Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Неинвазивный компьютерный мониторинг при хирургическом лечении рака легкого

ВОЕ НПО- МЕДИ ПИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ ОД

-2 ЯНВ 1995 На пРавах рукописи

СИНГАЕВСКИЙ Сергей Борисович

НЕИНВАЗИВНШ КОМПЬЮТЕРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 1994

Р'абота выполнена в Военно-медицинской академии Научные консультанты:

Доктор медицинских наук профессор Шалаев С. А. Доктор медицинских наук профессор Коствченко А.Л.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Ф.Х. Кутушев. Доктор медицинских наук профессор М.В. Гринев, доктор медицинских наук профессор В. И. Ковальчук.

Ведущее учреждение: государственный научный центр пульмонологии.

Защита диссертации состоится 16 января 1994 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 в Военно-медицннской академии (г. Санкт-Петербург. ул.Лебедева.6).

С диссертацией иокно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Апторг^рит разослан " " декабря 1994 года.

Учений секретарь специализированного Совета доктор медицинских на;--: профессор

Л.Н.БИСЕНК08

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние десятилетия рак легкого стал наиболее распространенной формой злокачественных опухолей. В нашей стране в структуре онкологических заболеваний по частоте заболеваемости он занимает пориое место у мужчин (ТрахтенСерг A.X..1S87). В последние два десятилетия этот показатель возрос более чем в два раза.

Рост заболеваемости раком легкого является установленным фактом и его нельзя связывать только с улучшением диагностики или демографическим постарением населения Пэ мнению ряда исследователей в настоящее время распространение рака легкого приняло характер эпидемии, связанной с кризисом экологии. Генетические оактори не могут вызывать столь заветных изменении за ' относительно короткий период наблюдений (Greenwaid Р./1986). Поэтому разработка и совершенствование подходов к лечению данной нозологической формы несомненно приобретает актуальное значение.

В последние 30 лет произошли сущестЕ=нные изменения в стратегии лечения больных раком легкого. Слетавшиеся взгляды и .

« Г'

установки пересматриваются. Это касается лечебной тактики при мелкоклеточном раке легкого, положений об э¡^активности комбинированного лечения, вопросов объема олерапзного вмешательства (расширенных и комбинированных операций, экономных резекций, Некоторых иа|)Иа|1'ГОЬ ОриНУ.иПЛаиТИЧиСКИл . .'¡ериЦШП (Бирюксь В.Ю. и соавт.1992.; Левашов D.H.,1993: Sains M.S.,1993; Jacobson H.J. et al..1991).

Относительно расширенных операций при :-х<е легкого мнения

Противоречивы, как в отношении самого понятия "расширенные", так и целесообразности их выполнения при распространенном раке (III стадия) с выходом процесса за пределы легкого, поражением лимфатических узлов средостения, совлечением в процесс сосудов корня легкого и средостения. Частота выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий Еесьма вариабельна ( зависит от контингента поступающих больных, установок клиники, опыта и смелости хирургов, функциональной диагностики, уровня развития анестезиологии и реанимации, состояния службы крови и пр.) и колеблется в различных лечебных учреждениях от 3-4Я до 34,4% .

До настоящего времени наиболее сложной и ответственной категорией больных для решения вопроса о лечебной тактике, уточнения показаний к операции являются больные с III стадией заболевания. Такие пациенты составляют большинство из всех, впервые обратившихся за помощью. Даже среди больных, у которых опухоль выявлена при профилактических осмотрах, рак III стадии уже составляет 3555. а из числа направленных в- хирургические стационары этот показатель достигает 53% .

Существуют принципиальные различия в подходах к лечению больных в данной стадии заболевания. U. Brand и соавт. (1980), Н.Jakita н соавт.(1981), D.Welssberg (1981) убеждены, что при раке III стадии, местнораспространенном процессе, метастазиро-вании опухоли в лимфатические узлы средостения единственно эффективным методом лечения продолжает оставаться только хирургический. D.Keier (1979), В.МааЬеп, D.Greshuctmer (1982) полагают, что такие операции оправданы лишь у части больных - при опухолях высокодифференцированного строения.

Подобная позиция обосновывается тем. что при распростра-

нении бластоматозных изменений на структуры, расположенные за

#

пределами легкого, метастазировании опухоли о лимфатические узлы средостения, заметно повышается вероятность ее гематогенной диссеминацин. Именно она во многом определяет неблагоприятные исходы хирургического лечения больных даже при менее распространенных изменениях.

Весьма существенным фактором, ограничивающим более широкое распространение расширенных и комбинированных операций при раке легкого, является отсутствие четко сформулироэанных представлений о функциональной операбельности больных. Динамичность развития патологических явлений, нередко скрытый их характер, маскирование одних Функциональных нарушения внешними .проявлениями других ведут к тому, что а СлижаПыем к раннем послеоперационном периоде после вмешательств на легких необходимо оперативно менять интенсивность и основные направления лечебных мероприятий, входящих в программу лечения таких больных. . Последнее обуславливает необходимость использования информационных систем (ИС) оперативного врачебного контроля (ОВК), как в интересах оценки функциональной операбельности. так и в целях динамичного и эффективного мониторинга послеоперационного периода (Ю.Н.Шанин и соавт.. 1968). Отсюда и актуальность исследований и разработок ИС ОВК и их применения в клинической практике.Решение проблемы возможно только на путях примшюния иошитшшммх мптодоп мониторного контроля.

Цел» исследования

1.' Используя современные неинвазивные средства оценки состояния систем дыхания и кровообращения, разработать и реализовать компьютерный мониторинг у больных торакального хирургического профиля.

2. На основе количественных характеристик динамического мо-ниторного наблюдения за болышми раком легкого на этапах лечения в хирургическом стационаре и в отдаленные сроки,после операции объективизировать критерии оценок состояния отдельных систем и всего организма больного.

Задачи исследования

1. На основе изучения возможностей неинвазивных методик оценки жизненно важных функций определить оптимум необходимый для реализации оперативного врачебного контроля.

2. Разработать и реализовать алгоритмы зценок систем дыхания п кровообращения » организма болыюг: з целом в интересах компьютерного мониторинга.

3. Оценить исходное функциональное сосгояние больных раком легкого к проследить динамику функционального статуса в ближнПюсм г.ослионорациглшам ичриодч и в отя^еинио сроки поели хирургического лечення.

4. Определить критерии, определяющие ¡ункцмональну» опе-рабельность больных раком легкого.

5. Кс.тэтественно охарактеризовать отл-чия в состоянии

больных в зависимости от распространенности патологического процесса,н характера проводимого лечения.

5. Определить значимость вкладов различных параметров дыхания и кровообращения в оценку состояния больного на различных этапах его пребывания в клинике.

7. Проследить эффективность использования различных лекарственных средств, врачебных воздействий и манипуляций на динамику дыхания и кровообращения при хирургическом лечении торакальных хирургических больных.

Научная новизна

Впервые в практике торакальной •хирургии предпринята оценка комплекса неинваэивных методов исследования систем дыхания, кровообращения, терморегуляции и водного баланса, и на этой основе определены необходимые и достаточные параметры для осуществления реального неинвазивного компьютерного мониторинга. Показана значимость ряда показателей на оценку кооперационного, интраоперационного и послеоперационного функционального статуса пациента.

Определены, отработаны и апробированы критерия оценки состояния функциональных систем организма з интересах оперативного врачебного контроля за состоянием тяжелых больных, разработаны оригшмльныо алгоритмы опенок Функционального состояния систем кровообращения. ' дыхания. терк:?егуляции и всего организма Сольного в целом. Создана « успео:: клинически испытана компьютерная система оперативного Ерлчебиого контроля "Консилиум - МТ".

Определена значимость вкладов'главных компонент в формирование основных характеристик функционального состояния пациента на различных этапах хирургического лечения рака легкого. Подтвержден динамический характер функциональных резервов, и показана возможность их повышения в предоперационном периоде.

Теоретически обоснована и клинически доказана несостоятельность попыток ' кондуктометрического контроля полемических расстройств.

Впервые комплексно оценены средствами компьютерного мониторинга возможности коррекции характеристик циркулирующего эритрона в торакальной хирургической клинике, клинико-физиоло-гические эффекты препарата олифен при лечении больных с заболеваниями легких и плевры, функциональные эффекты временной эндобронхиальной окклюзии.

Практическая значимость работы

Информация о состоянии систем жизнеобеспечения организма, в первую очередь, дыхания и кровообращения у больных торакального хирургического профиля, позволяет рационально подходить к отбору больных для проведения операций на легких, особенно при планировании расширенных и комбинированных пневмоиэктомнй. Анализ дооперационных данных, особенно фактора гемодинамнчес-кой компенсации дыхательной недостаточности, дает возможность количественно оценивать состоятельность срочной и долговременной компенсации и адекватно контролировать и коррегировать ход предоперационной подготовки больных.

Неинвазивиый количественный компьютерный мониторинг поз-

воляет в целом и лосисгеыно ценивать динамику состояния пациентов как в пред-, непосредственно в послеоперационном периодах. так и в отдаленные сроки после операции, выявлять еще-до начала клинических проявлений перестройку режима функционирования систем дыхания и кровообращения и адекватно коррегиро-вать его до развития опасных осложнений и состояний.

Разработанные оригинальные алгоритмы.оценки функционального состояния пациента носят универсальный характер и могут быть распространены и на другие. контингента хирургических больных, раненых и пострадавших, а критерии оценки систем дыхания и кровообращения полностью приемлемы для иных систем сбора данных (в том числе и инвазивных).

Использование препарата олифек в качестве антигипоксанта у. больных после внутригрудных операций вызывает более быструю стабилизацию состояния пациентов. Заготовка аутогенных гемот-рансфузиоиных сред в предоперационном периоде позволяет значительно ограничить использование донорской крови, а в ряде случаев отказаться от нее вовсе, кеинвазивньй мониторинг оптимизирует сроки реституции больного пас;,в гемоэксфузии или плаз-мафереза. Внедрение в практику легочной хирургии временной 'окклюзии бронхов, дренирующих очаг поражения. позволяет расширить. возможности консервативной терапии пиопневмоторакса. оценка геиодинамической компенсации дыхательной недостаточности и полноты кардиотонизирующей терапии в этих условиях полностью оОссиочииастся неиниизионым мониторингом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование современных средств неинвазивного компь-ютерного^мониторинга позволяет создать реальный машинный комплекс. позволяющий обеспечить диагностическую. эффективность системы посредством надежного распознавания и отражения функциональных и патологических состояний. При этом достигается непрерывность наблюдения и представление результатов в рельном масштабе времени.

2. Комплекс компьютерного мониторинга "Консилиум -КГ" в необходимом объеме обеспечивает непрерывный съем биомедицинской информации , ' ее автоматическую обработку, измерение и вычисление значений наиболее информативных параметров, позволяющих. оценивать состояния жизненно важных функций и систем жизнеобеспечения организма; он позволяет давать интегральную оценку состояния организма больного в целом, сигнализирует о возможном наступлении кизнеопасных состоятся, -автоматически выявляет переход значений параметров за пределы заранее заданных порогов, наглядно отображая и документируя результаты оперативного врачебного контроля.

3. Исходное (дооперационное) состояние больных раком легкого при прочих равных условиях в первую очередь определяется степенью распространенности патологического процесса, которая определяет ограничение функциональных резервов дыхательной системы. Б ьтлх условиях ришающео значение приобретают знании о резервных возможностях сердечно-сосудистой системы, а именно ее способность обеспечить гемодинамическую к:мпенсацию имеющейся дыхательной недостаточности как результата поражения

легкого. Оценка функционального состояния системы кровообращения наиболее полно достигается использованием функциональных нагрузочных проб, проведение которых возможно при неинвазнвном компьютерном мониторинге с помощь» ИРГТ.

4. Торакальная хирургическая' агрессия вызывает выраженные. существенные и разнонаправленные системные реакции. Их

I

направленность определяется объемом операции и исходным функциональным состоянием больного. Использование средств неинвазивного компьютерного мониторинга позволяет в этот период качественно и количественно оценивать динамику системных реакций. характеризовать достаточность и эффективность проводимой терапии во время, еще на доклинической стадии, распознавать развитие опасных осложнений ближайшего послеоперационного периода.

5. Системные реакции определяются травматичностью операции и исходным Функциональным состоянием больного. Особенностью торакальных вмешательств является приоритетное значение системы дыхания в ближайшем послеоперационном периоде, так как по сравнению с больными, оперированными на иных анатомических зонах, у больных раком легкого расстройства механики дыхания и легочного газообмена имеют наиболее выраженный и продолжительный характер.

Результаты оценки функционального состояния умерших после операции и больных, признанных на^основании комплексного обследования неоперабельными, оказались сходными и наихудшими среди всех обследованных категорий пациентов. Критериями функциональной иноперабельности при прочих равных условиях выступают дыхательная недостаточность, которая не компенсируется

гиперлииамией кровообращения и отсутствие функциональных резервов системы кровообращения.

6. Применение информационной системы оперативного врачебного контроля в интересах оценки эффективности лекарственных средств и врачебных мероприятий у больных торакального хирургического профиля является оправданным и целесообразным.

7. В'отдаленные (8-10 лет) сроки после операции не прослеживается существенных отличий в функциональном статусе у пациентов перенесших простуо, расширенную или комбинированную пневмонэктсмию. равно как среди оперированных на легком слева и справа. Среди больных, перенесших резекцию доли легкого, к этому сроку встречаются "дыхательные инвалиды" с декомпенсиро-вашшм легочным сердцем, в то время как после пневмонэктомии до этих сроков из дыхательных инвалидов не дожил ни один из пациентов.

8. Нногофакторний анализ полученных данных показал, что построение модели состояния больного раком легкого с вероятностью «прогнйза выше 10% на основании нмесзмся клинических, лабораторных и функциональных данных не представляется возможным. На различных этапах лечения вклад различных факторов в оценку' состояния рольного меняется и определяется состоянием разовой н минутной производительностью сердца, характеристиками системы акания, объемом операционной крсзэпотери и траэма-тичностью операции, сроками после вмешательства. Приоритетное значение им=е? исходное функциональное состслние больного.

Реализация и апробация работы

Разработанные критерии оценки состояния больных' реализованы в экспериментальном образце информационной системы оперативного контроля Консилиум - МТ. гемодинамические критерии оценки функционального состояния больных используются в практической работе клиники торакальной хирургии Военно-медицинской академии. Научные положения используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей и постдипломного образования академии.

По теме диссертации имеется 20 публикаций. Материалы диссертации изложены на заседании специализированно/] экспертной коммиссии МЗ СССР (23.06.91. протокол N 10). 3 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1-5 декабря 1992. С.Петербург).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 256 страницах машинописи. Она состоит из введения, . обзора литературы, шести глав собственных наблюдений. заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников, в т. ч. 135 отечественных н 123 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Исследования в том или ином объеме проведены у 1091 больных. в том числе у 642, оперированных по поводу рака легкого (табл.1).

Для определения характера, направленности и выраженности реакций отдельных систем организма на торакальную " хирургическую агрессию, в клинике торакальной хирургии, совместно с ЦНИИ "Гранит", был создан и апробирован экспериментальный образец информационной системы оперативного врачебного контроля "Консилиум - МТ\ позволяющий непрерывно и неинвазивно. в реальном масштабе времени проводить компьютерный мониторинг больных в пред- и послеоперационном периоде. При этом непрерывно записывались интегральная реограмма. пневмограмма, определялись скорости распространения пульсовой волны, температуры тела (внутренняя ректальная и тыла стопы), темп и обьем диуреза. Рассчитывались ударный обьем левого нелудочка и ударный индекс, минутный обьем кровообращения и сердечный индекс, коэффициент резерва кровообращения, представляйся собой отношение Фактического минутного объема к должному с учэтом роста, веса, пола и возраста больного; коэффициент интегральной тоничнссти; коэффициент дыхательных изменений ударного с;ъема, частота дыхания и сердечных сокращений, соотношение С^з вдоха и выдоха, дисперсия сердечного ритма, наличие аритмии пр.

На основании оригинальных алгоритмов автоматически определялись системные оценки транспортно-демпОггной (ТРД), моторной (МОТ) субсистем кровообращения, систем дыхания (ДЫХ).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

NN Кол-во пп больных

Характеристика группы

Вид исследования I I

3.

4.

86

386

86 46

16 36 44 27 17 210

368

48

5. 24

6. 142

7. 37

Больные различного профиля с расстройствами водно-электролитного баланса

Больные различного профиля, в том числе: Рак легкого Внелегочная патология

Пробная торакотомия

Резекция доли

Пневмонэктомия

Неоперированные

Умершие

Прочие

Рак легкого

Рак легкого

Больные различного профиля

Больные различного профиля в том числе у 84 - рак легкого

Больные с гнопно-деструктивными заболеваниями легких

Параллельное опреление ОЦК и Кб в динамике всего 116 исследований

Полный или частичный ОВК

Полный ОВК

Полный ОВК Полный ОВК Полный ОВК Полный ОВК Частичный ОВК (фон) Полный ОВК Частичный ОВК

Прослежены непосредственные результаты

Прослежены отдаленные функциональные результаты

Оценка гемодинамических и системный реакций при применении олифена

Оценка гемодинамических и системный реакций при заготовке аутокрови или аутоплазмы

Оценка эффектов временной эндобронхиальиой окклюзией

1

2

Итого: 1091 обследованных в том или ином объеме больных

систему терморегуляции (ТР): определялась интегральная оценка (ИО), характеризующая общее состояние организма в целом (по пятибальной шкале).

Все исследования проводили в предоперационном периоде (фон) и непосредственно после операции в течение суток и более.

В процессе создания и разработки информационной система оперативного врачебного контроля, совместно с А. Л. Костюченко. было проведено специальное исследование, направленное на изучение возможностей использования неинвазивного мониторинга во-лемических расстройств методами кондуктометрии. Это связано с тем. что а последние годы появилось значительное число сообщений о возможности оценивать количественно 01Я, основываясь на принципе Н. Н.Шестакова. При этом предложено до Ю различных формул определения ОЦН на основе регистрации базисного сопротивления тела человека.

Существенные отличия в предлагаемых формулах и соображения принципиального характера побудили провести собственное самостоятельное исслбдование по параллельному определению фактического 01Ш методом разведения красителя (синий аванса -Т-1824) и посредством измерения базисного сопротивления у 86 больных. При этом стремились охватить весь сзиовной диапазон расстройств водно-электролитного баланса: пси выраженной гипо-волемии и после ее коррекции, проведении форсированного диуреза. при Перитоните, кишечной непроходимое?;: и пр. Результаты сопоставляли с расчетными по предлагаемым ф::.чулам.

В результате проверки установлено, чт: рабочая зона всех предложенной формул укладывается в пределах:

г

ОЦК фактический

—тгг.--—-1.0 ±0,1.

ОЦК должный

Там же. где расстройства кровообращения вследствие-изменений ОЦК превышают 10«, кондуктометрические методы определения ОЦК оказываются несостоятельными. Это привело нас к отказу от использования таких формул при компьютерном мониторинге состояния тяжелых больных.

Теоретические посылки позволили нам предложить модифицированное уравнение, основанное на реализации принципа А. Тотта-

У(ВНИ) « , , , , К * В--г- * пГ\

А*Ь*к*(окружность кисти)

где: V - объем внеклеточной жидкости;

Я - базисное сопротивление;

А и В - коэффициенты регрессии (конкретные для*каждого типа реографа. его рабочей частоты и способа наложения электродов);

Ь - рост пациента;

к - коррегирующий фактор (различный у мужчин и женщин):.

т - фактор учета ионной массы по формуле - ш - (концентрация Иа + 13 мэкв.) ♦ 2.

Для решения такого рода уравнения требуется ионнограмма. величина базисного сопротивления и значения коэффициентов А. В и к. Рабочая частота реографа должна находиться в пределах 1 г 100 кГц, так как при значительном повышении частоты тока клет-

ки перестают себя вести как изолированные частицы и при достижении 1 мГц их емкость уже не служит препятствием току, который проходит через внутриклеточную среду так же, как и через внеклеточную. Последнее обстоятельство заслуживает отдельного изучения и рассмотрения, ибо открывает путь к кондуктометри-ческому способу определения общэго количества воды человеческого тела.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные фонового обследования Все 386 пациентов, подвергшихся оперативному врачебному контролю по ходу лечения в клинике, или компьютерному мониторингу в процессе подготовки к операции, были комплексно обследованы в предоперационном периоде. Поэтому, помимо стандартного клшшко-рентгеиологического, биохимического, лабораторного и инструментального обследования, в целях более углубленного изучения функционального статуса, им выполнено обследование с помощью ИС ОВК.

Среди больных, страдающих раком легкого, в предоперационном периоде фоновое обследование выявило величину ударного индекса (УН) « 42.6 ± 1.6 мл/м2. при математическом ожидании для данной группы' в .44,7 мл/м2. Сердечный (СИ) индекс составил 3.22 л/мшг/м. при ожидании значения в 3,10 л мин/м*.

Среди всех пациентов особую группу состлзили больные, которым впос.-.е-гствди резекцию легких выполнить яе удалось, и им пришлось перенести диагностическую торакотск".®. Выделение такой группы ::-:агалось оправданным и целесоо£г.ззным не только по

такому признаку как характер перенесенной операции, но потому, что данные фонового обследования существенно отличались у них от остальных пациентов.

Так ударный индекс у них составил 31.9 ±.4.4 мл/мг. о то время как у больных, подвергшихся резекции доли легкого его величина равнялась 44,7 ±2.9 мл/мг. а у пациентов, у которых выполнена расширенная или расширенная комбинированной пневмо-нэктомия - 40.6 ± 2.4 мл/м2 (при существенных отличиях в обоих случаях р < 0,05).

Среди обследованных пациентов величииа ударного индекса оказалась наибольшей у больных, подвергавшихся операциям на органах средостения (Уй - 48,7 ± 3,3 мл/м2). Это вполне объяснимо, так как среди них значительное число больных страдало приобретенными пороками сердца с недостаточностью аортального клапана. Если учесть, что метод ИРГТ учитывает общее количество крови, изгоняемой левым желудочком при каждом сердечном сокращении, а количество возвращаемой крови не определяется, то столь значительная величина ударного индекса становится'понятной. равно как и очевидна невозможность суждения о степени сердечной недостаточности только на основанни определения одного ударного обьема.

Столь же очевидным является значение коэффициента дыхательных изменений ударного обьема левого желудочка в данной группе больных. Полагаем, что КДИ - 1.74 ± 0.17 - не является отражением напряженности функционирования системы дыхания, так как у этих пациентов в каждом третьем случае отмечена та • или иная форма мерцательной аритмии (нормо-. бради- или норкосис-толическая). Поэтому, изменения УО левого желудочка у этих па-

циентов определеяются не только и не столько перепадами внут-ригрудного давления при дыхании, а продолжительностью диастолы, предшествующей систоле и времени наполнения предсердия. Следовательно, судить о степени дыхательной недостаточности у этих больных по ИЛИ не корректно, а сам показатель следует именовать динамическим диапазоном изменений ударного объема.

В таких условиях яри оценке состояния пациента весьма ценной представляется возможность ориентироваться по величинам системных и интегральной оценок. ¡В этом плане представляется интересным тот факт, что по данным характеристикам исходное состояние больных раком легкого вполне сопоставимо со столь' тяжелой группой пациентов, какими принято считать больных .приобретенными пороками сердца.

. В более выгодном функциональном положении оказались больные. которым в последующем выполняли оператисные вмешательства по поводу заболеваний органов брюшной полостс. УдарныЛ индекс левого желудочка . полностью соответствовал Ееличине математи-• чески ожидаемого значения для пациентов данкей группы. Среди всех обследованных пациентов интегральная оценка оказалась максимальной при том. что по возрасту и по сопутствующей основному заболеванию общесоматической патологии группы больных были вполне сопоставимы.

Таким образом, фоновое обследование =:ех групп больных раком легкого не выявило принципиальных ст. "¡чип в 'исходном состоянии 5 зависимости от стороны поражен;:.1.. Отчетливо прослеживается прямая зависимость функционально?: статуса от степени распространения опухолевого процесса: чгм более распространена спухгль.а значит, чем более обширнее вмешательство в

последующем переносит пациент . тем более ограниченными оказываются его функциональные резервы. В наименьшей степени они скопроментированны у больных с поражениями доли легкого, в большей степени - при поражении всего легкого. Наихудшие результаты получены у больных. • которые впоследствии перенесли лишь пробную торакотомию : у всех них резектабельность была ограничена прорастанием опухолью органов средостения или грудной стенки.

По совокупности оценочных характеристик функциональный с.татус легочных больны^ оказывался весьма тревожным, что свидетельствовало, с одной стороны, об ограничении резервных воз-можиостей систем компенсации (подтверждено проведением функциональных нагрузочных проб), а с другой. - об оправданности проведения системного компьютерного мониторинга в послеоперационном периоде.

Динамика изменений физиологического статуса в послеоперационном периоде

У больных раком легкого хирургическая агрессия вызывала стойкие и весьма существенные реакции в различных жизненно важных Функциях. Эти расстройства носили выраженный характер и сопровождались максимальным напряжением компенсаторных механизмов систем дыхания и кровообращения.

Если судить о реакции на хирургическую операцию по интегральной оценке состояния, наиболее полно отражающей функциональный статус больного по совокупности признаков, то. в целом, состояние больных перенесших резекцию доли легкого., оказывалось более функционально полноценным как в исходном пери<5-

де. так и на всех этапах лечения. Больные, подвергшиеся пробной торакотоини. несмотря на то, что их «сходное состояние оказывалось наиболее скомпрометированным, в целом переносили операцию и послеоперационный период не менее тяжело, но несколько легче, чем пациенты, перенесшие расширенную или комбинированную пневмонэктомию. Именно эта последняя группа пациентов оказывалась наиболее сложной для интенсивной терапии по особенностям послеоперационного периода, ибо когда Функциональные резервы сердечно-сосудистой системы и системы дыхания оказываются у них существенно ограниченными. Тем не менее, пациенты всех групп к моменту выписки оказались функционально компенсированными, статистически практически не отличаются друг от друга по характеристикам исследованных систем жизнеобеспечения. .

Показатели.разовой производительности сердца у больных внелегочиой патологией во всех периодах наблюдения неизменно оказывались лучшими, чем у больных раком легкого. Так. если до операции У11 - 46,6 ± 3,4-мл/м2/ то непосредственно после операции его величина снизилась до 37,6 t 2,37 «л/м2, через 4-6 часов до 34 ± 2 мл/мг. Но через сутки после операции проявилась достоверная тенденция к восстановлению Z} величины 39 t 2 m/v?. Аналогично характеризовалась динамика изменений коэффи-

I

циента резерва кровообращения. . _

Исследование характеристик функционирования системы внешнего дыха:-г.1= в послеоперационном периоде вькздло существенные отличия в гикамике послеоперационного периода у больных с вне-легочной патологией. Если снижение системнгй оценки системы дыхания как непосредственно после операции, так и через нес-

колъко часов после нее у больных с внелегочной патологией оказывалось в цилом одинаковым, то у больных раком легкого в послеоперационном периоде наблюдалось прогрессивное, выраженное, но обратимое снижение показателей, характеризующих состояние дыхания. Последнее обуславливало и различия в динамике интегральной оценки .

Характеристика кооперированных больных

Всего в клиника в силу различных причин не оперирование 27 больных раком легкого, которых условно разделили на две группы: И пациентов, которые отказались от операции сами и 16 больных, которым в операции было отказано в силу их функциональной неоперабельности.

Оказалось, что больные этих групп существенно и достоверно, практически по всем параметрам оценки функционального статуса, отличаются друг от друга. Так. если показатель разовой производительности сердца, у больных отказавшихся от операции (условно 1 группа) полностью соответствовал нормальному значению ( УИ « 47,7 ± 2.6 мл/мг). то величина этого показателя у больных, которым в операции было отказано в силу, клинической Функциональной иноперабельности (условно 2. группа),, соответствовала характеристикам умеренного снижения разовой производительности или умеренной сердечной недостаточности с УЛ.- 36,5 ¿2.3 мл/ м2).

Имеющаяся тахикардия несколько нивелировала эти проявления у больных 2 группы.в условиях функционального Физиологического покоя, поэтому внешне величина сердечного индекса равная 3,07 ± 0,23 л/мнн/мг. соответствовала нижней границе

стреос-кормальной оценки. Однако, если учесть величину коэффициента дыхательных изменений ударного объема левого желудочка (КД'Л - 1.92 ^ 0.27) и значение системной оценки системы дыхания {ДУХ - 2.73 ± 0,24). то значение коэффициента резерва кровообращения. составляющее в среднем 1,13 ± 0,27. можно расценивать -как весьма существенное ограничение гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности ил;! ее полное отсутствие.

Реакции на стандартную физическую нагрузку у больных 2 группы следует признать парадоксальной и недостаточной. На Фоне снижения системного артериального тонуса, т. е. при снижении сопротивления работе сердца, происходит уменьшение ударного объема левого желудочка. Более того, развивающаяся тахикардия не только не компенсирует последнее нарушение производительности поддержанием уровня кровотока на прежнем уровне, но оказывается не в состоянии предотвратить снижение минутного объема кровообращения. К концу третьей минуты после нагрузки не наступало должного восстановления уровня кровообращения, что так не свидетельствовало об отсутствии резервов сердечно-сосудистой системы во всех случаях наблюдений у больных второй обследуемой группы. ,

Проведенное комплексное клиника-физиологическое обследование больных раком легкого, выявило группу 5 16 больных которые, признанны иноперабельнымн. позволило опгэделить некоторые общие признаки, достоверно отличающие их функциональный статус .от остальная обследуемых пациентов. Прежде г:его. это сочетание снижения показателей разовой производительности сердца и отсутствие гемодинамической компенсации дыхательной недоста-

точности, сочетающееся с отсутствием функциональных резервов

I

сердечно-сосудистоГ: системы на нагрузку. Отраженном данных обстоятельств явилось наименьшее значение интегральной оценки ИС ОВК среди всех обследуемых групп больных. ..

Анализ летальных исходов Среди всех 3£6 обследованных с применением ИС ОВК больных умерло 17 пациентов. Настоящий показатель не отражает общую летальность в клинике от рака легкого, {(«посредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рассматривается отдельно. Дело в том. что динамическому функциональному обследованию с помощью информационной системы оперативного врачебного контроля подвергались не все Сольные, находящиеся на лечении в клиника. Естественно, что приоритет отдавался наиболее тяжелым пациентам, с наиболее распространенными формами рака легкого, при наиболее компрометированных исходных функциональных данных. Нельзя исключить, что использование ИС ОВК а послеоперационном периоде позволило олтямизироваэть интенсивную терапию и добиться более высоких результатов.

Динамическое сопоставление изменений величины коэффициента дыхательных изменений ударного объема левого желудочка на всех этапах до- к ближайшего послеоперационного периода больных, успешно перенесних операцию и выдавших, и умерших а послеоперационном периоде показывает, что уже в исходном состоя-

I

Нии у них имелись существенные и достоверные отличия. Непосредственная реакция на торакальную хирургическую агрессию оказалась однокаправлзнней. Максимальный прирост величины КД!1 в обеих группах отмечен в сроки через 4-6 часов после операции.

Направленность дальнейшей динамики дыхательных изменений так »е одинакова.. Но если у больных, успешно перенесших операцию, значение КДИ.через сутки практически становится сопоставимым с величиной, установленной непосредственно после операции, то у умерших его значение оказывалось весьма повышенным и более, чем существенно превышало фоновые данные. •

Диаметрально противоположной оказалась реакция кровообращения на операцию в обеих группах. В дооперационном периоде значение КР у выживших после операции больных существенно превосходило эту величину у умерших. Важным представляется то обстоятельство, что это происходило у них при меньшем значении ИДИ. лишин раз свидетельствуя об отсутствии гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности уже в фоновом периоде у умерших. Максимально снижается интенсивность кровообращения у

умерших через 4-6 часов после операции и' дакэ через сутки пос-

/

ле вмешательства не наступает восстановления этого параметра. Таким образом, в обеих группах реакция данного параметра кровообращения так же оказалась однонаправленнс?.. однако степень выраженности изменений объемного кровотока Скла разной. Наиболее тяжелым периодом для всех больных оказался срок через 4-6 часов после операции. В этот период времен;! отмечены максимальные проявления дыхательной недостаточносг.!, а гемодинзми-ческая компенсация у выживших оказалась миндальной! а у умерших воЕюе отсутствовала.

Важным представляется то обстоятельств:. что больные раком легкого, признанные функционально неопегагельными. при фоновом обс.".= -свании неизменно демонстрировав! наиболее плохие параметры системы дыхания и моторной субсиетемы кровообраще-

ния. Вполне сопоставимой оказалась интегральная оценка состояния этой группы больных с таковой у -умерших. Мы расцениваем это обстоятельство, как подтверждение обоснованности отказа больным в операции и, как свидетельство правомочности кафедрального подхода к формулированию критериев функциональной иноперабельности больных раком легкого (Ю.Н.Шанин.А.Л. Костю-ченко, 1976; А.Л.Костюченко и соавт.. 1988).

Непосредственные результаты лечения

Совместно с С. В.Гришаковым прослежены результаты хирургического лечения 368 больных раком легкого, оперированных в клинике госпитальной (торакальной) хирургии ВМедЛ. Из них умерли 123 пациента (33,4%), интраоперационнап летальность составила 1.4%.

Послеоперационная летальность, существенно зависила от характера и распространенности поражения внелегочных образований и органов грудной полости. При множественных резекциях она была выше, чем при одиночных резекциях. Менее зависили непосредственные результаты оперативных вмешательств от типа резекции - среди одиночных резекций они были худшими после резекций трахеобронхиального типа.

Установлено, что частота развития осложнений при выполнении расширенных резекций легкого значительно ниже, чем после расширенных комбинированных резекций, преимущественно за счет более редкого развития у них бронхоплевральных и гнойно-септических осложнений, а так же осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. В 1.6 раза оказались более низкими и показатели послеоперационной летальности. Проведенная оценка непос-

редствеиных результатов расширенных и. расширенных комбинированных резекций легких свидетельствует. ■ что увеличение обмена операции за счет резекции внелегочных образований и органов грудной полости . значительно повышает опасность оперативных вмешательств.

Оказалось, что показатели летальности при резекциях легких по поводу далеко зашедших стадий рака легкого существенно зависят от стороны выполнения оперативных вмешательств., при правосторонних резекциях летальность у наших пациентов оказалась в 3 раза выше, чем при левосторонних.

Отдаленные результаты хирургического лечения

Проанализированы результаты 245 больных раком легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания, которые подвергнуты расширенным комбинированны?.! пневмонэктомиям и завершив лечение выписаны из клиники. Из выписанных пациентов 22% шли 5 лет и более, а 48 из них были обследованы в отдаленном периоде.

Изучение отдаленных результатов расширенных комбинированных резекций при раке легкого в зависимости от стадии заболевания свидетельствует, что оперативные вмешательства являются вполне оправданными и целесообразными у больных с III А стадией заболевания. Они позволяют каждому пятому пациенту жить пять лет и Солее. Выживаемость у больных с I!! Б стадией заболевания значительно хуке - лишь 12, 355. Оперативные вмешательства у этсЯ категории больных надо рассматривать как условно радикальные. По-видимому, необходимо более конкретизировать анатомические показания к таким операциям.

Таблица 2

Выживаемость больных после

расширенных комбинированны); резекций легких

• ■' ' г

')Количество! ■ *' ■ Выписаны Прожили более

1 1 1 больных 1 1 года 1 2 лет! 3 лет! 4 лет| 5 лет 1

1 абс. 1 1 число 1 215 157 1 1 Г 95 ; | 1 ! 69 ¡60 1 1 5У 1

1 % 1 100 64,1 1 39.2 1 28,2 1 24.5 I 21.6 1

Функциональные результаты Для оценки отдаленных функциональных результатов хирургического лечения рака легкого 48 больным в сроки от 8 до 10 лет после операции проведено комплексное клннико-функциональное обследование. На период обследования средний возраст пациентов составил 69 ± 3.2 года.

В условиях физиологического покоя у обследованных больных. перенесших пнезмонэктсмию, выявлена удовлетворительно сохраненная насосная функция сердца при практически нормальных величинах разовой производительности сердца. Так величина ударного индекса составила 42,1 ± 3.1 мл/мг у лиц. перенесших пневмонэктомив справа и 44,2 + 4,1 мл/мг у пациентов, подверг-

шихся левосторонней пневмонэктомии. Средняя величина ударного индекса составила 43.5 ±2.9 мл/мг при математическом ожидании должного значения для данной группы с учетом полового состава в 45,6 ± 8,4 мл/м2., что позволяет считать результаты благоприятными. Сзрдечнь'й индекс равнялся 3,61 ± 0.11 л./мин./м2. Ке получено достоверных различий в данных показателях в зависимости от стороны вмешательства. Так же не выявлено сколь-либо существенной разницы между пациентами, перенесшими расширенную и расширенную комбинированную пневмонэктомию и переживших 5 лет и более.

При тплптппит Функции внешнего дыхания обнаружено, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у таких больных составляла 67.0 ± 8.0 %. поглощение кислорода (ПО ) - 132,0 ± 16.0 мл./мин.. а коэффициент использования кислорода из <КИ0 } - 14.2 * 2,1 мл/л воздуха. В эти сроки после операции стабильно высоким оказался коэффициент дыхательных изменений ударного объема левого желудочка (КДИ). Его величина составила 1,53 ± 0.16.

У 28 больных, перенесших частичные расширенные резекции легких, проведен анализ и сопоставление результатов функционального обследования в отдаленном периоде после операции. Статистическя обработка данных выявила неоднородность выборки с весьма значительным сигмальным интервалом. Последнее побудило распределить больных в две группы: "А" - с относительно удовлетворительными параметрами внешнего дыхания и кровообращения и "В" - с выраженной степенью напряжение функционирования этих систем. Последующи! ретроспективный анализ подтвердил правомочность такого распределения. При :-:ом в обе группы

примерно в одинаковом количестве вошли пациенты после расширенных и расширенных комбинированных лобэктомий. Так в группу "А" включены 9 больных, перенесших расширенные частичные резекции легких ;; 10 - расширенные комбинированные, а в группу "В", сость- гствонмо 4 и 5 пациентов.

У сольных группы "А" УИ составил 43.1 ±3.6 мл/мё, СИ = 3.8 £ 0,22 л/мин/м2. ИДИ - 1.42 ± 0,11, ШЕЛ » 74 ± 9.0%. П0„ «

и

144,0 1 13,0 мл/мин. Эти показатели в известной мэре превосхо-* >

лили аналогичные у больных подвергшихся пневмонэтомии. Лучший функционалы!' п результат у этой категории пациентов подтвердился и данными нагрузочной Функциональной пробы.

У больных группы "В" УИ составил 35 £ 5.4 мл/мг. СИ « 2,94 ± 0,38 л/мин/м2. ИДИ = 1.92 ± 0,24, ЖЕЛ - 62. О ± 8.0%. П02= 121,0 * 9,0 мл/мин. КЙ ° 13,2 ± 2,1. Столь существенное различие в этих группах обусловленно тем, что у больных группы "В" при клинико-рентгенологической обследовании был обнаружен выраженный пневмофиброз остатка легкого, существенно скомпрометирована сердечно-сосудистая система (постинфарктный кардиосклероз. недостаточность кровообращения, атеросклеротическпй кардиосклероз и др.). Реакция на нагрузку как правило носила "парадоксальный" характер. Не смотря на значительную тахикардию. увеличение МОК практически не наблюдалось, наоборот, у части пациентов отмечали его уменьшение с постепенным медленным восстановлением до исходного уровня.

Количественные характеристики параметров кровообращения и дыхания у больных группы "В" позволяют отнести их к дыхательным инвалидам с ограничением . либо отсутствием гемодинамичес-кой компенсации дыхательной недостаточности (И. С.Колесников и

соавт., 1983). Характерно, что из больных группы "А" лишь у 3 (15,8%) отмечались какие-либо осложнения в течении послеоперационного периода, в то время как среди больных группы "В" только у 3 не било в послеоперационном периоде затруднения с расправлением остатка легкого, образования остаточных плевральных полостей, обильней экссудации, послеоперационной пневмонии (х£*4, 25. р<0,001). У большинства пациентов этой группы (66,7%) для течения послеоперационного периода было характерно наличии этих осложнений. Это должно обратить внимание хирургов на своевременный отказ от -оставления "сомнительного" остатка легкого и предпочесть резекции легкого функционально более оправданную гаевмонзктомив.

Таким образом, исследование функционального статуса оле-рирсванных больных в отдаленном периоде, через 8-10 лет после операции, показало, что у них не обнаруживается каких-либо отличий между расширенными и расширенными комбинированными пнев-монэктомиямл. равно как между право- и левосторонними операциями. Перевившие этот срок пациенты представляют собой более или менее однородную по физиологическим характеристикам группу с компенсацией дыхания и кровообращения а покое и выявляют нагрузочными тестами либо недостаточность крзообрацения, либо ограничение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. Формально функциональный статус таких вольных может быть признак1 лучшим по сравнению с некоторыми из 'эльных, перенесших частичные резекции легких, так как среп последних в эти сроки бьявляэтся дыхательные инвалиды с декснленсацией кровообращения л дыхания или отсутствием гемодикаддческой компенсации лыхатз.тькой недостаточности.

Полагаем, и некоторые наблюдения подтиерждают это положение. что и среди больных.'подвергшихся пневмонэтомии. спустя, некоторое время или сразу после операции обнаруживаются пациенты. которые могут быть признаку дыхательными инвалидами. Однако. до сроков в 8-10 лет поело■операции они. по-зидимому, не доживают.

Исследовательские аспекты применения компьютерного мониторинга Основкь*: I показанием к клиническому применению препарата олифен являлась острая смешанная дыхательная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде. Анализу подвергнуты результаты обследования 24 пациентов раком легкого, получавших препарат в юслеоперациопном периоде и 21 больной. • составившие контрольную группу.

Изучение непосредственной реакции системы кровообращения на введение олкфена в большинстве случаев проводили на фоне существенно сниженной минутной производительности сердца: коэффициент резерва кровообращения был на 15-20% ниже фонового уровня. Лишь в трех случаях КР быд в пределах фоновых величин. У 3 больных олифен применен на фоне гипердинамического режима кровообращения (КР достигал 1,4-1.57 должной величины). У этих больных препарат снимал гипердинамическую реакцию с одновременным снижением ЧСС. При гаподинамическом и. в меньшей степени нормодкнамическом режимах кровообращения, наблюдали увеличение ударного объема в среднем на 19 %. (р<0,05) на Фоне устойчивой тенденции к нормализации минутного объема кровообращения (возвращение к фоцовому уровню) со средним приростом на

22% (р<0. 05). Тенденция к повышению дисперсии сердечного ритма была особенно выражена у тех больных, у которых по данным вариационной пульсометрии была установлена стабилизация сердечного ритма (ДСР « 0,003-0,009). Наблюдалось сохранение достигнутого гемодинамического режима (при последующей регистрации с помощью ИС ОВК), а в некоторых случаях, когда исходный уровень КР (до инфузии олифена) был ниже 0.7 регистрировали постепенное нарастание МОК.

Исследование непосредственных реакций кровообращения и дыхания прежде всего позволило подтвердить правильность выбора метода исследования. Лишь, тонкая перманентная количественная компьютерная оценка позволила выявить стабилизирующее влияние олифена на параметры систем дыхания и кровообращения, причем

г

стабилизация последних в ряде случаев не заЕцеила от направленности существующих нарушений.

В качестве инструмента контроля состояния пациента ИСОВК может быть использован и при решении иных исследовательских задач. В частности , одной из проблем торакальной хирургии является вопрос о способах возмещения операционной кровопотери/ Одним из подходов считается использование различных вариантов аутогемотраясфузий.

Проведено комплексное клинико-яабораторнзе » функциональное обследование 102 пациентов в возрасте о? 18 до 54 лет (57 мужчин и 45 зенщин). страдающих пороками сетаца (54) . раком легкого (4:;., доброкачественными новообразованиями легких и средостения П). . '

Все-бедные были распределены на 3 груггн. В перзую вклю-

чены 34 пациента, которым в предоперационном периоде произведена заготовка аутокрови в объеме 450-600 мл; вторую группу составили 48 пациентов, которым выполнен однократный забор плазмы методом двойного плазмафереза до 500 мл;. ■ третьи группу - 20 пациентов, у которых заготавливали аутоплазму на отечественном аппарате ПФ-0,5. в среднем, по 1200 мл.

Всем пациентам, кроме обычного клинического обследования, проводилось определение ОЦК и ее компонентов:гемоглобина, ге-матокрита. общего белка и его Фракций, а также контроль функционального состояния с помощь» ИС ОВК.

Фоновое (до эксфузии) обследование состояния центральной гемодинамики позволило выявить отсутствие существенных (значимых) различий в величинах разовой производительности сердца во 2-й и 3-й группах больных, и по другим изучавшимся показателям эти группы были сопоставимы. Применение пробы со стандартной физической нагрузкой выявило у пациентов всех групп однонап-равленну» и сопоставимую реакцию, которую мы расценивали как адекватную, но недостаточную, что объяснялось незначительным снижением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Возмущающее воздействие эксфузии крови или плазмы непосредственно во время процедуры и в ближайшем периоде после нее, líe приводило к срыву компенсации кровообращения. Так . у больных. которым выполнялась заготовка аутокрови. отмечалась тенденция к снижению УИ от 32.3 ± 1.05 до 30,7 i 1,08 мл/м2.

Однако нарастание ЧСС на 11% привело к увеличению СИ от 2,4 ± 0.08 до 2,52 г 0,04 л/мин/м2 при практически стабильном системном артериальном тонусе. Заготовка аутоплазмы в объеме до 500 мл не приводила R изменению главных гемодинамичегких

показателей в день плазмафереза. Выполнение интенсивного плаз-маФереза сопровождалась незначительным снижением УИ (статистически незначимы,) - от 45.7 ± 2.5 до 42.4 ±2.1 мл/мг, а нарастание ЧСС. аналогичное с первой группой (+12%). обеспечивало стабильный уровень МОК.

В последующем (со вторых по четвертые сутки включительно) во всех группах проявилась тенденция в развитию обратимого гипердинамического режима кровообращения, сопровождающегося повышением МОК у больных первой группы на 20%, второй группы -на 8/5, третьей группы - на 7 %. Обнаруженные изменения показателей гемодинамики не сопровождались сколь-нибудь значительными тоническими реакциями. Проведение в этот период функциональных нагрузочных тестов выявило лишь тенденцию к некоторому ограничению резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, без качественных изменений реакции на нагрузку.

Результаты проведенного исследования позволили прийти к заключению, что пациенты без выраженной недостаточности кровообращения и признаков патологической анемизазш вполне удовлетворительно переносят эксфузию кров, а пззмы даже в значительных объемах.Сопоставление результатов тестирующих нагрузочных проб указывает на более легкую переносимость пациентами заготовки плазмы.. чей крови, при прочих раЕННх условиях. Выяснялось такге. что и интенсивный плазмаферез гтносительно легко переносится больными: их самочувствие после :эанса плазмафереза оставалось без изменений. Не возникало дег.элнительных жалоб и каких-либо осложнений при проведении аппаратного плазмафереза. ' ' ■ .

Использование возможностей динамически? неинвазивного

t

мониторинга позволило существенно расширить представления о направленности, продолжительности, выраженности и особенностях реакций организма в ответ на воямущающее воздействие крозо-или плазмопотери сне хирургического стресса. Собственно заготовка аутологичппх гемотрансфузйонннх сред позволила выполнить 68 оперативных вмешательств без применения донорской крови и ее компонентов, при выполнении 26 операций для восполнения кровопотери потребовалось использование донорской эритроцитар-ной массы. Лишь в ходе 8 операций при возникновении массивного кровотечения возникла необходимость использования донорской крови. У 20 больных аутоплазма была использована для заполнения аппарата искусственного кровообращения с последующим положительным клиническим результатом. ;

Представляется, что »еще одним из оправданных направлений исследовательского приложения возможностей динамического неин-вазивного компьютерного мониторинга состояния больных' является изучение влияний чрезбронхиальной герметизации бронхоплев-ральных сообщений на состояние пациента в процессе лечения.

У 37 невыбранных больных с поджатым легким, в связи с развитием пиопневмоторакса и стойкой негерметичностью легочной раны после^резекции легкого, проведено динамическое обследование функционального статуса как до; так и после выполнения 'временной эндобронхиальной окклюзии.

Исходное состояние больных было достаточно тяжелым. Наряду с признаками гнойной интоксикации (лихорадка, анорексия, лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации - 3,21.±0.13) определялись отчетливые признаки острой дыхательной недоста-

точности. Они состояли в одышке и тахипное, в ряде случаев достигавшем 40.дыханий в минуту, гипервентиляции с МОД 10-12 л при снижении Ш1 в среднем до 1,06 л/мг поверхности тела больного. При оценке исходных (фоновых) значений показателей гемодинамики у всех больных отмечены пограничные величины между умеренным и выраженным снижением разовой производительности сердца. Ударный объем левого желудочка снижен до 34,3 ± 2.54 мл/м2 при математическом ожидании должного значения для данной группы больных в 44.О ± 7.56 мл/м2. Умеренная тахикардия на таком фоне не обеспечивала должного минутного объема кровообращения. Отмечали повышение системного артериального тонуса, резко повышенным оказывался коэффициент дыхательных изменений ударного объема, что свидетельствовало об отсутствии гемодина-мической компенсации дыхательной недостаточности. Показатель напряженности дыхания, ■ представляющий произведение КДИ на ЧД. нередко достигал предельной величины в 60 условных единиц или превышал ее. Это свидетельствовало о грубых нарушениях легочной механикл и существенном повышении энергетических затрат на работу дыхания. Эффективность легочного газообмена была низкой: явления умеренной вентиляционной недостаточности (РаС02 составляло 50.4 ± 0,65 торр)'сочетались со значительной гипок-семией с РзОг = 65.4 ± 0.7 торр. Умеренная г.'леркапния компенсировалась недыхательным алкалозом, в среднем не превышавшим по избытку сснований 3,0 - 3.5 ммоль/л кров::.

Выполнение окклюзии бронха, надежное разобщение бронхоп-лаврального сообщения и расправление, иногда значительно поджатого легкого, сразу приводило к перестройке функционирования внешнего дк>:ан;?я и центральной гемодинамики. Гзхипное станови-

лось незначительным , урежение ЧД достигало максимума к исходу первой недели после окклюзии и оставалось таким :кэ в последующем. Одновременно изменялся и ДО с тенденцией к уменьшению, особенно значительной и длительной после окклюзии главного •бронха ( на 20% к исходу первой недели). В случаях герметизации долевого бронха снижение ДО было существенным только в начальном периоде. Сочетание урежения дыхания и снижения ДО приводило к уменьшению МОД вначале на 20%. В последующем, к концу первой недели при окклюзиях главного бронха минутная вентиляция снижалась до 2/3 исходной величины. По мере стихания сопутствующего эндобронхита на стороне поражения несколько возрастала ЖЕЛ, однако существенным, до 1.5 л/м2 поверхности тела это изменение становилось только после деокклюзии долевого бронха.

Одновременно возрастало"использование кислорода в сочетании с увеличением' его потребления на 20-30%. Причем если при окклюзии долевого бронха эта тенденция проявлялась сразу после достижения герметизации (Р02 возрастало через сутки на 23%) и продол-™™ увеличиваться до 146% исходной величины на протяжении первой недели, то при окклюзии главного бронха эти изменения происходили медленее. Более того, у этих больных в первые сутки в связи с отсутствием увеличения использования кислорода из поступающего воздуха, потребление кислорода даже уменьшалось в средней на 10 % и лишь затем стало нарастать, достигнув максимума к моменту деокклюзии бронха.

Эти изменения внешнего дыхания сказывались в общем благоприятно на эффективности легочного газообмена с уменьшением

гиперкзгшии и возрастанием напряжения кислорода в артериальной крови. При окклюзии долевого бронха нормализация легочного газообмена происходила уже в первые сутки после выполнения процедуры. Нормальное или почти нормальное парциальное давление двуокиси■ углерода в артерии и нормальный уровень парциального давления в артерии кислорода у таких больных сохранялся не только на период временной окклюзии . но й после удаления обтуратора. После окклюзии главного бронха лишь к концу первой недели восстанавливалась оксигенация крови в легких, тогда как парциальное давление двуокиси углерода оставалось на пограничном между нормой уровнем и даже после деокклюзии бронха у этих больных тенденция к гшеркапнш не исчезала, несмотря на расправление пораженного легкого и восстановление проходимости бронхиального дерева. Нарастание метаболического алкалоза как проявление метаболизации недоокисленных продуктов обмена было небольшим и наблюдалось только в самом начале, затем концентрация буферных оснований крови снижалась,* особенно четко и длительно у больных, у которых окклвзировали долевой бронх.

ч ' •'

Представляется существенной проведенная на основе многофакторного статистического анализа ретроспектнзая оценка вкладов различных компонент в Функциональный стаг/с больных в различные периоды лечения рака легкого. Для решения этой задачи использован программный продукт фирмы БТЕСЛг.:.. БЬа1ёгарЬ1с5. Последний позволяет выполнить статистический анализ результатов ясследснаний сложных стохастических систг.-!. к которым 1: относятся ггнкые настоящего исследования. С.".:гчые функциональные системы -:т?а.жамт результат взаимодействия на них множества

входных факторов. Часть из них является контролируемыми Факторами. измеряемыми количественно, оцениваемыми в баллах или номинально (ударный обьеи крови, частота дыхания, частота сердечных сокращений, оценки субсистем, систем и пр.). Другая часть входных факторов относится к группе неконтролируемых, случайных или неучтенных факторов, они не поддаются измерению или не были учтены исследователем (умышленно или случайно), но

оказывают на систему воздействие, результатом которого являет* . I

ся случайность ее состояния и функционирования (день недели, атмосферное давление, сезон, национальность больного и его ве-роисповедование, состав бригады, очередность выполнения вмешательства и пр.).

В результате корреляционного анализа получена корреляционная матрица, содержащая коэффициенты парной корреляции всех переменных с оценкой их значимости-'(достоверности). Факторный анализ главных компонент обеспечил выбор четырех (реальное количество в нашем варианте) . адекватно отражающих закономерности влияний на функциональный статус больного и объясняющих дисперсию всех признаков.

В предоперационном периоде из четырех, главных факторов, формирующих оценку состояния пациента, наибольшим по вкладу оказался фактор, условно названный гемодинамическим. его вклад составил 28,4%. При этом, его основу составили сердечный индекс и коэффициент резерва кровообращения. Второй по величине вклад достался фактору, также условно, названному гемическим (величина вклада 16.755), он сформирован концетрацией гемоглобина л количеством эритроцитов. Лишь третью по вкладу (13.355)/ позицию занимает дыхательный Фактор,' сформированный коэФФици-

ентом дыхательных изменений ударного обьема и системной оценкой дыхания. Вклад такого фактора как состояние разовой производительности сердца (ударного обьема) составил лишь 8.4%. Таким образом, на долю неучтенных факторов приходится 33,4%.

Торакальная хирургическая агрессия существенным образом перераспределяет вклады главных факторов в функциональный статус пациента. Так, исследования, выполненные непосредственно после операции, позволили установить, что в этот период времени состояние больного в первую очередь определяется состоянием системы дыхания. Вклад дыхательного фактора выходит на первое место и составляет 29.1%. При этом в данном случае этот фактор определяется в основном системной оценкой системы дыхания, которая, как показывают величины корреляций и определяет интег-

5»

ральную оценку в основном. Второе место в этот период принад-ле:кит такому фактору как операционная кровопэтеря, вернее состоянию характеристик циркулирующего эритрсяа (вклад составил 12.3 %). Третье по.значимости место занимает состояние транс-портно-демпферной системы (.9,1%). На долю неучтенных факторов в этот период времени приходится 28, А%.

Через 4-6 чассв после операции происходит очередное перераспределение 'значимости вкладов различных Факторов в оценку состояния пациента. Первое место вновь заникдет гемо динами чес-кий фактор, его вклад составляет 23.1Я, а дыхательный фактор по значимости снижается до 20.5%. ГемическзЯ фактор . занимая третье место, практически не меняет величину вклада (13,555). Четвертое место занимает фактор формируемый состоянием транс-портно-демп^-ерной системы (11.655). На доля неучтенных Факторов приходится 31.3%.

Через сутки после операции настоящая тенденция распределения вкладов сохраняется: несколько нарастает величина гемо-динамического вклада - до 33,5%, до 17,8% снижается вклад системы дыхания. . стабильную третью позицию занимает гемический фактор с величиной'вклада в 14,6%. Вклад транспортио-демпфер-ной системы составил 9%, а доля неучтенных факторов составила 25,1%.

Таким образом, в различные периоды лечения больного вклад

О • -V . (

различных факторов в оценку функционального состояния пациента оказывается •"-азличным. Это естественно, постольку поскольку собственно торакальная хирургическая агрессия является мощным возмущающим воздействием. Как показано выше, на различных этапах лечения уже в ближайшем послеоперационном периоде происхо-

• 1 *

дат перераспределение вкладов различных факторов, причем долевое их участие оказывается вполне сопоставимым. Вполне стабильным оказывается вклад неучтенных факторов (ориентировочно до 30%). Более того, дальнейший экстраполяративный анализ показал, что в последующем, с третьих суток и до выписки его значимость существенно возрастает от 34.5% до 46,7%, Как ни парадоксально, но дыхательный фактор у больных раком легкого оказался решающим лишь однажды - непосредственно после операции. Настоящее обстоятельство мы склонны объяснять тем обстоятельством. что большинство наших больных имели ту или иную степень гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности (см. данные фонового обследования больных). Поэтому столь решающее значение для данной категории больных имел фактор. условно названный гемодинамическим. он складывался в. основном из характеристик сердечного индекса, коэффициента ре-

зерва кровообращения, моторной субсистемы кровообращения. Несколько неожиданным оказался удивительно малый вклад столь популярной характеристики кровообращения как ударный объем левого желудочка. Максимальная корреляция отмечена лишь однажды. (0,85002), в период спустя 24 часа после операции. Представляется, настоящее обстоятельство объяснимо тем. что в конечном итоге безразлично, каким путем достигается эффект гемодинами-ческой компенсации дыхательной недостаточности, конечный результат - поддержание транспорта кислорода, определяется при прочих равных условиях - объемной скорость» кровотока.

Выводы: • •

1. Использование современных средств нёинзазивного компьютерного мониторинга позволяет создать реальный многомашинный комплекс, позволяющий обеспечить диагностингскую эффективность информационной системы оперативного врачебр.:го контроля, посредством надежного распознавания и отражения функциональных и патологических состояний. Бри этом достигается непрерывность наблюдения и представление результатов- г реальном масштабе времени. Оптимум. ' необходимый для компьютерного мониторинга состояния больного должен включать метод оптеделения разовой и минутной производительности сердца, оценку состояния системы дыхания, учитывать особенности иикроциркулязш на фоне стресса.

2. Ксиплекс мониторинга "Консилиум -КГ* обеспечивает непрерывный съем биомедицинской информации з необходимом объеме, ее автоматическую обработку, изменение и ЕЫ-гисление значений информативных параметров, позволяющих давать оценку состояния

жизненно важных органов и систем организма и интегральную оценку состояния всего организма -л целом, сигнализирует о наступлении опасных состояний, автоматически выявляет переход значений параметров заранее заданных порогов, наглядно отображая и документируя результаты контроля.

3. Исходное (дооперационное) состояние больных раком легкого при прочих равных условиях в первую очередь 'определяется степенью распространенности патологического процесса, которое определяет ограничение функциональных резервов дыхательной системы.,В этих условиях решающее значение приобретают резервные возможности сердечно-сосудистой системы, а именно ее способность обеспечить гемодннамнческую компенсацию имеющейся дыхательной недостаточности. Оценка функционального состояния системы кровообращения наиболее полно осуществляется использованием функциональных нагрузочных проб.

4. Торакальная хирургическая агрессия вызывает выраженные. существенные и разнонаправленные системные реакции. Направленность их определяется объемом операции и исходным Функциональным состоянием больного. Использование средств неинва-зивного компьютерного мониторинга позволяет в этот период качественно и количественно оценивать динамику системных реакций. характеризовать достаточность и эффективность проводимой терапии, вовремя, еще на доклинической стадии, распознавать и своевременно коррегировать развитии опасных осложнений ближайшего послеоперационного периода.

5. Системные реакции определяются травматичностью операции и исходным функциональным состоянием больного. Особенностью торакальных вмешательств является приоритетное значение

системы дыхания в, ближайшем послеоперационном периоде, так как по сравнении с больными, оперированными на иных анатомических зонах, у больных раком легкого угнетение дыхания имеет наиболее выраженный и продолжительный характер.

6. Функциональное состояние умерших после операции больных и больных, признанных на основании комплексного обследования неоперабельными, оказалось сходным и наихудшим среди всех обследованных категорий пациентов. Критериями функциональной иноперабельности при прочих равных условиях выступают дыхательная недостаточность, некомпенсируемая гипердинамией кровообращения и отсутствие функциональных резервов системы кровообращения.

7, Целесообразным и оправданным оказалось применение ин-

Р1

формационной системы оперативного врачебного контроля в интересах оценки эффективности лекарственных средств и врачебных мероприятий у больных торакального хирургического профиля, использование препарата олифен в качестве анпгпшоксанта у больных после внутригрудых операций выявило боле? быструю стабилизацию состояния пациентов. Заготовка аутогенных гемотрансфузи-онных сред в предоперационном периоде позволяет значительно ограничить использование донорской крови, а з ряде случаев отказаться ст нее- вовсе, неинвазивный мониторинг оптимизирует сроки реституции больного после гемоэксфузп1. или плазиафереза. Внедрение з практику легочной хирургии временной окклюзии бронхов, .тренирующих очаг поражения, поззс.-'ло расширить возможности консервативной терапии пиопневмотгггкса. оценка гем'о-динзмическсй компенсации дыхательной недостаточности к полноты кардиотонигирующей терапии в этих условиях гглностью обеспечи-

вается неинвазивным мониторингом.

8. В отдаленные (8-10 лет) сроки после операции не прослеживается существенных отличий в функциональном статусе у пациентов, перенесших операцию слева или справа, равно как перенесших простую, расширенную или комбинированную пневнонзкто-мию. Среди больных, перенесших резекцию доли легкого, встречаются дыхательные инвалиды с декомпенсированным легочным сердцем, в то время как после пневмонэктомии до этих сроков из дыхательных инвалидов не дошл ни один из пациентов.

9. Киогофакторный анализ данных показал, что построение модели состояния больных, оперированных по поводу рака легкого с вероятностью прогноза выше 70Й на основании имеющихся клинических. лабораторных и функциональных данных, не представляется возможным. На различных этапах лечения вклад различных факторов в оценку состояния больного меняется и определяется состоянием разовой и минутной производительностью сердца, харак-

•

теристиками системы дыхания, объемом операционной кровопотери и травматичностью операции, сроками после вмешательства. Приоритетное значение имеет исходное функциональное состояние больного.

Практические рекомендации

1. Создание и разработка средств неинвазивного мониторинга успешно может базироваться на использовании количественны/, критериев оценки гемодинамики, разработанных в клинике госпитальной хирургии с использованием метода интегральной реогра-фии тела. Последний помимо неинвазивности обладает такими дпе-

тоинствамн как простота, надежность, воспроизводимость, достоверность. необременительность для больного и персонала, безопасность. успешно обрабатывается современными вычислительными средствами.

2. Кондуктокетрические способы определения объема циркулирующей крови не выдерживают критики как с позиций биофизики, так и с точки зрения проверки практикой, поэтому их применение в целях оперативного врачебного контроля неоправдано и может дезинформировать в острых ситуациях. Рекомендуемые реографи-ческие методы определения объема внеклеточной жидкости без учета ионной массы могут лишь ориентировочно определять . динамику волемических расстройств.' Представляется оправданным и

целесообразным дальнейшие исследования и разработки этого напр

равления проводить в . соответствии с предложениями Томассе и исиользовать реографические возможности определения общей воды организма и (раздельно) объема внеклеточной гшдкости. Реализация этих идей позволит существенно расширить возможности мониторинга хирургических больных.

3. Алгоритмы определения оценок состояния больного и отдельных систем организма, равно как и гемсишамические критерии оценок системы кровообращения могут бы?; использованы и ' в иных системах мониторинга и,у других категс:;:Я больных.

4. Оценки фонового (дооперацшнного) состояния больных успешно реализуются на основе количественн.то определения разовой производительности сердца, минутного :!ьема кровообращения". систехных тонических реакций, характеристик дыхания. Приоритетное значение при этом имеет определен::; полноты гемоди-намической компенсации,имеющейся дыхательк;Л недостаточности.

Отсутствие последней при выраженных степенях дыхательной недостаточности существенно ограничивает функциональную опера-бельность больных. Проведение Функциональных нагрузочных проб (в тон числе и гипоксических) позволяет существенно расширить представления о функциональных' резервах сердечно-сосудистой системы. Крайне неблагоприятным прогностическим обстоятельством следует считать' отсутствие гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности и ограничение или отсутствие функциональных резервов кровообращения. .

5. Динамический мониторинг ближайшего послеоперационного периода у больных торакального хирургического профиля должен носить пермоментый характер и оснозываться на современных методах контроля состояния дыхания, кровообращения, терморегуляции и пр., только при атом оказывается возможным вовремя распознавать и коррегировать еще на доклинической фазе тонкие пе- : рестройки режима кровообращения и дыхания.

Статистический анализ показал, что неучтенные факторы : имеют на различных этапах лечения больного вклад в оценку сос- • тояния больного от 3055 до 40%. поэтому на основании использованных в настоящей работе параметров прогнозировать состояние больного, равно как ход и исход операции и лечения с 'вероятностью более чем в 70&, невозможно. Представляется, что включение в оценку средств биохимического и иммунологического мониторинга, оценок и количественных характеристик волемических расстройств, учет психологических особенностей личности - позволят существенно расширить долю вероятности прогноза.

Список рабог, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка реактивности системы кровообращения при компенсации плазмопотери некоторими кровезаменителями. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей. Воен.-мед. акад.-Л..1976. - С.77-78.

2. Влияние двойного плазмафереза на гемодинамику у больных с заболеваниями легких. // Материалы 4-й научной конференции молодых академии, посвященной 60 - лети» Великой Октябрьской Социалистической революции. Воен.-мед.акад. -Л..1977. -С. 102 - 103. (соавт. Жуков О.И. ),

3. Функциональные взаимосвязи гемодинамических реакций ги-поталамо-гапофизо-надпочечниковой системы. // Материалы Второго Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. -Ташкент., 1977.-С. 174-177. (соавт. Шанин Ю.Н..Костюченко А.Л. Ти-щенко М.И., Буравцов В.И.. Гридасов В.Ф.).

4. Гемодинамика при двойном плазмаферезе у больных раком легкого. // Вестник хирургии. -1978. -Т. 12:. il 12. -С. 95-99. (соавт. Куков 0.И. ).

5. Функциональные взаимосвязи гемодикамнческих реакций и активности гипоталамо-адреналовоЯ системы .три операциях на легких. // Анестезиология и реаниматология..-1978. 1! 1. - С. 41-45. (ссгат. Шанин Ю.Н.. Костюченко А.Л.. Тищенко К.И., Буравцов В.Н.. Гридасов "В.Ф.).

6. Влияние эндобронхиальных окклюзий на показатели центральной гемодинамики. // Острые гнойные заболевания легких и плевры. -.1. .1983. -С. 107-108. (соавт. Шагд5в С. А.. Гришаков C.B. ).. • •

7. Гемолинамические реакции при заготовке аутокроин у больных с пороками сердца и активным бактериальным эндокардитом. // Вестник хирургия. -1984. Т. 133, If 8. -'с. 116-119. (соавт. В.П. Журавлев).

8. Хирургические осложнения 'брюшного тифа. // Военно-медицинский журнал.-1987. N 4. -С.47-48. ( соазт. Саидов P.C.).

9. Гемодинамический эффект пернкардэктомни. // Вестник хирургии. -1987. Т. 139. N12, -С. 21-24. (соавт. ЛыткннМ.И., Гребенникова А.Т.. Коствченко А.Л.).

10. Сравгятельная характеристика реакций центральной гемодинамики на эксфузию крови и плазмы при хирургических заболеваниях. // Вестник хирургии.-1988. Т. 142, N 12. -С. 71-73. (соавт.Жуков О.М..Матвеев С.А.. Сингаевскнй A.B.. Хубулава Г.Г.).

11. Оценка кондуктометрическнх методов сггределения объема циркулирующей крови. // Вестник хирургии,-*1Э89.- Т. 143. Н 10. -С. 97-100. (соавт. Костюченко А.Л.. Малинсхлй Д.М).

12. Опыт эксплуатации информационной системы оперативного врачебного контроля. // Тез.докл. нучн. кон.;.2-3 марта 1989 г. Актуальные зэпросы совершенствования диагностики и лечения. -Ленинград. 1Э8Э.- С.127. ( Волков Ю.Н.. Яксглева A.M.. Никитин В.Б.. Маркман Л.Б..• Туторская Е.М.. Литовскгд М.Д.).

13. Функциональные результаты успешного хирургического лечения рака легкого. // Тез. докл. науч. - пт-акт. конф. врачей округа.-Киеэ. 1991. .-С.12. (соавт. Грисгхэа С.В., Алхазян A.A.". Стар;!г*.рз В. А.. Чуприна А. П.).

14. Кс.чпьатерный мониторинг Функционального состояния больных с хирургической патологией легких. // Пульмонология.

-1992. -И 4 (приложение). -С. 554. (соавт. Шалаеве. А.. Гриша-ков C.B.. Замятин M. II., Яковлева А.М., Осипов Э.В. ).

15. Характеристика топографо-анатомпческих изменений органов груди после пневмонэктомии в отдаленные сроки. // Тезисы докл. научн.конф. сл. 1 ф-та.-С.Петербург:ВМедА им.С. М.Киро-' ва,1992. -С.89. (соавт. Стариков В.А.. Замятин H.H., Шлитко С.Н. ).

16. Топографоанатомические и функциональные изменения после расширенных и комбинированных резекций легких в отдаленные сроки. // Пульмонология. -1992.- N 4 (приложение). -С.612. (соавт. Шалаев С.А.. Гришаков С.В.. Вытрищак В.В.. Стариков В.Л., Шнитко С.Н.. Осипов Э.В.).

17. Функциональная оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака лекгого. fJ Вестник хирургии. -1992. -Т. 148, К 5. -С. 154-158. (соавт. Гришаков С.В.. Цветкова Л.Д.. Шнитко С. Н., Стариков В.А.. Буравцов В.И.).

18. Влияние временной эндобронхкальной окклюзии на легочный газообмен при лечении пиопневмоторакса. // Вестник хирургии. - 1992. -Т. 148, К 6.. -С. 269-275. (соавт. Гришаков C.B.. Костюченко А.Л.. Шяитко С.Н. ).

19. Компьютерный мониторинг как средство диагностики состояний. при хирургическом лечении рака легкого. // Актуальные вопросы клинической диагностики: Сб.тез.науч. конф. - С.Петербург: ВМедА им. С.Н.Кирова. 1993. -С.93. (соавт. Шалаев С.А.. Гришаков C.B.. Шанин D.H.. Чуприна A.n.).

' 20. Эффекты применения препарата олифен при хирургической патологии. // Мат. конф. Антигипоксанты и актопротекторы. СПб. - 1994. - С. 134. (соавт. Тулупов А.Н.. Чуприна А.П.).