Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Научное обоснование системы мероприятий по профилактике нарушений иммунного статуса и здоровья населения при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды

На правах рукописи

МАМЧИК ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НАРУШЕНИЙ ИММУННОГО СТАТУСА И ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

14.00.07 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва

2004

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана и Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Трухина Галина Михайловна;

доктор медицинских наук,

профессор Чубирко Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Новиков Юрий Владимирович;

доктор медицинских наук,

профессор Лакшин Андрей Михайлович;

доктор медицинских наук,

профессор Савельев Станислав Иванович

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится октября 2004 г. в 1200 часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.

Автореферат разослан ^ сентября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Техногенное загрязнение окружающей среды, имеющее место на большинстве промышленно развитых территорий, оказывает как прямое, так и опосредованное негативное воздействие на здоровье человека. В этой связи, развитие концепции безопасности в области гигиены, направленной на устранение явных и потенциальных угроз здоровью человека со стороны среды обитания, приобретает особую актуальность (А.И.Потапов, 19992004; Р.С. Гильденскиольд, 1999-2004; Г.Г. Онищенко, 2000-2004; Е.Н.Беляев, 1996-2004).

Решение этой задачи опирается на проведение научных исследований, направленных на совершенствование системы гигиенического нормирования, выявление приоритетных факторов окружающей среды, обусловливающих заболеваемость населения, и комплексную оценку риска для здоровья (Е.Н.Беляев с соавт., 1996; С.М.Новиков с соавт., 2002; С.Л. Авалиани с соавт., 2002).

Проведению таких работ способствовала активная практическая реализация системы социально-гигиенического мониторинга в крупных аграрно-индустриальных регионах России (Т.А.Кондратенко, 1996; Б.И.Никонов, 1996; Г.В. Айдинов, 1999; В.Г. Маймулов с соавт., 1997; М.И. Чубирко, 1997-2000).

Развитие компьютерного и программного обеспечения в предметной области гигиенических исследований позволило использовать в работе современные информационные технологии. Широко применяемые сегодня методы корреляционно-регрессионного анализа статистических данных о состоянии среды обитания и заболеваемости населения, оценки эколого-гигиенической ситуации на основе комплексных характеристик антропотехногенной нагрузки, гигиенического ранжирования территорий по остроте проблемных ситуаций, оценки канцерогенного и неканцерогенного риска здоровью населения ориентированы, прежде всего, на обоснование, разработку и последующую реализацию системы профилактических мероприятий по снижению риска популяционной заболеваемости (А.П. Щербо, 1996; И.Л. Винокур с соавт., 1996; А.В. Киселев, К.Б. Фридман,

2005-4 13649

ЙОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

1997; С.Л. Авалиани с соавт., 1998; А.М.Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцилло, 1999; В.Н. Ракитский с соавт., 2001).

Реализуемая в гигиене стратегия в настоящее время направлена на совершенствование методов мониторинга, координацию усилий по созданию единого межведомственного информационного поля, а также развитие исследований по приоритетным гигиеническим проблемам, выявленным в результате всесторонней оценки риска здоровью населения.

Возрастающее антропогенное воздействие, особенно имеющее место в крупных промышленных городах, влияет на иммунологическую реактивность организма и, как следствие, повышает уровень острой и хронической заболеваемости населения.

Проведение иммунологических исследований (Р.В. Петров, Р.М.Хаитов, 1992; Д.В.Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996) позволило разработать подходы к выявлению лиц с риском развития иммунных расстройств: 1) анализ семейного анамнеза, включающий выяснение наличия у родственников злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, хронически протекающих инфекционных заболеваний, врожденных аномалий; 2) анализ анамнеза болезни (частоты, длительности, тяжести протекания заболевания и др.); 3) анализ факторов риска - выявление ситуации, связанной с неблагоприятными условиями среды обитания, профессиональной деятельностью и т.д.

Сегодня имеется определенный опыт по выявлению на региональном уровне изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета у населения различных возрастных групп, проживающих на территориях, отличающихся по уровню и характеру антропотехногенной нагрузки (Е.Г. Румянцева, 2000; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003). Вместе с тем, сложность решения задач по выявлению приоритетных неблагоприятных факторов среды обитания, влияющих на иммунитет, в современных условиях определяется многокомпонентным техногенным разноуровневым загрязнением окружающей среды промышленных городов и отсутствием региональных популяционных нормативов в отношении показателей иммунного статуса различных возрастных групп населения (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003).

В этой связи, чрезвычайно актуальным является решение проблемы по определению характера и степени иммунных расстройств у населения в

зависимости от уровня антропотехногенной нагрузки на среду обитания, условий труда и его интенсивности. Решение этих задач позволит аргументированно и более целенаправленно разработать систему медико-профилактических мероприятий по коррекции иммунного статуса населения.

Исследования выполнены в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).

Целью работы являлось научное обоснование системы профилактических мероприятий по снижению риска заболеваемости на основе изучения особенностей изменений иммунного статуса и здоровья населения в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания.

Задачи исследования

1. Оценить уровень загрязнения объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы селитебной территории промышленного города), степень контаминации пищевых продуктов и сбалансированность фактического питания отдельных контингентов населения. Выявить приоритетные химические факторы, обусловливающие канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения.

2. Выполнить гигиеническое районирование внутригородских территорий по степени опасности объектов среды обитания и научно обосновать выбор территорий и контингентов наблюдения для проведения мониторинга иммунного статуса и состояния здоровья населения.

3. Выявить особенности иммунного статуса у детского и взрослого населения и определить причинно-следственные связи с заболеваемостью, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды.

4. Обосновать перечень наиболее информативных количественных показателей клеточного и гуморального иммунитета у часто болеющих детей в зависимости от уровня техногенной нагрузки в районе проживания для оценки состояния иммунной защиты организма.

5. Научно обосновать систему мероприятий по профилактике заболеваемости населения, включающую устранение воздействия

неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды и индивидуальный подход в назначении иммуноориентированной терапии. Выполнить оценку эффективности её отдельных направлений и спрогнозировать тенденции в изменении состояния здоровья населения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследований

• Впервые на территориальном уровне показано, что многолетнее комплексное воздействие приоритетных химических загрязнителей среды обитания, несбалансированное питание приводят к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, цитобиохимических нарушений и, как следствие, к возрастанию уровня заболеваемости детского населения промышленного города.

• Получены новые данные о характере и степени иммунных расстройств у часто болеющих детей, проживающих на территориях с различной интенсивностью техногенной нагрузки, и у работающих в производстве синтетического каучука и пользователей компьютеров, показывающие, что в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания имеет место развитие иммунодефицитных состояний.

• Выявлены достоверные зависимости изменения иммунного статуса, проявляющиеся в 1-2 степенях иммунодефицита и заболеваемости детей на территориях повышенного риска. Определены закономерности снижения значений показателей популяций CD3+ и CD19+ клеток и концентрации иммуноглобулина А при заболеваемости ОРВИ, хроническом бронхите, бронхиальной астме.

• Усовершенствованы приемы ведения регионального социально-гигиенического мониторинга на основе взаимосвязанного анализа факторов антропогенно измененной окружающей и производственной среды, показателей вероятностной оценки риска для здоровья, фактической заболеваемости и иммунного статуса населения.

• Разработана концептуальная модель управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения в городе, основанная на единстве методологии гигиенических и иммунологических исследований в оценке вероятностного риска

нарушения здоровья населения. Оценена эффективность профилактических мероприятий по охране здоровья населения.

• Научно обоснована тактика коррекции иммунной недостаточности у часто и длительно болеющих детей и производственных контингентов, учитывающая специфику заболеваемости и воздействия факторов окружающей и производственной среды.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволило на основе взаимосвязанного анализа состояния окружающей среды, показателей иммунного статуса и заболеваемости отдельных групп населения разработать систему профилактических мероприятий по снижению риска здоровью различных категорий населения и работающих, включающую обеспечение гигиенической безопасности окружающей и производственной среды, иммунореабилитацию в группах риска и индивидуальное назначение иммуноориентированной терапии.

Разработанные в ходе исследования системные подходы к профилактике и лечению различных форм патологии, а также инструктивно-методические документы по совершенствованию работы врачей-иммунологов на основе результатов современных исследований иммунного статуса и программы проведения разнонаправленных иммунореабилитационных мероприятий с учетом возрастных особенностей и воздействия неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды внедрены в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской области и г. Воронежа.

В практику работы иммунологической лаборатории Воронежского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями внедрены средневозрастные физиологические показатели иммунного статуса детей, полученные на основе определения содержания СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+, СБ 19+ с помощью моноклональных антител к перечисленным антигенам, позволившие дифференцированно оценивать состояние иммунитета, предупреждать осложнение основного заболевания или обострение воспалительного процесса, а в итоге - проводить превентивные лечебные мероприятия с целью устранения или минимизации их клинических проявлений.

Результаты исследований использованы при подготовке и внедрении законодательных, программных и методических документов на региональном уровне: в Главном управлении здравоохранения Воронежской области, Центрах Госсанэпиднадзора Воронежской области и г. Воронеже, Воронежском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Документы, в разработке которых использованы результаты исследования:

- Закон Воронежской области «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Воронежской области» (2002 г.);

- Закон Воронежской области «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека» от 16.10.99 №121-11-03;

- областная целевая программа «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемического благополучия населения области на 1997-2000 гг.», утвержденная постановлением администрации от 29.07.97 №794 и областной Думой от 3.10.97 №171-П-ОД;

- целевая городская программа «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения г. Воронежа на 2002-2005 годы», утвержденная постановлением администрации г. Воронежа от 28.02.02 №325;

- «План действий по гигиене окружающей среды Воронежской области на 2002-2005 годы», утвержденный постановлением администрации Воронежской области «О плане действий по гигиене окружающей среды Воронежской области на 20022005 годы» от 07.08.02 №725;

- областная целевая программа «По предупреждению распространения в Воронежской области заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 2002-2007 годы «Анти-ВИЧ/СПИД», утвержденная постановлением Воронежской областной Думы "Об областной целевой программе «По предупреждению распространения в Воронежской области заболевания,

вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на 2002-2007 годы»" от 26.09.02 г. № 454-Ш-ОД;

- областная целевая программа «Вакцинопрофилактика» на 19992000 годы и на период до 2005 года, утвержденная постановлением администрации Воронежской обл. от 21.05.99 г.№492 и областной Думой от 5.11.99 г. №121-П- 03;

- областная целевая программа «Санитарная охрана территории Воронежской области от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний на 2002-2004 гг.», утвержденная постановлением администрации Воронежской обл. от 18.12.01 г. №123;

- «Концепция областной политики по обеспечению здорового питания населения Воронежской области на 2002-2005 годы»;

- методические рекомендации для врачей- педиатров и врачей-инфекционистов «ВИЧ-инфекция у детей», утвержденные начальником Главного управления здравоохранения администрации Воронежской обл. Е.В. Мезенцевым, от

22.09.03 г.;

- методические рекомендации для врачей общей практики «Иммунная недостаточность (клиника, диагностика, современные подходы к лечению)», утвержденные начальником Главного управления здравоохранения администрации Воронежской обл. Е.В. Мезенцевым, от

20.09.04 г.;

- ежегодные информационные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке» в г. Воронеже и Воронежской области (1999-2003 гг.).

На Федеральном уровне предложения автора диссертации использованы при обсуждении и формировании "Национального плана действий по гигиене окружающей среды" (Москва, Федеральный центр Госсанэпиднадзора, 16-17 декабря 2003 г.), в материалах Государственных докладов "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации" (2001 - 2003 гг.).

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и кафедре гигиены,

эпидемиологии и организации госсанэпидслужбы факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н. Бурденко).

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана 28 мая 2004 года.

Результаты исследований доложены и обсуждены на международных, всероссийских, межрегиональных и региональных научных конференциях, конгрессах и симпозиумах:

• конференции, посвященной 110-летию со дня основания Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2001);

• IX международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных — 2001» (Греция, о. Крит, 2001);

• межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России» (Липецк, 2001);

• IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001);

• межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики» (Липецк, 2002);

• научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Кемерово, 2002);

• XI международном симпозиуме «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» (Испания, Коста Даурада, 2002);

• межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения

регионов России» (Самара, 2002);

межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (Воронеж, 2002);

XII международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Турция, Кемер, 2002); V конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002);

межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России» (Липецк, 2003);

международном форуме «Информационные технологии и общество» (Кемер, Турция, 2003);

научно-практической конференции «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России», посвященной 130-летию создания госсанэпидслужбы Московской области (Москва, 2003);

XV международном симпозиуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Италия, 2004); межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж, 2004);

XVI международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Турция, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Закономерности формирования экспозиционных уровней приоритетных химических загрязнителей атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания, создающие повышенный канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения промышленного города.

2. Направленность изменений иммунного ответа у детского населения и работающих в зависимости от уровней комплексной антропогенной нагрузки на объекты среды обитания и воздействия факторов производственной среды, а также характера питания, проявляющаяся при различных формах заболеваний преимущественно в достоверном изменении общих Т-лимфоцитов (СБ3+), Т-лимфоцитов хелперов (СБ4+), концентраций иммуноглобулинов А, М, в.

3. Взаимосвязь достоверных различий (р<0,05) показателей клеточного и гуморального иммунитета и заболеваемости различных возрастных групп часто болеющих детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенной нагрузки, в сравнительной оценке с аналогичными показателями у практически здоровых детей, проживающих на условно чистой территории.

4. Алгоритм управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения, основанный на анализе результатов мониторинга факторов окружающей среды, иммунного статуса и заболеваемости отдельных групп населения, обеспечении гигиенической безопасности окружающей и производственной среды, иммунореабилитации в группах риска и индивидуальном назначении иммуноориентированной терапии.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 30 работ, в том числе 1 монография "Среда обитания и иммунный статус населения".

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 305 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, рассматривающей объекты и методы исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований и выводов. Список используемой литературы включает 242 работы, в том числе 20 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 рисунками, содержит 52 таблицы и 2 приложения.

Объекты, объем и методы исследований

Объектами исследования являлись состояние окружающей среды, заболеваемость и иммунный статус отдельных групп населения промышленно развитого г. Воронежа с населением 981 тысяча человек.

В основу санитарно-гигиенической характеристики положены лабораторные, инструментальные и медико-статистические данные Центров Госсанэпиднадзора в г. Воронеже и Воронежской области, Управления по охране окружающей среды г. Воронежа, Областного статистического управления, Управления по здравоохранению администрации г. Воронежа.

Изучение иммунного статуса различных групп населения выполнено на базе иммунологической и клинической лаборатории Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД.

При проведении исследований использован комплекс современных гигиенических, физико-химических, микробиологических, биохимических, иммунологических и математических методов.

Предметом исследования являлись параметры качества объектов среды обитания (атмосферный воздух, питьевая вода, почва) за 5-летний период (1999-2003 годы), функционально-планировочная инфраструктура, показатели безопасности продуктов питания, состояние фактического питания, а также показатели здоровья детского и взрослого населения (за 1999-2003 гг.).

Направления и объем выполненных исследований представлены в табл. 1.

Гигиеническая оценка качества среды обитания промышленного города (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы селитебной территории) проводилась на основе действующих нормативных документов (СанПиН, ГОСТ).

Исследования проб атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы проводились в соответствии с действующими методическими указаниями и инструкциями по отбору проб, пробоподготовке и лабораторному контролю. В зависимости от анализируемого химического ингредиента и объекта среды обитания применялись спектрофотометрия, газожидкостная хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография, вольтамперометрия.

Таблица 1

Направления и объем исследований

Направление исследования Изучаемые показатели и обследуемые контингенты населения Объем

1. Гигиеническая оценка факторов среды обитания и риска для здоровья населения промышленного города загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы селитебной территории, продуктов питания 1999-2003 гг.

1.1. Оценка уровня загрязнения атмосферного воздуха по 17 приоритетным веществам и риска для здоровья средние, максимальные, среднесуточные концентрации загрязняющих веществ, 95-процентиль концентрации, индекс опасности (неканцерогенный риск), индивидуальный и популяционный канцерогенный риск, риск смертности от воздействия взвешенных веществ фракции РМ10 (те. с диаметром частиц менее 10 мкм), комплексный показатель техногенной нагрузки на атмосферный воздух (Кат,,) 1999-2003 гг. общее число определений -12240

1.2. Оценка качества питьевой воды системы централизованного водоснабжения, оценка канцерогенного и неканцерогенного риска здоровью, обусловленного водным фактором - санитарно-химические показатели - микробиологические показатели - концентрация в питьевой воде тетрахлорэтилена, дихлорбромметана, четыреххлористого углерода, хлороформа, бромоформа и трихлорэтилена (канцерогенный риск) - концентрация нитратов, железа, марганца, бора, показатель жесткости (неканцерогенный риск) в целом по городу за 10 лет 184 определения за 2001-2003 гг. 2890 определений за 2001-2003 гг.

1.3. Оценка уровня загрязнения почвы селитебной территории - концентрация в почве тяжелых металлов (свинца, цинка, меди, никеля, хрома) и нефтепродуктов - комплексный показатель техногенной нагрузки на почву (!(,„,.„,„) 1157 определений за 1999-2003 гг.

1.4. Анализ состояния фактического питания отдельных контингентов населения и оценка риска здоровью, обусловленного контаминацией продуктов питания - баланс потребления основных групп продуктов в целом по городу (10 групп продуктов) и в организованных детских коллективах (22 группы продуктов) - концентрации 6 микотоксинов, нитратов, нитрозаминов, токсичных элементов -кадмия, мышьяка, ртути, свинца, пяти пестицидов, бенз-а-пирена, гистамина и полихлорированных бифенилов 7330 определений в 22 группах продуктов

1.5. Анализ факторов социально-экономической и медицинской инфраструктуры число учреждений здравоохранения, обеспеченность медицинскими кадрами, показатели работы коечного фонда и др. за 3 года (20012003 гг.)

15 Продолжение табл. 1

Направление исследования Изучаемые показатели и обследуемые контингента населения Объем

2. Оценка условий и режимов труда пользователи компьютеров и работающие в производстве синтетического каучука, в тч. 630 замеров 30 замеров 205 замеров 90 замеров 180 определений хронометраж времени 105 чел

2.1. Изучение условий труда пользователей компьютеров - электромагнитные поля по 5 показателям - ионизация воздуха по 2 показателям - освещенность по 2 показателям - параметры микроклимата по 3 показателям - концентрации химических веществ (фенол, формальдегид, озон) - режим труда

2.2. Изучение условий труда работающих в производстве синтетического каучука -воздух рабочей зоны (йод, толуол, циклогексан, 1,3-бутадиен, стирол) - физические факторы (шум, вибрация) - параметры микроклимата 657 определений 520 определений 989 определений

3. Анализ заболеваемости населения - в целом по г. Воронежу - дети до 14 лет на двух внутригородских территориях - состояние здоровья пользователей компьютеров по актам заключительных медицинских комиссий и данным опроса - заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающих в цехе растворной полимеризации производства синтетического каучука за 1999-2003 гг. за 1999-2003 гг. 105 чел. (2002 г.) 102 чел. (за 19992003 гг.)

4. Оценка иммунного статуса отдельных групп населения дети 1-3,4-7, 8-11, 12-14 лет 506 детей

взрослые: - пользователи компьютеров - работающие в производстве синтетического каучука (показатели клеточного и гуморального иммунитета) 105 чел. 102 чел.

При оценке антропотехногенной нагрузки на изучаемых территориях учтены принципиальные положения методических рекомендаций и разработок Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана: "Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения" от 26.02.96 №01-19/17-17.

Для количественной оценки канцерогенного риска применены методы, используемые в мировой практике (Консультационный центр по оценке риска Гарвардского института международного развития, Агентство международного развития США, Агентство по защите окружающей среды США) и рекомендованные Департаментом Госсанэпиднадзора РФ

(Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 10.11.97 г. № 25 "Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в РФ", информационное письмо Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России от 26.03.01 г. №1100/731-01-111 «Оценка риска многосредового воздействия химических веществ (расчет дозовой нагрузки, критерии оценки риска канцерогенных и неканцерогенных эффектов)», информационно-методическое письмо Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России № 1100/3505-2-111 от 22.11.2002 г. «О внедрении методологии оценки риска здоровью в России»).

При оценке рисков для здоровья, обусловленных воздействием химических веществ, загрязняющих окружающую среду, мы ориентировались на систему критериев приемлемости, рекомендованную в публикациях ВОЗ, методических документах ряда зарубежных стран и приведенную в монографии [Онищенко Г.Г., Новиков СМ., Рахманин Ю.А., Авалиани С. Л., Буштуева К.А. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Под ред. Рахманина Ю.А., Онищенко Г.Г. - М.: НИИ ЭЧ и ГОС, 2002 -408 с ]. Классификация уровней индивидуального канцерогенного риска предусматривала четыре уровня: 1) высокий >10-3 (т.е. более 1 дополнительного случая онкологического заболевания на 1000 населения в течение средней продолжительности жизни) - не приемлем для производственных условий и человека, необходимо осуществление мероприятий по устранению или снижению риска; 2) средний - 10-3-10-4 -допустим для производственных условий, при воздействии на все население необходимы динамический контроль и углубленное изучение источников и возможных последствий неблагоприятных воздействий для решения вопроса о мерах по управлению риском; 3) низкий - 10-4-10-6, т.е. допустимый или приемлемый риск; 4) минимальный - менее 10-6 (т.е. менее 1 дополнительного случая онкологического заболевания на 1 000 000 населения в течение средней продолжительности жизни) - желательная величина риска при проведении оздоровительных и природоохранных мероприятий.

Неканцерогенный риск оценивался по коэффициенту опасности (Ир), рассчитываемому как отношение фактической дозы поступления вредного вещества в организм к референтной (безопасной) дозе. Величина Ир>1 говорит о вероятности возникновения вредных токсических эффектов в организме.

Гигиеническая безопасность продуктов питания оценена в соответствии с СанПиН 2.3.2.560 - 96 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов», методическими указаниями и инструкциями по лабораторному контролю.

Оценка риска здоровью населения от степени загрязненности продуктов питания химическими веществами проводилась на основе результатов мониторинга за безопасностью продуктов и данных о структуре их потребления населением. Расчеты проводились с учетом основных групп и видов продовольственного сырья и пищевых продуктов, имеющихся в программном модуле перечня показателей II этапа ведения социально-гигиенического мониторинга по разделу «Качество и безопасность пищевых продуктов».

Гигиеническая оценка продуктового набора проведена по 10 основным группам: мясо и мясопродукты, рыба, яйца, молоко и молочные продукты, масло растительное, овощи и бахчевые, картофель, фрукты и ягоды, хлебопродукты, сахар и кондитерские изделия.

Фактическое питание в детских организованных коллективах оценивалось на основе анализа накопительных ведомостей, десятидневных меню-раскладок. Из 12 детских дошкольных учреждений (ДЦУ) для проведения дальнейших целенаправленных экспериментальных исследований по оценке иммунного статуса были выбраны два. В первом детском организованном коллективе питание являлось крайне несбалансированным, недостаточным по энергетической ценности; во втором - дети имели питание, более приближенное к сбалансированному (в силу различной ведомственной принадлежности и финансирования ДЦУ).

Изучение структуры и биологической ценности питания осуществлено методом балансовых расчетов согласно методическим рекомендациям «Изучение фактического питания населения и его отдельных контингентов в различных климато-географических зонах страны» (М., 1981) и «Методическим рекомендациям по вопросам изучения фактического питания и состояния здоровья населения в связи с характером питания» (М, 1984).

Оценка уровня заболеваемости детского и взрослого населения проводилась по данным обращаемости в поликлинические учреждения (Форма № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения») за 19992003 гг.

Для обработки данных с целью оценки тенденций изменения и уровня заболеваемости применялись методы корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализа, а также нормированный интенсивный показатель заболеваемости (НИП) (Мерков A.M., Поляков А.Е. Санитарная статистика. Пособие для врачей - Л.: Медицина, 1974. - 384 с; Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования. (Руководство для врачей) - Таганрог: Изд-во «Сфинкс», 1997. - 432 с).

Основными обследуемыми контингентами являлись дети, постоянно проживающие на территориях, контрастно различающихся по уровню техногенной нагрузки, и взрослое работающее население (пользователи компьютеров и работающие в производстве синтетического каучука).

Изучение санитарно-гигиенических условий компьютеризированных рабочих мест проводилось в соответствии с СанПиН 2.2.2.542-96 «Гигиенические требования к видеодисплейным терминалам и персональным электронно-вычислительным машинам и организация работы» по показателям, приведенным в табл. 1, согласно актам обследований объектов и протоколов измерений, предоставленных ФГУ "Центр Госсанэпиднадзора в Воронежской области".

Оценка состояния здоровья работающих на компьютерах включала анализ результатов заключительных актов медицинских комиссий в соответствии с приказом МЗ РФ от 14 марта 1996 г. №90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии»; заболеваемости с временной утратой трудоспособности, данных осмотра иммунолога и комплекса лабораторных тестов иммунологических показателей.

Санитарно-гигиеническое состояние условий труда работающих в производстве синтетического каучука (цех ДК 1,4 - растворной полимеризации) оценивалось на основе материалов производственного лабораторного контроля, осуществляемого ведомственной лабораторией ОАО «Воронежсинтезкаучук», данных лабораторного контроля в рамках государственного санитарного надзора за период с 2000 по 2003 год.

С целью оценки состояния здоровья и изучения показателей иммунного статуса на выявленных территориях с высоким уровнем техногенной нагрузки и в условно чистом районе были выбраны группы детей, среди которых выделялись часто болеющие и здоровые дети. Всего обследовано 506 детей четырех возрастных групп (1-3,4-7, 8-11,12-14 лет).

Для проведения последующего иммунологического обследования производственных коллективов изучены условия труда пользователей компьютеров и работающих в производстве синтетического каучука.

Из числа пользователей компьютеров обследовано 105 человек — работающие в информационном центре Центрального банка, Центрах Госсанэпиднадзора в Воронежской области и в г. Воронеже, информационно-вычислительном центре МУЗ поликлиники №4 г. Воронежа, Областном центре по профилактике и борьбе со СПИД. Пользователи компьютеров в возрасте от 20 до 54 лет были распределены по трем стажевым группам - до 1 года, от 1 года до 5 лет, свыше 5 лет. Контрольную группу (100 человек) составили лица, работающие в этих же организациях, но чья производственная деятельность не связана с работой на компьютере. Это работники административно-управленческого аппарата, врачи, помощники эпидемиолога и санитарного врача, медсестры, библиотекарь, уборщица, секретарь, регистратор, провизор. При подборе групп мы стремились сделать их более однородными и идентичными по полу, возрасту, условиям проживания, месту работы.

Из числа работающих в производстве синтетического каучука (ОАО «Воронежсинтезкаучук») обследовано 102 человека - производственного персонала цеха ДК 1,4 растворной полимеризации. В выбранном цехе регистрируются наиболее высокие концентрации химических веществ и заболеваемость работающих с временной утратой трудоспособности. Соотношение рабочих по стажевым группам было следующее: стаж до 5 лет

- 24 человека, 5-10 лет - 25 чел., 10-15 лет - 15 чел., 15-20 - 14 чел., более 20

— 23 чел. В качестве группы сравнения обследовано 53 работника заводоуправления, так как они находятся на территории предприятия, но не имели прямых контактов с промышленными воздействиями.

Все обследуемые были осмотрены врачом-иммунологом.

Перечень показателей иммунограммы для обследуемых контингентов населения сформирован исходя из анализа литературных данных (A.M. Земсков, В.М. Земсков, 1993; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Исамов, 1995; К.А.Лебедев, И.Д. Понякина, 2002) и включал характеристику клеточного и гуморального иммунитета.

Для оценки клеточного звена иммунитета использованы показатели иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови в абсолютном

количестве клеток в 1 мкл крови и процентном содержании: Т-лимфоцитов (CD3+); Т-хелперов (CD4+); T- цитотоксических/супрессорных клеток (CD8+); В-лимфоцитов (CD19+); естественных киллеров NK(CD16+) и индекса регуляции CD4+/CD8+.

Гуморальное звено иммунитета оценивалось по показателям содержания В-лимфоцитов (клетки CD19+ ), иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов.

Гематологическое исследование включало определение количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы с подсчетом абсолютного содержания лимфоцитов 109 клеток в 1 литре крови и процентного содержания.

Количество лейкоцитов и содержание мононуклеарных клеток подсчитывали с помощью гематологического анализатора (PARTICLE COUNTER PCE-210, Япония).

Оценка иммунного статуса включала определение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ с помощью моноклональных антител к перечисленным антигенам, коньюгированных с флюоресцеинизо-тиоционатом (ФИТС) производства ООО "Сорбент" г. Москва в непрямом поверхностном иммунофлюоресцентном тесте по методу А.В. Филатова с соавт. (1990). Учет результатов производился с помощью люминесцентного микроскопа "Микмед 2" вариант 11 ГП "Ломо" г. Санкт-Петербург. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли вычислением соотношения CD4+/ CD8+ клеток.

Функциональную активность В-лимфоцитов оценивали по содержанию в сыворотке крови IgA, IgM, IgG, определяемых с помощью метода простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Manchini (1965).

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) сыворотки крови (соединений антигена с антителом, оказывающих при ряде воспалительных процессов повреждающий эффект на организм) определяли с помощью метода спектрофотометрии с использованием ПЭГ-6000 (полиэтиленгликоль молекулярной массы 6000).

Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов проводилась по стандартной методике с использованием в качестве фагоцитируемого материала частиц латекса. Фагоцитарную активность оценивали, определяя процент нейтрофилов с фагоцитированным материалом - фагоцитарный

показатель (ФП), и количество поглощенных частиц из расчета на один нейтрофил - фагоцитарный индекс (ФИ).

Исследование бактерицидности нейтрофилов проводили по стандартной методике в НСТ-тесте (нитросиний тетразолий). Для оценки индуцированного НСТ-теста в качестве индуктора использовали форболмиристата ацетат.

Индекс активности нейтрофилов (ИАН) определялся как отношение индуцированного НСТ-теста к спонтанному.

Для обработки количественных показателей применены параметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования на основе применения ошибки средней арифметической

средней ошибки разности показателей опытной и контрольной

групп и оценки достоверности различий

среднегрупповых показателей по t-критерию Стьюдента.

Для более детальной характеристики иммунных нарушений был использован коэффициент диагностической ценности (A.M. Земсков, 1986), позволяющий с учетом среднегрупповых величин параметров и ошибок средних величин (М±т) отбирать показатели, отличающиеся от группы сравнения в наибольшей степени, и выделять, таким образом, наиболее информативно значимые показатели для характеристики расстройств иммунной системы.

Для оценки степени иммунных расстройств были применены расчетные показатели: лейко-Т-клеточный индекс, лейко-В-клеточный индекс, лейкоинтоксикационный индекс. Оценивался также уровень отклонения исследуемых показателей от показателя, принятого за "норму",

, , показатель больного ,„... ,

по формуле: (--1)«100%. Если рассчитанная величина

показатель, принятый за норму

имеет знак "минус", у пациента определяется иммунная недостаточность,

при знаке "плюс" - гиперфункция иммунной системы. Когда полученная

величина лежит в интервале от 1 до 33%, это соответствует первой степени

иммунных расстройств, от 34 до 66% - второй, более 66% - третьей.

Вклад автора в организацию проведения исследований - 75%, в анализ и обобщение результатов - 100%.

В проведении исследований принимали участие сотрудники Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, Испытательного лабораторного центра ФГУ ЦГСЭН в Воронежской области, отдела социально-гигиенического мониторинга ГУ ЦГСЭН в г. Воронеже, иммунологической и клинической лаборатории Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Опираясь на результаты ранее проведенных региональных работ по выявлению ведущих факторов окружающей среды, оказывающих негативное воздействие на здоровье горожан (М.И. Чубирко, 1998; Н.П. Мамчик с соавт., 1998-2003; И.И. Механтьев, 2000), в настоящем исследовании решались вопросы дальнейшей оптимизации системы социально-гигиенического мониторинга, особенно в части определения приоритетных факторов окружающей среды, обоснования выбора внутригородских территорий для углубленных иммунологических исследований и оценки риска популяционного здоровья.

В условиях г. Воронежа ведущими факторами, формирующими качество атмосферного воздуха, продолжают оставаться токсические компоненты выбросов от автотранспорта и стационарных источников загрязнения. Причем, на автотранспорт в г. Воронеже приходится 85% от общего объема выбросов, 15% - на стационарные источники загрязнения -промышленные предприятия и теплоэнергетику.

Согласно проведенным расчетам, ежегодно от автотранспорта в воздух поступает около 97 тыс. тонн оксида азота, 17 тыс. тонн углеводородов, 8,5 тыс. тонн оксида углерода и другие токсичные соединения.

В настоящее время в г. Воронеже зарегистрировано более 13,5 тысячи действующих стационарных источников загрязнения атмосферного воздуха, в выбросах которых присутствует 324 загрязняющих вещества. Основными из них являются диоксид серы, на долю которого приходится 24%; оксид углерода и диоксид азота - по 23,5%; пыль неорганическая -16% от общего объема выбросов. Особенностью стационарных источников в г. Воронеже является то, что большая их часть (3/4) сконцентрирована на малой площади в двух промышленных районах города - Левобережном и Коминтерновском.

При выполнении оценки риска здоровью населения, обусловленного загрязнением атмосферного воздуха г. Воронежа, выявлены высокие коэффициенты опасности для 9 из 17 веществ, обладающих неканцерогенным эффектом. Это, в первую очередь, оксид меди (коэффициент опасности Ир - до 50), 1,3-бутадиен (до 12,5), оксид марганца (до 10), далее следуют оксид хрома шестивалентного, диоксид азота, взвешенные вещества, формальдегид, фенол, коэффициенты опасности которых также выше единицы (табл. 2).

Таблица 2

Обоснование перечня приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха на основе оценки канцерогенного и неканцерогенного риска

№ Наименование загрязнителей % проб спре- вы- шени- ем ПДК Ранг Коэффициент опасности (Ир) (неканцерогенный риск) Ранг Индивидуальный канцерогенный риск Ранг

1 1,3-бутадиен 0 - 12,5 3 2,20*10"' 1

2 Хром (VI) 0 - 5,0 5 2,60* Ю-1 2

3 Сажа 0 - 0,7 11 з,00*10"" 3

4 Акрилонитрил расч. - 0,02 16 1,2*10"" 4

5 Формальдегид 5,9 5 1,2 8 9,80*10"° 5

6 Свинец 0 - 0,7 12 5,20*10"' 6

7 Бенз(а)пирен 0 - 0,0005 17 1,90* 10 е 7

8 Меди оксид 0 - 50 1 - -

9 Акролеин расч. - 30 2 - -

10 Марганца оксид 1,3 6 10 4 - -

11 Азота диоксид 40,5 1 3,25 6 - -

12 Взвешенные вещества 1,3 6 2,6 7 - -

13 Фенол 13,5 3 1,1 9 - -

14 Ангидрид сернистый 12,7 4 0,9 10 - -

15 Бензол 0 - 0,25 13 - -

16 Аммиак расч. - 0,2 14 - -

17 Углерода оксид 13,9 2 0,1 15 - -

Установлено, что из числа 7 канцерогенов наибольший вклад в показатель индивидуального канцерогенного риска вносит 1,3-бутадиен, хотя его концентрация в атмосферном воздухе не превышает ПДК.

Определенный по результатам оценки неканцерогенного и канцерогенного риска перечень приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха существенно отличается от результатов определения приоритетов по показателю удельного веса проб с превышением ПДК.

Работы по оценке риска смертности от воздействия взвешенных веществ фракции РМ10 показали, что ожидаемое число дополнительных смертей при хроническом воздействии составляет порядка 600-700 в год при фоновом городском показателе 10878 смертей (взятого без учета смертей по причине травм и отравлений) и фактической концентрации пыли от 0,105 мг/м3 (средняя по данным наблюдений) до 0,13 мг/м3 (95-процентиль концентрации). Ожидаемое число дополнительных смертей от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 300-400 случаев, от заболеваний органов дыхания - порядка 20-30 случаев.

В ходе исследований при оценке неканцерогенного риска выявлено, что из 32 контролируемых веществ в питьевой воде коэффициент опасности выше 1 в отдельных случаях отмечен по нитратам для детей до 6 лет (HQ=1,2). По превышениям же ПДК в разводящей сети и источниках централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения приоритетами являются железо и марганец, в отдельных источниках - нитраты, бор и повышенная жесткость. Так, превышения гигиенических нормативов в разводящей сети по данным за 2002-2003 год отмечены по содержанию железа (27,7% результатов анализов; превышение ПДК по 95-процентилю концентрации в 4 раза), марганца (33%; превышение ПДК до 2,4 раза), нитратов (0,6%; превышение ПДК в 1,7 раза), бора (30%; превышение ПДК в 3,2 раза).

Анализ результатов лабораторного контроля содержания в питьевой воде тетрахлорэтилена, дихлорбромметана, четыреххлористого углерода, хлороформа, бромоформа и трихлорэтилена, необходимость проведения которого связана с тем, что на водоподъемных станциях города производят хлорирование питьевой воды, а в квартирах и индивидуальных домах все чаще находят применение водопроводные трубы из органических материалов, показал, что индивидуальный канцерогенный риск, обусловленный присутствием данных веществ в питьевой воде и

рассчитанный по 95-процентилю концентрации в разводящей сети, составляет 106 - 10"5 , а это по классификации уровней риска ВОЗ относится к рангу «низкий - допустимый риск».

Микробиологические показатели качества питьевой воды являются достаточно стабильными: только 0,5 - 1,6 % проб не соответствует нормативу.

Впервые проведенные расчеты по оценке риска здоровью населения города Воронежа от химических загрязнителей продовольственного сырья и пищевых продуктов позволили установить в порядке приоритетности следующие загрязнители продуктов питания: нитрозамины (мясо и мясопродукты, хлебопродукты) и мышьяк (рыбопродукты), обусловливающие канцерогенный риск выше приемлемого уровня (табл. 3).

Таблица 3

Оценка канцерогенного риска для здоровья, обусловленного присутствием контаминантов в продуктах питания

Контаминант Группа продуктов Инд. канц. риск (дети 6 лет) Инд. канц. риск (взрослые')

Мышьяк Рыба и рыбопродукты 1,43 * 10"3 1,21 * 10

Нитрозамины Мясо и мясопродукты Хлебопродукты 1,67 * 10"' 5,7* 10"3 3,56* 10"4 1,15* 10'3

Бенз(а)пирен, мышьяк, свинец Диапазон значений индивидуального канцерогенного риска в различных группах продуктов От 8,11*10"" до 4,75*105 От 6,88* 10'" до 4,22*10'6

По результатам расчета коэффициента опасности установлено, что неканцерогенный риск здоровью обусловлен присутствием нитратов в овощах, бахчевых, картофеле, кадмия в овощах и бахчевых, свинца в хлебопродуктах, овощах и бахчевых (табл. 4).

При этом, содержание контаминантов в продуктах питания не превышало предельно допустимые концентрации, используемые в отечественной системе гигиенического нормирования (исключение по нитратам - 0,5% проб с превышением ПДК).

Таблица 4

Оценка неканцерогенного риска для здоровья, обусловленного присутствием контаминантов в продуктах питания

Продукты питания Вид Рефе- Среднесуточ- Коэф-т Среднесуточ- Коэф-т

и группа контами- рент- ная доза опасности ная доза опасности

контаминантов нантов ная (дети до 6 лет), ТО) (взрослые), ТО)

доза мг/кг в сут (дети до 6 мг/кг в сут. (взрослые)

(ЯГО), мг/кг лет)

Хлебопродукты

Токсичные Мышьяк 0,0003 0 0 0 0

элементы Свинец 0,0035 0,004393 1,25 0,0008880 0,25

Молоко и молокопродукты ( в т ч творог, сыры, молочные консервы)

Токсичные Свинец 0,0035 0 0 0 0

элементы

Рыба и рыбные продукты

Токсичные Мышьяк 0,0003 0,00095 3,17 0,0000808 0,27

элементы

Сахар, кондитерские изделия

Токсичные Кадмий 0,0005 0 0 0 0

элементы

Овощи и бахчевые (в т ч консервированные, соки, грибы, крахмалы, патока)

Нитраты Нитраты 1,6 35,62 22,26 7,38 4,61

Токсичные Свинец 0,0035 0,005590 1,59 0,0004963 0,14

элементы Кадмий 0,0005 0,002302 4,60 0,0002043 0,41

Картофель

Нитраты Нитраты 1,6 3,883 2,43 1,585 0,99

Токсичные Кадмий 0,0005 0,000078 0,15 0,0000136 0,03

элементы

В этой связи, наши результаты показали, что в региональном аспекте для определения приоритетов необходимо учитывать не только уровень контаминации, но и особенности баланса потребления основных групп продуктов питания.

В целом, анализ техногенной нагрузки и уровней риска для здоровья населения от химических загрязнителей окружающей среды позволил обоснованно подойти к выбору внутригородских территорий наблюдения, контрастно различающихся по эколого-гигиеническим условиям, для оценки иммунного статуса детского населения. Так, неблагополучная территория Левобережного района города характеризуется фактами превышения ПДКМ р по 12 веществам (из 36 контролируемых), наиболее высокими уровнем техногенной нагрузки на атмосферный воздух (Кэтм - до 7,9) и показателем суммарного канцерогенного риска (до 2,2 случая онкологических заболеваний на 100 человек в течение средней продолжительности жизни).

В данном районе выявлены локальные территории загрязнения почвы нефтепродуктами. Комплексный показатель по сумме тяжелых металлов (Кпочвы) составляет 3,2.

Территорией сравнения выбрана северная непромышленная часть города с минимальными показателями комплексной техногенной нагрузки и риска для здоровья.

Переходя к анализу полученных результатов иммунологических исследований, прежде всего следует отметить, что ввиду сложности механизмов иммунной защиты организма в условиях многокомпонентного и многосредового загрязнения, существующего в промышленном мегаполисе, на данном этапе научных знаний говорить о специфической реакции организма на воздействие конкретного неблагоприятного фактора среды не представляется возможным.

Вместе с тем, на территории риска по химическому загрязнению уровень общей заболеваемости детского населения на протяжении пятилетнего периода достоверно выше среднегородского (рис.1).

Рис. 1. Показатели заболеваемости детей до 14 лет на территории риска (минимальные и максимальные значения НИП за 1999-2003 гг.)

Наиболее высокие показатели отмечены по хроническим болезням миндалин и аденоидов, отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде, врожденным аномалиям, болезням органов дыхания, новообразованиям (НИП составляет от 1,16 до 3,14).

В группах часто болеющих детей, выбранных для иммунологического обследования, распространенность болезней органов дыхания (ОРВИ)

составляет 86,2 - 90,5 случаев на 100 обследуемых, патологии ЛОР-органов -16,5 - 30,6, поливалентной пищевой и медикаментозной аллергии - 42,9 -54,8, лимфаденопатии - 14,1 - 45,2, заболеваний желудочно-кишечного тракта-25,1 -28,2.

Выполненные исследования показали, что у часто болеющих детей младшей возрастной группы (1-3 года) статистически достоверно низкими (ТРасч.=2,5 - 4,4 > Тта6л =1,96 при р<0,05) являются значения среднегрупповых показателей абсолютной концентрации CD19+ (0,29±0,08 109/л - на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки, 0,38+0,04 109/л - в условно чистом районе), CD3+ (1,19±0,06 109/л и 1,40±0,11 109/л), CD8+ (0,51+0,04 109/л и 0,55+0,04 109/л) клеток, по сравнению с аналогичными показателями у здоровых детей, проживающих на условно чистой территории (0,73±0,09 109/л; 2,45+0,21 109/л; 0,85+0,10 109/л соответственно).

У часто болеющих детей, проживающих на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки, по отношению к группе сравнения (здоровые дети, проживающие в условно чистом районе) выявлена закономерность понижения сывороточной концентрации IgM (1,10+0,06 г/л; Трасч=4,5 > Тта6л=1,96 при р<0,05) и IgG (6,65±0,40 г/л, Трасч=2,2 > Тта6л =1,96 при р<0,05).

Одной из особенностей иммунного статуса часто болеющих детей 4-7 лет, проживающих на территории с неблагоприятной средой обитания, по показателям гуморального иммунитета является значительное снижение концентрации IgA (0,59±0,40 г/л) в сыворотке крови относительно показателей здоровых (0,84+0,09 г/л) (Трасч=2,2 > Ттабл=1,96 при р<0,05) и часто болеющих детей (1,03±0,05 г/л) (Трасч=2,4>Ттабл=1,96 при р<0,05) условно чистого района (7^ =2,2 > Ттабл =1,96 при р<0,05).

В возрастной группе часто болеющих детей 8-11 лет, проживающих на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки, наиболее информационно значимыми показателями для характеристики расстройств иммунной системы являлись абсолютная концентрации CD19+ (0,27±0,08 109/л), CD3+ (1,35+0,11 109/л), CD4+(0,59±0,08 109/л), ЦИК (49,19±2,1 у.е.), IgA (0,59+0,08 г/л) и IgG (7,36±0,34 г/л), которые достоверно отличаются от аналогичных показателей группы сравнения. В то же время у часто болеющих детей, проживающих на условно чистой территории, достоверные отличия (р<0,05) показателей от группы сравнения выявлены только по абсолютной концентрации CD3+ (1,53+0,12 109/л) и CD8 (0,42±0,02 109/л).

В старшей возрастной группе (11-14 лет) часто болеющих детей из показателей клеточного иммунитета наиболее информативными характеристиками оказались абсолютные количества СБ 19(0,21 ±0,04 109/л), СБ3+ (1,08 + 0,07 1 09/л) клеток, гуморального - концентрация (0,69±0,12 г/л) в сыворотке крови, значения которых достоверно ниже по отношению к группе сравнения (0,34+ 0,04 1 09/л, 1,59±0,12109/л и 1,14±0,09 г/л соответственно) (Трасч =2,3 -3,7 > ТтабЛ= 1,96 при р<0,05).

В целом, особенности иммунного статуса часто болеющих детей, проживающих на территориях с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки, выражаются в достоверных различиях в сторону снижения абсолютных значений показателей популяций СБ3+ и СБ19+ клеток от 1-ой степени иммунодефицита до 2-ой, с преобладанием дефицита по ]^А, что характерно преимущественно для старших возрастных групп (4-7, 8-11, 1214 лет), по сравнению с аналогичными показателями в возрастных группах здоровых детей условно чистой территории (табл. 5).

Таблица 5

Информационно значимые показатели для характеристики расстройств иммунной системы у часто болеющих детей **

Возраст ЧБД, проживающие на условно чистой территории ЧБД, проживающие на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки

1-3 года [С019+];[С03+];[С08+]; [СШ9+]^(С03+];[С08+]; [18м]-(1Чсг

4-7 лет [С04+]-[С03+]-[СП19+];-[С08+дада£ [со 19+];[Соз+];[Сг>4 [^греог

8-11 лет [соз+псш+г [[^псоз+псод+пцж]*

12-14 лет [СПЗ+]" [^исо19+Е[(Л>з+п[1ЕМ]Г[1гОГ

41 - показатели в формулах приведены в порядке уменьшения достоверности различий от показателей в группе сравнения (здоровые дети, проживающие в условно чистом районе) при

Траи>Т„6л и р<0,05;

[ ] и [ ]+ - характер снижения или увеличения среднегруппового показателя по отношению к группе сравнения;

- уровень отклонения от показателя группы сравнения, рассчитанный по формуле [показатель ЧБД]/[показатель здоровых]-!* 100%: 1- до 33%, 2 - 33-66%; 3-свыше 66%.

Неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды на иммунный статус существенно усиливает несбалансированное питание. В нашем исследовании, на примере групп детей организованных коллективов в

возрасте 5-7 лет показано, что в неблагополучных по фактическому питанию организованных детских коллективах с выраженным отклонением от рекомендуемых норм физиологических потребностей в нутриентах -полноценных белках, особенно животного происхождения (до 58% от нормы), жирах, витамине С, ниацине, витамине А, фолиевой кислоте, с пониженной энергетической ценностью рационов - до 81,3% от нормы заболеваемость регистрируется более часто и наблюдаются более выраженные отклонения в показателях иммунного статуса (табл. 6).

Таблица 6

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей 5-7 лет

Показатели Питание, приближенное к сбалансированному Несбалансированное питание

здоровые (I группа здоровья! часто болеющие дети здоровые (I группа здоровья) часто болеющие дети

Клеточный иммунитет

Лейкоциты (107л) 7,32±0,15 5,36±0,21' 6,15±0,11 5,17^,36'"

Лимфоциты (107л) 3,18±0,23 2,17±0,12' 2,70±0,13 2,12±0,13'х

CD3 (107л) 2,30±0,15 1,62±0,05" 1,69±0,Ю 1,29±0,06"х

СТ)4т(107л) 1,01 ±0,08 0,71±0,04" 0,89±0,09 0,59±0,05"4

С1)8Т (107л) 0,56±0,03 0,51±0,02 0,49±0,04 0,45±0,06'

С016*(Ю7л) 0,41 ±0,03 0,33±0,03 0,40±0,03 0,39±0,08

CD47CD8+ 1,88±0,16 1,62±0,05 1,87±0,19 1,31 ±0,09'"

Лейкоциты/СШ* 4,01 ±0,05 3,90±0,28 3,82±0,21 3,71±0,05

Гуморальный иммунитет

СО 19* (107л) 0,52±0,05 0,37±0,04" 0,36±0,06 0,25±0,07'х

Лейкоциты/СО^* 14,7±0,50 14,5±0,01 17,1±0,50 18,2±0,92

1йА(г/л) 1,45±0,09 0,99±0,05* 1,05±0,09 0,61±0,04"х

1йМ(г/л) 1,28±0,06 1,43±0,06 1,25±0,06 1,32±0,0б

1ёО(г/л) 10,50±0,55 9,22±0,50" 9,11±0,37 7,36±0,50'х

ЦИК (у е.) 31,65±1,8 26,20±1,Г 30,12±1,8 22,19±1,0'х

ФП% 60±4,8 68,2±3,33 58,1 ±3,71 57,8±4,12

ФИ 6,5±2,0 7,06±0,37 б,34±0,39 6,14±0,42

Спонтанный НСТ-тесг 9±1,0 8±2,0 8±1,8 7,0±1,5

Активированный НСТ-тесг 18±1,0 19±1,6 16±1,5 16±1,7

Индекс активации нейтрофилов (ИАН) 2,0±0,3 2,37±0,8 2,0±0,5 2Д8±0,9

- достоверные различия среднегрупповых показателей по сравнению с "базовой" группой №1 (здоровые дети, получающих питание, приближенное к сбалансированному) (Трас,>Ттавл при Р<0,05);

х - достоверные различия среднегрупповых показателей по сравнению с группой №3 -(здоровые дети, получающие несбалансированное питание) (Трас^Тибт. прир<0,05).

Установлено, что среди часто болеющих детей, получающих несбалансированное питание, отмечается дефицит по Т-лимфоцитам (СОЗ+), субпопуляции СВ4+,В-лимфоцитам(СО19+).

Анализ результатов наших исследований позволил выдвинуть предположение о существовании зависимости изменений показателей иммунного статуса, в нашем случае - количества Т-, В-клеток и иммунных глобулинов основных классов, от локализации патологического процесса в организме. Так, выявленные расстройства иммунной системы при трех неспецифических заболеваниях легких (ОРВИ, хронический бронхит, бронхиальная астма) показали, что они являются сходными (снижение концентрации и иммуноглобулина А) - табл. 7.

Таблица 7

Формулы расстройств иммунной системы для наиболее распространенных патологий у часто болеющих детей

Показатели Условно чистый район Территория с высоким уровнем техногенной нагрузки

Болезни органов дыхания, в том числе: ОРВИ ГСШТПЙАГПЯМГ ГС03+ПС019ТПйАГ

хронический бронхит [СОЗ+] [С019+] [1&А] [СОЗТ[С019+Л1ёА]~

бронхиальная астма [С0ЗТГС019ТПЙАГ [СОЗ+Г[СШ9+П1вА]~

Заболевания ЛОР-органов ГСОЗ+1 п^ГпямГ ГСБЗЧ ПйОШйМГ

Аллергические реакции [СОЗ+1 Г1йМГГ1йА1 ГСОЗ+1 Г1кМГП*А1

Сочетание болезней ЛОР-органов и аллергий [СОЗТ[СШ9+]"[ГёМ]+ [СозТгамзТймГ

Переходя к оценке влияния на иммунную систему факторов профессионального риска, следует отметить, что существенную неопределенность в интерпретацию результатов иммунологических обследований взрослого населения вносит образ жизни (наличие вредных привычек, характер фактического питания). Снизить неопределенность влияния данных факторов при массовых иммунологических исследованиях мы попытались путем формирования профессиональных групп, близких по социальному статусу и уровню жизни, проведя исследования на примере пользователей компьютеров и работающих в производстве синтетического каучука.

Комплексное иммунологическое обследование пользователей компьютеров, условия труда которых характеризуются воздействием неионизирующего электромагнитного излучения, преимущественно низкочастотного диапазона (5 Гц - 2 кГц), и выражающимся в ряде случаев превышением гигиенических нормативов по величине поверхностного электростатического потенциала на 14,5% рабочих мест (до 28,4 раз), по электрической составляющей напряженности магнитного поля - 10,1% (до

1,48 раз), по плотности магнитного потока на 5,9% (до 1,16), а также воздействием химических веществ (озона, формальдегида, фенола), вынужденной рабочей позой, гиподинамией, статическим напряжением мышц, напряжением зрительного анализатора, выявило понижение у работающих уровней общего пула Т-лимфоцитов (CD3*), иммунорегуляторных Т-хелперов (CD4*), разнонаправленные изменения Т-супрессоров (CD8+), дефицит IgA, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов в зависимости от стажа, что свидетельствует о формировании у работающих с компьютерами вторичных иммунодефицитных состояний.

При этом установлено, что с увеличением стажа работы уменьшается число лиц, не имеющих нарушений в иммунной системе, и возрастает частота иммунодефицитов (I и II степени) до 60% при стаже свыше 5 лет. Оценка направленности изменений иммунологических тестов показала, что с увеличением стажа работы на компьютерах наблюдалось прогрессирующее уменьшение содержания и повышение фагоцитарной активности

лейкоцитов крови.

Ведущими неблагоприятными факторами технологического процесса производства синтетического каучука являются химический (воздействие от 15 до 32 химических соединений, приоритетными из которых являются стирол, бутадиен, толуол, циклогексан; их содержание в воздухе рабочей зоны в отдельности не превышает ПДКрз> при показателе, рассчитанным по формуле суммационной токсичности, превышающем 1), физический (шум, превышающий ПДУ на 3-10 дБ А), общая вибрация (превышающая ПДУ до 10 дБ), неблагоприятные параметры микроклимата, тяжесть и напряженность трудового процесса.

У рабочих производства синтетического каучука отмечено развитие иммунодефицитных состояний, выражающихся при различных формах заболеваний, ведущими из которых являются заболевания крови и кроветворных органов, болезни системы кровообращения, органов пищеварения и бронхо-легочная патология, в достоверном снижении (р<0,05) показателей общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-лимфоцитов хелперов (CD4+), разнонаправленных изменениях IgA, IgM, IgG.

Изучение влияния длительности работы с производственными воздействиями на иммунный статус показало, что у рабочих, стаж которых составляет до 5 лет, по отношению к группе сравнения (служащие заводоуправления), отмечается достоверное снижение значений большинства показателей клеточного иммунитета и иммуноглобулина М, повышение содержания иммуноглобулина А.

С увеличением длительности контакта с производственными воздействиями (группы со стажем от 10 до 15 лет и от 15 до 20 лет) вышеописанные влияния ослабевают: по отношению к группе сравнения остаются достоверно сниженными только абсолютное число лимфоцитов и содержание ^М и повышенной концентрация ^А. При сравнении этих обеих стажевых групп с группой со стажем до 5 лет отмечается достоверное повышение числа лимфоцитов, СБЗ+и СЕ)4+- субпопуляций.

Интересно отметить, что у рабочих, контактирующих с промышленными воздействиями более 15 лет, все показатели клеточного иммунитета практически не отличаются от группы сравнения, но становятся достоверно повышенными (р<0,05) по отношению к показателям иммунного статуса стажевой группы до 5 лет. Гуморальный иммунитет не восстанавливается в течение всего срока контакта с промышленными воздействиями: по отношению к группе сравнения остается достоверно повышенной (р<0,05) концентрация IgA, становясь максимально высокой у последней стажевой группы (более 20 лет) - 2,46+0,55 г/л (против 1,89+0,13 г/л - в группе сравнения), и достоверно сниженной концентрация ^М - 1,291,46 г/л в стажевых группах 10-15, 15-20,20 и более лет (против 1,92+0,14 г/л - в группе сравнения).

Результаты взаимосвязанного мониторинга окружающей среды, состояния здоровья населения и иммунологических обследований различных контингентов населения г. Воронежа позволили разработать тактику коррекции иммунной недостаточности у часто и длительно болеющих детей и производственных контингентов.

Взаимосвязанный мониторинг факторов среды обитания, иммунного статуса и заболеваемости населения реализован на основе следующих принципов: 1) учет региональных особенностей эколого-гигиенической ситуации, выявление приоритетных факторов и проблемных территорий на основе методологии оценки риска здоровью, а также неблагополучных по условиям труда производств; 2) выделение и формирование групп часто болеющих детей, определение профессий и стажа риска; 3) анализ распространенности заболеваемости в выделенных группах риска, ее частоты и длительности, тяжести течения, определение ее ведущих причин; 4) организация динамического мониторинга за показателями иммунного статуса наиболее проблемных детей и лиц до и после проведения иммунореабилитационных мероприятий.

РОС. НАЦИШ1н,ивЬ/о< , БИБЛИОТЕКА I СПстервург ! 08 М» ад |

Рис. 2. Концептуальная модель управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья городского населения

Основой системы мероприятий по профилактике заболеваемости населения является дифференцированный, поэтапный подход, включающий снижение воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, динамический мониторинг состояния здоровья и иммунного статуса в группах риска, а также индивидуальный подход в назначении иммуноориентированной терапии.

Эффективность отдельных гигиенических мероприятий - это ряд мер по снижению выбросов от стационарных источников, позволивший снизить удельный вес проб атмосферного воздуха с превышением ПДК загрязняющих веществ в зонах влияния промпредприятий с 6,5% (1999 г.) до 1,8% (2003 г.), запрет реализации этилированного бензина, позволивший достигнуть приемлемого уровня как канцерогенного, так и неканцерогенного риска от воздействия свинца, оснащение локальными установками очистки воды новых жилых домов, лечебно-профилактических и детских учреждений, что позволило снизить численность населения, подвергающегося воздействию факторов, связанных с

неудовлетворительным качеством питьевой воды.

В плане вторичной профилактики реализуется методика иммунореабилитации детей, которая предусматривает: 1) организацию в окружении ребенка гигиенически безопасной среды обитания путем перевода в санаторное детское дошкольное учреждение (ДЦУ), санаторий, санаторий-профилакторий или освобождения его от посещения организованного коллектива; 2) обеспечение лечения, в первую очередь основного заболевания, а при наличии хронической патологии со стороны органов и систем организма - диспансерное наблюдение у соответствующих специалистов; 3) обеспечение полноценного по возрасту питания ребенка с белково-витаминно-минеральной направленностью; 4) в процессе обследования ребенка определение синдрома (инфекционный, аутоиммунный, аллергический, лимфопролиферативный) иммунологической недостаточности и степени нарушения с последующим определением тактики наблюдения и лечения пациента; 5) медикаментозную терапию.

В отношении медикаментозной терапии в амбулаторных условиях рекомендуются следующие поэтапные мероприятия: 1) проведение энтеросорбции, способствующей удалению из организма иммунных комплексов, тяжелых металлов, антигенных субстанций и т.д. (применяют различные сорбенты - полифепан, энтеросгель, полисорб); 2) использование

гепатопротекторов с учетом воздействия на печень с целью улучшения функций гепатоцита (карсил, валилив, силибор и т.д.); 3) витаминотерапия (поливитамины с оптимальным по возрасту содержанием микроэлементов); 4) назначение малого иммунокорректора — дибазола (адаптоген и индуктор интерферона, стимулятор фагоцитоза); 5) с целью повышения резистентности слизистых оболочек верхних дыхательных путей профилактическим курсом рекомендовано использование одного из препаратов бактериального или растительного происхождения (1Я8-19, бронхомунал П, рибомунил, тонзильгон Н, синупрет и т.д.).

В зависимости от степени выраженности иммунодефицита, количества измененных показателей и состояния пациента необходимо определиться в проведении моноиммунокоррегирующей терапии путем применения малых иммунокорректоров (пентоксил, метилурацил, адаптогены) или тимических факторов (тимоген, тактивин, тимактид и т.д.). Возможно применение ликопида, полиоксидония, индукторов интерферона и т.д. В случае неэффективности монотерапии рекомендуется использование в дальнейшем комбинированной иммуноориентированной терапии (нуклеинат натрия + левамизол, тимоген + миелопид и т.д.).

Фитотерапия - использование адаптогенов: женьшеня, аралии маньчжурской, элеутерококка (длительно, курсами), иммунокоррегирующих сборов трав (длительно, курсами).

На втором этапе в совокупности с использованием медикаментозной терапии возможно использование физиопроцедур: ультразвуковое облучение тимуса, селезенки.

Длительность подобного курса, под периодическим контролем показателей иммунного статуса, с учетом описанных этапов составляет 3-4 месяца.

Кроме того, необходимо проведение закаливающих процедур, занятий спортом.

Комплекс иммунореабилитационных мероприятий реализуется на основе индивидуального подхода с учетом основного и дополнительного диагнозов, состояния пациента на момент обследования и исходя из данных последующих контрольных наблюдений до снятия ребенка с диспансерного учета.

Применительно к обследуемым производственным контингентам (пользователи компьютеров и работающие в производстве синтетического

каучука) иммунореабилитационные мероприятия заключались в экстраиммунной терапии, состоящей из комплекса неспецифических средств и воздействий, направленных на улучшение общего состояния организма и обмена веществ, а также и собственно иммунокоррегирующей терапии.

На первом этапе (экстраиммунная терапия) принципиальных особенностей в обеих группах не было.

На втором этапе (собственно иммунокоррекция) для проведения иммунореабилитационных мероприятий среди лиц, работающих в производстве синтетического каучука, была выбрана группа с ведущим инфекционным синдромом, которая характеризовалась преимущественными изменениями в Т-звене. В этой связи, применялись тимусные препараты (Т-активин, тималин, тимоген) и полиоксидоний. Последний является высокомолекулярным и физиологически активным соединением, обладающим выраженной иммунотропностью, детоксицирующей и антиоксидантной активностью. Детоксицирующая активность полиоксидония представлялась нам важной, поскольку данная группа лиц работала на производстве с химическими факторами риска.

В группе лиц пользователей компьютеров основными клиническими проявлениями были вегетососудистая дистония и аутоиммунный тиреоидит. Как известно, в патогенезе этих заболеваний важную роль играет нарушение липидного обмена, нервной регуляции сосудистого тонуса, изменения в системе перекисного окисления липидов, аутоиммунное повреждение тканей щитовидной железы с последующим развитием воспалительного процесса.

В связи с этим, на втором этапе были выбраны следующие препараты: препарат системной энзимотерапии (вобэнзим) и имунофан. Терапевтическое воздействие вобэнзима осуществляется за счет нормализации иммунного гомеостаза, оптимизации воспаления, повышения цитотоксической активности макрофагов, удаления циркулирующих в крови и фиксированных в тканях иммунных комплексов, а также влиянием на аутоиммунный и антиоксидантный процессы.

Своевременное применение диагностических и лечебно-профилактических комплексов позволило после прохождении курса иммуноориентированной терапии получить оздоровительный эффект у работающих. Удельный вес лиц, получивших выраженный оздоровительный эффект, составил от 52% до 71% в зависимости от формы патологии. Этот эффект выражался в снижении частоты заболеваний, тяжести и длительности

их протекания, увеличении сроков ремиссии в 2,5-2,8 раза при наличии хронической патологии.

Патология бронхе- Патология ЛОР- Эндокринная Патология кожи и Пятило* пя Патология мочс-легочивй системы органов патология подко<и№й желудочно- половой системы

клетчатки кишечного тракта

Рис. 3. Оценка эффективности иммуноориентированной терапии (% лиц, получивших выраженный оздоровительный эффект)

В группе часто и длительно болеющих детей эффективность оздоровительных мероприятий составила 59-63%.

Таким образом, на территориальном уровне определены приоритетные факторы канцерогенного и неканцерогенного риска здоровью, выявлены особенности нарушений в иммунной системе, возникающих под воздействием неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды и несбалансированного питания. Результаты исследований позволили научно обосновать целесообразность и доказать доступность для практического здравоохранения приемов регулирования иммунной защиты организма, дать положительный прогноз по оптимизации функционального гомеостаза и сохранению здоровья населения при реализации целевых региональных программ по обеспечению санэпидблагополучия населения промышленного города.

39

ВЫВОДЫ

1. Приоритетными факторами среды обитания, создающими высокий уровень антропотехногенной нагрузки и риск для здоровья населения на отдельных внутригородских территориях эколого-гигиенического неблагополучия, являются:

- загрязнение атмосферного воздуха (Катм до 7,9; коэффициент опасности Ир, характеризующий неканцерогенный риск, выше 1 отмечен для оксида меди, 1,3-бутадиена, оксида марганца, оксида хрома , диоксида азота, взвешенных веществ, формальдегида, фенола; высокий индивидуальный канцерогенный риск - до обусловлен, прежде всего, 1,3-бутадиеном);

- загрязнение почвы тяжелыми металлами (Кпочвы до 3,5);

- неудовлетворительное качество питьевой воды по содержанию железа (до 4 ПДК) и марганца (до 2,4 ПДК), в отдельных случаях в пригородных источниках децентрализованного водоснабжения -нитратов (до 1,7 ПДК, коэффициент опасности неканцерогенного риска ий-до 1,2);

- присутствие химических загрязнителей в продуктах питания -нитрозаминов (мясо и мясопродукты, хлебопродукты), мышьяка (рыбопродукты), что обусловливает индивидуальный канцерогенный риск (от выше приемлемого уровня присутствие нитратов в овощах и бахчевых (Ир до 22,26), картофеле (Ир до 2,43), кадмия в овощах и бахчевых (Ир до 4,60), свинца в овощах и бахчевых (Ир до 2,25), хлебопродуктах (Ир до 1,25) обусловливает повышенный неканцерогенный риск для здоровья.

2. На территориях риска по химическому загрязнению объектов окружающей среды регистрируются высокие уровни заболеваемости детского населения: общая заболеваемость детей до 14 лет на этой территории достоверно выше среднегородской (НИП= 1,15-1,35), наиболее высокие уровни отмечены по хроническим болезням миндалин и аденоидов (НИП = 2,06-3,14), отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде (НИП = 1,16-2,69), врожденным аномалиям (НИП = 1,52-1,93), болезням органов дыхания (НИП= 1,27-1,47), новообразованиям (НИП = 1,17-1,25), болезням органов пищеварения (НИП = 1,19-1,22).

3.В группах часто болеющих детей распространенность болезней органов дыхания (ОРВИ) составляет 86,2 - 90,5 случая на 100 обследуемых, патологии ЛОР-органов - 16,5 - 30,6, поливалентной пищевой и медикаментозной аллергии - 42,9 - 54,8, лимфаденопатии 14,1 - 45,2, заболеваний желудочно-кишечного тракта 25,1 - 28,2. Выявленные расстройства иммунной системы при трех неспецифических заболеваниях легких (ОРВИ, хронический бронхит, бронхиальная астма) показали, что они являются сходными и выражаются в снижении концентрации СБ3+, СБ19+ клеток и иммуноглобулина А.

4. Особенности иммунного статуса часто болеющих детей, проживающих на территориях с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки, выражаются в достоверных различиях (р<0,05) абсолютных значений показателей популяций клеток от 1-ой степени иммунодефицита до 2-ой, с преобладанием дефицита по ^А, что характерно преимущественно для старших возрастных групп (4-7, 8-11, 12-14 лет), по сравнению с аналогичными возрастными группами здоровых детей условно чистой территории.

5. В группе часто болеющих детей, получающих несбалансированное по белкам (дефицит до 58,9% от нормы), витаминам А, С, В1, Вв (40,0 -86,2%), ряду минеральных веществ питание, установлены достоверные отличия (р<0,05) абсолютных значений концентраций СБ3+, СБ4+, СБ19+, IgA, ^О от аналогичных показателей группы здоровых детей, получающих сбалансированное питание.

6. Воздействие неблагоприятных факторов технологического процесса производства синтетического каучука, ведущими из которых являются химический (воздействие от 15 до 32 химических соединений, по формуле суммационной токсичности превышающее единицу), физический (шум, превышающий ПДУ на 3-10 дБ А; общая вибрация, превышающая ПДУ до 10 дБ), вызывает у рабочих развитие иммунодефицитных состояний, выражающихся при различных формах заболеваний НИП=1,5-3,0 (болезни крови и кроветворных органов, болезни системы кровообращения, органов пищеварения, бронхо-легочная патология, заболевания ЛОР-органов) в достоверном количественном снижении (р<0,05) показателей общих Т-лимфоцитов (СБ3+), Т-лимфоцитов-хелперов (СБ4+), разнонаправленных изменениях концентраций ^А, ^М, ^О.

7. Условия труда пользователей компьютеров характеризуются воздействием неионизирующего электромагнитного излучения, преимущественно низкочастотного диапазона (5 Гц - 2 кГц), выражающимся превышением гигиенических нормативов по величине поверхностного электростатического потенциала на 14,5% рабочих мест (до 28,4 раза), по электрической составляющей напряженности электромагнитного поля на 10,1% (до 1,48 раза), по плотности магнитного потока на 5,9% (до 1,16 раза), и являются фактором риска формирования вторичных иммунодефицитных состояний, что подтверждается достоверным (р<0,05) понижением абсолютных концентраций Т-лимфоцитов (СБ3+), иммунорегуляторных Т-хелперов разнонаправленными изменения концентрации Т-супрессоров (СОв^), дефицитом угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов в зависимости от стажа.

8. Разработана и внедрена концептуальная модель управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения, основанная на анализе оперативной, тактической и стратегической информации в системе социально-гигиенического мониторинга и включающая региональные мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболеваемости населения и связанных с ней иммунных расстройств обеспечением гигиенической безопасности среды обитания и производства по приоритетным направлениям за счет адекватных организационно-управленческих решений и адресных предложений, своевременным применением диагностических и лечебно-профилактических комплексов.

9. Эффективность прохождения курса иммуноориентированной терапии выражается в снижении частоты заболеваний, тяжести и длительности их протекания, увеличении сроков ремиссии в 2,5-2,8 раза при наличии хронической патологии у работающих. Удельный вес лиц производственных коллективов, у которых отмечался оздоровительный эффект, составил от 52% до 71% в зависимости от формы патологии. В группах часто и длительно болеющих детей эффективность оздоровительных мероприятий составила 59-63%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мамчик Т.А. Иммунный статус детей, проживающих в различных по уровню антропотехногенной нагрузки районах // Гигиена: прошлое, настоящее, будущее / Научные труды конференции, посвященной 110-летию со дня основания Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 1 - М, 2001. - С. 477-480.

2. Мамчик Т.А., Чубирко Е.А Мониторинг иммунного статуса детского населения, проживающего в условиях антропогенно измененной окружающей среды промышленного города // IX Международный симпозиум «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных - 2001» (Греция, о. Крит) / Под общ. редакцией засл. деятеля, науки РФ, акад. МАИ, проф. С.А. Гаспаряна. -М.,2001.-С. 80-82.

3. Чубирко М.И., Мамчик Т.А., Мамчик Н.П., Клепиков О.В. Влияние антропогенно измененной окружающей среды на состояние иммунного статуса детского населения // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России, ч. 1. - Липецк, 2001. -С.229-233.

4. Усачева Л.П., Мамчик Т.А. Оценка напряженности иммунитета у вакцинированных детей // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России, ч. 2. - Липецк, 2001. -С. 229-231.

5. Мамчик Т.А. Изучение поведенческих стереотипов и информированности подростков о ВИЧ-инфекции // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века / Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей, том 2. - М., 2001. - С. 387-388.

6. Мамчик Т.А. Особенности иммунного статуса детского населения промышленного города // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века / Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей, том 2. - М., 2001. - С. 388-391.

7. Мамчик Т.А. Вирусные гепатиты В и С в Воронежской области // Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики. / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 3. -Липецк, 2002. - С. 303-305.

8. Мамчик Т.А. Изучение информированности подростков о ВИЧ-инфекции и опыт реализации информационно-профилактических программ // Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 4. - Кемерово, 2002. - С. 480-482.

9. Мамчик Т.А. Об опыте работы по планированию и оценке результативности медико-профилактических программ на территории области // XI международный симпозиум «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» (Испания, Коста Даурада) - Москва, 2002. - С. 85-87.

10. Мамчик Т.А., Клепиков О.В., ПлатунинА.В. Оценка уровня техногенного воздействия среды обитания города на основе данных биомониторинга детского населения // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России. / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 5, ч. 1. -Самара, 2002. - С. 205-207.

11. Мамчик ТА, Коновалова Т.А. Гигиеническая оценка иммунного статуса детского населения, проживающего на внутригородских территориях с разным уровнем антропотехногенной нагрузки // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России. / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 5, ч. 2. - Самара, 2002. - С. 245-246.

12. Мамчик Т.А., Кудрявцева Н.Д., Морозова Н.Н. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в области // Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России. / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 6. -Воронеж, 2002. - С. 418-420.

13. Мамчик ТА, РусяевН.П., Ситник Т.Н. Оценка уровней инфицированное™ детей вирусом гепатита С в области // Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах

России. / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 6. - Воронеж, 2002. - С. 421-423.

14. Усачева Л.П., МамчикТ.А. Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами в городе//Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России. / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 6. -Воронеж, 2002. - С. 467-469.

15. МамчикТ.А. Методы иммунологических исследований в оценке воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на состояние здоровья детского населения // XII международный форум «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Турция, Кемер) - М, 2002. - С. 39-40.

16. Мамчик Т.А., Апрятин С.А., Рубин СВ., Николаева И.А., ВазыховаВ.Г., ГудимаТ.О., Занорожко Л.В., Сидорович И.Г. Влияние генетических факторов ВИЧ1 и человека на течение ВИЧ-инфекции // Материалы V конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Москва, 2002 - С. 42-43.

17. Усачева Л.П., Мамчик Т.А., Растяпина О.М., Кистенев А.А., Валявская И.А. Аспекты профилактики внутрибольничной заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в отделении гемодиализа одного из крупных стационаров города // Материалы секции по внутрибольничным инфекциям VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Баумана. - М., 2002. - С. 66-69.

18. Усачева Л.П., Мамчик Т.А. Влияние факторов среды обитания промышленного города на заболеваемость населения вирусным гепатитом А // Материалы секции по Bir/грибольничным инфекциям VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Баумана. - М., 2002. - С. 79.

19. Чубирко М.И., Мамчик Н.П., Мамчик Т.А., Клепиков О.В., КолнетИ.В., ПлатунинА.В. Основные направления региональных гигиенических исследований и их значимость в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения// Международная научно-практическая конференция «Информационные технологии в гигиене и медицинской экологии» - Киев, 2002. - С. 122-124.

20. Чубирко М.И., Мамчик Н.П., Мамчик Т.А. Обеспечение гигиенической безопасности в системе хозяйственно-питьевого водоснабжения населения // XIII Международный симпозиум «Международный год воды - 2003» - М., 2003. - С. 242-245.

21. Мамчик Т.А. Иммунологические исследования детского населения во взаимосвязи с факторами окружающей среды // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России. / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ, вып. 8. - Липецк, 2003. - С. 581584.

22. Мамчик Т.А. Оценка иммунного статуса детского населения как одно из приоритетных направлений социально-гигиенического мониторинга // Материалы международного форума «Информационные технологии и общество» (Кемер, Турция) / Под ред. заслуженного деятеля науки РФ, академика МАИ, С.А. Гаспаряна. - М., 2003. - С. 165-168.

23. Мамчик Т.А., Шипицина Л.В. Обучение школьников основам знаний о ВИЧ-инфекции/СПИД // Сборник методических рекомендаций ГУЗ «Организация профилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях» - Воронеж: ООО РИФ «Кварта», 2003. -С. 115-179.

24. Мамчик Т.А., Усачева Л.П. Закономерности проявления эпидемического процесса при вирусном гепатите А в городе // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, посвященные 130-летию создания госсанэпидслужбы Московской области, вып. 9. - М, 2003. - С. 433-435.

25. Мамчик Т.А. Оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета детского населения промышленно развитого города // XV международный симпозиум «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Италия, 2004 г.) - М., 2004. -С. 77-83.

26. Мамчик Т.А. Иммунный статус детского населения, проживающего в условиях воздействия техногенных факторов промышленно развитого города // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения /

Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 12, - Воронеж, 2004. -С. 487-493.

27. Мамчик Т.А., Душкина Н.В., Дуняев СМ., Костенко СМ., Подоскина Н.В. Опыт работы отделения клинической иммунологии ОЦПБСиИЗ - Медико-фармацевтический журнал для профессионалов "Консилиум", Воронеж: ИПФ'Ъоронеж". - №49. - 2004. - С. 14-15.

28. Мамчик Т.А., Щербатых Л.А. Костенко СМ., Оплачко Е.Н., Ракитина СВ., Солдатенко Л.Д. Особенности иммунологических исследований в условиях ОЦПБСиИЗ - Медико-фармацевтический журнал для профессионалов "Консилиум", Воронеж: ИПФ"Воронеж". - №49. - 2004. -С 18-19.

29. Мамчик Т.А. Факторы риска здоровью и иммунный статус работающих на компьютерах // Материалы XVI международного симпозиума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» - М., 2004. -С 200-205.

30. Мамчик Т.А. Среда обитания и иммунный статус населения / Под ред. засл. деят. науки России, акад. РАМН, проф. А.И. Потапова - Воронеж: изд-во "Истоки", 2004,208 с.

78 Зб

РНБ Русский фонд

2005-4 13649

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НАРУШЕНИЙ ИММУННОГО СТАТУСА И ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Т.А. Мамчик Автореферат

Подписано в печать 23.09.2004. Формат 60x84/16 Бумага тип.№2 Печать офсетная. Печ. л. 2,0. Тираж 100 экз.

ГУ Центр Госсанэпиднадзора в г. Воронеже

394062, г. Воронеж, ул. Космонавтов, 21 Лицензия на полиграфическую деятельность на территории Российской Федерации Серия ПЛД №37-59 от 28.05.99.

Актуальность работы

Техногенное загрязнение окружающей среды, имеющее место на большинстве промышленно развитых территорий, оказывает как прямое, так и опосредованное негативное воздействие на здоровье человека. В этой связи, развитие концепции безопасности в области гигиены, направленной на устранение явных и потенциальных угроз здоровью человека со стороны среды обитания, приобретает особую актуальность (А.И. Потапов, 1999-2004; P.C. Гильденскиольд, 1999-2004; Г.Г. Онищенко, 2000-2004; Е.Н.Беляев, 1996-2004).

Решение этой задачи опирается на проведение научных исследований, направленных на совершенствование системы гигиенического нормирования, выявление приоритетных факторов окружающей среды, обусловливающих заболеваемость населения, и комплексную оценку риска для здоровья (E.H. Беляев с соавт., 1996; С.М. Новиков с соавт., 2002; C.JL Авалиани с соавт., 2002).

Проведению таких работ способствовала активная практическая реализация системы социально-гигиенического мониторинга в крупных аграрно-индустриальных регионах России (Т.А.Кондратенко, 1996; Б.И.Никонов, 1996; Г.В. Айдинов, 1999; В.Г. Маймулов с соавт., 1997; М.И. Чубирко, 1997-2000).

Развитие компьютерного и программного обеспечения в предметной области гигиенических исследований позволило использовать в работе современные информационные технологии. Широко применяемые сегодня методы корреляционно-регрессионного анализа статистических данных о состоянии среды обитания и заболеваемости населения, оценки эколого-гигиенической ситуации на основе комплексных характеристик антропотехногенной нагрузки, гигиенического ранжирования территорий по остроте проблемных ситуаций, оценки канцерогенного и неканцерогенного риска здоровью населения ориентированы, прежде всего, на обоснование, разработку и последующую реализацию системы профилактических мероприятий по снижению риска популяционной заболеваемости (А.П. Щербо, 1996; И.Л. Винокур с соавт., 1996; A.B. Киселев, К.Б. Фридман, 1997; C.JI. Авалиани с соавт., 1998; А.М.Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцилло, 1999; В.Н. Ракитский с соавт., 2001).

Реализуемая в гигиене стратегия в настоящее время направлена на совершенствование методов мониторинга, координацию усилий по созданию единого межведомственного информационного поля, а также развитие исследований по приоритетным гигиеническим проблемам, выявленным в результате всесторонней оценки риска здоровью населения.

Возрастающее антропогенное воздействие, особенно имеющее место в крупных промышленных городах, влияет на иммунологическую реактивность организма и, как следствие, повышает уровень острой и хронической заболеваемости населения.

Проведение иммунологических исследований (Р.В. Петров, P.M. Хаитов, 1992; Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996) позволило разработать подходы к выявлению лиц с риском развития иммунных расстройств: 1) анализ семейного анамнеза, включающий выяснение наличия у родственников злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, хронически протекающих инфекционных заболеваний, врожденных аномалий; 2) анализ анамнеза болезни (частоты, длительности, тяжести протекания заболевания и др.); 3) анализ факторов риска - выявление ситуации, связанной с неблагоприятными условиями среды обитания, профессиональной деятельностью и т.д.

Сегодня имеется определенный опыт по выявлению на региональном уровне изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета у населения различных возрастных групп, проживающих на территориях, отличающихся по уровню и характеру антропотехногенной нагрузки (Е.Г. Румянцева, 2000; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003). Вместе с тем, сложность решения задач по выявлению приоритетных неблагоприятных факторов среды обитания, влияющих на иммунитет, в современных условиях определяется многокомпонентным техногенным разноуровневым загрязнением окружающей среды промышленных городов и отсутствием региональных популяционных нормативов в отношении показателей иммунного статуса различных возрастных групп населения (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003).

В этой связи, чрезвычайно актуальным является решение проблемы по определению характера и степени иммунных расстройств у населения в зависимости от уровня антропотехногенной нагрузки на среду обитания, условий труда и его интенсивности. Решение этих задач позволит аргументированно и более целенаправленно разработать систему медико-профилактических мероприятий по коррекции иммунного статуса населения.

Исследования выполнены в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).

Целью работы являлось научное обоснование системы профилактических мероприятий по снижению риска заболеваемости на основе изучения особенностей изменений иммунного статуса и здоровья населения в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания.

Задачи исследования

1. Оценить уровень загрязнения объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы селитебной территории промышленного города), степень контаминации пищевых продуктов и сбалансированность фактического питания отдельных контингентов населения. Выявить приоритетные химические факторы, обусловливающие канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения.

2. Выполнить гигиеническое районирование внутригородских территорий по степени опасности объектов среды обитания и научно обосновать выбор территорий и контингентов наблюдения для проведения мониторинга иммунного статуса и состояния здоровья населения.

3. Выявить особенности иммунного статуса у детского и взрослого населения и определить причинно-следственные связи с заболеваемостью, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды.

4. Обосновать перечень наиболее информативных количественных показателей клеточного и гуморального иммунитета у часто болеющих детей в зависимости от уровня техногенной нагрузки в районе проживания для оценки состояния иммунной защиты организма.

5. Научно обосновать систему мероприятий по профилактике заболеваемости населения, включающую устранение воздействия неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды и индивидуальный подход в назначении иммуноориентированной терапии. Выполнить оценку эффективности её отдельных направлений и спрогнозировать тенденции в изменении состояния здоровья населения.

Научная новизна н теоретическая значимость исследований

• Впервые на территориальном уровне показано, что многолетнее комплексное воздействие приоритетных химических загрязнителей среды обитания, несбалансированное питание приводят к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, цитобиохимических нарушений и, как следствие, к возрастанию уровня заболеваемости детского населения промышленного города.

• Получены новые данные о характере и степени иммунных расстройств у часто болеющих детей, проживающих на территориях с различной интенсивностью техногенной нагрузки, и у работающих в производстве синтетического каучука и пользователей компьютеров, показывающие, что в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания имеет место развитие иммунодефицитных состояний.

• Выявлены достоверные зависимости изменения иммунного статуса, проявляющиеся в 1-2 степенях иммунодефицита и заболеваемости детей на территориях повышенного риска. Определены закономерности снижения значений показателей популяций СБЗ+ и СЭ19+ клеток и концентрации иммуноглобулина А при заболеваемости ОРВИ, хроническом бронхите, бронхиальной астме.

• Усовершенствованы приемы ведения регионального социально-гигиенического мониторинга на основе взаимосвязанного анализа факторов антропогенно измененной окружающей и производственной среды, показателей вероятностной оценки риска для здоровья, фактической заболеваемости и иммунного статуса населения.

• Разработана концептуальная модель управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения в городе, основанная на единстве методологии гигиенических и иммунологических исследований в оценке вероятностного риска нарушения здоровья населения. Оценена эффективность профилактических мероприятий по охране здоровья населения.

• Научно обоснована тактика коррекции иммунной недостаточности у часто и длительно болеющих детей и производственных контингентов, учитывающая специфику заболеваемости и воздействия факторов окружающей и производственной среды.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволило на основе взаимосвязанного анализа состояния окружающей среды, показателей иммунного статуса и заболеваемости отдельных групп населения разработать систему профилактических мероприятий по снижению риска здоровью различных категорий населения и работающих, включающую обеспечение гигиенической безопасности окружающей и производственной среды, иммунореабилитацию в группах риска и индивидуальное назначение иммуноориентированной терапии.

Разработанные в ходе исследования системные подходы к профилактике и лечению различных форм патологии, а также инструктивно-методические документы по совершенствованию работы врачей-иммунологов на основе результатов современных исследований иммунного статуса и программы проведения разнонаправленных иммунореабилитационных мероприятий с учетом возрастных особенностей и воздействия неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды внедрены в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской области и г. Воронежа.

В практику работы иммунологической лаборатории Воронежского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями внедрены средневозрастные физиологические показатели иммунного статуса детей, полученные на основе определения содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ с помощью моноклональных антител к перечисленным антигенам, позволившие дифференцированно оценивать состояние иммунитета, предупреждать осложнение основного заболевания или обострение воспалительного процесса, а в итоге - проводить превентивные лечебные мероприятия с целью устранения или минимизации их клинических проявлений.

Результаты исследований использованы при подготовке и внедрении законодательных, программных и методических документов на региональном уровне: в Главном управлении здравоохранения Воронежской области, Центрах Госсанэпиднадзора Воронежской области и г. Воронеже, Воронежском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Документы, в разработке которых использованы результаты исследования:

- Закон Воронежской области «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Воронежской области» (2002 г.); и

- Закон Воронежской области «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека» от 16.10.99 №121-П-03;

- областная целевая программа «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемического благополучия населения области на 1997-2000 гг.», утвержденная постановлением администрации от 29.07.97 №794 и областной Думой от 3.10.97 №171-П-ОД;

- целевая городская программа «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения г. Воронежа на 2002-2005 годы», утвержденная постановлением администрации г. Воронежа от 28.02.02 №325;

- «План действий по гигиене окружающей среды Воронежской области на 2002-2005 годы», утвержденный постановлением администрации Воронежской области «О плане действий по гигиене окружающей среды Воронежской области на 20022005 годы» от 07.08.02 №725;

- областная целевая программа «По предупреждению распространения в Воронежской области заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 2002-2007 годы «Анти-ВИЧ/СПИД», утвержденная постановлением Воронежской областной Думы "Об областной целевой программе «По предупреждению распространения в Воронежской области заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на 2002-2007 годы»" от 26.09.02 г. № 454-Ш-ОД;

- областная целевая программа «Вакцинопрофилактика» на 19992000 годы и на период до 2005 года, утвержденная постановлением администрации Воронежской обл. от 21.05.99 г.№492 и областной Думой от 5.11.99 г. №121-П- ОЗ;

- областная целевая программа «Санитарная охрана территории Воронежской области от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний на 2002-2004 гг.», утвержденная постановлением администрации Воронежской обл. от 18.12.01 г. №123;

- «Концепция областной политики по обеспечению здорового питания населения Воронежской области на 2002-2005 годы»;

- методические рекомендации для врачей- педиатров и врачей-инфекционистов «ВИЧ-инфекция у детей», утвержденные начальником Главного управления здравоохранения администрации Воронежской обл. Е.В. Мезенцевым, от

22.09.03 г.;

- методические рекомендации для врачей общей практики «Иммунная недостаточность (клиника, диагностика, современные подходы к лечению)», утвержденные начальником Главного управления здравоохранения администрации Воронежской обл. Е.В. Мезенцевым, от

20.09.04 г.;

- ежегодные информационные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке» в г. Воронеже и Воронежской области (1999-2003 гг.).

На Федеральном уровне предложения автора диссертации использованы при обсуждении и формировании "Национального плана действий по гигиене окружающей среды" (Москва, Федеральный центр Госсанэпиднадзора, 16-17 декабря 2003 г.), в материалах Государственных докладов "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации" (2001 - 2003 гг.).

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и кафедре гигиены, эпидемиологии и организации госсанэпидслужбы факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ФПК и ППС ВГМА им. H.H. Бурденко).

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана 28 мая 2004 года.

Результаты исследований доложены и обсуждены на международных, всероссийских, межрегиональных и региональных научных конференциях, конгрессах и симпозиумах:

• конференции, посвященной 110-летию со дня основания Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2001);

• IX международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных — 2001» (Греция, о. Крит, 2001);

• межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России» (Липецк, 2001); г

• IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001);

• межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики» (Липецк, 2002);

• научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Кемерово, 2002);

• XI международном симпозиуме «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» (Испания, Коста Даурада, 2002);

• межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России» (Самара, 2002); межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (Воронеж, 2002);

XII международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Турция, Кемер, 2002); V конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России» (Липецк, 2003); международном форуме «Информационные технологии и общество» (Кемер, Турция, 2003); научно-практической конференции «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России», посвященной 130-летию создания госсанэпидслужбы Московской области (Москва, 2003);

XV международном симпозиуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Италия, 2004); межрегиональной научно-практической конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ «Благополучная среда обитания — залог здоровья населения» (Воронеж, 2004);

XVI международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Турция, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Закономерности формирования экспозиционных уровней приоритетных химических загрязнителей атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания, создающие повышенный канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения промышленного города.

2. Направленность изменений иммунного ответа у детского населения и работающих в зависимости от уровней комплексной антропогенной нагрузки на объекты среды обитания и воздействия факторов производственной среды, а также характера питания, проявляющаяся при различных формах заболеваний преимущественно в достоверном изменении общих Т-лимфоцитов (СОЗ+), Т-лимфоцитов хелперов (С04+), концентраций иммуноглобулинов А, М, О.

3. Взаимосвязь достоверных различий (р<0,05) показателей клеточного и гуморального иммунитета и заболеваемости различных возрастных групп часто болеющих детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенной нагрузки, в сравнительной оценке с аналогичными показателями у практически здоровых детей, проживающих на условно чистой территории.

4. Алгоритм управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения, основанный на анализе результатов мониторинга факторов окружающей среды, иммунного статуса и заболеваемости отдельных групп населения, обеспечении гигиенической безопасности окружающей и производственной среды, иммунореабилитации в группах риска и индивидуальном назначении иммуноориентированной терапии.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 30 работ, в том числе 1 монография "Среда обитания и иммунный статус населения".

ВЫВОДЫ

1. Приоритетными факторами среды обитания, создающими высокий уровень антропотехногенной нагрузки и риск для здоровья населения на отдельных внутригородских территориях эколого-гигиенического неблагополучия, являются:

- загрязнение атмосферного воздуха (Катм. до 7,9; коэффициент опасности HQ, характеризующий неканцерогенный риск, выше 1 отмечен для оксида меди, 1,3-бутадиена, оксида марганца, оксида хрома6+, диоксида азота, взвешенных веществ, формальдегида, фенола; л высокий индивидуальный канцерогенный риск - до 3,1* 10" обусловлен, прежде всего, 1,3-бутадиеном);

- загрязнение почвы тяжелыми металлами (КП0Чвы до 3,5);

- неудовлетворительное качество питьевой воды по содержанию железа (до 4 ПДК) и марганца (до 2,4 ПДК), в отдельных случаях в пригородных источниках децентрализованного водоснабжения нитратов (до 1,7 ПДК, коэффициент опасности неканцерогенного риска HQ - до 1,2);

- присутствие химических загрязнителей в продуктах питания -нитрозаминов (мясо и мясопродукты, хлебопродукты), мышьяка (рыбопродукты), что обусловливает индивидуальный канцерогенный риск (от 1,21 * 10-4 до 5,7* 10"3) выше приемлемого уровня (1*104); присутствие нитратов в овощах и бахчевых (HQ до 22,26), картофеле (HQ до 2,43), кадмия в овощах и бахчевых (HQ до 4,60), свинца в овощах и бахчевых (HQ до 2,25), хлебопродуктах (HQ до 1,25) обусловливает повышенный неканцерогенный риск для здоровья.

2. На территориях риска по химическому загрязнению объектов окружающей среды регистрируются высокие уровни заболеваемости детского населения: общая заболеваемость детей до 14 лет на этой территории достоверно выше среднегородской (НИП = 1,15-1,35), наиболее высокие уровни отмечены по хроническим болезням миндалин и аденоидов (НИП = 2,06-3,14), отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде (НИП = 1,16-2,69), врожденным аномалиям (НИП = 1,52-1,93), болезням органов дыхания (НИП= 1,27-1,47), новообразованиям (НИП= 1,171,25), болезням органов пищеварения (НИП = 1,19-1,22).

3. В группах часто болеющих детей распространенность болезней органов дыхания (ОРВИ) составляет 86,2 - 90,5 случая на 100 обследуемых, патологии ЛОР-органов - 16,5 - 30,6, поливалентной пищевой и медикаментозной аллергии — 42,9 - 54,8, лимфаденопатии 14,1 — 45,2, заболеваний желудочно-кишечного тракта 25,1 - 28,2. Выявленные расстройства иммунной системы при трех неспецифических заболеваниях легких (ОРВИ, хронический бронхит, бронхиальная астма) показали, что они являются сходными и выражаются в снижении концентрации СОЗ+, СЭ19+ клеток и иммуноглобулина А.

4. Особенности иммунного статуса часто болеющих4 детей, проживающих на территориях с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки, выражаются в достоверных различиях (р<0,05) абсолютных значений показателей популяций СОЗ+ и СЭ19+ клеток от 1-ой степени иммунодефицита до 2-ой, с преобладанием дефицита по ^А, что характерно преимущественно для старших возрастных групп (4-7, 8-11, 12-14 лет), по сравнению с аналогичными возрастными группами здоровых детей условно чистой территории.

5. В группе часто болеющих детей, получающих несбалансированное по белкам (дефицит до 58,9% от нормы), витаминам А, С, Вь В6 (40,0 - 86,2%), ряду минеральных веществ питание, установлены достоверные отличия (р<0,05) абсолютных значений концентраций СОЗ+, С04+, С019+, ^А, от аналогичных показателей группы здоровых детей, получающих сбалансированное питание.

6. Воздействие неблагоприятных факторов технологического процесса производства синтетического каучука, ведущими из которых являются химический (воздействие от 15 до 32 химических соединений, по формуле суммационной токсичности превышающее единицу), физический (шум, превышающий ПДУ на 3-10 дБ А; общая вибрация, превышающая ПДУ до 10 дБ), вызывает у рабочих развитие иммунодефицитных состояний, выражающихся при различных формах заболеваний НИП= 1,5-3,0 (болезни крови и кроветворных органов, болезни системы кровообращения, органов пищеварения, бронхо-легочная патология, заболевания ЛОР-органов) в достоверном количественном снижении (р<0,05) показателей общих Т-лимфоцитов (СОЗ+), Т-лимфоцитов-хелперов (С04+), разнонаправленных изменениях концентраций ^А, ^М,

7. Условия труда пользователей компьютеров • характеризуются воздействием неионизирующего электромагнитного излучения, преимущественно низкочастотного диапазона (5 Гц — 2 кГц), выражающимся превышением гигиенических нормативов по величине поверхностного электростатического потенциала на 14,5% рабочих мест (до 28,4 раза), по электрической составляющей напряженности электромагнитного поля на 10,1% (до 1,48 раза), по плотности магнитного потока на 5,9% (до 1,16 раза), и являются фактором риска формирования вторичных иммунодефицитных состояний, что подтверждается достоверным (р<0,05) понижением абсолютных концентраций Т-лимфоцитов (СОЗ+), иммунорегуляторных Т-хелперов (С04+), разнонаправленными изменения концентрации Т-супрессоров (СБ8+), дефицитом 1§А, угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов в зависимости от стажа.

8. Разработана и внедрена концептуальная модель управления санитарно-гигиенической ситуацией и состоянием здоровья населения, основанная на анализе оперативной, тактической и стратегической информации в системе социально-гигиенического мониторинга и включающая региональные мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболеваемости населения и связанных с ней иммунных расстройств обеспечением гигиенической безопасности среды обитания и производства по приоритетным направлениям за счет адекватных организационно-управленческих решений и адресных предложений, своевременным применением диагностических и лечебно-профилактических комплексов.

9. Эффективность прохождения курса иммуноориентированной терапии выражается в снижении частоты заболеваний, тяжести и длительности их протекания, увеличении сроков ремиссии в 2,5-2,8 раза при наличии хронической патологии у работающих. Удельный вес лиц производственных коллективов, у которых отмечался оздоровительный эффект, составил от 52% до 71% в зависимости от формы патологии. В группах часто и длительно болеющих детей эффективность оздоровительных мероприятий составила 5963%.