Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы организации специализированной консультативно-диагностической помощи детскому населению (на примере Республики Дагестан)

На правах рукописи

АБДУРАШИДОВА Патимат Багандалиевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЯ (на примере Республики Дагестан)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г-'-г'У

Москва- 2008 г.

003459331

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета повышения квалификации и последипломной подготовки и специализации Дагестанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Шамсудинов Рапшд Саадуевич

Официальные оппоненты: руководитель отделения организации

лечебно-профилактической помощи ФГУ «ЦНИИОИЗ» Росздрава доктор медицинских наук, профессор Калининская Алсфтина Александровна

профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава доктор медицинских наук, профессор Дубыннна Елена Ивановна

Ведущая оргашпация: ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова» Росздрава

Защита состоится «сл-/> ^¡¿яф^ 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д^18.0б1.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.)

Автореферат разослан «'У'^ » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. При существующих высоких уровнях смертности и депопуляции населения охрана здоровья детей приобретает особую медико-социальную значимость. Учитывая неблагополучные тенденции в состоянии здоровья детей практически во всех регионах страны, высокий уровень заболеваемости, в том числе хроническими формами болезней, чрезвычайно важным является обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе (A.A. Баранов 2003; Л.П. Чечерин, и др.2006; И.С. Цибульская, Л.П. Суханова, 2007).

Республика Дагестан (РД) отличается климатогеографическими особенностями, недостаточной обеспеченностью ресурсами, низким социально-экономическим развитием и характером воспроизводства, прогрессивным демографическим типом населения, низким уровнем медицинского обеспечения, особенно выраженными в сельской местности, где проживает 58,3 % коренного населения республики. Эти различия последние годы значительно усугубились вследствие военных действий в приграничной Республике Чечня (P.C. Гаджиев, 1988, 2005; Ш.Г. Шапиев, 2007).

Проблемы организации и обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам остается одной из сложных и нерешенных в здравоохранении. Особенно актуальна эта проблема для Республики Дагестан, имеющей свои национальные особенности: многодетность, многоукладность семей, низкий уровень культуры матерей (особенно в сельской местности). В республике высокие показатели рождаемости 15,4 на 1000 населения (РФ -11,3), детской смертности 12,3 на 1000 родившихся (РФ - 9,6). Доля детей первого года жизни на врачебном участке составляет 15% (в РФ - 3). (А.Н. Гасанов, 2006; Б.И. Валиева, 2006).

Низкая доступность медицинской помощи жителям села РД обусловлена высокогорьем и бездорожьем. В отдельных районах в течение 23 месяцев дороги не проходимы для автотранспорта. В республике проблема доступности медицинской помощи особо актуальна в связи с тем, что добираться до областных (краевых, республиканских) учреждений при современных социально-экономических условиях для большинства населения становится сложно. В РД сельское население составляет около 60%, при этом более 60% трудоспособного сельского населения -безработные.

Качество медицинской помощи детям и подросткам остается низким, что и определяет высокие показатели смертности детей особенно на селе. Основу систем медицинского обеспечения детей составляют контроль за состоянием здоровья и факторами, определяющими его формирование, активизация профилактической работы.

Учитывая неблагополучные тенденции в состоянии здоровья детей, в РД, чрезвычайно важным является обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Это необходимо еще и потому, что около 80% больных детей начинают и заканчивают лечение в поликлинических учреждениях.

Несмотря на социальную и экономическую значимость проблемы совершенствования системы оказания медицинской помощи детскому населению на догоспитальном этапе научных исследований проведенных в этом направлении в РД крайне мало.

Цель исследования являлась разработка и научное обоснование рекомендаций по совершенствованию организации консультативно -диагностической помощи детям и подросткам в Республике Дагестан.

Задачи исследования:

1. Дать анализ медико - демографической ситуации и сложившихся показателей деятельности медицинских учреждений в РД.

2. Проанализировать уровень, структуру и особенности заболеваемости и инвалидность детей и подростков в РД. Изучить медицинскую активность населения республики.

3. Проанализировать объем и характер консультативно -диагностической помощи детям и подросткам РД в зависимости от места проживания.

4. Апробировать в условиях эксперимента организационные формы работы дневного стационара для консультативно - диагностической помощи детям и подросткам на безе РДКП в Республике Дагестан.

5. Разработать функционально-организационную модель построения внеболышчной помощи детям и подросткам в РД.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- установлены региональные особешюсти заболеваемости детей и подростков в РД, изучена медицинская активность населения;

- дан сравнительный анализ объемов и характер консультативно -диагностической помощи детям и подросткам, проживающим в разных зонах доступности муниципальной помощи в РД;

разработаны и апробированы в условиях эксперимента организационные формы работы дневного стационара на базе РДКП, оценена его медико-социальная эффективность и экономическая значимость;

- представлен комплекс мероприятий и пути совершенствования внебольничной помощи детям и подросткам в РД с учетом этапности ее показания.

Научно — практическая значимость работы:

- на основании исследования разработано и утверждено Министерством здравоохранения Республики Дагестан информационно-методическое письмо «О состоянии организации специализированной консультативно-диагностической помощи детскому населению и меры по ее совершенствованию в Республике Дагестан» (Махачкала, 2004);

разработаны методические рекомендации «Комплексная характеристика состояния специализированной консультативно-

диагностической помощи и обращаемости детского населения в лечебно-профилактическое учреждение» (Махачкала, 2006);

- данные научного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения последипломного образования Дагестанской медицинской академии;

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены на республиканских семинарах, совещаниях, медицинских советах в Республиканской детской клинической больницы, на выездных конференциях по вопросам охраны материнства и детства в 20042007гг.; - на научно-практической конференции «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ», г. Махачкала, июнь 2005г. Работа прошла апробацию на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФПК ППС Дагмедакадемии 5 мая 2007 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-демографическая ситуация и особенности заболеваемости (по обращаемости) и впервые выявленной заболеваемости и краевая патология у детей и подростков в РД, а также низкая медицинская активность населения свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий по совершенствованию организации консультативно-диагностической помощи детскому населению.

2. Проведенное изучение заболеваемости детей и подростков РД в зависимости от зоны их проживания свидетельствует о низкой доступности специализированной медицинской помощи, особенно в отдаленных сельских горных районах.

3. Анализ организации и объемов специализированной консультативно - диагностической помощи детям и подросткам в разных

зонах проживания определяет необходимость построения многоуровневой консультативно - диагностической службы и развитие общих врачебных практик в первую очередь в сельских населенных пунктах.

4. Функционально-организационная модель построения внебольничной медицинской помощи детям и подросткам в РД.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 171 странице и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (251 отечественных 47 зарубежных источников) и приложений. Текст иллюстрирован 47 таблицами, 14 рисунками и 2 схемами.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость, сформированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников, официальных документов, посвященных проблеме состояния и организации амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам в лечебно-профилактических учреждениях в России и за рубежом. Дан анализ организационных форм консультативно-диагностической помощи, в том числе детям и подросткам. Установлено, что в литературе мало освещены вопросы анализа организации амбулаторно — поликлинической помощи детям в РД. Нет исследовательских работ, касающихся совершенствования внебольничной специализированной медицинской помощи детям, проживающим в зонах с разной доступностью медицинской помощи. Вторая глава Методика и организация исследования Исходя из цели и задач исследования нами были использованы следующие методы исследования: статистический, социологический, интервьюирования, экспертный, организационного эксперимента, функционально-организационного моделирования (схема 1).

Цель исследования

Разработка и научное обоснование рекомендаций их совершенствованию организации консультативно-диагностической помощи детям и подросткам в Республике Дагестан.

Задачи Дать анализ исследования медико-

демографической

ситуации и

сложивших

показателей

деятельности

медицинских

учреждений в РД.

Источники

информации Отчетные формы Минздрава РД и Росздрава РФ № 12, 30,47, 13, 14 ДС (2003 - 2006 гг.)

Проанализировать

уровень, структуру и

особенности

заболеваемости и

инвалидности детей

и подростков в РД,

изучить

медицинскую

активность

населения

республики.

Отчетная форма Минздрава РД№ 19 «Сведения о детях инвалидах Госкомстата».

Проанализировать объем и характер консультативно-диагностической помощи детям и подросткам РД в зависимости от места проживания.

Экспертная карта

обоснованности обращения к врачу в РДКП (425 карт)

Апробировать в условиях эксперимента организационные формы работы дневного стационара для консультативно-диагностической помощи детям и подросткам на базе РДКП в РД.

Разработать функционально-организационную модель построения внебольничной помощи детям и подросткам в РД.

Анкета опроса родителей (630 карт)

Анкета опроса родителей, детей которые лечились в ДС. (240 карт)

Анкета опроса медработников о качестве работы ДС. (102 карты)

Методы исследования

Статистический Социологический Экспертный

Организационного эксперимента

Функционально организационного моделирования

Схема 1. Методика и организация исследования

Объектом исследования была организация внебольничной медицинской и консультативно - диагностической помощи детям и подросткам, республиканская детская консультативная поликлиника (РДКП), дневной стационар на базе РДКП. Единицы наблюдения: дети и подростки РД, случаи обращения детей и подростков за медицинской помощью.

Исследование включало пять этапов:

На первом этапе проведен анализ медико-демографической ситуации в РД в динамике за 2003 - 2006 гг. Изучена заболеваемость по обращаемости и впервые выявленная заболеваемость детей и подростков в РД и в РФ на основе анализа отчетных форм № 12, 30, 47, 17 и формы № 19 «Сведения о детях инвалидах», Госкомстат №29.06.99 Республики Дагестан и РФ.

Второй этап исследования включал анализ заболеваемости детей и подростков, проживающих в разных зонах доступности медицинской помощи: горная, предгорная, равнинная, города РД и г. Махачкала. Исследование проводилось на основе отчетных данных по специально разработанной программе исследования (в динамике за 2003-2006 гг.).

Третий этап исследования включал анализ объемов и показателей деятельности консультативно-диагностической службы в РД. Базой исследования явилась РДКП на 300 посещений в смену. Всего под статистическим наблюдением находилось 199989 детей и подростков, обратившихся в РДКП за 3 года анализа. Этот этап исследования (2005 г.) включал экспертизу обоснованности обращаемости детей и подростков в РДКП. Экспертной оценке подверглось 425 случаев обращений к врачам в РДКП. На этом этапе проводился социологический опрос родителей по поводу изучения их удовлетворенности медицинской помощью и анализ медицинской активности. Всего было заполнено и подвергнуто статистическому анализу 630 социологических карт. Расчет объемов выборочных совокупностей определялся по формуле JI.E. Полякова (1984).

Четвертый этап исследования (2006 г.) включал отработку в условиях эксперимента организационно-функциональной модели дневного стационара (ЦС) на базе РДКП, включающей организацию работы, анализ объема и характера деятельности ДС, оценку медико-социальной эффективности и экономической целесообразности ДС. Социологические опросы включали анкетирование 240 матерей, дети которых лечились в ДС Репрезентативность выборки определялась по формуле JI.E. Поляков (1984). Социологические опросы включали анкетирование врачей о целесообразности организации ДС. Было опрошено 102 врача сплошным методом.

Пятый заключительный этап исследования (2006 - 2007 гг.) включал разработку многоэтапной функционально - организационной модели организации консультативно - диагностической помощи детям и подросткам вРД.

Глава 3. Медико-демографические особенности и заболеваемость детей и подростков в Республике Дагестан. Численность населения в Республике Дагестан (в 2006г.) составила - 2641 тыс. человек, в том числе дети - 626 тыс., подростки - 143 тыс. Доля детей и подростков, проживающих в сельских поселениях составила 62,4% Дети и подростки РД по принципу расселения были сгруппированы по 5 признакам, проживающие в горной зоне - 22,9%, в предгорной зоне (13,8), на равнинной зоне (26,8), в городах республики (без столицы г. Махачкала) (19,4), в г. Махачкала (17,1).

Существуют ряд проблем социально - экономического характера, осложняющих доступность специализированной медицинской помощи детскому населению РД.

Во-первых, сложившийся крайне низкий уровень жизни населения РД, около 90% населения республики находятся за чертой бедности, что определяет Дагестан, как регион социального бедствия. Величина среднедушевого прожиточного минимума в РД в 2,4 раза ниже, чем в РФ.

Во-вторых, геополитическое положение Республики Дагестан, осложнено войной в Чечне, что создает дополнительную нагрузку на экономику и социальную сферу региона.

В-третьих, сложная медико-географическая ситуация. Средняя плотность населения в республике составляет 43,2 человек на 1 кв.км. Территория Дагестана заселена неравномерно. Значительная часть населения проживает в горных и предгорных районах Дагестана. В РД большое число мелких населенных пунктов с числом жителей от 50 до 100. Их удельный вес составляет 19%. Многие населенные пункты в зимний период не имеют устойчивой, стабильной связи с районными центрами. Есть села, дороги к которым даже в летние месяцы доступны только пешеходам.

Низкая доступность медицинской помощи населешпо РД в силу географического расселения жителей, а также сложившаяся сеть амбулаторно - поликлинических учреждений и межмуниципальные разъединение ЛПУ затрудняют оказание специализированных видов медицинской помощи детям и подросткам, в отдаленных сельских поселениях.

Республика Дагестан характеризуется высокой рождаемостью. Показатель (2006г.) составил 15,4 на 1000 населения, (городского населения - 14,8; сельского - 15,9). В РФ показатель рождаемости составил (10,2), в ЮФО (11,5). Показатель естественного прироста в РД составил (+9,6) на 1000 населения, для городского населения - (+9,6), сельского - (+9,7). В Российской Федерации и ЮФО отмечается отрицательный прирост населения (-5,9) и (-1,7) соответственно.

В Республике Дагестан высокий показатель младенческой смертности в (2006г.) - 12,3 на 1000 родившимися живыми, что значительно выше, чем в среднем по России - 11,0 и по ЮФО - 12,2. За последние 4 года этот показатель в РД имеет тенденцию к снижению-. (2003 - 14,8, в 2004 - 14,0, в

2005 - 13,7), для сельских жителей этот показатель составил - 13,2, в городских -10,9.

Обеспеченность врачами в Республике Дагестан составила 32,6 на 10000 населения (в РФ - 43,0). Обеспеченность средними медицинскими кадрами в РД составила 78,5 на 10000 населения (в РФ - 95,0) Доля врачей, имеющих квалификационную категорию, составила 25,5%, сертификаты (75,7); доля средних медработников, имеющих квалификационную категорию, составила 34,4%, сертификаты (64,4)

Обеспеченность больничными койками в РД составила 67,1 на 10000 населения, что намного ниже, чем в среднем по РФ (96,8.), Южном Федеральном округе (87,1).

Показатель работы койки в году в РД составил 332,3 дня (в городах -339,2 дня, в районах 320,2 дня). В РФ показатель занятости койки в году составил -317 дня, ЮФО - 320 дня. Средняя длительность пребывания больного на койке в РД составила 13,3 дня (в городах - 13,6; в районах -12,6), в РФ этот показатель составил (13,6), в ЮФО - (13,3).

В РД в 2003 г. был издан приказ №365 - Минздрава РД, регламентирующий организацию дневных стационаров. Дневные стационары в РД созданы на базе 12 городских и республиканских больничных учреждений на 220 коек и в 14 сельских больницах на 126 коек. ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений были организовнны на базе 11 городских ЛПУ на 174 койки и в 9 сельских ЛПУ на 52 койки.

Сложившая инфраструктура медицинских учреждений, а также межмуниципальное разъединение ЛПУ осложняет организацию специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных образований, не соблюдается этапность в ее оказании.

В процессе исследования нами был проведен анализ заболеваемости (по обращаемости) и впервые выявленной заболеваемости детей и

подростков республики Дагестан по классам болезней и по отдельным нозологическим формам заболеваний.

Изучение показало, что частота заболеваемости (по обращаемости) детей в РД составила 1720,4 на 1000 детского населения; в Российской Федерации этот показатель выше в 1,3 раза (2270,0%о). Более низкий показатель заболеваемости в республике Дагестан связан с низкой доступностью медицинской помощи детям в РД, а также низкой медицинской активностью населения, в том числе матерей.

Анализ заболеваемости (по обращаемости) детей в зависимости от классов болезней установил, что на первом месте по частоте заболеваемости детей в РД класс болезней органов дыхания — 495,1 на 1000 детского населения; на втором месте болезни органов пищеварения (268,6), далее следуют травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (133,7); болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекшие иммунный механизм (122,5), болезни глаз и придаточного аппарата (100,7), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (91,3); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (89,1) и др.

Сравнение показателей заболеваемости (по обращаемости) детей в Республике Дагестан и в РФ свидетельствует о том, что обращаемость детей по поводу болезней органов дыхания в республике Дагестан в 2,3 раза ниже, чем в РФ, что в свою очередь связано с низкой доступностью первичной медицинской помощи детям в отдаленных сельских районах и плохой кадровой обеспеченностью.

В то же время заболеваемость детей болезнями органов пищеварения в республике Дагестан в 1,7 раза выше, чем в РФ; эта тенденция также омечается в исследовательских работах Б.И. Валиевой (2006), А.Н. Гасанова (2006). Углубленный анализ заболеваемости по обращаемости детей в РД в сравнении с Российской Федерацией болезнями органов пищеварения

показал, что в республике Дагестан дети чаще (в 2,8 раза) болели неинфекционным энтероколитом и колитом, в чаще болели функциональными расстройствами желудка (1,4 раза), у них чаще регистрировалась язвенная болезнь желудка. В РД у детей чаще отмечалась зараженность глистной инвазией (91,3 на 1000 детей). Это в определенной мере провоцирует развитие желудочно-кишечной патологии. Большое значение имеет также неполноценное питание детей в семьях, в дошкольных и школьных учреждениях.

В республике Дагестан отмечена более высокая (выше в 3,4 раза) по сравнению с РФ заболеваемость детей болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм. Дети в РД в 3,7 раза чаще, чем в РФ больны анемией, что определяет эту патологию как краевую для Дагестана.

Показатель частоты впервые выявленной заболеваемости у детей составил 1223,2%о (РФ - 1775,1). Ранговые места в структуре впервые выявленной заболеваемости распределились почти таким же образом, как и заболеваемости по обращаемости. На первом месте класс болезней органов дыхания (495,1 на 1000 детей); на втором - класс болезней органов пищеварения (268,6); на третьем - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (93,9); на четвертом - болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушении, вовлекающие иммунный механизм (81,7); на пятом - инфекционные и паразитарные болезни (72,3); на шестом - болезни кожи и подкожной клетчатки (63,0) и др.

При этом частота впервые выявленных анемий у детей в республике Дагестан в 4,4 раза больше, чем в РФ; частота неинфекционных энтеритов и колитов выше в 3 раза, функциональных расстройств желудка чаще в 1,5 раза.

Изучение показало, что заболеваемость подростков по обращаемости в Дагестане составила 1788,7%о, и впервые выявленная заболеваемость

1109,3%о. Анализ показателей по классам болезней установил, что у подростков и у детей РД отмечено сходство в распределении ранговых мест в структуре общей и впервые выявленной заболеваемости. Так, наибольшая частота заболеваемости по обращаемости подростков была связана с болезнями органов дыхания 329,0 на 1000 подростков, болезнями органов пищеварения (325,6), последующие места занимали классы болезней глаз и придаточного аппарата (154,4), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (149,2), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (134,7), болезни кожи подкожной клетчатки (113,8) и др.

Проведенный анализ заболеваемости (впервые выявленной и по обращаемости) детей и подростков в республике Дагестан свидетельствует о наличии у них специфики патологии, связанной с климатогеографическими национальными особенностями региона.

Первичная инвалидность детей и подростков в РД составила 55,3 на 10 тыс. соответствующего возраста (РФ - 29,0, ЮФО - 39,6) в городах показатель составил (55,0) в сельской местности (55,5). Наибольшая частота первичной инвалидности была связана: психическими расстройствами -8,7%о; болезнями нервной системы (8,6); врожденными аномалиями (7,7),болезнями костно-мышечной системы (3,3);болезнями системы кровообращения (3,3), болезнями системы пищеварения (2,9); болезнями мочеполовой системы (2,8) и др.

В целях совершенствования организационных форм оказания консультативно-диагностической помощи детям и подросткам РД, а также для улучшения качества медицинских услуг по месту проживания ребенка, нами были проведены социологические опросы родителей. Опросы показали, что только 39,1 % родителей регулярно посещали амбулаторно-поликлинические учреждения с детьми раннего возраста. Причинами нерегулярного посещения явились отдаленность амбулатории от места

жительства и плохая организация профилактической, еанитарно-просветительной работы с родителями и др.

По результатам социологического опроса выявлено, что только 'Л матерей обращались к врачу при недомогании ребенка, 76 % когда ребенок серьезно заболел, при этом 32 % родителей не выполняли рекомендации участкового врача, 68 % - не были удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи. Причины неудовлетворенности: низкая квалификация врачей (31%), несвоевременность обслуживания вызовов на дому (17%), невнимательное отношение врача (13 %) и др.

Проведенная нами экспертиза амбулаторных карт показала, что у детей в возрасте от 1 до 2 лет качество и регулярность профилактического наблюдения не соблюдалась врачом в 57 % случаев, медицинской сестрой - в 48 %.

Результаты исследования свидетельствует о низкой медицинской активности родителей и недостаточном объеме профилактической работы с детьми раннего возраста. Для улучшения качества профилактической работы и охраны здоровья детей и подростков необходимо использовать различные формы медицинского информирования, широко использовать средства массовой информации, используя при этом телевидение, радио, печать, дискуссии, анкетирование.

Следует отметить плохую доступность специализированной медицинской помощи детям и подросткам РД, плохое качество диагностики, а также низкую профессиональную грамотность врачей первичного звена.

В то же время выявлены проблемы здравоохранения, созданные самим населением: стремление жителей РД к обращаемости в республиканские ЛПУ за специализированной медицинской помощью. Зачастую эти обращения были выполнены без направления врача и не были обоснованы. Вышесказанное определяет необходимость разработки механизмов этапности в оказании консультативно-диагностической помощи

детям и подросткам РД, в первую очередь это касается сельского населения. Важно развитие общих врачебных практик на селе. Следует также готовить педиатров общей практики для работы в сельских поселениях. Обеспеченность ВОП в РД (2006 г.) составила 0,21 на 10 тыс. населения (РФ - 0,44). Следует положительно оценить, что ЪА ВОП в республике Дагестан работают на сельских врачебных участках.

Проведенное исследование свидетельствует о необходимости разработки мероприятий и целевых программ, касающихся здорового материнства и детства в первую очередь в отдаленных горных районах РД, важно адекватное внедрение семейной медицины, а также улучшение доступности специализированной медицинской помощи в первую очередь на селе.

Глава 4. Объемы и характер специализированной медицинской помощи детям и подросткам в Республике Дагестан.

Медицинская помощь населению, в том числе детскому в РД, оказывается в 47 республиканских учреждениях и их филиалах, в том числе в 20 диспансерах; 36 ЦРБ, 3 межрайонных, 102 участковых, 16 городских и поселковых больницах, 218 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях и 1077 ФАП.

Специализированная консультативно - диагностическая помощь детям и подросткам РД оказывается в 22 из 28 республиканских учреждениях, однако детям, проживающим в сельских поселениях специализированная медицинская помощь мало доступна. Доля сельских детей в РД составила 62,4 %.

Основным учреждением, в котором оказывается специализированная консультативно-диагностическая помощь детям и подросткам в РД, является Республиканская детская консультативная поликлиника (РДКП). В поликлинике осуществляется организационно-методическое руководство работой детских муниципальных лечебно-профилактических учреждений

республики. РДКП рассчитана на 300 посещений в смену, прием ведется 16 специальностям. При поликлинике открыт дневной стационар на 15 коек.

Изучение показало что, наиболее велика обращаемость детей и подростков за консультативно-диагностической помощью в РДКП по поводу болезней органов пищеварения (15,2%); болезней мочеполовой системы (11,9); врожденных аномалий, пороков развития, деформации и хромосомных нарушений (10,7); болезней органов дыхания (9,8); болезней системы кровообращения (8,9) и др. При этом довольно велика доля обращений без уточненного диагноза с шифром симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (12,8), что свидетельствует о недостаточном квалификационном уровне врачей-специалистов в РД, а также о низком качестве заполнения медицинской документации.

В процессе анализа нами выявлены имеющиеся особенности обращаемости за консультативно-диагностической помощью детей и подростков из разных зон проживания (рисунок 1).

И болезни органов пищеварения

ЕЭ деформации и хромасомные нарушения

□ болезни мочеполовой системы

□ врожденные аномалии

■ болезни органов дыхания

1 - горная зона; 2 - предгорная зона; 3 - равнинная зона; 4 - города без г. Махачкала; 5 - Махачкала

Рисунок 1 Структура обращаемости детей и подростков за консультативно-диагностической помощью в зависимости от места жительства по поводу отдельных заболеваний

Дети и подростки, проживающие в горной зоне, чаще обращаются за консультативно-диагностической помощью, чем проживающие в г. Махачкала по поводу следующих заболеваний: отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде чаще в 5,5 раза; врожденных аномалий - в 2,3 раза; болезней нервной системы - в 1,6 раза; болезней эндокринной системы - в 1,3 раза и др. В то же время дети и подростки г. Махачкала чаще обращаются за консультативной помощью по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 5,5 раза, болезней органов пищеварения в 2,4 раза, болезней органов дыхания в 1,9 раза.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы при организации и планировании консультативно - диагностической помощи детям и подросткам в зависимости от зоны их проживания.

Проведенная нами экспертиза показала, что зачастую в республиканских учреждениях детям оказываются медицинские услуги, которые могли быть реализованы на предыдущих этапах оказания медицинской помощи, это обусловлено не только отсутствием врачей специалистов и диагностической аппаратуры на местах, а также несоблюдением этапности оказания медицинской помощи в условиях межмуниципального деления.

Анализ показал, что велика обращаемость детей и подростков РД за консультативно - диагностической помощью РДКП не обоснованно и без направлений. Проведенная экспертиза установила, что '/з обращений детей и подростков к врачу офтальмологу и Ул обращений к отоларингологу и 16% к невропатологу в РДКП были не обоснованы и могли быть выполнены на уровне нижестоящих ЛПУ. В большей части медицинская помощь этим больным могла быть оказана врачом общей практики.

Необоснованность обращаемости детей и подростков в республиканские учреждения за консультативно - диагностической

помощью связана также с плохой обеспеченностью врачебными кадрами, особенно в сельских муниципальных образованиях, низкой квалификацией врачей первичного звена и врачей специалистов.

Все вышесказанное определяет необходимость разработки кардинальных мер по совершенствованию организационных форм оказания консультативной помощи детям и подросткам в РД. Доступность медицинской помощи должно строиться на принципах соблюдения этапности оказания консультативно - диагностических услуг по уровням иерархии.

Важно усилить первичное звено здравоохранения квалификационными врачами педиатрами, а также педиатрами общей практики, владеющими смежными знаниями по офтальмологии, отоларингологии, неврологии, хирургии и др. При этом следует решать на региональном уровне вопросы дифференцированной оплаты труда этих специалистов. Необходимо активизировать развитие выездной врачебной службы на селе.

Глава 5. Организация специализированной медицинской помощи детям и подросткам в Республике Дагестан. Важной задачей здравоохранения является распределение части объемов из стационарного сектора в амбулаторный, в том числе за счет развития стационарозамещающих технологий.

В Республике Дагестан накоплен незначительный опыт развития дневных стационаров (ДС). Обеспеченность койками ДС в Республике Дагестан (2006 г.) составила 2,2 на 10 тыс. населения (в РФ - 14,0).

В условиях эксперимента нами была апробирована организационно-функциональная модель дневного стационара (ДС) на базе республиканской детской консультативной поликлиники (г. Махачкала). Дневной стационар работал по пятидневной рабочей недели с 8.00 до 16.00. Из 15 коек - 10 педиатрические, на которых лечились больные дети и подростки (г.

Махачкала) с эндокринной, гастроэнтерологической, кардиологической, нефрологической, неврологической патологией и др.); 5 коек -хирургические (с ортопедической, ЛОР-патологией и др.). Штаты ДС включали 1,5 должности врача, 2,0 должности среднего медицинского персонала и 3,0 должности младшего медицинского персонала.

В ДС проводился целый ряд диагностических исследований. Особое внимание уделялось детям, находящимся на диспансерном учёте. В ДС все больные ежедневно осматривались врачом, который назначал лечение, контрольные лабораторно-диагностические исследования, проводились консультации врачей узких специальностей.

Больные с первых дней поступления в ДС получали курс интенсивной терапии, который назначался дифференцированно и включал ежедневные внутривенные капельные инфузии, внутривенные, внутримышечные и подкожные введения лекарственных растворов, приём таблетированных лекарственных средств, физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК, восстановительное лечение.

По возрастному составу дети и подростки, получившие лечение в ДС, распределились следующим образом: до года - 39,5%, от года до 14 лет -35,6%, от 14 до 18 лет - 28,4%.

В числе закончивших лечение в ДС 31,7% составили дети и подростки с врождёнными аномалиями и пороками развития , 15,7 % - с сердечно-сосудистой патологией (неревматический кардит, ревматизм неактивная фаза, ювенильный ревматоидный артрит), 13,7 % - с болезнями уха и сосцевидного отростка. 11,9 % - с болезнями нервной системы. 9,6 % -с костно-мышечной патологией (сколиоз, плоскостопие и т.д.) и др.

В числе детей, лечившихся в ДС по поводу сердечно сосудистых заболеваний 1/3 часть страдали ревматизмом, несколько меньше ювенильным ревматоидным артритом, неревматическим кардитом и др. В классе болезней органов дыхания наибольшую долю составили хронические

бронхиты. В классе болезней мочеполовой системы преобладали инфекции почек и мочевыводящих путей.

Анализ объема и характер работы ДС показал, что на каждые 100 лечившихся детей 58 получили внутривенные капельные инфузии; 56 -внутривенные инъекции; 94 - внутримышечные и подкожные инъекции; 10 таблетированные препараты и др. Всем больным ДС были проведены лабораторные обследования, 97% сделано - УЗИ; 48% - рентгеноскопия, и 40% получили восстановительное лечение и др.

Средняя длительность лечения больных в ДС составила 11,7 дня, это несколько ниже сроков лечения в профильных отделениях стационара круглосуточного пребывания больных (14,1 дня), что связано с тем, что в условиях ДС лечился контингент детей с менее тяжелой и не осложненной патологией.

Число дней работы койки ДС в году составило 301,9 дня; оборот койки 25,8; средняя занятость койки 11,7 дня. Экономическая целесообразность организации ДС определяется меньшей численностью медицинского персонала в ДС по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания, исключением затрат на питание больных и прочих затрат.

Медицинская эффективность лечения больных в ДС подтверждается тем, что 94% больных детей и подростков были выписаны из ДС с улучшением, 5,5% - больных с выздоровлением и только у 0,5% больных состояние здоровья осталось без изменения.

Медико-социальная эффективность организации ДС подтверждается социологическими опросами родителей больных детей. Все опрошенные высказали удовлетворение этой формой работы и считали ее более удобной для себя в социальном плане. Анкетирование родителей и медицинских работников предусматривало изучение предложений респондентов по

улучшению качества работы ДС, что позволило провести совершенствование организации работы структурных подразделений ДС.

Проведенное исследование установило, что ДС является позитивной формой роботы с позиции медико-социальной эффективности. Однако следует решать вопрос работы ДС в 2 смены, что важно с экономических позиций, так как стоимость лечения при 2-х сменном режиме работы будет еще ниже.

Совершенствование специализированной консультативно-диагностической помощи детям и подросткам Республике Дагестан.

На основе результатов проведенного исследования, нами разработан комплекс мероприятий по совершенствованию консультативно-диагностической помощи детскому населению РД с учетом географических особенностей территории.

Проблемами здравоохранения сельских муниципальных образований в РФ остаются неудовлетворительное состояние ресурсной базы ЛПУ, низкая квалификация медицинского персонала, неукомплектованость и текучесть медицинских кадров. Экономическое положение сельских учреждений здравоохранения усугубляет нерациональное использование ресурсов, несбалансированность амбулаторного и стационарного звеньев, отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи.

Система организации специализированной консультативно-диагностической медицинской помощи детям и подросткам должна строиться на основе этапности и преемственности ее оказания.

На схеме 2 представлена организационно-функциональная модель организации медицинской помощи детям и подросткам в РД. Модель включает четыре этапа. I этап - учреждения первичной медико-социальной помощи (ФАП, офисы общих врачебных практик, врачебные амбулатории, участковые больницы); II этап -оказания специализированной медицинской помощи включает муниципальные городские районные и центральные

районные больницы и амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения); III этап - межмуниципальные (межрайонные) детские консультативно-диагностические центры (МДКДЦ); IV этап -республиканский детский консультативно-диагностический центр (РДКДЦ).

Проведенное моделирование планирует организацию и межмуниципальных (межрайонных) консультативно-диагностических центров в г.г. Дербенте, Буйнакске, Кизляре и в г. Махачкала.

С принятием федеральных законов «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации (№95-ФЗ от 04.07.2003) «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (№131-Ф3 от 06.10.2003), ограничивающих полномочия между уровнем субъекта Российской Федерации (государственным) и уровнем муниципальных образований (муниципальным), изменилась система в межбюджетных финансовых отношений внутри субъектов РФ, что в еще большей степени актуализировало проблему реформирования сельского здравоохранения.

В связи с принятием этих законов муниципальным образованиям переданы полномочия по организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), а полномочия по оказанию специализированной медицинской помощи закреплены за субъектами РФ и федеральными центрами. В условиях дефицита финансовых средств в муниципальных образованиях данная правовая норма реально создает угрозу финансовой самодостаточности муниципального здравоохранения, что усугубляет снижение и без того невысокого уровня оказания медицинской помощи сельскому населению.

Схема 2. Функционально-организацинная модель организации медицинской помощи детям и подросткам в Республике Дагестан

Федеральным Законом «Федеральным Законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» и приоритетным Национальным проектом в области здравоохранения не предусмотрено включение ФАЛ в ОМС, хотя ФАЛ оказывают медицинскую помощь как неработающему, так и работающему населению, проводят профилактическую работу и диспансеризацию прикрепленного населения. Сельские жители не могут в полном объеме получить медицинскую помощь ввиду низкой транспортной доступности ЦРБ. В итоге в условиях ограничения финансирования ЦРБ стали оказывать медицинскую помощь в основном жителям административных центров сельских муниципальных городских округов.

Целесообразно расширение прав адмшшстрации сельских поселений и повышения их ответственности за здоровье сельских жителей. Предоставляется целесообразным на уровне субъекта РФ принятия закона (пакета законов) о здравоохранении на территориях с низкой плотностью населения и целевое выделение финансовых средств для организации общих врачебных практик в сельской местности, в том числе в рамках Национального проекта «Здоровье».

ВЫВОДЫ

1. Республика Дагестан характеризуется высоким показателем рождаемости - 15,4 на 1000 населения (РФ — 10,2) и высоким показателем младенческой смертности - 12,3 на 1000 родившимися живыми (РФ - 11,0), показатель естественного прироста в РД (+9,6), в РФ (-5,9), обеспеченность врачами в РД составила 32,6 на 10 тыс. населения (РФ - 43,2; ЮФО - 38,5), показатель укомплектованности врачами 89,4 % (РФ - 93,6). Показатель обеспеченности койками в РД (67,1). Ниже, чем в РФ (96,8) на 10 тыс населения. Республика отличается низкой плотностью населения - 43,2 чел. На 1 кв. м., большим числом мелких населенных пунктов с числом жителей

от 50 до 100 человек, многие населенные пункты не имеют устойчивой стабильной транспортной связи с райцентром.

2. Частота заболеваемости (по обращаемости) детей в РД составила 1720,4 на 1000 детского населения; в РФ этот показатель выше в 1,3 раза (2270,0). Более низкий показатель заболеваемости в РД связан с низкой доступностью медицинской помощи детям, а также низкой медицинской активностью населения, в том числе матерей. На первом месте в структуре общей заболеваемости детей в РД класс болезней органов дыхания - (28,8%); последующие места занимают болезни органов пищеварения (15,6); травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

(7.8); болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекшие иммунный механизм (7,1); болезни глаз и придаточного аппарата

(5.9); некоторые инфекционные и паразитарные болезни (5,3); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушении обмена веществ (5,2) и др.

3. В республике Дагестан отмечена более высокая по сравнению с РФ заболеваемость детей болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм (в 3,4 раза); неинфекционным энтероколитом и колитом (в 2,8 раза); функциональными расстройствами желудка (1,4 раза). В РД дети в 3,7 раза чаще, чем в РФ, больны анемией, что определяет эту патологию как краевую для РД.

4. Проведенное в процессе исследования изучение показало, что заболеваемость подростков по обращаемости составила 1788,7%о, впервые выявленная заболеваемость 1109,3%о. В структуре заболеваемости по обращаемости подростков в РД на первом месте болезни органов дыхания (22,5%); последующие места занимали болезни органов пищеварения (20,1); болезни глаз и придаточного аппарата (6,5), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (11,1); болезни

эндокринной системы расстройства питания и нарушения обмена веществ(4,8); болезни кожи и подкожной клетчатки (7,9) и др.

5. Дети и подростки, проживающие в горной зоне, чаще обращались за консультативно-диагностической помощью, чем проживающие в г. Махачкала по поводу отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде в 5,5 раза; врожденных аномалий в 2,3 раза; болезней нервной системы в 1,6 раза; болезней эндокринной системы в 1,3 раза и др. В то же время дети и подростки г. Махачкала чаще обращались в РДКП по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 5,5 раза, болезней органов пищеварения в 2,4 раза, болезней органов дыхания в 1,9 раза и др.

6. Первичная инвалидность детей и подростков в РД составила 55,3 на 10 тыс. соответствующего возраста (РФ - 29,0; ЮФО - 39,6) в городах РД показатель составил (55,0) в сельской местности (55,5). Наибольшая частота первичной инвалидности была связана: психическими расстройствами - 8,7 на 10 тыс. соответствующего возраста, болезнями нервной системы (8,6), врожденными аномалиями (7,7); болезнями костно-мышечной системы (3,3); болезнями системы кровообращения (3,3); болезнями системы пищеварения (2,9); болезнями мочеполовой системы (2,8) и др.

7. Социологический опрос родителей свидетельствует о низкой медицинской активности населения РД. Так, только 39,1 % родителей регулярно посещали амбулторно-поликленические учреждения с детьми раннего возраста, только % матерей обращались к врачу при недомогании ребенка, 76 % обращались когда ребенок серьезно заболел, при этом 32 % родителей не выполняли рекомендации участкового врача и 68 % не были удовлетворены оказанной им медицинской помощью, что свидетельствует о необходимости работы с детьми и подростками.

8. Низкая доступность медицинской помощи в РД сопровождается несоблюдением этапности и необоснованным обращением детей и

подростков за медицинскими услугами в вышестоящие ЛПУ. Экспертиза установила, что в РДКП 1/3 обращений к офтальмологу, Vi обращений к отоларингологу и 16% к невропатологу могли быть выполнены на уровне нижестоящего ЛПУ и в большей степени могли быть обслужены врачом педиатром общей практики.

9. В условиях эксперимента была апробирована организационно-функциональная модель дневного стационара на базе РДКП. В числе закончивших лечение в ДС 31,7% составили дети и подростки с врожденными аномалиями и пороками развития; 15,7% - с сердечнососудистой патологией; 13,7% - с болезнями уха и сосцевидного отростка; 11,9% - с болезнями нервной системы; 9,6% - с костно-мышечной патологией и др. Медицинско-социальная эффективность и экономическая целесообразность ДС подтвердились результатами исследования.

10. Организационно-функциональная модель построения медицинской помощи детям и подросткам РД включает четыре этапа. I этап -учреждения первичной медицинско-социальной помощи (ФАП, офисы общих врачебных практик, врачебные амбулатории, участковые больницы); II этап -оказания специализированной медицинской помощи включает муниципальные и городские районные и центральные районные больницы и амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения); III этап -межмуниципальные (межрайонные) детские консультативно-диагностические центры (МДКДЦ), IV этап - республиканский детский консультативно-диагностический центр (РДКДЦ). Моделирование планирует организацию и межмуниципальных (межрайонных) консультативно-диагностических центров в гг. Дербенте, Буйнакске, Кизляре и в г. Махачкала.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При разработке целевых программ, касающихся здорового материнства и детства и организации медико-профилактической помощи детям и подросткам РД необходимо учитывать структуру заболеваемости. Особое внимание следует уделять краевой патологи болезням эндокринной системы, болезням крови и кроветворных органов и болезням почек.

2. В целях повышения эффективности восстановительного лечения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно организовать систему подготовки и переподготовки медицинского персонала детских учреждений. Осуществить подготовку педиатров общей практики преимущественно для села. В программу подготовки детских врачей в медицинских вузах рекомендуется вводить вопросы по профилактики и восстановительного лечения.

3. Руководителям органов и учреждений здравоохранения необходимо взять под постоянный контроль укомплектованность детских ЛПУ, дошкольных учреждений и школ врачами-педиатрами и педиатрами общей практики и узкими специалистами, обеспечив систематическое повышение их квалификации.

4. Необходимо совершенствовать совместную работу медицинских работников, педагогов и родителей (семьи) для успешной реализации лечебно-оздоровительных мероприятий, широко используя средства массовой информации (телевидение, радио, печать, дискуссии, анкетирование).

5. Необходима реализация механизмов реализации этапности оказания консультативно-диагностической помощи в РД, внедрение ресурсосберегающих технологий (дневных стационаров и стационаров на дому).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдурашидова Б.М. Научное обоснование системы организации консультативно-диагностической помощи детскому населению в Республике Дагестан // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2008. - №4. - С. 109-112.

2. Абдурашидова П.Б., Гитинов Н.А.Эфендиева Г.Т. и др. Сравнительная оценка данных осмотров и анкетирования с целью выявления отклонений в состоянии здоровья подростков // Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана - Махачкала., 2004. — С. 77-78.

3. Махачев Б.М., Магомедов АД., Валиева Б.И., Чатуева О.В., Абдурашидова П.Б., Гаджикасумова P.M. Роль ДРКБ в организации и оказании специализированной помощи детям // Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана - Махачкала, 2004. - С. 32-33.

4. Абдурашидова П.Б., Шамсудинов P.C. Характеристика состояния здоровья детей сельской местноости разных климато-географических зон республики Дагестан // Материалы научно -практической конференции организаторов здравоохранения республики Дагестан. - Махачкала., 2005. -С. 139-141.

5. Абдурашидова П.Б., Шамсудинов P.C. К вопросу организации медицинской помощи детскому населению сельской местности в новых социально-экономических условиях // Материалы научно-практической конференции организаторов здравоохранения республики Дагестан -Махачкала , 2005,- С. 141-142.

6. Абдурашидова П.Б., Шамсудинов P.C. Обращаемость детского населения за специализированной консультативно-диагностической помощью// Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20 летию детской республиканской клинической больнице 27 -29 июня 2007 г.. - Махачкала., 2007. - С. 103-105.

7. Абдурашидова П.Б, Шамсудинов P.C. Комплексная оценка состояния специализированной консультативно-диагностической помощи и обращаемости детского населения в лечебно-профилактическое учреждение // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20 летию детской республиканской клинической больнице 27 -29 июня 2007 г. - Махачкала., 2007. - С. 98-103.

Отпечатано в РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Подписано в печать 16.12.08 Заказ 04-12/08. Тираж 110 экз.

Актуальность исследования. При существующих высоких уровнях смертности и депопуляции населения охрана здоровья детей приобретает особую медико-социальную значимость. Учитывая неблагополучные тенденции в состоянии здоровья детей практически во всех регионах страны, высокий уровень заболеваемости, в том числе хроническими формами болезней, чрезвычайно важным является обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе (А.А. Баранов 2003 ;Л.П. Чечерин, и др.2006; И. С. Цибульская, Л.П. Суханова, 2007).

Республика Дагестан (РД) отличается климатогеографическими особенностями, недостаточной обеспеченностью ресурсами, низким социально-экономическим развитием и характером воспроизводства, прогрессивным демографическим типом населения, низким уровнем медицинского обеспечения, особенно выраженными в сельской местности, где проживает 58,3 % коренного населения республики. Эти различия последние годы значительно усугубились вследствие военных действий в приграничной Республике Чечня (Р. С. Гаджиев, 1988, 2005; Ш. Г. Шапиев, 2007).

Проблемы организации и обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам остается одной из сложных и нерешенных в здравоохранении. Особенно актуальна эта проблема для Республики Дагестан, имеющей свои национальные особенности: многодетность, многоукладность семей, низкий уровень культуры матерей (особенно в сельской местности). В республике высокие показатели рождаемости 15,4 на 1000 населения (РФ - 10,2), младенческой смертности 12,3 на 1000 родившихся (РФ - 11,0). Доля детей первого года жизни на врачебном участке составляет 15% (в РФ — 3). (А. Н. Гасанов, 2006; Б. И. Валиева, 2006).

Низкая доступность медицинской помощи жителям села РД обусловлена высокогорьем и бездорожьем. В отдельных районах в течение 2-3 месяцев дороги не проходимы для автотранспорта. В республике проблема доступности медицинской помощи особо актуальна в связи с тем, что добираться до областных (краевых, республиканских) учреждений при современных социально-экономических условиях для большинства населения становится сложно. В РД сельское население составляет около 60%, при этом более 60% трудоспособного сельского населения -безработные.

Качество медицинской помощи детям и подросткам остается низким, что и определяет высокие показатели смертности детей особенно на селе. Основу систем медицинского обеспечения детей составляют контроль за состоянием здоровья и факторами, определяющими его формирование, активизация профилактической работы.

Учитывая неблагополучные тенденции в состоянии здоровья детей, в РД, чрезвычайно важным является обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Это необходимо еще и потому, что около 80% больных детей начинают и заканчивают лечение в поликлинических учреждениях.

Несмотря на социальную и экономическую значимость проблемы совершенствования системы оказания медицинской помощи детскому населению на догоспитальном этапе научных исследований проведенных в этом направлении в РД крайне мало.

Цель исследования являлась разработка и научное обоснование рекомендаций по совершенствованию организации консультативно -диагностической помощи детям и подросткам в Республике Дагестан.

Задачи исследования:

1. Дать анализ медико — демографической ситуации и сложившихся показателей деятельности медицинских учреждений в РД.

2. Проанализировать уровень, структуру и особенности заболеваемости и инвалидность детей и подростков в РД. Изучить медицинскую активность населения республики.

3. Проанализировать объем и характер консультативно — диагностической помощи детям и подросткам РД в зависимости от места проживания.

4. Апробировать в условиях эксперимента организационные формы работы дневного стационара для консультативно - диагностической помощи детям и подросткам на безе РДКП в Республике Дагестан.

5. Разработать функционально-организационную модель построения внебольничной помощи детям и подросткам в РД.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- установлены региональные особенности заболеваемости детей и подростков в РД, изучена медицинская активность населения;

- дан сравнительный анализ объемов и характер консультативно — диагностической помощи детям и подросткам, проживающим в разных зонах доступности муниципальной помощи в РД;

- разработаны и апробированы в условиях эксперимента организационные формы работы дневного стационара на базе РДКП, оценена его медико-социальная эффективность и экономическая значимость;

- представлен комплекс мероприятий и пути совершенствования внебольничной помощи детям и подросткам в РД с учетом этапности ее показания.

Научно - практическая значимость работы:

- на основании исследования разработано и утверждено Министерством здравоохранения Республики Дагестан информационно-методическое письмо «О состоянии организации специализированной консультативно-диагностической помощи детскому населению и меры по ее совершенствованию в Республике Дагестан» (Махачкала, 2004); разработаны методические рекомендации «Комплексная характеристика состояния специализированной консультативно-диагностической помощи и обращаемости детского населения в лечебнопрофилактическое учреждение» (Махачкала, 2006); j

- данные научного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения последипломного образования Дагестанской медицинской академии;

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены на республиканских семинарах, совещаниях, медицинских советах в Республиканской детской клинической больницы, на выездных конференциях по вопросам охраны материнства и детства- в 2004-2007гг.; - на научно-практической конференции «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ», г. Махачкала, июнь 2005г. Работа прошла апробацию на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФПК ППС Дагмедакадемии 5 мая 2007г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-демографическая ситуация и особенности заболеваемости (по обращаемости) и впервые выявленной заболеваемости и краевая патология у детей и подростков в РД, а также низкая медицинская активность населения свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий по совершенствованию организации консультативно-диагностической помощи детскому населению.

2. Проведенное изучение заболеваемости детей и подростков РД в зависимости от зоны их проживания свидетельствует о низкой доступности специализированной, медицинской помощи, особенно в отдаленных сельских горных районах.

3. Анализ организации и объемов специализированной консультативно - диагностической помощи детям и подросткам в разных зонах проживания определяет необходимость построения многоуровневой консультативно - диагностической службы и развитие общих врачебных практик в первую очередь в сельских населенных пунктах.

4. Функционально-организационная модель построения внебольничной медицинской помощи детям и подросткам в РД.

ВЫВОДЫ

1. Республика Дагестан характеризуется высоким показателем рождаемости - 15,4 на 1000 населения (РФ - 10,2) и высоким показателем младенческой смертности - 12,3 на 1000 родившимися живыми (РФ — 11,0), показатель естественного прироста в РД (+9,6), в РФ (-5,9), обеспеченность врачами в РД составила 32,6 на 10 тыс. населения (РФ -43,2; ЮФО - 38,5), показатель укомплектованности врачами 89,4 % (РФ -93,6). Показатель обеспеченности койками в РД (67,1). Ниже, чем в РФ (96,8) на 10 тыс. населения. Республика отличается низкой плотностью населения — 43,2 чел. На 1 кв. м., большим числом мелких населенных пунктов с числом жителей от 50 до 100 человек, многие населенные пункты не имеют устойчивой стабильной транспортной связи с райцентром.

2. Частота заболеваемости (по обращаемости) детей в РД составила 1720,4 на 1000 детского населения; в РФ этот показатель выше в 1,3 раза (2270,0). Более низкий показатель заболеваемости в РД связан с низкой доступностью медицинской помощи детям, а также низкой медицинской активностью населения, в том числе матерей. На первом месте в структуре общей заболеваемости детей в РД класс болезней органов дыхания — (28,8%); последующие места занимают болезни органов пищеварения (15,6); травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (7,8); болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекшие иммунный механизм (7,1); болезни глаз и придаточного аппарата (5,9); некоторые инфекционные и паразитарные болезни (5,3); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушении обмена веществ (5,2) и др.

3. В республике Дагестан отмечена более высокая по сравнению с РФ заболеваемость детей болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм (в 3,4 раза); неинфекционным энтероколитом и колитом (в 2,8 раза); функциональными расстройствами желудка (1,4 раза). В РД дети в 3,7 раза чаще, чем в РФ, больны анемией, что определяет эту патологию как краевую для РД.

4. Проведенное в процессе исследования изучение показало, что заболеваемость подростков по обращаемости составила 1788,7%о, впервые выявленная заболеваемость 1109,3%о. В структуре заболеваемости по обращаемости подростков в РД на первом месте болезни органов дыхания (22,5%); последующие места занимали болезни органов пищеварения (20,1); болезни глаз и придаточного аппарата (6,5); травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (11,1); болезни эндокринной системы расстройства питания и нарушения обмена веществ(4,8); болезни кожи и подкожной клетчатки (7,9) и др.

5. Дети и подростки, проживающие в горной зоне, чаще обращались за консультативно-диагностической помощью, чем проживающие в г. Махачкала по поводу отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде в 5,5 раза; врожденных аномалий в 2,3 раза; болезней нервной системы в 1,6 раза; болезней эндокринной системы в 1,3 раза и др. В то же время дети и подростки г. Махачкала чаще обращались в РДКП по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 5,5 раза, болезней органов пищеварения в 2,4 раза, болезней органов дыхания в 1,9 раза и др.

6. Первичная инвалидность детей и подростков в РД составила 55,3 на 10 тыс. соответствующего возраста (РФ — 29,0; ЮФО — 39,6) в городах РД показатель составил (55,0) в сельской местности (55,5). Наибольшая частота первичной инвалидности была связана: психическими расстройствами — 8,7 на 10 тыс. соответствующего возраста, болезнями нервной системы (8,6); врожденными аномалиями (7,7); болезнями костно-мышечной системы (3,3); болезнями системы кровообращения (3,3); болезнями системы пищеварения (2,9); болезнями мочеполовой системы (2,8) и др.

7. Социологический опрос родителей свидетельствует о низкой медицинской активности населения РД. Так, только 39,1 % родителей регулярно посещали амбулторно-поликленические учреждения с детьми раннего возраста, только Ул матерей обращались к врачу при недомогании ребенка, 76 % обращались когда ребенок серьезно заболел, при этом 32 % родителей не выполняли рекомендации участкового врача и 68 % не были удовлетворены оказанной им медицинской помощью, что свидетельствует о необходимости работы с детьми и подростками.

8. Низкая доступность медицинской помощи в РД сопровождается несоблюдением этапности и необоснованным обращением детей и подростков за медицинскими услугами в вышестоящие ЛПУ. Экспертиза установила, что в РДКП 1/3 обращений к офтальмологу, Ул обращений к отоларингологу и 16% к невропатологу могли быть выполнены на уровне нижестоящего ЛПУ и в большей степени могли быть обслужены врачом педиатром общей практики.

9. В условиях эксперимента была апробирована организационно-функциональная модель дневного стационара на базе РДКП. В числе закончивших лечение в ДС 31,7% составили дети и подростки с врожденными аномалиями и пороками развития; 15,7% - с сердечнососудистой патологией; 13,7% - с болезнями уха и сосцевидного отростка; 11,9% - с болезнями нервной системы; 9,6% - с костно-мышечной патологией и др. Медицинско-социальная эффективность и экономическая целесообразность ДС подтвердились результатами исследования.

10. Организационно-функциональная модель построения медицинской помощи детям и подросткам РД включает четыре этапа. I этап — учреждения первичной медицинско-социальной помощи (ФАП, офисы общих врачебных практик, врачебные амбулатории, участковые больницы); II этап -оказания специализированной медицинской помощи включает муниципальные и городские районные и центральные районные больницы и амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения); III этап - межмуниципальные (межрайонные) детские консультативнодиагностические центры (МДКДЦ); IV этап — республиканский детский консультативно-диагностический центр (РДКДЦ). Моделирование планирует организацию и межмуниципальных (межрайонных) консультативно-диагностических центров в г.г. Дербенте, Буйнакске, Кизляре и в г. Махачкала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Республика Дагестан (РД) отличается климатогеографическими особенностями, недостаточной обеспеченностью ресурсами, низким социально-экономическим развитием и характером воспроизводства, прогрессивным демографическим типом населения, низким уровнем медицинского обеспечения, особенно выраженными в сельской местности, где проживает 58,3 % коренного населения республики.

Проблемы организации и обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам остается одной из сложных и нерешенных в здравоохранении. Особенно актуальна эта проблема для Республики Дагестан, имеющей свои национальные особенности: многодетность, многоукладность семей, низкий уровень культуры матерей (особенно в сельской местности). В республике высокие показатели рождаемости 15,4 на 1000 населения (РФ - 11,3), детской смертности 12,3 на 1000 родившихся (РФ - 9,6). Доля детей первого года жизни на врачебном участке составляет 15% (в РФ — 3). (А. Н. Гасанов, 2006; Б. И. Валиева, 2006).

Низкая доступность медицинской помощи жителям села РД обусловлена высокогорьем и бездорожьем. В отдельных районах в течение 2-3 месяцев дороги не проходимы для автотранспорта.

Учитывая неблагополучные тенденции в состоянии здоровья детей, в РД, чрезвычайно важным является обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Несмотря на социальную и экономическую значимость проблемы совершенствования системы оказания медицинской помощи детскому населению на догоспитальном этапе научных исследований проведенных в этом направлении в РД крайне мало.

Исходя из цели и задач исследования нами были использованы следующие методы исследования: статистический, социологический, экспертный, организационного эксперимента, функционально-организационного моделирования.

Исследование включало пять этапов:

На первом этапе проведен анализ медико-демографической ситуации в РД в динамике за 2003 - 2006 гг. Изучена заболеваемость по обращаемости и впервые выявленная заболеваемость детей и подростков в РД и в РФ на основе анализа отчетных форм № 12, 30, 47, 17 и формы № 19 «Сведения о детях инвалидах», Госкомстат №29.06.99 Республики Дагестан и РФ.

Второй этап исследования включал анализ заболеваемости детей и подростков, проживающих в разных зонах доступности медицинской помощи: горная, предгорная, равнинная, города РД и г. Махачкала. Исследование проводилось на основе отчетных данных по специально разработанной программе исследования (в динамике за 2003-2006 гг.).

Третий этап исследования включал анализ объемов и показателей деятельности консультативно-диагностической службы в РД. Базой исследования явилась РДКП на 300 посещений в смену. Всего под статистическим наблюдением находилось 199989 детей и подростков, обратившихся в РДКП за 3 года анализа. Этот этап исследования (2005 г.) включал экспертизу обоснованности обращаемости детей и подростков в РДКП. Экспертной оценке подверглось 425 случаев обращений к врачам в РДКП. На этом этапе проводился социологический опрос родителей по поводу изучения их удовлетворенности медицинской помощью и анализ медицинской активности. Всего было заполнено и подвергнуто статистическому анализу 630 социологических карт. Расчет объемов выборочных совокупностей определялся по формуле JI.E. Полякова (1984).

Четвертый этап исследования (2006 г.) включал отработку в условиях эксперимента организационно-функциональной модели дневного стационара (ДС) на базе РДКП, включающей организацию работы, анализ объема и характера деятельности ДС, оценку медико-социальной эффективности и экономической целесообразности ДС. Социологические опросы включали анкетирование 240 матерей, дети которых лечились в ДС. Репрезентативность выборки определялась по формуле JI.E. Поляков (1984). Социологические опросы включали анкетирование врачей о целесообразности организации ДС. Было опрошено 102 врача сплошным методом.

Пятый заключительный этап исследования (2006 — 2007 гг.) включал разработку многоэтапной функционально — организационной модели организации консультативно - диагностической помощи детям и подросткам в РД.

В соответствии с целью и задачами исследования были изучены медико-демографические особенности и заболеваемость детей и подростков в Республике Дагестан.

Республика Дагестан характеризуется высокой рождаемостью. Показатель (2006г.) составил 15,4 на 1000 населения, (городского населения — 14,8; сельского - 15,9). В РФ показатель рождаемости составил (10,2), в ЮФО (11,5). Показатель естественного прироста в РД составил (+9,6) на 1000 населения, для городского населения - (+9,6), сельского - (+9,7). В Российской Федерации и ЮФО отмечается отрицательный прирост населения (-5,9) и (-1,7) соответственно.

В Республике Дагестан высокий показатель младенческой смертности в (2006г.) - 12,3 на 1000 родившимися живыми, что значительно выше, чем в среднем по России - 11,0 и по ЮФО - 12,2. За последние 4 года этот показатель в РД имеет тенденцию к снижению: (2003 - 14,8, в 2004 - 14,0, в 2005 - 13,7), для сельских жителей этот показатель составил — 13,2, в городских - 10,9.

Обеспеченность врачами в Республике Дагестан составила 32,6 на 10000 населения (в РФ — 43,0). Обеспеченность средними медицинскими кадрами в РД составила 78,5 на 10000 населения (РФ — 95,0).

Обеспеченность больничными койками в РД составила 67,1 на 10000 населения, что намного ниже, чем в среднем по РФ (96,8.), Южном Федеральном округе (87,1).

В РД в 2003 г. был издан приказ №365 - Минздрава РД, регламентирующий организацию дневных стационаров (ДС). Дневные стационары в РД созданы на базе 12 городских и республиканских больничных учреждений на 220 коек и в 14 сельских больницах на 126 коек. ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений были организовнны на базе 11 городских ЛПУ на 174 койки и в 9 сельских J111У на 52 койки.

Сложившая инфраструктура медицинских учреждений, а также межмуниципальное разъединение ЛПУ осложняет организацию специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных образований, не соблюдается этапность в ее оказании.

В процессе исследования нами был проведен анализ заболеваемости (по обращаемости) и впервые выявленной заболеваемости детей и подростков республики Дагестан.

Изучение показало, что частота заболеваемости (по обращаемости) детей в РД составила 1720,4 на 1000 детского населения; в Российской Федерации этот показатель выше в 1,3 раза (2270,0%о). Более низкий показатель заболеваемости в республике Дагестан связан с низкой доступностью медицинской помощи детям в РД, а также низкой медицинской активностью населения, в том числе матерей.

Анализ заболеваемости (по обращаемости) детей в зависимости от классов болезней установил, что на первом месте по частоте заболеваемости детей в РД класс болезней органов дыхания - 495,1 на 1000 детского населения; на втором месте болезни органов пищеварения (268,6), далее следуют травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (133,7); болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекшие иммунный механизм (122,5), болезни глаз и придаточного аппарата (100,7), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (91,3); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (89,1) и др.

Сравнение показателей заболеваемости (по обращаемости) детей в Республике Дагестан и в РФ свидетельствует о том, что обращаемость детей по поводу болезней органов дыхания в республике Дагестан в 2,3 раза ниже, чем в РФ, что в свою очередь связано с низкой доступностью первичной медицинской помощи детям в отдаленных сельских районах и плохой кадровой обеспеченностью.

В то же время заболеваемость детей болезнями органов пищеварения в республике Дагестан в 1,7 раза выше, чем в РФ; эта тенденция также омечается в исследовательских работах Б.И. Валиевой (2006), А.Н. Гасанова (2006). Углубленный анализ заболеваемости по обращаемости детей в РД в сравнении с Российской Федерацией болезнями органов пищеварения показал, что в республике Дагестан дети чаще (в 2,8 раза) болели неинфекционным энтероколитом и колитом, в чаще болели функциональными расстройствами желудка (1,4 раза), у них чаще регистрировалась язвенная болезнь желудка. В РД у детей чаще отмечалась зараженность глистной инвазией (91,3 на 1000 детей). Это в определенной мере провоцирует развитие желудочно-кишечной патологии. Большое значение имеет также неполноценное питание детей в семьях, в дошкольных и школьных учреждениях.

В республике Дагестан отмечена более высокая (выше в 3,4 раза) по сравнению с РФ заболеваемость детей болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм. Дети в РД в 3,7 раза чаще, чем в РФ больны анемией, что определяет эту патологию как краевую для Дагестана.

Показатель частоты впервые выявленной заболеваемости у детей составил 1223,2%о (РФ - 1775,1).

При этом частота впервые выявленных анемий у детей в республике Дагестан в 4,4 раза больше, чем в РФ; частота неинфекционных энтеритов и колитов выше в 3 раза, функциональных расстройств желудка чаще в 1,5 раза.

Изучение показало, что заболеваемость подростков по обращаемости в Дагестане составила 1788,7%о, и впервые выявленная заболеваемость 1109,3%о. Анализ показателей по классам болезней установил, что у подростков и у детей РД отмечено сходство в распределении ранговых мест в структуре общей и впервые выявленной заболеваемости.

Проведенный анализ заболеваемости (впервые выявленной и по обращаемости) детей и подростков в республике Дагестан свидетельствует о наличии у них специфики патологии, связанной с климатогеографическими национальными особенностями региона.

В то же время следует отметить плохую доступность специализированной медицинской помощи детям и подросткам РД, низкую медицинскую активность населения, плохое качество диагностики, а также низкую профессиональную грамотность врачей первичного звена.

В целях совершенствования организационных форм оказания консультативно-диагностической помощи детям и подросткам РД, а также для улучшения качества медицинских услуг по месту проживания ребенка, нами были проведены социологические опросы родителей. Опросы показали, что только 39,1 % родителей регулярно посещали амбулаторно-поликлинические учреждения с детьми раннего возраста. Причинами нерегулярного посещения явились отдаленность амбулатории от места жительства и плохая организация профилактической, санитарно-просветительной работы с родителями и др.

По результатам социологического опроса выявлено, что только 1А матерей обращались к врачу при недомогании ребенка, а 76 %, когда ребенок серьезно заболел, при этом 32 % родителей не выполняли рекомендацию участкового врача, 68 % - не были удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи.