Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Неконвенционные факторы, их тренды, влияние на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции среди женщин 25-64 лет

Панов Дмитрий Олегович

НЕКОНВЕНЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ, ИХ ТРЕНДЫ, ВЛИЯНИЕ НА РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОТКРЫТОЙ ПОПУЛЯЦИИ СРЕДИ ЖЕНЩИН 25-64 ЛЕТ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 удр т

Новосибирск - 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гафаров Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития России

Огарков Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей»

Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН

Защита диссертации состоится «/_J» 2012 г. в /3 час,

на заседании совета Д 001.029.01 при ФГВУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богатова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Автореферат разослан «_»__2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кузнецов A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Политические и экономические преобразования в России сопровождаются ухудшением здоровья населения и ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, которую нельзя полностью объяснить с позиции традиционных факторов риска. Предполагается, что психосоциальные факторы (ПСФ) могут быть одной из причин негативной динамики ухудшения состояния здоровья населения и вносить существенный вклад в заболеваемость и смертность от ИБС (Kuulasmaa К. et al., 1999). К таким факторам можно отнести: социально-экономический статус, уровень социальных связей и межличностных отношений, жизненные события, уровень личностной тревожности и тип поведения, информированность и отношение к вопросам здоровья. Стресс развивается в результате взаимодействия между личностью и средой, вызываемый жизненными событиями превосходящими адаптивные возможности личности. Признана значительная роль хронического или острого стресса в этиологии и патогенезе ИБС (Yudkin J. et al., 1999); особенно заметно увеличение ССЗ в период структурных перестроек в обществе переходящем к новым моделям социальной системы (Гафаров В. с соавт., 2008).

Широко известно, что люди легче переносят стрессовые события если у них есть социальная поддержка, которая создает ощущения защиты, признания, одобрения. В популяциях, где происходят быстрые социальные и культурные изменения, социальная поддержка имеет тенденцию к уменьшению или ослаблению (Leskela U. et al., 2004).

Не менее важно изучение мнения населения об участии в профилактических осмотрах или профилактических программах, информированности в отношении факторов риска различных заболеваний, отношение населения к отказу от курения или изменения питания. В ряде исследований отмечается связь между определенным отношением к своему здоровью и поведенческими факторами и ССЗ (Кавешников B.C., 2011). Имея подобную информацию, можно прогнозировать отклик населения на проведение различных превентивных программ, предварительно оценить объемы необходимой профилактической помощи населению, учесть определенные материальные затраты, которых потребует проведение тех или иных профилактических мероприятий, оценить эффективность вмешательств (Kamensky et al., 2008).

Нужно отметить возрастающий интерес к изучению ПСФ, как в популяции, так и в группах кардиологических больных. При этом факторы риска неодинаково коррелируют с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и исходами у мужчин и женщин (Ladwig К. et al., 2005). Между тем знание таких различий даёт возможность правильно разработать меры профилактики задолго до появления первых симптомов заболевания и таким образом предотвратить его развитие, существенно отодвинуть срок его начала или, по крайней мере, уменьшить тяжесть клинических проявлений.

з

Цель исследования:

Установить распространенность и динамику неконвенционных факторов (психосоциальных) и оценить их влияние на риск возникновения сердечнососудистых заболеваний в открытой популяции среди женщин 25-64 лет г. Новосибирска.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность неконвенционных (психосоциальных) факторов в открытой популяции среди женщин 25-64 лет.

2. Установить ассоциации неконвенционных (психосоциальных) факторов с отношением к профилактике и к своему здоровью в открытой популяции среди женщин 25-64 лет.

3. Оценить влияние неконвенционных (психосоциальных) факторов на относительный риск возникновение сердечно-сосудистых заболеваний в течение 16 лет и динамику отношения к здоровью и профилактике ССЗ в открытой популяции среди женщин 25-64 лет.

Новизна исследования

Впервые изучена самооценка состояния своего здоровья и отношение к профилактике ССЗ, медицинской помощи, к своей работе, профилактическим проверкам своего здоровья, к поведенческим привычкам (курению, питанию, физической активности) в открытой популяции среди женщин 25-64 лет мегаполиса Западной Сибири на основе жестко стандартизованной программы ВОЗ. Показано, что у большинства женщин самооценка здоровья негативная. В то же время отмечены высокие уровни стресса в семье и на работе и вредных поведенческих характеристик среди населения: курения, низкой физической активности, нерационального питания. Впервые показано, что распространенность ПСФ (личностная тревожность (ЛТ), депрессия (Д), жизненное истощение (ЖИ), враждебность (BP), нарушение сна (НС)) у женщин 25-64 лет высокая. Установлено, что у лиц с ПСФ увеличивается негативная оценка состояния здоровья, жалобы на него, но о своем здоровье они заботятся явно недостаточно. Показано, что на фоне ломки социальных устоев в обществе эти показатели резко изменяются: снижается СЗ в молодых возрастных группах и увеличивается в старших.

Впервые рассчитан относительный риск возникновения ССЗ (артериальная гипертензия (АГ), инфаркт миокарда (ИМ), инсульта) с помощью Cox-regression анализа в течение 16 лет, в зависимости от уровня психосоциальных факторов. Определено, у лиц с высокими показателями негативных психосоциальных факторов относительный риск развития ССЗ в течение 16 лет был в 2,0 - 4,9 раз выше, чем без. Риск АГ был максимальным в течение первых 5 лет.

Практическая значимость работы

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости применения в комплексном обследовании: определение отношения населения к своему

здоровью, медицинской помощи и профилактике заболеваний; методов психологической диагностики, направленных на выявление тревожных, депрессивных расстройств, жизненного истощения, враждебности, нарушений сна. Полученные сведения позволят прогнозировать отклик населения на превентивные программы, предварительно оценить объемы необходимой профилактической помощи, учесть определенные материальные затраты, которых потребует проведение тех или иных профилактических мероприятий, оценить эффективность вмешательства, а так же степень риска развития ССЗ. При проведении лечебно-профилактических мероприятий у больных ССЗ следует учитывать наличие высокого уровня психосоциальных факторов для дальнейшего ведения, коррекции медикаментозной терапии, возможности психотерапевтического вмешательства. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются: в практике консультативно-диагностического отделения Учреждения РАМН НИИ терапии СО РАМН (акт внедрения от 25.06.2011 г.); в практике отделений №1 и №4 ГАСУ НСО "Областной Дом Милосердия" (акт внедрения от 20.06.2011 г.). Рекомендуется использовать полученные результаты в педагогической, образовательной деятельности ввиду того, что они дополняют систему знаний об этиологии и патогенезе ССЗ, позволяют выйти на индивидуальную профилактику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Самооценка состояния здоровья у женщин 25-64 лет является низкой и еще более снижается при наличии ПСФ. Определяются высокие уровни негативных поведенческих привычек (низкой физической активности, нерационального питания), стресса в семье и на рабочем месте.

2. Установлена высокая распространенность негативных уровней неконвенционных (психосоциальных) факторов риска ССЗ среди женщин 25-64 лет. В динамике, на фоне неблагополучного состояния здоровья, происходит значительное ухудшение самооценки здоровья в младших возрастных группах, поведенческих характеристик женского населения, показателей стресса в семье и на рабочем месте.

3. У лиц с высокими негативными показателями ПСФ относительный риск развития АГ, ИМ и инсульта в 2,0 - 4,9 раз выше, чем без; риск АГ особенно высок в течение первых 5 лет с момента скрининга

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на междисциплинарной конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечнососудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); международном конгрессе, посвященному общественному здоровью EUPHA 2010 (Amsterdam, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011); 21-st Hypertension Meeting

2011 (Milan, 2011); 9th International Congress on Coronary Artery Disease (Venice, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 4 рисунками; состоит из введения, аналитического обзора литературы, дизайна и метода исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 365 источников из них 280 иностранных авторов.

Личный вклад автора состоял в выявлении всех впервые возникших случаев АГ, ИМ, инсульта в когорте (обследование, изучение медицинской документации), статистической обработке материала, анализе и интерпретации полученных данных, выработке практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Структура исследования: одномоментные обследования репрезентативных выборок женщин в возрасте 25-64 лет, проспективное когортное исследование с продолжительностью наблюдения 16 лет. Исследование прошло экспертизу локального комитета по биомедицинской этике (протокол №4 от 15.10.2009 г).

Результаты нашего исследования были получены на основе обследования женского населения, проживающего в Октябрьском районе г. Новосибирска. Выборки были сформированы независимо для каждого из 3-х скринингов (согласно требованиям протокола ВОЗ MONICA- MOPSY (Multinational Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Disease - Optional Psychosocial Sybstudy) на основе избирательных списков с использованием таблицы случайных чисел [10, 12, 80, 262]. Использовали процедуру механического случайного отбора. На втором скрининге (1988 г.) - 847 женщин, средний возраст - 44,8+-0,4 года. На 3 скрининге (1994 г.) - 870 женщин, средний возраст - 45,4+-0,4 года.

Всего 1717 лиц. Отклик на II скрининге - 70,6%, на III скрининге - 72,5%.

Программа скринирующего обследования включала следующие разделы:

1. Регистрацию социально-демографичеких данных.: идентификационный номер, место жительства, ФИО, дата рождения, дата регистрации. Пол: 1 -мужской; 2 - женский.

2. Тестирование по психосоциальным методикам:

а) Личностная тревожность (ЛТ). Для проведения оценки ЛТ предлагался бланк шкал самооценки Спилбергера, состоящий из 20 утверждений. При

интерпретации показателей использовали следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов - низкая JIT (НУТ), 31-44 балла - умеренная JIT (СУТ), 45 и более - высокая JIT (ВУТ). Тест применялся на I, И, Ш-м скринирующих исследованиях (Чазов Е.И., 2004). б) Депрессия (Depression Scale). Для проведения оценки депрессии предлагался бланк шкалы депрессии (тест MOPSY), состоящий из 15 утверждений. Выраженность депрессии оценивалось, как: нет депрессии (НД), депрессия (умеренная (УД), большая (БД)). Применялся на [II скрининге, в) Жизненное истощение (Vital Exhaustion, тест MOPSY). Тест состоял из 14 утверждений. Уровень жизненного истощения расценивался, как: нет жизненного истощения, жизненное истощение (среднее, выраженное). Применялся на Ш скрининге, г) Враждебность (Hostility Scale, тест MOPSY). Тест состоял из 20 утверждений. Для ответа на каждое утверждение было предусмотрено 2 градации «согласен», «не согласен». Выраженность враждебности оценивалась как: нет, мягкая, средняя, выраженная. Тест применялся на Ш-м скрининге. Кодировка тестов заключалась в построении компонент индексов и расчёте баллов в соответствии с предложенным алгоритмом программы MOPSY. д) Анкета «Знание и отношение к своему здоровью» включала отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ, и стресс в семье, е) Самооценка сна: сон хороший, удовлетворительный, плохой, ж) Социальная поддержка измерялась при помощи теста Брекман-Сим; учитывался индекс близких контактов (ICC) и индекс социальных связей (SNI); и) анкета Карасека для определения стресса на работе.

Было предложено самостоятельно испытуемым ответить на вопросы шкал согласно инструкциям, помещенным в опроснике. За анализируемый уровень фактора риска принимали значение его в исходном исследовании и не учитывали вклад временной динамики. Методики были строго стандартизированы и соответствовали требованиям протокола проекта «МОНИКА». Обработка материала: Хельсинки (Финляндия). Контроль качества проводился в центрах контроля качества MONICA: Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт (Венгрия). Представленные результаты признаны удовлетворительными (Orth-Gomer К., 1985; Гоштаутас Л.и др., 1987; Оганов Р.Г. и др., 2005).

Основным разделом настоящей работы явились одномоментные и проспективное когортное исследования. В одномоментных исследованиях определялись уровни неконвенционных факторов риска. Когорта наблюдения были сформирована в соответствии с вышеописанными категориями психосоциального риска. После исключения из исследования всех женщин с выявленной сердечнососудистой патологией на скрининге (инсульт, АГ, ИМ), в анализ были включены с Ш-го скрининга 560 женщин, в возрасте 25-64 лет. В исследовании выделены следующие «конечные точки»: впервые возникшие случаи AT, ИМ, инсульта. Регистрация всех случаев инфаркта миокарда проводилась на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»; впервые возникшие случаи АГ, инсульта регистрировались на основе ежегодного наблюдения за когортой (обследование, опрос, медицинская документация). АГ определялась при уровне

АД >140/90 мм рт ст или прием антигипертензивных препаратов. Всего в течени 16 лет (1994-2010 гг.) наблюдение было выявлено 229 случаев впервые возникше" АГ, 15 случаев ИМ и 35 случаев инсульта. 25 женщин у которых подозревалос наличие АГ, рассматривались, как случаи с возможной АГ и также были включень в анализ.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPS (Statistical Package for the Social Science), версия 11.5 (Scholte W.et al., 2006).. Дл проверки статистической значимости различий между группами использовало критерий X2, односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис. Значения р<0,0 считались статистически значимыми. Кокс-пропорциональная регрессионн модель (Cox-regression) использовалась для оценки относительного риска с учёто\ различного временного контроля: 5, 10 и 16 лет. Лица с повышенным риском СС в определенном временном интервале последовательно исключались в следующег пятилетке. При расчете относительного риска ССЗ у женщин с нарушениями сн категории самооценки качества сна «очень хороший» и «хороший сон» был объединены в «хороший сон»; категории «удовлетворительный», «плохой» «очень плохой сон» также объединены в одну «нарушения сна».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Изучение информированности и отношению к своему здоровью, медицинской помощи выявило ряд закономерностей, характерных для женщин 25-64 лет и отражающих потребности этой группы населения в профилактике ССЗ.

В обследованной популяции только 20% разделяет мнение, что в настоящее время можно успешно предупреждать болезни сердца (табл.1). При этом почти 100% отмечают очень большую вероятность заболеть серьезным заболеванием в течение 5-10 лет. Подавляющее большинство респондентов в исследовании считают полезной профилактическую проверку своего здоровья и полагают, что можно избежать серьёзного заболевания, придерживаясь здорового стиля жизни. 70% женщин обратились бы за медицинской помощью только в момент сильного сердечного приступа, а 12% не обратились бы к врачу даже при сильной боли, но понимают, что заботиться о своём здоровье должны они сами, а не только медицинские работники. Схожие закономерности характерны и для женщин 25-64 лет в г.Тюмени и на Украине (Акимова Е. и соавт., 2005;Gilmore A et al., 2002). Несмотря на то, что доля лиц, оптимистично настроенных в отношении профилактики серьезных заболеваний, если будут приняты предупредительные меры, оказалась очень высока, только 6% лиц регулярно проверяют свое здоровье. Подобные суждения были определены и у участников исследования общественного восприятия скрининговых программ в Новой Зеландии, где, по мнению исследователей (Mann et al., 2008), представления о том, что профилактические программы являются полностью превентивной мерой в отношении ССЗ, являются преувеличенными.

Результаты нашего исследования показывают, что более 85% женщин отмечают, что они не совсем здоровы или больны. С возрастом нарастает оценка своего здоровья, как "не совсем здоров" и «болен». Вероятно, в связи с

этим повышается и забота о своем здоровье, а так же более высокая активность в плане проведения профилактических осмотров (табл.2).

Таблица 1

Отношение к профилактике ССЗ заболеваний у женщин 25-64 лет в зависимости от возраста_

Вопрос / отношение

25-34

Абс. %

Возрастные группы

35-44

Абс. %

45-54

Абс. %

55-64

Абс. %

. Считаете ли Вы, что здоровый еловек Вашего возраста может аболеть серьезной болезнью в течение лижайших 5-10 лет?

1. Очень возможно

2. Возможно

3. Невероятно

_у>9,06;п=6; р=0,017*

66 118 0

35,9 64,1 0

71 33,8 137 65,2 2 1,0

81 44,3 100 54,6 2 1,1

60 74 1

Как Вы думаете, может ли здоровый еловек Вашего возраста избежать екоторых серьезных заболеваний, ели заранее принял бы редупредительные меры?

1. Да, безусловно может

2. Может быть да

3. Невероятно

_у2=6,8; п=6; р=0,339

85 46,2

96 52,2

3 1,6

95 44,8 114 53,8 3 1,4

76 41,3 58 42,3

99 53,8 73 53,3

9 4,9 6 4,4

. Верите ли Вы, что современная едицина может предупредить олезни сердца

1. Да, все болезни сердца

2. Да, большинство болезней

3. Это зависит от того, какая олезнь

4. Нет, только некоторые

5. Нет, ни одной

_уг=22,93; п=12; р=0,0283*

4 41 102 33 2

2,2 22,5*

56.0

18.1 1,1

5

38 129 34 5

2,4 18,0 61,1 16,1 2,4

9

27 109 31 7

4,9

14.8 59,6

16.9 3,8

14 19 78 21 5

/. Считаете ли Вы, что в настоящее ремя можно успешно лечить болезни ердца

1. Да, все

2. Да, большинство болезней сердца

3. Зависит от того, какая болезнь

4. Нет, только несколько болезней

5. Нет, ни одной

_уЧ35.5; п=12; р=0,00039***

7

48 101 23 2

3,9 26,5 55,8 12 7***

и

12 57 126 И 5

5,7

27,0

59,7

5,2

2,4

9

30 134 7 3

4,9 16,4 73,2 3,8 1,6

16 23 87

Примечание: %2 - значение критерия хи-квадрат Крускал-Уолиса, п — число степеней свободы р - степень достоверности

В старших возрастных группах в три раза увеличивается количество лиц, которые в случае ухудшения своего здоровья обратились бы за медицинской помощью. В целом результаты исследования свидетельствуют о значительном превышении доли лиц с низкой самооценкой здоровья среди российского населения в сравнении с Европейскими популяциями и развивающимися странами (Evangelos С. et al., 2009, Asfar Т. et al., 2007, Ahmad К. et al„ 2005).

Таблица 2

Информированность и отношение к своему здоровью у женщин 25 -64 лет в зависимости от возраста__

Вопрос / отношение Возрастные группы (лет)

25-34 35-44 45-54 55-64

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? 1. Совершенно здоров 2. Здоровье хорошее 3. Здоров 4. Не совсем здоров 5. Болен х2=67,2; п=12; р<0,00001 *** I 0,5 8 4,3 38 20,5 127 68,6 II 5,9 0 0 5 2,4 19 9,0 167 78,8 21 9,9 0 0 3 1,6 15 8,1 140 75,3 28 15,1 2 1,4 1 0,7 7 5,1 89 64,5 39 28,3

2. Имеете ли вы жалобы на свое здоровье? 1- Да 2. Нет х2=95,4; п=3; р=0,0004*** 145 81,9 32 18,1 180 89,1 22 10,9 168 94,9 9 5,1 122 93,1 9 6,9

3. Как, по-вашему, достаточно ли Вы заботитесь о своем здоровье? ЬДа 2. Мог бы заботиться больше 3. Явно недостаточно х2=25,09; п=6; р=0,0003*** 9 4,9 80 43,5 95 51,6 11 5,2 63 29,9 137 64,9 10 5,4 49 26,5 126 68,1 18 13,0 41 29,7 79 57,2

Обследованная популяция характеризуется высоким уровнем стресса на рабочем месте и в семье. Возможность отдохнуть дома после работы более чем у 50% женщин крайне низка.

У женщин отмечено негативное отношение к курению. В младших возрастных группах 16,4% прекращают курение. Уход от курения, вероятно, связан с выполнением женщинами репродуктивной функции. В целом старшие

возрастные группы женщин, в данном исследовании, более инертны в сравнении с младшими в отношении изменения стиля жизни и, в частности, прекращения курения.

Более 65% женщин отмечают необходимость изменения питания и выполнения физической зарядки. В тоже время всего 2,5% изменили питание ради здоровья, подавляющее большинство проводят свой досуг пассивно. Считается, что поведение, связанное со здоровьем определяется двумя категориями: представлениями и опытом, которые определяют эмоциональное отношение к ССЗ, представления о серьезных последствиях этой патологии и выгодность отказа от вредных привычек (Becker М. et al, 1997).

Согласно полученным результатам распространенность ВУТ в женской популяции 25-64 лет очень высока и составила 60%. Учитывая отсутствие подобных подобных отечественных результатов, сравнение проводилось с зарубежными исследованиями. В нашем исследовании распространенность тревожности в женской популяции существенно выше, чем в странах Европы и США (Jacobi F., et al., 2004; Kessler RC. et al., 2005; Lepine JP. et al., 2005). Уровни СП в изучаемой выборке 25-64 лет также очень низки, более чем у половины женщин (57%) был отмечен низкий уровень близких контактов, у 77% низкие показатели социальных связей. В женской популяции отмечались высокие уровни негативных аффектов: у 44% были выявлены высокие уровни BP, около трети женщин испытывали ЖИ, 12% имели БД, у 65% отмечались нарушения сна.

Установлено, что с повышением уровня ЛТ в 1,5-3 раза увеличивается негативная оценка «не совсем здоров», «болен». Очень наглядной является самооценка состояния здоровья в зависимости от наличия Д. Четко видны ножницы: с увеличением уровня Д в 7 раз падает положительная оценка состояния здоровья «здоров» и увеличивается негативная оценка «болен». Самооценка состояния здоровья в зависимости от уровня ЖИ еще хуже, чем при Д: 93% респондентов с ВЖИ отвечают, что они не совсем здоровы или больны. ПС также связан с увеличением числа отрицательной оценки здоровья. Схожие тенденции отмечаются и при ВВР и низком индексе близких контактов. Высокая доля женщин имеет жалобы на свое здоровье при всех уровнях ПСФ, но особенно при самых неблагоприятных значениях. И, вероятно, поэтому больше согласны с тем, что заботятся о своем здоровье явно недостаточно; но действительно заботятся о своем здоровье очень незначительное число лиц.

Полученные данные согласуются с результатами таких крупных популяционных исследований, как The Women's Health Initiative Observational Study и WOBASZ study, в которых негативные психологические детерминанты ассоциированы с плохой самооценкой здоровья у женщин. Недавние исследования в Дании (Р. Fink et al., 2010) и Китае (Zhiwei Xu et al., 2011) подтвердили связь высокого уровня тревоги, депрессии, низкой социальной поддержки и нарушений сна с плохой самооценкой здоровья.

В нашем исследовании лица с высокими уровнями негативных ПСФ давали диаметрально противоположные ответы в отношении профилактики

п

ССЗ, что связано с недостаточной информированностью в отношении предупреждения заболеваний сердца. Представление о методах профилактики, по результатам зарубежных исследований, оказываются ниже у женщин с эмоциональными расстройствами (Piwonski J. et al., 2009).

При исследовании тревожности и стресса на рабочем месте лица с ВУТ, БД, ВЖИ, ПС и низкой СП чаще отмечают, что уменьшили выполнение дополнительной работы, и указывают, что работа им не очень нравится; отмечено более выраженное снижение трудоспособности и ответственности на работе в последний год. Как показало современное исследование стресса на рабочем месте в Британии (Mark G. et al., 2011) - более высокие уровни тревоги и депрессии связаны с предпринимаемыми усилиями в условиях повышенных требований на работе. Кроме того, в сочетании с плохой самооценкой здоровья, высокие уровни тревоги и жизненного истощения ассоциированы со снижением трудоспособности у работающих женщин (Peterson U. et al., 2011).

Изучение и стресса в семье показало тенденцию в более частой болезни или смерти родственников среди женщин с ПСФ. С ростом уровней ЛТ, Д, ЖИ, BP, НС увеличивается количество конфликтов в семье, и, вероятно, в этой связи чаще наблюдаются изменения семейного положения, реже отмечается возможность отдохнуть дома.

Полученные в исследовании результаты показали, что среди женщин с ВУТ, БД, ЖИ и низкими показателями ICC и SNI отмечена более высокая доля лиц безуспешно пытавшихся бросить курить. Отмечалась тенденция в увеличение интенсивности курения в течение последнего года у лиц с ВУТ, низкими индексами ICC и SNI. По отношению к питанию видно снижение доли лиц соблюдающих диету при увеличении уровней ПСФ и рост числа неуспешных попыток. Женщины с ВУТ, БД, ЖИ, низкой СП реже проводят свой досуг физически активно и чаще оценивают физическую активность для своего возраста как пассивную, в сравнении с более низким уровнем ПСФ. Это согласуется с данными других исследований, в которых выявлено, что наличие тревоги и депрессивных симптомов может стать причиной неуспешности борьбы с вредной привычкой: курением (Bakai J., 2011). Известно, что женщины с эмоциональными расстройствами достоверно чаще являются курильщиками и уделяют меньше внимания физической активности (Albert С. et al., 2005, Piwonski J., 2011), а ЖИ связано с малоподвижным образом жизни у женщин (Koertge J. et al., 2003).

В настоящем исследовании не получено различий между лицами с и без ВВР по отношению к питанию. Но отмечена более высокая доля курящих, кто не собирается бросать вредную привычку. Вместе с тем, женщины с ВВР проводят свой досуг чаще активно, нежели пассивно. Это находит подтверждение в других исследованиях, где враждебность у женщин определенно связана с курением, но не ассоциирована с уменьшением физической нагрузки (Calhoun PS. et al., 2001).

Ассоциация ПСФ с нарушениями сна объясняется снижением эмоциональной стабильности, преобладанием тонуса симпатической системы с изменениями гемодинамики, повышением активности гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой системы (Alboni P. et al., 2006; Kubzansky LD, 1998). Лида с нарушением сна, как правило, неудовлетворенны своей жизнью, работой, и в этом может быть причина увеличения уровня личностной тревожности, жизненного истощения, депрессии (Гафаров В. и соавт., 2002).

Очень часто ВУТ сочетается с БД (13,5%), высокой BP (29,3%) и ЖИ (38,8%). Полученные результаты показали четкую связь негативных значений ПСФ с низкими уровнями СП (индексы 1СС и SN1). И, действительно, согласно литературным данным, лица с Д и сопутствующими личностными расстройствами получают меньше социальной поддержки (Piwonski J. et al., 2009).

В результате 6-летнего исследования выявлены изменения в отношении женского населения к вопросам, связанным со здоровьем. Анализ показал, что частота ответов «совершенно здоров» и «здоровье хорошее» у женщин 25-64 лет на скринингах 1988 и 1994 гг. существенно не различалась и оставалась крайне низкой (0,4%, 2,3% и 0,5%, 3,4%, соответственно). В 1994 г. в 1,5 раза увеличилась негативная оценка здоровья «болен» в младших возрастных группах 25-34 и 35-44 лет (1988 г. - 5,9% и 9,9%, р<0.001; 1994 г. - 7,9% и 15,6%, соответственно, р=0.001). Но больше женщин в 1994 г считали, что заботятся о своем здоровье «явно недостаточно» (1988 г. — 61%; 1994 г. -68,1%), и отмечали высокую вероятность заболеть серьезной болезнью в течение 5-10 лет. Доля лиц, оптимистично настроенных в отношении профилактики серьезных заболеваний, если будут приняты предупредительные меры, оказалась очень высока на обоих скринингах и составила более 97%. Эти результаты подчеркивают, что отсутствие неформальной социальной сети, резкое снижение уровня жизни и благосостояния неблагоприятно воздействуют на самооценку здоровья (Bobak М. et al., 1998).

В 1994 г. женщины чаще отмечали, что верят в возможности современной медицины предупреждать и лечить болезни сердца и оказывали большее доверие мнению врача. Вероятно, поэтому в 3 раза увеличилась доля лиц регулярно проверяющих свое здоровье. Наряду с этим женщины стали реже обращаться к врачу, если почувствовали боли в области сердца и, почти в 2 раза увеличилась доля женщин, которые «не обратились бы к врачу даже при сильной боли».

В отношении стресса на рабочем месте в 1994 г. женщины 25-64 лет чаще отвечают, что у них сменилась специальность, и они стали выполнять дополнительную работу, но их работа им не нравится. Хотя оценка ответственности на работе в период между 1988 и 1994 гг. существенно не изменилась, около половины женщин отмечают «высокую» и «очень высокую» ответственность. Большая доля женщин в 1994 г. отмечает редкую возможность отдохнуть после рабочего дня и снижение работоспособности в течение года (р<0.001). Более высокая распространенность стресса на рабочем месте среди женщин объясняется большой нагрузкой, обусловленной неквалифицированным трудом в сочетании с ВУТ, БД, ВЖИ и низкой СП на работе, и вполне укладывается в модель профессионального стресса Карасека.

При исследовании стресса в семье установлено, что в динамике в 2 раза меньше женщин в 1994 г. указывают на болезнь или смерть близких в течение года, реже происходят изменения в семейном положении. Вместе с тем, участились конфликты в семье, и меньше возможностей спокойно отдохнуть дома. Полученные данные имеют важное значение, поскольку у женщин, оценивающих уровень близкого окружения как низкий, чаще развивается Д, снижается социальная интеграция, а конфликты в семье ассоциированы с повышенным риском ИМ и инсульта (Balog P. et al., 2003; Peterson Н. et al., 2009).

Таблица 3

Отношение к курению, питанию и физической активности у женщин 2564 лет в зависимости от возраста в 1994 г._

Вопрос / отношение Возрастные группы

25-34 35-44 45-54 55-64

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

25. Пытались ли Вы когда-нибудь

изменить что-либо в своем курении?

1. Никогда не курил 67 52.8 120 77,9 36 81.8 57 90.5

2. Курил, но бросил 13 10.2 14 9.1 2 4.5 3 4.8

3. Курю, но меньше 16 12.6 5 3,2 2 4.5 0 0

4. Курю, но бросал на некоторое время 14 11 3 1.9 3 6.8 1 1.6

5. Пытался изменить курение, но 8 6.3 7 4.5 0 0 0 0

безуспешно

6. Курю, никогда не пытался бросать 9 7.1 5 3.2 1 2.3 2 3.2

Х2= 39.48 п=3р< 0.001

27. Пытались ли Вы делать какие-

нибудь изменения в питании?

1. Мне не нужно было соблюдать диету 59 48.4 52 34.7 13 30.2 17 26.2

2. Я должен, но не соблюдаю диету 28 23 43 28.7 11 25.6 18 27.7

3. Я пытался соблюдать диету, но 14 11.5 21 14 7 16.3 4 6.2

безуспешно

4. Я соблюдаю диету, но не регулярно 18 14.8 31 20.7 9 20.9 19 29.2

5. Я изменил питание ради здоровья 3 2.5 3 2 л j 7 7 10.8

Х2= 14.09 п=3р= 0.003

29. Как Вы проводите свой досуг?

1. Физически активно (работаю в саду, 11 8.7 42 27.1 18 40.9 23 32.9

занимаюсь спортом, прогуливаюсь,

катаюсь на велосипеде, бегаю и т.д.)

2. Бывает всякое 87 68.5 82 52.9 17 38.6 35 50

3. Физически пассивно (лежу, сижу, 23 18.1 25 16.1 7 15.9 9 12.9

смотрю телевизор, читаю, пишу,

мастерю что-нибудь и т.д.)

4. У меня нет досуга 6 4.7 6 3.9 2 4.5 3 4.3

Х2= 14.91 п=3р= 0.002

Динамика отношения женщин к поведенческим факторам риска свидетельствует о значительном увеличении курильщиков среди женского населения, особенно в молодых возрастных группах (табл.3). В 1988г. доля курящих на момент обследования составляла 5,8%, а в 1994 г. - 19,5%. Также возросло число лиц, безуспешно пытавшихся бросить курить. Изучение отношения населения к питанию показало, что за 6-летний период уменьшилась доля тех, кто соблюдает диету, хоть и не регулярно, а число женщин, которые изменили питание ради здоровья, по-прежнему очень мала и не превышает даже 5% барьера. В 1994 г. женщины реже стали проводить свой досуг физически активно, отмечено уменьшение доли регулярно делающих физзарядку. Наличие психологических трудностей, высоких уровней негативных психосоциальных факторов и социальной депривации у населения приводит к более высокой распространенности курения, нерационального питания и низкой физической активности (Averina М. et al., 2005; Turner 1. et al., 2008).

S 2,2

s a. >s 3 x

X Ц

£ 1,7 s о о

X I-

O

1,2

>2,38

- ВУТ —■—ICC — A-SNI

2,01

1,85

1,93

1,88 , V

"A 1,58

1,42

4,46

OP через 5 лет

p для всех < 0,05

____J .-OK 1 - C~

ВУТ и низкой СП

Рисунок 1 - ОР развития АГ в течение 16

ОР через 10 лет ОР через 16 лет

лет у женщин 25-64 лет с

Установлено, что в течение 16 лет у лиц с высокой JTT, Д, ЖИ и низкой СП увеличивается неблагоприятный прогноз в отношении развития ССЗ. Уже в течение первых пяти лет риск развития АГ у женщин с ВУТ, ЖИ и низким индексом близких контактов (рис.1) был максимальным, постепенно снижаясь к концу периода наблюдения (ВУТ- ОР=2.38 и 1.46; низкий 1СС - ОР=2.1 и 1.42; ЖИ - ОР=1.9 и 1,02*; НС - ОР=4,35 и 1,05*, соответственно). У лиц с Д риск развития АГ (рис.2) был наибольшим через 10 лет наблюдения; у женщин с низким индексом SN1 риск АГ проявился только через 10 лет, но, как и при Д

снижался в более отдаленном периоде (Д - ОР =1.7 и 0.99*; низкий БМ -ОР=1.88 и 1.58, через 10и 16 лет соответственно).

».....1.....9.9

\

ч

\

- Ф -Д

жи

—- НС

1,5

1

1,6

0,5

0,99 *

ОР через 5 ОР через 10 ОР через 16

лет

лет

лет

*р> 0,05

Рисунок 2 - ОР развития АГ в течение 16 лет у женщин 25-64 лет с Д,

Полученные результаты согласуются с другими исследованиями, в которых ВУТ увеличивает риск развития АГ (Jonas В. et al., 2000). И хотя ранее сообщалось о наличии связи Д, ЖИ и низкой СП у женщин с АГ (Niu К. et al., 2008; Kandier U. et al, 2007; Kopp M. et al., 1998), настоящее когортное исследование стало первым, которое продемонстрировало повышение риска в этих группах. И это неудивительно, поскольку для Д и СП (низкий SNI) риск отчетливо проявился только через 10 лет.

Эффект JIT, Д и низкой СП на риск ИМ проявил себя только в отдаленном периоде (рис.3) и был более чем в 4 раза выше для ВУТ и низкого ICC, в 2,5 раза для Д и почти в 3 раза для низкого SN1. Эти данные согласуются с аналогичными исследованиями (Wassertheil S. et al., 2004; Whang W. et al., 2009; Nabi H. et al., 2009; Smoller J. et al, 2007; Albert C. et al, 2005).

ЖИ и HC

*p> 0,05

i I

ли

а о 5 а =S 3 х

-

к

CJ

О X

н О

7 1

5

4,2

2,5

Риск ИМ

ВУТ

Д

ICC

SNI

р для всех <0,05

Рисунок 3 - ОР развития ИМ в течение 16 лет у женщин 25-64 лет с ВУТ, Д и низкой СП

Риск развития инсульта у женщин с высокими уровнями негативных ПСФ был значимым также через 16 лет наблюдения (рис.4) и оказался довольно высоким (ВУТ - ОР=3.8; Д - ОР=4,6; ЖИ - ОР=3,34; низкий ICC ОР=4.1; низкий SNI ОР=2.7; НС - ОР= 1,95).

ди

О

Я

о. «

3 ж

л

4

<D

н к

о о ж н

7

5

3 4-

3,5

4,6

4,1

3,3

Риск инсульта

2,7

1,95

ВУТ Д ЖИ ICC SNI НС

р для всех <0,05

Рисунок 4 - ОР развития инсульта в течение 16 лет у женщин 25 64 лет с ВУТ, Д, ЖИ, НС и низкой СП

Эти данные находят свое подтверждение и в других научных работах, т.к. известно, что женщины испытывающие Д, тревогу, ограничение близких контактов и социальных связей, напряжение и раздражительность, и как следствие трудности со сном находятся в высоком риске инсульта (Katarina J. et al„ 2009; O'Donnell et al„ 2010; OhiraT. et al., 2001; Schuitemaker G. et al., 2004).

Не было получено увеличения риска ССЗ у женщин с враждебностью. В настоящее время чаще рассматривают в качестве фактора риска, ИМ, АГ и инсульта у женщин не враждебность, а гнев. Считается, что изначально субмиссивные, формально подчиняемые личности, интравертированные и подавляющие свой гнев внутри гораздо более беззащитны перед любыми негативными эпизодами, вызывающими реакцию гнева (Ravaja N. et al., 2000). В результате это приводит к развитию ИБС и высокой смертности у женщин (Eaker ED. et al., 2007). Напротив, изначально враждебные люди, переносят такие эмоциональные колебания более спокойно и соответственно риск развития снижается.

Итак, показано, что в логической цепочке высокие негативные уровни ПСФ приводят к развитию ССЗ. Выйти из такой ситуации можно только совместными усилиями правительства, общества и самого человека.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у подавляющего большинства женщин 25-64 лет в открытой популяции имеется низкая самооценка здоровья (85%) при высокой распространенности стресса в семье (42%) и на работе (34%) и негативных поведенческих характеристик: низкой физической активности (85%), нерационального питания (70%). В то же время независимо от возраста обследованная популяция демонстрирует высокую готовность участвовать в профилактических мероприятиях (97%).

2. Определено, что психосоциальные факторы риска ССЗ высоко распространены в открытой популяции среди женщин 25-64 лет: ВУТ (60%), БД (12%), высокое ЖИ (31%), ВВР (44%), НС (65%), низкая СП (57-77%). Очень часто сочетаются: ВУТ с БД (13,5%), высокой BP (29,3%), ЖИ (38,8%); ПСФ с низкими уровнями СП (индексы ICC (80%) и SNI (41%)) и НС (27,6%).

3. Показано, что высокие уровни ПСФ значимо связаны с: а) плохой оценкой состояния здоровья (87,5%); более высокой частотой жалоб на него (95%); недостаточной информированностью в отношении профилактики ССЗ и заботой о здоровье (80%); высокими уровнями стресса в семье (40%) и на рабочем месте (36,7%); б) более высокой частотой безуспешных попыток бросить курить (11%) и соблюдать диету (33%); более редким физически активным проведением досуга (22%).

4. Отмечено, что в период социально-экономического кризиса 1988-1994 гг высокая доля женщин устойчиво оценивали свое здоровье как «не совсем здоров» и «болен» и отмечали высокую вероятность заболеть серьезной болезнью в течение 5-10 лет (56%). Динамика отношения женщин к поведенческим факторам риска (1988-1994 гг.) свидетельствует о значительном увеличении курильщиков среди женского населения (19,5%); уменьшении доли тех, кто соблюдает диету (20%) и проводят свой досуг физически активно (24%); отмечена более высокая

распространенность стресса в семье и на рабочем месте в сравнении в 1988 г.

5. Установлено, что за 16-летний период (1994-2010 гг.) у лиц с высокими негативными показателями ПСФ относительный риск развития АГ был в 2-4 раз выше, особенно в течение первых 5 лет. Риск ИМ и инсульта был еще более высоким (в 2 - 4,9 раз выше) и проявился в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение профилактики ССЗ обосновывают настоятельную необходимость создания для взрослого женского населения города: информационно-образовательных технологий по профилактике ПСФ ССЗ; инфраструктуру, способную обеспечить для всех категорий женского населения города доступность профилактических технологий по определению и мониторингу ПСФ и соответствующего консультирования, диспансеризации.

2. Определение ПСФ рекомендуется использовать в практическом здравоохранении для идентификации женщин с высоким риском возникновения новых случаев ССЗ с целью оказания им адресной информационно-образовательной, социально-психологической, индивидуальной профилактической и лечебной помощи.

3. Эпидемиологические критерии ПСФ, выявляемые с помощью стандартизованных методов опроса рекомендуется использовать при профилактических осмотрах женского населения и отборе лиц трудоспособного возраста, подлежащих углублённому обследованию и диспансеризации. Особое внимание следует уделить женщинам молодых возрастных групп, в которых отмечается пиковая распространенность ПСФ.

4. Для продолжения объективного мониторирования эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ в женской популяции города необходимы стандартизованная методология и накопленные информационно-аналитические базы данных одномоментных популяционных исследований ПСФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В., Панов Д.О. Изучение на основе программы ВОЗ "MONICA" информированности и отношения к своему здоровью у женщин в возрасте 25 - 64 лет в г. Новосибирске// СМЖ, Томск2010; 25(4): с.131-7.

2. Gafarov V.V., Panov D.O., Gromova Е.А., Gagulin I.V., Gafarova A.V. Awareness and attitude towards preventive measures and health as a whole as objective-subjective health indicators for female population aged 45-54 years in megapolis of Western Siberia (Novosibirsk city). // Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». СМЖ, Томск 2010; 2, С.109.

3. Gagulin I., Panov D., Gafarov V., Gromova E., Gafarova A.. Awareness and concern to prevention as objective-subjective health indicators for female population

aged 45-54 years megapolis of Western Siberia (Novosibirsk city). // 3rd European Public Health Conference. EurJour.ofPublic Health 2010; V.20, Suppl.l, P.179.

4. Гафаров В., Громова E., Панов Д., Гагулин И. Отношение к здоровью и информированность в женской популяции Новосибирска. // Конференция Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте Томск 2010, Сборник тезисов, С.23.

5. Panov D.O., Gafarov V.V., Gagulin I.V.,Gromova E.A. Prevalence of anxiety in female population of Novosibirsk. // СМЖ, 2011; 26, Прил. 1, C.28.

6. Panov D.O, Gafarov V.V., Gagulin I.V., Gromova E.A. Personal anxiety and risk of arterial hypertension in female population in Russia. // СМЖ, 2011; 26, Прил. 1, C.28.

7. Panov D., Gafarov V., Gagulin I., Gromova E.. Prevalence of anxiety in female population 25-64 years in Russia. // 21-st Eur. Meet, on Hypert. and Cardiovasc. Prev. -Milan, 2011 - Abstract book P.439.

8. Гафаров B.B., Гагулин И.В., Громова E.A., Панов Д.О. Распространенность личностной тревожности в женской популяции г. Новосибирска//Кардиоваск. тер. и проф., 2011; 10 (6), Прил.1, С.71.

9. Гафаров В.В., Гагулин И.В., Громова Е.А., Панов Д.О. Личностная тревожность и риск артериальной гипертензии в женской популяции г. Новосибирска// Кардиоваск. тер. и проф., 2011; 10 (6), Прил.1, С.71.

10. Гафаров В.В., Громова Е.А., Панов Д.О., Гагулин И.В. Распространенность психосоциальных факторов в женской популяции 25-64 лет и их связь с артериальной гипертензией// СМЖ, Томск 2011; 26(3): с.143-8.

11. Гафаров В.В., Панов Д.О., Громова Е.А., Гагулин И.В. Связь личностной тревожности с другими психосоциальными факторами в женской популяцпи 25-64 лет (эпидемиологическое исследование на основе программы воз «MONICA-психосоциальная»)" //СМЖ Томск. - 2011. - Т. 26 (4): 156-161.

Список используемых сокращении

АГ - артериальная гипертензия

БД - большая депрессия

ВР - враждебность

ВВР - высокая враждебность

вжи - высокое жизненное истощение

ВУТ - высокий уровень тревожности

Д — депрессия

ДИ — доверительный интервал

жи - жизненное истощение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

лт - личностная тревожность

НС - нарушения сна

ПСФ — психосоциальные факторы

СП - социальная поддержка

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ОР - относительный риск

Подписано в печать 06.03.2012 г. Формат 60x84/16. Уч.-изд. л. 1,0. Усл. печ. л. 0,94. Тираж 100 экз. Заказ № 19258

Отпечатано в типографии ЗАО «Кант», г. Новосибирск, ул. Путевая, 18. Тел. (383) 351-06-19