Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Некоторые особенности зубо-челюстной системы при синдроме храпа и показания для хирургического лечения

г Г Б ОД Ц ^ КЗЯ Ш

На правах рукописи ЗЕРНИЦКИЙ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СИНДРОМЕ ХРАПА И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. ШТ.Павлова.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор М.М. Соловьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.А. Хацкевич, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Прохватило«.

В едущ ая орган изация:

Санткт-Петербургская Медицинская Академия Постдипломного Образования

Защита состоится: «_»_ 1999 г. в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета (Д. 074.037.02) при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089 Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последнее время большое внимание уделяется проблеме ночного храпа и его нередкого спутника - синдрома сонного апное. Если выявление храпа не представляет трудностей, то диагностика синдрома сонного апное достаточно сложна и требует специального комплексного обследования — полисомнографии. Последняя включает в себя одновременную регистрацию ЭМГ, ЭЭГ, ЭКГ, ЭОГ, насыщения крови кислородом и движения тела. В нашей стране проблемам храпа и апное посвящены лишь единичные исследования (Шевцов В.М., 1973; Зильбер А.А., 1994, Вейн А.Н., 1997). В более многочисленных зарубежных публикациях предложены как различные методики обследования и лечения, так и классификация типов сонного апное. При этом различают: (1) центральное сонное апное (ЦСА), характеризующееся отсутствием сокращения дыхательной мускулатуры во время сна и остановкой поступления воздуха в легкие; (2) обструктивное сонное апное (ОСА) - состояние, при котором также останавливается дыхание, что происходит вследствие коллапса мягкотканных структур глотки, но при сохранении дыхательных движений грудной клетки; (3) сочетание первых двух типов, называемое смешанным апное. Если эпизоды апное повторяются чаще 5 раз в час и длятся более 10 сек, то такое состояние, независимо от типа, квалифицируют как синдром сонного апное. При ЦСА, которое встречается весьма редко и может не сопровождаться храпом, требуется наблюдение и лечение у невропатолога. При двух других, более распространенных типах сонного апное, сопровождающихся, как правило храпом, доминируют местные анатомические и физиологические нарушения, что требует ведения таких больных специалистами в областях стоматологии, оториноларингологии или пульмонологии.

Необходимо подчеркнуть, что сонное апное представляет собой серьезную патологию, которая отражается на состоянии центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, причем в ряде случаев эпизоды апное могут заканчиваться летальным исходом во сне. Поскольку сонное апное, как правило, возникает на его фоне, то лиц

с храпом следует рассматривать как группу с высоким риском развития апное. В связи с этим в ряде зарубежных клиник делались попытки выявить факторы, которые предрасполагают к первичному возникновению храпа, а также способствуют появлению апное на его фоне (Guilleminault С. et al., 1984; Riley R.W. et al., 1983, 1985, 1986). В частности, в некоторых исследованиях показана корреляция между особенностями зубо-челюстной системы и склонностью к храпу (Cosman В., Crikelair G.F., 1972; Djupesland G., 1987).

Следует отметить однако, что число наблюдений в таких работах относительно невелико, а некоторые данные противоречат друг другу (Hochban W. et al., 1993; Petri N. et al., 1994). К сожалению, в отечественной практике таких исследований вообще не проводилось.

В связи с этим актуальным представляется внедрение прогрессивных диагностических методик для анализа зубо-челюстной системы у пациентов с храпом, что позволило бы по-новому оценить показания к хирургическому лечению в зависимости от особенностей этой системы. Разработка таких показаний, в свою очередь, послужила бы основой для внедрения перспективных способов хирургического вмешательства по поводу храпа.

Целью исследования явилось определение характерных отклонений в зубочелюстной системе и сопутствующих изменений при

храпе и его осложнениях для разработки показаний к хирургическому

»

лечению. Для достижения этой цели потребовалось решить следующие задачи.

1. Провести детальное цефалометрическое обследование на репрезентативной выборке больных с храпом.

2. Провести ряд дополнительных исследований для оценки сопутствующих отклонений, способствующих развитию храпа.

3. На основе всестороннего обследования пациента при помощи физикального и специальных методов исследований уточнить показания для оперативного вмешательства, уточнить дифференциальную диагностику между неосложненным храпом и обструктивным сонным апное.

-54. Усовершенствовать технику увулопалатопластики по поводу

храпа, используя элеетрохирургический прибор с частотой передачи

энергии в диапазоне радиоволн и оценить ее результаты в сравнении с

операцией-прототипом.

5.Создать компьютерную базу данных ведения больных с храпом

и ОСА.

Научная новизна результатов исследования

1. Разработана и апробирована в клинике методика выполнения лазерной увулопалатопластики по Камами с помощью радиохирургического скальпеля (удостоверение на рационализаторское предложение № 1241 от 15.12.98).

2. Предложена и апробирована в клинике модификация радиохирургической увулопалатопластики, которая позволила уменьшить длительность периода послеоперационных болей в три раза по сравнению с операцией-прототипом (удостоверение на рационализаторское предложение № 1242 от 15.12.98).

3. Разработаны показания к хирургическому лечению храпа и синдрома обструктивного сонного апное.

4. Разработана и апробирована в клинике компьютерная база данных «АПНОЭ» для хранения и обработки данных обследования больных с храпом и ОСА (свидетельство о регистрации базы данных № 90005 от 15.02.99).

Научно-практическая ценность работы

1. На основании полученных статистических данных выявлены особенности зубо-челюстной системы у больных с храпом и ОСА, что поможет стоматологам и челюстно-лицевым хирургам выделять группу риска развития синдрома ОСА.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод радиохирургической увулопалатопластики (РХУПП), который позволяет сократить длительность послеоперационных болей в три раза.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, получено два удостоверения на рационализаторские предложения и одно свидетельство о регистрации созданной компьютерной базы данных. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов 28-29 января 1997 г. (Санкт-Петербург), на международной конференции по проблемам внезапной смерти 25-27 мая 1998 г. (Санкт-Петербург), на хирургической секции научного Общества стоматологов Санкт-Петербурга 24 ноября 1998 г.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с храпом и ОСА имеются особенности строения зубо-челюстной системы, влияющие на развитие и течение заболевания.

2. Предложенная модификация метода увулопалатопластики с помощью радиохирургического прибора позволяет снизить длительность периода послеоперационных болей по сравнению с операцией-прототипом.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 96 источников, из них 20 работ отечественных и 76 работ иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 22 рисунками и 9 таблицами. Автор выражает искреннюю признательность заведующему кафедрой оториноларингологии профессору Плужникову М.С. за его неоценимую помощь в клинической части работы.

Материал клинических наблюдений и методы исследования

Материалом для исследования послужили результаты обследования 180 человек с жалобами на храп (108 муж. и 72 жен.) в возрасте от 10 до 76 лет (средний возраст - 42 года).

Всем пациентам выполнялась телерентгенограмма черепа в боковой проекции для рентгенцефалометрического анализа, затем они заполняли разработанную нами анкету.

Цефалометрический анализ включал в себя 15 угловых измерений и 9 линейных величин. Оценивалось также положение подъязычной кости (хиоидеометрия) и линейные размеры мягкотканных струюур (для оценки величины мягкого неба и воздушного столба глотки).

Анкета включала в себя несколько разделов, содержащих вопросы, уточняющих особенности анамнеза храпа, общего состояния пациента, анамнеза жизни, привычек (включая вредные), образа жизни, жалоб.

Проводилось изучение жалоб, антропометрия, стоматологический осмотр и обследование ЛОР - органов.

Для уточнения уровня обструкции ВДП 63 пациентам была проведена фиброфарингоскопия с приемом Мюллера (фиброфарингоскопия при обратном приеме Вальсальвы).

Пациентам, которым планировалось хирургическое лечение, проводилась ночная пульсоксиметрия с визуальным наблюдением за больным для объективизации синдрома ОСА. Ринопневмометрия осуществлялась тем больным, у которых планировалось хирургическое восстановление носового дыхания с целью объективизации его динамики.

При хирургическом лечении храпа оперативное лечение решает две задачи: нормализацию просвета ВДП и устранение очагов хронической инфекции. Выполнялось два варианта специализированных операций, разработанных и рекомендованных для лечения храпа.

1. Увулопалатофарингопластика (УПФП) по Фуджита и в полном соответствии с операцией- прототипом.

2. Увулопалатопластика по Камами в нашей модификации.

УПФП заключалась в удалении небных миндалин, резекции свободного края мягюго неба с язычком и сшивании небных дужек между собой. По данной методике было прооперированно 11 больных, причем у семи из них требовалось восстановление носового дыхания хирургическим путем. Для выполнения увулопалатопластики по Камами

нами использовался прибор радиочастотной электрохирургии фирмы ЕНшап (Ellman Surgitron F.F.P.F.; Ellman International, Hewlett. N.Y.) Регистрационное удостоверение МЗМПР №95/242. Прибор использовался в режиме фульгурации со стандартным электродом A3. В соответствии с предложенной методикой было проведено 15 операций.

Для хранения и обработки информации, полученной в ходе исследования была разработана компьютерная программа «АПНОЭ», которая официально зарегистрирована в «Роспатенте».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенные исследования пациентов с жалобами на храп позволили выявить некоторые особенности зубо-челюстной системы у этих пациентов, а также особенности у пациентов с синдромом ОСА. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа состояла из пациентов с жалобами на храп (180 человек), вторая включала в себя пациентов, у которых были объективные или субъективные признаки ОСА (8 и 13 человек, соответственно). Достоверно значимые расхождения цефалометрических значений отмечались и анализировались. В связи с тем, что во всех литературных источниках особое внимание уделяется переднезаднему размеру глотки (Riley R. et al., 1985,1987,1989,1990) измерение параметров PAS-1, PAS-2, PAS-3 было первым этапом измерений. Так, среднее значение PAS - 1 у больных с храпом составляло 25,43 мм против 28,7 мм у здоровых. PAS - 2 изменился незначительно - с 10,1 мм у здоровых до 9,57 мм у больных с храпом. PAS - 3 уменьшился с 13,7 мм до 11,9 мм. Следует отметить, что различия полученных величин оказались достоверными (Р=0,05; 0,04; 0,01 соответственно).

В сравнении с показателями нормы, эти параметры были достоверно меньше у «храпящих» пациентов. Это свидетельствует об уменьшении размеров ВДП на уровне глотки в сагиттальной плоскости. Значения этих параметров были еще меньше во второй группе, у больных с синдромом ОСА.

Мягкое небо у пациентов первой и второй группы было длиннее (р<0.0001) и толще (р<0.005) по сравнению с нормой, однако,

достоверной разницы этого параметра между обеими группами не нй|8юдалось. Это можно объяснить тем, что храп возникает в основном за счет вибрации удлиненного мягкого неба, тогда как механизм ОСА полиэтиологичен.

Расположение подъязычной кости всегда считалось важным в диагностике обструктивного сонного апное (Powell et al., 1990; Riley et al., 1985, 1987, 1989, 1990; Lowe et al., 1986). Нами были найдены

значительные расхождения с показателями нормы (Н-Рш: р<0.0001; N-S-Н: pO.OOOl; РЬ-Аг-Н: р<0.0001), что соответствует более дорзокаудальному расположению подъязычной гости. При более низком положении подъязычной кости корень языка имеет большую степень свободы, что при наличии других предрасполагающих факторов способствует его более свободному движению назад и появлению эпизодов апное.

У «храпящих» пациентов обнаружилось уменьшение расстояния me-go (60.44 мм против 69.39 мм), что характерно для нижней микрогнатии. У группы пациентов с ОСА определялось уменьшение угла SNB (р< 0.02), что характерно для нижней ретрогнатии. Дополнительно во второй группе пациентов выявлено уменьшение угла SNA (р<0.05) и увеличение краниоцервикального угла РЬ/ОРТ (р<0.01). Это объясняется тем, что взаимное расположение костей лицевого скелета в значительной степени влияет на проходимость ВДП.

Необходимо отметить, что хотя между пациентами первой и второй групп были отмечены различия по отдельным параметрам цефалометрии, окончательные выводы по особенностям строения челюстно-лицевою аппарата у пациентов с наличием ОСА на основании нашего исследовании делать рано, так как для этого требуется большая выборка пациентов с объективно установленным диагнозом синдром ОСА.

При проведении ФФС с приемом Мюллера у 63 пациентов (8 с ОСА и 55 с привычным храпом) наблюдалось сужение среднего и нижнего отделов глотки в различной степени. Так, на велофарингеальном уровне у всех пациентов как с апное, так и с храпом выявлялось значительное (50-100% от изначального просвета) спадение стенок глотки. Что касается гипофарингеального уровня, то у всех пациентов с апное степень сужения составляла не менее 50-100%, в то время как у пациентов с неосложненным храпом степень сужения на этом уровне варьировала в пределах 0-25% и лишь у 15 пациентов (23.4%) сужение превышало 50% за счет спускающегося в просвет гортаноглотки гиперплазированной части мягкого неба.

Одной из первых задач, которую приходится решать врачу, обследующему пациента с жалобами на храп, это поиск ответа на вопрос, имеется ли у пациента синдром обструкгивного сонного апное. В наших исследованиях диагностика ОСА проводилась при помощи ночной пульсоксиметрии с визуальным наблюдением за больным. По данным ночной пульсоксиметрии из 35 обследованных перед оперативным вмешательством пациентов у 8 был верифицирован синдром ОСА (периоды апное продолжительностью свыше 10 сек и в количестве более 10 за 1 час; сопровождающееся снижением Sa02 у некоторых больных до 50%).

В результатах антропометрии наиболее показательным было значение BMI (body mass index), которое достоверно различалось у пациентов с храпом (24,52+3.28) и пациентов с апное (29.68±4.03; р<0.05). Эти данные убедительно показывают, что излишний вес является предрасполагающим фактором к развитию ОСА, а снижение и контроль массы тела необходимы для успешного лечения храпа и ОСА.

Из 180 осмотренных пациентов у 109 (61%) имелись признаки нарушения носового дыхания. Из 39 прооперированных больных в 24 случаях (61.5%) было необходимо восстановить носовое дыхание. Поэтому, каковы бы ни были результаты обследований, восстановление носового дыхания - первейшая задача, стоящая перед врачом, занимающимся лечением храпа и ОСА.

По результатам физикального обследования у 117 (65%) пациентов из 180 имелись признаки относительной макроглоссии. Учитывая высокую встречаемость этого признака, его следует рассматривать как один из наиболее вероятных предрасполагающих факторов к развитию храпа.

На основании проведенных исследований была отобрана группа пациентов для хирургического лечения (39 пациентов, из которых у 8 имелся синдром ОСА).

Учитывая патогенез храпа, первым этапом пациентам, если требовалось, восстанавливалось носовое дыхание. Оперативные вмешательства проводились либо за месяц, либо одновременно с

операцией на глотке. Первый путь предпочтительнее, поскольку при этом снижается травматичносгь основного оперативного вмешательства и меньше болевые ощущения, испытываемые пациентом. В некоторых случаях мы шли на одновременное вмешательство на носоглотке и ротоглотке, но это происходило исключительно по просьбе больных, у которых не было времени на повторную госпитализацию.

После проведения «носового этапа лечения» возможны два исхода: постепенное уменьшение храпа, и даже его полное исчезновение, или усиление храпа. Уменьшение храпа после этого этапа лечения говорит о том, что нарушение носового дыхания было ведущим этиологическим фактором в возникновении храпа. Это является показанием к переходу на консервативные методы долечивания.

Продолжение храпа после восстановления носового дыхания или его усиление является показанием к продолжению хирургического лечения.

В случае неосложненного храпа, когда при стоматофарингоскопии видно удлиненное мягкое небо и язычок, а при других исследованиях не наблюдаются чрезмерных изменений со стороны челюстно-лицевого аппарата, проводилась увулопалатопластика по Камами в предложенной нами модификации.

Предлагаемый нами метод основан на использовании принципов высокочастотной электрохирургии в диапазоне радиоволн. Нами использовался прибор радиочастотной электрохирургии фирмы ЕИшап в режиме фульгурации (прижигание тканей искрой переменного тока высокой частоты) со стандартным электродом А, который представляет собой изогнутую под углом 120° круглую иглу длиной 25 мм и диаметром 1.5 мм, при выходной мощности на конце электрода 80 Вт. Выбор такого режима обработки тканей обусловлен рядом причин. Во-первых, при этом обеспечивается хороший гемостаз. Во-вторых, боковое разогревание тканей является минимальным. В-третьих, такой режим позволяет максимально эффективно и точно производить обработку тканей поскольку максимум воздействия обеспечивается заостренным концом электрода. В-четвертых, при такой модулирующей частоте (3.5

-13МГц) не происходит сокращения мышц мягкого неба в ответ на воздействие электрического тока.

Всего при помощи электрохирургического прибора ЕПшал было прооперировано 15 человек (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 16 до 61 года). Первые четыре операции (двое мужчин и две женщины) были выполнены в соответствие с техникой лазерной увулопалатопластики по Камами, при которой направление воздействия на ткани мягкого неба было перпендикулярно плоскости оральной поверхности мягкого неба. Широкие возможности радиохирургического прибора позволили нам модифицировать ранее существующую методику, которая была названа нами радиохирургическая увулопалатопластика (РХУПП). Все операции выполнялись в амбулаторных условиях под местной анестезией. Инъекции анестетика в количестве 2.0мл раствора проводились в основание язычка и по всему свободному краю мягкого неба. Корень языка отдавливался книзу при помощи углового шпателя. На первом этапе производилась полная резекция язычка. Далее по бокам от основания язычка с оральной стороны мягкого неба испарялись участки мягкого неба на всю толщину аркообразной формы длиной 8-12 мм и шириной 3-4 мм. Затем в пределах проведенного разреза острием электрода проводилось испарение участка мышцы, поднимающей и натягивающей мягкое неба, и подслизистого слоя между слизистой оболочкой мягкого неба с оральной и назальной стороны. Эта модификация техники, абсолютно невозможная при бесконтактном лазерном воздействии, позволяла добиваться ряда новых положительных эффектов: Во-первых, способствовала сближению краев слизистой оболочки благодаря образованию зоны плотной коагулированной ткани, которая стягивала края слизистой оболочки неба с оральной и назальной стороны. Во-вторых, позволяла резецировать больший объем тканей без увеличения площади раневой поверхности. Таким образом увеличение объема удаляемых тканей достигалось без увеличения площади раневой поверхности. При увеличенных "свисающих" задних небных дужках их испарение производилось так же при помощи электрода АЗ с выходной мощностью 80 Вт. При этом сначала выполнялась резекция избыточных

тканей дужек, а затем острием электрода производилось частичное выпаривание небно-глоточной мышцы в пределах произведенного разреза. После завершения операции раневая поверхность обрабатывалась раствором антисептика. В соответствии с предложенный методикой нами было прооперировано 11 человек. При анализе полученных результатов было отмечено, что длительность болевого периода сократилась до 3-8 дней. Болевые ощущения, чувство дискомфорта в глотке появлялись только на следующий день после операции, несколько возрастая по интенсивности. Максимум дискомфорта приходился на 2-3 день. Далее болевой синдром постепенно разрешался, причем пациенты этой группы самостоятельно возвращались к обычной диете на 4-5 день после операции. Эшгтелизация раны обычно заканчивалась к 21-23 дню. Таким образом, по сравнению с исходной методикой (когда воздействие производилось перпендикулярно оральной поверхности мягкого неба) ' в послеоперационном периоде длительность дискомфорта в глотке после РХУПП сократилась примерно в три раза. Если после стандартно выполненной операции боли при глотании с иррадиацией в область слуховых проходов присутствовали от одной до трех недель, то после выполнения операции по нашей методике пациенты уже на второй день отмечали уменьшение болей и могли свободно глотать жидкую пищу. Следует также отметить, что выполнение РХУПП позволяет добиться ощутимой экономии средств. Во-первых, лечение может осуществляться в условиях однодневного стационара, что сокращает сроки потери трудоспособности. Во-вторых, стоимость радиохирургического прибора почти в десять раз меньше стоимости любой хирургической лазерной установки, которая часто требует не только особого способа подключения к источнику электроэнергии, но и, иногда, водяного охлаждения. В-третьих, лечение храпа является профилактикой дальнейшего изменения мягкотканных структур глотки (удлинение, утолщение), что также является профилактикой обструктивного апное.

Послеоперационные результаты лечения были схожими с описанными в литературе результатами лазерной увулопалатопластики

(Kamami Y.V. et al., 1994; Sullivan L., 1994). Из 15 человек, которым была проведена увулопапатопластика с помощью радиохирургического прибора, только двое продолжали предъявлять жалобы на храп, отмечая, однако, что его интенсивность значительно уменьшилась.

Предложенная для хранения и обработки информации компьютерная база данных «АПНОЭ» позволила не только упорядочить полученные результаты обследования пациентов, но оперативно отслеживать динамику изменений субъективных и объективных параметров. Подобная база данных может быть рекомендована не только для организации работы врача, занимающегося этой проблемой, но и как методическое руководство по обследованию и ведению больных с храпом и ОСА для врачей других специальностей.

ВЫВОДЫ

1. Среди лиц, страдающих храпом, 11,7% имеют выраженные

клинические признаки обструктивного сонного апное (ОСА), что проявляется периодической остановкой дыхания на 10 сек. и более до десяти и более раз ежечасно, в течение всего периода сна.

2. У обследованных больных синдром ОСА сопровождается

сомноленцией, снижением, памяти, работоспособности и быстрой утомляемостью, подавлением либидо; у всех больных выявляется также существенное падение уровня оксигенации крови. Максимальное снижение фиксировалось на уровне 50%.

3. Цефаломегрический анализ выявил следующие особенности зубо-

челюстной системы при храпе:

а) увеличение расстояния между телом нижней челюсти и

подъязычной костью;

б) уменьшение передне-заднего размера глотки;

в) нижнюю ретро- и микрогнатию;

г) увеличением кранио-цервикального угла;

д) удлинение и утолщение мягкого неба.

У пациентов с ОСА вышеперечисленные изменения были выражены в большей степени.

4. Дополнительные методы исследования больных с жалобами на храп

выявили следующие особенности и отклонения от нормы:

а) во время проведения фиброфарингоскопии с приемом Мюллера обструкция на велофарингеальном и гипофарингеальном уровне наблюдалась выше 75% и 25% соответственно;

б) относительная макроглоссия наблюдалась у 65% больных с храпом и у всех больных с синдромом ОСА;

в) признаки нарушения носового дыхания были выявлены у 61% больных с храпом и у 90% больных с ОСА;

г) увеличение индекса массы тела выше 28 кг/м2 было у 26% больных с храпом и у 71% больных с ОСА;

5. Проведенный комплексный анализ обследованной группы пациентов

выявил, что основными причинами храпа и ОСА являются:

а) анатомические и физиологические изменения глотки как результат

нарушения соотношений мягкотканных и костных структур зубочелюстной системы;

б) гиперплазия слизистой оболочки глотки;

в) ряд соматических и психо-соматических отклонений.

6. Тактика оперативного лечения больных по поводу храпа и ОСА зависит

от совокупности и выраженности выявленных изменений со стороны зубо- челюстной системы и сопутствующей патологии.

7. Разработанная нами радиохирургическая увулопалатопластика может

быть рекомендована как малотравматичный вид операции по поводу храпа, обеспечивающая хороший эффект у 87% оперированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время стоматологического осмотра необходимо обращать внимание на косвенные признаки синдрома обструкгивного сонного апное и собирать анамнез в отношении ночного храпа и качества сна.

-172. При подозрении на наличие ОСА больных следует направлять на консультацию к ЛОР врачам или специалистам - сомнологам.

3. При планировании костно-пластических операций необходимо

учитывать, что передвижение костных фрагментов может сопровождаться сужением верхних дыхательных путей, что может стать причиной возникновения таких расстройств дыхания во сне, как храп и синдром ОСА.

4. При лечении больного с нижней микро и ретрогнатией необходимо

исключать наличие синдрома ОСА, который наиболее часто встречается у данных пациентов, так как постановка диагноза ОСА может изменить тактику лечения.

5. При дистальном прикусе больным, у которых выявлен синдром ОСА,

предпочтительнее оперативное, нежели ортодонтическое лечение т.к. операции по перемещению базиса нижней челюсти вперед могут быть использованы и для лечения обструкции ВДП во время сна.

6. Использование методики радиохирургической увулопалатопластики

позволяет сократить длительность болей в послеоперационном периоде и уменьшить себестоимость операции по сравнению с прототипом.

7. Использование компьютерной базы данных «АПНОЭ» позволяет

обрабатывать и хранить результаты исследования и лечения больных с храпом и синдромом ОСА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акустические корреляты в генезе синдрома храпа // Мат. науч. конф, «Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии»,-СПб., 1997.-С. 108-109. (В соавторстве с Агаповым Д.Г.). Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на синдром

сонного апное // Мат. науч. конф. «2-ая Северо-Западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти».-СПб.,

1998.-С, 171-172. (В соавторстве с Меркуловым В.Г., Меркуловой Л.И., Лапиной В Н., Агаповым Д.Г., Тарасовой Г.Б., Дорошенко В.Ю.).

3. Особенности показателей цефалометрии у больных с синдромом храпа /У Мат. науч. конф. «Актуальные вопросы оториноларингологии»,-Алушта, 1997.-С.199-202.

4. Радиохирургическая увулопалатопластика как способ лечения

синдрома храпа// Парадонтология.-№1.-1999.-С.42-43 (В соавторстве с Агаповым Д.Г.).