Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в крупной агропромышленной области

п / / ,

г

На правах рукописи

БУДАНОВ Михаил Владимирович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В КРУПНОЙ АГРОПРОМЫШЛЕННОЙ

ОБЛАСТИ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гл Ц

Санкт-Петербург 2008

003173111

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Росздрава

Научный руководитель:

акад РАМН, доктор медицинских наук Гриненко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

- доктор медицинских наук Тришин Валерий Михайлович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

2008 г в

час на заседании

Защита состоится « »_____

Диссертационного Совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И П. Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Автореферат разослан «_»_ 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди современных медико-социальных проблем цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают одно из ведущих мест В настоящее время в России свыше 450 тыс человек ежегодно переносят мозговой инсульт (МИ) Среди причин смерти МИ занимает второе место к концу года с момента заболевания умирает более 200 тыс человек (Виленский Б С , Яхно Н Н, 2006)

Последствиям инсульта принадлежит первое место среди причин первичной инвалидности Число инвалидов, перенесших инсульт, приближается к 1 млн , причем у 25% из них имеет место выраженная деменция (Гусев ЕИ и др, 2003) К труду или полноценному выполнению домашних обязанностей возвращаются не более 15% перенесших МИ (Виленский Б,С, .Яхно Н Н, 2006), а остальные вследствие инвалидности нуждаются в пожизненной медико-социальной поддержке Резко ухудшается качество жизни не только самого больного, но и проживающих с ним членов семьи (Новик А А и др , 2002, Субботина Н С , 2004, Нефедова Г Э , 2005, Левин ОС и др , 2006)

В России уровень инвапидизации после перенесенного инсульта колеблется от 75 до 85%, что значительно превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25-30% (Каг1а Ь, 1994, \Varlow С Р )

В настоящее время наблюдается существенный прогресс в лечении мозгового инсульта, профилактике и лечении его многочисленных осложнений, а также профилактике рецидивов и других нарушений кровообращения Однако лечение инсульта наиболее эффективно в том случае, когда оно осуществляется специализированными службами помощи больным инсультом, имеющими соответствующую структуру и персонал с необходимой подготовкой и возможностями быстро реагировать на изменение потребностей больного на всех этапах развития инсульта и восстановления после него

Приказами Минздравсоцразвития РФ от 2004 г утверждены стандарты медицинской помощи больным инсультом и его последствиями Разработка и внедрение единых принципов ведения больных должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания

В последние годы увеличивается число госпитализированных больных с ЦВБ из сельской местности (Неретин В Я , Сафончик А Ф, 2000, Виленский Б С , 2002, Суслина В Я и др, 2006) В связи с этим важное значение придается своевременной госпитализации, возможности проведения современных методов обследования и лечения пациентов с указанной патологией в условиях районных и областных больниц Как известно, организация специализированной, в том числе ангионеврологической помощи сельскому населению имеет выраженные особенности, связанные с отличиями в расселении, условиями жизни и труда сельских жителей Между тем, работ, посвященных организации медицинской помощи больным с ОНМК, тем более

в масштабах области явно недостаточно, что и определяет актуальность темы исследования

Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению качества и доступности стационарной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в крупной агропромышленной области Задачи исследования

1 Анализ динамики заболеваемости населения Ленинградской области цереброваскулярными заболеваниями, в частности с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и смертности от этих болезней

2 Анализ тенденций динамики сети и показателей деятельности неврологической службы области

3 Изучение клинико-статистической характеристики больных с ОНМК, госпитализированных в стационары разных этапов сельского здравоохранения

4. Изучение социально-гигиенической характеристики больных с ОНМК, госпитализированных в отделение восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, и их мнения о доступности и качестве неврологической помощи в области

5 Анализ ситуации в области с обеспечением льготных категорий населения лекарственными препаратами при амбулаторном лечении

6 Разработка предложений по повышению доступности и качества ангионеврологической помощи сельскому населению

Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые в Ленинградской области в условиях действия ОМС проанализирована эпидемиология ОНМК в разных районах области с учетом анализа динамики развития неврологической службы Впервые установлены факторы, определяющие степень доступности специализированной неврологической помощи населению области среди которых место жительства респондентов играет важную, но не единственную роль

Впервые определена доступность для больных с ОНМК лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении и финансовые возможности респондентов приобретать лекарства в аптечной сети за счет личных средств

Новым является анализ семейного положения больных с ОНМК для определения их потребностей в помощи со стороны органов социальной защиты Впервые представлена подробная социально-гигиеническая характеристика больных, перенесших ОНМК, включающая характеристику их социального статуса, образования, наличия вредных привычек и т д Впервые представлены результаты изучения мнения больных ОНМК о качестве и доступности амбулаторной и стационарной помощи неврологического профиля в крупной агропромышленной области

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению для сельского населения доступности и качества специализированной ангионеврологической помощи населению области. Автором сформулированы предложения органам

управления здравоохранением по организации межрайонных неврологических отделений с целью повышения эффективности медицинской помощи больным с ОНМК Научно обоснованы предложения органам здравоохранения и социальной защиты о необходимости расширения медико-социальной помощи больным, перенесшим ОНМК, а также совершенствования льготного лекарственного обеспечения таких больных с низким уровнем материального положения при амбулаторном лечении. Практическое значение имеет предложенная автором анкета пациентов отделения восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, позволяющая организовать мониторинг качества специализированной помощи в области и анализировать социально-гигиеническую характеристику таких больных с целью разработки мер по профилактике ОНМК. Органам здравоохранения области и главным врачам стационаров, имеющих неврологические отделения, весьма полезен анализ предложений и пожеланий пациентов, направленных на повышение качества стационарной помощи в отделениях восстановительного лечения для больных с ОНМК

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт о внедрении от 7 12 07), в работе Ленинградской областной клинической больницы (акт о внедрении от 7 12 07), Волховской городской больницы (акт о внедрении от 10 12 07), Кингисеппской ЦРБ (акт внедрении от 12 12 07), а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им акад И П Павлова (акт о внедрении от 09.01 08), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург) (акт о внедрении от И 01 08)

Апробация работы. Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на

> Всероссийском совещании организаторов здравоохранения «Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи» (Екатеринбург, 25-26 июня 2003 г ),

> заседании Коллегии Комитета по здравоохранению Ленинградской области по теме «О работе Ленинградской области по профилактике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 26 04 2006

г),

> Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2-4 октября 2007 г),

> ежегодной итоговой конференции врачей-неврологов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 20 ноября 2007 г),

> совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 25 января 2008 г.)

Личный вклад автора Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материала, проведено обобщение материала и анализ результатов исследования Доля участия в сборе статистического материала - 90 %, в проведении экспертной оценки -85 %, в обработке материала - 90 % , в обобщении и анализе результатов исследования - 100 %

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1 Динамика сети неврологической службы области и показателей ее деятельности в 2002-2006 гг

2. Клинико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика госпитализированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения

3. Характеристика доступности и качества медицинской помощи больным с ОНМК в ЛПУ области по данным социологического исследования среди пациентов отделений восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК

4 Основные направления совершенствования специализированной ангионеврологической помощи населению области в современных условиях Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 212 источников, в том числе 52 - иностранных источников Работа иллюстрирована 12 рисунками и 60 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных эпидемиологии цереброваскулярных заболеваний и организации медицинской помощи таким больным Показано, что исследований, посвященных организации специализированной неврологической помощи сельским жителям в современных условиях, явно недостаточно

Во второй главе представлены описание методики и базы исследования Базой исследования послужили все лечебно-профилактические учреждения Ленинградской области, которые оказывают населению специализированную помощь неврологического профиля Для анализа организации стационарной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) базой исследования послужили 17 неврологических отделений в ЦРБ и РБ и городских больницах (ГБ), 2 неврологических отделения в ведомственных стационарах и неврологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы.

В исследовании была использована комплексная методика с применением историко-аналитического, статистического и социологического методов исследования Общее число наблюдений (официальных статистических отчетов, медицинских карт стационарного больного и анкет пациентов) в данном исследовании составило 1977 единиц При статистической обработке материала использовались расчеты экстенсивных и интенсивных величин и показателей, средних арифметических, достоверности разности средних величин и показателей, расчеты показателей динамического ряда, метод ранговой корреляции

Третья глава посвящена анализу динамики заболеваемости населения цереброваскулярными болезнями и динамики развития неврологической помощи в области Как и в целом по РФ в Ленинградской области в последние 10-15 лет наблюдается выраженный рост заболеваемости населения ЦВБ. За период с 1995 по 2005 г число зарегистрированных за год в области больных с ЦВБ увеличилось с 18226 до 38497 или более, чем в два раза

Тенденции динамики заболеваемости населения Ленинградской области ЦВБ, сформировавшиеся в 90-х годах XX в , имеют такую же направленность в начале XXI в Общее число зарегистрированных заболеваний ЦВБ с 2001 г по 2005 г выросло почти в 1,5 раза, составив в 2005 г 145,0% от уровня 2001 г принятого за 100%, а число больных с впервые зарегистрированными заболеваниями за 5 лет увеличилось почти на 14 и составило в 2005 г 124,5% от уровня 2005 г , принятого за 100%

Соответственно в течение последних 5 лет имеет место устойчивая тенденция к росту в динамике числа госпитализированных больных При этом, если число госпитализированных в стационары больных с церебральным атеросклерозом выросло за 5 последних лет только на 6,2%, то число госпитализированных в стационары области больных с ОНМК увеличилось на 37,6%, а среди больных с ОНМК - наиболее заметное в 2005 г. увеличение числа госпитализированных больных с геморрагическим инсультом на 42,5% (по сравнению с 2001 г) и с неуточненным - на 43,0%

В организации доступной и квалифицированной стационарной помощи, которая играет важную роль в медицинской помощи больным с ОНМК, большое значение имеет материально-техническая база и обеспечение населения стационарной помощью Общая численность коек неврологического профиля в течение последних 5-6 лет имеет небольшие колебания от 800 коек в 2000 г до 742 среднегодовых коек в 2002 г и 770 коек в 2005 г Стационарная специализированная неврологическая помощь области представлена неврологическим отделением на 50 коек в областной больнице и 17 неврологическими отделениями и специализированными неврологическими койками в составе терапевтических отделений в ЦРБ и ГБ Средняя мощность отделений неврологического профиля составляет 38,9 среднегодовых койки и колеблется от 11 коек в Лодейнопольской ЦРБ до 95 коек в Выборгской ЦГБ

При организации специализированной стационарной помощи для сельских жителей существует определенная дилемма организация доступной в физическом плане помощи, связанная с созданием маломощных отделений или

организация мощных современных отделений, но за счет создания межрайонных отделений Последний путь увеличивает возможности и качество специализированной помощи, но снижает физическую доступность стационарной помощи для населения

Важным элементом помощи больным, перенесшим инсульт, является организация восстановительного лечения. Особую актуальность восстановительное лечение таких больных приобрело в связи с «омоложением» ОНМК, когда инсульт происходит у лиц трудоспособного возраста В Ленинградской области в последние 10 лет стационары (отделения) восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, постепенно развиваются, правда, недостаточно высокими темпами Так, число таких отделений выросло с 2001 г по 2005 г более, чем в 1,5 раза, однако в абсолютных величинах это означает, что если в 2001 г в области было 3 отделения, которые располагали общим коечным фондам в 134 койки (среднегодовых), то в 2005 г таких отделений стало 5, и число коек достигало 185, а средняя коечная мощность таких отделений по области составляет в последние три года (2003-2005 гг ) 36-38 коек

Одним из важных показателей, характеризующих организацию медицинской помощи при многих наиболее тяжелых заболеваниях, является показатель летальности у больных с ЦВБ и в том числе с ОНМК Успехи в снижении уровня смертности от ОНМК в экономически развитых странах Западной Европы и Северной Америки зависят не только от снижения уровня распространенности ОНМК в результате развития широкого спектра профилактики таких заболеваний, но и от современных достижений в области лечения таких больных и заметного снижения уровня летальности

Средний уровень больничной летальности при ЦВБ в 2005 г по всем стационарам области составил 12,9% Динамика данного показателя в течение последних 5 лет не имеет четкой направленности

Между долей госпитализированных больных с ОНМК и процентом умерших от таких заболеваний на дому существует умеренная обратная корреляционная связь Расчет коэффициента ранговой корреляции между этими показателями (р = -0,44) свидетельствует о том, что чем выше в районе показатель госпитализации при ОНМК, тем ниже доля умерших на дому больных при таких заболеваниях. Также, безусловно, существует корреляционная связь между долей умерших на дому и больничной летальностью чем больше доля больных с ОНМК умирает на дому, тем меньше больных с таким исходом в стационарах Коэффициент ранговой корреляции между долей умерших на дому и больничной составляет (р = -0,59) В четвертой главе проанализирована клинико-статистическая характеристика больных, госпитализированных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Для жителей области одним из факторов, определяющих место лечения больных, сроки их госпитализации от начала заболевания, в определенной степени - длительность пребывания в стационаре и полученные рекомендации

при выписке из стационара, а может быть, и исходы заболевания, является место жительства больных

Из общего числа изученных больных большинство (60,4%) проживают в городах области, в том числе в районных центрах, а чуть более 1/3 (35,2%) -проживают непосредственно в сельской местности, те в селах и деревнях Кроме того, 4,4% больных живут в других населенных пунктах Следует иметь в виду, что и города области располагают весьма различными возможностями для организации специализированной неврологической помощи в значительной мере из-за разной численности населения в этих городах

Распределение по месту жительства госпитализированных больных с ОНМК заметно отличается при разных диагнозах. Так, среди больных, госпитализированных с ишемическим инсультом, городские жители составляют 58,8%, а 37,1% - это жители сельских населенных пунктов А среди госпитализированных с геморрагическим инсультом на долю жителей городов приходится 71,7% всех таких больных, и на долю жителей сельских населенных пунктов — только 19,6% Во всех группах остальную часть госпитализированных составляют жители других населенных пунктов Очевидно, что чем тяжелее нозологическая форма заболевания, тем большую часть госпитализированных составляют городские жители и меньшую — сельские Таким образом, при наиболее тяжелых формах ОНМК определенная часть больных остается не госпитализированными, т е лечатся на дому, причем в сельских населенных пунктах эта часть, безусловно, значительно больше, чем в городах

Для социально-гигиенической характеристики больных с ОНМК важное значение имеет состав семьи таких больных, т к ОНМК нередко приводит к инвалидности, причем к такой инвалидности, когда больной нуждается в постоянном постороннем уходе Между тем практически каждый 5-ый больной с ОНМК (19,2%) проживает одиноко, а остальные 4/5 (80,8%) - в семьях, причем 25,2% проживают с супругом(ой), 31,1% кроме супруга(и) имеют в составе семьи детей, а 24,5% - имеют другой состав семьи

При анализе социально-гигиенической характеристики таких больных определенный интерес представляет наличие у них таких универсальных при многих заболеваниях, особенно системы кровообращения, факторов риска, как курение табака и употребление алкоголя Из общего числа госпитализированных с ОНМК 24,0% отметили наличие такой вредной привычки как курение, а 46,8% - отрицают ее Кроме того, у 29,2% больных данный вопрос остался невыясненным Среди мужчин доля больных с установленным фактом курения табака значительно больше (42,7%), чем среди женщин (7,0%)

Каждый 10-ый больной (10,4%) из числа госпитализированных с ОНМК не только курит, но и употребляет алкоголь По результатам проведенного анализа из общего числа больных 12,0% употребляют алкоголь, а 56,0% отрицают наличие такой вредной привычки Кроме того, у 32,0% больных в истории болезни нет свидетельств об употреблении алкоголя Естественно,

среди мужчин доля употребляющих алкоголь значительно больше (22,7%), чем среди женщин (2,0%)

Для рациональной организации работы стационара и сохранения преемственности в работе врачей стационара и внебольничных учреждений определенное значение имеют каналы направления больных с ОНМК в стационар Следует отметить, что больные с ОНМК в области имеют разнообразные каналы направления их в стационар Более Уг всех госпитализированных (53,1%)были направлены в стационар врачами и фельдшерами скорой медицинской помощи и еще значительная часть (24,0%) -врачами поликлиник, кроме того, 5,1% - врачами амбулаторий Небольшая часть (3,9%) больных поступили в стационар по направлению фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов (ФАЛ), 6,0% - были переведены из других стационаров, а 1,6% поступили в стационар без направления, те самотеком Еще в среднем 6,2% поступили в стационар по направлению медицинских страховых организаций (МСО)

Для рациональной организации работы стационаров, определения потребности в проведении различных лечебно-диагностических мероприятий важное значение имеет анализ структуры больных по диагнозу Абсолютное большинство (82,8%) госпитализированных с ОНМК составляют больные с ишемическим инсультом, а еще заметная часть (12,0%) - с геморрагическим инсультом Кроме того, у 2,3% больных был поставлен диагноз «смешанный инсульт», у 2,1% - «преходящий инсульт» и у 0,5% - субарахноидальное кровоизлияние (САК), а еще у 0,3% - не уточненный инсульт Имеют место определенные возрастно-половые различия в структуре больных по диагнозу Главное отличие заключается в том, что у мужчин несколько меньшую долю (79,5%), чем у женщин (86,0%) составляют больные с ишемическим инсультом и почти в 2 раза больше (15,7%), чем у женщин (8,5%) - доля больных с геморрагическим инсультом

Из общего числа больных, госпитализированных с ОНМК, в среднем 28,4% были консультированы врачами ЛФК, 65,1% - терапевтами, 22,4% -кардиологами, 40,6% - окулистами и 28,1% - другими специалистами (хирургами, гинекологами, ЛОР и тд) В разных больницах доля больных, консультированных различными специалистами, имеет весьма существенные колебания, которые, очевидно, не столько связаны с объективной необходимостью, сколько с имеющимися возможностями и сложившимися традициями

В среднем на 100 госпитализированных было проведено 186,5 консультаций врачами разных специальностей

Естественно, для постановки точного диагноза и соответственно наиболее рационального выбора тактики лечения больных с ОНМК большое значение имеют лабораторно-диагностические, лучевые и инструментальные методы обследования больных Методы обследования, частота их использования в значительной мере определяются, прежде всего, диагностическими возможностями стационара, а в какой-то степени и квалификацией врачей, принятой в ЛПУ методикой обследования больных. В

среднем на 100 госпитализированных больных с ОНМК было проведено 166,3 диагностических лучевых и функциональных исследований Общее число таких исследований колеблется от 112,2 на 100 больных в РБ до 301,9 в областной больнице

Естественно, исследования, требующие дорогостоящего специального оборудования, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) проводятся только в областной больнице КТ, которая в областной больнице была использована при диагностике у 21,6% больных, наблюдается у 2,0% больных ЦРБ Конечно, нет в других больницах области за исключением областной больницы такого исследования, как МРТ Между тем в областной больнице такое исследование было проведено у 82,3% больных с ОНМК Безусловно, такие исследования головного мозга, как МРТ, КТ играют очень большую роль в точной прижизненной диагностике ОНМК и определяют наиболее рациональную и эффективную тактику лечения таких больных

Важнейшим показателем организации медицинской помощи больным с различными заболеваниями является исход заболевания Из общего числа госпитализированных больных с ОНМК абсолютное большинство (81,4%) были выписаны из стационара «с улучшением», еще 4,5% - «без перемен» Эти больные в основном были переведены в другие стационары после кратковременного пребывания в данном стационаре Еще 14,1% больных, госпитализированных с ОНМК, умерли Таким образом, средний показатель больничной летальности при инсульте в изученных стационарах составил 14,1%

Казалось бы парадоксально, но больничная летальность ниже, а доля выписанных с улучшением выше у больных госпитализированных в более поздние сроки от начала заболевания Так, доля больных выписанных с улучшением растет с 79,2% в группе больных госпитализированных в первый же день болезни до 83,9% - на 3-ий день и 93,9%- в группе госпитализированных на 4-ый день заболевания и позднее Параллельно снижается больничная летальность с 17,0% у госпитализированных в 1-ый день заболевания до 13,8% - на 2-ой день, 9,7% на 3-ий день и меньше всего больничная летальность у больных госпитализированных на 4-ый день и позднее от начала заболевания - всего 2,0% Конечно, такая ситуация никак не свидетельствует в пользу более поздней госпитализации больных от начала заболевания, так как общая летальность, (те не только больничная, но и на дому), безусловно, в группе госпитализированных с опозданием будет выше, чем в группе больных госпитализированных своевременно При ОНМК очень высокий уровень досуточной летальности и поэтому чем позднее от начала заболевания больной попадает в стационар, тем больше в такой группе больных, у которых летальный исход наступил на дому

В пятой главе представлена социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и их мнение о качестве и доступности неврологической помощи

и

Одним из важных факторов, определяющих качество и доступность медицинской помощи в области, является место жительства пациентов Распределение пациентов по месту жительства в отделениях восстановительного лечения несколько отличается от такого распределения пациентов с ОНМК в неврологических отделениях стационаров' % (75,9%) всех госпитализированных в отделения восстановительного лечения составляют жители городов области и еще 12,0% это жители ПГТ и только 12,0% - жители сел и деревень.

В отделения восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, стараются направлять в первую очередь лиц более молодого возраста Поэтому средний возраст больных такого отделения составляет 58,78 лет

В среднем только 4,6% респондентов признали свое материальное положение хорошим, хотя более половины (52,8%) считают его удовлетворительным. Однако, заметная доля больных (41,7%) считают свое материальное положение плохим, (еще 0,9% не смогли ответить на этот вопрос)

Одним из важных факторов, направленных на решение проблемы низкого уровня материального положения значительной части населения в период введения и развития рыночных отношений в стране, является установление определенной части населения, прежде всего нетрудоспособного возраста, различных льгот, в том числе по обеспечению их медицинской и лекарственной помощью Из общего числа респондентов немного более половины (52,4%) имеют различные льготы, а у 47,6% - никаких льгот пока нет

В случае возникновения таких заболеваний, как ОНМК большую роль в организации медицинской помощи играет наличие и организация скорой медицинской помощи, телефона, связывающего пациента с ЛПУ

К большому удовлетворению следует отметить, что телефонная связь в области в настоящее время развита довольно удовлетворительно Из общего числа респондентов только для 2,8% телефонная связь недоступна, да еще 4,6% имеют некоторые проблемы, так как телефон имеется либо у соседа, либо в другом месте Большинство респондентов (73,2%) имеют стационарный телефон и 46,3% - мобильный. При этом 26,9% респондентов имеют и стационарный, и мобильный телефон

Таким образом, вызов по телефону врача скорой помощи, врача поликлиники и даже фельдшера из ФАПа для больных, перенесших ОНМК, не является большой проблемой

Большую роль в организации амбулаторной помощи, тем более специализированной амбулаторной помощи играет вид амбулаторного учреждения в пункте проживания больного Из общего числа респондентов абсолютное большинство (81,5%) указали на наличие в их населенном пункте поликлиники, еще 7,4% - врачебной амбулатории, а 10,2% отметили только наличие ФАП и очень небольшая часть (0,9%) указали на отсутствие в их населенном пункте каких-либо медицинских учреждений Естественно, что вид ЛПУ в разных населенных пунктах весьма отличается

Разумеется, наличие врачебного амбулаторного учреждения далеко не всегда гарантирует наличие специализированной неврологической помощи Из общего числа пациентов отделений восстановительного лечения большинство (79,6%) имеют в ЛПУ по месту жительства врачей-неврологов, а у каждого 5-го пациента либо в ЛПУ неврологи отсутствуют (19,4%), либо пациенты не знают: имеется ли в штате ЛПУ врач-невролог (1,0%)

Из общего числа изученных больных абсолютное большинство (77,1%) обращались в течение 2006г по поводу ЦВБ в различные ЛПУ, а 22,9% в течение 2006 г ни разу в медицинские учреждения не обращались

Свидетельством стремления органов здравоохранения к организации доступной медицинской помощи для всех жителей области является тот факт, что доля респондентов, которые находились под медицинским наблюдением до ОНМК по поводу ЦВБ, не зависит от места жительства больных Так, под медицинским наблюдением находились 47,8% жителей райцентров и 53,8% жителей сел и деревень Свидетельством того, что медицинское наблюдение больных с ЦВБ организовано не только, а может быть, не столько врачами-неврологами, сколько врачами-терапевтами, а так же средними медицинскими работниками является тот факт, что если среди больных, у которых в пункте проживания работают поликлиники, под наблюдением состояли 45,5%, при наличии врачебной амбулатории — 50,0%, а там, где больные обслуживаются ФАП - 54,5% находились под наблюдением по поводу ЦВБ

Одной из наиболее актуальных проблем современной организации медицинской помощи, особенно при хронических, длительно протекающих заболеваниях, тем более у лиц преклонного возраста, имеющих финансовые проблемы, является обеспечение таких больных лекарствами

Только 16,8% респондентов указали на то, что им никогда не предлагали приобретать лекарства за счет личных средств, а абсолютное большинство (83,2%) отметили, что им предлагали приобретать медикаменты за счет личных средств При этом более половины больных (53,3%) заявили о том, что лекарственные препараты за личный счет им предлагали приобрести и при лечении в стационаре

В связи с явным несовершенством обеспечения лиц, имеющих льготы на бесплатное приобретение лекарств в аптеках при амбулаторном лечении значительная часть таких респондентов, видимо, отказываются от социального пакета и в соответствии с Законом 122 получают деньги Поэтому 16,7% лиц, имеющих «другие льготы» и 71,5% лиц, имеющих льготы по инвалидности приобретают в аптеках лекарства за счет личных средств

В целом чуть более 1/3 респондентов (35,0%) отметили, что им в поликлиниках выписывали льготные рецепты Из общего числа респондентов, которым выписывали в поликлиниках льготные рецепты, только 15,0% в среднем заявили о том, что они всегда бесплатно по этим рецептам получали лекарства в аптеках, еще 22,5% получали такие лекарства примерно в половине случаев выписанных рецептов и еще 12,5% - менее, чем в половине случаев, а половина больных получали по таким рецептам лекарства в аптеках очень редко

Между тем 8,4% респондентов указали, что они нисколько личных денежных средств не могут тратить на приобретение лекарств и еще столько же (8,4%) отметили, что могут тратить на медикаменты в месяц не более 100 руб , что при современных ценах на лекарства так же свидетельствует о невозможности пациентов приобретать в аптеках лекарства за счет личных средств Таким образом, каждый 6-ой больной с ОНМК не имеет возможности приобретать лекарства за свой счет и поэтому остро нуждается в помощи органов социальной защиты для лечения своих заболеваний в амбулаторных условиях Скорее всего, к этой же категории следует отнести и те 23,2% респондентов, которые могут потратить на приобретение лекарств от 101 до 300 руб На такую сумму в аптеках для месячного курса лечения мало что можно приобрести

Одним из важных направлений контроля качества медицинской помощи в настоящее время является анализ уровня удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи Абсолютное большинство респондентов (74,5%) качество медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, оценили вполне удовлетворительно, в то же время почти каждый 4-ый респондент остался не совсем удовлетворен таким качеством, а очень незначительная часть (1,0%) - остались неудовлетворенными качеством медицинской помощи

Одним из важных вопросов, характеризующих организацию медицинской помощи в области, где в силу особенностей расселения и проживания населения развита этапная система организации медицинской помощи, является вопрос доступности медицинской помощи для населения Из общего числа респондентов 62,0% ответили, что специализированная неврологическая амбулаторная помощь им вполне доступна, в то же время 24,0% полагают, что такая помощь «не совсем» доступна, а 14,0% заявили о недоступности амбулаторной неврологической помощи

Несмотря на то, что вопросы организации специализированной стационарной помощи благодаря ее этапной организации решаются относительно проще, чем вопросы специализированной амбулаторной помощи доля респондентов, которые считают специализированную неврологическую стационарную помощь вполне доступной даже чуть ниже (54,6%), чем доля респондентов, которые считают доступной амбулаторную помощь данного профиля Правда, совсем нет респондентов, которые заявили бы о полной недоступности стационарной помощи (45,4% считают ее «не совсем» доступной).

Таким образом, актуальной задачей организации неврологической помощи в области продолжает оставаться задача увеличения доступности для населения специализированной неврологической помощи

Большой проблемой, требующей скорейшего разрешения, являются вопросы более эффективного бесплатного обеспечения лекарственными препаратами при амбулаторном лечении больных, имеющих соответствующие льготы, к которым относятся практически все больные, перенесшие ОНМК.

выводы

1. Одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения второй половины XX в и начала XXI в является, безусловно, рост цереброваскулярных болезней (ЦВБ), которые занимают второе место после ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти населения и 1-ое место среди причин инвалидности Как и в целом по РФ в Ленинградской области в последние 10-15 лет наблюдается выраженный рост заболеваемости населения ЦВБ За период с 1995 г. по 2005 г число ежегодно регистрируемых в области больных с ЦВБ увеличилось более, чем в два раза

2 В течение последних 5 лет (2001-2005 гг.) имеет место устойчивая тенденция к росту в динамике числа госпитализированных больных, как в целом с ЦВБ, так и с наиболее грозными появлениями данных заболеваний -острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) Число госпитализированных в стационары области больных с ОНМК увеличилось на 37,6%, а среди больных с геморрагическим инсультом на 42,5%

3 Для организации доступной и квалифицированной стационарной помощи большое значение имеет материально-техническая база и обеспечение населения стационарной помощью Общая численность коек неврологического профиля в течение последних 5-6 лет имеет небольшие колебания от 800 коек в 2000 г до 742 среднегодовых коек в 2002 г и 770 коек в 2005 г Средняя мощность отделений неврологического профиля составляет 38,9 среднегодовых койки и колеблется от 11 коек в Лодейнопольской ЦРБ до 95 коек в Выборгской ЦРБ

4. Средний уровень больничной летальности при ЦВБ в 2005 г. по всем стационарам области составил 12,9% Показатель больничной летальности при ОНМК за 5 лет при определении тенденции динамического ряда по методу наименьших квадратов свидетельствует о некотором его снижении В 2005 г этот показатель составляет 24,2% или 97,2% от уровня такого показателя (24,9%) в 2004 г Кроме качества организации медицинской помощи на данный показатель серьезное влияние оказывает структура госпитализированных больных по диагнозу, а также доля госпитализированных от общего числа заболевших, и соответственно процента умерших от ОНМК на дому Расчет коэффициента ранговой корреляции между этими показателями (р = -0,44) свидетельствует о том, что чем выше в районе показатель госпитализации при ОНМК, тем ниже доля умерших на дому больных при таких заболеваниях Следовательно, такие больные больше умирают в стационарах

5 Из общего числа изученных больных большинство (60,4%) проживают в городах области, в том числе в районных центрах, а чуть более 1/3 (35,2%) -проживают непосредственно в сельской местности, т е в селах и деревнях, и 4,4% - в других населенных пунктах Чем тяжелее нозологическая форма заболевания, тем большую часть госпитализированных составляют городские жители и меньшую - сельские. Таким образом, при наиболее

тяжелых формах ОНМК определенная часть больных остается не госпитализированными, т е лечатся на дому, причем в сельских населенных пунктах эта часть, безусловно, значительно больше, чем в городах.

6 Для социально-гигиенической характеристики больных с ОНМК важное значение имеет состав семьи таких больных. ОНМК нередко приводит к такой инвалидности, когда больной нуждается в постоянном постороннем уходе. Между тем практически каждый 5-ый больной с ОНМК (19,2%) проживает одиноко, а остальные 4/5 (80,8%) - в семьях, причем 25,2% проживают с супругом(ой), 31,1% кроме супруга(и) имеют в составе семьи детей, а 24,5% - имеют другой состав семьи

7 При ОНМК, как и при абсолютном большинстве других заболеваний большую роль играет своевременность госпитализации. Из общего числа госпитализированных больных с ОНМК чуть более половины (55,4%) были госпитализированы в первый же день заболевания, еще 15,5% - на 2-ой день, а 29,1% на 3-ий день и позднее В среднем такие больные поступают в стационар на 2-ой день болезни (1,95±0,04дн )

8 Из общего числа больных, госпитализированных с ОНМК, в среднем 28,4% были консультированы врачами ЛФК, 65,1% - терапевтами, 22,4% -кардиологами, 40,6% - окулистами и 28,1% - другими специалистами (хирургами, гинекологами, ЛОР и т д) В разных больницах доля больных, консультированных различными специалистами, имеет весьма существенные колебания, которые, возможно, не столько связаны с объективной необходимостью, сколько с имеющимися возможностями и сложившимися традициями.

9 В среднем на 100 госпитализированных больных с ОНМК было проведено 166,3 диагностических лучевых и функциональных исследований Общее число таких исследований колеблется от 112,2 на 100 больных в РБ до 301,9 в областной больнице

10 Из общего числа пациентов отделений восстановительного лечения большинство (79,6%) имеют в ЛПУ по месту жительства врачей-неврологов, а у каждого 5-го пациента либо в ЛПУ неврологи отсутствуют (19,4%), либо пациенты не знают имеется ли в штате ЛПУ врач-невролог (1,0%) Из числа изученных больных абсолютное большинство (77,1%) обращались в течение 2006г по поводу ЦВБ в различные ЛПУ, а 22,9% в течение 2006 г ни разу в медицинские учреждения не обращались

11 Одной из наиболее актуальных проблем современной организации медицинской помощи, является обеспечение больных лекарствами Значительная часть изученного контингента больных (52,4%) до госпитализации имеет льготы на бесплатное приобретение лекарств в амбулаторных условиях лечения Однако по результатам опроса, только 16,8% пациентов указали на то, что им никогда не предлагали приобретать лекарства за счет личных средств, а абсолютное большинство (83,2%) отметили, что им предлагали приобретать медикаменты за счет личных средств, в том числе 29,9% больным, предлагали приобрести за свой счет лекарства при лечении как в стационаре, так и в амбулаторных условиях

12 В целом чуть более 1/3 респондентов (35,0%) отметили, что им в поликлиниках выписывали льготные рецепты, однако, только 15,0% в среднем заявили о том, что они всегда бесплатно по этим рецептам получали лекарства в аптеках, еще 22,5% получали такие лекарства примерно в половине случаев выписанных рецептов и еще 12,5% - менее, чем в половине случаев В то же время из общего числа респондентов 8,4% указали, что они нисколько не могут тратить на приобретение лекарств и еще столько же (8,4%) отметили, что могут тратить на медикаменты в месяц не более 100 руб, что при современных ценах на лекарства так же свидетельствует о невозможности пациентами приобретать в аптеках лекарства за счет личных средств Скорее всего, к этой же категории следует отнести и те 23,2% респондентов, которые могут потратить на приобретение лекарств от 101 до 300 руб, поэтому такие больные остро нуждается в помощи органов социальной защиты для лечения своих заболеваний в амбулаторных условиях

13 Одним из важных вопросов, характеризующих организацию медицинской помощи в области, где в силу особенностей расселения и проживания населения развита этапная система организации медицинской помощи, является вопрос доступности медицинской помощи для населения Из общего числа респондентов 62,0% ответили, что специализированная неврологическая амбулаторная помощь им вполне доступна, в то же время 24,0% полагают, что такая помощь «не совсем» доступна, а 14,0% заявили о недоступности амбулаторной неврологической помощи Доля респондентов, которые считают специализированную неврологическую стационарную помощь вполне доступной даже чуть ниже (54,6%), чем доля респондентов, которые считают доступной амбулаторную помощь данного профиля Правда, совсем нет респондентов, которые заявили бы о полной недоступности стационарной помощи (45,4% считают ее «не совсем» доступной)

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Важную роль в повышении качества стационарной помощи больным с ЦВБ и в первую очередь — с ОНМК играет достаточное оснащение стационара современным оборудованием и аппаратурой для диагностического обследования таких больных и назначения им адекватной терапии Такое оснащение возможно в достаточно крупном стационаре с мощным неврологическим отделением Увеличение числа реанимационных коек и создание системы неотложной сосудистой нейрохирургии для лечения больных с внутримозговыми и подоболочечными гематомами также возможно лишь при наличии в стационаре крупного неврологического отделения Все это наиболее приемлемо при организации межрайонных неврологических отделений

2 Основным фактором снижения смертности следует признать профилактику ОНМК, видное место в которой занимает своевременное лечение артериальной гипертензии (АГ) и назначение адекватной антиагрегантной

и/или антикоагулянтной терапии, лечение и профилактика атеросклероза Определенную роль в снижении смертности от ОНМК играет своевременная госпитализация таких больных в стационары, имеющие необходимое оборудование для ранней диагностики ОНМК и возможности для организации своевременных и эффективных лечебных мероприятий, а также персонал неврологических реанимационных отделений с соответствующей подготовкой Необходимо шире использовать имеющуюся в районах ультразвуковую аппаратуру для проведения ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и оснастить крупные ЦРБ компьютерными томографами, что позволит внедрить методики тромболизиса.

3 Очевидно, что одной из важнейших задач организации амбулаторной помощи больным, перенесшим ОНМК, как впрочем и больным с другими заболеваниями, является полноценное обеспечение аптекарской сети медикаментами для более полного обеспечения прав таких пациентов на получение бесплатных лекарств Особенно это актуально учитывая сравнительно невысокое материальное положение больных, перенесших инсульт и высокую стоимость медикаментов в розничной аптечной сети

4 Изучение состава семей больных с ОНМК остро ставит вопрос о медико-социальной помощи таким больным как в остром периоде болезни, т е во время пребывания этих больных в стационаре, так и в отдаленном периоде после выписки таких больных из стационара В отношении больных с ОНМК весьма актуальной является проблема социально-бытовой реабилитации

5. Имеются определенные резервы для повышения качества стационарной помощи в отделениях восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК за счет более полного соблюдения медицинскими работниками требований деонтологии поведения, повышения качества больничного питания и белья, санитарно-гигиенического состояния отделений

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Буданов М А , Дутов П П, Максимов Г К , Манойлова Л Н, Меркулов С Н, Рыжкова С П, Тегза В.Ю Институты взаимодействия участников дополнительного лекарственного обеспечения // Пособие для врачей и фармацевтических работников, СПб Издательский дом СПб МАЛО, 2006 -26 с

2 Буданов М В Организация госпитализации больных с острым нарушением мозгового кровообращения в стационары области // Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения: Тезисы 2-й Всерос научн -практ конф с международным участием, СПб • Изд-во Политехи ун-та, 2007, С 44-46

3 Буданов М.В Современные тенденции развития восстановительного лечения в стационарах Ленинградской области для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Проблемы городского здравоохранения Вып 12. Сб. научных трудов / Под ред дм.н,проф НИ

Вишнякова, к м н , доц В П Линца - СПб Изд-во НИИХСПО ГУ, 2007 -С 65-67

4 Гусев О А, Буданов М В Социально-гигиеническая характеристика больных с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в стационары Ленинградской области // Проблемы городского здравоохранения Вып 12 Сб научных трудов / Под ред д м н , проф Н И Вишнякова, к м н , доц В П Линца - СПб Изд-во НИИХСПО ГУ, 2007 -С 85-88

5 Буданов М В, Заславский Л Г Современные проблемы развития специализированной неврологической помощи сельскому населению // Сб научных статей Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы Саратов Изд-во Саратовского медицинского университета -2007 -С 52-54

6 Буданов М В Анализ мнения пациентов отделения восстановительного лечения для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, о качестве стационарной помощи // Ученые записки СПбГМУ им акад ИП Павлова,2007 - Приложение№1 -С 74-75

7 Буданов М В Проблемы лекарственного обеспечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (по данным социологического опроса) / Проблемы управления здравоохранением, № 1 (38), 2008 - С 62-64

Отпечатано в ООО "АРКУШ",

Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45

ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 19 06 2008 г

уел печ л 10 заказ № 1906/2 от 19 06 2008 г , тир 100 экз

Актуальность темы. Среди современных медико-социальных проблем цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают одно из ведущих мест. В настоящее время в России свыше 450 тыс. человек ежегодно переносят мозговой инсульт (МИ). Среди причин смерти МИ занимает второе место: к концу года с момента заболевания умирает более 200 тыс. человек (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006).

Последствиям инсульта принадлежит первое место среди причин первичной инвалидности. Число инвалидов, перенесших инсульт, приближается к 1 млн., причем у 25% из них имеет место выраженная деменция (Гусев Е.И. и др., 2003). К труду или полноценному выполнению домашних обязанностей возвращаются не более 15% перенесших МИ (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006), а остальные вследствие инвалидности нуждаются в пожизненной медико-социальной поддержке. Резко ухудшается качество жизни не только самого больного, но и проживающих с ним членов семьи (Новик А.А. и др., 2002; Субботина Н.С., 2004; Нефедова Г.Э., 2005; Левин О.С. и др., 2006).

В России уровень инвалидизации после перенесенного инсульта колеблется от 75 до 85%, что значительно превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25-30% (Karla L., 1994; Warlow С.Р.).

В настоящее время наблюдается быстрый прогресс в лечении мозгового инсульта, профилактике и лечении его многочисленных осложнений, а также профилактике рецидивов и других нарушений кровообращения. Однако лечение инсульта наиболее эффективно в том случае, когда оно осуществляется специализированными службами помощи больным инсультом, имеющими соответствующую структуру и персонал с необходимой подготовкой и возможностями быстро реагировать на изменение потребностей больного на всех этапах развития инсульта и восстановления после него.

Приказами Минздравсодразвития РФ от 2004 г. утверждены стандарты медицинской помощи больным инсультом и его последствиями. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

В последние годы увеличивается число госпитализированных больных с ЦВБ из сельской местности (Неретин В.Я.; Сафончик А.Ф., 2000; Виленский Б.С., 2002; Суслина В.Я. и др., 2006). В связи с этим важное значение придается своевременной госпитализации, возможности проведения современных методов обследования и лечения пациентов с указанной патологией в условиях районных и областных больниц. Как известно, организация специализированной, в том числе ангионеврологической помощи сельскому населению имеет выраженные особенности, связанные с отличиями в расселении, условиями жизни и труда сельских жителей. Между тем, работ, посвященных организации медицинской помощи больным с ОНМК, тем более в масштабах области явно недостаточно, что и определяет актуальность темы исследования.

Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению качества и доступности стационарной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в крупной агропромышленной области.

Задачи исследования:

1. Анализ динамики заболеваемости населения Ленинградской области цереброваскулярными заболеваниями, в частности с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и смертности от этих болезней.

2. Анализ тенденций динамики сети и показателей деятельности неврологической службы области.

3. Изучение клинико-статистической характеристики больных с ОНМК, госпитализированных в стационары разных этапов сельского здравоохранения.

4. Изучение социально-гигиенической характеристики больных с ОНМК, госпитализированных в отделение восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, и их мнения о доступности и качестве неврологической помощи в области.

5. Анализ ситуации в области с обеспечением льготных категорий населения лекарственными препаратами при амбулаторном лечении.

6. Разработка предложений по повышению доступности и качества ангионеврологической помощи сельскому населению.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые в Ленинградской области в условиях действия ОМС проанализирована эпидемиология ОНМК в разных районах области с учетом анализа динамики развития неврологической службы. Впервые установлены факторы, определяющие степень доступности специализированной неврологической помощи населению области среди которых место жительства респондентов играет важную, но не единственную роль.

Впервые определена доступность для больных с ОНМК лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении и финансовые возможности респондентов приобретать лекарства в аптечной сети за счет личных средств.

Новым является анализ семейного положения больных с ОНМК для определения их потребностей в помощи со стороны органов социальной защиты. Впервые представлена подробная социально-гигиеническая характеристика больных, перенесших ОНМК, включающая характеристику их социального статуса, образования, наличия вредных привычек и т.д. Впервые представлены результаты изучения мнения больных ОНМК о качестве и доступности амбулаторной и стационарной помощи неврологического профиля в крупной агропромышленной области.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению для сельского населения доступности и качества специализированной ангионеврологической помощи населению области. Автором сформулированы предложения органам управления здравоохранением по организации межрайонных неврологических отделений с целью повышения эффективности медицинской помощи больным с ОНМК. Научно обоснованы предложения органам здравоохранения и социальной защиты о необходимости расширения медико-социальной помощи больным, перенесшим ОНМК, а также совершенствования льготного лекарственного обеспечения таких больных с низким уровнем материального положения при амбулаторном лечении. Практическое значение имеет предложенная автором анкета пациентов отделения восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, позволяющая организовать мониторинг качества специализированной помощи в области и анализировать социально-гигиеническую характеристику таких больных с целью разработки мер по профилактике ОНМК. Органам здравоохранения области и главным врачам стационаров, имеющих неврологические отделения, весьма полезен анализ предложений и пожеланий пациентов, направленных на повышение качества стационарной помощи в отделениях восстановительного лечения для больных с ОНМК.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт о внедрении от 7.12.07), в работе Ленинградской областной клинической больницы (акт о внедрении от 7.12.07), Волховской городской больницы (акт о внедрении от 10.12.07), Кингисеппской ЦРБ (акт внедрении от 12.12.07), а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (акт о внедрении от 09.01.08), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург) (акт о внедрении от 11.01.08).

Апробация работы. Основные - результаты исследований были доложены и обсуждены на:

Всероссийском совещании организаторов здравоохранения «Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи» (Екатеринбург, 25-26 июня 2003 г.); заседании Коллегии Комитета по здравоохранению Ленинградской области по теме «О работе Ленинградской области по профилактике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 26.04.2006 г.);

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2-4 октября 2007 г.); ежегодной итоговой конференции врачей-неврологов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 20 ноября 2007 г.); совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 25 января 2008 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Динамика сети неврологической службы области и показателей ее деятельности в 2002-2006 гг.

2. Клинико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика госпитализированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

3. Характеристика доступности и качества медицинской помощи больным с ОНМК в ЛПУ области по данным социологического исследования среди пациентов отделений восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК.

Основные направления совершенствования специализированной ангионеврологической помощи населению области в современных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения второй половины XX в. и начала XXI в. является, безусловно, рост цереброваскулярных болезней (ЦВБ), которые занимают второе место после ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти населения и 1-ое место среди причин инвалидности. Как и в целом по РФ в Ленинградской области в последние 10-15 лет наблюдается выраженный рост заболеваемости населения ЦВБ. За период с 1995 г. по 2005 г. число ежегодно регистрируемых в области больных с ЦВБ увеличилось более, чем в два раза.

2. В течение последних 5 лет (2001-2005 гг.) имеет место устойчивая тенденция к росту в динамике числа госпитализированных больных, как в целом с ЦВБ, так и с наиболее грозными появлениями данных заболеваний - острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Число госпитализированных в стационары области больных с ОНМК увеличилось на 37,6%, а среди больных с геморрагическим инсультом на 42,5%.

3. Для организации доступной и квалифицированной стационарной помощи большое значение имеет материально-техническая база и обеспечение населения стационарной помощью. Общая численность коек неврологического профиля в течение последних 5-6 лет имеет небольшие колебания от 800 коек в 2000 г. до 742 среднегодовых коек в 2002 г. и 770 коек в 2005 г. Средняя мощность отделений неврологического профиля составляет 38,9 среднегодовых койки и колеблется от 11 коек в Лодейнопольской ЦРБ до 95 коек в Выборгской ЦРБ.

4. Средний уровень больничной летальности при ЦВБ в 2005 г. по всем стационарам области составил 12,9%. Показатель больничной летальности при ОНМК за 5 лет при определении тенденции динамического ряда по методу наименьших квадратов свидетельствует о некотором его снижении. В 2005 г. этот показатель составляет 24,2% или 97,2% от уровня такого показателя (24,9%) в 2004 г. Кроме уровня качества организации медицинской помощи на данный показатель серьезное влияние оказывает структура госпитализированных больных по диагнозу, а также доля госпитализированных от общего числа заболевших, и соответственно процента умерших от ОНМК на дому. Расчет коэффициента ранговой корреляции между этими показателями (р = -0,44) свидетельствует о том, что чем выше в районе показатель госпитализации при ОНМК, тем ниже доля умерших на дому больных при таких заболеваниях. Следовательно, такие больные больше умирают в стационарах.

5. Из общего числа изученных больных большинство (60,4%) проживают в городах области, в том числе в районных центрах, а чуть более 1/3 (35,2%) — проживают непосредственно в сельской местности, т.е. в селах и деревнях, и 4,4% - в других населенных пунктах. Чем тяжелее нозологическая форма заболевания, тем большую часть госпитализированных составляют городские жители и меньшую — сельские. Таким образом, при наиболее тяжелых формах ОНМК определенная часть больных остается не госпитализированными, т.е. лечатся на дому, причем в сельских населенных пунктах эта часть, безусловно, значительно больше, чем в городах.

6. Для социально-гигиенической характеристики больных с ОНМК важное значение имеет состав семьи таких больных. ОНМК нередко приводит к такой инвалидности, когда больной нуждается в постоянном постороннем уходе. Между тем практически каждый 5-ый больной с ОНМК (19,2%>) проживает одиноко, а остальные 4/5 (80,8%) - в семьях, причем 25,2% проживают с супругом(ой), 31,1%) кроме супруга(и) имеют в составе семьи детей, а 24,5% - имеют другой состав семьи.

7. При ОНМК, как и при абсолютном большинстве других заболеваний большую роль играет своевременность госпитализации. Из общего числа госпитализированных больных с ОНМК чуть более половины (55,4%) были госпитализированы в первый же день заболевания, еще 15,5% - на 2-ой день, а 29,1% на 3-ий день и позднее. В среднем такие больные поступают в стационар на 2-ой день болезни (1,95±0,04дн.).

8. Из общего числа больных, госпитализированных с ОНМК, в среднем 28,4% были консультированы врачами ЛФК, 65,1% - терапевтами, 22,4% - кардиологами, 40,6% - окулистами и 28,1% - другими специалистами (хирургами, гинекологами, ЛОР и т.д.). В разных больницах доля больных, консультированных различными специалистами, имеет весьма существенные колебания, которые, возможно, не столько связаны с объективной необходимостью, сколько с имеющимися возможностями и сложившимися традициями.

9. В среднем на 100 госпитализированных больных с ОНМК было проведено 166,3 диагностических лучевых и функциональных исследований. Общее число таких исследований колеблется от 112,2 на 100 больных в РБ до 301,9 в областной больнице.

Ю.Из общего числа пациентов отделений восстановительного лечения большинство (79,6%) имеют в ЛПУ по месту жительства врачей-неврологов, а у каждого 5-го пациента либо в ЛПУ неврологи отсутствуют (19,4%), либо пациенты не знают: имеется ли в штате ЛПУ врач-невролог (1,0%). Из числа изученных больных абсолютное большинство (77,1%) обращались в течение 2006г. по поводу ЦВБ в различные ЛПУ, а 22,9% в течение 2006 г. ни разу в медицинские учреждения не обращались.

11.Одной из наиболее актуальных проблем современной организации медицинской помощи, является обеспечение больных лекарствами. Значительная часть изученного контингента больных (52,4%) до госпитализации имеет льготы на бесплатное приобретение лекарств в амбулаторных условиях лечения. Однако по результатам опроса, только 16,8% пациентов указали на то, что им никогда не предлагали приобретать лекарства за счет личных средств, а абсолютное большинство (83,2%) отметили, что им предлагали приобретать медикаменты за счет личных средств, в том числе 29,9% больным, предлагали приобрести за свой счет лекарства при лечении как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

12.В целом чуть более 1/3 респондентов (35,0%) отметили, что им в поликлиниках выписывали льготные рецепты, однако, только 15,0%) в среднем заявили о том, что они всегда бесплатно по этим рецептам получали лекарства в аптеках, еще 22,5% получали такие лекарства примерно в половине случаев выписанных рецептов и еще 12,5% - менее, чем в половине случаев. В то же время из общего числа респондентов

8,4%) указали, что они нисколько не могут тратить на приобретение лекарств и еще столько же (8,4%) отметили, что могут тратить на медикаменты в месяц не более 100 руб., что при современных ценах на лекарства так же свидетельствует о невозможности пациентами приобретать в аптеках лекарства за счет личных средств. Скорее всего, к этой же категории следует отнести и те 23,2% респондентов, которые могут потратить на приобретение лекарств от 101 до 300 руб., поэтому такие больные остро нуждается в помощи органов социальной защиты для лечения своих заболеваний в амбулаторных условиях.

13. Одним из важных вопросов, характеризующих организацию медицинской помощи в области, где в силу особенностей расселения и проживания населения развита этапная система организации медицинской помощи, является вопрос доступности медицинской помощи для населения. Из общего числа респондентов 62,0% ответили, что специализированная неврологическая амбулаторная помощь им вполне доступна, в то же время 24,0% полагают, что такая помощь «не совсем» доступна, а 14,0% заявили о недоступности амбулаторной неврологической помощи. Доля респондентов, которые считают специализированную неврологическую стационарную помощь вполне доступной даже чуть ниже (54,6%), чем доля респондентов, которые считают доступной амбулаторную помощь данного профиля. Правда, совсем нет респондентов, которые заявили бы о полной недоступности стационарной помощи (45,4% считают ее «не совсем» доступной).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Важную роль в повышении качества стационарной помощи больным с ЦВБ и в первую очередь — с ОНМК играет достаточное оснащение стационара современным оборудованием и аппаратурой для диагностического обследования таких больных и назначения им адекватной терапии. Такое оснащение возможно в достаточно крупном стационаре с мощным неврологическим отделением. Увеличение числа реанимационных коек и создание системы неотложной сосудистой нейрохирургии для лечения больных с внутримозговыми и подоболочечными гематомами также возможно лишь при наличии в стационаре крупного неврологического отделения. Все это наиболее приемлемо при организации межрайонных неврологических отделений.

2. Основным фактором снижения смертности следует признать профилактику ОНМК, видное место в которой занимает своевременное лечение артериальной гипертензии (АГ) и назначение адекватной антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии, лечение и профилактика атеросклероза. Определенную роль в снижении смертности от ОНМК играет своевременная госпитализация таких больных в стационары, имеющие необходимое оборудование для ранней диагностики ОНМК и возможности для организации своевременных и эффективных лечебных мероприятий, а также персонал неврологических реанимационных отделений с соответствующей подготовкой. Необходимо шире использовать имеющуюся в районах ультразвуковую аппаратуру для проведения ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и оснастить крупные ЦРБ компьютерными томографами, что позволит внедрить методики тромболизиса.

3. Очевидно, что одной из важнейших задач организации амбулаторной помощи больным, перенесшим ОНМК, как впрочем и больным с другими заболеваниями, является полноценное обеспечение аптекарской сети медикаментами для более полного обеспечения прав таких пациентов на получение бесплатных лекарств. Особенно это актуально учитывая сравнительно невысокое материальное положение больных, перенесших инсульт и высокую стоимость медикаментов в розничной аптечной сети.

4. Изучение состава семей больных с ОНМК остро ставит вопрос о медико-социальной помощи таким больным как в остром периоде болезни, т.е. во время пребывания этих больных в стационаре, так и в отдаленном периоде после выписки таких больных из стационара. В отношении больных с ОНМК весьма актуальной является проблема социально-бытовой реабилитации.

5. Имеются определенные резервы для повышения качества стационарной помощи в отделениях восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК за счет более полного соблюдения медицинскими работниками требований деонтологии поведения, повышения качества больничного питания и белья, санитарно-гигиенического состояния отделений.