Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование основных направлений совершенствования медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями

На правах рукописи

Скоробогатых Юлия Сергеевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ (на примере Курской области)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

2 О МАЯ 2010

004604585

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»; ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Куденцова Галина Васильевна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цыбульская Инна Сергеевна Доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский

государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится «_» _2010 г. в_ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

К.Г. Пучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования у детей достаточно редкая патология. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) частота злокачественных опухолей у детей варьирует от 2 - 3% до 7 - 8% от всех онкологических заболеваний (A.R. Hartley, C.B. Белякова, 1991; 1987; Л.А. Дурнов, А.Ф. Бухны, 1991; Е. Kramarova, 1998; Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, 2006) и имеет тенденцию к росту (М. И. Давыдов, 2006, 2007; Е.М. Аксель, 2008; В.И. Чиссов, 2008, 2009). В то же время, смертность от онкозаболеваний у детей занимает второе место среди всех причин смерти, уступая лишь несчастным случаям (SEER Cancer Statistics Review, 2007).

Этиология злокачественных опухолей у детей изучена недостаточно. В развитии опухолей у детей несомненную роль играют генетические и внешнесредо-вые влияния (А.Ш. Зайчик, 2002; И.Н. Яковлева, 2005; P. Boffetta, 2000; L.A. Mucci, 2004; С. Sherr, 2004; М.М. Agha, 2005; S.E. Pion, 2005; E. Roman, 2005; J. Shuz, 2007). Определение возможных факторов риска, воздействующих на организм родителей и ребенка, требует обстоятельного изучения (Е.Д. Черствой, Г.И. Кравцова, A.B. Фурманчук, 2002).

Значительное количество исследований и рекомендаций посвящено первичной профилактике рака у взрослых. Это рекомендации по оптимизации образа жизни, устранению возможного воздействия канцерогенных факторов, по нейтрализации такого воздействия и т. д. (М И. Давыдов, В. Ф. Левшин, Д.Г. Заридзе; 2006). У детей же эта проблема освещена менее подробно и остается актуальной в настоящее время.

В Курской области на фоне снижения численности детского населения с 2001 по 2008 гг. на 20,6% имеется рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Удельный вес профилактических осмотров равен 0%, доля больных без стадий составляет 62,2%. Вместе с тем, онкопедиатрическая служба представлена всего лишь одним кабинетом детского онколога, где ведется консультативный прием.

До настоящего времени онкологическая служба в педиатрии, в отличие от государственной системы онкологической помощи взрослым, организационно несовершенна, что отчасти обусловлено «молодостью» науки «детская онкология» и относительной редкостью этой патологии в детском возрасте. В отличие от онкологической службы для взрослых, имеющей на вооружении несколько научно-исследовательских институтов (НИИ) и огромную сеть онкологических диспансеров, а в медицинских институтах и на медицинских факультетах - кафедры онкологии, в педиатрической онкологической службе имеются лишь НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. H.H. Блохина и НИИ детской гематологии Минздрава РФ (и ни одной кафедры в медицинских институтах страны). Многие регионы не имеют специализированных детских лечебных учреждений. Это однозначно отражается на качестве профилактики, диагностики и лечения. Рост заболеваемости заметно опережает процесс подготовки специалистов по детской онкологии, а также диктует необходимость повышения квалификации преподавательского состава кафедр педиатрии и детской хирургии медицинских академий и вузов (H.A. Сусулева, 1995; Л.А. Дурнов, 2001).

С 1990 г. по настоящее время Минздравом РФ, органами исполнительной власти, региональными отделениями здравоохранения и головным НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН проведена организация межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базе многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев, 2002; А.Г. Румянцев, 2006).

В связи с вышеизложенным, изучение состояния онкологической помощи детям со злокачественными опухолями, а также факторов, влияющих на их развитие, является актуальным и будет способствовать разработке своевременных и адекватных мероприятий, улучшающих медицинскую помощь детям со злокачественными новообразованиями.

Цель исследования: обосновать и разработать основные направления совершенствования медицинской помощи детям со злокачественными новообразо-

ваииями на уровне субъекта Российской Федерации с учетом эпидемиологических региональных особенностей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать заболеваемость злокачественными новообразованиями детей в Курской области, в динамике (с 2001 по 2008 годы) в отдельных половозрастных группах, в сопоставлении с тенденциями в РФ;

2. Оценить состояние онкопедиатрической помощи с целом в Курской области, а также отдельно в сельских районах области и г. Курске в сопоставлениями с тенденциями в РФ;

3. Провести анализ медико-социальных факторов, влияющих на развитие злокачественных новообразований у детей Курской области;

4. Научно обосновать основные направления совершенствования медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями на уровне субъекта РФ.

Научная новизна исследований заключается в том, что впервые дано научное обоснование направлений совершенствования медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями в Курской области с учетом выявленных региональных особенностей; изучены параметры, характеризующие состояние онкологической помощи Курской области в сравнении с показателями в РФ в отдельных половозрастных группах; определены приоритеты в зависимости от уровня заболеваемости и состояния онкологической помощи в г. Курске и сельских районах; установлены критические возрастные периоды развития злокачественных опухолей; впервые определены факторы, влияющие на развитие онкозаболеваний у детей Курской области.

Научно-практическая значимость заключается в том, что на основании данных анализа по заболеваемости злокачественными опухолями детей и состояния онкологической помощи с учетом эпидемиологических и медико-организационных показателей, а также комплекса факторов, влияющих на развитие злокачественных новообразований у детей; проведено ранжирование территорий Курской области, выявленные особенности онкозаболеваемости у детей по-

зволили научно обосновать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями в Курской области.

По результатам исследования разработаны методические указания «Пути оптимизации онкопедиатрической службы в Курской области».

Результаты исследования использованы, в учебном процессе на кафедрах онкологии, общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета; кафедре биологии Курского государственного университета, Орловского медицинского института при Орловском государственном университете', в региональной программе по предупреждению развития злокачественных новообразований на 2009 - 2012 годы; в деятельности онкологической службы Орловской и Курской областей.

Осповные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость злокачественными опухолями у детей в Курской области на фоне снижения численности детского населения имеет тенденцию роста более выраженную, чем в целом по стране. Средние показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями детей 0 - 14 лет значимо не отличались от данных РФ и занимали средние позиции среди регионов ЦФО.

2. Результаты ранжирования территорий Курской области (город, село) по заболеваемости злокачественными опухолями детей и состоянию онкологической помощи с учетом эпидемиологических и медико-организационных показателей.

3. Система факторов, оказывающих влияние на заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей Курской области.

4. Научно обоснованная программа первичной профилактики злокачественных новообразований у детей на уровне субъекта Российской Федерации.

Апробация работы. Результаты проведенного исследования были доложены и обсуждены на секционном заседании кафедры педиатрии КГМУ в рамках 74-й межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (г. Курск, 2009), IV Международной пироговской студенческой научной медицинской конференции (г. Москва, 2009), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и эксперименталь-

ной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2009), российской научно-практической конференции «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, 2009), XLVII международной научной студенческой конференции «Студент и научно-технический прогресс», посвященной 50-летию Новосибирского государственного университета (г. Новосибирск, 2009), 43-й Всероссийской конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», посвященной 300-летию Сибирской губернии (г. Тюмень, 2009), VII Всероссийском съезде онкологов, посвященном современным технологиям в диагностике и лечении злокачественных новообразований и организационным вопросам онкологической службы (г. Москва, 2009), конференции, посвященной 25 - летию факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов Смоленской медицинской академии (г. Смоленск, 2009).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 25 таблицами; состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 29 приложений. Список литературы включает 188 источников, в том числе 122 источника зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Объектом для исследования послужили дети в возрасте 0-17 лет, страдающие злокачественным новообразованием. Сбор информации о случаях заболевания и деятельности онкологической службы осуществлялся в Курском областном онкологическом диспансере. За исследуемый период на учет было поставлено 195 детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Дня исследования факторов формирования онкопатологии детского возраста основную группу составил 61 ребенок, страдающий злокачественной опухолью, в возрасте от 0 до 18 лет. В контрольную группу было включено 230 здоровых детей соответствующего возраста.

Программа исследования представлена в таблице 1.

В качестве источников информации использовались следующие учетные статистические формы: а) история развития ребенка (№ 112/у) (данные генеалогического, акушерского, социального анамнезов, сведения о заболеваниях ребенка, вакцинации, вскармливании, антропометрические характеристики, уровень физического, нервно-психического развития ребенка); б) медицинская карта стационарного больного (№ 003/у) (данные о течении заболевания, характере терапии, анамнестические данные); в) выписка из медицинской карты стационарного больного (№ 027/у) (данные о заболевании, проведенной терапии, краткие анамнестические данные); г) контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием (№ 030-6/у) (данные о случаях заболевания детей злокачественными новообразованиями, сведения о сроках постановки на учет, диагнозе, стадии опухолевого процесса, методе подтверждения диагноза); д) выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (№ 027-1/у) (данные о заболевании детей злокачественными новообразованиями, диагнозе, стадии опухолевого процесса, методе подтверждения диагноза, проведенном лечении, анамнестические данные); г) эпикриз на ребенка, выписанного из родильного отделения (данные о течении беременности, родах, сведения о новорожденном, вакцинации, течении неонатального периода). Сведения о здоровье родственников ребенка уточнялись с помощью анкетирования и перекрестного опроса родителей. Анкета опроса родителей здоровых и больных злокачественным новообразованием детей Курской области содержала сведения о состоянии здоровья родителей, характере условий труда, социальном и генеалогическим анамнезах, вредных привычках.

Таблица 1.

Программа исследовашш

Этапы исследования Единицы наблюдения Способ сбора информации Метод Источник информации Число наблюдения

1. Изучение параметров заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей Курской области, в динамике (с 2001 по 2008 года) в отдельных половозрастных группах, в сопоставлении с тенденциями в РФ Зафиксированные в отчетных формах и в первичной документации вновь выявленные случаи злокачественных новообразований Сплошной Статистический, корре-ляционныйо анализ, кластерный анализы Литературные данные Отчетные формы Данные ЗАГС об умерших больных Данные по популяцион-ио-демографической структуре населения 195 случаен заболевания 207 возможных факторов формирования онкопато-логии в детском возрасте 28 районов 122 респондента

2. Анализ состояния окко-педиатрической помощи в Курской области, а также сельских районах и г. Курске; дифференциация районов в зависимости от уровня заболеваемости и состояния онкологической помощи детям Случаи онкозаболевания по видам, возрастным и половым группам, показатели, характеризующие уровень заболеваемости, состояния детской онкологической помощи Сплошной Статистический, Корреляционный анализ Отчетные формы Данные по популящон-но-демографической структуре населения Данные ЗАГС об умерших больных

3. Анализ влияния анте-, интра-, постнатальных, генетических и средовых факторов, влияющих на возникновение злокачественных новообразований у детей Курской области Дети, больные злокачественными новообразованиями, воздействия на организм родитлей ребенка, антенатальные, интранатальные, постнатальные и генетические группы факторов, родственники больных 1 и 2 степеней родства Сплошной, анкетирование, перекрестный опрос Статистический, корреляционный, кластерный анализы Данные анкетирования и перекрестного опроса родителей, родственников 1 и 2 ступеней родства, данные учетных форм № 112/у, № 003/у, № 027/у, Ка 030-б/у, № 027-1/у

4. Научное обоснование направлений по совершенствованию медицинской по-1 мощи детям со злокачественными новообразованиями в Курской области Аналитический Результаты данного исследования

Данные о численности детской популяции г. Курска и Курской области получены из переписи населения за 2001 - 2008 гг. в Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Курской области.

Изучение онкозаболеваемости осуществлялось в динамике с 2001 по 2008 годы. Анализу подлежали интенсивные показатели заболеваемости всего детского населения (на 100 тысяч человек), а также повозрастные показатели. Оценивались показатели заболеваемости по 19 нозологическим формам. Расчет заболеваемости, смертности, распространенности, летальности, индекса накопления контингентов, ранняя диагностика, поздняя диагностика, доля больных с неустановленной стадией, доля наблюдавшихся 5 и более лет, морфологическая верификация диагноза, профилактические осмотры проводился по формулам, предложенным В.В. Двой-риным и соавторами (В. В. Двойрин и соавт., 1995).

Среди факторов, оказывающих влияние на заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения Курской области, изучались следующие группы: а) генетически-детерминированные; б) средовые воздействия на организм родителей ребенка; в) антенатальные; г) интранатальные; д) постнаталь-ные.

В настоящем комплексном исследовании использованы следующие методы: статистический, корреляционный, кластерный, сравнительно-сопоставительный анализы, анкетирование.

Банк данных формировался с использованием пакета прикладных программ «Statistica, v. 6.0». Обработка данных осуществлялась по стандартным методикам вариационной статистики (В. Боровиков, 2003; О.Ю. Реброва, 2003; P.A. Шмойло-ва и соавт., 2002).

При описании количественных признаков использовались параметры нормального распределения: среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (о). Для выявления групп районов различного онкологического риска применялось правило трех сигм. Для проверки достоверности различий между совокупностями использовались параметрический критерий Стьюдента (t) и точный критерий Фишера (F). Употреблялось построение таблиц сопряженности 2x2. Для анализа таб-

лиц частот 2x2 применялся односторонний и двусторонний точный критерий Фишера.

Различия рассматривали как статистически достоверные при доверительной вероятности р <0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Злокачественные новообразования у детей Курской области.

В Курской области численность детского населения 0 -14 лет сократилась с 200145 в 2001 г. до 158893 - в 2008 г. Средние показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями детей от 0 до 14 лет за этот период составили 11,82 на 100 тыс. детей. Наблюдалось увеличение заболеваемости злокачественными опухолями у детей с 8,49 в 2001 г. до 11,96 в 2008 г. В РФ отмечался более плавный и умеренный рост неоплазий у детей (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения в Курской области и РФ на 100 тыс. детей (2001 - 2008 годы)

Среди областей Центрального федерального округа (ЦФО) по показателю заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей Курская область занимала средние позиции (заболеваемость в ЦФО - 8,4 -15,9 на 100 тыс. детей).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей Курской области первое место занимают новообразования кроветворной и лимфа-

22

6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

годы

тической ткани (6,40), второе - опухоли ЦНС (1,51), третье - новообразования почки (0,89), четвертое - злокачественные новообразования симпатической нервной системы и костей и суставных хрящей (по 0,73) и пятое - опухоли мягких тканей (0,66).

Заболеваемость злокачественными новообразованиями практически всех локализаций, исключая опухоли ЦНС и неходжкинские лимфомы, в Курской области превышала среднероссийские данные. Для всех новообразований у детей Курской области наблюдался рост заболеваемости к 2008 году, по сравнению с 2001 г., более выраженный для опухоли почки (+152%) и неходжкинских лимфом (+125%). В Российской Федерации имелась положительная динамика для новообразований костей и суставных хрящей (-5,8%) и лимфомы Ходжкина (-13,4%), для других опухолей - незначительная положительная динамика (табл. 2).

Таблица 2.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями детей 0-14 лет в РФ

и Курской области (на 100 тыс. детского населения)

РФ Курская область

Локализация среднее (2001 -2007 гг.) прирост к 2007 г.,( %) среднее (2001 - 2008 гг.) прирост к 2008 г. (У.)

Все новообразования 11,09 +10,2 11,82 +40,9

Опухоли ЦНС 1,97 +7,3 1,51 +89,0

Опухоли почки 0,77 +33,3 0,89 +152,0

Опухоли симпатической нервной системы 0,73 +26,0

Опухоли костей и суставных хрящей 0,67 -5,8 0,73 +26,0

Опухоли мягких тканей 0,57 +31,3 0,66 +26,0

Опухоли кроветворной и лимфатической ткани, в т.ч.: 5,04 +11,3 6,40 +53,8

Лимфома Ходжкина 0,63 -13,4 1,12 +76,4

Неходжкинские лимфомы 0,92 +6,7 0,69 +125,0

Лейкоз 3,49 +17,8 4,29 +25,75

Соотношение заболевших мальчиков и девочек в Курской области составляло 1,3 : 1.

Таким образом, в Курской области на фоне снижения численности детского населения заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей превышала среднероссийские показатели, что обусловлено ростом заболеваемости практически всех локализаций.

Анализ заболеваемости злокачественными опухолями у детей Курской области по возрастам позволил выявить пики заболеваемости. Они приходились на 2 - 4 года, 10 -12 лет и 6 - 7 лет (рис. 2).

до1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

возраст в годах

Рис. 2. Средние показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в разные возрастные периоды в Курской области на 100 тыс. детского населения (2001- 2008 гг.)

Наивысшие показатели заболеваемости коррелировали с критическими периодами онтогенеза, предложенными академиком Ю.Е. Вельтищевым (1977), а также с критическими периодами в становлении иммунной системы ребенка (П. Зиновьев, 1958; Ю. Е. Вельтищев, 1992, 1998, 2000; И.М. Воронцов, 1985, 1995; A.B. Мазурин, 2000).

В возрасте 10-12 лет заболеваемость формировали лейкоз (6,46), опухоли головного мозга (2,72) и лимфомы (заболеваемость лимфомой Ходжкина 2,49, не. ходжкинскими лимфомами 3,39). В 2 - 4 года в структуре заболеваемости превалировал лейкоз (4,92), нейробластома (2,42), нефробластома (2,83), а в возрасте 2 лет - еще и опухоли мягких тканей (2,42). В 6 лет структуру заболеваемости злокачественными новообразованиями образовывали лейкоз (5,09), новообразования головного мозга (2,55) и лимфомы (заболеваемость лимфомой Ходжкина 1,15, не-ходжкиискими лимфомами - 1,26), в 7 лет - лейкоз (4,76), гистиоцитоз (2,49), опухоли костей (2,47), головного мозга (1,29) и нефробластома (1,29).

Представленные возрастные периоды и формирующие их злокачественные опухоли должны учитываться при создании системы профилактики развития новообразований у детей.

2. Состояние онкологической помощи детскому населению Курской области.

Специализированная онкологическая служба в Курской области представлена единственным кабинетом детского онколога. При средних показателях заболеваемости злокачественными новообразованиями детей Курской области, в сравнении с РФ, количество больных, состоящих на учете и приходящихся на врача детского онколога, значительно, что оказывает негативное влияние на качество оказания медицинской помощи детям.

Обращает на себя внимание отсутствие выявления больных при профилактических осмотрах и высокий удельный вес больных с диссеминированными и неустановленными стадиями (11,92 и 62,24% соответственно), что ведет к низкой распространенности (табл. 3).

Таблица 3.

Средние показатели состояния онкологической помощи детскому населению Курской области и РФ (2001 - 2008 гг.)_

Профи лаюич. осмотры <%) Морфо логическая верификация (%) I-II ст. (%) III ст. (%) IV ст. (%) Неуста иов-ленная ст. (%) Распр остранен-ность (на 100 тыс. детей) ИНК Смертность (на 100 тыс. детей) Летальность

Кур-скал обл. 0,0 100,0 18,13 7,81 11,82 62,24 54,81 5,43 1,59 2,84

РФ 2,4 88,6 25,61 13,20 9,19 52,04 60,42 5,07 4,77 6,57

Средние показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2003 - 2008 гг. у детей от 0 до 17 лет г. Курска превышали аналогичные данные сельских районов Курской области. В то же время заболеваемость лейкозами (3,70 на 100 тыс. детского населения) и неходжкинскими лимфомами (1,18 на 100 тыс. детского населения) была выше в сельских районах области.

Соотношение заболевших мальчиков и девочек в г. Курске составляло 1 : 1,12, в сельских районах- 1,4 : 1.

Наблюдалась выраженная динамика роста заболеваемости у детей сельских районов, достигающая 143,6%, по сравнению с заболевшими детьми г. Курска (55,8%) (табл. 4).

Таблица 4.

Заболеваемость злокачественными заболеваниями основных локали-

заций в г. Курске и сельских районах (на 100 тыс. населения)

Г. Курск Сельские районы

Среднее (20032008 гг.) Прирост к 2008 г. С/о) Среднее (20032008 гг.) Прирост к 2008 г. (%)

Все локализации 12,43 +55,8 11,65 +143,6

Опухоли ЦНС 2,60 1,88 +511,5

Опухоли почки 0,95 +114,8 0,59 +250

Опухоли симпатической нервной системы 0,94 +11,5 0,46

Опухоли костей и суставных хрящей 0,94 +7,4 0,90 -38,5%

Опухоли мягких тканей 1,17 0,46 -41,9

Гершшогенноклеточные опухоли 0,23 0,10

Лимфома Ходжкина 1,66 1,38

Неходжкинские лимфо-мы 0,47 1,18 +267,2

Лейкоз 3,25 -44,4 3,70 +327,9

Из показателей, характеризующих состояние онкологической помощи в сельских районах, имеется высокий удельный вес больных детей с неустановленной стадией заболевания (60,72%) и более низкая распространенность (65,21 на 100 тыс. детского населения), по сравнению с городом, где доля больных с неустановленной стадией опухолевого процесса достигала 53,12%, а распространенность - 86,85 на 100 тыс. детского населения (табл. 5).

Таблица 5.

Средние показатели состояния онкологической помощи детскому населению г. Курска и сельских районов Курской области ________________(2003 - 2008 гг.) __

Профи лактич. осмотры (%) Морфо логическая верификация (%) I-II ст. (%) III ст. (%) IV ст. (%) Неуста лов-легшая ст. (%) Распро странен-ность на 100 тыс. населения инк Смертность (на 100 тыс. населения) Летальность

г. Курск 0 100 17,20 5,71 23,97 53,12 86,85 7,53 2,38 2,61

сельские районы 0 100 18,24 10,06 10,98 60,72 65,21 6,08 1,54 2,26

К сельским районам высокого онкологического риска по заболеваемости злокачественными новообразованиями детей относятся Солнцевский (41,41), Обо-янский (22,90), Дмитриевский (20,11), Льговский (19,57), Тимский (19,27) и Октябрьский (18,73). Солнцевский район занимал лидирующие позиции в заболеваемости опухолями ЦНС (10,1), мягких тканей (5,53) и лейкозом (16,05), Льговский - гистиоцитозом (2,53), Октябрьский район - неходжкинскими лимфомами (7,57) и лейкозом (11,16). К районам умеренной группы риска отнесены Курчатовский (15,54), Медвенский (15,39), Суджанский (14,67), Глушковский (13,99), Чере-мисиновский (13,20), Хомутовский (12,77), Мантуровский (12,41), Поныров-ский (11,99), Курский (10,48), Железногорский (9,45), Щигровский (8,77), Ко-реневский (8,66) и Советский (7,89). Конышевский (6,46), Большесолдатский (5,92), Рыльский (4,89), Касторенский (4,49), Беловский (4,37), Пристенский (4,03), Золотухинский (3,82), Горшеченский (0,00) и Фатежский (0,00) районы составляли группу низкого риска по заболеваемости.

Таким образом, для детского населения сельских районов Курской области характерен значительный прирост заболеваемости злокачественными опухолями, высокий удельный вес больных с неустановленной стадией опухоли и низкая распространенность злокачественных новообразований у детей. Представленные районы, особенно, высокого онкологического риска нуждаются в проведении мероприятиях по снижению заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей.

3. Анализ факторов, влияющих на развитие злокачественных новообразований. у детей Курской области.

Для установления возможной причины возникновения злокачественных новообразований у детей Курской области был проведен анализ факторов с построением таблиц сопряженности.

Используя критерий Фишера, при 95% уровне значимости, выявлены статистические значимые связи у детей основной группы с генетическими, средовыми, антенатальными, интранатальными и постнатальнымн факторами (табл. 6).

Таблица 6.

Факторы, влияющие на развитие злокачественных новообразований у _детей Курской области (р < 0,05)

Генетические

Средовые воздействия на родителей

Антенатальные

Интрана-тальные

Пос шатал ьные

родители -выходцы из одного села; отягощенный онкологический

анамнез семьи

курение отца

многократное (более 2 раз в год) рентгеновское облучение_

Профессиональные воздействия мать | отец

подъем тяжестей

работа с раздражающими веществами; повышенные физические и нервно-психические воздействия

повышенная запыленность и загазованность рабочей зоны воздействие ионизирующего излучения

Хроническая патология

желудочно-кишечного тракта; ЛОР-органов

иммунодефи-цитные состояния;

хронические инфекции

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (эндометрит, нарушение овариально-менструального цикла, выкидыши и

искусственные аборты в анамнезе)

сердечнососудистой системы

патологическое течение беременности (анемия, токсикоз, отеки, предле-жание плаценты, угроза прерывания, кровотечение, много-водие);

инфекционные заболевания беременной (ОРЗ, цитомега-ловирусная, герпетическая инфекции); прием каких-либо препаратов во время беременности; недостаточное употребление рыбы, мяса, мешочных продуктов;

низкая прибавка массы тела во время беременности (мене 9 кг);

стрессы; внутриутробная гипоксия плода

слабость родовой деятельности, преждевременные роды, быстрые роды, медленное раскрытие шейки матки

Социальные факторы:

средний доход семьи менее б тыс. рублей в мес.; питание ребенка: несоблюдение режима питания ребенка на 1 году жизни;

введение первого прикорма позже 5 мес.;

недостаток грудного молока у матери

Кон ституциональ-ные и фенотипи чески е особенности ребенка:

А гр. крови и отриц. резус-фактор; позднее прорезывание и нарушение сроков прорезывания зубов_

Патология ребенка:

патология периода нов орожд енности (перинатальное поражение ЦНС, затянувшаяся желтуха); врожденные аномалии развития и стигмы дизэмбрио-генеза;

отставание в физическом и нервно-психическом развитии;

хроническая патология ребенка (иммунодефицит, эндокринные заболевания; заболевания ЦНС)_

Достоверные различия зафиксированы с показателями массы тела при рождении - она была выше в основной группе (3479 ± 436 г), чем в контрольной (3308 ± 450 г), что свидетельствует о гиперсомии при рождении детей со злокачественными новообразованиями и является результатом дисбаланса в эндокринной и

иммунной системах, закладывающемся уже внутриутробно, что в последующем может явиться предрасполагающим фактором для развития различных неоплазий.

4. Пути совершенствования онкопедиатрической помощи детям со злокачественными новообразованиями в Курской области.

58 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (25.05.2005 г.), посвященная профилактике рака и борьбе с ним призывает к разработке и укреплению комплексных программ борьбы против рака, приспособленных к конкретным социально-экономическим условиям и установлением приоритетных направлений.

Проведенная работа позволила выделить основные направления совершенствования онкопедиатрической помощи в Курской области: нозологические, возрастные, факторные, районы повышенного онкологического риска.

1. Нозологические. Комплексный анализ блоков параметров: заболеваемости (средние показатели, прирост, максимальные показатели заболеваемости и медиана заболеваемости) и состояния оказания медицинской помощи детскому населению (ранняя, поздняя диагностика, доля больных с неустановленной стадией, смертность, индекс накопления контингентов, распространенность, летальность) в г. Курске и сельских районах области показал, что к наиболее угрожаемым злокачественным новообразованиям у детей г. Курска отнесены опухоли головного мозга и мягких тканей, у детей сельских районов - опухоли головного мозга и неходжкинские лимфамы.

2. Возрастные. 2 - 4 года, 6-7 лет и 10 - 12 лет являются наиболее опасными для развития злокачественных опухолей у детей.

3. Факторные. К факторам, влияющим на развитие злокачественных новообразований у детей Курской области относятся генетические, средовые, анте-, интра- и постнатальные.

4. Районы высокого онкологического риска - Солнцевский, Обоянский, Дмитриевский, Льговский, Тимский, Октябрьский.

Используя нозологические, возрастные и факторные приоритетные направления предлагаем схему профилактики злокачественных новообразований у детей. Основная цель ее заключается в активном выявлении детей с повышенным

риском развития злокачественной опухоли. Она состоит из нескольких компонентов (схема 1).

Федеральные и муниципальные лечебно-профилактические учреяедения через средства массой информации оповещают население о вреде близкородственных браков, внешнесредовых воздействиях, генетических, анте-, интра- и постна-тальных факторов.

В женских консультациях формируют группы родителей с повышенным риском развития онкопатологии у потомства. На следующем этапе участковый педиатр с учетом вышеуказанной группы риска родителей, а также посредством полного обследования новорожденного и сбора анамнеза формирует группу детей с повышенным онкологическим риском. Диспансерное наблюдение данной группы детей (углубленная диспансеризация) представлено в табл. 7.

Схема 1.

Организационно-функциональная модель профилактики злокачественных новообразовании у детей

Таблица 7.

Объем и сроки проведения профилактических мероприятий в группе детей

повышенного онкологического риска.

возраст лабораторные методы инструментальные методы осмотр специалистов

2,3,4 года биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек (в том числе ЛДГ, ЩФ, СРБ, ГГТ, острофазовых показателей), протеино-грамма, иммуно-грамма; определение катехоламинов в моче и/или сыворотке крови; АФП, ХГЧ) УЗИ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, органов средостения; Эхо-КГ, Эхо-ЭГ, ЭЭГ детский гематолог/ онколог, уролог (ан-дролог), эндокринолог; по показаниям -врач-генетик

6,7 лет биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек (в том числе ЛДГ, ЩФ, СРБ, ГГТ, острофазовых показателей), протеино-грамма, иммуно-грамма; детский гематолог/ онколог, эндокринолог; по показаниям -врач-генетик

10,11,12 лет биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек (в том числе ЛДГ, ЩФ, СРБ, ГГТ, оетрофазовых показателей), протеино-грамма, иммуно-грамма; детский гематолог/ онколог, эндокринолог; по показаниям -врач-генетик

Примечания: АФП - альфа-фетопротеин, ГГТ - гамма-глутамшггрансфераза, ЛДГ - лактат-дегвдрогеназа, СРБ - С-реактивный белок, ЩФ - щелочная фосфатаза, ХГЧ - хориониче-ский гонадотропин человека, УЗИ - ультразвуковое исследование, Эхо-КГ - эхокардиогра-фия, Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография, ЭЭГ - электроэнцефалография.

При определении педиатром ребенка в группу риска в возрасте до 2 лет необходимо проводить профилактические мероприятия согласно объему обследования детей группы риска в возрасте 2 лет, далее по плану, указанному в табл. 7.

выводы

1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей Курской области на фоне снижения численности детского населения увеличилась с 8,49 в 2001 г. до 11,96 в 2008 г. и значимо не отличалась от данных РФ, занимая средние позиции среди регионов ЦФО. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей Курской области наиболее часто встречающимися локализациями являлись опухоли кроветворной и лимфатической ткани, головного мозга, почки, костей, симпатической нервной системы и мягких тканей.

Критическими возрастами развития злокачественных новообразований у детей в Курской области следует считать: 2 - 4 года (заболеваемость 14,63 на 100 тыс. детей соответствующего возраста), 10 - 12 лет (заболеваемость 16,50 на 100 тыс. детей соответствующего возраста), а также 6-7 лет (заболеваемость 11,75 на 100 тыс. детей соответствующего возраста). Данные пики заболеваемости соответствуют критическим периодам онтогенеза и становления имунной системы ребенка.

2. Для онкопедиатрической помощи Курской области характерны низкая распространенность и выявляемость больных при профилактических осмотрах, и как следствие высокий удельный вес больных с диссеминированными и неустановленными стадиями заболевания.

Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей г. Курска более выражены, по сравнению с сельскими районами (12,43 и 11,65 на 100 тыс. детей соответственно). Вместе с тем, в сельских районах наблюдается значительный прирост заболеваемости, особенно новообразований ЦНС, почки и кроветворной и лимфатической ткани на фоне высокого удельного веса больных с неустановленной стадией заболевания и низкой распространенности.

3. Выявлены генетические (отягощенный онкоанамнез, родители-выходцы из одного села), средовые (курение отца, профессиональные вредности, патология родителей), анте- (патологическое течение беременности, инфекции беременной), интра- (патологическое течение родов) и постнатальные (социальные, конститу-

циональные особенности и заболевания ребенка) факторы, предрасполагающие к развитию злокачественных новообразований у детей Курской области.

4. Комплексный анализ блоков параметров: заболеваемости и состояния оказания медицинской помощи детскому населению в г. Курске и сельских районах области показал, что к наиболее угрожаемым злокачественным новообразованиям у детей г. Курска относятся опухоли головного мозга и мягких тканей; у детей сельских районов - опухоли головного мозга и неходжкинские лимфомы. С учетом нозологических, возрастных и факторных приоритетов сформирована схема профилактики злокачественных неоплазий у детей на уровне субъекта РФ, основанная на взаимодействии женской консультации, детской поликлиники (участкового педиатра) с углубленной диспансеризацией детей повышенного онкологического риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организовать в Курской области дополнительные детские онкологические кабинеты, в том числе межрайонные, которые в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями должны осуществлять: 1) первичную диагностику, диспансерное наблюдение и амбулаторную химиотерапию; 2) организационно-методическую работу с педиатрическими и неонкологическими специализированными детскими поликлиническими и стационарными отделениями.

2. Повышение онкологической настороженности педиатров и неонатоло-гов посредством изучения вопросов детской онкологии в рамках циклов повышения квалификации на кафедре последипломного образования с участием детского онколога. Информировать участковых педиатров о факторах, способствующих увеличению онкологического риска у ребенка и критических возрастах формирования онкопатологии у детей.

3. Внедрить в работу федеральной и муниципальной педиатрической службы схему первичной профилактики злокачественных новообразований у детей на основе данной работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скоробогатых Ю.С. Заболеваемость, распространенность и структура злокачественных новообразований у детей и подростков Курской области / Скоробогатых Ю.С., Ненахов А.А. // Вестник РГМУ. - 2009. -№3. - С. 201-202.

2. Скоробогатых Ю.С. Предварительный апализ факторов, влияющих на развитие злокачественных новообразований у детей Курской области / Скоробогатых Ю. С. // Вестник РГМУ. - 2009. - №3. - С. 207.

3. Скоробогатых Ю.С. Факторы риска развития злокачественных новообразований у детей Курской области / Скоробогатых Ю.С. // Материалы XLVII международной научной студенческой конференции «Студент и научно-технический прогресс», посвященной 50-летию Новосибирского государственного университета. - Новосибирск, 2009. - С. 28.

4. Скоробогатых Ю.С. Особенности вовлеченности этиологических факторов в возникновение злокачественных новообразований у детей Курской области / Скоробогатых Ю.С., Куденцова Г.В. // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2009. - С. 204.

5. Скоробогатых Ю.С. Анализ факторов, влияющих на развитие злокачественных новообразований у детей Курской области / Скоробогатых Ю.С. // Материалы 74-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность», посвященной году молодежи в России 21-22 апреля 2009 г. В 3-х частях. Часть П. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. - С. 33.

6. Скоробогатых Ю.С. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей Курской области и этиологические особенности их развития / Скоробогатых Ю.С., Куденцова Г.В. // Материалы российской научно-практической конференции «Проблемы современной онкологии» - Барнаул, 2009. - С. 58-59.

7. Скоробогатых Ю.С. Анализ факторов возникновения злокачественных опухолей у детей в Курской области / Скоробогатых Ю.С., Куденцова Г.В. // Альманах современной науки и образования. - Тамбов: Грамота, 2009. - №5 (24)-С. 141.

8. Скоробогатых Ю.С. Этиологические особенности развития злокачественных новообразований у детей Курской области / Скоробогатых Ю.С. // Материалы конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», посвященной 300-летию Сибирской губернии. - Тюмень, 2009. - С. 212.

9. Скоробогатых Ю.С. Анализ вовлеченности этиологических факторов в возникновение злокачественных новообразований у детей Курской области / Скоробогатых Ю.С. // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - Москва, 2009. - Т. 1.-С. 170.

10. Скоробогатых Ю.С. Состояние медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями в Курской области / Куденцова Г.В., Киселев И.Л., Вожжова Н.В., Зиновкин A.M., Скоробогатых Ю.С. // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - Москва, 2009. - Т. 1. - С. 167.

11. Скоробогатых Ю.С. Методические указания «Пути оптимизации опко-педпатрическон службы в Курской области» (соат. Куденцова Г.В., Скоробогатых Ю.С., Горяйнова И.Л., Киселев И.Л., Вожжова Н.В., Зиновкин A.M.) Курск, 2009. - 17 с.

12.Скоробогатых Ю.С. Возрастные особенности заболеваемости злокачественным! новообразованиями у детей Курской области / Скоробогатых Ю.С., Куденцова Г.В. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины", посвященной 25-летию

факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия». - Смоленск, 2009. - С. 290-294.

13.Скоробогатых Ю.С. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и состояние онкологической помощи детям в г. Курске и сельских районах Курской области / Скоробогатых Ю.С., Куденцова Г.В. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины", посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия». - Смоленск, 2009. -С/294-298.

Отпечатано в типографии РИО ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Подписано в печать 26.04.2010. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз.