 2).

Таблица 2

Состав средства «Тонус плюс П»___

Компонент нтд Содержание, % вес

Натрия хлорид ГОСТ 7759-73 33,0

Натрия сульфат ГОСТ6318-77 32,0

Изм №1,2

Калия хлорид ГОСТ4234-77 2,0

Магния сульфат ГОСТ7892-74 5,0

Экстракт ТУ9154006-26923989- 8,0

водиосчирговый овса 9700 «Камелия НПП»

Экстракт //

водноспиртовый солодки 6,0

Экстракт водяного перца

Экстракт ламинарии tt 4,0

Экстракт игл пихты п 1,0

сибирской 3,5

Экстракт корня лопуха rt

Экстракт лечебной грязи ТУ 9158- 002-20680882-96 4,5

000 "Биолит" Россия 1,0

VII. Для решения задач оптимизации аэрозолыерапии МВ применяли 1% раствор «Ширсала» после предварительного облучения ею в учение 2 часов ультрафиолетовыми лучами - УФО-ширсал. Облучение проводили УФ-лучами длиной волны 200-400 нм при толщине слоя жидкости 3-4 см с расстояния 20 см. Выбор параметров облучения основывался на данных анализа облученного раствора «Ширсала» методами ИК спектроскопии и инверсионной вольтамперметрии, проведенными на кафедре аналиiической химии Томского государственного университета.

VIII В качестве контроля использовался изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия, наиболее индифферентный для бронхов.

Экспериментальный фрагмент работы выполнялся на 72 белых мышах. Изучалось влияние ингаляций физиологического раствора, минеральных вод «Ширинская», «Малкинская», растворов сухих препаратов «Ширсал» и «I онус плюс» на морфологию легких здоровых животных. Контролем служили интактные животные, не получавшие ингаляции и содержащиеся в аналогичных условиях вивария, и животные, получавшие ингаляции физиологического раствора. Ингаляционные процедуры животным

проводились в специально разработанной нами камере, параметры отпуска процедур были аналогичны таковым в клинической практике. Основная цель экспериментального фрагмента исследования - доказательство возможности использования ингаляций изучаемых минеральных вод, препаратов из минеральных вод и пелоидов в клинической практике и отсу!ствия их отрицательною влияния на эпителий бронхов.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинической переносимости аэрозольтерапии выявил, что ингаляции минеральных вод хорошо переносились больными, за исключением ингаляций кремнистых вод с высоким содержанием метакремниевой кислоты (выше 100 мг/дм1) и бора - «Малкинская» и «Ксткинская» (частота хорошей переносимости 35,7-50% соответственно). Применеиие данных ингаляций вызывало негативные реакции в виде усиления выраженности кашля, нарастания симнюмов обструкции дыхательных путей, в связи с чем результаты лечения в этих подгруппах не учитывались при анализе действия ин1 аляций кремнистых МВ в целом.

У больных БА наибольший клинический эффект был достигнут при назначении ингаляций МВ без специфических компонентов - хлоридных и гидрокарбонатных, при этом среднее суточное количество выделяемой мокроты в 1 группе уменьшалось с 24,7+5,23 до 8,3+2,25 мл/сут (р<0,01), частота приступов удушья - на 32%, выявление хрипов в легких - на 41% (во 11 группе на 25%). Во II группе динамика клинических симптомов была менее выраженной, в то же время отмечалась полная регрессия выраженной степени (2-3 балла) проявления кашля, одышки, симптомов астении. Ингаляции кремнистых МВ (IV группа) у больных БА были более эффективны, чем ингаляции бромсодержащих, но уступали по степени регрессии симптоматики ингаляциям хлоридных вод. Наличие специфических компонентов, вероятно, оказывало некоторое раздражающее воздействие на слизистую оболочку бронхов у больных БА.

У больных ХОБ степень регрессии основных клинических симптомов была выше в группе ингаляций бромсодержащих и хлоридных MB Частота выявления выраженного кашлевого симптома (2-3 балла) уменьшилась после лечения в Ш группе в 10 раз, интенсивность одышки - в 4,3 раза, тогда как в I -в 2,7 раза, в IV - в 1,6 раза и во II - в 1,3 раза по сравнению с исходными данными. В контрольной группе ингаляций физиологического раствора отмечена достоверная регрессия только кашлевого и астенического симптомов. Сушсст пенно! о различия между группами по влиянию на экспекторацию мокроты у больных ХОБ не выявлено, среднее количество мокроты достоверно (р<0,001) уменьшалось во всех группах с 25-34,5 до 8,7-15,9 мл/сут, при этом у 35-56% больных ХОБ отмечалось увеличение экспекторации мокроты слизистого характера в середине курса лечения, что является признаком повышения скорости мукоцилиарного клиренса (D. Kandt, 1981).

Основные клинические проявления ХНБ имели высокую степень рефсссии во всех группах MB, но в 1 и III степень регрессии была несколько выше Полное купирование кашлевого симптома после курса аэрозольтерапии отмечено в I группе у 70,8% больных ХНБ, в Ш группе - у 66,7%, во II и IV группах - у 50% пациентов. В группе контроля кашель беспокоил после лечения 85,7% больных, однако интенсивность кашля, оцененная в баллах, достоверно уменьшалась (р<0,001). Среднее количество мокроты достоверно уменьшалось во всех группах: в 1 - с 13,2+2,38 до 2,8±1,25 мл/сут (р<0,01), во II - с 7,3+0,79 до 0,91 ±0,61 мл/суг (р<0,001), в III - с 18,9±4,60 до 6,28±2,38 мл/сут (р<0,01), в IV группе - с 16,3±2,81 до 5,5±1,53 мл/сут (р<0,001). В гр>ппе контроля динамика экспекторации мокроты была недостоверной.

Изменения местных факторов защиты (МФЗ) респираторного тракта до начала лечения заключались в усилении десквамации клеток ЦЭ со слизистой оболочки носа у 70,3 % больных ХБ и БА при увеличении СПД ЦЭ (2,17±0,04 у.е.) и ИДК ЦЭ (0,86±0,008 у.е.). Снижение общего количества клеток ПЭ отмечалось у 53% больных, повышение значений СПД (в 89,6% случаев; среднее значение - 2,93+0,05 у.е.). Микробная колонизация слизистой

характеризовалась высокой и средней интенсивностью и была представлена преимущественно кокковой микрофлорой. Количество сегментоядерных Н на слизистой оболочке полости носа было повышенным у 34,3 % больных, что характеризовало наличие острого воспалительного процесса дыхательных путей (Л.А. Матвеева, 1993, А.Я. Осин, 2000) и ниже нормативных значений у 55,2 %, при снижении ФАН у 36,8 % больных. При сравнительном анализе цитологических показателей при БА (смешанного генеза), ХОБ и ХНБ определялась одинаковая направленность изменений МФЗ слизистой оболочки носа, достоверных различий по качественным характеристикам изучаемых цитологических показателей не обнаружено, что позволило провести оценку динамики состояния МФЗ в целом по группам без отдельного анализа по патологиям.

Дисбаланс гуморальных факторов местного иммунитета выражался в дефиците SIg А у 26% и снижении активности лизоцима у трет пациентов и чрезмерном их повышении почти у половины больных ХБ и БА, последнее свидетельствовало о напряжении защитных механизмов респираторного тракта. Содержание общего белка в назальном секрете было повышенным у 62,2%. Состояние МФЗ слизистой оболочки верхних дыхательных путей зависело, по нашим данным, от сезона года: дефицит гуморальных и клеточных МФЗ наиболее часто наблюдался в осенний период года, а их напряжение - в зимне-весенний период, нормальный уровень МФЗ - летом. Анализ взаимосвязи спирографических и цитопатологических показателей у больных БА выявил корреляционные зависимости: между ИДК ЦЭ и МОС 50 (г=-0,44, р<0,05), СПД ПЭ и МОС 75 (г=-0,53, р<0,01), СПД ПЭ и СОС 25-75 (г=-0,45, р<0,05), активностью лизоцима в назальном секрете и ОВФ1 (г=+0,33, р<0,05). Выявлена в?аимосвязь между ИДК ПЭ и содержанием эозинофилов в крови (г=+0,66, р<0,001), степенью активности воспаления и СПД ПЭ (г -10,56, р<0,01), что подтверждает информативность цитопатологических показателей слизистой оболочки носа при БА У больных ХОБ выявлена связь между миграцией Н па

слизистую оболочку полости носа и синтезом А (г=+0,39, р<0,01), концентрацией МДА в крови и синтезом А (г=-0,33, р<0,05).

Установлено благоприятное влияние ингаляций изучаемых минеральных вод на МФЗ респираторного тракга (табл. 3). Общей закономерностью изменений МФЗ на фоне немедикаментозной азроюльтерапии являлась положительная динамика исследуемых цитопатологических и иммунологических показателей, однако ипгалирусмые рас! воры обладали различной степенью выраженности корригирующего влияния. Ингаляции хлоридных МВ оказывали преимущественное позитивное действие на 'эпителиальное звено МФЗ и менее выраженное (в основном противовоспалительное) - на иммуноэффекторное Ингаляции

гидрокарбонатных МВ способствовали нормализации иммуноэффекторного звена местного иммунитета, а кремнистые и бромсодержащие воды оказывали полифакторное позитивное влияние на местную защиту респираторного тракта.

Превышение ФАН после лечения по сравнению с показателями здоровых лиц следует рассматривать как вариант реализации противовоспалительного эффекта ингаляционной терапии, учитывая значительное снижение показателя микробной колонизации слизистой оболочки носа.

Снижение активности местного воспалительного процесса подтверждалось положительной динамикой содержания сиаловых кисло г в назальном секрете, как показателя неспецифического воспаления, в I группе с 0,358±0,057 до 0,205+0,037 ммоль/л, р<0,03 (при норме до 0,122 ммоль/л).

Противовоспалительный эффект ингаляций МВ и производных пелоидов документировался нормализацией или улучшением клинико-биохимических показателей крови. Частота выявления повышенных значений СОЭ снизилась после курса ингаляций на 33-45% по отношению к исходному уровню, серомукоидов - на 15-22%, сиаловых кислот - на 23-27%.

Таблица 3.

Показатели местной защиты респираторного факта до и после аэрозольтерапии минеральными водами (М+т)

Параметры Группа 1 (п=86) Группа 2 (п=55) Группа 3 (п=65) Группа 4 (п=163) Контроль (п=33) Норма

ЦЭ. % 4111,57 41,6±2,04 42.5±1,89 40,1± 1,67 55.9±2.36 56,8±2,25 43,5+1,25 42,5±1,51 40.211,26 42,811,36 35,1±4,4

С11Д Ц'Х у.с 2,1610,1 1,74±0,08 *** 2,16±0,3 1,6±0,16 * 1,86±0,09 1,56±0,13 ** 2,03+0,09 1,73 ±0,06 ** 2,09+0.06 1,96±0,04 1,5+0,06

пэ. % спдпэ~ ус 36.4+1.53 37,5+1,75 42,1 ±1,61 46,9±1,82 28,6±1.95 23,9+1,54 39+1.79 36,611,49 44,811,43 42,311,13 46,5±5,0

2.97+0.12 2,32±0,1 *** 2.88±0.33 2,59±0,26 2.93±0.15 2,71 ±0,16 2,81 ±0,13 2,47+0,13 * 2.85+0,08 2.56+0,13 * 1,910,05

А1 Г).% I 1.5+1.85 16,8+1,53 4.8+1,19 7,3±1,56 * 14,5±1,61 15,811,91 9.8±1,48 15,711,71 ** 10,9+1,07 12,211,31 4,16+1,02

Н, % 20,611,63 16,3+1,53 ** 10.9±1,61 12,8+1,24 11,7±1,36 17,1 ±2,33 * 15,3±1,4 15,2+1,27 14.611.14 14,7±1,19 17,7±1,6

ФАН, % б.7±0.97 11,9+1,65 * 4.7+1,5 4,8+1,25 5.6+1,26 12,9±1,32 *** 6,0411,04 12,6±!,39 *** 6.1±1,39 7,3+1,29 4,510,98

А, г/л высокий '0.55+0.04 0,38+0,05 0,43±0,03 0,30+0,03 ** 0,4910,03 0,32+0,04 ** 0,49+0_£3 0,3810,04 * 0,45±0.03 0,41 ±0,05 0,29±0,03

81ц А, г/л, ничкий 0.1б±0.01 0,22±0,03 0.18±0.02 0,34±0,07 * 0.12±0.02 0,36±0,07 ** (Ш±0,01 0,18±0,01 ** 0.2010,03 0,26±0,01

Лиадцим. %. высокий 65.4+0,99 55,1+2,67 ** 64,3±0,85 56,9+3,16 * 66.2±0,62 61,212,18 **» 65,0±0,64 55,912,71 65,5±1,02 59,612,57 52,8613,4

Ли.юцим. %, низкий 32.7±2,72 41,613,33 * 27,5+3.68 38,4±4,51 33,5±2,73 42,6±2,79 ** 34,511,93 44,912,67 ** Г.58+0.09 1,09±0,10 *** 34,510,50 66,0+0,20 1АО±ОЛЗ~ 1,2610,19 0,6610,06~

Общий белок,мг/мл, высокий 1.45±0.07 0,89±0,08 *** 1 ,8010,17 1,34±0,15 * 1.81+0,11 1,26+0,10 ***

Общий белок.мг/мл низкий 0,31+0.05 0,63+0,10 ** 0.31 ±0.06 1,07+0,21 0.26±0.04 1,04±0,16 *** 0,29+0.03 0,78+0,10 *** 0,32+0,06 1,21 ±0,37

Примечание: в числителе - значение показателя до лечения, в знаменателе - значение показателя после лечения,* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверные различия до и после лечения.

Гипосенсибилизирующее влияние аэрозольтерапии выражалось в полном купировании (III группа) или уменьшении частоты выявления (I, II, IV группы) эозинофилии периферической крови.

Наиболее выраженный противовоспалительный эффект наблюдался в процессе ингаляций бромсодержащих МВ, о чем свидетельствовало увеличение числа больных без признаков активного воспаления в 4,7 раза при снижении ре1исграции СД И в 7,7 раз. Ингаляции хлоридных и кремнистых МВ также оказывали достаточно выраженное системное противовоспалительное действие у больных ХБ и БА (снижение частоты выявления СА II в 3,8 и 2,5 раза при увеличении регистрации ремиссии воспалительного процесса в 2,5 и 1,8 раза соответственно), а ингаляции гидрокарбонатных МВ обладали слабым системным противовоспалительным потенциалом (рис. I).

Группы ПСА О HCA2

Рис. 1. Изменение частоты выявления активности воспаления у больных ХБ и Б А после аэрозольтерапии (в число раз по отношению к исходному уровню).

В реализации противовоспалительного действия аэрозольтерапии следует отметить также роль бактериостатического эффекта изучаемых МВ, выявленного в отношении наиболее распространенных возбудителей респираторной инфекции m vitro, и наиболее выраженного у образцов кремнистых и хлоридных вод.

Ингаляции всех изученных MB способствовали снижению неадекватно стимулированных процессов ПОЛ и нормализации уровня факторов ЛОЗ (церулоплазмии, катал аза, общая антиоксидантная активность крови - ДОА). Максимальное уменьшение концентрации МДА наблюдалось в III группе: частота выявления повышенных значений МДА сократилась в 6 раз (с 20,7 до 3,4%) при нормализации средних значений исходно высокого уровня МДА, в других группах - в 1,4-1,8 раза. Сопоставление динамики МДА и факторов АОЗ указывало на адекватное увеличение функциональной активности системы антирадикальной защиты в процессе аэрозольтерапии. Повышенная активность церулоплазмина, характерная для обострения бронхолегочного процесса, регистрировалась после лечения на 14-33% реже, а средние значения исходно высокого уровня церулоплазмина достоверно уменьшались во всех группах, кроме П. Необходимо отметить, что во всех группах происходила активация АОА крови до нормативных значений, в 2,3 раза по сравнению с исходными данными повышалась активность каталазы. По-видимому, влияние немедикаментозной аэрозольтерапии Fia процессы ПОЛ-ЛОЗ связано с активацией кислородозависимого механизма бактерицидности фагоцитов (Н.В. Сыромятникова, 1987; И.В. Редчиц и соавт., 1992; С. Болевич, 1995), что подтверждается выявленным в процессе исследования повышением ФАН во всех изучаемых группах, кроме II.

Улучшение проходимости бронхов в процессе аэрозольтерапии MB характеризовалось позитивной динамикой средних значений спирографических показателей, наиболее существенной при ингаляциях кремнистых и хлоридных вод. У больных БА наиболее выраженное улучшение проходимости бронхов отмечалось в процессе ингаляций кремнистых, хлоридных, гидрокарбоиатных MB, ХОБ кремнистых и хлоридных, ХНБ -бромсодержащих и кремнистых вод. В результате аэрозольтерапии MB резкие нарушения вентиляции П-111 степени по смешанному типу у больных БА не диагностировались после ингаляций хлоридных вод (до лечения отмечались у 22,7% пациентов), у больных ХОБ их частота наиболее значимо уменьшалась в

фуппе ингаляций кремнистых вод - с 35,5 до 24,1% (р<0,001) Ингаляции бромсодержащих МВ вызывали достоверное снижение частоты ВЫ I степени по обструктивному типу у больных ХОБ (с 55,6 до 37%), но частота ВЫ 11-111 с[епени по смешанному типу при этом практически не изменялась как при ХОБ, так и при ЬА. Гидрокарбонатные МВ способствовали улучшению бронхиальной проходимости только у больных БА, имеющих ВН I степени по обструктивному типу. Выявленное снижение выраженности бронхиальной обструкции происходило, вероятно, за сче1 улучшения состояния ЦЭ, повышения активности МЦК и дренажной функции бронхов, муколитичсского действия ипгалянтов. Снижение интенсивности процессов ПОЛ, выявленное в процессе ингаляций всех изученных МВ, также приводило к улучшению функционального состояния бронхов (А.Х. Коган и соавт., 1995; С. Болевич, 1995). Нельзя не отметить возможную роль ионов магния в регуляции тонуса бронхов (В.М. Верещагина с соавт., 2001).

Отрицательные результаты клинического использования ингаляций МВ «Малкинская» и «Кеткинская» были подтверждены результатами экспериментального исследования, проведенного на здоровых белых мышах Выявлена выраженная десквамация эпителия, резкий бронхоспазм, признаки развития катарального воспаления с альтеративно-экссудагивными процессами и микроциркуляторными изменениями после курса ингаляций эюй воды. В отличие от «Малкинской», ингаляции МВ «Ширинская» вызывали в легких здоровых мышей изменения, отличающиеся от типичных проявлений воспалшелыюго процесса и являющиеся защитно-приспособюельными по своей сути (иммиграция альвеолярных макрофаюв в нросве! альвеол, возрастание содержания гликогена в их цитоплазме).

Под влиянием аэрозолей МВ происходила благоприятная перестройка в системе адаптации: исчезали сгрессорные реакции и состояния переактивации, увеличивалась до 71,7-85,2% частота регистрации реакций спокойной и повышенной активации (РСА и РПА), достижение коюрых в процессе лечения является благоприятным в отношении прогноза и стойкости полученного

эффекта. Наиболее гармоничная динамика состояния системы адаптации происходила в процессе ингаляций гидрокарбонатными и бромсодержащими MB - наблюдалось полное купирование реакций стресса и переактивации при параллельном повышении частоты активационных реакций и уровня общей реактивности Реализация адаптивных механизмов в процессе аэрозольтерапии MB, вероятно, ?аключалась в активации клеток APUD-системы дыхательных путей (Б.П. Хинчагов с соавт., 1998).

Наиболее высокие показатели эффективности лечения в целом получены при аэрозольтерапии хлоридными минеральными водами - 85,5% больных закончили лечение с улучшением (р^О.Об). Сравнительный анализ арукгуры эффективности показал, что оптимальная структура эффективности, а именно количество больных с «улучшением» и «значительным улучшением», отмечалась в I группе (44,6% случаев), тогда как в группе II только у 29,1% больных. Качество лечения в группах III и IV достоверно не отличалось между собой, оптимальная структура эффективности отмечена в 38,5 и 37,5% случаев соответственно.

Лечебное действие ингаляций раствора сухого препарата из «Ширинской» минеральной воды - «Ширсала» было однонаправленным с действием нативной воды, но менее выраженным. В связи с этим нами была предприняв попытка повысить эффективность использования данного ингалянта путем его облучения ультрафиолетовыми лучами. Теоретической предпосылкой такого приема явилось положение о повышении биологической активности металлосодержащих гуминоподобных соединений под воздействием УФ-лучей (Г.О. Беккер, 1976; A.M. Бескровный с соавт., 1982).

Установлено, что под воздействием УФ-лучей в минеральных водах происходит частичное разрушение растворенных органических веществ и нелабильных металлокомплексов с переходом микроэлемен iов в свободное ионное или гидратированное состояние, при этом повышается их биологическая активность. Так, после УФ-облучения раствора «Ширсала» зафиксировано повышение концентрации в растворе ионов Mg, Zn, Pb, Си

Увеличивается восстановительная способность раствора, что связано с отсутствием в облученном растворе кислорода и переходом элементов с переменной валентностью (Ре, Мп, Сг) в состояние с более низкой степенью окисления (Ре2+, Мп2+, Сг21'). Кроме изменения химического состава облученного раствора «Ширсала» (УФО-"Ширсал"), выявлено значительное повышение его бактерицидной активности.

В клинике ингаляции «Ширсала» и УФО-«Ширсала» хорошо переносились больными и способствовали регресии основных клинических симптомов ХЬ и БА, более выраженной при использовании УФО-«Ширсала». Динамика цитоморфологических показателей МЗРТ выражалась в позитивной перестройке клеток покровного эпителия: снижение СПД ЦЭ с 2,16+0,07 до 1,57+0,11 в группе УФО-«Ширсала» и с 2,21+0,06 до 1,85+0,07 в группе необлученного «Ширсала», снижение СПД и ИДК ПЭ в |руппе УФО-«Ширсала» и только СПД Г1Э в группе необлученного «Ширсала». Уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенными микроорганизмами было более значимым (в 3,4 раза) в группе УФО-«Ширсала» (в группе необлученного «Ширсала» в 2,8 раз). Обращает на себя внимание, что позитивная перестройка ЦЭ в процессе аэрозольтерапии УФО «Ширсалом» превосходила аналогичную динамику в группе ингаляций нажвной минеральной воды «Ширинская». Динамика гуморальных, факторов местиото иммунитета выражалась в нормализация уровня 81ц А и активности лизоцима после ингаляций УФО-«Ширсала», тогда как ингаляции необлученного раствора «Ширсала» оказывали преимущественное действие только на активность лизоцима.

Противовоспалительный эффект ингаляций УФО-«Ширсала» документировался улучшением большинства изученных биохимических показателей активности воспаления (табл. 4). Вероятно, это обусловлено повышением бактерицидных свойств облученного раствора «Ширсала» и ростом его противовоспалительного потенциала, связанного с выходом ионов

металлов, имеющих прошвовоспалительные свойства, в свободные активные формы (М» , Си , Хп и др ).

I аблица 4.

Клинико-биохимические показатели активности воспаления у больных

ХБ и БА до и после ингаляций «Ширсапа» и УФО-«Ширсала» (М±т).

Покаштечи «Ширсал» У ФО-« Ширсал»

/ 2 1 2

СО'Э ми/ч 22,0± 1,96 20,0±3,31 22,611,34 15,011.18**

Лейкоциты % 7,3±0,32 6,2±0,24 7,8±0,29 6,2410,28**

Лимфоциты, % 36,7±0,48 30,8±0,81 ** 36,510,28 31,010,71**

Эотнофшы, % 7,5±1,28 3,310,48*** 6,9+0,45 4,510,36**

Альбумины, 40,5±1,96 46,9±3,13 46,310,38 48,3+0,75*

отн. %

Глобулины,

отн % (Хг 11,23±0,54 11,54±0,67 12,43+0,25 11,210,36*

Р- 16,7+0,62 15,96±0,62 17,4610,34 15,6+0,29*

У- 25,8±2,35 25,7±2,69 24,3810,63 21,810,63*

Сиаловые

кислоты, ммоль/л 2,83+0,06 2,58+0,08* 2,9310,07 2,63+0,11

Серомукоиды, у.е 232,6±3,98 204,4±29,0 265,2111,8 226,6112,0*

Примечание: I - значение показателя до лечения, 2 — после лечения; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Более выраженным было и действие облученного раствора на систему ПОЛ-АОЗ: частота регистрации повышенных значений МДА после ингаляций УФО-«Ширсала» сократилась с 37,8 до 22,6%, тогда как после ингаляций необлученного «Ширсала» повышение МДА сохранялось у 51,7% больных ХБ и БА Выявлено также параллельное повышение активности каталазы и АОА в обеих группах. Количество больных с нормальным балансом МДА/АОА, соотвоствующим нормальным значениям того и другого показателя, увеличилось на 45 % после ингаляций УФО-«Ширсала» (с 32,4 до 77,4 %) и на 19,7 % (с 18,2 до 37,9 %) после ингаляций необлученного «Ширсала» (р< 0,02). Возможным механизмом реализации этого эффекта является возрастание в 7 раз содержания в облученном растворе ионов меди, цинка и магния, участвующих в синтезе ряда энзимов антирадикальной защиты (С.А. Сюрин,

1994; Г.Б. Федосеев и соавт., 1994). Вероятно, повышение содержания в облученном растворе ионов меди и цинка, а также ионов металлов с переменной валентностью (Fe2+, Мп2+), благоприятно влияло на процессы синтеза и активность супероксиддисмутазы и церулоплазмина, в результате чего был получен не только выраженный противовоспалительный эффект аэрозольтерапии УФО-«Ширсалом», но и снижение активности ПОЛ при повышении уровня АОЗ.

Динамика цитохимических показателей указывала на повышение уровня интралейкоцитарной бактерицидной активности гидролитических ферментов и снижение содержания катионных белков, уменьшение проницаемости клеточных мембран после ингаляций необлучснного «Ширсала». Следовательно, ингаляции необлученпого «Ширсала» обладают противовоспалительным эффектом, проявляющимся па уровне клеточных механизмов Учитывая, что позитивное действие УФО-«Ширсала» на процессы воспаления (судя по динамике клинико-биохимических показателей крови) было более значимым, то можно предположить и более существенное его действие на клеточном уровне.

Интегральная оценка показателей активности воспалительного процесса в группе ингаляций необлученного раствора «Ширсала» свидетельствовала об уменьшении числа больных со СА II в 2 раза - с 25 до 12,5%, количество больных с умеренной степенью активности несколько увеличилось с 57,5 до 65%, как и больных без признаков активного воспаления - с 17,5 до 22,5% . В группе ин1 аляций УФО-«Ширсала» больных без проявлений активного воспаления стало больше в 2,6 раза (с 16 до 42%), частота выявления умеренной степени активности практически не менялась (54 и 50%), а число больных с высокой степенью активности воспаления уменьшалось с 30 до 8%.

Улучшение бронхиальной проходимости в процессе аэрозольтерапии УФО-«Ширсалом» документировалось улучшением всех изученных спирографических показателей у больных ХБ и БА, тогда как после иж аляций необлученного «Ширсала» отмечалось только улучшение МОС 25. Динамика

частоты выявления ВН выражалась в увеличении числа больных без вентиляционных нарушений на 28% (с 28 до 56%) — рис. 2. В механизме снижения проявлений бронхиальной обструкции в процессе аэрозольтераттии УФО-«Ширсапом» определенную роль, вероятно, играло повышение содержания ионов магния в облученном растворе, происходящее в результате разрушения металлоорганических комплексов и выхода металлов в свободное состояние

Анализ системы адаптации показал, что после ингаляций необлученного «Ширсала» отмечалось увеличение частоты выявления РГА с 59 до 78,4% (р<0,05), частота РПА несколько уменьшалась - с 23,1 до 13,5% Напряжение антистрессорных механизмов в виде низких уровней реактивности практически не изменялось. В процессе аэрозольтерапии раствором УФО-«Ширсала» в большей степени развивались антистрессорные реакции активации - РСА и РПА при повышении уровня реактивности с 58,3 до 85,4% (р<г0,001), не зарегистрировано реакций переактивации низкого уровня реактивности (до начала лечения у 10,4%).

□ Ижалнции "Ширсала" 1Ш Ингаляции УФО-"Ширсала"

Рис 2. Динамика частоты выявления вентиляционных нарушений (ВН) в процессе аэрозольтерапии «Ширсалом» и УФО-«Ширсалом» у больных ХБ и Б А (в Д % к исходному уровню).

В результате курса аэрозольтерапии на 12,5 % повысилась общая эффективность лечения у больных группы УФО-«Ширсала» - 90% ( в группе

ингаляций необлученного «Ширсала» - 77,5%). Следует отметить усиление лечебного воздействия ингаляций у больных, имеющих вентиляционные нарушения и активный воспалительный процесс в бронхах.

Лечебное действие ингаляций средства «Тонус плюс», содержащего экстракты лекареIвенных чрав и грязи, исследовалось у 53 больных ХБ и БА. Проведенное перед началом клинических испытаний экспериментальное исследование показало, что ингаляции средства «Тонус плюс» не вызывали у здоровых животных реакции раздражения, расстройства кровообращения и воспаления эпителия и подлежащих тканей, что позволило применить ингаляции средства «Тонус плюс» в клинической практике.

Основные симптомы ХБ и БА после ингаляций «Тонус плюс» имели высокую степень регрессии: частые приступы экспираторного удушья (2-3 балла) регистрировались только у 4 (7,6%) пациентов (до лечения у 56,6%), выраженная астения (2-3 балла) не выявлялась (до лечения у 28,8%), а выраженный кашель (2-3 балла) беспокоил только 2 (3,8%) больных после аэрозольтерапии (до лечения 67,9%). Частота выявления сухих высокотональных хрипов в легких уменьшалась с 28,8 до 5,8%, р<0,01. Среднее суточное количество мокроты слизистого характера снижалось с 22,98+2,86 до 8,19±1,97 мл/сут (р<0,0001).

Интенсивность цитопатических изменений ПЭ в мазках-отпечатках досюверно уменьшалась, однако при этом СГ1Д Г1Э после лечения оставался выше нормальных значений (3,27±0,08 у.е при норме до 1,95 у.е.). Количесгво больных с нормальным содержанием клеток ПЭ в мазках-отпечатках со слизистой полости носа увеличивалось с 18,2 до 22,7%. Нормальная ДЦД ЦЭ после ингаляций «Тонус плюс» зарегистрирована у 72,7% пациентов (до лечения только у 18,2%), а грубые деструктивные изменения ЦЭ (ДЦД ЦЭ 4 типа) после лечения не выявлены. В процессе аэрозольтерапии происходила нормализация миграции Н на слизистую оболочку полости носа при исходном дефиците микрофагальной защиты с 7,73±0,95 до 14,611,65%, р<0,01. Повышение ФАН и АПЭ способствовало достоверному уменьшению

микробной обсемененности слизистой оболочки носа с 45,5 до 18,2%, у 54,6 % больных отмечено полное отсутствие кокковой флоры в мазках после лечения.

После курса лечения отмечалось повышение синтеза 512 А до нормативных значений и снижение исходно высокой активности лизоцима (р<0,01).

Улучшались показатели ФВД- уменьшалась частота снижения ФЖНЛ с 37,0 до ^8,3%, ОФВ1 с 48,9 до 37,8%, МОС 25 с 53,3 до 44,4%, МОС 50 с 57,8 до 42,2% при достоверном улучшении средних значений всех изученных исходно сниженных показателей проходимости бронхов, преимущественно у больных БА (табл. 5).

Таблица 5.

Частоты выявления степени ВН в процессе аэрозольтерапии «Тонус плюс» у больных БА, ХОБ и ХНБ (в %).

Диагноз ВНО ВН 1 ВН 2 ,3

1 2 А % 1 2 д % 1 2 Д %

БА 9,1 36,4 +27,3+ 36,4 45,5 + 9,1 54,5 18,2 - 36,0*

ХОБ 5,3 15 + 9,7 42,1 50 + 7,9 752,6 35 - 17,6

ХНБ 94,4 100 ^ + 5,6 5,6 Г о -5,6 0 0 0

Примечание' I - частота выявления ВН до лечения, 2 - частота выявления ВН после лечения, Д % - разница между частотой выявления до и после лечения, * - достоверность различий (р<0,05)

Динамика большинства клинико-биохимических показателей крови после ингаляций «Тонус плюс» свиде1ельсгвовала о наличии выраженного системного противовоспалительного действия проводимой аэрозольтерапии (|абл. 6) Количество больных без признаков активности воспалительного процесса увеличилось после ингаляций «Тонус плюс» в 2,2 раза (р<0,001), а выраженная степень активности воспаления зарегистрирована после лечения только у 2 больных (4,2%) - снижение частоты выявления в 5 раз.

Одним из возможных механизмов реализации противовоспалительного эффекта ингаляций «Тонус плюс» может служить выявленная in vitro бактериосгатическая активность в отношении St. aureus; Е. coli; Ps aerginosae; Pr. vulgaris; Kl. pneumonia.

Благоприятное влияние на систему адаптации выражалось в развитии в процессе аэрозольтерапии «Тонус плюс» РСА (у 42,3%). Стрессовые реакции и состояния переактивации после лечения не выявлялись Отмечен значительный рост уровня общей реактивности организма у большинства больных (75%), что являлось прогностически благоприятным признаком.

Таблица 6.

Динамика исходно измененных клинико-биохимических показателей активности воспалительного процесса у больных ХБ и БЛ в процессе ____аэрозольтерапии средством «Тонус плюс» (М+гп)^___

Показатели «Тонус плюс» Физиологический

(п=53) раствор(п=33)

СОЭ, мм/час 23.3±2.27 23.712.38

14,4±3,73* 20,6+3,01

Лимфоциты, % 38.310.59 37,310.25

33,012,00* 35,011,47

Эозинофилы, % 6.7±0.35 6.6Ю.34

4,3±0,26*** 5,210,62

Альбумины, отн. % 47,9±0.53 46,910.71

47,9±0,93 50,510,82*

а2-глобулины, отн. %, 12,3±0,34 11,710.25

10,9+0,37** 10,4+0,46*

Р-глобулины, отн %, 17,1+0,40 16,610.25

15,510,86* 16,0+0,69

у-глобулины, отн. %, 23.2+0.56 22,910.44

21,5±0,39** 21,6+0,59

Сиаловыс кислоты, 2.8210.07 2.7610,06

ммоль/л 2,4810,06*** 2,4010,09

Серомукоиды. у.е. 262,4±16,9 285,8133.0

194,6±7,4*** 195,6+29,4

МДА, ммоль/л 4,34+0.13 4.1210.15

3,72±0,21** 3,5510,14

Церулоплазмин, мг/л 440,917,65 460.118.2

385,418,15*** 381,1116,5*

Примечание- в числителе - значение показателя до лечения,

в знаменателе - значение показа 1еля после лечения, * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверные различия до и после лечения в группах Комплексный анализ изученных клинических и параклинических

показателей позволил говорить о положитепьном терапевтическом эффекте у

92% больных после курса ингаляций «Тонус плюс». При этом со значительным улучшением было выписано 4%, с улучшением - 46%, с незначительным улучшением - 42% и без изменений 8% больных. Проведен анализ эффективное!и в зависимости от формы основного заболевания. Эффект лечения ингаляциями «Тонус плюс» у больных ХОБ и БА был примерно одинаков - 1,92 ± 0,14 и 2,11+0,16 балла, или 90,5 и 91,7% соответственно Однако больных, выписанных с улучшением и значительным улучшением, было несколько больше при БЛ - 58,3% против 47,7% при ХОБ. Количество больных, выписанных без улучшения, при Х11Б, ХОБ и БА было примерно равным - 5,9 - 9,5% Сохраняемость терапевтического эффекта у больных ХЬ и БА в среднем составила 9,37±0,12 месяца.

Таким образом, приведенный в диссертационной работе фактический материал позволяет сформулировать концепцию лечебного действия МВ и производных лечебных грязей при аэрозольгерапии пульмонологических больныч В этом процессе условно можно выделить два звена- местное действие на факторы защиты респираторного факта и системное воздействие (влияние на систему адаптации, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, воспалительный процесс, проходимость бронхов).

Первое можно схематично представить как цепочку из нескольких эффектов. Нормализация электролитами ингалянтов осмолярности бронхиального секрета приводило к усилению поступления жидкости в просвет бронхов и снижению вязкости секрета, что улучшало условия работы мерцательного эпителия и стимулировало мукоцилиарный клиренс и дренаж бронхов. Способность ингалянтов улучшать репарацию и стимуляцию трофических процессов приводила к снижению деструктивных нарушений покровного эпителия. Наблюдалось усиление лизиса, фагоцитоза и адсорбции бактерий, в результате после курса ингаляций уменьшалась колонизационная активность патогенной микрофлоры.

Системное действие немедикаментозной аэрозольтерапии

Воспаление

Снижение активности воспаления

I

Бронхиальная проходимость

т

Система ПОЛ-АОЗ

Улучшение дренажной функции бронхов

т

Уменьшение бронхиальной обструкции

Снижение активности ПОЛ, повышение уровня АОЗ

■е.

Адаптациящ, реактивность организма

Повышение общей реактивности организма, антистрессорное действие

Улучшение клинического состояния

Рис. 3 Схема системного лечебного действия немедикаментозной аэрозольтерапии.

В определенной степени на это влияло наличие у некоторых минеральных вод и средства «Тонус плюс» бактериостатических свойств, выявленных in vitro. Наблюдалась иммунная элиминация за счет рефляции уровня SIg А и активности лизоцима. Все вышеперечисленное обусловливало месшое противовоспалительное действие, что подтверждалось снижением содержания в назальном секрете сиаловых кислот, а результирующий эффект проявлялся улучшением проходимости бронхов.

Наличие резорбтивной составляющей в механизме лечебного действия немедикаментозной аэрозольтераиии подтверждалось системным действием ингалянтов па организм (рис. 3). Прежде всего это противовоспалительное действие, подтвержденное динамикой биохимических показателей. При этом большинству изученных ингалянтов было присуще воздействие и на аллергическое воспаление, о чем можно было судить по снижению содержания в периферической крови эозинофилов. Регулирующее влияние на систему ПОЛ-АОЗ также можно рассматривать как проявление системного воздействия немедикаментозной терапии. Под влиянием курса изученных ингаляций наблюдалась благоприятная перестройка в системе адаптации и общей реактивности организма, что способствовало реализации лечебного эффекта аэрозольтерапии в целом. Итогом проведенной аэрозольтерапии явилось улучшение клинического состояния больных с купированием или уменьшением выраженности основных симптомов ХБ и БА.

Приведенная схема лечебного действия присуща всем изученным ингалянгам, различие между ними заключалось лишь в степени динамики определенных показателей. Наиболее выраженное противовоспалительное влияние оказывали ингаляции бромсодержащих MB, средства «Тонус плюс» и УФО-«Ширсала». Ингаляции хлоридных MB также обладали достаточным противовоспалительным потенциалом. Учитывая, что по своему химическому строению изучаемые бромсодержащие MB относились к группе хлоридных вод, логично было предположить, что присоединение специфического компонента брома способно усилить противовоспалительный потенциал MB

Ингаляции гидрокарбонатных MB обладали самым слабым из изученных вод противовоспалительным потенциалом. Наличие кремния в составе MB «Горячинская» и «Терсинка», являющихся по своему составу гидрокарбонатными, значительно повысило их противовоспалительный потенциал.

Корригирующее влияние ингаляптов на процессы ПОЛ-ДОЗ было в большинстве случаев аналогично степени их противовоспалительного действия. В то же время степень позитивной перестройки сиаемы ПОЛ-ДОЗ в процессе ишаляций раствора «Ширсала» и кремнистых MB несколько превосходила выраженность их противовоспалительного влияния.

Позитивное воздействие на функцию внешнего дыхания и проходимость бронхов было прямо пропорционально степени противовоспалительного эффекта ингалянтов.

Степень адаптивного влияния немедикаментозной аэрозольтерапии была наиболее выражена при ингаляциях гидрокарбонатных и хлоридных MB.

Выявленные в процессе исследования закономерности механизма лечебного действия различных видов немедикаментозной аэрозольтерапии определили основные направления разработки дифференцированного индивидуализированного подхода к ее назначению у больных ХБ и БА. Основополагающими моментами в выборе типа немедикаментозной аэрозольтерапии у пульмонологических больных должны являться-клинический диагноз, наличие активности воспалительного процесса и степень выраженности вен жляционных нарушений (рис. 4 и 5).

В лечении больных БА достаточной клинической эффективностью обладают ингаляции всех изученных MB и растворов, за исключением бромсодержащих MB При наличии умеренной активности воспаления (CA II) и выраженных нарушений вентиляции (ВН II-III степени по смешанному типу) у больных БА предпочтительнее назначение ингаляций кремнистых, хлоридных MB и средства «Тонус плюс»

Бронхиальная астма

]

Хлор Кремн.

Гидро. Ширсал

Тон1 /с +

Хлор Кремн.

То( нус +

Вентиляционные нарушения

Хлор. Кремн.

Гидро. Ширсал

Тон ус +

Хлор. 1 Тонус +

Рис. 4. Алгоритм индивидуализированного назначения немедикаментозной аэрозольтерапии больным БА.

Рис. 5. Алгоритм индивидуализированного назначения немедикаментозной аэрозольтерапии больным ХОБ.

> ?

При минимальных проявлениях активности воспаления и вентиляционных нарушений какие-либо ограничения в выборе типа немедикаментозной терапии у больных БА не определены, кроме, как было сказано ранее, назначения ингаляций бромсодержащих МВ и вод с высоким содержанием кремния (аналоги МВ «Малкинская» и «Кеткинская»),

У больных ХОБ наибольший клинический эффект в нашем исследовании был достигнут при использовании бромсодержащих и хлоридных МВ, минимальный - гидрокарбонатных вод и раствора «Ширсал» При наличии умеренной активности воспаления (СА II) предпочтение отдается ишаляциям МВ и растворов с выраженным противовоспалительным потенциалом -бромсодержащих, хлоридных и средства «Тонус плюс». Выявление у больных ХОБ выраженных вентиляционных нарушений (ВН И-111 степени по смешанному тину) предполагает назначение кремнистых и хлоридных МВ. Ингаляции бромсодержащих МВ в большей степени влияют на проходимость бронхов у больных ХОБ с ВН 1 степени по обсгруктивному типу

При XI1Б возможно использование всех изученных ингалянтов, однако при наличии активности воспаления следует отдать преимущество назначению МВ и растворов с противовоспалительным эффектом - кремнистых, бромсодержащих, хлоридных вод и средства «Тонус плюс».

Аэрозольтерапия УФО-«Ширсалом» благодаря выраженному позитивному влиянию на бронхиальную проходимость и воспаление может назначаться при любой патологии независимо от степени активности воспаления и вентиляционных нарушений.

Таким образом, в ходе выполнения исследования дано обоснование лечебного действия ингаляций минеральных вод, показана возможность использования в терапии больных ХБ и БА раствора сухого концентрата «Ширсал» и комбинированного грязевого средства «Тонус плюс» и разработан способ оптимизации аэрозольтерапии минеральными водами, позволяющий усилить их лечебные свойства.

39

Выводы

1. Механизм лечебного действия ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов складывается из местного и системного влияния на организм в виде улучшения состояния местной защиты респираторного тракт, противовоспалительного действия, позитивного влияния на систему перекисного окисления линидов и ангиоксидатную защиту, вентиляционную функцию легких и адаптационные возможности организма у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Противовоспалительный эффект, улучшение состояния системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты и функции внешнего дыхания наиболее выражены при ингаляциях бромсодсржащих, кремнистых, хлоридных минеральных вод и раствора средства «Тонус плюс», повышение адаптационных возможностей организма - при ингаляциях гидрокарбонатных, хлоридных минеральных вод и средства «Тонус плюс».

3. Ингаляционная терапия минеральными водами, производными из минеральных вод и пелоидов оказывает корригирующее воздействие на механизмы местной защиты респираторного тракта: способствует уменьшению деструкции покровного эпителия, повышению фагоцитоза, адсорбции микроорганизмов, нормализации синтеза А, активносш лизоцима и вязкости назального секрета Наиболее выраженное позитивное влияние в отношении указанных механизмов выявлено при ингаляциях хлоридных, бромсодержащих, кремнистых минеральных вод, растворов «Ширсап» и «Тонус плюс».

4 Облучение минеральных вод и/или их производных ультрафиолетовыми лучами повышает эффективность лечения на 12,5% за счет усиления местной защиты респираторного тракта, противовоспалительного эффекта, коррекции системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, улучшения проходимости бронхов.

5 У больных бронхиальной астмой при минимальной активности воспаления и умеренных вентиляционных нарушениях наибольшим клиническим эффектом обладают ингаляции гидрокарбонатных, хлоридных, кремнистых вод с низким содержанием кремния, растворов «Ширсал» и «Тонус плюс». При умеренной активности воспаления и выраженных нарушениях вентиляции - ингаляции хлоридных, кремнистых минеральных вод и раствора средства «Тонус плюс».

6 У больных хроническим необструю ивным и обструктивным бронхитом при минимальной активности воспаления и умеренных нарушениях вентиляции наиболее эффективны ингаляции бромсодержащих, хлоридных, кремнистых минеральных вод и раствора средства «Тонус плюс», при умеренной активности воспаления - бромсодержащих и кремнистых вод, при выраженных нарушениях вентиляции - раствора средства «Тонус плюс» и кремнистых минеральных вод.

Рекомендации для практики

I В комплексное лечение больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой целесообразно включать ингаляции минеральных вод, раствора сухого концентрата «Ширсал» и комбинированного средства, содержащего грязевой экстракт "Тонус плюс" При этом минеральные воды могут быть использованы в нативном виде или в разведении до концентрации 1-2% раствора, сухой препарат из минеральной воды «Ширсал» - в виде 1% раствора, средство "Тонус плюс" - в виде 0,1% раствора. Отпуск процедур производится на аппаратуре, позволяющей получи 1ь мелкодисперсные аэрозоли. Продолжительность ингаляционной процедуры 10-12 15 минут, назначение ежедневное, на курс 10-15 процедур.

Показания к назначению ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов:

1) Хронический необструктивный бронхит в фазе обострения или ремиссии.

2) Хронический обструктивный бронхит легкой, средней и тяжелой степени тяжести, в фазе ремиссии или умеренного обострения.

3) Бронхиальная астма смешанного генеза, интермиттирующая, легкая и средней тяжести персистирующая, управляемое 1ечение, на фоне базисной терапии.

Противопоказания:

• Общие противопоказания к азрозол ьтерап и и

• Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации

• Выраженная активность воспаления

» Наклонность к легочному кровотечению и кровохарканью

• Тяжелое неуправляемое течение бронхиальной астмы

• Выраженная гиперреактивность бронхов

• Индивидуальная непереносимость ингаляционных процедур.

2. Больным хроническим пеобструктивным бронхитом в стадии ремиссии или минимальной активности воспаления показаны ингаляции всех изученных минеральных вод и растворов, при наличии умеренной активности воспалительного процесса назначаются ингаляции бромсодержащих, кремнистых, хлоридных минеральных вод и раствора «Тонус плюс».

3 Больным хроническим обструк!ивным бронхитом при отсутствии признаков воспаления или минимальной степени активности воспаления показано назначение всех изученных ингалянтов, при наличии умеренной активности воспаления и умеренных вентиляционных нарушений предпочтигельнее назначение бромсодержащих и кремнистых минеральных вод, при наличии выраженных вентиляционных нарушений - ингаляций кремнистых и хлоридных минеральных вод.

4 Больным бронхиальной астмой при 01сутствии признаков воспаления и вентиляционных нарушений или минимальной степени активности и умеренных вентиляционных нарушениях показаны ингаляции всех изученных минеральных вод и расгворов, кроме бромсодержащих минеральных вод. При наличии умеренной активности воспаления назначаются ингаляции хлоридных, кремнистых минеральных вод и раствора «Тонус плюс», при наличии

выраженных вентиляционных нарушений - раствора «Тонус плюс» и хлорилных минеральных вод.

5. С целью повышения эффективности ингаляций минеральных вод и/или их производных рекомендуется облучение ингалируемого раствора ультрафиолетовыми лучами с длиной волны 200-400 нм в течение 2 часов. Толщина облучаемого раствора 3-4 см, расстояние между раствором и горелкой УФ-лампы 20-22 см. Облученный раствор используется для ингаляций в течение последующих 1-2 суток после облучения. Параметры отпуска процедур, показания и противопоказания аналогичны вышеописанным.

6. Кремнистые минеральные воды с высоким содержанием метакремниевой кислоты (более 100 мг/дм3) или при сочетании высокого содержания кремния и бора вызывают развитие альтеративно-экссудативных изменений в легких у экспериментальных животных и не показаны для аэрозольтерапии больным хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение "Ширсала" в клинике внутренних болезней в физиотерапевтической практике: Метод, рекомендации / Сост. Т.Н. Зарипова, М.А. Сереброва, И.Н. Смирнова и др. - Томск, 1992. - 12 с. 2 Зарипова Т.Н. Аэрозольтерапия концентратом «Ширсал» у больных хроническим бронхитом / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова и др. // 4 Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1994. - № 1106.

3. Зарипова Т.Н. Экспериментальное обоснование использования ингаляций некоторых типов минеральных вод в пульмонологии / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, П.Г. Крицкая // Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии в Сибири: Мат. научно-практ. конференции. - Томск, 1994. - С. 18.

4. Smirnova 1. The local factors protection correction of the respiratory tract in patients with chronic bronchitis / 1. Smirnova, T. Zaripova. // International J. on Immunoreabilitation. - 1994. -№1.-P. 330-331.

5. Минеральные воды Камчатки, их лечебное применение для питья и ингаляций: Метод рекомендации / Сост. Т.Н. Зарипова, О.Ф. Зятева, И.Н. Смирнова и др. — Томск, 1994. - 12 с.

6. Изучение возможности использования ингаляций некоторых типов минеральных вод Камчатки при бронхолегочной патологии / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, О.В. Кузьменко и др. // ВКФЛФК. - 1994. - № 1. - С. 12-14.

7. Смирнова И.Н. Влияние ингаляций ширинской минеральной воды на состояние местных факторов защиты респираторного тракта у больных хроническим бронхитом // Актуальные вопросы реабилитации, лечения и

профилактики в санаторно-курортных условиях: Мат. научно-практ. конференции. - Барнаул, 1995. - с. 52-53.

8. Возможности использования курортных факторов в лечении и профилактике у больных хроническим бронхитом / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, Г.В. Ларионова и др. // Впервые в медицине. - 1995. - № 2-3.- С. 6364.

9. Зарипова Т.Н. Новый подход к иммунореабилитации больных хроническим бронхитом / Т.Н Зарипова, И.Н. Смирнова // V Международный конгресс по иммунотерапии EF1T-96. - Тель-Авив, 1996. - № 282.

10. Зарипова Т.Н. Аэрозольтерапия минеральными водами у больных с бронхолегочной патологией / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова // 6 Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - № 66.

11. Куротная реабилитация больных хроническим бронхитом / Т.Н. Зарипова, В.А. Черно, И.Н. Смирнова и др. // International J. on Immunoreabilitation. - 1996. - №2. - С. 42.

12. Зарипова Т.Н. Противовоспалительный эффект ингаляций раствора "Ширсала" у больных хроническим бронхитом / Т.Н. Зарипова, И Н. Смирнова, Г.М. Нечай // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Мат. научно-практ. конференции. - Томск, 1997.-С. 172-173.

13. Зарипова Т.Н. Биологически активные вещества минеральных вод в лечении больных хроническим бронхитом / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем: Тез. Докл. Научно-практ. конференции. - Ялта, 1996. - С. 30 - 32.

14. Использование минеральных вод Сибири и Камчатки в аэрозолы ерапии бронхолегочных заболеваний / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И Антипова, М.А. Сереброва // Сибирский медицинский журнал. - 1996. - №2. - С. 26-30.

15. Внутренний прием Борисовской минеральной воды: Метод пособие для врачей / Сост. Т.Н. Зарипова, B.C. Петракова, И.Н. Смирнова и др. - Кемерово, 1996 -8 с.

16. Дифференцированное назначение внутрь (питье, ингаляции) минеральных вод у больных с заболеваниями органов пищеварения и дыхания-Метод, пособие для врачей / Сост. Т.Н. Зарипова, B.C. Петракова, И.Н. Смирнова и др. - Томск, 1996. - 17 с.

17 Лечебное применение минеральных вод, содержащих метакремневую кислоту либо бром, в виде питья и ингаляций: Метод, пособие для врачей. -Томск, 1997. - 11 с.

18. Зарипова Т.Н. . Влияние ингаляций ширинской минеральной воды на состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при бронхолегочной патологии / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Магериалы XXX Всеросс. Научно-практ. конф. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 249-250.

19. Смирнова И.Н. Повышение эффективности аэрозольтсрапии минеральными водами при бронхолегочной патологии / ИН Смирнова, I'll Зарипова, В.И. Отмахов, В.В. Шелковников //ВКФЛФК.-1997. - № 6. - С. 20-21.

20. Смирнова И.Н. Противовоспалительный эффект ингаляций раствора ширсала у больных хроническим бронхитом / И.Н. Смирнова. Т.Н. Зарипова, Г.М. Нечай // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы научно-практ. конф. - Томск, 1997. - С. 172.

21 Local respiratory tract defense factors in patients with chronic bronchitis after inhalations of bromine containing mineral waters / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И И. Антипова, С.С. Шахова // Материалы XVII Конгресса Европейской Академии аллергологи и иммунологии. - Лондон, 1998. -С. 137.

22. 'Зарипова Т.Н. Противовоспалительный потенциал ингаляций минеральных вод / Т.Н Зарипова, И.Н Смирнова, И.И. Антипова Ч Мат паучпо-практ. конф. по проблемам пульмонологии. - Томск, 1998. - С. 21-22.

23. Смирнова И.Н. Лечебное действие ингаляций минеральных вод, содержащих бром, при бронхолегочной патологии / И.Н. Смирнова, Т Н. Зарипова, И.И. Антипова // Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи: Мат научно-практ. конф. - Томск , 1998. С. 175.

24 Способ аэрозольтерапии (патент № 2111753) / ТН Зарипова, ИН Смирнова, A.B. Витюгин // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения полезные модели». - 1998. - № 15.

25. Зарипова Т.Н. Ингаляции минеральных вод в оздоровительном лечении жителей Сибири / Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Материалы научно-практ. конф. - Саратов, 1999. - С. 91-93.

26. Смирнова И.Н. Ингаляции средства «Тонус плюс» в лечении больных бронхолегочной патологией / И.Н. Смирнова, Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова и др // International J on Immunoreabiütation. - 1999. - № 14. - С. 38.

27. Опыт использования средства «Тонус плюс» в медицинской практике / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова и др. // Новые биотехнологии и их использование в медицине и косметологии: Мат. научно-практ. конф. -Москва, 1999.-С. 16-17.

28. Зарипова Т.Н. Опыт применения минеральной воды скв. 315 в санатории «Топаз» с лечебной целью / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, B.C. Петракова, И.Н. Смирнова // Современные технологии в физиотерапии и курортологии-Мат. научно-практ. конф.-'Гомск, 2000. - С. 144-146.

29. Противовоспалительный потенциал галоингаляционной терапии больных с бронхолегочной патологией / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова и др. // Современные проблемы в физиотерапии: Мат. научно-практ. конф. -Барнаул, 2000 - С 56-57.

30. Реабилитация пульмонологических больных с использованием средства «Тонус плюс» / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова и др. // Паллиативная медицина. - 2000. - №3. - С. 46-47.

31. Галотерапия и ингаляции минеральных вод в лечении больных с респираторной патологией: Метод, пособие для врачей / Сост. Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова. -Томск, 2001. - 18 с.

32. Зарипова Т.Н. Пелоиды в терапии воспалительных заболеваний легких / Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, И.Н. Смирнова. - Томск: STT, 2001. - 128 с.

33. Повышение эффективности немедикаментозной аэрозольтерапии / И.Н. Смирнова, Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, В.Б. Хон // Мат. XI Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. — С. 156.

34. Опенка содержания сиаловых кислот в назальном секрете при хронических заболеваниях респираторной системы / Д.И. Кузьменко, Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова и др // Клин. лаб. диагностика. - 2001. - №10. -С. 44.

35. Взаимосвязь неспецифического звена системного иммуншеы и местных факторов защиты респираторного тракта при гапоингаляционной терапии у больных с бронхолегочной патологией / Т.Н. Зарипова, С.С. Шахова, И.Н. Смирнова и др. // Клин. лаб. диагностика. - 2001. - №11. - С. 27-28.

36. Обоснование целесообразности использования средства «Тонус плюс» в виде ингаляций при лечении бронхолегочных больных / Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири: Мат. научно-иракч. конф. -Новосибирск, 2001.-С. 159-163.

37. Медикаментозная терапия и лечение физическими факторами больных бронхолегочной патологией / ТН Зарипова, ИИ. Ашинова, И Н. Смирнова,

B.C. Москвин. // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: Мат. VIII Международного форума. - Тунис, Хаммамет, 2001. -

C. 48.

38. Сипдромно-патогенетический подход в восстановительном лечении обструктивной патологии легких / Т.Н. Зарипова, ИИ. Антипова, И.Н Смирнова, В.Б. Хон // Мат. XII Конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 2002. - С. 171.

39. Способ аэрозольтерапии больных воспалительной патологией респираторного тракта (патент № 2184572) / Т.П. Зарипова, И.II. Смирнова, B.C. Москвин, И.И. Антипова // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения полезные модели». - 2002. - №19.

40. Способ определения сиаловых кислот в слизи верхних дыхательных путей (патент РФ № 215661) / Д.И. Кузьменко, Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова и др. // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения полезные модели». - 2002. - № 36.

41. Повышение результативности аэрозольтерапии минеральными водами н пульмонологии / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова и др. // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов Российского научною форума «Физические факторы и здоровье человека». - Москва, 2002. - С. 132133.

42. Зарипова Т.Н. Немедикаментозная аэрозольтерапия / Т.Н Зарипова, И Н. Смирнова, И.И. Антипова. - Томск: STT, 2002. - 196 с.

43. Смирнова И.Н. Местная иммунологическая защита респираторного тракта при галоаэрозольтерапии / ИН. Смирнова, И.И. Антипова, Т.Н. Зарипова // Мат. V Юбилейного съезда иммунологов и аллергологов СНГ. СПтб., 2003.-С. 38.

44. Смирнова И.Н. Обоснование мсюдического подхода к назначению аэрозольтерапии минеральными водами у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой / И.Н. Смирнова, Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова / Роль

санаюрно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона. Мат. научно-практ. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 60-63. 45. Смирнова И.Н. Влияние ингаляций минеральных вол на состояние адаптации у больных бронхолегочными заболеваниями / И.Н. Смирнова, Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова / Мат. ХШ Конгресса но болезням органов дыхания. -Москва, 2003.-С. 51.

46 Немедикаментозная аэрозольтерапия грязевым препаратом «Тонус плюс» в пульмонологии / Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, B.C. Москвин, И.И. Антипова // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - № 3. - С. 80-85.

47. Синдромно-патогенетический индивидуализированный подход к назначению физических факторов больным с обструктивными заболеваниями легких' Метод рекомендации № 2002/62 / Сост Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, И.! I. Смирнова и др. -1 омск. 2003. - 25 с.

48. Определение сиаловых кислот в смывах со елизисюй оболочки гюлосги носа / Д.И. Кузьменко, Т.Н. Зарипова, И.Н Смирнова и др. // Клин. лаб. диа! ноешка. - 2003. - №5. - С. 19-21.

49 Противовоспалительный потенциал ингаляций минеральных вод: целесообразность определения биохимических маркеров воспаления в назальном секрете / И.Н. Смирнова, Т.Н. Зарипова, Д.И. Кузьменко, И.И. Антипова // ВКФЛФК. - 2003. - №4. - С. 20-23.

Список принятых в работе сокращений

АОЗ — антиоксидантная защита

АГ1Э - адсорбция плоского эпителия

БА - бронхиальная астма

БОД - болезни органов дыхания

ВН - вен гиляционные нарушения

ДЦД - дифференцированная цитограмма деструкции

ИДК - индекс деструкции клеток

MB - минеральные воды

МДА - малоновый диальдегид

МФЗ - местные факторы защиты респираторного тракта Н - нейтрофилы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

Г1Э - плоский эпителий

РПА - реакция повышенной активации

РСА - реакция спокойной активации

CA - степень активности воспаления

СПД средний показатель деструкции клеток

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФВД-функция внешнего дыхания

ХБ - хронический бронхит

ХНБ - хронический необструктивный бронхит

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ЦЭ - цилиндрический эпителий

Отпечатано на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 1973. ООО «Издательство Курсив» Лицензия ИД № 03256 от 15.11.2000 г. г. Томск, ул. Советская, 22 Тел.: 526780, 526997

*. 1 9 3 Я

РНБ Русский фонд

2004-4 26957

Актуальность проблемы.

В течение последнего столетия бронхиальная астма (БА) из редко наблюдаемой в клинической практике болезни стала одной из самых распространенных [8]. Причем распространенность заболевания неуклонно возрастает. Несвоевременная диагностика и лечение, недоучет возможностей базисной терапии ведут к прогрессированию заболевания, развитию осложнений, что ухудшает качество жизни, ведет к ранней инвалидизации, сокращает сроки жизни, увеличивает экономическое бремя астмы. Сегодня астма представляет серьезную социальную, экономическую и чисто медицинскую проблему.

По современным представлениям бронхиальная астма характеризуется как хроническое персистирующее воспаление слизистой оболочки бронхов, вследствие которого развивается выраженная перестройка их морфологической структуры (ремоделирование) [8,48,50,51,74,88,94,98]. Оно возникает еще до появления клинических симптомов и его интенсивность, вероятно, зависит от длительности заболевания [8]. Однако в литературе фактически отсутствуют данные о структурной перестройке бронхов в зависимости от срока болезни. Косвенно о степени воспалительного процесса в бронхах можно судить по выраженности клинических симптомов, уровню эозинофилов крови и производимых ими продуктов, а также выдыхаемого оксида азота. Прямая оценка активности процесса, а также его динамики на фоне лечения, может осуществляться только при помощи исследования бронхиальных смывов, браш-биоптатов и биоптатов, изучение которых является «золотым стандартом» относительно других методов [63,88,89,111,112,113,129,137]. Инвазивность вышеперечисленных методов ограничивает их широкое применение в клинической практике, и особенно повторение в динамике, что необходимо для контроля за лечением. В последнее время все больший интерес представляет цитологическое исследование индуцированной мокроты, являющееся легковыполнимым и безопасным для больного. На сегодняшний день практически не изучено, насколько она информативна и как сопоставляется с браш-биоптатами и биоптатами слизистой оболочки бронхов [1,102,103104,107,120,121,122]. Всеми авторами подчеркивается первоочередная важность решения этих вопросов.

Представления о сущности поражения бронхов при астме послужили основанием для разработки базисной терапии БА противовоспалительными средствами. Положение о том, что их применение ведет к контролю за астмой, является наиболее прогрессивным. В качестве противовоспалительных препаратов используются, в первую очередь, кортикостероиды - системные и ингаляционные, и мембраностабилизаторы, дозы и сроки назначения, которых определяются степенью тяжести БА. Непрямая оценка эффективности противовоспалительной терапии включает в себя контроль за симптомами астмы, потребностью в р2-агонистах короткого действия, функцией внешнего дыхания, и таких исследований достаточно много [10,12,13,17,38-45,61-64]. Они показали, что ингаляционные кортикостероиды оказывают выраженный клинический эффект, который наступает через 2-3 месяца терапии. В то же время известно, что воспалительный процесс в бронхах, лежащий в основе клинической симптоматики, сохраняется более длительное время. В этой связи важно установить противовоспалительный эффект ИКС по данным исследования цитоморфологической картины слизистой оболочки бронхов для определения оптимальных сроков лечения. Таких исследований немного, и результаты их неоднозначны. Это объясняется, по-видимому, малочисленностью исследованных групп больных и короткими сроками лечения [109,70,71]. Практически отсутствуют работы по изучению эффективности ИКС в длительные сроки. На сегодняшний день неясно, насколько при позднем их назначении снижаются результаты терапии и прогрессирует структурная перестройка бронхов [8,39;122,123,124;146,].

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АОЗ - антиоксидантная защита АПЭ - адсорбция плоского эпителия АФК - активные формы кислорода БА - бронхиальная астма БОД - болезни органов дыхания ВН - вентиляционные нарушения ДЦД - дифференцированная цитограмма деструкции ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИДК - индекс деструкции клеток МВЛ - максимальная вентиляция легких МДА - малоновый диальдегид МЗРТ - местная защита респираторного тракта мое 25» 509 75— мгновенные объемные скорости на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ МЦК - мукоцилиарный клиренс Н - нейтрофилы

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭ - плоский эпителий

РТ - реакция тренировки

РПА - реакция повышенной активации

РСА - реакция спокойной активации

СА - степень активности воспаления

СПД - средний показатель деструкции клеток

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ

ХБ - хронический бронхит

ХНБ - хронический необструктивный бронхит

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ЦП - церулоплазмин

ЦЭ - цилиндрический эпителий

Введение

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания (БОД) являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Особенно возрос интерес к БОД в последние десятилетия, когда сформировалась четкая тенденция к неуклонному росту таких заболеваний, как хронический бронхит (ХБ), бронхиальная астма (БА) и другие неспецифические заболевания легких и бронхов. Результаты многочисленных исследований убедительно доказывают наличие зависимости распространения БОД от загрязнения атмосферы, табакокурения, злоупотребления алкоголем, аллергизации индустриальными и бытовыми поллютантами, наличия генетической предрасположенности, респираторных инфекций (Т.Н. Биличенко, 1997; Программа GOLD, 1999; B.B. Гафаров с соавт., 2000; А.Г. Чучалин, 2000; GIN А, 2002; Sigurs N., 2000; Von Mutius Е., 2000 и др.). Несмотря на значительные достижения в области изучения этиопатогенетических механизмов бронхолегочной патологии, применение новых эффективных фармакологических средств, в последнее время отмечается увеличение уровня смертности от БОД (Ю.В. Ерофеев с соавт., 2002; Beasley C.R.W., 1998).

Актуальность проблемы подчеркивается еще и тем, что частота и структура распространения БОД в различных климато-географических зонах неодинаковы. Социально-гигиенические исследования в разных регионах показали, что заболеваемость населения на северо-западе России выше на 10%, а в Сибири и на Дальнем Востоке - на 15-20% (Л.Д. Сидорова с соавт., 1984). Пульмонологический скрининг жителей г. Томска выявил у 8,9% обследованных ХБ, а у 13,9% - преморбидные состояния (А.Е. Мишуков и Б.А. Троценко, 1994). Результаты эпидемиологического исследования свидетельствуют о повышении распространенности БА в г. Томске за период с 1960 по 1992 с 4 до 38% (В.Т. Волков, А.И. Карзилов, 1996).

Проведенные исследования констатируют, что проблема лечения и профилактики больных с БОД имеет важное медико-социальное значение.

Следует признать, что большинство пациентов с БОД проживают в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами. Изучение финансовых расходов на лечение одного из самых распространенных заболеваний — ХОБ — показало, что затраты на стационарную медицинскую помощь этой категории больных значительно превышают таковые на остальные статьи расходов (И.В. Лещенко с соавт., 2002). В этой связи важность разработки доступных и недорогих методов лечения и профилактики, адаптированных к возможностям местного здравоохранения, не вызывает сомнений. Роль физиотерапевтических и немедикаментозных методов лечения, способствующих восстановлению защитных резервов организма, в решении этой проблемы весьма существенна (B.C. Улащик, 2003).

Одним из таких методов, получившим широкое распространение в . России, является аэрозольтерапия, основным преимуществом которой можно считать возможность быстрого и непосредственного воздействия на орган-мишень, безболезненность процедуры и минимизацию системного влияния на организм больного (C.B. Безрученко, 2002; Г.Н. Пономаренко с соавт., 1998; Л.М. Клячкин, 1997). Следует отметить, что основная часть, исследований по ингаляционной терапии посвящена изучению аэрозолей лекарственных средств - бронхолитиков, холинолитиков, кортикостероидов и др. (А.Г. Чучалин, 1991, 1996; А.Н. Цой, 1996; Л.М. Огородова с соавт., 2002; A. Colacone et all. 1990; Chek W.A., Kaliner M.A., 1990; P. Faurschou, 1992; L.A. Laitinen et ail., 1992; P.J. Barnes, S. Pedersen, 1993; R.G. Cumming, 1997; A.Derendorf, 1997; H.W. Kelly, 1998; Suissa S., 2000; Lemanske R.F., 2001; Shaw RJ, 1982 и др.), a также устройствам доставки аэрозолей в дыхательные пути (А.Н. Цой, 1997; H.A. Геппе, 1999; Л.И. Огородова, 1999; С.Н. Авдеев, 2002 и др.). Наряду с несомненной пользой ингаляций медикаментозных средств, они таят в себе ряд негативных моментов, обусловленных побочным действием применяемых лекарственных средств на структуру аэрогематического барьера и легочную ткань (Н.С. Пилипчук, 1989; И.А. Игнатьева и В.А. Трофимов, 2002).

Минеральные воды относятся к наиболее безопасным и доступным средствам немедикаментозного лечения. Несмотря на широкое практическое использование в курортной практике, до настоящего времени должного научного обоснования бальнеоаэрозольтерапия не получила. В то же время многовековой опыт успешного использования минеральных вод в лечении больных с различной патологией, в том числе и с БОД, побуждает исследователей к необходимости углубленного изучения механизма действия минеральных вод, внедрения методов бальнеоаэрозольтерапии в клиническую практику (Knusel О. 2001). Следует отметить, что публикаций, рассматривающих механизм действия минеральных вод в пульмонологии с позиций влияния на отдельные звенья патогенеза, явно недостаточно (О.В. Егоров с соавт. 1996; Р.Б. Еремеев, H.H. Малюткина, 2001; М.Н. Золотарева, 2001; V.J. Roth and G. Neumann, 1977; C.T. Михайлов, Е.К. Манова, 1978; K.Dirnagl at all., 1979). Что же касается исследований по применению в клинической практике грязевых препаратов, то такие работы вообще единичны (И.Г. Иволгина, 1976; А.И. Алгазин, 1976; Осина Т.Д. с соавт., 2002; Леонова И.А. с соавт., 2002). Следствием этого является отсутствие концептуальных положений, касающихся индивидуализированного синдромального подхода к назначению бальнеоаэрозольтерапии, критериев оценки эффективности лечения, изучения механизма действия и возможности преимущественного влияния различных типов минеральных вод на ключевые патогенетические звенья ХБ и БА.

В последнее время проблема изучения механизма действия аэрозольтерапии тесно связана с вопросами местной защиты респираторного тракта (Л.А. Матвеева с соавт., 1980, 1990, 1998; Осина Т.Д. с соавт., 2002, Staffieri А. et al, 1998; Cristalli G. et al., 1996; Belometti C. et al., 1998). Как показывают результаты исследований, ингаляции минеральных вод и растворов пелоидов способствуют улучшению цитоморфологического состояния эпителия дыхательных путей, снижению колонизационной активности патогенной микрофлоры и повышению уровня местного иммунитета у больных БОД. Подавляющее большинство литературных данных по этой проблеме касаются изучения факторов местной защиты у детей, в то время как сведений о влиянии ингаляций минеральных вод на цитоморфологическую характеристику покровного эпителия верхних дыхательных путей у взрослых больных ХБ и БА в доступных нам источниках мы не встретили. В связи с этим остаются нерешенными вопросы влияния бальнеоаэрозольтерапии на факторы местной защиты в зависимости от типа минеральных вод, особенностей их химического состава, исходного состояния местного иммунитета и активности воспалительного процесса у больных БОД.

Богатый микро- и макроэлементный состав минеральных вод при -непосредственном контакте со слизистой оболочкой респираторного тракта во время ингаляционной процедуры позволяет предположить наличие активного влияния аэрозолей минеральных вод на систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ), нарушения которой являются одним из пусковых механизмов развития обструктивной патологии легких. Научных исследований, подтверждающих это предположение, не проводилось.

Недостаточно широко в научных разработках представлена проблема дифференцированного влияния различных типов минеральных вод на активность воспалительного процесса у больных ХБ и БА. Долгое время применение ингаляций минеральных вод ограничивалось только лишь муколитическим и гидратационным их влиянием, а проведенные исследования касались в основном хлоридных и йодобромных вод.

Практически не изученным остается вопрос влияния бальнеоаэрозольтерапии на состояние системы адаптации. Вместе с тем возможность реализации адаптогенного эффекта минеральных вод при ингаляционном использовании представляет большой интерес и нашла свое отражение в публикациях последних лет (Б.П. Хинчагов с соавт., 1998).

Для достижения стойкого терапевтического эффекта и стабилизации патологического процесса у больных пульмонологического профиля часто недостаточно одного курса восстановительного лечения на курорте. В связи с этим появилась необходимость в разработке новых, удобных для транспортировки и хранения препаратов из нативных минеральных вод и пелоидов, сохраняющих все лечебные свойства природных факторов. Исходя из этого, несомненный интерес представляет обоснование применения ингаляций растворов из сухих препаратов минеральных вод и пелоидов в восстановительном лечении больных ХБ и БА.

Приведенные факты свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований, посвященных раскрытию механизмов влияния ингаляций различных типов минеральных вод и их производных на ведущие патогенетические звенья ХБ и БА.

Цель исследования: разработка индивидуализированного подхода к назначению ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов на основе изучения механизма их лечебного действия у больных ; хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить механизм лечебного действия ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов путем сравнительного анализа их местного и системного воздействия на клиническое течение, функцию внешнего дыхания, активность воспалительного процесса, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и адаптационные реакции у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Провести анализ состояния защитных механизмов верхних дыхательных путей у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой и изучить в сравнительном аспекте возможность корректирующего влияния ингаляций минеральных вод, производных минеральных вод и пелоидов на состояние факторов местной защиты верхних дыхательных путей.

3. Разработать способ оптимизации аэрозольтералии минеральными водами и их производными путем использования ультрафиолетового облучения ингалируемого раствора.

4. Разработать на основе полученных данных индивидуализированный подход к дифференцированному назначению ингаляций различных типов минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

Научная новизна:

1. Впервые выявлено, что у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой нарушения местной защиты верхних дыхательных путей заключаются в резком снижении количества эпителиальных клеток на, слизистой оболочке полости носа, наличии в них деструктивных изменений, уменьшении функциональной активности клеток эпителия, мигрирующих лейкоцитов, изменении активности лизоцима и уровня А в назальном секрете. Установлены взаимосвязи между гуморальными и клеточными факторами местной защиты верхних дыхательных путей и выраженностью вентиляционных нарушений, клинико-биохимических параметров системного воспаления при хроническом бронхите и бронхиальной астме. Впервые выявлены сезонные особенности состояния факторов местной защиты верхних дыхательных путей. Установлена связь между эффективностью немедикаментозной аэрозольтерапии и исходным состоянием факторов местной защиты.

2. Впервые доказано корректирующее влияние ингаляций различных типов минеральных вод на цитологические и гуморальные факторы местной защиты верхних дыхательных путей, показана однонаправленность их позитивных изменений и зависимость от особенностей химического состава ингалируемых минеральных вод.

3. Впервые проведено изучение в сравнительном аспекте лечебного действия ингаляций различных типов минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов и показано, что немедикаментозная аэрозольтерапия оказывает не только местное, но и системное противовоспалительное действие, позитивно влияет на состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, проходимость бронхов и адаптационные возможности у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

4. Впервые выявлено, что предварительное облучение минеральных вод и/или раствора их производных ультрафиолетовыми лучами усиливает позитивное влияние ингаляций на местные факторы защиты респираторного тракта, воспалительный процесс, систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, проходимость бронхов. Показано, что под действием ультрафиолетовых лучей происходит распад металлоорганических соединений, высвобождение активных катионов, переход металлов с переменной валентностью в более биологически активные формы, повышение восстановительных свойств растворов.

5. Впервые установлено, что лечебное действие ингаляций, оптимизированного варианта грязевых препаратов - комбинированного средства «Тонус плюс» - заключается в благоприятном влиянии на клиническое течение, состояние факторов местной защиты, проходимость бронхов, систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, адаптационные возможности у больных ХБ и БА.

6. Определены общие закономерности механизма действия немедикаментозной аэрозольтерапии и разработаны методические подходы к ее назначению.

Научно-практическая значимость работы: Научно обоснована целесообразность дифференцированного использования ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов в восстановительном лечении и профилактике заболеваний органов дыхания.

Разработаны методические приемы к назначению ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов, определены показания и противопоказания к их применению.

Разработан способ оптимизации результатов бальнеоаэрозольтерапии, заключающийся в использовании предварительного ультрафиолетового облучения ингалируемого раствора, отработана методика по осуществлению данного способа.

На основе полученных данных разработаны и внедрены в практику методические рекомендации: «Применение «Ширсала» в клинике внутренних болезней в физиотерапевтической практике» (Томск, 1992), «Минеральные воды Камчатки, их лечебное применение для питья и ингаляций» (Томск, 1994), «Синдромно-патогенетический подход к назначению физических факторов больным с обструктивными заболеваниями легких» (№ 2002/62, Томск, 2003); пособия для врачей: «Дифференцированное назначение внутрь (питье, ингаляции) минеральных вод у больных с заболеваниями органов пищеварения и дыхания» (Томск, 1996), «Внутренний прием Борисовской минеральной воды с лечебной целью» (Кемерово, 1996), «Лечебное применение минеральных вод, содержащих метакремниевую кислоту либо бром, в виде питья и ингаляций» (Томск, 1997), «Галотерапия и ингаляции минеральных вод в лечении больных с респираторной патологией» (Томск, 2001).

По материалам работы утверждены «Способ аэрозольтерапии» (патент РФ № 2111753), «Способ аэрозольтерапии больных с воспалительной патологией респираторного тракта» (патент РФ № 2184572), «Способ определения сиаловых кислот в слизи верхних дыхательных путей» (патент РФ № 215661), рационализаторское предложение № 157 от 15.05.98.

Разработанные лечебные методики ингаляций минеральных вод и препаратов из минеральных вод и пелоидов используются в клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, курортах «Аршан» (Бурятия), «Горячинск» (Бурятия), «Шира» (Хакасия), санаториях «Борисовский»

Кемеровская область), «Топаз» (Кемеровская область), «Терсинка» (Кемеровская область), «Синий утес» (Томск), «Серебряный ключ» (Алтайский край), «Чажемто» (Томская область), «Доволенский» (Новосибирская область) и поликлинических учреждениях региона.

Результаты исследований включены в лекционный материал и практические занятия на кафедре постдипломной подготовки врачей по курсу «Физиотерапия и курортология».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения, поскольку оказывает позитивное воздействие на активность воспалительного процесса, дренажную функцию бронхов, систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, адаптационные возможности организма у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Аэрозольтерапия минеральными водами, производными из минеральных вод и пелоидов способствует коррекции нарушений местной защиты верхних дыхательных путей у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

3. Предварительное облучение ингалируемых минеральных вод и/или препаратов из них позволяет повысить лечебное действие немедикаментозной аэрозольтерапии за счет усиления влияния на проходимость бронхов, воспалительный процесс и местную защиту респираторного тракта.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях ТНИИКиФ (1991, 1994); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях» (Барнаул, 1995), «Физиотерапия в комплексной реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях»

Саратов, 1999); научной конференции, посвященной 55-летию санатория «Барнаульский» (Барнаул, 2000); X, XI, XII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2000, 2001, 2002); научно-практической конференции, посвященной 80-летию курорта «Аршан» и 190-летию курорта «Горячинск» (Бурятия, Аршан, 2000); научно-практической конференции «Дни Томского НИИ курортологии и физиотерапии на курорте Белокуриха» (Белокуриха, 2001); областных конференциях пульмонологов (Томск, 2001, 2002); конференциях научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (Томск, 1994, 2000, 2001), научно-практической конференции «Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири» (Новосибирск, 2001); юбилейной конференции Томского НИИКиФ (Томск,

2002), научно-практической конференции «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003), Всероссийском форуме "3дравница-2003" (Кисловодск,

2003), III Международной научно-практической конференции "Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации" (Казахстан, Алматы, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе: 2 монографии «Пелоиды в терапии воспалительных заболеваний легких» (2001) и «Немедикаментозная аэрозольтерапия в пульмонологии» (2002), 3 патента на изобретение, 7 методических рекомендаций и пособий, 27 публикаций в центральной печати, из них 10 журнальных.

Структура диссертации Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, содержит 61 таблицу, 30 рисунков, состоит из введения и следующих глав: обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 357 источников, из них 140 зарубежных.

Выводы

1. Механизм лечебного действия ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов складывается из местного и системного влияния на организм в виде улучшения состояния местной защиты респираторного тракта, противовоспалительного действия, позитивного влияния на систему перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту, вентиляционную функцию легких и адаптационные возможности организма у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Противовоспалительный эффект, улучшение состояния системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты и функции внешнего дыхания наиболее выражены при ингаляциях бромсодержащих, кремнистых, хлоридных минеральных вод и раствора средства «Тонус плюс», повышение адаптационных возможностей организма - при ингаляциях гидрокарбонатных, хлоридных минеральных вод и средства «Тонус плюс».

3. Ингаляционная терапия минеральными водами, производными из минеральных вод и пелоидов оказывает корригирующее воздействие на механизмы местной защиты респираторного тракта: способствует уменьшению деструкции покровного эпителия, повышению фагоцитоза, адсорбции микроорганизмов, нормализации синтеза А, активности лизоцима и вязкости назального секрета. Наиболее выраженное позитивное влияние в отношении указанных механизмов выявлено при ингаляциях хлоридных, бромсодержащих, кремнистых минеральных вод, растворов «Ширсал» и «Тонус плюс».

4. Облучение минеральных вод и/или их производных ультрафиолетовыми лучами повышает эффективность лечения на 12,5% за счет усиления местной защиты респираторного тракта, противовоспалительного эффекта, коррекции системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, улучшения проходимости бронхов.

5. У больных бронхиальной астмой при минимальной активности воспаления и умеренных вентиляционных нарушениях наибольшим клиническим эффектом обладают ингаляции гидрокарбонатных, хлоридных, кремнистых вод с низким содержанием кремния, растворов «Ширсал» и «Тонус плюс». При умеренной активности воспаления и выраженных нарушениях вентиляции - ингаляции хлоридных, кремнистых минеральных вод и раствора средства «Тонус плюс».

6. У больных хроническим необструктивным и обструктивным бронхитом при минимальной активности воспаления и умеренных нарушениях вентиляции наиболее эффективны ингаляции бромсодержащих, хлоридных, кремнистых минеральных вод и раствора средства «Тонус плюс», при умеренной активности воспаления - бромсодержащих и кремнистых вод, при выраженных нарушениях вентиляции - раствора средства «Тонус плюс» и кремнистых минеральных вод.

Рекомендации для практики

1. В комплексное лечение больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой целесообразно включать ингаляции минеральных вод, раствора сухого концентрата «Ширсал» и комбинированного средства, содержащего грязевой экстракт "Тонус плюс". При этом минеральные воды могут быть использованы в нативном виде или в разведении до концентрации 1-2% раствора, сухой препарат из минеральной воды «Ширсал» - в виде 1% раствора, средство "Тонус плюс" - в виде 0,1% раствора. Отпуск процедур производится на аппаратуре, позволяющей получить мелкодисперсные аэрозоли. Продолжительность ингаляционной процедуры 10-12-15 минут, назначение ежедневное, на курс 10-15 процедур.

Показания к назначению ингаляций минеральных вод, производных из минеральных вод и пелоидов:

1) Хронический необструктивный бронхит в фазе обострения или ремиссии.

2) Хронический обструктивный бронхит легкой, средней и тяжелой степени тяжести, в фазе ремиссии или умеренного обострения.

3) Бронхиальная астма смешанного генеза, интермиттирующая, легкая и средней тяжести персистирующая, управляемое течение, на фоне базисной терапии.

Противопоказания:

• Общие противопоказания к аэрозольтерапии

• Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации

• Выраженная активность воспаления

• Наклонность к легочному кровотечению и кровохарканью

• Тяжелое неуправляемое течение бронхиальной астмы

• Выраженная гиперреактивность бронхов

• Индивидуальная непереносимость ингаляционных процедур.

2. Больным хроническим необструктивным бронхитом в стадии ремиссии или минимальной активности воспаления показаны ингаляции всех изученных минеральных вод и растворов, при наличии умеренной активности воспалительного процесса назначаются ингаляции бромсодержащих, кремнистых, хлоридных минеральных вод и раствора «Тонус плюс».

3. Больным хроническим обструктивным бронхитом при отсутствии признаков воспаления или минимальной степени активности воспаления показано назначение всех изученных ингалянтов, при наличии умеренной активности воспаления и умеренных вентиляционных нарушений предпочтительнее назначение бромсодержащих и кремнистых минеральных вод, при наличии выраженных вентиляционных нарушений - ингаляций кремнистых и хлоридных минеральных вод.

4. Больным бронхиальной астмой при отсутствии признаков воспаления и вентиляционных нарушений или минимальной степени активности и умеренных вентиляционных нарушениях показаны ингаляции всех изученных минеральных вод и растворов, кроме бромсодержащих минеральных вод. При наличии умеренной активности воспаления назначаются ингаляции хлоридных, кремнистых минеральных вод и раствора «Тонус плюс», при наличии выраженных вентиляционных нарушений -раствора «Тонус плюс» и хлоридных минеральных вод.

5. С целью повышения эффективности ингаляций минеральных вод и/или их производных рекомендуется облучение ингалируемого раствора ультрафиолетовыми лучами с длиной волны 200-400 нм в течение 2 часов. Толщина облучаемого раствора 3-4 см, расстояние между раствором и горелкой УФ-лампы 20-22 см. Облученный раствор используется для ингаляций в течение последующих 1-2 суток после облучения. Параметры отпуска процедур, показания и противопоказания аналогичны вышеописанным.

6. Кремнистые минеральные воды с высоким содержанием метакремниевой кислоты (более 100 мг/дм ) или при сочетании высокого содержания кремния и бора вызывают развитие альтеративно-экссудативных изменений в легких у экспериментальных животных и не показаны для аэрозольтерапии больным хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.