Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации

Актуальность исследования. Век высоких технологий отличается значительными успехами как в области физики и электроники, так и в области создания современных высокотехнологичных видов медицинской техники.

Президентом Российской Федерации В.В.Путиным в Послании Федеральному Собранию Российской Федерации в 2005 году для решения важнейших проблем, имеющих стратегическое значение, определены перед отраслью здравоохранения Российской Федерации следующие направления: охрана здоровья матери и ребенка; борьба с заболеваниями социального характера; выполнение программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью; оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи в- учреждениях здравоохранения федерального подчинения; лекарственное обеспечение.

Правительством Российской Федерации благодаря принятым мерам по значительному увеличению финансирования федеральных учреждений здравоохранения удалось обеспечить приоритетное развитие, в том числе дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи (Шевченко Ю.Л., 2002).

С недавнего времени появилось понятие и определение дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи, которое подчеркивает актуальность вопроса при выполнении программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

Дорогостоящие медицинские технологии - это медицинские технологии, стоимость реализации которых превышает определенный пороговый уровень. Такие технологии включаются в перечень, ежегодно утверждаемый в установленном порядке. Финансовые ресурсы на оказание дорогостоящих медицинских услуг выделяются отдельной строкой и рассчитываются, исходя из сложившейся потребности населения и финансовых возможностей бюджета и ОМС. Для бесплатного предоставления дорогостоящих медицинских технологий определяются жесткие медицинские и социальные показания, с их учетом устанавливается очередность доступа. (Стародубов В.И., 2000 год).

Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи -выделение при планировании для жителей конкретных субъектов РФ, муниципальных образований (городов, районов) объемов помощи в медицинских учреждениях федерального уровня, уровня субъекта РФ, межрайонных специализированных медицинских учреждениях, финансируемых в рамках государственных гарантий (Стародубов В.И., 2000 год).

При значительном достижении в области диагностики и лечения различных заболеваний развитие высоких технологий и, соответственно, рост стоимости медицинской помощи привели к тому, что не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем дорогостоящим (высокотехнологичным) видам медицинской помощи. В то же время при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи необходимо обеспечить разумный баланс между стоимостью и эффективностью используемых средств и ресурсов. С 1999 года ВОЗ начала программу компоновки пакета из 500 наиболее эффективных вмешательств, которая должна обеспечить такой баланс и сократить расходы на неэффективные виды медицинских вмешательств (Самородская И.В., Ступаков И.Н., 2001 год.).

При оказании дорогостоящих видов медицинской помощи для населения Российской Федерации обостряются проблемы, требующие реструктуризации, совершенствования финансирования и оптимизации использования ресурсов научных центров федерального подчинения, оказывающих дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи. При этом следует обратить внимание на потребность в высокотехнологичных видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, выделение квот Министерством здравоохранения и социального развития и реализацию квот учреждениями здравоохранения, оказывающих данную помощь.

Опыт использования медицины высоких технологий изложен в публикациях Назаренко Е.А., 1994; Павловского Ю.В., 1999; Филатова В.Б., 1999; Вишнякова В.Т., Манукяна Л.М., 1999; Шараповой О.В., 2001; Барбараш Л.С., Роман Н.П., Шариковой Т.М., Огаркова М.Ю., 2001; Самородской И.В., Ступакова И.Н., 2001; Бокерия Л.А., Елисеева М.Б.,2001; Вялкова А.И,, Кравченко Н.А., Флека В.О., 2001; Будаева Б.С., 2001; Александрова В.Л., 2002; Покровского В.И., Кузнецова П.П., 2002; Фуфаева Е.Н.,2003; Вялковой Г.М., 2003,2005; Мазрашвили Р.Т., 2005 и др.

Максимально возможное внедрение высоких дорогостоящих медицинских технологий в практику - одна из важнейших задач современной рациональной организации здравоохранения. Высокотехнологичные медицинские технологии весьма существенно могут увеличить возможности и эффективность здравоохранения при продуманной рациональной эксплуатации и общедоступности для населения этих новейших дорогостоящих медико-технических достижений.

Таким образом, выявлено, что не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем высокотехнологичным (дорогостоящим) видам медицинской помощи, в связи с чем необходимы совершенствование финансирования этих видов медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсов федеральных медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичные виды медицинской помощи. Поэтому определение потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, выделение квот для них и реализация квот учреждениями здравоохранения, оказывающими эту помощь, являются на современном этапе актуальными проблемами организации здравоохранения в Российской Федерации.

Целью исследования явилось научное обоснование и определение степени удовлетворения потребности населения субъектов Российской Федерации в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи.

Достижение поставленной цели определило необходимость последовательного решения следующих взаимосвязанных задач:

1. Выполнить аналитический обзор отечественных и зарубежных литературных и официальных источников по организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению.

2. Провести системный анализ организационных и экономических проблем, связанных с методологией формирования объемов высокотехнологичных видов медицинской помощи.

3. Выполнить сравнительный анализ реализации квот дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи по федеральным округам, субъектам Российской Федерации и учреждениям здравоохранения федерального подчинения в разрезе реализации программы государственных гарантий в Российской Федерации.

4. Провести анализ результатов изучения мнения пациентов, практических врачей сети здравоохранения и научных работников федерального центра кардиохирургии по частным аспектам проблемы оптимизации системы организации высокотехнологичных видов медицинской помощи в Российской Федерации.

5. Получить комплексную медико-социальную характеристику деятельности врачей-хирургов и пациентов, получивших высокотехнологичную (дорогостоящую) хирургическую помощь в медицинских центрах федерального подчинения.

6. Провести системный анализ проблем и выявить факторы, влияющие на изменение показателей, связанных с научным обоснованием мониторинга потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

7. Разработать предложения по совершенствованию распределения квот и реализации потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи по федеральным округам, субъектам Российской Федерации и учреждениям здравоохранения федерального подчинения.

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (научный руководитель, зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко) и является фрагментом плановой темы «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управлении здравоохранением» (per. № 01.200.110512).

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены организационные и экономические проблемы использования высоких медицинских технологий;

- на основе изучения отечественного и зарубежного опыта и практики организации функционирования системы высокотехнологичных видов медицинской помощи разработаны теоретические и методологические подходы создания методики формирования объемов высокотехнологичных видов медицинской помощи в субъектах Российской Федерации;

- выполнен сравнительный анализ и проведено обоснование по совершенствованию реализации квот дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи по федеральным округам, субъектам Российской Федерации и учреждениям здравоохранения федерального подчинения в условиях реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью;

- проведен анализ результатов изучения мнения-пациентов и врачей, работающих в области кардиохирургии, по проблемам оптимизации системы организации высокотехнологичных видов медицинской помощи;

- проведено социологическое исследование среди практических врачей сети здравоохранения и научных работников федерального центра кардиохирургии для изучения их мнения по частным аспектам проблемы;

- получены комплексные медико-социальные характеристики деятельности врачей-хирургов и пациентов, получивших высокотехнологичную (дорогостоящую) хирургическую помощь в медицинских центрах федерального подчинения;

- проведен системный анализ проблем и выявлены факторы, влияющие на изменение показателей, связанных с научным обоснованием мониторинга потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации;

- разработаны этапы формирования территориальных показателей потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи;

- разработаны предложения по совершенствованию распределения квот и реализации потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи по федеральным округам, субъектам Российской Федерации и учреждениям здравоохранения федерального подчинения.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что применение современных высокотехнологичных уникальных и дорогостоящих медицинских технологий позволило значительно улучшить качество медицинского обслуживания, его материальное и информационное обеспечение, качество диагностики и лечения, расширить спектр медицинских услуг населению. Применение высокотехнологичных новейших лечебно-диагностических, медико-технических, информационных, телемедицинских технологий методов диагностики и лечения реально обеспечивает права граждан на общедоступность медицинского обслуживания и права на единый высокий стандарт качества медицинского обслуживания в рамках программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и обязательного медицинского страхования. Высокий уровень ресурсосберегающих и высокоинтенсивных медицинских технологий, оснащенность современным диагностическим оборудованием, автоматизация процессов работы, практическое использование информационных технологий и телемедицины содействуют укреплению системы государственного управления модернизацией здравоохранения.

Успешно реализованы разработанные в процессе исследования методологические подходы на основе внедрения высоких медицинских, информационных и телекоммуникационных технологий в рамках программы государственных гарантий в соответствии с региональными особенностями , по федеральным округам и субъектам Российской Федерации, в учреждениях здравоохранения федерального подчинения.

Настоящая работа направлена на преодоление разрыва между научной и практической деятельностью в здравоохранении. В процессе исследования разработана методика по изучению проведения мониторинга потребности населения субъектов Российской Федерации и разработаны этапы формирования территориальных показателей потребности в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях. Созданы регистры больных, нуждающихся в получении и получивших дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи и разработан порядок направления больных в федеральные специализированные медицинские учреждения для оказания им вышеобозначенных видов медицинской помощи.

Результаты исследования представляют научно-практическую значимость для руководителей органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации, а также могут использоваться в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения: материалы исследования использованы в 4-х информационно-методических материалах Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, а также при подготовке 3-х проектов приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации, проведена разработка технического задания на тему: «Разработка программного комплекса информационного обеспечения реализации функций надзора за соблюдением порядка предоставления и контроля качества дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН».

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения и использованы при составлении и разработке следующих нижеперечисленных документов:

- Методические рекомендации «Порядок проведения мониторинга потребности субъектов Российской Федерации в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи», утвержденные департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2005 г.;

- Проект отчетной формы о потребности субъектов Российской Федерации в высокотехнологичных видах медицинской помощи в виде отчета об оказании и потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, который предоставляют органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации;

- «О порядке формирования государственного заказа (задания) для федеральных специализированных медицинских учреждений на дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи» в целях повышения эффективности использования финансовых средств, выделяемых на оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. №255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией»;

- «Положение о порядке установления государственных заданий на предоставление услуг по оказанию дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета»;

- Сводная таблица потребности территорий РФ в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи в . .году.

Материалы исследования используются в процессе преподавания на кафедрах организации здравоохранения и организации фармацевтической деятельности Учебного центра ФГУ «КМЦЛ Росздравнадзора» и при проведении семинаров и практических занятий на кафедре общественного здоро-• вья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции научно-организационного отдела Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, октябрь 2004 г.);

- Конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, май 2005 г.);

- Межкафедральной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета; управления здравоохранением ФУЗ; экономики и социологии здраво

• охранения факультета управления здравоохранением, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова (Москва, ~ ноябрь 2005 г.);

- ' Коллегиях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 2001-2005 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Широко распространенные в мировой медицинской практике методы хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний в РФ не получили должного распространения в связи с ограниченным финансированием, недостаточной осведомленностью врачей лечебно-профилактических учреждений о новых высокотехнологичных методах диагностики и лечения и организационных механизмах направления больных на эти виды лечения.

2. Анализ потребности в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи обуславливает необходимость в реальной оценке возможностей здравоохранения для реализации квот по дорогостоящим видам медицинской помощи вследствие несоответствия при сравнении данных выделенных квот с реализованными.

3. Для обеспечения населения России высокотехнологичными видами медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях и рационального использования бюджетных средств необходимо определить потребность территорий в высокотехнологичных видах медицинской помощи.

4. Потребность в высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи учреждений здравоохранения федерального подчинения в регионах РФ превышает возможности её оказания в этих учреждениях, поэтому для выравнивания уровня доступности медицинской помощи для жителей регионов РФ введено квотирование высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи с учетом потребности в помощи и размеров финансового покрытия из средств федерального бюджета.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками. Список литературы включает 215 литературных источников, в том числе 132 отечественных и 83 зарубежных авторов.

выводы

1. Потребность в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи учреждений здравоохранения федерального подчинения в регионах Российской Федерации превышает возможности ее оказания в этих учреждениях. С целью выравнивания уровня доступности медицинской помощи для жителей всех субъектов Российской Федерации введено квотирование дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи с учетом потребности в помощи и размеров финансового покрытия из средств федерального бюджета и расчета тарифов на медицинские услуги.

2. Системный анализ организационных и экономических проблем выявил наличие завышенных и недостоверных объемов медицинской помощи в ряде учреждений, изменение сложившейся стоимости одного пролеченного больного, что повлияло на объем утверждаемых для лечебного учреждения бюджетных ассигнований. Помимо неравномерной реализации квот субъектами РФ, также колеблется стоимость одного пролеченного больного. Анализ выявил неравномерную реализацию по отдельным видам дорогостоящей медицинской помощи, по некоторым видам количество пролеченных больных значительно превышает планируемое.

3. Анализ стоимости пролеченных больных по высокотехнологичным видам медицинской помощи показал, что фактическая стоимость выше стоимости пролеченного больного из расчета объемов финансирования, отмечена тенденция роста перечня по видам дорогостоящей медицинской помощи. Часть пролеченных больных из доступных регионов превышает выделенные им квоты.

4. Выделенные квоты на получение дорогостоящих видов медицинской помощи использовались крайне неравномерно, как в субъектах федерации, так и в федеральных округах в целом. Наибольшее число квот - 16,5 из расчета на 10.000 населения использовано для жителей Северо-Западного

Федерального округа, меньше всего квот реализовано Уральским Федеральным округом - 2,7 на 10.000 населения. Среди субъектов РФ больше всего реализовано квот для жителей г. Санкт - Петербурга - 31,9 и Ленинградской области - 31,2 на 10.000 жителей, меньше всего - в Омской и Томской областях - по 0,8; Красноярским краем -1,0; Кемеровской и Тюменской областями - по 1,1 на 10.000 населения.

5. Распределение выделенных финансовых средств для оказания дорогостоящих видов медицинской помопщ среди субъектов Федерации и федеральных округов также крайне неравномерно. Больше всего израсходовано средств в Северо-Западном федеральном округе - 667,4 тыс. руб. из расчета на 10.000 жителей, меньше всего - в Приволжском федеральном округе -131,6 тыс. руб. на 10.000 жителей. Среди субъектов Федерации больше всего средств израсходовано в г. Санкт - Петербурге - 1345, 1 тыс. руб. на 10.000 жителей, меньше всего потрачено средств в Самарской области — 25,6 тыс. руб.

6. Проведенный анализ свидетельствует о том, что выделенные квоты зачастую не используются субъектами Федерации, как по объективным, так и по субъективным причинам. К объективным причинам, как правило, относятся: большая удаленность федеральных учреждений здравоохранения, оказывающих дорогостоящие виды медицинской помощи от субъектов Федерации, расположенных в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, недостаточное в связи с этим финансирование для оплаты про- > езда в федеральные учреждения здравоохранения и обратно.

Субъективными причинами являются недостаточная работа в территориях по составлению реальных планов - заявок на квоты дорогостоящих видов медицинской помощи, отсутствие должной организации в работе органов управления здравоохранением субъектов федерации по отбору и направлению больных," нуждающихся в оказании дорогостоящих видов медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения.

7. При анализе деятельности федеральных учреждений здравоохранения Росздрава по оказанию населению дорогостоящих видов медицинской помощи выявлены значительные колебания в стоимости пролеченных больных в различных федеральных учреждениях здравоохранения. Обращает на себя внимание резкое различие в стоимости пролеченных больных в однородных по видам медицинской помощи федеральных учреждениях здравоохранения.

8. Выявленные в ходе исследования диспропорции между показателями реализации квот и потребностью в них в федеральных округах и субъектах Федерации, а также разнородность реализации квот по высокотехнологичным видам медицинской помощи свидетельствуют о наличии недостатков в планировании организации медицинской помощи, в том числе в определении потребностей в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи.

9. Региональная зона представлена 3 городами (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск - более 60% работ), при этом концентрация исследований по организации кардиохирургической помощи наблюдается в Москве, в Московских учреждениях центром концентрации является НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

10. Изучение мнения врачей различных специальностей сети здравоохранения показало, что наиболее востребованной информацией являются данные о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, формах взаимодействия учреждений сети практического здравоохранения с федеральным центром кардиохирургии.

Анализ результатов анкетирования хирургов, оказывающих специализированную и высоко специализированную помощь, свидетельствует о том, что большинство хирургов готовы применять в своей практике высокотехнологичные методы хирургической помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время медицинская наука и, главное, практика здравоохранения, имеют и уже достаточно успешно используют широкий арсенал дорогостоящих технических высокоэффективных средств лечения, диагностики и профилактики заболеваний, аккумулирующих в себе многие достижения физики, химии, радиобиологии, информатики, связи и многих других отраслей науки.

Особую актуальность приобретает необходимость внедрения в систему здравоохранения РФ высокотехнологичных методов диагностики, лечения и мониторинга, способных поднять на качественно более высокую ступень развитие службы охраны здоровья населения (Назаренко Е.А., 1994; Павловский Ю.В., 1999)

В современных условиях снижения бюджетных ассигнований на здравоохранение достижение высокого уровня медицинской помощи строго базируется на рациональном и эффективном использовании кадровых, финансовых, материальных, технических и информационных ресурсов.

Одному из их видов — медицине высоких технологий (МВТ), — отводится особая роль в удовлетворении потребностей в высокоспециализированной медицинской помощи.

Применение высоких технологий связано со значительными первоначальными и текущими затратами, требующими дорогостоящих медикаментов, специальных одноразовых принадлежностей, высокотехнологичного оборудования, но в итоге их применение позволяет существенно снизить затраты на единицу полезного эффекта.

Для успешного решения задач, стоящих перед здравоохранением, развития медицины высоких технологий, широкого применения телемедицины как информационной поддержки в клинической практике, необходимо осуществить мероприятия по укреплению и переоснащению ведущих лечебно-профилактических учреждений и созданию единого информационного пространства, внедрению оптимального механизма реализации данных технологий, очертить круг.организационно-методических задач, требующих приоритетного решения вопросов. Для этого и проведено настоящее исследование.

Целью исследования явилось научное обоснование и определение степени удовлетворения потребности населения субъектов Российской Федерации в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи.

В проведенном нами исследовании впервые изучены организационные и экономические проблемы использования высоких медицинских технологий; на основе изучения отечественного и зарубежного опыта и практики организации функционирования системы высокотехнологичных видов медицинской помощи разработаны теоретические и методологические подходы создания методики формирования объемов высокотехнологичных видов медицинской помощи в субъектах Российской Федерации; выполнен сравнительный анализ и проведено обоснование по совершенствованию реализации квот дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи по федеральным округам, субъектам Российской Федерации и учреждениям здравоохранения федерального подчинения в условиях реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью; проведен анализ результатов изучения мнения пациентов и врачей, работающих в области кардиохирургии по проблемам оптимизации системы организации высокотехнологичных видов медицинской помощи; проведено социологическое исследование среди практических врачей сети здравоохранения и научных работников федерального центра кардиохирургии для изучения их мнения по частным аспектам проблемы; получены комплексные медико-социальные характеристики деятельности врачей-хирургов и пациентов, получивших высокотехнологичную (дорогостоящую) хирургическую помощь в медицинских центрах федерального подчинения; проведен системный анализ проблем и выявлены факторы, влияющие на изменение показателей, связанных с научным обоснованием мониторинга потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи в субъектах Российской Федерации; разработаны этапы формирования территориальных показателей потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи; разработаны предложения по совершенствованию распределения квот и реализации потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи по федеральным округам, субъектам Российской Федерации и учреждениям здравоохранения федерального подчинения.

Работа выполнена в соответствии с поставленными задачами в течение 2002-2004 гг. и согласно поставленной цели и определенным для раскрытия цели задачам исследования является научной работой по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение».

Для проведения настоящего исследования были использованы следующие методы: исторический; сравнительно-аналитический (контент-анализ); аналитический; системного анализа и системного подхода; экономического анализа; ретроспективного анализа; финансового и стоимостного анализа; графоаналитический; моделирования; статистический — выкопи-ровка данных из первичных медицинских документов, анализ медико-статистической информации, расчет относительных величин (экстенсивный и интенсивный показатели), корреляционный анализ; анализ приказов Минздрава и социального развития РФ; социологический - анкетирование (интервьюирование) для изучения профессионального мнения — у врачей-хирургов и мнения больных, получивших высокотехнологичную (дорогостоящую) хирургическую помощь в медицинских центрах Федерального подчинения; экспертных оценок.

Социологическое исследование практических врачей и научных работников проводилось с помощью специально разработанной анкеты. Исследовалось мнение врачей различных специальностей г. Москвы и научных сотрудников НЦ ССХ.

Все респонденты были разделены на 2 группы:

1. Группа врачей, работающих в ЛПУ или отделениях, не связанных с сердечно-сосудистой хирургией (194 респондента).

2. Группа врачей, работающих в учреждениях или отделениях сердечно-сосудистой хирургии (102 респондента).

Нами изучалось мнение пациентов по ряду вопросов, связанных с оказанием высокотехнологичной хирургической помощи и путями повышения её доступности и качества.

Проведено социологическое исследование среди больных, получивших высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую хирургиче-' скую помощь в медицинских центрах федерального подчинения, по специально разработанной анкете.

Для изучения характера недостатков и разработки мер по оптимизации деятельности врачей-хирургов, а также состояния лечебно-профилактических учреждений и их готовности к применению медицины высоких технологий, нами проведено по специально разработанной методике, анкетирование врачей-хирургов.

Объектами исследования были данные о численности населения Российской Федерации, численности населения в субъектах РФ и о потребности регионов в получении дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи, а также материалы по планированию Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденные приказом и фактической их реализации субъектами Российской Федерации, данные о реализации квот различными учреждениями здравоохранения, подведомственными Минздраву и РАМН.

Единицами наблюдения в зависимости от конкретных задач являлись: количество выделенных квот в Федеральные округа и субъекты РФ; количество реализованных квот для жителей РФ, федеральных округов и субъектов РФ; количество жителей Российской Федерации; лечебно-профилактические учреждения, подведомственные Минздраву РФ и РАМН; нормативные положения и документы, имеющие отношение к организационным технологиям в здравоохранении, по управлению потребности регионов в получении дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи, выделении квот Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и фактической их реализации; пациент, нуждающийся в высокотехнологичной хирургической помощи, которая оказывалась ему в федеральных медицинских центрах; врач-хирург, оказывающий высокотехнологичную хирургическую помощь в медицинских центрах федерального подчинения.

Нами изучены организационные и экономические проблемы использования высоких медицинских технологий.

Потребность в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи учреждений здравоохранения федерального подчинения в регионах Российской Федерации превышает возможности ее оказания в этих учреждениях. По данным отчетов федеральных учреждений здравоохранения субъекты получают эту помощь в абсолютных цифрах в неравном объеме. С целью выравнивания уровня доступности медицинской помощи для жителей всех субъектов Российской Федерации введено квотирование дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи с учетом потребности в помощи и размеров финансового покрытия из средств федерального бюджета.

Наиболее востребованными по потребности и реализации оказались такие виды дорогостоящей медицинской помощи как сердечно-сосудистая хирургия, офтальмология, урология, челюстно-лицевая хирургия, нейрохирургия, онкология.

Оставалась тенденция к повышению потребности различных территорий России в таких видах высокотехнологичной медицинской помощи как сердечно-сосудистая хирургия, онкология, нейрохирургия, трансплантация, урология, офтальмология, челюстно-лицевая хирургия.

Общая потребность территорий в высокотехнологичных видах медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения в 2002 году составила 87744 человека, из них детей - 18955 человек. Наибольшая потребность территорий выявлена в следующих видах медицинской помощи: сердечно-сосудистая хирургия - 16330 человек; онкология - 26403 человека; терапевтические виды (гемофилия, лейкозы) - 13854 человека; офтальмология - 6755 человек; травматология и ортопедия - 6831 человек; нейрохирургия - 3544 человека; трансплантация почки - 572 человека; костного мозга - 247 человек

Из года в год отмечена тенденция роста перечня по видам дорогостоящей медицинской помощи. Так, в 2003 г. перечень дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи, подлежащих финансированию за счет федерального бюджета, составил 136 наименований видов медицинской помощи. Перечень учреждений здравоохранения, выполняющих дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи составили 79 учреждений. Из них - 57 учреждений здравоохранения, подведомственных Минздраву России, и 22 - Российской академии медицинских наук.

При комплексном подходе дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь становится более доступной для населения отдаленных территорий, уменьшается очередность на госпитализацию, максимально используются резервы территорий и одновременно повышается уровень оказания медицинской помощи и квалификация специалистов субъектов Российской Федерации.

При проведении анализа данных о потребности, связанной с дорогостоящими видами медицинской помощи, в работе нами рассмотрены не только потребность в дорогостоящих видах, но и данные по количеству выделенных и реализованных квот, поскольку рассматривать потребность изолированно от двух сопутствующих характеристик малоинформативно. Анализ потребности в дорогостоящих видах медицинской помощи, в первую очередь, ориентирован на конечный результат - равнодоступность и социальную справедливость в получении медицинской помощи для населения каждого субъекта Российской Федерации. При этом необходимо реально < оценивать возможности здравоохранения в реализации квот по дорогостоящим видам медицинской помощи.

В ходе работы над анализом потребности в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи были выделены и проанализированы следующие характеристики: потребность в квотах по России и субъектам РФ по запросам из субъектов РФ; колебания потребности в дорогостоящих видах медицинской помощи по России и субъектам РФ по запросам из субъектов РФ; распределение выделенных Минздравом России квот по России и субъектам РФ; колебания выделенных Минздравом России квот по России и субъектам РФ; количество реализованных квот по России и субъектам РФ; колебания количества выделенных квот по России и субъектам РФ; доля реализованных квот относительно выделенных; колебания реализованных квот относительно выделенных.

В работе, помимо абсолютных значений, как количество населения, потребность в квотах, количество выделенных и реализованных квот, представлены данные потребности в квотах, количество выделенных и реализованных квот в пересчете на 1 ООО населения, что дало возможность отразить реальные данные по распределению на каждый субъект Российской Федерации, поскольку субъекты РФ по численности населения значительно отличаются в десятки раз.

При анализе изучения потребности в получении высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи установлено, что в 2003 t году по сравнению с 2002 годом у 18 субъектов Российской Федерации потребность в квотах на получение данного вида помощи увеличилась, а у 9 субъектов снизилась.

На территориях (федеральных округах и субъектах РФ) с исторически обусловленным развитием и наличием соответствующего ресурсного обеспечения федеральные квоты выбираются постоянно и максимально.

Исходя из представленных данных, можно предположить об ошибках в планировании потребностей в квотах субъектами Российской Федерации и в планировании выделения квот Минздравом России, которые выражаются существенным несоответствием при сравнении этих данных с количеством реализованных квот Федеральными округами и субъектами Российской Федерации, т.е. процентного отношения долей реализованных квот к потребности и реализованных квот к выделенному количеству квот.

При анализе сведений о реализации квот по высокотехнологичным видам медицинской помощи заслуживают внимание данные о потребности субъектов Российской Федерации в квотах, предоставленные субъектами, планировании Министерством здравоохранения Российской Федерации, утвержденные приказом Минздрава и фактической их реализации субъектами Российской Федерации.

Выделенные квоты на получение дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи использовались крайне неравномерно, как в субъектах федерации, так и в Федеральных округах в целом.

Наибольшее число квот 16,5 из расчета на 10 ООО населения использовано для жителей Северо-Западного Федерального округа. Меньше всего квот реализовано Уральским Федеральным округом - 2,7 на 10 ООО населения.

Среди субъектов Федерации больше всего реализовано квот для жителей г. Санкт-Петербурга - 31,9 и Ленинградской области - 31,2 на 10 000 жителей. Меньше всего реализовано квот в Омской и Томской областях по 0,8; Красноярским краем - 1,0; Кемеровской и Тюменской областями -по 1,1 на 10 ООО населения.

Распределение выделенных финансовых средств для оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи среди субъектов Федерации и федеральных округов также крайне неравномерно.

Больше всего израсходовано финансовых средств для оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи населению Северо-Западного федерального округа - 667,4 тыс. руб. из расчета на 10 000 жителей. Меньше всего средств потрачено на оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи населению Приволжского федерального округа - 131,6 тыс. руб. на 10 000 жителей. Среди субъектов федерации больше всего средств израсходовано для оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи населению дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи г. Санкт-Петербурга - 1345,1 тыс. руб. на 10 000 жителей. Меньше всего потрачено средств на лечение населения Самарской области - 25,6 тыс. рублей.

Довольно часто отмечается значительное невыполнение заявленного субъектом Федерации объема квот на получение дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи.

Выявленные в ходе нашего исследования диспропорции между показателями реализации квот и потребностью в них в федеральных округах и субъектах Федерации, а также разнородность реализации квот по высокотехнологичным видам медицинской помощи свидетельствуют о наличии серьезных недостатков в планировании и организации медицинской помощи населению, в т.ч. в определении потребностей в тех или иных дорогостоящих видах лечения.

Представленный материал свидетельствует о дисбалансе при реализации квот учреждениями. При тенденции общего увеличения реализации квот, отмечается снижение реализации отдельными учреждениями, по отдельным видам и в целом. Часть учреждений прекратило реализовывать по отдельным видам, часть - начало оказывать квоты, как на фоне общего увеличения, так и на фоне уменьшения оказания дорогостоящих видов ме- -дицинской помощи. Особенно заслуживает внимания факт предпочтения получения квот больным человеком в учреждении, территориально нахоJ дящемся в субъекте проживания. Из этого следует, что необходимо планировать не только увеличение выделения и реализации квот субъектами, но и реализацию квот отдельными учреждениями федерального подчинения. В процессе планирования необходимо учитывать территориальное расположение учреждения и его специализацию.

Распределение квот для субъектов РФ в зависимости от заболеваемости той или иной нозологией не корректно и, тем более, для отдаленных субъектов РФ.

По данным, представленным учреждениями здравоохранения федерального подчинения, осуществляющими дорогостоящие виды медицинской помощи для Министерства здравоохранения и социального развития РФ, объемы медицинской помощи в некоторых учреждениях получились завышенными и недостоверными. "Необходимо введение и поддержание электронной базы данных на каждого конкретного пролеченного больного для исключения возможности предоставления учреждениями недостоверной информации.

Анализ отчетных данных об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям российских территорий позволяет Минздраву России намечать пути совершенствования оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Проведение социологического опроса врачей различных специальностей сети здравоохранения подтвердило важность и актуальность проведения исследований по проблемам организации высокотехнологичной хирургической помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. О необходимости такой информации заявили 90 % из опрошенных респондентов. Особенно большую значимость для практических врачей имеет информация по распространённости сердечно-сосудистых заболеваний. Важная роль отводится совершенствованию взаимодействия федерального центра сердечнососудистой хирургии с сетью практического здравоохранения. Врачи считают, что для повышения эффективности здравоохранения необходимо проведение работ по созданию и совершенствованию лечебно-диагностических стандартов для развития сердечно-сосудистой хирургии. Важная роль отводится разработке различных аспектов госпитализации, в частности, например, такой как взаимодействие кардиохирургических центров с родильными домами для своевременной госпитализации новорожденных. Врачи полагают, что успехам здравоохранения в этой области будет способствовать разработка проблемы, связанной с выявлением потребителей сердечнососудистой хирургической помощи и методов создания банка данных в ЛПУ - больных, которые могут нуждаться в сердечно-сосудистой хирургической помощи. Мнение врачей об актуальности частных проблем сердечнососудистой хирургии не совпадает с ранговым распределением проблем по данным публикаций. Так, первое ранговое место по результатам контент-анализа публикаций по сердечно-сосудистой хирургии принадлежит экономическим вопросам, что связано с тем, что данный вид медицинской помощи является высокотехнологичным и в связи с этим дорогостоящим. Не совсем совпадает мнение практических врачей и сотрудников федерального центра кардиохирургии о значимости ряда частных проблем в этой области.

Нами проведена на основе анкетирования оценка эффективности деятельности кардиохирургов в условиях специализированных стационаров.

По отношению готовности ЛПУ, где работали хирурги, к проведению высокотехнологичных операций с определённой вероятностью предосторожности подошли 37,1% респондентов, сославшись на отсутствие должной подготовки и навыков. 51,4% врачей-хирургов готовы проводить высокотехнологичные виды операции.

В вопросе о миграционном оттоке хирургических больных из регионов для получения высокотехнологичной хирургической помощи 48,5% опро-, шенных сослались на отсутствие специализированного оснащения ЛПУ. 34,2% врачей-хирургов ответили, что нет должной подготовки специалистов в регионах, 11,8% согласились на лучшие условия в федеральных медицинских центрах. Четыре хирурга ответили, что ФОМС "всё равно кому оплачивать".

Региональное расположение основных научных центров за изучаемый период (2002-2004 гг.) практически не изменилось. Первые 8 рейтинговых мест удерживают 8 регионов: Москва, Новосибирск, Санкт-Петербург, Томск, Нижний Новгород, Екатеринбург, Челябинск, Самара. Доля научных работ из этих регионов в 2002 г.составила 81%), в 2004 г. -87%.

Ядерными региональными научными центрами по проблемам сердечнососудистой хирургии и в 2002 г. и в 2004 г. в РФ были всего 3 региона -Москва (52% и 49,7% от общего числа научных работ), Санкт-Петербург (13,3% и 6,7%), Новосибирск (4,2% и 6,30%). Зона рассеяния представлена такими городами, как - Томск, Нижний Новгород, Екатеринбург, Челябинск, Самара. Доля научных работ из ядерной зоны и зоны рассеяния составляет около 90%.

Нами были отобраны методом случайной выборки и проинтервьюированы больные с наиболее тяжёлыми формами сердечно-сосудистой патологии, которым требовалась высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь.

В основном больные оперировались в г. Москве и г. Новосибирске.

Профессиональные качества кардиохирургов оценены как хорошие в 69% случаев, отличные - в 29%, лишь 2% оценены как посредственные.

На повторную консультацию в федеральный центр, где были оперированы респонденты, 78% не могут поехать из-за отсутствия финансовых возможностей, хотя им была рекомендована повторная консультация через б месяцев.

Почти в 100% случаев опрошенные сами приобретали дополнительно лекарства и другие медицинские изделия после проведённой операции в федеральных медицинских центрах.

Материальные затраты в бюджете опрошенных, помимо лечения, составили в среднем от 10 до 15 тысяч рублей.

Отчеты федеральных специализированных медицинских учреждений о результатах проведения лечения больным и обоснованности направления больных из субъектов Российской Федерации являются частью методологии мониторинга потребности населения в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи.

Важным моментом в проведении мониторинга потребности населения в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи является информирование учреждений здравоохранения и населения субъекта Российской Федерации о порядке предоставления этих видов медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях.

Целью мониторинга явилось определение степени удовлетворения потребности населения субъектов Российской Федерации в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи.

Нами разработан порядок направления больных в федеральные специализированные медицинские учреждения здравоохранения для оказания им высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.

Отсутствие утвержденной отчетной формы по потребности субъектов в дорогостоящих видах медицинской помощи не позволяет Министерству здравоохранения оптимально проанализировать и распределить квоты по федеральным округам и субъектам РФ.

В связи с вышеперечисленными диспропорциями потребности и реали

1 ч зации квот отмечается, что отсутствует четкая координация во взаимосвязи Министерства здравоохранения и социального развития РФ с федеральными округами, субъектами РФ и учреждениями здравоохранения федерального подчинения, осуществляющими дорогостоящие виды медицинской помощи.

В связи с этим, нами была разработана схема анализа и контроля реализации потребности в квотах высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в субъектах РФ.

Нами разработаны этапы формирования территориальных показателей потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи.

Для более приближенной к реальной потребности в квотах, следует использовать формулу расчета в потребности по отчетной форме из субъектов Российской Федерации о реализации потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи.

В перспективе необходимо разработать научно-обоснованные методы определения потребности населения субъектов Российской Федерации в объемах дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи с учетом демографических показателей в субъектах Российской Федерации и особенностей заболеваемости согласно статистической отчетности.

136