Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование системы медицинского обеспечения работников крупного государственного унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения города в современных условиях

На правах рукописи

СВДОРОВ 4844169

Александр Анатольевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ КРУПНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИТАРНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ ВОДОСНАБЖЕНИЯ И ВОДООТВЕДЕНИЯ ГОРОДА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 I АП? ¿011

Санкт-Петербург - 2011

4844169

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Русев Илья Трифонович

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник высшей школы РФ

доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Орел Василий Иванович Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится ««С / » апреля 2011 года в часов на заседании совета Д 215.002.12 по защите докторских и кандидатских диссертаций в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МОРФ

Автореферат разослан «-? Ь » марта 2011г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана здоровья различных категорий населения - существенный элемент социальной и экономической политики любого развитого государства, - значимый фактор его национальной безопасности (Иванов В.В., 2008). Учитывая важность задачи развития промышленной медицины, в 2006 году ВОЗ приняла «Глобальный план действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.». В последнем десятилетии в России этому вопросу уделялось существенное внимание. Вместе с тем, по данным Комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения Российской Федерации (2007), в стране смертность трудоспособного населения от несчастных случаев, отравлений и травм в 2,5 раза превышает соответствующие показатели развитых стран, в том числе по Евросоюзу - в 4,5 раза. По данным Росстата (2007), более 30% от числа всех умерших в 2006 году - люди трудоспособного возраста. В Российской Федерации по причинам, связанным с профессиональной деятельностью, ежегодно умирает около 180 тыс. человек, порядка 200 тыс. человек уходят на пенсию, досрочно назначаемую за работу в тяжелых и вредных условиях труда. Ежегодные экономические потери РФ, обусловленные неблагоприятными условиями труда, оцениваются в 500 млрд. руб. Из-за болезней за год в среднем теряется 10 рабочих дней на одного работающего. (Кобец A.B., 2006; Артамонова В.Г., Колесова Е.Б., Швалев О.В., 2008; Измерова H.H., Тихонова Г.И., Жаворонок Л.Г., 2008).

Достаточное медико-профилактическое обеспечение имеет важное значение для предприятий водоотведения и водоснабжения крупных мегаполисов (Горбапев С.А. и соавт., 2003; Раевский К.К. и соавт., 2008; Шан-тырь И.И., Листопадов Ю.И., 2008). Поддержание безаварийного функционирования таких предприятий, в том числе и в условиях «внешних» чрезвычайных ситуаций, а также возможность быстрого восстановления этих объектов в случае повреждений, во многом обеспечивается «человеческим фактором» (Козлов В.В., 2004; Лосева Л.В., 2006; Кинебас А.К., 2008). Безусловным, существенным компонентом этого фактора является здоровье работников, сохранение которого обеспечивается комплексом медико-профилактических мероприятий, в том числе - профотбор при приеме на работу и динамическое наблюдение за здоровьем работников.

Эти задачи органически вписываются в Национальный проект «Здоровье», предусматривающий широкий комплекс мер профилактической направленности. Вместе с тем, реформы и целевые программы в здравоохранении РФ, несмотря на отдельные положительные итоги, не смогли кардинально решить проблему достаточности лечебно-профилактической помощи трудоспособному населению (Стародубов В.И., 2005, 2006).

В последнее десятилетие опубликован ряд научно-исследовательских работ по организационно-методическим проблемам медицинского обеспе-

чения работающего населения (Власов, В.В., 2003; Сырцова Л.Е., 2007, Харченко В.И., Люсов В.А. и др., 2007; Синявский В.М. и соавт., 2007 и др.). Однако, сложность исследуемой проблемы, а также динамичные изменения экономики страны диктуют необходимость объективных научно-практических изысканий по данному, чрезвычайно актуальному направлению социального развития России.

Цель исследования. Совершенствование лечебно-профилактического обеспечения работников современного высокотехнологичного коммунального предприятия, занимающегося водоснабжением и водоотведением в мегаполисе.

Задачи исследования:

1.Провести библиографический анализ отечественного и зарубежного опыта медицинского обеспечения работников промышленных предприятий.

2.Оценить состояние амбулаторно-поликлинической базы, кадрового ресурса и основные направления профилактической и лечебно-диагностической работы Медицинского центра предприятия.

3.Провести анализ заболеваемости по обращаемости в Медицинский центр предприятия, в учреждения здравоохранения города, а также по результатам медицинских осмотров работников.

4.Проанализировать основные аспекты информативности традиционных показателей общественного здоровья в системе оценки эффективности обеспечения работающего населения амбулаторно-поликлинической помощью.

5.Разработать и обосновать современную систему управления лечебно-профилактическим обеспечением крупного государственного унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения мегаполиса для повышения эффективности медицинской помощи, оказываемой его работникам.

6.Сформулировать практические рекомендации по повышению эффективности медицинского обеспечения с использованием разработанной структурно-организационной модели медицинского подразделения предприятия.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено комплексное изучение особенностей формирования показателей заболеваемости по обращаемости, частоты и структуры заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах и показателей страховой медицины, отражающих состояние здоровья и организацию медицинского обеспечения работников предприятия водоснабжения и водоотведения. Показана роль различных медико-статистических показателей здоровья и деятельности учреждений здравоохранения в планировании медицинского обеспечения работников высокотехнологичного унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения. Проведен анализ состояния здоровья работ-

ников на разных этапах системы медицинского обеспечения предприятия водоснабжения и водоотведения в современных условиях.

Предложена модель этапного медико-профилактического обеспечения, разработаны предложения по организации системы профилактики заболеваний, актуальных для работников предприятия водоснабжения и водоотведения крупного мегаполиса.

Разработаны отраслевые стандарты организации проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и диспансерного динамического наблюдения работников предприятий водоснабжения и водоотведения.

Практическая значимость. Полученную в ходе текущего статистического наблюдения информацию о здоровье работников, деятельности медицинских подразделений, заболеваемости работников, целесообразно использовать для совершенствования управления лечебно-профилактическим обеспечением работающих в крупных государственных предприятиях водоснабжения и водоотведения.

Предложенная модель этапного медико-профилактического обеспечения работающих на предприятии водоснабжения и водоотведения является одной из наиболее перспективных для развития системы медицинского обеспечения.

Разработаны отраслевые стандарты организации проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и диспансерного динамического наблюдения работников предприятий водоснабжения и водоотведения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В медицинском обеспечении работников современного крупного государственного унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения города важным звеном является необходимость учета комплекса медико-статистических показателей заболеваемости работников предприятия, условий и характера их труда, эффективности деятельности учреждений промышленной медицины.

2. Особенностью современной промышленной медицины в условиях мегаполиса, является необходимость оперативной координации с внешними (городскими) амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями разной подчиненности с целью выбора наиболее оптимальных вариантов профилактики и лечения заболеваний работников предприятий.

3. Высокое качество оказания медицинской помощи, эффективное использование современных дорогостоящих лечебно-диагностических технологий может быть обеспечено только при использовании различных источников финансирования медико-профилактической деятельности учреждений промышленной медицины.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены отечественные и зарубежные источники литературы, посвященные проблемам медико-профилактического обеспечения предприятий России, автоматизированным система статистического учета и отчетности, статистике различных показателей здоровья работающих и промышленной медицины. Проведено ретроспективное изучение основных показателей медико-социальной помощи работникам Предприятия, проведена оценка эффективности медицинского обеспечения работников предприятия.

Доля участия автора в сборе материала - 100%, в математико-статистической обработке материала - 80%, в обобщении и анализе материала -95%.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации ис-иользуются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены, информатики и медицинской статистики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Материалы диссертации были использованы для разработки отраслевых стандартов: «Организация и проведение ежегодной диспансеризации работников ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» (СТО ВК СПБ 24.3-2009, приказ ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» №56 от 25.03.2009), «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга», занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами» (СТО ВК СПБ 24.2-2009, приказ ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» №26 от 11.02.2009), «Организация обслуживания пациентов в лечебно-диагностическом центре филиала ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» «Медицинский центр»» (СТО ВК СПБ 24.1-2008, приказ ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» №309 от 26.12.2008).

Полученные в диссертации результаты были использованы при разработке и внедрении медицинской информационной системы «Авиценна», которая позволяет полностью автоматизировать процесс учёта, хранения, обработки медицинских данных и формирования статистической медицинской и бухгалтерской отчетности.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, заслушаны и обсуждены на заседаниях: Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2010г.); Научно-практическом конгрессе IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России», (Москва, 2008г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Издано 2 учебных пособия, рекомендованных к изданию Научным советом по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразви-тия РФ.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы включает 280 источников, в том числе 42 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам медицинского обеспечения граждан, работающих на крупных Предприятиях различных форм собственности. Рассматриваются особенности современных моделей систем здравоохранения, существующих в развитых странах. Автором анализируется опыт внедрения в практику работы медицинских учреждений информационных систем управления и диагностики, медицинского обслуживания различных категорий населения. Разбираются достоинства и недостатки различных методик профилактических медицинских осмотров.

Во второй главе представлена база и методика исследования.

Данное исследование проводилось на базе филиала «Медицинский центр» Государственного Унитарного Предприятия «Водоканал Санкт-Петербурга» (далее - предприятия) в период 2007-2010 гг.

Основными направлениями деятельности Медицинского центра, является оказание квалифицированной и специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи работникам предприятия, а также на договорной основе жителям Санкт-Петербурга, в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, в том числе:

1. Проведение обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров лиц, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных производственных факторов с целью раннего выявления начальных признаков производственно обусловленных и профессиональных заболеваний.

2. Оказание специализированной, в том числе и высокотехнологичной лечебно-профилактической помощи работающим.

3. Организация диспансерного динамического наблюдения.

4. Обеспечение взаимодействия со страховыми компаниями в проведении диагностики, лечения, в том числе реабилитационного лечения, работников предприятия в медицинских учреждениях города.

Основными методами исследования являлись медико-статистический, историко-аналитический, экономический, социологический. Обработка данных и оформление результатов исследования осуществлялись на персональном компьютере при помощи пакета MS Office, MS Excel 2007. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладной программы «Statistika 6,0 for Windows».

Программой исследования предусматривалось несколько этапов изучения медицинского обеспечения работников предприятия (Табл. 1).

В процессе информационной обработки материалов исследования была создана реляционная база персонифицированных данных с результатами сплошного наблюдения работников предприятия на основе информации, регистрировавшейся в 2007-2010 гг. в автоматизированной информационной системе «Авиценна», действующей в медицинском центре и здравпунктах производственных филиалов предприятия (обращаемость за медицинской помощью, результаты медицинских профилактических осмотров и выполнения планов диспансерного динамического наблюдения работников); базах данных медицинских страховых компаний (медицинские услуги по программам ОМС и ДМС, полученные в 2007-2010 гг. работниками предприятия в ЛПУ города); в автоматизированной информационной системе учета кадрового состава предприятия «Эверест» (данные о социально-демографических характеристиках работников предприятия, данные о трудопотерях в связи с временной утратой трудоспособности).

В ходе углубленного статистического анализа полученной информации проводилась обязательная оценка репрезентативности полученных результатов с помощью параметрического доверительного критерия Стыодента, непараметрического критерия согласия , а также по результатам дисперсионного анализа. Для повышения наглядности результатов дисперсионного анализа использовалось процентное отношение факторных и остаточных дисперсий (Мерков A.M., Поляков JI.E., 1974).

В третьей главе приведены результаты углубленной статистической обработки информации и ее анализ в системе медико-профилактического обеспечения работников предприятия в динамике за 2007-2010 гг., годы интенсивного развития Медицинского центра предприятия. При этом были выявлены две тесно взаимосвязанные, но прямо противоположные по направленности, группы факторов изменения уровней медико-социальных показателей.

Таблица 1 - Программа, материалы и методы исследования

Содержание этапов Методы исследования Источники информации Объекты и объем исследования

Составление плана и программы исследования. Изучение информационных ресурсов, выбор методов разработки материалов исследования Разработка программ сбора и регистрации информации на электронных носителях. Монографическое описание, анализ статистических ресурсов Итоги углубленного анализа нормативно-правовой базы, научные публикаций в отечественной и зарубежной научной печати 126 официальных документов и 280 источников литературы

Детальное исследование основных показателей общественного здоровья работников предприятия, полученных с помощью современных диагностических технологий с учетом главных медико-социальных характеристик и производственно-профессионалышх особенностей труда Социально- гигиенический, КЛИНИКО- сгатистический, аналитический Отчетная документация Росстата, Правительства Санкт-Петербурга и Ленинградской области, отчетная документация Медицинского центра предприятия Статистические отчеты комитетов по здравоохранению Правительств Санкт-Петербурга и Ленинградской области за 2007-2010 гг. Годовые и квартальные отчеты Медицинского центра предприятия за 5 лет

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности, патологической пораженно-сти по данным медицинских осмотров Клинико- статистический, аналитический Базы данных .медицинских информационных систем «Авиценна» и «Дентал», «Эверест» (кадры предприятия), базы страховых компаний (информация о медицинских услугах работникам предприятия в ЛПУ города) Данные полицевого учета случаев временной нетрудоспособности: за 2007-2010 гг. (14 850 листков нетрудоспособности). Результаты медицинских осмотров (10,8 тыс. чел). Результаты диспансерного наблюдения за 8,2 тыс. работников

Разработка модели медицинского обеспечения крупного предприятия водоснабжения и водоотведения города Математико- статистический, аналитический, экономический, логический Результаты анализа работы Медицинского центра предприятия, полученные в ходе исследования Данные сплошного учета случаев медицинского обслуживания работников по программам ОМС и ДМС, итоги профилактических медицинских осмотров 8900 человек, 4800 листков ВУТ

Факторы роста статистических показателей заболеваемости:

• увеличение выявляемое™ патологических состояний за счет оснащения Медицинского центра современным диагностическим оборудованием, укрепления кадрового состава врачей-специалистов, освоения современных диагностических технологий, повышения качества работы клинико-экспертной комиссии;

• рост обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью, обусловленный увеличением доступности для работников предприятия всех видов первичной медико-санитарной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи на базе Медицинского центра;

• увеличение доступности для работников предприятия специализированной и высокотехнологичной (дорогостоящей) стационарной и амбулаторной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях города за счет программ ДМС и других форм компенсаций затрат на лечение для работников предприятия.

Факторы снижения статистических показателей заболеваемости:

• интенсивное развитие диспансерного метода, переход к всеобщей диспансеризации работников предприятия;

• усиление целевой лечебно-профилактической работы по предупреждению социально значимых заболеваний (туберкулез; гепатиты А и В; злокачественные новообразования; сахарный диабет; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением; заболевания передающиеся половым путем);

• укрепление здоровья и повышение уровня трудоспособности работников основных профессиональных групп предприятия за счет повышения качества и доступности медицинского обеспечения;

• массовая иммунопрофилактика распространенных и опасных инфекций.

Таким образом, общая положительная динамика показателей здоровья работников предприятия была результатом сложного взаимоотношения перечисленных тенденций.

В ходе исследования статистики различных видов посещений ЛДЦ (в среднем за 2007 - 2010 гг.) установлено, из числа всех посещений на долю первичных - приходилось 19,6%; повторных - 34,9%; в рамках медосмотров - 45,5%. Уровень первичности зарегистрированных заболеваний по данным профилактических осмотров составил 12,5%. Таким образом, общий показатель первичности регистрации патологии среди работников предприятия составлял 25,3%. То есть, в среднем, у каждого четвертого работника предприятия выявлено одно новое заболевание.

Основную массу работников, у которых выявлялись первичные заболевания, составляли лица в возрасте 30-39 лет. Учет этой закономерности позволил сделать более обоснованными планы оздоровительной работы, составляемые по итогам медицинских осмотров, поскольку ключевым зве-

ном здесь является своевременная постановка больных с хроническими заболеваниями на учет к врачам-специалистам для диспансерного динамического наблюдения.

Как свидетельствуют результаты проведенного наблюдения, в ситуации, когда больной находится под наблюдением у нескольких специалистов, сохраняется главенствующая роль цеховых терапевтов (врачей общей практики). Наибольшее число диспансерных больных приходилось (за исключением врачей-терапевтов) на врачей-эндокринологов - 17%, и гастроэнтерологов -10,5% от числа всех диспансеризуемых.

В среднем за 2007-2010 гг. врачами-специалистами, ежегодно осуществлялось отдельных консультаций работников II, III и IV групп диспансерного наблюдения: 404,7±8,3 на 100 диспансеризуемых за год. Число отдельных консультаций у врачей-специалистов Лечебно-диагностического центра на 100 человек II группы диспансерного наблюдения составляло 37,0±4,1; III группы - 104,8±12,5; IV группы -263,0±27,4. В ходе динамического наблюдения в период между профилактическими осмотрами на каждых 100 диспансеризуемых пришлось 23,4 обследования, в том числе 7,7 ЭХОКГ и ЭКГ обследований и 11,2 УЗИ.

Как свидетельствуют результаты профилактических осмотров, среди работников предприятия существенно снизилась распространенность социально значимых болезней. В том числе, частота таких массовых заболеваний, как болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, уменьшилась более чем в два раза (с 97,5 в 2007 г. до 38,6 случаев на 100 работающих в 2010 г.); частота случаев сахарного диабета уменьшилась в 6 раз (с 21,5 до 3,6 случаев на 100 работающих); частота злокачественных новообразований уменьшилась с 7,6 до 2,0 случаев на 100 раб.; туберкулеза - с 0,9 случаев до 0,2 случаев на 100 работающих.

Положительные итоги деятельности медицинской службы предприятия отразились и в показателях взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями города. В частности, в 2010 году по сравнению с 2007 годом, в результате улучшения первичной и вторичной профилактики заболеваний, несмотря на рост доступности высокотехнологичной и специализированной стационарной помощи в лечебно-профилактических учреждениях города для работников предприятия за счет программ ОМС и ДМС, за анализируемый период снизилось число госпитализаций работников в стационары города с 711 случаев в 2007 году до 482 случаев в 2010 году. В результате укрепления кадрового состава врачей-специалистов и улучшения материально-технической оснащенности Медицинского центра число консультаций в лечебно-профилактических учреждениях города снизилось с 89 до 62 случаев соответственно.

Число случаев оказания неотложной помощи в период 2007- 2010 гг. оставалось практически без изменения: ежегодно 162-165 случаев.

Среди показателей здоровья работающего населения наиболее информативными традиционно считаются показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ). Анализ динамики показателей ЗВУТ за период 2007-2009 гг. выявил очевидную тенденцию снижения заболеваемости среди работников предприятия. В частности, уровень ЗВУТ снизился на 6,8% в случаях и на 9,0% в днях временной нетрудоспособности (Р<0,01).

На протяжении всего анализируемого периода наблюдения структура ЗВУТ в случаях и днях нетрудоспособности была практически одинаковой, что говорит о равномерном снижении частоты отдельных классов заболеваний. На первом месте всегда стояли болезни органов дыхания, на долю которых, в среднем, приходилось 78,2±1,1% всех случаев и 31,8±1,0% дней нетрудоспособности. На втором - болезни костно-мышечной системы - 21,6±0,7% в случаях и 13,0±0,7% в днях ЗВУТ, затем -травмы, соответственно 18,4±0,7% и 15,1±0,8%, и болезни системы кровообращения 18,6±0,7% и 14,3±0,8% от всех заболеваний в случаях и днях ЗВУТ. Наибольшая продолжительность средней длительности одного случая заболевания отмечалась по новообразованиям (17,5 дней), болезням эндокринной системы, системы кровообращения и травмам (10,8 - 11,5 дня). Болезни органов дыхания, занимавшие наибольшую долю в структуре ЗВУТ, имели наименьшую среднюю продолжительность одного случая (5,7 дней). Как свидетельствуют результаты углубленного анализа, на предприятии более 1/3 работников не имели случаев ЗВУТ в году. Этот показатель, называемый специалистами «индексом здоровья» имел устойчивую тенденцию к повышению, составляя в 2007 году - 36,2±0,7%; в 2008 году - 37,1±0,8%, в 2009 году - 44,0±0,8%.

Соответственно, за 2007-2009 гг., в среднем, ежегодно не работали из-за случаев ЗВУТ 3,83% работников предприятия. При этом к 2009 году, по сравнению с 2007 годом этот показатель снизился с 3,86% до 3,77%. Теоретически, 7,5 дней в 2007-2009 гг. предприятие не работало. К 2009 году этот показатель, по сравнению с 2007 годом снизился, с 8,12 до 7,39 дней. Снизилось и ежедневное число невыходов на работу в связи с ЗВУТ. Коэффициент трудоспособности, наоборот, вырос с 97,78% в 2007 году до 97,98% в 2009 году (Таблица 2).

Медицинские осмотры являются ключевым информационным элементом медицинского обеспечения. На основе итогов осмотров, с учетом выявленной распространенности, структуры и оценок тяжести заболеваний производится планирование и итоговая, конечная оценка эффективности реализации всех планов оздоровительной работы в промышленной медицине.

Таблица 2 - Некоторые показатели экономических последствий ЗВУТ

работников предприятия за 2007-2009 гг.

Показатели 2007 г. 2008 г. 2009 г. В среднем

Процент нетрудоспособности в связи с ЗВУТ (%) 3,86 3,84 3,77 3,83

Потери дней из-за ЗВУТ (дни) 8,12 7,69 7,39 7,75

Среднее число невыходов на работу в связи с ЗВУТ (случаев на 1 календарный день) 11,40 11,11 9,38 10,63

Коэффициент трудоспособности коллектива (%) 97,78 97,89 97,98 97,88

В 2007-2010 гг. в Лечебно-диагностическом центре (ЛДЦ) на разные виды осмотров приходилось более половины (55,3%) всех, оказанных врачами-специалистами медицинских услуг, 66,3% всех посещений врачей-специалистов, 59,7% всех клинических лабораторных исследований и 43,9% инструментальных исследований.

Вместе с тем, известно, что к числу немаловажных недостатков профилактических осмотров относятся крупные материальные затраты на их проведение. Как свидетельствуют результаты проведенного наблюдения, в современных условиях особенно резко эти затраты возрастают в связи с использованием труда высококвалифицированных врачей-специалистов, современного дорогостоящего лабораторно-диагностического оборудования. Логически понятным условием объективной оценки эффективности оздоровительной работы на предприятии, кроме учета прямых финансовых затрат на медицинское обеспечение, является учет «исходного» состояния здоровья контингентов, принимаемых на работу. По данным медицинской комиссии на обследованном предприятии от 8% до 10% претендентов на трудоустройство, более 40% из которых - лица молодого возраста (до 30 лет), получали отказ в трудоустройстве из-за существенных проблем со здоровьем. Несмотря на такой «отбор», среди лиц, принятых на работу значительное число имели те или иные проблемы со здоровьем. При анализе итогов предварительных осмотров по отдельным врачам-специалистам, участвовавшим в работе медицинской комиссии, установлено, что терапевтом признавались здоровыми не более 2/3 (59,7±2,6%) лиц, поступивших на работу. В том числе 58,3±4,1% мужчин и 62,3±3,4% женщин. Наибольшее число здоровыми признавал отоларинголог (85,6±1,9%), в том числе 82,3*2,6% мужчин и 91,5±2,4% женщин. Как свидетельствуют результаты углубленного анализа итогов предварительных осмотров, при увеличении возраста принятых на работу, удельный вес здоровых и практически здоровых среди них закономерно сокращался. Особенно заметно это сокращение происходило в возрастных груп-

пах старше 40 лет. Если среди лиц не старше 30 лет здоровыми и практически здоровыми признавались 39,5±2,0% прошедших предварительные осмотры, а в группе 30-39 лет - 31,3±2,9%, то в группе 40-49 лет этот показатель скачкообразно уменьшался до 18,7±2,4%; в группе 50-59 лет - до 7,6±2,1%. Среди лиц, принятых на работу в возрасте 60 лет и старше (за 2007-2010 гг. всего 14 человек), здоровых и практически здоровых лиц вообще не было обнаружено.

По мере развития системы медицинского обеспечения на предприятии, число работников, охваченных углубленными медицинскими осмотрами, существенно возрастало. Если в 2006 году УМО было охвачено 4 тыс. чел., то в 2007 году - 6,8 тыс. чел., а в 2008-2010 гг. - почти по 8 тыс. человек. В целом, по любым видам осмотров по мере увеличения возраста, закономерно увеличивался и уровень патологической пораженности. Как свидетельствуют итоги УМО, в среднем за годы наблюдения, в возрастной группе до 30 лет этот показатель составил 125,5 случая на 100 обследованных; в группе 30-39 лет - 160,0 случая на 100 обследованных; 40-49 лет -221,1 случая на 100 обследованных, в возрасте 50 лет и старше - 301,0 случая на 100 обследованных (Рис. 1).

45 40 ■ 35 ■

з30"

I 25-

о.

I 20-

^ 1510 • 5 ■ О ■

43,5

2

39,7

£0,

19,0

' 'Здоровых %

♦ Число заболеваний на 1000

1111

5,9

350,0

:-зоо,о 5

■ 250,0 2

^ - 200,0

-- 100,0

_: • 50,0

0,0

до 30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 и ст.

Рис. 1 - Распределение результатов углубленных диспансерных медицинских осмотров

В динамике возрастного изменения показателей патологической пораженности можно условно выделить две компоемнты. Одна из них практически не связанна с производством - фоновая компонента, обусловленная факторами, общими для всех трудоспособных жителей мегаполиса.

Вторая компонента, определяется производственными факторами (характер и условия труда на предприятии, уровень медицинского обеспечения рабочих). Эту компоненту можно обозначить, как производственную компоненту. Поскольку характер и условия труда сами по себе не носят оздоровительного характера, то можно считать, что в данном случае эта компонента есть характеристика эффективности медико-профилактической работы.

Как свидетельствуют результаты углубленного анализа, производственная компонента вносила существенный вклад в снижение уровня патологической пораженное™ работников предприятия. Об объективности этого факта свидетельствует статистическая устойчивость выявленной тенденции во всех обследованных возрастных группах: уровень показателей углубленных диспансерных осмотров был постоянно ниже уровня предварительных осмотров (Рис. 2).

При этом, наибольшие различия выявлялись в возрастной группе до 30 лет: соответственно 146,1 и 125,5 сл. на 100 осмотренных. Т.е. различия показателей составляли 14,1%. В группе 30-39 лет эти различия также существовали, но несколько уменьшались (до 6,9%), в группе 40 лет и старше они уменьшались до 3,3-4,7%.

□ I [редварительные О УМО Ш Периодические 300

315,!

301,0

Я 250

200 150 100 450 --

146

125,5 4117.0

171,

; 160,0

221,1

¡215,4 |

: 176,4"-

до 30 лет

30-39 лет

40-49 лет

50 и ст.

Рис. 2 - Распределение показателей патологической пораженности по результатам медицинских осмотров (в среднем, за 2007-2010 гг. на 100 работников различных возрастных групп)

Таким образом прослеживался эффект оздоровления рабочих, который, впрочем, уменьшался по мере увеличения возраста работников. Логическим объяснением этой тенденции может служить хорошо известная закономерность: эффективность оздоровительной работы выше в более молодых группах. Относительно низкие показатели патологической пораженное™ в группе «проф.вредников» могут быть объяснены эффектом «проф.отбора», когда усиленный контроль профпатологов и другие причины приводят к отстранению больных лиц от тяжелых и опасных работ и соответственно, замедляют рост общего уровня патологической поражен-ности.

В четвертой главе представлено обоснование организационной структуры медицинского обеспечения работников унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения.

В основе этой структуры лежит этапность лечебно-профилактической помощи работникам предприятия и многоукладность финансово-хозяйственной деятельности. Следует отметить, что в РФ четкая этапность медицинского обеспечения на практике прослеживается только в Вооруженных силах, в МЧС, в сельском здравоохранении. В остальных структурах отечественного здравоохранения этапность существует, как некая формальная дефиниция, не имеющая большого практического значения.

В случае медицинского обеспечения крупных, современных предприятий водоснабжения и водоотведения, этапность медико-профилактической помощи позволяет выстроить систему, учитывающую следующие специфические особенности:

- большая удаленность отдельных производственных участков друг от друга и от Медицинского центра предприятия;

- неравномерное распределение численности работников предприятия по разным производственным участкам и филиалам;

- сложность инженерных объектов водоснабжения и водоотведения, которые, являясь важнейшим элементом безопасности, сами являются источником определенной опасности для обслуживающего персонала;

- повышенные требования не только к профессиональной подготовке специалистов, обслуживающих сооружения по водоочистке и водоотведе-нию, но и к их психофизиологическим и психосоматическим возможностям;

- необходимость поддержания в течение длительного периода стабильности кадрового состава квалифицированных специалистов на предприятии, гарантирующих низкий уровень риска возникновения проблемных и чрезвычайных ситуаций при эксплуатации сложных инженерных комплексов водоснабжения и водоотведения;

- необходимость активного выхода на городской и областной рынки медицинских услуг с целью максимального финансового самообеспечения.

На основании учета этих факторов нами была разработана логическая структурно-организационная модель этапного медицинского обеспечения работников предприятия, где основным субъектом управления является Медицинский центр (Рис. 3).

1 этап - доврачебного медицинского обеспечения. Осуществляется медиками, имеющими среднюю специальную подготовку по оказанию лечебно-профилактической помощи (средний медицинский персонал). Периодический контроль за их лечебно-профилактической деятельностью осуществляет врач общей практики и начальник медицинской службы производственного филиала (все стороны деятельности);

2 этап - квалифицированной врачебной помощи, оказывается врачом общей практики (ВОП). Контроль за их лечебно-профилактической деятельностью осуществляет начальник медицинской службы производственного филиала (все стороны деятельности). Методическое руководство -управление Медицинского центра предприятия и, в пределах специальных вопросов, врачи-специалисты Лечебно-диагностического центра;

Штатное расписание и состав здравпунктов производственных филиалов устанавливается в зависимости от численности прикрепленного контингента, удаленности здравпунктов от Лечебно-диагностического центра предприятия и медицинских учреждений муниципального подчинения. Объем и содержание медицинской помощи регламентируется Положением о здравпунктах предприятия, профессиональными возможностями медицинского персонала (врачей общей практики), условиями оказания помощи на здравпунктах.

3 этап - квалифицированной и специализированной догоспитальной лечебно-диагностической медицинской помощи, которая оказывается врачами-специалистами высокой квалификации в условиях Лечебно-диагностического центра предприятия. Объем и содержание медико-профилактической помощи регламентируется штатным составом и уровнем квалификации врачей-специалистов, обеспеченностью лабораторно-диагностическим, в том числе и высокотехнологичным оборудованием. Штатное расписание устанавливается в зависимости от плановой нагрузки (функции врачебной должности, функции лечебных отделений ЛДЦ) с учетом амбулаторно-поликлинического медицинского обслуживания работников предприятия по обращаемости, по программе всеобщей диспансеризации, а также «внешних» контингентов на договорной основе (индивидуальные договора с физическими лицами, договора с юридическими лицами по программам ОМС, ДМС и другим целевым программам, пря-

мые договора по медицинскому обеспечению работников сторонних организаций).

4 этап - специализированной медицинской помощи и реабилитации, которая оказывается работникам предприятия в условиях специализированных амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждений города, институтов и академий, реабилитационных центров, санаторно-курортных учреждений на основе программ ОМС и ДМС, а также социальных программ, действующих на предприятии. Финансируются за счет средств предприятия.

Представленные этапы медицинского обеспечения работников предприятия целесообразно объединить в следующие группы:

1 и 2 этапы - этапы доврачебного и квалифицированного врачебного медицинского обеспечения на удаленных производственных, площадках (филиалах). Объединяющие факторы: создаются с учетом особых условий нормирования нагрузки и штатного комплектования персонала, определяемых спецификой производства и профессиональными рисками. Подчиняясь начальникам медицинских служб производственных филиалов, работники здравпунктов являются штатными сотрудниками производственных филиалов. Медицинскому центру подчиняются только по вопросам клинической экспертизы и по организационно-методическим вопросам. Финансово-хозяйственное обеспечение за счет сил и средств производственных филиалов.

3 и 4 этапы - обеспечивают специализированную, высокотехнологичную медицинскую диагностику, лечение и реабилитацию, которые реализуются в Медицинском центре предприятия, на базе медицинской части профилактория предприятия, внешних специализированных ЛПУ и реабилитационных учреждений города и области.

Объединяющие факторы: взаимодействие этапов осуществляется под руководством директора Медицинского центра предприятия через структурное подразделение - Управление. Финансово-хозяйственное обеспечение за счет средств предприятия, частично - из личных средств работников, а также из средств, заработанных путем договорного медицинского обслуживания «внешних» контингентов.

Существенным элементом повышения эффективности системы этапного медицинского обеспечения (в том числе и экономической эффективности) является оптимальное использование современных медицинских технологий управления и организации лечебно-профилактической работы, учета деятельности и ресурсного обеспечения каждого этапа медицинского обеспечения предприятия. Расчеты, выполненные на основе плановой функции врачей-специалистов ЛДЦ, свидетельствуют о существенном, почти двукратном увеличении реальной загрузки специалистов на амбулаторном приеме с 2007 по 2010 гг.

я

я з:

ч у

2

-I-

1 этап

Доврачебное медицинское обеспечение

Фельдшерские здравпункты производственных филиалов

г

2 этап

Квалифицирован, медицинская помощь (ВОП)

Врачебные здравпункты производственных филиалов

V

3 этап

Квалифицированной и специализированной догоспитальной помоши ШЛШ

0)

со

о 3 с

& 5 о

и а

•Отделение лучевой диагностики; •Отделение функциональной диагностики;

•Отделение диспансеризации и экспертизы проф. пригодности; •Клинико-диагностическое отделение;

•Эндоскопическое отделение; •Терапевтическое отделение; •Хирургическое отделение; •Отделение восстановительного лечения и профилактики; •Физиотерапевтическое отделение;

•Административно-хозяйственная часть

Территориальные поликлиники города

| Инициативные ! и экстренные обращения |

Стационары города

4 этап

Специализированной медицинской помощи

Специал изирован н ые амбулаторно-поликлинические учреждения города

Рис. 3 - Схема этапного лечебно-профилактического обслуживания работников предприятия

Такой подход обеспечивался существованием следующих, источников финансирования: оказанием услуг по договорам ОМС и ДМС, из средств предприятия и за счет самостоятельной экономической деятельности Медицинского центра по оказанию медицинских услуг сторонним лицам. За период с 2008 года, когда эта работа по оказанию медицинских услуг сторонним лицам только начала осуществляться, доля сторонних пациентов каждый год удваивалась (Таблица 3; Рис. 4). В итоге, был обеспечен существенный прирост доходов от начала полноценной работы Медицинского центра предприятия с 2008 г. и до конца 2010 г.

Таблица 3 - Доля «сторонних пациентов» Лечебно-диагностического центра предприятия в 2008-2010 гг. (в %)__

Показатели Годы

2008 2009 2010

Сторонних пациентов, среди всех пациентов 9,1 22,1 40,6

Сторонних посещений, среди всех посещений 14,7 39,1 46,3

Доход от сторонних посещений, среди всего дохода 20,9 52,0 64,3

Аппроксимация, выполненная на основе полинома третьей степени, при существенном значении коэффициента детерминации (/?~«0,9), позволила получить регрессионную модель прогноза динамики доходности Медицинского центра: у=0,0087х3-0,4629х2+29,658х+37,514 где: у - значение прироста доходности; х - месяц регистрируемого (прогнозируемого) значения доходности (Рис. 4).

Месяц

Рис. 4 - Рост доходов Медицинского центра за 2008-2010 гг. в показателях наглядности (за 100% принят уровень доходов в I месяце 2008 г.)

Реальность прогностических значений доходности на 2010 гг., которые были рассчитаны с помощью этой модели, была подтверждена данными результатов финансово-хозяйственной деятельности.

Вместе с тем, наблюдалось некоторое снижение интенсивности нагрузки 3 и 4 этапов медицинского обеспечения. Как показал детальный анализ ситуации, эта тенденция была вызвана тем, что в начальный период эксплуатации силами диагностических кабинетов Медицинского центра обследовалось «повальное» большинство работников предприятия. В последующем, углубленное обследование проходили только лица, имеющие прямые показания,

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1.Анализ развития промышленной медицины показал, что в РФ к началу 90-х гг. XX века задачи ранней диагностики заболеваний, профилактики и реабилитации работников предприятий оказались отодвинутыми на второй план. До настоящего времени не сформированы единые подходы к охране здоровья трудоспособного населения; сложившаяся система медицинского обеспечения не обеспечивает результативную связь организации медицинской помощи я состояния здоровья работников конкретных предприятий.

2.Трансформация в последнее десятилетие социально-экономических основ медицинского обеспечения работающего населения, появление новых медико-экономических показателей не изменила ведущего значения традиционных статистических критериев общественного здоровья - обращаемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, заболеваемости по данным медицинских осмотров. Они остаются информативными индикаторами эффективности обеспечения работающего населения амбулаторно-поликлинической помощью.

3.Проведенный анализ динамики медико-статистических показателей па фоне улучшения медико-профилактического обеспечения работников предприятия в 2007-2010 гг., позволил выявить две тесно взаимосвязанные, но прямо противоположные по направленности, объективно существующие тенденции изменения показателей.

4.Тенденция снижения статистических показателей заболеваемости обуславливается развитием системы диспансеризации работников предприятия; усилением целенаправленной работы по предупреждению социально значимых заболеваний (туберкулез; гепатиты А и В; злокачественные новообразования; сахарный диабет; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением; заболевания передающиеся половым

путем), а также укреплением здоровья и повышением трудоспособности работников предприятия за счет повышения качества и доступности высококвалифицированного и специализированного медицинского обеспечения, осуществлением массовой иммунопрофилактики наиболее распространенных и опасных инфекций.

5.Тенденция роста статистических показателей заболеваемости обуславливается повышением медицинской эффективности диагностики за счет оснащения Медицинского центра современным диагностическим оборудованием, укрепления кадрового состава врачами-специалистами, повышения качества работы клинико-экспертной комиссии Медицинского центра, а также за счет обеспечения большей доступности амбулаторной медицинской помощи непосредственно на предприятии и доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях города за счет реализации на предприятии программ ДМС, ОМС, различных форм компенсаций затрат работникам на лечение.

6.Проведенный анализ позволил достоверно установить преобладание положительной динамики показателей здоровья работников предприятия, основанных на данных заболеваемости с временной утратой трудоспособности: в период 2007-2009 гг. вырос индекс здоровья с 36,2+0,7% в 2007 году до 44,0+0,8% в 2009 году. Снизилась кратность заболеваний: в 2007 году 71,7% всех случаев ЗВУТ работников предприятия приходилось на случаи однократных заболеваний, в 2009 году - 83,0±0,8%. Доля группы часто и длительно болеющих (ЧДБ) уменьшилась с 9,2+0,6% в 2007 году до 3,6±0,4% в 2009 году. Уменьшилась доля ЧДБ и в общем объеме дней трудопотерь в связи с ЗВУТ с 27,9+0,1% в 2007 году, до 22,7+0,1% в 2009 году.

7.На динамику показателей заболеваемости по данным медицинских осмотров в значительной степени оказывали влияние факторы, ухудшающие статистику заболеваемости, несмотря на увеличение качества медико-профилактического обеспечения. Однако, выделение производственной компоненты этой динамики, позволило доказать эффект высокого уровня медицинского обеспечения работников предприятия. При этом, максимальный эффект оздоровительной работы прослеживается в возрастной группе до 30 лет. Наименьший (практически отсутствует) в группе 50 лет и старше.

8.Сущностью предложенной 4-х этапной модели медицинского обеспечения работников унитарного предприятия водоснабжения и водоотве-дения является этапность и многоукладность организационно-экономической структуры: 1 этап - доврачебного медицинского обеспечения; 2 этап - квалифицированной врачебной помощи; 3 этап - высококвалифицированной и специализированной догоспитальной помощи; 4 этап -

высокотехнологичной специализированной медицинской помощи и реабилитации. Многоукладность системы обуславливается развитием рыночных отношений в современном отечественном здравоохранении и реализуется путем использования различных форм хозяйственно-финансовой деятельности на разных этапах медицинского обеспечения работников предприятия.

9.Результаты исследования показали, что ключевым направлением развития технологий управления медицинским обеспечением на предприятии является внедрение автоматизированных информационных медицинских систем, построенных на основе реляционных баз данных о здоровье работников предприятия, функционировании отдельных звеньев медицинского обеспечения, баз данных о движении кадров на предприятии, баз данных страховых компаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности медицинского обеспечения работников крупных предприятий, в рамках национального проекта «Здоровье» целесообразно:

1.При проведении мероприятий по совершенствованию организации медико-профилактического обслуживания работников предприятий водоснабжения и водоотведения крупных мегаполисов, использовать разработанную модель 4-х этапного, многоукладного медицинского обеспечения.

2.. При оценке эффективности медико-профилактического обеспечения учитывать выявленные в ходе исследования объективные особенности динамики традиционных показателей здоровья работников предприятий.

З.При разработке и внедрении в практику амбулагорно-поликлинических учреждений перспективных систем управления предусматривать:

- использование реляционных баз данных, интегрирующих информацию индивидуальных медицинских карт работников, информацию служб управления медпомощью и баз медицинских страховых компаний;

использование в структуре управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями предприятий единых индикаторов (стандартов) достижения целей медицинского обеспечения на основе учета динамики ЗВУТ, патологической пораженное™, соотношения уровней экстренной и плановой госпитализации, учета результатов диспансерного наблюдения, оценок удовлетворенности качеством медицинских услуг;

- создание модулей, обеспечивающих оперативный контроль текущей нагрузки конкретных врачей и эффективное использование имеющихся кадровых и материальных ресурсов;

- возможность использования экономической мотивации деятельности медицинского персонала с учетом оперативной информации о выполнении врачами плановой нагрузки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидоров A.A. Медицинская служба предприятий водоснабжения и водоотведения: реальность и перспективы / A.A. Сидоров, В.М. Зайцев,

B.В. Коротков // Научно-практический конгресс. Материалы IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» Том 1, Раздел Санитарно-эпидемиологическое благополучие РФ - Москва, 2008.-

C.234-235.

2. Кармазинов Ф.В. Водоснабжение и водоотведение в Санкт-Петербурге / А.К. Кинебас, A.A. Сидоров, В.Н. Измайлова // Глава 7. Социальные аспекты деятельности ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» -СПб., «Новый журнал», 2008. - С.423-450.: ил.

3. Зайцев В.М. Организационно-методические основы диспансеризации работников промышленных предприятий / В.М. Зайцев, П.П. Ромашов, H.H. Петрова, A.A. Сидоров, М.А. Дохов, JI.A. Аликбаева // Учебное пособие. Рекомендовано к изданию Научным советом по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ -СПб., 2009,- 128с.

4. Зайцев В.М. Медицинская статистика в амбулаторно-поликлинических учреждениях промышленных предприятий / В.М. Зайцев, JI.A. Аликбаева, A.A. Сидоров, А.Л. Двояковский, Д.И. Гладков // Учебное пособие. Рекомендовано к изданию Научным советом по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ - СПб., «Новый журнал», 2009. - 384 е.: ил.

5. Сидоров A.A. Медико-социальные и экономические аспекты всеобщей диспансеризации работников Предприятия водоснабжения и водоотведения / A.A. Сидоров, А.Л. Двояковский, М.А. Дохов, В.М. Зайцев // Научные труды «Региональные проблемы качества воды и сохранения здоровья населения». Вып.21 - Липецк, 2009. - С.110-114.

6. Сидоров A.A. Медико-социальная характеристика распространенности заболеваний костно-мышечной системы среди трудоспособного населения / A.A. Сидоров, П.П. Ромашов // Научно-практический журнал «Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской академии им. И.И. Мечникова». - СПб., 2009. - № 3 (32).- С.13-16.

7. Сидоров A.A. Профилактика заболеваемости с временной утратой трудоспособности, как фактор предупреждения чрезвычайных

ситуаций на предприятии жилищно-коммунального хозяйства мегаполиса / Л.Л. Сидоров // Научный рецензируемый журнал «Медико-биологичсские и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях» ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России. -СПб., 2010. - № 1. - С.19-24.

8. Сидоров A.A. Некоторые итоги медико-профилактической работы на современном крупном предприятии. / A.A. Сидоров // Научно-практический журнал «Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья Российской академии медицинских наук». Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» -Москва, 2010. - Вып.2 -С.135-137.

9. Дохов М.А. Оценка тенденций заболеваемости работников судоремонтного производства. / М.А. Дохов, A.A. Сидоров // Научно-практический журнал «Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья Российской академии медицинских наук». Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» -Москва, 2010. - Вып.2 - С.72-74.

10. Маренко Ю.А. Модели управления филиалом «Медицинский центр» в структуре предприятия «Водоканал Санкт-Петербурга». / Ю.А. Маренко, A.A. Сидоров // Сборник трудов участников Всероссийской научной школы для молодежи «Опыт межрегионального сетевого взаимодействия участников молодежных научно-инновационных конкурсов по реализации стратегических приоритетов России в трансграничном пространстве» в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России». Министерство образования и науки РФ - СПб., 2010. - С.43-48.

П.Сидоров A.A. Предварительные медицинские осмотры как источник информации о здоровье работников Предприятия, обеспечивающего экологическую безопасность мегаполиса. / A.A. Сидоров, В.М. Зайцев, М.А. Дохов, Ю.И. Листопадов // Научный рецензируемый журнал «Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях» ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России. - СПб., 2010. - № 3. - С.35-39.

12. Петрова H.H. Современные особенности патологической пораженное™ ЛОР-заболеваниями со снижением слуха в условиях промышленного Предприятия. / H.H. Петрова, A.A. Сидоров // Медицинский научно-практический журнал «Российская оториноларингология». - СПб., 2010. - № 4 (47). - С.71-75.

Подписано в печать 24.03.2011 Формат 60x84/16

Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз._Заказ № 189

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.

Актуальность исследования.

Охрана здоровья различных категорий населения - существенный элемент социальной и экономической политики любого развитого государства, -значимый фактор его национальной безопасности (Иванов В.В., 2008). Учитывая важность задачи развития промышленной медицины, в 2006 году ВОЗ приняла «Глобальный план действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.». В последнем десятилетии в России этому вопросу уделялось существенное внимание.

Вместе с тем, по данным Комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения Российской Федерации (2007), в стране смертность трудоспособного населения от несчастных случаев, отравлений и травм в 2,5 раза превышает соответствующие показатели развитых стран, в том числе по Евросоюзу - в 4,5 раза. По данным Росстата (2007) более 30% от числа всех умерших в 2006 году - люди трудоспособного возраста. В Российской Федерации по причинам, связанным с профессиональной деятельностью, ежегодно умирает около 180 тыс. человек, порядка 200 тыс. человек уходят на пенсию, досрочно назначаемую за работу в тяжелых и вредных условиях труда. Ежегодные экономические потери РФ, обусловленные неблагоприятными условиями труда, оцениваются в 500 млрд. руб. Из-за болезней за год в среднем теряется 10 рабочих дней на одного работающего. (Кобец A.B., 2006; Артамонова В.Г., Колесова Е.Б., Швалев О.В., 2008; Измерова Н.И., Тихонова Г.И., Жаворонок Л.Г., 2008).

Достаточное медико-профилактическое обеспечение имеет важное значение для предприятий водоотведения и водоснабжения крупных мегаполисов (Горбанев С.А. и соавт., 2003; Раевский К.К. и соавт., 2008; Шантырь И.И., Листопадов Ю.И., 2008).

Поддержание безаварийного функционирования таких предприятий, в том числе и в условиях «внешних» чрезвычайных ситуаций, а также возможность быстрого восстановления этих объектов в случае повреждений, во многом обеспечивается «человеческим фактором» (Козлов В.В., 2004; Лосева Л.В., 2006; Кинебас А.К., 2008). Безусловным, существенным компонентом этого фактора является здоровье работников, сохранение которого обеспечивается комплексом медико-профилактических мероприятий, в том числе -профотбор при приеме на работу и динамическое наблюдение за здоровьем работников.

Эти задачи органически вписываются в Национальный проект «Здоровье», предусматривающий широкий комплекс мер профилактической направленности. Вместе с тем, реформы и целевые программы в здравоохранении РФ, несмотря на отдельные положительные итоги, не смогли кардинально решить проблему достаточности лечебно-профилактической помощи трудоспособному населению (Орел В.И., 1993, 2008; Стародубов В.И., 2005, 2006).

В последнее десятилетие опубликован ряд научно-исследовательских работ по организационно-методическим проблемам медицинского обеспечения работающего населения (Власов, В.В., 2003; Сырцова Л.Е., 2007, Хар-ченко В.И., Люсов В.А. и др., 2007; Синявский ВМ. и соавт., 2007 и др.). Однако, сложность исследуемой проблемы, а также динамичные изменения экономики, страны диктуют необходимость объективных научно-практических изысканий по данному, чрезвычайно актуальному направлению социального развития России.

Цель исследования.

Совершенствование лечебно-профилактического обеспечения работников современного высокотехнологичного коммунального предприятия, занимающегося водоснабжением и водоотведением в мегаполисе.

Задачи исследования.

Провести библиографический анализ отечественного и зарубежного опыта медицинского обеспечения работников промышленных предприятий.

Оценить состояние амбулаторно-поликлинической базы, кадрового ресурса и основные направления профилактической и лечебно-диагностической работы Медицинского центра предприятия.

Провести анализ заболеваемости по обращаемости в Медицинский центр предприятия, в учреждения здравоохранения города, а также по результатам медицинских осмотров работников.

Проанализировать основные аспекты информативности традиционных показателей общественного здоровья в системе оценки эффективности обеспечения работающего населения амбулаторно-поликлинической помощью.

Разработать и обосновать современную систему управления лечебно-профилактическим обеспечением крупного государственного унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения мегаполиса для повышения эффективности медицинской помощи, оказываемой его работникам.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выполнено комплексное изучение особенностей формирования показателей заболеваемости по обращаемости, частоты заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах и показателей страховой медицины, отражающих состояние здоровья и организацию медицинского обеспечения работников предприятия водоснабжения и водоотведения. Показана роль системы медико-статистических показателей здоровья и деятельности учреждений здравоохранения в планировании медицинского обеспечения, работников высокотехнологичного унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения. Проведен анализ состояния здоровья работников-промышленного предприятия на разных этапах системы медицинского обеспечения, предприятия водоснабжения и водоотведения в современных условиях.

Предложена модель этапного медико-профилактического обеспечения работников предприятий водоснабжения и водоотведения крупного мегаполиса, реализующей на практике государственную приоритетную программу

Здоровье»; разработаны предложения по организации системы профилактики заболеваний, актуальных для работников предприятия.

Практическая значимость.

Полученную в ходе текущего статистического наблюдения информацию о деятельности медицинских подразделений, заболеваемости работников, целесообразно использовать для совершенствования управления лечебно-профилактическим обеспечением работающих в крупных государственных предприятиях водоснабжения и водоотведения.

Предложенная модель этапного медико-профилактического обеспечения работающих на предприятии водоснабжения и водоотведения является одной из наиболее перспективных для развития системы медицинского обеспечения.

Разработаны отраслевые стандарты организации проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и диспансерного динамического наблюдения работников предприятий водоснабжения и водоотведения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В медицинском обеспечении работников современного крупного государственного унитарного предприятия водоснабжения и водоотведения города важным звеном является необходимость учета комплекса медико-статистических показателей заболеваемости работников предприятия, условий и характера их труда, эффективности деятельности учреждений промышленной медицины.

2. Особенностью современной промышленной медицины в условиях мегаполиса, является необходимость оперативной координации с внешними (городскими) амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями разной подчиненности с целью выбора наиболее оптимальных вариантов профилактики и лечения заболеваний работников предприятий.

-73. Высокое качество оказания медицинской помощи, эффективное использование современных дорогостоящих лечебно-диагностических технологий может быть обеспечено только при использовании различных источников финансирования медико-профилактической деятельности учреждений промышленной медицины.

Личный вклад автора.

Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены отечественные и зарубежные источники литературы, посвященные проблемам медико-профилактического обеспечения предприятий России, автоматизированным система статистического учета и отчетности, статистике различных показателей здоровья работающих и промышленной медицины. Проведено ретроспективное изучение основных показателей медико-социальной помощи работникам Предприятия, проведена оценка эффективности медицинского обеспечения работников предприятия.

Доля участия автора в сборе материала - 100%, в математико-статистической обработке материала - 80%, в обобщении и анализе материала-95%.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены, информатики и медицинской статистики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Материалы диссертации были использованы для разработки отраслевых стандартов: «Организация и проведение ежегодной диспансеризации работников ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» (СТО ВК СПБ 24.3-2009, приказ ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» №56 от 25.03.2009), «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работайков ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга», занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами» (СТО ВК СПБ 24.2-2009, приказ ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» №26 от 11.02.2009), «Организация обслуживания пациентов в лечебно-диагностическом центре филиала ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» «Медицинский центр»» (СТО ВК СПБ 24.1-2008, приказ ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга» №309 от 26.12.2008).

Полученные в диссертации результаты были использованы при разработке и внедрении медицинской информационной системы «Авиценна», которая позволяет полностью автоматизировать процесс учёта, хранения, обработки медицинских данных и формирования статистической медицинской и бухгалтерской отчетности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены, заслушаны и обсуждены на заседаниях: Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2010г.); Научно-практическом конгрессе IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России», (Москва, 2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работах, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Основное содержание диссертации изложено на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы включает 280 источников, в том числе 42 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками.

- 156-ВЫВОДЫ

1 .Анализ развития промышленной медицины показал, что в РФ к началу 90-х гг. XX века задачи ранней диагностики заболеваний, профилактики и реабилитации работников предприятий оказались отодвинутыми на второй план. До настоящего времени не сформированы единые подходы к охране здоровья трудоспособного населения; сложившаяся система медицинского обеспечения не обеспечивает результативную связь организации медицинской помощи и состояния здоровья работников конкретных предприятий.

2.Трансформация в последнее десятилетие социально-экономических основ медицинского обеспечения работающего населения, появление новых медико-экономических показателей не изменила ведущего значения традиционных статистических критериев общественного здоровья - обращаемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, заболеваемости по данным медицинских осмотров. Они остаются информативными индикаторами эффективности обеспечения работающего населения амбулаторно-поликлинической помощью.

3.Проведенный анализ динамики медико-статистических показателей на фоне улучшения медико-профилактического обеспечения работников предприятия в 2007-2010 гг., позволил выявить две тесно взаимосвязанные, но прямо противоположные по направленности, объективно существующие тенденции изменения показателей.

4.Тенденция снижения статистических показателей заболеваемости обуславливается развитием системы диспансеризации работников предприятия; усилением целенаправленной работы по предупреждению социально значимых заболеваний (туберкулез; гепатиты А и В; злокачественные новообразования; сахарный диабет; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением; заболевания передающиеся половым путем), а также укреплением здоровья и повышением трудоспособности работников предприятия за счет повышения качества и доступности высококвалифицированного и специализированного медицинского обеспечения, осуществлением массовой иммунопрофилактики наиболее распространенных и опасных инфекций.

5.Тенденция роста статистических показателей заболеваемости обуславливается повышением медицинской эффективности диагностики за счет оснащения Медицинского центра современным диагностическим оборудованием, укрепления кадрового состава врачами-специалистами, повышения качества работы клинико-экспертной комиссии Медицинского центра, а также за счет обеспечения большей доступности амбулаторной медицинской помощи непосредственно на предприятии и доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях города за счет реализации на предприятии программ ДМС, ОМС, различных форм компенсаций затрат работникам на лечение.

6.Проведенный анализ позволил достоверно установить преобладание положительной динамики показателей здоровья работников предприятия, основанных на данных заболеваемости с временной утратой трудоспособности: в период 2007-2009 гг. вырос индекс здоровья с 36,2+0,7% в 2007 году до 44,0+0,8% в 2009 году. Снизилась кратность заболеваний: в 2007 году 71,7% всех случаев ЗВУТ работников предприятия приходилось на случаи однократных заболеваний, в 2009 году - 83,0+0,8%. Доля группы часто и длительно болеющих (ЧДБ) уменьшилась с 9,2+0,6% в 2007 году до 3,6+0,4% в 2009 году. Уменьшилась доля ЧДБ и в общем объеме дней трудопотерь в связи с ЗВУТ с 27,9+0,1% в 2007 году, до 22,7+0,1% в 2009 году.

7.На динамику показателей заболеваемости по данным медицинских осмотров в значительной степени оказывали влияние факторы, ухудшающие статистику заболеваемости, несмотря на увеличение качества медико-профилактического обеспечения. Однако, выделение производственной компоненты этой динамики, позволило доказать эффект высокого уровня медицинского обеспечения работников предприятия. При этом, максимальный эффект оздоровительной работы прослеживается в возрастной группе до 30 лет. Наименьший (практически отсутствует) в группе 50 лет и старше.

8.Сущностью предложенной 4-х этапной модели медицинского обеспечения работников унитарного предприятия водоснабжения и водоотведе-ния является этапность и многоукладность организационно-экономической структуры: 1 этап - доврачебного медицинского обеспечения; 2 этап - квалифицированной врачебной помощи; 3 этап - высококвалифицированной и специализированной догоспитальной помощи; 4 этап - высокотехнологичной специализированной медицинской помощи и реабилитации. Многоукладность системы обуславливается развитием рыночных отношений в современном отечественном здравоохранении и реализуется путем использования различных форм хозяйственно-финансовой деятельности на разных этапах медицинского обеспечения работников предприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности медицинского обеспечения работников крупных предприятий, в рамках национального проекта «Здоровье» целесообразно:

1.При проведении мероприятий по совершенствованию организации медико-профилактического обслуживания работников предприятий водоснабжения и водоотведения крупных мегаполисов, использовать разработанную модель 4-х этапного, многоукладного медицинского обеспечения.

2. При оценке эффективности медико-профилактического обеспечения учитывать выявленные в ходе исследования объективные особенности динамики традиционных показателей здоровья работников предприятий.

З.При разработке и внедрении в практику амбулаторно-поликлинических учреждений перспективных систем управления предусматривать:

- использование реляционных баз данных, интегрирующих информацию индивидуальных медицинских карт работников, информацию служб управления медпомощью и баз медицинских страховых компаний; использование в структуре управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями предприятий единых индикаторов (стандартов) достижения целей медицинского обеспечения на основе учета динамики ЗВУТ, «патологической пораженности», соотношения уровней экстренной и плановой госпитализации, учета результатов диспансерного наблюдения,.оценок удовлетворенности качеством медицинских услуг;

- создание модулей, обеспечивающих оперативный контроль текущей нагрузки конкретных врачей и эффективное использование имеющихся кадровых и материальных ресурсов,- возможность использования в системе экономической мотивации деятельности медицинского персонала оперативной информации о выполнении врачами плановой нагрузки.