Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и некоторые патогенетические аспекты поражения нервной системы при гриппе A/H1N1/09

На правах рукописи

ГОВОРИЛ АНТОН НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГРИППЕ А/НШ1/09

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 мдр 2С12

Иркутск - 2012

005011139

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Горбачева Светлана Михайловна, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф, заведующий кафедрой;

Субботин Анатолий Васильевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится "_"__2012 года в_на заседании

диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 664079, г.Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан "_"_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент _Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на очевидный прогресс в области фундаментальной медицины, проблема вирусных инфекций, в том числе и гриппа, далека от своего разрешения. Более того, в последние десятилетия специалисты все чаще имеют дело с высокопатогенными и мутирующими штаммами гриппа (Хунафина Д. X., и др., 2009), которые вызывают пандемии и наносят человечеству значительный социально-экономический ущерб. При этом в клинической картине гриппозной инфекции, наряду с симптомами общей гриппозной интоксикации, как правило, имеют место специфические признаки заболевания, указывающие на степень вовлеченности в патологический процесс нервной системы (Цинзерлинг А.В.,1993), поражение которой во многом определяет уровень летальности и тяжесть последствий (Киселев О.И. и др., 2008). Нейро-патогенность или тропность вируса гриппа к повреждению центральной или периферической нервной системы обусловлена не только собственно самим штаммом гриппа, скоростью репродукции вируса и образующимися при этом токсическими субстанциями (Ващенко М.А.,1977), но и индивидуальной реактивностью организма заболевших, а также наличием у них церебрально-органической "почвы" резидуального характера.

Известно, что клиническими особенностями "испанки" - разновидности гриппа НШ1, пандемия которой унесла не менее 50 млн. человек (Эрлихман В.В., 2004; СЫег1ю1т М.Т., 2005), было не только быстрое поражение органов дыхания с развитием геморрагических пневмоний, но и поражение нервной системы: у больных уже с момента первых симптомов гриппа стремительно нарастали интенсивные головные боли, явления общей гиперестезии, мучительные невралгии, ослабление памяти, бессонница, нередко развивались гриппозные психозы (Супотницкий М.В., 2006; АЖ 11е1с1,1999). В тоже время в литературе практически отсутствуют системные исследования, касающиеся особенностей поражения нервной системы при эпидемии гриппа А/НШ1/09, который по существу весьма напоминает клинически грозную "испанку".

В патогенезе неврологических расстройств при гриппе важное значение имеют нарушения микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов вследствие патологии вазомоторной иннервации и нарушений структуры и функции капилляров с их расширением и развитием перикапилляр-ного отека (\Vasserman и др.,1955). Спектр повреждения клеток мозга после проникновения вируса весьма широк: возможны биохимические и функциональные нарушения, а также необратимый лизис и полная гибель нервных клеток. В ответ на вирусные агенты в нервной системе возникают иммунные реакции, в которых могут участвовать практически все звенья

иммунитета, причем в процесс вовлекаются мозговые оболочки, сосудистые сплетения, а иммунопатологические изменения включают, как правило, периваскулярную инфильтрацию и активацию астроцитарной глии (Цин-зерлингА.В., 1993). При этом остаются также малоизученными механизмы повреждения нервной системы при гриппе A/H1N1/09, в том числе степень вовлеченности в патологический процесс отдельных морфологических структур и тканей центральной и периферической нервной системы.

Важным в этой связи представляется комплексное исследование клинических закономерностей развития неврологических расстройств у больных с вирусологически подтвержденным диагнозом гриппа A/H1N1/09 и маркеров повреждения головного мозга, являющихся объективными показателями деструкции нейронов и глии, в сопоставлении с данными пато-морфологических изменений у умерших лиц.

Цель исследования. Изучить клинические особенности поражения нервной системы и состояние процессов нейродеструкции - нейрорепара-ции у больных гриппом A/H1N1/09.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность неврологической симптоматики у больных гриппом A/H1N1/09 и ее структурные особенности в зависимости от тяжести клинической картины.

2. Изучить особенности поражения вегетативной нервной системы у больных гриппом A/H1N1/09

3. Определить уровень маркеров деструкции нервной ткани (глиального фибриллярного кислого протеина, нейронспецифической енолазы и антител к глутаматэргическим рецепторам) у обследованных больных в зависимости от тяжести клинической картины.

4. Определить уровень маркеров нейрорепарации (нейротрофического фактора) у больных гриппом A/H1N1/09 в зависимости от тяжести клинической картины.

5. Установить корреляционные связи между процессами нейродеструкции, нейрорепарации и показателями эндотелиальной дисфункции.

6. Провести анализ результатов патоморфологического исследования умерших больных с оценкой особенностей поражения центральной и периферической нервной системы в сопоставлении с неврологической симптоматикой при жизни и показателями системы "нейродеструкция - нейрорепарация".

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное кли-нико-патогенетическое изучение особенностей поражения нервной системы у больных с высокопатогснным гриппом A/H1N1/09. Представлены данные о структурных особенностях поражения нервной системы с выделением ведущих неврологических синдромов в зависимости от тяжести клинической картины, впервые описан феномен "корешкового поражения", ле-

жащий в основе ранних нарушений дыхания. Впервые проведены углубленные исследования вегетативной нервной системы у больных гриппом А/НШ1//09 с оценкой вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности, в том числе изучение вариабельности сердечного ритма, у больных в зависимости от тяжести клинической картины. Получены новые данные о роли маркеров деструкции нервной ткани (вРАР, А^Я2) и маркеров нейрорепарации (ЕШМ7) в объективизации оценки тяжести поражения нервной системы при гриппе А/НШ1/09. Впервые представлены данные патоморфологических изменений центральной и периферической нервной системы у умерших больных и систематизированы ведущие морфологические синдромы поражения нервной системы при гриппе А/НШ1/09.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

Полученные в работе данные о клинических особенностях поражения нервной системы позволили систематизировать выявленные нарушения и выделить ведущие неврологические синдромы и частоту их встречаемости в зависимости от тяжести клинической картины, что имеет важное значение в клинической неврологии. Установленные особенности поражения корешковых зон у больных гриппом А/НШ1/09 вскрывают патогенетические механизмы ранней дыхательной недостаточности вследствие поражения функции межреберных нервов. Новые данные о характере вегетативных нарушений у больных с гриппом А/НШ1/09 позволяют значительно расширить имеющиеся представления о механизмах нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности у этих больных.

Представленные в исследовании данные о маркерах нейродеструкции и нейрорепарации у больных с высокопатогенным гриппом А/НШ1/09 вскрывают новые аспекты патогенеза поражения нервной системы при этом заболевании, демонстрируют роль системы нейротрофических факторов в мозговой актопротекции и дают теоретическую основу для разработки методов и способов нейропротекции у этих больных с целью предупреждения грозных неврологических осложнений. Комплексный характер исследования, сопоставление данных клинического изучения неврологических расстройств при гриппе А/ШЫ1/09 с результатами маркеров деструкции нервной ткани и нейрорепарации, а также с данными патоморфологи-ческого и патогистологического изучения, имеют большое теоретическое и прикладное значение для клинической неврологии.

Внедрение в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей ГУЗ "Краевая клиническая больница" Забайкальского края, ГУЗ "Городская клиническая больница № 1" г.Читы.

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии с нейрохирургией и медицинс-

кой генетикой, кафедре инфекционных болезней ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". Полученные данные включены в программу преподавания неврологических нарушений у больных с гриппом А/НШ1/09 для студентов, а также слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО ЧГМА.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Гриип А/НШ1/09" (Чита, 2010 г.); межкафедральной конференции кафедр неврологии с нейрохирургией медицинской генетикой, инфекционных болезней, госпитальной и факультетской терапии, патологической анатомии (Чита, 2011г.).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; опубликована глава в монографии "Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа А/ НШ1/09 в октябре-декабре 2009 г. в Забайкальском крае"

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа содержит 13 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 232 источника, в том числе 124 отечественных и 108 на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Грипп А/НШ1/09 является заболеванием с выраженной нейропатоген-ной активностью: неврологические проявления гриппозного поражения встречаются практически у всех больных, являясь неотъемлемой составляющей клинической картины заболевания, они во многом усугубляют состояние и прогноз.

2. Нарушения вегетативной нервной системы у больных гриппом А/НШ1/ 09 встречаются во всех случаях заболевания и представлены отчетливым преобладанием симпатического влияния в разгар клинической картины; при нарастании тяжести состояния, наряду с тенденцией к снижению симпатического тонуса и повышению парасимпатического тонуса, у больных нарастают признаки вегетативной дизрегуляции, в первую очередь, со стороны вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

3. У больных с гриппом А/НШ1/09 выявлены значительные изменения показателей нейродеструкции и нейрорепарации, которые взаимосвязаны с основными показателями эндотелиальной функции. Маркеры нейродеструкции и ишемии мозга вИАР, и А-КЯ-2 объективно отражают тяжесть поражения нервной системы при гриппе.

4. Морфологическими особенностями поражения нервной системы при гриппе А/НШ1/09 являются: доминирующее поражение микроцирку-

ляторного русла тканей нервной системы с резким повышением сосудистой проницаемости, сопровождающейся дегенеративно-дистрофическими изменениями всех клеточных компонентов головного и спинного мозга, корешков спинного мозга, межреберных нервов, инфильт-ративно-воспалительными изменениями мягких мозговых оболочек, тканей мозга и эпендимы ликворопроводящей системы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы я методы исследования

Работа выполнялась на базе ГБОУ ВПО ЧГМА. Набор материала для клинического и биохимического изучения осуществлялся в период с октября 2009 года по февраль 2010 года на базе МУЗ ГКБ №1 города Читы и краевой инфекционной больницы Забайкальского края. Изучение секционного материала проводилось в условиях краевого патологоанатомического бюро г.Читы. Биохимические анализы выполнялись в лаборатории НИИ медицинской экологии ГБОУ ВПО ЧГМА. Настоящее исследование было проведено у 97 больных гриппом A/H1N1/09 в период развернутой клинической картины (62 женщины и 35 мужчин), средний возраст 34,1±0,7 года. Контрольную группу составили 20 соматически здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту обследуемым больным и не имеющих неврологической патологии.

Все пациенты были разделены на несколько групп по критерию тяжести клинической картины. Кроме того, при разделении на группы учитывался исход болезни, что позволило выделить отдельно группу умерших больных. Таким образом, было выделено три основных группы: средней степени тяжести (больные со среднетяжелым течением), тяжелой степени (больные с тяжелым течением), а также пациенты с тяжелым течением и последующим летальным исходом. Больные с легкой степенью тяжести состояния в исследование не включались (только госпитальные больные).

Для оценки неврологического статуса дополнительно использовалась оригинальная шкала Е.И.Гусева, В.И.Скворцовой. Данная шкала включает в себя ряд параметров: оценка уровня сознания, типа дыхания, оценка нарушений высших мозговых функций, выявление оболочечных симптомов, поражения пирамидного тракта и мозжечка, оценка окулоцефалических рефлексов и функции черепных нервов, изменение мышечного тонуса, а также выявление нарушений зрения, чувствительности, функции тазовых органов, нарушение трофики тканей. Оценка вышеперечисленных функций осуществлялась в баллах. Количество набранных баллов свидетельствует о наличии неврологического дефицита и степени его выраженности: чем меньше общая оценочная сумма, тем значимее неврологические проявления.

Оценка когнитивных функций осуществлялась с помощью шкалы MMSE (Mini Menial State Examination noM.Folsteinetal, адаптированная 1985). Смысл ее использования заключается в оценке баллов по основным показателям когни-

тивных функций. Из максимально возможного для каждого задания балла вычитают число сделанных больным ошибок, затем подсчитывается суммарный балл (может составлять от 0 до 30). Более высокий суммарный балл свидетельствует о более высокой сохранности когнитивных функций. Состояние вегетативной нервной системы оценивали при помощи специальной шкалы на основе таблиц вегетативных симптомов Вейна A.M. (1981):

Симпатотошческие симптомы Парасимпатотонические симптомы

Цвет южи (бледность) Цвет южи ( гиперемия)

Сухость кожи (повыпена) Сальность гожи (выражена)

Потоотделение (уменьшено или увеличен вязкий пот) Потоотделение ( повышено)

Саливация (уменьшена) Саливация (повышена)

Ознобоподобное дрожание (выражено) Зрачки (миоз)

Зрачки ( мидриаз) Температура тела( понижена)

Экзофтальм (выражен) Артериальное давление (понижено)

Температура тела ( повыпвна) Пульс (брадикардия)

Артериальное давление (повышено) Желудочно-кишечный тракт (поносы)

Пульс ( тахикардия) Дыхание (урежение)

Желуаочно-килечный тракт (запоры) Тошнота (выражена)

Дыхание (учашено) Головокружение (выражено)

Каждый признак оценивался по четырех-балльной шкале. Максимально высокая оценка составила три балла и выставлялась в случае резко выраженных вегетативных проявлений, два балла - в случае выраженных, один балл -слабо выраженных, ноль баллов - если показатель полностью отсутствовал.

Вегетативный индекс Кердо - показатель, использующийся для оценки деятельности вегетативной нервной системы. Индекс вычислялся по формуле:

Согласно этой формуле, если, например, d/p =1, т.е. совпадает со средним значением, то V.I.( вегетативный индекс) = 0. Если меньше, чем 1, то V.l. положительный, если больше 1, V.l.- отрицательный. Положительные значения означают сдвиг вегетативного тонуса в сторону симпатического преобладания, отрицательные - в сторону парасимпатического.

Анализ вариабельности ритма сердца проводился с помощью аппарата "Астрокард".

Для обработки спектральных индексов сердечного ритма использовался анализ Фурье для каждого 5 - минутного окна записи. Оценивались следующие характеристики спектра мощности в мс2:

HF, мс2 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) -маркер вагусных влияний.

LF, мс2 - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) - маркер симпатических механизмов регуляции.

VLF, мс2 - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) -маркер церебральной симпатико-адреналовой активности.

LF/HF - коэффициент баланса симпатической и парасимпатической активности.

Оценка данных, полученных при регистрации ВРС, проводилась согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии.

Биохимические исследования были выполнены с помощью специальных тест - систем и включали в себя определение уровня биомаркеров в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа.

- глиальный фибриллярный кислый протеин - GFAP (Demeditec, США). Единица измерения нг/мл.

- нейронспецифическая енолаза - NSE (Fuji Rebio Diagnostic, Inc., Швеция). Единицы измерения- мкг/л

- антитела к NR2 субъединице NMDA - A-NR2 (Biotech, Inc., США). Единица

измерения нг/мл.

- мозговой нейротрофический фактор - BDNF (R&D Systems, Великобритания). Единица измерения пг/мл

- эндотелии-1 - ЕТ-1 (Biomedica-Gruppe, Австрия). Единица измерения Фмоль/мл.

- оксид азота - NO (R&D Systems, Великобритания). Единица измерения мкмоль/л.

- фактор Виллебранда - vWF (Technozym, Австрия). Единица измерения - p/ml

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета анализа Microsoft Excel, а также при помощи пакета программ Statistica 6.0 , Biostat и включала описание выборки, нахождение средней арифметической, ошибки средней арифметической, определялись частоты встречаемости признаков. В связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах при сравнении показателей исследуемых групп использовались методы непараметрической статистики - критерий Манна-Уитни. Числовые данные приведены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го; 75-го процентилей). Различия считали достоверными при показателе р<0,05.

2. Результаты исследования

Анализ клинической картины гриппа A/H1N1/09 показал, что в целом стереотип развития заболевания изначально заметно отличался от клиники обычной вирусной инфекции. Уже с первых часов заболевания большинство больных отмечали интенсивные боли в мышцах шеи, плечевом поясе, пара-вертебральных мышцах, постоянное желание "потягиваться". Одновременно

у больных нарастала тяжесть в голове, боль в глазных яблоках, светобоязнь и, что было очень характерным, появлялись выраженные признаки кожной гиперестезии головы (невозможность причесываться, дотрагиваться до волос) и спины. Признаки менингеального симптомокомплекса выявлялись от 7% в группе со средней степенью тяжести до 41,7% при тяжелом течении гриппа.

В этот же период у больных появлялось и усиливалось сердцебиение, нарастала температура тела и, как правило, повышалось артериальное давление. Больные жаловались на чувство разбитости, звона в ушах, шума в голове; усиливались головные боли, боли в глазах, особенно при отведении глазных яблок в стороны. Проведенный нами анализ позволил выявить отчетливые общемозговые нарушения как в группе больных с тяжелой степенью заболевания (88,1%) и тяжелым течением с летальным исходом (100%), так и в группе средней степени (69,8%), причем во всех случаях наличия у больных общемозговой симптоматики можно было говорить о клинической картине нейротоксического синдрома.

Приблизительно через 3-6 часов с момента появления первых симптомов заболевания нарастало состояние резкой астении с признаками когнитивной недостаточности: трудности запоминать, концентрировать внимание, понимать содержание разговора. При этом появлялись симптомы выраженного гипергидроза с обильным жидким потом, тахикардией, усиливающейся при изменении положения тела, головокружением, нередко тошнотой. У многих больных продолжали нарастать боли вдоль позвоночника, появлялась повышенная сонливость, отмечалась локализация боли в области лба, переносицы, затылка, заметно усиливалась общая слабость и астения, появлялась отчетливая тенденция к артериальной гипотонии. При оценке неврологического статуса практически у всех больных, независимо от степени тяжести, выявлялась атаксия - рассогласованность работы различных мышечных групп, приводящая к нарушению точности, соразмерности, ритмичности, скорости и амплитуды произвольных движений, а также к нарушениям способности поддерживать равновесие. Эти симптомы выявлялись не только при выполнении пробы Ромберга, пальце-носовой пробы или коленно-пяточной, но и легко регистрировались без указанных проб по мере нарастания тяжести клинической картины.

Дальнейшее течение заболевания во многом определялось своевременностью лечения и возникновением тех или иных осложнений, наиболее грозными из которых являлись раннее развитие пневмонии, респираторного дистресс- синдрома, ДВСК синдрома, рабдомиолиза и др. Как правило, сочетание патологии со стороны дыхательной системы и наличие признаков церебральной недостаточности с нарастанием тяжести дислокационного синдрома являлись наиболее частой причиной смерти пациентов с гриппом А/Н1М1/09.

При комплексном неврологическом обследовании изучаемых больных удалось выявить не только изменения со стороны центральной нервной систе-

мы, но и определить периферическую невральную дисфункцию. Была выделена группа полиневропатий - множественного диффузного поражения периферических нервов. В клинической картине на первом плане фигурировали симптомы раздражения - болевые феномены (гиперпатия, аллодиния и др.). Также в неврологическом статусе у данной категории пациентов отмечалось снижение сухожильных рефлексов и уменьшение мышечной силы, что было расценено нами как симптом частичного выпадения функции и являлось проявлением периферических парезов. Если у больных средней степени тяжести синдром периферической полинейропатии можно было определить в 14,0% случаев, то при тяжелой степени эти симптомы регистрировались в 26,9, а у больных с последующим летальным исходом выраженные полиневральные нарушения имели место в 33,3% случаев, т.е у каждого третьего больного. Нами был описан своеобразный симптомокомплекс периферической полинейропатии межреберных нервов, вовлеченность которых в патологический процесс нарушала участие межреберных мышц в акте дыхания, что усугубляло у больных дыхательную недостаточность и нередко являлось причиной ранней интубации и искусственной вентиляции легких.

Одним из доминирующих синдромов неврологических проявлений гриппа А/'Н 1N! /09 был синдром церебрально-органической астении или синдром "токсической неврастении". Наиболее характерным проявлением этого расстройства является повышенная истощаемость корковых процессов (церебральная астения) с явлениями раздражительной слабости, эмоционально-вегетативной лабильности и психической истощаемости. Астения диагностировалась во всех трех группах обследованных больных: в 100% это состояние встречалось в группах больных с тяжелым течением, а у больных средней степени тяжести этот показатель составил 93,3%.

Нарушения нейрокогнитивных функций у больных были представлены, главным образом, патологией внимания, нарушениями памяти в виде снижения способности к запоминанию и снижением уровня суждений, ограничением способности понимать предлагаемые тестовые задания. По-существу, можно было квалифицировать имеющиеся нарушения в рамках транзиторного психоорганического синдрома или, особенно в тяжелых случаях, преходящей деменции, что выражалось у больных признаками фиксационной гипомнезии, повышенной психической истощаемости, снижении глубины суждений и эмоциональной лабильности.

Нарушения сознания у больных также зависели от тяжести состояния: если при средней степени тяжести они были диагностированы только в 12,1% случаев и были представлены в основном в виде легкой степени -обнубиляции или реже сомнолентности, то при тяжелых формах частота угнетения сознания встречалась у каждого третьего больного (34,1%) в форме сомнолентности или даже оглушенности. У больных с тяжелым те-

чением гриппа и последующим летальным исходом на высоте клинических проявлений нарушения сознания встречались в 100% случаев, причем в 41,7% нарушение сознания квалифицировалось как коматозное. Расстройства сознания, как правило, сочетались с явлениями дислокации ствола головного мозга. Если у больных со средней степенью тяжести дислокационный синдром не был диагностирован, то у больных с тяжелым течением этот синдром определялся уже в 75% случаев.

При анализе всех результатов клинического исследования с помощью шкалы неврологических симптомов Гусева Е.И. и соавт.(1981) были выделены следующие неврологические симптомокомплексы: общемозговой и нейротоксический, менингеальный, дислокационный, церебро-астеничес-кий, вегетативной дисфункции, атактический, гиперестезии, полинейро-патии, нейрокогнитивный и нарушения сознания.

Оценка тяжести неврологических проявлений гриппа у обследованных нами больных с помощью шкалы Гусева Е.И. и соавт.( 1981) с балльной оценкой результатов в сравниваемых группах показала, что если в группе больных со средней степенью тяжести по общей клинической картине средняя выраженность неврологической симптоматики составила 39,4 ±3,7 баллов, то у больных с тяжелой формой гриппа и его осложнениями (чаще за счет присоединившейся пневмонии) выраженность неврологических проявлений существенно нарастала и составила 22,2 ±1,8 баллов (р<0,01).У больных с тяжелой клинической картиной, у которых в последующем наступил летальный исход, тяжесть неврологических проявлений (осложнений) продолжала нарастать, составив по шкале 15,0 ± 0,9 баллов (р <0,01).

Вегетативная дисфункция была диагностирована у всех больных, причем ее выраженность и характер во многом отражали тяжесть состояния: если у больных со средней степенью тяжести по использованным шкалам определялась достаточно высокая симпатотоническая активность, то при тяжелом варианте тонус симпатической нервной системы достоверно снижался и минимальный показатель симпатотонии был регистрирован у наиболее тяжелых больных с последующим летальным исходом (таблица 1).

Таблица 1

Показатели симпатотонии и парасимпатотонии в баллах у больных с гриппом А/НШ1/09

^^-^^Степень тяжести Состояние ВНС Средняя степень п=43 Тяжелое течение п=42 Случаи с последующим летальным исходом п-12

Симпатический тонус 10,8±3,6* 6,5±2,3* 3,25±1,6*

Парасимпатический тонус 2,8±2,2* 6,6±1,9* 9,5±2,2*

Достоверность в группах: * < 0,05

Указанные закономерности могут свидетельствовать о том, что падение тонуса симпатической нервной системы у больных с гриппом является прогностически неблагоприятным признаком и может использоваться как объективный параметр при неврологическом осмотре больных, учитывая валидность и относительную простоту методики. При этом парасимпато-тоническая активность у больных, напротив, по мере нарастания тяжести состояния заметно усиливалась.

Полученные при анализе данные по индексу Кердо, продемонстрировали преобладание симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему у больных во всех трех группах. Если у больных со средней степенью тяжести заболевания индекс Кердо составил 12.25 ± 2,5, то в группе больных тяжелой степени этот показатель достоверно (р < 0,05) возрастал и составил 20,25 ± 4,3. Более того, максимальным индекс Кердо оказался в группе самых тяжелых больных, составив 36,6 ± 4,5, что достоверно было выше показателей в двух других группах (р < 0,05). Возрастание симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему у больных по мере утяжеления состояния было обусловлено отчетливой тенденцией к снижению артериального давления у тяжелых больных, особенно диастолического, тогда как число сердечных сокращений оставалось высоким.

Изучение спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, отражающего уровень регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм (таблица 2), показало, что по мере нарастания тяжести общего состоянии больных у них наступало снижение симпатической регуляции сердечного ритма, причем эти закономерности происходили на фоне одновременного снижения и парасимпатического влияния на сердечный ритм.

Таблица 2

Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у больных с гриппом А/НШ1/09

—Спектральные ""-^показатели УЩЬп) мс-2 и (Ьп) Мс-2 НР (Ьп) Мс-2 Ь/Н

Контрольная группа п=8 5.8±0.63 5.9±0.38 5.37±0.44 2Л1±0.8

Общая группа больных п=22 8.08±1.24* 5.43±1.18 3.8Ш.74* 7.57±3.01*

Средняя степень тяжести п=10 9.13±0.64* 6.47±0.12 4.32±0.31* 9.62±1.84*

Тяжелое течение п=! 2 7.28±0.74* 4.65±0.93 3.13±0.56* 4.84±1.6*

Примечание: *р<0.05

По всей вероятности, у больных с высокопатогенным гриппом А/НШ1/09 синдром вегетативной дистонии, особенно при тяжелых вариантах течения, проявляется диссоциацией сегментарных и надсегментарных механиз-

мов вегетативной регуляции при сохраняющейся относительной симпати-котонии, что может свидетельствовать о снижении у этих больных компенсаторно-защитных возможностей вегетативной регуляции в целом.

Для понимания патогенетических механизмов поражения нервной системы при гриппе А/Н1Ш/09 нами были изучены у 30 больных на высоте клинической картины маркеры нейродеструкции: глиальный фибриллярный кислый протеин - (вРАР), нейротрофический фактор -ЕЮ^Т, уровень антител к глутаматэргическим рецепторам - А-N11-2, нейрон специфическая енолаза - ИВЕ, показатели эндотелиальной дисфункции - эндотелии -1, оксид азота (N0, N0-2 и N0-3), фактор Виллебранда (таблица 3,4). У больных с гриппом А/НШ1/09 на высоте клинической картины наблюдались выраженные нарушения в системе нейродеструкции-нейрорспара-ции головного мозга. При этом выявленные изменения находились в определенной зависимости от степени тяжести состояния больных.

Таблица 3

Показатели уровня нейромарксров у больных гриппом А /К1Тч?1/09

в общей группе и группе контроля

Показатели и единицы измерения пг/мл 01'ЛР нг/мл N81-мкг/мл А-Ы1*2 нг/мл

Группы ислледования

Контроль п=10 21.81 (15.552/25.895)* 0.0245 (0.022/0.04)* 3.22 (2.997/5.2532) 0.5695 (0.5305/0.93)*

Обиия группа больных п=30 511.6 (186.9/1212.75)* 0.8295 (0.5595/1.2902)* 4.941 (3,1612/7.037) 2.1315 (1.507/3.044)*

Примечание: * - р<0.005;

(Числовые данные в таблице представлены в виде медианы (Ме) и интерквартиль-ного размаха (25-го: 75-го процентилей)).

Показатели йЕАР (отражают уровень астроглиолиза и тяжесть повреждения мозга) у больных почти в 30 раз превышали уровень здоровых лиц, а показатели антител к рецепторам МУГОА (А-ЫЯ2), характеризующих ишемию мозга и повреждение, в группе больных превышали контрольные значения почти в 4 раза. При этом в разгар заболевания у больных отмечалось достоверное увеличение (в 23,5 раза) уровня нейротрофического фактора ВОМЕ Эти данные свидетельствуют, что у больных с гриппом А/НШ1/09, с одной стороны, имеются выраженные деструктивные процессы в веществе головного мозга, с другой, - происходит активация компенсаторно-защитных реакций головного мозга, в том числе механизмов нейропротекции, о чем свидетельствует значительное увеличение показателя нейротрофического фактора ВОМЕ

Таблица 4

Показатели уровня нейромаркеров в группах больных в зависимости от степени тяжести состояния

Показатели нейромаркеров и единицы измерения —> 1Ш№ пг/мл ОРАР нг/мл ШЕ мкг/мл А-ЫК2 нг/мл

Группы исследования

Средняя степень тяжести п=11 186.5 (137.7/471.8)** 0.538 (0.373/0.653)* 3.039 (2.109/3.691)* 1.269 (0.88/1.541) **

Тяжелое течение п=13 1212 (511.6/1371)** 1.022 (0.836/1.249)* 5.774 (4.941/7.06)* 2.411 (2.063/2.948) **

Летальный исход п=6 306.65 (196.625/10600.78) 2.126 (1.3312/3.5005)** 7.676 (6.172/14.026) 5.0165 (3.1412/8.259)**

Примечание: * - р<0.005; **р<0.05

Числовые данные в таблице представлены в виде медианы (Ме) и интерквартиль-ного размаха (25-го: 75-го нродектилей).

При этом, по мере нарастания тяжести клинической картины у больных с гриппом увеличивались уровни нейромаркеров деструкции и ишемии головного мозга: если у больных, имеющих среднюю степень тяжести состояния, уровень СИАР в сыворотке крови был почти в 26 раз больше контрольных значений, в группе больных с тяжелым течением заболевания этот показатель почти в 50 раз превышал контрольные значения, а у больных с крайне тяжелым состоянием и последующим летальным исходом уровень СРАР продолжал расти и почти в 87 раз превышал значения группы здоровых лиц.

Аналогичная картина была получена и при изучении показателей А-N112 в сравниваемых группах. Наличие антител к N112 рецепторам в периферической крови, как известно, обусловлено дегенеративными процессами 1ЧМБА рецепторов и ишемическим повреждением мозга, а также указывает на значимое снижение функции ГЭБ.

^Е (нейрон специфическая енолаза) также рассматривается как показатель повреждения ЦНС при заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс. Определение этого белка в сыворотке крови дает информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушении целостности гематоэнце-фалического барьера. Также ЫБЕ характеризует степень постишемическо-го повреждения мозга. При определении уровня у больных с гриппом А/НШ1/09 удалось выявить достоверную связь между степенью тяжести

состояния и увеличением содержания NSE в исследуемой сыворотке крови, что дополнительно может свидетельствовать об усилении проницаемости ГЭБ у больных с гриппом A/H1N1/09 по мере нарастания тяжести состояния у этих больных.

В то же время показатели нейротрофического фактора BDNF имели несколько иную закономерность, нежели маркеры нейродеструкции, в сопоставлении со степенью тяжести: у больных со средней степенью тяжести отмечалось достоверное увеличение показателя нейротрофического фактора, уровень которого продолжал нарастать и был максимальным в группе с тяжелым течением, тогда как в группе больных с крайне тяжелым течением и с последующим летальным исходом показатель BDNF достоверно снижался, хотя продолжал оставаться выше контрольных значений. Как известно, основной функцией BDNF является нейропротекция - защита нейронов головного мозга в условиях ишемии и защита мотонейронов от гибели. Наблюдаемое снижение уровня BDNF в сыворотке крови у умерших больных относительно показателей группы с тяжелым течением, вероятно, следует расценивать, как истощение компенсаторно-защитных механизмов, в том числе и показателей нейропротекции.

Отмеченные закономерности в общей группе больных высокопатогенным гриппом A/H1N1/09 одновременно сопровождались нарушениями показателей эндотелиальной функции, что подтверждает патогенетическое значение микроциркуляторных нарушений в механизмах повреждения нервной системы при гриппе A/H1N1/09. У больных с гриппом A/H1N1/ 09 на высоте клинической картины, более чем в 3 раза были увеличены показатели эндотелина-1 в сравнении с контролем, причем чем больше была концентрация эндотелина-1 в сыворотке крови, тем выше был уровень фактора В иллебранда.

Аналогичную закономерность продемонстрировали и показатели оксида азота. Известно, что оксид азота играет важную роль как в системе гемостаза в качестве физиологического регулятора, так и в нервной системе в контроле мозгового кровотока, а также N0 является нейротрансми-тером, участвующем в синаптической передаче и модуляции нейроэндок-ринных функций..

По мере нарастания тяжести заболевания уровень эндотелина-1 неуклонно снижался, хотя во всех трех группах этот показатель оставался достоверно выше контрольных значений. В то же время показатели оксида азота, по мере нарастания тяжести, вначале имели тенденцию к увеличению и были максимальными у больных с тяжелым течением, затем отмечалось достоверное снижение в группе больных с летальным исходом. Указанная закономерность была нами прослежена по содержанию нейротрофического фактора BDNF. В целом, можно утверждать, что у больных с высоко-

патогенным гриппом А/НШ1/09 имеется дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависи-мых процессов. По мере нарастания тяжести заболевания этот дисбаланс нарастает и, вероятно, лежит в основе грубых нарушений микроциркуляции, в том числе в патогенезе нарушения проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера при этом варианте гриппа.

Нами также был проведен корреляционный анализ между показателями процессов "нейродеструкции-нейрорепарации" и маркерами эндоте-лиальной дисфункции. Показатель нейродеструкции СРАР достиг достоверно высокого уровня корреляционных связей с №Е (г=0.892 р=0.000) и А-N112 (г=1.000 р=0.000) как в общей группе, так и в группах, разделенных по степени тяжести, причем все они носили прямой характер. Кратное взаимозависимое увеличение этих показателей по мере нарастания степени тяжести состояния у больных гриппом А/НШ1/09 может свидетельствовать о широком спектре деструктивных процессов в нервной ткани и их патогенетических связях. При этом высокий уровень корреляций между маркерами нейродеструкции ОРАР и А-Ж-2, с одной стороны, и уровнем нейронспецифической энолазы ИБЕ с другой, убедительно демонстрирует, что тяжесть процессов нейродеструкции мозговой ткани тем выше, чем выше уровень показателей нарушения проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера. Была также установлена связь не только между маркерами ишемии, деструкции и репарации, но и взаимообусловленность этих нарушений с изменениями в системе микроциркуляции и эндотелиадыюй функции. Такую закономерность продемонстрировали показатели оксида азота с фактором роста нервной ткани (маркером нейрорспарации): ЕШ№' - МСИо1а1 (г=0.768 р=0.000). Именно оксид азота - важнейший регулятор сосудистого тонуса и процессов микроциркуляции выявил аналогичную ГШИР закономерность, когда по мере нарастания тяжести клинической картины оба параметра демонстрировали рост, а затем, в группе крайне тяжелых больных с последующим летальным исходом, резкое снижение, вероятно, указывая на истощение регуляторно-компенсаторных возможностей организма. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что в патогенетических механизмах повреждения нервной системы при гриппе А/ НШ1/09 важное значение имеют взаимообусловленные процессы нарушений микроциркуляции с поражением эндотелиальной выстилки сосудов, что приводит к повышению проницаемости ГЭБ, и сложные патологические процессы систем нейродеструкции и нейрорепарации.

В рамках проведенного комплексного исследования было важным сопоставление полученных клинических данных по характеру неврологических расстройств у больных с гриппом А/НШ1/09 и данных патогенетических исследований с патоморфологической картиной умерших больных.

Были изучены данные аутопсий 57 умерших в период эпидемии с подтвержденным диагнозом гриппа А/НШ1/09, из них 6 больных прижизненно наблюдались нами в ходе настоящего исследования.

Полученные при анализе результатов аутопсий данные позволили выделить при гриппе А/НШ1/09 следующие группы патоморфологических изменений в нервной системе:

1. Доминирующее поражение микроциркуляторного русла (эффект деэн-дотелизации), что являлось причиной нарушения гистогематического барьера с непосредственным повреждающим действием вируса как на нейроны, так и аксоны в 100% исследуемых случаев.

2. Острые дегенеративно-дистрофические изменения всех клеточных компонентов головного и спинного мозга, корешков спинного мозга, нередко вплоть до некроза ( встречались в 100 % случаев).

3. Инфильтративно-воспалительные изменения мягких мозговых оболочек (серозный менингит) с вовлечением в патологический процесс ткани мозга (очаговый менингоэнцефалит), эпендимы ликворопроводящей системы (эпендиматит), корешков спинного мозга (неврит) - в 33,3% случаев.

4. Описанные патогистологические изменения (отек, стазы, кровоизлияния, альтерация нервной ткани спинного мозга и спинномозговых стволов с деструкцией, разволокнением и образованием микрополостей, слабо выраженная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация) дают основание говорить о специфичности радикулоневритов, выраженность которых нарастала при тяжелом течении заболевания.

5. Обнаруженные патологические изменения нервных стволов могут объяснять неврологическую симптоматику и явиться причиной функциональных нарушений проведения импульса с нерва на скелетную мышцу. Как следствие этого, - снижение функции межреберных мышц, диафрагмы и усиление дыхательной недостаточности за счет "невралыюго" компонента.

6. Альтерация нервной паренхимы представлена дистрофическими изменениями с резким отеком, который достигал значительной степени, становясь ведущим признаком деструкции и вызывая разволокнение вплоть до формирования лакун и микрополостей в большинстве исследуемых нервов гомогенизацией нервных стволов, их фрагментацией и распадом.

7. Отражением собственного воспаления явились инфильтративно- проли-феративные процессы в виде очаговой слабо выраженной лимфоидно-клеточной инфильтрацией отдельных спинномозговых нервов.

Таким образом, полученные данные подтверждают, что грипп А/НШ1/ 09 является вирусным заболеванием с высоким уровнем нейротропного эффекта и тяжестью поражения центральной и периферической нервной системы. В механизмах поражения нервной системы играют роль как поражающие факторы самого возбудителя, так и нейро- иммунопатологические процессы.

выводы

1. Частота встречаемости и структурные особенности неврологических расстройству больных с гриппом А/НШ1/09 зависят от общей тяжести состояния больных и проявляются следующими симптомокомплекса-ми: общемозговой-нейротоксический, менингеальный, дислокационный, цереброастенический, вегетативной дисфункции, атактический, по-линейропатии, когнитивного дефицита и нарушений сознания. По мере нарастания тяжести клинической картины у больных увеличивается число неврологических симптомокомплексов и их тяжесть.

2. У больных с гриппом А/Н1Ш/09 имеются выраженные нарушения вегетативной нервной системы у всех больных: в разгар клинической картины определяются высокие показатели симпатикогонии, как по показателям клинической оценки (шкалам), так и данным спектральных показателей вариабельности сердечного ритма; по мере нарастания тяжести состояния, наряду с отчетливым снижением симпатического и нарастанием парасимпатического тонуса, у больных отмечаются признаки вегетативной дизрегуля-ции, что выражается снижением не только симпатического но и парасимпатического влияния на сердечную деятельность по показателям вариабельности сердечного ритма и свидетельствует о диссоциации сегментарных и надсегментарных механизмов вегетативной регуляции.

3. У больных с гриппом А/НШ1/09 в разгар клинической картины в сыворотке крови существенно возрастает уровень нейромаркеров, характеризующих деструкцию нервной ткани (глиальный кислый протеин СРАР увеличивается в 30 раз, антитела к рецепторам ЫМОА -АЫЯ-2 - в 4-8 раз); по мере нарастания тяжести клинической картины происходит кратное увеличение уровня указанных маркеров, включая уровень нейрон-специфической енолазы -ЫБЕ.

4. Разгар клинической картины при гриппе А/НШ1/09 характеризуется резким увеличением маркеров нейропротекции - нейротрофического фактора

(в 23-80 раз), однако у больных с крайне тяжелым течением заболевания уровень ВВЫЕ снижается почти в два раза, что может свидетельствовать об истощении механизмов нейропротекции у этих больных.

5. Между показателями, характеризующими нейродеструкцию (ОРАР и антителами N11-2) у больных с гриппом А/НШ1/09, установлены прямые корреляционные связи; при этом тяжесть процессов нейродеструкции находится в прямой зависимости от уровня показателей, характеризующих повышенную проницаемость гемато-энцефалического барьера (ЫБЕ и маркера эндотелиальной дисфункции - оксида азота).

6. Патоморфологическими особенностями поражения нервной системы при гриппе А/НШ1/09 являются следующие группы изменений в не-

рвной системе: доминирующее поражение микроциркуляторного русла тканей нервной системы с резким повышение проницаемости сосудистой стенки; острые дегенеративно-дистрофические изменения всех клеточных компонентов головного и спинного мозга, корешков спинного мозга, нередко вплоть до некроза; инфильтративно-воспалительные изменения мягких мозговых оболочек (серозный менингит) с вовлечением в патологический процесс ткани мозга (очаговый менингоэнцефа-лит), эпендимы ликворопроводящей системы (эпендиматит), корешков спинного мозга и периферических нервов (неврит).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать уровень показателей глиального фибриллярного кислого протеина, уровень антител к глутаматэргическим рецепторам и уровень нейрон специфической енолазы в крови, а также фактор роста нервной ткани для раннего выявления поражения нервной системы у больных гриппом А/НШ1/09.

2. Рекомендовать применение клинической шкалы Вейна (оценка вегетативного тонуса) и исследование спектральных показателей по данным холтеровского мониторирования, для осуществления прогностической оценки исхода заболевания у больных гриппом А/НШ1/09.

СПИСОК РАБОТ ОПУ БЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Говорин А.Н. Нейромаркеры и показатели эндотелиальной дисфункции у больных с гриппом А H1N1 / А.Н. Говорин, Ю.А. Ширшов, П.П.Тереш-ков //Итоги эпидемии гриппа А H1N1: Материалы Всерос. науч.-прак. конф. с международным участием,- Чита, 2010. - С.- 67.

2. Говорин А.Н. Некоторые патогенетические аспекты поражения нервной системы при гриппе A(H1N1)/ А.Н. Говорил, Ю А. Ширшов, H.H. Чар-торижская// Сибирский медицинский журнал.-2001.-№4.-С.45-47.

3. Ширшов Ю.А, Вегетативные расстройства у больных с гриппом А/ H1N1/09 /Ю.А. Ширшов, А.Н. Говорин // Сибирский медицинский журнал.-2011. №57-С.41-44.

4. Ширшов Ю.А. Некоторые особенности поражения нервной системы при свином гриппе A/I11N1 в Забайкалье / Ю.А. Ширшов, А.Н. Говорин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.СЛСорсакова. - 2011. - С. 53-55.

5. Ширшов Ю.А. Особенности неврологической симптоматики у больных с гриппом А H1N1 / Ю.А. Ширшов, А.Н. Говорин: Итоги эпидемии гриппа A/H1N1/09. материалы Всерос. науч.-практич. конференции с меж-дунар. участием. - Чита, 2010. - С -103.

6. Ширшов Ю.А. Поражение нервной системы при высокопатогенном гриппе A/H1N1 ДО.А. Ширшов, А.Н. Говорин // Забайкальский медицинский вестник. - 2010. - №2. - С. 27-28.

7. Ширшов Ю.А. Состояние нервной системы и неврологические проявления при высокопатогенном гриппе A/H1N1/09 / Ю.А. Ширшов, А.Н. Говорин, H.H. Чарторижская / под ред. Г.Г. Онищенко // Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в октябре-декабре 2009г в Забайкальском крае. - Новосибирск: Наука, 2011.-268 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

МСБ - мозгоспецифические белки

A-NR2 - антитела к NR2 субъединице NMDA рецептора

BDNF - мозговой нейротрофический фактор

ЕТ-1 - эндотел ин-1

GFAP - глиальный фибриллярный кислый протеин NGF - фактора роста нервов

NMDA - рецептор - ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий Ы-метил-О-аспартат (NMDA), структурно представляет собой гетеротетрамер двух субъединиц - NR1 и NR2

N0 - оксид азота

NSE - нейронспецифическая енолаза

vWF - фактор фон Виллебранда

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 30.01.2012. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 J/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 22/2012.

Отпечатано в информагсиояно-издагсльском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.