Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые аспекты нейроиммунных нарушений при алкогольном делирии

На правах рукописи

ЦЫБИКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ДЕЛИРИИ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Чита - 2008

003166146

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Говорив Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Дубинин Олег Павлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится (LíLá£JlJ2 2008 года в^часов на засе-

дании диссертационного советаД208 118 Шпри ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, гЧита, ул Горького, 39 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу 672090, гЧита, уд Горького, 39 а

Автореферат разослан "Ж" fÁKhpm^Gi 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кузьмина О.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Алкоголизм представляет собой одну из важнейших проблем современности, что обусловлено как его высокой распространенностью, так и социально-медицинскими последствиями Объективным критерием, отражающим уровень алкоголизации населения, являются алкогольные психозы, которые составляют значительную часть неотложных состояний в наркологии и психиатрии. За последние четыре года частота возникновения алкогольных психозов возросла в Российской Федерации более чем на 70%, а в Читинской области - на 360% (Говорин Н В , 2007) Подавляющее большинство (более 80%) алкогольных психозов представлено алкогольным делирием (Иванец Н Н, 2002, Кузьминов В Н, 2002) При этом отмечается неблагоприятная тенденция увеличения числа тяжелых и атипичных форм психозов Значимость медико-социальной проблемы металкогольных психозов определяется не только относительно высокой летальностью, но и возрастанием числа неблагоприятных исходов формирование энцефалопатии с тяжелыми и даже необратимыми когнитивными нарушениями, приводящими к стойкой утрате трудоспособности

Установлено, что патогенез алкогольного делирия (АД ) складывается из нескольких звеньев Наиболее хорошо изученным из них является токсический механизм, основанный на действии этанола и ацетальдегида Последний легко проникает через клеточные мембраны, модифицирует цитоштазматичес-кие ферменты, нарушает метаболизм клеток, вызывает в них энергетический дефицит, дисионию, дисгидрию (Афанасьев В В , 2002, Иванец Н Н, 2002) Вместе с тем, в последние годы появились сведения о возможном участии иммунных механизмов в формировании хронического алкоголизма (ХА) и алкогольных психозов (Анохина И П , Иванец Н Н , Дробышева В Я, 1998, Алиев Н А, 1998, Семке В Я и соавт, 2003) На сегодняшний день известно, что у больных алкогольными психозами возникает иммунодефект (Ветлугина ТП и др , 1997, Земсков А М , Алексеева Д Н, 2004) Так, в исследованиях С И Михайленко (1996) показано, что у больных АД возникает выраженная Т-лимфопения, снижается количество циркулирующих лимфоцитов с фенотипами СБ4+ и СБ8+ с преимущественным уменьшением показателя СГ)4ЛЛЖ повышается общий уровень циркулирующих иммунных комплексов за счет наиболее патогенных среднемолекулярных пептидов Более того, отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови

В настоящее время, исходя из концепции единой нейроиммуноэндокрин-ной системы регуляции гомеостаза (Кузник Б И, Васильев Н Н, Цыбиков Н Н, 1989), можно говорить о том, что при АД происходит формирование "нейро-

генного" иммунодефицита, так как головной мозг - один из главных и первых органов-мишеней этанольной интоксикации (Шорманов С.В, ШормановаП С, 2006) В этом плане перспективными выгаядят исследования, связанные с изучением цитокинового профиля, который может отражать нарушения со стороны иммунной системы Кроме того, одним из активно разрабатываемых в настоящее время аспектов психонейроиммунологии является изучение моз-госпецифических белков при нервно-психических заболеваниях (Жирков Ю А и соавт, 2000, ВетлугинаТП и соавт, 2002; Buttner 'Г и соавт, 1997, Nooijen РТ и соавт, 1997, RaabeA и соавт, 1999, Rothermundt М и соавт, 2003)

В последнее время большое внимание в развитии нейродегенеративных процессов отводится нейротоксическому действию гипергомоцистеинемии, которая является обязательной при хронической алкогольной интоксикации (Hultberg G и соавт, 1993, Halsted С Н и соавт, 1996, Bleich S и соавт, 2005) Исходя из вышеизложенного, представления о нейроиммунных механизмах в патогенезе алкогольного делирия вызывают не только теоретический интерес, но весьма важны для клинической практики

Цель исследования: установить некоторые механизмы развития нейроиммунных нарушений при алкогольном делирии

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1 Определить уровень белка S-100B и аутоантител различных классов к данному протеину в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием в период острого психоза и после психотических расстройств

2 Изучить динамику содержания некоторых цитокинов (IL-Iß, IL-4, IL-6, IL-8, ИНФ-а, ИНФ-у) в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием

3 Определить уровень аутоантител различных классов к ИНФ-а и ИНФ-у в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием в период психоза и после его купирования

4 Исследовать в динамике концентрацию юмоцистеина в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием

Научная новизна. Впервые определено содержание мозгоспецифичес-кого белка S-100B и аутоантител различных классов к данному протеину в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием в период психоза и после его окончания Установлено, что во время острого алкогольного делирия уровень белка S-100B в сыворотке крови возрастает на 79% по сравнению с референтными пределами и остается высоким после купирования астенических явлений

Обнаружено, что во время делириозного помрачения сознания происхо-

дат повышение концентрации аутоантител к белку Б-100В классов и и отмечается дальнейший их рост после устранения болезненных расстройств Показано, что в ликворе на высоте алкогольного делирия резко повышается уровень белка в- 100В и появляются аутоантитела к нему

Установлено, что психотический период сопровождается повышением в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (1Ь-1|3,1Ь-б, 1Ь-8, ИНФ-у), в то время как уровень антивоспалительного цитокина ГЬ-4 не изменяется После купирования психотических расстройств, в большинстве случаев, содержание провоспалительных цитокинов уменьшается, но не достигает референтных пределов В ликворе отмечается появление только провоспалительных цитокинов, причем, особенно резко возрастает уровень 1Ь-8

Представлены данные о соотношении концентраций ИНФ-а, ИНФ-у и аутоантител к ним классов ^М и в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием

Впервые установлено, что на момент делириозного помрачения сознания уровень гомоцистеина возрастает, а после купирования симптомов психоза достигает референтных значений

Определена концентрация гомоцистеина на высоте острого алкогольного делирия в спинномозговой жидкости

Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенных исследований установлено, что важнейшей патогенетической основой алкогольного делирия являются сложные нейроиммунные нарушения Показано, что во время психоза происходит повышение уровня мозгоспецифичес-кого белка 8-100В в сыворотке крови и ликворе, параллельно нарастает концентрация аутоантител к данному протеину, увеличивается содержание провоспалительных цитокинов и аутоантител к интерферонам При этом аутоантитела и нейроспецифические антигены могут служить уникальными маркерами деструкции ткани мозга при алкогольном делирии Увеличение содержания белка Б-100В, антител к указанному протеину и интерферонам в сыворотке крови больных алкогольным делирием, после купирования психотической симптоматики, свидетельствует о прогредиентном развитии деструктивных изменений, которые при отсутствии соответствующей терапии могут привести к формированию энцефалопатии с тяжелыми и даже необратимыми когнитивными нарушениями

Установлено, что алкогольный делирий сопровождается развитием ги-пергомоцистеинемии, которая усиливает деструкцию ткани мозга, что в свою очередь, влечет высвобождение нейроспецифических антигенов и запуск аутоиммунных реакций, замыкающих порочный круг

Положения, выносимые на защиту:

1 При остром алкогольном делирии в сыворотке крови и ликворе увеличивается содержание белка S-100B, которое продолжает оставаться высоким и после купирования психоза Во время острого алкогольного делирия также появляются аутоантитела классов IgM и IgG к белку S-100B, уровень которых значительно возрастает после устранения болезненных расстройств и постпсихотической астении Содержание бежа S-1 00В и аутоантител классов IgM и IgG к нему в сыворотке крови больных острым алкогольным делирием увеличивается по мере утяжеления клинической картины психоза

2 Во время острого алкогольного делирия в сыворотке крови и ликворе увеличивается концентрация провоспалительных цитокинов, а после купирования психоза и устранения постпсихотической астении в сыворотке крови возрастает уровень аутоантител классов IgM и IgG к ним

3 При остром алкогольном делирии в сыворотке крови и ликворе возрастает концентрация гомоцистеина, содержание которого увеличивается по мере утяжеления клинической картины психоза

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на межведомственной научно-практической конференции "Актуальные проблемы реабилитации прикрепленного контингента" (Чита, 2007), на УШ международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке, концепции болезней цивилизации" (Москва, 2007), на XII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Пат-тайя, Таиланд, 2007), на научно-практической конференции с международным участием "Вчеш майбутнього" (Одесса, 2007), на совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии, патологической физиологии, нормальной физиологии и биохимии ЧГМА (Чита, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе четыре в изданиях, определенных в ВАК Минобразования и науки РФ для публикации результатов диссертационных исследований

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 26 таблицами и 2 рисунками Указатель литературы включает 197 рабог, из которых 67 отечественных и 130 зарубежных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинической группы. Для исследования отбирались

пациенты с клинической картиной острого алкогольного делирия Диагноз был установлен в соответствии с критериями МКБ-10, шифр F 10 4 Клиническая часть работы выполнялась на базе ГУЗ "Областной наркологический диспансер" г Читы и ФГУ "321 ОВКГ СибВО" Министерства обороны РФ

Нами обследовано 80 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 37,8) Для сбора анамнеза использовалась медицинская документация (истории болезни), а также информация, полученная от пациентов, родственников, лечащих врачей и медицинского персонала Среди обследуемых не было больных с острой или тяжелой хронической соматической патологией, которая могла провоцировать или отягощать течение делирия

Клиническое исследование проводилось с использованием специальной регистрационной карты, в которой фиксировался алкогольный анамнез (форма употребления алкоголя, длительность запоев, толерантность, защитные знаки, проявления абстинентного синдрома, характер влечения к спиртным напиткам, алкогольные амнезии, стадия алкогольной зависимости, наличие эпилептиформных припадков в рамках абстинентного синдрома, алкогольных психозов), а также наличие органического поражения головного мозга неалкогольной этиологии в анамнезе

Клинику алкогольного психоза оценивали на момент поступления в стационар Для определения тяжести острого алкогольного делирия мы использовали модифицированный вариант оценочной шкалы Athen (Говорим Н В , 1983) Продолжительность психоза составила 2,83 ±0,15 суток Всс пациенты были разделены на группы в зависимости от степени тяжести делирия (абортивный п=21, типичный п=45, тяжелопротекающий п=14), от возраста (20-40 лет п=52, 41-60 лет п=28), от стадии хронического алкоголизма (II п=57, II-III, III п=23), от наличия алкогольного психоза в анамнезе (п=21) и от наличия органически неполноценной почвы (к=26)

Определение исследуемых параметров в сыворотке крови проводилось двукратно на высоте делирия и после купирования психоза и устранения постпсихотической астении, которая продолжалась в среднем 13,6 + 0,36 суток после выхода из делирия У 80 обследуемых во время психоза в сыворотке крови исследовали уровень белка S-100B, аутоантитела к белку S-100B классов Ig М и IgG, интерлейкины (IL-lß, IL-4, IL-6, IL-8), ИНФ-а, ИНФ-у и аутоантитела к ИНФ-а, ИНФ-у классов IgM и IgG У 44 из этих больных данные показатели были определены повторно - после окончания психоза и устранения постпсихотической астении У 10 пациентов проводили спинномозговую пункцию на высоте психотического эпизода и в ликворе определяли содержание белка S-100B, аутоантитела к белку S-100B классов IgM и IgG, интерлейкины (IL-lß, IL-4, IL-6, IL-8), ИНФ-а? ИНФ-у и аутоантитела к

ИНФ-а, ИНФ-у классов и 1^0 Концентрация гомоцистеина также исследовалась в сыворотке крови (30 больных) и ликворе (6 больных)

В контрольную группу вошли 20 человек, в возрасте от 18 до 20 лет (средний возраст 19,2), которые не имели соматических, психических заболеваний и не употребляли алкоголь в течение шести месяцев перед обследованием

Иммунологические методы исследования Определение белка 8-100В проводили методом твердофазного ИФА с использованием реактивов фирмы Сагь^ (Дания), согласно инструкции ЗАО "Био Хим Мак" (Москва) Полученные результаты выражали в нг/л

Определение аутоантител классов к белку 8-100В в сыво-

ротке крови и ликворе проводили методом твердофазного ИФА в оригинальной модификации Лунки планшетов (фирма "Вектор-Бест", г Новосибирск) сенсибилизировали белком 8-100В (реактивы фирмы СапА& Дания) из расчета 10 мкг на лунку в объеме 20 мкл забуференного физиологического раствора (рН=7,4) Сенсибилизацию проводили при 4°С в течении 12 часов, затем лунки отмывали стандартным способом и повторно сенсибилизировали раствором глицина из расчета 20 мкг в 20 мкл забуференного физиологического раствора Для определения аутоантител в сенсибилизированные лунки вводили разбавленную сыворотку или ликвор в соотношении 1 200 В качестве растворителя использовали забуференный физиологический раствор После 30 минут инкубации при комнатной температуре лунки отмывали и вводили античеловеческие антитела против и меченные пероксидазой хрена (фирма "Вектор-Бест", г Новосибирск) Полученные результаты выражали в единицах оптической плотности

Определение цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-4,1Ь-6,1Ь-8, ИНФ-а, ИНФ-у) в сыворотке крови и ликворе проводили методом твердофазного ИФА с применением наборов реагентов фирмы "Вектор-Бест" (г Новосибирск) Полученные результаты выражали в пг/мл

Аутоантитела классов 1&М, ¡йС к цитокинам (ИНФ-а и ИНФ-у) в сыворотке крови и ликворе определяли методом твердофазного ИФА в оригинальной модификации (указана выше) с использованием реактивов фирмы "Вектор-Бест" (г Новосибирск) Полученные результаты выражали в единицах оптической плотности

Определение гомоцистеина проводили по методу А А Дутова и со-авт (2007), ВЭЖХ Полученные результаты выражали в мкмоль/л

Анализ полученных данных проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента, различия считали значимыми при р<0,05 Результаты исследования представлены как

M+m, где M - среднее значение, ш - стандартная ошибка среднего значения. Статистический обсчет выполнялся на компьютере IBM Pentium-4 пакетом "Microsoft Excel professional for Windows XP".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Динамика содержания белка S-100B и аутоантител к белку S-100B классов IgM и IgG в сыворотке крови и ликворе при алкогольном делирии

Полученные нами данные показали, что в состоянии острого алкогольного делирия у больных значительно повышается содержание белка S-100B в сыворотке крови (рис.1). После выхода из психоза и устранения явлений постпсихотической астении уровень белка S-100В продолжает оставаться также высоким. При этом, концентрация аАТ класса IgM к белку S-100B на высоте психоза возрастала (р<0,05) и продолжала увеличиваться после купирования астенических расстройств (р<0,05). Аналогичная закономерность зарегистрирована и при определении аАТ класса IgG к белку S-100B. Полученные данные свидетельствует в пользу сформированных аутоиммунных реакций, где в качестве аутоантигена выступает белок S-100B.

На следующем этапе исследовали уровень белка S-100B и аАТ к нему классов IgM и IgG в СМЖ у здоровых лиц и у больных на высоте АД (табл. 1 ). Оказалось, что у здоровых людей в ликворе содержание белка S-100B со-

Белок S-100B

иг/л

Я контроль 0 алкогольный делнрий □ после психоза

Аутоантитела к белку S-10ÖB

ед.опт.пл.

IgM IgG

Я контроль 0 алкогольный делирий Ш после психоза

* - уровень значимости достоверных отличий по сравнению группой контроля (р<0,05); ** - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с периодом психотических расстройств (р<0,05).

Рис. 1. Уровень белка Б-100В и аутоантител к белку Б-100В классов 1§М и в сыворотке крови в норме и в динамике алкогольного делирия (М+т).

Таблица 1

Уровень бежа 8-100В и аутоантител к белку Б-100В классов 1§М и ^С в СМЖ в норме и при алкогольном делирии (М+ш)_

Показатели и единицы измерения Здоровые (я=6) Алкогольный делирий (п=10)

8-100В, нг/л 0,54 ± 0,004 519,90 ±125,5 р<0,001

аАТкв-ЮОВ^в едоптпл 0,00 ± 0,000 0,05 + 0,007 р<0,05

аАТ к в-ЮОВ в ед опт пл 0,00 ± 0,000 0,05 + 0,003 р<0,05

Прим р - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с группой контроля

ставляет крайне низкие цифры Вместе с тем, у больных на высоте психоза концентрация белка 8-100В резко возрастает (р<0,001) Безусловно, что такое значительное повышение этого протеина в СМЖ по сравнению с сывороткой крови (см рис 1) свидетельствует в пользу мощного деструктивного процесса в ткани головного мозга и прямого поступления маркера деструкции белка - Б-100В в ликвор

Установлено, что у больных в состоянии АД в СМЖ регистрируются аАТ классов 1ёМ и ^О к белку Б-100В Вероятно, появление аАТ в ликворе может быть связано с их прохождением из сыворотки крови в СМЖ

Анализ динамики уровня белка Б-100В и аАТ классов 1оМ и 1^0 к нему, в зависимости от степени тяжести АД, выявил, что концентрация белка 8-100В и аАТ к данному протеину классов ^М и в сыворотке крови имеет четкую тенденцию к увеличению по мере утяжеления клинической картины острого АД (рис 2,3). Кроме того, после устранения психотических расстройств и астении при средней степени тяжести АД уровень белка Б-100В достоверно возрастает (р<0,05), что может свидетельствовать в пользу сохраняющейся деструкции мозга и после купирования психоза При легкой и тяжелой степени делирия содержание белка Б- 100В значимых изменений в динамике не претерпело, однако его уровень превышал референтные значения, что особенно выражено при тяжелопротекающем АД (рис 2)

Концентрация аАТ к белку Б- 100В классов ^М и при легкой и средней степени тяжести делирия после купирования психоза увеличивается практически в два раза (р<0,05), что может свидетельствовать о сохраняющемся аутоиммунном процессе (рис 3)

степень степень ■ контроль 0 алкогольный делирий Ш после психоза

* - уровень значимое™ достоверных отличий по сравнению с группой контроля (р<0,05); **" уровень значимости достоверных отличий по сравнению с периодом психотических расстройств (р<0,05).

Рис.2. Динамика уровня белка Б-100В в сыворотке крови во время алкогольного делирия и после купирования психоза в зависимости от степени тяжести АД (М+гп).

1ёМ

степень степень степень степень степень степень

■ контроль 0 алкогольный делирии И после психоза ■ контроль И алкогольный делирии Ш после психоза

* - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с группой контроля (р<0,05); ** - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с периодом пеихогических расстройств (р<0,05).

Рис.3. Динамика уровня аутоантител к белку 8- 100В классов 1«М и 1§в в сыворотке крови во время алкогольного делирия и после купирования психоза в зависимости от степени тяжести АД (М+т).

1 I

2. Динамика показателей цитокинов в сыворотке крови и ликворе при алкогольном делирии

Изучение цитокинового статуса выявило, что у больных в состоянии психоза значительно увеличивается уровень провоспалительных цитокинов как в сыворотке крови, так и в ликворе. Однако к концу постпсихотической астении их содержание в сыворотке крови снижается и, как правило, превышает уровень, определенный в контрольной группе (рис.4).

ШМЬ ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-4 ИЛ-1Ь ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-4

■ кошроль И алкогольный делирий я конгроль и алкогольный делирий О после психоза

* - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с группой контроля (р<0,05); ** - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с периодом психотических расстройств (р<0,05).

смж

иг/мл

пг/мл Сыворотка крови

45-1' ^

Рис.4. Уровень цитокинов в СМЖ и сыворотке крови в норме и при алкогольном делирии (М+т).

В то же время уровень противоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови не претерпел значимых изменений, а в СМЖ не определился. Увеличение концентрации провоспалительных цитокинов, безусловно, свидетельствует в пользу особого "воспалительного" процесса у больных с алкогольным делирием. Поскольку параллельно увеличивается содержание белка Б-ЮОВ и аАТ к данному протеину, то с большой долей вероятности можно говорить о том, что своеобразное воспаление протекает и в ткани мозга.

Изучение цитокинов в зависимости от степени тяжести АД позволило установить, что с утяжелением клинической картины психоза происходит повышение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови (рис.5).

ИЛ-6

пг/мл

контроль легкая средняя тяжелая степень степень степень

■ контроль И алкогольный делирий Ш после психоза

* - уровень значимости достоверных от личий по сравнению с группой контроля (р<0,05); ** - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с периодом психотических расстройств (р<0,05);

*** - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с легкой степенью тяжести (р<0,05);

**** . уровень значимости достоверных отличий по сравнению со средней степенью тяжести (р<0,05).

Рис.5. Динамика уровня ИЛ-6 в сыворотке крови во время алкогольного делирия и после купирования психоза в зависимости от степени тяжести АД (М+т).

3. Динамика уровня ИНФ-а, ИНФ-у и аАТ классов и к ним в сыворотке крови и ликворе при алкогольном делирии

Установлено (табл.2), что во время алкогольного психоза происходит увеличение уровня ИНФ-у в сыворотке крови (р <0,05) и параллельно повышается содержание аАТ класса ^М к этому интерферону (^<0,05). Выявленный сдвиг может отражать иммуностимулирующий эффект последнего. При этом на момент острого психотического периода мы не зарегистрировали повышение аАТ класса 1§С к ИНФ-у в сыворотке крови. Подобный диссонанс, вероятно, объясняется тем, что в динамике иммунного ответа первыми появляются ^М. И действительно, после купирования постпсихотической астении, то есть в среднем через 12-14 дней после окончания психоза в сыворотке крови повышается содержание к ИНФ-у (^<0,05). Так как после астении концентрация ИНФ-у снижается, то можно говорить об уменьшении степени воспалительного процесса. Концентрация ИНФ-а в сыворотке крови значимых изменений не претерпела. Вместе с тем, содержание аАТ к ИНФ-а классов М и lgG после окончания постпсихотической астении значительно

Таблица2

Уровень ИНФ-у и ИНФ-а и аутоантител к ИНФ-у и ИНФ-а классов 1§М и ^О в сыворотке крови в норме и в динамике алкогольного делирия (М±т)

Показатели и единицы измерения Здоровые (п=20) Пациенты

Алкогольный делирий (п=80) После психоза (п=44)

ИФН-у, пг/мл 1,60 ± 0,79 9,71 ± 2,44 р,<0,05 3,59 ± 0.79 р,<0,05 р<0,05

Аутоантитела к ИФН-у IgM в едоптпл 0,07 ± 0,009 0,11 ± 0,03 р<0,05 0,10 + 0,009 Р,<0,05

Аутоантитела к ИФН-у IgG в ед опт ил 0,07 + 0,004 0,09 ± 0,008 0,11 ±0,01 Pl<0,05

ИНФ-а, пг/мл 31,42 ±7,1 34,83 ± 1,77 36,58 ± 1,55

Аутоантитела к ИНФ-а IgM в едоптпл 0,09 ± 0,006 0,12 ± 0,01 0,18 + 0,03 Р,<0,05

Аутоантитела к ИНФ-а IgG в едоптпл 0,10 ± 0,006 0,13 + 0,01 0,20 ± 0,03 р <0,05

Прим р,<0,05 уровень значимости достоверных отличий по сравнению с группой контроля, р2<0,05 уровень значимости достоверных отличий по сравнению с периодом психотических расе гройств.

увеличивалось по сравнению с референтными пределами (р,<0,05)

Совершенно иная картина была зарегистрирована при исследовании уровня ИНФ-у и ИНФ-а и аАТ к ним классов IgM и IgG в СМЖ больных АД на высоте психотического эпизода (табл 3) Оказалось, что в ликворе как здоровых лиц так и больных ИНФ-у не определялся, хотя аАТ к нему обоих классов (IgM, IgG) у пациентов с алкогольным психозом выявлялись (р<0,05) Вместе с тем, в СМЖ больных АД была резко повышена концентрация ИНФ-а и аАТ классов IgM, IgG к данному цитокину (р<0,05)

4. Динамика уровня гомоцистеина в сыворотке крови и ликворе при алкогольном делирии

Гомоцистеин (Hey) принимает важное участие в развитии раннего атеросклероза, а также атеротромбоза коронарных, церебральных и периферических артерий и является прогностическим фактором летальных исходов,

Таблица3

Уровень ИНФ-у и ИНФ-а и аутоантител к ИНФ-у и ИНФ-а классов ^М и ^О в СМЖ в норме и при алкогольном делирии (М+т)

Показатели и единицы измерения Здоровые Алкогольный дечирий (п=10)

ИФН-у, пг/мл 0,00 ± 0,000 0,00 ± 0,000

Аутоантитела к ИФН-у IgM в едоптпл. 0,00 ± 0,000 0,04 ± 0,006 р<0.05

Аутоантитела к ИФН-у IgG в ед опт пл 0 00 ± 0,000 0,05 ± 0,003 р<0,05

ИНФ-а, пг/мл 0,24 + 0,03 11,28 ± 7,3 р<0,05

Аутоантитела к ИНФ-а IgM в едоптпл 0,00 ± 0,000 0,06 ± 0,002 р<0,05

Аутоантитела к ИНФ-а IgG в ед оптпл 0,00 ± 0,000 0,07 ± 0,005 р<0,05

Прим р < 0,05 уровень значимости достоверных огличий то сравнению с группой контроля

обладает свойством нейротоксичности (Sachdev Р S и соавт, 2002, Bleich S и соавт, 2004) Сказанное представляет определенный интерес, поскольку нередко АД сопровождается развитием цереброваскулярной патологии, усиленным тромбообразованием, которое может приводить к сосудистой катастрофе Кроме того, установлена прямая корреляционная связь между уровнем Hey и атрофией гипокампа у больных с алкогольной зависимостью (Bleich S и соавт, 2003)

Оказалось (рис б), что у больных АД на высоте психотических расстройств практически в два раза повышался уровень Hey в сыворотке крови по сравнению с референтными пределами (р<0,05) Вместе с тем, после окончания постпсихотической астении концентрация Hey в сыворотке крови снижалась до исходных значений (р< 0,05)

На наш взгляд, повышение содержания Hey на высоте АД связано с предшествующим запойным состоянием, которое, как правило, сопровождается неполноценным питанием (дефицит витаминов группы В), нарушением всасывания фолиевой кислоты в желудке Нормализация уровня Hey после купирования астении связана, вероятнее всего, с проводимой витаминотерапией Несомненно, гипергомоцистеинемия, как правило, сопровождается повреждением артерий головного мозга и может приводить к гибели нейронов

Оценивая уровень Hey в СМЖ в норме и у больных на высоте острого алкогольного делирия, отмечено, что содержание Hey в ликворе составляет

мкмоль/л

*

**

■ контроль 0 алкогольный делирий ПБ после психоза * - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с группой контроля (р<0,05); ** - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с периодом психотических расстройств (р<0,05).

Рис.6. Содержание гомоцистеина в сыворотке крови в норме и в динамике алкогольного делирия (М+ш).

мкмоль/л

степень степень степень

■ контроль И алкогольный делирий Ш после психоза

*-уровень значимости достоверных отличий по сравнению с группой контроля (р<0,05); **-уровень значимости достоверных отличий но сравнению с периодом психотических расстройств (р<0,05);

***-уровень значимости достоверных отличий по сравнению с легкой степенью тяжести (р<0,05).

Рис. 7. Динамика уровня гомоцистеина в сыворотке крови во время алкогольного делирия и после купирования психоза в зависимости от степени тяжести АД (М + т)

0,10 + 0,06 мкмоль/л против 0,00 + 0,000 мкмоль/л в контроле (р<0,05) Возникает вопрос о происхождении Hey в СМЖ На наш взгляд, последний в крайне небольшом количестве проникает через ГЭБ из крови Однако концентрационного равновесия не наступает, что позволяет говорить о возможной избирательной проницаемости ГЭБ по отношению к Hey

Изучение Hey, в зависимости от степени тяжести АД, позволило установить, что с утяжелением клинической картины психоза концентрация Hey возрастает (рис 7) Вместе с тем, во всех трех группах больных после купирования симптомов астении уровень Hey достигал референтных пределов (р>0,05) Вероятно, объясняется это тем, что, как правило, средняя и тяжелая степени АД развивались после длительных запойных состояний, которые сопровождались недостаточным поступлением витаминов с пищей, дисбалансом в пупе ферментов, участвующих в метаболизме Hey На наш взгляд, нельзя исключать и тот факт, что при длительной алкоголизации происходит поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в результате нарушается всасывание продуктов, содержащих метионин

Таким образом, резюмируя описанные нами данные, можно говорить о несомненной заинтересованности белка S-100B, цитокинов, аутоангител к ним, а также гомоцистеина в формировании сложнейшего патогенеза АД Представленные в работе данные, в большинстве своем, носят приоритетный характер и вносят определенный вклад в понимание патогенеза этого острого психотического расстройства

ВЫВОДЫ

1 Во время острого алкогольного делирия возрастает уровень белка S-100B в сыворотке крови и особенно резко в ликворе, причем содержание белка S-100B увеличивается с утяжелением клинической картины психоза. После купирования делирия и устранения постпсихотической астении уровень белка S-100B в сыворотке крови продолжает оставаться высоким

2 Уровень аАТ классов IgM и IgG к белку S-100B в сыворотке крови и ликворе увеличивается в период алкогольного делирия и возрастает еще в большей степени после устранения психотических расстройств и постпсихо ги-ческой астении Максимальная концентрация аАТ обоих классов зарегистрирована в постпсихотический период при средней степени тяжести алкогольно! о делирия

3 Во время острого алкогольною делирия в сыворотке крови увеличивается уровень провоспалительных цитокинов - ИЛ-lß, ИЛ-8, ИНФ-у и, особенно, ИЛ-6 и не изменяется уровень ИЛ-4 и ИНФ-а После психоза и купирования постпсихотической астении содержание ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8,

ИНФ-у снижается и, как правило, не достигает референтных значений В ликворе на высоте психоза концентрация провоспалительных цитокинов повышается, особенно резко ИЛ-8 По мере утяжеления клинической картины острого алкогольного делирия происходит увеличение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови

4 В сыворотке крови и ликворе больных острым алкогольным делирием выявлены аАТ классов IgM и IgG к ИНФ-а и ИНФ-у, содержание которых значительно возрастает после купирования алкогольного делирия и окончания постпсихотической астении, что может свидетельствовать в пользу аутоиммунных реакций при развитии острого алкогольного делирия,

5 Во время острого алкогольного делирия в сыворотке крови и ликворе повышается уровень гомоцистеина, содержание которого снижается после купирования психоза и окончания постпсихотической астении, достигая референтных пределов Концентрация гомоцистеина увеличивается по мере утяжеления клинической картины психоза.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Цыбикова Е А Иммунопатология алкоголизма // Забайкальский медицинский вестник - 2007 - №1 - С 49-54

2 Цыбикова Е А Изучение уровня нейроспеиифического белка S-100B в сыворотке крови больных с алкогольным делирием // Сборник трудов научно-практической конференции "Актуальные проблемы реабилитации прикрепленного контингента" -Чита,2007 -С 230-231

3 ЦыбиковНН Мозгоспецифический белок S-100В в сыворотке крови при алкогольном делирии / Н Н Цыбиков, Е А Цыбикова // Материалы XII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореаби-литации Аллергология и иммунология -2007 -Т 8, №3 -С 317

4 Цыбикова Е А Динамика цитокинового профиля в сыворотке крови больных с алкогольным делирием // Научные труды VIII международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке, концепции цивилизации" - Москва, 2007. - С 671 -672

5. Цыбикова Е А Динамика мозгоспецифического белка S-100B и аутоанти-тел к нему в сыворотке крови больных алкогольным делирием // Научные труды VIII международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке, концепции цивилизации" -Москва, 2007 - С 672

6 Цыбикова Е А Динамика содержания белка S-l 00В в крови при алкогольном делирии // Научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием "Вчеш майбутнього" - Одесса, 2007. - С 117

7 Цыбиков Н Н Нейроиммунные взаимоотношения в патогенезе алкоголь-

ного делирия / Н Н Цыбиков, Е А Цыбикова // Забайкальский медицинский вестник -2007 -№4 -С 22-24 8. Уровень белка в- 100В и аутоангател к нему в сыворотке крови и ликворе при алкогольном делирии / Н Н Цыбиков, Н В Говорин, Е А Цыбикова, АС Березкин//Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2008 -№1 -С 71-73

9 Говорин Н В Нейроиммунные маркеры тяжести алкогольного делирия / НВ Говорин, А С Березкин, Е А Цыбикова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2008 -№1 -С 77-79 10. Цыбиков НН Уровень мозгоспецифического белка в-100В, аутоантител к нему и цитокиновый профиль у больных алкогольным делирием / В Н Цыбиков, Е А Цыбикова // Медицинская иммунология - 2008 - Т 10, №1 - С 85-88

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- гомоцистеин

- иммуноглобулин -интерлейкин

- гамма интерферон

- альфа интерферон

- алкогольный делирий

- аутоантитела

- высокоэффективная жидкостная хроматография

- гематоэнцефалический барьер

- интерлейкин

- иммуноферментный анализ

- килодальтон

- спинномозговая жидкость

- хронический алкоголизм

Нсу

ч

1Ь

у-ИНФ

а-ИНФ

АД

аАТ

ВЭЖХ

ГЭБ

ИЛ

ИФА

кД

СМЖ ХА

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 20 02 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 Ч16 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 292008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

Актуальность проблемы. Алкоголизм представляет собой одну из важнейших проблем современности, что обусловлено как его высокой распространенностью, так и социально-медицинскими последствиями. Объективным критерием, отражающим тяжесть алкоголизации населения, являются алкогольные психозы, которые составляют значительную часть неотложных состояний в наркологии и психиатрии. За последние четыре года частота возникновения алкогольных психозов возросла в Российской Федерации более чем на 70%, а в Читинской области на - 360% (Говорин Н.В., 2007). Подавляющее большинство (более 80%) острых алкогольных психозов представлено алкогольным делирием (Иванец Н.Н., 2002; Кузьминов В.Н., 2002). При этом отмечается неблагоприятная тенденция увеличения числа тяжелых и атипичных форм психозов. Значимость медико-социальной проблемы металкогольных психозов определяется не только относительно высокой летальностью, но и возрастанием числа неблагоприятных исходов: формирование энцефалопатии с тяжелыми и даже необратимыми когнитивными нарушениями, приводящей к стойкой утрате трудоспособности.

Установлено, что патогенез алкогольного делирия (АД) складывается из нескольких звеньев. Наиболее хорошо изученным из них является токсический механизм, основанный на действии этанола и ацетальдегида. Последний легко проникает через клеточные мембраны, модифицирует цитоплазматические ферменты, нарушает метаболизм клеток, вызывает в них энергетический дефицит, дисионию, дисгидрию (Афанасьев В.В., 2002; Иванец Н.Н., 2002). Вместе с тем, в последние годы появились сведения о возможном участии иммунных механизмов в формировании хронического алкоголизма (ХА) и алкогольных психозов (Анохина И.П., Иванец Н.Н., Дробышева В .Я., 1998; Алиев Н.А., 1998; Семке В .Я. и соавт., 2003). На сегодняшний день известно, что у больных алкогольными психозами возникает иммунодефект (Ветлугина Т.П. и др., 1997; Земсков A.M., Алексеева Д.Н., 2004). Так, в исследованиях С.И. Михайленко (1996) показано, что у больных АД возникает выраженная Т-лимфопения, снижается количество циркулирующих лимфоцитов с фенотипами CD4+ и CD8+ с преимущественным уменьшением показателя CD4/CD8, повышается общий уровень циркулирующих иммунных комплексов за счет наиболее патогенных среднемолекулярных пептидов. Более того, отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови.

В настоящее время, исходя из концепции единой нейроиммуноэндокринной системы регуляции гомеостаза (Кузник Б.И., Васильев Н.Н., Цыбиков Н.Н., 1989), можно говорить о том, что при АД происходит формирование «нейрогенного» иммунодефицита, так как головной мозг - один из главных и первых органов-мишеней этанольной интоксикации (Шорманов С.В., Шорманова Н.С., 2006). В этом плане перспективными выглядят исследования, связанные с изучением цитокинового профиля, который может отражать нарушения со стороны иммунной системы. Кроме того, одним из активно разрабатываемых в настоящее время аспектов психонейроиммунологии является изучение мозгоспецифических белков при нервно-психических заболеваний (Жирков Ю.А. и соавт., 2000; Ветлугина Т.П. и соавт., 2002; Btittner Т. и соавт., 1997; Nooijen Р.Т. и соавт., 1997; Raabe А. и соавт., 1999; Rothermundt М. и соавт., 2003).

В последнее время большое внимание в развитии нейродегенеративных процессов отводится нейротоксическому действию гипергомоцистеинемии, которая является обязательной при хронической алкогольной интоксикации (Hultberg G. и соавт., 1993; Halsted С.Н. и соавт., 1996; Bleich S. и соавт., 2005).

Исходя из вышеизложенного, представления о нейроиммунных механизмах в патогенезе алкогольного делирия вызывают не только теоретический интерес, но весьма важны для клинической практики.

Цель исследования: установить некоторые механизмы развития нейроиммунных нарушений при алкогольном делирии.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Определить уровень белка S-100B и аутоантител различных классов к данному протеину в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием в период острого психоза и после психотических расстройств.

2. Изучить динамику содержания некоторых цитокинов (IL-1(3, IL-4, IL-6, IL-8, ИНФ-а, ИНФ-у) в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием.

3. Определить уровень аутоантител различных классов к ИНФ-а и ИНФ-у в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием в период психоза и после его купирования.

4. Исследовать в динамике концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием.

Научная новизна: Впервые определено содержание мозгоспецифического белка S-100B и аутоантител различных классов к данному протеину в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием в период психоза и после его окончания. Установлено, что во время острого алкогольного делирия уровень белка S-100B в сыворотке крови возрастает на 79% по сравнению с референтными пределами и остается высоким после купирования астенических явлений.

Обнаружено, что во время делириозного помрачения сознания происходит повышение концентрации аутоантител к белку S-100B классов IgM и IgG, и отмечается дальнейший их рост после устранения болезненных расстройств.

Показано, что в ликворе на высоте алкогольного делирия резко повышается уровень белка S-100B и появляются аутоантитела к нему.

Установлено, что психотический период сопровождается повышением в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, ИНФ-у), в то время как уровень антивоспалительного цитокина — IL-4 не изменяется. После купирования психотических расстройств, в большинстве случаев, содержание провоспалительных цитокинов уменьшается, но не достигало референтных пределов. В ликворе отмечается появление только провоспалительных цитокинов, причем, особенно резко возрастает уровень IL-8.

Представлены данные о соотношении концентраций ИНФ-а, ИНФ-у и аутоантител к ним классов IgM и IgG в сыворотке крови и ликворе больных алкогольным делирием.

Впервые установлено, что на момент делириозного помрачения сознания уровень гомоцистеина возрастает, а после купирования симптомов психоза достигает референтных значений.

Определена концентрация гомоцистеина на высоте алкогольного делирия в спинномозговой жидкости.

Теоретическая и практическая значимость.

В результате проведенных исследований установлено, что важнейшей патогенетической основой алкогольного делирия являются сложные нейроиммунные нарушения. Показано, что во время психоза происходит повышение уровня мозгоспецифического белка S-100B в сыворотке крови и ликворе, параллельно нарастает концентрация аутоантител к данному протеину, увеличивается содержание провоспалительных цитокинов и аутоантител к интерферонам. При этом аутоантитела и нейроспецифические антигены могут служить уникальными маркерами деструкции ткани мозга при алкогольном делирии. Увеличение содержания белка S-100B, антител к указанному протеину и интерферонам в сыворотке крови больных алкогольным делирием, после купирования психотической симптоматики, свидетельствует о прогредиентном развитии деструктивных изменений, которые при отсутствии соответствующей терапии могут привести к формированию энцефалопатии с тяжелыми и даже необратимыми когнитивными нарушениями.

Установлено, что алкогольный делирий сопровождается развитием гипергомоцистеинемии, усиливает деструкцию ткани мозга, что в свою очередь, влечет высвобождение нейроспецифических антигенов и запуск аутоиммунных реакций, замыкающих порочный круг.

Внедрение в практику.

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации прикрепленного контингента» (Чита,

2007), на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007), на XII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Паттайя, Тайланд, 2007), на научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Вчеш майбутнього» (Одесса, 2007), на совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии, патологической физиологии, нормальной физиологии и биохимии ЧГМА (Чита, 2008).

Положения, выносимые на защиту: 1. При остром алкогольном делирии в сыворотке крови и ликворе увеличивается содержание белка S-100B, которое продолжает оставаться высоким и после купирования психоза. Во время острого алкогольного делирия также появляются аутоантитела классов IgM и IgG к белку S-100B, уровень которых значительно возрастает после устранения болезненных расстройств и постпсихотической астении. Содержание белка S-100B и аутоантител классов IgM и IgG к нему в сыворотке крови больных острым алкогольным делирием увеличивается по мере утяжеления клинической картины психоза.

2. Во время острого алкогольного делирия в сыворотке крови и ликворе увеличивается концентрация провоспалительных цитокинов, а после купирования психоза и устранения постпсихотической астении в сыворотке крови возрастает уровень аутоантител классов IgM и IgG к ним.

3. При остром алкогольном делирии в сыворотке крови и ликворе возрастает концентрация гомоцистеина, содержание которого увеличивается по мере утяжеления клинической картины психоза.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов; иллюстрирована 26 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы включает 197 работ, из которых 67 отечественных и 130 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Во время острого алкогольного делирия возрастает уровень белка S-100B в сыворотке крови и особенно резко в ликворе, причем содержание белка S-100В увеличивается с утяжелением клинической картины психоза. После купирования делирия и устранения постпсихотической астении уровень белка S-100B в сыворотке крови продолжает оставаться высоким.

2. Уровень аАТ классов IgM и IgG к белку S-100B в сыворотке крови и ликворе увеличивается в период алкогольного делирия и возрастает еще в большей степени после устранения психотических расстройств и постпсихотической астении. Максимальная концентрация аАТ обоих классов зарегистрирована в постпсихотический период при средней степени тяжести алкогольного делирия.

3. Во время острого алкогольного делирия в сыворотке крови увеличивается уровень провоспалительных цитокинов - ИЛ-1(3, ИЛ-8, ИНФ-у и, особенно, ИЛ-6 и не изменяется уровень ИЛ-4 и ИНФ-а. После психоза и купирования постпсихотической астении содержание ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у снижается и, как правило, не достигает референтных значений. В ликворе на высоте психоза концентрация провоспалительных цитокинов повышается, особенно. резко ИЛ-8. По мере утяжеления клинической картины острого алкогольного делирия происходит увеличение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови.

4. В сыворотке крови и ликворе больных острым алкогольным делирием выявлены аАТ классов IgM и IgG к ИНФ-а и ИНФ-у, содержание которых значительно возрастает после алкогольного делирия и окончания постпсихотической астении, что может свидетельствовать в пользу аутоиммунных реакций при развитии острого алкогольного делирия.

5. Во время острого алкогольного делирия в сыворотке крови и ликворе повышается уровень гомоцистеина, содержание которого снижается после купирования психоза и окончания постпсихотической астении, достигая референтных пределов. Концентрация гомоцистеина увеличивается по мере утяжеления клинической картины психоза

ГЛАВА IV ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время выявлено множество маркеров повреждения мозговой ткани - основной белок миелина (ОБМ), нейронспецифическая енолаза (NSE), глиальный фибриллярный кислый белок (GF АР), сиалогликопротеид GP-350, 14-3-2, а2- гликопротеид, мембранный белок 65 (MP 65) и др. (Штарк М.Б., 1985; Жирков Ю.А. и др., 2000). Однако белок S-100В занимает среди них особое место, так как был первым претендентом для оценки степени повреждения ткани мозга. Впервые его выделили в 1965 г. В. Moore и D. Мс Gregor . Позднее пытались определить функцию белка S-100 в физиологии ЦНС, главным образом, описывая его участие в интегративной деятельности мозга (механизмы обучения, памяти, эмоционально-мотивационные реакции) (Donato R., 2001; Heizmann C.W., 2002). В многочисленных исследованиях показано, что уровень белка S-100 увеличивается при шизофрении, ЧМТ, острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилепсии, болезни Альцгеймера, рассеянном склерозе (Dimopoulou M.D. и др., 2003; Kleine Т.О. и др., 2003; Mark А. и др., 2003; Tuan Lim Е. и др., 2004; Kleindienst A., Ross Bullock М., 2006). Однако до настоящего времени не исследовалась динамика этого мозгоспецифического белка в сыворотке крови и ликворе больных АД. Вместе с тем, имеются указания на специфический патоморфоз головного мозга у лиц, погибших во время алкогольного делирия (Тиганов А.С., 1999). Описанные морфологические сдвиги, несомненно, свидетельствуют в пользу повреждения различных компонентов ЦНС.

Нами показано, что у больных, находящихся в состоянии алкогольного психоза, значительно увеличивается содержание белка S-100B в сыворотке крови, причем такая высокая концентрация сохраняется и после купирования симптомов астении (12-14 день после окончания психоза). Следует сразу указать, что у здоровых людей в сыворотке крови также регистрируется определенный уровень белка S-100B. Возникает вопрос, почему у лиц, входящих в контрольную группу, определяется этот мозгоспецифический белок в сыворотке крови? Известно, что 85-90% белка S-100B сосредоточено в нейроглии, в нейронах его не более 10-15% (Fano G. и др., 1995; Zimmer D.B. и др., 1995). Исходя из сказанного, становится очевидным, что в норме в ткани мозга протекает физиологическая деструкция и регенерация микроглии, что сопровождается появлением белка S -100В в сыворотке крови. Вместе с тем, увеличение этого протеина при АД, на наш взгляд, может быть связано со следующими механизмами. Мы не исключаем прямого повреждения этанолом структур мозга. Последний легко проникает через ГЭБ уже через 80 секунд от момента приема, а значит и через мембраны нейроцитов и глиоцитов. Этанол непосредственно способен ингибировать ферменты окислительного цикла с одной стороны, а с другой — потенцировать перекисное окисление липидов (ПОЛ). На последнее указывает ряд авторов (Прокопьева В.Д., Тюлина О.В., 2004; Grattagliano I., 1996; Mantle D., Preedy V.R., 1999). Однако, на наш взгляд, наибольший интерес вызывают аллергические механизмы, запускаемые этанолом. Алкоголизм, как правило, сопровождается аллергическими реакциями в виде сосудистых изменений со стороны кожи и слизистых, приступами бронхиальной астмы, нарушениями со стороны ЖКТ (Эдмонс Х.Л., Гуревич З.П., Никитин З.С., 1985). Казалось бы, маловероятным является образование стабильных комплексов «этанол-белок», способных вызывать образование аАТ. Однако, установлено, что этанол в концентрации 10~5 М, то есть близкой к реальной при приеме алкоголя вызывает конформационные сдвиги в молекуле альбумина, вплоть до разворачивания глобулы, что является достаточным для образования аллергических аАТ. С другой стороны, метаболит этанола — ацетальдегид, либо ацетальдегидные аддукты модифицируют ряд белков организма. Аддукты представляют собой N-этил-лизиновые коньюгаты ацетальдегида и с различными белками организма, в том числе мембранными и цитоплазменными (Гамалея Н.Б. и др., 2000), поэтому не удивительно, что хроническая алкогольная интоксикация сопровождается накоплением аАТ к разным белкам сыворотки крови и к антигенам ряда органов. Не исключено, что аддуктовой модификации подвергаются и мембранные белки нейроцитов и глиоцитов, что делает их «клетками -мишенями» для действия аАТ и возможного киллинга сенсибилизированными лимфоцитами.'Таким образом, процесс деструкции мозга при АД, по крайней мере, представлен следующими механизмами:

1). Прямое действие этанола на нейроны и глиоциты.

2). Этанольная индукция аАТ к клеткам мозга.

3). Действие ацетальдегида и его аддуктов, также с последующим образованием аАТ.

4). Индукция ПОЛ.

В результате описанных событий, тригерром которых выступает этанол, происходит деструкция нейроцитов и глиоцитов с закономерным накоплением белка S-100B в сыворотке крови больных АД. Этот момент, на наш взгляд, запускает новые звенья патогенеза. Головной мозг является «иммунологически привилегированным» органом, находящимся вне контакта с компонентами иммунной системы, что обеспечивает его естественную толерантность. При АД появляется белок S-100B, который, обладая небольшой молекулярной массой (20 кД), легко проникает через ГЭБ в кровь и активирует Т-лимфоциты. Результатом этого процесса является появление аАТ классов IgM и IgG и сенсибилизация лимфоцитов. Вместе с тем, недавно установлено, что на эндотелии мозговых капилляров, представляющих компонент ГЭБ, имеются Fc рецепторы (Pardridge W.M., 2005). Наличие последних обеспечивает быстрый переход антител к мозговым антигенам в направлении кровь-мозг. Этот процесс является энергозависимым и может совершаться против градиента концентрации (Лебедев С.В. и др., 2007). Учитывая сказанное, можно предположить, что образованные аАТ к белку S-100B активно проникают через ГЭБ в направлении кровь-мозг, где усиливают процесс деструкции и активно в виде комплексов выносят белок S-100B в кровь, где он вновь усиливает антителогенез. При этом, следует учесть, что физиологическая функция ГЭБ уже нарушена и часть белка S-100B способна переходить из мозга в кровь по концентрационному градиенту. Таким образом, формируется «порочный круг», ведущий к постоянному образованию аАТ, деструкции мозга, накоплению белка S-100В.

При исследовании СМЖ здоровых людей обнаружены следовые количества белка S-100B. Однако при развитии АД уровень данного протеина в ликворе резко увеличивается и составляет 519,90 + 125,5 нг/л. Полученный факт требует объяснений. Во первых, содержание белка S-100B в норме в СМЖ 0 - 0,54 нг/л, а в сыворотке крови 53,84 + 5,8 нг/л. Возникает вопрос, почему так низка концентрация данного протеина в ликворе? На наш взгляд, эта разница в содержании белка S-100B в СМЖ и сыворотке крови объясняется, по крайней мере, двумя обстоятельствами:

1). Общее содержание белка в СМЖ составляет всего 1% от пула сывороточных белков.

2). Существование механизма активного переноса белка S-100B в направлении мозг-кровь аутоантителами.

Вместе с тем, при АД наблюдается 500 кратное увеличение белка S-100В в ликворе на высоте психоза. Обнаруженный факт, несомненно, свидетельствует в пользу массового разрушения глиальных клеток и нейроцитов, а описанный нами активный перенос посредством аутоантител не справляется с большим количеством белка S-100B. К сожалению, мы не смогли определить белок S-100B в ликворе после купирования астенических расстройств, либо вследствие летального исхода, либо отсутствия показаний для пунктирования. Следует указать, что на высоте психоза в ликворе регистрируются аАТ классов IgM и IgG к белку S-100B. Этот факт требует специального обсуждения. На наш взгляд, источник образования таких аутоантител может находиться как за пределами ГЭБ, то есть в лимфоидной системе организма, так и непосредственно в ткани мозга. По крайней мере, по утверждению ряда авторов непосредственно в ЦНС имеются все компоненты иммунной системы, способные реализовывать полноценный иммунный ответ (Старченко А.А. и др., 2002; Кривенцов М.А., Ткач В.В., 2006; Лебедев С.В. и др., 2007). С другой стороны, аАТ могут «перебрасываться» в направлении кровь-мозг через поврежденный ГЭБ.

Возможность образования ЦИК, состоящих их белка S-100B и аАТ классов IgM и IgG, в ликворе больных АД очевидна. Возникает вопрос, как элиминируются иммунные комплексы из СМЖ? Вероятно, их выведение происходит традиционным путем через взаимодействие с Fc" рецепторами базальной мембраны эндотелиоцитов с последующим эндоцитозом и транслокацией в кровь. В момент фиксации иммунного комплекса на эндотелиоциты, несомненно, возникает их дополнительное повреждение, которое ведет к увеличению проницаемости ГЭБ.

Выше мы указывали, что «этанольная атака» сопровождается появлением сенсибилизированных лимфоцитов, которые могут легко проникать через патологически проницаемый ГЭБ и реализовывать в ткани мозга свои киллинговые эффекты, направленные на клетки-мишени: глиоциты, нейроциты. По крайней мере, об этом может косвенно свидетельствовать лимфоцитоз в СМЖ при ряде экзогенных повреждений головного мозга (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2003).

В последние годы накоплено достаточно много сведений о роли цитокинов в физиологических и патологических реакциях организма (Кузник Б.И., 2004; Хаитов P.M., 2006). Известно, что цитокины моделируют течение воспаления, контролируют регенерацию клеток, оптимизируют иммунный ответ, являясь мощными регуляторами гомеостаза в организме (Кузник Б.И., Васильев Н.Н., Цыбиков Н.Н., 1989). Цитокины реализуют короткодистантную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий. Последнее осуществляется посредством высокоспецифичных и высокоафинных рецепторов, расположенных на мембране клеток-мишеней. Наряду со сказанным, в последние годы стали накапливаться факты, свидетельствующие о действии цитокинов в ЦНС. В частности, показано, что цитокины способны моделировать нейрональную активность (Учакин П.Н., 2007). По крайней мере, хорошо известно, что 1L-1(3, образованный на периферии, легко проникает через ГЭБ и вызывает разнообразные эффекты в ЦНС: индукция термогенеза, сна, потенцирование анорексии и т.д. (Tweardy D.T., Mott P.L., Glaiser E.W., 1990; Aloisi F. и др., 1992; Bethea J.R. и др., 1992; Legoux P. и др., 1992). Сегодня в многочисленных исследованиях показано, что практически ко всем цитокинам, а их более 200, существуют рецепторы в различных отделах ЦНС (Повещенко А.Ф., Абрамов В.В., Козлов В.А.; Sawada М. и др., 1993; Schobitz В., De' Kloet E.R., Holsboer F., 1994). Так, цитокиновые рецепторы определены в гипокампе, мозжечке, обонятельной луковице, астроцитах, цереброваскулярном эндотелии, сосудистом сплетении, бороздах, нейронах, полосатом теле, неокортексе и т.д. Сказанное является прямым свидетельством «заинтересованности» различных отделов мозга к цитокиновым эффектам. Естественно, возникает вопрос, каким образом цитокины оказываются в тканях мозга и ликворе? На наш взгляд, существует два источника цитокинов в ЦНС: первый - проникновение цитокинов с периферии в мозг через ГЭБ; второй - непосредственный синтез цитокинов в ткани мозга. В большинстве своем цитокины обладают молекулярной массой меньше 40 кД, и, следовательно, могут легко проходить через интактный ГЭБ в направлении кровь — мозг. Безусловно, количество цитокинов увеличивается при патологической проницаемости ГЭБ, что наблюдается при многих патологических процессах в ЦНС (Сумная Д.Б., 2003; Жданов Г.Н., 2006; Kostulas N. и др., 1999). Наряду со сказанным, существует целый перечень цитокинов, для которых определен источник медиаторов в ЦНС. Это IL-1-15; LIF, CNTF, TNF-a и т.д., в общем количестве 39.

Исходя из сказанного, становится понятным интерес к изучению цитокинового профиля у больных АД. Как следует из данных, представленных нами, на высоте психоза значительно повышается уровень IL-ip, IL-6, IL-8, ИНФ-у в сыворотке крови. Особенно резко увеличивается концентрация IL-6 и IL-8. В то же время, содержание IL-4 и а-ИНФ практически не изменяется. После купирования симптомов астении, в большинстве случаев, уровень провоспалительных цитокинов снижался, хотя не достигал референтных пределов. Как могут быть объяснены данные сдвиги? На наш взгляд, тригерром вышеописанных изменений является белок S-100B. Последний в силу своей иммунной привилегированности запускает иммунный ответ, который завершается образование аАТ и, вероятно, появлением сенсибилизированных лимфоцитов. В ходе иммунного ответа, безусловно, происходит активация клеток, синтезирующих цитокины. Не исключены и альтернативные механизмы. Как ранее нами указывалось, этанол, ацетальдегид и его аддукты способны выступать в качестве гаптенов и модифицировать различные белки организма, придавая им аутоантигенные свойства. Последнее сопровождается массивной активацией иммунокомпетентных клеток, а, следовательно, гиперпродукцией цитокинов. С другой стороны, деструкция ткани мозга при АД сопровождается обязательной активацией микроглии и продукцией глиальными клетками цитокинов, которые переходят в СМЖ и через ГЭБ в кровь. Кроме того, нами было показано, что у больных, находящихся в состоянии АД, значительно увеличивается содержание цитокинов в СМЖ. Особенно резко возрастала концентрация IL-8. Последнее может быть объяснено чрезвычайно низкой молекулярной массой IL-8 - 8 кД. Таким образом, нами неоспоримо доказано, что при АД происходит увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в ткани головного мозга. К каким центральным эффектам приводят эти сдвиги? Выше нами было сказано, что IL - 1(3 в ЦНС приводит к индукции термогенеза, сна, анорексии, стимулирует продукцию нейропептидов, ПГЕ2, цАМФ, цГМФ, а также приводит к гиперпродукции таких цитокинов как ФНО-а, IL-6, IL-8, трансформирующего ростового фактора (ТРФ-|31), гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). Установлено, что IL-6 индуцирует секрецию астроцитами фактора роста нервов и участвует в нейрональной дифференцировке, а также повышает резистентность нейронов к гипоксии (Maeda Y. и др., 1994). Известны центральные эффекты у-ИНФ: индукция экспрессии HLAI и HLAII, индукция синтеза ФНО-а и IL-6 (Otero G.C., Merril J.E., 1994). Установлено, что ИНФ-у принимает активное участие в киллинге олигодендроцитов и, тем самым, вероятно, участвует в процессе демиелинизации (Balabanova R. и др., 2006). Мы далеки от мысли, что изучаемые нами цитокины запускают алкогольный психоз у больных, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако мы предполагаем, что такие резкие изменения цитокинового профиля привносят свою лепту в сложнейший патогенез АД.

Нами показано, что по окончании постпсихотической астении уровень провоспалительных цитокинов снижается, хотя и превышает референтные значения. С чем это связано? На наш взгляд, к этому сроку активируются процессы, направленные на элиминацию цитокинов. Вероятно, самым эффективным механизмом удаления регуляторных пептидов является ' гиперпродукция активированными клетками мишенями низкоаффинных рецепторов, способных перекрестно взаимодействовать' с различными цитокинами. Учитывая, что период полужизни большинства из них не достигает 30 минут и даже при сохраненной скорости синтеза этих медиаторов, их «потребление» вышеприведенным механизмом является, на наш взгляд, чрезвычайно эффективным. Не исключен и другой механизм элиминации цитокинов. Известно, что существуют так называемые фиксированные рецепторы к цитокинам и растворимые рецепторы. Последние представляют часть пула рецепторов «оторванных» от мембраны клетки-мишени. Учитывая то, что при нарастании уровня цитокинов клетки мишени гиперпродуцируют рецепторы, то, вероятно, увеличивается количество растворимых рецепторов, которые в жидких средах организма эффективно захватывают цитокины. В дальнейшем комплексы «рецептор-цитокин» элиминируются из организма обычным путем: эндоцитоз, фагоцитоз, частичный протеолиз и т.д. На наш взгляд, имеется и третий механизм выведения цитокинов. Вероятно, к этим медиаторам появляются аАТ, которые связывают цитокины и элиминируют их из кровотока. По крайней мере, к двум цитокинам (ИНФ-а и ИНФ-у) нами обнаружены аАТ классов IgM и IgG в сыворотке крови и ликворе больных АД. Совершенно не исключается и четвертый механизм выведения цитокинов из организма — протеолиз. При гиперпродукции цитокинов, безусловно, увеличивается и количество ферментов, способных атаковать цитокины и, тем самым, уменьшать их концентрацию в кровотоке. И, наконец, не исключен вариант, при котором уменьшается активность цитокин-продуцирующих клеток, вследствие уменьшения активирующего стимула. В нашем варианте — этанол и его производные. Далее нами показано, что не существует достаточно четкой зависимости от клинической степени тяжести АД и уровня большинства цитокинов. Исключение представляет лишь IL-6. Уровень последнего резко возрастает на высоте психоза тяжелой степени. Вне зависимости от степени тяжести делирия, в постпсихотический период содержание провоспалительных цитокинов закономерно уменьшается. Однако у больных с отсутствием органической недостаточности ЦНС в состоянии психоза резко увеличивается содержание IL-6. Аналогичная картина наблюдается и при разделении больных по возрастному критерию. Оказалось, что у лиц в возрасте от 41-60 лет во время психоза резко возрастает уровень IL-6. Складывается впечатление, что концентрация IL — 6 является прогностически и диагностически значимым критерием. Интересно отметить,' что в группе больных с наличием психозов в анамнезе, постпсихотический период протекал с более резким снижением уровня цитокинов. Это факт, на наш взгляд, является свидетельством развития чрезвычайно мощных механизмов элиминации цитокинов. Другими словами, происходит своеобразная «тренировка» организма к супердозам этанола.

Представляется интересным обсудить механизм выработки аАТ к цитокинам вообще и, в частности, к ИНФ-а- и ИНФ-у, выявленных нами в крови и СМЖ. На наш взгляд, цитокины при взаимодействии с растворимыми рецепторами подвергаются конформационным изменениям, вследствие чего обнажаются ранее скрытые структуры белка и экспрессируются новые участки — неоантигены. Появление последних приводит к запуску классического иммунного ответа с образованием аАТ. В свою очередь, синтезированные аАТ, безусловно, регулируют уровень цитокинов, о чем было сказано выше. Несомненно, аАТ к цитокинам входят в режим идиотип-антиидиотипической регулировки, что в целом укладывается в концепцию Б.И. Кузника и соавт. (1989) об иммунологическом контроле гомеостаза организма.

В последние годы накоплено достаточно много сведений о роли Нсу в развитии цереброваскулярных и нейродегенеративных расстройств при различных психических и неврологических заболеваниях, в том числе и при хроническом алкоголизме (Seshadri S. и др., 2002; Smith A.D., 2002; Bleich S., Kornhuber J., 2003; Sachdev P.S. и др., 2003; Bleich S. и др., 2005). Известно,- что у больных алкоголизмом уровень гомоциетеина коррелирует с содержанием этанола в крови, атрофическими процессами в головном мозге (Blaih S. и др., 2003; Wilhelm J. и др., 2006). Кроме того, повышенный уровень гомоциетеина на фоне синдрома отмены алкоголя может быть предиктором развития эпилептиформных припадков, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных расстройств, слабоумия (Bleich S. и др., 2003; Bayerleina К. и др., 2005). Из сказанного становится понятным интерес к изучению гомоциетеина у больных АД.

Нами показано, что у больных, находящихся в состоянии АД, значительно увеличивается содержание Нсу в сыворотке крови. На наш взгляд, данные сдвиги можно объяснить тем, что во время запойного состояния развивается алиментарный дефицит фолатов, витаминов Вб и В12. Кроме того, синдром отмены, на фоне которого развивается алкогольный психоз, как правило, сопровождается нарушением процессов пищеварения, в том числе нормального всасывания витаминов в кишечнике. Подтверждением вышеизложенного является снижение концентрации Нсу в сыворотке крови до референтных значений после купирования постпсихотической астении, на фоне проведенной витаминотерапии. Мы не исключаем и другой механизм формирования гипергомоцистеинемии при АД. Ранее нами было показано, что во время психоза активируются процессы нейродеструкции, о чем свидетельствует рост уровня нейроспецифического белка S-100B как в сыворотке крови, так и в ликворе. Следовательно, происходит повышенное высвобождение Нсу из разрушенных клеток головного мозга. Подтверждением последнего является появление Нсу в СМЖ на высоте алкогольного психоза.

К чему же может привести гипергомоцистеинемия при АД? Наиболее признанным является повреждение стенки сосудов в условиях гипергомоцистеинемии. Вместе с тем, в настоящее время известно, что избыток Нсу является нейротоксичным (Sachdev P.S. и др., 2002; Bleich S. и др., 2004). С одной стороны, Нсу является агонистом NMDA рецепторов, вызывает их повышенную стимуляцию и, тем самым, приводит к дегенерации нейронов. С другой стороны, Нсу инициирует процессы ПОЛ. за счет образовавшихся в процессе аутоокисления перекисных радикалов (Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., 2004).

Далее нами показано, что гепергомоцистеинемия прогрессирует с утяжелением клинической картины АД. Данный факт объясняется тем, что более тяжелая степень алкогольного психоза развивается преимущественно после продолжительных запоев, когда усиливается алиментарный дефицит фолатов, витаминов Вб и В]2. Кроме того, длительное и массивное поступление этанола в организм ингибирует активность метионинсинтазы в печени. Установлено, что во время психоза уровень Нсу выше у больных с II-III, III стадией хронического алкоголизма. Вероятно, гипергомоцистенемия и ее нейротоксические эффекты играют не последнюю роль в формировании алкогольной деменции, когда в клинической картине имеется снижение интеллектуально-мнестических функций и другие признаки алкогольной деградации. Однако, мы не выявили какой-либо закономерности между уровнем гомоцистеина в сыворотке крови и наличием органического поражения головного мозга неалкогольной этиологии и алкогольного психоза в анамнезе. Это еще раз подтверждает предполагаемые нами механизмы формирования гипергомоцистеинемии при АД.

Таким образом, алкогольный делирий сопровождается повреждением и гибелью нейронов, астроцитов, олигодендроцитов и микроглии. Тригерром этих нарушений выступает этанол, ацетальдегид и его аддукты. Возникает развернутая цепь взаимосвязанных патологических процессов . — высвобождение нейроспецифического белка S-100B, которое влечет за собой утрату толерантности иммунной системы к антигену мозга и развитие аутоиммунных реакций. Об этом свидетельствует повышение концентрации аутоантител классов IgM и IgG к белку S-100B в сыворотке крови и ликворе. Аутоантитела могут проникать в мозг через нарушенный ГЭБ и дополнительно повреждать клетки головного мозга. Параллельно в сыворотке крови и СМЖ обследуемых в состоянии алкогольного делирия отмечалось и повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL -1(3, IL-6, IL-8), в то время как противоспалительный цитокин IL-4 не претерпел значимых изменений. Выявленный сдвиг, вероятно, свидетельствует об остроте аутоиммунного ответа на появление нейроспецифического антигена - белка S-100B. Увеличение содержания цитокинов приводит к запуску классического иммунного ответа с образованием аАТ к ним, которые участвуют в осуществлении иммунологического контроля гомеостаза организма. Происходит повышенное высвобождение Нсу из разрушенных клеток головного мозга и формирование гипергомоцистеинемии, которая приводит к эндотелиальной дисфункции, повреждению стенки сосудов мозга, усилению тромбообразования. Нарушается микроциркуляция, возникает ишемия с развитием энергетического дефицита, дисионией и дисгидрией. Кроме того, в результате взаимодействия Нсу с NMDA-рецепторами происходит «кальциевая перегрузка» нейронов и активация Са2+ -зависимых процессов (повышение активности протеаз, киназ, эндонуклеаз, фосфолипазы А2 и др. ферментов), которая ведет к значительным изменениям в метаболизме и генетическом аппарате клетки, неконтролируемому действию свободных радикалов и приводит к необратимой клеточной гибели. Последняя в свою очередь сопровождается высвобождением мозгоспецифических белков, то есть формируется порочный круг.

91