Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование принципов организации отделений хирургии аритмий и электрокардиостимуляции в крупном городе

Го ОД

О ЯПП 1293

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСШ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИНЕГСИТЕТ им.акад. И.П.ПАВЛОВА

ч- На правах рукописи

1 и 19S5

ЗАХАРОВ Алексей Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПШШШПОВ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ ХИРУРГА АРИТМИЙ И ЭЛЕКТГОКАРДИОСТИМУЛЖШ В КРУПНОМ ГОРОДЕ

14.СО.33 - Социальная медицина и организация здраво охре нения

I4.CC.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Научные руководители: заслуженный деятель науки

Российской Федерации, доктор иедииинских наук, профессор Ыиняев Б.А.;

кандидат медицинских наук, ведуций научный сотрудник

Ьгоров Д.О.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СрьеЕ Б.К.;

доктор медицинских наук, профессор Игнашов А.11.

Ьедуцее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "_"" _ 1УОЪ года

в "_" часов на заседании Специализированного совета Д.(-74.37.с£

в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (1971.69, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан "_""____ 1995 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Ь.Н.ТРЕЗ^'БиЬ

ОШЯ ХАШОЕРИЛт Р&БОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем не только с медицинской, но и с государственной точки зрения является борьба с болезнями системы кровообращения. Задачи борьбы с этими болезнями обусловлены большим социально-гигиеническим значением данной проблемы, актуальность которой определяется увеличением числа больных с оердечно-оосудистиш заболеваниями (ССЗ), характерным для всех экономически развитых стран, изменившейся структурой заболеваемости населения, в которой в современных условиях значительное место занимает ССЗ, возрастающей поражаемостью ими людей молодого возраота, выоокой смертностью от ССЗ - 52,1? (Мин-длин Я.С., 1986); больший экономическими потерями, связанная с временной утратой трудоспособности и значительна* выходом на инвалидность. Особое место по своей распространённости, многообразии клиникс-патогенетических вариантов, влиянию на показателя нетрудоспособности и смертности занимают сердечные аритмии (Ба-рац С.С., 1986). Изучение современных достижений диагностики, терапевтического и хирургического лечения нарушений оердечного ритма и проводимости представляет чрезвычайно актуальную проблему в силу того, что аритмии являются основной причиной внезапной смерти при острых формах ишемической болезни сердца, частши осложнениями, отягчающими течение и прогноз различных других заболеваний, одной из причин временной и стойкой утраты трудоспособности, ухудшают качество жизни больных кардиологического профиля.

В настоящее время в кардиохирургии развивается новое направление: хирургия проводящих путей сердца. Это приоритетное направление получает существенное развитие в Санкт-Петербурге.

В России в нестоящее время функционируют несколько десятков отделения, где оказывается хирургическая помощь больным со сложнши нарушениями ритма и проводимости сердца. Принципы и критерии оптимальной организации работы этих отделений не разработаны, в условиях кризиса экономики ощущается недостаток денежных средств, материально-технических ресурсов и в здравоохранении. Возможностями улучшения сложившегося положения называют поиск дополнительных источников финансирования и, кроме того, рациональное использование имевшихся средств.

Следовательно, в настоящее время одними из актуальных представляются исследования, направленные на разработку ресурсосберегающих структур различных медицинских, в первую очередь, спе-

циализиро ванных - как наиболее {няаноовоёмких служб (Деыченкова Г.3.,1986). В значительной мере вто относится и к опециализиро-ванной медицинской помощи кардиохирургнчеоким больным, чему по~ овяиено настоящее исследование. Всё вышеизложенное определяет актуальность выбранной проблемы.

Цель иоследовання. Совершенствование структуры и разработка критериев оптимальной организации отделения хирургичеокого лечения аритмий и элекгрокардиостимуляции в крупном городе в зависимости от вида и числа операций, выполняемых при сложных нарушениях ритма и проводимости сердца.

Ооновные задачи исследования

1. Изучить и дать сравнительную характеристику организации и эффективности лечения в кардиохирургических отделениях, специализирующихся на хирургической коррекции браднтахиаритмий на примере двух крупных многопрофильных городских больниц.

2. Представить оообеняооти ооствва больных, гоопитализиро-ванных по поводу брадитахиаритмий.

3. Разработать адекватное штатное расписание отделения хирургии аритмий и аяектрокардиоотимуляции (ХА и SRC) в зависимости от количества и вида операций по коррекции бредитахиаритмий.

4. Определить потребность коечного фонда отделения ХА и ЭКС, исходя из количества и вида выполняемых операций.

5. Разработать принципы оптимальной организации работы, отделения ХА и ЭКС в крупном городе, исходя из опыта Санкт-Петербурга.

6. Определить возможную пропускную способность рентгено-операционной при различных видах операций и исследований.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное изучение заболеваемости взрослого и детского населения со сложнали нарушениями ритма и проводимости сердца, требующих хирургического лечения, в крупной промышленном городе северо-западного региона России по специально разработанной методике,Изучены и обобщены материалы по организации стационарной хирургической помощи больнм с аритмиями, дана характеристика организации и эффективности лечения больных в стационарах, разработаны новые организационные формы специализированной медицинской помощи этим больньы.Исследованы и .проанализированы затраты времени хирургов на проведение операций, предложены оптимальные нормы нагрузки с учётом особенностей структуры и уровня этой патологии; впервые б стране представлены перспективные нормати-

f

вы потребности больные о аритмиями в специализированной хирургической помощи; разработаны норматива потребности в рентгенологических установках для хирургичеоких вмешательств, исходя из региональной заболеваемости аритмиями.

Практическая значимость. Исследование выполнено с учётом требований практического здравоохранения по развитию специализированной помощи населению крупного города. В работе впервые выявлена заболеваемость в городе аритмиями и блокадами сердца, требующими оперативного лечения. Даны рекомендации по улучшению оказания стационарной хирургической помощи. Рассчитана потребность в хирургической поыопш у больных с аритмиями и блокадами аердца, что может быть использовано при перспективном планировании хирургической аритмологической службы в крупных промышленных городах. Методика исследования может найти практическое применение при дальнейшем изучении нарушений ритма и проводимости сердца с целью внесения необходимых корректив в нормативы организации аритмологической помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Теоретические и методические основы построения специализированной медицинской помощи больны.1 с нарушениями сердечного ритма и проводимости, требугаимп хирургического лечения.

2. Определение потребности населения в хирургических арит-мологичесюи койках и принципов фор«шрорвния штатных нормативов хирургов.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 работы, основные положения диссертации обсуждались на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и на совместном заседании проблемной комиссии ECO "Укрепление здоровья населения п профилактика заболеваний" и кафедры социальной медицины и организации здравоохранения СПбШУ им. акад. И.П.Павлова (I3.C2.92).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования использованы при организации аритмологической службы Санкт-Петербурга; в деятельности специализированных отделений трёх крупных многопрофильных больниц. Данные исследования используются при преподавании студентам на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете и для слушателей резерва руководителей больниц города.

Объём и отруктуре работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (две главы), обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендация, списка литературы и приложение. Список литература содержит 136 наименований работ, в том числе III отечественных и 25 зарубежных авторов. Основное содержание диссертации изложено на 100 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 2 рисунками и .7 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель я задачи исследования, раскрываются научная новизна, практическая значимость работы и положения, вынооимые на защиту.

В первой главе на основе изучения данных литературы и по материалам официальных источников даётся общая характеристика заболеваемости населения нарушениями оердбчного ритма и проводимости, рассматривается история становления и развития хирургической зритмологии и алектрокардиостицуляции в нашей стране и за рубежом. При этом отмечается противоречивость данных различных авторов о распространённости заболеваний проводящей системы оер-дца и отсутствие работ, посвященных определению потребности населения в койках для хирургического лечения нарушений сердечного ритма и хирургах-вришологах.

Во второй главе представлена методика исследования.В соответствии с задачами изучение заболеваемости населения с нарушениями сердечного ритма и проводимости, требующими хирургического лечения, а также организации медицинской помоев им проводилось ю данным обращаемости в специализированные медицинские учреждения, которые оказывают медицинскую помощь этой категории больных.

Изучению сплошнш методом подвергались истории болезни всех первичных больных,поступивших для оперативного лечения и обсле -дования, а также всех больных, оперированных ранее, но нуждающихся по различным причинам в повторной госпитализации. В целсы было изучено 3707 историй болезни за период I987-I99I гг. Все необходимые сведения были выкопированы на специально разработанные карты, которые позволили не только проанализировать разработанные характеристики больных, но и определить показатели объёма и качества стационарной медицинской помощи, оказываемой в специализированных отделениях. Изучение организации их работы и структу-

ры позволило разработать предложения по дальнейшее совершенствованию их деятельности.

В исследовании проведен подробный анализ работы врачей-хирургов с целью определения наиболее оптимальных штатных нормативов. Для этого проведено определение лучевой нагрузки, сопровождающей различные виды операций в исследований при данной патологии путём проведения хронометража времени включения рентгеновской трубки на импортных аппаратах при различных вмешательствах.С учётом лучевой нагрузки оперирующих хирургов разработана новая методика определения штатных нормативов врачей отделений ХА и ЭКС.

Обработка полученных данных производилась с использованием современных средств вычислительной техники (СНГ) в лаборатории С ВТ СПбШУ им. акад. И.П.Павлова й применением различных статистических методов, включая расчёты экстенсивных и интенсивных показателей, показателей соотношения, средних величин с оценкой их достоверности и значимости различий, метода стандартизации, дисперсионного и корреляционного анализа, непараметрических критериев. В исследовании использовались показатели динамического ряда с применением в необходимых случаях различных способов выравнивания динамических радов.

Основными базами исследования явились кардиохирургическое отделение городской больницы .4- 26 на 60 коек и отделение хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции городской больницы № I на 2С коек.

3 третьей главе изучена заболеваемость населения слоякши нарушениями сердечного ритма и проводимости, требующими хирургического лечения т прелстсзлена комплексная характеристика континген-тоэ, находившихся на стационарном лечении. Было установлено, что наибольший удельный вес приходится на страдающих атриовзнтрикуляр-но'; (АЗ) блокадой П-Ш степени и синдромом слабости синусового узла (59,3^ и 22,2? соответственно), т.е. среди аритмологическпх больных преобладают люди с различнши формами брадикардий (более 8С%). Больные с тахпаритмиячи составляют 15,3? среди всех госпитализированных,из них наибольший удельный вес приходится на пациентов с синдромами предвозбуждения желудочков и пароксизмальной Формой мерцательной аритмии (5,35? и 5,1£ соответственно). Анализ полового состава бальных свидетельствует о преоблада.чии женского пола (58л) над мужским (42£), однако распределение лиц различного пата по виду заболевания проводящей системы сердца свидетельствует о примеряо одинаковой встречаемости АЗ блокады П-Ш степени сре-

да мужчин и женщин (61,и 57,3? соответственно). Синдром ССУ среди больных женщин был в 2 раза чаще (27,8?), чем среди мужчин (14,4?).Среди больных с тахикардиями наблюдается отчётливое преобладание мужчин над женщинами (20,1? и 11,7? соответственно).

Необходимо отметить, что как среди мужчин, так и среди женщин, наиболыцую чаоть составляют лица старших возрастных групп: если больных в возрасте до 30 лет было всего лишь 4,8?,31-50 лет - 11,7?, то в возрасте 51-60 лет - уже 16,7?, а старше 60 лет 66,6?. При этом среди больных с брадикардиями, лица пожилого возраста (старше 60 лет) составляют 83,3?, а среди пациентов с тахикардиями лица в возрасте до 60 лет составляют 71,6?.Существ8Яных различий между средним возрастом мужчин и женщин не вашлено (со« ответственно 63 и 64,8 года).

Выявлено, что ведущим симптомом в клинике брадикардий является сиядрсы ЫЭС и его эквиваленты (в 80? случаев), а в клинической картине тахиаритмий преобладают в 80? случаев другие проявления (нарастающая недостаточность кровообращения, снижение артериального давления, острая коронарная патология, тромбэмболические осложнения).

Установлено, что количество больных с длительностью заболевания более I года значительно выше среди пациентов с тахиаритми-ями, чем среди больных с брадикардиями, что во многом объясняется более сдержанныл отношением кардиологов к хирургическому лечению тахикардий.

Частая необходимость в сложных методах обследования больных с тахиаритмяями обусловливает многоэтапвость в их лечении и необходимость в повторных госпитализациях. Поэтому эта категория пациентов наряду с больнши, имеющими различные осложнения после имплантации ЭКС, определяют основную часть повторно госпитализи-' руемых больных, которая составляет 46,6? среди всех госпитализированных. Максимальную среднюю продолжительность пребывания в стационаре в этой группе имеют больные с гнойно-инфекционными осложнениями 24,9 койко-дня.

По нашим данным, доля обследованных на догоспитальном этапе выше среди больных с различными видами тахиаритмий (9С?П и синдромом слабости синусового узла (85,7?), чем среди больных с брадикардиями (69Й), что обусловлено более длительны:.: анамнезом заболевания в первой группе больных. Нами установлено, что чем меньше длительность заболевания, тем ниже удельный вес обследованных

на догоспитальном этапе больных.

Выявлено, что 59* больных госпитализируется в плановом порядке и 41? - в экстренном, при этом 3/4 всех экстренно госпитализируемых составили падаенты с брадикардиями, а 5,3!? - с тахи-кардшши, вместе с тем при плановой госпитализации доля больных с брадикардиями значительно уменьшается, а число больных с тахикардия га возрастает более чем в 4 раза, что обусловлено различием клинических проявлений этих заболеваний и различным подходом врачей к их лечению.

Наш выявлено влияние характера госпитализации на течение послеоперационного периода, в частности, преобладание послеоперационных осложнений в 1,5 раза у экстренно поступивших больных по сравнению с плановики, что обусловлено более тщательной предоперационной подготовкой плановых больных.

Установлена зависимость медцу нозологической формой заболевания и количеством госпитализаций в течение года: в среднем 85,3% больных с брадикардиями и лишь 64,1% с тахиаритмиями имели за год одну госпитализацию. Это свидетельствует о наличии прямой зависимости числа госпитализаций от характера и объёма оперативного вмешательства и предшествующих ему особенностей обследования этих групп больных.

Среди всех повторно госпитализированных больных основную часть составляют пациенты, имеющие различные послеоперационные осложнения (44,2«) и нуждающиеся в повторном клиническом обследовании (38*). Выявлено, что основная месса повторных больных (37,6*) регулярно наблюдаются у кардиологов амбулаторно.

По нашим данным 14% всех поступающих больных с брадикардиями нуждались в проведении временной ЭСС. 3 этой группе больных в 12% случаев временная ЭСС налаживалась силам СКБ,а в 88? случаев - в условиях стационара. При этом установлено, что послеоперационные осложнения, в том числе гнойно-инфекционные, встречались в 1,7 роза часе у тех больных, которым временная ЭСС проводилась на догоспитальном этапе. Выявлена также зависимость числа послеоперационных осложнений от длительности пребывания больных на временной ЭСС: среди больных, находившихся на временной ЭСС более 3 недель, послеоперационные осложнения встречались в 3 раза чэ^е, е гнойно-инфекционные - в 3,5 разе чаше по сравнению с тейп патентами, длительность пребывания на временной ЭСС которых не превышала 2С дней.

Зажшг.: моментом, характеризующим контингенты больных с нару-

шениями седдечного ритма и проводимости является необходимость госпитализации части таких пациентов при поступлении в ОГОТ вследствие тяжёлых нарушений центральной гемодинамики и наличия угрожающих жизни состояний. В нашем исследовании удельный вес таких больных среди всех госпитализированных составил 12,3?, а средняя длительность пребывания их в О ИТ - 12,3 ко йк о-дня.

Различные типы злектрофизиологического исследования сердца выполнены 17,6? всех госпитализированных, при этом чреспищевод-ное ЭТИ выполнено в 92,4? случаев, а эндокарда альное - в 7,6?. Длительность пребывания в стационаре до выполнения этого исследования составила: при чредпищеводном «ОД - 5,6 койхо-дая.при эндокарда ад ьн ом МИ - 12,5 койко-дня.

Нами установлено, что из всех поступивших оперативному лечению подверглись 64? пациентов, причём лица старших возрамных групп (отарше 60 лет) оперируются значительно чаще. Вмеоте с тем оперативному лечению по поводу тахиаритмий чаще подвергаются лица более молодого возраста (до 60 лет). Анализ встречаачости повторных операций свидетельствует о значительном преобладании их в старших возрастных группах.

В рассматриваемой группе больных 67? оперировались впервые и 33? повторно, при этом 80? первичных вмешательств выполнялись по эндокардиальной методике, причём процент послеоперационных осложнений при этой методике был наименьшим - 11,8?.

Вид выполняемой операции оказывает влияние на исход заболевания: наименьший процент летальных исходов имели пациенты с впервые имплантированными ЭКС миокардиальным или эндокардиальным способом ( соответственно 2,5? и 2,3?). Доля летальных исходов возрастает с усложнением техники выполненного вмешательства, и если при различных видах ТВЕЩ ППС смертность составила 5,8?, то -операции на открытом сердце сопровождались увеличением её до 9,1?.

Среди повторно оперированных больных наибольшую летальность имеют лица, оперированные по поводу гнойно-инфекционных осложнений (3,4?).

Нами выявлено, что общая госпитальная летальность в исследуемой группе больных составила 2?, причем среди первичных больных она более чем в 2 разе выше, чем среда госпитализированных повторно (соответственно 2,8? и 1,1?).

На основании анализа трудового процесса в КХО больниц Л I с !с 26 устаноатено следующее: открытие отделены ХА и ЭКС в боль-

нице Л I на базе Городского антиаритмического центра в 1990 году позволило не только значительно увеличить объём хирургической помощи больным с брадякардшши (в 1,6 раза) и сократить доопера-ционннй койко-день по сравнению с 1987-1988 годами в 3 раза, но и значительно увеличить поток больных с тахиаритмиями, направляемых на оперативное лечение (в 3 раза).

Выявлено, что наличие в стационаре мощной структуры для оказания кардиологической помощи, в том числе неотложной, способствует сокращению длительности" пребывания больных в специализированном отделении, увеличению оборота койки и оперативной активности.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные характеристики находившихся на стационарном лечении больных позволяют сформулировать более четкие принципы рациональной организаши хирургической аритмологической службы, отобрать наиболее оптимальные формы оказания отацконарной псмощи больным с заболеваниями проводящей системы сердца.

В четвертой главе изучались различные аспекты организации стационарной хирургической помощи больным с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Было установлено, что в Санкт-Петербурге сфорлирована стационарная хирургическая арнтмологическая служба, однако анализ современного её состояния показал, что создавалась она без должного научного обоснования. Об этом свидетельствует расположение стационарных отделений ХА и ЭКС, недостаточно развитая инфраструктура отделений, отсутствие обоснованной расстановки врачебных кадров на этих отделениях.

Основу хирургического аритмологического коечного фонда составляют городские стационары. На долю клиник медицинских институтов приходятся лишь незначительная часть этих нэек. Причём лишь одно из отделений функционирует в больница с мощной кардиологической базой, другие имеют лишь ограниченные возможности для оказания полного объёма медицинской помощи аритмологическим больным.

В связи с этим современное состояние стационарной хирургической аритмологической службы характеризуется недостаточным взаимодействием с кардиологической службой, что во многом оказывает шияние на рациональную организацию лечения этих больных.

Анализ нашего материала показал, что 3/4 госпитализированных больных (77,7*) были обследованы на догоспитальном этапе,

причём преобладали в этой группе больные с тахикардиями. Это свидетельствует о широком обхвате населения кардиологической помощью, как амбулаторной, так и стационарной. Однако уровень выявляемости больных с брадикардиями остаётся недостаточная.

Кроме того, нам представляется целесообразна для создания более эффективной системы., госпитализации больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости в отделения ХА и ЭКС более широкое ознакомление врачей-кардиологов с этой патологией и современи ши методами её лечения с целью более полного и раннего выявления этих нарушений, обследования и при наличии показаний направления на оперативное лечение.

Такая система способствовала бы сокращению длительности пребывания больного в' отационаре за счёт уменьшения •доояераци-онного койко-дня и процента послеоперационных осложнений вследствие уменьшения числа больных, поступающих в тяжёлом состоянии и на временной ЭСС. Уменьшению числа послеоперационных осложнений должно способствовать и максимальное сокращение длительности пребывания больных на временной ЭСС.

Нами установлено) что каждый седьмой больной при.госпитаяит звцип нуждался в помещении в 0R!T, а поревод пациентов в отделения ХА и ЭКС из других стационаров тагсзе зачастую осуществлялся из кардиореанимационных отделений.

На основании сравнительного анализа показателей рзботы 0R1T в больницах .4 I и № 26 установлено, что наличке в кардиореанимационных отделениях, специализированных коек для оказания неотложной кардиологической помощи больным с нарушениями сердечного ритма и проводимости, включая проведение временной ЭСС значительно повысит эффективность лечения этих больных в цело?.!. По нашим данным количество таких коек должно составлять не менее I5f. коечного фонда отделения ХА к ЭКС.

Надо, отметить, что пятая часть всех больных нуждалась в проведении ЭФ'.1 сердив. Нам представляется целесообразным псе чреспищеводныс Э5И проводить амбулаторно или в кардиологических отделениях с целью экономии кардиохирургической гайки.

При наличгл покеза.чий к оперативному лечению предпочтение следует отдавать выполнение операций в плановом порядке, что будет способствовать уменьшению числа послеоперационных ослокнений и летальности, которая, по нашит.- данни.:,в 2 разе выае.у экстренно оперированных больных по сравнению с оперированными в плановом порядке (соответственно З,?'" и I,ST).

При выборе методе первичного оперативного вмешательства предпочтение следует отдавать эндокардиальным доступам,как менее травматичным и имепцим меньшее число послеоперационных осложнений.

В напем исследовании выявлена отличительная особенность в работе хирургов отделений ХА и ЭКС, заключающаяся в выполнении более 80? всех операций с использованием рентгентелевизионной установки, что ограничивает максимальное количество таких операций и исследований,которое может выполнить в течение года одна бригада хирургов, исходя из предельно допустимой лучевой нагрузки.

Исходя из среднего времени включения рентгеновской трубки при каадоы вмешательстве определено это количество: ПЭС - 530-550,ТВЭД ППС - 90-ПС, эндокардиальное Э®И сердца - 22С-26С.

В работе произведено определение потребности населения в данном виде хирургической помоои, которая составила 1,04°/оо.При сложившейся в настоящее время средней длительности лечения этих больных 2й,6 дня для обеспечения госпитализации 1,04°/оо населения потребуется С,06 койки на I тыс. населения. При условии сокращения среднего койко-дня до 14,0 за счёт более полноценного предоперационного обследования в амбулаторных условиях или кардиологических стационарах полную потребность обеспечат С,04 койки на I тыс. населения.

Исходя из эти данных установлено, что в Санкт-Петербурге за год изучаемой группе больных должно выполняться около 5100 оперативных вмешательств (табл.1) ф „ т

Таблица I

Определение потребности коечного фонда отделений ХА и ЭКС в Санкт-ПетерЗрге

Вид операции, . исследования Годовая потребность в операциях, исследованиях Средний койко- день за 1937-1991 гг. Необходимое число коек

Постоянная эндокар-диальная злектрости-мулящя сердца 25 (X 15,1 133

Трансвеноэная электродеструкция проводящих путей сердца 12 ОС 26,6 &1

Эндокардиальное Э5И сердца ЗСС 21,3 19

Повторные операции IIIC 16,5 54

Итого 5IIC 2С,6 300

Таким образом, при одожввшейся в настоящее время системе стационарного хирургического лечения аритмологических больных потребность в коечном фонде в Санкт-Петербурге составит'300 коек.

На ооновании данных о средней лучевой нагрузке при каждом виде операции и исследования и, зная ежегодную потребность в них,определено, что для выполнения в городе операций ПЭС необходимо 5 врачей, для выполнения операций ТВЭД ППС - 20 врачей, для проведения эндокардиального ЭФИ сердца - 3 врача и при условии, что в проведении других операций и исследований, связанных с лучевой нагрузкой, ети врачи участвовать не будут.

- Таким образом, штатное расписание персонала врачей-хирургов, работающих в отдалении ХА и ЭКС,должно определяться не числом коек, а числом и видом операций, выполняемых под рентген-телевизйошши контролем, и предельно допустимой дозой облучения персонала.

Установлено, что для выполнения в городе всего необходимого объёма операций по коррекции брадитахиаритмий и при условии раббты рентгеноперационной 5 дней в неделю в 2 смены необходимо наличие 4 рентгентелевизионных установок.

вывода

1. В Санкт-Петербурге сформирована хирургическая вритмоло-гнческая служба для оказания специализированной помощи больнда с нарушения}.:;; сердечного ритма и проводимости. Однако резвктие её происходило без долнюго нэучного обоснования. Не определены потребности населения в хирургических аритмологических койках, не представлено обоснование определения потребности в специалистах отделений хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции.

2. Среди всех нарушений сердечного ритма и проводимости, требующих хирургического-лечения, наибольший удельный вес приходится на больных с атриовентрикулярной блокадой П - Ш степени (59,3*) и синдромом слабости синусового узла (22,2%), т.е. более 80% больных составляют пациенты с брадякардаямп. Больные с тахиеритмиями составляют 15,355 среди всех госпиташэированных. Среди больных с нарушения!.'и сердечного ритма женщин больае(5В*), чем мужчин (42*). Наибольшая часть их - лица старших возрастных групп. ;

3. Работа врачей на отделении хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции и.меет специфическую особенность, заключащуюся

в выполнения более 60? операций под рентгентелевизионным контролем, что ограничивает количество операций, которое может выполнить одна бригада хирургов в течение года, исходя из предельно допустимой лучевой нагрузки.

Специфика работы врачей в отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции обуславливает и необходимость определения штатного расписания врачей не количеством коек, а числом и видом операций, выполняемых под рвнтгентелевизиойныМ контролем в течение года. Одна хирургическая бригада в течение года может выполнить не более 550 операций постоянной эндокардиальной электро-стимуляши, либо ПО операций трансвенозной элекгродеотрукции проводящих путей сердца, либо 260 эндокардиальных электрофизиологических исследований сердца при работе на рентгеновских установках импортного производства.

' В настоящее время для удовлетворения потребностей Санкт-Петербурга в операциях постоянной эндокардиальной электростимуляции необходимо 5 •••'врачей, для выполнения операций трансвенозной электродеструкции проводящих путей сердца - 20 врачей, для эндо-кардиального электрофизиологического исследования сердца - 3 врачей при условии, что в проведении других операций и исследований, связанных с лучевой нагрузкой, эти врачи участвовать не будут.

4. В Санкт-Петербурге коечный фонд отделений хирургии аритмий к элекгрокардиостимуляции и количество первичных операций по коррекции брадитахиаритмий являются недостаточными, при этом имеющийся коечный фонд используется нерационально: лишь 64? всех госпитализированных больных были оперированы. Госпитализацию ранее оперированных больных, не нуждающихся в повторной операции, целесообразнее производить в кардиологические отделения. Потребность в коечном фонде отделений хирургии аритмий и электрокардиостимуляции в Санкт-Петербурге при сложившейся в настоящее время системе стационарного лечения этих больных составит 300 коек, т.е. необходимо увеличение числа коек в 3 раза, но при условии увеличения числа первичных операций до необходимого уровня (в 4 раза).

5. Наиболее оптимальной формой оказания стационарной хирургической помощи больны).! с нарушениями сердечного ритма и проводимости являются специализированные отделения, создаваемые на базе крупных кардиологических центров. Это позволит осуществлять этапность в стационарном лечении этих больных и будет способствовать экономии средств за счёт сокращения времени пребывания боль-

ных на кардиохирургической койке.

6. В Санкт-Петербурге для выполнения всего необходимого объема операций и исследований при нарушениях оердечного ритма и проводимости, связанных с лучевой нагрузкой, и при условии работы рентгеноперациояяых в две смены 5 дней в неделе необходимо 7 смен, чецу соответствует наличие 3 рентгеноперационных, работающих в две смены ежедневно и одной рентгеноперационной, работающей в одну смену, что потребует наличия 4 рентгеновских установок.

ПРАЮИЧЕСКИВ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации специализированной стационарной хирургической помощи больнаи о нарушениями оердечного ритма в проводимости целесообразно создать отделения ХА и ЭКС на базе крупных кардиологических стационаров согласно норматива 0,06 койки на I тыс. наоеления.

2. При определении штатного расписания отделений ХА и ЭКС следует руководствоваться не числом коек, а количеством и видом операций, выполняемых с лучевой нагрузкой и предельно допустимой дозой облучения персонала.

3. Необходимо полное предоперационное обследование проводить в кардиологических отделениях или амбулаторно. При гладком течении ближайшего послеоперационного периода целесообразен перевод больных для долечивания в кардиологическое отделение. В этом случае норматив можно будет сократить до 0,04 койки на I тыс. населения.

4. Целесообразно более широкое ознакомление кардиологов и терапевтов с современники методами немедикаментозного лечения та-хиаритмий и их результатами. Это позволит уменьшить необходимость в многократных повторных госпитализациях таких больных в кардиологические отделения и повысит эффективность лечения этих больных в целом.

5. При необходимости проведения временной ЭСС следует стремиться к максимальному сокращению длительности пребывания на ней бальных. Это позволит значительно уменьшить процент осложнений,в том числе гнойно-инфекционных, возникающих в послеоперационном периоде.

6. В стационарах, где функционирует отделения ХА и ЭКС, целесообразно развертывание кардиореанимационных палат с коечным фондом, составляющим 15Г от гаечного Зонда отделений ХА и ЭКС.

7. При наличии показаний к оперативному лечению следует стремиться к выполнению операций в плановом порядке, что позволит значительно снизить удельный вес послеоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с экстренно оперируемыми. При этом надо учитывать, что не все экстренно поступающие больные нуждаются в оперативном лечении.

8. Необходимо дальнейшее совершенствование инженерно-технических разработок, направленных на повышение качества и функциональных возможностей современных электрокардиостимуляторов, электродов и другой техники, что позволит уменьшить удельный вес повторных операций,связанных с нарушениями в работе ЭКС-системы.

9. Для наиболее рационального использования коечного фонда и квалифицированных кадров отделений ХА и ЭКС необходимо в стационарах, где они создали, открывать консультативные амбулаторные кабинеты для выполнения программирования электрокардиостимуляторов, чреспшцеводных электрофиэиологических исследований сердца и клинической работы.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация работы центра хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции в крупнот,1 городе: опыт Санкт-Петербурга // 2-ая Всероссийская научно-практическая конференция по хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции: Тез.докладов. - Санкт-Петербург, 1991. - С.10С-1С2. (Соавт. Егоров Д.Ф., Выговский А.Б., Кочоро-ва Л.В.).

2. Проблемы совершенствования оказания хирургической помощи больным с аритмиями я блокадами сердца в крупном городе // Здравоохранение в условиях нового хозяйственного механизма и перехода к страховой медицине: Сб.научн.трудов каф.социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского института им.акад. И.П.Павлова. - СПб, 1993. - С.157-16С (соавт.Д.».Егоров, Л.В.Кочорова).

3. К вопросу об улучшении организации оказаний хирургической помощи больны.: со сложными нарушениями сердечного ритма // Материалы Круглого стола: "Современные проблемы сохранения здоровья в Санкт-Петербурге". Второ!: съезд Санкт-Петербургского союза научных и инженерных обществ "Выход из экономического кризиса в Санкт-Петербурге: проблемы и решения". - СПб, 1993. - С. 99-1С1 (соавт. Д.5.Егоров, Л.В.Кочорова).

4. Пути совершенствования организации отделений хирургии аритмий и электрокардиостимуляции в Санкт-Петербурге: опыт 20 лет работы // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петер-

бурга. - СПб, 1993. - С.120-123 (соавт. В.А.Миняев, Л.В.Кочоро-ва, Д.Ф.Егоров).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ - блокада - ентриовентрикулярная блокаде

КХО - кврдиохирургическое отделение

ЫЭС синдрои - Коргвньи-Эдамсе-Стокса синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЭС - постоянная эндокардиальная электростикуляция

СВТ - средства вычислительной техники

СКБ - скорая кардиологическая бригада

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СССУ - синдрои слабости синусового узла

ТВЭД ПЛС - трансвеноэная электродеструкция проводящих путей сердца

ЭКС - электрокврдиостимулятор, элекгрокардиостимуляция

ЭСС - электростинуляция сердце

ЭФИ • - электрофиэиологическое исследование

ХЛ и ЭКС отделение - хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляция отделение

Подписано в печать 27.II.9р. Зак. 178у. Тираж 100. Бесплатно. КГПП "Курс".