Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Негормональная коррекция психоэмоциональных нарушений в пери- и постменопаузе

!1!1М111111 Ш!1

□0348408В

На правах рукописи

МОСЯГИНА Инга Вадимовна

НЕГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на кафедре репродуктивного здоровья женщин Государственного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Сафронова Маргарита Михайловна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич,

доктор медицинских наук профессор Тарасова Марина Анатольевна.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита состоится 10 декабря 2009 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

(У

Автореферат разослан ^ ноября 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Психоэмоциональные нарушения являются неотъемлемой частью климактерического синдрома, в клинической практике они наблюдаются у 85% женщин в менопаузе [Ниаури Д.А. и др., 2001]. Наиболее частые жалобы, предъявляемые женщинами - это раздражительность, тревога, бессонница, беспокойство, забывчивость, невнимательность и снижение либидо [Сметник В.Г1. и др., 2006]. Выраженность этих симптомов (в отличие от вазомоторных) не только не уменьшается, но и возрастает по мере того, как женщина переходит от премено паузы к постменопаузе [Volker W. et al. 2001].

Механизм психоэмоциональных нарушений в менопаузе остается изученным не до конца. Согласно теории дисгормонального патогенеза на фоне снижения уровня эстрогенов в менопаузе нарушается регуляция лимбической и гипоталамической систем мозга, снижается секреция ß-эндорфинов, норадренергический тонус нервной системы превалирует над серотонинэргическим, а кровоснабжение мозга ухудшается [Воронцова A.B. и др, 2001]. Все перечисленные изменения являются морфологическим субстратом формирования сниженного настроения, тревожности, бессонницы и других нарушений, характерных для климактерического синдрома. Подтверждением дизгормональной теории патогенеза может служить то, что у пациенток с выраженными психоэмоциональными нарушениями в менопаузе, как правило, есть анамнез предменструальных жалоб и/или послеродовой депрессии - состояний, при которых изменение психоэмоционального статуса напрямую связано с гормональным фоном женщины [Egarter С. et al. 2001].

Ilo мнению других исследователей, изменения психики, наблюдаемые в менопаузе, являются закономерным отражением психологических особенностей, образа жизни, образования и характера труда, а также личностных проблем, характерных для этого возраста, и не связаны со снижением уровня эстрогенов. [Ginsburg J. et al, 2002, Балан В.Е., 1997, Benazzi F, 2000]. Таким образом, учитывая противоречивые данные исследователей, к психоэмоциональным изменениям в менопаузе следует относиться как к многофакторной патологии, где имеют значение на только снижение уровня

эстрогенов, но и изменения привычного образа жизни, характерные для женщины данного возраста.

На настоящий момент заместительная гормональная терапия (ЗГТ) была и остается золотым стандартом лечения климактерического синдрома, так как она влияет на основные звенья патогенеза как ранних (вазомоторных и психоэмоциональных), так и поздних (метаболических) симптомов. Однако, как показывают исследования, прием эстрогенов приводит к купированию психоэмоциональных нарушений лишь у 23-45% женщин [Omu Е, 1997]. Среди исследователей не существует единого мнения о влиянии эстрогенов на психоэмоциональную симптоматику. По данным одних авторов, эстрогены не обладают ни антидепрессивным, ни противотревожным действием [Chetrite G.S. et al., 1999, Morrison MF, 2004], в других исследованиях регистрируют положительное влияние эстрогенов на психоэмоциональные жалобы, однако при применении стандартной комбинированной терапии с гестагенами этот эффект исчезает [Morrison MF, 2004]. Те же случаи, когда прием эстрогенов приводит к значительному улучшению эмоционального фона, ряд исследователей объясняет эффектом "домино", когда уменьшение выраженности или исчезновение вазомоторных реакций, как главного раздражающего фактора, первое время воспринимается женщиной как полное излечение и приводит к временному улучшению эмоционального статуса [Chapman G.A. et al., 1996, Hanggi W et al., ¡997].

Таким образом, заместительная гормональная терапия не всегда эффективна в отношении психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома. Вместе с тем ЗГТ имеет ряд противопоказаний, среди которых наиболее значимы анамнез венозных и/или артериальных тромбозов или высокий риск их развития (включая курение, артериальную гипертензию и наследственные тромбофилии); эстроген-зависимые онкологические заболевания (рак молочной железы, рак эндометрия) [Репина М.А., 2005]. Кроме того, многие женщины, находясь под влиянием средств массовой информации и собственных предубеждений, отказываются от приема гормональных средств, но, тем не менее, требуют помощи в облегчении течения климактерического синдрома [Сметник В.П., 2002, Rapkin AJ, 2006].

В качестве альтернативных препаратов для лечения климактерического синдрома в настоящее время используют антидепрессанты и антиконвульсант габапентин [Guttuso Т Jr, 2004]. Однако в большинстве рандомизированных клинических исследований оценивали влияние данных препаратов на вазомоторные симптомы, практически не уделяя внимания психоэмоциональным нарушениям. Вне зоны внимания исследователей осталась группа небензодиазепиновых анксиолитиков как препаратов, потенциально эффективных в отношении психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома. Таким образом, действие антидепрессантов, габапентина и небензодиазепиновых анксиолитиков в отношении психоэмоциональных симптомов в менопаузе требует дальнейшего исследования, как и сравнение их эффективности с эффектами заместительной гормональной терапии. Следует отметить, что антидепрессанты, используемые в настоящее время для лечения климактерического синдрома, являются препаратами первого ряда, т.е. они могут назначаться врачами общей практики, не требуют специальных рецептов, хорошо переносятся, не вызывают привыкания и не вызывают выраженных побочных эффектов [Смулевич А.Б., 2003].

Цель работы: оценка возможностей негормональной коррекции психоэмоционального компонента климактерического синдрома с помощью современных препаратов центрального действия,

Задачи исследования

1. Провести анализ спектра психоэмоциональных жалоб у пациенток в пери- и постменопаузе.

2. Оценить влияние личностных особенностей женщины (акцентуации личности и уровня личностной тревожности), стадии менопаузальиого перехода, социальных факторов и факторов среды на тяжесть психоэмоциональных симптомов.

3. Изучить эффективность терапии психоэмоционального компонента климактерического синдрома с помощью антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антиконвульсанта габапентина и небензодиазепиновых анксиолитиков.

4. Оценить сравнительную эффективность заместительной гормональной терапии и негормональных препаратов центрального действия в купировании психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома.

5. Разработать алгоритм лечения психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома.

Научная новизна работы. В работе проведена оценка психоэмоционального статуса женщин в пери- и постменопаузе. Впервые выявлена зависимость между особенностями акцентуации личности и тяжестью психоэмоциональных нарушений. Исследован уровень тревожности у пациенток, страдающих климактерическим синдромом и его связь с тяжестью психоэмоциональных нарушений в пери- и постменопаузе.

Проведен анализ связи степени тяжести психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома с наличием стрессовых ситуаций в жизни женщины, социальными факторами (уровень образования, семейное положение, занятость) и факторами среды (курение, уровень физической активности).

Показано, что заместительная гормон£1Льная терапия недостаточно эффективна в целях коррекции психоэмоциональных нарушений в менопаузе.

Впервые оценена эффективность действия негормональных препаратов центрального действия (антиденрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антиконвульсант габапентина, небензодиазепиновый анксиолитик гидроксизин) в лечении психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома, дана сравнительная характеристика преимуществ, приемлемости и побочного действия исследованных негормонапыиых средств.

Разработан алгоритм купирования психоэмоциональных нарушений в менопаузе с помощью негормональных препаратов центрального действия при неэффективности или наличии противопоказаний для заместительной гормональной терапии.

Практическая значимость. Исследованные методы оценки психоэмоционального статуса могут быть использованы в целях выявления

женщин с недостаточным ответом на заместительную гормональную терапию и сохранением климактерических нарушений.

Данные о влиянии стресса и факторов среды на тяжесть психоэмоциональных нарушений могут быть использованы для оптимизации комплексного подхода к лечению климактерического синдрома.

Показано, что негормональные препараты центрального действия (антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и антиконвульсант габапентин) обладают более выраженным действием на психоэмоциональные нарушения по сравнению с ЗГТ. Данные препараты могут использоваться у пациенток с преобладанием психоэмоциональных симптомов в составе климактерического синдрома, а также у пациенток, имеющих противопоказания для гормональной терапии или отказывающихся от приема гормональных средств.

Разработан алгоритм лечения психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома у пациенток, имеющих противопоказания для заместительной гормональной терапии или при ее недостаточной эффективности.

Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции аспирантов и клинических ординаторов Санкт-Петербурга, посвященной 210-легию кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии в марте 2008 г. Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургских женских консультаций №14, 15, 30, 40, городских поликлиник № 83, 93 и 98, и преподавательскую деятельность кафедры репродуктивного здоровья женщин СПб МАПО.

По теме диссертации опубл иковано 5 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие психоэмоциональных симптомов в пери- и постменопаузе связано не только с гормональными причинами (гипоэстрогения), но и с особенностями личности пациентки, действием социальных факторов и ее образом жизни.

2. Тяжесть психоэмоционального компонента климактерического синдрома зависит от наличия и количества стрессовых ситуаций в жизни женщины, типа акцентуации личности, социальных факторов (уровень образования, занятость) и факторов среды (курение, уровень физической активности).

3. При недостаточной эффективности заместительной гормональной терапии купирование психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома достигается с помощью негормональных препаратов центрального действия (пароксетин, габапентин).

4. Среди негормональных препаратов центрального действия препаратом выбора является пароксетин в связи с его высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 15 таблиц, 34 рисунка и 1 приложение. Список литературы включает 187 источников, из них 46 отечественных и 141 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в период с 2006 по 2009 г. проведено обследование 147 женщин пери- и постменопаузального возраста, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику №83 с жалобами, характерными для климактерического синдрома, причем хотя бы одна жалоба должна была относиться к психоэмоциональному компоненту климактерического синдрома. Критерии включения в исследование:

1. Возраст старше 45 лет

2. Длительность постменопаузы не более 60 месяцев (5 лет)

3. Наличие жалоб, характерных для климактерического синдрома, причем хотя бы одна жалоба должна относиться к психоэмоциональному компоненту климактерического синдрома Критерии исключения:

1. Установленное злоупотребление алкоголем или психотропными препаратами.

2. Кровотечение из половых путей неясного генеза.

3. Рак молочных желез в анамнезе, в настоящее время или подозрение на него.

4. Наличие или подозрение на эстроген-зависимые опухоли.

5. Наличие другого онкологического заболевания, проведение курса химиотерапии и рентгенотерапии.

6. Нелеченая гиперплазия эндометрия.

7. Венозная тромбоэмболия в анамнезе или в настоящее время.

8. Артериальная тромбоэмболическая болезнь в анамнезе или в настоящее время.

9. Не компенсированная артериальная гипертензия

Ю.Тяжелые хронические заболевания (болезни печени, почек, туберкулез, эпилепсия, бронхиальная астма, предполагаемые хирургические вмешательства), которые могли бы помешать проведению исследования.

11.Лекарственная аллергия на пароксетин, габапентин, гидроксизин или компоненты заместительной гормональной терапии.

12.Среднетяжелый или тяжелый депрессивный эпизод - 5 критериев депрессивного эпизода по МКБ-10 и более в течение 2 недель.

13.Психотические расстройства или делирий.

14.Судорожные реакции.

15.Прием гормональных препаратов (ЗГТ, комбинированные контрацептивы) в течение 6 месяцев до начала исследования.

16.Лечение психотропными препаратами (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, производные морфина) за 4 недели до начала исследования.

17.Лечение бензодиазепинами за 4 недели до начала исследования.

18.Прием других гипнотиков и анксиолитических препаратов за 4 недели до начала исследования.

Для определения критериев включения и исключения проводили общесоматическое и гинекологическое обследование женщин, определяли критерии климактерического синдрома по Сметник В.П. и соавт., 2006 г. Всем больным проводили ультразвуковое исследование органов малого таза, маммографию, биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин, холестерин, глюкоза), гормональное обследование (ФСГ, ТТГ), онкоцитологическое исследование, измерение артериального давления.

В исследование были включены 122 женщины, которые соответствовали критериям включения и исключения, из них исследование закончили 109 женщин. Данные выбывших пациенток учитывались при анализе психоэмоционального синдрома. Данные опроса и физикального обследования заносили в разработанную анкету, включающую следующие показатели: жалобы больной, характерные для климактерического синдрома, менопаузальный индекс Куппермана, менопаузальный статус, психоэмоциональные показатели (уровень ситуативной и личностной тревожности, тип акцентуации личности). Все опросники и шкалы, использованные в исследовании, заполнялись пациенткой самостоятельно и для оценки не требовали специальной подготовки врача. Раздел исследования, посвященный психоэмоциональному статусу женщин, а именно: выбор методов оценки, трактовка и представление результатов, был консультирован с психиатром к.м.н. Лавровой В.А.

В раздел, посвященный анамнезу жизни, вошли сведения о перенесенных заболеваниях, хронических интоксикациях, занятии спортом и наличии стрессовых ситуаций. При сборе гинекологического анамнеза выясняли сведения о возрасте менархе, характере менструального цикла, методах контрацепции, беременностях и гинекологических заболевания.

К параметрам объективного обследования относились измерение роста и веса, вычисление индекса массы тела (ИМТ), осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, оценка характера оволосения, пальпаторное исследование молочных желез, гинекологическое обследование.

Возраст обследованных женщин варьировал от 44 до 56 лет (51,09±3,2 года). У 113 женщин менопауза не была связана с хирургическим удалением яичников. Среди обследованных пациенток 60 женщин находились в периоде перименопаузы, и 62 - в периоде постменопаузы. Средняя продолжительность аменореи на момент включения в исследование составила 41,6±8,7 месяцев.

По результатам подсчета индекса Куппермана у пациенток был зарегистрирован климактерический синдром легкой и средней степени тяжести (26,9±6,7 баллов). Средние уровни ситуативной и личностной тревожности в исследуемой выборке оказались высокими и составили в среднем 49,5±7,8 и 50,5±6,9 баллов соответственно по шкале Спилбергера-Ханина. При оценке типа акцентуации личности пациенток по К. Леонгарду оказалось, что на первом месте по частоте встречаемости был эмотивный тип, характеризующийся высокой чувствительностью, впечатлительностью и глубиной переживаний в области тонких эмоций в духовной жизни человека. На втором месте был застревающий тип личности, отличающийся чрезмерной стойкостью аффекта со склонностью к формированию сверхценных идей.

Среди обследованных женщин, 58 имели нормальную массу тела (47,7), 30 женщин - избыточную массу тела (24,6%), 29 пациенток - ожирение I степени (23,7%) и 5 женщин - ожирение II степени (4%). Гинекологические заболевания были выявлены у 111 обследованных женщин (90,9%), соматическая патология - у 107 пациенток (95,5%).

Для каждой пациентки было запланировано 5 визитов в клинику. На этапе отбора в исследование устанавливали диагноз климактерического синдрома, проводили сбор анамнеза, общгсоматическое и гинекологическое обследование с выполнением онкоцитологического анализа. С целью верификации диагноза осуществляли проспективное обследование женщин с заполнением в течение недели календаря менопаузальных симптомов.

Психологический статус больных оценивали с помощью экспериментально-психологических методов оценки тревоги и акцентуации личности:

1. Шкала тревожности Спилбергера-Ханина [Ханин Ю.А., 1986];

2. Опросник Леонгарда [Леонгард К., 2004].

Оценку качества жизни проводили с помощью шкалы качества жизни SF-36 [ИоноваТ.И.,2000].

К лабораторным методам исследования относились определение концентрации гормонов в крови иммуноферментным методом: ФСГ и ТТГ на 5-7 день менструального цикла или в любой день при аменорее с использованием наборов фирмы «Алкор-Био» (Россия). Всем пациенткам выполняли ультразвуковое обследование органов малого таза (трансабдоминально и трансвагинально) на аппарате фирмы "ALOKA 5500" в режиме "реального времени" с использованием конвексного и внутриполостного датчиков с частотой 2-13 МГц, а также маммографию на аппарате МАММО-Р.

Через 2-3 недели пациенток пригашали на второй визит, в рамках которого осуществлялась верификация диагноза и распределение пациенток случайным образом в одну из групп лечения: пациентки из группы IA (п=38) получали пароксетин 10 мг в сутки (Паксил, ГлаксоСмитКляйн®), из группы 1Б (п=37) - габапентин 900 мг в сутки (Нейротин, Пфайзер), в группе IB (п=9) гидроксизин 25 мг (Атаракс, Солвей Фарма), в группе II (п=38) -заместительную гормональную терапию препаратами фемостон 1/10 или фемостон 1/5 (Солвей Фарма) в зависимости от периода менопаузы.

Во время третьего и четвертого посещений (через 4 и 8 недель лечения), проводили оценку переносимости и эффективности препарата. Для оценки эффективности препаратов использовали следующие критерии: индекс Куппермана (ИК),

• психоэмоциональная составляющая индекса Куппермана, уровень ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина,

• параметры качества жизни по шкале SF-36.

Препарат расценивали как эффективный, если средний балл по шкале ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, индексу Куппермана и его психоэмоциональной составляющей снижался на 15 и более процентов от исходного уровня. Влияние препарата на показатели качества жизни пациентки регистрировали, если средний балл по подшкале изменялся на 5 и более баллов.

К пятому визиту (через 4 недели после окончания лечения) вновь проводили проспективную оценку выраженности симптоматики климактерического синдрома с помощью менопаузального дневника симптомов, расчета индекса Куппермана и его психоэмоциональной составляющей, определяли уровень ситуативной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и уровень качества жизни по шкале качества жизни SF-36.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (STATSTICA фирмы StatSoft-Russia, США, 1999, Microsoft Excel 2000 и др.). Использовали следующие статистические параметры: средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (s), коэффициент корреляции (г). Сравнение независимых групп по количественным признакам проводилось с помощью непараметрического метода проверки статистических гипотез - U критерия Манна-Уитни. Сравнение связанных групп проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования проводили с помощью критерия Краскелла-Уоллиса. Исследование зависимости значения количественного признака от значений двух и более количественных или качественных признаков (факторов) проводили с помощью многофакторного параметрического дисперсионного анализа MANOVA Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования.

На настоящий момент этиологическим фактором, приводящим к развитию психоэмоциональных нарушений в период перименопаузы, считается снижение биосинтеза эстрогенов. Однако по результатам многочисленных исследований, тяжесть психоэмоциональных нарушений может зависеть и от других факторов, таких как социальные, поведенческие и стрессовые.

Данные литературы относительно влияния уровня образования на жалобы пациенток противоречивы: в одних исследованиях женщины с высшим образованием имели максимальную выраженность психоэмоциональных нарушений [Melby М.К., 2005], в других - набольшее число жалоб предъявляли пациентки со средним уровнем образования. По данным, полученным в результате нашего исследования, наиболее выраженные психоэмоциональные жалобы предъявляют пациентки со средним образованием, при этом наименьшая частота встречаемости этих симптомов оказалась не в группе женщин, получивших высшее образование, а в группе со средне-специальным образованием (р<0,01). В отличие от данных, полученных в исследовании SWAN [Avis N.E., 2001], занятость обследованных нами пациенток оказывала значимое влияние лишь на частоту нарушений сна (р<0,05), при этом частота тревожности, нервозности и невозможности сосредоточиться на работе, была одинакова как у работающих, так и у неработающих женщин. Семейное положение женщин также влияло на выраженность психоэмоциональных нарушений: у незамужних пациенток' уровень тревожности и невозможности сосредоточиться на работе был достоверно выше, чем у замужних (р<0,01). Важным фактором, влияющим на тяжесть психоэмоциональных изменений, оказался образ жизни пациенток: курящие, не занимающиеся спортом женщины достоверно чаще описывали степень психоэмоциональных симптомов как "тяжелую" (р<0,01).

Стрессовые события, несомненно, играют роль в развитии психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома: их влияние доказано зарубежными авторами [Harvey В.Н., 2000] и подтверждается нашими данными. Наличие в жизни женщины более двух стрессовых событий в течение последнего месяца достоверно увеличивало тяжесть психоэмоциональных симптомов (р<0,01).

В структуре климактерического синдрома психоэмоциональные нарушения относятся к ранним проявлениям, то есть развиваются уже в пременопаузе. По данным Avis NE, в периоде постменопаузы на первый план выходят вазомоторные проявления, а тяжесть психоэмоциональных жалоб ослабевает [Avis N.E., 2001]. Однако при анализе собственных данных нами

было показано, что в исследуемой выборке частота и тяжесть психоэмоциональных нарушений не зависит от периода менопаузы, а тяжесть такой жалобы как невозможность сосредоточиться на работе даже нарастает с возрастом (р<0,05). Что касается влияния вазомоторных и урогенитальных нарушений, то связи между ними и тяжестью психоэмоциональных нарушений нами выявлено не было, что подтверждает самостоятельность психоэмоциональных симптомов и их независимость от других компонентов климактерического синдрома.

Кроме периода менопаузы, других симптомов климактерического синдрома, факторов среды и социальных факторов, нами было проанализировано влияние личностных особенностей пациентки на тяжесть психоэмоциональных нарушений. Из десяти типов акцентуации личности в исследуемой когорте чаще встречались четыре: женщины с эмотивным типом личности составляли большинство (31%), застревающий тип личности был установлен у 24%, частота встречаемости тревожно-боязливого и возбудимого типов составила по 12%. Среди обследованных пациенток наиболее выраженный климактерический синдром отмечен у женщин с застревающим типом личности, склонных формированию сверхценных идей. Однако психоэмоциональные симптомы достоверно чаще (р<0,05) беспокоили женщин с эмотивным типом личности, то есть имеющих высокоразвитые эмоциональные реакции.

Абсолютное большинство обследованных женщин с климактерическим синдромом имели средний и высокий уровень личностной тревожности (26,3 и 69,7% соответственно). При этом уровень личностной тревожности не оказывал значимого влияния на общую тяжесть психоэмоциональных нарушений, однако пациенток с высокими показателями личностной тревожности чаще беспокоили раздражительность и невозможность сосредоточиться на работе.

Таким образом, психоэмоциональные нарушения являются компонентом климактерического синдрома, который развивается в периоде пременопаузы и сохраняется или прогрессирует в постменопаузе. По нашим данным, тяжесть психоэмоциональных симптомов не зависит от тяжести других компонентов климактерического синдрома. Но социальные факторы, факторы среды и тип

личности пациентки могут оказывать влияние на степень выраженности психоэмоциональных жалоб.

Исходно у всех обследованных пациенток был установлен диагноз климактерического синдрома легкой и средней степени тяжести. Среднее значение индекса Куппермана в выборке было 26,9±6,7 баллов (от 12 до 40 баллов), его психоэмоциональной составляющей - 10,3±2,7 балла. У большинства пациенток до начала терапии были зарегистрированы высокий (47,6%) и средний (43,4%) уровни ситуативной тревожности, средний балл по шкале ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина составил 49,5±7,8 единиц.

В первой группе пациенток, получавших пароксетин, исследование закончили 36 женщин. При оценке влияния пароксетина на климактерические симптомы были получены положительные результаты у 31 пациентки из 36 (86,1%): женщины отметили снижение уровня тревожности и раздражительности, нормализацию сна, повышение способности сосредоточиться на работе, уменьшение количества и тяжести приступов приливов и потливости. Не отмечено негативного влияния препарата на когнитивную функцию, которая после назначения препарата сохранялась на прежнем уровне. Эффективность препарата была подтверждена данными индекса Куппермана (табл. 1): по окончании 8-недельного курса лечения среднее количество баллов снизилось на 49,1%, при этом значительное улучшение (снижение индекса на 48,8%) было достигнуто уже через 4 недели (р<0,05). После отмены препарата его положительное действие сохранялось в течение 4х недельного перерыва. После перерыва средний балл индекса Куппермана имел тенденцию к дальнейшему снижению (на 9,4%), что, однако не было статистически достоверным (р=0,6).

Таблица 1.

Средине показатели индекса Куппермана, его психоэмоциональном составляющей и ситуативной тревожности на фоне лечения пароксетнном

(п=36).

Показатели/ Индекс Куппермана, Психоэмоциональная Ситуативная

/ баллы состаиляющая ИК, тревожность, баллы

/ баллы

Йедели Лбе. %от Абс. % от Абс. % от

/ исходного исходного исходного

0 27,7±5,6 100 10,8±2,4 100 56,4±14,8 100

4 14,2±5,0* 51,2 5,8±4,5* 53,7 48,8±14,2* 86,5

8 14,1±3,7 50,9 4,4±1,5 40,7 44,3±15,2* 78,5

12 11,5±3,4* 41,5 2,4±0,7* 22,2 39,8±12,0* 70,6

*р<0,05

При дополнительном анализе динамики только психоэмоциональной составляющей индекса Куппермана также были получены положительные результаты: через 8 недель лечения этот показатель снизился на 59,3% от исходного уровня (р<0,05). После 4-х недельного перерыва в лечении отмечено снижение показателя еще на 18,5% (р<0,05). Это свидетельствует о сохранении терапевтического действия препарата в отношении психоэмоциональных нарушений спустя 4 недели после его отмены (см. табл. 1).

Пароксетин оказывал положительное влияние на уровень ситуативной тревожности у пациенток (см. табл. 1). В результате полученного лечения показатель ситуативной тревожности снизился на 21,5% по сравнению с исходным уровнем (р<0,01). После перерыва в лечении уровень тревожности продолжил снижаться и через 4 недели составил 70,6% от исходного уровня (р<0,01).

Были отмечены положительные изменения, касающиеся качества жизни пациенток, получавших пароксетин. После проведенного лечения показатели по подшкапам общего и психического здоровья повысились в среднем на 25 и 9,3 баллов соответственно (р<0,05). Уровень витальности повысился в среднем на 6 баллов (р<0,05).

Частота побочных эффектов пароксетина соответствовала данным литературы и составила 30,5%. Побочные эффекты были отмечены в первые 2 недели терапии и исчезали к 4-ой неделе лечения. Пациенток беспокоили гастроинтестинальные нарушения (63,6%), тремор верхних конечностей (9%) и головные боли (18,8%). Основная группа женщин (81%) оценивала побочные эффекты как легкие, 16% - как средней тяжести. В одном случае (3%) препарат был отменен из-за выраженных головных болей, которые полностью прекратились после отмены пароксетина.

Вторым препаратом центрального действия, изученном в нашем исследовании, был антиконвульсант габапентин. Из 37 женщин, включенных в группу 1Б, исследование закончили 34. После проведенного 8-недельного курса лечения пациентки отметили улучшение общего состояния: снизилась частота и интенсивность приливов, уменьшились жалобы на тревожность, раздражительность и бессонницу. Как и пароксетин, габапентин не оказывал негативного влияния на память. Субъективное улучшение состояния было подтверждено снижением среднего балла индекса Куппермана (табл. 2): через 8 недель лечения он уменьшился на 51% от исходного уровня (р<0,01), и остался на достигнутом уровне после 4-х недельного перерыва в лечении (р=0,96).

Таблица 2.

Средние показатели индекса Купнермана, его психоэмоциональной составляющей и ситуативной тревожности на фоне лечения габапентином

(п=34).

Показатели/ Индекс Куппермана, Психоэмоциональная Ситуативная

/ баллы состапляющая ИК, тревожность, баллы

/ баллы

педели Абс. %от Абс. % от Абс. %от

/ исходного исходного исходного

0 27,8±7,1 100 10,9±2,5 100 10,9±2,5 100

4 19,2±5,9* 69,0 7,1±3,7* 65,1 7,1±3,7* 65,1

8 14,8±5,2* 53,2 5,6±2,0 51,3 5,6±2,0 51,3

1.2 13,4±5,2 48,2 4,3±2,0* 39,4 4,3±2,0* 39,4

*р<0,05

Кроме того, было отмечено статистически достоверное снижение психоэмоциональной составляющей индекса Куппермана (см. табл. 2): по окончанию курса лечения средний балл снизился на 48,7% (р<0,05). После перерыва в лечении положительный результат сохранился, и выраженность психоэмоциональных симптомов продолжила уменьшаться, средний балл психоэмоциональной составляющей ИК к 12-ой неделе наблюдения снизился до 4,3 (р<0,05).

Под действием габапентина также снизился уровень ситуативной тревожности пациенток (см. табл. 2): после курса лечения динамика показателя составила -21% (р<0,01), при этом имелась тенденция к сохранению положительного эффекта и после 4-х недель без лечения (р=0,76).

Как и при применении пароксетина, при приеме габапентина было отмечено его положительное влияние на параметры качества жизни (р<(),05): средний показатель общего здоровья увеличился на 23,4 балла, психического здоровья - на 6,4 балла, а уровень витальности - на 6,1 балла.

На фоне приема габапентина побочные эффекты были отмечены у 13 (38,2%) пациенток, что соответствует данным литературы. 76,9% из них составили легкие и умеренные головные боли, 23% - тошнота, 15,4% -диспепсические явления. Отеков нижних конечностей, описанных в литературе, не было отмечено ни у одной пациентки. Все зарегистрированные побочные эффекты были транзиторными, их максимальная выраженность отмечалась на 1-2 неделе лечения, к 4-ой недели их интенсивность резко снижалась. 68% пациенток расценили тяжесть побочных эффектов как легкую, 32% - как средней тяжести, тяжелых побочных эффектов в исследовании зарегистрировано не было.

Пациентки следующей группы получали небензодиазепиновый анксиолитик гидроксизин в дозе 50 мг в сутки. Набор пациенток в эту группу был остановлен при оценке промежуточных результатов исследования: из 10 пациенток 8 отменили препарат из-за плохой переносимости, развития побочных эффектов и отсутствия положительного влияния на климактерические симптомы.

Результаты, полученные в группе заместительной гормональной терапии, соответствовали международным данным. Так, гормональная терапия снижала тяжесть психоэмоциональных симптомов лишь на 42,6% (р<0,05). Уровень ситуативной тревожности, то есть одного из основных психоэмоциональных симптомов, на фоне применения гормональной терапии снизился только на 19,5% (р<0,01). Исходные показатели психоэмоциональной составляющей климактерического синдрома и ситуативной тревожности были достоверно выше в группе пациенток, у которых эффективность ЗГТ по отношению к психоэмоциональным нарушениям была минимальной (р<0,05).

Таким образом, кроме ЗГТ, эффективным для лечения психоэмоциональных симптомов 1слимактерического синдрома оказались пароксетин и габапентин. Наибольшую эффективность при купировании климактерических проявлений в целом показали препараты ЗГТ: индекс Куппермана через 8 недель лечения на фоне ЗГТ был статистически достоверно ниже (р<0,05), чем индекс Куппермана в группах пациенток, получавших препараты центрального действия. Среди негормональных препаратов центрального действия более эффективным оказался пароксетин: выраженность климактерических симптомов на фоне его приема была достоверно ниже, чем в группе, получавшей габапентин (р>0,05).

При анализе эффективности препаратов в отношении психоэмоциональных нарушений было выявлено, что препараты центрального действия эффективнее снижают тяжесть таких симптомов как тревожность, раздражительность, невозможность сосредоточиться и бессонница, чем ЗГТ (р<0,05). Заместительная гормональная терапия при этом практически не влияет на психоэмоциональные симптомы у тех женщин, у которых исходно были зарегистрированы тяжелые психоэмоциональные жалобы. Из группы негормональных препаратов пароксетин оказывает более быстрый эффект, чем габапентин - максимальное снижение психоэмоциональной составляющей индекса Куппермана наблюдается уже на 4-ой неделе лечения. Статистически достоверные отличия по уровню психоэмоциональной составляющей выявлены на 12-ой неделе наблюдения: минимальная выраженность психоэмоциональных симптомов была отмечена в группе, получавшей пароксетин (р<0,01),

максимальная - на фоне ЗГТ (р<0,01). Эффективность габапентина была ниже, чем у пароксетина (р<0,05), но выше, чем у гормональной терапии (р<0,05).

Препараты центрального действия оказались эффективнее ЗГТ и в отношении влияния на ситуативную тревожность: на 12-ой неделе этот показатель был достоверно ниже в группах, получавших пароксетин и габапентин (р<0,05), при этом статистически достоверных различий между препаратами получено не было.

Результаты проведенною исследования позволяют заключить, что терапия психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома препаратами центрального действия (габапентин и пароксетин) эффективнее, чем ЗГТ. При этом действие пароксетина развивается уже через 4 недели лечения, сохраняется на период терапии и некоторое время после отмены препарата. Действие габапентина развивается медленнее, однако через 8 недель лечения статистически достоверных различий между действием пароксетина и габапентина уже не наблюдается.

При сравнении выраженности побочных эффектов показано, что пароксетин лучше переносится пациентками: частота побочных эффектов средней степени тяжести в группе, получавшей пароксетин, составила 16%, в то время как в группе, получавшей габапентин - 32%. Однако, и в той и в другой группе побочные эффекты были транзиторными и купировались к 4-ой неделе лечения.

На основании проведенного исследования нами был разработан алгоритм лечения психоэмоциональных нарушений в пери- и постменопаузе, представленный на рисунке 1.

Габапентии 900 мг/сут

Рисунок 1.

Алгоритм лечения психоэмоциональных нарушений в пери- н ностменонаузе

Таким образом, заместительная гормональная терапия остается золотым стандартом лечения климактерического синдрома, влияющим на все симптомы комплекса. Однако у пациенток с выраженными психоэмоциональными жалобами и высоким уровнем ситуативной тревожности, эффект ЗГТ в отношении психоэмоциональных нарушений может оказаться недостаточным. В этом случае, может быть рекомендовано использование негормональных препаратов центрального действия. Среди них очевидными преимуществами обладает селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин. Пароксетин удобен в применении (требуется однократный прием), эффективно и быстро купирует психоэмоциональные нарушения, его действие сохраняется, по крайней мере, в течение 4х недель после отмены препарата. Побочные эффекты, возникающие при приеме пароксетина, являются транзиторными и легко переносятся пациентками.

При непереносимости пароксетина возможно применение антиконвульсанта габапентина. Преимущества габапентина заключаются в его хорошей эффективности по отношению к психоэмоциональным и вазомоторным симптомам климактерического синдрома и сохранении лечебного эффекта после отмены препарата. К недостаткам можно отнести трехкратный прием в течение суток и более частое, чем у пароксетина, развитие побочных эффектов средней степени тяжести. Однако все эти эффекты являются транзиторными и купируются через 4 недели приема препарата.

ВЫВОДЫ

1. Климактерический синдром более чем у половины женщин сопровождается выраженными психоэмоциональным симптомами, влияющими на качество их жизни: нервозность и раздражительность (78,7%), нарушения сна (73,7%), повышенная тревожность (69,6%), и снижение памяти (67,2%).

2. Наиболее выраженные клинические проявления климактерического синдрома отмечены у пациенток с застревающим типом личности, тяжелые психоэмоциональные нарушения отмечены у женщин с эмотивным типом акцентуации личности.

3. Выраженность психоэмоциональных симптомов связана с фоновыми факторами в жизни женщины: хроническим стрессом, социальными факторами (уровень образования, семейное положение, занятость) и факторами среды (курение, уровень физической активности).

4. Заместительная гормональная терапия как метод лечения климактерического синдрома более эффективна в отношении вегето-сосудистых симптомов и недостаточно воздействует на психоэмоциональные нарушения.

5. При наличии противопоказаний или недостаточной эффективности заместительной гормональной терапии с целью купирования психоэмоционального компонента климактерического синдрома целесообразно применение препаратов центрального действия:

антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серо гонина и антиконвульсанта габапентина.

6. У пациенток в пери- и постмепопаузе применение препаратов центрального действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, габапентин) оказывают положительное влияние на параметры качества жизни (общее здоровье, витальность, психическое здоровье).

7. При выраженных психоэмоциональных нарушениях, связанных с менопаузой препаратом выбора является пароксетин в связи с его более высокой эффективностью, быстротой действия и хорошей переносимостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменение образа жизни (прекращение курения и физическая активность) должно быть рекомендовано всем пациенткам, но особенно -испытывающим психоэмоциональные симптомы в менопаузе.

2. Заместительная гормональная терапия является патогенетическим лечением климактерического синдрома и оказывает наиболее полный эффект в отношении всех симптомов климактерического синдрома.

3. При недостаточном эффекте заместительной гормональной терапии в отношении психоэмоциональных симптомов или при невозможности ее назначения рекомендовано применение пароксегина в дозе 10 мг в сутки периодическими курсами по 8 недель.

4. При наличии противопоказаний или непереносимости пароксетина целесообразно назначение габапентина в дозе 900 мг в сутки курсами длительностью 8 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосягина И.В. Новые направления лечения климактерического синдрома / И.В. Мосягина // Санкт-Петербургские научные чтения: Сборник тезисов II Международного молодежного медицинского конгресса. -СПб, 2007.-С. 17.

2. Мосягина И.В. Современные антидепрессанты в коррекции психоэмоциональных нарушений в пери- и постменопаузе / И.В. Мосягина, М.М. Сафронова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб, 'СПбМАПО", 2008. - С. 232-233.

3. Сафронова М.М. Современные представления о патогенезе приливов и психоэмоциональных нарушений в пери- и постменопаузе / М.М. Сафронова, И.В. Мосягина // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. -№1(300). -С.38-40.

4. Мосягина И.В. Антидепрессанты в лечении климактерического синдрома / И.В. Мосягина, М.М. Сафронова // Здравоохранение Таджикистана. -2009.- №1(300). -С.67-74.

5. Мосягина И.В. Габапентин в коррекции климактерического синдрома в пери- и постменопаузе / И.В. Мосягина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб, "СПбМАПО", 2008,- С. 67-68.

Подписано в печать 2810.09 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 836

Типография ВМЛ им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.5

Цель исследования.7

Задачи исследования.7

Основные положения, выносимые на защиту.8

Научная новизна.9

Практическая значимость работы.10

Апробация работы.10

Реализация работы.10

Публикации.11

Структура и объем диссертации.11