Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование механизмов управляемой модели финансирования стационарной помощи при цереброваскулярных заболеваниях в добровольном медицинском страховании

На правах рукописи

Соколова Ольга Вениаминовна

научное обоснование механизмов управляемой модели финансирования стационарной помощи при

цереброваскулярныхЗаболеваниях в добровольном медицинском страховании

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на сонскание ученой степенн кандидата медицинских наук

1 1 АВГ 2015

Москва-2015

005561429

005561429

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Мартынчнк Светлана Александровна- доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Перхов Владимир Иванович - доктор медицинских наук, заведующий отделением ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ «Центральный Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Духанина Ирина Владимировна-доктор медицинских наук, профессор кафедры финансов и инвестиций экономического факультета ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. H.A. Семашко»

Защита состоится «±bj> « ЩиА'КДД. t ц» 2015 г. в «_» часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.(fe при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8, строение 1, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации: vvww.mma.ru

Автореферат разослан «jSf» «/ILIVJ,^ »2015 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Манерова Ольга Александровна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы, обоснование значимости.

Изменение сложившейся практики и механизмов оплаты стационарной помощи при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВБ) через систему добровольного медицинского страхования (ДМС) в условиях реформирования бюджетного процесса и совершенствования страховых схем финансирования обусловлено необходимостью достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами. В связи с этим актуализируется поиск адекватных механизмов планирования и оплаты стационарной помощи больным, застрахованным в ДМС, с церебральными заболеваниями, наиболее распространенными и значимыми из которых являются сосудистые заболевания головного мозга, с ориентацией на конечный результат - законченный случай лечения, в соответствии с объемом, качеством и уровнем потребления ресурсов.

Изучению проблем развития рыночного сектора здравоохранения и совершенствования хозяйственно-финансовой деятельности

государственного бюджетного медицинского учреждения посвящены работы Авксеньтьевой М.В. (2011), Воробьева П.А. (2008), Вялкова А.И. (2012), Духаниной И.В. (2006), Кучеренко В.З. (2012), Линденбратена А.Л. (2013), Перхова В.И. (2013), Пирогова М.В. (2014), Полуниной Н.В. (2012) Семенова В.Ю. (2010), Шамшуриной Н.Г. (2013), Шеймана И.М. (2011), Щепина В.О. (2012) и др.

Для внедрения экономических методов управления деятельностью субъектов экономических отношений системы ДМС, регламентации видов и объемов помощи, планирования расходов, ориентированного на результат, признается необходимым совершенствование нормативной базы стандартизации затрат для каждого вида стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга, используемой в качестве контрольного механизма рационального расходования ресурсов.

Это направление, как формулируется в рабочих материалах Концепции развития здравоохранения до 2020 года, является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения. Именно определение стандартных (нормативных) затрат и стоимости стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга по полным затратам, внедрение принципа проспективной (предварительной) оплаты с учетом структуры случаев госпитализации, установление финансовых нормативов, снижение финансовых рисков субъектов ДМС, должны быть неотъемлемой частью развития системы страхового обеспечения.

Анализ имеющихся разработок по этой проблеме свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования механизмов

з

финансирования и оплаты стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга на основе модели «конечного результата», планирования и согласования объемов помощи, контроля за расходами и рационального использования ресурсов при осуществлении договорных отношений между медицинской организацией и страховой компанией.

Вышеизложенное делает актуальной задачей обоснование прозрачного и рационального механизма возмещения затрат и создание управляемой модели финансирования стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга, выражающих взаимовыгодную связь участников экономических отношений в интересах пациентов, застрахованных в системе ДМС.

Исследование выполнено в соответствии с планом НИР НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и является фрагментом плановой темы: «Оптимизация форм и методов общественного здоровья и управления здравоохранением». Регистрационный номер: 01201261654.

Цель исследования. Научное обоснование и разработка организационно-экономического механизма управления затратами, с ориентацией на результат - пролеченного больного неврологического профиля, на принципах клинико-статистических групп, проспективной оплаты стационарной медицинской помощи и тарифного регулирования в добровольном медицинском страховании.

Задачи исследования.

1. Изучить международный и отечественный опыт использования КСГ в качестве инструмента оплаты и финансирования стационарной медицинской помощи, ориентированного на пациента, в рамках перехода на программно-целевое управление.

2. Разработать методику определения стандартных затрат и алгоритм КСГ как основы для исполнения финансовых нормативов оказания стационарной помощи неврологического профиля и формирования договорных цен в ДМС.

3. Обосновать модель формирования стоимости КСГ, систему цен и страховых тарифов, используемых в качестве инструмента финансирования и оплаты за «конечный результат» - пролеченного больного неврологического профиля и эффективного управления расходами.

4. Разработать рациональный механизм проспективной оплаты стационарной помощи за законченный случай лечения больного неврологического профиля на основе КСГ, финансирования страховых программ по объему страхового риска и тарифного регулирования, нацеленного на повышение качества страховой защиты и минимизацию финансовых рисков субъектов ДМС.

5. Научно обосновать экономическую целесообразность поэтапного перехода на нормативный способ финансирования и оплаты стационарной медицинской помощи на принципах КСГ с применением клинико-экономического анализа по критерию «затраты-эффективность».

Научная новизна исследования заключается:

- в разработке модели формирования стоимости клинико-статистических групп для оплаты стационарной медицинской помощи больным неврологического профиля по принципу фиксированной стоимости лечения, с учетом корректирующих коэффициентов затратоемкости, уровней курации и управления, выражающей взаимовыгодную связь всех субъектов экономических отношений в системе ДМС;

- в разработке метода прогнозирования стоимости страховых программ по объему риска на основе комплексной оценки сложности/тяжести больного и полных затрат, повышающих предсказательную точность расчетов, справедливость в распределении ресурсов и услуг, а также степень финансовой защиты и прозрачности;

в научном обосновании организационно-экономического механизма проспективной оплаты стационарной помощи за законченный случай лечения больного неврологического профиля на основе клинико-статистических групп, финансирования страховых программ по объему страхового риска и тарифного регулирования, нацеленного на повышение качества страховой защиты и минимизацию финансовых рисков субъектов ДМС;

- в обосновании экономической целесообразности использования системы клинико-статистических групп в ДМС на основе анализа соотношения затрат и достигаемых результатов для планирования и оценки эффективности оказания стационарной медицинской помощи больным неврологического профиля.

Научно-практическая значимость исследования.

Использование комплексного подхода к анализу медицинских и экономических аспектов возмещения затрат является научно-методической основой при изучении опыта организации, форм и методов оплаты медицинских услуг в добровольном медицинском страховании.

Научно обоснованные формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи по системе клинико-статистических групп, следует рассматривать как адекватные меры по переводу экономических отношений в ДМС на программное бюджетирование и адекватное ценообразование.

Организационно-экономический механизм возмещения затрат по результату, использованный для разработки системы проспективной оплаты больных клинико-статистической группы неврологического

профиля может быть применен по широкому спектру клинических специальностей.

Разработка метода стоимостного анализа и метода «затраты-эффективность» позволяет обосновать финансовые нормативы и экономическую целесообразность перехода медицинской организации на новые механизмы бюджетного планирования и распределения финансовых ресурсов на основе модели клинико-статистических групп, оценить выгоды и риски их внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методологическая основа организации системы предварительной (проспективной) оплаты стационарной медицинской помощи неврологического профиля в ДМС по принципу фиксированной стоимости случая лечения с учетом тяжести конкретного случая как инструмента планирования и управления расходами.

2. Методика определения стандартных (нормативных) затрат за законченный случай лечения больного неврологического профиля, застрахованного в добровольном медицинском страховании. Принципы отнесения затрат на клинико-статистическую группу пациентов с цереброваскулярными заболеваниями по набору нозологических форм: преходящие расстройства мозгового кровообращения, мозговой инсульт, последствия перенесенного мозгового инсульта.

3. Организационно-экономический механизм возмещения затрат за законченный случай оказания стационарной медицинской помощи неврологического профиля на принципах программно-целевого финансирования, проспективной оплаты и тарифного регулирования в ДМС для обеспечения прозрачности, экономической эффективности использования ресурсов и противозатратных механизмов в страховании.

4. Организационная технология клинико-экономического анализа по критерию «затраты-эф фективность» для обоснования экономической целесообразности внедрения системы КСГ в ДМС в рамках перехода на программное бюджетирование, ориентированного на пролеченного больного и эффективное управление ресурсами стационара.

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: У1-й Всероссийской научно-практической конференции «Научное, экспертно-аналитическое и информационное обеспечение национального стратегического проектирования, инновационного и технологического развития России» в Москве 28.05.2010 г.; Ш-м Российском Конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» в Москве 20.05. 2011г.; ХН-й Международной научной конференции «Модернизация России: ключевые проблемы и

решения» в Москве 16.12. 2011 г.; 8-й международной научно-практической конференции «Регионы России: стратегии и механизмы модернизации, инновационного и технологического развития» в Москве 01.06. 2012 г.; Х1У-Й Международной научной конференции "Модернизация России: ключевые проблемы и решения" в Москве, 20.12 2013 г.; У-й Международной научно-практической конференции «Современные подходы к продвижению здоровья» в Гомеле 15.05.2014 г.

Внедрение результатов исследования.

Предложенный способ проспективной оплаты и финансирования законченного случая оказания стационарной помощи при цереброваскулярных заболеваниях в добровольном медицинском страховании используется в работе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ (акт внедрения от 17.10. 2010 г.).

Предложенная методика организации, проведения и применения экономического анализа «затраты-выгода» в добровольном медицинском страховании внедрена в практику работу страховой медицинской организации «Согласие-М» (акт внедрения № 894 от 18.10.2014 г.).

Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных «Регистр больных «Мозговой инсульт» для использования в системе программного бюджетирования медицинской организации». № регистрации 2014620862 от 20.07.2014 г.

Публикации:

Всего по теме опубликовано по теме диссертации 16 работ в научных изданиях, в том числе 10 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, разработке программы и методики исследования, формировании базы данных, статистической обработке и анализе результатов исследования, обсуждении в научных публикациях, докладах и внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности: научные положения соответствуют паспорту специальности 14.02.03 -общественное здоровье и здравоохранение. Результаты исследования соответствуют области исследования, конкретно пункту 6.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 196 страницах машинописного текста на русском языке и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2-х глав собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации в практику, список литературы, список опубликованных работ по теме диссертации, приложения. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 14 рисунками.

Список литературы содержит источников, в том числе 123 на русском и 76 на иностранном языке.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту и перечень внедрений результатов исследования.

В первой главе представлены обзор отечественной и иностранной литературы и официальных источников, отражающих ситуацию в мире и в Российской Федерации по практике использования КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи.

Во второй главе изложена программа и методика исследования, дана характеристика материалов и базы исследования (таблица Программа исследования). Базой исследования была ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ, выполняющая заказы страховой медицинской организации на стационарную медицинскую помощь по профилю «неврология»; предметом исследования - система организации, финансирования и оплаты стационарной помощи с ориентацией на результат — законченный случай лечения больного. В качестве единиц наблюдения, в зависимости от решаемой задачи, были определены: страховой случай, законченный случай госпитализации, тариф оплаты, дифференцированный в соответствии с принятой классификацией, организационно-экономические технологии стоимостного анализа, проспективной оплаты, прогнозирования и финансирования страховых программ, оценки «затраты-эффективность».

В третьей главе представлены методологические подходы к формированию стоимости КСГ при ЦВБ для оптимизации организации, выбора форм и методов оплаты стационарной помощи в медицинской организации по договорам ДМС на основе стандартных операций и процедур анализа. Определены факторы, влияющие на эффективность использования ресурсов медицинской организации: возраст пациентов, длительность пребывания больного в стационаре, среднее количество оказанных медицинских услуг и средняя фактическая стоимость пролеченного пациента. Определены средние значения этих показателей, оценена неадекватность госпитализаций по степени отклонений от предельно-допустимых значений длительности лечения в различных группах больных ЦВБ. Определены основные принципы учета и анализа затрат при формировании КПГ «неврология». Проведено калькулирование себестоимости медицинских услуг на законченный случай лечения больных ЦВБ.

Программа исследования

Задачи Методы исследования Единицы наблюдения и объем исследования

1.Изучить международный и отечественный опыт использования КСГ в качестве инструмента оплаты и финансирования стационарной медицинской помощи, ориентированного на пациента, в рамках перехода на программно-целевое управление. Анализ официальных источников и литературы Отечественные (123) и зарубежные (76) источники по теме исследования.

2. Разработать методику определения стандартных затрат и алгоритм КСГ как основы для исполнения финансовых нормативов оказания стационарной помощи неврологического профиля и формирования договорных цен в ДМС. Статистический Экономический Страховой случай, законченный случай госпитализации. Пролеченный больной (1001). КПГ(1)иКСГ (3)

3. Обосновать модель формирования стоимости КСГ, систему цен и страховых тарифов, используемых в качестве инструмента финансирования и оплаты за «конечный результат» - пролеченного больного неврологического профиля и эффективного управления расходами. Статистический Экономический Тариф оплаты, дифференцированный в соответствии с принятой классификацией.

4. Разработать рациональный механизм проспективной оплаты стационарной помощи за законченный случай лечения больного неврологического профиля на основе КСГ, финансирования страховых программ по объему страхового риска и тарифного регулирования, нацеленного на повышение качества страховой защиты и минимизацию финансовых рисков субъектов ДМС. Организационное моделирование Экспертный Статистический Стандартные операции и процедуры клинико-стоимостного анализа (1)

5. Научно обосновать экономическую целесообразность поэтапного перехода на нормативный способ финансирования и оплаты стационарной медицинской помощи на принципах КСГ с применением клннико-экономического анализа по критерию «затраты-эффективность». Аналитический Статистический Экономический Стандартные операции и процедуры клинико-экономического анализа по критерию «Затраты-эффективность» (1).

Таблица 1. Структура средней себестоимости медицинских услуг по методу полных текущих издержек (на 1 пролеченного больного ЦВБ).

Статьи калькуляции Абс. (руб.) %

Заработная плата персонала 16 988 18,0

Начисления на заработную плату 4435,8 4,7

Питание 11608,5 12,3

Медикаменты 23594,5 25,0

Мягкий инвентарь 1226,9 1,3

Амортизация 15100,5 16,0

Общеучрежденческие расходы 15761,1 16,7

Прочие расходы 5662,8 6,0

ИТОГО 94 378 100,0

Установлен полный тариф на клинико-профильную группу больных ЦВБ в размере: себестоимость (94 378 руб.) и надбавка в 20%, равный 113 254 руб. В структуре тарифа (таблица 1) расходы на заработную плату с начислениями составили 18,0%, на питание - 12,3%, на медикаменты- 25%, на мягкий инвентарь - 1,3%, на амортизацию оборудования-16,0%, на общеучрежденческие расходы - 16,7%, на прочие расходы - 6,0, что соответствует рекомендуемым соотношениям статей затрат на стационарную помощь в принятой единице объема стационарной помощи (пролеченный больной).

Разработаны принципы и методы возмещения затрат на стационарную помощь, с ориентацией на результат, на основе организации проспективной оплаты. К классификационным признакам организации проспективной оплаты отнесены: метод возмещения расходов (нормативный), способ оплаты (предварительный, независящий от числа пролеченных больных), уровень агрегирования единицы объема помощи, подлежащей оплате - КСГ в расчете на законченный случай. Определены цель внедрения проспективной оплаты: ресурсосбережение, сдерживание затрат, предсказуемость расходов и соответствие планам финансирования, стимулирование качества и эффективного использования ресурсов. Определены способы достижения цели (стандартизация технологий измерения объема, оценка ресурсопотребления и анализ затрат, оптимизация финансовых расчетов по законченному случаю лечения), а также функции и потенциал управления по широкому спектру методов:

контроль расходов, расчет тарифов, планирование объемов помощи и эффективное использование ресурсов в рамках согласованного бюджета. Показано, что договорные отношения между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по вопросам ценообразования и учета затрат на единицу финансирования и оплаты помощи (КСГ -пролеченный больной) являются главным условием для организации проспективной оплаты стационарной помощи в ДМС.

Разработана модель формирования стоимости клинико-профильной группы (рис.1.) согласно которой норматив объема и стоимости законченного случая, определяется на основе экономических параметров: средние полные затраты на законченный случай лечения (базовая ставка финансирования), поправочные весовые коэффициенты (относительная затратоемкость, сложность курации/тяжести больного, уровень управления) и устанавливается тарифным соглашением между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Для определения стандартных (нормативных) затрат, состоящих в установлении нормативов объема и стоимости законченного случая, с учетом специфики и состава случаев, разработан алгоритм системы КСГ (рис.2.)

На рис. 2 приведены правила построения системы КСГ.

•— Определение единицы намерения: 1 госпитализация - 1 страховой случай- 1 пролеченный больной

Типиаация больных по принадлежности к КСГ по признакам: клиническая однородность и экономическая равноценность потребляемых ресурсов

1

Определение коэффициентов потребляемых ресурсов (число услуг, УЕТ, средние затраты)

1

Определение весовых коэффициентов стоимости и степени сложности курации больного, уровня медицинской помощи

1

Отбор КСГ по признакам группировки (средний возраст, длительность лечения, затраты, исход заболевания)

Установление технологических и расходных нормативов

Рис.2. Алгоритм формирования системы КСГ неврологического профиля

Показано, что решающие правила построения системы КСГ неврологического профиля должны включать стандартные операции и процедуры: определение единицы измерения объема стационарной помощи (пролеченный больной); типизацию больных по принадлежности к клинической и экономической группировке; тарификацию медицинских услуг; отбор КСГ по признакам группировки, установление технологических и расходных нормативов.

Типизация больных по принадлежности к КСГ реализована с применением правил формулировки заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, основанных на стандартах, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ (2006) и требований к кодированию диагнозов ЦВБ согласно МКБ-10 по перечню нозологических форм.

Тарификация медицинских услуг по принадлежности к конкретной КСГ выполнена на основе оценки ресурсных и трудовых затрат, весовых коэффициентов, вносимых в стоимость, учитывающих степень использования ресурсов. Рассчитаны дифференцированные коэффициенты потребления медицинской помощи неврологического профиля (на 1 законченный случай) (таблица 2).

Таблица 2. Дифференцированные коэффициенты потребления медицинской помощи (на 1 пролеченного больного).

КСГ Коэффициенты потребления

Число медицинских услуг Число УЕТ Коэффициент затрат ресурсов

Преходящие расстройства мозгового кровообращения (167,166) 13,5±4,7 63,8±9,30 0,76

Мозговой инсульт (161,163) 16,8±1,12 98,7± 11,7 1,18

Последствия мозгового инсульта (169) 10,1 ±2,8 85,8±10,2 1,06

КПГ 12,3±4,5 82,8±10,4 1,0

Определены: среднее количество медицинских услуг (12), трудозатраты (110 УЕТ), средние затраты (113,4 тыс. руб.) на законченный случай КПГ «неврология». Наиболее высокие коэффициенты затрат ресурсов зафиксированы на оплату медицинских услуг больному мозговым инсультом (1,18) и его последствиями с психическими нарушениями - (1,06).

Отбор КСГ произведен по признакам группировки на основе клинико-экономических параметров (таблица 3).

Таблица 3. Отбор КСГ больных ЦВБ по признакам группировки (на 1 пролеченного больного ЦВБ).

КСГ Средние затраты на случай, руб. Средняя длительность лечения, дни Допустимый показатель (-) результатов, (летальность, в%) Допустимый показатель неадекватности помощи, в%

Преходящие расстройства мозгового кровообращения (167, 166) 86 625 11,6±4,7 0 9,5

Мозговой инсульт (161,163) 133 465 17,4±8,4 19,5 10,0

Последствия мозгового инсульта 119 673 60,2± 14,2 10,5 10,5

(169)

КПГ 113 254 29,7±9,1 10,0 10,0

С учетом балансов доходов и расходов, рентабельности медицинской организации разработана шкала дифференцированных цен (таблица тарифов) страхового продукта в ДМС (таблица 4.) на основе нормативных показателей объема и стоимости по КСГ неврологического профиля (т.е. группам заболеваний, имеющим единую стоимость и оплачиваемым по твердым и единым ставкам).

Таблица 4. Шкала дифференцированных тарифов оплаты законченного случая лечения больных неврологического профиля, относимых на КСГ и КПГ

КСГ К-ты потребления ресурсов, усл. ед. Средние затраты на случай, руб. X±Q Нормати в стоимост и законченного случая, тыс. руб. Предельные тарифы (лимитная цена), тыс. руб.

Число услуг X±Q Число УЕТ X±Q

Преходящие расстройства мозгового кровообращения (167,166) 13,5±4,7 63,8±9,30 86 625 ±3250 55,7 61,2

Мозговой инсульт (161,163) 16,8±4,8 98,7±11,7 136 051±5550 149,6 164,6

Последствия мозгового инсульта (169) 10,1 ±2,8 85,8±10,2 122 261 ±623 5 153,0 168,4

КПГ 12,3±4,5 82,8±10,4 113 254±5012 113,3 124,8

С применением процедур стратификации больных ЦВБ по шкале Рэнкина оценены ожидаемые (прогнозируемые) расходы на оказание стационарной помощи по факту пролеченного больного в рамках страхового обеспечения в соответствии с объемом страхового риска (по первому, второму и третьему рискам), обусловленного уровнем возмещения затрат на виды стационарной медицинской помощи, включенных в программы ДМС. С этой целью произведена группировка пациентов на 3 подгруппы по сложности курации/тяжести болезни (таблица 5).

Таблица 5. Система дифференцированных тарифов на медицинские услуги по уровням страхового возмещения программ ДМС (на пролеченного больного неврологического профиля).

Страховые программы Результат оказания медицинской помощи Рэнкин-индекс, усл. ед. Длительность пребывания в стационаре, дни х±о Средние затраты на случай, тыс. руб. х±о К-ты затратоем-кости, усл. ед. К-ты сложности кура-ции К-ты уровня адекватности помощи Норматив стоимости законченного случая, тыс.руб. Предельные тарифы (лимитная цена), тыс. руб-

1 2 5 6 7 8 9 10

по 1 риску (малый риск) 2,5 10,9±5,0 98,1 ±4,0 0,74 0,79 1,0 57,3 63,1

по 2 риск (умеренный риск) 3,0 15,9±9,0 116,3 ±6,0 1,03 0,95 1,1 125,1 137,7

по 3 риску (высокий риск) 4,0 52,4±28,0 125,4 ±5,0 1,11 1,26 0,9 157,9 173,7

Страховая программа по профилю «неврология» 0-5 28,9±14,0 113,3 ±5,0 1,0 1,0 1,0 113,3 124,8

В соответствии с таблицей 5, расчетный тариф КПГ составил - 124,8 тыс. руб. Показано, что ставки оплаты за пролеченного больного по программам с различным уровнем страхового риска варьируют: 63,1 тыс. руб. (программа по 1 риску), 137,7 тыс. руб. (программа по 2 риску), 173,7 тыс. руб. (программа по 3 риску). При этом стоимость пролеченного больного по программе (3 риска) в 2,8 раза выше, чем стоимость пролеченного больного по программе 1 риска, и в 1,3 раза ниже, чем стоимость пролеченного больного по программе 2 риска. Показано, что тариф на пролеченного больного является основным элементом финансирования и оплаты неврологической медицинской помощи, а технологические и расходные нормативы - элементом контроля.

В четвертой главе разработан и обоснован организационно-экономический механизм возмещения затрат на принципах проспективной оплаты стационарной помощи, рассматриваемой как совокупность форм организации экономических отношений, направленных на достижение определенного результата - обеспечение противозатратных стимулов в страховании и рациональное использование ресурсов ДМС (таблица 6).

Выделены основополагающие принципы, методы и механизм оплаты, управленческие решения финансирования и планирования стационарной помощи, обуславливающие переход от управления затратами к управлению результатами, с ориентацией на результат - пролеченного больного неврологического профиля.

Таблица 6. Организационно-экономический механизм возмещения затрат в ДМС

Принципы и методы оплаты Способ оплаты Укрупненная единица помощи (КСГ) Инструменты тарифного регулирования

Проспективный | Нормативы стоимости |

Группы объединяющие болезни | Шкала тарифов |

Определение нормативов затрат Выбывший больной Дифференцированные ставки оплаты

Возмещение по полным затратам Система классификации больных ! Тарифное соглашение

Согласование бюджета по числу пациентов, структуре заболеваний и медицинских технологий

Соответствие единиц оплаты единицам планирования Сложность кура ци и/тяжесть больного

Планирование, контроль и ресурсосбережение

Механизм проспективной оплаты стационарной помощи отображает экономические отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и реализуется в виде ретроспективного способа оплаты за отдельный законченный случай, где классификационной (укрупненной) единицей объема и стоимости медицинской помощи является КСГ. Механизм реализуется с помощью установленных страховых тарифов, порядка оплаты и правил тарифного регулирования, соглашения о разделении рисков между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. В системе договорных отношений между медицинской организацией и страховой медицинской организацией механизм оплаты стационарной помощи предстает прозрачным и рациональным и выражающим взаимовыгодную связь всех субъектов данных экономических отношений.

Инструментами для практической реализации целей проспективной системы оплаты стационарной помощи неврологического профиля по договорам ДМС являются: адекватное страховое обеспечение на основе согласования объемов, структуры, условий и результата оказания, активное включение механизмов договорных отношений.

Показано, что управление объемом и структурой потребления стационарной помощи на основе согласования плановых объемов помощи, становится важнейшей характеристикой организации системы оплаты и организации системы финансовых отношений и договорного регулирования в ДМС. Договорное определение объемов помощи — главное, что отличает метод КСГ от методов оплаты фактических объемов помощи. Результатом согласования объемов стационарной помощи является плановый бюджет медицинской организации или сумма произведений объемов помощи (количества законченных случаев) на тарифы по каждой КСГ. Формирование бюджета медицинской организации рассматривается как метод согласования экономических интересов страховой медицинской организации и медицинской организации. Правила тарифного регулирования включают условия изменения финансирования и оплаты в случае превышения или занижения согласованных объемов помощи по полному или частичному тарифу. Показано, что внедрение новой системы оплаты за законченный случай лечения в ДМС экономически целесообразно в виду снижения совокупных рисков всех его участников (при условии стабильности структуры случаев помощи при вышеназванных заболеваниях). С одной стороны обеспечивается снижение риска упущенной выгоды по неоправданно высоким платежам со стороны потребителей медицинских услуг, а с другой, - минимизация финансового (предпринимательского) риска со стороны медицинской организации и страховой медицинской организации по неполному возмещению затрат. Это

новый подход к взвешенному определению ресурсов на основе нормативов затрат, позволяющий обеспечить баланс спроса на медицинскую помощь и предложения, финансовой устойчивости субъектов рынка ДМС.

Условием финансовой стабильности медицинской организации является эффективный финансовый менеджмент, направленный на расчет рентабельности, точки безубыточности и эффекта операционного рычага в системе коммерческих отношений участников ДМС. Достижение порога рентабельности (точки безубыточности) обеспечивается при оказании стационарной помощи в объеме 667 пролеченных больных и соответствующих им затрат, в размере - 113,4 тыс. руб. на 1 пролеченного больного неврологического профиля. К ключевым показателям анализа эффективности использования ресурсов медицинской организации нами также отнесены: запас финансовой прочности (33,6%) и операционный рычаг-3,0 (определяющего, насколько процентов изменится прибыль при изменении объема реализации медицинских услуг на 1%).

С применением регрессионного анализа разработана процедура предсказательной оценки стоимости законченного случая лечения от сложности курации/ тяжести больного по шкале Рэнкина (Рис. 3.)

Приваленная к 2012 г Стоимост - Ранкин при поступление -

8 а §

- 1 -Ч -*

Коэффициент корреляции +0,42

Рис. 3. Регрессионная зависимость стоимости законченного случая лечения от степени сложности /тяжести по Рэнкин-индексу

Показано, что ставки оплаты за пролеченного больного с различным уровнем тяжести больного варьируют: от 121,1 тыс. руб. (Больные с выраженными функциональными нарушениями, Рэнкин-индекс от 0 до 2 баллов) до 85,3 тыс. руб. (Больные с легкими неврологическими расстройствами, Рэнкин-индекс от 3 до 5 баллов). Коэффициент корреляции

(+0,42). Аналогичная процедура взвешивания стоимости от результатов лечения с использованием шкалы Бартела приведена на рис.4.

«МО»

к 2012 г Стоимость - Бартельпри поступяени

У = -302.53л 4 14640Б

Коэффициент корреляции -0,34

Рис.4. Регрессионная зависимость стоимости законченного случая лечения от результата лечения больного по Бартел-индексу

Показано, что ставки оплаты за пролеченного больного дифференцированы от результата лечения и колеблются от 125,4 тыс. руб. (Полная зависимость от окружающих, Бартел-индекс от 0 до 30 баллов) до 83,5 тыс. руб. (Больные, не нуждающиеся в постороннем уходе, Бартел-индекс 90-100 баллов). Показано, что стоимость законченного случая с применением индекса Бартела линейно зависят от результатов лечения больного (коэффициент корреляции -0,34) и снижается при увеличении значения показателя.

С использованием анализа «затраты-эффективность» обоснована экономическая целесообразность системы КСГ для оплаты законченного случая лечения неврологического профиля (таблица 7). Показано, что затраты, приходящиеся на 1 единицу эффективности (повышение функциональной активности на I балл по шкале Бартела, определенного по разности оценок статуса больного «выписка»- «поступление» в стационар) в КПГ «неврология» составила 9,6 тыс. руб.

Затраты, приходящиеся на 1 единицу эффективности (на 1 балл по шкале Бартела) в КСГ «Преходящие расстройства мозгового кровообращения» составили 4,5 тыс. руб., в КСГ «Мозговой инсульт» - 13,0 тыс. руб., в КСГ «Последствия мозгового инсульта» - 40,6 тыс. руб., соответственно.

Таблица 7. Сопоставление затрат и эффекта лечения больных в различных КСГ неврологического профиля.

N п/п КСГ Количество больных Эффект от лечения, баллы Затраты тыс. руб. Затраты на 1 ед. эффективности, тыс. руб.

1. Преходящие расстройства мозгового кровообращения (167,166) 397 7777 35 396,5 4,5

2. Мозговой инсульт (161,163) 291 3037 39 590, 8 13,0

3. Последствия мозгового инсульта (169) 313 943 38 267,7 40,6

кпг 1001 11757 113 255,0 9,6

Показано, что конечная стоимость финансирования, ориентированная на результаты лечения, определяется спецификой лечения конкретных случаев, с учетом тяжести болезни/ сложности случаев («малая», «средняя» и тяжелая») и риска летальных исходов.

В заключении представлено обобщение полученных результатов, сформулированы выводы исследования и рекомендации для практического здравоохранения. Выводы.

1. Изучение международного и отечественного опыта использования КСГ в качестве инструмента оплаты и финансирования стационарной медицинской помощи показало, что при правильном применении модели КСГ повышается справедливость в распределении ресурсов и услуг, качество страховой защиты и прозрачность для достижения новых целей: предсказуемости, формированию противозатратных стимулов и эффективному управлению ресурсами.

2. Для решения задачи управленческого учета и анализа затрат на законченный случай оказания неврологической стационарной помощи и формирования договорных цен в ДМС разработана методика, включающая принципы, процедуры стандартных затрат и решающие правила формирования клинико-статистических групп, используемые в качестве контрольного механизма. Критериями отбора КСГ определены показатели эффективности

деятельности стационара с установлением границ предельно допустимых отклонений: возраст больных, средняя и предельно допустимая длительность лечения, средние затраты с учетом поправочных коэффициентов, госпитальная летальность, адекватность медицинской помощи.

3. Разработана шкала дифференцированных цен страхового продукта по уровню возмещения затрат, отражающая степень использования ресурсов в зависимости от объема, вида, характера и структуры стационарной медицинской помощи. Выделены базовые составляющие полного тарифа на медицинские услуги с разделением на условно переменные (40%) и условно постоянные затраты (60%). Сформирована оптимальная цена медицинских услуг, относимая на законченный случай (113,3 тыс. руб.), с применением которой достигается максимальный объем реализации услуг и оптимальный уровень рентабельности — 20%. Процесс формирования тарифов проходит этапы: определение единицы измерения, расчет тарифов по полным ресурсным затратам, моделирование возмещения затрат, баланс доходов и расходов, согласование на тарифной комиссии.

4. Для решения задачи рационального использования ресурсов разработана модель оплаты КСГ при цереброваскулярных заболеваниях по законченным случаям заболеваний: преходящие расстройства мозгового кровообращения, мозговой инсульт, последствия перенесенного мозгового инсульта с психическими нарушениями, основанная на принципах:

• типизации больных на основе КСГ по признаку клинической однородности и экономической равноценности потребляемых ресурсов;

• измерения единицы объема помощи и тарификации медицинских услуг на основе оценки ресурсных и трудовых затрат, весовых коэффициентов, затратоемкости, учитывающих степень использования ресурсов, сложности (тяжести) случаев и адекватности медицинской помощи;

• уровней прогнозирования объема и стоимости медицинской помощи с учетом дисконтирования.

Модель КСГ способствует стабилизации годового бюджета стационара, который согласовывается по затратам, числу пациентов, структуре заболеваний и медицинских технологий, плановым заданиям, и включает механизмы ресурсосбережения.

5. С использованием регрессионного анализа рассчитаны прогнозные уровни стоимости законченного случая лечения в зависимости от сложности/тяжести больного по шкале Рэнкина (коэффициент корреляции +0,42). Расчетная стоимость законченного случая лечения линейно зависит от оценки статуса по шкале Рэнкина: стоимость 1-го балла составила 88,1 тыс. руб., 2-х баллов - 99,3 тыс. руб., 3-х баллов - 116,3 тыс. руб., 4-х баллов - 125,4 тыс. руб., 5-тн баллов — 132,9 тыс. руб. Стоимость законченного случая по шкале Бартела линейно зависит от результатов лечения больного (коэффициент корреляции -0,34), снижаясь при увеличении значения показателя. Расчетная стоимость 0-го балла Бартела составила 146,6 тыс. руб., 30-ти баллов - 116,6 тыс. руб., 70 баллов - 76,6 тыс. руб., 80 баллов — 66,6 тыс. руб., 90 баллов - 56,6

тыс. руб. На основе оценки стоимости и независимой экспертной оценки функционального состояния больного с использованием шкал Рэнкина и Бартела повышается предсказательная точность расчетов стоимости лечения конкретного случая.

6. Научно обоснован прозрачный и рациональный механизм проспективной оплаты неврологической стационарной помощи при наступлении страхового случая - за законченный случай лечения по нормативу КСГ и полному тарифу, где классификационной (укрупненной) единицей объема и стоимости медицинской помощи является клинико-статистическая группа. Ключевые элементы организации проспективной оплаты: установление нормативов финансовых затрат и адекватная сбалансированная стратегия планирования стационарной медицинской помощи с определением границ плана и оплаты за пределами границ «коридора риска» с полным или частичным тарифом. Механизм обладает определенной нормативной гибкостью, что позволяет сохранять равновесие между процессом детализации медицинских услуг, единицами учета оплаты и планирования в рамках ресурсных ограничений.

7. На основе оценки прогнозируемых затрат в связи с тяжестью/сложностью случая обоснована стоимость программ страхового обеспечения по объему страхового риска. Страховые выплаты по программе первого (малого) риска на оказание стационарной медицинской помощи составили 63 тыс. руб. за пролеченного больного. Страховые выплаты по программе второго (среднего) риска составили 138 тыс. руб., что в 2,2 раза выше стоимости страхового обеспечения программы первого риска. Страховые выплаты по программе третьего (выраженного) риска составили 174 тыс. руб., что в 2,8 раза выше стоимости страхового обеспечения программы по первому риску Различия в средней стоимости страховых программ определяются условиями договора добровольного медицинского страхования.

8. Обоснована экономическая целесообразность использования метода КСГ в качестве способа оплаты неврологической стационарной помощи по критериям соотношения функциональная активность (по шкале Бартела) и затрат конкретного случая. Стоимость повышения функциональной активности больного на 1 единицу по шкале Бартела в группе больных с преходящими расстройствами мозгового кровообращения составила 4557,2 руб., с мозговым инсультом -13021,4 руб., с последствиями мозгового инсульта с психическими нарушениями - 40580,8 руб. Конечная стоимость медицинской помощи определяется спецификой конкретных случаев с учетом тяжести болезни и риска летальных исходов.

Практические рекомендации. В целях повышения эффективности оплаты стационарной медицинской помощи за законченный случай по профилю «Цереброваскулярные болезни» на основе модели КСГ необходимо:

на уровне страховых медицинских компаний:

совершенствование существующей методической базы стандартизации в части определения нормативов финансовых затрат на единицу законченного случая стационарной помощи по перечню КСГ «Цереброваскулярные болезни»;

- разработка прозрачного и рационального механизма возмещения затрат на основе нормативного метода формирования и исполнения бюджета стационара, расчета плановых натуральных и стоимостных показателей оказания медицинских услуг;

- развитие поддерживающей информационной системы регистра больных ЦВБ и управленческого учета и анализа фактических затрат.

2. Для решения проблем повышения эффективности управления ресурсами стационара необходимо:

на уровне медицинской организации:

- организация этапной разработки КСГ, включающая сбор данных (клинические данные, данные о затратах), систему классификации больных (диагноз, процедуры, сложность/тяжесть), ценообразование (базовые расценки, удельный вес затрат, цены/тарифы), фактические выплаты (пределы объема, качество).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мартыичик С.А., Полесский В.А., Лелеко В.В., Соколова О.В., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Управление затратами на качество медицинской помощи. // Главврач. 2007.-№11.-С.41-54.

2. Мартынчик С.А., Полесский В.А., Лелеко В.В., Соколова О.В., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Контроллинг в медицинской организации: управленческий учет как организационно-экономический механизм повышения эффективности управления // Экономика здравоохранения. 2007. -№7. - С. 17-27.

3. Мартынчик С.А., Полесский В.А., Лелеко В.В., Соколова О.В., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Затраты на качество медицинской помощи: вопросы управления // Экономика здравоохранения. 2008.- №3. - С.5-17.

4. Мартынчик С.А., Соколова О.В. Организационно-информационные технологии управления затратами на медицинские услуги по факту пролеченного больного в стационаре // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2008. - №4. - С.91-93.

5. Мартынчик С.А., Соколова О.В. Формулировка и кодирование клинического и патолого-анатомического диагнозов при болезнях системы кровообращения как основа совершенствования статистики госпитальной заболеваемости // Менеджер здравоохранения. 2009. - №12. - С.36-42.

6. Мартынчик С.А., Осокин P.C., Соколова О.В. Подходы к оценке качества и эффективности бюджетных расходов стационара в системе оказания медицинской помощи // Экономика здравоохранения. 2010. -№2. - С. 19-26.

7. Мартынчик С.А., Соколова О.В. Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи, ориентированной на результат, в добровольном медицинском страховании // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011. - №2. - С.103-105.

8. Мартынчик С.А.,Глухова Е.А., Соколова О.В. Сбалансированная система показателей измерения и мониторинга доступности и качества стационарной помощи В кн.: «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения». Всероссийская научно-практическая конференция. 7-8 июня 2011. Первый МГМУ им.И.М. Сеченова. -С. 231233.

9. Кучеренко В.З., Соколова O.B., Мартынчик С.А. Принципы организации и бюджетирования стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга (краткий обзор литературы) // Экономика здравоохранения. 2012. - №3. -С.3-10.

10. Мартынчик С.А., Соколова О.В., Филатенкова C.B. Индикаторы качества и эффективности расходов стационара в системе бюджетирования, ориентированного на результат // Здравоохранение в Российской Федерации. 2012. - №1. - С.5-9.

11. Мартынчик С.А., Соколова О.В. Медико-экономическая оценка и обоснование совершенствования организационных форм оказания стационарной помощи при мозговом инсульте // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. - Т.30. - №2. -С.10.

12. Мартынчик С.А., Соколова О.В. Возможности госпитального регистра для оценки качества программ и затрат на оказание стационарной помощи ангионеврологического профиля в добровольном медицинском страховании. В сборнике: Dny vëdy. 2013 Materiâly IX mezinârodni vëdecko-praktickâ konference. «Dny vëdy, 2013. - C. 15-18.

13. Мартынчик C.A., Соколова O.B., Филатенкова C.B. Принципы и условия перехода учреждений здравоохранения на программно-целевое бюджетирование. Социальные аспекты здоровья населения. 2014. -Т. 36.-№2. - С.10.

14. Мартынчик С.А., Соколова O.B., Бастрон A.C.. Потемкин Е.Л. Использование ресурсов и расходы на стационарное лечение пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в добровольном медицинском страховании. В сборнике: Современные подходы к продвижению здоровья Материалы V Международной научно-практической конференции. Гомель. Изд-во ГомГМУ, 2014. - С. 156-159.

15. Мартынчик С.А., Бастрон A.C., Соколова О.В. Методические подходы к формированию стоимости клинико-статистических групп при сосудистых заболеваниях головного мозга в добровольном медицинском страховании //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. - №11. - Часть 4. - С. 671-674.

16. Мартынчик С.А., Соколова О.В., Потемкин Е.Л. Стоимостный анализ законченного случая стационарной медицинской помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга в добровольном медицинском страховании. Социальные аспекты здоровья населения. 2014. - Т. 39,- №5. - С. 13.

Подписано в печать 30.06.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 120 Экз. Заказ № 9008-6-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39