Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Научные и организационные основы системы социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне

* оа ^ да

Московский научно-исследовательский институт гигиены имени Ф.Ф.Эрисмана

На правах рукописи НИКОНОВ БОРИС ИВАНОВИЧ

НАУЧНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА Ш РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (на примере Свердловской обг

(Специальность 14.00.07 - гигиена)

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук в виде

научного доклада.

Москва - 1996

Работа выполнена на базе:

- Свердловского областного центра Госсанэпиднадзора

Московского ордена Трудового Красного Знамени Научно-Исследовательского Института им. Ф.Ф.Эрисмана.

Научные руководители:

академик РАЕН и РАМН - А.И.Потапов

доктор медицинских наук, профессор - Ю.П.Сыромятников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Д.И.Тимохин доктор медицинских наук - С.И.Лагунов

Ведущее учреждение:

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Защита состоится 23 января 1997г. в_час. на заседании Диссертационного

Совета Московского НИИ гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 14100 Московская обл., г.Мытиши, ул.Семашко, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке МНИИГ им.Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан 23 декабря 1996г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А.Комарова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Основной задачей системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора нашей страны, сложившейся в первые десятилетия существования РСФСР и СССР и продолжающей развиваться в Российской Федерации, является охрана здоровья населения от вредного воздействия различных факторов окружающей среды. Основными подходами к решению этой задачи на протяжении длительного периода были научное обоснование и утверждение нормативов качества окружающей среды, в том числе ПДК, ОБУВ, ПДУ и контроль за их соблюдением. Нарушение этих нормативов не только служило основанием применения различных санкций, но и рассматривалось в качестве достаточной причины разработки оздоровительных мероприятий, часто технически сложных и дорогостоящих, причём критерием их эффективности служило уменьшение указанных отклонений. Однако всё возрастающее число санитарно-гигиенических нормативов и крайняя редкость ситуаций, в которых хотя бы часть их не была нарушенной, приводит к признанию того, что сам по себе каждый факт этого нарушения является недостаточной базой для выбора приоритетов политики оздоровления окружающей среды. Актуальным становится вопрос о необходимости оценить реальный вред, наносимый здоровью жителей конкретной территории, рабочим конкретных предприятий и т.д. конкретными факторами среды или их комплексами; путём сравнительной оценки этого вреда обосновать предложения о том, куда и на какие затраты должны прежде всего направляться финансовые ресурсы; прогнозировать и оценивать эффективность таких затрат не только в показателях соблюдения санитарно гигиенических нормативов, но и в величинах предупреждённой заболеваемости и смертности.

Такая постановка вопроса не явилась совершенно новой для органов Госсанэпиднадзора, которые уже давно прослеживают показатели здоровья населения и отдельных его групп (например, рабочих "вредных" производств) и стремятся установить те средовые факторы, с воздействием которых могут быть связаны нарушения популяционного здоровья. Наряду с сохранением собственно надзорной функции, такой мониторинг здоровья постепенно становился ещё одной важной задачей этих органов, что соответствует Закону РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г.). Несмотря на существенные различия санитарно-надзорных функций и систем, на которые они

возлагаются в разных государствах, эта тенденция характерна для многих стран, в особенности за последние 10-15 лет. В США и некоторых других странах запада она привела к развитию и внедрению методологии так называемой "оценки риска" ("risk assessment"). В недавнее время ВОЗ совместно с UNEP осуществили проект, направленный на разработку основных принципов методики "связывания" ("linkage methods") для анализа зависимости здоровья от среды (WHO, 1996). В России же получает развитие система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), которая призвана обеспечить:

- постоянный и надёжный мониторинг факторов окружающей среды (как природных и техногенных, так и социально-экономических), в первую очередь, представляющих наибольшую потенциальную опасность для здоровья населения;

- мониторинг состояния здоровья населения, в первую очередь, с вниманием к социально наиболее значимым нарушениям его и к тем, которые могут служить в данных условиях наиболее надёжными индикаторами вредных эффектов определённых средовых воздействий (" экспозиций");

- возможность анализа связи таких эффектов с этими воздействиями и оценки вклада последних в нарушения популяционного здоровья в качестве основы для предложения управляющих решений различного типа и уровня, направленных на коррекцию этих нарушений;

- возможность прогнозирования и ретроспективной оценки эффективности таких решений;

- информационное, техническое, организационное и кадровое обеспечение решения перечисленных задач.

В научно-методическое обоснование и организационное обеспечение перечисленных компонентов системы СГМ существенный вклад внесли работы отечественных гигиенистов - как учёных, так и практиков санитарно-эпидемиологического надзора (А.И.Потапов и соавт., 199); Г.И.Сидоренко, 1991; Р.С.Гильдескиольд и соавт., 1991; Р.В.Борисенкова, 1993; Ю.В.Новиков, 1993; Е.Н.Беляев, 1996; Б.А.Кацнельсон и соавт., 1993; 1992; Г.Г.Ястребов, (993, и др.). Из подготовленных научными коллективами и утверждённых Госкомсанэпиднадзором РФ методических документов, имеющих прямое отношение к рассматриваемой проблеме, отметим методические рекомендации "Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости

населения с учётом комплексного действия факторов окружающей среды" (№ 0119/12-17 от 26.02.96.).

В разработку принципов и реализацию системы СГМ на региональном (областном уровне) значительный вклад внесла Госсанэпидслужба Свердловской области под руководством и при личном участии автора настоящей работы.

Свердловская область относится к числу наиболее урбанизированных и индустриализованных регионов Российской Федерации со значительным преобладанием городского населения над сельским, причём основная часть городского населения сосредоточена в крупных и средних городах вблизи мощных предприятий машиностроительной, металлургической и горнодобывающей промышленности, атмосферные выбросы, жидкие и твёрдые отходы которых обусловливают высокую вредную нагрузку на среду обитания человека.

В последние годы нестабильная экономическая ситуация в стране обуславливает социальные проблемы и в Свердловской области. Продолжается снижение среднего уровня жизни населения, а его социальная дифференциация ведет к все большему увеличению социально незащищенных слоев населения. По данным социально-гигиенического мониторинга в последние годы по-прежнему продолжается кризис благосостояния населения, возникший с начала 90-х годов. Рост цен на потребительские товары и услуги, опережает рост денежных доходов населения, в результате чего реальные денежные доходы населения еще более снизились (по материалам выборочных исследований в 1995 году они сократились на 25,2%). В условиях продолжающего процесса социального расслоения расширяется слой населения, уровень доходов которого ниже среднего (на начало 1996 года - 62,2% или 2930,4 тысяч человек), к концу 1995 года почти треть населения области проживала за чертой бедности, т.е. имела доходы ниже официально установленного прожиточного минимума. Из их числа 12% населения (почти вдвое больше, чем в IV квартале 1994 года) имели доходы ниже физиологического минимума (черта крайней бедности), рассчитанного на основе научно-обоснованных норм потребления основных продуктов питания, необходимых для поддержания жизнедеятельности человека. Потребление основных продуктов питания в городах ниже , чем в сельских районах. По сравнению с 1994 г. в сельских районах сохраняется высокое потребление хлеба и хлебопродуктов, в городах наблюдается снижение их на 20%. Сохраняется тенденция к снижению потребления таких ценных продуктов как мясо и

мясопродукты на 7,9 %, яиц на 12,7%, овощей на 11,9%, рыбопродуктов на 7,2%, а также сахара и кондитерских продуктов на 10,3%. В сравнении с потреблением продуктов питания среднем по России, в Свердловской области потребление ниже по всем группам продуктов кроме хлеба и хлебопродуктов, рыбы и рыбопродуктов.

Демографическая ситуация в области за последние годы характеризуется снижением численности населения, обусловленным преобладанием смертности над рождаемостью на фоне постепенного снижения последней. Ведущими причинами смертности населения в целом являются болезни системы кровообращения (54% по данным 1995 г.), несчастные случаи, травмы и отравления (18%), злокачественные новообразования (14%). Несмотря на определённую тенденцию к улучшению некоторых показателей здоровья населения (в частности, снижение материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности) положение в целом остаётся неблагополучным.

Рост смертности от злокачественных новообразований, наблюдавшийся в 90-е годы, высокий удельный вес болезней органов дыхания в заболеваемости детей 0-14 лет (53-65%), а также некоторые другие индикаторные показатели указывают на возможность связи указанной неблагополучной ситуации с состоянием среды обитания. Анализ данных исследования различных компонентов этой среды (в первую очередь, атмосферного воздуха) свидетельствует о том, что в большинстве городов области промышленное загрязнение многими токсикантами в значительной части проб превышает допустимые уровни даже при сниженной в последние годы интенсивности выбросов в связи со спадом производства. Особую тревогу вызывает также качество питьевой воды, которое для многих систем централизованного водоснабжения не соответствует стандартам как по химическому, так и по бактериально-вирусному загрязнению.

Возросшее значение социально-экономических факторов на состояние здоровья населения обуславливает необходимость оценки их вклада в формирование санитарно-эпидемиологической обстановки. Однако все еще недостаточно доказательств наличия причинно-следственных связей между санитарно-эпидемиологическим неблагополучием региона и здоровьем населения, что является серьёзной помехой для формирования и утверждения властными структурами приоритетных направлений действенной социально-экономической и экологической политики.

Особое значение в этих условиях приобретают вопросы выбора приоритетов в управлении санэпидобстановкой, контроля и оценки эффективности деятельности санэпиднадзора.

Таким образом, развитие региональной системы СГМ оказалось в условиях Свердловской области высоко актуальной задачей совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора, что и обусловило ведущую роль областной санитарно-эпидемиологической организации в разработке основ СГМ регионального уровня для Российской Федерации в целом.

Цель и задачи работы.

Совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора в регионе на основе системы социально-гигиенического мониторинга, выделения приоритетов в осуществлении Госсанэпиднадзора, в профилактических мероприятиях и управляющих решениях по охране здоровья населения.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие основные задачи:

1. Сформулировать концепцию совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора на региональном уровне на основе разработки и введения в действие системы социально-гигиенического мониторинга.

2. Разработать общие требования к организационно-правовому, нормативно-методическому, информационному, программному, аппаратно-техническому, кадровому и финансовому обеспечению социально-гигиенического мониторинга.

3. Создать оптимальную структуру региональной системы СГМ в соответствии с организационными принципами Госсанэпиднадзора и с реальными условиями его организации в Свердловской области.

4. Усовершенствовать и внедрить методические подходы к ведению СГМ для оптимизации оценки среды обитания и её влияния на здоровье населения,разработать критерии оценки мониторинга.

5. Использовать данные СГМ для обоснования ряда конкретных решений по управлению состоянием среды обитания и здоровьем населения Свердловской области и по совершенствованию работы Госсанэпиднадзора.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

- Разработаны концептуальные основы, научно обоснованы и апробированы критерии и модель организации, поэтапного внедрения и ведения социально-гигиенического мониторинга;

Разработаны и апробированы принципы ранжирования территорий региона по состоянию среды и популяционного здоровья;

- Построена модель причинно-следственных связей между различными факторами среды обитания и состоянием здоровья населения;

- Научно обоснованы методические подходы к факторному надзору за средой обитания с разработкой комплексных нагрузочных показателей, стандартов деятельности санэпидслужбы по контролю, анализу и оценке санэпидобстановки;

- Выделены и ранжированы приоритетные факторы риска для здоровья населения, разработана система показателей оценки эффективности работы центров Госсанэпиднадзора области;

- Разработаны методики взыскания в пользу граждан и групп населения денежных средств с виновников санитарно-экологических правонарушений, приводящих к неблагоприятным изменениям здоровья.

Практическая значимость работы и внедрение её результатов в практику. Проведенная работа обеспечила совершенствование системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области, повысила его целенаправленность и эффективность, укрепила обоснованность принимаемых целевых программ и отдельных управляющих решений. Анализ и обобщение опыта, накопленного в ходе выполнения этой работы, позволили внести наиболее существенный вклад в подготовку Технического задания Госкомсаиэпиднадзора РФ "Система организации и ведения социально-гигиенического мониторинга (СГМ) на региональном (областном) уровне" (утв.Коллегией ГКСЭН 28.03.96., протокол N4), создающего основу для достижения соответствующих результатов в других регионах России.

По результатам СГМ подготовлены и приняты на областном уровне ряд законодательных и нормативно-правовых актов:

1. Областные Законы и подзаконные акты («О вакцинопрофилактике», «О здравоохранении», «Об основах охраны окружающей среды», «Об экологическом

мониторинге», «Об утверждении Положения о порядке возмещения вреда, причиненного здоровью граждан Свердловской области, в связи с экологическими и санитарными правонарушениями», «О порядке взыскания с предприятий, организаций и учреждений штрафов за неудовлетворительные условия труда», «Положение об обосновании и порядке взыскания с предприятий, организации и учреждений экономического ущерба, наносимого по их вине органам здравоохранения в связи с возникновением острых заболеваний и отравлений» и др.)

2. Областные целевые программы (" Программа основных направлений охраны окружающей среды и природных ресурсов в Свердловской области на 1996 - 1999 годы "Программа по предотвращению загрязнения окружающей среды полихлордифенилами (ПХД )», «Программа противораковой борьбы», "Охрана территорий от завоза и распространения особоопасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсичных химических веществ на 1995-1997 годы", "Вакцинопрофилактика", «Радон», «Радиационная реабилитация территорий, подвергшихся воздействию Восточно-Уральского радиоактивного следа», «Проект управления окружающей средой», "Чистая питьевая вода", "Снижение загрязнения атмосферного воздуха от автотранспорта", "Развитие индустрии детского питания, производства специализированных продуктов питания с заданными профилактическими и лечебными свойствами, экологически чистых продуктов питания", « О защите прав потребителей", " По улучшению условий и охране груда на предприятиях области", "Оздоровление окружающей Среды и населения г.Н-Тагила", "Оздоровление окружающей Среды и населения г.Каменск-Уральского», «Оздоровление окружающей среды и населения г.Красноуральска" и др.

С целью совершенствование системы СГМ и деятельности госсанэпидслужбы разработаны нормативно-правовые и методические документы:

1. Постановления и решения органов исполнительной власти («Об организации СГМ в Свердловской области», «О разграничении функций и обеспечении работ по охране окружающей среды и здоровья населения», «Об организации эпидмониторинга злокачественных новообразований и врожденных пороков развития» и др.)

2. Нормативно-методические документы («Об информационном обеспечении СГМ», «Методические рекомендации по сбору, анализу и оценке факторов

среды обитания (воздух, вода, почва, ионизирующие и шумовые нагрузки», «Функции ЦГСЭН по уровням управления санэпидслужбой», «Показатели оценки эффективности деятельности санэпидслужбы» и др.)

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Коллегии МЗ РСФСР (Москва, 1989); заседании Совета главных государственных санитарных врачей России (Москва, 1990, 1995); Коллегии Госкомсанэпиднадзора (Москва, 1991); заседании Верховного Совета РФ (Москва, 1991), VII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Ростов на До ну, 1991); Областной Думе (Екатеринбург, 1992); Республиканском совещании "О выполнении Закона РФ "О санэпидблагополучии населения". Меры административного принуждения. Оценка деятельности ЦГСЭН" (Москва, 1993); Республиканском совещании "О работе по подготовке кадров для гор(рай)ЦГСЭН" (Екатеринбург, 1994), Юбилейной конференции, посвященной 50-летию санитарно-гигиенического факультета Уральской медицинской академии (Екатеринбург, 1994); Первой Международной конференции "Мониторинг окружающей среды, оценка и возмещение экономического ущерба, наносимого здоровью населения ее загрязнением" (Пермь. 1994); III международная выставка -семинар «Чистая вода Урала - 96» (Екатеринбург. 1996г.) VIII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1996).

Положения, выносимые на защиту

1. Концепция совершенствования государственного санитарно-эпидемиологического надзора на региональном уровне на основе системы социально-гигиенического мониторинга.

2. Приоритеты по социально-гигиенической значимости, как основы санитарно-эпидемиологического надзора, управляющих решений и профилактических мероприятий.

3. Критерии социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне.

[I. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. Концептуальные основы и подходы к созданию модели социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне.

Построенная в Свердловской области модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга и анализ опыта её функционирования позволили предложить общие концептуальные основы мониторинга для регионов Российской Федерации, которые были утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 1994 года № 1146. В соответствии с этим Постановлением, основными целями мониторинга являются:

- обеспечение органов государственной власти и управления на региональном и местном уровнях, а также заинтересованных организаций, предприятий и общества в целом объективной информацией о состоянии здоровья населения в связи с состоянием среды обитания и условиями жизнедеятельности человека;

- подготовка ежегодных Государственных Докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в регионе;

- разработка рекомендаций, служащих основой для конструктивного взаимодействия органов государственной власти и управления региона, органов местного самоуправления, хозяйствующих субъектов, общественных объединений и граждан, направленного на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, и для выработки сбалансированной социально-экономической политики, ориентированной на охрану здоровья социально незащищённых слоев его.

Эти цели и должны определять основные задачи системы социально-гигиенического мониторинга, к которым относятся:

- наблюдение за состоянием среды обитания и здоровьем населения на основе унифицированной методологии и программ сбора, обработки и передачи информации;

- анализ наблюдаемых изменений здоровья населения под влиянием неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и социальной среды и выявление причинно-следственных связей между ними;

- прогнозирование ожидаемых изменений здоровья в связи с меняющимися характеристиками окружающей среды и условий жизни населения;

- обоснование приоритетных направлений социальной политики охраны здоровья населения и снижения смертности через оздоровление среды обитания и условий жизнедеятельности с подготовкой решений по этим направлениям.

Функции системы социально-гигиенического мониторинга:

- выбор и учёт объектов, факторов и явлений, подлежащих наблюдению (мониторингу);

- организация и осуществление мониторинга (обследование объектов, лабораторные и инструментальные исследования и измерения факторов, расследование случаев заболеваний и отравлений, проведение социально-гигиенических и эпидемиологических исследований);

- сбор, хранение, обработка данных мониторинга и представление их в виде, удобном для использования;

- получение и обработка информации других действующих в регионе государственных и отраслевых систем мониторинга здоровья населения, окружающей среды, социально-экономического развития, а также государственной статистики, характеризующей состояние санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

- системный анализ показателей мониторинга среды обитания и здоровья населения с установлением причинно-следственных связей;

- оценка экономического ущерба, причиняемого в результате экологических и санитарных правонарушений, приводящих к ухудшению здоровья населения;

- создание информационных и информационно-аналитических систем, сетей, программных продуктов, баз данных мониторинга и нормативно-справочной информации;

- передача информации пользователям системы социально-гигиенического мониторинга и её распространение среди заинтересованных организаций и населения.

Содержание каждой из этих функций не ограничивается приведенной основной характеристикой их и раскрывается в процессе их реализации. Так, для выполнения функций, связанных с мониторингом здоровья и установлением его зависимости от воздействия окружающей природной, производственной и социальной среды, осуществляется мониторинг медико-демографической ситуации с особым вниманием к социально и эпидемиологически значимым заболеваниям и факторный мониторинг среды обитания с выделением факторов риска

возникновения таких заболевании; специально выделяется мониторинг среды и здоровья по отдельным категориям населения, рассматриваемым как "группы риска" (дети, беременные, рабочие вредных производств и др.); организуются выборочные социологические и эпидемиологические исследования; проводятся оценки дозовых нагрузок вредных факторов на основе моделирования и/или биомониторинга; ранжируются субтерритории региона по уровню популяционного здоровья и по состоянию среды обитания.

Система социально-гигиенического мониторинга является частью общегосударственной информационно-аналитической системы. Она обеспечивается в информационном и методическом отношении действующей в России системой санитарно-эпидемиологического надзора с присущим ей разграничением задач и функций федерального и регионального уровней. К основным принципам, общим для всех звеньев мониторинга, могут быть отнесены:

- использование единых методологических подходов и критериев оценки влияния факторов среды обитания на здоровье населения, основанных на современных представлениях о взаимодействиях в системе "человек - окружающая среда";

применение взаимосогласованных нормативных и методических документов, обеспечивающих унификацию способов и показателей сбора, накопления и обработки данных;

- организационное объединение информации, открытость её для широкого круга пользователей и бесплатный обмен ею между всеми организациями, участвующими в системе социально-гигиенического мониторинга.

Необходимо подчеркнуть, что на данном этапе ведения мониторинга эти основные принципы реализованы ещё далеко не полностью. В частности, не внедрены единые для всех субъектов Российской Федерации методологические подходы, научное и нормативно-методическое обеспечение системы, включая единую (общегосударственную) терминологию, разработку и сертификацию методик анализа и оценки состояния здоровья населения и его зависимости от влияния факторов среды обитания (при централизованной системе экспертизы методических документов). Всё это во многом ещё требует творческого поиска и практической апробации. По нашему мнению, такой поиск должен вестись не только на федеральном уровне, но и в рамках тех региональных систем, которые

накопили наибольший опыт и развиваются в наиболее тесном взаимодействии с научно-исследовательскими центрами.

Организационная структура системы социально-гигиенического мониторинга представлена на рисунке 1.

На региональном уровне мониторинг ведётся региональным (областным) центром Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) по данным наблюдения и контроля, осуществляемого региональным и подчинёнными ему местными ЦГСЭН, а также на основании данных, получаемых региональными органами исполнительной власти по государственным и отраслевым системам мониторинга и статистики.

Региональный ЦГСЭН проводит анализ получаемых данных, выявляет причинно-следственные связи между показателями состояния здоровья и среды обитания, составляет прогнозы динамики. Организационная структура системы социально-гигиенического мониторинга, поддерживает базы данных комплексом программно-технологических и технических средств, обеспечивая формирование, использование, обновление (актуализацию) и представление всех видов показателей.

Организационная структура социально-гигиенического мониторинга должна обеспечивать постоянное взаимодействие с субъектами мониторинга для интеграции данных местного, регионального и федерального уровней; открытость информационного фонда всех уровней для санкционированного доступа; возможность постепенного расширения круга пользователей и функционального состава системы. Этим обосновываются следующие требования к организационно-правовому обеспечению социально-гигиенического мониторинга:

- определение органов и должностных лиц, ответственных за координацию деятельности уровней и субъектов мониторинга;

- взаимная иерархическая увязка планов и мероприятий;

- определение органов и должностных лиц, ответственных за актуальность, полноту, своевременность и форму представления информации, передаваемой между уровнями и субъектами;

- разработка и пополнение нормативно-правовой базы.

Рис.1

Организационная структура системы СГМ

Федеральный уровень

РосРИАЦ Федеральный Центр СГМ

Информационное обеспечение социально-гигиенического мониторинга (ИО СГМ) обеспечивает решение всех задач системы, т.е. должно быть комплексным и полным, в то же время обеспечивая возможность дальнейшего функционального развития системы.

Оно объединяет систему классификации и кодирования информации, унифицированные формы документов и базы данных (массив информации), включая нормативно-справочную информацию. Элементы ИО СГМ должны быть максимально унифицированы как по составу, так и по структуре. Вместе с тем, при создании информационного обеспечения необходимо учитывать и использовать сложившиеся потоки регламентированной информации между различными уровнями и субъектами мониторинга, состав и содержание существующих информационных массивов, информационные характеристики основных потребителей и источников информации.

Эффективность ИО СГМ определяется её технологичностью (в частности, возможностью многократного использования однократно вводимой информации), а также своевременностью, достоверностью, актуальностью и низкой стоимостью хранения и обработки информации. Достоверность обеспечивается тем, что для каждого элемента информации однозначно устанавливаются её источники и определяется персональная ответственность за точность представляемых данных, а также разработкой таких правил сбора, хранения, обработки и передачи данных, которые сводят к минимуму возможность случайных ошибок и исключают возможность произвольного искажения информации. Информация, хранимая в базах данных мониторинга, должна быть надёжно защищена от несанкционированного доступа. Структура информационных блоков системы социально-гигиенического мониторинга регионального уровня представлена на рисунке 2.

Важнейшее значение для внедрения эффективной системы мониторинга имеют вопросы её программного, аппаратно-технического, кадрового и финансового обеспечения. Основные требования ко всем этим видам обеспечения изложены в Техническом задании.

Общие подходы к созданию модели социально-гигиенического мониторинга. Учитывая различный стартовый уровень региональных ЦГСЭН в отношении материально-технической базы и кадрового обеспечения, намечено поэтапное его внедрение на региональном уровне в масштабах Российской

Рис. 2

Информационные блоки системы СГМ регионального уровня

Федераци. Первый этап предусматривает внедрение модели мониторинга, использующей единую упрощённую систему показателей во всех областных, краевых и республиканских ЦГСЭН. При этом должны быть выбраны базовые ЦГСЭН регионального уровня для разработки и внедрения новых технологий, создания единой информационно-справочной аналитической системы по уровням район-город-область, а также для обобщения и экстраполяции результатов, полученных этими базовыми Центрами, на Российскую Федерацию в целом.

На втором этапе предполагается внедрение этих технологий и этой системы во всех областных, краевых и республиканских ЦГСЭН и интеграция системы социально-гигиенического мониторинга с другими государственными информационными системами. Полнота этой интеграции, а также интеграция с международными информационными системами при продолжающемся совершенствовании системы мониторинга на всех уровнях должны быть обеспечены на третьем этапе.

Задачи первого этапа включают в себя:

- организационные (создание нормативно-правовой базы системы, выбор базового перечня показателей, обеспечение сбора этих показателей на основе автоматизированных систем ведения первичных учётно-отчётных форм, организация каналов связи и безбумажного иерархического обмена информацией между субъектами мониторинга);

- информационные (организация региональных баз данных на основе единой технологии, обеспечение безбумажной технологии сбора, обработки и хранения информации, разработка и внедрение программного обеспечения для работы с базами данных);

- аналитические (анализ и оценка популяционного здоровья и состояния среды обитания, разработка методических подходов к оценке влияния факторов среды обитания на состояние популяционного здоровья, прогнозирование состояния здоровья и среды обитания населения региона, обоснование решений по управлению санэпидобстановкой в регионе и по оптимизации функций Госсанэпиднадзора). Для решения этих задач под руководством и непосредственном участии автора разработано соответствующее организационно-правовое, информационное и нормативно-методическое обеспечение.

2.2. Опыт внедрения и совершенствования модели социально-гигиенического мониторинга в условиях Свердловской области.

Основы системы социально-гигиенического мониторинга в Свердловской области были заложены ещё в 1989 г., когда была разработана "Концепция деятельности санитарно-эпидемиологической службы Свердловской области", принятая совещанием главных санитарных врачей городов и районов области и в 1990г. одобренная Коллегией МЗ РСФСР. Для реализации этой Концепции, суть которой состояла в ориентации службы на управление охраной здоровья "здоровых людей" и профилактикой эпидемиологически и социально значимых заболеваний, была принята следующая схема:

- мониторинг здоровья населения;

- факторный мониторинг состояния среды обитания;

- анализ информации для оценки санитарно-эпидемиологической ситуации;

- разработка мероприятий по управлению санэпидобстановкой и деятельностью санэпидслужбы;

- контроль за выполнением этих мероприятий.

Особое внимание уделялось социально-гигиеническому типированию территорий региона и построению математических моделей причинно-следственных связей между факторами среды и здоровьем населения с выделением как наиболее значимых факторов риска, так и территорий и групп населения повышенного риска. Были внедрены и используются комплексные нагрузочные показатели различных факторов среды обитания. Таким образом, санэпидслужба Свердловской области явилась базовой для разработки и реализации общефедеральной концепции и всех видов обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга регионального уровня.

Важным аспектом организации системы в рамках региона является рациональная иерархизация её с распределением функций мониторинга между областным и местными ЦГСЭН. С этой целью были выделены 4 "уровня" ЦГСЭН в зависимости от концентрации населения контролируемой территории, степени её урбанизации и выраженности вредных факторов среды обитания:

I - ЦГСЭН сельских районов с незначительной концентрацией городского населения, отсутствием крупных промышленных предприятий, незначительным загрязнением окружающей среды;

II - ЦГСЭН в малых городах (с населением до 100 тыс.чел.) и в сельских районах с более высокой концентрацией населения при наличии крупных промышленных предприятий и значительного загрязнения окружающей среды;

III - ЦГСЭН в городах с населением свыше 100 тыс.чел., имеющих крупные промышленные предприятия и характеризующихся значительным загрязнением окружающей среды;

IV - Областной ЦГСЭН. Для организации и ведения мониторинга состояния здоровья населения в составе ЦГСЭН III и IV уровней были созданы отделы социальной гигиены, а в ЦГСЭН более низких уровней - организационно-аналитические группы. При этом типирование территорий области с учётом медико-демографических и социально-гигиенических показателей, а также общая оценка медико-экологического состояния области и оценка экономического ущерба от экологических и санитарных правонарушений, наносящих вред здоровью населения, осуществляются только на IV уровне; анализ заболеваемости населения с учётом групп риска, а также смертности населения по половозрастным группам с оценкой потерь трудового потенциала - на всех 4-х уровнях; организация и проведение эпидемиологического мониторинга социально

значимых заболеваний (злокачественных новообразований, врождённых пороков развития, инфекционных и паразитарных болезней, отравлений) - на уровнях от II до IV.

В основу факторного мониторинга среды обитания была положена группировка всех средовых факторов: химических, физических, биологических и социально-экономических. Была разработана номенклатура лабораторных исследований для ЦГСЭН всех уровней, определены перечни контролируемых факторов и объёмы исследований, необходимые штаты и оборудование. В ЦГСЭН III уровня организованы зональные (базовые) лаборатории, в которые направляются для исследования пробы из ЦГСЭН I-JI уровней. Для оценки факторных нагрузок создана унифицированная система контроля за производством и применением новых химических веществ, новыми технологическими процессами и продукцией. При этом ОблЦГСЭН (IV уровень) аккумулирует сведения обо всех видах промышленной продукции предприятий области, контролирует государственную регистрацию входящих в эту продукцию химических веществ в Российском Регистре потенциально опасных химических и биологических веществ, а на продукцию, представляющую собой смесь или сплав таких веществ, осуществляет сертификацию во всех случаях, если потребление этой продукции (в т.ч. промышленное потребление) связано с потенциальным воздействием на здоровье человека.

В целом, речь идёт об иерархической структуре с чётким разделением функций по вертикали. Основными звеньями системы, осуществляющими сбор, хранение, первичную обработку и первичную оценку информации с формированием первичных баз данных являются ЦГСЭН районов и городов области. Областной ЦГСЭН обобщает и анализирует данные мониторинга на региональном уровне, выявляет причинно-следственные связи между показателями состояния среды и здоровья населения, составляет прогнозы динамики наблюдаемых явлений. На местном уровне подобный же анализ осуществляется районными и городскими ЦГСЭН, и его результаты ежегодно представляются в отдел социальной гигиены областного ЦГСЭН на бумажном (а от ЦГСЭН III уровня - на магнитном) носителе.

Внедрение системы социально-гигиенического мониторинга в области было тесно связано с общим совершенствованием всей системы санэпиднадзора, выполнением её текущих и предупредительных функций, развитием её

материально-технической базы. Можно однако особо выделить некоторые итоги, непосредственно связанные с развитием мониторинга. На 1-м этапе этого развития (1989-1991 г.г.)к ним относятся, в частности:

- проведение ревизии всех вредных выбросов и сбросов в окружающую

среду;

- составление номенклатуры лабораторных исследований, организация и оснащение лабораторий во всех ЦГСЭН;

- оснащение ЦГСЭН области вычислительной техникой и внедрение единых информационных систем;

- организация отделов социальной гигиены и др.

На 2-м этапе (1992-1994 г.г.) был подготовлен пакет документов, относящихся к ведению СГМ: региональные методические указания по расчёту показателей факторной нагрузки на население, по ведению эпидмониторинга (инфекционной заболеваемости, привитости населения, отравлений, онкологической заболеваемости, врождённых пороков развития), по изучению фактического питания разных групп населения; методика оценки сумм денежного возмещения ущерба, наносимого здоровью населения и отдельных граждан санитарными и экологическими правонарушениями; структура ежегодных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке для администрации области, городов и районов с предложениями по её улучшению. Такие доклады готовятся ежегодно с 1992 года.

Текущий этап развития мониторинга характеризуется составлением и реализацией перспективных планов его совершенствования, разработкой информационной системы АИС "Санэпид", разработкой и контролем за реализацией региональных программ.

Для нормативно-методического и организационного становления мониторинга на всех этапах потребовалась разработка регламентирующих документов представленных в таблице I.

Таблица I.

Перечень организационно-правовых, нормативно-методических документов оп осуществлению социально-гигиенического мониторинга

Блоки Наименование документов и методических рекомендаций

1. Мониторинг Совместный приказ ЦГСЭН в Свердловской области и

здоровья населе- Главного управления здравоохранения от 05.05.92 №01-10-

ния 60"0 разграничении функций и обеспечении работ по охране

(всего 18 доку- здоровья населения";

ментов)

Совместный приказ ЦГСЭН в Свердловской области и

Департамента здравоохранения Администрации

Свердловской области от 04.05.94. № 01/1-140/116-П "Об

организации эпидмониторинга злокачественных

новообразований";

Методика сбора данных о случае злокачественного

новообразования

Совместный приказ ЦГСЭН в Свердловской области и

Департамента здравоохранения Администрации

Свердловской области от 04.05.94. № 01/1-139/115-П "Об

организации эпидмониторинга врожденных пороков

развития";

Методика сбора данных о случае врожденного порока

развития

Совместный приказ ЦГСЭН в Свердловской области и

Департамента здравоохранения Администрации

Свердловской области от......№ ......"Об организации

эпидмониторинга острых отравлений в быту";

Методика сбора данных о случае острого отравления

Методика выбора информативных показателей состояния

здоровья населения для ведения СГМ на областном уровне

Методика выборочных эпидемиологических исследований по

официальной учетной документации ЛПУ

и др.

2. Факторный мониторинг состояния среды обитания (всего ^документов) Договор о сотрудничестве ЦГСЭН в Свердловской области и Областного управления госстатистики "Об информационном обеспечении и совместной деятельности по ведению СГМ"; Методические указания по отбору проб, анализу и комплексной оценке качества питьевой воды и воды источников хозпитьевого водоснабжения Методические указания по отбору проб, анализу и комплексной оценке качества атмосферного воздуха селитебных зон городов Методические указания по отбору проб, анализу и комплексной оценке качества почв и снежного покрова в границах населенного пункта Методические указания по сбору данных и оценке фактического питания и пищевого статуса населения Методические указания по отбору проб, анализу и комплексной оценке химической нагрузки продуктов питания на организм человека Методические указания по сбору данных и оценке шумовой нагрузки на население

3. Анализ информации для оценки санитарно-эпидемиологическ ой ситуации (всего 20 документов) Методика медико-статистического анализа показателей структуры и распространенности заболеваемости, инвалидности и смертности населения Методика сравнительного межтерриториального анализа, оценки и ранжирования территорий по показателям популяционного здоровья Методика выбора контрольных (фоновых) территорий по показателям состояния популяционного здоровья Методика комплексной оценки состояния популяционного здоровья на основе интегральных показателей типизации и классификации уровней общественного здоровья Методика сравнительного межтерриториального анализа, ранжирования и классификации территорий по степени интегральной и комплексной факторной нагрузки среды

обитания населения и др.

4. Разработка мероприятий по управлению сан-эпидобстановкой и деятельностью санэпидслужбы (всего 8 документов) Постановление Главы администрации Свердловской области от 06.02.95. № 34 "Об организации СГМ в Свердловской области" и утвержденное указанным постановлением "Положение о СГМ"; Приказ главного врача ЦГСЭН в Свердловской области от 06.04.92. № 01/1-48 "Об утверждении Положения об отделе социальной гигиены"; Приказ главного врача ЦГСЭН в Свердловской области от 06.04.92. № 01/1-48 "Об организации отдела социальной гигиены в ЦГСЭН в Свердловской области"; Приказ главного врача ЦГСЭН в Свердловской области: от 14.02.92 № 23 "Об утверждении новой структуры и функций по уровням управления госсанэпидслужбы"; Методика оценки экономического ущерба здоровью населения с учетом вклада отдельных факторов риска в развитие патологии и др.

5. Контроль за эффективностью мероприятий и деятельностью цгсэн (всего 6 документов) Законы и постановления правительства о возмещении ущерба за вред причиненный здоровью населения. Приказ №01/1-161 от0608.92гю «О внедрении в работу показателей оценки деятельности горрай центров СЭН.» Приказ №01/1-63 от 01.04.93г. по областному объединению «Санэпидслужбы» об утверждении «Показателей деятельности центров СЭН». Приказ №01/1-170 от 30.07.96г. о заслушивании главных врачей горарй ЦСЭН по «Показателям деятельности»

2.3. Развитие некоторых методических подходов к реализации СГМ

Отсутствие единых и общепринятых, широко апробированных (в частности, в российских условиях) методов решения задач оценки и прогнозирования влияния

факторов среды обитания на состояние здоровья населения обусловливали необходимость поиска, разработки и апробации научно-методических подходов к ведению СГМ в Свердловской области. На данном этапе организации и ведения СГМ творческая разработка отдельных, в том числе, и некоторых принципиально важных методов, апробация их в условиях конкретного региона, а затем и рекомендация их для более широкого внедрения является одной из наиболее важных задач.

Свердловский областной Центр Госсанэпиднадзора, руководимый автором, занимался такой разработкой на протяжении ряда лет. Наряду с сотрудниками ЦГ(.'~1Н, входившими в состав исполнительской группы (В.Б.Гурвич, C.B.Кузьмин) пешению поставленных методических проблем были привлечены некоторые >чёпые г.Екатеринбурга (проф., д.м.н. Б.А.Кацнельсон, д.м.н. Е.В.Ползик, проф., д.э.н. Г.А.Бушуева, д.м.н. Л.И.Привалова, к.ф-м.н. В.С.Казанцев). Существенной особенностью многих из этих методических подходов является использование математического аппарата теории распознавания образов (РО) с использованием пакета прикладных программ "КВАЗАР" и «Типолог-Терри» для расчета интегральных показателей, многофакторного анализа, классификации и типирования территорий.

Одной из "Аналитических задач", для которых требуется внедрение методик, является оценка популяционного здоровья. Задача оценки здоровья населения тесно связана с проблемой ранжирования территорий по степени эпидемиологического неблагополучия. В литературе можно найти различные способы оценки иопуляционного здоровья, как правило, путём вычисления некоторого условного индекса, использующего различные медико-статистические показатели (чаще всего, смертности населения). Нами была поставлена задача разработки такой методики, которая давала бы интегральную оценку популяционного здоровья с использованием большого числа показателей заболеваемости населения по данным официальной статистики органов здравоохранения. Необходимо, чтобы такая оценка могла служить непосредственной основой ранжирования территорий региона, т.е. была бы выражена не как относительная величина, а как своего рода "диагноз" в определённых качественных категориях. Для повышения надёжности ранжирования, было решено ограничиться тремя такими категориями

(градациями) популяционного здоровья, обозначенными как "хорошее", "удовлетворительное" и "неудовлетворительное".

Первоначально эта диагностическая задача решалась методом экспертных оценок с привлечением независимых экспертов, которым было предложено разделить на указанные 3 категории 49 территорий Свердловской области, каждая из которых характеризовалась 65 медико-статистическими показателями. Затем компьютером на основе РО оценивалась связь между экспертной оценкой и тем же комплексом показателей. Далее эта же задача была решена с помощью кластер-анализа, подтвердившего правильность выбранной 3-ступенчатой шкалы популяционного здоровья и одновременно позволившего устранить некоторые противоречия экспертных оценок.

В ходе решения этих задач было найдено, что для получения устойчивой классификации необходима и достаточна совокупная информация о 15 показателях здоровья. В порядке убывающей информативности это: первичная общая заболеваемость взрослых; то же - болезнями органов дыхания; обшая заболеваемость взрослых по всем классам болезней; то же - детей; первичная онкологическая заболеваемость взрослых; общая заболеваемость взрослых болезнями нервной системы; общая заболеваемость детей психическими расстройствами; то же - инфекционными заболеваниями; общая заболеваемость взрослых болезнями эндокринной системы; то же - болезнями органов дыхания; первичная заболеваемость взрослых болезнями нервной системы; первичная общая заболеваемость детей; общая заболеваемость детей болезнями органов дыхания; первичная инфекционная заболеваемость детей; общая заболеваемость детей болезнями нервной системы.

На основе "нормирования" численных значений этих 15 признаков (в интервале 0-1) мог быть рассчитан также общий условный "индекс здоровья" для каждой территории, что позволило не только подтвердить четкое разделение оценок на те же 3 диапазона, но и ранжировать территории внутри каждой категории.

В других регионах этот комплекс показателей и порядок их сравнительной информативности могут быть несколько иными. В условиях Свердловской области классификация территорий по популяционному здоровью, первоначально проведенная поданным за 1991 г., оказалась достаточно стабильной по данным за 1990-1995 г.г. Она не изменилась за этот период ни разу или не более одного раза

для 35 территорий из 49, причём мало изменялось и место этих территорий в пределах соответствующего класса по величине "индекса здоровья". Для остальных территорий тенденция к переходу в класс худшего здоровья отмечена в 6 случаях, в класс лучшего - только в 2-х, а в 6 случаях изменения оценок не имели чёткой тенденции. В категорию территорий с устойчиво "неудовлетворительным" здоровьем населения попали такие города как Екатеринбург, Асбест, Первоуральск, Ревда, Нижний Тагил, Краснотурьинск, Каменск-Уральский, в которых сосредоточено наибольшее число мощных промышленных предприятий региона, служащих источниками загрязнения окружающей среды, и в то же время -наибольшая часть городского населения Свердловской области.

С использованием программ «Квазар» и «Типолог-Терри» проводились расчеты интегральных характеристик и классификации территорий по социально-экономическим и санитарно-гигиеническим показателям.

Располагая полученными таким образом интегральными оценками состояния здоровья населения всех субрегионов Свердловской области, а с другой стороны - экологическими, санитарно-гигиеническими, медико-географическими, социально-экономическими характеристиками этих субрегионов, можно было решать новые задачу, в которых методология РО используется не как способ машинной диагностики, а как инструмент многофакторного анализа и математического моделирования воздействий, направленных на управление здоровьем населения.

Сущность этих подходов состоит в следующем. Если компьютеру удаётся выработать решающее правило, позволяющее успешно распознавать ту или иную территорию как имеющую (по результатам рассмотренной выше оценки) "хорошее", "удовлетворительное" или "неудовлетворительное" популяционное здоровье,

причём на этот раз распознавать на основе признаков, относящихся не к показателям здоровья, а к перечисленным характеристикам, и оценить их сравнительную информативность для такого распознавания, то тем самым выявляется комплекс наиболее существенных факторов, влияющих на здоровье населения. Произвольно изменяя значения отдельных характеристик и получая при том в каком-то проценте случаев изменение распознавания в сторону лучшего популяционного здоровья, удаётся моделировать некоторые управляющие воздействия и давать математический прогноз их эффективности.

При решении этих задач было показано, что наиболее существенно влияют на здоровье населения территорий Свердловской области два комплекса факторов; социально-экономический и санитарно-гигиенический. Однако переходя от задач социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне к уточнению характера и силы этого влияния в отдельных субрегионах, необходимо использовать и более тонкие методические подходы, в частности, специальные методы аналитической эпидемиологии, для выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья и среды обитания населения.

При этом, между анализом регионального и субрегионального уровня должна поддерживаться двусторонняя связь. С одной стороны, описанный выше способ диагностики популяционного здоровья в пределах всего региона и соответствующее ранжирование его частей даёт основу для выбора наиболее актуальных задач эпидемиологического анализа. Представляется очевидным, что они должны в первую очередь ставиться там, где интегральная оценка здоровья населения относится к категории неудовлетворительной. Именно здесь, выделяя по данным социально-гигиенического мониторинга приоритетные формы или классы болезней, а также факторы, потенциально связанные с наибольшим риском для здоровья, необходимо прежде всего осуществить целенаправленный анализ реального риска с целью обоснования мер управления риском.

С другой стороны, установление связи между состоянием среды обитания и здоровьем населения в пределах отдельных городов или сельских районов (даже если анализ ориентирован, как это рекомендуется методологией ВОЗ-иЫЕР, только на отдельные "индикаторные" заболевания) имеет не только локальное, но и региональное значение, если речь идёт о факторах риска, характерных для значительной части региона. Наример, эпидемиологическое исследование, нацеленное на выявление зависимости здоровья и развитие детей дошкольного возраста от загрязнения среды обитания свинцом и от накопления его организмом, проводится в условиях одного из городов Свердловской области (г.Красноуральск), но результаты исследования будут иметь региональное значение, поскольку этот загрязнитель, как показано ниже, относится к числу приоритетных для области в целом.

На протяжении последних 4-5 лет в рамках становления и развития системы мониторинга Свердловский областной ЦГСЭН проводит, с привлечением научных коллективов и местных ЦГСЭН и лечебно-профилактических учреждений, такие

выборочные эколого-эпидемиологические исследования в некоторых промышленных городах области, относящихся к числу территорий с "неудовлетворительным" популяционным здоровьем и выраженным экологическим неблагополучием (Каменск-Уральский, Первоуральск, Ревда, Нижний Тагил, Красноуральск). Например, изучена зависимость состояния организма жителей зоны Восточно-Уральского Радиоактивного следа от различных соотношений радиоактивного и нерадиоактивного промышленного загрязнения, оценен вклад этих факторов в развитие наиболее распространённых злокачественных новообразований.

Свердловская область является одним из двух регионов России, выбранных для реализации в течение 1995-1999 г.г. Проекта Управления Окружающей Средой (ПУОС), финансируемого Правительством РФ с привлечением кредитов Мирового банка реконструкции и развития. Эколого-эпидемиологический субкомпонент региональной исполнительной группы ПУОС базируется на региональной системе социально-гигиенического мониторинга. Этот выбор свидетельствует о признании определённых успехов развития мониторинга в Свердловской области, а привлечение к реализации ПУОС дополнительных финансовых ресурсов и помощи не только местных, но и западных научных консультантов (Гарвардский университет, США) способствует не только решению отдельных актуальных задач как регионального, так и локального уровня, но и совершенствованию методического обеспечения мониторинга и повышению квалификации кадров, обеспечивающих функционирование системы. Анализ и оценка среды обитания населения, выдвигают (помимо вопросов организации мониторинга и его нормативно-методического и прочего обеспечения) сложный в методическом отношении вопрос о выборе приоритетных вредных факторов этой среды. Составление такого списка приоритетных загрязнителей возможно только при достаточной полноте инвентаризации веществ, загрязняющих различные объекты среды обитания, поскольку при несоблюдении этого условия выбор приоритетов может оказаться искажающим действительное положение. Вместе с тем, необходима определённая договоренность о критериях отбора приоритетов из общего перечня загрязнителей окружающей среды на местном и на региональном уровнях. Именно последние являются предметом обсуждения, поскольку общепризнанных и широко апробированных унифицированных критериев такого отбора пока не существует. Между тем, такой "список приоритетных факторов"

необходим в качестве основы и для оптимизации самого мониторинга состояния среды, и для выбора наиболее актуальных эпидемиологических задач, и для планирования первоочередных мер управления.

На базе данных региональной системы СГМ Свердловской области разработан и испытан определённый подход к составлению списка приоритетных загрязнителей среды обитания, использующий также рассмотренную ранее оценку популяционного здоровья. Как отмечено выше, было показано, что среди факторов, которые на него влияют, наиболее значим комплекс некоторых интегральных гигиенических характеристик окружающей среды. Поэтому можно было считать, что именно неблагоприятные характеристики среды в субрегионах с "неудовлетворительным" популяционным здоровьем имеют первоочередное значение для региона. Было также принято во внимание то соображение, что неблагоприятные для здоровья эффекты промышленного загрязнения окружающей среды предположительно окажутся наиболее велики там, где состояние здоровья населения было исходно "неудовлетворительным", если даже состояние это первично было связано с действием других факторов.

На основе всех этих соображений были отобраны 13 городских субтерриторий, для которых и были подвергнуты анализу имеющиеся данные о загрязнении окружающей среды. Основным исходным материалом послужила база данных СГМ о концентрациях загрязнителей атмосферного воздуха, измеряемых на стационарных или маршрутных постах мониторинга Госгидромета, городских ЦГСЭН и промышленных предприятий. Кроме того, были использованы данные ЦГСЭН и некоторых специальных исследований о содержании ряда тяжёлых металлов в пробах почвы, отобранных на тех же территориях, и в питьевой воде, а также обобщённые результаты бактериологического контроля качества питьевой воды.

Основанием для включения того или иного загрязнителя в обсуждаемый список местного уровня (по каждому из 13 городов) служило отношение средней за год концентрации его в воздухе к среднесуточной ПДК, превышающее 1,0. Для загрязнителей, среднегодовая концентрация которых была равна ПДКсс или была ниже её, но не более, чем в 10 раз, учитывалась однонаправленность действия. В этом случае в "приоритетный список" включались также те вещества однонаправленного действия, по которым сумма отношений их среднегодовых концентраций к соответствующим ПДКсс была более 1,0. Концентрации металлов

в почве сопоставлялись с кларками и с установленными допустимыми концентрациями.

В список приоритетных загрязнителей регионального уровня (по Свердловской области в целом) были внесены только те, которые оказались таким включенными в локальные списки для двух или более городов. В пределах этого регионального списка загрязнители ранжировались в соответствии с суммарной численностью населения таких городов (рис.3).

1800 1 700 1 700

Рисунок 3. Ранжирование приоритетных химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух в городах с «неудовлетворительным» популяционным здоровьем.

Предложенный Техническим заданием перечень показателей химического загрязнения окружающей среды для внедрения первого этапа СГМ на региональном уровне предусматривает по показателям загрязнения атмосферного воздуха, кроме общего процента нестандартных проб, только соответствующий процент по пыли, сернистому газ , окиси углерода и окислам азота, а по химическому загрязнению воды и почвы - только общий процент нестандартных проб. Пример Свердловской области свидетельствует о том, что этого набора показателей может оказаться совершенно недостаточно и что требуются уточнения в конкретных условиях каждого региона.

Не вошли в список по области, но признаны приоритетными для единичных городов: аэрозоль серной кислоты, сероводород, сероуглерод, окись азога. аммиак, хром, марганец, мышьяк, никель. В большинстве перечисленных выше городов существенным фактором риска является бактериальная обсеменённость воды централизованных систем водоснабжения (средний за 1995 г. коли-индекс воды в разводящих сетях, как правило, значительно превышает 3,0). Кроме того, во многих из них в отдельных пробах обнаружен антиген вируса гепатита А. реже -вируса Рота.

При проведении анализа были отмечены некоторые недочёты информационного обеспечения социально-гигиенического мониторинга в разделе показателей, характеризующих состояние среды обитания. В частности, к этим недостаткам относится неполная сопоставимость систем мониторинга в разных городах и на разных постах: они различаются как по периодичности отбора проб, так и по номенклатуре исследуемых загрязнителей. При этом в перечень загрязнителей иногда не включены (либо включены при явно недостаточном числе пробоотборов за год) те, специального внимания к которым требует характер местных источников загрязнения. Так, например, обращает на себя внимание то, что посты мониторинга недостаточно нацелены на выявление связи свинцового загрязнения с автотранспортными потоками. Устранение отмеченных недостатков является одной из первоочередных задач совершенствования системы мониторинга.

При ведении мониторинга выявлен ряд методических вопросов к задач, которые требуют решения или более детальной разработки. К ним можно отнести: методические подходы к обоснованию минимальных социально-экономических стандартов с учетом состояния популяционного здоровья;

- формирование местных н региональных перечней приоритетных нозологических форм для более обоснованного перехода от интегральной оценки популяционного здоровья к установлению экологических факторов риска наиболее значимой патологии населения;

- выбор наиболее адекватных методических подходов к интегральной оценке комплексной экспозиции населения к вредным факторам среды обитания;

- адаптацию наиболее развитых на западе способов установления неблагоприятного влияния факторов среды на здоровье населения (системы "оценки риска", методов "связывания") к условиям региона и её внедрение для

ускорения разработки решений по управлению рисками (особенно на местном уровне);

- расширение работы по составлению комплексным программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

По всем этим направлениям уже ведётся работа коллективами областного и некоторых городских ЦГСЭН в содружестве с научными учреждениями.

2.4. Некоторые предварительные результаты внедрения системы СГМ.

По данным социально-гигиенического мониторинга, используя различные методы классификации и экспертных оценок была проведена интегральная оценка состояния популяционного здоровья на административных территориях Свердловской области за 1990-1995 г. Территориями риска с традиционно "неудовлетворительным" популяционным здоровьем (>6 лет) являются: гг. Екатеринбург, Асбест, Ревда, Первоуральск, Краснотурьинск, Н-Тагил, К-Уральский. Ирбит , Богдановический район (Рис.4).

Определены основные группы риска по критериям здоровья населения, к ним относятся социально незащищенные и физиологически ослабленные контингенты: беременные женщины и дет до 6 лещ с максимальным эпидемиологическим риском для новорожденнных, детей 1-го года жизни и в возрасте до 3 лет, рабочие, заняпые во вредных условиях пруда, а среди них женщины репродуктивного возраста и мужчины в возрасте 40-49 лет, пенсионеры, лица с низким подушевым доходом , из социально неблагополучных групп населения.

По данным социально-гигиенического мониторинга и результатам специальных исследований по оценке влияния отдельных факторов риска на показатели распространенности заболеваемости и смертности в различных группах населения установлено, что неблагоприятная социально-экономическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка в Свердловской области

«га

0ШШЩЩЩ Ивдельский щщ^

Североуральск

I _

^Шй-Щг. КраеякотурьинскгЩл.^

^ Новояялинский

Качканар - ^—

Туринск

Кушва

' Красноуфимский ^^ШйШШ'Смсерть |рруШщЩщТалтщий

Р11С-4 Классификация территорий Свердловской области по уровню популящюино! о здоровья

ШрШ«:- К—Уральский

^ -

Щщщ хорошее здоровье населения ^Г: 1:: ~ удовлетворительное здоровье населени неудовлетворительное здоровье населс

оказывает негативное влияние на состояние здоровья населения и медико-демографическую ситуацию. Так, в результате классификации территорий Свердловской области на основе анализа связи общетерриториальных факторов риска с состоянием здоровья населения, показано, что наряду с индивидуальными факторами риска (характер питания, вредные привычки, медико-генетические и психофизиологические факторы и т.п.), которые присущи популяции жителей области, приоритетными (влияющими на уровень популяционного здоровья) являются следующие группы факторов:

1. Социально-экономический уровень развития территории (благоустройство, развитие инфраструктур, коммунального хозяйства и т.п.).

2. Уровень медицинского обслуживания (обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи).

3. Экологические и санитарно-гигиенические факторы риска, связанные с загрязнением окружающей природной Среды, условиями труда, обучения и воспитания.

По данным социально-гигиенического мониторинга и результатам факторно-типологического анализа социально-экономическое развитие (макроэкономика) территорий по-прежнему занимает ведущее, а в сельских районах основное значение в формировании здоровья населения, обуславливая повышенный уровень общей и младенческой смертности, хронической заболеваемости детей и взрослых. Проведенный анализ данных за 1992-1994 гг. позволил определить индикаторные показатели, характеризующие общий уровень социально-экономического развития территорий (уровень дорожного и коммунального благоустройства, развитие здравоохранения и др.). При этом, все показатели имели тесную корреляционную связь, что позволило на основе математических методов определить минимально необходимый перечень наиболее информативных показателей, на основе которых были рассчитаны интегральные показатели и, с использованием различных методов таксономии и распознавания образов получены устойчивые классификации территорий по уровню социально- экономического развития.

Анализ данных за 1995 год показал, что как и в предыдущие годы наиболее низкий уровень социально-экономического развития характерен для сельскохозяйственных административных районов (Рис.5). В целом для экономически "отсталых" районов были установлены вероятностные зависимости

Североуральск

Л

--- 'дна

Шз Ивдельскии ¡^^

-------здаляд.

^^ЩЩПЩЩШЩ1 Краснотурьинск

■х • ....................—т- ¡¡'¿¡^—

Серов!

Тавдинский

й^ш-аСГ. -■ - ■ ■1" —■■ ■■ -Д.......

Шалинский Ц^ЩщШ;:

^ Красноуфимский =£===

Екатеринбург г Сысерть

Камышловсгаш | Тугулымский

¡ЩК-УральсшиГ

высокое социально—экономическое развитие территории

р"с'5 Классификация территорий СвердловскойЩЩЩШ среднее социально-экономическое развитие территории

«иласти по уровню социльно-экоиомического развития дд! социально-экономическое развитие шоке среднего

низкое социально-экономическое развитие территории

индикаторных показателей социально-экономического развития территорий, включая уровень медицинекого обслуживания со следующими показателями здоровья населения:

- рождаемость,

- общая смертность,

- детская смертность,

- смертность в трудоспособном возрасте,

- общая заболеваемость детей 1-го года жизни,

- общая заболеваемость детей до 14 лет и подростков (15-17 лет),

- общая заболеваемость взрослых и ряда других.

Оценка влияния санитарно-гигиенического состояния территорий на показатели здоровья, с учетом информативности показателей(рис.6), проводилась на фоне ранжирования территорий по социально-экономическим факторам. Результаты социально-гигиенического мониторинга и эколого-эпидемиологического анализа данных за 1991-1995 год свидетельствуют о том, что для Свердловской области, в целом, и ее административных территорий с "неудовлетворительным" популяционным здоровьем санитарно-гигиенические факторы риска влияют на:

- интегральный уровень популяционного здоровья,

- общую заболеваемость детей и взрослых,

- заболевания органов дыхания,

- заболевания нервной системы,

- заболевания сердечно-сосудистой системы,

- онкологическую заболеваемость,

- заболевания органов пищеварения,

- инфекционную заболеваемость и др.

Санитарно-гигиенические факторы риска ранжируются в следующем порядке приоритетности (по степени силы влияния на уровень популяционного здоровья): 1. Комплексная химическая нагрузка на население, в первую очередь за счет химического загрязнения:

1.1. питьевой воды;

1.2. почв селитебных территорий;

1.3. атмосферного воздуха;

Североуральск ц

т

Таборинский

Тавдинский

рис.6 Классификация территорий Свердловской области по санитарно-гигиеническим показателям

1.4. продуктов питания.

2. Биологическая нагрузка и, связанный с ней риск инфекционных заболеваний, за счет микробиологического загрязнения:

2.1. питьевой воды;

2.2. продуктов питания.

Рассматривая приоритетные факторы с позиций оптимизации управления санитарно-гигиеническими факторами риска на основе моделирования ситуации по административным территориям Свердловской области были выработаны решающие правила, которые использовались для поиска наиболее эффективных управляющих воздействий по критериям безопасности для здоровья населения.

Прогнозируемая эффективность управления санитарно-гигиеническими факторами риска для территорий с «неудовлетворительным» популяционным здоровьем по результатам математического моделирования представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты прогнозирования эффективности некоторых управляющих воздействий по снижению экологических рисков для здоровья населения Свердловской области.

Наименование мероприятий (управляющих воздействий) Эффективность 1 (%)

максимальный (суммарный) эффект улучшение состояния здоровья от"неудов.» к "хорошему" улучшение состояния здоровья от "неудов." к «удовлет.»

1. Ликвидация химического загрязнения всех объектов окружающей Среды (воздух, вода, почва, продукты) 62 12 50

3. Ликвидация токсико-химического загрязнения питьевой воды 56 б 50

4. Ликвидация химического загрязнения почвы и атмосферного воздуха 31 6 25

' Критерием эффективности является процент (доля) территорий, где прогнозируется улучшение интегральных показателей состояния здоровья (от "неудовлетворительного" к "удовлетворительному" и к "хорошему"), в зависимости от снижения моделируемых воздействий по группам факторов риска. Прогнозируемая эффективность получена для одних и тех же территорий. без учета комбинированного воздействия различных групп факторов.

5. Ликвидация химического загрязнения пищевых продуктов 6 - 6

6. Ликвидация

бактериального 6 - 6

загрязнения питьевой

воды и пищевых

продуктов

Как видно из приведенных данных наибольшего эффекта, согласно полученному прогнозу, можно получить от ликвидации химического загрязнения всех объектов среды обитания населения.

Максимальная эффективность в управлении химическими нагрузками на население может быть достигнута за счет ликвидации химического загрязнения питьевой воды по показателям превышающих гигиенические нормативы.

Существенный эффект по критериям здоровья населения может быть также достигнут за счет ликвидации химической нагрузки на население качества атмосферного воздуха и почв селитебных территорий по приоритетным показателям загрязнения.

Учитывая сложившуюся в области санитарно-эпидемиологическую обстановку, результаты мониторинга позволили сконцентрировать общие усилия на приоритетных направлениях профилактики заболевания населения, на основных ущербообразующих факторах среды обитания, обеспечив максимальную эффективность затрат, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения Свердловской области.

Так, для решения комплекса приоритетных задач обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения санэпидслужбои Свердловской области подготовлены и приняты на областном уровне ряд законодательных и нормативно-правовых актов по управлению экологической обстановкой и охраной здоровья населения:

• Областные Законы и подзаконные акты ( «О здравоохранении», «Об основах охраны окружающей среды», «Об экологическом мониторинге», «Об утверждении Положения о порядке возмещения вреда, причиненного здоровью граждан Свердловской области, п связи с экологическими и санитарными правонарушениями», «О порядке взыскания с предприятий, организаций и учреждений штрафов за неудовлетворительные условия труда», «Положение об обосновании и порядке взыскания с предприятий, организаций и учреждений экономического

ущерба, наносимого по их вине органам здравоохранения в связи с возникновением острых заболеваний и отравлений» и др.)

• Областные целевые программы (" Программа основных направлений охраны окружающей среды и природных ресурсов в Свердловской области на 1996 - 1999 годы "Программа по предотвращению загрязнения окружающей среды полихлордифенилами (ПХД )», «Программа противораковой борьбы», "Охрана территорий от завоза и распространения особоопасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсичных химических веществ на 1995-1997 годы", «Проект управления окружающей средой», " По улучшению условий и охране труда на предприятиях области", "Оздоровление окружающей среды и населения г.Н-Тагила", "Оздоровление окружающей среды и населения г.Каменск-Уральского», «Оздоровление окружающей среды и населения г.Красноуральска" и др.

I. Качеством питьевой воды:

• Областной Закон «О чистой питьевой воде", Областная программа «Об обеспечении населения питьевой водой стандартного качества», соответсвующие территориальные программы и др.

2. Качеством атмосферного воздуха:

• Областная программа "Снижение загрязнения атмосферного воздуха от автотранспорта"

3. Качеством продуктов питания:

• Областная программа "Развитие индустрии детского питания, производства специализированных продуктов питания с заданными профилактическими и лечебными свойствами, экологически чистых продуктов питания" и др.

По результатам социально-гигиенического мониторинга центрами Госсанэпиднадзора в Свердловской области было разработано и утверждено 122 программы санэпидблагополучия (против 49 в 1994 г.), в том числе 74 городских и 42 районных на общую сумму более 290 млрд. 980 млн. рублей, с осовенным объемом финансирования в 1995 г.- 85 млрд. 971 млн. рублей. В число основных вошли программы: «По обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия - 29, «Программы по улучшению качества питьевой воды» - 46 программ, «Вакцинопрофилактика» - 25 программ, «АнтиСПИД» - 7 программ, «Развитие госсанэпидслужбы» - 3 программы, «Охрана территорий» - I программа, «Программы по профилактике заболеваемости детей» - 8, «Программы по

профилактике кожно-венерических заболеваний» - 8, «Программы неотложных мер по усилению профилактики заболеваемости населения клещевым энцефалитом» , «Программы по профилактике туберкулеза» , «Программы по охране здоровья женщин и детей» - 3, Программы «Онкология» - 3.

С целью контроля эффективности и управления деятельностью центров Госсанэпиднадзора по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения была разработана и внедрена система показателен оценки эффективности деятельности ЦГСЭН по приоритетным проблемам, формирующим популяци-онное здоровье, как на уровне региона, так и на уровне территорий, что позволило значительно усилить меры по контролю за выполнением санитарного законодательства.

Так, в 1995 г. наряду с общим увеличением на (13 %) наложенных штрафов за различные виды санитарных нарушений, число которых составило - 20672, возросло и число взысканных на ( 16 %) - 18008 на общую сумму 2794079,0 тыс.руб. В том числе возросло на ( 63 %) число наложенных шрафов на юридические лица и составило 1529 и на (88%) - число взысканных шрафов с 660 до 1238 в 1995 г. на сумму 158711,0 тыс.руб. Количество вынесенных постановлений о приостановке эксплуатации объектов увеличилось на ( 20 %) и составило 4418 против 3683 в 1994г.

При этом, соотношение взысканных с правонарушителей сумм к бюджету санэпидслужбы Свердловской области постоянно растет (рис.7).

1993 г. 1994 г. 1995 г.

Рисунок 7. Процент соотношения денежных средств взысканных с правонарушителей к бюджету сатнидслужбы Свердловской области.

По данным статистических и аналитических материалов Российского Республиканского информационно-аналитического центра (выпуск 11, 1995 г.) служба Госсанэпиднадзора Свердловской области занимает лидирующее место среди всех территорий Российской Федерации по показателям «интенсивности»

использования мер центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора административного принуждения.

Органами Госсанэпиднадзора области было предъявлено хозяйствующим субъектам 209 регрессных иска на сумму 630872,0 тыс.руб. за возмещение ущерба ЦГСЭН и лечебным учреждениям при ликвидации групповых, инфекционных заболеваний, профессиональных отравлений и заболеваний , по вине которых эти заболевания возникли. На основе расчетов экономического ущерба здоровью населения, причененного экологическими и санитарными правонарушениями (гг.Красноуральск, В-Пышма) был развернут комплекс мероприятий по медико-биологической профилактики с общей стоимость более 4 млрд.рублей.

В результате целенаправленной деятельности санэпиднадзора за последние два года удалось в целом по области стабилизировать качество питьевой воды как по химическим, так и по микробиологическим показателям (рис.8). Однко по многим показателям оно всё еще не соответствует стандартам. Поэтому, с целью дальнейшего улучшения водоснабжения населения, разработан комплекс новых организационно-технических мероприятий.

микробиологические показатели

Рисунок 8. Динамика результатов контроля качества питьевой воды в системах централизованного водоснабжения Свердловской области

Как видно из рисунка 9, за последние годы наблюдается также определённая тенденция к улучшению показателей атмосферного загрязнения. Хотя эта динамика в немалой степени отражает общий спад производства, ведущий к уменьшению валовых выбросов, однако анализ показывает, что некоторое благоприятное влияние оказала и целенаправленная требовательность органов Госсанэпиднадзора, обоснованная материалами СГМ.

процент нестандартных проб

14 12 Ю 8 6 4 2 О

( веи^стазм

1993

По пыли

Рисунок 9. Динамика показателей загрязнения атмосферы в городах Свердловской области

Улучшаются показатели физических факторов на рабочих местах на основных производствах. Так, процент неудовлетворительных измерений уровней шума, вибрации наряду с показателями профессиональной шумовой и вибрационной патологии, имеет тенденцию к снижению (рисунок Ю).

Рисунок 10. Динамика показателей физических факторее производственной среды

Как видно из рисунка 11, в результате целенаправленной деятельности гос-санэпидслужбы за последние три года снижается загрязнение основных пищевых продуктов по большинству показателей.

Рисунок 11. Динамика показателей загрязнения пищевых продуктов в Свердловской области

Таким образом, в ходе реализации социально-гигиенического мониторинга в Свердловской области были поставлены вопросы, требующие неотложного решения в рамках обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения при разработке законодательных актов, программ и организации работы на всех уровнях управления. Однако, пока ещё недостаточно доказательств связи реализованных мероприятий по улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки в области с улучшением состояния здоровья ввиду ограниченного периода наблюдения за отсроченными во времени эффектами, к тому же - в условиях неблагоприятного социально-экономического развития общества в целом. Тем не менее, на этом фоне можно говорить о стабилизации и даже некоторой тенденции к снижению общей заболеваемости с 1119,6 (на 1000 населения) в 1993 году до 1092,7 в 1995г; числа случаев заболеваний органов дыхания, пищеварения и костно-мышечной системы у населения области; снижаются показатели смертности от заболеваний органов дыхания

выводы

1. Создана концепция совершенствования государственного санитарно-эпидемиологического надзора на региональном уровне, которая сводится к следующему:

• ведение системы социально-гигиенического мониторинга по территориям и в целом по региону, синтезирующего результаты наблюдения за состоянием среды обитания и здоровьем населения;

• программное моделирование реальных ситуаций с выявлением взаимосвязи в системе «среда обитания - показатели популяционного здоровья»;

• выделение приоритетов по социально-гигиенической значимости в профилактической деятельности и в управляющих решения по охране здоровья населения;

2. Разработана принципиальная модель системы социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне, предусматривающая иерархическое распределение функций между территориями и региональным центром, поэтапность введения мониторинга, развитие лабораторной, информационной, нормативно-методической и правовой базы;

3. В ходе поэтапного введения системы социально-гигиенического мониторинга в Свердловской области разработаны и используются в реальной практике аналитические программы, касающиеся оценки популяционного здоровья и ранжирования субтерриторий региона по его уровню, выявления причинно-следственных связей между показателями состояния среды обитания и здоровья населения, выделения приоритетных факторов среды и т.д.;

4. Данные социально-гигиенического мониторинга эффективно используются на региональном и местном уровнях Свердловской области в системе управления окружающей средой и здоровьем населения через составление целевых программ по выявляемым приоритетным направлениям и путём подготовки для утверждения представительной и исполнительной властью региона необходимых областных законов и подзаконных актов, служащих праваовой базой управленческих решений.

5. Выявленные, при осуществлении социально-гигиенического мониторинга приоритеты и управленческие решения по снижению влияния на здоровье химического и биологического загрязнения факторов окружающей среды позволили:

5.1. за 3 года снизить:

• химическое загрязнение питевой воды на 15%

• химическое загрязнение атмосферного воздуха на 38 %

• химическое загрязнение продуктов питания на 34 %

• биологическое загрязнение питьевой воды на 16 %

• биологическое загрязнение пищевых продуктов на 9 %

• влияние шума на 22 %, вибрации на 56 %, микроклимата на 27%; 5.2. стабилизировать показатели здоровья населения по:

• заболеваниям органов дыхания

• заболеваниям органов пищеварения на

• заболеваниям костно-мышечной системы на

• смертности от инфекционных и паразитарных болезней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологический анализ. Методические рекомендации,- Свердловск, 1987,- 93 с. (в соавг.).

2. Опыт работы по оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями на областном уровне П ЖМЭИ.- № 11,- 1988.- С.38-47. (в соавт.).

3. Основы организации информационной сети санэпидслужбы II Информатика в эпидемиологии,- Москва,- 1990. С.37-45. (в соавт.).

4. Об организации и результатах первого этапа эпидемиологических исследований злокачественных новообразований в Свердловской области. И ЗНИСО, 1994. - № 3. - 23с. (в соавт.).

5. Проблемы обеспечения населения Свердловской области питьевой водой И Гигиена и санитария,- № 2.- 1996.- С.5-7. (в соавт.).

6. Актуальные вопросы состояния питьевого водоснабжения в Свердловской области // Материалы II Международной выставки-семинара «Чистая вода Урала-95»,- Екатеринбург,- 1996,- С.39. (в соавт.).

7. Организация гигиенического мониторинга качества питьевой воды и источников централизованного водоснабжения // Материалы Международной выставки «Уралэкология».- Екатеринбург.- 1996.- С.4-5. (в соавт.).

8. Оценка доз облучения населения Свердловской области и производственного персонала, работающего с ИИИ II Материалы Международной выставки «Уралэкология»,- Екатеринбург.- 1996.- С.127-128. (в соавт.).

9. Новые подходы к оценке деятельности учреждений санэпидслужбы Свердловской области И Актуальные вопросы медицины.- Екатеринбург.- 1996.-С.5-12. (в соавт.).

10. Эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями II Актуальные вопросы медицины.- Екатеринбург,- 1996.- С.45-53. (в соавт.).

11. О подготовке и переподготовке специалистов санитарно-лшдемиологической службы Свердловской области // Актуальные вопросы медицины,- Екатеринбург.- 1996,- С.26-31. (в соавт.).

12. К проблеме гигиенической оценки риска загрязнения окружающей среды свинцом. II В сб.: Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 1996. - С.172-173. (в соавт.).

13. Некоторые методические подходы к обоснованию приоритетных направлений в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия по данным социально-гигиенического мониторинга в Свердловской области. II В сб.: Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 1996.-С.121-122. (в соавт.).

14. О мутагенной и канцерогенной опасности продуктов хлорирования питьевой воды для населения Свердловской области. // В сб.: Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 1996. - С.238. (в соавт.).

15. О внедрении эпидемиологического регистра рака в рамках социально-гигиенического мониторинга в Свердловской области. // Журнал Ассоциации ме-

дицинских работников Урала «Доктор Лендинг». - Екатеринбург, №6,- 1996,- С.32-40. (в соавт.).

16. Обоснование приоритетных направлений в социальной политике и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Свердловской области в ходе реализации первого этапа создания социально-гигиенического мониторинга. И «Доктор Лендинг». - Екатеринбург.- №6,- 1996. -С.12-18.(в соавт.).

17. Проблемы водоснабжения и здоровье населения Свердловской области. II Материалы III Международной выставки-семинара «Чистая вода Урала-96»,-Екатеринбург,- 1996.- С.З. (в соавт.).

18. Система распределения воды и здоровье населения. II Материалы III Международной выставки-семинара «Чистая вода Урала-96»,- Екатеринбург.-1996,-С.4. (в соавт.).

19. Проблемы альтернативного питьевого водоснабжения. // Материалы III Международной выставки-семинара «Чистая вода Урала-9б».- Екатеринбург,-1996.- С.5. (в соавт.)