Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Некоторые особенности клиники, диагностики и лечения неклостридиального анаэробного перитонита

* 4 О 5 9 •).

ТВ1ЛИССКИИ ГОСУДАГСТВЕННШ .M^ülUiCiCKl^t ИЛС'П'ЛУТ

На прчгах рукописи ЛЗМАИЛЛРАШЗИЛИ ГИ/i АЛЕКСЕЕВИЧ

ПЕК ОТО PUE ОСОБЕННОСТИ. КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕКЛОСТРЭДЦЛЫЮГО АНАЭГОШОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - лирургпя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси - 1992

Рапотл шполнона в Тоилисском государственном медицинском глыгитую.

Ь у' I н у о р у I (I > а о пи т е ли:

лауреат государственной премии Республики Грузия, доктор медицинских наук, профессор

г.в.гски&ш

доктор медицинских наук, профессор Т.С.КЕРЕСЕЛИДЗЕ

Цичкалише оппоненты: доктор медицински наук,

профессор А. ¡'Л. ЕЕТАНЕЛИ

лауреат государственной премии Республики Грузия, доктор медицинских наук, профессор Н.Г.ДОЖДЗЕ

Ъепуадя организация:

Тбилисский институт усовершенствования врачей

Ыавша диссертации состоится " /8 " (ЛЛ_ 19У2 г.

и /3____ часов на заседании специализированного совета '

Д 078.01.04 по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в Тбилисском государственном медицинском институте (3300г,7 г.Тбилиси, проспект Важа Пшавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат диссертации разослан " /5"" Л^рЩЯ 19У2 г.

Ученый секретарь специолизиговаиного совета, профессор

Т.И.АХгЛЕТЕЛИ

1 f

-f '

»ВГЗ-;; > - 3 -

.. i ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PABOHi

ÜT-.v: _ j

|<55^ртдЦ|''''Акт7эльносхь теми. Острый диффузный перитонит является одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Летальность при перитоните высокая и не имеет заметной тенденции к снижению (В.И. Стручков и соавт., 1986). .Многие авторы основным возбудителем перитонита считают аэробную микрофлору. В последние годы вновь выделилась проблема инфэкции при воспалении брюшины. Этому способствуют, в первую очередь, успехи клинической микробиологии, газе -жидкостной хроматографии, позволяющие оценить роль и значение большой группы малоизученных анаэробных неклостридиалышх микроорганизмов. в этиопатогенезе перитонита. Вышеуказанной проблеме был посвящен всесоюзный симпозиум "Анаэробная квклостридиальная ; пфэк-ция в гнойной хирургии" (Тернополь, 1989 г.).

Данные последних лет свидетельствуют, что в подавляющем большинстве острый перитонит вызывается ненлостридиальной анаэробной микрофлорой. При этом течение заболевания характеризуется выраженной интоксикацией и быстрой диссеминацией воспалительного процесса, что. приводит к неблагоприятному исходу (Б.В.Петровский и соавт, 1934; К.Н.Цацанкаи'и соавт., 1985; ¡Л.И.Кузин и соавт., 1987; Б.К. Шуряалия, 1987; Г.В.Гокиели и соавт., 1989; А.Г.Кригер и соавт., 1989; Althens ler W. et al. , 1973; Anderson Ch. et al.,

1976; Flnegold 3., 1980; Schmitt W.t Keine 3. , 19Л).

Анаэробные неклостридиалыше бактерии отличаются от аэробов малым спектром чувствительности к антибактериальыы сре«отвам,. что должно найти отражение в уточнении химиотерапии перитонита. При диффузных перитонитах остается спорным метод ,:рвнировлчия брюшной полости. В комплексном лечении анаэробного нзклоотридиаль-ного перитонита следует искать KjBne рациональные пути;

- 4 -

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и практической значимооти настоящего иоолидования.

Це,р Ц здддчц цодлщодацш}. Целью исследования явдялооь сво-еврменное установление бактериальной флоры, вызвавшей анаэробный неклоотридиальный перитонит и обусловившей его клиничеовие оообеннооти, для правильного выбора эффективного лечения.

Для достижения указанной цели поотавлены следующие задачи:

1. Проваоти микробиологическое исследование выпота из брюшной полооти и инфицированных ран в динамике в аэробных и анаэробных условиях у больных оотрым перитонитом;

2. Изучить метод вкопреоо-диагноотики анаэробного наклостри-диального перитонита}

3. Изучить клиничеоние особенности анаэробного неклоотридиаль-ного перитонита;

4. Разработать новый метод дренирования брюшной полооти при диффузных перитонитах и закрытую назоинтестинальную декомпреосию кишечника; ...

5. Разработать в комплексном лечении анаэробного ненлостриди-ального перитонита антибактериальное лечение о применением химио-препаратор, которые действует как на аэробный, так и на анаэробный спектр бактерий.

Цаучцая новизца рас^отц. Впервые:

- при диффузных перитонитах разработан и апробирован метод дренирования орюшной полости электроавтоматической отоасывающей системой соботвенной конструкции;

- установлена эффективность .антибактериального этиотропного лечения (в отношении анаэробной и аэробной микрофлоры), применения УМ, дренировании брюшной полости элэктроавтоматическими от-

- 5 -

сааывающими дренажами, закрытой декомпрессии и электростимуляции кишечника в комплексном лечении оотрого анаэробного ненло-отридиального перитонита. •'

Практическая ценность. В работе дано клинико-микробиологиче-ское описание анаэробно-аэробного перитонита, позволяющее сразу после операции начинать соответствующее этиотропное лечение с применением разработанных сочетаний антибактериальных препаратов, не дожидаяоь полных бактериологич^ких и хроматографическгк исследований. Разработанные и апробированные опоообы комплеконо-' го лечения неклостридиального анаэробного перитонита повышают эффективность лечения, сокращают число нойко-дней и снижают показатели летальности. • • .

. Оановннг .машши .вцнадит на лшчш-

. I. В этиологии перитонита особую роль игре-от неклостридиаль-ные анаэробные бактерии в ассоциации о аэробной микрофлорой,к'ли ника анаэробно-аэробного перитонита характеризуется стертой кар-тиьой. .....

2. Наклостридиальная инфекция при перитонитах устанавливается специальными микробиологическим и экопресо-хроматографиче-оким исследованиями.

3. В комплексное лгчение оотрого анаэробно-аэробного диффузного перитонита включаются антибактериальная терапия (в отношении анаэробной и аэробной микрофлоры), УФО, дрен-рование брюшной полости электроавтоматическиыя дренажами, закрытая декомпрессия и элентроотимуляция кишечника.

Внедрение в практику. Разработанные способы:, забор в „ранс-портировка исследуемого материала в анаэробных условиях, банте-

- 6 -

рио: огический и экспрасс-диагностйчесний хроматографичаский метод; дренирование брюшной полости электроавтоматическими отсасывающими дренажами, закрытая декомпрессия кишечника, целенаправленная антибактериальная терапия, электростимуляция кишечника и УФО собственной крови применяются и внедрены во втором хирургическом и гастроэнтерологическом1 отделениях I городской клинической больницы Тбилиси, на кафедре хирургических болезней сан-гигиенического и стоматологического факультетов и кафодре микробиологии, вирусологии и иммунологии Тбилгосмедшститута.

Г)убликаиии. По т"ме диссертации опубликованы 9 научных трудов, 3 рационализаторских предложения, одно изобретение.

Дпробахшя работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на ХП съезде хирургов Закавказья (Ереван, 1933), всесоюзном симпозиуме "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии" (Тернополь, 1989), 46-м конгресса Венгерского хирургического общества (Бу£ пешт, 1Ь90), мехсдуна-родном симпозиуме, посвященном реаниматологии, интенсивной терапии, проблемам катастрофической медицины и медицины критических положений (Тбилиси, 1990). Апробация диссертации состоялась 20 апреля 1991 г. на объединенном заседании кафедр хирургических заболеваний оан-гигиенического и стоматологического факультетов и микробиологии, вирусологии и иммунологии Тбилисского государственного медицинского института.

Объем и структура работы. Д-ссертация изложена на 218 страницах машинописи, оостоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. .Иллюстрирован^ 51 таб-

- 7 -

лицей, 12 фотографиями и 9 рисунками. Список литературы включает 327 названий, 139 зарубежных авторов.

i.iATEPILAJI И МЕТОДУ ИССЛЕДОВА .ШЛ

Обследовано 165 больных с острым перитонитом, среди них мужчин было 93 (59,4$), женщин - 67 (40,6$). Возраст болышх колебался от 16 до 85 лет. Лица старше 60 лет составили 33 (20,0$). В срок до 6 ч от начала заболевания поступило 29 (17,5$) больных, до 12 ч - 26 (15,8$), до 24 ч - 34 (20,6$), до 43 ч - 19 (17,5$), до 72 ч - 25 (15,2$), более 3 суток - 32 (19,4$). Сопутствующие заболевания выявлены у 91 (55,2$) пациента.

Основным критерием отбора больных являлось, наличиё клинт-че-ской картины мйстного и диффузного перитонита. Причинами перитонита были: острый аппендицит - 43 (26,1$) наблюдения, перфо-ративна'я язва желудка и двенадцатиперстной кишки -.29 (17,6$), кишечная непроходимость - 30 (18,2$), оотрый холецистит - 15 (t',I$), травма живота с повреждением полых органов - 13 (7,9$), острый панкреатит - Ъ (5,5$), перфоративная опухоль толстой .киши - 7 (4,Р$); абсцессы брюшной полости. - 6 (3,3$), послеоперационный перитонит, вызванный несостоятельностью швов кишечных анастомозов - 5 (3,0$), гинекологический перитонит - 6 (3,6$) 'и nepf ораДия тонкой кишки - 2 (1,2$). У 69 '42,0$^ пациентов установлена местная и у 96 (58,0$) -' диффузная форда перитонита. Реактивная фаза паритонеального.воспаления была в 81 (49,1$) случае, токсическая - в 70 (42,3$),- терминальная -в 14 (8,6$).

Диагностика перитонита начиналась с тщательного сбора анам-

- 8 -

неза, детального изучения жалб, внимательного осмотра больного. Применяли специальные методы обследования: рентгенологический, эндоскопический, инструментальный, лабораторный, микробиологический и хрэматографический. Всем больным проводили обще-кл..нические исследования крови и мочи, биохимические анализы.

Определялось центральное венозн.е давление (ЦВД), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ - по Кальф-Калифу). Дня культивирования анаэробных бактерий использовали анаэротермостат АНН 50 (Чонгрия).

Все полученные цифрсвые данные приведет в соответствии о мездународной сист мой (СИ). Статистическая обработка и анализ полученных результатов произведены на персональном компьютере "Электроника-85" методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стыодента.

^Латеривлом для микробиологических исследований служил ьыпот из брюшной полости (во время операции), выделяемое из дренажных трубок и раневое отделяемое в послеоперационном периоде. Во время операции оразу же после вскрытия брюшины с соблюдением правил асептики в анаэробных условиях из брюшной полости забирали до 10 мл экссудата. Прокалывая иглой резиновую пробку специального транспортировочного герметично завальцоваиного флакона (пробирки), помещали пробу в анаэробную среду. Флакон предварительно заполняли жидкой средой для анаэробов и бескислородным газом - пропаном (рац.предложение № 28? от 30.01.1989 г.).Транспортировочная жидкая среда разработана на кафедре микробиологии.

о

Флаконы и пробирки после забора материала тотчас же доставляли в лабораторию. Выполняли посев полученного материала на твердой питательной среде и помещали б анаэротермостат, который трвды

- 9 -

заполняли газовой смесью (95$ азота, Ъ% углекислого газа). Дна-'эротермостат работал при режиме +37°С. Культивировали анаэробы в течение 48-7? ч. При получении роста микрофлоры осуществляли идентификацию анаэробных бактерий и с помопцыо стандартных дисков определяли чувствительность к антибактериальным препаратам, составляли бактериограмму. Параллельно исследовалась микрофлора в аэробных условиях.

Полное бактериологическое исследование занимало 4-6 дней. Такой срок не удовлетворяет клинициста, поэтому для уокорения •диагностики применяли метод экспресс-диагностики - газовую хроматографию. Для исследования на' газовом хроматографе необходим I час. Йетод газовой хроматографии основан на обнаружении в исследуемом материале летучих жирных кислот и летучих токсических метаболитов, продуктов жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов (В.А.Зурабашвили, 1988; В.М.Митрука, 1978; М.И.Кузин и. соавт., 1987; А.П.Колосов и соавт., 19а9). Хроматографияэские ' исследования проводились на хроматографе СЫРОМ—4 Нехослова.-ия). Использовали хроматографаческие стеклянш^ колонки-спирали длиной 2 м , диаметром 3 мм, заполненные 15$ раствором полидиэти-ленсукцината, нанесенного на хромосорб " " (БиреХоо ).

Определение проводилось в изотермическом режиме при температур +190°С. Всего проведено 29 исследований. В 21 (72,4%) случав в экссудате брюшной полости обнаружено учаотао, анаэробных бактерий, .....

При. лечении острого перитонита учитывали этиопатогенез перитонита, форму и стадию заболевания, возраот больных и на.^чие сопутствующих заболеваний.

Центральным этапом в комплексном лечении острых перитонитов является оперативное вмешательство. В наших случаях основным оперативным доступом была срединная лапаротомия. Предпочтение от"авали эндотрахеальному наркозу с применением миорелаксантов. При местной форме перитонита разрез осуществляли непосредственно у инфекционного очага. Во время операции устраняли источник перитонита, осушали и санировали брюшную полость. При перевязке сосудов брыжейки, прядей большого сальника в лигатуру захватывали лишь сами сосуды. Образование больших культей в области наложенных лигатур недопустимо, так как они являются источником развития анаэробных неклостриальных абсцессов брюшной полости. Затем выполняли закрытую декомпрессию желудочно-кишечного трак- ' та зондом'типа Миллера-Эббота и дренирование брюшной полости.

При диффузном перитоните разработан новый метод дренирования брюшной полости электроавтоматическими отсасывающими дренажами (авторское свидетельство № 4819059 от 12.03.1990 г.). Элентроав-томатическая отсасываюцая система состоит из аппарата Боброва, электрического отсоса, специального электробл~ка управления и ' силиконовых дренажей разных диаметров, внутри которых на ди-стальном конце расположена одна пара электродов (рис.) .Электродренажи устанавливаются в брюшной полости, в основном в подвздошных областях. Преимущество, этих дренажей в том, что когда в брюшной полости нет выпота, отсоо не включается, а при мвлей-ши.и выделение жидкости электродренаж автоматически мгновенно реагирует и экссудат отсасывается. В результате достигается полноценное дренирование , не остается избыточной жидкости при пери-тонеальном диализе, исключается постоянное травмирование близлежащих ткшюй. Бышоукооашшй метод является профилактикой разви-

тия фистул желудочно-кишечного тракта и межкишечных абсцессов.

Электроавтоматическую систему применяли для лечения фистул желудочно-кшгочного тракта. В частности, пои несостоятельности швов культи двенадцатиперстной лишки, после резекции желудка.Дренаж устанавливали в правой подреберной области, и выделяемые активные ферментные соки не попадали на кояу, не мацерировяли ее, достигалась сухость в свищевом ходу, что способствовало быстрому заживлению фистулы.

В послеоперационном периоде комплексное лечен-'в было направлено на коррекцию метаболических нарушений, проведение адекватной антибактериальной терапии, улучшение реологических свойств крови, предупреждение нарушений манроциркуляции, борьбу с парезом кьшеч-ника. Этого достигали инфузипнной терапией, парентеральным и эн-теральным питанием, которые проводили под контролем пульса, артериального- и центрального венозного давления (ЦВД), нислотно-ще-лочного состояния (ВД), содержания электролитов, балка крови,

£

-

Злвхтрач^оиР. отсос

¿поврет

Боброва

Рис.

суточного диуроза, гоматоирита г. др.

Ультрафиолетовой облучение собственной крови (У*>0) проводили на аппарате "Изольда". Количество облучаемой крови 1-2 мл на 1кг массы больного. У ■£(? применяли через день и количество сеансов зависел j от прогроссирования перитонита. Электростимуляцию лишечни-ка проводили на аппарате "Тонус-2.Д" (.иксималыю безболезненно для больного. В периоде лечения 2-3 процедуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОДЛВЕГШХ ИССЛЕДОВАНИИ

Юшнико-минробиологичеокая характеристика анаэробно-аэробного' перитонита

При микробиологических исследованиях выпота брюшной полости 116 билышх перитонитом в аэробных и анаэробных условиях установлено: в 23 (19,8$) наблюдениях - аэробный перитонит, в 7 (6,05?) наблюдениях - анаэробно-нвклостридиальный перитонит, в 72 (62,1$) наблюдениях - анаэробные неклостридиалыше бактерии были в ассоциации с аэробной микрофлорой и в 14 (12,1$) наблюдениях посев роста не дал.

Анаэробный спектр был представлен 106 штаммами. Ча'ча всего . выделялся в. fragiiis (57 штаммов), неидентифицированный Baote-roidea (49 штаммов).Существенно увеличили анаэробный спектр фа- ■ культативные анаэробы (35 штаммов).среди них были E.Coli (10 штаммов), Proteus (9 штаммов), Staphylococcus (7-штаммов), streptococcus (9 штаммов).Аэробный спектр выделенных микроорганизмов оал предстаглен 110 штаммами.Чаще всего выделялись E.Coli (41 штаммов), Proteus (14 штаммов), Enterobacter! аоае (15 штаммов), Staphylococcus (18 штаммов), Streptococcus , (13 штаммов)И др

Анээрсбшю Фактории были в ассоциации с аэробной микрофлорой

■ - 13 -

в 72 случаях (анаэробно-аэробный перитонит). Срони них нокло-стридиальные анаэробные бактерии и аэробные - в 49 (68,1;^) случаях, неклостридиальные анаэробные бактор^и и фпиультатишшо анаэробы — в 15 (20,8/о ).случаях, факультативные анаэробные бэн-терии и аэробные микроорганизмы - в 8 (11,1$) случаях. Чаще всего в ассоциации были в. Ггавшз и Е.Сои .

Современный хроматографический метод, бактериологический метод исследования микрофлоры в анаэробных и аэробных условиях пали возможность сократить число "сторилышх поев' ов" в 5 роз, потому что они проводились только в аэробных условиях стандартными методами.

Частота высеваемости ненлостридиалышх анаэробных бактерий зависела от причины перитонита. Наибольшее число их выделено у больных с нарушением целостности стенок толстой и терминпльного отдела тонкой кишок. Наибольшее число неклостридиальных анаэробных штаммов высеялось при остром аппендиците (48 штаммов).

Частота высеваемости анаэробных неклостридиальных бактеркл зависела также от 'формы и стадии перитонита. Наибольшее число высевалось у больных с диффузной формой перитонита в.токсической и терминальной стадии заболевания, а также у больных, возраст которых превышал 60 лет (в 64,3$) и с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, атеросклероз и др.).

Для выявления характерных признаков перитонита, вызванного анаэр^но-аэробными бактериями, проведен анализ клинических и лабораторных данных в зависимости от результатов микробиологических исследований. С этой целью больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, перитонит у которых еызвэн анаэробными неклостридиалыгами бактериями (7) и анаэробно-аэроб-

- -Т4 'ной ассоциацией (72), всего 79 пациентов. Вторую группу составили 23 болышх, перитонит у которых вызван аэробными бактериями.

Большинство больных (72,5$) с перитонитом анаэробной этиологии поступили в клчнику с анамнезом заболевания больше 24 ч. Интенсивные боли в животе отмечались в 28,9$ случаев.. Тяжелому состоянию у 25 (31,6$) больных сопутствовало повышение температуры тела свыше +38°С. у 20 (25,5$) больных.

■ Пульс свыше НО* в минуту был у 41 (51,9$) больныхтеритони-том анаэробно-аэробной этиологии. В 47 (59,5$) случаях отмечалась, склонность к гипотонии. Нарушение питания миокарда на ЭКГ и перегрузки отделов сердца наблюдались у 36 (45,6$), а нарушения проводимости и ритма сердца.- у 20 (25,3$) больных.

При объективном исследовании больного окраска кожи и склер, участие живота в акте.дыхания и симптом'мышечного напряжения при пальпации, симптомы со стороны дыхательной оистемы (тахипное) не коррелировали с этиологией перитонита.

Явления динамической непроходимости отчече.ны у 58 (73,4$) больных с перитонитом, вызванным анаэробно-аэробными бактериями. Положительный симптом Щеткина-Бшпмберга - у 23 ( 29,1$) больных.'' При рентгенологическом исследовании в первой группе в 40(50,6$) наблюдениях отмечены пневматоз и чашки Клойбера.

В первой группе у. 31 (39,2$) больного отмечено уменьшение диуреза, у 21 (26,6$) - протеинурия, у .7 (8,9$) - гематурия, у II (13,9$) - лейкоцитурия и у -6 (7,6$) - щшшдрурия. Гемоглобин был повышен у -V (8,9$) больных. В периферической зрови количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и'СОЭ были одинаково повышены в обеих 'группах.

Анаэробно-аэробный перитонит характеризовался гипопротеинеми-

ей в 18 (21,8$) случаях и в 74,8$ у больных наблюдалась склонность к гилеряоагуляции. • ' •

Во время операции перитонитам, вызванным анаэробно-аэробной микрофлорой, свойственен зеленовато-коричневый выпот в брюшной по 'лости (у 49 - 62,0$), со зловонны»., запахом (у 67 - 84,8$). Широко бытующее в хирургичесной практике мнение, что неприятный запах экссудата "ихорозннй", "гнилостный", "колибациллярный" обусловлен наличием в нем кишечной палочки, ошибочно. Характерный резкий запах экссудата обусловлен наличием анаэробной ненлостридиальной микрофлоры, продуцирующей в процессе жизнедеятельности летучие жирные кислоты, индол, фенол и другие метаболиты, определяющие зловоние экссудата при неклостридиаданой инфекции. Кишечная палочка не образует соединений, имеющих специфические органодаптическиа свойства.

При диффузных анаэробно-аэробных перитонитах отмечалась интенсивная ияфил: трация париетального.и висцерального перитонеума и сте"ни кишок у 32 (40,5$) больных.

Послеоперационный период у больных с перитонитом анаэробно-аэробной этиологии чаще характеризовался осложнениями. В ;.эр1~ой группе пневмония была у 10 (8,6$) больных, во второй - у 2 (1,7$)-абсцесс брюшной полости, соответственно,.у 4 (3,4$) и I (0,9Я, эвентерация - у 2 (1,7$), а во второй группе - ни у кого, нагноение •операционной раш - у 23 (24,1$) и у II (9,5$). При анаэробно-аэробном перитоните релапаратомия понадобилась 5 (4,3$) раз, а при аэробном перитоните не понадобилась. Частота других ослся-нений была одинакова в обеих ж'руппах-по 4 (3,4/.) наблюдения . Летальные исходы среди больных указанных групп "лели место соотс г-зтвенно 14 (17,7$) и 2 (8,6$) раза.

- 16 -

Полученные данные указывают, что клиника анаэробно-аэробного перитонита отличается от аэробного перитонита, а послеоперационный период у больныхсанаэробным перитонитом протекает тяжелее и летальность выше, чем у больных о перитонитом, вызванным аэробной микрофлорой.

Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения в зависимости от применяемых методов 165 больных бгти распределены на 3 клиничеокие группы.

. В I (контрольную) группу вошли 49 (29,7$) больных (анализ статистических данны^, которые поступили в клинику с сентября 1985 но сентябрь 1987 г. Мастная урорма перитонита отмечалась в ' 20 (40,8$) наблюдениях, диффузная - в 29 (59,2$). В этот период не делались микробиологические исследования на анаэробную микрофлору, поэтому г. комплексном лечении острого перитонита не была предусмотрена анаэробная некло^тридиальная инфекция. А во П и Ш группы вошли 116 больных, которые поступили в клинику с сентября 1987 по сентябрь 1990 г. В этот период делались микробиологические исследования выпота брюшной полости в аэробных и анаэробных услс,иях.

Во П группу в о'"ли 63 (38,2$) пациента. Местная форма перитонита

г

отмсчалась у 29 (46,0$) больных, диффузная - у 34 (54,0$), анаэробно-аэробный перитонит - у 39 (61,9$), аэробный - у 15 (23,8$).При диффузных перитонитах брюшная полость.была дренирована электроав-токатическими отсасывающими дренажами, в комплексном лечении применяли УФ0 и антибактериальные препараты, актиышо в отношении анаэробной г аэробно? микрофлоры. Разработаны 7 вариантов комбинации антибактериальных препаратов, которые применяли в зависимости' от причины и „,ормк перитонита

- 17 -

В Ш группу вошли 53 (32,1$) больных. Местная форма перитонита отмечалась у 20 (31,7$) больных, диффузная - у-33 ('62,3$), анаэробный - аэробный перитонит-у 41(77,4$).аэробный перитонит - у 7(13,2$). При диффузных перитонитах брюшная полость была дренирована электроавтоматическими отсасывающими дренажами,проводили закрытую декомпрессию вздутых кишок зондом типа ¿4иллера-Эббота. В комплексном лечении применяли УФО,антибактериальные препараты,активные в отношении анаэробной и аэробной микрофлоры, и электростимуляцию кишечника. Двое больных Ш группы переведены в другие учреждения,где проведены гипербарическая оксигенация и детоксикация в виде гемосорбции и плазмафареза. .

Микробиологические исследования выпота в анаэробных и аэробных условиях занимают в среднем от 4 до 6 дней, в связи с чем антибактериальную терапию начинал" до получения результатов бактериального анализа,сразу же после операции,ориентируясь на клиническую картину перитонита и хроматографические исследования.Антибактериальное лечение'проводили в соответствии с разработанными вариантами сочетаний химиопрепаратов,активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры,но после получения антибиотикограмм вносили со^гвьтству-ющую коррекцию в лечение антибактериальными препаратами,которые вводили внутривенно,внутримышечно,орально,в брюшную полость,через дро-° нажные трубки,что позволяло создать высокую концен.^ациы антибактериальных препаратов в очаге воспаления

. У большинства больных Ш клинической группы быстро нормализовались гемодшшмическиз показатели. Уне на втором сеансе У^О на 8,50,7 в мин уменьшилась частота сердечных сокращений.Частота пульса канализовалась на 4,7±1,8 день,тогда как во Ч группе на 6,2-1,3, а в I - на- П,4±3,1 день -Рх<0,05, Р^<0,05(Р1 - здесь д гяъ'.цв

. - 18 -

доотовернооть различия показателей Ш группы по сравнению со П группой; ?2 ~ то жв по сравнению с I группой). Частота дыхания в Шгруп-пе нормализовалась на 5,6*1,2 день,тогда как во П группе - на 7,2* 1,3 и в I группе - на 12,7*1,8 день (Р-^О.Об, Р2<0,01).

. Температура тела нормализовалась на 4,9*0,5 день в Ш группе,на 6,7*0,4 - во П и на 10,3*0,6 в I группе^ (Рх<0,05, Р2<0;05).

Электроавтоматические отсасывающие дренажи ма"симально отсасывали эксоудат из брюшной полости,назоинтестинальная •интубация способствовала постоянной декомпрессии вздутых, кишок,: уфо . и электростимуляция кишечника способствовала быстрому восстановлению кишечной перистальтики - исчезало вздутие живота,прекращалась рвота,улучшалооь общее состояние больных.В Ш группе перистальтика восстановилась на 3,8*0,7 день,во П - на 4,8*0,6,а в 1-на 6,1*0,9 день .(Р2< Т,05,Р2< и,01).Восстановление перистальтики сопровождалось уоилениом кишечных шумов-и'исчезновением симптома Щеткина- . Ешомберга.С помощью -»лектроавтоматичесних дренажей брюшная полость быстро освобождалась от экссудата.соответственно извлекались дрена-жи:в Ш группе -.на 4,5*0,3 день,во'П - на 1,6*0,5 и в 1 - на 8,7* 0,8 день (Р2<0,01.?2<0,01).Поэтому меньше травмировались близле-

г

жащис органы брюшной полости и в! группе не наблюдалось фистул желудочно-кишечного тракта,лишь один раз (1,8$) развился межкишечный абсцесс,который во П группе развился у 3(4,7$)больных и в I

»

группе - у 4 (8,1$) больных.Не отмечалось в Ш группе эвентерации, г гда как во П и Г группах она наблюдалась по одт лу разу.

Быстро 'ормализочались в Ш груши показатели клинико-лабораторн-ных анализов.количество лейкоцитов нормализовалось.на 9,3*1,1день, во П- на 13,2*1,3 и в I - н" 17,5*2,1 день(Р1<0,05,Р2<0,05).Соответственно быстро нормализовался лейкоцитарный индекс штоксикЬ-

Щ'ЛК

Содержание общего белка в крови возвратилось к норма в.Ш группе на 4-6 день,во П гругшо - на 8-9 день,а в I группе даже на 1012 день на било в норма.В Ш группе бистро нормализовался диурез, а микроскопический анализ мочи показал исчезновение лейкоцитурии, гематурии,цилиадрурии.

После каждого сеанса УФО заметно уменьшилось количество как анаэробных,так и аэробных бактерий(табл, ).1.1ожно предполагать, что УФО способствует повышению эффективности антибактериальных препаратов.

Таблица

Данные о. количественном соотношении выделенной ,микрофлоры у больных с острым перитонитом до и после лечения

Клинические группы Количество больных Количество штаммов

И 1 х о д на 14-е сутки

Аэробы Облигат-ные анаэробы Фа культа тивные анаэробы Аэробы Облигат-ные анаэробы Факультативные ■ анаэробы

Г1 63 62 43 20 20 13 8

Ш 53 40 63 15 17 15 5

„ „

• Нагиооние операционной рани отмечалось в III группе у 11(20,8/1) болышх,во П - у 15(213,8/i)и в I - у 19(33,8;?) болъих. Соответственно для лечения антибактериальными препаратами понадобилось меньше дноII в III группе (7,2±1,3),чем во Н(Э,4--1,6) и п 1(13,5^2,3) - (Р1>0,0!3, Р2>0,05).

Вольные III группы прополи 16,4^2,8 койко-пне!;, П группы - 23,7-:\2 и I группы - 32,7-5,6 (Pj^O.OS, Р;><и,05).

Un Ifiii /олыгох с острым поритонито" умерли 26(15,27),о[••.■»п« ипх Г - с. v.îcthoR и 22 с ;;rf<[узно!'. }ор"о'А ;ь|.Л7«гкм». 1С -п:* г: с7 -

- .20 -

пили в клинику позже 3 суток.Из 25 умерших больных только у 2(1,7$) перитони* был вызван аэробными (П и Ш группы)бактериями (острый панкреатит и перфоративная язва двенадцатиперстной кишки),в остальных. 14(12,1$) наблюдениях в перитонеальном экссудате была анаэроб-• но-аэробная микробная ассоциация,В Ш клинической группе было 6 (11,3$) летальных исходов,во П группе - 10(15,9$). и наибольшее чиоло в I группа - 9(18,4$).

Причиной смерти явились:програ ссирование перитонита,интокойка-ция (7 на блюдо ний), с. ^дечно-с осудяо тая недостаточность (6 наблюдений) ,печеночно-почечная недостаточность (3 наблюдения),пневмония, отек легких(7 наблюдений) и отек головного мог'•а(2 наблюдений).

Таким образом,если при перитоните^ вызванном анаэробной-аэробной бактериальной ассоциацией, проводятся адекватная терапия,необходимая операция,"омплеконое послеоперационное лечение,то возможно быстрое члиническое выздоровление больных и уменьшение летальных исходов, по сравнению со П и I (контрольная) группами.

В Ы В О Д.Ы . .

1. Г этиологии перитонита особую роль играю'!' неклостридиальные анаэробные бактерии.В наших '-эблюдениях ,68,1$.случаев острого перитонита вызвано участием анаэробных бактерий.Из нэклостридиальных анаэробных бактерий, в. ГгавШв. встречается в 22,?$,неидентифици-ровашшо ваогего1йеа . в 19,5$, факультативные анаэробы - в 13,9$, а аэробная микрофлора - в 43,8$ наблюдений.

2. Газовой хроматографией как методом экспресс-диагностики нек-лостридиальЕ го анаэробного перитонита;в эксоудате брюшной полости анаэробные бантврии установлены в 4$ наблюдений.

3. Для тр"нспортировкй до микробиологической лаборатории матери-

- 21 -

ала,исследуемого на неклостридиальные анаэробные бактерии,-и с целью сохранения жизнеспособности бактерий следует употреблять транспортировочные флаконы(пробирки).которые наполнены специальной жидкой транспортной питательной средой и газом пропан,что в значительной степени повышает процент выживаемости.анаэробных микробов.

4. Ранним проявлением острого ненлостридиального анаэробного перитонита является клиническая картина динамичеокой непроходимости, которая сопровождается перитонеальными явлениями малой интенсивности и субфебрильной температурой. На рост уровня интоксикации и генерализации процесса указывают гипотония,олигурия,повышение индекса лейкоцитарной интоксикации,гиперкоагуляция.Интраоперационная картина характеризуется зеленовато-коричневатым цветом энссудата брюшной полости,зловонным запахом»инфильтрацией серозных покровов.

5. Во время острого анаэробно-аэробного диффузного перитонита предпочтение отдается дренажам электроавтоматичеокого отсоса специальной конструкции,что является профилактикой осложнений,свойственных общепринятым методам дренирования.

6. Во время операции больных с острым диффузным анаэробно-аэробным перитонитом необходимо провести закрытию назоинтестшьль'ную декомпрессию кишечника двухканальным зондом тип.а Миллера-Эббота. Это обеспечит освобождение кишечника в постоперационном пери де

и ликвидацию паралитической кишечной непроходимости,а также возможность вовремя начать энтеральное питание.

• 7. В комплексное лечение острого анаэробно-аэробного перитонита

должна быть включена антибактериальная терапля,которую следует

проводить сразу же после операции,не дожидаясь полного бэктериоло-

ппеского исследован!1Я(учитывая данные клиники и хроматограф..

Надо при7,а.шть антибактериальные пропал ты, активные п птноитгип анаэробной и аэробной микрофлоры.

- 22 -

ПР".ШЧЕСКИ£ РЕКО/ЛЩЦЩШ

1. При выборе метода лечения хирург должен учитывать,что если клиническая картина острого перитонита не соответствует интраопе-рг '.ионно оинар^'Жешшм изменениям, а имонно, выпот зелено-коричнево-то цвета,с резк-М зловонным запахом,брыжейка и стенки кишок инфильтрированы и перитонит вызван деструкцией стенки кишки.следует предположить участие г развитии перитонита анаэробных неклостридиалышх бактерий.

2. При диффузных перитонитах рекомендуем дренирование брюшной полости электроавтоматическими отсасывающими.дренажами.Дренажи можно использовать: для перитонеалыюго диализа; для лечения несфор'ми-ровашшх свищей желудочно-кишечного тракта; при закрытом промывании полости абсцессов; в грудной хирургии - для дренирования плевральной полость и сохранения в ней отрицательного давления.

3. Метид экспресс-диагностики анаэробного неклостридкального. перитонита - газовая хроматография является одним из перспективных и простых методов (по сравнению о бактериологическим) дщ выявления анаэробных неклостридиалышх бактерий, хоть и требует дорогостоящей апт,зратуры.

г

4. Рекомендуем доводить раннюю антибактериальную терапию с использованием сочетаний химиопрепаратов,активных в отношении аэробной п анаэробной микрофлоры.При анаэробной микрофлоре хорошо действуют препараты метронидазола - метроджил (в/в), трихопол (перо-ралыю); лпнкомицин (в/в); диоксидин, канамицин (внутрибрюшинно).

5. Во время острого диффузкого анаэробно-аэробного перитонита,.^ Ю'тло про^зотЕ закрытую декомпрессию кишечника зондом, типа Миллера-ЭоДота.Это способствует освобождению кишечника от содержимого в пост-олерацг.онн^ периода и быс-рую ликвидацию признаков паралитической кг.пмчпой непроходимости.

- 23 -

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕДЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Релэпаратомия и лечение больных при послеоперационных осложнениях.-В кн.: Тезисы докладов ХН съезда хирургов Закавказья. Ереван,1988,с.82-84 (в соавторстве с Л.И.Кутубидзе, Г.В.Гониели, А.Г. Логреладзе, Г.Е.Бокерия, Д.Ш.Цотоидзе, Г.Ш.Глонти, Г.Д.Томапзе).

2. Предупреждение развития послеоперационных осложнений при резекции желудка. - В кн.: Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. Ереван, 1988, с.84-86 (в соавторстве с А'.И.Кутубидзе, Г.В. Гокиели, Г.Е.Бокерия, Д.Ш.Цотоидзе, Г.Ш.Глонти, Г.Д.Томадзе, Д.А. Ьашакидзе).

3. Внедрение некоторых новых методов в лечение острого перитонита. - В кн.: Вопросы брюшной хирургии. Сборник трудов мединститута. Тбилиси, 1989, с.171 (в соавторстве с Г.В.Гониели, А.Г.Маг-реладзе).

4. Диагностика и лечекие анаэробного неклостридиального перитонита. - В кн.: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". Тврнополь, 1989, с.100-1ОЭ (в соавторстве с Г.В.Гониели, Т.С.Кереселидзе).

5. Диагностика и комплексное лечение неклостридиального анаэробного перитонита. - В кн.: 46-й нонгресс Венгерского общества хирургов. Венгрия, Будапешт,1990, с.3-4 (в соавторстве о Г.В.Гокиели).

6. Применение нового метода дренирования брюшной полости при постоперзционной' интенсивной терапии неклостридиального анаэробного перитонита. - В кн.: Материалы междушродного симпозиума по проблемам реаниматологии интенсивной терапии .. медицины катастроф Тбилиси,19-0,с.71-73 (в соавторство с Г.В.Гониели).

- 24 -

7. Особенности диагностики и лечения анаэробного неклоа тридиаль-

ного перитонита. - В кн.: Материалы конференции,посвященной 85-ле-* «-

тшо академика.АМН СССР М.Э.Комахидз . Тбилиси, 1991,0.9-П (в соавторстве с Г.В.Гокиели).

8. Вопроо о диагностике и антибактериальном лечении неклостри-диалыюго анаэробного перитонита. - Клиническая и экспериментальная хирупгия, № I. Тбилиои,1991,о,20-29,'(в ооавторотве о Г.В.Гокиели, . Т.С.Кереселидзе).

9. Применение электроавтоматической отсасыва'кщей системы в хирургии. - Клиническая и экспериментальная хирургия, Л I. Тбилиои, 1991,0.123-126.

РАЩОНАЖЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТШИЯ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1 I. Дренаж для е;тивного отсасывания жидкости из полостей (удостоверение Л 226 от 17.ХП.1987 г..выданное ЗГМИ).

2. Устройство для активной аопирации биологичеокой жидяооти из полости (удостоверение № 240 от 10.02.1987 г., выданной ТГШ).

3. Метод транспортировки и выявления анаэробной неклоотридиаль-ной и; |вкции при перитонитах (удостоверение # ¿87- от 80.01 «1989г., выданное ТШИ). .

4. Уотройотво для активной аопирации биологичеоной яидиооти из полости (приоритет на авторское свидетельство Я 4819059 от 12.03. 1990 г.).