Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование принципов организации страховой медицинской организации и влияние ее на качество медицинской помощи населению крупного города

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ХРИСТЕНКО СЕРГЕЙ НИКОНОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ОРГАНИЗАЦИИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ВЛИЯНИЕ ЕЕ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГо ол

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинсю университета им. акад.И.ПЛавлова

Научный руководитель:

З.д.н. России, доктор медицинских наук,профессор В.А.Миняев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпов Л.Н. доктор медицинских наук, профессор Юрьев В.К.

Ведущее учреждение : Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

¿^ /V —

Защита диссертации состоится " ¿> г " о^о^ 1996 г. в " " часо] заседании Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербурге] государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул Л .Толстого ,6/8, Главное здание^зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университет;

л Автореферат разослан " £ $ " ем пцу 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.И .Трез

г

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Отечественное здравоохранение в настоящее время находится в тяжелом состоянии. Кризис народного хозяйства , ухудшение социально-экономических условий отрицательно влияют, прежде всего, на здоровье населения. В стране растет смертность, значительно снижается рождаемость, растет заболеваемость.

Уже в 80-е годы система государственного здравоохранения оказалась в критической ситуации, одним из проявлений которой стала несостоятельность государства в . обеспечении населению продекларированного принципа общедоступной бесплатной высококвалифицированной медицинской помощи. (Лисицын Ю.П. и др. 1994; Щепин О.П., Гришин В.В. 1995; Корюкин В.Г. 1995 ; Кучеренко В.З. i др. 1995).

С целью увеличения экономических ресурсов отрасли в страт проводился ряд эк'ономическимх экспериментов, в т.ч. и по внедрению нового хозяйственного механизма. Однако в условиях финансирования отрасли по остаточному принципу медицинские учреждения не могли обеспечить население медицинской помощью соответствующей современным требованиям и достижениям медицинской науки. Зарубежный опыт свидетельствует, что в условиях ограниченности финансовых ресурсов государства достаточно эффективной является система обязательного медицинского страхования.

г. Очевидно, что в условиях нашей страны невозможно ' прямое копирование" опыта других стран. Учитывая специфические возможности России, на фоне которых внедряется медицинское страхование, в настоящее время очень актуальны и своевременны исследования, направленные на совершенствование работы медицинских учреждений, изыскание наиболее оптимальных форм их финансирования и т.д. Однако, целый ряд проблем, связанных с внедрением новой для нашей страны системы обязательного медицинского страхования, недостаточно разработаны и требуют проведения углубленных научных исследований.

Цель и задами исследования. Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованных предложений по организации деятельности страховой медицинской организации, ее структуре, функциям, технологии совместной работы с медицинскими учреждениями по улучшению качества медицинской помощи, сохранению здоровья населения, организации контроля качества работы отдельных медицинских

учреждений; научное обоснование наиболее оптимальных принципов финансирования медицинских учреждении.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние здоровья обслуживаемого населения;

2. Проанализировать деятельность медицинских учреждений, которые обслуживают прикрепленное население;

3. Проанализировать обеспеченность медицинскими кадрами обслуживаемых районов;

4. Изучить структуру и деятельность страховых медицинских организаций, технологию финансирования медицинских учреждений;

5. Разработать наиболее оптимальную систему экспертизы качества оказываемой медицинской помоши.

Научная новизна настоящей работы заключается, прежде всего в том, что впервые в крупном городе проведено углубленное исследование деятельности страховых медицинских компаний, обеспечивающих обязательное медицинское страхование населения и их взаимоотношений с медицинскими учреждениями. Изучена степень участия страховых медицинских организаций в улучшении качества медицинского обслуживания и сохранении здоровья населения. Глубокому анализу подвергнута работа экспертов страховых медицинских компаний, разработаны теоретические основы проведения экспертизы страховыми медицинскими организациями.

Практическая значимость исследования состоит в том, что оно имеет большую теоретическую значимость для науки в связи с разработкой научно обоснованных организационных принципов деятельности страховых медицинских организаций.

Исследование также имеет большую практическую значимость, так как все предложения направлены на совершенствование деятельности страховых медицинских организаций и широко внедряются в практику страховых компаний Санкт-Петербурга, а также Ханты-Мансийского округа, Курской области и др. Материалы исследования служат базой для обучения студентов СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, слушателей МАПО.

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения СПбГМУ им.акд.И.П.Павлова.

Положения, выносимые на зашит)':

1. Правильно организованная работа страховой медицинской компании в значительной мере способствует улучшению качества работы медицинских учреждении.

2. Конечной целью деятельности страховой медицинской организации является се активное участие в сохранении и укреплении здоровья населения.

3. В условиях многомиллионного города наиболее рациональными :ледует считать крупные страховые медицинские организации, способные Золсе эффективно обеспечивать финансирование и контроль качества медицинской помощи.

Апробация работы.

Результаты исследования были доложены на городских ( 1995,1996) и международных научно-практических конференциях ( Германия, 1994, "олландия, 1995; Финляндия, 1995).

Программа исследования включена в планы перспективного отрудничества Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга, 'ерриториальиого Фонда обязательного медицинского страхования и европейского Союза поддержки развития системы здравоохранения в 'осмгской Федерации ("Тас1з"). V.

Объем н структура работы.

Диссертация состоит из'введения, шести глав, выводов, предложений, педреиий результатов в практику, списка литературы //^ отечественных -'О/ зарубежных источника / и предложений.^,^ 'сновное содержание диссертации изложено на "страницах машинописного :кста. Работа иллюстрирована £ У таблицами и _рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы , определяются цели и щачп исследования, раскрывается научная новизна, практическая ктчимость работы и выносимые на защиту положения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и (рубежной литературы представлены основные этапы развит^ сдицинского страхования в зарубежных странах и в России. Обращается шмание на особенности внедрения медицинского страхования в нашей

стране, анализируются различные формы финансирования амбулаторны стационарных' учреждении в условиях медицинского страхован взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицине] учреждений. Приводятся данные об организации работы медицин« экспертов в зарубежных странах и в нашей стране.

Вторая глава посвящена описанию базы и методики диссертационш исследования.

В соответствии с целью исследования' была изучена деятельность структура 12 страховых медицинских организаций Сан Петербурга,осуществляющих обязательное медицинское страхование.

Для более углубленного анализа основной базой исследования ста "Городская страховая медицинская компания" - ГСМК , которой бы застраховано 42,9% от общего числа застрахованных страховьп организациями города.

В ходе исследования анализировался кадровый состав страхов! компаний, уставной фонд компаний, объем финансирования распределение средств по различным фондам, динамика среднедушево норматива и тд.

Обязательной предпосылкой и непременным условием четкс организации обязательного медицинского страхования является налич! объективной информации о возможностях медицинских учреждени принимающих участие в медицинском обслуживании застрахованно1 населения. Поэтому также по специальной программе была изучс1 деятельность 37 поликлиник для взрослых и 33 детских поликлиник, и I больниц, обеспечивающих госпитализацию населения, застрахованной городской страховой организацией. Сведения выкопировывались и "Карты изучения деятельности медицинского учреждения в условия медицинского страхования".

Важнейшим условием правильной организации медицинског обслуживания населения, в том числе и медицинского страхования, являете осведомленность о состоянии здоровья обслуживаемого населения. Поэтом в качестве предпосылки к исследованию была изучена демографическа ситуация и показатели заболеваемости' населения. Анализировалис показатели рождаемости , смертности , младенческой смертности, а такж заболеваемость по данным обращаемости, общая и по отдельньп нозологическим формам. Особое внимание было обращено н; заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями.

Более углубленное исследование показателей здоровья населения былс проведено во всех 8-ми районах , обслуживаемых ГСМК.

С целью анализа организации в страховой медицинской компании онтроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических чреждениях был изучен кадровый состав медицинских экспертов.

На основании банка данных о госпитализации было произведено плошное наблюдение по специально разработаной методике всех 203 200 гтучаев госпитализации застрахованных ГСМК за 1994 .

При проведении настоящего исследования использовался комплекс азличных научных методов и подходов, в т.ч. научно-аналитических, атематико-статистических, экспертных оценок и др.

Среди методов математической статистики широко* использовались асчеты средних величин с определением их достоверности, экстенсивных и нтенсивных показателей, показателей динамического ряда эрреляционный анализ.

Математическая обработка статистических данных производилась в 1ебной лаборатории средств вычислительной техники Санкт-етербургского государственного университета имени акад.И.П.Павлова.

Третья глава содержит анализ показателей здровья населения Санкт-етербурга в динамике, информация о которых является необходимой для )фективной деятельности страховой медицинской организации.

Следует отметить, что в последние годы наметилась негативная шамика демографических показателей в Санкт-Петербурге. Так, указатель смертности населения только за последние пять лет увеличился 1 45,1% - с 12,2%о в 1990г. до 17,7%о в 1994 г. Рост смертности населения щровождается значительным снижением рождаемости с 10,8%о 1990г. до 1%о в 1994 г. (- 43,5%).. В связи со снижением рождаемости и ростом 1сртности сокращается численность населения города с 5043,8 тыс чел. в '90 г. до 4810,6 тыс.чел. в 1994г. Следует также указать, что сокращение тленности населения сопровождается изменением его структуры: сниже-1с доли трудоспособного (с 59% в 1990 г. до 58% в 1994г.) и детского селения (с 20 % в 1990 г. до 18,9% в 1994 г.). В соответствии с этим еличивается и коэффициент демографической нагрузки, который в 1994 г. ставил 702,3 на 1 тыс. трудоспособного населения.

Важно указать, что в последние пять лет в Санкт-Петербурге, как и в лом по стране, снижается ожидаемая средняяя продолжительность едстоящей жизни ( с 70,1 года в 1990 г. до 64,1 года в 1994г.).

Среди ведущих причин смерти на первом месте находятся болезни тгемы кровообращения- 57% умирает от этих заболеваний; на втором сте -злокачественные новообразования (16,4%) и третье место занимают ;частные случаи, травмы и отравления -14,7%.

Тревожным фактором является рост отравлений от алкоголя с 7,7 случаев на 100 тыс.населения в 1990 г. до 49,7 случаев на 100 тыс населения в 1994 г.

Обращает внимание и рост смертности от инфекционных заболеваний с 10,1 на 100 тыс. населения в 1990г. до 28,1 - в 1994 г. Более чем в два раза возросла смертность от туберкулеза (с 6,1 случаев на 100 тыс.

населения в 1990 г. до 15,8 - в 1994г.

Заслуживает внимания и тот факт, что в последние пять лет в Санкт-Петербурге не отмечается роста заболеваемости по данным обращаемости населения за медицинской помощью, но., одновременно имеет рост заболеваемость отдельными наиболее тяжелыми заболеваниями (вирусным гепатитом на 20%, дифтерией в 212 раз, болезнями нервной системы на 13,9%, органов кровообращения на 10%).Следует также отмстить наличие тенденции к увеличению заболеваемости детей в ранний нсонатальный период с 57,7%о в 1990 г. до 185,3%о в 1994 г.

Таким образом, становится очевидным, что уровень здоровья населения Санкт-Петербурга в последние годы заметно снижается. Тщательное изучение заболеваемости населения показывает, что в последние годы очень ослаблено внимание к профилактической работе. Страховые организации могут и должны оказывать свое влияние на усиление профилактической деятельности медицинских учреждений путем их материального стимулирования и, вместе с тем, иметь право предъявлять регрессные иски тем учреждениям и организациям, которые стали виновниками страхового случая; болезни или травмы застрахованного.

В главе четвертой анализируется состояние амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи населению города, а также результаты реформирования внебольничной помощи в условиях внедрения нового хозяйственного механизма . Одним из направлений реорганизации стало создание территориальных медицинских объединений, имеющих различную мощность и структуру. По функциональной направленности среди объединений можно выделить ТМО, обслуживающие только взрослое или только детское население, и "смешанные" ТМО, обслуживающие все население прикрепленной территории.

К концу 1994 все 69 ТМО объединяли 230 учреждений города, а суммарная мощность амбулаторно-поликлиннческих подразделений, входящих в их состав, составила 66,4% всей мощности амбулаторных учреждений. Число посещений в смену на 1000 жителей составило в среднем 19,4. Более высокий уровень обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями отмечзется в центральных районах города.

у

Вторым важным показателем обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью является обеспеченность населения врачебными кадрами, которая в среднем составила 25,3 на 10.000 населения. Наиболее высоким этот показатель является в центральных районах (до 32 на 10 000 жителей) и наиболее низким в пригородных и периферийных районах (до 22,8 на 10 000 населения).

Третьим показателем , оценивающими уже не возможность, а фактическую обеспеченность населения амбулаторно-поликлиническон помощью является посещаемость (число посещений в расчете на 1000 жителей в год) и соответствующий более удобный для сравнительного анализа показатель числа посещений в территориальные поликлиники в среднем на одного жителя в год. Этот показатель в 1994 г. составил в среднем 7,1 посещений на одного жителя, а его колебания составляют от 9,4 до 6,1 посещения ( в пригородных и периферийных районах). Однако с учетом амбулаторных учреждений всех ведомств уровень этого показателя з среднем составляет 10,7 посещений.

Обеспеченность населения стационарной помощью составляет 10,3 кой-ч"и на 1000 населения. Следует отметить, что в последние годы произошло значительное сокращение коечного фонда ( на 17,0% ), в основном за счет ;акрытия маломощных, не соответствующих санитарно-гигиеническим гребованиям больниц.

Важно подчеркнуть, что в условиях нового хозяйственного механизма ю многих амбулаторных учреждениях получили развитие альтернативные |юрмы организации медицинской помощи, в т.ч. дневные стационары, 1С] 1тры амбулаторной хирургии, стационары на дому. Это стало одной из (ажнейших причин, обусловивших снижение уровня госпитализации с !03,0 на 1000 населения в 1988 г. до 170,2 в 1994г.

'езультаты исследования также показали, что несмотря на сокращение :оечпого фонда, не произошло увеличения среднегодовой занятости койки. >олее того, отмечается отчетливая тенденция к снижению этого показателя ля коек целого ряда профилей, и в 1994 г. менее 300 дней в году работали лстроэнтерологическис, инфекционные, кардиохнрургические,

нкологические, ортопедические койки. Вместе с тем некоторые койки аботали с большой перегрузкой , в т.ч. гематологические - 385 дней, адиологические -385 дней, неврологические -344, ревматологические - 372 ня, травматологические - 357 дней.

Внедрение принципов нового хозяйственного механизма способство-лло за. счет интенсификации использования коечного фонда снижению

средней длительности пребывания больного на койке, причем по ряд}' профилей весьма значительно .

Особое внимание следует обратить на увеличение оборота койки до 22 профилям. По сравнению с 1987 г. средний оборот в 1994 г. увеличился в отделениях торакальной хирургии на 129,8%, оборот проктологических - на 64,8/%, оборот стоматологических коек возрос на 63,2% дерматовенерологических - на 50%, кардиологических - на 28,1%, неврологических - на 21,5%, нейрохирургических - на 20,2%, психиатрических - на 18,2%, травматологических - на 17,0%, терапевтических - на 16% и т.д.

В системе лечебно-профилактической помощи детскому населению стационарная помощь'играет особую роль. Обеспеченность больничными койками датского населения в 1994 г. составила 77,3 койки на 10000 детского населения. Число коек по сравнению с 1987г. сократилось на 25,6%. Однако, среднегодовая занятость койки ниже норматива и составила в 1994 г. 247 дня.

Результаты исследования показали, что население города в достаточной мере обеспечено и стационарными, и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, но ряд учреждений имеет слабую материально-техническую базу и низкую оснащенность современным медицинским оборудованием.

В пятой главе дается подробный анализ инфраструктуры страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. К концу 1994 г. - первого года деятельности здравоохранения Санкт-Петербурга в условиях медицинского страхования - страховое поле было распределено между 12-ю страховыми медицинскими компаниями , причем 85,6% всех застрахованных обслуживали пять наиболее крупных компаний, среди которых необходимо отметить ГСМК, которая осуществляет обязательное медицинское страхование 42,9% всех жителей Санкт-Петербурга и других категорий пхгждап, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.

Следует отметить, что до сих пор в основу страхования был заложен территориальный принцип как для работающего населения, так и для неработающего населения. Однако, городскими компаниями страхуются и жители области, работающие в Санкт-Петербурге, а также студенты, иностранцы, беженцы и т.д.

Необходимо отметить, что уже в первый год деятельности в условиях медицинского страхования финансирование территориальной программы ОМС определяемое Генеральным соглашением в 252 329 млрд. руб. было

неполным п составило фактически 90,2% от оговоренной суммы. Следует также подчеркнуть продолжающуюся в течение ряда лет тенденцию к снижению доли расходов на здравоохранения из бюджета.

Результаты исследования показали также, что увеличение среднедушевого норматива с 3557 руб. в январе до 5865 руб. в декабре 1994 г. в основном было обеспечено за счет увеличения объема страховых взносов предприятий и организаций, о чем свидетельствуют и результаты корреляционного анализа.

Большое значение в условиях дефицита средств имеет рациональный выбор формы финансирования медицинских учреждений. В Санкт-Петербурге за основу финансирования стационаров принята система предварительного возмещения с оплатой каждого пролеченного больного в зависимости от профиля койки, данная система оправдала себя в условиях нового .хозяйственного механизма. Средняя стоимость пролеченного больного возросла с 145 860 руб. в январе до 357 624 руб в декабре 1994г.

Крайне важно отметить, что 66,7% всех средств, выделяемых согласно Генеральному соглашению на оплату стационарной помощи используются в различных компаниях в разных объемах, в зависимости от состава застрахованных, уровня заболеваемости населения, степени развития альтернативных форм оказания медицинской помощи в албулаторных учреждениях и т.д. Следует также обратить внимание и на обоснованность госпитализации, особенно в случаях кратковременного лечения, которое в ряде случаев могло бы быть проведено и в поликлинике.

Немаловажным является и тот факт, что в тех СМО, где особенно велика доля затрат на оплату стационарной помощи минимальным является фонд предупредительных мероприятий и практически отсутствуют рычаги способствующие расширению объема лечебно-диагностической помощи на амбулаторном этапе.

Следует подчеркнуть, что в современных условиях при существующей инфляции и дефиците средств стационарам достаточно сложно обеспечить оказание медицинской помощи высокого качества. Лишь 13,9% всех средств расходуется непосредственно на обеспечение лечебного процесса; 35,9% - на оплату медперсонала, в то же время 37,8% всех средств расходуется на питание больных, 9,6% - на хозяственные нужды, 2,8% - на 1риобретение мягкого инвентаря. Таким образом, около половины средств расходуется на "гостиничные услуги", а не на лечебно-диагностическую юмощь.

Финансирование амбулаторных учреждении осуществляется в расчете на одного жителя и среднедушевой норматив оплаты внебольничной помощи составил к концу 1994 г. 1522,4 руб. на одного жителя.

Шестая глава отражает роль страховых компаний в повышении качества медицинской помощи. Важным рычагом повышения ^качества медицинской помощи служит создание в ¡замках обязательного медицинского страхования института экспертов.

Основными задачами в региональной системе управления качеством медицинской помощи в страховой медицинской организации приняты:

- наличие гарантированного объема медицинских услуг;

- соответствие оказываемой медицинской помощи требованиям к оптимальности-для-конкретного больного с учетом его заболевания и возраста;

- соответствие системы и уровня финансирования оказываемому уровню и качеству медицинской помощи.

Следует отметить, что и численность, и кадровый состав врачей-экспертов варьирует в разных страховых компаниях города. Из общего числа экспертов во всех СМО более половины являются штатными работниками (50,5%). О высокой квалификации экспертов свидетельствует тот факт, что 42,7% из них имеют ученую степень докторов медицинских наук ( 23,3%) и кандидата медицинских наук ( 19,4%), а средний стаж их работы составил 18,9 года.

Число врачей-экспертов, работающих в разных компаниях, колеблется от 2 до 22, а число застрахованных в расчете на одного врача-эксперта составило в среднем около 50 тыс. ( 49740) и колеблется в разных компаниях от 3108 (в самой маленькой компании до 129 210 человек ( в самой крупной).

Следует отметить , что до настоящего времени не проводились исследования и не даны рекомендации по штатным нормативам этой новой для отечественного здравоохранения врачебной должности.

Среднегодовое число проведенных экспертиз в расчете. на одного эксперта также подвержено резким колебаниям в разных СМО, составляя в среднем 244 экспертизы, причем этот показатель сильно варьирует в разных компаниях : от 101 до 1106.

Отсутствуют не только какие-либо штатные нормативы экспертов СМО, нормы их нагрузки, но и единое понятие термина "экспертиза".

Поскольку основной,.,задачей эксперта является анализ качества и объема оказываемой затрахованным медицинской помощи большое внимание уделяется вы^ению различного рода дефектов. Процент

выявленных дефектов от общего числа проведенных экспертиз имеет очень сильные колебания в разных страховых компаниях: от 1,3% до 49%, что свидетельствует, безусловно, о различном подходе экспертов к определению дефектов, организации и проведению экспертизы.

С целью углубленного изучения влияния экспертизы СМО на качество стационарной помощи в системе ОМС в самой крупной страховой компании ( с числом затрахованных в 1994 г. более 2-х млн.чел.) были изучены результаты проведенных экспертиз на основе анализа дефектов при предъявлении штрафных санкций.

Абсолютное большинство ( 90,2%) выявленных дефектов относится к так называемым техническим ошибкам ( оплата не по адресу, непрописанный больной и др.). Небольшая часть выявленных дефектов( 1,7%) связана с определенными финансовыми нарушениями, которые относятся к организационным дефектам (предъявление счета за непропеченного больного, лечение одного больного в нескольких отделениях с предъявлением нескольких счетов к оплате и т.д). И лишь 8,1% всех обнаруженных дефектов относятся к медицинским и непосредственным образом влияют на качество стационарной помощи.

Из общего числа медицинских дефектов более 1/4 (27,3%) относятся к неправильности оформления медицинской документации, более 1/2 (60,3% )-к повторной госпитализации по вине стационара, 6,4.% -несоответствие госпитализации профилю; 5,6% - неполное обследование и 0,5% - прочие дефекты. - • ■

Следует также отметить, что достаточно велика остается доля экспертиз, проводимых на основании взаимопретензий лечебно-профилактических учреждений друг к другу и, прежде всегсц -поликлиник к стационарам. Потребители медицинских услуг - застрахованные еще не обладают полной информацией о своих правах и редко обращаются в СМО с жалобами и заявлениями. В течение 1994 г., когда обращаемость застрахованных в СМО возросла до 242 обращений на 10.000 населения , основные причины обращений свидетельствуют не столько о вопросах качества медицинской юмощи, сколько о ее организации.

Среди основных причин обращений необходимо отметить: - несоблюдение договорных отношений / отказ в приеме прописанному 1е в районе обслуживания поликлиники/;

-недостаточная информация населения о правах, о платных услугах, о азовой программе ОМС, «(.свободном выборе врача и стационара; -отказ в приеме без полиса при наличии документа о прописке .

Анализ дефектов, выявленных при проведении экспертизы, свидетельствует о более высокой активности экспертов в первой половине года, когда выявлено 59,5% всех дефектов.

Следует также отметить, что в амбулаторных учреждениях города экспертная работа в 1994-95 гг. находилась в стадии самого начального развития, поэтому доля медицинских дефектов, выявленных при проведении экспертизы в амбулаторных учреждениях, составила 7,7% • от общего количества медицинских' дефектов, выявленных во всех лечебно-профилактических учреждениях.

ВЫВОДЫ

1.Важнейшим-условием правильной организации работы страховых медицинских компаний следует считать прежде всего наличие полноценной информации о состоянии здоровья обслуживаемого населения и сети медицинских учреждений, обеспечивающих оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

2. Необходимо отметить, что в последние годы, здоровье населения Российской Федерации и, в частности Санкт-Петербурга, ухудшилось. Показатель смертности населения составляет 17,7% и за последние годы (5 лет) вырос на А5,{%. На первом месте среди причин смерти находятся болезни органов кровообращения ( 57 % умирает от этих заболеваний), на втором месте находятся злокачественные новообразования, и третье место принадлежит несчастным случаям и травмам.

При росте смертности населения снижается рождаемость. В 1994г. она была 6А%. Низкая рождаемость при повышении смертности приводит и к сокращению численности населения. Неблагоприятные факторы демографической ситуации сопровождаются ростом заболеваемости населения наиболее тяжелыми заболеваниями.

Страховые организации используя экономические рычаги воздействия^ могут оказывать свое влияние на сокращение некоторых форм заболеваний населения.

3. Анализ современного состояния амбулаторно-поликлшшческои и стационарной медицинской помощи показал, что город обеспечен., достаточным количеством амбулаторных и стационарных медицинских учреждений. Одновременно отмечается неравномерная обеспеченность медицинскими учреждениями разных районов, слабая материально-техническая база многих медицинских учреждений, недостаточная обеспеченность их современным медицинским оборудованием.

4. Формирование сети страховых медицинских организации в Санкт-Петербурге было начато в 1993 г. В настоящее время страховое ноле распределено мелщу 12 страховыми компаниями, при этом 85,6% населения обслуживает пять наиболее крупных страховых компаний. Городская страховая медицинская компания обеспечивает обязательным медицинским страхованием 42,9% населения. Следует подчеркнуть , что кроме городского населения, жители области, работающие в Санкт-Петербурге, также страхуются в городе. Общая стоимость Территориальной программы обязательного медицинского страхования составила в 1994г. 279 775 млрд. руб. при среднедушевом нормативе, финансирования на одного жителя 5165 руб.

5. В соответствии с Генеральным соглашением 66,7% финансовых средств Территориальной программы обязательного медицинского страхования выделяется на оплату стационарной и 33,3% - амбулаторно-поликлннической помощи. За основу оплаты стационарной медицинской помощи принята система предварительного возмещения, при которой страховая медицинская организация оплачивает лечение пролеченного : больного с учетом профиля отделения.

Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи

производится в расчете на одного жителя обслуживаемой территории. Среднедушевой норматив финансирования амбулаторной помощи на одного жителя в 1994 г. составил 1522 руб., а средняя стоимость лечения больного в стационаре на конец года - 357 624 руб.

6. Результаты анализа расходования финансовых средств в больничных учреждениях города показали, что лишь 13,9% всех средств расходуется непосредственно на обеспечение лечебно-диагностического процесса, 35,9 -на заработную плату и отчисления на социальное страхование, 9,6% -хозяйственные расходы, 37,8% затрачивается на питание больных и 2,8% -на приобретение мягкого .инвентаря.

7. Важным рычагом повышения качества медицинской помощи служит создание в рамках обязательного медицинского страхования института врачей-экспертов.

Число врачей- экспертов в разных страховых медицинских организациях колеблется от 2 до 22, а число застрахованных в расчете на 1 врача-эксперта при колебаниях от 3108 человека до 123210 составляет в среднем около 50 тыс. ( 4974 0).

Основную часть экспертов СМО составляют врачи, окончившие лечебный факультет, имеющие опыт лечебной и руководящей работы, зольшой ( около 20 лет ) врачебный стаж и специальную подготовку на

курсах повышения квалификации по специальности : врач-организатор страхового дела.

8. В разных СМО города существует различный подход экспертов к определению дефектов работы лечебных учреждений, организации и проведению экспертизы, о чем свидетельствуют очень сильные колебания (от 1,3 до 49,0%) показателя выявленных дефектов.

Абсолютное большинство (90,2%) выявленных дефектов относятся к техническим, еще 1,7% - к организационным, а 8,1% - к медицинским дефектам.

Из общего числа медицинских дефектов более 1/4 (27,2%) относится к неправильному оформяйеншо медицинской документации, 60,3% составляет повторная госпитализация по вине стационара, 6,4% - это несоответствие госпитализации профиля,5,6% неполное обследование и 0,5% - другие дефекты.

9. В амбулаторных учреждениях экспертная работа развита крайне недостаточно. Доля медицинских дефектов, выявленных при проведении экспертизы в поликлиниках составила в 1994 г. лишь 7,7% от общего количества медицинских дефектов, выявленных во всех лечебно-профилактических учреждениях.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для улучшения качества работы лечебно-профилактических учреждений страховые организации должны проводить ежегодный сравнительный анализ их деятельности.

2. При выявлении недостатков в работе медицинского учреждения необходимо применять экономические санкции до устранения недостатков, а при установлении положительных факторов в работе медицинских учреждений материально их поощрять.

3. Дать право страховым медицинским организациям предъявлять регрессные иски предприятиям, организациям в случае установления их вины в происхождении страхового случая (болезни или травмы).

" 4. Страховые организации должны материально поощрять медицинские учреждения, которые добились высоких показателей профилактической работы и заметного снижения заболеваемости застрахованного населения.

^ При анализе страхового случая экспертами страховых медицинских компаний рекомендуется использовать разработанную нами инструкцию.

.г 17

6. При сокращении госпитализации экономия финансовых средств должнй направляться в поликлиники как поощрительный фонд для премирования сотрудников и отдельных подразделений, добившихся сокращения госпитализации путем организации соответствующего лечения в амбулаторных условиях и активной профилактики осложнении хронических заболеваний .

7. Необходимо провести региональные хронометражные исследования работы врачей-экспертов для определения оптимальной потребности в них СМО и их нагрузки, разработать стандартные подходы к организации и проведению экспертизы в разных страховых компаниях с участием ТФ ОМС и лпцензионно-аккредитационной комиссии.

С целью наиболее полного соответствия своему назначению эксперты страховых компаний должны перенести акцент в своей работе с технических и даже организационных на медицинские дефекты работы стационаров и поликлиник с приглашением независимых экспертов.

Помесячное (поквартальное ) планирование работы врачей-экспертов страховых компаний должно способствовать более равномерной и эффективной работе врачей-экспертов. В настоящее время 59.5% всех дефектов, а медицинских - 88,7% - выявляются в первую половину года.

8. Для повышения качества медицинской полощи эксперты страховых компаний должны больше уделять внимание деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, используя экономические рычаги, стимулировать амбулаторно-поликлинические учреждения к расширению объема лечебно-диагностической помощи в консультативно-диагностических центрах , дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии, путем финансирования этих подразделений сверх средств, выделяемых на одного жителя.

9. Страховым организациям усилить контроль за обоснованностью госпитализации и сроков лечения , подвергая практически сплошной медико-экономической экспертизе все счета с кратковременным пребыванием в больничных учреждениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации :

1. Опыт работы, страховой медицинской организации// Здоровье населения Кронштадта; Сб.науч.трудов. - Спб.; 1995 - с. 187-189.

2. Основные направления совершенствования деятельности экспертов страховых медицинских организаций// Проблемы качества медицинской помощи; Сб. науч.трудов. - Спб.; ИМСПУ, 1996. - с. 74-77 (в соавт;)

3. Роль страховой компании в повышении качества медицинской помощи// Проблемы качества медициьс&он помощи; Сб. науч.трудов. -СПб.; ИМСПУ, 1996. - с. 64-69 (в соавт.)

4. Организация медицинского страхования// Учебно-методическое пособие. - СПб.; СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова; 1996. - 41 с.С4 сой&т).