Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Научное обоснование перспективной модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка в Техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный

/

на правах рукописи

ГОРЛАЧ ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЕРСПЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ

СЛУЖБОЙ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В ТЕХНОЭКОПОЛИСЕ КОМСОМОЛЬСК-АМУРСК-СОЛНЕЧНЫЙ

14.00.09. Педиатрия 14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2004

Работа выполнена на кафедрах педиатрии ФПК и ППС с курсом неонатологии (зав. -д м н, профессор Зинаида Васильевна Сиротина), общественного здоровья и организации здравоохранения (зав. - д.м.н, профессор Николай Алексеевич Капитоненко), Дальневосточномго государственного медицинского университета и МУЗ «Детская городская больница» г.Комсомольска-на-Амуре.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации Зинаида Васильевна Сиротина

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Гаврилович Дьяченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации Владимир Кириллович Козлов

Ведущая организация.

доктор медицинских наук, доцент Владимир Борисович Пригорнев

Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Ж ОЗ

2004

Защит а состоится _

на заседании диссертационного совета Д 208 026.01 по Дальневос! очном государственном медицинском университете

г. в защите

по адресу

_часов

диссертаций в 680000,

г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточ-ного государственного медицинского университета

Автореферат разослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ДВГМУ, доктор медицинских наук, профессор

В А Добрых.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социально-экономические и политические события, произошедшие в России в 80-90-х годах, стали причиной формирования весьма неблагоприятных демографических тенденций, главные из которых - резкое уменьшение рождаемости, повышение смертности, отрицательный естественный прирост населения. В условиях системного кризиса анализ особенностей демографических процессов различных регионов является весьма важным с позиций реформирования здравоохранения, деятельности его отдельных служб, разработки новых научно-обоснованных подходов к формированию комплексных региональных программ развития здравоохранения, экономического развития регионов (Альбицкий В.Ю., Щепин О.П., 19962000 гг.; Шевченко Ю.Л., 2000 г.).

Дальний Восток относится к категории регионов с высоким потенциалом для значительного роста уровня развития промышленности. Изуче-ние заболеваемости, инвалидности, смертности детей, состояния здоровья женщин, других социально-гигиенических, социально-экономических факторов будет способствовать реализации целевых территориальных комп-лексных программ по проблемам охраны здоровья женщин и детей, которые определяют будущее обеспечение трудовыми ресурсами промышлен-ный потенциал региона. В силу существенного различия природно-климатических условий, неравномерности экономического развития территорий, особенностей этнического характера, подобные территориальные програм-мы должны быть специфическими, в том числе для Дальневосточного региона.

Город Комсомольск-на-Амуре и сложившаяся вокруг него агломерация (Комсомольский, Амурский, Солнечный административные районы) представляют собой один из важнейших результатов государственной политики освоения Дальнего Востока. Данная теЮОрритория располагает крупными минерально-сырьевыми ресурсами, занимает важное стратегическое положение как с точки зрения освоения российского Севера, так и с точки зрения выхода России в Азиатско-Тихоокеанский регион.

На базе этой территории, прежде всего, за счет основных населенных пунктов: г.Комсомольска-на-Амуре, Амурска и Солнечного - реализуется

С

инновационная программа "Техноэкополис Комсомольск-Амурск-Солнечный" (ТЭП КАС), утвержденная постановлением Правительства РФ от 15 апреля 1996 года № 480 в составе Федеральной целевой программы экономического и социального развития Дальнего Востока и Забайкалья на 1996-2005 год. Указом Президента РФ от 23 апреля 1996 года № 601 программе присвоен статус президентской. Общая площадь ТЭП КАС - 73 тыс.га, что составляет 8,8% площади Хабаровского края с численностью населения 436,1 тыс.человек. Здесь сложилась особая, характерная только для территориально-промышленного комплекса, структура организации медицинской помощи населению, в том числе женщинам и детям, обусловленная особенностями географического положения, транспортными связями, различным уровнем социально-экономического развития, требующая системного анализа и разработки официальной концепции реформирования службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР).

Особенности техноэкополиса стали основой для формирования цели исследования.

Цель исследования: Научное обоснование перспективной модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный в новых социально-экономических условиях.

Задачи исследования: 1. Разработать программу комплексного социально-гигиенического исследования здоровья женщин и детей, социально-экономического положения семьи, здоровья семьи в ТЭП КАС. 2. Изучить и проанализировать медико-демографические тенденции в ТЭП КАС. 3. Изучить и проанализировать социально-экономическое положение семьи, показатели здоровья женщин и детей в ТЭП КАС, в том числе коренного населения. 4. Проанализировать состояние вакцинопрофилактики управляемых инфекционных заболеваний в ТЭП КАС. 5. Провести анализ существующей системы службы охраны здоровья женщин и детей в ТЭП КАС. 6. Изучить состояние экспертизы качества медицинской помощи женщинам и детям в ТЭП КАС. 7. Разработать перспективную модель управления службой охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС.

Научная новизна:

Впервые изучены основные показатели здоровья женщин и детей

территориально-промышленного комплекса Комсомольск-Амурск-Солнечный во взаимосвязи с социально-экономическим положением семьи, здоровьем семьи, уровнем оказания медицинской помощи. Полученные данные стали предпосылкой разработки и научного обоснования перспективной модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка путем проведения структурных преобразований первичной медико-санитарной, стационарной, скорой медицинской помощи, а так же внедрения ресурсосберегающих, стационарзамещающих технологий.

Практическая значимость:

Проведенный анализ работы службы охраны здоровья матери и ребенка в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный позволил разработать и приступить к реализации системы управления службой ОЗМиР с целью снижения показателей заболеваемости, инвалидности, смертности, возможной стабилизации уровня рождаемости, перспективы формирования будущих трудовых ресурсов. Представить методическое обоснование и нормативно-правовое обеспечение реформирования управления здравоохранением техноэкополиса КАС в новых социально-экономическихусловиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Социально-экономическое положение семьи в ТЭП КАС оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин, детей, особенно коренного населения.

2. Алкоголизм, табакокурение, наркомания в семьях с низким уровнем жизни являются неблагоприятными факторами, влияющими на состояние здоровья детей и репродуктивное здоровье родителей в ТЭП КАС.

3. Новая модель управления службой охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС позволит создать условия для сохранения жизни и здоровья женщин и детей, снижения уровня заболеваемости, инвалидности, смертности, что в конечном итоге будет способствовать сохранению кадрового и интеллектуального потенциала техноэкополиса.

Внедрение в практику:

Материалы исследования могут быть использованы для обоснования структуры, функций и кадрового обеспечения межрайонных ЛПУ, отделений и центров; для подготовки проектов постановлений, утверждающих муниципальные заказы на оказание бесплатной медицинской помощи женщинам и детям в ТЭП КАС; для координации и управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений

службы охраны здоровья матери и ребенка в муниципальных образованиях ТЭП К АС; для отработки механизмов межбюджетных отношений всех муниципальных образований ТЭП КАС в вопросах охраны здоровья матери и ребенка; для проведения практических занятий и лекций для студентов, курсантов ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета, слушателей института повышения квалификации

специалистов здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы и публикации:

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на: краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы вакцинопрофилактики и иммунотерапии инфекционных заболеваний" (Хабаровск, 4-5 декабря, 1996 год); региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы качества медицинской помощи и эффективного использования ресурсов" (Хабаровск, 1998 год); IX съезде педиатров России (Москва, 2001 год); региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы ведомственной медицины" (Хабаровск, 2001 год); IV Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка" (Москва, 2002 год); на расширенном заседании кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения, педиатрии ФПК и ППС с курсом неонатологии ДВГМУ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, издана монография "Здравоохранение Техноэкополиса Комсомольск-Амурск-Солнечный. Настоящее и будущее" (Комсомольск-на-Амуре, 2003 год, 512 с.).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 242 источника, из них 174 отечественных, 68 иностранных авторов, иллюстрирована 35 таблицами, 14рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Программа и план исследования подготовлены в естественных условиях сформированного и продолжающего развиваться Техноэкополиса Комсомольск-Амурск-Солнечный (ТЭП КАС) со всеми его социальными, экономическими,

географическими, климатическими и другими особенностями.

Для решения поставленных задач нами были разработаны "Карты изучения состояния здоровья и медицинской помощи детям в ТЭП КАС". Карта включала в себя следующие признаки: пол, возраст, течение беременности, антропометрия при рождении, болезни периода новорожденное™, длительность проживания в ТЭП КАС, жилищно-бытовые условия и доход семьи, вредные привычки и хронические заболевания родителей, наличие хронических заболеваний по основным классам болезней у детей, частота заболеваний органов дыхания в год, антропометрия на момент обследования, диагноз, группа здоровья.

После проведения анализа 5 ООО карт методом случайной выборки (метод лотереи) была сформирована выборочная совокупность численностью 2 700 детей в возрасте от 0 до 14 лет из семей с различным социально-экономическим положением, проживающих в техноэкополисе КАС. Из них: 1 900 детей (70%), проживающих в г. Комсомольске-на-Амуре, 800 детей (30%), проживающих в сельской местности. Коренное население составило 7,4% или 200 детей, пришлое 92,6% или 2 500, девочек - 51,2%, мальчиков - 48,8%.

Основным источником информации на этом этапе служила история развития ребенка (ф № 112), обменная карта родильного дома (ф № 113-у).

Для анализа демографических показателей, структуры и половозрастного состава населения, репродуктивных, фетоинфантильных потерь, инвалидизации, охвата детей вакцинопрофилактикой

использовались материалы отраслевой статистики с 1991 по 2001 год.

Расчет показателей естественного движения населения - общих

коэффициентов рождаемости, смертности, естественного прироста и специальных коэффициентов общей плодовитости, младенческой, перинатальной, ранней неонатальной смертности, мертворождаемости, фетоинфантильных потерь - проведен с использованием общепринятых формул (Г.М.Бурдули и соавт., 1997).

Заболеваемость по обращаемости, инвалидность детей в ТЭП КАС изучалась по материалам отраслевой статистики с 1991 по 2000 гг., заболеваемость беременных женщин по данным профилактических осмотров с 1996 по 2000 гг., числа и причин абортов с 1997 по 2000 гг. Изучение социально-экономического положения семьи, наличие вредных привычек у родителей проводилось по данным анкетирования (1900 в

г.Комсомольске-на-Амуре и 800 в других муниципальных образованиях ТЭП КАС). Изучение зависимости состояния здоровья детей от жилищно-бытовых условий, социально-экономического положения семьи, здоровья семьи, вредных привычек родителей проведено на основании данных социологического обследования, анализа статистических данных и целевых клинических исследований (2700 карт), сопоставления состояния здоровья детей коренного и пришлого населения ТЭП КАС (200 и 2500 карт соответственно). Анализ структуры ЛПУ службы ОЗМиР ТЭП КАС, а также видов и объемов оказанной медицинской помощи женщинам и детям в 1996 -2000 гг. изучены на основании официальных статистических материалах Хабаровского Краевого управления статистики, бюро медицинской статистики органов управления здравоохранения территорий, входящих в ТЭП КАС. Анализ состояния окружающей среды проживания семей ТЭП КАС проводился совместно с Центрами Госсанэпиднадзора г. Комсомольска-на-Амуре, Амурского, Солнечного и Комсомольского районов. Анализ нежелательных результатов по данным актов экспертизы качества медицинской помощи женщинам и детям с 1995 по 2001 гг. (2000 карт экспертизы КМП в стационарных и 2500 в амбулаторно-поликлинических условиях) проведен по материалам экспертных заключений штатных и внештатных врачей-экспертов территориального фонда обязательного медицинского страхования.

С учетом того, что в большинстве комплексных социально-гигиенических исследований на основной ступени исследования, по достаточно подробной программе объем выборки составлял 400-800 единиц наблюдения, при К - коэффициенте точности =0,1 и р == 0,95 (Лисицин Ю.П. с соавт., 1998), а в планируемом исследовании использовано 2700 наблюдений за здоровьем детей, 2000 актов экспертных оценок КМП в условиях стационаров и 2500 актов экспертных оценок КМП в амбулаторно-поликлинических условиях, это является основанием для суждения о репрезентативности выборочной совокупности.

Обработка материалов производилась с использованием математико-статистических методов на ПЭВМ с использованием "пакетов" прик-ладных программ "Statistika" и "MS Excel". Для статистической характеристики полученных данных рассчитывали средние арифметические величины (М), средние квадратические отклонения ( ), относительные величины (Р), ошибки средних арифметических (относительных) величин (гп). Различия в

Научное обоснование перспективной модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка в техноэкополисе КАС

Задачи исследования

И 1 учить и нрошимишровать МСЧНКО-

лсмографмческие тенденции в ГЭП КЛС

|ци данным официальных и литературных

ИСТОЧНИКОВ)

Изучить н проанализировать

СОЦМаЛЬНО-ЖОНОМИЧССКОС

по южен не семьи, показателя здоровы женшнм и детей а Т)П КАС (по разработанным «Картам изучения состояния здоровья н медицинской помощи детям » ТЭП КАС)

1!роаи&атироаатъ состояние вакикнопрофклактики управляемых инфекцнон ны х заболеваний в ТЭП КАС (но данным собстяемммх исследований)

Пронести аналт существующей системы службы охраны здоровья женщин н детей в ГЭП КАС

Ич> чип» состояние экспертизы качества медицинской помощи женшннам я детям в ТЭП КАС

Радрибогвть и научно обосновать перспективную модель службы охраны здоровья матери н ребенка к ТЭП КАС

Чс1вды

исслмоаамаа

Информацнокно-аналктический

Статистический

Декомпозиции системы

Социологический

Экспертных оценок

Сравнительного анализа

Объект всслыовакмя Семья, проживающая на территории ТЭП КАС Лечебно-ирофилактичсские учреждения службы охраны ддороаья матери и ребенка муниципальных образований ТЭП КАС

*

Ребенок 01 0 до 14 лет, проживающий а регионе техножополиса КАС. родители Случай вакцннонрофндактнки, случай экспертной оненки качества медицинской номошн

наблюден« к

Способ наблюдения

Выборочный

Пр<мрямма еборя Карга 1п учения состояния злоронья и мед помощи детям ТЭП КАС

Отчеты о лея тедьности лечебгю-нрофилактнчсъкнх

учреждений службы охраны злоро^ы матери и ребенка ТЭП КАС <ф №30 3U2.12.19, 6)

Статистические материалы

Бюро медицинской стагнстикн Хабаровского края

Отчет о деятельности территориальных

Цетров Госсанэпиднадзора

Материалы вневедомственной и внутриведомственной жеперпны качества медицинской номошн

ООъеч а»6лкисин» 2 700

Рис. 1. Программа исследования.

Ф №10(70). ф .%3» (70). ф ЛИ2 (50). ф №12 (50). ф /«19 (25), № 6 (50) 10 лет

За 10 лет

За 5 лет

4 163 экспертных заключения

изучаемых показателях определяли по критерию Стьюдента (t) и показателю достоверности различий (р) по соответствующим формулам. Достоверность различий средних арифметических величин оценивали положительно при р<0,05, р<0,01 и р<0,00

Программа исследования представлена на рис. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Характеристика демографических процессов в ТЭП КАС. Анализ демографических процессов, происходящих во всех муниципальных образованиях показал, что численность населения ТЭП КАС уменьшилась за последние 10 лет на 55 тыс.человек или на 11,2%. Снижение численности населения особенно выражено в сельских районах техноэкополиса и составляет от 13 до 16,6%. Коэффициент общей плодовитости за 10 лет снизился в г.Комсомольске-на-Амуре на 40%, в сельских районах техноэкополиса снижение коэффициента плодовитости более выражено и колеблется от 42% до 44% (28,9% в Хабаровском крае).

Уровень смертности населения в г.Комсомольске-на-Амуре вырос с 9,4 до 16,8 на 1 ООО населения, что значительно выше, чем в целом по Хабаровскому краю (14,4 на 1000 населения). В сельских районах техноэкополиса имеет место менее выраженная тенденция к росту уровня смертности, а именно 12,5 на 1000 населения в Солнечном районе, в Комсомольском районе - 14,5 на 1000 населения. В 1993 году впервые зарегистрирован отрицательный прирост населения в зоне ТЭП КАС, с сохранением отрицательных тенденций в последующие годы. Коэффициент естественного прироста населения в г.Комсомольске-на-Амуре отрицательный и составляет -7, 8 в 2001 году, что значительно ниже, чем в сельских районах (от -2,6 до -3,3 на 1000 населения). В 2001 году показатель смертности превысил уровень рождаемости в г.Комсомольске-на-Амуре в 1,8 раза, в сельских районах в 1,3 раза. Процессы, происходящие в естественном движении населения, и его миграция, повлияли на половозрастную структуру населения ТЭП КАС. В целом в зоне ТЭП КАС количество детского населения уменьшилось с 133,8 тыс. в 1991 г. до 86,8 тыс. в 2000 г., т.е. на 64%. Доля детского населения в 2000 г. составила всего 19,9% (1991 г.-27,3%).

Доля трудоспособного населения постоянно уменьшается (с 64% в 1991 году до 55% в 2000 г.), наблюдается рост лиц старше трудоспособного

возраста (с 23,4% в 1991 г. до 31,6% в 2000 г). Число женщин фертильного возраста сократилось с 134тыс. в 1991 г. до 124 тыс. в 2000 г., то есть на 7,2%.

Для оценки конечных результатов влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного нами были изучены репродуктивные потери в ТЭП КАС. Проведенный анализ показал, что в течение последних 10 лет показатели материнской смертности в ТЭП КАС (78.3 на 100000 живорожденных в 2000 г., 66,3 в 2001 г.) значительно выше, чем в Российской Федерации (39,7, 36,5 соответственно). Фетоинфантильные потери в г.Комсомольске-на-Амуре (19,4 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми в 2000 г.) значительно ниже в сравнении с сельскими районами техноэкополиса (от 24,2 в Комсомольском районе до 39,5 в Солнечном). Динамика фетоинфантильных потерь позволила установить, что в г.Комсомольске-на-Амуре наблюдается снижение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, что, прежде всего, связано с внедрением современных перинатальных технологий.

Динамика младенческой смертности в г.Комсомольске-на-Амуре характеризуется стабильной тенденцией к снижению (1991 г. 16,5 на 1000 родившихся живыми, 2000 г. -11,4,2002 г. -12,2). В течение 1991-2000 годов темпы среднегодового прироста данного показателя составил -2,5. В сельских районах ТЭП КАС уровень показателя младенческой смертности выше и составляла в 2002 году в Амурском районе 11,7 на 1000 родившихся живыми, в Солнечном районе 14,9 на 1000 родившихся живыми. Анализ причин младенческой смертности показал, что ведущее место, как в городской, так и в сельской местности техноэкополиса, принадлежит состояниям перинатального периода (от 32 до 48%). Второе и третье место (20-25%) приходится на врожденные аномалии развития и несчастные случаи. Снижение уровня смертности детей первого года жизни наполовину способно увеличить ожидаемую продолжительность жизни на 1,6-2,8 года, число лиц, доживающих до начала трудоспособного возраста на 2,2-3,8%, предстоящую продолжительность жизни поколения в границах трудоспособного возраста на 1,5 года, прогностический объем участия населения в процессе общественного производства на 2,2-3,6%, а конечный результат воспроизводства населения на 1,9-3%. Таким образом, оценка потенциальных потерь вследствие смертности в детском возрасте позволяет определить социально-экономическую значимость сохранения жизни детей

и пополнения трудовых ресурсов в условиях снижения естественного прироста населения в ТЭП КАС.

Одним из направлений нашей работы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в ТЭП КАС явилось открытие в 2002 году в г.Комсомольске-на-Амуре центра вакцино-профилактики (на примере г.Хабаровска). Специалистам центра удалось добиться оптимальных показателей привитости детей, в конечном итоге это позволило снизить уровень заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями. Снижение объемов производства в ТЭП КАС за 10 лет не привело к улучшению экологии изучаемого района, уменьшению выброса в воздушный бассейн загрязняющих веществ, загрязнения водного бассейна (13% проб состояния почвы не соответствует нормативам за счет превышения ПДК свинца, нитратов, меди). Таким образом, на рубеже XX и XXI века в ТЭП КАС сложилась неблагополучная медико-демографическая ситуация. Во всех муниципальных образованиях ТЭП КАС не обеспечивается численное замещение поколений родителей их детьми, что является неблагоприятным прогнозом для воспроизводства населения и, в конечном итоге, резко увеличивает перспективы сокращения трудового потенциала населения техноэкополиса. Социально-экономическое положение семьи, здоровье семьи, состояние здоровья женщин и детей, в том числе коренного населения. Проведенные нами исследования и данные опроса родителей показали, что 33,2% сельского населения проживают в районе ТЭП КАС более пяти лет, менее склоны к миграции, чем городское население (26%).

Родители каждого пятого ребенка, проживающего в городской местности техноэкополиса, имеют статус безработных. В сельской местности каждый третий ребенок проживает в семье, где родители не имеют работы. Доход на члена семьи (1999-2000 гг.), где один или оба родителя имеют статус безработных значительно ниже прожиточного уровня и составляет 300-390 рублей на члена семьи. В семьях, где родители работают в бюджетных или коммерческих организациях, доход на члена семьи в сельских районах достоверно ниже, чем в городской местности и составляет 390 рублей (490-630 рублей в городской местности).

В семьях, проживающих в городской местности, где родители не имеют работы и естественно имеют очень низкий денежный доход, дети с I группой здоровья составляют 20,4%. В семьях, где родители трудятся, дети

I группы здоровья составляют 30-31% (р<0,05). Подобные различия характерны и для детей из семей, проживающих в сельской местности. В семьях, где родители не имеют работы, дети первой группы здоровья составляют 24,6%, в отличие от семей, где оба родителя (или один) работают (3 5,4-39,9%)-р<0,05 (табл.1).

Таблица 1

Распределение детей от 0 до 14 лет по группам здоровья в зависимости

от социально-экономического положения семьи

Группы здоровья детей г.Комсомольск-на-Амуре Сельские районы

Родители работают в бюджетных организациях М+т:п=1212 Родители работают в коммерческих организациях М+ш п=348 Родители безработные М+ш п=340 Родители работают в бюджетных организациях М+ш п=450 Родители работают в коммерческих организациях М+ш п=115 Родители безработные М + ш п=235

1 31.1 (+0,8) 30,8 (+2.1) 20,4 (+2,4) 35,4 (+2,5) 39.9 (+4,7) 24,6 (+3,2)

11 64,3(+0,9) 63,7(+2,5) 73,2 (+2,6) 57,0(+2,6) 54,3(+4,9) 59.8(+3.6)

III 4,3(±0,5) 5,Ц±1,3) 6,1 (±1,4) 7,6(+1,2) 4,9(±2,1) 15,1 (±2.6)

Как следствие низкой занятости населения, в сельских районах количество родителей, ведущих здоровый образ жизни и не имеющих вредных привычек (алкоголизм, курение), встречается в 1,4 раза реже (3 8%), чем в городской местности (53%).

Изучение состояния здоровья матерей, как определяющего фактора стабильности семьи, показало, что более четверти детей проживают в семьях, где мать страдает хроническими заболеваниями. Обращает на себя внимание рост заболеваемости беременных женщин анемией, болезнями почек, мочеполовой системы, системы кровообращения. Во всех сельских районах ТЭП КАС данные показатели в 1,5-2 раза превышают краевые.

Показатели здоровья детей, проживающих во всех муниципальных образованиях ТЭП КАС, продолжают ухудшаться. Как в городской, так и в сельской местности техноэкополиса наблюдается рост заболеваемости детей. Наибольшие темпы роста заболеваемости (с 1991 г. по 2000 г.) наблюдаются в г.Комсомольске-на-Амуре за счет травм и отравлений (+37%), болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (+31%), болезней органов дыхания (+6,5%). В сельских районах ТЭП КАС уровень заболеваемости детского населения несколько ниже, что подтверждается результатами собственных исследований, однако наблюдается его постоянный рост за счет болезней органов пищеварения,

травм и отравлений. Количество детей I группы здоровья в сельских районах техноэкополиса составляет 30,9% (20% - в городской местности).

Ухудшение состояния здоровья детей повлекло за собой нарастание негативных медико-социальных последствий. Дети инвалиды в ТЭП КАС составляют 2,1% от общего количества детского населения, причем в сельских районах этот показатель выше - 2,4%.

Нарастают негативные изменения в состоянии здоровья детей коренного населения (нанайцев, эвенков, ульчей). Жилищно-бытовые условия, играющие роль определяющего фактора в возможности существования семьи как таковой, создающие необходимые условия для реализации важнейших функций семьи, связанных с воспитанием детей, организацией быта и других потребностей членов семьи, у детей, проживающих в семьях коренного населения значительно хуже, чем у пришлого населения.

Социально-экономическое положение семей коренного населения в сравнении с пришлым населением

Дети коренного населения проживают в семьях, где в 80,7% случаяев один или оба родителя имеют статус безработных (58% в семьях пришлого населения). Денежные доходы на члена семьи в семьях коренного населения значительно ниже (<420 руб.), чем в семьях пришлого населения (490 руб.), и ниже прожиточного минимума (583 руб. в 1998 году, 1 126 руб. в 2002 году), что отрицательно влияет на потенциал здоровья семьи в целом, организацию быта, качество питания и воспитания детей (табл.2).

Таблица 2

Социалыю-->кономическое положение семей коренною населения в сравнении с пришлым населением_

Наличие раГнны. доходы на члена семьи Коренное население | Пришлое население (7,4%) | (92,6%) М-т; п = 200 ! М+т, п - 2 500

Один или оба родите1сй имеют работу 19,3% (±2.7) ' 41,8% (»0.9)

Один или оба родителя безрабошые 80,7% (+2,7) ' 58,2% (-0.9)

Доход на ч 1ела семьи 420,8 руб (±20,5) | 490.7 руб. (±3,5)

В семьях коренного населения в три раза чаще (22,1%), чем в семьях пришлого (7,3%) оба родителя имеют вредные привычки в виде курения, употребления алкоголя, а здоровый образ жизни ведут только родители у

40% детей -49,6% у пришлого населения (табл.3).

Таблица 3

Наличие вредны» привычек у родителей _

Наличие вредных привычек Коренное население М+m; п=200 Пришлое население М+т; п-2500

Оба родителя без вредных привычек 40,5% (+3,4) 49,6% (±0,9)

Один из родителей имеет вредные привычки 37,4% (+3,4) 1 43,1% (+0,9)

Оба родителя имеют вредные привычки 22,1%. (±2,9) 1 7,3% (+0,5)

Возможность вынашивания и рождения здорового младенца у женщин связано с экономическими, социальными, психологическими мотивациями и репродуктивным здоровьем. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, высокий уровень безработицы, низкие денежные доходы, широкое распространение вредных привычек послужило причиной того, что в 40% случаев течение беременности у женщин коренного_населения протекает с осложнениями, что достоверно выше, чем у пришлого населения (30%).

Только 6,8% детей коренного населения имеют I группу здоровья, что достоверно ниже, чем у пришлого населения (24,7%), а количество детей, имеющих III группу здоровья (31,4%) в 6 раз превышают аналогичные показатели у пришлого населения (5,3%). Частота заболеваний болезнями органов дыхания у детей коренного населения (77,1 %) в 1,7 раза превышает частоту заболеваний у детей пришлого населения (46,3%).

Характеристика существующей модели службы охраны здоровья матери и ребенка. Оценка качества медицинской помощи женщинам и детям. Особые условия, в которых функционирует служба охраны здоровья матери и ребенка обусловлены географическим и экономическим положением техноэкополиса. Данная территория связана единой транспортной, энергетической системой, крупным промышленным потенциалом, единой системой специального профессионального образования. Здесь сложилась характерная только для комплекса этих муниципальных образований структура организации медицинской помощи населению, в том числе женщинам и детям. Сложные социально-экономические условия, уменьшение количества детского населения, женщин фертильного возраста, финансирование по остаточному принципу привели к сокращению участковых больниц, ФАПов, фельдшерских

здравпунктов, обеспечивающих оказание первичной медико-санитарной помощи детям, уменьшению детского коечного фонда с 1996 по 2000 гг. на 14%, акушерских коек на 21%. Сократилось также количество посещений детьми учреждений амбулаторно-поликлинической сети на 24%, одновременно уменьшилось количество штатных должностей педиатров на 8%. Сложилась кризисная ситуация с обеспечением медицинскими кадрами сельских районов техноэкополиса: укомплектован-ность педиатрами, акушерами-гинекологами составляет от 60 до 68%, причем более 60% врачей уже достигли пенсионного возраста. Низкая обеспеченность квалифицированными медицинскими кадрами учревдений службы ОЗМиР снижает доступность для населения ТЭП КАС многих видов медицинской помощи, в первую очередь первичной медико-санитарной помощи в сельских муниципальных образованиях.

Сокращение коечного фонда в сельских районах техноэкополиса привело к искусственному увеличению видов и объемов медицинской помощи, оказываемой в лечебных учреждениях г.Комсомольска-на-Амуре пациентам из сельских и северных районов. В 2000 году количество пациентов, получавших медицинскую помощь в детских лечебных учреждениях г.Комсомольска-на-Амуре, составило 16%, в учреждениях родовспоможения - 18%. В 2000 году в лечебных учреждениях службы ОЗМиР г.Комсомольска-на-Амуре пролечено более 7 000 больных из сельских и отдаленных северных районов ТЭП КАС. Компенсация затрат лечебно-профилактическими учреждениями г.Комсомольска-на-Амуре, связанных с выполнением этих объемов, только частично производилась Комсомольским филиалом Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования. Межбюджетные взаимоотношения по оплате муниципальных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи населению в ЛПУ других муниципальных образований в рамках реализации Постановления губернатора Хабаровского края о Программе государственных гарантий пока не имеют соответствующего регламента. Обеспеченность койками на 10 000 населения продолжает снижаться, особенно в сельских районах ТЭП КАС и составляет в г.Комсомольске-на-Амуре 109,1, в сельских районах техноэкополиса от 82 до 66,8. Использование коечного фонда в ЛПУ службы ОЗМиР удовлетворительное только в городской местности техноэкополиса (325 дней в году), в сельских ЛПУ коечный фонд занят от 271 до 319 дней.

Однако дальнейшее снижение коечного фонда в ТЭП КАС в реальных условиях не обосновано, особенно с точки зрения снижения доступности медицинской помощи населению.

Число пациеьП'Ов, пролеченных в условиях стационара, снизилось во всех медицинских образованиях ТЭП КАС, кроме г.Комсомольска-на-Амуре, что еще раз свидетельствует о том, что часть видов и объемов помощи из сельских районов переместилось в ЛПУ г.Комсомольска-на-Амуре, которые фактически выполняют функции межрайонных учреждений.

Уровень качества медицинской помощи женщинам и детям в лечебных учреждениях охраны здоровья матери и ребенка техноэкополиса остается низким. Экспертиза качества первичной медико-санитарной помощи проводится только по жалобам и заявлениям пациентов для установления факта и степени нанесения вреда здоровью и практически отсутствует в сельских районах техноэкополиса. Вместе с тем, количество экспертных заключений с отклонениями от стандартов в лечебных учреждениях в сельских районах техноэкополиса выше (40%), чем в учреждениях охраны здоровья матери и ребенка в г.Комсомольске-на-Амуре (от 25 до 30%).

Существующая в ТЭП КАС система ОЗМиР не ослабила негативное влияние социально-экономических реформ на здоровье женщин и детей. Низкая обеспеченность профессиональными кадрами, дефицит

■л*

материально-технических ресурсов, низкая профилактическая направленность функционирования амбулаторно-поликлинических учреждений, медленное внедрение стационарзамещающих технологий, "лечебный" подход при оказании медицинской помощи населению резко снижает эффективность и своевременность диагностики и лечения больных отрицательно отражается на состоянии здоровья населения, демографической ситуации в целом и качестве трудовых ресурсов.

Все вышеперечисленное требует новых подходов в осуществлении тактического и стратегического управления и планирования, обуславливает потребность в методах, с помощью которых можно быстро получить информацию, необходимую для системного анализа и принятия управленческого решения. Предложения по формированию перспективной модели управления службы охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС. Системный анализ отрасли здравоохранения ТЭП КАС, проведенный на

основании стандартного мониторинга, информационным источником которого стали официально утвержденные формы статистической отчетности и адаптированная процедура экспертных оценок, предусматривающая применение единых методов, форм отчетности и методик анализа, легли в основу предлагаемой нами новой организационной модели управления службой ОЗМиР в ТЭП КАС. Перспективная модель управления службой ОЗМиР предусматривает реформирование существующей сети лечебно-профилактических учреждений ТЭП КАС с целью создания разноуровневой системы медицинской службы ОЗМиР с четким функциональным предназначением и ресурсным обеспечением учреждений каждого уровня, оптимизацию первичной медико-санитарной помощи, внедрение стационаро-замещающих технологий, интенсификацию стационарной медицинской помощи, совершенствование специализированной медицинской помощи, рациональное использование ресурсов.

Ведущий принцип базовой модели: медицинское обеспечение пациента в амбулаторно-поликлинической сети, на дому, в клинико-диагностическом центре, специализированном стационаре, в санатории -это единый комплексный лечебно-профилактический процесс, в котором каждое технологическое звено имеет свои функции, исключающие дублирование на других уровня здравоохранения. Перспективную модель управления службой ОЗМиР в ТЭП КАС следует рассматривать в виде трех составляющих - структурной, процессуальной, результирующей, которые находятся в сложной взаимосвязи друг с другом, а также с медико-демографическими, социальными, экономическими и другими процессами.

Для координации усилий всех муниципальных образований, входящих в ТЭП КАС, возможно создание Координационного или Межмуниципального советов по охране здоровья матери и ребенка, возглавляемого заместителем главы администрации ведущего муниципального образования, призванного объединить силы и средства различных общественных структур, органов управления здравоохранением, образованием, Фонда обязательного медицинского страхования, исполнительной дирекции ТЭП КАС, социальной защиты, культуры, средств массовой информации для создания единой и эффективной системы управления службой ОЗМиР в зоне

территориально-промышленного комплекса КАС (рис.2).

Основной структурной единицей будущей модели службы ОЗМиР в

МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫЙ СОВЕТ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА ТЭП КАС 1

I

Структура совета Возглаыяет совет заместитель главы администрации ведущего муниципального обрачования. В совет входят: • заместители глав администраций^сех муниципальных образований; • органы управления здравоохранением, образованием, социальной ыщиты, культуры, управления внутренних дел, средств массовой информации, • Комсомольский филиал фонда обязательного медицинского страхования, • исполнительная дирекция ТЭП КАС. Функции Совета • координация видов н объемов медицинской помощи, выполняемых ЛПУ г.Комсомольска-на-Амуре, в том числе пациентам из других муниципальных образований техноэкополиса; • координация действий всех ^гуфтипальных образований по выполнению программы государственных гарантий; • координация финансовых потоков и контроль за их расходованием; • координация межбюджетных отношений в здравоохранении внутри ТЭП КАС; • координация и управление ресурсами ш здравоохранения, предназначенными для создания и поддержки передовых медицинских и научных технологий; • координация кадровой политики муниципальных образований ТЭП КАС; • развитие межмуниципальной солидарности для комплексного решении проблем здравоохранения ТЭП КАС; • создание единой медико-информационной системы, • содействие развитию системы добровольного медицинского страхования.

Рис 2. Сфуктура и функции межмуниципального совета по охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС.

Министерство здравоохранения Хабаровского края

Заместители глав муниципальных образований ТЭП КАС

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования

Исполнительная дирекция ТЭП КАС

Управление внутренних дел муниципальных образований

Органы социальной защкгы

Органы управления образованием муниципальных образований ТЭП КАС

Координационный (межмуницнпальный) совет по охраны здоровья матери и ребенка

в ТЭП КАС

Органы управления здравоохранением муниципальных образований ТЭП КАС

Муниципальные ЛПУ охраны здоровья матери и ребенка

- детские отделения многопрофильных больниц,

- детская инфекционная больница,

- детские поликлиники,

- детские санатории,

- молочные кухни,

- ЦРБ;

- участковые больницы,

- ФАПы;

- здравпункты

Межрайонные ЛПУ, Центры, отделения г.Комсомольска-на-Амуре:

- Межрайонный перинатальный центр,

- Межрайонный центр телемедицины,

• Межрайонный центр амбулаторной хирургии для детей;

- Выездные комплексные специализированные бригады,

- Межрайонное отделение Дальневосточного центра медицины катастроф,

- Межрайонный центр вакцинопрофилакткки;

- Межрайонный гинекологический амбулаторный центр

Рис 3 Перспективная модель управления службой охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС

ТЭП КАС является открытие в г.Комсомольске-на-Амуре межрайонного перинатального центра, как комплексного структурно-организационного стандарта перинатальной технологии современного уровня. Не менее важными структурными единицами перспективной модели службы охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС являются: межрайонное отделение Дальневосточного регионального центра медицины катастроф, межрайонные центры телемедицины, вакцинопрофилактики, амбулаторной хирургии для детей, гинекологии для женщин, выездные комплексные специализированные бригады, служба общей врачебной (лечебной)практики.

Реализация перспективной модели управления службы ОЗМиР в ТЭП КАС создаст условия для сохранения жизни и здоровья женщин фертильного возраста, детей, в том числе первого года жизни, снижения уровня их заболеваемости, инвалидности, смертности, что в конечном итоге будет способствовать выходу техноэкополиса из демографического кризиса и сохранению его трудового и интеллектуального потенциала (рис.3).

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и апробированная нами программа комплексного социально-гигиенического исследования позволила выявить доминирующее влияние социально-гигиенических факторов на здоровье детей и женщин в территориально-промышленном комплексе Комсомольск-Амурск-Солнечный.

2. Социально-экономические преобразования в течение последних 10 лет способствовали формированию неблагоприятной медико-демографической ситуации в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный. Доля детского населения в ТЭП КАС уменьшилась с 27,3% в 1991 г. до 19,5% в

» 2000 г. Число женщин фертильного возраста сократилось на 7,2%, доля трудоспособного населения постоянно уменьшается (с 64% в 1991 г. до 55% , в 2000 г.), наблюдается рост лиц старше трудоспособного возраста (с 23,4% в 1991 г. до 32% в 2000 г.). Подобная структура населения может стать неадекватной для поддержания существующей инфраструктуры производства ТЭП КАС.

3. К факторам, негативно влияющим на здоровье детей, проживающих в зоне ТЭП КАС, следует отнести длительность проживания в экстремальных климатических условиях, уровень жилищных условий,

благосостояние семьи и социальный статус родителей. Установлена тесная достоверная взаимосвязь между социально-экономическим положением семей, вредными привычками родителей, состоянием здоровья матерей и здоровьем детей.

4. Установлены достоверные отличия в жилищно-бытовом, социально-экономическом положении семьи, денежных доходах на члена семьи, наличии вредных привычек у родителей и как следствие состояние здоровья детей в семьях коренного населения в отличие от пришлого: только 6,8% детей коренного населения имеет I группу здоровья, а количество детей, имеющих III группу здоровья, в 6 раз превышает аналогичные показатели у детей пришлого населения.

5. В результате проведения организационных и практических мероприятий, открытия городского Центра вакцинопрофилактики, удалось добиться оптимальных показателей привитости детей, в том числе имеющих отклонения в состоянии здоровья, против вакциноуправляемых инфекций.

6. Учреждения службы охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС работают в условиях неэффективной структуры, низкого кадрового обеспечения особенно в отдаленных северных и сельских районах (укомплектованность кадрами составляет от 61% до 69%), что ограничивает доступность первичной медико-санитарной помощи, сопровождается низким уровнем координации деятельности лечебных учреждений по выполнению программы государственных гарантий, приводит к неэффективному использованию имеющегося коечного фонда.

7. Уровень качества медицинской помощи женщинам и детям в лечебных учреждениях ОЗМиР техноэкополиса КАС остается низким. Количество экспертных заключений с отклонениями от стандартов лечения составляет 27%, в сельских районах - 40%. Экспертиза качества первичной медикосанитарной помощи женщинам и детям проводилась только по жалобам и заявлениям пациентов для установления факта и степени причиненного вреда здоровью. Введение внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинической службе и детской городской больнице позволило снизить количество экспертных заключений с отклонениями от стандартов с 42% в 1995 г. до 30% в 2000 г., а в условиях стационара с 30% в 1995 году до 22%в2000г.

8. Служба охраны здоровья матери и ребенка ТЭП КАС в

современных социально-экономических условиях требует модернизации за счет формирования новых принципов управления на межмуниципальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования медицинской помощи женщинам и детям в техноэкополисе КАС считаем целесообразным проведение следующих мероприятий:

1. Создание Координационного (межмуниципального) совета по охране здоровья матери и ребенка.

2. Создание межрайонных ЛПУ, центров, отделений на базе имеющихся ЛПУ г.Комсомольска-на-Амуре путем проведения структурных преобразований, модернизации имеющихся мощностей, внедрения новых структурно-организационных стандартов, в первую очередь перинатальных технологий современного уровня.

3. Вопросы кадровой политики в службе охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС должны решаться с учетом имеющейся диспропорции в кадровой структуре (между специалистами амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, врачами и средним медицинским персоналом), необходимости подготовки кадров в соответствие с требованиями реформирующейся~системы здравоохранения; медико-демографических, социально-экономических особенностей территории, обратив особое внимание на подготовку акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов, детских хирургов врачей общей практики.

Принятые сокращения:

ТЭП КАС - Техноэкополис Комсомольск-Амурск-Солнечный

ОЗМиР - охрана здоровья матери и ребенка

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Горлач O.A., Шестакова Г.К. Анализ эффективности внедрения программного обеспечения "Прививки" в кабинетах вакцинопрофилактики МУЗ "Детская городская больница" г.Комсомольска-на-Амуре // Дальневосточный медицинский журнал.-Хабаровск. -1998. -№ 1.-е.63.

2. Горлач O.A. Амбулаторно-поликлиническая хирургия - как эффективная альтернатива стационарной помощи детям // Материалы IX съезда педиатров России.-Москва. -19-22 февраля,2001 г.-с. 152.

3. Горлач O.A. Социально-экономическое положение семьи в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный и состояние здоровья детей в регионе // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы ведомственной медицины".-Хабаровск.-2001 .-с. 172.

4. Дьяченко В.Г., Горлач O.A. Перспективы совершенствования базовой модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы ведомственной медицины". - Хабаровск. - 2001. - с. 169.

5. Горлач O.A. Перспективная модель охраны здоровья матери и ребенка в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный Хабаровского края // Материалы 4-го Российского научного форума Охрана здоровья матери и ребенка 2002. - Москва. - 21 -24 мая 2002 года - с. 93.

6. Горлач O.A., Дьяченко В.Г. Обоснование модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка в рыночных условиях // "Проблемы территориального здравоохранения", сборник научных трудов, вып.4. - Москва. - 2003. - с. 138-143.

7. Дьяченко В.Г., Горлач O.A. Управление качеством медицинской помощи в системе службы охраны здоровья матери и ребенка на муниципальном уровне. // Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск-2004. №4. с.63.

8. Дьяченко В.Г., Горлач O.A. Здравоохранение Техноэкополиса Комсомольск-Амурск-Солнечный. Настоящее и будущее. - г.Комсомольск-на-Амуре.-2003 г., 512 с.

Выражаю глубокую признательность и благодарность своим учителям из Дальневосточного государственного медицинского университета, доктору медицинских наук, профессору, Заслуженному врачу Российской Федерации 3.В.Сиротиной, доктору медицинских наук, профессору В.Г.Дьяченко, доктору медицинских наук, профессору Н.А.Капитоненко.

Выражаю искреннюю признательность начальнику отдела здравоохранения г.Комсомольска-на-Амуре Г.М.Кузаковой, главному государственному санитарному врачу ЦГСЭН г.Комсомольска-на-Амуре Ю.А.Лузину, администрации КнААПО, оказавшим техническую и творческую помощь при подготовке результатов исследования к печати.

Выражаю глубокую и искреннюю благодарность родным и близким за постоянную помощь, понимание и поддержку.

25

Набрано и отпечатано ПБОЮЛ Галкин В.В. Комсомольск-на-Амуре, ул. Механическая, 38, корп.2 Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2006-4 12493

J

О 5 2004

Актуальность проблемы. XX век внес существенный вклад в исследование и разработку новой этики в отношении ребенка, признав его в качестве самостоятельного субъекта прав и выделив его особый социальный статус. Ребенок рассматривается как личность со своими законными интересами и правами, которые государство и общество, мир взрослых должны поддерживать и реализовывать в приоритетном порядке.

Во Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей отмечено: «Дети мира невинны, уязвимы и зависимы». Им необходима особая помощь и защита. Взрослые должны протянуть детям сильную и твердую руку, памятуя при этом, что когда сегодняшние дети вырастут, они протянут свою руку постаревшему взрослому человеку.

Общая оценка положения детей современной России базируется на данных официальных государственных докладов о положении детей в Российской Федерации, «Заключительных замечаний» Комитета ООН по правам ребенка, по отчету России о ходе реализации Конвенции о правах ребенка, анализа официальной статистики, представленной Госкомстатом РФ за 1991-2000 годы. Несмотря на многочисленные Указы Президента РФ, законодательные и нормативно-правовые акты, проекты и программы по детской проблематике, принятые за прошедшее десятилетие, кардинальных положительных изменений в сторону улучшения положений детей в России не произошло. К сожалению, можно с полным основанием утверждать, что последнее десятилетие ухудшило ситуацию с положением детей, охраной их здоровья и защитой их прав, что по-прежнему вызывает обоснованную тревогу. Резко возросла роль социально-экономических причин нездоровья детей: недостаточное финансирование здравоохранения и медицинской науки, снижение доступности высокоэффективных средств лечения, ослабление социальной защищенности большей части семей, безработица родителей, неуверенность семей в завтрашнем дне и связанная с этим высокая подверженность родителей и детей стрессовым нервно-психическим расстройствам, объективная невозможность вести здоровый образ жизни, снижение уровня нравственного воспитания молодежи и связанное с этим увеличение контингентов лиц, подверженных девиантному поведению, заболеванию алкоголизмом, наркоманией, венерическими болезнями, СПИДом (Баранов А.А., 1995; Шевченко Ю.Л., 2000; Онищенко Г.Г., 2001).

Реализация этих причин имеет неблагоприятные демографические и медицинские последствия, в том числе: снижение рождаемости, рост заболеваемости, смертности, инвалидности детей, ухудшение их физического развития (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Цыбульская И.С., Шарапова Е.И., 1999; Зелинская Д.И., 2001).

Децентрализация, расширение самостоятельности и ответственности регионов за охрану здоровья населения - характерная черта времени. Однако эти процессы нередко протекают бессистемно, стихийно, зачастую с полярными подходами в реформировании службы охраны здоровья женщин и детей в условиях становления обязательного медицинского страхования и будущей системы медико-социального страхования. Принятая государством в неясной форме концепция саморазвития регионов на этапе трансформации социально-экономической системы, привела к сильным негативным последствиям в развитии отдаленных регионов, в первую очередь Дальнего Востока.

Дальний Восток относится к категории регионов с высоким потенциалом для значительного роста уровня развития промышленности. В связи с этим важное значение в начале третьего тысячелетия для Дальневосточного экономического района имеет состояние здоровья матери и ребенка, которое определяет будущее кадрового обеспечения промышленно-экономического развития региона.

Изучение состояния здоровья будущей матери, заболеваемости, физического и нервно-психического развития ребенка, смертности, инвалидности и других социально-гигиенических, социальноэкономических факторов позволяет сформулировать накопившиеся к началу третьего тысячелетия проблемы материнства и детства и предложить пути решения этих проблем в виде реализации целевых территориальных комплексных программ по охране здоровья женщин и детей.

В силу существенного различия природно-климатических условий, неравномерности экономического развития территорий, особенностей этнического характера, подобные территориальные программы должны быть специфическими для Дальневосточного региона.

В особых условиях в настоящее время, в свете Концепции реформы здравоохранения и медицинской науки в России, находится реформа службы охраны здоровья матери и ребенка в отдаленных северных и малонаселенных территориях Хабаровского края, что проявляется значительным ухудшением состояния здоровья, снижением доступности и качества медицинской помощи женщинам и детям.

Город Комсомольск-на-Амуре и сложившаяся вокруг него агломерация (Комсомольский, Амурский, Солнечный административные районы) представляют собой один из важнейших результатов государственной политики освоения Дальнего Востока. Регион располагает крупными минерально-сырьевыми ресурсами, занимает важное стратегическое положение как с точки зрения освоения российского Севера, так и с точки зрения выхода России в Азиатско-Тихоокеанский регион.

На базе этой территории прежде всего за счет основных населенных пунктов: гг.Комсомольска-на-Амуре, Амурска и Солнечного - реализуется инновационная программа «Техноэкополис Комсомольск-Амурск-Солнечный» (ТЭП КАС). Эта программа была утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1996 года № 480 в составе Федеральной целевой программы экономического и социального развития Дальнего Востока и Забайкалья на 1996-2005 гг. Указом

Президента от 23 апреля 1996 года № 601 программе присвоен статус президентской.

При ее разработке учитывались особенности общероссийской ситуации, сложившейся при реформировании рыночных отношений, необходимость реализации новой концепции государственной региональной политики, основанной на селективной поддержке регионов, в том числе посредством организации каркасной сети техноэкополисов как опорных точек опережающего развития отдельных территорий России.

Инновационная программа «Техноэкополис Комсомольск-Амурск-Солнечный» включает в себя мероприятия, реализация которых окажет позитивное воздействие на состояние экономики, экологии, здоровья населения (Быстрицкий С.П., Ефременко В.Ф., Зайдфудим П.Х., 1996).

В условиях политических, социальных и экономических реформ в зоне территориально-промышленного комплекса КАС формируются отрицательные тенденции в состоянии здоровья женщин и детей. Значительные расстояния между населенными пунктами, слабые транспортные связи, низкая плотность населения привели к снижению доступности специализированной медицинской помощи населению, особенно в сельских и отдаленных северных районах. Здесь сложилась особая характерная только для комплекса этих муниципальных образований структура организации медицинской помощи населению, в том числе женщинам и детям, обусловленная особенностями географического положения, различным уровнем социально-экономического развития муниципальных образований.

В связи с отсутствием специализированных акушерско-гинекологических, педиатрических коек в сельских районах техноэкополиса значительная часть видов и объемов квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению оказывается в лечебно-профилактических учреждениях г.Комсомольска-на-Амуре. Особенно страдает организация первичной медико-санитарной помощи женщинам и детям в отдаленных северных и сельских районах территориально-промышленного комплекса. При разработке перспектив развития техноэкополиса КАС с целью будущего обеспечения трудовыми ресурсами зоны территориально-промышленного комплекса следует уделить особое внимание разработке и реализации территориальной программы охраны здоровья женщин и детей, предусмотрев законодательные механизмы стимуляции подъема рождаемости, поддержки семьи, совершенствование медицинской помощи путем формирования целевой, научно обоснованной комплексной программы охраны здоровья матери и ребенка.

Цель исследования. Научное обоснование перспективной модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный в новых социально-экономических условиях.

Задачи исследования.

1. Разработать программу комплексного социально-гигиенического исследования здоровья женщин и детей, социально-экономического положения семьи, здоровья семьи в ТЭП КАС.

2. Изучить и проанализировать медико-демографические тенденции в ТЭП КАС.

3. Изучить и проанализировать социально-экономическое положение семьи, показатели здоровья женщин и детей, в том числе коренного населения, в ТЭП КАС.

4. Проанализировать состояние вакцинопрофилактики управляемых инфекционных заболеваний в ТЭП КАС.

5. Провести анализ существующей системы службы охраны здоровья женщин и детей в ТЭП КАС.

6. Изучить состояние экспертизы качества медицинской помощи женщинам и детям в ТЭП КАС.

7. Разработать перспективную модель управления службой охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС.

Новизна исследования

Впервые изучены основные показатели здоровья женщин и детей территориально-промышленного комплекса Комсомольск-Амурск-Солнечный во взаимосвязи с социально-экономическим положением семьи, здоровьем семьи, уровнем оказания медицинской помощи. Полученные данные стали предпосылкой разработки и научного обоснования перспективной модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка путем проведения структурных преобразований первичной медико-санитарной, стационарной, скорой медицинской помощи, а так же внедрения ресурсосберегающих, стационарзамещающих технологий.

Практическая значимость исследования

Проведенный анализ работы службы охраны здоровья матери и ребенка в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный позволил разработать и приступить к реализации системы управления службой ОЗМиР с целью снижения показателей заболеваемости, инвалидности, смертности, возможной стабилизации уровня рождаемости, перспективы формирования будущих трудовых ресурсов. Представить методическое обоснование и нормативно-правовое обеспечение реформирования управления здравоохранением техноэкополиса КАС в новых социально-экономических условиях.

Материалы исследования могут быть использованы для:

1. Обоснования структуры, функций и кадрового обеспечения межрайонных ЛПУ, отделений и центров (перинатальных, вакцинопрофилактики, амбулаторных хирургических и т.д.), позволяющих повысить эффективность использования коечного фонда, внедрить новые медицинские технологии, обеспечить сбалансированность программы профессиональной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала, увеличить социальную удовлетворенность женщин и детей качеством оказанной им акушерско-гинекологической, педиатрической помощи.

2. Подготовки проектов постановлений, утверждающих муниципальные заказы на оказание бесплатной медицинской помощи женщинам и детям в ТЭП КАС.

3. Координации и управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка в муниципальных образованиях ТЭП КАС.

4. Отработки механизмов межбюджетных отношений всех муниципальных образований ТЭП КАС в вопросах охраны здоровья матери и ребенка.

5. Проведения практических занятий и лекций для студентов Дальневосточного государственного медицинского Университета, слушателей ФПК и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края.

Положения, выносимые на защиту:

1. Социально-экономическое положение семьи в ТЭП КАС оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин, детей, особенно коренного населения.

2. Алкоголизм, табакокурение, наркомания в семьях с низким уровнем жизни, являются неблагоприятным фактором, влияющим на состояние здоровья детей, репродуктивное здоровье родителей в ТЭП КАС.

3. Новая модель управления службой охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС позволит создать условия для сохранения жизни и здоровья женщин и детей, снижения уровня заболеваемости, инвалидности, смертности, что в конечном итоге будет способствовать сохранению кадрового и интеллектуального потенциала техноэкополиса.

Апробация работы и публикации.

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на: краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики и иммунотерапии инфекционных заболеваний» (Хабаровск, 4-5 декабря, 1996 год); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы качества медицинской помощи и эффективного использования ресурсов» (Хабаровск, 1998 год); IX съезде педиатров России (Москва, 2001 год); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ведомственной медицины» (Хабаровск, 2001 год); IV Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002 год); на расширенном заседании кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения, педиатрии ФПК и ППС с курсом неонатологии ДВГМУ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, издана монография «Здравоохранение Техноэкополиса Комсомольск-Амурск-Солнечный. Настоящее и будущее» (Комсомольск-на-Амуре, 2003 год, 512 е.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 242 источника, из них 174 отечественных, 68 иностранных авторов, иллюстрирована 35 таблицами, 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и апробированная нами программа комплексного социально-гигиенического исследования позволила выявить доминирующее влияние социально-гигиенических факторов на здоровье детей и женщин в территориально-промышленном комплексе Комсомольск-Амурск-Солнечный.

2. Социально-экономические преобразования в течение последних 10 лет способствовали формированию неблагоприятной медико-демографической ситуации в техноэкополисе Комсомольск-Амурск-Солнечный. Доля детского населения в ТЭП КАС уменьшилась с 27,3% в 1991 г. до 19,5% в 2000 г. Число женщин фертильного возраста сократилось на 7,2%, доля трудоспособного населения постоянно уменьшается (с 64% в 1991 г. до 55% в 2000 г.), наблюдается рост лиц старше трудоспособного возраста (с 23,4% в 1991 г. до 32% в 2000 г.). Подобная структура населения может стать неадекватной для поддержания существующей инфраструктуры производства ТЭП КАС.

3. К факторам, негативно влияющим на здоровье детей, проживающих в зоне ТЭП КАС, следует отнести длительность проживания в экстремальных климатических условиях, уровень жилищных условий, благосостояние семьи и социальный статус родителей. Установлена тесная достоверная взаимосвязь между социально-экономическим положением семей, вредными привычками родителей, состоянием здоровья матерей и здоровьем детей.

4. Установлены достоверные отличия в жилищно-бытовом, социально-экономическом положении семьи, денежных доходах на члена семьи, наличии вредных привычек у родителей и как следствие состояние здоровья детей в семьях коренного населения в отличие от пришлого: только 6,8% детей коренного населения имеет I группу здоровья, а количество детей, имеющих III группу здоровья, в 6 раз превышает аналогичные показатели у детей пришлого населения.

5. В результате проведения организационных и практических мероприятий, открытия городского Центра вакцинопрофилактики, удалось добиться оптимальных показателей привитости детей, в том числе имеющих отклонения в состоянии здоровья, против вакциноуправляемых инфекций.

6. Учреждения службы охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС работают в условиях неэффективной структуры, низкого кадрового обеспечения особенно в отдаленных северных и сельских районах (укомплектованность кадрами составляет от 61% до 69%), что ограничивает доступность первичной медико-санитарной помощи, сопровождается низким уровнем координации деятельности лечебных учреждений по выполнению программы государственных гарантий, приводит к неэффективному использованию имеющегося коечного фонда.

7. Уровень качества медицинской помощи женщинам и детям в лечебных учреждениях ОЗМиР техноэкополиса КАС остается низким. Количество экспертных заключений с отклонениями от стандартов лечения женщин и детей составляет 27%,в сельских районах техноэкополиса - 40%. Экспертиза качества первичной медико-санитарной помощи женщинам и детям проводилась только по жалобам и заявлениям пациентов для установления факта и степени причиненного вреда здоровью. Введение внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинической службе и стационаре детской городской больницы позволило снизить количество экспертных заключений с отклонениями от стандартов с 42% в 1995 г. до 30% в 2000 г., а в условиях стационара с 30% в 1995 году до 22% в 2000 г.

8. Служба охраны здоровья матери и ребенка ТЭП КАС в современных социально-экономических условиях требует модернизации за счет формирования новых принципов управления на межмуниципальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования медицинской помощи женщинам и детям в техноэкополисе КАС считаем целесообразным проведение следующих мероприятий:

1. Создание Координационного (межмуниципального) совета по охране здоровья матери и ребенка.

2. Создание межрайонных ЛПУ, центров, отделений на базе имеющихся ЛПУ г.Комсомольска-на-Амуре путем проведения структурных преобразований, модернизации имеющихся мощностей, внедрения новых структурно-организационных стандартов, в первую очередь перинатальных технологий современного уровня.

3. Вопросы кадровой политики в службе охраны здоровья матери и ребенка в ТЭП КАС должны решаться с учетом имеющейся диспропорции в кадровой структуре (между специалистами амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, врачами и средним медицинским персоналом), необходимости подготовки кадров в соответствие с требованиями реформирующейся системы здравоохранения; медико-демографических, социально-экономических особенностей территории, обратив особое внимание на подготовку акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов, врачей общей практики.