Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Научные основы совершенствования мониторинга здоровья населения промышленного города как средства эколого-гигиенической оценки качества окружающей среды и условий жизнедеятельности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЛЕЩЕНКО Ярослав Александрович

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА КАК СРЕДСТВА ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00.07 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН и филиале № 5 Государственного научного центра РФ-Институт биофизики.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, профессор

В.М.Прусаков М. Ф. Савченков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

М.И.Некипелов

Г.М.Гайдаров

С.И.Кулинич

Ведущая организация:

Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Минздрава РФ

Защита диссертации состоится "_"_1997 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 084.26.01 при

Иркутском Государственном медицинском университете (664003, г.Иркутск, Красного восстания, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан" " ^илЛ- ¡997 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Г.А.Шилин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В России, проходящей этап радикальных политических и социально-экономических преобразований, происходят сложные, часто весьма неблагоприятные процессы в развитии общества. В этих условиях неоценимо значение здоровья населения как универсального индикатора благосостояния страны и критерия осуществляемой социальной политики.

Используемые для наблюдения за общественным здоровьем традиционные системы санитарной статистики имеют много недостатков и ограничений: дают неполную, недостаточно точную и надежную информацию, обладают малой гибкостью, слабой способностью дифференциации оцениваемых объектов и явлений по качественным и количественным признакам. Эти системы не дают возможности лицам, принимающим решения, основывать планирование и управление на точных и систематизированных оценках, не позволяют добиться детальной и содержательной интерпретации данных (Ю.М.Комаров,В.М.Школьников, 1989; Ю.Е.Вельтищев, 1994; Б.А.Кобринский, 1994; В.К.Овчаров, 1994; В.И.Кувакин, О.В.Оточкин, 1995; А.Б.Наго, 1984).

Сказанное в полной мере относится к средним и крупным промышленным городам страны,где проживает большая часть населения, и где специфика процессов урбанизации и развития производительных сил определяет иерархию и интенсивность антропогенных, социальных, экономических и других воздействий на организм человека.

Европейским региональным бюро ВОЗ среди первоочередных условий успешного выполнения стратегических задач по достижению лучшего здоровья выдвигается усиление мониторинга различий в состоянии здоровья между различными географическими районами и социально-экономическими группами населения, а также мониторинга потенциала здоровья и качества жизни. В связи с этим указывается на необходимость дальнейшей разработки надлежащего инструментария для проведения оценок и измерений.

О государственном значении развития данного направления в России свидетельствует Указ Президента от 20.04.93 г."0 неотложных мерах по обеспечению здоровья населения", предписывающий Минздраву, РАМН и Госкомитету санэпиднадзора "разработать и внедрить систему наблюдения и контроля

(мониторинга) здоровья населения Российской Федерации", а также Постановление Правительства РФ N1146 от 6.10.1994г. "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге".

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности, научной и народнохозяйственной значимости разработки и совершенствования теоретических, методологических, организационно-практических вопросов мониторинга здоровья населения, в т.ч. в промышленных городах.

Цель исследования: совершенствование методологии динамического > наблюдения, анализа, оценки здоровья населения промышленного города как средства оценки состояния антропоэкологической системы.

Для достижения указанной цели ставились следующие задачи:

- выполнить в ходе углубленных динамических исследований анализ медико-демографических процессов и потерь общественного здоровья в крупном промышленном городе Восточной Сибири в процессе изменения социально-экологической ситуации, в том числе с учетом техногенных воздействий;

- выявить недостатки традиционной системы медико-санитарного наблюдения за детьми и проблемы, требующие решения при организации мониторинга здоровья, на основе комплексных исследований медико-биологических характеристик коллективов детских дошкольных учреждений в промышленных городах;

- разработать и испытать на крупном градообразующем предприятии методико-алгоритмический комплекс для мониторинговых гигиенических исследований состояния здоровья работающих в зависимости от факторов производственной среды;

- научно обосновать и сформировать концептуально-организационные модели автоматизированных подсистем мониторинга здоровья населения промышленного города: базового медико-демографического мониторинга; мониторинга здоровья детского населения; мониторинга здоровья рабочих крупного промышленного предприятия;

-разработать основы информационного и методического обеспечения предложенных систем мониторинга.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования:

Дополнена и усовершенствована методология эпидемиолого-гигиенической диагностики состояния городских антропоэкологических систем на основе мониторинговых исследований показателей здоровья различных групп населения. .

Выявлены устойчивые закономерности формирования здоровья населения промышленного города в зависимости от общих и местных особенностей экологической и социально-экономической ситуации. Обоснована концепция специфического типа популяционного здоровья в условиях кризисных явлений экономики переходного периода.

Расширена область теоретических знаний о роли антропотехногенных, социальных, биологических и других факторов в структуре интегрального риска здоровью, влияния изменчивости и соотношения этих факторов на экологическое и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения.

Определены вариабельность и значимость медико-демографических характеристик как показателей риска нарушений здоровья населения города на разных этапах онтогенеза. Показана высокая информативная и критериальная ценность ряда медико-демографических показателей для исследования процессов развития состояний антропоэкологического напряжения и утомления популяции.

Определены распространенность и характер морфофункциональных отклонений, показатели острой заболеваемости, особенности патоморфоза у организованных детей дошкольного возраста в некоторых промышленных городах Байкальского региона. Выявлены недостатки традиционных систем медико-санитарного наблюдения за детьми в условиях промышленного города.

Сформирован и апробирован методический инструментарий для динамических исследований состояния здоровья рабочих крупных промышленных предприятий в зависимости от факторов производ-ственнной среды.

На основании материалов собственных исследований и обобщения опыта других авторов дано теоретическое обоснование объектов, показателей и структурно-функциональных схем некоторых типов городского медико-социального мониторинга.

Разработаны и усовершенствованы методы и технологии сбора, автоматизированной обработки, анализа и оценки данных в предложенных системах мониторинга.

Научно-практическая значимость работы. Разработанные в результате выполненных исследований системы и концептуально-организационные схемы медико-социального мониторинга позволяют использовать их для формирования экологически обоснованной стратегии развития производительных сил и социально-экономического планирования в промышленных городах.

Материалы исследований явились основанием для разработки следующих методических документов и технологий мониторинга, направленных на совершенствование методологии динамического наблюдения за состоянием здоровья населения в городах:

- "Методические подходы к комплексному изучению окружающей среды и здоровья населения в крупных промышленно-энергетических районах с использованием автоматизированных информационных систем". - Москва - Ангарск, 1985 г. - 160 с. (в соавт.);

- методические рекомендации "Определение и прогнозирование численности и состава населения города в социально-гигиенических и медико-экологических исследованиях", утверждены Главным государственным санитарным врачом Иркутской области 14.03.1996 г. (в соавт.);

- методические указания "Основные фоновые показатели нарушения здоровья населения Иркутской области", утверждены Главным государственным санитарным врачом Иркутской области 30.08.1995г. (в соавт.);

-методические рекомендации "Организация городского медико-демографического мониторинга", утверждены Главным государственным санитарным врачом Иркутской области 5.11.1996 г. (в соавт.);

- экспериментальные образцы автоматизированных систем: мониторинга медико-демографических характеристик населения промышленного города, мониторинга здоровья трудовых коллективов крупного промышленного предприятия внедрены в филиале N 5 ГНЦ РФ -Институт биофизики (акты внедрения от 03.02. 1997 г., 20.01. 1997 г.);

- экспериментальные образцы автоматизированных систем: городского медико-демографического мониторинга, мониторинга заболеваемости организованных детей дошкольного возраста внедрены в НИИ медицины труда и экологии человека ВСНЦ СО РАМН (акты внедрения от 15.11.96 г., 23.12.1996 г.).

.- техническая документация на создание автоматизированной информационной системы наблюдения за заболеваемостью детского населения г.Ангарска (акт внедрения от 5.02.1997 г.).

Матсрналы работы использованы при подготовке:

- экологической программы и Программы санитарно-эпидемиологического благополучия Иркутской области;

- Государственного доклада "О состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1995 году";

- ежегодных национальных докладов "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации".

Вопросы организации и проведения мониторинга здоровья населения в связи с состоянием среды обитания включены в программу и используются в учебном процессе на кафедре медицинской экологии Иркутского института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на региональной научно - практической конференции "Проблемы создания и совершенствования автоматизированных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов" (Ангарск, 1983 г.); Всесоюзной конференции "Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья" (Москва, 1985 г.); Всесоюзной конференции "Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий" (Новосибирск, 1985 г.); VI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1985 г.); Всесоюзной конференции "Развитие производительных сил Сибири и задачи ускорения научно -технического прогресса (Новосибирск, 1985 г.); Всесоюзной конференции "Проблемы создания и совершенствования автоматизированных информационных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов" (Ангарск, 1986 г.); Всесоюзной конференции "Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов" (Ангарск, 1989г.); Международном семинаре ЮНЕСКО "Технические, психологические и педагогические проблемы создания и использования автоматизированных систем" (Москва, 1990 г); Межреспубликанской конференции "Эколого-гигиеническая оценка последствий техногенного изменения окружающей среды в регнонах"(Ленинград, 1991 г.); 2-м Международном симпозиуме ученых СССР - ЕЭС "Окружающая среда и здоровье. Наука и практика" (Москва,1991 г.); региональной конференции "Состояние здоровья населения г.Иркутска в связи с техногенным загрязнением окружающей среды" (Иркутск, 1991 г.); конференции "Экологическая безопасность

городов" (С.-Петербург, 1993 г.); региональном конференции "Демографическая политика Иркутской области" (Иркутск, 1994 г.); региональной ассамблее "Здоровье населения Восточной Сибири" (Иркутск, 1995 г.); Всероссийской конференции "Экологическя патология: вопросы биохимии, фармакологии и клиники" (Чита, 1995 г.); II и IV Российско-Японских международных медицинских симпозиумах (Владивосток, 1994 г.; Иркутск, 1996 г.); научно-практической конференции "О создании единой региональной системы мониторинга окружающей природной среды и здоровья населения Сибири" (Новосибирск, 1996 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в центральной и местной печати 46 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация медико - социального мониторинга должна строиться с позиций онтогенетического подхода, в связи с тем, что эффекты проявления различных видов риска нарушений здоровья (генетического, репродуктивного, экологического, социально-экономического, профессионального и др.) в различной степени присущи определенным этапам онтогенеза и отдельным группам населения.

2. Система городского медико-социального мониторинга, основанная на применении унифицированных и верифицированных способов получения исходной информации, автоматизированных баз персонифицированных данных, специальных методико-алгоритмических комплексов является информативным, чувствительным и эффективным инструментом исследования, оценки общественного здоровья и качества жизни населения.

3. Методико-алгоритмический комплекс, предназначенный для последовательного дифференцированного анализа показателей состояния здоровья трудовых коллективов и уровней производственных факторов, исследования и моделирования количественных зависимостей показателей здоровья от факторных воздействий методами многомерного математико-статистического анализа, может служить методической основой мониторинга здоровья рабочих крупных промышленных предприятий и других организованных групп населения с использованием АИС.

4. Исследование медико-демографических характеристик в промышленном городе, осуществляемое на вышеизложенных принципах мониторинга, позволяет

выявлять наиболее сильные воздействия на общественное здоровье в процессе изменения социально-экологической ситуации, оценивать развитие состоянии антропоэкологического напряжения и утомления популяции.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 261 отечественный и 144 зарубежных источника, 14 приложений. Работа изложена на 320 страницах, иллюстрирована 35 таблицами и 21 рисунком.

ОБЩАЯ СХЕМА И ПРОГРАММА РАБОТЫ МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ изучаемой проблемы послужил нам основанием для того,чтобы совершенствование и развитие методологии динамического наблюдения за здоровьем населения промышленного города строить на научных принципах мониторинга, которые первоначально были сформулированы в виде общей концепции применительно к наблюдениям за параметрами окружающей природной среды (Я.Мипп, 1973; Ю.А.Израэль, 1974,1975,1984; И.П.Герасимов, 1975). Согласно указанной концепции под термином "мониторинг" понимается постояннодействующая многоцелевая информационная система, осуществляющая текущее наблюдение за выбранным объектом и позволяющая адекватно оценивать его фактическое состояние, а также прогнозировать и оценивать ожидаемые состояния объекта при тех или иных условиях его развития.

В целях формирования физической основы мониторинга здоровья населения мы разрабатывали методологию создания и применения автоматизированных информационных систем (АИС) в рамках целевой программы комплексного гигиенического изучения качества окружающей городской среды и здоровья населения в районах размещения крупных промышленно-энергетических комплексов, выполняемой в 1981-1990 гг. филиалом N 5 института биофизики МЗ СССР (ныне филиал N 5 ГНЦ РФ - Институт биофизики). Разработка отдельных направлений данной проблематики продолжена автором в последующие годы.

Общим принципом структурно-функционального построения АИС явилось выделение 3-х относительно автономных блоков: 1) блока сбора данных; 2) банка или баз данных; 3) блока анализа и оценки данных.

Конструктивно-технологический принцип создания АИС по аналогии с автоматизированными системами управления (АСУ) заключался в разработке основных видов обеспечения: информационного, организационного, математико-алгоритмического, программного, (дополнительно - аналитического).

По нашему мнению, развитие методологии динамического наблюдения и контроля здоровья населения требует, во-первых, обоснования выбора модельного объекта исследования и его основных предметных признаков; во-вторых, разработки методических, организационных и технологических вопросов создания автоматизированных информационных систем и основных видов обеспечения; в-третьих, научно-теоретического обоснования и формирования методологии исследования состояний объекта с помощью системы мониторинга.

Обоснование выбора объектов исследования и соответствующих типов мониторинга выполнено на основе анализа современных концепций формирования интегрального риска нарушений здоровья и отдельных его составляющих в онтогенетическом аспекте (С.Нестерова,1984; В.М.Дильман, 1987; Г.И.Сидоренко, Е.А.Можаев, 1987;Б.Н.Порфирьев, 1988; Б.Б.Прохоров, 1988; А.Г.Щедрина, 1989; Ю.Е.Вельтищев, 1994, и др.).

В результате, в общую схему работы включено три модельных объекта и соответствующие им типы (подсистемы) мониторинга: городская популяция в целом (медико-демографический мониторинг); детское население(мониторингздоровья детей дошкольного возраста); население трудоспособного возраста (мониторинг здоровья трудовых коллективов градообразующего промышленного предприятия).

Работа по каждому направлению осуществлялась в двух взаимосвязанных аспектах: 1) исследования по развитию научно-теоретической базы мониторинга (анализ закономерностей формирования характеристик общественного здоровья в промышленном городе); 2) совершенствования методического инструментария и технологий мониторинга (разработка концептуально-организационных моделей, приемов и методов описания и анализа характеристик объекта исследования, технологических схем и основных видов обеспечения).

В ходе предварительного изучения современного состояния проблемы по каждому из трех направлений определены вопросы, требующие первоочередного и приоритетного их решения с позиций совершенствования методологии мониторинга. Применительно к этим вопросам и были сформулированы основные задачи исследования.

При всех различиях vi особенностях указанных объектов и направлений исследований мы сочли наиболее правильным создавать методико-алгоритмические комплексы подсистем медико-социального мониторинга с использованием совокупности современных методов и приемов обработки, анализа и оценки данных (санитарно-гигиенических, эпидемиолого-гигиенических, клинико-эпидемиологических, математико-статистических), апробированных гигиенической наукой, а также смежными дисциплинами (медицинская география, медицинская демография, общая эпидемиология и др.). При этом для изучения медико -биологического статуса групп населения, установления причинно-следственных зависимостей между различными факторами и показателями здоровья использована и сформирована в виде единых алгоритмов совокупность методов, которую можно подразделить на несколько основных групп (E.H. Шиган, 1986): 1) методы расчета обобщающих коэффициентов (средних, относительных) и оценки их достоверности; 2) методы сравнения статистических совокупностей; 3) методы анализа динамики явлений и процессов; 4) методы дифференциации, оценки взаимодействия и интеграции факторов. По одним направлениям (мониторинг здоровья трудовых коллективов) данные группы методов реализованы нами наиболее полно, по другим (мониторинг здоровья детей) основное внимание уделено вопросам полноты и качества исходной информации, без чего применение многомерных методов анализа может оказаться малоэффективным и даже давать искаженный результат.

Важным элементом методико - алгоритмических комплексов явилась сформированная совокупность критериев оценки состояния и функционирования изучаемых объектов. Критериями влияния факторов на коллективные характеристики здоровья служили: 1) критерии сравнительной оценки (республиканские, региональные - средние и фоновые, международные, эталонные стандарты); 2) критерии оценки динамики состояния объекта; 3) критерии количественной зависимости между интенсивностью проявления фактора и выраженностью изменения показателя здоровья;4) критерии ассоциативности, т.е. стабильности значимой статистической связи между фактором и откликом в разных условиях; 5) критерии специфичности причинно-следственной связи; 6) критерии многосторонней доказательности.

По направлению развития методологии мониторинга здоровья трудовых коллективов градообразующих предприятий автором совместно с группой сотрудников филиала N5 ГНЦ РФ-Институт биофизики разработана техническая документация АИС "Производственная среда -здоровье рабочих", сформирован методико - алгоритмический комплекс данной системы для динамического наблюдения и оценки показателей заболеваемости и физиолого-клинического статуса работающих в зависимости от состояния факторов производственной среды, блок-схема которого представлена на рис.1.

Комплекс испытан в ходе опытной эксплуатации экспериментального образца АИС на основных заводах ПО "Ангарскнефтеоргсинтез" (ныне ОАО "Ангарская нефтехимическая компания").

Решение гигиенических задач методико-алгоритмическим комплексом последовательно обеспечивали следующие методы и подходы:

- определение и дифференцированная оценка уровней неблагоприятных производственных факторов и характеристик здоровья трудовых коллективов заводов и цехов методами сравнительного анализа; ранжирование коллективов по степени неблагоприятности указанных характеристик;

- выявление "вклада" отдельных факторов и их сочетаний в уровень отклика методом многофакторного дисперсионного анализа;

- оценка значимости производственных и других факторов для возникновения определенных классов болезней у работающих методом шагового дискриминантного анализа;

- установление зависимости показателей отклика от взаимно-некоррелируемых факторов методом шагового регрессионного анализа;

-установление зависимости показателей отклика от совокупности всех учитываемых при анализе факторов методом лнюжественной регрессии по главным компонентам;

Рис. 1. Блок-схема алгоритма гигиени ческого анализа влияния факторов производственной среды на здоровье рабочих.

- прогнозные расчеты максимально допустимых уровней производственных факторов на основе полученных адекватных математических (регрессионных) моделей.

По информации контролирующих служб, введенной в базу данных, в 63 технологических цехах дана оценка загрязненности воздуха (135642 химических анализа), уровней шума, параметров микроклимата (17337 измерений). Проведены: анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) 7320 "круглогодовых" рабочих по материалам медицинских карт; анализ оценок функционального состояния 2607 рабочих по материалам обследований на автоматизированном измерительном комплексе, разработанном СКТБ "Биофизприбор" и НИИГТП (г.Санкт-Петербург) и основанном на предложениях Р.М.Баевского (1979).

Исследование формирования характеристик здоровья детей дошкольного возраста проведено в коллективах детей дошкольных учреждений (ДДУ) гг.Ангарска, Усолья-Сибирского, Читы (болееПОО детей). Поликлиническое обследование детей проведено бригадами высококвалифицированных врачей специалистов-педиатров. Для оценки физического развития произвели антропометрические измерения (длина и масса тела, окружность грудной клетки).

Анализ данных о повреждающих факторах, действовавших на ребенка во внутриутробном периоде и во время родов, проведен по данным 472 индивидуальных карт беременной и родильницы (ф. 111у) и такого же количества историй родов (ф. 096у).

Острая заболеваемость детей изучена в Ангарске и Усолье-Сибирском по материалам 665 медицинских карт ребенка за трехлетний, период. Для углубленного изучения острой заболеваемости организованных детей дошкольного возраста разработана автоматизированная информационная система (программист - к.б.н. М.П.Дьякович). В основу функционирования системы положен методико-алгоритмический комплекс, сформированный с учетом рекомендованного Г.Н.Ссрдюковской с соавторами (1986) перечня основных показателей и характеристик, а также дополнительно разработанных показателей и приемов оценки данных.

На основе обобщения материалов поликлинического, антропометрического обследования и анализа острой заболеваемости провели комплексную оценку состояния здоровья детей согласно критериям института гигиены детей и подростков (1982).

Блок-схема наблюдения, анализа и оценки состояния здоровья организованных детей дошкольного возраста представлена на рис.2.

Для наблюдения за медико-демографическими процессами и исследования различных аспектов формирования здоровья населения города разработана и использована модель автоматизированной системы медико-демографического мониторинга. Один вариант системы, созданный совместно с сотрудниками филиала N5 ГНЦ РФ - Институт биофизики (программисты - Л.Н.Конакова, к.т.н. В.А.Минченко) применен для оценки биологических эффектов воздействия атмосферного загрязнения на показатели смертности. Другой вариант системы создан в НИИ медицины труда и экологии человека ВСНЦ СО РАМН (программисты - к.б.н. М.П.Дьякович, Л.П.Сластенко) и использован для комплексного медико-демографического исследования процессов формирования общественного здоровья в условиях промышленного города за 15-летний период. Программно-аналитические модули данной системы мониторинга представлены на блок-схеме (рис.3).

Взаимосвязи между кратковременными атмосферными загрязнениями и показателями ежедневной смертности изучали методами регрессионного анализа по главным компонентам. Эффекты так называемого "накопленного" действия атмосферного загрязнения оценивали путем сравнительного анализа смертности в зонах города с разной степенью загрязнения воздушного бассейна (метод неуправляемого эп идем иол оги ч еского эксп ери м ента).

Динамическое исследование медико-демографических процессов в городе осуществляли с помощью совокупности модулей системы мониторинга, решающих комплексы задач по анализу смертности, рождаемости, расчетам численности и состава населения, построению таблиц дожития и средней ожидаемой продолжительности жизни (полные, краткие, элиминационные таблицы). Источниками информации являлись врачебные свидетельства о смерти (ф. 106у), врачебные свидетельства о перинатальной смерти (ф. 106-2у)и актовые записи о смерти (37956 единиц наблюдения); акты о рождении (57113).

Рчс. 2. Блок-схема наблюдения, анализа и оценки состояния здоровья контингентов организованных детей дошкольного возраста.

АИС ГМДМ

АНАЛИЗ РОЖДАЕМОСТИ

АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ

РАСЧЕТЫ И АНАЛИЗ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ПОПУЛЯЦИИ

Интенсивность и структура смертности Средний возраст умерших

младенческой детской обшей повозрастной по причинам смерти в целом по возрастным коитин-гентам по причинам смерти

Численность Тип возрастной структуры

и возрастной состав Демографическая нагрузка трудоспособного населения

Степень постарения популяции

АНАЛИЗ ТАБЛИЦ ДОЖИТИЯ И СРЕДНЕЙ ОЖИДАЕМОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ

Полные таблицы дожития

Краткие таблицы дожития

Элиминацнонные таблицы дожития

Рис. 3 Основные модули автоматизированной системы городского медико-демографического мониторинга.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вопросы развития мониторинга здоровья трудовых коллективов

на крупном градообразующем промышленном предприятии

С помощью методико-алгоритмического комплекса автоматизированной информационной системы оценены:

а) состояние здоровья трудовых коллективов заводов и цехов по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), характеристикам функционального состояния, интегральным оценкам здоровья (группа здоровья);

б) количественные зависимости указанных показателей здоровья от уровней факторов производственной среды.

Цеховые и заводские коллективы ранжированы по степени неблагоприятности характеристик производственной среды и состояния здоровья рабочих.

В соответствии с гигиеническими критериями оценки факторов производственной среды по показателям вредности и опасности условия труда оценены как вредные 1 степени - на двух заводах, вредные 2 степени - на трех заводах, вредные 3 степени - на трех заводах.

По разработанным критериям, учитывающим величину и соотношение частных и комплексного показателей ЗВУТ, общий уровень заболеваемости оценен как низкий и ниже среднего на трех заводах (ЫЫ 2, 6,7), средний - на одном (К 5), выше среднего - на двух (МЫ 3,4), очень высокий - на двух заводах (ЫЫ 1, 8) (рис. 4).

Из 63-х технологических цехов три цеховых коллектива отнесены к группе с низким уровнем, 39 - со средним, 10 - с уровнем выше среднего, и 11 - с высоким и очень высоким уровнями заболеваемости.

Методами шаговой регрессии и регрессионного анализа по главным компонентам установлено, что изменчивость показателей болевших лиц и случаев ЗВУТ зависела в основном от физических факторов производственной среды - шума, микроклимата; в формировании показателей продолжительности заболеваний

А

50

40

30

Болевшие лица

I

А

Г~~1 1~~1 П-| г—I I—I Г~~1 I—1 ( I

в заводы

80

70

60

ГО

Случаи

Z. ,/ У

/. . з'.. У

ш

Г ( ||-If it—1 Р-1 F=3 I--1 <-1

В заводы

В

700

500

МО

120

Г

100

о

Дни

rgN

Комплексные показатели ЗВЛ'

й

Hi *

гЬ

т Г 1 I--II-1 I 1 1—1 I-ir—ir—1

в заводы

•т m г—I г-1 г—I 1—I ) 1—I

Рис. 4. Стандартизованные по полу и возрасту общие показатели ЗВУТ на заводах, исчисленные на 100 "круглогодовых" рабочих (Р±2т)

///////// величина показателя с доверительным интервалом, ис-(/. / / f / f LJ численная для всей совокупности работающих на заводах (Р±2т)

6

а

более существенной была роль химического загрязнения воздуха рабочей зоны. Согласно результатам регрессионного анализа суммарный вклад факторов производственной среды в формирование изменчивости показателей ЗВУТ составил по коэффициенту детерминации (Я2) от 10,3 до 28,2%.

По данным многофакторного днскриминантного анализа подтверждена высокая значимость семейно-бытовых условий для заболеваемости определенными классами болезней (нервной системы и органов чувств, системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения). Наиболее выраженное влияние на заболеваемость производственных факторов выявлено на заводе N 8 (бытовой химии), при этом примерно равнозначными по степени влияния факторами (по Р-критерию включения) оказались индекс загрязненности воздуха рабочей зоны и производственный шум.

На регрессионных моделях рассчитали пороговые величины производственных факторов, не влияющие на изменение показателей ЗВУТ, которые составили: для химического загрязнения воздуха -1,4 ПДК; производственного шума - 70 дБА, нижней границы температуры воздуха в холодный период - от 14 до 21° С, верхней - от 23 до 26° С; нижней границы температуры воздуха в теплый период года - от 17,8 до 21,5° С, верхней - от 24,5 до 26° С.

С помощью регрессионных моделей выполнили прогнозные расчеты изменения показателей заболеваемости с ВУТ, частотных показателей функциональных состояний и интегральных характеристик здоровья при условии оптимизации значений производственных факторов до уровней гигиенических нормативов. Согласно полученным оценкам оптимизация уровней производственных факторов позволила бы осуществить снижение показателей заболеваемости на разных заводах в пределах от 4,5 до 23,2%. Аналогичный расчет ожидаемого изменения частоты интегральных характеристик состояния здоровья рабочих определил возможность достоверного увеличения числа лиц первой группы здоровья в пяти заводских коллективах на 35,7-97,6%.

Исследование показало достаточно высокую информативную значимость использованных характеристик здоровья и методов анализа для дифференцированной оценки воздействия производственной среды, в т.ч. на уровне факторов малой интенсивности.

Результаты исследования позволили считать разработанный методико-алгоритмический комплекс пригодным для применения в подсистемах городского мониторинга в целях гигиенической оценки формирования характеристик здоровья различных групп населения, объединяемых по производственному, функциональному и другим признакам.

Проблемы развития мониторинга здоровья детского населения промышленного города

В ходе исследований характеристик здоровья организованных детей дошкольного возраста в гг. Ангарске, Усолье-Сибирском, Чите показана высокая информативная и критериальная значимость комплексного рассмотрения таких характеристик как физическое развитие, морфофункциональный статус по данным поликлинического осмотра, здоровье матери и особенности течения беременности и родов, статус ребенка в период новорожденности, острая заболеваемость - при условии качественной диагностики и полноты учета этих признаков и состояний в наблюдаемых контингентах детей. Лишь в этом случае возможны объективная оценка уровня здоровья той или иной группы детского населения, определение роли факторов, действующих на организм на отдельных этапах восходящего онтогенеза.

Установлено, что дети, состояние здоровья которых в период новорожденности отражало различные нарушения внутриутробного развития (гипоксия плода, низкая масса тела вследствие внутриутробной гипотрофии и др.), в дошкольном возрасте значительно чаще отставали в физическом развитии и имели нарушения нервно-психического здоровья. Так, в сравнении с новорожденными, имевшими массу тела от 3 до 4 кг (контрольная группа), у детей с массой тела при рождении менее 2,5 кг относительный риск нарушений физического развития в дошкольном возрасте возрастал более чем в два раза (г = 2,3). У детей, чьи матери страдали нарушениями течения беременности и родов, экстрагенитальными заболеваниями, относительный риск нарушений нервно-психического статуса составил 8,8.

Вышеизложенное указывает на настоятельную необходимость организации системы динамического наблюдения и оценки здоровья новорожденных и их матерей (в период беременности) и обязательного

использования ее в качестве модуля общегородской системы мониторинга здоровья детского населения.

Обнаружена более высокая, чем в некоторых других городах региона и за его пределами, распространенность среди обследованных детей нарушений нервно-психического здоровья ^достаточно высокие значения частоты некоторых других отклонений (табл.1), что, по-видимому, обусловлено как более неблагоприятными условиями внутриутробного развития детей, так и последующим влиянием местного комплекса социально-экологических факторов, тормозящих развитие процессов компенсации.

В результате анализа острой заболеваемости детей, посещающих ДДУ гг. Ангарска и Усолья-Сибирского, установлено, что наиболее высокий общий уровень заболеваемости, а также наибольшее количество часто болеющих (4 и более раз в году) детей (ЧБД) отмечается в группах детей двух-трех лет (табл.2). Значительная часть (до половины) ЧБД не имеет морфофункциональных отклонений и заболеваний, могущих быть первоначальной причиной иммунологической недостаточности. В таких случаях предполагают наличие нарушений в механизмах созревания ряда систем организма, в т.ч. иммунной, и характеризуют такое состояние как синдром функционально незрелого ребенка (Л.В.Брегель с соавт., 1991).

К 7-летнему возрасту происходит 3-кратное уменьшение доли часто болеющих детей и столь же выраженное снижение общего уровня заболеваемости - известный факт, объясняемый совершенствованием адаптационно-приспособительных механизмов и повышением функциональной зрелости иммунной и других систем. Но при этом очень важным с позиций мониторинга является то обстоятельство, что в отдельных коллективах ДДУ вышеописанный процесс отличается разной интенсивностью или скоростью развития на определенных этапах возраста. Например, в одних детских коллективах наиболее выраженное (на 34-52%) снижение уровня заболеваемости происходило в возрасте 4-х лет, в других - в возрасте 5 лет. То есть, в коллективах как с более высоким общим уровнем острой заболеваемости, так и с замедленным темпом (ретардацией) его возрастного снижения можно предполагать более выраженное неблагоприятное воздействие на детей условий пребывания в дошкольном учреждении и других факторов.

Таблица 1

Распространенность клинических синдромов среди организованных детей дошкольного возраста ( число детей с данной патологией на 100 обследованных)

Клинические синдромы

Распространенность клинических синдромов у детей в исследуемых городах

Распространенность клинических синдромов у детей др. городов*

Ангарск Усолье-Сибирское

Чита

Иркутск. Москва Ижевск

Шелехов, (Т. И. Бона- (В. П.Осо-

Братск шевская това,

(Л. В. Бретель „др., 1945)

"ДР-. 1992) 1991)

Поражения

ЛОР-органов 52,3

Рецидивир.

бронхит 2,4

Неврологич. синд-

ромы 41,7

Функциональная

кардиопатия 37,3

Аллергическ.

пораж. кожи 15,0

Изменения со

стороны костно-

мышечной системы 33,9

Изменения со

стороны органов

пищеварения (без

болезней полости

рта и зубов) 4,3

Изменения со сто-

роны мочеполовых

органов 5,8

Инфекционные и

паразитарные бо-

лезни 5,3

Врожденные ано-

малии 7,9

Прочие 14,8

Всего синдромов

(на 100 обследо-

ванных) 233,3

Всего детей с

морфофункциональ-

ными отклонени-

ями (на 100 об-

следованных) 87,7

35,3 65,5 55,0

2,6 0,4 1,6

20,4 35,1 35,3

5,3 18,5 26,0

6,8 13,4 13,0

13,2 10,3 20,7

2,1 10,7 6,6

1,6 6,0 4,8

4,7 4,3 4,8

1,1 2,0 4,4

14,7 5,4 10,9

118,4 196,1 199,1

44,2 77,3 76,1

27,4-34,0 69-83 65,4

27.4-28,3 10-30 7,6

25.5-30,0 11-26 14,6 12,9-37,8 28-50 15,9

19,3

11-30 28,7

2-15 3,5

* Примечание: многоточие означает отсутствие данных.

Таблица 2

Общие показатели острой заболеваемости детей в среднем за 3-летний период (на 100 детей соответствующего возраста, Р ± ш)

Город Показатель Возрастные группы (лет)

2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет Всего

АНГАРСК Показатель болевших лиц 85.5 88,2 81,9 78,5 67,5 60.8 81,3

±2,4 ±1,8 ±2,0 ±2,4 ±3,8 ±10.1 + 1,0

Показатель случаев 235,5 267,0 225,4 183,9 153,7 126,0 221.2

заболеваний ±11,2 ±9,1 ±7,9 ±8,1 ±10,3 ±23,4 ±4,0

Показатель дней болезни 1683,5 2276,5 1949,8 1512,8 1242,0 852,1 1798,7

+29,0 ±26,8 ±23,2 ±23,2 ±29,2 ±60,8 ±11,6

Показатель часто болевших 28,5 28,4 22,1 13.2 12,4 8.7 21,4

детей ±3,1 ±2,5 ±2,1 ±2,0 ±2,7 ±5,8 ±1,1

Показатель средней длитель-

ности случая заболевания 6,6 8,5 8,6 8,2 8,0 6,7 8,1

Комплексный показатель 229,9 258,7 213,5 154,3 133,5 97,7 204,3

заболеваемости ±13,2 ±11,6 ±10,3 + 10,9 ±13,8 ±30.3 ±5,2

Показатель болевших лиц 72,2 78,5 72.1 75,1 70,3 62.5 73,5

УСО ЛЬЕ- ±4,1 ±3,3 ±3,6 +3,8 +5,0 ±8,5 + 1.7

СИБИРСКОЕ Показатель случаев 216,8 218,8 178,1 165.8 132,1 109.3 183,1

заболеваний ±13,5 ±11,9 ±10,8 ±11,3 ±12.7 ±18,4 ±5,2

Показатель дней болезни 2292,4 2275,3 1763,5 1435,6 913,5 465,6 1747.1

±43,8 ±38,4 ±34,1 ±33.3 ±33,5 ±38.1 + 16,2

Показатель часто болевших 25,2 25,3 17,2 10,8 7.4 3,1 17,4

детей ±3,9 ±3,5 ±3,0 ±2,7 +2,9 ±3,0 ±1,4

Показатель средней длитель-

ности случая заболевания 10,5 10,4 9,9 8,6 6,9 4,2 9,5

Комплексный показатель 232,2 232,7 175,5 137,2 96,3 54,1 177,3

заболеваемости ±18,5 ±16,2 ±15,1 ±15,7 ±16,8 ±12,2 ±7,2

Более определенно выявлять различия в повозрастных и общих для коллективов в целом уровнях заболеваемости позволили следующие подходы: а) расчет комплексного показателя, аккумулирующего в едином значении количественные особенности частных показателей случаев, дней заболеваний и часто болевших детей (табл.2); б) стандартизация по возрасту частных и комплексного показателей заболеваемости .

Рекомендуется наиболее неблагополучные по характеристикам заболеваемости детские коллективы отбирать для целенаправленного поиска причин этого неблагополучия, определения факторов, играющих главную роль в каждом конкретном случае. Для осуществления такого факторного анализа можно использовать основные элементы методико-алгоритмического комплекса, примененного нами при исследовании причинной обусловленности показателей здоровья трудовых коллективов.

Выявлены серьезные проблемы,затрудняющие организацию, внедрение систем мониторинга здоровья детского населения, сопоставимость их результатов. На оценку уровней и структуры нарушений здоровья детских контингентов существенно влияют: имеющаяся нечеткость современных представлений в клинической теории и практике о природе патологических процессов; разная разрешающая способность используемого диагностического инструментария; выбор (или ограниченность выбора) методов и критериев оценки. В качестве примеров можно назвать определенную ограниченность и нечеткость клинических критериев оценки состояния нервно-психического здоровья в детском возрасте (В.М.Поляков с соавт., 1992), а также используемых в настоящее время критериев отнесения ребенка к той или иной группе здоровья.

Авторы, осуществляющие комплексные исследования состояния здоровья детей, не всегда оценивают гармоничность физического развития, наличие и характер отклонений со стороны некоторых систем организма, например, заболеваний зубов и органов полости рта. Между тем, согласно нашим данным, при обследовании некоторых контингентов (Усолье-Сибирское) в значительном проценте случаев (до 30%) единственным клиническим критерием отнесения детей к III группе здоровья послужило наличие у них кариеса зубов очень высокой интенсивности.

Анализ информации учетных медицинских документов поликлиник, ДДУ и сопоставление ее с материалами проведенных углубленных медосмотров выявил значительные дефекты и недостатки в проведении текущего медико-санитарного наблюдения и обслуживания детей.

В частности, при наличии большого числа ЧБД, а также детей с отклонениями со стороны органов носоглотки на момент осмотров, несоразмерно малой была доля лиц с установленными и зарегистрированными в медицинской документации диагнозами хронических болезней ЛОР-органов (в Чите -7,2% от численности ЧБД). Весьма не полными были также выявление и медицинская регистрация патологии органов пищеварения.

Все вышесказанное приводит к значительному разбросу статистических данных, публикуемых в разных регионах, а также обусловливает низкие полноту и качество материалов учетной и отчетной документации медицинских учреждений, что затрудняет использование их в домашинном информационном обеспечении систем мониторинга здоровья детей.

Вопросы организации и проведения городского медико-демографического мониторинга

В качестве базовой подсистемы мониторинга здоровья населения города мы рассматриваем медико-демографический мониторинг, обосновывая это следующими предпосылками: 1)объектом данного типа мониторинга является все население города (генеральная совокупность); 2) он использует наиболее точную и достоверную исходную информацию, в наименьшей степени зависящую от субъективных взаимоотношений индивидов с системой здравоохранения; 3) домашинное информационное обеспечение базируется на относительно упорядоченной и отлаженной государственной системе учета и регистрации медико-демографических данных; 4) показатели смертности, дожития, вероятности смерти характеризуют высшую степень нарушений здоровья на всех этапах жизненного цикла и, следовательно, отражают наиболее сильные воздействия комплекса факторов на организм человека; 5) данный раздел исследований имеет хорошо разработанную теорию (предметную базу) и богатый эмпирический опыт наблюдений.

Следовательно, при создании АИС городского медико-демографического мониторинга все основные ее элементы - блок сбора данных, база данных, блок анализа и оценки - имеют хорошую основу как для организации, конструирования самой системы (инструмента), так и для осуществления с ее помощью процесса мониторинга.

Исходя из вышеперечисленных предпосылок мы использовали разработанную АИС городского медико - демографического мониторинга для динамического наблюдения за здоровьем городской популяции и гигиенической оценки состояния антропоэкологической системы.

Основным модельным объектом послужил город Ангарск и его население; период наблюдения охватил 15 лет-с 1980 по 1994 год.

Система применена, в частности, для исследования такого важного аспекта антропотехногенных воздействий на городскую популяцию, как влияние атмосферного загрязнения. Изучали взаимосвязи между кратковременными атмосферными загрязнениями и показателями ежедневной смертности с использованием метода регрессионного анализа, а также проявления длительного (в течение года, нескольких лет) действия загрязнения воздушного бассейна при сопоставлении характеристик смертности в загрязненной и условно чистой зонах города.

Методом регрессионного анализа по главным компонентам установлена достоверная связь между кратковременными загрязнениями воздушного бассейна и показателями ежедневной смертности от определенных классов болезней. Теснота связи между фактором и откликами по коэффициенту множественной корреляции в полученных регрессионных моделях была средней или сильной (Я= 0,361-0,521). Наиболее выраженная зависимость от краткосрочных .атмосферных загрязнений обнаружена для показателя суммарной суточной смертности от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания (тесная корреляционная связь, вклад химических компонент в формирование уровня отклика по коэффициенту детерминации составил 16,0- 19,4%).

При территориальном анализе годовых и многолетних осредненных показателей смертности в период с 1984 по 1989 год в загрязненной зоне города выявлены существенно более высокие уровни смертности населения по целому ряду показателей в сравнении с условно чистой зоной, например, по показателям смертности от ХНЗЛ (рис.5), младенческой смертности.

Таким образом, выполненные наблюдение и анализ выявили особенности, характерные для смешанного типа влияния атмосферного загрязнения на здоровье жителей города, когда годовой и многолетний прирост смертности суммируется из эффектов хронического и кратковременного систематического действия.

Система медико-демографического мониторинга использована также для выявления основных общих закономерностей биосоциального движения городской популяции, исследования и оценки величины и структуры интегрального риска нарушений общественного здоровья, создаваемого всем комплексом факторов окружающей среды и условии жизнедеятельности.

Исследования показали, что вначале и середине 90-х годов произошли радикальные иерархические изменения и рост интенсивности внешних воздействий на население. Исследовать и оценить основные качественные сдвиги в структуре неблагоприятных воздействий на общественное здоровье позволил дифференцированный анализ интегральных показателей смертности, основанный на современных теориях гигиенической науки, социальной медицины и демографии о причинно -следственном характере заболеваемости и смертности по отдельным формам патологии и причинам внешних воздействий.

При динамическом анализе стандартизованных показателей смертности (в т.ч. выравненных динамических рядов за период с 1988 по 1994 год) не выявлено существенных сдвигов и тенденций в изменении интенсивности смертности отведущих групп злокачественных новообразований (органов пищеварения, бронхолегочной системы), а также в связи с неспецифическими заболеваниями легких.

Это обстоятельство может свидетельствовать о сохраняющейся или мало изменяющейся степени специфического (канцерогенного) и неспецифического (общетоксического) воздействия физической городской среды на популяцию. На отсутствие экстремального антропотехногенного воздействия среды на население города указывает также обычное, без каких-либо сдвигов, половое соотношение новорожденных.

Наиболее выраженный рост смертности, происходивший со все более ускоряющимся темпом, отмечался по таким причинам смерти, как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, случайные отравления алкоголем, убийства, самоубийства (рис.6).

Рис. 5. Стандартизованные показатели смертности от хронического бронхита, эмфиземы, бронхиальной астмы в зонах Ангарска с разными уровнями загрязнения атмосферного воздуха (среднегодовое число умерших на 100000 человек соответствующего пола за 7-летний период наблюдения: 84-90 гг.; использован европейский возрастной стандарт).

о

Рис. 6. Динамика стандартизованных показателей смертности от следующих причин: а - ишемической болезни сердца; б - цереброваскулярных болезней; в - случайного отравления алкоголем; г - самоубийств (на 100000 человек соотв. пола). В рамках показаны выравненные ряды смертности и темпы их прироста в 1988-1994 гг.

При интерпретации и анализе детерминированности наблюдаемых явлений причины смерти оценивали следующим образом:

- ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярные болезни как формы патологии, на формирование которых существенное влияние оказывают социально-экономические факторы и которые отражают общее состояние социальной адаптации общества, уровень психосоциального стресса;

- отравления алкоголем как эффект влияния факторов психосоциального напряжения, маргинализации и люмпенизации части общества;

- самоубийства как показатель действия факторов социально-психологического неблагополучия, экономической нестабильности, ведущих к дезорганизации общественных и семейно-брачных отношений, проявлениям аутоагрессивного поведения;

- убийства как показатель степени психосоциальной агрессивности, криминализации общества и уровня личной безопасности граждан.

С учетом сказанного сделан вывод о том, что при сохраняющемся в основном уровне воздействия антропотехногенных факторов (загрязнение городской среды) в 1992-1994 гг. резко усилилась и стала доминировать группа факторов социального риска, в первую очередь его социально-психологическая компонента (факторы психоэмо-ционального стресса).

Медико-демографический мониторинг позволил исследовать развитие процессов антропоэкологического (экосоциодемографического) напряжения и утомления городской популяции. Утомление популяции было определено В.П.Казначеевым (1983) как снижение социально-психобиологических резервов, вызванное цепной реакцией в ее внутренней структуре. Методы диагностики антропоэкологического напряжения и утомления все еще недостаточно разработаны, однако, по мнению В.П.Казначеева, базироваться они должны на медико-демографических, медико-биологических, социальных показателях и критериях и т.д.

Произошедшие медико-демографические сдвиги свидетельствуют, по нашему мнению, о выраженном возрастании антропоэкологического напряжения популяции, которое в 1993 - 1994 гг. перешло по ряду параметров в состояние антропоэкологического утомления.

Во-первых, об этом свидетельствуют общие масштабы изменений важнейших медико - демографических характеристик по отношению н уровню 80-х годов: падение рождаемости в 1,8-1,9 раза; снижение СОПЖ при рождении на 2,1-3,8 года у женщин, на 6,2-8,8 года у мужчин: увеличение разрыва в смертности, ожидаемой продолжительности жизни (с 8 до 13 лет) мужчин и женщин. Во-вторых, именно в 1993-1994 годах количественные изменения приняли такой характер, что их уже необходимо расценивать как вполне определенный качественный сдвиг, а именно как декомпенсацию социально-адаптационных механизмов естественного движения населения. Симптомами такого сдвига, на наш взгляд, являются: скачкообразный рост смертности мужчин от некоторых причин (ИБС. цереброваскулярные болезни, самоубийства, алкогольные отравления и некоторые другие); взаимопересечение уровней рождаемости и смертности и возникший отрицательный естественный прирост населения; стремительное увеличение вероятности смерти в группах населения трудоспособного и старшего возраста (табл.3). К указанным симптомам следует отнести и выраженную смену (ускорение) среднегодового темпа снижения СОПЖ, когда в 1993-1994 гг. по сравнению с 1989-1992 гг. этот темп возрос для лиц в возрасте 1 года, 15 и 35 лет у мужчин - в 2,5-3,9 раза, у женщин - в 4,1-3,7 раза (рис.7).

Можно говорить о формировании в стране на современном этапе нового типа популяционного здоровья (медико-демографического типа здоровья), отличного от пройденных последовательно развитыми странами трех типов здоровья: постпримитивного, квазисовременного и современного.

В 80-е годы населению России был присущ квазисовременный тип здоровья, характерными признаками которого являлись, в частности, высокая заболеваемость и смертность от атеросклеротических и онкологических заболеваний при значительной доле в структуре смертности экзогенных причин (травмы и отравления, болезни органов дыхания), а также довольно высоком уровне младенческой смертности.

В настоящее время при сохранении многих особенностей квазисовременного типа общественное здоровье как бы вновь приобретает некоторые признаки постпримитивного типа: выраженный рост общей смертности, в структуре которой у мужчин на первое место опять вышли экзогенные причины смерти, главным образом несчастные случаи, травмы, насильственные причины. В то же время рождаемость уменьшилась до такого низкого уровня, какой свойственен странам с современным типом здоровья. Для России же наложение обеих тенденций крайне отрицательно сказывается на воспроизводстве населения и здоровья.

Таблица 3

Показатели вероятности смерти в возрастно-половых группах населения г.Ангарска (%«)

Возрастная группа ( лет ) 1970 1979 1987 1990 1992 1993 1994

Мужчины

0 19,8 25,5 18,2 22,1 18,5 18,0 18,3

1 2,7 2,9 1,0 1,6 0,6 2,9 3,7

10-14 2,8 3,2 2,3 3,2 3,3 3,0 2,4

30-34 17,9 22,5 12,2 16,6 20,5 26,0 32,4

40-44 31,5 33,0 19,0 28,0 43,9 54,6 66,4

60-64 148,0 175,2 144,1 162,6 165,8 187,4 216,3

Женщины

0 16,3 15,1 14,7 14,0 17,1 16,3 10,0

1 3,6 1,5 1,3 1,7 0,6 0,3 1,2

10-14 1,9 2,5 0,8 1,6 1,6 1,8 2.5

30-34 4,7 8,1 3,9 7,3 6,7 8,9 9,9

40-44 7,6 16,0 6,6 9,9 12,1 18,1 25,6

60-64 70,2 71,4 68,7 69,8 82,7 97,0 100,3

Оба пола

0 18,0 20,4 16,5 18,1 17,7 17,2 14,3

I 3,2 2,2 1.1 1,7 0,6 1,6 2,4

10-14 2,3 2,9 1,6 2,4 2,5 2,4 2,5

30-34 11,2 15,2 8,3 2,3 14,3 18,4 22,4

40-44 18,6 24,3 12,6 18,9 28,1 36,7 46,7

60-64 96,0 109,9 98,5 108,0 117,3 134,4 149,4

Рис. 7. Динамика средней ожидаемой продолжительности жизни лиц определенного возраста, г. Ангарск ____________ Мужчины — — — — — Женщины

Наблюдаемые изменения общественного здоровья в отличие от всевозможных умозрительных построений и оценок в высшей степени объективны и вполне ясно и недвусмысленно указывают на негативный характер влияния проводимой в стране социально-экономической политики на население, то есть на объект, во имя которого эта политика должна проводиться.

Таким образом, осуществляемый с помощью системы городского мониторинга углубленный медико-демографический анализ позволяет исследовать закономерности биосоциального движения популяции, выявлять важнейшие общесоциологические и региональные экологические детерминанты формирования общественного здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные системы наблюдения за здоровьем населения (системы санитарной статистики) в городах имеют много недостатков и ограничений: медико-демографический статус городской популяции характеризуется, как правило, по ограниченному набору показателей без содержательной количественной и качественной интерпретации данных; контроль состояния здоровья детей серьезно затрудняют нечеткость в организации медико-санитарного наблюдения, недостаточный и не унифицированный набор показателей и критериев, используемых для оценки клинического статуса ребенка; системы охраны здоровья рабочих на крупных предприятиях не позволяют дифференцированно оценивать уровни здоровья коллективов,устанавливать степень влияния на них производственных и других факторов.

2. Предлагаемая методология медико-социального мониторинга, интегрирующая подходы и критериально-аналитические возможности автоматизированных систем наблюдения за медико-демографическими характеристиками, показателями здоровья организованного детского и трудоактивного населения позволяет усовершенствовать эпидемиолого-гигиеническую диагностику состояния городской антропоэкологической системы на основе всесторонней и адекватной оценки эффектов проявления отдельных видов риска здоровью на этапах онтогенеза.

3. Мсдико - демографический мониторинг позволяет оценивать роль и соотношение факторов, оказывающих наиболее сильное воздействие на уровень жизнеспособности населения на всех этапах жизненного цикла, а также характеризует основные изменения, происходящие в демографической структуре и воспроизводстве популяции.

-364. Наблюдаемый в начале и середине 90-х годов стремительный рост смертности (прежде всего мужчин) от некоторых групп болезней системы кровообращения (ИБС, цереброваскулярные болезни) и внешних причин (убийства, самоубийства, случайные отравления алкоголем) свидетельствует о резком усилении в структуре внешних воздействий факторов социального риска, особенно его социально-психологической компоненты (факторы психосоциального стресса).

5. Ухудшение в 90-е годы медико-демографических характеристик приняло в 1993-1994 гг. характер качественного сдвига: смертность превысила уровень рождаемости; произошел скачкообразный рост смертности, вероятности смерти, сверхсмертности мужчин; резко возрос темп снижения средней ожидаемой продолжительности жизни. Эти изменения, расцениваемые как симптомы декомпенсации социально-адаптационных механизмов естественного движения населения, свидетельствуют, по нашему мнению, о выраженном возрастании антропоэкологического (экосоциодемографи чес кого) напряжения популяции, которое в 1993 - 1994 гг. перешло по ряду параметров в состояние антропоэкологического утомления. Вышеуказанные процессы обусловливают снижение устойчивости и потенциала саморазвития населения как социально-биологической системы.

6. Произошло выраженное ухудшение медико-биологического статуса населения и формирование специфического типа популяционного здоровья, характеризуемого возвратом ряда признаков постпримитивного типа в сочетании с сохраняющимися признаками квазисовременного типа здоровья и признаками, наблюдаемыми впервые (беспрецедентно низкий для мирного времени уровень рождаемости).

7. Мониторинг здоровья детского населения, осуществляемый комплексно по показателям физического развития, заболеваемости, данным углубленного поликлинического обследования с учетом некоторых медико-демографических характеристик (младенческая, детская смертность, вероятность смерти) является эффективным средством динамического наблюдения и оценки влияния факторов наследственного и репродуктивного риска, а также особенностей социальных и экологических воздействий на восходящем этапе онтогенеза.

8. Серьезной первопричиной неудовлетворительного состояния здоровья детей являются неблагоприятные условия развития в раннем онтогенезе, в том числе экстрагенитальная заболеваемость будущей матери, нарушения течения беременности и родов. Эти факторы часто обусловливают задержку и отклонения в развитии плода и новорожденного, что влечет за собой в раннем и дошкольном возрасте

нарушения физического развития, нервно-психического здоровья. Из этого следует необходимость мониторинга нарушений здоровья новорожденных, являющихся медико-биологическими индикаторами повреждающих факторов в анте- и перинатальном периодах.

9. Мониторинг здоровья трудовых коллективов градообразующих предприятий позволяет учитывать компоненту риска нарушений здоровья, обусловливаемую ведущими производственно-профессиональными факторами промышленного комплекса города.

10. Разработанный для исследования взаимодействий в системе "Производственная среда-здоровье рабочих" методико-алгоритмический комплекс позволяет осуществлять гигиенический анализ, оценку и прогнозирование сложных зависимостей между характеристиками здоровья трудовых коллективов (цеховых, заводских) и параметрами производственной среды, в том числе при воздействии факторов малой интенсивности. Основные элементы данного комплекса могут использоваться в подсистемах городского мониторинга для гигиенической оценки формирования характеристик здоровья различных групп населения, объединяемых по производственному, функциональному и другим признакам.

11. Система медико-социального мониторинга, создаваемая в соответствии с предлагаемыми подходами, является информативным и чувствительным инструментом исследования, оценки общественного здоровья и качества жизни населения, а его результаты могут служить объективными и надежными критериями правильности и эффективности осуществляемой на всех уровнях управления политики по улучшению условий жизни и благосостояния граждан.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для выявления сдвигов в состоянии общественного здоровья, оценки изменений качества жизни и принятия адекватных управленческих решений необходима эффективная постояннодействующая система информационного обеспечения субъектов управления. Физической основой ее в условиях города может стать сеть социально-гигиенического мониторинга и его центрального звена - медико-социального мониторинга.

В основу построения сети городского мониторинга целесообразно закладывать методологию создания и применения автоматизированных информационных систем (АИС). Главными элементами таких систем (подсистем) являются: 1) машинные персонифицированные базы данных, использующие высококачественное (верифицированное) домашинное информационное обеспечение; 2) специальные методико-алгоритмические

комплексы, представляющие собой своеобразный вид аналитического обеспечения.

Подсистему городского медико - демографического мониторинга рекомендуется создавать на основе структурно-функциональных элементов, разработанных и успешно примененных нами в экспериментальном образце АИС ГМДМ (см. блок-схему, рис.3). Используемый при этом методико-алгоритмический комплекс основывается на функционировании программно-аналитических модулей, последовательно решающих задачи по расчету вспомогательных и основных показателей разной степени сложности, совокупность которых позволяет всесторонне охарактеризовать изучаемое явление - медико-демографический статус городской популяции. Модули выполняют расчеты: 1) коэффициентов рождаемости -годового, специального, повозрастных и др.; 2) показателей смертности - общей, повозрастной, по причинам смерти, младенческой, детской (обычные и стандартизованные по возрасту коэффициенты); 3) среднего возраста умерших (в целом, по возрастным контингентам, причинам смерти); 4) построение полных и кратких таблиц дожития и средней ожидаемой продолжительности жизни; 5) построение элиминационных таблиц дожития, т.е. гипотетических таблиц с исключением смертности от отдельных причин; 6) определение численности и состава населения города методами интер- и экстраполяции, а также методом передвижки возрастных групп.

База данных, содержащая персонифицированные признаки местожительства умершего (зоны города), даты смерти и др. позволяет помимо годовых показателей получать характеристики смертности за более короткие интервалы времени (месяц, несколько дней, сутки) и увязывать их с непродолжительными изменениями городской среды (погодными, антропогенными), исследовать территориальную дифференциацию смертности.

При организации мониторинга организованных групп населения города (коллективы дошкольных учреждений, школ, промышленных предприятий, организаций) рекомендуется использовать основные элементы методико - алгоритмического комплекса, сформированного нами и апробированного в экспериментальном образце АИС мониторинга здоровья трудовых коллективов крупного промышленного предприятия (см. блок-схему, рис. 1). Основными принципами данного комплекса являются: 1) получение характеристик важнейших средовых и других факторов, действующих на данный коллектив, а также характеристик медико-биологических показателей состояния здоровья коллектива (показатели заболеваемости, функционального состояния, физического

развития); оценка количественных и качественных параметров указанных характеристик, сравнение и ранжирование коллективов по уровням этих характеристик; 2) исследование и моделирование количественных }ависимостей показателей здоровья коллективов от производственных, :оциально-экономических и других факторов методами многомерного математико - статистического анализа (дисперсионного, дискри-минантного, регрессионного).

Обязательными условиями ведения городского мониторинга здоровья цетского населения, по нашему мнению, являются:

- учет основных показателей состояния здоровья ребенка, отражающих полноту реализации (или степень нарушения) биологических и социальных функций, уровень жизнеспособности: характеристик физического развития, острой заболеваемости, хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений со стороны важнейших систем организма (см. блок-схему, рис.2), а также младенческой и детской смертности;

- необходимость повышения уровня медико-санитарного, особенно диспансерного наблюдения за детьми как в поликлинической сети, так и в сети учреждений дошкольного воспитания;

- необходимость ежегодного углубленного поликлинического обследования детей в дошкольных учреждениях, особенно детей, поступающих в ДДУ (2х-3х-летних) и готовящихся к поступлению в школу (6-летних) в соответствии с единым протоколом и использованием стандартизованных методов, систем клинико - функциональной скрининговой диагностики;

- организация подсистем наблюдения за состоянием здоровья новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста, школьников.

Исходя из современных принципов информатизации создавать единую систему городского мониторинга целесообразно в виде т.н. гетерогенной (или звездообразной) сети, в которой ядром накопления, хранения и переработки данных служит собственный (центральный) информационно-вычислительный комплекс АИС, а периферийными блоками являются локальные вычислительные сети (ЛВС). В качестве последних могут служить как специально разрабатываемые подсистемы, например, предлагаемые нами или им подобные, так и информационные системы медицинских и других учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методические и организационные вопросы создания информационной базы "Заболеваемость рабочих и населения" в связи с воздействием факторов производственной и окружающей среды Л Проблемы создания и совершенствования автоматизированных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов: Тез. докл. региональн. научн.-практ. конференции.-Ангарск, 1983. ч.1.-с. 36-40.

2. Методические подходы к изучению влияния выбросов промышленно-энергетических комплексов на здоровье населения с помощью автоматизированных информационных систем // Медицина и демография. -Москва-Новокузнецк, 1984.-С. 144-145 (Соавт.ВоробьевЕ.И.,Прусаков В.М., Минченко В.А. и др.).

3. Вопросы организации мониторинга демографических показателей в городе с развитой промышленностью // Там же.-С. 164-165 (Соавт. Семенов Г.Л., Муратов В.В.).

4. Принципы информационного обеспечения автоматизированной системы охраны окружающей среды и здоровья населения // Человек и природа на БАМе:

Материалы 1У Всесоюзн. конф. -Новосибирск, 1984.-С. 29-31 (Соавт. Семенов Г.Л.).

5. О критериях оценки изменений здоровья населения и окружающей среды в связи с воздействием промышленных выбросов //Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья: Тез. докл. Всесоюзн. конф. -М., 1985. -С.354 (Соавт. Прусаков В.М., Минченко В.А., Беланов Б.М. и др.).

6. Комплексное исследование влияния условий труда на состояние здоровья рабочих некоторых заводов крупного нефтехимического комбината // Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. - Новосибирск, 1985, ч.1. - С. 152-153 (Соавт. Басараба В.Ш.).

7. Методические подходы к комплексному изучению окружающей среды и здоровья населения в крупных промышленно-энергетических районах с использованием автоматизированных информационных систем: Методические рекомендации. - Москва-Ангарск, 1985. - 159с.(Соавт. Воробьев Е.И., Прусаков В.М., Минченко В.А. и др.).

8. Методические аспекты создания автоматизированной подсистемы эхраны труда и здоровья работающих // Здоровье человека в Сибири: Материалы секции N 15 Всесоюзн. конф. "Развитие производит, сил Сибири и задачи ускорения научно-технич. прогресса",- Новосибирск, 1985,- С. 112-114 (Соавт. Басараба В.Ш., Ткаченко С.К.).

9. Автоматизированная система обработки медико-демографических данных//Проблемы создания и совершенствования автоматизированных информационных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. -\нгарск, 1986. - С. 41-42 (Соавт. Конакова Л.Н.,Татаркин А.И.).

10. Информационное обеспечение АИС "Ангара"// Там же. -С. 42-44 'Соавт. Мелькова Т.П.).

11. Организация системы сбора данных АИС при комплексных >пидемиолого-гигиенических исследованиях II Методологические 1спекты гигиенического исследования сочетанных воздействий. -М., 1986. ■ С. 250-254 (Соавт. Семенов Г.Л.).

12.Принципы создания многоцелевой системы сбора данных для штоматизированной информационной системы охраны труда, окружающей среды и здоровья населения // Гиг. и сан. - 1988.- N 9.-С. 24-

(Соавт. Семенов Г.Л.).

13. Гигиеническая оценка условий труда с использованием штоматизированной информационной системы //Проблемы мониторинга ¡а здоровьем населения промышленных городов: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. - Ангарск, 1989. - С. 14 (Соавт. Басараба В.Ш., Ткаченко :.К., Ильин В.П.).

14. Опыт эпидемиологического анализа состояния здоровья трудовых соллективов по данным автоматизированного доврачебного обследования / Там же. - С. 110-111 (Соавт. Конакова Л.Н.).

15. Исследование роли производственных факторов в формировании соличественных и качественных характеристик заболеваемости рабочих /Там же. - С. 111-112 (Соавт. Голушко М.П.).

16. Роль и место автоматизированной информационной системы в 'правлении охраной труда и здоровьем рабочих на крупном фомышленном предприятии // Охрана труда и научно-технический iporpecc: Материалы научн. - технич. семинара - Ленинград, 1989. - С. 6-20 (Соавт. Басараба В.Ш., Ткаченко С.К.).

17. Оценка и прогнозирование состояния здоровья рабочих в связи с воздействием факторов производственной среды // Проблемы донозологической гигиенической диагностики / Под общ. ред. Г.И. Сидоренко, М.П.Захарченко. - Ленинград: Наука, 1989. - С. 191-193 (Соавт. Прусаков В.М., Минченко В.А., Ткаченко С.К. и др.).

18. Применение комплексного показателя состояния производственной среды при установлении взаимосвязей между условиями труда и здоровьем рабочих// Там же. - С. 213-215 (Соавт.Ткаченко С.К.,Копылов

B.П., Минченко В.А., Кудрявцев В.Ю.).

19. Информативность показателей состояния производственной среды, социально-бытовых условий и здоровья работающих в автоматизированной информационной системе// Гиг. и сан.- 1990,- N 8.-

C. 69-71 (Соавт. Прусаков В.М., Галков Г.П., Ткаченко С.К.).

20. Анализ влияния условий труда на заболеваемость рабочих // Гиг. и сан. - 1990. - N И. - С. 57-60 (Соавт. Прусаков В.М., Минченко В.А., Ткаченко С.К.).

21. Алгоритмы автоматизированного решения гигиенических задач оценки воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения промышленного города //Технические, психологические и педагогические проблемы создания и использования автоматизированных систем: Труды Международного семинара ЮНЕСКО.- М., 1990.-С. 72-76 ( Соавт. Прусаков В.М., Минченко В.А., Басараба В.Ш.).

22. Проблемы создания системы наблюдения за изменением медико-демографических показателей в рамках регионального эколого-гигиенического мониторинга // Эколого-гигиеническая оценка последствий техногенного изменения окружающей среды в регионах: Тез. докл. межреспубл. конф,-Ленинград, 1991,-С. 62-63.

23. Automated system in practice of environmental control and health precaution of communities of the city // Second symposium on environment and health research in the countries of the European community and of the USSR. -Moscow, 1991.-P. 391-398( co-authors Prusakov V.M.,Minchenko V.A., Verzhbitskaya E.A. et al).

24. Оценка характеристик детской смертности в связи с загрязнением атмосферного воздуха// Состояние здоровья населения города Иркутска в связи стехногенным загрязнением окружающей среды: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Иркутск, 1991. -С. 39-40 (Соавт. Рундина Л.Р.).

25. Тенденции смертности населения г.Ангарска//Там же. -С. 48 (Соавт. Конакова Л.Н.).

26. Особенности воздействия загрязнения атмосферного воздуха Ангарска на здоровье населения //Там же. - С. 56 (Соавт. Прусаков В.М., ержбицкая Э.А., Григорян С.Д. и др.).

27. О подходах к сравнительной оценке уровней заболеваемости >удовых коллективов// Здравоохр. Рос. Федерации.- 1992.- N З.-С. 8-10.

28. Динамика младенческой смертности в г.Ангарске II Совр. пробл. и етодологич. подходы к изучению влияния факторов производств, и <ружающ. среды на здоровье человека: Тез. докл. республ. конф.- Ангарск, )93,- С. 53-55.

29. Экономические аспекты смертности населения промышленного )рода //Там же.- С. 55-56 (Соавт. Катульская Н.Б.)

30. Комплексный эпидемиолого-гигиенический анализ состояния юровья населения г.Ангарска в связи с загрязнением атмосферного зздуха //Там же.- С. 100-101 (Соавт. Прусаков В.М., Вержбицкая Э.А., ригорян С.Д. и др.).

31. Обоснование максимально-допустимого уровня содержания :ществ в атмосферном воздухе г.Ангарска//Там же.-С. 102-103 (Соавт. русаков В.М., Вержбицкая Э.А., Григорян С.Д.).

32. Изменения заболеваемости и смертности населения Ангарска в связи экологической ситуацией // Экологическая безопасность городов: 1атериалы конф. - СПб, 1993. - С. 60-61 (Соавт. Семенов Г.Л., Минченко .А.).

33. Оценка влияния условий труда на состояние здоровья трудовых эллективов с использованием интегральных показателей физиолого-чинического статуса II Бюл. Сиб. отд-ния РАМН,- 1993.-N 4,- С. 60-64 ^оавт. Конакова J1.H., Голушко М.П.)

34. Медико-демографические показатели состояния общественного юровья в Иркутской области II Демографическая политика Иркутской эласти: Тез. докл. научн.-практ. конф.- Иркутск, 1994.-С. 81-84 (Соавт. атура О.Г., Лазутина М.В., Дьякович М.П.).

35. Разработка прогноза заболеваемости населения Иркутской области г воздействия антропогенных факторов II Актуальн. пробл. сспериментальн. и клинич. мед.: Тез. докл. IY объединен.научн. сессии :ех НИИ и ВУЗов меднко-биол. профиля г.Иркутска.-Иркутск, 1994,- Разд. - С. 39-41 (Соавт. Маторова Н.И., Ефимова Н.В., Батурин В.А. и др.).

36. Mortality rate because of tumour diseases in Irkutsk region H The Inter-ational Symposium of Japan-Russia medical exchange and the NEA region: bstract.- Vladivostok, 1994.-P. 158-159(co-authorsLasutina M.V.,Batura i.G.).

37. Частота и характер основных клинических синдромов у дете; посещающих дошкольные учреждения г.Читы // Экологическг патология: Вопросы биохимии, фармакологии, клиники:Тез. докл. Всеро научн.конф,- Чита, 1995,- С. 204 (Соавт. Разумцева ГЛ.,Лазутина М.Е Соснин В.В.).

38. Клинико-функциональные и иммунологические нарушения у дете дошкольного возраста в Ангарске // Здоровье населения Восточно Сибири: Тез.докл .региональн. ассамблеи,- Иркутск, 1995.-С. 74-76 (Соав Голубев В.Ю., Бодиенкова Г.М., Лазутина М.В.,Ковалева М.А.).

39. Вопросы информационного обеспечения медико-географических медико-экологических исследований //Медицинская географи; переходный период: Матер. IX конф. по мед. географии.-Спб, 1995,-( 57-58 (Соавт. Дьякович М.П., Лазутина М.В., Андропова Е.В.).

40. Особенности и тенденции смертности городского и сельског населения Приангарья//Пробл. соц.гиг. и история медицины.-1995.-Ы 4 С. 13-16.

41. Основные фоновые показатели нарушения здоровья населени Иркутской области: Методические указания,- Ангарск, 1995.- 27 с. (Соав-Маторова Н.И., Ефимова Н.В., Рукавишников B.C. и др.).

42. Нервно-психическое здоровье детей в экологическ неблагополучном городе // Окружающая среда и здоровье населения Новокузнецк, 1995,- С. 20 (Соавт. Гимова И.А., Голубев В.Ю., Лазутин М.В.).

43. Методические подходы к организации мониторинга заболеваемост детей дошкольного возраста // О создании единой региональной систем! мониторинга окружающей среды и здоровья населения Сибири: Тез. дою научн.-практ. конф,- Новосибирск, 1996.-С. 107-108 (Соавт. Дьякови М.П., Мантур T.A.).

44. The problems of demographic development and public health i Eastern Siberia// The 4th Russia - Japan International Medical Symposiunr Abstracts. - Irkutsk, 1996.- P. 294 (co-author Batura O.G.),

45. Informative guarante of medical-social control and sanitation of chil dren in pre-schcol establishments//Ibidem.-P.318(co-authorDyakovich M.P.'

46. Демографическая ситуация в Иркутской области // Гс сударственный доклад о состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1995 году.- Иркутск, 1996,- С. 132-133 (Соавт. Комов И.М., Фирсова С.П.).

Отпечатано в АООТ "Ангарская городская типография". Заказ 262.