Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Некоторые клинические и этиопатогенетические особенности течения хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

РОМАНОВ Павел Алексеевич

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

специальность 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук профессор Жирков Анатолий Михайлович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова МЗ и СР России

[ .2004 года в часов

Защита диссертации состоится

на заседании диссертационного совета Д 215.602.06 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (адрес: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шуленин С.Н.

гоо^-ч

с&а?993

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения медикаментозной терапии последних десятилетий, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему существенно снижает качество жизни больных и остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности (Cleland J.G., 1995; Бойцов С.А., 1996; Мареев В.Ю., 1999; Braunwald Е. et а!., 2000; Беленков Ю.Н., 2003; Оганов Р.Г., 2003).

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада в связи с высокими расходами на лечение больных (Bristow M.R., 2002; Zuccali G. et al., 2003). Точных данных о заболеваемости и распространенности ХСН в большинстве стран нет. В США в 1985г. насчитывалось более 2,5 млн. больных с ХСН, ежегодно умирало' около 200 тыс. пациентов, а шанс прожить 5 лет после появления признаков ХСН имели только 50% больных (Gillem R.F., 1987). По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет (Но К.К. et al., 1993; Cowie M.R.,1997). Очевидно, что отчетливая тенденция к «постарению» населения планеты в последние десятилетия вызовег еще большую распространенность ХСН, которой страдает в настоящее время 1 - 2% населения в экономически развитых странах мира (Packer М.? 1996; Lee D.S. et al., 2003).

Одним из основных успехов медицины конца прошлого века является несомненный прогресс в лечении ХСН, достигнутый благодаря внедрению в практику целого ряда новых лекарственных средств (CONSENSUS, 1987; Бокерия Л.А., 1999; Mortara A. et al. 2000; Yusuf S. et al., 2003). По данным многоцентрового исследования Val-HeFT, смертность больных с ХСН при использовании самых современных лекарственных средств остаётся очень высокой и через 1 год составила 12,1 %, через 2 года 25,6% и через 3 года 36,2%. (Cobn J.N., 1999; 2003). По данным Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, у больных с тяжёлой ХСН ежегодная смертность составила 40%, 3-х годичная - 73% (Мареев В.Ю., 1999).

Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается. Частота ХСН за последние 20 лет в связи с улучшением диагностики ранних её стадий и с увеличением продолжительности жизни более чем удвоилась (Малая Л.Т. и др., 1994).

Для медицинской службы ВС РФ после вступления в 1993г. в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» в связи со значительным «постарением» обслуживаемого контингента проблема ХСН приобрела особую значимость. В настоящее время среди обслуживаемых лечебными учреждениями Министерства Обороны континген гов 55% составляют офицеры запаса (в отставке), члены их семей и семей кадровых офицеров. При этом среди них преобладают лица старше

60 лет (Чиж И.М., 1995).

ХСН является одной из основных проблем в современной медицине и имеет глобальный социально-экономический характер (Kannel W.B., 1989; Armstrong P., 2000; Lee D.S., et al„ 2003).

Высокая и, несмотря на достигнутые успехи в лечении, продолжающая возрастать значимость ХСН в общей структуре смертности, делает данную проблему весьма актуальной и требует дальнейшего ее изучения.

Цель исследования. Изучить особенности клинической картины, структурно-функционального состояния сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью различных стадий и функциональных классов, а также влияние этиологического фактора и нарушений локальной сократимости на ее течение.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения показателей шкапы оценки клинического состояния больного, структурно-функционального состояния сердца и биохимических параметров у больных с ХСН в зависимости от ее стадии и функционального класса.

2. Оценить влияние этиологического фактора на клинические проявления и структурно-функциональное состояние сердца у больных с ХСН.

3. Исследовать влияние нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ на степень выраженности ХСН.

Научная новизна исследования.

Научная новизна работы определяется проведенным сопоставлением некоторых клинических, структурно-функциональных, метаболических показателей у больных с ХСН с учетом стадии процесса и функционального класса, определением показателей, оказывающих наибольшее влияние на проявления ХСН на различных этапах её развития.

В работе показано, что наибольшие различия значений параметров структурно-функционального состояния сердца, показателей обмена метайодобензил-гуанидина (МЙБГ) в сердце имели место у больных с ХСН НА и ИВ стадии и 11-го и II 1-го функционального класса, что свидетельствует о важной роли сердечного фактора и симпатической системы сердца в прогрессировании ХСН на данном этапе ее развития. Установлено, что характерной чертой HI стадии ХСН являлось нарушение метаболизма, касающееся всех основных видов обмена веществ.

Изучено влияние этиологического фактора на клинические проявления и степень их выраженности, а также структурно-функциональное состояние сердца, отдельные биохимические показатели у больных с ХСН.

Показано, что наибольшее влияние на выраженность клинических проявлений ХСН оказывает нарушение локальной сократимости миокарда в передне-перегородочной области ЛЖ.

Установлена взаимосвязь между локальной сократимостью миокарда ЛЖ и посегментарным накоплением МЙБГ.

Практическая ценность и реализация работы. По результатам работы показана целесообразность использования в клинической практике и при проведении научных исследований классификации ХСН общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) 2002, учитывающей как ее стадию, так и функцио-

нальный класс. В качестве дополнительного количественного критерия диагностики ПА стадии и МУ-го функциональных классов следует использовать показатели шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН (модификация В.Ю.Мареева, 2000), оцениваемые по балльной системе. При оценке клинических проявлений и данных инструментального обследования необходимо учитывать причину развития ХСН, в том числе и при проведении терапии. Обследуя больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно проводить эхокардиографию с оценкой локальной сократимости миокарда левого желудочка. Выявление у больного нарушения кинетики в области передней стенки и межжелудочковой перегородки свидетельствует о высоком риске развития и про-грессирования ХСН, что необходимо учитывать при дальнейшем его ведении.

Результаты исследований используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники общей терапии №1, в лекционных циклах для 3 курса 2 факультета подготовки врачей, семинарских занятий по циклу кардиология для врачей-интернов, клинических ординаторов 1-3 года обучения.

Апробация и публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты выполненных исследований доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), на VI Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 166 источников: 51 отечественных и 115 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. При анализе клинической картины и параметров структурно-функционального состояния сердца у больных с ХСН наибольшие различия наблюдались у обследованных ПА и ПВ стадии, Н-го, Ш-го и 1У-го функциональных классов, что говорит о возможной декомпенсации адаптационных возможностей организма. Изменения метаболических показателей в большей степени были характерны для Ш-й стадии ХСН и касались нарушений всех основных видов обмена веществ - липидного, углеводного, белкового и азотистого.

2. У больных с ХСН И-й стадии и И-Ш-го функционального класса установлено влияние этиологического фактора на клинические проявления и степень их выраженности, а также показатели структурно-функционального состояния сердца (размеры камер сердца, ФВЛЖ, индекс сферичности ЛЖ [ИС]), степень неоднородности накопления МЙБГ в миокарде ЛЖ и отдельные показатели метаболизма (холестерин, р-липопротеиды, мочевина, общий билирубин, С-реактивный белок).

з У больных с ХСН установлено, что нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка в среднем передне-перегородочном, среднем переднем и в базальном перегородочном сегментах влияло на клинические проявления, степень их выраженности и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика обследованных групп. Работа выполнена на базе клиник общей терапии №1 и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии. Всего обследовано 94 больных (77 мужчин и 17 женщин) с ХСН НА - III-й стадии, I-IV-ro функционального класса. Средний возраст обследуемых составил 61,7±| 1,1 лет (36-81 год). Все обследованные больные были разделены на группы в зависимости от стадии и функционального класса ХСН (в соответствии с классификацией ХСН ОССН 2002г.). Причинами ХСН у обследованных больных являлись постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и дила-•гационная кардиомиопатия Диагноз верифицировался на основании жалоб, данных анамнеза болезни, физикального обследования и результатов комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Для контроля над состоянием больных с ХСН в исследовании нами использовалась шкала оценки клинического состояния больного с ХСН (модификация В.Ю.Мареева, 2000):

1. Одышка: 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое

2. Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: 0 - нет, 1 - увеличилась

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 - есть

4. В каком положении находится в постели: 0 - горизонтально, 1- с приподнятым головным концом (2+ подушки), 3 - сидя

5. Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 - лежа, 2 - стоя

6. Хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы (до 1/3), 2 -до лопаток (до 2/3), 3 -

над всей поверхностью легких

7. Наличие ритма галопа: 0 - нет, 1 - есть

8. Печень: 0 - не увеличена, 1 - увеличение до 5 см, 2 - более 5 см

9. Отеки: 0 - нет, 1 - пастозность, 2 - отеки, 3 - анасарка

10 Уровень систолического АД: 0 - более 120. 1 - от 100 до 120, 2 - менее 100

мм рт.ст.

По итогам опроса рассчитывали общую сумму баллов.

Для определения толерантности к физическим нагрузкам у больных с ХСН использовался 6-минутный!тест - ходьба (Guyatt G.H. et al., 1985).

Лабораторные и инструментальные методы. При обследовании больным с ХСН проводились общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, исследование суточной экскреции катехоламинов с мочой (40 пациентов), рентгенография органов грудной полости, электрокардиография покоя и суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, сцинтиграфия миокарда с использованием |231-метайодобензилгуанидина (41 пациент), перфузионная томос-цинтиграфия с кардиотропным РФП - "Тс-метилизобутилизометрилом (МИБИ) 8 пациентов. 24-часовое непрерывное холтеровское мониторирование ЭКГ вы-

полнилось с использованием кардиокомплекса «Кардиотехника-4000» (АОЗТ «Инкарт», СПб.) с последующей обработкой результатов на ПЭВМ по специальным программам. Эхокардиографию проводили в М- и В- режимах с использованием режима допплера в стандартных позициях сердца (Шиллер Н. и др., 1993). Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате «Acusson» «Se-quoia-512» (Siemens). При эхокардиографии определялись продольные и поперечные размеры камер сердца, значения индекса сферичности (ИС) и относительная толщина миокарда ЛЖ (ОТМ). По формуле R.B. Devereux (1995) рассчитывали массу миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). В связи с тем, что у отдельных больных имело место нарушение локальной сократимости ЛЖ, определение его ударного объема производилось с помощью метода допплерэхокардиографии с оценкой трансаортального кровотока. Измеряли интеграл линейной скорости кровотока и площадь поперечного сечения аортального отверстия, ограниченного раскрывшимися створками аортального клапана. Конечный диастолический объем рассчитывали по формуле L.Teichholz. На основании полученных расчетным способом показателей конечного диастолического объема и ударного объема вычисляли фракцию выброса. Для определения диастолической функции ЛЖ измеряли величину и соотношение пиков Е и А трансмитрального кровотока, время изоволюметрического расслабления левого желудочка.

Для оценки региональной сокранпсльной функции сердца нами использовалась классификация cci ментарного деления ЛЖ. предложенная Американским обществом иокардио!рафии. Аналт нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в 16 сегментах оценивали ло шкале в единицах от 0 до 4 (Bourdillon Р D. el al.. lc)89). Дат ее рассчитывался индекс нарушения локальной сократнмо-ии (ИНЛС) как соотношение суммы баллов анализируемых сегментов к общему и\ ко шчссту

При выделении urna ремоделнрования ЛЖ У больных с ХСН определялись 4 различных варианта геометрии левого желудочка: концентрическое ремодели-рование (ИММлж<120г/м2, ОТМЛж>0,44 отн. ед.), концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ>120 г/мг, ОТМлж>0,44 отн. ед ), эксцентрическое ремоделирование (ИММЛЖ<111 г/м2, ОТМЛЖ<0,40 отн. ед., КДРЛЖ>5,7 см) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ИММЛж>120 г/м2, ОТМЛж<0,44 отн. ед.) (R.B Devereux, 1995, Шевченко Ю Л. и др., 2002).

Для оценки симпатической активности миокарда проводилась сцинтигра-фия миокарда с т1-метайодобензилгуанидином (производства НПО «Радиевый институт», С-Пб.). Больным выполнялось 2-х фазное исследование - планарная сцинтиграфия через 20 мин после внутривенного введения МИБГ в дозе 110-180 МБк и через 4 часа, записывали область сердца с оценкой распределения по 16 сегментам. Оценивали следующие показатели: 1. Соотношение сердце/легкое (H/L), сердце/средостение (Н/М) в раннюю (H/Le, H/Me) и позднюю (H/Ld, H/Md) фазу накопления препарата, где H - активность препарата над областью левого желудочка, L - активность препарата над областью легких, M - активность препарата над областью средостения, end- ранние и отсроченные показатели (через

20 и 240 мин) после введения МЙБГ. 2. Коэффициент вымывания (клиренс) МЙБГ (%):

KLL (%) = 100 X (H/Le - H/Ld) / (H/Le).

KLM (%) = 100 X (H/Me H/Md) / (H/Me).

Также нами изучалось посегментарное распределение радиофармпрепарата (РФП) в ЛЖ.

Методы статистической обработки Для статистической обработки резуль-гаюв, полученных при обследовании пациентов была создана электронная база данных с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000, с последующей обработкой на PC Pentium IV с применением пакетов программ статистической обработки «Statistica» ver. 5.5. и представлены в виде средних значений и стандартною отклонения от средней величины. Достоверность различий средних значений показателей определялась с помощью Т-критерия по Стьюденту. Статистически значимые различия считались при р<0,05. Величина 0,05<р<0,1 расценивалась как статистически установленная тенденция. При небольшом числе наблюдений или несоответствии выборки закону нормального распределения достоверность различий определяли с помощью непараметрического критерия Ман-на-Уитни. Кроме того, нами проводился множественный корреляционный, регрессионный и дисперсионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованных больных с ХСН. При анализе жалоб и частоты выявления отдельных объективных симптомов при физикапь-ном обследовании больных с ХСН установлено, что 100% больных в той или иной степени беспокоила одышка, степень выраженности которой варьировала от появления при физической нагрузке до возникновения в покое. У 46 пациентов (48,9%) отмечалось увеличение массы тела за последнюю неделю. Жалобы на перебои в работе сердца предъявлял 91 больной с ХСН (96,8%). Вынужденное положение в постели занимали 86 пациентов (91,5%). У 68 больных (72,3%) как в положении лежа, так и стоя отмечалось набухание шейных вен. Частота выявления при аускультации сердца ритма галопа составила 24,5% (23 пациента). Застойные явления в легких отмечались у 60 больных (63,8%). Увеличение размеров печени выявлено у 81 обследованного (86,2%). Степень выраженности отеков от пастозности до анасарки составила 83%. Уровень систолического АД от 120 и ниже мм.рт.ст. отмечался у 46,8% больных с ХСН (44 пациента). Таким образом, наиболее часто встречающимися симптомами ХСН в обследованной группе больных являлись - одышка, наличие перебоев в работе сердца, положение «ор-топноэ», увеличение размеров печени, отеки. Реже наблюдались такие симптомы, как набухание шейных вен, наличие влажных хрипов при аускультации легких, увеличение веса в течение последней недели и ритм галопа.

Часть клинических симптомов (одышка, перебои в работе сердца, наличие отеков) имели место на IIA-III стадиях ХСН и при различных функциональных классах (I-IV ФК). Частота встречаемости и степень выраженности отдельных симптомов (положение «ортопноэ», набухание шейных вен, влажные хрипы в

легких) достоверно возрастала от НА к ПВ стадии; наличие других - прогрессивно возрастало от стадии к стадии ХСН. Следует также отметить, что частота выявления большинства клинических симптомов достоверно возрастала от 1-го к 111-му ФК. Различий по частоте встречаемости отдельных симптомов между больными с ХСН 111-го и 1У-го ФК выявлено не было. От стадии к стадии ХСН росло как количество жалоб, так и выраженность физикальных проявлений хронической сердечной недостаточности. По большинству клинических признаков достоверные отличия выявлялись между больными с ХСН НА и ИВ стадии, в то время как между больными с ХСН ПВ и 111-й стадии различия отмечены лишь по отдельным признакам, либо показатели были сопоставимы друг с другом. Таким образом, можно сделать заключение, что степень выраженности клинических проявлений ХСН достоверно нарастала при переходе от НА к НВ стадии процесса; на 111-й стадии развития ХСН достоверных различий по выраженности клинических проявлений у больных в сравнении со НВ стадией выявлено не было. Это свидетельствует о том, что Ш-я стадия не имеет принципиальных отличий по выраженности симптомов шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН от ПВ стадии.

Основные различия в отношении накопления МИБГ выявлялись между больными с ХСН ПА и ИВ стадий. По большинству параметров обмена МЙБГ между больными с ХСН НВ и Ш-й стадий различий выявлено не было, в то время как переход от ПА к 11В стадии ХСН сопровождался достоверным изменением функционального состояния симпатических терминалей сердца.

При сравнительной оценке эхокардиографических показателей среди больных с ХСН НА-111-й стадии было выявлено, что по мере прогрессирования стадии ХСН основные отличия в большей степени наблюдались между пациентами с ХСН НА и ПВ стадии. Уровень статистически значимых различий между показателями ПВ и Ш-й стадии был незначителен, что позволяет сделать вывод, что по мере прогрессирования ХСН НА стадия является ключевой к запуску механизмов, ведущих к нарушению нормальной геометрии ЛЖ, т.е. процессу ремоде-лирования. Во ПВ и 111-ю стадии данные процессы выражены в меньшей степени и не являются определяющими для перехода в терминальную стадию ХСН.

Одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования ХСН является нарушение баланса вегетативной нервной системы, в основе которого может лежать как изолированное изменение активности, так и одновременное нарушение функционирования ее симпатического и парасимпатического звеньев. Возможно, что влияние вегетативной системы на функциональные возможности сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН различается от класса к классу. С целью изучения у больных с ХСН функционального состояния вегетативной нервной системы в целом и ее звеньев в отдельности нами исследованы особенности показателей вариабельности сердечного ритма в группе больных с ХСН различных стадий и функциональных классов. Достоверных отличий величины циркадного индекса и параметров вариабельности сердечного ритма между больными с ХСН НА - Ш-й стадии выявлено не было, что может быть связано с большим разбросом значений этих показателей.

Наджелудочковая экстрасистолия низких градаций встречалась почти у половины больных с ХСН ПА стадии, по мере утяжеления ХСН процент больных с данным нарушением сердечного ритма уменьшался. Возможно, некоторое уменьшение частоты встречаемости суправентрикулярной экстрасистолии высоких градаций у больных с ХСН IIB стадии связано с возрастанием удельного веса постоянной формы фибрилляции предсердий у данной группы пациентов.

При разделении желудочковых аритмий по степени градации реже регистрируется желудочковая экстрасистолия низких градаций, чаще - желудочковая экстрасистолия высоких градаций.

Проанализировав средние значения показателей, характеризующих симпатическую активность сердца, эхокардиографических параметров, показателей вариабельности сердечного ритма и частоты встречаемости аритмий сердца, нам не удалось выявить характерных изменений, присущих только Ш-й стадии ХСН. В связи с этим определенный интерес представляло изучение особенностей метаболизма у больных с ХСН на разных этапах развития этого процесса. Проведенный сравнительный анализ уровня биохимических параметров показал, что достоверное изменение содержания метаболитов крови имело место у больных с ХСН III-й стадии. Изменения касались нарушений всех основных видов обмена веществ липидного, углеводного, белкового, азотистого и были присущи именно 111-й стадии ХСН.

Можно сделать заключение, что при анализе результатов обследования больных с ХСН с учетом стадии заболевания по большинству изучаемых параметров (сцинтиграфические, эхокардиографические) наблюдались отличия только между группами больных с ХСН НА и ИВ стадии. Между IIB и Ш-й стадией ХС11 различий получено не было. И только изменение содержания метаболитов крови являлось характерным и типичным для Ш-й стадии ХСН.

На следующем этапе работы мы проанализировали вышеуказанные параметры у больных с ХСН с учетом функционального класса. По результатам выявлено, что с увеличением функционального класса ХСН неуклонно возрастали как количество симптомов, так и степень их выраженности. Это касалось и жалоб больных, и данных, полученных в результате физикального обследования. По большинству клинических признаков достоверных отличий между больными с ХСН 1-го и Н-го ФК выявлено не было, в отдельных признаках они были сопоставимы друг с другом. Напротив, имелся значительный скачок по степени выраженности клинических проявлений у больных с ХСН от П-го к IIl-му и тем более lV-му функциональному классу. Исходя из этого, правомочно сделать вывод о юм, что наибольшая динамика клинических проявлений имела место у больных от И-го до IV-ro ФК. Отсутствие статистически значимых различий в клинических признаках между больными с ХСН 1-го и И-го ФК свидетельствует о том, что данные симптомы не могут являться решающими при определении низких функциональных классов.

При анализе данных, полученных при проведении сцинтиграфии миокарда с |211-метайодобензилгуанидином (МЙБГ), выявлено, что при оценке статистически значимых различий показателей, характеризующих накопление фармпрепа-

рата в сердце по отношению к средостению (как ранних, так и отсроченных), дос-говерные данные были получены при сравнении больных с ХСН 1-го и Ш-го, 1-го и IV-ro, И-го и Ш-го, И-го и IV-ro ФК. Между 1-м и 11-м ФК различий выявлено не было. Кроме того, не было выявлено достоверных различий средних значений соотношений H/Lc и H/Ld между больными с ХСН Ш-го и IV-ro функциональных классов. Из вышесказанного следует, что при переходе из П-го в ТИ-й функциональный класс ХСН наблюдается достоверное снижение накопления МЙБГ, свидетельствующее о резком уменьшении симпатической активности сердца. Изменения функционального состояния симпатических терминапей сердца у больных с ХСН IV-ro ФК в сравнении с 3-й группой пациентов не наблюдалось; показатели были сопоставимы между собой. Отсутствие различий показателей обмена МЙБГ между больными с ХСН 1-го и П-го, Ш-го и IV-ro ФК, а также их достоверное отличие между пациентами с ХСН П-го и Ш-го ФК свидетельствует о том. что симпатическая система сердца может играть важную роль в снижении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН высоких функциональных классов.

Статистически значимой зависимости в посегментарном распределении РФП в ЛЖ в отношении больных с ХСН различных функциональных классов получено не было.

По мере возрастания от И-го к IV-му ФК ХСН имело место достоверное увеличение размеров ЛЖ и снижение его сократительной способности. Статистически значимых различий между больными с ХСН 1-го и И-го ФК выявлено не было. Статистически значимые различия были выявлены только между больными с ХСН 11-го, Ш-го и IV-ro ФК. Из вышесказанного можно сделать заключение, что каждый функциональный класс ХСН, начиная со Н-го, характеризовался достоверным увеличением размеров камер сердца, снижением сократительной способности миокарда, увеличением массы миокарда левого желудочка. Изменение формы ЛЖ было присуще каждому функциональному классу ХСН. Таким образом, из анализа эхокардиографических показателей у больных с ХСН различных функциональных классов видно, что ремоделирование сердца и снижение сократительной способности миокарда играет важную роль в уменьшении резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН.

При оценке вариабельности сердечного ритма между больными с ХСН различных функциональных классов достоверные отличия имелись среди отдельных показателей, характеризующих дневную составляющую. Уменьшение низкочастотного компонента ВСР, выраженного как в абсолютных, так и в относительных единицах у больных с ХСН 111-го и IV-ro ФК, свидетельствуют о снижении реакции сердца на симпатическую стимуляцию при ХСН высоких функциональных классов, что, возможно, связано с функциональной блокадой p-адренорецепторов и уменьшении их плотности. Это подтверждают данные, полученные при сцин-тиграфии миокарда с МЙБГ, свидетельствующие о нарушении функционального состояния симпатической системы сердца у больных с ХСН высоких функциональных классов.

Увеличение функционального класса ХСН сопровождалось ростом частоты встречаемости наджелудочковых тахиаритмий, что, несомненно, снижает функциональные резервы сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН.

Из анализа желудочковых аритмий выявлено, что частота встречаемости желудочковой экстрасистолии высоких градаций возрастала по мере снижения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН.

При сравнительном анализе данных уровня метаболитов крови выявлено, чю отличия содержания отдельных биохимических показателей наблюдались между больными с ХСН И-го и Ш-го ФК. Различий между больными с ХСН 1-го и Н-го, а также Ш-го и 1У-го ФК не было.

Из вышесказанного можно сделать заключение, что наибольшие изменения изучаемых параметров у больных с ХСН имели место между группами пациентов с ХСН П-го и Ш-го функционального класса. Это свидетельствует о большей выраженности нарушений симпатической активности сердца, его структурно-функционального состояния, метаболизма при переходе от низких к высоким функциональным классам, являющихся отражением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы при ХСН.

Этиологические особенности течения ХСН. Для изучения степени влияния этиологического фактора на клинические проявления, структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и биохимические показатели у больных с ХСН нами был выбран однофакторный дисперсионный анализ Все обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от этиологической причины ХСН. В качестве контролируемого фактора выступала нозологическая принадлежность больных с ХСН на трех уровнях: 1 - постинфарктный кардиосклероз, 2 - гипертоническая болезнь, 3 - дилатационная кардиомиопатия Параметрами-откликами выступали все показатели, характеризующие клинические симптомы ХСН, а также параметры структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболизма.

У больных с ХСН 11-й стадии фактор этиологии оказывал сильное влияние на выраженность таких клинических проявлений, как степень выраженности одышки (81,63%, р<0,05), степень набухания шейных вен (88,28%, р<0,001), выявление при аускультации сердца ритма галопа (92,89%, р<0,001), а при аускуль-гации легких - влажных хрипов (83,41%, р<0,01), степень гепатомегалии (81,95%, р<0,01), степень выраженности отеков (75,38%, р<0,05) и общую сумму баллов, характеризующую выраженность хронической сердечной недостаточности (91,46%, р<0,001). Этиологический фактор ХСН на 94,66% объяснял дисперсию значений систолического АД (р<0,001).

Контролируемый фактор этиологии у больных с ХСН 11-й стадии объяснял большую часть дисперсии параметров ДМЙБГ (76,74%) и ударного объема (77,64%) при р<0,05. Фактор этиологии у больных с ХСН в высокой степени влиял на дисперсию параметров конечного диастолического и конечного систолического размеров ЛЖ - соответственно 93,65% и 95,01%, а также на показатель фракции выброса ЛЖ (94,46%, р<0,001). Этиология ХСН влияла на дисперсию

параметра толщины задней стенки ЛЖ и толщину межжелудочковой перегородки соответственно на 77,78% и 83,33% (р<0,05). Этиология ХСН объясняла дисперсию параметров передне-заднего, медиально-латерального и продольного размеров левого предсердия соответственно на 79,72% (р<0,05), 86,36% (р<0,01) и 76,38% (р<0,05). Кроме того, контролируемый фактор этиологии на 86,4% объяснял показатель конечного диастолического размера правого желудочка (р<0,01) и на 75,83% параметр медиально-латерального размера правого предсердия (р-"0,05). Этиологический фактор ХСН на 83,14% объяснял дисперсию величины давления в легочной артерии (р<0,01). Кроме того, этиология ХСН на 91,69% влияла на дисперсию индекса массы миокарда ЛЖ (р<0,001). Фактор этиологии ХСН на 85,71% влиял на дисперсию параметра индекса сферичности и на 93,75% на дисперсию параметра относительной толщины миокарда ЛЖ (р<0,01 и р<0,001 соответственно). Контролируемый фактор этиологии объяснял на 76,06% дисперсию параметра типа ремоделирования левого желудочка (р<0,05) и на 90,0% показатель индекса нарушения локальной сократимости (р<0,001). Этиология ХСН на 78,35% объясняла параметр аритмии сердца (р<0,05). Кроме того, этиология ХСН в высокой степени влияла на дисперсию таких биохимических показателей, как уровень холестерина - 76,67% (р<0,05), (3-липопротеидов - 77,02% (р<0,05), мочевины - 78,95% (р<0,05), общего билирубина - 87,23% (р<0,01); влияние контролируемого фактора этиологии на дисперсию показателя С-реактивного белка составило 74,55% (р=0,05).

Как следует из вышеизложенного, у больных с ХСН П-й стадии этиологический фактор оказывал выраженное влияние на большинство клинических проявлений хронической сердечной недостаточности. Нами также показано влияние этиологического фактора на многие эхокардиографические параметры, показатель обмена МЙБГ в сердце, параметры и тип ремоделирования ЛЖ, показатели глобальной и локальной сократимости ЛЖ, частоту встречаемости и характер аритмий сердца и показатели метаболизма у больных с ХСН.

В результате проведенного дисперсионного анализа у больных с ХСН 11-111-го ФК установлено, что этиологический фактор влиял на выраженность таких клинических проявлений, как положение, занимаемое больным в постели (81,32%, р<0,05), наличие при аускультации сердца ритма галопа (88,98%, р<0,001) и общую сумму баллов, характеризующую выраженность ХСН (81,12%, р<0,05). Этиологический фактор ХСН на 92,64% объяснял дисперсию значений систолического АД (р<0,001).

В группе больных с ХСН 11-1/1-го ФК фактор этиологии объяснял дисперсию параметра конечного диастолического и конечного систолического размера ЛЖ соответственно на 89,87% и 77,30%, а дисперсию фракции выброса на 91,55% (р<0,001). Этиологический фактор ХСН влиял на дисперсию параметра толщины задней стенки ЛЖ и толщину межжелудочковой перегородки соответственно на 75% (р<0,05) и 85,29% (р<0,01). Фактор этиологии объяснял дисперсию параметров передне-заднего размера левого предсердия на 84,0% (р<0,01), а медиально-латерального - на 80,77% (р<0,05). Этиологический фактор ХСН на 75,66% объяснял дисперсию величины давления в легочной артерии (р<0,05).

Кроме того, этиология ХСН на 87.72% влияла на дисперсию индекса массы миокарда ЛЖ (р<0,001). Влияние фактора этиологии на дисперсию значений индекса сферичности и относительной толщины миокарда ЛЖ составило соответственно 81,08% (р<0,05) и 90,91% (р<0,001). Контролируемый фактор этиологии объяснял дисперсию индекса нарушения локальной сократимости на 86,21% (р<0,01). Этиологический фактор ХСН на 81,31% объяснял дисперсию наличия у больного фибрилляции предсердий (р<0,05). Влияние контролируемого фактора этиологии на показатель общего билирубина крови составило 87,47% (р^0,01).

Из вышесказанного следует, что у больных с ХСН И-Ш-го функционального класса нозологический фактор достоверно влиял на отдельные клинические проявления ХСН. Кроме того, у обследованных больных с ХСН выявлены статистически значимые различия размеров левых камер сердца, параметров ремоде-лирования ЛЖ, показателей глобальной и локальной сократимости ЛЖ, частоты наличия аритмий, а также отдельных показателей метаболизма в зависимости от '

этиологическою фактора ХСН.

Таким образом, можно сделать заключение, что этиологический фактор (

ХСН оказывал сильное и достоверное влияние на выраженность большинства клинических проявлений ХСН, процесс ремоделирования ЛЖ и его сократительную способность, состояние симпатической активности сердца. Также показано выраженное влияние фактора этиологии на частоту встречаемости фибрилляции предсердий.

Показанное нами влияние этиологического фактора на клиническую картину, эхокардиографические параметры, обмен МЙБГ, биохимические показатели имело место как при группировке больных по функциональному классу, так и стадии процесса, что еще раз и в большей степени подтверждает выдвинутую нами гипотезу о зависимости клинических проявлений хронической сердечной недостаточности и структурно-функциональных особенностей сердечной деятель-нос ж от причины развития ХСН. Следует отметить, что степень влияния фактора ' этиологии на изучаемые параметры была выражена в большей степени при группировке больных с ХСН по принципу стадийности.

При оценке соотношения концентрического типа гипертрофии в группах больных с ХСН выявлено, что данный тип имел место у 16,98% больных в группе с постинфарктным кардиосклерозом, у больных с ХСН, этиологической причи- 1

ной развития которой являлись ГБ и ДКМП, он составил соответственно -16,67% и 7,69%.

При оценке соотношения эксцентрического типа гипертрофии у больных с ХСН различных этиологических групп установлено, что наибольшая его встречаемость была у больных с ДКМП - 92,31%, у больных ГБ его частота составила 66,67%, в группе больных с постинфарктным кардиосклерозом - 81,13%.

Таким образом, можно сделать заключение, что концентрический тип гипертрофии ЛЖ редко встречался у больных ДКМП (в 2 раза реже по сравнению с больными с постинфарктным кардиосклерозом и ГБ). Частота встречаемости этого типа гипертрофии ЛЖ также была в целом невелика (15,56%). У подавляющею числа больных наблюдался эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ (78,89%). В

структуре нозологических форм наибольшая его частота имела место у больных ДКМП.

При сравнительной оценке биохимических показателей крови в отдельных группах больных выявлено, что уровень натрия был наибольшим у пациентов, страдающих ГБ. У больных с ХСН, этиологическим фактором которой являлись пос1 инфарктный кардиосклероз и ДКМП средние значения содержания натрия в крови достоверно не различались между собой. Что касается содержания других биохимических показателей крови у больных с ХСН Н-й стадии различной этиологической принадлежности, то статистически значимых различий между группами пациентов выявлено не было.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показал, что у больных с ХСН И-й стадии, причиной которой явилась ДКМП, в наибольшей степени были выражены клинические признаки ХСН как по лево-, так и по правожелу-дочковому типу. Степень выраженности клинических проявлений у больных с ХСН 11-й стадии, этиологическими факторами которой являлись постинфарктный кардиосклероз и гипертоническая болезнь, была меньше.

Подводя краткий итог, можно сказать, что степень выраженности признаков ХСН в наибольшей степени наблюдалась у больных ДКМП. Достоверных отличий по функциональному состоянию симпатической системы сердца между группами больных выявлено не было. Несмотря на то, что разница между максимальным и минимальным накоплением МЙБГ в симпатических терминапях ЛЖ была наибольшей у больных с постинфарктным кардиосклерозом и более чем в 1,5 раза превышала аналогичный показатель у больных гипертонической болезнью и ДКМП, статистически значимых отличий выявлено не было, что, по-видимому, связано с небольшим количеством этих исследований в выборке. Размеры камер сердца были наибольшими у больных ДКМП, в этой же группе пациентов отмечалось резкое снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки была наибольшей у больных гипертонической болезнью, что связано с характерным поражением сердца и имеющим место ремоделированием ЛЖ при данной патологии. Индекс массы миокарда левого желудочка был наибольшим у больных ДКМП, также наблюдался наибольший индекс сферичности и индекс относительной толщины стенок ЛЖ, что является закономерным при типе ремоделирования ЛЖ, имеющего место у больных с данной патологией. Индекс гипокинезии имел более высокое значение у больных с постинфарктным кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией, что представляется логичным и также отражает процесс ремоделирования ЛЖ у больных с этими нозологическими формами.

При сравнительной оценке средних значений параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ, также выявлены определенные особенности. У больных ДКМП наблюдалось снижение фракции выброса, уменьшение толщины миокарда левого желудочка как в абсолютных, так и в относительных единицах. Время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ как показатель, характеризующий диастолическую функцию, в большей степени был изменен у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Наибольшее

значение индекса нарушения локальной сократимости зарегистрировано у больных ДКМП.

Таким образом, проведя сравнительный анализ клинических проявлений ХСН и степени выраженности сцинтиграфических, эхокардиографических параметров, показателей вариабельности сердечного ритма и метаболизма у больных с ХСН 11-й стадии и П-111-го функционального класса различной этиологии, можно сделать следующее заключение. Степень выраженности клинических проявлений ХСН была наибольшей у больных ДКМП. У этой же категории больных наблюдалась большая дилатация камер сердца и снижение сократительной способности миокарда ЛЖ Уменьшение толщины миокарда ЛЖ, выраженное как в абсолютных, так и в относительных единицах, также было характерно для этой категории больных.

В меньшей степени гипертрофия ЛЖ наблюдалась у больных ГБ, в наибольшей - у пациентов с ДКМП. Увеличение индекса массы миокарда ЛЖ у больных ДКМП сопровождалось его эксцентрической гипертрофией. Следует отметить, что на данном этапе развития ХСН концентрическая гипертрофия ЛЖ у больных была не характерной. Преобладающим типом ремоделирования ЛЖ явилась эксцентрическая гипертрофия, которая имела место у большинства больных с ХСН с различной этиологической принадлежностью.

Нарушение сократительной способности (локальной и общей) у больных с ХСН также имело свои особенности. Нарушение сократимости ЛЖ у больных ДКМП в большинстве оцениваемых сегментов отразилось в резком увеличении индекса нарушения локальной сократимости. Увеличение этого показателя у больных с постинфаркжым кардиосклерозом было закономерно в связи с наличием локальной гипо-, акинезии и дискинезии в зонах перенесенного инфаркта миокарда. Количество сегментов ЛЖ с нарушенной сократимостью у больных ГБ было наименьшим, что нашло свое отражение в более высоких значениях фракции выброса в этой группе пациентов. Необходимо отметить, что вышеуказанные изменения имели место как при формировании групп по принципу стадийности ХСН (И аадия), так и на основе функционального состояния сердечнососудистой системы (11-111 ФК). Наблюдаемая картина характерных отличий значений исследуемых параметров в обоих случаях еще раз подтверждает их.

В работе выявлены достоверные отличия средних значений только отдельных биохимических показателей в исследуемых группах. Изменения одних из этих показателей могут иметь отношение к механизмам развития ХСН (натрий), изменение содержания других - к выраженным нарушениям метаболизма в некоторых ортанах (билирубин).

Таким образом, можно сделать вывод, что этиологический фактор ХСН оказывал достоверное влияние на клинические проявления, структурно-функциональное состояние сердца и вегетативное обеспечение вариабельности сердечно! о ритма у больных ХСН. Изменения показателей в отдельных группах больных может отражать особенности патогенетических механизмов развития и прогрессирования ХСН при различных нозологических формах.

Влияние нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка на развитие ХСН. В генезе ХСН может играть роль как тотальное, так и локальное (регионарное) нарушение сократимости ЛЖ. Одной из задач данного исследования явилось изучение влияния нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ на развитие хронической сердечной недостаточности, решение которой было выполнено в несколько этапов. Во-первых, чтобы установить возможное влияние нарушения регионарной кинетики на развитие ХСН, необходимо было проследить взаимосвязь между ее клиническими проявлениями, степенью тяжести нарушений функционального состояния ССС и нарушениями локальной сократимости ЛЖ. Выявить такую взаимосвязь стало возможным путем проведения множественного корреляционного анализа. Во-вторых, можно предположить, что нарушения локальной сократимости в разной степени влияют на развитие ХСН ^ на различных этапах (стадиях) ее развития и ограничивают функциональные возможности сердечно-сосудистой системы (функциональные классы). С этой целью был проведен сравнительный анализ различий средних величин показателей локальной сократимости у больных с ХСН различных стадий и функциональных классов. Можно сказать, что чем больше степень выраженности различий показателей от стадии к стадии и от одного функционального класса к другому, тем большее влияние оказывает этот показатель на динамику процесса на данном этапе его развития. В-третьих, нарушения сократимости различных сегментов ЛЖ могут в разной степени влиять на прогрессирование ХСН. Для определения зон с нарушенной кинетикой, в наибольшей степени влияющих на развитие ХСН, был проведен пошаговый регрессионный анализ, позволивший выделить наиболее значимые из них.

Между общей суммой баллов, характеризующей степень выраженности ХСН, и нарушением локальной сократимости имела место средней силы положительная корреляционная связь, коэффициенты корреляции составили от 0,31 до 0,55 (р<0,05) Между 6-минутным тестом - ходьбой и показателями нарушения локальной сократимости имела место отрицательная умеренная связь, коэффициенты корреляции составили от -0,33 до -0,42 (р<0,05). Таким образом, в результате проведенного корреляционного анализа нами были выявлены средней силы взаимосвязи между нарушением локальной сократимости миокарда ЛЖ и клини-» ческими проявлениями хронической сердечной недостаточности, что также сви-

детельствует о его возможной роли в развитии данного патологического состояния.

Ч На сократительную способность миокарда может оказывать функциональ-

ное состояние симпатических терминалей, в связи с чем определенный интерес представляла взаимосвязь между регионарной кинетикой стенок и показателями обмена МЙБГ, в том числе и его отдельных сегментах ЛЖ. Между степенью нарушения локальной сократимости и процентом накопления МЙБГ в базальном заднем сегменте ЛЖ имела место отрицательная умеренная связь (г=-0,37, р<0,05). В среднем боковом и среднем нижнем сегментах коэффициенты корреляции составляли соответственно г=-0,31 и г=-0,32 (р<0,05) В отношении верхушечного перегородочного и верхушечного переднего сегментов между степенью

нарушения локальной сократимости и процентом накопления МЙБГ в данных сегментах также наблюдалась отрицательная умеренной силы связь [г=—0,31 и г—0,33 (р<0,05)] соответственно.

Установленные корреляционные связи между накоплением МИБГ и регионарной кинетикой стенок ЛЖ доказывают роль симпатической иннервации сердца в нарушении локальной сократимости миокарда у больных с ХСН.

Изучив зависимость между регионарной кинетикой миокарда и клиническими показаниями ХСН, а также показателем функционального состояния сср-дечно-сосудистой системы (результаты теста с 6-минутной ходьбой), нами были изучены особенности нарушений локальной сократимости у больных с ХСН различных стадий и функциональных классов.

Проведенный сравнительный анализ нарушений локальной сократимости у больных с ХСН различных стадий и функциональных классов показал, что большие различия наблюдались у больных IIA и ИВ стадии, II-III-io ФК. Степень значимости различий этих показателей по сравнению с больными с более тяжелой сердечной недостаточностью (III стадия и IV ФК) была невелика. Это может косвенно свидетельствовать о том, что нарушение локальной сократимости играет роль в развитии ХСН, однако степень влияния ее неодинакова на различных этапах ее формирования. Также неодинаково ее влияние и на функциональные возможности сердечно-сосудистой системы при прогрессировании ХСН. Наибольшая значимость их воздействия наблюдалась на промежуточных этапах развития ХСН (НА и ИВ стадия) при переходе от низких к высоким функциональным классам (ll-lll-й ФК).

Далее было необходимо установить, изменения сократимости каких сегментов ЛЖ в наибольшей мере влияло на степень выраженности ХСН в исследуемой группе больных. Для решения этой задачи был выбран метод пошаговой регрессии. В качестве зависимых переменных нами были выбраны результаты 6-минутного теста - ходьбы (количество пройденных метров) и общая сумма баллов шкалы клинической оценки больного с ХСН, поскольку эти показатели характеризуют функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (6-минутный тест - ходьба) и те изменения, которые возникают у больных с ХСН вследствие нарушения системного кровообращения. При проведении пошагового регрессионного анализа, где в качестве зависимой переменной выступал показатель 6-минутный тест - ходьба, выявлено, что независимыми предикторами его явились нарушения локальной сократимости в среднем передне-перегородочном и базальном перегородочном сегментах.

В конечном счете, уравнение регрессии имело следующий вид:

Y =- 335,90 - 54,46Х, - 65,98Х2, где Y количество метров, пройденных больным за 6 минут;

Х| степень нарушения локальной сократимости среднего передне-перегородочного сегмента ЛЖ;

Х2 - степень нарушения локальной сократимости базального перегородочного сегмента ЛЖ;

Из уравнения видно, что наибольшее влияние оказывало значение показа-геля локальной сократимости в среднем передне-перегородочном и базальном перегородочном сегментах левого желудочка. Модель была статистически значима (р<0,001), информативность модели составила 55%.

При построении второго уравнения регрессии в качестве зависимой переменной выступал показатель - общая сумма баллов шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН. В качестве независимых переменных нами также были выбраны показатели, отражающие нарушения локальной сократимости левого желудочка. Проведенный регрессионный анализ выделил из всего количества оцениваемых сегментов средний передне-перегородочный, средний передний и базальный перегородочный.

Итоговое уравнение регрессии имело вид:

У - 7,22+2,15Х,+1,94Х2 - 1,17Х3, где У - общая сумма баллов шкалы оценки клинического состояния боль-

ного с ХСН;

X, - степень нарушения локальной сократимости среднего передне-перегородочного сегмента ЛЖ;

Х: - степень нарушения локальной сократимости базального перегородочного сегмента ЛЖ;

X, - степень нарушения локальной сократимости среднего переднего сегмента ЛЖ.

Модель была статистически значима (р<0,001), информативность модели составила 62%.

Таким образом, на основании результатов проведенного статистического анализа можно сделать заключение о наличии взаимосвязи между клиническими симптомами ХСН, степенью их выраженности, функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и нарушениями локальной сократимости миокарда левого желудочка. Это подтверждают результаты множественного корреляционного анализа. Выявленные корреляционные связи доказывают роль нарушения локальной кинетики в развитии ХСН. Средней силы корреляционные связи свидетельствуют о том, что помимо нарушений локальной сократимости в генезе ХСН участвуют и другие, не изучаемые нами факторы. Проведенный сравнительный анализ степени выраженности нарушений регионарной кинетики при различных стадиях ХСН и функциональных классах убедительно показал, что наибольшие изменения степени выраженности нарушений локальной сократимости имели место на промежуточных этапах развития ХСН (НА и НВ стадия) при уже сниженных функциональных резервах сердечно-сосудистой системы (11-111 ФК). Это может указывать на то, что нарушения локальной кинетики миокарда ЛЖ оказывают различную степень влияния по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

По результатам пошагового регрессионного анализа установлено, что наибольшее (и статистически значимое) влияние на клиническую картину ХСН и функциональные возможности сердечно-сосудистой системы оказывает нарушение локальной сократимости и их выраженность в среднем переднем и среднем

передне-перегородочном сегментах ЛЖ. Можно заключить, что нарушения локальной сократимости оказывали достоверное влияние на развитие ХСН, степень этого влияния в большей степени выражена на промежуточных этапах развития ХСН и в наибольшей степени отмечается при нарушениях кинетики передних сегментов левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

ВЫВОДЫ:

1. Наибольшие изменения показателей шкалы оценки клинического состояния больного и параметров структурно-функционального состояния сердца наблюдались у больных с ХСН при переходе от НА к НВ стадии. Изменения метаболизма были более характерны для Ш-й стадии ХСН.

2. Оценка степени тяжести ХСН с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы выявила наибольшие различия по показателям симпатической активности сердца и метаболизма между больными с ХСН И-го и П1-го функционального класса. Значения эхокардиографических параметров достоверно изменялись от П-го к 1\Л-му функциональному классу ХСН.

3 Этиологический фактор оказывал достоверное влияние на клинические проявления, степень их выраженности, структурно-функциональное состояние сердца и параметры метаболизма у больных с ХСН И-й стадии, Н-Ш-го функционального класса. Наибольшее влияние этиологического фактора отмечается при оценке степени тяжести ХСН по принципу стадийности процесса. 4. У больных ДКМП, осложненной ХСН П-й стадии, Н-Ш-го функционального класса наблюдались наибольшие значения размеров ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ, индекса сферичности, индекса нарушения локальной сократимости, уровня общего билирубина и минимальные значения фракции выброса ЛЖ. У больных ГБ имели место наибольшая толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, относительная толщина миокарда ЛЖ и уровень натрия в крови. У больных с постинфарктным кардиосклерозом выявлялись наименьшие размеры левого и правого предсердий, тенденция к увеличению разницы между максимальным и минимальным накоплением МЙБГ в миокарде ЛЖ. 5 1 !арушение локальной сократимости миокарда в среднем передне-перегородочном. среднем переднем и базальном перегородочном сегментах левого желудочка оказывало достоверное влияние на степень тяжести ХСН. Степень влияния нарушения локальной сократимости в данных сегментах на общую сумму баллов шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН составила 77,5%. По результатам 6-минутного теста - ходьбы степень влияния нарушения локальной сократимости в среднем передне-перегородочном и в базальном перегородочном сегментах составила 51,2% (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. В клинической практике и при проведении научных исследований целесообразно использовать классификацию ХСН общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 года, дающую морфологическую характеристику процесса и определяющую функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, что позволяет более полно оцени гь клиническое состояние больного и эффект от проведенной терапии.

2. Применение шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН может быть использовано в качестве дополнительного критерия при определении ПА стадии и 1-1У-го функционального класса (особенно при невозможности выполнения больным с ХСН нагрузочных тестов).

3. Для определения риска развития ХСН у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при проведении эхокардиографии целесообразно оцени-вагь локальную сократимость миокарда левого желудочка. Выявление нарушений локальной сократимости миокарда в области перегородки и передней стенки левого желудочка повышает риск развития у больного ХСН.

4. Лечение больных с ХСН необходимо проводить как с учетом этиологического фактора, так и патогенетических механизмов, оказывающих наибольшее влияние на различных этапах ее развития (использование бета-адреноблокаторов при НА и НВ стадиях, метаболических препаратов в Ш-ю стадию ХСН).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романов П. А. Особенности клинического статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от этиологической принадлежности / П. А. Романов, А.Н. Кучмин, С.Н. Шуленин, А.Г. Обрезан // Бюл. НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова.-2004. -Т.2, №1. -С.214.

2. Бойцов С.А Оценка состояния симпатической активности сердца у больных хронической сердечной недостаточностью различной этиологии / С.А. Бойцов, А Е. Кузнецов, В.Г. Решетнев, H.A. Романов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, H.H. Шихвердиев // VI Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербуро и 205-летию Воен.-мед. акад., 22-23 апр. 2003г., Санкт-Петербург: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб.: Б.и., 2003. - С.161-162.

3 Кучмин А.Н. Примечание радиофармпрепарата йодофена- ml в диагностике ишемической болезни сердца / А.Н. Кучмин, С.Н. Шуленин, Е.И. Кареткина, О.В. Юдина, Д.А. Яковлев, Т.М. Модзалевская, О.О. Квасова, Д.В. Черкашин, П.А. Романов // Кардиология СНГ. 2003. -T.I, №1, прил.: Сб. тез. Конгр. ассоц. Кардиологов стран СНГ, 18-20 сент. 2003г., Санкт-Петербург: Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. С. 159.

4. Кузнецов А.Е. Состояние общей и регионарной симпатической активности миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью / А.Е. Кузнецов, В.Ю Сухов, П.Ю. Кириченко, A.B. Голощапов, П.А. Романов, H.H. Рыжман, С.А. Бойцов, А.С Свистов // Вестн. аритмологии. - 2003. - Т.31, прил. А: Медико-соц. акция Неделя здорового сердца и мозга, 21 -25 апр. 2003г., Науч. сессия Сев.-Зап. окр. центра сердеч.-сосудистых заболеваний Минздрава РФ: Совершенствование и развитие кардиологической службы Северо-Западного федерального округа, Науч.-практ. конф.: Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний: Материалы конф. и науч. сессии. - С.55-56.

5. Кучмин А.Н. Зависимость структурно-функциональных изменений миокарда и биохимических показателей крови от степени выраженности недостаточности кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией / А.Н. Кучмин, С.Н. Шуленин, С.А. Бойцов, П.А. Романов, К.О. Белянко // Вестн. аритмологии. - 2003. - Т.31, прил. А: Медико-соц. акция Неделя здорового сердца и мозга, 21-25 апр. 2003г., Науч. сессия Сев.-Зап. окр. центра сердеч.-сосудистых заболеваний Минздрава РФ: Совершенствование и развитие кардиологической службы Северо-Западного федерального округа, Науч.-практ. конф.: Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний: Материалы конф. и науч. сессии. - С.82-83.

Пописано в печать 05.10. 2004 г. Формат 60x84 )„6

Объем 1.4 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 2. 7К

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

I

) i

I *

i

! t

*

i i

i

I

i t i

i

*

t t i

i t

4

*

/

»188 3 7

PHE PyccKHH <J)oh,h

2005-4 15482

4

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения медикаментозной терапии последних десятилетий, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему существенно снижает качество жизни больных и остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности (Cleland J.G., 1995; Бойцов С.А., 1996; Мареев В.Ю., 1999; Braunwald Е. et al., 2000; Беленков Ю.Н., 2003; Оганов Р.Г., 2003).

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада в связи с высокими расходами на лечение больных (Bristow M.R., 2002; Zuccala G. et al., 2003). Точных данных о заболеваемости и распространенности ХСН в большинстве стран нет. В США в 1985г. насчитывалось более 2,5 млн. больных с ХСН, ежегодно умирало около 200 тыс. пациентов, а шанс прожить 5 лет после появления признаков ХСН имели только 50% больных (Gillem R.F., 1987). По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет (Но К.К. et al., 1993; Cowie M.R.,1997). Очевидно, что отчетливая тенденция к «постарению» населения планеты в последние десятилетия вызовет еще большую распространенность ХСН, которой страдает в настоящее время 1 -2% населения в экономически развитых странах мира (Packer М., 1996; Lee D.S. et al., 2003).

Одним из основных успехов медицины конца прошлого века является несомненный прогресс в лечении ХСН, достигнутый благодаря внедрению в практику целого ряда новых лекарственных средств (CONSENSUS, 1987; Бокерия Л.А., 1999; Mortara A. et al. 2000; Yusuf S. et al., 2003). По данным многоцентрового исследования Val-HeFT смертность больных с хронической сердечной недостаточностью при использовании самых современных лекарственных средств остаётся очень высокой, и через 1 год составила 12,1 %, через 2 года 25,6% и через 3 года 36,2%. (Colin J.N., 1999; Colin J.N., 2003). По данным Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова у больных с тяжёлой ХСН ежегодная смертность составила 40%, 3-х годичная - 73% (Мареев В.Ю., 1999).

Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается. Частота ХСН за последние 20 лет в связи с улучшением диагностики ранних её стадий и с увеличением продолжительности жизни более чем удвоилась (Малая JI.T. и др., 1994).

Для медицинской службы ВС РФ после вступления в 1993г. в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» в связи со значительным «постарением» обслуживаемого контингента проблема ХСН приобрела особую значимость. В настоящее время среди обслуживаемых лечебными учреждениями Министерства Обороны контингентов 55% составляют офицеры запаса (в отставке), члены их семей и семей кадровых офицеров, вдовы высших и старших офицеров. При этом среди них преобладают лица старше 60 лет (Чиж И.М., 1995).

Хроническая сердечная недостаточность является одной из основных проблем в современной медицине и имеет глобальный социально-экономический характер (Kannel W.B., 1989; Armstrong P., 2000; Lee D.S., et al., 2003).

Высокая и, несмотря на достигнутые успехи в лечении, продолжающая возрастать значимость ХСН в общей структуре смертности, делает данную проблему весьма актуальной и требует дальнейшего ее изучения.

Цель исследования:

Изучить особенности клинической картины, структурно-функционального состояния сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью различных стадий и функциональных классов, а также влияние этиологического фактора и нарушений локальной сократимости на ее течение.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения показателей шкалы оценки клинического состояния больного, структурно-функционального состояния сердца и биохимических параметров у больных с ХСН в зависимости от ее стадии и функционального класса.

2. Оценить влияние этиологического фактора на клинические проявления и структурно-функциональное состояние сердца у больных с ХСН.

3. Исследовать влияние нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ на степень выраженности ХСН.

Научная новизна исследования: Научная новизна работы определяется проведенным сопоставлением некоторых клинических, структурно-функциональных, метаболических показателей у больных с ХСН с учетом стадии процесса и функционального класса, определением показателей, оказывающих наибольшее влияние на проявления ХСН на различных этапах её развития.

В работе показано, что наибольшие различия значений параметров структурно-функционального состояния сердца, показателей обмена МЙБГ в сердце имели место у больных с ХСН IIA и IIB стадии и П-го и Ш-го функционального класса, что свидетельствует о важной роли сердечного фактора и симпатической системы сердца в прогрессировании ХСН на данном этапе ее развития. Установлено, что характерной чертой III стадии ХСН являлось нарушение метаболизма, касающееся всех основных видов обмена веществ.

Изучено влияние этиологического фактора на клинические проявления и степень их выраженности, а также структурно-функциональное состояние сердца, отдельные биохимические показатели у больных с ХСН.

Показано, что наибольшее влияние на выраженность клинических проявлений ХСН оказывает нарушение локальной сократимости миокарда в передне-перегородочной области ЛЖ.

Установлена взаимосвязь между локальной сократимостью миокарда ЛЖ и посегментарным накоплением МИБГ.

Практическая ценность:

По результатам работы показана целесообразность использования в клинической практике и при проведении научных исследований классификации ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) 2002, учитывающей как ее стадию, так и функциональный класс.

В качестве дополнительного количественного критерия диагностики IIA стадии и I-IV-ro функциональных классов следует использовать показатели шкалы оценки клинического состояния больного; с ХСН (модификация В.Ю.Мареева, 2000), оцениваемые по балльной системе.

При оценке клинических проявлений и данных инструментального обследования необходимо учитывать причину развития ХСН, в том числе и при проведении терапии.

Обследуя больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно проводить эхокардиографию с оценкой локальной сократимости миокарда левого желудочка. Выявление у больного нарушения кинетики в области передней стенки и межжелудочковой перегородки свидетельствует о высоком риске развития и прогрессирования ХСН, что необходимо учитывать при дальнейшем его ведении.

Положения, выносимые на защиту: 1. При анализе клинической картины и параметров структурно-функционального состояния сердца у больных с ХСН наибольшие различия наблюдались у обследованных IIA и ИВ стадии, П-го, Ш-го и IV-ro функциональных классов, что говорит о возможной декомпенсации адаптационных возможностей организма. Изменения метаболических показателей в большей степени были характерны для II 1-й стадии ХСН и касались нарушений всех основных видов обмена веществ - липидного (холестерин), углеводного (глюкоза), белкового (альбумин) и азотистого (креатинин и мочевина).

2. У больных с ХСН Н-й стадии и Н-Ш-го функционального класса установлено влияние этиологического фактора на клинические проявления и степень их выраженности, а также показатели структурно-функционального состояния сердца (размеры камер сердца, ФВлж, ИС), степень неоднородности накопления МЙБГ в миокарде ЛЖ и отдельные показатели метаболизма (холестерин, Р-липопротеиды, мочевина, общий билирубин, С-реактивный белок).

3. У больных с ХСН установлено, что нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка в среднем передне-перегородочном, среднем переднем и в базальном перегородочном сегментах влияло на клинические проявления, степень их выраженности и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Реализация работы: Результаты исследований используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники общей терапии №1, в лекционных циклах для 3 курса 2 факультета подготовки врачей, семинарских занятий по циклу кардиология для врачей-интернов, клинических ординаторов 1-3 года обучения.

Апробация и публикация материалов исследования: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты выполненных исследований доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), на VI Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 166 источников: 51 отечественный и 115 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. Наибольшие изменения показателей шкалы оценки клинического состояния больного и параметров структурно-функционального состояния сердца наблюдались у больных с ХСН при переходе от ПА к IIB стадии. Изменения метаболизма были более характерны для III-й стадии ХСН.

2. Оценка степени тяжести ХСН с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы выявила наибольшие различия по показателям симпатической активности сердца и метаболизма между больными с ХСН 11-го и Ш-го функционального класса. Значения эхокардиографических параметров достоверно изменялись от П-го к IV-му функциональному классу ХСН.

3. Этиологический фактор оказывал достоверное влияние на клинические проявления, степень их выраженности, структурно-функциональное состояние сердца и параметры метаболизма у больных с ХСН П-й стадии, II-Ш-го функционального класса. Наибольшее влияние этиологического фактора отмечается при оценке степени тяжести ХСН по принципу стадийности процесса.

4. У больных ДКМП, осложненной ХСН П-й стадии, П-Ш-го функционального класса наблюдались наибольшие значения размеров ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ, индекса сферичности, индекса нарушения локальной сократимости, уровня общего билирубина и минимальные значения фракции выброса ЛЖ. У больных ГБ имели место наибольшая толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, относительная толщина миокарда ЛЖ и уровень натрия в крови. У больных с постинфарктным кардиосклерозом выявлялись наименьшие размеры левого и правого предсердий, тенденция к увеличению разницы между максимальным и минимальным накоплением МЙБГ в миокарде ЛЖ.

5. Нарушение локальной сократимости миокарда в среднем передне-перегородочном, среднем переднем и базальном перегородочном сегментах левого желудочка оказывало достоверное влияние на степень тяжести ХСН. Степень влияния нарушения локальной сократимости в данных сегментах на общую сумму баллов шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН составила 77,5%. По результатам 6-минутного теста - ходьбы степень влияния нарушения локальной сократимости в среднем передне-перегородочном и в базальном перегородочном сегментах составила 51,2% (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В клинической практике и при проведении научных исследований целесообразно использовать классификацию ХСН общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 года, дающую морфологическую характеристику процесса и определяющую функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, что позволяет более полно оценить клиническое состояние больного и эффект от проведенной терапии.

2. Применение шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН может быть использовано в качестве дополнительного критерия при определении IIA стадии и I-IV-ro функционального класса (особенно при невозможности выполнения больным с ХСН нагрузочных тестов).

3. Для определения риска развития ХСН у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при проведении эхокардиографии целесообразно оценивать локальную сократимость миокарда левого желудочка. Выявление нарушений локальной сократимости миокарда в области перегородки и передней стенки левого желудочка повышает риск развития у больного ХСН.

4. Лечение больных с ХСН необходимо проводить как с учетом этиологического фактора, так и патогенетических механизмов, оказывающих наибольшее влияние на различных этапах ее развития (использование бета-адреноблокаторов при ИА и IIB стадиях, метаболических препаратов в Ш-ю стадию ХСН).