Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование мероприятий по оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности российского врача (по материалам Тверской области)

На правах рукописи

ЭХТЕ КСЕНИЯ АЛЬБЕРТОВНА

Научное обоснование мероприятий по оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности российского врача

(по материалам Тверской области) 14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11: о .п 2013

Москва, 2013

005531337

005531337

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Минздрава России на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом менеджмента ФПДО

Научный консультант:

Дербенев Димитрий Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом менеджмента ФПДО ГБОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Минздрава России

Официальные оппоненты:

Дубынина Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,

Орел Василий Иванович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ВПО ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России

Расторгуева Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник- отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Защита состоится £¿£^2013 года в Ю00 часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125438, г. Москва Пакгаузное шоссе, д. 1 корп. 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1).

Автореферат разослан Щ-СКЛ, 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Введение

Актуальность проблемы.

В Российской Федерации происходят серьёзные социально-экономические преобразования. Негативные изменения в социальной и экономической сферах общества, низкий уровень медико-демографических показателей, нарушение экологического равновесия, социальная стратификация приводят к ухудшению общественного здоровья и многочисленным проблемам в системе российского здравоохранения, увеличивают потребность в медицинской помощи. Одним из последствий реформ является изменение социального статуса врача: его прав и обязанностей, социальных ожиданий, форм и объемов материального и морального вознаграждения, норм поведения, обусловленных особенностями функционирования системы здравоохранения (Ю.П. Лисицын, 2007, В.З. Кучеренко 2007. A.B. Решетников, 2002, 2006, В.А Миняев, Н.И. Вишняков, 2004, В.К.Юрьев, 2000, В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, В.К.Юрьев, B.C. Лучкевич, 1998).

В современных социально-экономических условиях возрастает физическое и психологическое напряжение, которое испытывают врачи на работе, усиливаются нервные стрессы. Это отрицательно сказывается на их здоровье и приводит к высокой заболеваемости. Доктора, работающие с источниками ионизирующего излучения, химическими реактивами, сотрудники инфекционных отделений, противотуберкулезных диспансеров, бактериологических лабораторий являются группой повышенного риска заболевания (В.О. Щепин, 2006, Н.В. Полунина, 2007, И.А. Камаев и соавт., 2007, В.Т. Кайбышев, 2006, Е.А. Бородулина, 2003, Б.С. Кибрик, 2003). Значительное внимание в современном обществе уделяется соблюдению прав человека. Однако как врачи, так и больные в Российской Федерации недостаточно информированы о декларированных законодательством правах пациента, нередки случаи нарушения этих прав (В.Я.Горбунков, 2003, Л.В. Канунникова, 2003, В.П.Сальников, 2001, И.В. Силуянова, 2005,

С.Г. Стеценко, 2001, 2004). Пациенты высказывают претензии к работе медицинских учреждений, недовольство качеством медицинской помощи (A.B. Азаров, 2006, Т.П. Васильева, 2005, Н.И. Вишняков, 2009, К.С. Глубоковский, 2005, Ж.Б. Набережная, 2004, 139, Е.В. Николаев, 2006, Н.Г. Петрова, 2009, JI.A. Тептина., 2006, Т.В. Чубаров, 2006, М.Г. Шепелева, 2002).

В связи с этим проводимое на уровне региона, типичного для Центра и Северо-Запада России, изучение медико-социальной характеристики врачей и условий их труда, научное обоснование мероприятий по оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности российского врача является весьма актуальным и социально-значимым. Результаты исследования позволят разработать и научно обосновать меры по оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности российского врача, что будет способствовать повышению качества и эффективности работы системы здравоохранения.

Цель исследования

Разработка комплекса мер по оптимизации условий профессиональной деятельности врачей на основе комплексной медико-социальной, социально-психологической и профессионально-ценностной характеристики врачебной популяции региона Российской Федерации

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить социальный статус врача в современных социально-экономических условиях и медико-социальную характеристику врачебного сообщества по данным отечественных и зарубежных литературных источников,

2 Провести медико-социологический анализ состояния здоровья врачей на уровне типичного для центра Российской Федерации региона,

3 Получить социально-гигиеническую и социально-психологическую характеристику сообщества врачей на уровне региона России, условий и образа их жизни,

4 Изучить взгляды врачей и по проблемам охраны здоровья населения и реформированию российского здравоохранения и сопоставить их со взглядами пациентов, проанализировать удовлетворенность врачей условиями их труда и их мнение о проблемах, возникающих при исполнении ими профессиональных обязанностей

5 Провести хрономегражное исследование распределения рабочего времени врачей и оценить рациональность его использования,

6 Изучить взгляды врачей относительно основных прав пациента и их мнение относительно того, какие права должен иметь пациент, и сопоставить их со взглядами пациентов по этим вопросам,

7 Разработать комплекс мер по оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности врача, включающий изменение структуры модели последипломного образования и разработку инновационной учебной программы «Оптимизация условий профессиональной деятельности врача», а также меры по укреплению кадрового потенциала в отрасли здравоохранения Тверской области.

Методы исследования - социологический, статистический, психодиагностический и экспериментальный.

Научная новизна исследования заключается в том, что на уровне типичного для Центрального и Северо-западного Федеральных округов России:

получена комплексная характеристика состояния здоровья, психоэмоционального состояния, семейно-бытовых условий сообщества врачей Тверской области различных специальностей и медико-социальных условий их профессиональной деятельности,

изучено мнение врачебного сообщества региона России по основным проблемам российского здравоохранения и проблемам,

существующим в их лечебно-профилактических учреждениях, вопросам реформирования российского здравоохранения,

проведен хронометраж рабочего времени врачей различных специальностей, работающих в поликлиниках и стационарах,

изучено мнение врачей относительно основных прав пациента и сопоставлено с мнением населения,

разработаны предложения по корректировке программ обучения врачей на последипломном этапе и инновационная учебная программа для врачей по вопросам оптимизации условий их профессиональной деятельности.

Научно-практическая значимость исследования Проведенное исследование позволило выявить проблемы, возникающие при выполнении врачами своих профессиональных обязанностей и влияющие на эффективность их работы, а также качество медицинских услуг и показало, что значительная часть этих проблем связана с недостаточной информированностью врачей по таким вопросам, как организация работы медицинских учреждений в условиях медицинского страхования, внедрение новых экономических отношений в

здравоохранении, формирование здорового образа жизни, организация материально - технической базы здравоохранения, охрана труда и техника безопасности, юридические права медицинских работников и пациентов, медицинская психология, этика и деонтология, психологическая защита, профилактика психоэмоционального выгорания и борьба с ним. Эта информация может быть использована в системе последипломного медицинского образования при составлении новых и корректировке существующих программ обучения врачей, при разработке мер по укреплению кадрового потенциала в отрасли здравоохранения.

Информацию о том, какие проблемы российского здравоохранения являются приоритетными по мнению врачей и пациентов, полученную в ходе проведенного опроса, целесообразно учитывать при планировании

мероприятий по повышению эффективности и качества работы системы здравоохранения организаторам здравоохранения всех уровней. Внедрение результатов исследования в практику По результатам исследования разработана инновационная учебная программа «Оптимизация условий профессиональной деятельности врача». Программа предназначена для обучения организаторов здравоохранения и врачей-специалистов на последипломном этапе медицинского образования. Одним из блоков программы является методическое обеспечение дисциплины. Таким обеспечением являются разработанные нами учебные пособия "Права и обязанности медицинских работников" и "Права пациента и их реализация в современных социально-экономических условиях", рекомендованные Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Учебные пособия используются на занятиях на ФПДО Тверской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации использованы при разработке Государственной программы Тверской области "Здравоохранение Тверской области" на 2013-2018г.г., утвержденной Постановлением правительства Тверской области от 14.05.2013г. № 174-пп. (Подпрограммы 5-ой -«Кадровое обеспечение системы здравоохранения в Тверской области»). Апробация результатов исследования Материалы исследования были представлены и обсуждены - на межрегиональном семинаре-совещании "Формирование ненасилия в обществе средствами образовательного процесса" (Тверь, 2004г.),

на межрегиональной научно-практической конференции "Формирование социальной ответственности как базовой ценности личности молодого специалиста в образовательной практике региона" (Тверь, 2005г.),

- на научно-методической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения "Преподавание общественного здоровья и здравоохранения для иностранных студентов" (Москва, 2006г.),

на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Профессионально-гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи" (Москва, 2006г.),

- на межрегиональной научной конференции "Эффективность управления как комплексная проблема" (Тверь, 2006г.),

- на УШ-ой научно-практической конференции "Современные проблемы развития гуманитарной науки по результатам регионального конкурса 2006 года "Центральная Россия: прошлое, настоящее, будущее" (Тверь, 2006г.),

- на научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА "Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения" (Тверь, 2006г.),

- на Всероссийской научной конференции, посвященной 85-тилетию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова "Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров" (Москва, 2007г.),

- на Всероссийской научной конференции с международным участием "Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы" (Тверь, 2008г.),

на межрегиональной научно-практической конференции "Развитие гражданского общества в России средствами образовательного процесса" (Тверь, 2008г.),

на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации" (Астрахань, 2009г),

на научно-практической конференции "Практико-ориентированная подготовка специалистов в системе непрерывного медицинского образования" (Тверь, 2009г.),

- на 1У-м съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (Чебоксары, 2010г.),.

на межвузовской научно-практической конференции "Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: история и современность" (Тверь, 2010г.),

на Всероссийской научно-практической конференции "Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации" и II российском конгрессе "Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников" (Москва, 2010г.).

- на межрегиональной научно-практической конференции "Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни" (Тверь, 2010г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокие показатели распространенности среди врачей хронических заболеваний, синдрома психоэмоционального выгорания, случаев временной нетрудоспособности, неудовлетворенность состоянием своего здоровья и образом жизни свидетельствуют о необходимости проведения среди них мероприятий по формированию здорового образа жизни, профилактике развития синдрома психоэмоционального выгорания и борьбы с ним.

2. Решению наиболее серьезных, по мнению врачей, проблем, которые препятствуют эффективному и качественному выполнению их профессиональных обязанностей, приводят к неудовлетворенности пациентов качеством оказанной им медицинской помощи и снижению уровня доверия к врачам, будет способствовать изменение модели последипломного образования, предусматривающее включение в

программы дополнительного образования вопросов оптимизации условий их профессиональной деятельности,

3. Как у врачей, так и у населения нет единого мнения относительно того, какие права должен иметь пациент, мнение значительной части опрошенных расходилось с законом, что свидетельствует о необходимости обучения врачей по юридическим и этическим проблемам, связанным с соблюдением прав пациента, и активной разъяснительной работы среди населения по вопросам, связанным с правами граждан при оказании медицинской помощи. Обучение врачей по вопросам, связанным с реализацией прав пациента, способствовало значительному росту их компетентности в этих вопросах.

4. Комплекс мер по оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности врача, включающий изменение модели последипломного образования врачей, внедрение инновационной учебной программы «Оптимизация условий профессиональной деятельности врача» и меры по укреплению кадрового потенциала в отрасли здравоохранения Тверской области, будет способствовать повышению эффективности труда врачей и качества медицинской помощи.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи, выбраны методики исследования.

Сбор статистической информации выполнен автором на 70%. Доля участия автора в разработке статистической информации составила 90 %.

Анализ полученных данных, описание результатов исследования, формулирование выводов и разработка практических рекомендаций по материалам исследования полностью выполнены автором.

Уровень внедрения. Федеральный.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка учебно-методических пособий, информационные письма.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 — "общественное здоровье и здравоохранение". Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 5.

Публикации по теме диссертационной работы

Основные положения и выводы исследования отражены в 52-х научных работах, опубликованных в центральной и региональной печати, из них 12 публикаций - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, 4-х приложений Список литературы включает 345 работ, из них 92 иностранных. Диссертация изложена на 469 страницах машинописного текста

Содержание работы

Во введении отражены актуальность темы, цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной состоянию здоровья врачей и влиянию на него профессиональных факторов, кадровой политике в здравоохранении и характеристике врачебного сообщества в современных условиях, социальному статусу врача в современных условиях, мнению пациентов о

п

состоянии системы российского здравоохранения и качестве медицинской помощи, правам пациента и их практической реализации в современных условиях. Согласно данным литературы, значительная часть врачей имеет хронические заболевания, ведет нездоровый образ жизни, а также сталкивается с проблемами, связанными с организацией их труда, а значительная часть пациентов не удовлетворены качеством оказанных медицинских услуг. Этим вопросам посвящено значительное число исследований. Однако большая часть работ посвящена отдельным проблемам. Комплексная медико-социальная характеристика врачебного сообщества проанализирована недостаточно, а такой анализ необходим с целью разработки мероприятий по оптимизации условий профессиональной деятельности врачей и в конечном итоге — повышению эффективности и качества их труда. Это подтверждает актуальность настоящего исследования.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования.

С целью получения комплексной характеристики врачебного сообщества Тверской области нами было опрошено 5 групп респондентов по специально разработанным анкетам.

Подбор респондентов был случайным. Отбор врачей проводился из числа курсантов кафедр факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии, обучающихся на циклах тематического и общего усовершенствования по своим специальностям, пациентов - из числа лиц, обратившихся в медицинские учреждения области.

Для расчета объема выборочной совокупности, достаточного для перенесения результатов исследования на генеральную совокупность, были использованы результаты пробного исследования.

В первые четыре группы входили врачи и организаторы здравоохранения, работающие в Тверской области, общая численность этих групп 2022 человека. Анкеты для этих групп респондентов включали вопросы о состоянии здоровья о том, обращаются ли они к коллегам в случае

заболевания, какими хроническими заболеваниями они страдают, удовлетворены ли они качеством полученной ими в случае заболевания медицинской помощи, о том, какие факторы, по их мнению, в наибольшей степени влияют на состояние их здоровья, об образе жизни, материально-бытовых условиях, семейном положении, основных проблемах российского здравоохранения и проблемах, существующих в их лечебных учреждениях, о финансировании отрасли здравоохранения, необходимых, по их мнению, мерах для снижения заболеваемости и смертности населения, повышения качества медицинской помощи, о необходимости реформирования российского здравоохранения и о том, какие направления реформ должны быть приоритетными, об основных правах, которые, по их мнению, должен иметь пациент

В анкеты были также включены вопросы об удовлетворенности респондентов своей заработной платой, их материальной заинтересованности в результатах своего труда, о готовности сменить свою профессию, а в случае, если они готовы это сделать - о том, что их удерживает.

Нами была поставлена задача оценить психологическое состояние врачей. Для решения этой задачи была проведена оценка уровня их психоэмоционального выгорания по модифицированной методике В.В. Бойко.

В 5-ю группу вошли пациенты (700 человек) которые назвали главные с их точки зрения проблемы российского здравоохранения, оценили качество полученных медицинских услуг и отношение к ним медицинского персонала, назвали права, которые должен, по их мнению, иметь пациент. Выборочные совокупности врачей и пациентов сформированы с учетом основных требований, обеспечивающих их количественную и качественную представительность по отношению к генеральной совокупности. Объем этих выборочных совокупностей является достаточным для перенесения результатов исследования на генеральную совокупность с точностью результата 95%.

По вопросам прав пациента нами дополнительно опрошено 190 студентов медицинской академии, 130 врачей-интернов, 173 врача-курсанта ФПДО по проблемам прав пациента до и после изучения этих вопросов в медицинской академии. Это позволило оценить изменение взглядов респондентов в процессе обучения.

С целью получения объективных данных о состоянии здоровья врачей нами были изучены данные отчетов по форме 12-Д-1-07 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан" за 2006 и 2007г.г., в которых содержалась информация о результатах диспансеризации работников, занятых различными видами экономической деятельности, в том числе работников отрасли здравоохранения.

Нами был проведен хронометраж рабочего времени врачей различных специальностей, работающих в поликлиниках и стационарах г. Твери. В этом исследовании участвовало 152 человека.

Анализ материала проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних ошибок этих показателей, критерия С целью определения доли влияния различных факторов на распространенность хронических заболеваний среди врачей был использован метод дисперсионного анализа.

Глава третья посвящена медико-социологическому анализу состояния здоровья врачей, работающих в Тверской области и медико-социологической оценке основных видов жизнедеятельности врачей

Распространенность хронических заболеваний среди врачей изучалась по данным опроса. Это оправдано, т.к. в случае заболевания врачи чаще всего занимаются самолечением или получают консультацию коллеги, не оформляя обращение официально. По данным нашего опроса, лишь 28,5+2,3% из них обращаются к коллегам, регистрируя обращение официально, с записью в медицинской документации.

Анкетирование показало, что большинство респондентов (77,3%) страдают хроническими заболеваниями (табл.1). Наличие таких заболеваний мужчины отмечали у себя несколько чаще, по сравнению с женщинами (р>0,05).

Среди врачей старше 40 лет распространенность хронических заболеваний выше по сравнению с их коллегами моложе 40 лет (р<0,01, однако среди последних показатель также достаточно высок - более 60%

Таблица. 1

Удельный вес страдающих хроническими заболеваниями среди врачей (в %)

Наличие хронических заболеваний Всего Пол Воз раст

Мужской Женский До 40 лет 40 лети старше

Страдают хроническими заболеваниями 77,3 ±2,1 80,4+3,2 76,8+1,9 31,7+4,2 18,4+2,3%

Не страдают хроническими заболеваниями 22,1+2,1 19,6+3,2 23,2+1,9 68,3+4,2 81,6+2,3%

Всего 100 100 100 100 100

Удельный вес страдающих хроническими заболеваниями среди врачей различных специальностей не одинаков (табл.2).

Табл. 2

Доля страдающих хроническими заболеваниями среди врачей различных

специальностей (в % от числа опрошенных)

Специальность Распространенность хронических заболеваний

Руководители 86,2+6,4

Терапевты 79,6+3,4

Педиатры 72,5+6,2

Стоматологи 73,3+4,3

Хирурги 74,4+6,6

Акушеры — гинекологи 77,3+8,9

Анестезиологи -реаниматологи 85,7+7,6

Прочие 73,1+4,8

Уровень этого показателя был максимальным в группах организаторов здравоохранения и анестезиологов - реаниматологов

(86,2+6,4% и 85,7+7,6% респондентов соответственно), минимальным - среди педиатров (72,5+6,2%) и врачей "прочих" специальностей (73,1+4,8%).

Самыми распространенными среди врачей являются болезни системы кровообращения (табл.3). Среди мужчин доля страдающих этими болезнями в 1,5 раза больше по сравнению с женщинами (р<0,01). На втором месте по частоте — болезни органов пищеварения, распространенность которых среди женщин в 2.5 раза выше, чем среди мужчин (р<0,001). Среди женщин эти болезни были на первом месте по распространенности. На третьем месте - болезни костно-мышечной системы, распространенность которых среди мужчин и женщин различалась несущественно (р>0,05).

Реже всего у врачей выявлялись болезни эндокринной и мочеполовой системы.

Таблица 3

Структура хронических заболеваний врачей (в % от числа опрошенных)

Всего Пол Воз раст

Мужчины Женщины До 40 лет 40 лет и старше

Болезни системы кровообращения 25,2+2,2 35,3+4,7 21,8+2,4 14,6+3,2 29,9+2,8

Болезни органов пищеварения 21,5+2,1 10,8+3,1 25,2+2,5 14,6+3,2 27,4+2,7

Болезни костно-мышечной системы 21,2+2,1 25,5+4,3 20,1+2,4 12,2+3,1 25,3+2,6

Болезни уха и горла 17,0+1,8 11,8+3,2 18,8+2,2 26,3+3,9 15,5+2,1

Болезни органов дыхания 16,8+1,8 34,3+4,7 10,7+1,8 7,3+2,3 15,2+2,1

Болезни женских половых органов 13,3+1,7 - 17,8+2,2 15,4+3,3 12,3+1,9

Болезни нервной системы Ю,0±1,5 5,1+2,2 11,7+1,9 10,6+2,8 12,6+1,9

Болезни глаза 9,5+1,5 10,8+3,1 9,1±1,6 1,6±1,1 12,9±1,9

Болезни эндокринной системы 8,2+1,3 5,1+2,2 9,4+1,7 4,1+1,8 10,1+1,8

Болезни мочеполовой системы 2,8±0,8 3,9+1,9 2,3+0,8 2,4±1,4 2,9+1,0

Иное 8,0+1,4 3,9+1,9 9,4+1,7 4,1+1,8 9,4+1,7

Всего 100 100 100 100 100

Временная нетрудоспособность в течение последнего года перед исследованием наступала у каждого третьего врача (34,2+2,4%), рис.1. В

группе женщин трудоспособность утрачивали 36,6+2,8%. Показатель несколько выше по сравнению с группой мужчин (27,5+4,4%), р>0,05,. Среди врачей в возрасте до 40 лет распространенность временной нетрудоспособности ниже по сравнению с их старшими коллегами: она была равна соответственно 25,3+3,9% и 39,3+2,9% (р<0,01).

Среди врачей всех специальностей чаще всего утрачивали трудоспособность анестезиологи — реаниматологи (52,3+10,9%), а реже всего - специалисты из группы "прочие" (23,0+5,8 %).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Всего мужчины женщины до 40 лет старше 40 лет

И Утрачивали трудоспособность □ Не утрачивали трудоспособность

Рис.1

Удельный вес утрачивавших трудоспособность среди врачей

Участникам исследования был задан вопрос, удовлетворены ли они в целом состоянием своего здоровья. Большинство врачей ответили на этот вопрос отрицательно. Удовлетворены состоянием своего здоровья 38,1+1,7% респондентов - немногим более трети. Среди мужчин и женщин этот показатель различался крайне незначительно и был равен соответственно 39,9+3,4% и 37,3+2,0% (р>0,05,). Более 60% докторов - как мужчин, так и женщин - считают состояние своего здоровья неудовлетворительным.

Нами была проанализирована информация о результатах диспансеризации работников здравоохранения согласно отчета по форме 1217

Д-1-07 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан" за 2006 и 2007г.г., т.к. в эти годы в отчете указывались результаты диспансеризации работников различных отраслей. Согласно отчету, более половины работников здравоохранения (59,22% в 2006г. и 60,08% в 2007г.) нуждались в дополнительном обследовании и лечении, они были отнесены к 3-ей, 4-ой и 5-ой группам состояния здоровья (табл. 4).

Табл. 4

Результаты диспансеризации работающего населения согласно отчету по форме 12-Д-1-07 (в % от числа осмотренных)

2006 2007

Работники Все Работники Все

здравоохра- осмотренные здравоохра- осмотренные

нения нения

I группа здоровья 18,6 19,9 22,1 20,2

II группа здоровья 22,1 21,2 17,8 18,2

III группа здоровья 53,7 53,8 56,4 57,6

IVrpynna здоровья 5,4 4,9 3,6 3,9

V группа здоровья 0,2 0,2 0,1 0,1

Всего 100 100 100 100

В ходе диспансерных осмотров были выявлены лица, которые по состоянию своего здоровья нуждались в санаторно-курортном лечении. Они составили в 2006г. 11,3% всех осмотренных и 13,2% работников здравоохранения, в 2007г. показатель был несколько меньше - 7,8% и 7,7% соответственно.

Направлено на госпитализацию в стационары Тверской области 2,2% работников здравоохранения в 2006г. и 1,7% - в 2007г. Среди всех осмотренных показатель составил 1,7% и 1,8% соответственно.

Для получения высокотехнологичной медицинской помощи в 2006г. был направлен примерно один из 1000 прошедших диспансеризацию (0,1% работников здравоохранения, 0,1% всех осмотренных), в 2007г. - один из 10 000 (0,01% работников здравоохранения и такая же часть всех осмотренных).

Профессия врача связана со значительным психологическим напряжением, стрессами, конфликтами, и в связи с этим они являются группой риска развития синдрома психоэмоционального выгорания (СПЭВ). Нами изучена распространенность СПЭВ среди респондентов.

У 6,5+0,9% врачей выявлен сформировавшийся синдром, а у каждого четвертого (23,0+1,5%) - начало его формирования. Проявлениями СПЭВ были неудовлетворенность собой, загнанность в клетку, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональная отстраненность, личностная отстраненность. Чаще всего у докторов регистрировалась редукция профессиональных обязанностей, она отмечена у 51,2+1,8% из них.

Состояние здоровья и работоспособность в значительной степени зависят от образа жизни, в частности, от распространенности вредных привычек - курения и злоупотребления алкоголем, от физической активности, а также от семейно-бытовых условий. В связи с этим нами изучены образ жизни и условия жизни врачей.

Согласно результатам опроса, 20,1+1,3% врачей курят. Среди мужчин доля курильщиков составила 46,4%, среди женщин - 16,4% - в три раза ниже по сравнению с мужчинами. Употребляющие алкоголь составили 68,1+1,7%. врачей, среди мужчин этот показатель на 20% выше, чем среди женщин. Значительную часть респондентов - 30% - составили те, кто пьет спиртные напитки чаще одного раза в неделю.

Физической культурой регулярно занимается лишь 14% респондентов, а 40% не занимаются совершенно.

Нами изучено влияние курения, употребления алкоголя и физической активности на распространенность хронических заболеваний среди врачей. Согласно данным дисперсионного анализа, статистическое влияние курения на распространенность хронических заболеваний среди составляет 9% (Р= 1.1, р>0.05), употребления алкоголя - 6% (Р= 0,6, р>0.05), занятий физической культурой - 5% (Р= 0,55, р>0.05).

Таким образом, значительная часть респондентов ведет нездоровый образ жизни. Большинство врачей осознают это. На вопрос, удовлетворены ли они своим образом жизни, 64,50+1,72% респондентов - две трети — ответили отрицательно. Различие показателя в группах мужчин и женщин, респондентов в возрасте до 40 и старше 40 лет было несущественным.

Нами были изучены условия жизни врачей. Жилищные условия большинства из них удовлетворительны: 84% респондентов имеют отдельные квартиры с удобствами. Однако 16% опрошенных проживают в коммунальных квартирах или имеют жилье без удобств, не имея возможности для полноценного отдыха. Жилая площадь, приходящаяся на одного члена семьи, у значительной части врачей - 34,6% - оставляет менее 9 кв. м.

Респондентам был задан вопрос о том, удовлетворены ли они своими бытовыми условиями. Положительно ответили на этот вопрос 52,3% врачей - лишь половина опрошенных. Обращает на себя внимание, что даже в группе врачей, располагающих отдельным жильем с удобствами, удовлетворены своими бытовыми условиями лишь 57,6% - немногим более половины.

Для успешной профессиональной деятельности человеку важна поддержка семьи. В связи с этим мы изучили семейное положение врачей. Согласно результатам опроса, в браке состоят лишь 68,68+1,69% респондентов, никогда не вступавшие в брак составили 16,57+1,38% опрошенных, разведенные - 11,57+1,16%, вдовцы и вдовы - 3,15+0,67%.

Своим материальным положением удовлетворены лишь 19,4+1,5% респондентов - каждый пятый, не удовлетворены - 80,6+1,5%.

Четвертая глава диссертации посвящена медико-социальной характеристике условий профессиональной деятельности врача. Нами изучено мнение врачей об основных проблемах российского здравоохранения необходимых мерах по решению этих проблем, о необходимых мерах по улучшению показателей здоровья населения и

решению проблем отрасли здравоохранения. Мнение врачей мы сравнили с мнением пациентов

Согласно результатам опроса, наиболее серьезными проблемами российского здравоохранения врачи считают недостаточное финансирование, устаревание значительной части медицинского оборудования, недостаточное обеспечение медицинской аппаратурой, недоступность населению высокотехнологичных видов медицинской помощи (табл.5).

Таблица 5

Мнение врачей и пациентов относительно основных проблем российского

здравоохранения (% от числа опрошенных)*

Основные, по мнению респондентов, проблемы российского здравоохранения Врачи Пациенты

Недостаточное финансирование 90,0+ 1,5 83,5+ 2,6

Значительная часть медицинского оборудования устарела 57,75+2,4 70,5+3,2

Недоступность населению высокотехнологичных видов медицинской помощи 57,0+2,4 63,0+ 3,4

Недостаточное обеспечение медицинской аппаратурой 56,25+2,4 69,5+3,2

Недостаточно продуманная система ОМС 55,5+2,4 49,5+3,5

Несовершенство законодательной базы 50,0+2,5 45,5+3,5

Недоступность населению специализированной медицинской помощи 33,5+2,3 37,5+3,3

Недостаток медицинских кадров 28,0+2,3 30,5+3,2

Низкая квалификация медицинских кадров 25,75+2,2 37,5+3,3

Недостаточное обеспечение населения лекарственными препаратами 24,75+2,2 40,5+2,4

Недоступность населению первичной медико-санитарной помощи 7,25+1,3 15,0+1,7

Недоступность населению скорой медицинской помощи 6,25+1,3 18,0+1,9

Иное 3,5±0,7 6,5+1,2

Пациенты назвали в ходе опроса те же проблемы здравоохранения, что и врачи. Они чаще, чем врачи, говорили об устаревании медицинского оборудования и нехватке аппаратуры, низкой квалификации медицинских работников и недостаточном обеспечении населения лекарственными препаратами.

Наиболее эффективными мерами для повышения качества медицинской помощи, по мнению подавляющего большинства врачей, является улучшение технического оснащения медицинских учреждений (так

считает 90,0+1,5% респондентов) и увеличение заработной платы медицинских работников (89,5+1,5% респондентов). Повысить квалификацию медицинского персонала считает необходимым 42,0+2,4% респондентов, повысить качество медицинского образования - 30,5+2,3%..

Следствием существующих проблем является нежелание значительной части врачей работать по специальности: каждый четвертый из них (23%) готов сменить профессию, но не имеет такой возможности или пока не нашел новую работу. Однако большинство участников опроса -70,5% - отметили, что любят свою работу и она приносит моральное удовлетворение.

Проблемы отрасли здравоохранения, по мнению врачей, настолько сложны, что 94,0% из них пришли к убеждению в необходимости ее реформирования. Приоритетными направлениями реформ, по их мнению, должны быть профилактика заболеваний, скорая и неотложная, а также специализированная медицинская помощь, медицинская помощь матерям и детям, обеспечение больниц медицинской техникой (табл.6).

Таблица 6

Мнение врачей относительно приоритетных направлений развития российского здравоохранения*

Направления развития российского здравоохранения, которые должны быть приоритетными % от числа опрошенных

Профилактика заболеваний 44,3+2,4

Скорая и неотложная медицинская помощь 41,0+2,4

Медицинская помощь матерям и детям 40,0±2,4

Специализированная медицинская помощь 39,8+2,4

Обеспечение больниц медицинской техникой 37,3+2,4

Высокотехнологичные виды медицинской помощи 31,3+2,3

Первичная медико-санитарная помощь 25,5+2,2

Повышение квалификации медицинских работников 25,3+2,2

Лекарственное обеспечение населения 23,5+2,2

Иное 3,0±0,8

Сумма % не равна 100, т.к. респонденты могли давать несколько вариантов ответа

Одним из главных условий профессиональной адаптации врача и повышения качества медицинской помощи является высокий уровень

образования, уверенность специалиста в том, что знания, полученные в ВУЗе, позволят ему успешно справляться с работой. Проведенный нами опрос показал, что доктора, совершенно не удовлетворенные качеством профессиональной подготовки в ВУЗе, составили достаточно большую группу - 8,75+1,4% респондентов. Лишь немногим более половины респондентов (55,75+2,5%) удовлетворены качеством образования, полученного ими в ВУЗе, а каждый третий (35,5+2,4%) положительно оценивает уровень подготовки только по определенным разделам.

В современных условиях для врачей особенно важно четкое понимание своих прав и обязанностей, а также прав и обязанностей пациента, успешное разрешение сложных с юридической точки зрения ситуаций. Для этого они должны быть знакомы с официальными документами, регламентирующими работу учреждений здравоохранения: законами, постановлениями правительства, приказами министерства здравоохранения и социального развития и другими.

Согласно данным опроса, об официальных документах, регламентирующих работу учреждений здравоохранения, информированы 22,3+2,2% врачей, знакомы только с основными документами 66,0+2,3%, не знакомы совершенно - 11,5+1,5%

Однако большинство врачей осознают важность для себя информации об официальных документах. 58,7+2,4% респондентов заявили, что считают необходимой для себя такую информацию, 39,3+2,4% хотели бы ознакомиться только с основными документами и только 1,5+0,5% полагают, что им это совершенно не нужно.

Условия профессиональной деятельности врачей, их заинтересованность в результатах своего труда в значительной степени определяются уровнем финансирования отрасли здравоохранения и эффективностью использования выделенных на здравоохранение средств, а также уровнем заработной платы.

Российское здравоохранение финансируется удовлетворительно по мнению лишь 16,0+1,8% врачей, почти такая же часть респондентов -14,0+1,8% - считает, что выделенные на здравоохранение средства используются эффективно. Подавляющее большинство участников опроса считают, что отрасль здравоохранения получает недостаточно средств (это мнение 83,75+1,8% врачей), а выделенные средства используются неэффективно (так считают 85,0+1,7% респондентов).

Нами проанализирована официальная информация об их заработной плате согласно данным Министерства здравоохранения области в сравнении с данными о средней номинальной начисленной заработной плате работников предприятий и организаций области по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Тверской области.

Заработная плата врачей составила в 2010-2012г.г. 16865, 22066 и 25293 руб. соответственно. Она была выше средней по области (16155, 17747 и 20615 руб. соответственно). Мы рассчитали средний по области коэффициент совместительства врачей по данным формы отчета № 47 "Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения" и заработную плату врачей в расчете на 1 ставку. В 2010 г. она составила 14924,7 руб. и была ниже среднеобластного уровня, а в 2011 и 2012г.г. -19022,4 и 22186,8 руб. соответственно, превысив среднеобластной показатель.

Таким образом, заработная плата врачей несколько выше средней заработной платы работников предприятий и организаций. Однако это различие незначительно, особенно если учитывать заработную плату врача в расчете на 1 ставку. Материальное вознаграждение за труд врачей, по их мнению, недостаточно и не является достаточным стимулом для качественной работы. 93,5% опрошенных не удовлетворены уровнем своей заработной платы, а 90,3% считают, что последняя не соответствует их квалификации, опыту, трудовым затратам. Половина врачей - 48,8% -

отметили, что у них нет материальной заинтересованности в качественной работе.

Важнейшим индикатором наличия проблем в отрасли здравоохранения является удовлетворенность пациентов работой отрасли. Анкетирование показало, что качество оказанной им медицинской помощи, отношение к ним врачей и свое доверие врачам ЛПУ по месту жительства пациенты оценивают невысоко (средние оценки по 5-балльной системе — 3,15, 3,2 и 3,0 соответственно), табл.7.

Таблица 7

Удовлетворенность пациентов оказанными медицинскими услугами по

пятибалльной системе (в % от обращавшихся в различные ЛПУ)

Средняя оценка

ЛПУ по месту жительства Частные ЛПУ

Качество оказанной медицинской помощи 3,15+0,11 4,1±0,16

Отношение врачей к пациенту 3,2+0,11 4,5+0,09

Доверие к врачу 3,0±0,11 3,2+0,21

Качество медицинской помощи, оказанной в частных клиниках, и отношение к ним врачей этих клиник пациенты оценили значительно выше (р<0,01), а доверие к врачам частных клиник было таким же невысоким, как и к врачам ЛПУ по месту жительства.

В главе 5-й приведены результаты хрономегражного исследования распределения рабочего времени врачей. Осмотр пациентов занимал лишь половину их рабочего времени - 48,8+1,6% (рис.2).

Весьма значительная часть рабочего дня — 35,7+1,5%, или одна треть, посвящалась оформлению медицинской документации, т.е. работе, которая не требует врачебной квалификации. Доля времени, затраченного на осмотр пациентов, составила у врачей поликлиники 47,8+2,2%, у врачей стационара - 50,2+2,5% (р>0,05). Оформление документов занимало у работающих в поликлинике 41,6% времени, а у сотрудников стационара -значительно меньше, 28,4+2,2%, р<0,001.

2,9 1Д

□ осмотр пациентов

■ оформление документов

□ вызовы к руководству

□ консультации с коллегами Н участие в конференциях

О отдых

■ прочее

Рис.2

Распределение рабочего времени врачей (в%)

Глава 6-я посвящена анализу данных анкетирования врачей и пациентов по вопросам знания ими прав пациента и соблюдения этих прав. Одно из основных прав пациента - право на полную информацию о состоянии своего здоровья, (табл.8).

Таблица 8

Мнение врачей по вопросу информирования пациента о состоянии его здоровья ( % от числа опрошенных)

Ваше мнение по поводу информирования пациента о состоянии его Здоровья %

Врач не должен сообщать больному полную информацию о состоянии его здоровья в случаях, когда врач уверен, что информация причинит больному вред 68,0 + 2,2

Врач не должен давать больному информацию в том случае, когда сам больной заявляет о том, что он не хочет знать о своем заболевании 26,7 ±2,1

Врач не должен сообщать больному полную информацию о состоянии его здоровья в случаях, когда врач уверен в неблагоприятном прогнозе заболевания 13,8 +.1,6

Врач должен сообщать больному полную информацию о состоянии его здоровья по просьбе больного в любом случае 14,0 ± 1,6

Иное 4,2 ±_0,9

* Сумма % в данной таблице и в последующих не равна 100, т.к. респонденты могли давать несколько вариантов ответа на вопросы.

Лишь незначительная часть врачей (14%) считают целесообразным сообщать пациенту такую информацию по его просьбе при любых обстоятельствах, как того требует закон

Согласно закону, информация не может предоставляться гражданину помимо его воли, но с этим согласны лишь 26,7% опрошенных. Большинство респондентов (68%) считают возможным скрыть информацию от больного в тех случаях, когда она может принести последнему вред или в случаях, когда врач уверен в неблагоприятном прогнозе заболевания (13,8%). Респондентам был задан вопрос о том, всегда ли они предоставляют пациенту полную информацию о состоянии его здоровья на практике. Ответы несколько отличались от ответов на вопрос о мнении по поводу информирования пациента (табл.9).

Таблица 9

Практическая реализация врачами права пациента на информацию (% от числа опрошенных)

Всегда ли Вы сообщаете больному полную информацию о состоянии его здоровья? %

Говорю больному правду по просьбе больного в любом случае 12,0+1,5

Не даю больному информацию в том случае, когда сам больной заявляет о том, что он не хочет знать о своем заболевании 23,1 +1,9

Не предоставляю больному полную информацию в случаях, когда уверен в неблагоприятном прогнозе заболевания 12.2+1,5

Не предоставляю больному полную информацию в случаях, когда уверен, что информация причинит больному вред 72,2 + 2,1

Иное 3,5 ¿О,9

Говорят пациентам правду в любой ситуации 12% опрошенных, в то время как считают это необходимым 14%. Можно сделать вывод, что подавляющее большинство врачей действует согласно своим убеждениям по изучаемому вопросу в реальной жизни.

Согласно закону, пациент имеет право соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него. Однако законодательством предусмотрена возможность оказания медицинской помощи без согласия больного. Взгляды врачей о возможности оказания

медицинской помощи без согласия пациента различались. Большинство респондентов назвали по несколько уважительных, с их точки зрения, причин для этого.

Согласно законодательству, причиной оказания медицинской помощи без согласия гражданина может быть опасность, которую больной представляет для окружающих. Эту причину назвали 72,2% докторов. Согласие пациента не обязательно, если он не может выразить свою волю из-за тяжести своего состояния, по мнению 81,8% опрошенных. Значительная часть респондентов (68,2%) считает уважительной причину оказания медицинской помощи без согласия больного, не указанную в законодательстве: возможность смерти больного в случае отказа от лечения.

Крайней точки зрения: оказание медицинской помощи без согласия гражданина невозможно ни при каких обстоятельствах, даже при угрозе жизни больного, придерживалась незначительная часть респондентов — 2,9%. Их мнение также не соответствует закону.

Еще одно право пациента — право на сохранение в тайне информации о самом факте обращения за медицинской помощью и состоянии его здоровья. Врачи ответили на вопрос, при каких обстоятельствах, по их мнению, возможно разглашение информации о пациенте без его согласия. Лишь 2,9% из них высказали мнение, полностью совпадающее с законом, назвав одновременно все предусмотренные законом основания для разглашения тайны. 2% респондентов считают, что информация не может передаваться никому ни при каких обстоятельствах.

Мы провели опрос пациентов с целью выяснить, знают ли они о своих правах и какие права, по их мнению, должен иметь пациент.

Согласно результатам опроса, только 16,0% пациентов считают, что знакомы со своими правами. Половина опрошенных - 51% считают, что с основными правами они знакомы, но хотели бы знать больше, а 27% ответили, что совершенно не знают своих прав.

Приблизительно половина пациентов считают необходимым иметь права, предусмотренные законодательством: право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (59,5%), отказ от медицинского вмешательства (51,5%), получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья (64,5%), проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов (49,0%), Таким образом, значительная часть респондентов не считает необходимым для себя иметь права, предусмотренные законодательством. Можно сделать вывод о недостаточном понимании ими сущности этих прав, о необходимости разъяснительной работы среди граждан, их информирования о правах пациента.

С целью оценки эффективности обучения по вопросам прав пациента мы сравнили мнение 3-х групп респондентов по этим вопросам до и после обучения. Опрос студентов медицинской академии показал, что после занятий возросло число сторонников полной откровенности с пациентом (с 30,6% до 49,7%). Среди врачей-интернов этот показатель был меньше (18,5%), и после обучения не изменился, в группе практических врачей - еще меньше (13,5%) и также не изменился после обучения. После обучения увеличилась доля сторонников оказания медицинской помощи без согласия пациента в случаях, когда последний представляет опасность для окружающих в группах студентов и врачей-интернов, однако показатель остался невысоким - ниже 70%. Мнение практических врачей после обучения изменилось незначительно.

Взгляды респондентов по вопросу возможности разглашения профессиональной тайны после обучения приблизились к требованиям законодательства, но удельный вес респондентов, полностью согласных с законом, остался незначительным и составил среди студентов 9,2%, врачей-интернов - 24,4%, практических врачей — 26,9%.

Результаты опроса показали, что взгляды респондентов после обучения приблизились к требованиям закона, однако многие участники

исследования и после обучения высказывали мнение, расходящееся с нормами законодательства. Можно сделать вывод, что личный профессиональный и жизненный опыт повлиял на их мнение в большей степени, чем требования официальных документов.

Проведенное исследование позволило определить круг важных для врачей проблем, связанных с организацией их работы, защитой их прав, по которым доктора имеют недостаточно информации, и разработать предложения по оптимизации условий профессиональной деятельности врача.

В главе 7-й дано обоснование таких мероприятий. В ходе проведенного исследования были выявлены серьезные проблемы, возникающие при осуществлении врачами профессиональной деятельности.. Участники исследования считают, что как в Российском здравоохранении в целом, так в их медицинских организациях существуют серьезные проблемы, но при этом они недостаточно информированы о вопросах, связанных с организацией их труда, о своих правах и правах пациентов, в том числе о законодательных нормах.

Одной из наиболее эффективных и реально осуществимых мер по решению существующих проблем является изменение модели последипломного образования врачей: включение в программы последипломного образования врачей вопросов, связанных с оптимизацией условий их профессиональной деятельности. Нами разработана инновационная учебная программа «Оптимизация условий профессиональной деятельности врача». Учебная программа соответствует требованиям к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ, утвержденных приказом министерства общего и профессионального образования Российской Федерации № 1221 от 18.06.1997г.

Программа состоит из 6 модулей (рис. 3).

Учебная программа «Оптимизация условий профессиональной деятельности врача»

Модуль 2 Формирование здорового образа жизни как условие эффективности профессиональной деятельности врача.

Модуль 1

Организация здравоохранения и общественное здоровье в современных условиях. Система здравоохранения как фактор формирования условий профессиональной деятельности врача

Модуль 3 Охрана труда и техника безопасности в профессиональной деятельности врача.

Модуль 4

Права и социальная защита медицинских работников. Юридические основы оптимизации условий профессиональной деятельности врача.

Модуль 5 Медицинская психология, этика и деонтология, их роль в оптимизации условий профессиональной деятельности врача.

Модуль 6 Методическое обеспечение дисциплины.

Рис.3

Модули учебной программы «Оптимизация условий профессиональной деятельности врача»

Программа включает модули, посвященные организации здравоохранения в современных условиях, современному состоянию и перспективам развития здравоохранения России, организации работы медицинских учреждений в условиях медицинского страхования, программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, внедрению новых экономических отношений в здравоохранении, приоритетному национальному проекту "Здоровье", организации материально-технической базы здравоохранения, формированию здорового образа жизни как условию эффективности профессиональной деятельности врача, факторам, влияющим на здоровье, охране труда медицинских работников и технике безопасности, социальной защите врачей и юридическим вопросам, связанным с организацией их труда, предусмотренным законодательством правам медицинских работников и пациентов, медицинской психологии, этике и деонтологии, их роли в оптимизации условий профессиональной деятельности врачей,

психологической защите, профилактике психоэмоционального выгорания, методам профилактики, диагностики и разрешения конфликтов.

Последний модуль программы — методическое обеспечение дисциплины. Нами подготовлены и изданы два учебных пособия для врачей: «Права и обязанности медицинских работников» и «Права пациента и их реализация в современных социально-экономических условиях». Они рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов России в качестве учебных пособий для системы послевузовского профессионального образования врачей по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».

Материалы диссертации использованы при разработке Государственной программы Тверской области "Здравоохранение Тверской области" на 2013-2018г.г., которая обсуждалась депутатами Законодательного Собрания на расширенном заседании комитета по социальной политике и была утверждена Постановлением правительства Тверской области от 14.05.2013г. № 174-пп.

Результаты исследования использованы при разработке мероприятий по реализации Подпрограммы 5-й - «Кадровое обеспечение системы здравоохранения в Тверской области». Задачи этой подпрограммы - совершенствование условий для планомерного роста профессионального уровня знаний и навыков медицинских работников, повышение качества жизни медицинских работников, обеспечение социальной защиты на основе приведения оплаты труда в соответствие с объемами, сложностью и эффективностью оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность хронических заболеваний среди врачей, работающих в Тверской области, составила 77,3%, у каждого третьего в течение последнего года перед анкетированием наступала временная нетрудоспособность, лишь 38,1% в целом удовлетворены состоянием своего

здоровья. По результатам дополнительной диспансеризации более чем у половины работников здравоохранения (59,22% в 2006г. и 60,08% в 2007г.) выявлены заболевания, требующие дополнительного обследования и лечения. Заболевания не могут не сказываться на их работоспособности, эффективности и качестве их труда.

2. Распространенность сформировавшегося синдрома психоэмоционального выгорания среди врачей составила 6,5+0,9%, начало формирования СПЭВ отмечено у каждого четвертого доктора (23,0+1,5%). Самым частым из симптомов СПЭВ, который выявлен у 51,2+1,8% участников исследования, является редукция профессиональных обязанностей. Она может крайне неблагоприятно сказываться на качестве медицинских услуг.

3. Значительная часть врачей ведет нездоровый образ жизни и не имеет возможности для полноценного отдыха и восстановления работоспособности, что негативно сказывается на результатах их профессиональной деятельности. Каждый четвертый из докторов курит, две трети употребляют алкоголь, регулярно занимаются физической культурой лишь 14%. 64,5% участников исследования отметили, что своим образом жизни они не удовлетворены. Бытовые условия большинства респондентов удовлетворительны, однако 16% проживают в коммунальных квартирах или имеют жилье без удобств. У каждого третьего жилая площадь, приходящаяся на одного члена семьи, составляет менее 9 кв.м. Своими бытовыми условиями удовлетворена лишь половина участников исследования.

4. Наиболее серьезными проблемами российского здравоохранения врачи считают недостаточное финансирование, устаревание значительной части медицинского оборудования, недостаточное обеспечение медицинской аппаратурой, недоступность населению высокотехнологичных видов медицинской помощи. Называя проблемы, существующие в их ЛПУ, доктора чаще всего говорили об устаревании медицинской техники, необходимости капитального ремонта здания и ремонта в помещениях, нехватке

медицинской техники, лекарственных препаратов и расходных материалов, неукомплектованности штатов. На сложность проблем, существующих в здравоохранении Российской Федерации, указывает тот факт, что подавляющее большинство врачей (94,0%) считают необходимым реформирование отрасли.

5. Пациенты невысоко оценили качество оказанной им медицинской помощи: каждый четвертый поставил оценку 3 по пятибалльной системе, каждый пятый - "1" или "2". Большинство из них (85,0%) высказали мнение о необходимости реформирования системы здравоохранения. Врачи высказывали такое мнение несколько чаще. Больные назвали те же проблемы отрасли здравоохранения, что и врачи, но несколько реже по сравнению с докторами говорили о недостаточном финансировании и значительно чаще — об устаревании медицинского оборудования, недостаточном обеспечении медицинской аппаратурой и низкой квалификации медицинских работников.

6. Отношение врачей к своей профессии неоднозначно. 70,5% из них отметили, что любят свою профессию и она приносит им моральное удовлетворение, однако значительная часть респондентов - 23%, или каждый четвертый, готовы сменить профессию и не сделали этого только потому, что не имеют такой возможности или пока не нашли новую работу. Это свидетельствует о том, что при выполнении своих профессиональных обязанностей они сталкиваются с серьезными проблемами. Одна из них -материальное стимулирование труда. Уровень заработной платы является недостаточным по мнению подавляющего большинства опрошенных (93,5%), а 90,3% считают, что последняя не соответствует их квалификации, опыту, трудовым затратам. Половина респондентов - 48,8% - отметили, что у них нет материальной заинтересованности в результатах своего труда. Сложности, которые испытывают доктора, отрицательно сказываются на результатах их работы и мнении населения о полученных медицинских услугах. Средние оценки, которые поставили пациенты врачам ЛПУ по

месту жительства, невысоки (по 5-ти бальной системе, при максимальной удовлетворенности -5, минимальной -1): за качество оказанной им медицинской помощи - 3,15, отношение к ним врачей - 3,2, доверие врачам -3,0.

7. Распределение рабочего времени врачей нерационально: третья его часть, или 35,7±1,5%, тратилась на оформление медицинской документации. Это время может быть сокращено при рациональной организации труда. Осмотр пациентов занимал лишь половину времени -48,8+1,6%.

8. Взгляды значительной части врачей по вопросам прав пациента расходятся с нормами законодательства: 86% из них считают допустимым скрыть от пациента информацию о состоянии его здоровья, отвечая на вопрос о допустимости разглашения профессиональной тайны, лишь 2,9% высказали мнение, полностью совпадающее с требованиями закона, пассивную эвтаназию считают допустимой при определенных обстоятельствах 44,2% респондентов, активную - 23,3%. После изучения этих вопросов на занятиях в медицинской академии взгляды студентов, врачей-интернов и практических врачей приблизились к требованиям закона, что свидетельствует о целесообразности обучения. Однако большинство опрошенных свою точку зрения не изменили. Личный профессиональный и жизненный опыт повлиял на их мнение в большей степени, чем требования официальных документов.

9. Пациенты недостаточно информированы о своих правах при обращении за медицинской помощью: только 16% из них отметили, что знакомы со своими правами, а 27% заявили, что совершенно о них не знают. Перечисляя права, которые, по их мнению, должен иметь гражданин при оказании медицинской помощи, только 64,5% назвали право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, 59,5% - на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, 51,5% - на отказ от медицинского вмешательства, 68,5% - на

сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью и состоянии здоровья. Значительная часть пациентов не считают нужным иметь права, предоставленные им законом. Респонденты не понимают сущность этих прав и возможные последствия их нарушения, они не готовы принимать на себя ответственность за решения, от которых зависит их здоровье.

Ю.Необходим комплекс мероприятий по оптимизации условий профессиональной деятельности врача. Цель этих мероприятий формирование у них здорового образа жизни, информирование врачей и пациентов о правах, предоставленных им законодательством, обучение врачей по вопросам, связанным с организацией их труда, а также вопросам психологической защиты и борьбы с психоэмоциональным выгоранием. Обучение организаторов здравоохранения и врачей-специалистов по разработанной и внедренной инновационной программе последипломного образования по вопросам оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности врача способствует достижению этих целей. Эффективность обучения по одному из разделов — правам пациента — подтверждена проведенным в рамках настоящего исследования экспериментом. Разработанная нами инновационная программа

последипломного образования врачей является унифицированной и может быть использована в других регионах Российской Федерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать министерству здравоохранения Российской Федерации:

- принять решение о изменении системы повышения квалификации врачей всех специальностей,

- включить в программы последипломного образования врачей вопросов организации их труда и оптимизации условий их профессиональной деятельности,

- организовать обучение врачей всех специальностей по учебной программе "Оптимизация условий профессиональной деятельности врача",

- ввести систему индивидуального лицензирования и аккредитации врачей, ввести систему конкурсного отбора на должности руководителей медицинских организаций и врачей-специалистов,

- изменить систему оплаты труда врачей, обеспечив более тесную связь уровня заработной платы, квалификации врача, качества и эффективности его труда.

2. Рекомендовать органам управления здравоохранением регионов Российской Федерации, руководителям медицинских организаций обеспечить регулярное направление врачей на обучение по вопросам организации их труда, направлять врачей на курсы повышения квалификации по этим вопросам.

3. Рекомендовать учреждениям последипломного медицинского образования организовать проведение курсов обучения врачей по вопросам организации их труда, включать эти вопросы в качестве блоков в программы обучения для врачей всех специальностей.

4. Рекомендовать руководителям медицинских организаций:

- организовать своевременное информирование врачей об официальных документах (законах, постановлениях правительства Российской Федерации, приказах министерства здравоохранения и социального развития и других), имеющих отношение к организации их труда: нормированию их труда, правам медицинских работников и пациентов, охране труда и технике безопасности и другим,

- обеспечить доступ к базам данных "Консультант-плюс" или "Гарант" не только руководителей учреждений здравоохранения, но и всех врачей-специалистов.

5. Рекомендовать руководителям медицинских организаций:

- организовать регулярное проведение диспансеризации врачей,

- проводить мероприятия по формированию у них здорового образа

жизни,

- принять меры для профилактики СПЭВ у врачей, предупреждению стрессов и конфликтов в коллективе: оборудовать комнаты психологической разгрузки, организовать обучение врачей методам психогигиены, профилактики и борьбы со стрессами на курсах и врачебных конференциях,

- принять меры для уменьшения объема оформляемой врачами медицинской документации: максимально автоматизировать оформление документов, автоматизировать рабочее место врача.

6. Рекомендовать руководителям медицинских организаций:

- при решении вопросов, связанных с организацией медицинской помощи и условиями профессиональной деятельности врачей, разработке мероприятий по повышению эффективности и качества медицинской помощи учитывать мнение врачей-специалистов по этим вопросам и разъяснять врачам суть принимаемых решений,

- осуществлять мониторинг мнения пациентов о качестве оказанной медицинской помощи, отношении к ним медицинского персонала и причинах неудовлетворенности полученными медицинскими услугами, учитывать эту информацию при организации труда врачей, при разработке мероприятий по повышению эффективности и качества медицинской помощи.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК.

1. Эхте К.А. Мнение врачей г.Твери и Тверской области относительно информирования пациента о состоянии его здоровья. [Текст] / Эхте К.А. Дербенев Д.П. // Бюллетень научно-исслед. института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. Вып.11. - Москва, 2003 г. - С. 63-67.

2. Эхте К.А. Отношение организаторов здравоохранения и врачей-специалистов к проблеме эвтаназии. [Текст] / Эхте К.А. Дербенев Д.П. //

Бюллетень национального научно-исслед. института общественного здоровья Вып.1,-Москва, 2004 г. - С. 108-111.

3. Эхте К.А. О возможности разглашения врачами профессиональной информации без согласия пациента. [Текст] / Эхте К.А. Дербенев Д.П. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - С.-Петербург - 2004г. - № 3 -С. 15-18.

4. Крячкова О.В. Психология трудовых процессов: анализ распространении синдрома психоэмоционального выгорания среди врачей Тверской области. [Текст] / Крячкова О.В., Эхте К.А., Дербенев Д.П. // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева - 2007. - Том XXXIX, Выпуск 1. Материалы научного конгресса «Бехтерев -основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу) - С.159-160

5. Эхте К.А. Мнение врачебного сообщества Тверского региона по основным проблемам российского здравоохранения [Текст] / Эхте К.А., Крячкова О.В.Дербенев Д.П. // Неврологический вестник. Журнал имени

B.М. Бехтерева - 2007. - Том XXXIX, Выпуск 1. Материалы научного конгресса «Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу)- С. 290-291

6. Дербенев Д.П. Мнение врачей Тверской области по ряду проблем, связанных с качеством медицинского образования [Текст] / Дербенев Д.П., Эхте К.А. Репина С. М. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова 2008. - №2. -

C.52-53.

7. Дербенев Д.П.. Профессионально-значимые аспекты состояния здоровья врачей Тверской области. [Текст] / Д.П. Дербенев, К.А. Эхте, О.В. Крячкова, И.И.Макарова // Здравоохранение Российской Федерации - 2011 -№2- С. 53.

8. Эхте К.А. Семейно-бытовые условия жизни врачей (по материалам Тверской области). [Текст] / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, О.В. Крячкова // Астраханский медицинский журнал - 2011 - № 1- С. 203-207.

9. Крячкова О.В. Взаимосвязь синдрома психоэмоционального выгорания и индивидуальных социально-демографических характеристик врачей Тверской области. [Текст] / О.В. Крячкова, Д.П. Дербенев, К.А. Эхте, И.А.,Жмакин, К.Б. Баканов, Ю А. Алексеева // Вестник Тверского государственного университета. Серия биология и экология - 2011 -№12-с. 51-63. .

10. Эхте К.А. К вопросу о роли медицинского образования в формировании специалиста в сфере здравоохранения. [Текст] / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, Д.В. Вошев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012 - № 1 - с. 45-47.

11. Эхте К.А. Медико-социальная характеристика сообщества врачей различных специальностей. [Текст] / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, Л.А. Балашова // Социология медицины - 2012 - № 1- С. 23-26

12. Эхте К.А. Социальная адаптация медицинских работников в период обучения и на разных этапах их профессиональной деятельности. [Текст] / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, О.В. Крячкова, Д.В. Вошев // Профилактическая медицина - 2013 -т.16 -№ 2- С. 13-17

Работы, опубликованные в других изданиях

1. .Эхте К.А. Врачи и создание общества ненасилия. [Текст] / Эхте К.А. Дербенев Д.П , Башилов Р.Н. // Формирование ненасилия в обществе средствами образовательного процесса. Сборник материалов межрегион, семинара - совещания 26-28 мая 2004г. - Тверь. 2004 г. - С. 5662.

2. Эхте К.А. Информирование пациента о состоянии его здоровья и возможность разглашения профессиональной тайны. [Текст] / Эхте К.А. Дербенев Д.П. Балашова Л.А. // Проблемы городского здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 10. Под ред з.д.н. РФ. проф. Н.И. Вишнякова. - Москва, 2005.-С. 13-15.

3. Эхте К.А. Информирование пациента о состоянии его здоровья как этическая проблема. [Текст] / Эхте К.А. Дербенев Д.П. Башилов Р.Н. // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2005 -С. 60-61.

4 Крячкова О.В. Распространенность синдрома психоэмоционального выгорания среди врачей Тверской области как отражение состояния профессиональной дезадаптации. [Текст] / Крячкова О.В., Эхте К.А , Дербенев Д.П., Балашова Л.А , Соколовский А.Г. // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2005. -С.63-65.

5 Дербенев Д.П. Взгляды студентов медицинской академии, врачей-интернов и практических врачей по вопросу о возможности разглашения профессиональной тайны. [Текст] / Дербенев Д.П. Эхте К.А. // Формирование социальной ответственности как базовой ценности личности молодого специалиста в образовательной практике региона. Материалы межрегиональной научно-практич. Конференции 17 ноября 2005г. Часть 2. — Тверь,. ТФ МГЭИ, 2005. - С. 4-8.

6 Эхте К.А. Этические проблемы в программе обучения в медицинской академии. [Текст] / Эхте К.А. Дербенев Д.П. Балашова Л.А., Соколовский А.Г. // Оптимизация преподавания общественного здоровья и здравоохранения иностранным студентам в свете Болонской декларации: Материалы научно-методической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения "Преподавание общественного

здоровья и здравоохранения для иностранных студентов" — М.: Изд-во РУДН, 2006. - С. 133-134.

7 Дербенев Д.П. Вопросы медицинской этики в додипломном и последипломном образовании врачей. [Текст] / Дербенев Д.П. Эхте К.А. // Кафедра. Психолого-педагогический журнал. - 2005.- №3-4,- С. 64-65.

8 Дербенев Д.П. Конфликтологическая компетентность руководителей как условие совершенствования управления здравоохранением. [Текст] / Дербенев Д.П., Эхте К.А. // Эффективность управления как комплексная проблема Материалы Межрегиональной научной конференции 11-12 мая 2006г. Часть 2. - Тверь.: ТФ МГЭИ, 2006. -С. 19-24.

9 Балашова Л.А. Актуальность формирования эколого-гигиенического и профилактического мышления у врачей общей практики [Текст] / Балашова Л.А, Дербенев Д.П, Эхте К.А.,Соколовский А.Г. // Проблемы городского здравоохранения Сборник научных трудов Вып. 11 Под редакцией Вишнякова Н.И.,Емельянова О.В. - С.-Петербург, 2006. - С. 68-71.

10. Эхте К.А. Возможность оказания медицинской помощи без согласия пациента как этическая и юридическая проблема. [Текст] / Эхте К.А., Балашова Л.А, Дербенев Д.П,.Соколовский А.Г. // Проблемы городского здравоохранения Сборник научных трудов Вып. 11 Под редакцией Вишнякова Н.И.,Емельянова О.В. - С.-Петербург, 2006. - С. 9497.

11. Дербенев Д.П. К вопросу о подготовке врачей-организаторов здравоохранения по конфликтологии. [Текст] / Дербенев Д.П., Эхте К.А., Балашова Л.А., Соколовский А.Г. // Проблемы городского здравоохранения Сборник научных трудов Вып. 11 Под редакцией Вишнякова Н.И.,Емельянова О.В. - С-Петербург, 2006.- С. 234-236.

12 Эхте К.А. Уровень компетентности врачей в области медицинской этики как социальная проблема медицины. [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П. // Современные проблемы развития гуманитарной науки по результатам регионального конкурса 2006 года "Центральная Россия: прошлое, настоящее, будущее". Материалы УШ-ой научно-практической конференции - Тверь, 2006. - С.46-47.

13. Крячкова О.В. Распространенность синдрома психоэмоционального выгорания среди врачей Тверской области как отражение состояния профессиональной адаптации. I Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. [Текст] / Крячкова О.В., Дербенев Д.П., Эхте К.А. //Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Под ред. проф. Ю.В. Михайловой. - Москва: РИО ЦНИИОИЗ - 2006. - С.212-217.

14. Эхте К.А. Мнение студентов медицинской академии, врачей-интернов и практических врачей о возможности оказания медицинской помощи без согласия пациента. [Текст] / Эхте К.А. , Дербенев Д.П. ,

Коваленко И.Л. // Новые технологии в территориальном здравоохранении Ежегодный сборник научно-практических работ. Под ред. Б.Н. Давыдова -Тверь: Фактор, 2006. - С. 42-43..

15. Эхте К.А. Возможность оказания медицинской помощи без согласия пациента как этическая проблема. [Текст] / Эхте К.А. , Дербенев Д.П. , Коваленко И.Л. // Новые технологии в территориальном здравоохранении Ежегодный сборник научно-практических работ. Под ред. Б.Н. Давыдова - Тверь: Фактор, 2006. - С.43-45.

16. Эхте К.А. Изменение уровня медико - этической компетентности студентов медицинской академии, врачей-интернов и практических врачей в процессе обучения в медицинской академии [Текст] / Эхте К.А. , Дербенев Д.П., Репина С.М. // Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА Под ред. проф. А.Ф. Виноградова. - Тверь: ООО "Альфа - Пресс" , 2006. - С. 84-89.

17. Эхте К.А. Преподавание вопросов биоэтики на факультете последипломного образования Тверской ГМА с учетом биоэтической компетентности врачей. [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П. // Педагогика и психология в высшем образовании Сборник научных статей кафедры педагогики и психологии МГМСУ Под ред. Н.В. Кудрявой, A.C. Молчанова - Москва: МГМСУ, 2006. - С. 59-63.

18. Крячкова О.В. К вопросу о распространении синдрома эмоционального выгорания среди врачей Тверской области. [Текст] / Крячкова О.В., Дербенев Д.П., Эхте К.А, Балашова Л.А., Соколовский А.Г. // Педагогика и психология в высшем образовании Сборник научных статей кафедры педагогики и психологии МГМСУ Под ред. Н.В. Кудрявой, A.C. Молчанова - Москва: МГМСУ, 2006.-С. 114-118.

19. Эхте К.А. Мнение врачей Тверской области относительно необходимых мер по снижению заболеваемости и смертности населения [Текст] / Эхте К.А. , Дербенев Д.П // Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины Сборник научно-практических работ. Под ред. Б.Н. Давыдова - Тверь: Фактор, 2007. - С. 3738.

20. Дербенев Д.П. Взгляды врачей Тверской области по проблеме профилактики [Текст] / Дербенев Д.П., Эхте К.А. // Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-тилетию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова. Под ред. В. 3. Кучеренко - Москва: ООО «Димиург», 2007. -С.158-159.

21. Эхте К.А. Взгляды врачей Тверской области по вопросам реформирования российского здравоохранения [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П.. Крячкова О.В. // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. Сборник

научных работ. Под ред. В.И. Орла, A.B. Ким. - С-Петербург, 2008. - С. 209211.

22. Эхте К.А. Права пациента и их реализация в современны социально-экономических условиях. [Текст] : Учебное пособие для системы послевузовсклго профессионального образования врачей / Эхте К.А. Дербенев Д.П. // Тверь.: ООО «Издательство «Триада», 2008 -72с.

23. Эхте К.А. Жилищные условия и семейное положение врачей Тверской области [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П.. Крячкова О.В. // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием - г. Тверь, 27-28 ноября 2008г. Под ред. М.Н. Калинкина, Б.Н. Давыдова, В.А. Соловьева, К.Б. Баканова, И.А. Жмакина - Тверь: Триада,

2008.- С.154-155.

24. Эхте К.А. Проблемы врачей Тверской области, связанные с работой. [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П.. Крячкова О.В. // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. Под ред. М.Н. Калинкина, Б.Н. Давыдова, В.А., JI.B. Шпак, О.Г. Парфенова, Н.Д. Бобрышевой - Тверь: Фактор, 2008. -С.36-37.

25 . Эхте К.А. Распространенность синдрома психоэмоционального выгорания среди врачей Тверской области. [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П.. Крячкова О.В. // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. Под ред. М.Н. Калинкина, Б.Н. Давыдова, В.А., JI.B. Шпак, О.Г. Парфенова, Н.Д. Бобрышевой - Тверь: Фактор, 2008. — С.38-39.

26 . Эхте К.А. Состояние отрасли здравоохранения на современном этапе. [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П.. Крячкова О.В. // Развитие гражданского общества в России средствами образовательного процесса. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции Часть 1. -Тверь: ТФ МГЭИ, 2008. - С. 46-49.

27 Эхте К.А. Взгляды врачей Тверской области по ряду проблем, связанных с их профессиональной деятельностью. [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П.. Крячкова О.В. // Верхневолжский медицинский журнал. -

2009.- № 1,- С. 28-30.

28. Эхте К.А. Распространенность курения среди врачей Тверской области. [Текст] / Эхте К.А., Дербенев Д.П.. Крячкова О.В. // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009 - №2,- С. 21-23.

29. Эхте К.А. Подготовка врачей-специалистов по вопросам социальной медицины и организации здравоохранения на факультете последипломного образования ТГМА. [Текст] / Дербенев Д.П., Эхте К.А., Балашова Л.А., Крячкова О.В. // Практико-ориентированная подготовка специалистов в системе непрерывного медицинского образования. Материалы научно-практической конференции. 30 ноября 2009г.- Тверь: .РИЦ ТГМА 2009г.-С. 18-21.

30. Дербенев Д.П. Практико-ориентированная подготовка организаторов здравоохранения в системе непрерывного медицинского образования. [Текст] / Д.П.Дербенев, Л.А. Балашова, К.А. Эхте, О.В. Крячкова // Практико-ориентированная подготовка специалистов в системе непрерывного медицинского образования. Материалы научно-практической конференции. 30 ноября 2009г.- Тверь: .РИЦ ТГМА 2009г. - С. 40-42.

31 .Эхте К.А.Частота употребления алкоголя врачами Тверской области. [Текст] / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, О.В. Крячкова // Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. Под ред. М.Н. Калинкина, Б.Н. Давыдова, В.А., Л.В. Шпак, О.Г. Парфенова, Н.Д. Бобрышевой - Тверь: Фактор, 2009. -С. 120-122.

32. Дербенев Д.П.. Влияние физической активности врачей на их заболевамость и психоэмоциональное выгорание. [Текст] / Дербенев Д.П., Эхте К.А., Крячкова О.В. // Городское здравоохранение. - 2009.- № 3-4,- С. 34-35.

33 . Дербенев Д.П.. Здоровье врача как проблема общественного здоровья и здравоохранения. [Текст] / Д.П. Дербенев, К.А.Эхте, О.В. Крячкова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2010,- Выпуск 3.- С. 57-59.

34. Эхте К.А. Проблемы здравоохранения и пути их решения: анализ мнения врачей и пациентов (по материалам Тверской области) [Текст] / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, О.В. Крячкова // Всероссийская научно-практическая конференция "Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации". II российский конгресс "Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников". Материалы конференции и конгресса. - Москва, 2010 - с. 153-154.

35. Крячкова О.В. Коммуникативные способности врача как важный ресурс оптимизации общественного здравоохранения. [Текст] / О.В. Крячкова, Д.П. Дербенев, К.А. Эхте, Л.А. Балашова // 2010г. -международный год медицинской сестры. Сборник научно-практических и учебно-методических работ. Под ред. Калинкина М.Н., Макаровой И.И -Тверь: РИЦ ТГМА, 2010 - с. 59-61.

36. Дербенев Д.П. Возможности меясдисциплинарного взаимодействия в процессе профессионального развития и пофессиональной адаптации врача [Текст] / Д.П. Дербенев, К.А. Эхте, О.В. Крячкова // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: история и современность. Материалы межвузовской научно-практической конференции. Под ред. Д.В. Килейникова - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010-с. 63-67.

37. Дербенев Д.П. Формирование здорового образа жизни населения как один из главных вопросов на последипломном этапе образования врачей. [Текст] / Д.П. Дербенев, К.А. Эхте, Л.А Балашова, О.В.

Крячкова // Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни. Материалы межрегиональной научно-практической конференции Под ред. М.Н. Калинкина, И.И. Макаровой - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010 - с. 84-87.

38. Дербенев Д.П. К вопросу о подготовке и переподготовке врачебных кадров для сельского здравоохранения. [Текст] / Д.П. Дербенев, И.О. Белова, О.В. Волкова, К.А. Эхте // Вестник Тверского государственного университета. Серия экономика и управление - 2011 - № 7 - С. 105-110.

39. Эхте К.А. Права и обязанности медицинских работников. [Текст] : учебное пособие / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, О.В. Крячкова -г.Тверь: Ред.-изд. центр Твер. гос. мед. акад., 2011. -94с.

40. Эхте К.А. Комплексная характеристика сообщества врачей Тверской области, проблемы их профессиональной адаптации и закрепления на рабочем месте. Монография. [Текст] / К.А. Эхте, Д.П. Дербенев, О.В. Крячкова - г.Тверь: 2011г. -152с.

ЭХТЕ Ксения Альбертовна. Научное обоснование мероприятий по оптимизации медико-социальных условий профессиональной деятельности российского врача (по материалам Тверской области) // Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Москва, 2013. 46 с.

Подписано в печать 10.06.2013 г. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Объем 2,0. пл. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 95.

Отпечатано в типографии ООО "Издательство ГЕРС". Лицензия ПД №5-0012 от 04.07.2000. 170037, г.Тверь, ул.2-я Лукина, 9. Тел.: (4822) 35-41-00.