Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование работы отделения анестезиологии и реанимации городской Многопрофильной больницы в современных условиях

На правах рукописи

БРАЦЛАВСКИЙ

Владимир Борисович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ ГОРОДСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 — общественное здоровье п здравоохранение

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 2007

□ □ЗОБ

003061086

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Эрман Михаил Владимирович,

- доктор медицинских наук Стожаров Вадим Владимирович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская

академия им С М Кирова МО РФ»

Защита диссертации состоится 19 сентября 2007 г в часов на заседании Диссертационного совета К 208 087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул Л Матросова, д 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбПМА (Кантемировская ул , д 16)

Автореферат разослан _2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

доцент Н В Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность псследоваппп В настоящее время отечественное здравоохранение находится на этапе сложного многогранного реформирования, которое охватывает как амбулаторно - поликлиническую, так и стационарную помощь (Хальфин Р А, Сенцов В Г , 2000, Архипов В В , 2004) Применительно к последней первоочередным направлением реформирования является реструктуризация коечного фонда, его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода (Стародубов В И и соавт, 1999, Емельянов О В , 2006) В свою очередь пересмотр функционального назначения тех или иных стационаров требует изменения структуры и организации их работы Особещю актуальна эта проблема для городских многопрофильных стационаров, предназначезшых для оказания экстренной помощи и интенсивного лечения, где сконцентрированы наиболее тяжелые больные, госпитализированные по экстренным показаниям Особую роль в таких стационарах играют отделения анестезиологии и реанимации, объем работы которых в новых условиях функционирования существенно увеличивается (Железняк Е С и соавт , 2006, Попов АС , 2006)

При этом важно отметить, что нормативно - правовая база функционирования этих отделений не менялась с 1986г, когда был издан Приказ МЗ СССР "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого -реанимационной помощи населению"

Указанное диктует необходимость пересмотра ряда положений, определяющих функционирование анестезиолого-реанимационной службы, которая должна соответствовать современным медицинским и организационным технологиям, обеспечивая, в первую очередь, безопасность и эффективность данного вида медицинской помощи (Неговский В А, Мороз В В , 2000, Маневич А В , Плохой А Д , 2002, Baldock G е а , 2001, Henneman Е е а,2001)

Имеющиеся в настоящее время исследования преимущественно посят клшшко-организационный характер и касаются таких аспектов проблем, как введение стандартов диагностики, оценки состояния, лечения больных, профилактики постреанимационных осложнений, введения новых методик обследования и лечения больных (Золотокрылина Е С , 2000, Гурьянов В А, 2003, Звягин А А и соавт, 2003 и др) Иностранные же исследования преимущественно посвящены вопросам экономичности и безопасности данного вида помощи (Marco В е а , 2001, Pedersen Tea, 2002, Zbinden А, 2002) Лишь единичные отечественные работы последних лет (Сливин О А, 2006) посвящены вопросам анализа работы отделений анестезиологии и реанимации на современном этапе, что обусловливает актуальность темы данного исследования

Цель исследования разработка системы мероприятий по улучшению организации функционирования отделения анестезиологии - реанимации крупной городской многопрофильной больницы

Задачи исследования:

проанализировать структуру больных, лечившихся в отделении, изучить объем и характер диагностической и лечебной помощи, оказанной в отделении разным контингентам больных, охарактеризовать структуру трудозатрат врача анестезиолога -реаниматолога,

оценить качество оказания медицинской помощи, оказанной больным, разработать мероприятия по улучшению оказания анестезиолого-реанимационной помощи больным в условиях крупной многопрофильной больницы

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые проанализирована деятельность отделения анестезиологии и реанимации крупной многопрофильной больницы (работающей в режиме стационара экстренной медицинской помощи) па современном этапе реформирования стационарной медицинской помощи, в тч изучен контингент лечившихся больных, характер и объем оказанной им помощи, сроки и исходы лечения, качество лечения (по данным анализа статистических показателей, экспертных оценок и результатов социологического опроса), характер и структура трудозатрат врача анестезиолога - реаниматолога

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные в ней данные могут быть взяты за основу при подготовке нормативно - правовых документов, отвечающих современным требованиям и регламентирующих организацию работы отделетм анестезиологии - реанимации крупных многопрофильных стационаров Разработанные первичные учетные документы (в тч "карты экспертной оценки") могут быть внедрены в деятельность отделений данного профиля во всех стационарах города Данные об объеме оказанной помощи могут быть использованы при разработке алгоритмов лечения разных коптингентов больных, находящихся на лечении в отделениях анестезиологии - реанимации

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в деятельности городских многопрофильных больниц Санкт-Петербурга (№26, №36)

Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им акад И П Павлова

Апробация работы Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на

Всероссийской научно-практической конференции "Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы" (Саратов, март 2007г),

10-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб , апрель 2007 г ),

Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб , май 2007),

заседаниях проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного университета им акад И П Павлова (сентябрь 200бг, май 2007г )

Личный вклад автора Автором лично разработаны план и программа исследования, первичные учетные документы, осуществлен сбор первичного материала Степень участия в его обработке - 80% Анализ полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций осуществлены лично автором В целом вклад автора 90%

Положения диссертации, выносимые па защиту.

1 Данные о структуре больных, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации городской многопрофильной больницы

2 Объем и характер диагностических и лечебных процедур, проводимых в отделении анестезиологии - реанимации

3 Характеристика трудозатрат врача анестезиолога - реаниматолога

4 Предложения по оптимизации работы отделения анестезиологии -реанимации городской больницы

Объем и структура диссертации: Основное содержание работы изложено па 168 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего 106 отечественных и 53 зарубежных источников), приложений, иллюстрирована 30 таблицами и 15 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении охарактеризованы актуальность, научная новизна исследования, его практическая значимость, приведены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор литературы по вопросам, касающимся истории развития анестезиологии и реанимации, раскрыто содержание понятия "реаниматология", охарактеризованы современные проблемы функционирования службы в целом и отделений анестезиологии и реанимации болышц, в т ч проблемы оценки и обеспечения качества данного вида помощи, рассмотрено понятие постреанимационной болезни

Во второй главе охарактеризованы база и методика исследования В частности, рассмотрена нормативная база функционирования службы, дано описание городской многопрофильной больницы № 26 г Санкт-Петербурга, явившейся основной базой исследования (ее структура, динамика показателей работы, структура оказания анестезиолого-реанимационной помощи в больнице и ее показателей)

В работе использованы аналитический, статистический, экспертный, социологический методы и метод хронометража

Изучение контингента больных, лечившихся в отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), исходов и длительности лечения проводилось как путем анализа отчетных данных (за период с 2001 по 2005 гг, общее число лечившихся - 2100 чел), так и путем выкопировки дополнительных, углубленных сведений из историй болезни (500 единиц) Последнее позволило также изучить объем и характер проведенных пациентам лечебно-диагностических мероприятий Для определения структуры трудозатрат врачей анестезиологов-реаниматологов был проведен фотохронометраж их рабочего времени в течение 14 дней Оценка качества лечения проводилась путем анализа всех случаев летальных исходов, ряда статистических показателей, па основании результатов проведения экспертизы 250 историй болезни (которая осуществлялась высококвалифицированными специалистами кафедры анестезиологии и реанимации Санкт-Петербургской академии последипломного образования) и по данным социологического опроса 150 родственников пациентов, лечившихся в отделении Статистическая обработка проводилась в информационно-вычислительном центре СПбГМУ им акад И П Павлова и включала использование традиционных методов параметрической статистики

В третьей главе представлены характеристика состава пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации, каналов их направления и сроков лечения Среди лечившихся в отделении реанимации несколько большую часть (57,5%) составили женщины Сравнительно невысокой (12,8%) была доля лиц моложе 30 лет и почти такой же (13%) — 30-39 лет, наибольшим -удельный вес лиц 40-49 лет (21%) и 50-59 лет (16,4%), почти каждый шестой пациент был в возрасте 60-69 лет (14,4%) и 70-79 лет (14,8%), на долю же лиц 80 лет и старше пришлось 7,6% Лечившиеся в реанимационном отделении больные были направлены на госпитализацию в 52,1% случаев скорой медицинской помощью, в 44,4% - поликлиниками, в 3,5% поступили без направления Госпитализация в подавляющем большинстве (92,8%) случаев носила экстрешгай, а в 7,2% - плановый характер

О тяжести состояния пациентов при поступлении свидетельствует тот факт, что в реанимациоппое отделение половина из них (50,3%) поступила сразу из приемного отделения, а 18,7% - даже минуя приемный покой Среди остальных пациентов, лечившихся в отделении реанимации, наибольшей была доля поступивших из отделений хирургического профиля общехирургического (17,2%) и других специализированных (нейрохирургического - 2,6%, травматологического - 3,0%,

б

кардиохирургического - 1,8%), из прочих отделений (неврологических, терапевтических, гинекологического) поступило 6,5% пациентов

Большинство больных (74,1%) поступило в отделение реанимации в первые сутки от момента госпитализации, 12,7% - на 2-3 сутки, 7,7% - на 4 - 7 сутки, и 5,6% - через неделю и позже

Нозологическая структура пациентов была следующей Больные с острым нарушением мозгового кровообращения составили 12,3%, черепно-мозговыми травмами - 17,7%, другими травмами — 12,3%, острой патологией органов пищеварения - 34,5%, пневмонией - 2,8%, болезнями мочеполовых органов — 2,5%, прочими болезнями системы кровообращения - 6,9%, другой патологией -11%

Полное совпадение диагнозов при поступлении с клиническими имело место в 48,9% случаев, частичное - в 39,6%, несовпадение - в 11,5%

Среди поступивших на отделение 38,5% пациентов находились в крайне тяжелом состоянии, 48,1% - в тяжелом, 13,5% - в состоянии средней тяжести

Для более объективной оценки тяжести состояния больных была использована шкала Глазго, согласно которой максимальное число баллов (16) соответствует ясному сознанию, 11-12 — состоянию сопора, 9-10 - коме 1 ст, 68 - коме 2 ст , 5 и менее — коме 3 ст Проведенный анализ показал, что менее 6 был баллу 3,9% пациентов, от 6 до 8 баллов - у 15,4%, 11-12 баллов - у 3,9%, в остальных случаях число баллов составляло 13 и выше

Анализ причин, обусловивших тяжесть состояния пациентов, показал, что у 30,8% из них имели место явления отека и дислокации головного мозга, у 53,9% - явления шшжсикации, у 23,1% - дыхательная недостаточность, у 21,2% сердечно-сосудистая недостаточность, у 11,5% - полиорганная недостаточность, у 21,2% - шок, у 65,4% - нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, дисметаболические нарушения, у 28,9% - постгеморрагический синдром В целом лишь у 9,6% имелось лишь одно из перечисленных нарушений, у 15,4% - два, у 9,6% - три, у 36,5% -четыре, у 98,8% - пять и более Среднее их число составило 2,6 + 0,2 и колебалось от 1,8 + 0,3 (ОНМК) до 3,3 + 0,3 (пневмония)

У 78,8% пациентов имелась сопутствующая патология патология, в т ч у 33,3% - одно заболевание, у 14,5% - два, у 31% - три и более

Среди лечившихся в отделении реанимации были прооперировапы 57,5% пациентов (54,3% мужчин и 61,8% женщин) Среди подвергшихся оперативному вмешательству 48,8% были прооперированы в первые сутки после госпитализации, 3,5% - на 2-3 сутки, 2,3% - на 4-7 сутки и 45,4% - через неделю и позже В среднем данная величина (число дней от поступления до операции) составила 4,89 + 0,17 дней

Пациенты, находившиеся на лечении в отделении, довольно активно обследовались как с помощью лабораторных, так и инструментальных методов 2,9% из них было сделано одно лабораторное исследование, 5,1% - два, 10,1% -три, 81,9% - 4 и более Среднее число лабораторных исследований составило 13,85 + 0,68 Среднее число клинических анализов крови составило 3,71 + 0,2 Ниже (2,84 + 0,16) было среднее число биохимических исследований

Исследование мочи было проведено 65,8% больных 49,9% - одно исследование, 19,4% - два, 8,9% - три, 23,9% - более трех 14% больных были проведены коагулогические исследования Среднее число этих исследований составило 1,45 + 0,27

Характеризуя объем инструментального обследования пациентов, можно отметить, что краниограмма была сделана почти половине (48,1%) больных, электрокардиографическое исследование - всем пациентам, практически всем (94,2%) - рентгенограмма грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости - 69,2%, фиброгастродуоденоскопия была проведена 15,9% больных, ультразвуковое исследование почек — 51,9%, компьютерная томография головного мозга - каждому пятому (21,2%) пациенту Лишь в 5,8% случаев пациентам было проведено одно функциональное исследование, в 7,4% - два, в 23,1% - три, в 27,2% - четыре, в 30,8% - пять, в 9,6% - шесть, в 1,9% -семь Среднее их число составило 4,0 + 0,2

Наряду с обследованиями, больные достаточно активно консультировались различными специалистами Нейрохирургом были проконсультированы 48,1% пациентов Среднее число консультаций нейрохирурга (в случае их проведети) составило 1,4 + 0,1 Неврологом были проконсультированы 36,5% пациентов, из них 63,1% - однократно, 15,8% -дважды, 10,1% - трижды, 10,1% - более трех раз (среднее число консультаций составило 2,0 + 0,4) Большинство (80,8%) пациентов было проконсультировано хирургом, из них 40,5% - однократно, 33,3% - дважды, 16,7% - трижды, 9,5% -более трех раз Среднее число консультаций составило 2,29 + 0,4 Более трети (34,6%) пациентов были проконсультированы травматологом преимущественно (в 72,2% случаев) однократно, в 16,7% - дважды, в 11,1% -большей кратностью Среднее число консультаций составило 1,78 + 0,5 Все пациенты были проконсультированы урологом (однократно) Терапевтом было проконсультировано 76,9% пациентов Преимущественно (в 82,5% случаев) консультации были однократными, в 10% случаев они проводились дважды, в 7,5%) с большей кратностью Среднее число консультаций составило 1,4 + 0,2

Терапия, проводимая пациентам, носила комплексный и разносторонний характер Более чем трети (34,6%) пациентов проводились мероприятия, направленные на стабилизацию внутричерепного давления, половине - на стабилизацию гемодинамики (51,9%) и дезинтоксикационная терапия (55,8%), в большинстве случаев (80,5%) - на коррекцию водно-электролитного баланса, практически во всех случаях (94,2%) — терапия, паправлешмя на улучшение микроциркуляции, в 82,7% - антибиотикотерапия, в 11,5% проводились лечение и профилактика энтеропатий, 26,9% пациентов получали психотропную терапию, 9,6% пациентов проводилась трансфузия компонентов крови, кроме того, 87,7% пациентов получали специфическое лечение по поводу основного заболевания Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев (90,2%) была проведена катетеризация центральной вены Только в 9% случаев было использовано два из перечисленных направлепий терапии, в 5,8% - три, в 93,3% - более трех (до девяти) Среднее их число составляло 5,6+0,2 и колебалось от 4,6+0,5 (травмы) до 7,3+0,5 (пневмония)

Респираторная терапия проводилась 65,4% пациентов Среди больных, поступивших в состоянии средней степени тяжести, искусственная вентиляция легких проводилась в 42,9% случаев, в тяжелом — в 50%, в крайне тяжелом - в 85%

Из общего числа лечившихся в отделении реанимации 36% находились там не более суток, 29,2% - 2 суток, 22,7% - 3-5 суток, 4,8% - 6-7 суток, 7,4% -более недели (максимально - до 25 суток) Среди пациентов разного возраста ниже (менее двух дней в среднем) была длительность лечения лиц моложе 50 лет, более высокой - в старших возрастных группах (максимальной - 3,37 + 0,46 - в возрасте 70-79 лет) Если среди поступивших в крайне тяжелом состоянии более пяти суток находились в отделении 25% больных, то среди поступивших в тяжелом состоянии - 12%, а среди поступивших в состоянии средней степени тяжести такие случаи отсутствовали При отсутствии сопутствующей патологии длительность лечения была ниже (2,48 суток), чем при ее наличии, особенно множественных заболеваний (3,15)

В четвертой главе представлены результаты хронометража работы врача отделения анестезиологии — реанимации Среднее время работы за смену непосредственно в отделении реанимации составило 380,76 + 22,77 мин (те чуть больше 6 часов) В среднем в течение рабочей смены на опрос пациентов тратится около часа (54,62 + 5,83 мин ) Почти вдвое выше (102,59 + 7,71 мин ) трудозатраты на проведение осмотра пациентов, а также на проведение лечебных мероприятий (102,76 + 10,6 мин) Наиболее же высоки - более двух часов (125,86 + 6,78 мин) - затраты времени на заполнение медицинской документации Указанные трудозатраты отличались у отдельных контингентов врачей

Нами изучалась также структура трудозатрат дифференцированно среди пациентов разного возраста и с различными диагнозами На каждого пациента в среднем тратится около часа (51,5 + 1,44 мин) При этом наибольшее время занимает заполнение медицинской документации (16,0 + 0,4 мин), несколько меньше времени тратится на осмотр (13,22 + 0,37 мин) и проведение медицинских манипуляций (14,05 + 0,57 мин) и лишь 7,3 + 0,37 мин - на опрос Среди пациентов разных возрастных групп указанные временные затраты отличались незначительно

Наибольшими (62,5 мин) были трудозатраты при ведении пациентов, находящихся в коматозном состоянии (по всем элементам работы, за исключением, естественно, опроса) Свыше 50 мин требовалось для ведения пациентов с сочетанными травмами, панкреатитом, делирием, заболеваниями органов дыхания Далее по уровню необходимых трудозатрат следуют пациенты с черепно-мозговыми травмами, острым нарушением мозгового кровообращения, другими заболеваниями органов пищеварения Ниже трудозатраты при другой патологии

Следующим разделом работы врача анестезиолога-реаниматолога является консультирование пациентов, находящихся на лечении в других отделениях больницы В среднем в течение рабочей смены на данный раздел работы врач тратит более часа (67,8 + 6,7 мин) С увеличением стажа работы

(как общего, так и в отделении реанимации) эти трудозатраты увеличиваются, достигая, в частности, у врачей со стажем работы в отделении более 10 лет 90,1 + 5,9 мин

При проведении консультаций наибольшее время (19,3 мин) тратится на проведение лечебных мероприятий, несколько меньше — на осмотр (18,0 мин ) и заполнение медицинской документации (18,1 мин) и минимальное - на опрос пациентов (12,7 мил) Наиболее напряженными для врачей в плане консультирования других пациентов днями были вторник и среда Наиболее длительным (58,3 + 9,2 мин) было консультирование пациентов 30-39 лет (в основном за счет проведения лечебных манипуляций, а также за счет осмотра), а среди больных с разными заболеваниями - пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (51,3+0,5 мин)

В среднем в течение дня врач занят проведением анестезий чуть более часа (83,8 + 5,7 мин ) Среди врачей моложе 40 лет это время значительно выше (95,6 мин), чем среди врачей старше 40 лет (70,4 мин) Естественно, что оно отлетается по дням недели (что связано с режимом работы операционных) Наибольшими (155,6 мин) были данные трудозатраты при проведении операций у больных с черепно-мозговыми травмами Характеризуя другие трудозатраты, можно отметить следующее Учитывая разноплановость работы врача анестезиолога - реаниматолога, понятно, что довольно значительное время (26,9 + 4,0 мин) он тратит на переходы между подразделениями Около часа (51,8 + 3,8 мин ) тратит врач ежедневно для участия в различных обходах, особенно врачи со стажем работы более 10 лет (70,5 + 7,1 мин) Сравнительно мало (8,1 + 0,2 мин) времени занимает участие в консилиумах и совещаниях 12,6 + 1,2 мин в среднем теряет врач на заполнение других видов документов Сравнительно невелики (20,2 + 2,3 мин) затраты времени на беседы с родственниками Однако среди врачей со стажем работы более 10 лет они вдвое выше, чем при меньшем стаже (16,3 и 8,6 мин соответственно) Наибольшее время (26,0 + 4,5 мин) уделяют врачи этому аспекту по пятницам Прочие производственные затраты требуют в среднем 16,9 + 3,3 мин рабочего времени

Непроизводственные затраты времени составляют 23,1 + 2,7 мин При продолжительности смены 8 часов они вдвое меньше, чем соответственно при продолжительности 24 часа (18,6+1,44 и 37,3 + 6,2 мин соответственно)

В среднем в течение рабочего дня врач анестезиолог - реаниматолог ведет (наблюдает) 7,6 больных в отделении реанимации, консультирует 1,6 больных в других отделениях, осуществляет 1 анестезиологическое пособие (те «задействован» в оказании помощи 10,1 больным) Эта цифра выше среди врачей со стажем более 10 лет (11,7 + 0,7) преимущественно за счет большего числа проконсультированных в других отделениях

Пятая глава посвящена оценке эффективности и качества лечения больных в отделении анестезиологии и реанимации Анализ контингента умерших в отделении показал, что преобладали среди них мужчины (60,5%) В структуре умерших почти поло вину (48,8%) составили лица 60 лет и старше, пятую часть (20,6%) - 50-59 лет, шестую (16,8%) - 40-49 лет, значительно ниже

был удельный вес пациентов 30-39 лет (8,6%) и моложе 30 лет (5,2%) Основной причиной смерти в отделении, на долю которой приходится почти треть (32,1%) летальных исходов, является острое нарушение мозгового кровообращения Второе - третье равные места с удельным весом соответствешго 18,9% и 16,2% занимают черепно-мозговые травмы и острые заболевания органов пищеварения Далее следуют другие травмы, доля которых 8,3%, пневмония (5,2%) Ниже удельный вес других заболеваний Данная структура существенно отличалась среди мужчин и женщин и среди лиц разного возраста

Изучение сроков пребывания в стационаре в целом и в отделении реанимации до наступления летального исхода показало следующее Почти половина (48,4%) случаев смерти наступила в течение первых суток, еще 17,8% - на 2-3 сутки, 21,4% - на 4-9 сутки и позже Доля "отсроченных" летальных исходов (наступивших через 10 дней и позже) наиболее высока при травмах. Несколько ниже (2,9 + 0,3 дня) была средняя длительность пребывания в отделении реанимации Лишь единичные случаи смерти тут происходят на 6 -7 сутки пребывания больных

Таким образом, среди умерших в отделении реанимации преобладают больные с острым нарушением мозгового кровообращения, травмами, острыми заболеваниями органов пищеварения Причем, если среди умерших от травм основная доля приходится на мужчин в возрасте до 40 лет, то среди умерших от двух других ведущих причин - па женщин старших возрастных групп О тяжести контингента поступивших в отделение свидетельствует тот факт, что большинство из них умирает в течешге первых трех суток от момента госпитализации В то же время следует учитывать, прогнозировать и по возможности предотвращать развитие поздних осложнений, которые вызывают летальный исход уже после перевода пациентов в другие отделения (особенно это касается пациентов с травмами и пневмонией)

В соответствии с данными экспертной оценки (которая по всем оценивавшимся параметрам проводилась в пятибалльной системе) по уровню клинической диагностики средний балл составил 4,6 + 0,3 Хуже всего была оценка диагностики пневмонии (только при этой патологии имели место неудовлетворительные оценки) Высока (4,77 ± 0,18) оценка качества лабораторной диагностики Удовлетворительные оценки имели место только при ведении больных с пневмонией (в 25% случаев) и заболеваниях органов пищеварения (в 12,5%) Несколько ниже (4,67 ±0,15 баллов) было оценено качество инструментальной диагностики В данном случае низкими были оцепки при черепно-мозговой травме и болезнях системы кровообращения Наименьшей (4,3 + 0,1) оказалась оценка мониторинга, особеппо при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговых травмах В целом средний балл качества проведения диагностических мероприятий составили 4,59 + 0,21 и колебался от 4,33 + 0,18 (болезни системы кровообращения) до 4,98 (болезни мочеполовых органов) Средний балл оценки качества медикаментозного лечения на этапе реапимации составил 4,39 + 0,15 и колебался от 3,25 (при заболеваниях мочеполовых органов) до 4,91 + 0,22 (при

травмах) Наибольшие нарекания экспертов вызывал набор препаратов, наименьшее - их дозировки Несколько ниже (на 4,26 ±0,19 баллов) было оценено качество лечения больных на постреанимационном этапе (особенно набор используемых препаратов) Здесь минимальными оказались оценки качества лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а по дозировкам препаратов — и пациентов с патологией мочеполовых органов

По мнению экспертов среди лечившихся в отделении прооперированных больных в 82,1% случаев имелись абсолютные показания к операции, в 14,3% -относительные и в 3,6% случаях операция была не показана В 25% случаев операция была проведена несвоевременно (среди 28,6% прооперированных мужчин и 21,4% женщин)

Уровень предоперационной подготовки был оценен не очень высоко (средний балл - 4,0 + 0,08), причем в 7,4% оцениваемых случаев имели место неудовлетворительные оценки Это (как и минимальный средний балл - 3,36 + 0,01) отмечалось при заболеваниях органов пищеварения Средний балл оценки качества проведения анестезиологического пособия составил 4,48 + 0,12

На качество диагностики и лечения в стационаре значительное влияпие оказывают организация работы догоспитального этапа Проведенный анализ показал, что более чем в трети случаев (36%) имело место несовпадение или частичное совпадение диагнозов направления и приемпого покоя Хуже всего на догоспитальном этапе диагностировались черепно-мозговые травмы, а также болезни органов пищеварения

Нельзя назвать высоким и качество диагностики в приемном покое Полностью совпали диагнозы приемного покоя с клиническими в 48% случаев, частично - в 46%, не совпали в - 0,6% При различных заболеваниях наименьшим оказался процент случаев полного совпадения диагнозов при пневмонии и болезнях системы кровообращения

Все оцениваемые параметры были хуже в случае смерти больных (по сравнению с теми, кто был переведен и выздоровел)

При проведении социологического опроса нами был выделен блок вопросов, характеризующий деонтологические аспекты взаимоотношений медицинского персонала (приемного покоя и отделения реанимации) с пациентами и их родственниками Считали внимательным и доброжелательным отношение персонала приемного покоя 51,1% респондентов, недостаточно внимательным — 48,8% (никто из опрошенных не счел его невнимательным) Внимательным и доброжелательным считали отношение врачей реанимационного отделения 74% опрощенных (26% считали его недостаточно внимательным) Наиболее высоким (94,7%) был процент респондентов, считавших внимательным и доброжелательным отношение среднего медицинского персонала Некоторые проблемы в отношениях с медицинским персоналом отмечали лишь 6,1% опрошенных

Оценивая объем проведенного пациентам лечения, более 2/3 опрошенных (68,1%) сочли его полным В остальных случаях респонденты затруднились с ответом Никто из опрошенных не считал лечение недостаточно полным В то же время нельзя не отметить тот факт, что 68% опрошенных отметили, что им

предлагалось для лечения родственников в отделении приобрести что-либо самостоятельно в 36% - сдать кровь, в 32% - купить лекарства

Считали достаточным уровень ухода и наблюдения в отделегаш 69,4% опрошенных, 28,6% затруднились с ответом Противоположной точки зрения придерживались 2% респондентов Никто из опрошенных не отметил, что ему предлагалось осуществлять уход за больным родственником

Условия пребывания в отделении считали удовлетворительными 85,4% респондентов, неудовлетворительными - 4,2%, 10,4% затруднились с ответом

Отвечая па вопрос о наличии тех или иных проблем в организации работы отделения, 36% респондентов констатировали отсутствие таковых, 30% указали в качестве проблемы то, что их не пускают к больным, 22% -отсутствие должной информации о состоянии здоровья родственников, 12% -прочее

ВЫВОДЫ

1 Существующая система планирования числа коек отделений анестезиологии - реанимации (в зависимости от коечного фонда стационара) и штатов отделетш не соответствует современной потребности больных, находящихся на лечении в крупных многопрофильных стационарах (особенно работающих в условиях оказания экстренной медицинской помощи) Рост этой потребности (за последние десятилетия) обусловлен увеличением потока больных, существенным увеличением доли лиц, поступающих но экстренным показаниям, в состоянии различной степени тяжести, с наличием осложнений, сопутствующей (в тч множественной) патологии, ростом числа оперативных вмешательств

2 Структура пациентов, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации, представлена следующим образом Большую (57,5%) часть лечившихся составляют женщины Возрастной состав больных сравнительно молодой 12,8% составляют лица моложе 30 лет, 49,6% - 30-59 лет, 36,8% - 60 лет и старше Подавляющее большинство (92,8%) пациентов поступили в стационар по экстренным показаниям, в отделение реанимации 50,3% - поступили из приемного покоя, а 18,7% - минуя приемный покой (31% были переведены из других отделений), 74,1% - в первые сутки госпитализации В нозологической структуре лечившихся преобладают больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости (34,5%), травмами (30,3%, в тч 17,7% - с черепно-мозговыми), острым нарушением мозгового кровообращения (12,3%) У большинства пациентов (78,9%) имеется сопутствующая патология (втч у31% - три и более заболеваний) Более половины (57,5%) лечившихся составили прооперированные больные При поступлении 38,5% пациентов находились в крайне тяжелом состоянии, 48,1% - в тяжелом, 13,5% - в состоянии средней степени тяжести

3 В отделении анестезиологии и реанимации пациентам проводится значительный объем диагностических и лечебных мероприятий Среднее число проведенных лабораторных исследований составило 13,9+0,7,

инструментальных - 4,0+0,2, консультаций специалистов - 2,4+0,2 Наиболее часто пациентам проводилось специфическая (с учетом диагноза), антибиотикотерапия, терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и коррекцию водно - электролитного баланса Среднее число проводимых направлений терапии составило 5,6+0,2 Подавляющему большинству (90,2%) лечившихся была проведена катетеризация центральной вены, большинству (65,4%) - искусственная вентиляция легких Средняя длительность пребывания в отделении составляет 2,89+0,1 дн При разных заболеваниях она колеблется от 2,2 дп до 4,1 дн

4 Рабочий день врача анестезиолога - реаниматолога отличается значительной загруженностью Незанятое время составляет лишь 23,1+2,7 мин в течение смены На ведение одного пациента, находящегося на лечении в отделении, тратится в среднем 51,5+1,4 мин (при этом наибольшие временные затраты связаны с ведением медицинской документации - 16,9 мин и проведение лечебных манипуляций - 14,1 мин ), на консультирование больных а других отделениях - 67,8+6,7 мин , на проведение анестезиологических пособий -83,8+5,7 мин Невелики в течение дня (20,2+2,3 мин) затраты времени на беседы с родственниками

В среднем в течение смены врач анестезиолог - реапиматолог наблюдает 7,6 больных непосредственно в отделении, консультирует 1,6 пациентов других отделений, осуществляет 1 анестезиологическое пособие

5 В отделении анестезиологии - реанимации наибольшие временные затраты связаны с ведением больных, находящихся в коматозном состоянии, с сочетанными травмами, панкреатитом, при проведении консультаций в других отделениях - пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, при проведении анестезиологических пособий - больных с черепно-мозговой травмой

6 Среди умерших в отделении анестезиологии и реанимации преобладают (составляя 60,5%) мужчины, более половины (51,2%) составляют лица моложе 60 лет Основными причинами смерти являются острое нарушение мозгового кровообращения (32,5%), травмы (27,2%), острые заболевания органов пищеварения (16,2%) Большинство случаев смерти приходится на первые трое суток пребывания в отделении (48,4% - в первые сутки, 17,8% -на 2 - 3 сутки)

7 Согласно данным экспертной оценки качество ведения больных в отделении является достаточно высоким Средний балл качества диагностических мероприятий составил 4,59+0,51 (клинической диагностики - 4,6, лабораторной - 4,77, инструментальной - 4,67, мониторинга - 4,3), лечебных мероприятий - 4,39+0,15 (по набору препаратов - 4,22, их дозировкам - 4,68, совместимости - 4,46), уровня предоперационной подготовки - 4,0+0,05, качества проведения анестезиологических пособий -4,48 + 0,12

8 Высоко оценивают организацию работы отделения родственники пациентов, лечившихся в нем Среди причин неудовлетворенности и проблем, требующих решения, респонденты указывают недостаточность информации

о здоровье родственников, получаемой от лечащих врачей, необходимость обеспечения больных донорской кровью, приобретения дорогостоящих препаратов

ПРА1СГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для унификации подходов к определению тяжести состояния больных, стандартизации в ведении документации в отделении анестезиологии и реанимации, сокращения времени на ее ведение и упрощения возможности статистического анализа целесообразно введение в отделении разработанной и апробированной в процессе исследования «Карты наблюдения за пациентом ОАРИТ», а для унификации подходов к экспертизе качества лечения - «Карты экспертной оценки»

2 Необходимо введение протоколов лечения больных с основными синдромами (диагнозами), включающих объем диагностических, лечебных (медикаментозных и немедикаментозных) процедур, консультативной помощи, с соответствующим объемом финансирования (за основу могут быть взяты полученные на основании разработанных и апробированных в базовом стационаре соответствующих протоколов данные) В указанные протоколы должны быть включены методы эфферентной терапии, фотогемокоррекции, показания и необходимые для трансфузии объемы крови и ее компонентов

3 Органам управления здравоохранения целесообразно пересмотреть (с учетом региональных особенностей и специфики стационаров) нормативы планирования службы анестезиологии и реанимации (число коек и штатные нормативы) С учетом структуры трудозатрат и нормативов рабочего времени в среднем один врач отделения должен наблюдать не более 5 больных (и проводить одну консультацию и одну анестезию в течение дня) Коечный фонд отделения может определяться в зависимости от числа нуждающихся в данном виде помощи (поступившие в тяжелом, крайне тяжелом состояшш, прооперированные) и средней длительности пребывания в отделении

4 В систему критериальных оценок качества работы ОАРИТ должны быть включены результаты экспертных оценок, клинико-анатомических сопоставлений, показатели летальности и частоты осложнений При этом должна быть реализована система мониторинга данных критериев Результаты мониторинга могут быть учтены при определении уровня оплаты труда персонала (в ненормированной ее части)

5 Для оптимизации ведения пациентов с сопутствующей психиатрической (психосоматической) патологией целесообразно выделение в составе отделения бригады из специалистов, имеющих соответствующую подготовку

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Брацлавский В Б О современных проблемах оказапия анестезиолого-реанимационной помощи в условиях многопрофильного стационара /ЕС Железняк, К П Жидков, В Б Брацлавский // Проблемы городского здравоохранения Вып 11 Сб научных трудов / Под ред з д н РФ, проф НИ Вишнякова - СПб, 2006 - С 111-113

2 Брацлавский В Б О проблеме обеспечения качества лечения больных в отделении анестезиолоши и реанимации / В Б Брацлавский, О В Тараненко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тезисов науч - практ конф молодых ученых - СПб , 2007 - С 22-23

3 Брацлавский В Б О некоторых показателях деятельности отделения анестезиологии и реанимации крупной многопрофильной больницы / К П Жидков, В Б Брацлавский // Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы Сб науч статей — Саратов, 2007 - С 54-56

4 Брацлавский В Б О результатах социологического опроса родственников пациентов, лечившихся в отделении реанимации // Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы Сб науч статей -Саратов, 2007 - С 306-308

5 Брацлавский В Б Результаты экспертной оценки качества ведения больных в отделении реанимации / Н Г Петрова, В Б Брацлавский, И В Куклев // Проблемы городского здравоохранения Вып 12 Сб научных трудов / Под ред здн РФ, проф НИ Вишнякова -СПб, 2007 -С 80-82

6 Брацлавский В Б Об оценке качества работы отделений реанимации / Н Г Петрова, В Б Брацлавский, И В Куклев // Проблемы городского здравоохранения Вып 12 Сб научных трудов / Под ред здн РФ, проф Н И Вишнякова - СПб , 2007 - С 78-80

7 Брацлавский В Б Современные проблемы службы анестезиологии -реанимации /Н Г Петрова, Е С Железняк, В Б Брацлавский // Проблемы городского здравоохранения Вып 12 Сб научных трудов / Под ред здн РФ, проф Н И Вишнякова - СПб , 2007 - С 82-84

8 Брацлавский В Б Современный взгляд на функционирование анестезиолого - реаниматологической службы /Н Г Петрова, Е С Железняк, В Б Брацлавский // Проблемы управления здравоохранением - 2007 - №4 - С 61-66

9 Брацлавский В Б О проблеме обеспечения качества лечения больных в отделении анестезиологии и реанимации / Н Г Петрова, В Б Брацлавский, О В Тараненко // Анестезиология и реаниматология - 2007 - №4 - С 43-46

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

уел печат листов 1 О Подписано в печать 21 06 2007 г заказ №2106/1 от 21 06 2007 г, тир 100 экз

Актуальность исследования. В настоящее время отечественное здравоохранение находится на этапе сложного многогранного реформирования, которое захватывает как амбулаторно - поликлиническую, так и стационарную помощь (Хальфин Р.А, Сенцов В.Г., 2000; Архипов В.В., 2004). Применительно к последней первоочередным направлением реформирования является реструктуризация коечного фонда, его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода (Стародубов В.И. и соавт., 1999; Емельянов О.В., 2006). В свою очередь пересмотр функционального назначения тех или иных стационаров требует изменения структуры и организации их работы. Особенно актуальна эта проблема для городских многопрофильных стационаров, предназначенных для оказания экстренной помощи и интенсивного лечения, где сконцентрированы наиболее тяжелые больные, госпитализированные по экстренным показаниям. Особую роль в таких стационарах играют отделения анестезиологии и реанимации, объем работы которых в новых условиях функционирования существенно увеличивается (Железняк Е.С. и соавт.,2006; Попов A.C.,2006).

При этом важно отметить, что нормативно - правовая база функционирования этих отделений не менялась с 1986г., когда был издан Приказ МЗ СССР "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого — реанимационной помощи населению". »

Указанное диктует необходимость пересмотра ряда положений, определяющих функционирование анестезиолого — реанимационной службы, которая должна соответствовать современным медицинским и организационным технологиям, обеспечивая в первую очередь, безопасность и эффективность данного вида медицинской помощи (Неговский В.А., Мороз В.В., 2000; Маневич A.B., Плоха А.Д., 2002; Baidock G.e.a., 2001; Henneman Е. е.а., 2001).

Имеющиеся в настоящее время исследования преимущественно носят клинико-организационный характер и касаются таких аспектов проблем, как введение стандартов диагностики, оценки состояния, лечения больных, профилактики постреанимационных осложнений, введения новых методик обследования и лечения больных (Золотокрылина Е.С., 2000; Гурьянов В.А., 2003; Звягин A.A. и соавт., 2003 и др.). Иностранные же исследования преимущественно посвящены вопросам экономичности и безопасности данного вида помощи (Marco В. Е.а., 2001; Pedersen Т.е.а., 2002; Zbinden А., 2002). Лишь единичные отечественные работы последних лет (Сливин O.A., 2006) посвящены вопросам анализа работы отделений анестезиологии и реанимации на современном этапе, что обусловливает актуальность темы данного исследования.

Цель работы: разработка системы мероприятий по улучшению организации функционирования отделения анестезиологии — реанимации крупной многопрофильной больницы.

Основные задачи исследования:

- проанализировать структуру больных, лечившихся в отделении;

- изучить объем и характер диагностической и лечебной помощи, оказанной в отделении, разным контингентам больных;

- охарактеризовать структуру трудозатрат врача анестезиолога — реаниматолога;

- оценить качество оказания медицинской помощи, оказанной больным;

- разработка мероприятий по улучшению оказания анестезиолого — реанимационной помощи больным в условиях крупной многопрофильной больницы.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые проанализирована деятельность отделения анестезиологии и реанимации крупной многопрофильной больницы (работающей в режиме стационара экстренной медицинской помощи) на современном этапе, в т.ч. изучен контингент лечившихся больных, характер и объем оказанной им помощи, сроки и исходы лечения, качество лечения (по данным экспертных оценок и результатов социологического опроса), характер и структура врача анестезиолога - реаниматолога трудозатрат.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные в ней данные могут быть взяты за основу при подготовке отвечающих современным требованиям нормативно — правовых документов, регламентирующих организацию работы отделения анестезиологии — реанимации крупных многопрофильных стационаров. Разработанные первичные учетные документы (в т.ч. "карты экспертной оценки") могут быть внедрены в деятельность отделений данного профиля во всех стационарах города. Данные об объеме оказанной помощи могут быть использованы при разработке алгоритмов лечения разных контингентов больных, находящихся на лечении в отделениях анестезиологии - реанимации. Результаты работы используются Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в деятельности городских многопрофильных больниц Санкт-Петербурга (№26, №36).

Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПГУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции "Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы" (Саратов, март 2007 г.);

10-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (СПб., апрель 2007 г.);

- Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., май 2007 г.)

- заседаниях проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова (сентябрь 2006г., май 2007г.)

Личный вклад автора. Автором лично разработаны план и программа исследования, первичные учетные документы, сбор первичного материала. Степень участия в его обработке - 80%. Анализ полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций осуществлены лично автором. В целом вклад автора 90%.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Данные о структуре больных, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации городской многопрофильной больницы.

2. Объем и характер диагностических и лечебных процедур, проводимых в отделении анестезиологии — реанимации.

3. Характеристика трудозатрат врача анестезиолога - реаниматолога.

4. Предложения по оптимизации работы отделения анестезиологии — реанимации городской больницы.

ВЫВОДЫ

1. Существующая система планирования числа коек отделений анестезиологии - реанимации (в зависимости от коечного фонда стационара) и штатов отделения не соответствуют современной потребности больных, находящихся на лечении в крупных многопрофильных стационарах (особенно работающих в условиях оказания экстренной медицинской помощи). Рост этой потребности (за последние десятилетия) обусловлен увеличением потока больных, существенным увеличением доли лиц, поступающих по экстренным показаниям, в состоянии различной степени тяжести, с наличием осложнений, сопутствующей (в т.ч. множественной) патологии, ростом числа оперативных вмешательств.

2. Структура пациентов, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации представлена следующим образом. Большую (57,5%) часть лечившихся составляют женщины. Возрастной состав больных сравнительно молодой: 12,8% составляют лица моложе 30 лет; 49,6% - 30-59 лет; 36,8%) - 60 лет и старше. Подавляющее большинство (92,8%) пациентов поступили по экстренным показаниям; 50,3% - из приемного покоя, а 18,7% -минуя приемный покой (31% были переведены из других отделений); 74,1% - в первые сутки госпитализации. В нозологической структуре преобладают больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости (34,5%), травмами (30,3%, в т.ч. 17,7% - с черепно-мозговыми); острым нарушением мозгового кровообращения (12,3%). Процент полного совпадения диагнозов при поступлении с клиническим не высок (48,9%). У большинства пациентов (78,9%) имеется сопутствующая патология (в т.ч. 31% - три и более заболеваний). Более половины (57,5%) лечившихся составили прооперированные больные. При поступлении 38,5% пациентов находились в крайне тяжелом состоянии; 48,1% - в тяжелом; 13,5% - в состоянии средней степени тяжести.

3. В отделении пациентам проводится значительный объем диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число проведенных лабораторных исследований составило 13,9 + 0,7; инструментальных — 4,0 + 0,2; консультаций специалистов - 2,4 + 0,2. Среднее число проводимых направлений терапии - 5,6 + 0,2. Наиболее часто пациентам проводилось специфическое (с учетом диагноза), антибиотикотерапия, терапия направленная на улучшение микроциркуляции и коррекцию водно-электролитного баланса. Подавляющему большинству (90,2%) лечившихся проводится катетеризация центральной вены; большинству (65,4%>) искусственная вентиляция легких. Средняя длительность пребывания в отделении составляет 2,89 + 0,1 дн. При разных заболеваниях она колеблется от 2,2 до 4,1 дн.

4. Рабочий день врача анестезиолога — реаниматолога отличается значительной загруженностью. Незанятое время составляет лишь 23,1 + 2,7 мин. в течение смены. На ведение одного пациента, находящегося на лечении в отделении, тратится в среднем 51,5 + 1,4 мин. (при этом наибольшие временные затраты связаны с ведением медицинской документации — 16,9 мин и проведение лечебных манипуляций - 14,1 мин.); на консультирование больных а других отделениях - 67,8 + 6,7 мин. (в т.ч. на проведение манипуляций - 19,3 мин.; заполнение медицинской документации - 18,1 мин; осмотр - 18,0 мин.); на проведение анестезиологических пособий — 83,8 + 5,7 мин. Невелики в течение дня (20,2 + 2,3 мин.) затраты времени на беседы с родственниками.

В среднем в течение смены врач анестезиолог — реаниматолог наблюдает 7,6 больных непосредственно в отделении, консультирует 1,6 пациентов других отделений; осуществляет 1 анестезиологическое пособие.

5. В отделении анестезиологии — реанимации наибольшие временные затраты связаны с ведением больных, находящихся в коматозном состоянии, с сочетанными травмами, панкреатитом; при проведении консультаций в других отделениях — пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения; при проведении анестезиологических пособий - больные с черепно-мозговой травмой.

6. Среди умерших в отделении анестезиологии и реанимации преобладают (составляя 60,5%) мужчины; более половины (51,2%) составляют лица моложе 60 лет. Основными причинами смерти здесь является острое нарушение мозгового кровообращения (32,5%), травмы (11,2%), острые заболевания органов пищеварения (16,2%). Большинство случаев смерти приходится на первые трое суток пребывания в отделении (48,4%) - в первые сутки; 17,8%) - на 2 — 3 сутки).

7. Согласно данным экспертной оценки качество ведения больных в отделении является достаточно высоким. Средний балл качества диагностических мероприятий составил 4,59 + 0,51 (клинической диагностики - 4,6; лабораторной — 4,77; инструментальной - 4,67; мониторинга — 4,3); лечебных мероприятий 4,39 + 0,15 (по набору препаратов — 4,22; их дозировкам — 4,68; совместимости - 4,46); уровня предоперационной подготовки - 4,0 + 0,05; качества проведения анестезиологических пособий — 4,48 + 0,12.

8. Высоко оценивают организацию работы отделения родственники пациентов, лечившихся в нем. Среди причин неудовлетворенности и проблем, требующих своего решения, респонденты указывают недостаточность информации о здоровье родственников, получаемой от лечащих врачей, необходимость обеспечения больных донорской кровью, приобретение дорогостоящих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для унификации подходов к определению тяжести состояния больных, стандартизации в ведении документации в отделении анестезиологии и реанимации, сокращения времени на ее ведение и упрощения возможности статистического анализа целесообразно введение в отделении разработанной "карты наблюдения за пациентом ОАРИТ", а для унификации подходов к экспертизе качества лечения — "Карты экспертной оценки".

2. Необходимо введение протоколов лечения больных с основными синдромами (диагнозами), включающие объем диагностических, лечебных (медикаментозных и немедикаментозных) процедур, консультативной помощи, с соответствующим объемом финансирования (за основу могут быть взяты полученные на основании разработанных и апробированных в базовом стационаре соответствующих протоколов данные). В указанные протоколы должны быть включены методы эфферентной терапии, фотогемокоррекции, показания и необходимые для трансфузии объемы крови и ее компонентов.

3. Органам управления здравоохранения целесообразно пересмотреть (с учетом региональных особенностей и специфики стационаров) нормативы планирования службы анестезиологии и реанимации (число коек и штатные нормативы). С учетом структуры трудозатрат и нормативов рабочего времени в среднем один врач отделения должен наблюдать не более 5 больных (дополнительно проводить одну консультацию и одну анестезию в течение дня). Коечный фонд отделения может определяться в зависимости от числа нуждающихся в данном виде помощи (поступивших в тяжелом, крайне тяжелом состоянии, прооперированные) и средней длительности пребывания в отделении.

4. В систему критериальных оценок качества работы ОАРИТ должны быть включены результаты экспертных оценок, клинико-анатомических сопоставлений, показатели летальности и частота осложнений. При этом должна быть реализована система мониторинга данных критериев. Результаты мониторинга могут быть учтены при определении уровня оплаты труда (в ненормированной ее части).

5. Для оптимизации ведения пациентов с сопутствующей психиатрической (психосоматической) патологией целесообразно выделение в составе отделения специализированной бригады из специалистов, имеющих соответствующую подготовку.