Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования основ организации (на примере акушерства и гинекологии)

Актуальность исследования. В настоящее время осуществляется бурное развитие нормативной документации, определяющей прогрессивные требования к производству медицинских услуг, их качеству, внедрению новейших технологий, совершенствованию профессионального мастерства и т.д. в целях достижения эффективности при оказании медицинской помощи и рационального расходования средств. I

С принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с учетом изменений и дополнений, созданием системы обязательного медицинского страхования (ОМС), впервые в нашей стране были четко сформулированы требования к обеспечению качества и безопасности медицинской помощи, которые обеспечиваются нормативной документацией по стандартизации. Стратегические направления решения данной задачи были изложены в законе «О техническом регулировании» и нормативной документации Национальной системы стандартизации, позволяющие регулировать и осуществлять контроль за качеством медицинских услуг на основе стандартизированных принципов (Якимов О.С., Ластовецкий А.Г.,2005).

Качество и удовлетворенность потребителя являются основными показателями, которым уделяется внимание во всем мире. Достижение и поддержание качества в организации здравоохранения обеспечивается системным подходом с использованием нормативных документов, которые включают удовлетворенность граждан, клиническую целесообразность и, самое главное, профессиональную оценку готовности пациента быть выписанным под наблюдение специалистов АПУ или в условия домашнего стационара.

Нормативная деятельность, как результат работ по стандартизации, позволяет существенным образом влиять на эффективность дальнейшего развитие здравоохранения, ОМС. Принятые в 1993 году законы Российской Федерации «О стандартизации» и «О сертификации продукции и услуг» и отмененные, в связи с введением в 2002 году Федерального закона «О техническом регулировании», показали, что многие документы, использовавшиеся ранее в ранге стандарта, не могут претендовать на роль нормативных документов по стандартизации (НДС), в связи с изменением понятия ранга стандарта, что явилось одной из причин для выполнения диссертационного исследования (Алексеева В.М., Боярский С.Г., Ставровская Е.В., Цегоев В.А., 1996; Лисицын Ю.П., 1996; Вишняков Н.И., Богатенков А.И., Муратова Е.Ю., с соавт., 1996; Голухов Г.Н., Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 1998; Стародубов В.И., 1998-1999; Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С., 1999 и др.; Воробьев П.А., 1999-2000; Ластовецкий А.Г., 2000-2002, Михайлова Ю.В., Ластовецкий А.Г., 2007).

Концепция здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в качестве одного из главных направлений совершенствования медицинской помощи предусматривает обеспечение качества, безопасности и эффективности помощи на основе соответствия ее нормативной документации.

Исходя из изложенного, коррекция существующих принципов оказания стационарной помощи на основе совершенствования стандартизированных подходов, определения основных методических подходов к разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения, доказательной базы, позволяет более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, используя при этом не только статистические и финансовые показатели, но и систему объективной оценки и управления« качеством медицинской помощи (КМП).

Отсутствие в настоящее время целостной структуры системы стандартизации, классификационных основ в здравоохранении существенно затрудняет внедрение в практику медицинского страхования, ограничивает возможности регулирования и контроля затрат, направляемых на лечение и охрану здоровья. Это приводит к тому, что ведомства и органы здравоохранения в регионах Российской Федерации по-прежнему ведут самостоятельные разработки не лучшим образом и не пользуются единой методологией. Именно поэтому в соответствии с решением Ростехрегулирования по согласованию с Минздравсоцразвития в системе научного развития и образования здравоохранения созданы специализированные Технические комитеты для развития нормативной базы и в частности регламентов и стандартов. Все это в конечном итоге направлено на обеспечение в здравоохранении единого подхода к созданию1 нормативных документов, в том числе стандартов и классификаторов, оказание гражданам высококачественной медицинской помощи и эффективное использование имеющихся ресурсов.

Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи пациентам в гинекологическом стационаре и взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.

Предметом исследования было стандартизированное обоснование длительности пребывания пациентов в гинекологическом стационаре.

Границами исследования являлось исследование длительности пребывания пациентов в гинекологическом отделении- стационара в зависимости от тяжести течения заболевания, индивидуальных особенностей, экспертной профессиональной оценки медицинских специалистов и установления затрат лечебно-профилактического учреждения за оказанную медицинскую помощь индивидууму.

Целью исследования являлось научное обоснование совершенствования стандартов организации «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» (далее по тексту Московские городские стандарты) по разделу акушерство и гинекология для обеспечения- качественной медицинской помощи женщинам, сокращения сроков пребывания в стационаре и минимизации затрат государственных средств в системе обязательного медицинского страхования.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Осуществить анализ соответствия стандартизированных требований организации клинических наблюдений лиц в условиях гинекологического отделения стационара с различными заболеваниями и сроков их пребывания в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.

2. Провести выборочный сравнительный анализ некоторых положений стандарта организации и используемых в них классификационных основ медицинских услуг (МУ), и установить их соответствие требованиям к номенклатуре, уровню современных медицинских технологий и достижению лечебного эффекта.

3. Обосновать несоответствие требований стандарта организации по разделу акушерство и гинекология о сроках лечения с учетом применения новых организационных форм и внедрения инновационных технологий в целях достижения клинической и экономической эффективности и внесение изменений в региональный, стандарт.

4. Разработать предложения и дополнения к разделу по акушерству и гинекологии стандарта организации.

Базами исследования являлись два гинекологических отделения 7 клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Единицами измерения служили: пациенты, законченный случай медицинского обслуживания в стационаре.

Методологической основой организационного, управленческого и экономического анализа исследования являлись описательная статистика, некоторые аспекты экономической оценки и стандартизированные принципы Национальной системы стандартизации, а также бизнес-процессы организационного и управленческого уровня деятельности менеджера среднего звена.

Количественный анализ в работе формализован на основе использования математических методов различной степени сложности, на основании введенных условий организации обслуживания! пациентов, что, позволило получить обоснованную численную оценку риска сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре и возможность^ эффективного-использования коечного фонда.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: проведен проектный анализ коррекции сроков пребывания пациентов-в гинекологических отделениях стационара на основе клинического обоснования и экономической оценки; разработан диапазон средней длительности лечения пациентов в зависимости от сложности течения заболевания и применяемых инновационных технологий, профессионального уровня специалистов и требований стандарта; осуществлена позиционная тактика ведения больных фертильного возраста и выявлены противоречия существующей практики ведения гинекологических пациентов и стандартизированных требований, распределением ролей при оказании медицинской помощи (МП) пациентам* в гинекологическом отделении стационара; обоснованы^ сроки пребывания женщин в гинекологических отделениях стационара с учетом достижения максимального лечебного эффекта с применением инновационных технологий и передачи пациентов под наблюдение специалистов амбулаторно-поликлинического учреждениях оценкой медицинских показателей и счетов-фактуры.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования обоснованы возможности снижения сроков пребывания пациентов в гинекологических отделениях стационара. Показана возможность достижения экономической эффективности и снижения затрат на лечение в соответствии с требованиями территориальной программы ОМС.

Расчеты экономического эффекта представлены в качестве составной части в Инструкцию по расчету стоимости медицинской помощи в виде предложений в Московский ТФОМС, Департамент здравоохранения г. Москвы, что получило практическое отражение в соответствующих указаниях о применяемых коэффициентов оплаты законченного и незаконченного случая при различных сроках пребывания пациентов в стационаре.

Осуществлена корректировка разделов информационной системы для учета медицинской помощи по гинекологии, оказываемых в стационаре услуг в целях формирования статистической отчетности и экономических показателей о деятельности специалистов.

Разработан алгоритм учета и идентификации пациентов; диагностических учетных признаков; счетов по количеству и номенклатуре оказанных медицинских услуг за различные хронологические интервалы с учетом различных, персональных показателей выполняемой работы специалистами отделения стационара.

Предложения по разработанным специальным разделам по акушерству и гинекологии и учету законченных случаев представлены для практического применения в условиях гинекологического отделения* стационара специалистам Московской ассоциации медицинских страховых организаций (МАМСО), ТФОМСА тарифной комиссии и др.

Применение предложенных дополнений и изменений позволяет сократить сроки пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара и сократить затраты на их содержание на основе возмездного договора и процедур взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.

Положения ,выносимые на защиту:

1. Организационная и научно-практическая оценка обоснования пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Разработанные сроки пребывания в стационаре в зависимости от клинической оценки и их соответствия ранее разработанным стандартам организации.

3. Использование современных технологий и методов организации по клиническому разделу по акушерству и гинекологии на основании новых предложений и реконструкции стандарта организации в целях достижения диагностической и лечебной эффективности и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.

Личный вклад автора. Соискатель выступил с предложениями об изменении существующего порядка оплаты обслуживаемых пациентов в гинекологическом стационаре с оперативным вмешательством и без него, обратившись с письмом в МГФОМС, получив разрешение на проведение статистического и экономического эксперимента. В существующих стандартах организации оплата пролеченных лиц менее указанного срока в графе пребывания либо оплачивалась в сумме менее указанной или же СМО могла вообще не оплатить оказанную медицинскую помощь, руководствуясь интересами защиты прав пациента, что, по мнению сообщества медицинских специалистов, считалось неправомерным. Проведенные организационные мероприятия по осуществлению обследования, диагностики и лечения значительного числа пациентов в течение 5 лет в 2 гинекологических отделениях ГКБ №7 г.Москвы, в зависимости от степени сложности заболевания , позволили получить научные результаты по снижению сроков пребывания больных в стационаре и достижению экономической эффективности, которые обеспечивают правомерность коррекции существующих стандартов.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на ведомственных и научных конференциях учреждений здравоохранения и НИИ г.Москвы, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (Москва, 16.04.2002, 14.10.2003) и семинарах Департамента г. Москвы (Москва, 05.07.2004), ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006); на III, IV и V Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 12-14.10.2004, 25-27.10.2005, 30.101.11.2006), научных конференциях, посвященных 1000-летию Казани (1215.07.2005), 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Москва, 27.04.2005), обеспечению и контролю качества медицинской и социальной помощи населению (12-13.03.2005), межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (08.02.2006); на межотдельческой конференции (14.05.2006), а также в изданиях, рекомендованных ВАК (Москва, 2007, том 6, №2). и на апробационном совете Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ (21.12.2007).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения исследования использованы при составлении приказов в городской больнице Департамента здравоохранения г. Москвы №7, при разработке концепции защиты прав потребителя на региональном и федеральном уровне, в практике хозяйственной деятельности стационаров, приказах Департамента здравоохранения г. Москвы 08.12.98 № 354, в Дополнении к Методике расчета цен на медицинские услуги Московского городского фонда ОМС (2005), в директивном письме Первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.03.96 №23-220249; в Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом РФ и РАМН от 10.11.99, а также при обосновании постатейных расходов на обеспечение деятельности женских консультаций амбулаторно-поликлинических учреждений. Материалы исследований использовались при формировании мнения Согласительной комиссии по тарифам и формирования Прейскуранта цен Московским городским фондом ОМС. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в редактируемых изданиях и в журналах рекомендованных ВАК .

ВЫВОДЫ

1. Используемые в настоящее время «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» не соответствуют профильным классификационным требованиям Национальной системы стандартизации и к настоящему времени не могут быть отнесены к конкретным стандартам, регламентирующим производство продукции и услуг, процессы производства медицинских услуг и методы контроля (испытаний, измерений, анализа), основополагающим стандартам (организационно-методические и общетехнические) и т.д. Они регулируют устаревшие принципы использования методических основ, повторяемость ранее разработанных технологий и жестко регламентируют сроки пребывания пациентов в стационаре.

2. Организация медицинской помощи застрахованным гражданам в гинекологическом отделении не соответствует используемым ■ «Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи, для. взрослого населения», которые устарели и не учитывают современных тенденций в здравоохранении. Главными из которых являются сохранение здоровья женщин фертильного возраста и своевременное оказание специализированной помощи с использованием новых организационных и перспективных технологий диагностики, лечения. .

3*. Классификационные ряды МКБ-10 и МЭС, в «Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения» нуждаются в детализации и уточнении. Представленные диагностические категории «Тазовый перитонит (76.30)», «Внематочная беременность (76.210)» и др. нуждаются в дополнении новыми диагностическими и лечебными технологиями, в частности, гистерорезектоскопией, лапароскопической санацией брюшной полости и т.д., что позволяет модернизировать многие позиции нормативного документа, превратив его в организационно-методический стандарт и изменить сроки пребывания пациентов в гинекологическом стационаре за счет применения перспективных технологий диагностики и лечения.

4. В течение пяти последних лет достигнуто сокращение сроков пребывания пациентов в гинекологическом стационаре с ежегодным понижающим коэффициентом на основе интенсификации лечебнодиагностических процессов, внедрения специализированного алгоритма организации МП, внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения, опираясь на критерии законченного случая, уровень обследования, качество медицинской помощи и дальнейшего сопровождения их в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

5. Снижение средней длительности пребывания больного на койке в течение последних пяти лет (2002-2006) по различным гинекологическим заболеваниям с 7,45 до 6,06 дней с системным пошаговым годовым показателем в 1,16 дня является эффективной организационной схемой и требует создания стандартов, поддерживающих мышление, профессионализм и творчество врача.

6. Интенсификация лечебных процессов специалистами гинекологического профиля обеспечила увеличение числа пролеченных пациентов за счет применения сочетанных приемов терапевтической и хирургической тактики- с применением в диагностике и лечении принципов индивидуального подхода к пациентам и внедрения новых организационных, информационных и медицинских технологий ( гистероскопия, малоинвазивная^ хирургия, трансвагинальная эхография, морфологическое исследование и др.).

7. При увеличении усилий медицинских специалистов, направленных на выздоровление женщин в" сроки менее предусмотренных стандартами, существующего риска совершить профессиональную ошибку при отсутствии страхования профессиональной ответственности, наличии риска пациента, связанного с ошибками медицинских специалистов, существующие принципы оплаты труда не соответствуют рыночным условиям, что следует считать не корректной ситуацией. Кроме того, отсутствие объективных стандартизированных критериев оценки рисков и их правовая и экономическая оценка при существующей рыночной ситуации в стране не стимулирует профессионализм, экономию средств и высокие показатели в охране здоровья женщин.

Заключение

С принятием ряда Законов Российской Федерации и в т.ч. «О медицинском страховании граждан РФ», «О техническом регулировании» впервые в нашей стране была четко сформулированы требования к обеспечению качества и безопасности медицинской помощи, которые обеспечиваются нормативной документацией по стандартизации.

Нормативная деятельность, как результат работ по стандартизации, позволяет существенным образом влиять на эффективность дальнейшего развитие здравоохранения.

В этих условиях коррекция существующих принципов оказания стационарной помощи на основе совершенствования стандартизированных подходов, определения основных методических подходов к разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения, доказательной базы, позволяет более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, используя при этом не только статистические и финансовые показатели, но и систему объективной оценки и управления качеством медицинской помощи.

Отсутствие в настоящее время целостной структуры системы стандартизации, классификационных основ в здравоохранении существенно затрудняет внедрение в практику медицинское страхование, ограничивает возможности регулирования и контроля затрат, направляемых на лечение и охрану здоровья. Исходя из этого, задачей настоящего исследования с учетом накопленного опыта, явилось совершенствование раздела по акушерству и гинекологии стандарта организации (Московского городского стандарта .) и экономическое обоснование сроков пребывания пациентов в стационарных условиях гинекологического профиля в целях минимизации затрат государственных средств в системе обязательного медицинского страхования.

Совокупность проведенных исследовательских работ позволили обосновать объективные сроки пребывания пациентов в условиях гинекологического стационара и сократить затраты на их содержание на основе взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.

Исследуя минимальный и максимальный уровень применяемых диагностических и лечебных процедур, представляется возможным осуществить клиническую оценку состояния у гинекологических больных на фоне грубых нарушений реологии крови, микроциркуляции, эндотоксемии, что не учитывается существующими нормативными документами.

За пять последних лет обследовано 24872 пациента гинекологического профиля с ежегодным увеличением показателя поступающих больных (2002 г. -4223, 2003 г. - 4708, 2004 г. - 4711, 2005 г. - 5027 г. - 5172), что позволило достигнуть среднего показателя работы койки 320 при лечении преимущественно женщин фертильного возраста. За этот же период отказано в госпитализации 3513 пациентам, т.е. ежегодно в среднем 600-700 женщин не попадают в стационар (по разным причинам).

Медико-экономический стандарт, используемый ЛПУ г. Москвы — нормативный документ субъекта Российской Федерации и муниципалитета мегаполиса утвержден приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.06.95 №366 «О Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения», с вошедшими в них 2569 заболеваниями, с наименованиями, шифрами и с использованием Международной классификации болезней адаптированной в последствии к десятому пересмотру (МКБ-10). При этом медицинские стандарты сгруппированы в 26 разделов по профилям заболевания и уровню оказанной медицинской помощи. Учет медицинской помощи осуществляется специалистами отделений на основе специальных медико-экономических стандартов, разработанных для использования в стационаре, за исключением приемного отделения, отделений по уходу за больными, патологоанатомических и других структурных подразделений больницы, где оказанные услуги чаще всего не учитываются или учитываются на основании оказанных МУ. Для учета каждой истории болезни используется штрих-код, который учитывает каждого поступившего стационарного больного и соответствующего номера медицинской карты (форма 003/у, утвержденная

Минздравом СССР 04.10.80 31030). Для учета медицинских услуг в стационаре используется «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма 066/у), которая составляется на основании записей в «медицинской карте стационарного больного» одновременно с записью эпикриза выбывших из стационара.

Выявленные недостатки при формировании НДС обусловлены отсутствием в период создания документов единых архитектурных подходов к построению стандартов и классификаторов, утвержденных правительством России,- что учитывалось нами при оценке сроков пребывания женщин в стационаре. При анализе отношений между СМО и ЛПУ в системе ОМС в 2003 году следует, что применяемые положения медико-экономических стандартов предписывают определенные сроки пребывания в стационаре независимо от мнения врача и качественных показателей течения заболевания. Эта тенденция сохраняется и в последующие 2004-2006 годы. Полная стоимость- оказанных услуг в стационаре оплачивается СМО ЛПУ или организации только в случае соблюдения установленных сроков лечения в стационаре. Однако, в этот период происходят существенные изменения социальной и экономической обстановки в стране( рост цен и стоимости жизни, возрастающие требования пациентов и пр.) В итоге усилия врачей гинекологического профиля по развитию пропускной способности стационара сводятся к принципам интенсивного развития по показателям использования койко-дня при прежних показателях оплаты труда. Принцип оплаты пролеченных пациентов в 2003 и в последующие годы и зависел от стандартизированных сроков пребывания в стационаре.

На этом фоне тяжесть поступающих пациентов и в том числе, доставленных скорой помощью, с гнойно-септическими заболеваниями в различных стадиях развития, возрастает. Стандарт должен использовать диагностический перечень исследований и опираться на классификационные приемы МКБ-10 с применением рубрик и уровневых шкал обследования диагностики и лечения. Однако составителями Московских городских стандартов не учитываются тяжесть состояния пациентов и необходимые усилия и затраты на их лечение: Поэтому им не удается уйти от существующих поверхностных классификационных схем международных шкал, что делает их работу уязвимой по ряду позиций. Обычная схема «стандарта» не может оказать влияние, к примеру, на критерии диагностики сепсиса и септического шока с учетом распределения патологии и клинико-лабораторных признаков. Не совсем понятно, каким образом врач должен осуществлять соответствующую тактику при сепсисе, ассоциирующимся с органной дисфункцией, нарушением тканевой'перфузии, артериальной гипотонией при предположении тяжелого сепсиса. Поэтому сроки пребывания больной в, стационаре должен определять врач, особенно при таком тяжелом,заболевании^ как послеродовый сепсис и т.д.

В 2004 году оказана гинекологическая помощь 4947 женщинам против 4910 в 2003 году, что было осуществлено за; счет более эффективного использования, коечного фонда (в половине случаев в, субботу и воскресенье койки не занимались) и увеличения нагрузки на медицинских специалистов* (за счет интенсивной выписки пролеченных больных). Представляя доказательную базу по пребыванию гинекологических больных в стационаре за счет' организационных мероприятий и интенсификации процессов обслуживания при полноте: обследования пациентов, специалисты смогли увеличить пропускную способность стационара и оказать большему числу женщин качественную, медицинскую помощь. Это усиливает меру ответственности врача за обследование и лечение гинекологических пациентов и увеличивает нагрузку, как, при ведении больных и особенно при выписке и приеме, пациентов. Примерно аналогичные показатели получены в 2005-2006 годах.

Значительное число воспалительных заболеваний и; патологических процессов, приходится на фертильный возраст. При этом обращает на себя внимание-значительная заболеваемость женщин; в возрасте от 18 до 35 лет в период беременности, после выполнения аборта и др. заболеваний. Наблюдаются; определенные качественные и структурные особенности деятельности, которые сдерживают рост численности пролеченных больных. В первую очередь это обусловлено, хотя и небольшим количеством, находящихся в отделениях онкологических больных, перевод которых затруднен и сроки пребывания которых( с онкозаболеваниями женской половой сферы и других систем, выявленных в условиях стационара) наиболее длительные, а также ряд других причин экономического характера.

В 2005-2006 годах удалось незначительно увеличить количество пролеченных больных до 5350 за счет снижения сроков пребывания в стационаре пациентов с новообразованием, обеспечив достаточно высокий уровень хирургической активности.

Рассматривая в аспекте регулятивных требований «стандарта», к уровню обследования и лечения гинекологических заболеваний, мы строго учитывали три основные принципа диагностики, терапии (адекватная терапевтическая и хирургическая санация, оптимизированная интенсивная и антимикробная терапия и преемственность дальнейшего наблюдения женщины в амбулаторно-поликлинических условиях).

К сожалению, рекомендации «стандарта» не обеспечивают оценку критических ситуаций и не регулируют эти позиции. Таким образом, практическому врачу-гинекологу следует предусматривать многие факторы, обеспечивающие соответствующие решения в целях благоприятного исхода больных и решать многие проблемы профессионального характера, что не предусматривается стандартом организации.

Следовательно, можно сделать вывод: многие позиции данного нормативного документа по стандартизации исследователями не учтены. Классификационные группировки по типам, видам, классам объектов стандартизации представлены недостаточно и нуждаются в коррекции. Критически оценивая архитектурные решения в рамках требований информационных технологий, следует отметить значимость накопленных наблюдений, которые должны стать основой стандартизированных решений.

В зависимости от установленных квот оплаты, установленных МГФОМС, длительности пребывания пациента в отделении, качества выполненной медицинской помощи предпринимаются усилия для достижения эффективных эксплуатационных показателей работы гинекологической койки. Начиная с 2003 года, нами предлагается оплачивать «законченный случай» лечения при выполнении ориентировочного процента от установленных сроков пребывания женщины в стационаре: более 30% при выписке к труду и более 50% при выписке с открытым листком нетрудоспособности. Эти предложения частично были учтены Тарифной комиссией.

Начиная с 2003 года, предполагается системное снижение длительности пребывания пациента в гинекологическом стационаре больницы в зависимости от развития и применения современных и перспективных технологий в среднем с коэффициентом 1,16, что не предусматривается существующими стандартами.

Проведенный анализ Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения с учетом пятилетнего использования в условиях гинекологического отделения установил, что по многим пунктам и схеме написания он не отражает уровень необходимого обследования женщин и предъявляет требования к срокам пребывания пациента на стационарной койке, частоту применяемых медицинских услуг, профессиональных приемов и фактически не является медицинским и экономическим стандартом в свете требований ФЗ «О техническом регулировании». Классификация и систематизация объектов стандартизации отсутствует. Существующие требования определяют проведение особых мероприятий при выполнении медицинской помощи пациенту при гинекологическом заболевании, с определенным синдромом или определенной клинической ситуацией в целях сохранения здоровья будущей матери и ее детородной функции, как важнейшие элементы программ по охране Материнства и детства,и должны соответствовать требованиям, предъявляемым к нормативным документам системы стандартизации в здравоохранении.

Кроме того, такой подход обеспечит их соответствие НСС и определенным образом будет отвечать международным требованиям Протокола по устранению барьеров при вхождении России в ВТО.

Методические основы классификации различных объектов здравоохранения на период создания стандартов организации ( Московские городские стандарты.) не получили достаточного развития на основе определенных признаков в соответствии с принятыми правилами, разработка, экспертиза, апробация и внедрение стандартов не осуществлены в соответствии с требованиями нормативных документов по стандартизации.

Из-за выше изложенных причин емкость их не гарантирует учета всех объектов или предполагаемых диагностических и лечебных мероприятий, отсюда сроки предполагаемого нахождения пациента на стационарной койке ориентированы не на клинический эффект и восстановительный период после перенесенного заболевания, а нацелен на выписку женщины под наблюдение врача амбулаторно-поликлинического учреждения и экономию средств, не считаясь с тактикой лечащего врача и затрат профессиональных усилий, а. главное, не нацелен на сохранение здоровья женщин фертильного возраста, как важнейший элемент социальной программы «Здоровье». Не представляется возможным обсуждения гибкости использования множества классификационных объектов и признаков, как это предполагает МКБ-10 с учетом четырехзначных рубрик и трехзначных подрубрик. В данных документах отсутствует таксономия объектов, как критерий подхода к диагностической и функциональной оценке больного и многих других диагностических и лечебных процедур. Все перечисленные мероприятия, касающиеся тактики ведения пациентов в гинекологическом отделении, не учитываются существующими и разрабатываемыми стандартами, что ставит под сомнение правомощность предписанных сроков лечения и определение их стоимости.

Анализ указанных стандартов свидетельствует о том, что в них преобладает принцип творчества, не опирающийся на единые универсальные требования, систематизация которых получила воплощение в последние годы после выхода закона Российской Федерации «О техническом регулировании». В формализации стандартов не просматривается никакой системы, отсутствует единая архитектура и методология их построения, не определены порядок их требований и ведения и т.д. Выполнение всех перечисленных регулятивных требований при создании НДС особенно актуально при применении жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессивных исков.

Нами представлены систематизация разделов Московских городских стандартов, наименование услуг, кодировка и требования по кратности их использования и специальными подходами к формирование медицинской и экономической статистики, которые сопровождались различными колебаниями цен на медицинские услуги в зависимости от экономической ситуации в стране и, в частности, в Москве, от решений Тарифной комиссии в различные годы. В связи с этим нами предложены ряд компромиссных решений, которые были приняты Тарифной комиссией и руководством органов здравоохранения и Московского городского фонда ОМС, который получил реализацию и определял признаки завершенности и прерывания госпитализации в зависимости от ситуационных решений по оценке законченного случая стационарного больного.

Стоимость «Законченного случая» госпитализации и лечения в соответствии с медицинскими стандартами (коды «О», «Д») определяется полным тарифом МС. Для остальных МС стоимость прерванного случая рассчитывается как произведение стоимости одного дня лечения по соответствующему МС на количество фактических койко-дней в последовательности: отношение фактических койко-дней лечения по МС к числу нормативных для данного МС ,умноженное на стоимость тарифа данного МС. Данное правило действует при выполнении условия: количество фактических койко-дней лечения пациента по данному МС меньше нормативного. При невыполнении этого условия стоимость прерванного МС определяется его тарифом. Показатели выполнения требований по соблюдению уровня обследования в соответствии с медико-экономическими стандартами в 2002-2006 годах показали, что уменьшение средней длительности лечения, к примеру, женщины в гинекологическом отделении с диагнозом «тазовый перитонит» (код 76.030) с 14,2 до 14 дней с учетом клинических показателей, эффективности лечения и достижения положительных результатов лечения экономит денежные средства в среднем 36239 руб. В результате, оборот койки увеличивается, увеличивается приток средств в стационар и повышается экономическая эффективность функционирования системы страхования.

Уменьшение средней длительности лечения в гинекологическом отделении женщин с травмами с 10,1 до 8 дней обеспечивает экономию в 104017 руб.; с диагнозом «осложнение беременности» (76.510-76.530) с 11 до 10, т.е. на один день составил экономию средств по гинекологическому отделению 44236 руб. По некоторым показателям за счет снижения сроков пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара ежегодно экономический эффект составляет почти 185000 руб. Большое количество прерванных лечебных процессов, отнесенных к укороченным, представлены случаями лечения по медицинскому стандарту 76.010 -острый сальпингоофорит- (менее 5 койко-дней).Это связано с применением современных методов диагностики и лечения (информативное ультразвуковое исследование органов малого таза, современные антибактериальные и антимикробные препараты, широкое использование диагностической лапароскопии и др. методов диагностики и лечения), что позволяет исключить сопутствующие или отягощающие заболевания, значительно улучшить самочувствие женщин. Больные этой группы - женщины репродуктивного возраста - вынуждены иногда прерывать лечение по семейным обстоятельствам (болезнь детей, родителей и др.) и покидать стационар иногда в течение Здней.

Случаи удлинения сроков стационарного лечения при опущении и выпадении матки (более 12дней ) связаны с вялотекущими процессами у больных старше 50 лет, лечение которых требовало применения в сложных случаях дополнительных методов обследования перед оперативным лечением.

Случаи укорочения (прерывания) госпитализации и лечения по стандарту 76.110- доброкачественные новообразования яичников- связаны с применением лапароскопического доступа при оперативном лечении, который существенно ускоряет сроки активизации и восстановления пациенток в раннем послеоперационном периоде. Случаи прерывания госпитализации и лечения по стандарту 76.160- дисфункция яичников- связаны с тем, что большинству пациенток производится с лечебно-диагностической целью раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) шейки и тела матки. В настоящее время оно часто производится под контролем гистероскопии, которая' существенно повышает диагностические и лечебные возможности РДВ. Проводимые круглосуточно «малые» операций в технически оснащенных операционных с квалифицированной анестезиологической поддержкой позволяют быстро купировать основной симптом- маточное кровотечение - , что позволяет женщинам покидать стационар в течение первых 4 дней, что составляет по требованиям СМО 33,3% от норматива и в конфликтных ситуациях не подлежит оплате.

Большое количество прерванных (укороченных) случаев при плановом' прерывании беременности связано с особенностями этой возрастной группы-20-30-летние женщины уходят домой по семейным обстоятельствам.

Соблюдаемый перечень обязательных диагностических процедур, не всегда соответствует кратность исследования. Так в большинстве случаев, коагулограмма не производится дважды, как и исследование гинекологического материала на патогенную флору. Это связано с дефицитом реактивов, недостатком врачей лаборантов. Следовательно, клиническая картина определяет применяемый врачом алгоритм обследования и лечения , что должен в обязательном порядке учитывать стандарт организации .

Нами доказана необходимость включить в перечень обязательных диагностических процедур при дисфункции яичников (медицинский стандарт

76.160) ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, кольпоскопию, исследование свертывающей системы крови, гистологическое исследование операционного материала. Все это позволит качественнее и быстрее достичь клинического результата, определить рекомендации по дальнейшему наблюдению пациенток с заболеваниями органов эндокринной системы и снизить сроки пребывания в стационаре, что должно учитываться стандартом организации.

На основании анализа нами представлены предложения в Департамент здравоохранения г. Москвы о дополнении и переработке Московских стандартов с учетом организации условий труда медицинских специалистов, применяемых новых технологий, диагностических, лечебных процедур и изменения сроков стационарного лечения при различных заболеваниях.

Рассматривая стандарт организации как необходимый элемент повышения КМП, следует наряду с отклонениями от алгоритма, который предписывает стандарт, предлагать специалистам использование новых организационных форм и технологий ведения пациентов гинекологического профиля, и на этой основе применять гибкие рекомендации по их ведению в период нахождения пациентов в стационаре, поощряя развитие врачебного мышления, определяя важнейшим направлением организации диагностики и лечения индивидуальный подход к пациенту.

В итоге проведенного анализа применяемых методов исследования и сроков пребывания женщин в специализированном отделении стационара следует отметить, что существующие стандарты организации устарели и не учитывают изменений в здравоохранении в связи с тенденциями социального (нехватка стационарных мест для женщин фертильного возраста) и технологического характера, а также развивающихся тенденций доступности медицинской помощи широким слоям населения. При этом нами показано и доказана возможность рационального использования стационарной койки, выписки пациентов с учетом последующей реабилитации их в амбулаторно-поликлинических условиях. По всем классификационным рубрикам гинекологического профиля с учетом факторов, влияющих на здоровье населения, достигнуты хорошие результаты по снижению сроков пребывания пациентов в стационаре при достижении положительного эффекта лечения. Анализ показал, что эти результаты достигнуты за счет интенсификации деятельности медицинских специалистов гинекологических отделений, повышения профессионального уровня и применения новых технологий, что определило развитие организационных технологий работы специалистов отделения и экономические результаты при соблюдении условий,, обеспечивающих сохранение здоровья женщин. Показана обоснованность и рациональная система сложных видов оперативных вмешательств, при которых система качественных оценок стали появляться под влиянием количественных показателей медицинских услуг построенных на классификационных основах. Мы считаем, что используемые стандарты организации и их совершенствование должны обеспечивать основу формирования,»оценочных критериев* деятельности врачей и среднего медицинского персонала. И тем самым внести свой вклад в оценку деятельности медицинских специалистов -оплату труда и стимуляцию качества медицинской помощи.

Исходя из наших наблюдений, получена уверенность в том, что система стандартизированных учетных квалификационных нормативных1 признаков оказанной медицинской помощи должна достоверно оценивать стоимость оказанной медицинской помощи с заданными показателями качества, соблюдением условий безопасности пациентов и поощрения медицинских специалистов. Все эти требования могут быть выполнены только в условиях создаваемых в настоящее время нормативных документов по стандартизации с учетом профессиональных требований и достижения диагностической и лечебной эффективности.