Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы штатного обеспечения гарантированного объема амбулаторно-поликлинической помощи гражданам Российской Федерации

На правах рукописи

ПЛУТНИЦКАЯ Галина Николаевна

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ШТАТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГАРАНТИРОВАННОГО ОБЪЕМА АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003463883

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шилова Валентина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 2009 г. в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) и на сайте института: www.niph.ru.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, (

кандидат медицинских наук —------В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из основных направлений отечественного здравоохранения на современном этапе является повышение эффективности функционирования системы здравоохранения. В последнее десятилетие, вследствие общего изменения медико-демографической ситуации, постарения населения, роста заболеваемости, хронизации болезней задача повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения становится все более актуальной (Щепин О.П., 1998; Щепин В.О., 2001-2007; Вялков А.И., 2001; Стародубов В.И., с соавт., 2001; Калининская А.А., с соавт., 2004).

Медицинские кадры, являясь главной, наиболее ценной, значимой частью ресурсов здравоохранения, в конечном итоге обеспечивают результативность и эффективность деятельности не только всей системы здравоохранения в целом, но и отдельных её объектов и структур (Кучеренко В.З., 1998; Денисов И.Н., с соавт., 1998; Калининская А.А., с соавт., 2000; Линденбратен А.Л., 2005; Пальцев М.А., с соавт., 2005, 2006; Молдавская Н.А., 2006; Стародубов В.И., с соавт., 2006; Иванова М.А., 2006, 2007; Шипова В.М., 1997 - 2008).

Решение проблем использования трудовых ресурсов предусматривает знание и применение отраслевых нормативных материалов по нормированию труда при сложившихся и планируемых объемах работы.

Одним из приоритетных направлений развития системы оказания медицинской помощи гражданам РФ является штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи, что в свою очередь приводит к необходимости исследования и создания научной основы по пересмотру нормативных показателей по труду и адаптации отраслевых данных на региональном уровне. Для создания научной основы штатного обеспечения гарантированного объема амбулаторно-поликлинической помощи должны использоваться нормативы, рекомендуемые для планирования объёма амбулаторно-поликлинической

' \

помощи по разным ее видам и специальностям, в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий).

Необходимость широкого использования отраслевых показателей нормирования труда с учетом заболеваемости, возрастно-полового состава населения, организационно - технических условий деятельности учреждения здравоохранения, которые могут значительно отличаться от тех, что были приняты при разработке отраслевых нормативных данных, или целесообразность определять на региональном уровне местные нормы и нормативы по труду по отдельным врачебным специальностям, чтобы обеспечить гарантированный объем бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи гражданам РФ, определяют актуальность данной работы.

Цель исследования - анализ штатного обеспечения гарантированного государством объема бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи гражданам РФ.

Задачи исследования:

- изучить, обобщить и проанализировать официальные документы, данные литературы по истории планирования численности медицинского персонала в России с целью обобщения методических основ и практического опыта по нормированию труда в здравоохранении России;

- сформулировать основные принципы и направления развития системы нормирования труда в России;

- разработать методические подходы к экономическому анализу Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи на предмет кадрового обеспечения;

- определить необходимую для обеспечения гарантированного объема амбулаторно — поликлинической помощи населению РФ численность медицинского персонала;

- апробировать предложенные методические подходы на примере деятельности врачей конкретной специальности.

Научная новизна исследования.

Изучен и обобщен опыт по проблеме планирования численности медицинского персонала в России и за рубежом.

Разработаны методические подходы к экономическому анализу Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи (по кадровому обеспечению).

Впервые изучена возможность обеспечения Программы государственных гарантий при оказании амбулаторно - поликлинической помощи за счет численности медицинского персонала, рассчитанного по раннее утвержденным нормативным документам по нормативам труда.

Определены расчетные нормы времени на посещение к врачу-дерматовенерологу на приемах пациентов по дерматологии и венерологии.

Определены возрастно-половые коэффициенты относительной интенсивности посещаемости врачей-дерматовенерологов.

Научно-практическая значимость.

Предложенные методические подходы к планированию амбулаторно -поликлинической помощи гражданам РФ могут быть использованы при составлении территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, муниципальных заказов, при планировании объёма деятельности учреждения.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГУЗ МО кожно - венерологического диспансера г. Клин Московской области, а также могут быть рекомендованы для использования органами управления и учреждениями здравоохранения при коррекции отраслевых показателей по

труду в конкретных учреждениях территории с учетом возрастно-полового состава обслуживаемого населения при составлении штатных расписаний, в учебном процессе на курсах повышения квалификации врачей-организаторов здравоохранения и врачей-дерматовенерологов.

Материалы исследования были использованы при подготовке 4 методических материалов, изданных в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

- методические подходы к экономическому анализу кадрового обеспечения объёмов бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;

- необходимость пересмотра нормативов по труду врачей-дерматовенерологов, утвержденных более 35 лет назад и не соответствующих современным условиям;

- расчетные нормы времени на посещение к врачу-дерматовенерологу при приеме пациентов по дерматологии и венерологии;

- коэффициенты относительной интенсивности посещаемости врачей-дерматовенерологов в разных возрастно-половых группах.

Апробация работы и публикации:

Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференциях Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2008 год).

Основные положения и результаты исследования были представлены

на:

научно-практических конференциях Национального НИИ общественного здоровья «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, апрель 2007 года, апрель 2008 года;

- ежегодном отчете аспирантов Национального НИИ общественного здоровья РАМН, май 2008 года;

- медицинском совете Управления здравоохранения администрации Клинского муниципального района, Клин, август 2008 года.

По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 219 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 437 источников, в том числе 371 отечественный и 66 зарубежных, 7 приложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, официальных изданий и документов, отражающих вопросы планирования численности медицинского персонала.

Проведенный анализ свидетельствует о значительном числе нормативных документов, публикаций и научных исследований, посвященных вопросам планирования численности медицинского персонала, и высокой актуальности данной проблемы на современном этапе. В последние годы отмечается значительный рост научных исследований, формирующих основы планирования численности медицинского персонала и определяющих необходимость нормирования труда. В то же время нам не удалось встретить литературу, посвященную вопросам штатного обеспечения гарантированного объёма амбулаторно-поликлинической помощи гражданам РФ.

Наряду с возрастанием количества публикаций и научных исследований по вопросам планирования численности медицинского персонала в последние годы отмечается активизация роли государства в управлении планированием численности медицинского персонала.

Управление нормированием труда в странах с развитой рыночной экономикой на современном этапе имеет особенности, отражающиеся в коллективных соглашениях между работником и работодателем, где оговариваются использование норм, минимальная заработная плата и право пересмотра норм труда, а также отмечается усиление значения координационной деятельности центральной службы нормирования труда в рамках всей организации.

Анализ истории системы государственного управления здравоохранением в России показал, что вопросам планирования численности медицинского персонала начало уделяться внимание со второй половины XVI века, особенно оно усиливалось во времена войн для нужд армии и флота и во время эпидемий.

Современная система нормирования труда медицинского персонала ЛПУ сформировалась в 1960-е годы, к этому времени относится большинство приказов МЗ СССР по нормированию труда медицинского персонала.

Однако, на данном этапе действовавшая в СССР административная система управления нормированием труда в здравоохранении практически перестала существовать, что привело к необходимости усиления роли государства в управлении этой важной функцией планирования численности медицинского персонала и обеспечения объема медицинской помощи.

Нормы нагрузки на амбулаторном приеме для врача-дерматовенеролога, которые регулярно пересматривались, впервые были установлены Наркомздравом РСФСР в 1923 году. Последние нормативы для врачей-дерматовенерологов были утверждены более 35 лет назад. С того времени изменилась экономическая ситуация в стране, заболеваемость населения кожными и венерическими заболеваниями, демографическая ситуация, возрастно-половой состав населения, оснащенность кожно-венерологических диспансеров, появились новые методы диагностики и лечения дерматовенерологических заболеваний. По данным некоторых

авторов, уровень заболеваемости кожных и урогенитальных инфекций намного выше, чем данные официальной статистики (Лузан Н.В., 2003; Навроцкий А.Л., 2005), что может быть скорее следствием перемещения пациентов из государственного в частный медицинский сектор к частнопрактикующим врачам и другие специализированные негосударственные медицинские организации, где не налажена система учета, что привело скорее к уменьшению регистрируемых больных, чем к реальному снижению заболеваемости (Адаскевич В.П., 2004; Навроцкий А.Л., 2005; Domeika М., 2005; Plorde P.S., 1981). Наряду с увеличением численности врачей-дерматовенерологов отмечается резкое снижение кожно-венерологических диспансеров.

Все эти факторы определяют необходимость пересмотра и разработки новых нормативных документов по труду для врачей-дерматовенерологов, с учетом современных условий.

Практически не освещены в литературе вопросы планирования численности медицинского персонала для обеспечения гарантированного объема амбулаторно-поликлинической помощи гражданам РФ, которые требуют строго научного подхода и подтверждают актуальность данного исследования.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, и дается характеристика базы исследования.

В соответствии с целью данного исследования были разработаны этапы и методика его проведения. Схема этапов проведения научного исследования и используемых при этом материалов представлена на рисунке 1.

Использовались следующие методы исследования: изучение и обобщение опыта по изучаемой проблеме, аналитически-исследовательский, аналитически-расчетный, статистический, хронометражный, анализ нормативно-правовой базы.

При этом использовались материалы официальных отчетных данных Минздравсоцразвития РФ, статистических органов, материалы выкопировки

данных из первичной медицинской документации ЛПУ, карты пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачам-дерматовенерологам.

В главе представлено обоснование применения хронометража в данной работе, расчет выборки числа наблюдений, методики расчета численности должностей врачей для обеспечения Программы государственных гарантий.

р^.--тр. хронометраж

этчетные данные ЛПУ

анализ Программы гос. гарантий

• 1 ЛчЛНЧЦАЙ^Ий-^ ' У;

возрастно-половой состав населения

разработка нормативов по труду для врачей-дерматовенерологов

планирование численности персонала для обеспечения Программы гос. гарантий

Рис. 1. Схема этапов проведения научного исследования

База исследования: ГУЗ МО Кожно - венерологический диспансер (КВД) г. Клин Московской области.

Единица наблюдения: Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, директивно-нормативный

документ по труду, обращение за медицинской помощью в КВД, врач-дерматовенеролог.

Объем наблюдения: Фотохронометражные наблюдения за деятельностью четырех должностей врачей-дерматовенерологов в течение 2-х недель каждого, 49 директивно-нормативных документов, Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (1998 - 2009 годы).

Методика проведения работы предусматривала использование традиционных методических подходов, с учетом современных условий и Программы государственных гарантий.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи дает ориентиры показателей, рекомендуемые для расчета норматива числа посещений в год на 1000 жителей по отдельным специальностям. Выполнение этих объемов оказания медицинской помощи требует соответствующего штатного обеспечения. Для решения этой задачи нами были рассчитаны общие объемы отдельно для взрослых и детей по каждой специальности.

Расчеты численности должностей, необходимых для выполнения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 10,0 тысяч населения (Д), проводились по формуле:

П„ х 10000 _П„х 10 (1)

1000 х Ф Ф

где Пн - нормативное число посещений на 1000 жителей;

Ф- плановая функция врачебной должности.

Число врачей амбулаторного приема (Дв) на всё население РФ нами рассчитывалось по формуле:

Дв = ДнхНрф/ 10 000 (2)

где Дн - нормативное число должностей врачей амбулаторного приема в расчете на 10 тысяч всего населения;

Нрф - население РФ.

В разделе «Характеристика базы исследования» приведены данные об объеме деятельности ГУЗ МО Кожно-венерологичесий диспансер г. Клин, кадровом составе, динамике показателей за последние 3 года и показано, что оснащенность учреждения, высокая квалификация и достаточная укомплектованность кадрами, объем работы и его динамика, - все это позволило использовать данное учреждение как базу для проведения научного исследования.

Изучение необходимой для проведения исследования нормативно-правовой документации проводилось с использованием платформы Консультант Плюс. Обработка полученных статистических данных осуществлялась в автоматическом режиме с использованием программных продуктов Microsoft, на персональном компьютере, на базе процессора Intel Pentium IV.

На основании полученных в ходе исследования результатов была изучена возможность обеспечения Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи за счет численности медицинского персонала по ранее утвержденным нормативным документам по штатному нормированию.

Третья глава посвящена собственному исследованию по возможностям обеспечения штатами гарантированного объёма бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи гражданам РФ.

Анализ динамики изменений нормативного числа посещений, устанавливаемых территориальной Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за 10 лет, выявил, что при общем, оставшемся неизмененным за десятилетний период времени нормативном числе посещений, произошли существенные структурные изменения, состоящие в следующем: общее число посещений взрослого населения уменьшилось на 8% (с 9348 до 8605,2 посещений на 1000 взрослого населения); общее число посещений детей увеличилось почти в 1,5 раза (с 8652 до 12638,1 посещения на 1000 детей); уменьшение числа

посещений взрослых и увеличение числа посещений детей по большинству специальностей примерно соответствует динамике изменений общего показателя, исключение составляют специальности, оказание помощи по которым предусмотрено в диспансерах, это - психиатрия, наркология, фтизиатрия и дерматовенерология. При этом показатели по психиатрии и фтизиатрии при оказании помощи взрослому населению увеличились в 2 раза, а по венерологии - в 2,5 раза. При оказании помощи детям показатели по дерматологии увеличились в 2,6 раза, по фтизиатрии - в 3,3 раза, по психиатрии - в 3,4 раза.

Столь резкое увеличение нормативного числа посещений по указанным специальностям достаточно остро ставит вопросы о возможности выполнения такого объема работы в рамках действующих штатных нормативов медицинского персонала без их пересмотра. Общая схема расчетов и сопоставлений нормативной численности должностей и необходимой для выполнения Программы представлена на рисунке 2.

нормативные документы

Рис. 2. Общая схема расчетов и сопоставлений нормативной численности должностей и необходимой для выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Общее нормативное число должностей врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению городов с населением свыше 25 тысяч человек (без стоматологии и врачей-психиатров, психиатров-наркологов, фтизиатров и дерматовенерологов) составляет 11,523 (9,665 + 1,667), а для выполнения Программы государственных гарантий необходимое число должностей составляет 9,588 (таблица 1). Таким образом, общее превышение нормативного числа должностей, рассчитанного по соответствующим нормативно-правовым документам, по сравнению с необходимым для выполнения Программы государственных гарантий, составляет около 2,0 должности на 10,0 тысяч населения.

Таблица 1

Расчет численности должностей врачей амбулаторного приема

для выполнения гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи взрослым

Наименование специальности врача Нормативное число посещений (на 1000 взрослого населения) Плановая функция Расчеты на 10,0 тыс. взрослого населения

Кардиология, ревматология 214,3 4892 214'М0= 0,438 4892

Терапия 2493,9 5411 2493 9x10 ' = 4,609 5411

Эндокринология 93,7 5955 93'™°= 0,157 5955

Аллергология-иммунология 7,9 6346 7'9*10 = 0,012 6346

Неврология 468,9 6367 468,9,10 6367

Инфекционные болезни 13,1 6121 = 0,021 6121

Хирургия 840,7 8786 840,7,10 8786

Урология 112,8 5189 Ш'8*10 =0,217 5189

Стоматология 1499,1 4171 1499,1*10 4171

Акушерство-гинекология 778,5 5962 778^10= 1,306 5962

Оториноларингология 430,5 7159 430'5*10 =0,601 7159

Офтальмология 430,5 8063 430'5*10= 0,534 8063

Дерматовенерология прием по дерматологии 426,0 8604 426,0x10 8604

Психиатрия 288,3 3642 2№°= 0,792 3642

Наркология 161,2 4438 161'2*10 =0,363 4438

Фтизиатрия 196,2 4510 ,9б'2*10 = 0,435 4510

Дерматовенерология прием по венерологии 149,67 8604 149>б*10 = 0,174 8604

Итого (без стоматологии, дерматовенерологии, наркологии, психиатрии и фтизиатрии) 9,588

Всего 15,441

Таблица 2

Расчет численности должностей врачей амбулаторного приема

для выполнения гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи детям

Наименование специальности Нормативное число посещений (на 1000 детей) Плановая функция Расчеты на 10,0 тыс. детей

Кардиология, ревматология 223,1 4419 223,1x10:4419=0,505

Педиатрия 69,00 5839 6900x10:5839=11,817

Эндокринология 12,9 4369 12,9x10:4369=0,030

Аллергология-иммунология 24 5557 24x10:557=0,037

Неврология 376,9 4440 376,9x10:440=0,849

Инфекционные болезни 81,6 6121 81,6x10:6121=0,133

Хирургия 724,5 8587 724,5x10:85,87=0,844

Урология 23,5 5182 23,5x10:5182=0,045

Стоматология 1995,9 4171 1995,9x10:4171=4,785

Акушерство-гинекология 6,7 5948 6,7x10:5948=0,011

Оториноларингология 929,3 7212 929,3x10:7212=1,289

Офтальмология 593,9 7465 593,9x10:4465=0,796

Дерматовенерология (прием по дерматологии) 593,9 7491 593,9x10:7491=0,793

Психиатрия 295,2 2569 295,2x10:2569=1,149

Фтизиатрия 123,8 4170 123,8x10:4170=0,297

Итого (без стоматологии, дерматовенерологии, психиатрии и фтизиатрии) 16,356

Всего 23,378

При оказании помощи детям нормативное число должностей составляет 20,75 на 10,0 тысяч детей, проживающих в городах с населением свыше 25 тысяч человек, а для выполнения Программы государственных гарантий необходимо 16,356 (таблица 2), т.е. превышение нормативного числа должностей по сравнению с необходимым для выполнения Программы государственных гарантий составляет свыше 4,0 должностей (рисунок 3).

для взрослых

11,532

9,588

ш

20,75

для детей

16,356

2а - нормативное число должностей

гая - необходимое число должностей для выполнения

£451 Программы государственных гарантий

Рис. 3. Нормативное число должностей врачей амбулаторного приема и необходимое для выполнения Программы государственных гарантий (на 10,0 тыс. соответствующего контингента населения).

Нормативное число должностей

Число должностей для выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

психиатры + психотерапевты

наркологи + психотерапевты

фтизиатры

дермато-веперологи

Рисунок 4. Сопоставительные данпые численности врачей амбулаторного приема диспансеров

(на 10,0 тыс. населения)

При общем превышении нормативного числа должностей, по отдельным специальностям имеются явные диспропорции в соотношении норматива и числа должностей для выполнения Программы государственных гарантий, причем наибольшие диспропорции в численности должностей отмечаются по врачебным специальностям диспансеров: психоневрологических, наркологических, кожно-венерологических и противотуберкулезных (рисунок 4).

Представленные методические подходы были апробированы на примере одной из врачебных специальностей, входящей в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Моделью нами был выбран врач-дерматовенеролог, во-первых, в связи с давностью утверждения нормативного документа по нормативам по труду для этой специальности (более 35 лет назад), а во-вторых, в связи с тем, что плановые показатели посещаемости врачей-дерматовенерологов существенно увеличились за последние годы.

В четвертой главе представлены результаты собственных исследований по оценке объемных показателей деятельности и планированию численности врачей-дерматовенерологов для оказания медицинской помощи пациентам.

Проведены количественный анализ и оценка показателя нормы времени, определены расчетные нормы нагрузки (обслуживания), нормативы численности должности врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи пациетам, дифференциация нормы по возрастно-половому составу населения, экономическое обоснование нормативных документов по труду врачей-дерматовенерологов.

Было рассчитано среднее время продолжительности приема врачом-дерматовенерологом отдельно на приемах по дерматологии и венерологии, по дерматологии на одно посещение пациента оно составляет: 18,49 минуты при первичном обращении и 13,95 минуты при повторном (в среднем - 17,04

минуты); на приеме по венерологии: 14,64 минуты при первичном обращении и 11,76 минуты при повторном (в среднем -13,14 минуты).

Средние затраты времени врача-дерматовенеролога с учетом структуры нормативного числа посещений по дерматологии и венерологии, определенного Программой государственных гарантий, составляют 14,5 минуты.

На основании этих данных и планово-нормативного числа посещений по дерматовенерологии, установленного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год, была рассчитана численность должностей врачей-дерматовенерологов.

Расчетная численность должностей врачей-дерматовенерологов для выполнения Программы государственных гарантий составляет — 0,867 должности на 10,0 тысяч населения, а нормативная - 0,483, т.е. различия составляют 1,8 раза.

Таким образом, для выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи число должностей врачей-дерматовенерологов должно быть увеличено в 1,8 раза, в абсолютных цифрах эти различия выглядят следующим образом: нормативная численность должностей врачей-дерматовенерологов составляет 6,9, а необходимая для выполнения гарантированного объема бесплатной помощи гражданам РФ — 12,3 должностей.

Материалы научного исследования позволили разработать возрастно-половые коэффициенты относительной интенсивности посещаемости врачей-дерматовенерологов.

Посещаемость по дерматологии женщин выше, чем у мужчин. На рисунке 5 наглядно выражены два пика посещаемости: в 20 - 29 лет и в 50 лет и старше.

На приеме по венерологии тендерные различия сглажены, наибольшие показатели - в 30 - 39 лет. Возрастно-половые коэффициенты относительной

интенсивности посещаемости врачей-дерматовенерологов на приеме по дерматологии представлены на рисунке 6.

0-19 20-29 30-39 40-49 50 лег и старше

Рисунок 5. Возрастно-половые коэффициенты относительной интенсивности посещаемости врачей-дерматовенерологов (прием по дерматологии).

Рисунок 6. Возрастно-половые коэффициенты относительной интенсивности посещаемости врачей-дерматовенерологов (прием по венерологии).

Применение этих данных проиллюстрировано на двух территориях с разным возрастно-половым составом населения.

В территории А численность лиц в молодом трудоспособном возрасте (20 - 39) составляет около 50 % всего населения, а удельный вес лиц старше 50 лет - менее 5 %. В территории Б, напротив, самой значительной частью из всех выделенных возрастных групп являются лица старше 50 лет, а лица молодого трудоспособного возраста составляют лишь 20 - 25 % всего населения территории.

Различия в общей расчетной численности должностей врачей-дерматовенерологов по территориям составляет около 10%. Причем в территории Б необходимо большее число должностей для организации приема по дерматологии по сравнению с территорией А; а в территории А, напротив, - большее число врачей-дерматовенерологов для организации работы по венерологии.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. На современном этапе развития отечественного здравоохранения вопросы повышения эффективности функционирования системы здравоохранения становятся наиболее актуальными. В условиях решения задач, связанных с повышением эффективности использования ресурсов здравоохранения все более ценной, значимой частью ресурсов здравоохранения становятся медицинские кадры, так как именно они, в конечном итоге, обеспечивают результативность и эффективность деятельности не только всей системы здравоохранения в целом, но и отдельных её объектов и структур. Эффективная политика и стратегия здравоохранения должны быть основаны, в том числе и на результатах углубленных исследований проблем штатного обеспечения медицинского персонала, с учетом исторического опыта и современных условий.

2. Проведенный анализ научных публикаций и директивно-нормативных документов показал, что система нормирования труда в Российской Федерации в настоящее время практически разрушена. Децентрализация, которая началась после 1991 г., в корне изменила устоявшиеся методы планирования и нормирования, обострила неравенство субъектов Российской Федерации и не позволяет целесообразно планировать кадровую политику на федеральном уровне. Отраслевая нормативная база по труду медицинского персонала в здравоохранении устарела.

3. Проведенные расчеты показали, что гарантированный государством объем бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи в целом может быть обеспечен нормативной численностью врачей амбулаторного приема. Однако требуются глубокие структурные изменения в планировании численности врачебного персонала по специальностям.

4. Результаты проведенных расчетов выявили значительные несоответствия по отдельным специальностям нормативной численности врачей амбулаторного приема, устанавливаемой по действующим в настоящее время нормативно-правовым документам, и расчетной численности, необходимой для выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

5. Сравнительное сопоставление данных Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в динамике за 10 лет показало, что при общем, оставшимся практически неизмененным, нормативном числе посещений на 1000 жителей, произошли структурные изменения: уменьшение числа посещений взрослых и увеличение числа посещений детей по большинству специальностей, кроме специальностей, оказание помощи по которым предусмотрено в диспансерах. При этом показатели по психиатрии и фтизиатрии при оказании помощи взрослому населению увеличились в 2 раза, а по венерологии - в 2,5 раза. При оказании помощи детям показатели по дерматологии увеличились в 2,6 раза, по фтизиатрии - в 3,3 раза, по психиатрии - в 3,4 раза, что достаточно

остро ставит вопросы о возможности выполнения такого объема работы в рамках действующих штатных нормативов медицинского персонала без их пересмотра.

6. Результаты проведенного исследования показали, что совершенствование планирования численности врачебных должностей для выполнения Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи должно осуществляться в следующих направлениях:

- изменения в показателях посещаемости по определенным врачебным специальностям должны отражать уровень заболеваемости и обращаемости населения, перспективы внедрения новых технологий лечебно-диагностического процесса, изменения в характере патологии населения;

необходим пересмотр штатных нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом изменений объема помощи по отдельным врачебным специальностям;

- представленные в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи показатели посещаемости взрослых и детей должны быть дополнены методическими материалами и конкретными данными по дифференциации показателей по более дробным возрастно-половым группам.

7. Результаты проведенного исследования позволили определить показатели затрат рабочего времени врача-дерматовенеролога при первичном и повторном посещениях, дифференцированные по приемам по дерматологии и венерологии, нормы нагрузки (обслуживания) и численность должностей врачей-дерматовенерологов для обеспечения объёма бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи гражданам РФ.

8. Результаты проведенных расчетов выявили несоответствие нормативной численности должностей врачей-дерматовенерологов (6,9) и необходимой численности должностей для обеспечения Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской

помощи (12,3) в 1,8 раза, что показывает необходимость в дополнительных 5,5 тысячи должностей.

9. Результаты проведенного исследования позволили определить дифференцированные коэффициенты относительной интенсивности посещаемости врача-дерматовенеролога по возрастно-половому составу населения. На приеме по дерматологии обращаемость выше у женщин во всех возрастных группах, с преобладанием в возрастных группах 20-29,30-39 и старше 50 лет и уменьшением в возрастных группах 0-19 и 40-49 лет у обоих полов. На приеме по венерологии отмечается преобладание показателя в возрастной группе 30-39 лет у обоих полов и уменьшением в возрастных группах 0-19 и старше 50 лет у обоих полов.

10. Результаты проведенных расчетов выявили, что в территориях с более молодым составом населения посещаемость по венерологии выше, по сравнению с территориями, где в составе населения преобладают лица старших возрастных групп, а посещаемость по дерматологии, наоборот, выше в территориях с преобладанием населения старших возрастных групп.

11. Результаты проведенного исследования показали необходимость учитывать возрастно-половой состав, патологию населения, организационно-технические условия деятельности при планировании объема медицинской помощи и численности должностей врачей амбулаторно-поликлинического приема в конкретном учреждении территории, а также при коррекции отраслевых показателей по труду.

12. Разработанные в исследовании методические подходы могут применяться на федеральном и муниципальном уровне для решения вопросов штатного обеспечения по различным врачебным специальностям, входящим в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, при разработке нормативно-правовых документов на федеральном уровне и на уровне региона при определении и реализации территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шилова В.М., Плутницкая Г.Н. Оценка объемных показателей деятельности врачей амбулаторного приема. // Зам. главного врача, 2006.-№ 0. - С.79-86.

2. Плутницкая Г.Н. Современное развитие нормирования труда. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. - № 2. - С.134-135.

3. Плутницкая Г.Н. История создания системы нормирования труда. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2006.-№8.- С.119-121.

4. Плутницкая Г.Н. Алгоритм расчетов численности персонала при различных режимах работы. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН.- 2006.- № 8.- С.39-41.

5. Плутницкая Г.Н. Некоторые аспекты совершенствования труда медицинского персонала. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007.- № 2,- С.113-115.

6. Шипова В.М., Плутницкая Г.Н. Экономическое обоснование нормативных документов по труду, II Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН.- 2007.- № 6.- С.57-60.

7. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю., Плутницкая Г.Н. Организация нормирования труда медицинского персонала диагностической службы ЛПУ (методические материалы). Национальный НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007. - 30 с.

8. Шипова В.М., Плутницкая Г.Н. Методические рекомендации по расчету численности должностей медицинского персонала при различных режимах работы. Национальный НИИ общественного здоровья РАМН. -2006. - 42 с.

9. Шипова В.М., Плутницкая Г.Н. Планирование численности персонала учреждений здравоохранения при составлении штатного

расписания (методические материалы). Национальный НИИ общественного здоровья РАМН.- 2007. - 54 с.

10. Плутницкая Г.Н., Булохов М.М., Чикинева ДМ. Нормирование труда врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2008.-№3.- С.123-127.

11. Плутницкий А.Н., Волошина JI.B., Авакян A.A., Филиппова В.И., Плутницкая Г.Н. О резервах оптимизации использования ресурсной базы муниципального здравоохранения в сельской местности. // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып. 2 - Иркутск: РИО ИГИУВа. - 2008,-С. 37-41.

12. Плутницкая Г.Н., Булохов М.М., Чикинева Л.М. Использование расчетных норм времени иа проведение клинических лабораторных исследований. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 6. - С. 37-39.

13. Шипова В.М., Плутницкая Г.Н., Дарьин A.B., Ушакова Е.И. Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлинической помощи (методические материалы). Национальный НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - 52 с.

14. Шипова В.М., Плутницкая Г.Н., Булохов М.М. Анализ планово-нормативных показателей деятельности врачей-дерматовенерологов на амбулаторном приеме. // Зам. главного врача. - 2009. - № 2. - С. 18-32.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Заказ № Р~6 - -/СО ■

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74