Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий

Проблема дорожно-транспортного травматизма, смертности и инвалидности в России характеризуется стойким высоким уровнем, особенно в сравнении с другими развитыми и даже развивающимися странами1. В 2005 году в Российской Федерации зарегистрировано 223 342 дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в которых погибло 33 957 человек и получили ранения 274 864 человека. В период с 2001 г. по 2004 г. уровень аварийности на дорогах Российской Федерации возрос на 32,3%, с одновременным ростом числа ДТП, смертельных случаев и увечий. Общий экономический ущерб достиг уровня 2,5% от ВВП , что составляет почти половину от средств, выделяемых на финансирование здравоохранения Российской Федерации в год.

Актуальность проблемы дорожного травматизма помимо ее масштабов и продолжающегося роста, определяется и ее предотвратимостью даже, как показывает опыт экономически-развитых стран, на фоне растущей автомобилизации (Flynn B.C., 1996; Johansson R., 1998; Tapia-Granados J.A., 1998; Elvik R., 1999; Fildes В., 2001; Richter E.D., 2006). Так, в некоторых европейских странах в отношении дорожного травматизма с 1995 года принята политика «Видение Зеро», означающая «ни единой смерти от дорожных травм» (Richter E.D., 2006; Fildes В., 2001; Elvik R., 1999; Johansson R., 1998), явившаяся новой философией дорожной безопасности (Tingvall С., 2005-2006) и ставшая важной составляющей новой концепции общественного здоровья - «Здоровые города» (Flynn B.C., 1996; Tapia-Granados J.А. 1998). Успешное решение этой проблемы является одним из важнейших ресурсов снижения преждевременной смертности населения Российской Федерации (Стародубов В.И., 2006; Боровков В.Н., 2006;

1 «Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма». Всемирная организация здравоохранения, «Весь Мир». М. 2004, «Рано умирать». Доклад Департамента социального развития, Всемирного Банка, 2005.

2 «Состояние безопасности дорожного движения. Партнерский обзор по стране:-Российская Федерация». Отчет Европейской комиссии министров транспорта, 2006.

Волкова Т.А., 2006; Школьников В.М., 2000-2001; Тишук ЕЛ., 1999; Шипунов Д.А, 1997).

Научные исследования дорожного травматизма в России (СССР) имеют многолетнюю историю (Лебедев Н.Н., 1932; Фрейдлин С.Я., 1957; Абрамович Г.П., 1958; Бурназян Е.Т., 1959; Карамендин И.М., I960). В настоящее время в рамках этой проблемы изучен широкий спектр вопросов: клинические и медико-социальные и медико-демографические аспекты дорожно-транспортных травм (Барашков Г.А., 1987; Нагнибеда А.Н., 1991; Журавлев С.М., 1996; Венгеров И.А., 1997; Шипунов Д.А., 1997, 2001; Фархатов А.З., 2000; Пахомова Н.П., 2001; Теодоридис К.А., 2001; Сиротко В.В., 2002; Осипов В.В., 2004; Лутковский О.А., 2004); оказание медицинской помощи и лечения пострадавших при ДТП на различных этапах (Истомин Г.П., 1990; Кинос Н.А., 1995; Шапиро К.И., 1995, 1999, 2000; Пахомова Н.П., 1995, 2001; Тесленко В.Р., 2000; Радушкевич В.Л., 2000, 2003; Ивочкин A.M., 2002; Яковенко Л.М., 2002, 2003; Мыльникова Л.А., 2004; Хунафин С.Н., 2004; Никитин В.В., 2004; Дежурный Л.И., 2006; Вартапетов М.Г., 1997; Бобовник С.В., 2006); межсекторальный подход в ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий (Мыльникова Л.А., 2002-2004; Кудрявцев Б.П., 1999-2000; Барачевский Ю.Е., 2006; Коряковский Л.Н., 2006; Кузнецова Т.Ф., 2006); информационное обеспечение организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных катастрофах (Яковенко Л.М., 2001), правовые аспекты медицинского обеспечения безопасности дорожного движения (Кондратьев В.Д., 2000; Мамонтова О.В., 2001; Эльгаров А.А., 2002; Мыльникова Л.А., 2003; Волкова Т.А., 2004); реабилитация пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (Трубников В.Ф., 1986; Юрковский О.И., 2005), обучение населения вопросам само- и взаимопомощи (Радушкевич В.Л., 2000; Мыльникова Л.А., 2003; Белоусов А.И., 2006) и др. Весь спектр рассматриваемых проблем посвящен изучению путей снижения медико-социальных и экономических последствий дорожно-транспортных аварий и катастроф, то есть на этапе, когда дорожно-транспортное происшествие или катастрофа уже произошли, а человек уже травмирован. В таком случае эффективность решения общей проблемы дорожного травматизма и смертности от него зависят от двух факторов. Во-первых, своевременности (быстроты) оказания помощи, что определяется уровнем взаимодействия органов управления, сил и средств ведомств, участвующих в ликвидации последствии дорожно-транспортных происшествий и катастроф. Во-вторых, от качества медицинской помощи на всех ее этапах: догоспитальном, госпитальном этапах и этапе медико-социальной реабилитации.

Проводимая в 90-е годы реформа здравоохранения преимущественно была направлена на обеспечение доступности, качества и эффективности медицинской помощи в новых социально-экономических условиях (Семенов В.Ю., 2000) и в условиях недостаточного финансирования системы отечественного здравоохранения, ключевым направлением реформы являлась организационная перестройка управления (Щепин В.О., 1997). Финансирование же здравоохранения оставалось и продолжает оставаться на низком уровне и его объем из всех источников составляет 5,6 % от ВВП, а за период с 2002 по 2004 год снизилось с 5,9% до 5,3% (Флек В.О., 2006). При такой ситуации важным является переход к программно-целевому управлению медицинской отраслью (Флек В.О., 2005). Федерально-целевые программы призваны обеспечить целевое использование средств, гарантировать достижение намеченной цели и решение конкретных задач. Однако процент недофинансирования различных ФЦП, проводимых в настоящее время, составляет от 20 до 87%, что в определенной степени создает трудности для быстрого и эффективного улучшения качества медицинской помощи пострадавшим от травм и отравлений в целом.

В 2005 году доля лиц, которым была необходима скорая медицинская помощь по поводу дорожных травм, составила 0,65% от всего числа лиц, которым оказывалась скорая медицинская помощь при выездах, и 6,5% от числа лиц, которым оказывалась скорая медицинская помощь по поводу несчастных случаев . В структуре госпитализаций по поводу травм и отравлений доля лиц с дорожными травмами составляет 20,4% (Ковалерский Г.М., 2004). В данным обращаемости в структуре травматизма доля лиц с дорожными травмами составляет 1,4% от общего числа случаев травм и отравлений4. При малой доли лиц с дорожными травмами из числа всех лиц с травмами и отравлениями, нуждающихся в скорой медицинской, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, снижение последствий дорожных травм в ближайшее время силами и средствами только медицинской помощи является труднодостижимой.

В современных социально-экономических условиях наряду с необходимостью модернизации травматологической службы и службы скорой медицинской помощи особое значение приобретает профилактика травматизма. В России накоплен опыт по изучению и планированию профилактических мероприятий, однако присутствует недостаточная эффективность профилактики дорожного травматизма, что совместно с общими низкими показателями здоровья (Максимова Т.М., 1999) свидетельствует о том, что в России по-прежнему остаются нерешенными ряд вопросов по обеспечению необходимых условий для эффективной реализации профилактики травматизма, в том числе дорожно-транспортного.

10 декабря 1995 г. Государственной Думой был принят Федеральный Закон Российской Федерации № 196 «О безопасности дорожного движения», задачами которого являются охрана жизни, здоровья и имущества граждан, защита их прав и законных интересов, а также защита интересов общества и государства путем предупреждения ДТП, снижения тяжести их последствий. Согласно этому закону в 1998 г. была принята Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в России» на 2000-2003 г.г., целью которой было уменьшить число погибших от ДТП на 4

3 Данные отчетной формы №40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» за 2005 г.

4 По данным отчетной формы №57 «Сведения от травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» за 2005 г.

6,5 тыс., и создать правительственные и территориальные комиссии по безопасности дорожного движения для координации деятельности министерств и ведомств, участвующих в обеспечении дорожной безопасности.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 была принята Федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожной движения в 2006 - 2012 годах», цель которой -сокращение к 2012 году количества лиц, погибших в результате ДТП, в 1,5 раза по сравнению с аналогичными показателями в 2004 году.

По итогам деятельности рабочей группы по изучению дорожной безопасности в России слабыми звеньями в профилактике дорожного травматизма (Федеральный закон № 196) остаются основные элементы цикла управления: целевое планирование, качественные и количественные критерии оценки деятельности программы, мониторинг эффективности реализации программы и ее компонентов. Несовершенная система мониторинга дорожного травматизма и факторов, его определяющих, не позволяет ответить на вопрос о причинах неэффективности программ в целом, значимости отдельных факторов риска в эпидемиологии дорожного травматизма в России, вкладе отдельных элементов (задач и мероприятий) реализации программы в общую их эффективность.

Таким образом, в целом комплексе научных разработок по проблеме дорожного травматизма отмечается недостаточная проработка исследований по мониторингу травматизма и смертности от дорожно-транспортных травм.

Цель исследования

Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий. Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемиологии дорожного травматизма и его последствий в России (по данным государственной статистической отчетности и источникам литературы) и определить существующие проблемы в мониторинге дорожного травматизма и смертности).

2. Разработать подходы к формированию единой информационной базы данных о ДТП и пострадавших и в них лиц на уровне города (на примере г. Владимира).

3. Провести факторный и картографический анализ эпидемической ситуации дорожного травматизма по г. Владимиру на основании единой информационной базы данных о ДТП и пострадавших в них лиц.

4. Изучить отношение водителей к собственной безопасности на дорогах.

5. Определить пути совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий.

Научная новизна исследования

- представлен критический анализ мониторинга дорожного травматизма в России, и предложен набор индикаторов для оценки эффективности программ профилактики дорожного травматизма;

- проработаны подходы к объединению информационных систем управления внутренних дел и учреждений системы здравоохранения;

- проведен факторный и картографический анализы дорожного травматизма и смертности на основании объединенной информационной системы;

- изучено отношение водителей к собственной безопасности на дорогах и показана возможность влияния на поведение человека на дороге.

Научно-практическая значимость

Разработаны рекомендации по совершенствованию учета травм учреждениями системы здравоохранения и органами управления внутренних дел.

Разработаны новые пути взаимодействия органов управления здравоохранения и органов управления внутренних дел по информационному обеспечению программ профилактики дорожного травматизма: подготовлены рекомендации по формированию единой информационной базы ГИБДД и учреждений системы здравоохранения на основании существующих систем регистрации травмированных в ДТП.

Разработаны рекомендации по внедрению программы пропаганды использования ремней безопасности населением.

Результаты работы использованы при:

- проведении научно-исследовательской работы Отдела социально-гигиенического мониторинга здоровья населения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН «Научный анализ состава, объема и потоков больных и разработка информационного обеспечения развития стационарзамещающих технологий», 2004 г.;

- подготовке «Государственного доклада о состоянии здоровья населения» за 2003 -2004 гг.;

- разработке курса эпидемиологии, статистики и дорожного травматизма для студентов факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им И.М. Сеченова;

- разработке учебного курса для студентов международной программы в школе общественного здоровья Иерусалимского университета в Израиле (The Braun School of Public Health, Hebrew University, Jerusalem, Israel).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Международной конференции "6th World Conference "Injury prevention and Control", Montreal, Canada (г. Монреаль, 2002 г.).

- Международной летней школе «Школы общественного здоровья» (г. Москва, 2003 г.).

- Рабочем совещании «Европейской рабочей группы по безопасности дорожного движения» (г. Брюссель, 2004 г.).

- Международной конференции "7th World Conference on Injury Prevention and Safety Promotion - Safety 2004 Vienna" (г. Вена, 2004 г.).

- Международном семинаре "International Seminar on Injury Research Methods" (г. Вена, 2004 г.).

- Международной летней школе «Развитие школ общественного здоровья в России» (г. Москва, 2005 г.).

- Международном конгрессе "Eurotox 2005" (г. Краков, 2005 г.).

- Международной научно-практической конференции «Деятельность органов местного самоуправления» (г. Владимир, 2006 г.).

- Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная смертность в России - критерий потери здоровья населения» (г. Москва, 2006 г.).

- Межотдельческой научной конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2006 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современное состояние дорожной безопасности в Российской Федерации и основные индикаторы дорожной безопасности.

2. Подходы к формированию единой информационной системы управления государственной инспекции безопасности дорожного движения министерства внутренних дел и учреждений системы здравоохранения.

3. Эпидемиологический анализ (факторный и картографический) дорожной безопасности на основе единой информационной системы.

4. Отношение населения к собственной безопасности на дорогах. Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и •предложений, списка литературы, материалов подтверждающих внедрение результатов в практику, приложений. Объем диссертации составляет 170 страниц машинописного текста, включая 37 таблиц, 28 рисунков и 4 схемы.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Состояние дорожной безопасности представляет важную социально-гигиеническую проблему в Российской Федерации. Уровень дорожно-транспортного травматизма составляет 199,8 пострадавших на 100 тыс. жителей, 26,7 погибших на 100 тыс. жителей, 62,5 погибших на 10 тыс. единиц транспортных средств, 16,5 погибших на 100 ДТП и 12,1 погибших на 100 пострадавших в ДТП. За период с 2001 г. по 2004 г. количество ДТП возросло на 32,3%, число погибших - на 16,6%, а число раненых - на 40,1%.

2. Смертность и травматизм от дорожно-транспортных происшествий в областном центре, г. Владимир, является значимой проблемой здоровья общества. В 2004 году произошло 562 случая ДТП, в которых ранено 617 человек, 257 пострадавших нуждались в стационарном лечении. Всего погибло от ДТП 92 человека из них 54 на месте происшествия, 38 в больнице.

3. определены следующие закономерности:

- факторами, определившими тяжесть дорожных травм, были: вид ДТП, время суток, участок дороги, категория участия в дорожном движении, наличие алкоголя в крови, тяжесть ДТП;

- доля пешеходов преобладает в структуре смертности и тяжело травмированных лиц;

- среди лиц находившихся в транспортном средстве частота использования ремней безопасности в контингенте госпитализированных составила 3%, среди участников дорожного движения - 5-9%;

- доля лиц в состоянии алкогольного опьянения среди лиц среди госпитализированных по поводу дорожных травм составила 18%;

- определены участки дорог наиболее опасные для водителей транспортных средств и участки дорог, наиболее опасные для пешеходов и водителей, как по показателю числа пострадавших, так и по тяжести полученных травм.

4. Полученная в результате исследования единая база данных позволяет провести детализированную оценку дорожной безопасности на уровне города, что важно для планирования локальных мероприятий профилактики ДТП и оценки их экономической и медико-социальной эффективности. Этот подход также позволяет оценить суммарный вклад различных этапов профилактики дорожного травматизма и смертности в общую эффективность профилактики.

5. В г. Владимир частота использования ремней безопасности ниже 10%. Ошибочное представление об эффективности средств пассивной безопасности, низкий уровень самосохранительного поведения, уровень финансовых затрат и зависимость выбора в пользу средств пассивной безопасности от практики применения штрафных санкций определяют уровень их использования. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности законодательных мер в увеличении частоты использования средств пассивной безопасности.

6. С целью повышения эффективности мониторинга дорожного травматизма и смертности необходимо:

- усовершенствовать систему регистрации пострадавших от дорожно-транспортных происшествий органами ГИБДД и медицинскими учреждениями, пересмотреть критерии классификации смерти как смерти от ДТП в зависимости от времени между ДТП и констатации смерти, учитывать место смерти пострадавшего (до прибытия скорой, в машине скорой помощи, в приемном отделении, в больнице);

- усовершенствовать пути взаимодействия органов УГИБДД и медицинских учреждений по информационному обмену о пострадавших и погибших в ДТП;

- усовершенствовать анализ показателей дорожной безопасности путем использования индексов тяжести травм;

- учитывать распространенность факторов риска дорожной безопасности в числе пострадавших (использование ремней безопасности, детских кресел) и в общем числе участников дорожного движения.

7. По результатам исследования в рамках программы по профилактики дорожного травматизма в г. Владимир необходимо усилить два компонента:

- профилактика ДТП с участием пешеходов путем (1) снижения числа этого вида ДТП и их (2) тяжести. Для реализации этих мероприятий следует использовать результаты картографического анализа дорожного травматизма;

- мероприятия по снижению тяжести травмы в момент аварии у лиц, находящихся в транспортном средстве, путем сочетания локальных мероприятий и масштабных мероприятий по обеспечению широкого использования ремней безопасности и детских кресел (средствами массовой информации, мероприятиями в дошкольных и школьных учреждениях, в школах подготовки водителей);

- Рекомендовать для территориальных программ профилактики дорожного травматизма определить мероприятия по контролю скорости движения и мероприятия по увеличению частоты использования ремней безопасности в ряд приоритетных пунктов программы профилактики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема дорожно-транспортного травматизма, смертности и инвалидности в России характеризуется стойким высоким уровнем, особенно в сравнении с другими развитыми и даже развивающимися странами. В 2005 году в Российской Федерации зарегистрировано 223 342 дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в которых погибло 33 957 человек и получили ранения 274 864 человека. В целом по России уровень дорожно-транспортного травматизма составляет 199,8 пострадавших на 100 тыс. наел ения, 26,7 погибших на 100 тыс. населения, 62,5 погибших на 10 тыс. единиц транспортных средств, 16,5 погибших на 100 ДТП и 12,1 погибших на 100 пострадавших в ДТП.

С 2001 года в Российской Федерации отмечался ежегодный рост уровня аварийности и дорожного травматизма. За период с 2001 г. по 2004 г. количество ДТП возросло на 32,3%, число погибших - на 16,6%, а число раненых - на 40,1%. Значительное увеличение произошло в 2002 - 2003 г.г., когда среднегодовой прирост количества ДТП составил около 20 тыс. случаев. Каждые четыре из пяти случаев ДТП произошли в административных границах городов и населенных пунктов, тяжесть последствий этих ДТП составила 6 погибших на 100 пострадавших. Каждый пятый случай ДТП произошел на дорогах за пределами населенных пунктов (18 погибших на 100 пострадавших). 49,2% всех ДТП составили наезды на пешеходов (12 погибших на 100 пострадавших).

Актуальность проблемы дорожного травматизма определяется ее масштабами, динамикой и предотвратимостью. Успешное решение этой проблемы является одним из важнейших ресурсов снижения преждевременной смертности населения Российской Федерации.

Система мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных травм, позволяющая оценить причинно-следственную связь факторов между характеристиками ДТП и последствиями является важным условием успешной реализации профилактики дорожного травматизма.

Настоящее исследование проведено с целью изучения учетных и отчетных форм регистрации лиц, получивших травмы в ДТП, а также системы регистрации данного контингента различными учреждениями, отработана методика создания единой информационной системы о пострадавших в до-рожно-транспортньис, происшествиях.

В Российской Федерации существует два основных источника информации, характеризующих состояние дорожной безопасности: данные управления государственной инспекции Министерства внутренних дел Российской Федерации (карта учета случая дорожного происшествия), отражающие характеристики дорожных происшествий и общие сведения о пострадавших (не ранен, ранен, умер) и данные медицинских учреждений, отражающие характер травм пострадавших и умерших в ДТП.

При сравнительном анализе данных МВД и медицинской отчетности о дорожной безопасности отмечаются явные различия. Так, в 2005 году в Российской Федерации по данным ГИБДД было зарегистрировано 223 342 случая ДТП, а по данным ф. 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» - 238 998 случая ДТП. 15 656 случаев ДТП не включены в данные ГИБДД.

Число погибших от дорожных травм в 2005 г. составило 33 957 человек по данным ГИБДД, из которых 19 597 (57,7%) погибли на догоспитальном этапе (по данным ф. 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи») и 14 360 (42,3%) в стационаре.

В этом же году по данным ГИБДД 274 864 человек было травмировано в ДТП, по данным ф. 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» число пострадавших, которым потребовалась медицинская помощь, составило 313 122 человек, что на 38 258 человек больше, чем по данным ГИБДД. Из этого числа часть пострадавших (14 360 человек) умерла на госпитальном этапе. Даже если учесть 14 360 умерших стационаре, то оставшиеся 23 898 раненых остаются учтенными службой скорой помощи и неучтенными органами ГИБДД. По данным ф. 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» -основному документу учета медицинской службой числа дорожных травм -число лиц, получивших травмы в дорожно-транспортных происшествиях, составило 111 656 человек, почти в 2,5 раза меньше числа пострадавших по данным ГИБДД и в 2,8 раза меньше числа пострадавших по данным формы 40.

В результате проведенной комплексной оценки мониторинга дорожного травматизма определены следующие особенности информационного обеспечения системы дорожной безопасности в Российской Федерации.

В данных ГИБДД, и по формам медицинской отчетности существуют различия в числе зарегистрированных ДТП, раненых и погибших. На федеральном и областном уровнях данные различия обусловлены изолированным подходом в регистрации пострадавших, недостаточным взаимодействием служб и различиями в критериях кодирования случаев смерти от ДТП. На уровне города различия обусловлены принципами регистрации пострадавших и умерших: регистрация органами ГИБДД пострадавших по месту ДТП, регистрация скорой медицинской службой по месту происшествия и регистрация амбулаторно-поликлиническими учреждениями по месту жительства пострадавшего. Вследствие этого в системе информационного обеспечения дорожной безопасности отмечается несоответствие отчетных данных различных ведомств, дезинтеграция данных о ДТП и последствиях, отсутствие данных о факторах риска, невозможность оценить медико-социальный ущерб от дорожных травм с привязкой к месту (координатам) совершения ДТП.

Использование данных государственных систем учета позволяет провести только общую оценку травматизма, уровня смертности и анализа потребности медицинской службы для обеспечения пострадавших необходимым объемом медицинской помощи. Это характерно и для федерального уровня, и для уровня субъектов Российской Федерации.

В такой ситуации необходимо сочетание мероприятий по совершенствованию системы учета пострадавших в ДТП на двух уровнях: внутриведомственном и межведомственном.

Для совершенствования медицинской отчетности на ведомственном уровне необходимо в отчетных формах реализовать потенциал, заложенный в учетных документах (информация о характеристиках пострадавших как участников дорожного движения, информация о факторах риска ДТП и факторах, определяющих тяжесть травмы).

Для совершенствования информационной системы о состоянии дорожного травматизма на межведомственном уровне необходимо создание единой информационной системы, содержащей информацию о характеристиках ДТП и их последствий.

Детальный анализ записей в базах данных позволил изучить причины различий в регистрации случаев смерти и травм органами ГИБДД и медицинскими учрежедениями.

По данным УГИБДД УВД в 2004 году во Владимирской области от ДТП погибло 592 человека, в г. Владимире - 74 человека, что составило 12,4% от общего числа погибших от дорожных травм во Владимирской области.

По данным ГУЗ ВО МИАЦ в 2004 году число умерших от ДТП составило 645 человек по Владимирской области и 93 человека по г. Владимир, что составило 14,4% от всех случаев смерти от ДТП по области. Различия в числе зарегистрированных случаев смерти отмечались в целом по области и в распределении по районам.

Причинами различий в регистрации случаев смерти были критерии учета случая и критерии признания смерти как следствие ДТП. Так из 74 умерших от дорожных травм зарегистрированных УГИБДД 49 были жителями Владимира, 25 человек - жителями других районов, в тоже время 25 жителей Владимира умерло от ДТТ, полученных за пределами Владимира. Из числа 93 случаев смерти от дорожных травм в г. Владимире, зарегистрированных МИАД, 75 погибших (80,6%) являлись жителями г. Владимира, 18 человек (19,4%) - жителями других районов. В тоже время всего в 2004 году погибло 92 жителя Владимира, из которых 17 случаев смерти были зарегистрированы за пределами города Владимира.

Объединение баз данных управления государственной инспекции безопасности дорожного движения, медицинского информационно-аналитического центра, клинической больницы скорой помощи и бюро судебно-медицинской экспертизы позволило восстановить картину смертности и травматизма от ДТП, имевших место в пределах административных границ г. Владимира.

Всего на территории города от ДТП погибло 93 человека, из них 75 зарегистрировано в ГИБДД ВО и 93 зарегистрированы в МИАЦ ВО и БСМЭ ВО. Из всех погибших от ДГТ полученных на территории Владимира (93 человека) 54 человека погибли на месте ДТП, 39 в больнице. Из числа умерших в больнице 61,5% (24 случая) зарегистрированы в базе ГИБДД ВО как умершие, 38,5% (15 случаев) как пострадавшие. Причиной такого различия в регистрации являются различные сроки смерти со дня ДТП: 24 умерли в первые 5 дней, в течение которых сотрудники ГИБДД отслеживали состояние пострадавшего в ДТП, 15 умерли сроках позднее 7 дней. Распределение всех лиц пострадавших в ДТП следующее: всего в ДТП было вовлечено 1384 человек, из них ранено в ДТП 694, из них доставлены в городскую больницу скорой медицинской помощи 450 человек, из которых 244 госпитализировано и 206 отпущено домой после оказания первой врачебной помощи, из 244 госпитализированных 16% умерли в больнице. Частота госпитализаций среди доставленных бригадой скорой помощи и обратившихся самостоятельно по поводу дорожной травмы составила 54,2 %.

Из 450 обратившихся в ГКБСМП 63,7% были мужчины и 36,3% - женщины, средний возраст - 38,9±17,7 года. Доля водителей составила - 26,2 %, пассажиров - 23,8 %, пешеходов - 41,4 % (в 8,6 % случаев информация отсутствовала). Основная часть пострадавших доставлена в больницу скорой медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи (85,5%), другие пострадавшие в ДТП лица обратились самостоятельно (3,6%) или доставлены попутным транспортом (9,0%), остальные направлены из других учреждений.

Из лиц, которым была оказана первая врачебная помощь в приемном отделении и направленных на амбулаторное наблюдение, распределение причин обращений за врачебной помощь было следующим: 86% случаев (178 человек) - закрытая черепно-мозговая травма и травма лица, 65% (134 случаев) - преимущественное поражением головы и лица, у остальных отмечены другие травмы или сочетания травм в других областях: преимущественно травма в области шеи - 1% (2 случая), груди - 4,8% (10 случаев), живота - 2,4% (5), таза - 2,4% (2), верхних конечностей - 6,8% (14 случаев), нижних конечностей - 6,3% (13 случаев) и сочетания нескольких областей - 6,3% (13 случаев). 26,2% составили водители, 28,6% - пассажиры, 30,2% - пешеходы, в 15% случаев информация неизвестна.

Из числа 244 госпитализированных находились в состоянии средней тяжести - 49,2 %, в тяжелом - 20,3% и в крайне тяжелом состоянии - 10,1%, остальные 20,4% в легком состоянии. Из лиц в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, 41% пребывали в коме 1 степени тяжести, 38% в коме 2 степени тяжести и 21% в коме 3-4 степени. Их числа госпитализированных 61,4 % были мужчины, 38,6 % женщины, средний возраст составил 40,6±18,3 лет. Водители составили - 26,2%, пассажиры - 20,5%, пешеходы - 49,3%, в 4% информация отсутствовала.

15,5 % госпитализированных из приемного покоя были направлены в экстренном порядке в отделение анестезиологии и реанимации. Минимальный срок лечения в этих отделениях составил 1 день, максимальный - 14 дней, среднее значение длительности лечения в отделении составило 3,5 дня.

На момент поступления в больницу 18% госпитализированных находились в состоянии алкогольного опьянения, а результаты тестов были проведены у 14%, у остальных 4%, либо отсутствовало назначение на анализы, либо отсутствовали результаты исследования. У 10,5% было подозрение на наличие алкогольного опьянения при поступлении в приемное отделение больницы. У 8 человек результаты исследования крови на наличие алкоголя были положительными, однако в истории болезни запись «запах алкоголя изо рта» отсутствовала. Минимальное значение уровня алкоголя в крови было 0,6 промилле (4 случая), максимальное значение - 7,8 промилле (1 случай). В 2 случаях уровень алкоголя в крови составил 6,7 промилле, в 4 случаях -56 промилле, при том что, уровень алкоголя в крови выше 4 промилле уже считается тяжелым отравлением.

Причиной различия в действительном и зарегистрированном числе случаев ДТП в алкогольном опьянении является наличие случаев, при которых не проводились исследования крови и наличие случаев, при которых результаты не возвращались в больницу и не фиксировались в истории болезни и в базе ГИБДД. А также с тем, что в больнице определялся уровень алкоголя для водителей и пешеходов в обязательном порядке, а у других лиц в случае подозрения на состояние алкогольного опьянения.

Уровни алкоголя в крови умерших превышали уровни алкоголя в крови тех лиц, которые выжили после дорожной травмы. Данный факт, подтверждает влияние алкоголя на два взимодополняющих и последовательных события в эпидемиологии ДТП: алкоголь увеличивает вероятность возникновения тяжелого ДТП и увеличивает вероятность смертельного исхода от травм.

Из числа умерших от травм в 54,7% результаты исследования крови на алкоголь были положительными.

В среднем длительность лечения лиц, пострадавших в ДТП составила 17,9±16,6 дней, в том числе водителей - 14,8±13,1 день, пассажиров - 9,9±6,9 дня, пешеходов 22,7±18,3 дня. Максимальная длительность лечения составила для водителя - 63 дня, для пассажира - 77 дней, для пешехода 89 дней.

Длительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации была равна: для водителей - 3,3±2,1 дня, пассажиров - 3,6±4,2 дня, пешеходов - 3,3±2,6 дня. В структуре госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации водители составили - 27,6%, пассажиры - 13,8%, пешеходы - 58,6%.

Анализ корреляционной зависимости показателей смертности от внешних причин выявил конкордантные взаимосвязи между показателями смертности от ДТП и показателями смертности от отравлений алкоголем (г=0,47, Р=0,07) и слабую связь с уровнями показателей смертности от других внешних причин. Более выраженная взаимосвязь отмечена между смертностью пешеходов и смертностью от отравления алкоголем (г=0,45, Р=0,04). Данный факт в значительной степени объясняется тем, что в России высокую долю смертей от ДТП составляют случаи смерти пешеходов, в том числе в состоянии алкогольного опьянения.

Сочетание таких характеристик, как высокая доля умерших на месте происшествия, слабая корреляционная связь больничной смертности с уровнем общей смертности от ДТП (г=0,38, Р=0,05) и тяжестью последствий ДТП (г=0,45, Р=0,05) свидетельствует о важности профилактического компонента в снижении смертности от ДТП в целом.

Число лиц, которые на основании характера полученных ими травм соответствовали критерию «были пристегнуты ремнями безопасности в момент ДТП», составило 3 %. Из них 1 % это лица, у которых отмечалось преимущественно повреждения в области ключицы, 2% - лица, у которых травма ключицы сочеталось с диагональной травмой грудной клетки.

В структуре травм имелись следующие особенности типичных локализаций и сочетаний травмированных областей: у пешеходов - травмы головы и туловища, у водителей - травма лица, грудной клетки и суставов нижних конечностей, у пассажиров - травма головы и других частей тела в различных сочетаниях.

Путем сопоставления данных о тяжести последствий ДТП (длительность пребывания в больнице, число госпитализаций, тяжесть случая травмы, смертность) и данных о месте, времени и виде ДТП (с участием пешеходов и без их участия) были определены участки дорог, наиболее травмоопасные с медико-социальной и экономической точек зрения для проведения локальных мероприятий по профилактике тяжелых ДТП.

При этом определены участки дорог, опасные только для автомобилистов (ДТП без участия пешехода), участки дорог, опасные преимущественно для пешеходов, и участки дорог, опасные как для пешеходов, так и для автомобилистов.

Использование ремней безопасности и детских кресел - средств пассивной безопасности (СПБ) лиц, находящихся в транспортном средстве, позволяет в значительной степени снизить тяжесть полученных травм, и тем самым снизить уровень медицинских, социальных и экономических потерь от ДТП. Степень реализации эффекта средств пассивной безопасности зависит от личного выбора человека (водителя, пассажира), который [выбор] в свою очередь определяется целым спектром факторов: знаниями, убеждениями, личным отношением, влиянием внешней среды.

По данным собственных наблюдений уровень использования ремней безопасности в г. Владимире составил 5-9%. Данный факт определил актуальность изучения причин недостаточного использования средств пассивной безопасности.

Среди жителей г. Владимир отмечены диаметрально противоположные мнения в отношении роли ремней безопасности в обеспечении безопасности водителей и пассажиров. Они были единогласны в том, что их использование является редким и не популярным среди участников дорожного движения. Среди представителей группы отмечалось ошибочное представление о самой эффективности ремней безопасности (от понимания их эффективности до убеждения в опасности их использования) и о механизмах реализации их эффекта.

Низкий уровень самосохранительного поведения, проявлялся как в нерациональной субъективной оценке соотношения «пользы - вреда» ремней безопасности, так и в определенной форме «бравады» при осознании потенциальной угрозы своему здоровью.

Влияние внешней среды проявлялось в форме подражания другим участникам дорожного движения, использование других лиц в качестве эталона. Опосредованным влиянием внешней среды являлось отсутствие активных мер воздействия, что в определенной степени говорит о тенденции самостоятельно не заботиться о собственной безопасности и перекладывать всю ответственность на другого. При этом респонденты считают роль «наказания» значительной в данном вопросе.

Факторы, озвученные респондентами как наиболее важные для выбора конкретного способа поведения (использования или не использования СПБ), включали: уровень самосохранительного поведения, неправильное понимание целей использования СПБ и сопоставления эффектов их использования, зависимость поведения от практики штрафных санкций.

Среди важнейших причин не использования детских кресел респонденты считают дороговизну данных устройств и не полное осознание их важности в обеспечении безопасности детей в транспортных средствах.

Динамика поведения в пользу использования ремней безопасности отмечалась у семейных лиц, что связывалось преимущественно со сменой жизненных приоритетов и осознанием важности собственной жизни и жизни ребенка, однако на отношение к использованию детских кресел данный факт не влиял: водители компенсировали его «более аккуратным» вождением.

В целом же респонденты из трех групп, за исключением жителей Владимира, считают необходимым перевозить детей в детских креслах.

Роль рассмотренных факторов в определении выбора в пользу использования СПБ наиболее ярко проявилась при сравнении результатов группы с тремя другими группами респондентов.

В группе лиц родившихся и выросших в Израиле, использование ремней безопасности считается обязательным, так как это одно из условий личной безопасности на дороге.

В группе лиц переехавших на постоянное место жительства из России в Израиль явно отражалась динамика поведения в отношении собственной безопасности от «не пользовался» к «пользуюсь». В отличие от первой группы, респонденты, получившие водительский опыт в России, за время проживания в Израиле изменили практику использования ремней безопасности на прямо противоположную. Мотивацией к такой динамике явились: личная безопасность на дороге, безопасность пассажира, высокие штрафы за не использование ремней.

Низкий уровень частоты использования ремней безопасности связан с низким уровнем самосохранительного поведения. Игнорирование ремней безопасности приводит и к большей тяжести травмы. Так если частота использования ремней безопасности в популяции* водителей г. Владимира составила - 4-9%, то у госпитализированных - 1,2%. Данные различия объясняются эффектом ремня безопасности в момент травмы (в момент ДТП): пристегнутые пассажиры или водители получили травмы меньшей тяжести и, следовательно, в меньшем числе были госпитализированы, тогда как лица, не пристегнутые ремнями безопасности в момент ДТП, получили более тяжелые травмы и большее их число поступило в больничное учреждение.

С другой стороны в среде водителей распространенные мифы об опасности использования ремней безопасности. При общемировом отношении к ремням безопасности как одному из основных и малозатратных методов профилактики ДТП, такой низкий уровень использования ремней в общей популяции российских водителей и пассажиров недопустим.

Так еще в 1967 году (Bohlin, 1967) было показано что использование ремней безопасности снижает число как смертельных, так и не смертельных травм в два раза. А внедрение жестких мер контроля по использованию ремней безопасности в странах Европы в последние десятилетия статистически объясняло от 12 до 50% отмеченного снижения смертности на дорогах (Richter, 2004).

Принимая во внимание такие факты, как изначально низкий уровень использования ремней безопасности, долю водителей и пешеходов равную 50% от числа погибших, то внедрение эффективной программы по обязательному использованию ремней безопасности водителями и пассажирами транспортных средств, могло бы снизить уровень смертности до 20-25%.

Таким образом, данное исследование показало что в России имеются резервы снижения травматизма и как следствие смертности от дорожных травм при внедрении межведомственной программы профилактики тяжести дорожной травмы в момент дорожно-транспортного происшествия.

Для принятия соответствующих управленческих решений необходим мониторинг дорожного травматизма с использованием объединенных информационных систем и учета факторов риска, изученных в данном исследовании.